Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Характеристика огнестрельных ранений из травматического оружия, особенности диагностики и хирургического лечения

На правах рукописи

ГРЕБНЕВ Дмитрий Геннадьевич

ХАРАКТЕРИСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ИЗ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Санкт-Петербург 2011

005002321

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор БАГНЕНКО Сергей Фёдорович доктор медицинских наук профессор КОСАЧЕВ Иван Данилович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «/4 » ноября 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Автореферат разослан « Ю » октября 2011 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Федеральный закон «Об оружии» (1996 г.) дал право населению России применять легально приобретенное гражданское оружие «для защиты жизни, здоровья и собственности в состоянии необходимой обороны или крайней необходимости» (ст. 3, 24). В состав гражданского оружия включены образцы огнестрельного оружия с патронами травматического действия. Травматическое оружие является принципиально новым средством самообороны, чем диктуется несомненная актуальность исследования особенностей его поражающего действия и оказания хирургической помощи раненым этим оружием в рамках современной системы скорой медицинской помощи (Багненко С.Ф., 2004).

В настоящее время рынок гражданского оружия представлен целым калейдоскопом разнообразных образцов травматического оружия самообороны. Первенство в этом арсенале средств самообороны, бесспорно, принадлежит четырёхзарядному бесствольному комплексу ПБ-4-1М «ОСА» и его двухзарядному клону МР-461 «Стражник» с 15,3 мм патронами травматического действия 18х45Т. Наряду с этими травматическими комплексами существуют представители модельного ряда газового оружия (пистолетов и револьверов) с возможностью стрельбы травматическими патронами 9 мм РА с резиновыми круглыми пулями («резинострелы»),

В специальной литературе огнестрельное травматическое оружие 1 зачастую обозначается как нелетальное кинетическое оружие (НКО) и этим подчеркивается ограничение, которое законодательно накладывается на оружие самообороны. К НКО принято относить образцы оружия, функционально предназначенные для дистанционного дозированного поражения живой силы с помощью поражающих элементов, обладающих определенной кинетической энергией, летящих по баллистической траектории при снижении начальной скорости до нелетальных значений (Хрупкин В.И. с соавт., 2004; Попов В.Л. с соавт., 2006).

Во всех технических конструкциях НКО предусмотрена реализация двух диаметрально противоположных требований: требование «нелетальности» при поражении объекта и с другой стороны - обеспечение эффективности воздействия, т.е. достаточного «травматического» и «останавливающего» действия. Поиск оптимального соотношения требований нелетальности и эффективности является актуальной задачей, тем более, что в обстановке применения травматического оружия на дистанции менее разрешенной, стрелявший может нести ответственность за нанесение тяжких телесных повреждений пострадавшему. В этом состоит

1 С 1 июля 2011 года в закон «Об оружии» вводится еще понятие «огнестрельное оружие ограниченного поражения».

принципиальное отличие в подходах к огнестрельной ране из НКО и к огнестрельной травме, полученной из обычного стрелкового оружия (Косачев И.Д., 2004).

В исследованиях повреждающего действия НКО, проведенных отечественными и зарубежными авторами (Тюрин М.В., 2000; Колкутин В.В., 2004, 2005; Мусин Э.Х., 2006; Бабаханян А.Р., 2007; Назаров Ю.В., 2007; Шаппо В.В., 2007; Sellier К., Kneubuehl В., 1992; Wahl P., Schreyer N.. Yersin В., 2006), особо подчёркивалась высокая опасность ряда образцов НКО и непрогнозируемость их воздействия на организм человека при таких обстоятельствах как переменная. дистанция выстрела и разная чувствительность человеческого организма к ранящему снаряду в конкретной ситуации (летняя или зимняя одежда, функциональное состояние человека, локализация поражения и пр.). При этом возможным является причинение огнестрельных ранений различной степени тяжести -вплоть до переломов рёбер, костей конечностей и черепа с повреждением головного мозга, внутренних органов груди и живота. Следует подчеркнуть, что работы указанных авторов носят односторонний характер и, прежде всего, направлены на исследование проблем судебно-медицинской экспертизы ранений из огнестрельного травматического оружия. Исследование повреждающего действия НКО в большинстве случаев носит фрагментарный характер, при этом отдельные работы, преимущественно зарубежных авторов, посвящены оценке травматического эффекта иностранных образцов оружия самообороны.

