Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Характеристика пульсовой волны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

ДАДАЕВА ВАЛИДА АРСЛАНАЛИЕВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата наук

МОСКВА - 2014

005547891

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Драпкина Оксана Михайловна

Официальные оппоненты:

Ткачева Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, первый заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Гиляревский Сергей Руджерович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

„ ер

Защита состоится 2014 г. в « /у » часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8,стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте www.mma.ru.

Автореферат разослан «/■3 » Ш^Вуи^ 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета к.м.н., доцент

Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой одно из самых распространённых, быстро прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС). ХСН разделяют на два типа в зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ): ХСН с сохранной ФВ и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Результаты недавно проведенных эпидемиологических исследований демонстрируют неуклонное повышение распространенности ХСН с сохранной ФВ JDK за последние 25 лет [Драпкина О.М, Ашихмин Я.И., 2009; Franklin КМ, Aurigemma GP, 2005; Mattace-Raso FUS, van der Cammen TJM, Hofman A et al., 2006].

ХСН с сохранной ФВ ЛЖ принято называть диастолической ХСН, так как предполагалось, что у большинства пациентов с симптомами ХСН и нормальной ФВ ЛЖ имеется какая-либо степень диастолической дисфункции. Со временем, по мере расширения знаний о патофизиологии ХСН с сохранной ФВ ЛЖ стало очевидно, что наличие диастолической дисфункции не является обязательной для постановки диагноза. Таким образом, название «диастолическая" ХСН было изменено на ХСН с сохранной ФВ. Важно отметить, что прогноз при ХСН с сохранной ФВ ЛЖ неблагоприятен, также как и у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ [Opie LH, Commerford PJ, Gersh BJ, 2006].

Несмотря на рост объема знаний о природе данного заболевания, в настоящее время не разработано методов лечения с доказанной эффективностью. Достижения в создании диагностических алгоритмов, визуализации и разработке инвазивных обследований обеспечивают более точную и раннюю диагностику ХСН, что в дальнейшем позволит начинать терапию на более ранних этапах прогрессирования заболевания.

В настоящее время необходимо проведение дополнительных исследований для более направленной терапии и уменьшения заболеваемости и

смертности от ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, несмотря на важные достижения в понимании механизмов гемодинамики и клеточной патофизиологии механизмов заболевания.

Повышение ригидности артериальной стенки рассматривают в качестве основного механизма, лежащего в основе повышения систолического и пульсового давления и развития ССЗ. У пациентов с ХСН нарушение жесткости сосудистой стенки возникает в результате воздействия нескольких факторов [Мареев В.Ю., 2003]. Во-первых, повышению ригидности артериальной стенки могут способствовать функциональные факторы, такие как нарушение гемодинамики, снижение активности эндотелиального расслабляющего фактора (оксида азота) и повышение активности нейрогуморальных факторов [Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., 2011; Steinborn W, Doehner W, Anker SD, 2003]. Во-вторых, прогрессирование артериосклероза, связанное с атеросклеротическим процессом, приводит к анатомическим изменениям сосудистой стенки и повышает жесткость артериального дерева, особенно у пожилых пациентов на фоне старения. Кроме того, жесткость сосудов повышается за счет фиброза. Усиливается активность фибробластов, которые начинают секретировать коллаген и белки межклеточного матрикса [Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Зятенкова Е.В. и др., 2013; Драпкина О.М., 2011].

В настоящее время значение показателя ФВ ЛЖ считается независимым маркером прогноза больных ХСН [Kasama S, Toyama Т, Sumino Н et al., 2008; Tamaki S, Yamada T, Okuyama Y et al., 2009], тогда как скорость пульсовой волны (СПВ), может стать дополнительным маркером. До сих пор остается неясным вопрос, существует ли какая-либо взаимосвязь между диастолической/систолической ХСН и жесткостью артериальной стенки, а также эндотелиальной функцией микроциркуляторного русла [Лопатин Ю.М., Илюхин О.В., Иваненко В.В., 2004; Мареев В.Ю., Осмоловская Ю.Ф., Глечан A.M., 2010].

Все это позволило обосновать цели и задачи проводимого исследования. Цель исследования Изучение характера и закономерностей пульсовой волны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка.

Задачи исследования

1. Изучение характеристик пульсовой волны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при сохранной систолической функции левого желудочка

2. Изучение характеристик пульсовой волны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при сниженной систолической функции левого желудочка

3. Определение взаимосвязи основных характеристик пульсовой волны с характером основного заболевания, тяжестью хронической сердечной недостаточности и типом дисфункции левого желудочка.