Представленные данные убеждают в необходимости продолжения экспериментальных исследований особенностей механизма повреждающего действия НКО с учетом современных представлений о раневой баллистике (Озерецковский Л.Б., Тюрин М.В., 1999). Наряду с этим является важной оценка используемых в настоящее время критериев поражающего действия травматических повреждающих элементов (ПЭ), аналитическая обработка структуры ранений, в том числе из огнестрельного оружия ограниченного поражения в городских условиях, определение особенностей диагностики и хирургического лечения при ранениях из НКО (Самохвалов И.М. с соавт., 2010).

Цель исследования.

На основании результатов экспериментальных и клинических исследований изучить особенности раневой баллистики, обосновать основные принципы диагностики и хирургического лечения огнестрельных ранений из травматического оружия самообороны.

Задачи исследования:

1. В опытах на биоимитаторах и экспериментальных животных исследовать особенности раневой баллистики, установить зависимость между основными баллистическими параметрами повреждающих элементов оружия самообороны и тяжестью наносимых повреждений.

2. Провести анализ структуры ранений из основных современных образцов огнестрельного травматического оружия по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга за 2004-2009 гг.

3. На основании данных экспериментов и обобщения материалов наблюдений за ранеными из современных образцов огнестрельного травматического оружия изучить характер, особенности диагностики и хирургического лечения данной патологии при ранениях внечерепной локализации.

Научная новизна исследования.

Исследована структура огнестрельных ранений из травматического оружия самообороны в г. Санкт Петербурге за 2004-2009 гг. В ходе выполнения экспериментальных работ на имитаторах биологических тканей и подопытных животных установлена зависимость между такими баллистическими параметрами повреждающих элементов оружия самообороны как скорость и энергия, форма головной части, площадь поперечного сечения и тяжестью наносимых повреждений. Изучены современные методы диагностики и хирургического лечения ранений НКО шеи, туловища и конечностей. Установлено, что при поверхностных непроникающих ранениях мягких тканей, составляющих до 86% всех ранений из НКО внечерепной локализации, хирургическая помощь может быть ограничена туалетом ран.

Практическая значимость работы.

Разработаны рекомендации по комплексным экспериментальным исследованиям механогенеза огнестрельной травмы из травматического оружия самообороны: биоимитаторов и подопытных животных. В качестве биоимитаторов предложено применять блоки из баллистического пластилина и блоки с 20% содержанием желатина, оптимальные подопытные животные для изучения ранений из НКО - свиньи. Предложены оптимальные методы диагностики и хирургического лечения ранений НКО.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования применяются в клинической практике кафедры военно-полевой хирургии при диагностике и лечении огнестрельных ранений из травматического оружия. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы.

Материалы научного исследования доложены и обсуждены на 2350-ом заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); международной научно-практической конференции. Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии. (Санкт-Петербург, 2009); научной-

конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящие, будущее» (Санкт-Петербург, 2010). Основной материал диссертационного исследования опубликован в 12 работах в виде научных статей (в том числе 3, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований), тезисов докладов, учебного пособия.

Структура и объем диссертационного исследования.

Диссертация состоит то введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 24 таблиц 25 и 39 рисунка. Список использованной литературы включает 107 источник (59 отечественных и 48 иностранных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основании анализа данных Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга за 2004-2009гг. выявлен значительный рост числа огнестрельных ранений из травматического оружия;

2. Ранения из огнестрельного травматического оружия имеют характерные признаки огнестрельного ранения, полученного низкоскоростными ранящими снарядами либо высокоскоростными «на излете пули»;

3. Хирургическая тактика при ранениях из травматического оружия должна строиться по принципам, применяемым в отношении подобных огнестрельных ранений, отличающихся небольшой зоной первичного и вторичного некроза. При ранениях мягких тканей различной локализации, как правило, выполняется только туалет ран.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для реализации цели и задач исследования нами были избраны три направления: первое - изучение раневой баллистики и механизма огнестрельных ранений из травматического оружия в эксперименте; второе - изучение структуры ранений НКО на основе архива данных Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) г. Санкт-Петербурга за 20042009 гг.; третье - изучение характера огнестрельных ранений из травматического оружия самообороны на основании анализа и обобщения практического опыта лечения раненых. Эти направления выбраны в связи с тем, что они взаимно дополняют друг друга.