4. Проведение сравнительной оценки основных показателей качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от фракции выброса, наличия сопутствующей патологии и социально-экономических факторов.

Научная новизна

Впервые проведен репрезентативный количественный, качественный и корреляционный анализ клинических и лабораторно-инструментальных данных больных ХСН в зависимости от ФВ ЛЖ.

На основании контурного исследования пульсовой волны установлены особенности формирования патологических изменений ХСН с сохранной ФВ.

Практическая значимость работы

Практическое значение результатов исследования заключается в оптимизации диагностических мероприятий при ХСН с сохранной ФВ ЛЖ. В результате исследования определены особенности скорости пульсовой волны у больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ. Применение результатов изучения метода контурного анализа пульсовой волны позволит повысить качество диагностики и дать возможность для подбора оптимальной терапии для данной группы больных.

Выявленные изменения течения ХСН с сохранной ФВ ЛЖ должны послужить основанием для проведения ранних диагностических и профилактических мероприятий.

Результаты исследования особенности течения ХСН в зависимости от ФВ ЛЖ помогут в разработке дифференцированного подхода диагностики и лечения.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Лично автором установлена цель и поставлены задачи научной работы, проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 86 пациентов, анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, а также обработка полученных в ходе исследования данных, сформулированы выводы в статьях, докладах и диссертации.

Внедрение результатов работы

Результаты работы используются на кафедре пропедевтики и внутренних болезней гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М.Сеченова при проведении практических занятий, лекций и семинаров для студентов, интернов, ординаторов, а также используются в работе

отделения кардиологии (зав. отделением д.м.н., профессор О.М. Драпкина) Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ХСН наблюдаются различия в течении (жалобы, данные физикального обследования, данные инструментальных методов обследования) заболевания в зависимости от ФВ ЛЖ.

2. Метод контурного анализа пульсовой волны у больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ служит надежным критерием оценки параметров жесткости артериальной стенки, скорости пульсовой волны и индекса аугментации.

3. Оценка толщины комплекса интима-медиа имеет значение для неинвазивного определения состояния сонных артерий у больных ХСН с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры пропедевтики и внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 23 октября 2013 года (протокол № 7 от 25.10.2013г.).

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.05 -кардиология, охватывающей проблемы изучения характеристик пульсовой волны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований,

обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 226 источников, из них 50 отечественных и 176 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 28 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ результатов наблюдения 86 больных, которые проходили обследование в отделении кардиологии (зав. отделением д.м.н., профессор О.М. Драпкина) Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко (директор академик РАМН, проф. В.Т. Ивашкин) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период 20122013 гг. Протокол обследования был одобрен этическим комитетом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Среди обследуемых больных было 39 (45,3%) мужчин и 47 (54,7%) женщин в возрасте от 43 до 81 года (средний возраст 64,88±8,71).

Группа больных ХСН с нормальной ФВ ЛЖ включала в себя 66 человек, из них 27 мужчин и 39 женщин в возрасте от 43 до 81 года (средний возраст 66,06±9,17).

Группа больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ включала 20 больных, из них 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 53 до 68 лет (средний возраст 61,00±5,58).

Для определения ХСН было необходимо наличие следующих критериев (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению):

1. Наличие симптомов и/или клинических признаков ХСН (в покое или при нагрузке)

2. Наличие объективных признаков дисфункции сердца (в покое)

3. Положительный ответ на терапию ХСН

Для постановки диагноза необходимо наличие 1 и 2 критериев.

Диагноз ХСН с сохранной ФВ JDK устанавливался также в соответствии с Национальными Рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению при наличии следующих условий:

1. Симптомов и признаков СН

2. Нормальной или незначительно нарушенной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ >50%)

3. Наличие нарушения релаксации ЛЖ и/или его растяжимости

Критерием включения пациентов в исследование мы считали уровень натрийуретического пептида (BNP) > 200 нг/мл.

Все больные проходили стандартное клиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, физическое обследование, оценка антропометрических показателей - масса тела, рост, ИМТ (индекс Кетле= масса тела (кг/рост м2). Кроме того, были проведены лабораторные исследования: клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, ангиосканирование, оценка толщины слоя интима-медиа (ТИМ) (режим Vascular), тест 6-ти минутной ходьбы и оценка качества жизни с использованием Миннесотского опросника качества жизни.

Для оценки СПВ и эластичности сосудов использовался аппарат Ангиоскан, Россия, патент RU 2309 668С1 от 2006 г. (Парфенов A.C., Парфенова М.А.).

Аппарат Ангиоскан-01 позволяет неинвазивно измерять такие показатели ССС как:

• частота сердечных сокращений (ЧСС);

• индекс аугментации (AI);

• биологический возраст сосудистой системы (VA);

• индекс жесткости (SI);

• индекс отражения (RI);

• возрастной индекс (AGI);

• продолжительность систолы (ЕО);

• продолжительность систолы в процентах (ЕБ%);

• длительность пульсовой волны (РП>);

• центральное систолическое давление (8рА).

Для статистической обработки результатов применяли программу «8ТАТ18Т1СА 6.0». Для сравнения показателей между группами использовали критерий Манна-Уитни, Смирнова-Колмагорова. Достоверность различий определяли с помощью коэффициента Стьюдента. Различия оценивали как достоверные при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основной жалобой у всех пациентов с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ была одышка при физической нагрузке. Отеки нижних конечностей беспокоили пациентов со сниженной ФВ ЛЖ на 30% чаще; сердцебиение и перебои в работе сердца - на 34% и снижение толерантности к физическим нагрузкам, общая слабость и утомляемость - на 43%, чем пациентов с сохранной ФВ ЛЖ (р<0,05) (рис. 1).

Основные жалобы обследованных больных

100 80 60 40 20 о

Одышка при Отекии/к Сердцебиение Снижение физ.нагрузке толерантности к

физ.нагрузкам

□ Сохраненная ФВЛЖ □ Сниженная ФВ ЛЖ

1 - р<0,05

Рис. 1 Основные жалобы обследуемых больных

и

При проведении физикального обследования у больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ хрипы в легких были диагностированы 18 (27,3%) больным; периферические отеки - 45 (68,2%); набухшие яремные вены отмечены у 14 (21,2%) человек; тахикардия (>90 уд/мин) у 15 (22,7%); гепатомегалия - у 11 (16,7%); кардиомегалия и протодиастолический ритм галопа зарегистрированы у 3 (4,5%) и 5 (7,8%) пациентов соответственно. У больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ хрипы в легких отмечены у 11 (55,0%) пациентов, периферические отеки у 19 (95,0%), набухшие яремные вены у 11 (55,0%), тахикардия у 8 (40,0%), кардиомегалия у 6 (30,0%), гепатомегалия у 7 (35,0%), протодиастолический ритм галопа у 5 (25,0%) человек. Все вышеперечисленные симптомы встречались статистически значимо чаще по сравнению с группой больных с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Основные симптомы, выявленные при физикальном обследовании у

пациентов с ХСН

Клинические симптомы ХСН со сохранной ФВ ХСН со сниженной ФВ

Мужчины (п=27) Женщины (п=39) Мужчины (п=12) Женщины (п=8)

Хрипы в легких* 7 (25,9%) 11 (28,2%) 7 (58,3%) 4 (50,0%)

Периферические отеки* 18 (66,7%) 27 (69,2%) 11 (91,7%) 8 (100%)

Набухшие яремные вены* 5 (18,5%) 9 (23,1%) 7 (58,3%) 4 (50,0%)

Тахикардия (>90 уд/мин) * 6 (22,2%) 9 (23,1%) 5 (41,7%) 3 (37,5%)

Кардиомегалия* 1 (3,7%) 2 (5,1%) 4 (33,3%) 2 (25,0%)

Гепатомегалия* 4 (14,8%) 7 (17,9%) 4 (33,3%) 3 (37,5%)

Продиастолический ритм галопа* 1 (3,7%) 4 (10,3%) 3 (25,0%) 2 (25,0%)

* - р<0,05 - статистически значимые различия между группами больных ХСН с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ

При проведении клинико-лабораторных исследований выявлено статистически значимое снижение гемоглобина у пациентов со сниженной ФВ

по сравнению с группой больных с сохранной ФВ на 18% и 27% у мужчин и женщин соответственно (р<0,05). Необходимо отметить, что в группе больных ХСН со сниженной ФВ гемоглобин статистически значимо был ниже нормы (р<0,05). Также наблюдались значимые различия по уровню СОЭ между группами больных с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ на 135% и 110% у мужчин и женщин соответственно (р<0,05). При анализе данных коагулограммы было выявлено, что у больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ уровень фибриногена в 18,5 раз чаще был в норме (менее 3,5 г/л), чем у больных со сниженной ФВ ЛЖ (р<0,05).У пациентов с сохранной ФВ ЛЖ выявлена корреляционная связь между уровнем фибриногена и 8р02 (г=0,340; р<0,05), в группе больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ - с М (г=0,368; р<0,05) и УА (г=0,344; р<0,05) (рис. 2).