Особое значение отводилось изучению огнестрельных ран из НКО, позволяющему не только уяснить основные принципы диагностики и лечения раненых, но и достаточно полно представить клинические особенности ранений отдельных органов и тканей.

Оценка особенностей раневой баллистики и тяжести травмы при моделировании огнестрельного ранения из травматического оружия,

проводилась в экспериментах на блоках из баллистического пластилина, 20% желатиновых блоках (ЖБ) и крупных подопытных животных.

В проведенных экспериментальных исследованиях использовалось наиболее распространенное огнестрельное травматическое оружие самообороны:

- травматический бесствольный комплекс самообороны «ОСА» с 15,3 мм патроном 18х45Т;

- травматический пистолет «Макарыч» с патроном 9 мм РА.

Оценка тяжести повреждений в опытах на биоимитаторах

осуществлялась традиционными способами (измерение диаметра и объема ударной деформации в пластилиновых блоках, размера временной полости и степени запреградной контузии в желатиновых блоках) и по системе шкал объективной оценки тяжести травмы кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Гуманенко Е.К. с соавт., 1997).

В проведенных экспериментальных исследованиях на блоках из баллистического пластилина произведено сопоставление повреждающего действия и особенностей формирования огнестрельных повреждений, причиняемых эластичными поражающими элементами патронов 9 мм РА и патронов 18х45Т при стрельбе с расстояния 1 и 2 м из исследуемых образцов травматического оружия самообороны.

В пластилиновых блоках (массив №1, п=20) после выстрелов определялся объем ударной деформации путем заполнения кратера 70% спиртом из мерного сосуда, а также определялся диаметр входного отверстия ударной деформации и глубина вмятины путем измерения этих параметров штангенциркулем.

В эксперименте на блоках с 20% содержанием желатина (массив №2, п=30) была изучена длина раневых каналов при «проникающих» 2 ранениях желатиновых блоков, исследовано влияние на характер ранения из травматического оружия, а также наличия преграды на ЖБ в виде фрагментов летней и зимней одежды.

В данных опытах при «проникающих» в ЖБ ранениях производилась оценка размеров временной пульсирующей полости (ВП), при «непроникающем» характере повреждения ЖБ определялась степень запреградной контузионной травмы.

Нами было проведено три группы опытов:

1. Желатиновый блок + имитатор кожи (полиэтилен толщиной 0,2 мм);

2. Желатиновый блок + имитатор кожи (полиэтилен толщиной 0,2 мм) + летняя одежда (ЛО), состоящая из двух слоёв х/б ткани;

2 Устоявшийся термин в литературе по раневой баллистике, обозначающий проникновение ПЭ в желатиновый блок. В случае если ПЭ задерживается имитатором кожи или защитным снаряжением, говорят о «непроникающем» в желатиновый блок ранении (Озерецковский Л.Б. с соавт., 2006, Nicholas N.C., 2004)

3. Желатиновый блок + имитатор кожи (полиэтилен толщиной 0,2 мм) + JIO + зимняя одежда (30), состоящая из зимней болоньевой куртки на синтепоне;

Массив №3 включил в себя 8 подопытных животных, который был разделен на 2 группы: в первой группе локализацией ранений являлась грудь, во второй - живот.

В обеих группах двум подопытным животным ранения наносились (с расстояния 1 м) из травматического пистолета «ОСА», двум другим - из пистолета «Макарыч» (все эксперименты проводились в соответствии с существующими требованиями, были обсуждены и одобрены на заседании Этического комитета академии, протокол 98 от 15 декабря 2009 года).