Уровень гемоглобина (г/л)

СОЭ (мм/ч)

150

100

50

Мужчины Женщины

-18,5

20 15 10 5 0

Г

1

У 8 _ 9

Мужчины Женщины

Фибриноген (%)

Скорость клубочковой фильтрации _(мл/мин/1,73м2)_

100 80 60 40 20 0

95,0%

5,0% 7,59«

<3,5 г/л >3,5 г/л

-45,0%

50 40 30 20 10 0

<90 <60 <30

I | - сохранная ФВ ЛЖ

сниженная ФВ ЛЖ

Рис. 2 Основные клинико-лабораторные показатели обследованных больных

Нарушение СКФ диагностировано у всех больных со сниженной ФВ ЛЖ (100%) и 37,9% - с сохранной ФВ ЛЖ (р<0,05). СКФ <90мл/мин/1,73м2 у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ выявлена на 50% чаще, чем у больных ХСН с сохранной ФВ (р<0,05). СКФ <60 мл/мин/1,73м2 в группе больных со сниженной ФВ ЛЖ встречалась на 360% чаще, чем в группе больных ХСН с сохранной ФВ (р<0,05). СКФ <30 мл/мин/1,73м2, свидетельствующая о тяжелой степени почечной недостаточности выявлена у 4 (20,0%) больных со сниженной ФВ ЛЖ, тогда как при ХСН с сохранной ФВ данного показателя СКФ обнаружено не было (р<0,05) (рис. 2).

Суррогатными маркерами атеросклероза и поражения сонных артерий являются увеличение толщины комплекса интима-медиа и наличие атероматозных бляшек. Современные исследования позволяют предполагать, что увеличение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии связаны также с систолической дисфункцией миокарда и развитием клинической ХСН.

У больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ статистически значимо чаще ТИМ была более 0,9 мм (р<0,05). Нормальная ТИМ (менее 0,9 мм) выявлена лишь у 6 (9,1%) мужчин и у 10 (15,2%) женщин. При этом, у мужчин ТИМ была статистически значимо больше, чем у женщин и составила 1,21 ±0,02 мм, тогда как у женщин - 0,91±0,02 мм (р<0,05). ТИМ в группе больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ обратно коррелировала с VA (г=-0,243; р<0,05) и прямо с %ED (г=0,216; р<0,05); в группе пациентов со сниженной ФВ ЛЖ ТИМ обратно коррелировала с Spa (г=-0,772; р<0,05).

У больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ ТИМ также была статистически значимо чаще была более 0,9 мм (р<0,05). Нормальная ТИМ (менее 0,9 мм) выявлена у 1 (5,0%) мужчины. Повышение ТИМ более 0,9 мм в данной группе больных диагностировано статистически значимо чаще, чем у больных с сохранной ФВ ЛЖ на 25% (р<0,05). У мужчин ТИМ была 0,72±0,01 и у женщин 0,70±0,02. У больных со сниженной ФВ ЛЖ ТИМ менее 0,9 мм

диагностирована статистически значимо реже, чем у больных с сохранной ФВ ЛЖ (р<0,05) (рис. 3).

Толщина комплекса интима-медиа

100 го 60 40 20 о

75,8%

<0,9 мм >0,9 мм

□ Сохраненная ФВ □ Сниженная ФВ

* - р<0,05

Рис. 3 Толщина комплекса интима-медиа у обследованных больных

По данным контурного анализа пульсовой волны у всех больных ХСН с как сохраненной, так и со сниженной ФВ ЛЖ регистрировалась форма пульсовой волны типа «В» и «А», что говорит об увеличении жесткости сосудов (рис. 4).

Контурный анализ пульсовой волны

\ «р = 31Б-1

\ = 2104

\

1 \

\

( "| |'Н \ \

|| 1 1 ^ \

Тип кривой В

Тип кривой А

Рис. 4. Контурный анализ пульсовой волны у обследуемых больных

Показано, что у пациентов ХСН с сохранной ФВ ЛЖ параметры жесткости артериальной стенки - индекс отражения мелких резистивных

сосудов (111), индекс жесткости крупных проводящих артерий (81), биологический возраст сосудистой стенки (УА), скорость пульсовой волны (РБ), индекс аугментации (А1) статистически значимо менее выражены, чем при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (р<0,05). Так, Ш был на 10% выше у мужчин и на 15% у женщин; был на 19% и 50% выше у мужчин и женщин; УА был выше, чем средний возраст больных в исследуемой группе, что говорит о неудовлетворительном состоянии мелких артерий, при этом данный показатель был выше на 25% и 15% выше у мужчин и женщин со сниженной, чем с сохранной ФВ ЛЖ соответственно (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Оценка эластичности сосудов с больных ХСН

ХСН с сохранной ФВ ХСН со сниженной ФВ

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

(п=27) (п=39) (п=12) (п=8)

RI, % * 35,97±1,72 39,24±1,71 38,21±5,47 42,85±5,32

36,2 41,9 39,4 46,8

SI, м/с * 6,0±2,23 4,3±1,84 7,3±3,05 7,6±2,91

6,7 5,4 8,0 8,1

VA * 67,69±2,05 71,19±2,14 86,54±7,34 80,27±6,92

71,1 73,4 89,2 84,5

А1х,% * 19,58±5,33 21,27±6,25 31,37±11,5 35,42±12,7

21,2 23,8 33,5 36,2

ED 259,77±11,06 280,15±5,96 223,64± 18,24 231,47±15,62

279,0 282,4 229,3 237,8

%ED 3б,82±3,77 33,23±2,60 39,24±7,18 40,68±6,25

33,1 35,0 44,2 43,8

PD* 693,21±31,62 700,12±34,15 793,08±22,59 794,36±20,44

702,4 708,9 821,6 805,1

Spa 138,15±12,04 130,53±14,39 113,26±15,18 110,82±18,49

142,4 137,6 119^ 117,8

Sp02 94,58±4,32 95,27±2,28 90,92±1,16 90,16±1,37

94,8 94,1 913 90,8

* - р<0,05 - статистически значимые различия между группами больных ХСН с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ

AI статистически значимо выше у мужчин и женщин с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ на 58% и 52% соответственно (р<0,05). PD была длиннее у мужчин и женщин со сниженной ФВ ЛЖ на 17% и 14% соответственно (р<0,05). PD у пациентов с сохранной ФВ ЛЖ коррелировала с ЧСС (г= -0,892; р<0,001), биологическим возрастом ССС (УА) (г= 0,703; р<0,001) и Spa (г=

0,780; р<0,001). У больных со сниженной ФВ ЛЖ PD коррелировала с %ED (г= -0,871; р<0,001) и возрастом больных (г= -0,535). %ED у больных с ХСН с сохранной ФВ соответствовал нормальным показателям (до 40%) и статистически значимо меньше по сравнению с группой больных со сниженной ФВ ЛЖ на 34% и 25% у мужчин и женщин соответственно (р<0,05). %ED у пациентов с сохранной ФВ ЛЖ продемонстрировала высокую корреляционную связь с длительностью пульсовой волны (г= -0,944; р<0,001) и с ЧСС больных ХСН с сохранной ФВ (г=0,842; р<0,001), центральным систолическим давлением (Spa) (г= -0,766; р<0,001) и с Sp02 (г=0,508; р<0,05). У больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ %ED коррелировала с возрастом пациентов (г= 0,735; р<0,001).

При проведении ЭКГ у больных с ХСН со сниженной ФВ у 18 (90,0%) выявлено отклонение электрической оси сердца влево, что на 183% чаще, чем у больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ и свидетельствует о гипертрофии ЛЖ (р<0,05). Кроме того обнаружено снижение амплитуды и увеличение длительности зубца Р в грудном униполярном отведении VI у 16 (80,0%) больных, что на 120% чаще, чем при сохранной ФВ ЛЖ и отражает гемодинамическую перегрузку левого предсердия и свидетельствует о повышении конечного диастолического давления в левом желудочке.

Выявлено, что среднегрупповые значения индекса Соколова-Лайона и Корнельского вольтажного индекса не превышали нормативный диапазон лишь у 4 (20,0%) пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, что на 340% меньше, чем в группе больных с сохранной ФВ ЛЖ (р<0,05).