В ходе проведения опытов производилась регистрация основных физиологических функций (исследовалась частота сердечных сокращений, морфология желудочкового комплекса QRS, ритмы сердца, ишемические изменения, QT-интервал, вариабельность RR) с помощью аппаратов «Кардиотехника 04-АД» и кардиомонитор «Siemens SC 60002XL». После завершения обследования подопытных животных, они выводились из опыта с помощью 3-х кратной передозировки наркоза препаратом «Золетил». При секционном исследовании производилось последовательное (послойное) изучение направления раневого канала и затем, после рассечения канала и вскрытия полостей, определялись размеры раневых каналов в мышцах и внутренних органах. В ходе вскрытия производилось извлечение пуль и их идентификация. Биологические препараты для гистологических исследований фиксировали в 10% формалине. Гистологические исследования выполнялись в соответствии с общепринятыми методиками. В качестве окраски использовали гематоксилин-эозин. Полученные препараты исследовали под микроскопом «Polivar» (Австрия, увеличение до 800х).

С целью изучения общей структуры, характера и особенностей ранений, причиненных выстрелами из травматического оружия самообороны, проведен анализ 251 протоколов (массив №4) из архива городского Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга с 2004-2009 гг.

Массив №5 включал в себя 81 наблюдение за раненными из огнестрельного травматического оружия внечерепной локализации, поступившими в стационары Санкт-Петербурга и клиники Военно-медицинской академии за период 2007-2009 гг. (изучение ранений головы из НКО, ввиду их специфических особенностей, не входило в цели настоящего исследования)

Характеристика проведенных исследований приведена в табл. 1. Подробное описание групп сравнения приводится при последующем обсуждении результатов работы.

Таблица 1

Общая характеристика проведенных исследований

Объекты Количество Определяемый Количество экспериментов

исследования наблюдений параметр и наблюдений ранений из

исследования НКО

18х45Т 9 мм РА

«ОСА» «Макарыч»

Блоки из 20 Остаточные 10* 10*

баллистиче- деформации

ского блоков

пластилина

Блоки из 20% - объем ВП 8* 8*

желатина при «прони-

кающих»

ранениях;

30 - запреградная 7* 7*

контузия при

«непрони-

кающих»

ранениях;

Эксперимен- 8 Особенности и 10* 10*

тальные объем

животные повреждений

(свиньи) при ранениях

из НКО

251 Изучение 231** 20**

Протоколы структуры

актов БСМЭ ранений из

НКО

Истории 81 (36***) Изучение 22**/19*** 23**/17***

болезни особенностей

раненых хирургиче-

из НКО ского лечения

раненных из

НКО

Примечание: * - Количество экспериментов со стрельбой; ** - клинические наблюдения и анализ протоколов Бюро СМЭ по вариантам НКО; *** -собственные наблюдения по лечению раненых из НКО в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова.

Статистический анализ информации, полученной в ходе исследований, осуществлялись на основе специально разработанных карт статистической обработки материала с помощью программы статистической обработки данных STATISTICA 6.0 для WINDOWS.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Экспериментальные баллистические исследования на пластилиновых блоках.

В ходе проведенных экспериментов на пластилиновых блоках установлено, что объем ударной деформации и глубина повреждений пластилиновых блоков при выстрелах из травматического оружия «ОСА» больше в 2,4 и 2,5 раза, соответственно (р<0,05), чем при выстрелах из пистолета «Макарыч» (рис. 1, 2). Полученные результаты связаны с большей массой 15,3 мм пули патрона 18х45Т, калибром и площадью поперечного сечения по сравнению с пулей патрона 9 мм РА.

1 «ОСА» ц «Макарыч:

J В «ОСА» ® «Макарыч»

Рисунок 1. Зависимость глубины Рисунок 2. Зависимость объёма

повреждений (см) пластилиновых повреждений (см3) пластилиновых

блоков от расстояний выстрелов (м) блоков от расстояний выстрелов

из травматического оружия «ОСА» (см) из травматического оружия

и «Макарыч» «ОСА» и «Макарыч»

Однако, при оценке результатов исследования диаметра ударной деформации, который определяется не только диаметром ПЭ, но и эффектом «разбрызгивания» данного пластического материала, установлено, что диаметр ударной деформации у травматического оружия «Макарыч» в 1,3 раза больше (р<0,05), чем у комплекса «ОСА» (рис. 3). Это можно объяснить более высокой скоростью пули травматического пистолета «Макарыч», её расщеплением, увеличением поперечного сечения ПЭ, а также мгновенной передачей кинетической энергии в месте контакта (Charters А., 1976).

Рисунок 3. Зависимость диаметра ударной деформации (см) в пластилиновых блоках от расстояний выстрелов (м) из травматического оружия «ОСА» и «Макарыч»

Общий анализ экспериментальных данных при выстрелах в пластилиновые блоки на дальностях 1 и 2 м свидетельствует о том, что по своим характеристикам ударный эффект комплекса «ОСА» значительно превосходит аналогичные результаты для пистолета «Макарыч».

2. Экспериментальные баллистические исследования на блоках с 20% содержанием желатина.

При оценке результатов экспериментов на желатиновых блоках установлено:

1-е увеличением расстояния выстрела, в первой группе опытов, длина раневого дефекта и объема временной полости снижаются. Данные показатели в опытах при выстрелах из травматического оружия «ОСА» существенно больше, чем из пистолета «Макарыч»;

2 - во второй группе опытов на расстояниях 1 и 2 м наблюдалось пробитие летней одежды, как при выстрелах из травматического оружия «ОСА», так и пистолета «Макарыч». Показатели травматического действия (длина раневого дефекта и объем временной полости в ЖБ) при выстрелах из травматического оружия «ОСА» практически не менялись по сравнению с 1 группой проведенных опытов. В то же время показатели травматического действия при выстрелах из НКО «Макарыч» существенно снижались;

3 - в третьей группе опытов ПЭ травматического патрона комплекса «ОСА», на исследуемых расстояниях не пробивал зимнюю одежду. В отличие от этого при стрельбе из пистолета «Макарыч» на дальности 1 м выявлено пробитие зимней одежды, что объясняется более высокой удельной кинетической энергией данного ПЭ;

4 - Хотя ПЭ патронов комплекса «ОСА» на дальностях 1 и 2 м не пробивали ЗО, вместе с тем, их ударное воздействие может приводить к ушибу подлежащих тканей 3-й степени (тяжёлая контузионная травма);

5 - ПЭ патронов 9 мм РА пробивали ЗО только на дистанции 1 м. При непробитии 30 на дальности 2м- ПЭ патронов 9 мм РА могут вызвать ушиб подлежащих тканей 2-й степени (контузионная травма средней степени тяжести).

Сопоставляя приведенные данные, следует заключить, что полученные в баллистических экспериментах результаты дают достаточное представление о возможном повреждающем действии современных травматических ПЭ и позволяют судить с известной вероятностью о значимых параметрах ПЭ, при определённых значениях которых можно ожидать заданного эффекта поражения живой цели. К таким параметрам повреждающего действия следует отнести скорость и энергию ПЭ, а главное - форму головной части ПЭ и площадь поперечного сечения ПЭ.

3. Экспериментальные исследования на биообъектах.

В исследованиях на свиньях установлено, что входные отверстия на коже подопытных животных при ранениях груди и живота пулями патронов 9 мм РА травматического оружия «Макарыч» достигали 1,5 см в диаметре, что превышает диаметр пули. Это обусловлено, как показали наши опыты по изучению раневой баллистики, уплощением круглой резиновой пули (9 мм РА) при соприкосновении с преградой.

Входные отверстия на коже подопытных животных при ранениях груди и живота пулями патронов 18х45Т из комплекса «ОСА» в среднем составляли около 3,0 см в диаметре. По-видимому, вследствие дестабилизирующего влияния дульных пороховых газов пули подходили к цели полубоковой поверхностью. Этим объясняется то, что размеры входных ран на коже подопытных животных были больше калибра пули (15,3 мм).