По данным ТШХ у больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ женщины проходили на 1% больше, чем мужчины (рис. 5). При этом пациенты со сниженной ФВ ЛЖ проходили статистически значимо меньшее расстояние, чем больные ХСН с сохранной ФВ ЛЖ: женщины на 103% и мужчины - на 93% соответственно (р<0,05).

Тест шестиминутной ходьбы

Мужчи

Женщины

□ Сниженная ФВ

□ Сохраненная ФВ

- р<0,05

Рис. 5. Тест шестиминутной ходьбы у обследованных больных

ХСН оказывает негативное влияние на продолжительность и КЖ больных (Андрюхин А.Н., 2010; Темникова Е.А., 2011; Hoekstra Т, Jaarsma Т, van Veldhuisen DJ et al., 2012). Результаты исследований прогностической значимости КЖ в отношении смертности противоречивы. В рамках части исследований была обнаружена связь между низким КЖ и снижением выживаемости. В нашем исследовании не было получено различий при оценке КЖ у больных с ХСН с сохранной и сниженной ФВ JDK. КЖ было снижено у всех обследуемых больных (рис. 6).

Качество жизни

(Мннкесотскнй опросника качества жизни)

21,18

ФВ ЛЖ г=-0,408: р<0.05 21.73

1S,2

21,14

□ Сохраненная ФВ □ Сниженная ФВ

Рис. 6 Качество жизни у обследованных больных

При корреляционном анализе пациентов с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ и показателем физическая активность выявлена корреляционная связь с

длительностью заболевания (г=0,210), уровнем фибриногена (г=0,310), ТШХ (г=-0,351). Корреляционная связь социально-экономического показателя КЖ у пациентов с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ отмечена по таким показателям как ТШХ и СДЛА - -0,351 и -0,236 соответственно. Психо-эмоциональный показатель КЖ у пациентов с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ коррелировал с уровнем фибриногена (г=0,424), КДО (г=0,215) (табл. 3).

Таблица 3.

Корреляционная взаимосвязь параметров качества жизни с клинико-лабораторными

показателями

Показатель ХСН (п=86) ХСН с сохранной ФВ ЛЖ (п=66) ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (п=20)

ФА СЭС ПЭС ФА СЭС ПЭС ФА СЭС ПЭС

Возраст 0,06 -0,04 0,147 0,02 -0,056 0,047 0,125 0,160 0,202

Пол 0,058 0,066 0,131 0,032 -0,044 0,023 0,137 0,139 0,109

ИМТ 0,309 0,297 0,219 -,030 -,006 0,059 0,399 0,457 0,564

Длительность 0,096 -0,069 0,127 0,210 -0,045 0,063 0,162 0,256 0,426

заболевания

N3 -0,248 -0,262 -0,151 0,126 0,131 -0,084 -0,13 -0,194 -0,137

АСТ 0,041 -0,088 0,093 0,192 0,066 0,159 -0,12 -0,125 -0,156

Фибриноген 0,352 0,238 0,382 0,310 0,162 0,424 0,300 0,310 0,237

ХС ЛПНП 0,079 -0,155 0,005 0,108 -0,174 0,004 0,438 0,300 0,04

ТШХ -0,370 -0,321 -0,259 -0,35 -0,256 -0,152 0,359 -0,305 -0,420

АО 0,123 0,189 0,258 0,066 -0,031 0,123 0,137 0,243 0,351

КСР 0,097 0,013 0,129 0,025 0,062 0,104 0,012 0,135 0,152

КДО 0,358 0,345 0,321 0,124 0,069 0,215 0,219 0,330 0,481

ФВ -0,408 -0,247 -0,045 -0,19 -0,004 -0,153 -0,35 -0,219 0,379

УД -0,106 -0,191 -0,033 0,071 -0,045 0,036 -0,12 -0,163 -0,111

пж 0,308 0,290 0,064 0,028 -0,016 -0,063 0,306 0,370 0,278

СДЛА 0,188 0,070 0,012 -0,08 -0,236 -0,119 0,132 0,152 0,223

Примечание: ФА - физическая активность; ПЭС - психоэмоциональный статус; СЭС -социально-экономический статус

У пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ отмечена корреляционная связь между показателем физической активности, социально-экономического и

психо-эмоционального статусов и ИМТ (г=0,399; 1=0,457; г=0,564 соответственно), длительностью заболевания (г=0,162; г=0,256; г=0,426 соответственно), уровнем фибриногена (г=0,300; г=0,310; г=0,237 соответственно), ХС ЛПНП (г=0,438; 1=0,300; г=0,04 соответственно), ТШХ (г=-0,359; г=-0,305; г=-0,420 соответственно), АО (г=0,137; г=0,243; г=0,351 соответственно), КДО (г=0,219; г=0,330; г=0,481 соответственно), ФВ (г=-0,350; г=-0,219; 1=0,379 соответственно) и размером ПЖ (г=0,306; г=0,370; 1=0,278 соответственно).

Таким образом, проведенное исследование позволило оценить жесткость артериальной стенки у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, что может помочь в улучшении ранней диагностики ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, а также помочь терапевтам и кардиологам определять группы высокого риска ССЗ с целью оптимизации их профилактики.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ХСН отмечают изменения основных характеристик пульсовой волны в виде повышения индекса аугментации, длительности систолы, скорости пульсовой волны, индекса отражения мелких резистивных сосудов, индекса жесткости крупных проводящих артерий и биологического возраста сосудистой стенки.

2. Изменения характеристик пульсовой волны (скорость пульсовой волны, индекс аугментации, индекс отражения мелких резистивных сосудов, индекс жесткости крупных проводящих артерий и биологический возраст сосудистой стенки) наиболее значимо выражены у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (р<0,05).

3. Выявлены корреляционные связи между основными клиническими (ЧСС, ИМТ, одышка, возраст, длительность заболевания), лабораторными (гемоглобин, СОЭ, холестерин, ACT, фибриноген, скорость клубочковой фильтрации), инструментальными показателями ХСН (ФВ ЛЖ, толщина комплекса интима-медиа), и показателями характеристики пульсовой волны (длительность пульсовой волны (PD), продолжительность систолы (%ED), центральное систолическое давлением (Spa) и биологический возраст сосудистой стенки).

4. Качество жизни у больных ХСН снижено по всем параметрам. Выявлены корреляционные связи между показателями качества жизни (физическая активность, социально-экономический статус, психо-эмоциональный статус) и клиническими (тест шестиминутной ходьбы), лабораторными (уровень Na+, фибриноген), инструментальными характеристиками ХСН (ФВ ЛЖ, КДО), а также показателями пульсовой волны (биологический возраст сосудистой стенки (VA), длительность пульсовой волны (PD).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется оценка состояния больных ХСН с включением контурного анализа пульсовой волны с определением показателей жесткости артерий - скорости пульсовой волны, индекса аугментации. Метод рекомендуется для неинвазивной оценки состояния сердечно-сосудистой системы, а также для выявления групп высокого риска ХСН.

2. Рекомендуется ввести в план обследования больных хронической сердечной недостаточности в стационарах и поликлиниках оценку толщины комплекса интима-медиа для неинвазивной оценки состояния сонных артерий, с целью оценки сердечно-сосудистого риска и назначения патогенетической терапии.

3. Для улучшения представления о течении хронической сердечной недостаточности и улучшения эффективности лечения необходимо проводить оценку качества жизни с использованием Миннесотского опросника качества жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дадаева В.А. Роль трансформирующего фактора роста бета в формировании фиброза при хронической сердечной недостаточности / О.М. Драпкина, В.А. Дадаева // Российские медицинские вести - 2013. -N4., Том XVIII - С. 13-17.

2. Дадаева В.А. Жесткость сосудистой стенки при хронической сердечной недостаточности / О.М. Драпкина, В.А. Дадаева // Клиницист. - 2013. -№3-4. - С. 27-30.

3. Дадаева В.А. Контурный анализ пульсовой волны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / О.М. Драпкина, В.А. Дадаева // XIII Конгресс Сердечная недостаточность 2013. Сборник тезисов. -2013.-С. 22

4. Дадаева В.А. Толщина комплекса интима-медиа у больных с хронической сердечной недостаточностью / О.М. Драпкина, В.А. Дадаева // XIII Конгресс Сердечная недостаточность 2013. Сборник тезисов. - 2013. - С. 22-23.

5. Дадаева В.А. Хроническая сердечная недостаточность начинается с периферии? Жесткие сосуды, жесткий миокард / О.М. Драпкина, В.А. Дадаева // Российские медицинские вести. - 2014. - Том XIX, №1. - С. 61-65.

Подписано в печать 22.04.2014 Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 150экз. Заказ № 153 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел.8(495)782-88-39