Во всех экспериментах на подопытных животных при выстрелах из травматического пистолета «Макарыч» наблюдались слепые непроникающие ранения, а сами пули 9 мм РА во всех случаях обнаруживались в ране под кожей. При последующем патологоанатомическом вскрытии очагов контузионных повреждений внутренних органов груди и живота обнаружено не было.

При выстрелах в грудь из травматического пистолета «ОСА» по экспериментальным животным в одном опыте имелось слепое непроникающее ранение грудной стенки, в другом - слепое проникающее ранение груди с ушибом нижней доли левого легкого. При микроскопии выявлено характерное кровоизлияние в паренхиму легкого.

В группе опытов с выстрелами в живот из травматического бесствольного комплекса «ОСА» были выявлены проникающие в брюшную полость ранения с повреждением внутренних органов. В одном опыте имелось краевое ранение верхнего полюса селезенки, в другом -касательное ранение висцеральной поверхности печени и слепое ранение тела желудка.

Оценка тяжести состояния подопытных животных при ранениях груди и живота из огнестрельного травматического оружия представлена в табл. 2.

Таблица 2

Итоговая оценка тяжести травмы подопытных животных по шкалам ВПХ

№ № Оружие Характер ранения ВПХ-П (ОР) ВПХ- сп (био) Тяжесть травмы

1 «Макарыч» Рвано-ушибленная рана без повреждения внутренних органов 0,05 12 легкая

2 «Макарыч» Рвано-ушибленная рана без повреждения внутренних органов 0,05 12 легкая

3 «ОСА» Рвано-ушибленная рана с проникающим ранением груди (ушиб левого легкого) 1,05 15 тяжелая

4 «ОСА» Рвано-ушибленная рана без повреждения внутренних органов 0,05 12 легкая

5 «Макарыч» Рвано-ушибленная рана без повреждения внутренних органов 0,05 12 легкая

6 «Макарыч» Рвано-ушибленная рана без повреждения внутренних органов 0,05 12 легкая

7 «ОСА» Рвано-ушибленная рана с проникающим ранением живота (краевое ранение верхнего конца селезенки) 3,05 21 тяжелая

8 «ОСА» Рвано-ушибленная рана с проникающим ранением живота (со слепым ранением желудка и сквозным ранением печени) 7,05 24 тяжелая

При ранениях из травматического оружия «Макарыч» у подопытных животных №№ 1, 2, 8 и 9 тяжесть состояния по традиционной шкале ВПХ-СП (био) составила 12 баллов, что соответствует удовлетворительному состоянию. Тяжесть повреждения данных подопытных животных, оцениваемая по шкале ВПХ П-(ОР), составила 0,05 баллов - повреждения легкие. Тяжесть травмы легкая.

При ранениях из травматического оружия «ОСА» у подопытных животных № 3, № 12 и № 10 тяжесть состояния по традиционной шкале ВПХ-СП (био) составила соответственно 15, 21 и 24 балла, что классифицируется как состояние средней степени тяжести (№ 3) и тяжелое состояние (№ 12 и № 10). Тяжесть повреждения данных подопытных животных, оцениваемая по шкале ВПХ П-(ОР), составила, соответственно, 1,05, 3,05 и 7,05 балла - повреждения тяжелые. Тяжесть травмы тяжелая.

И только в одном опыте (№ 4), при выстреле из травматического пистолета «ОСА» при котором образовалась рвано-ушибленная рана без повреждения внутренних органов, тяжесть состояния составила 12 баллов -состояние удовлетворительное. Тяжесть повреждения данного подопытного животного, оцениваемая по шкале ВПХ-П(ОР), составила 0,05 балл - повреждение легкое. Тяжесть травмы легкая.

Таким образом, травматический пистолет «Макарыч» продемонстрировал в проведенных экспериментах на животных умеренное повреждающее действие, в то время как, травматический пистолет «ОСА» отличался, в большинстве опытов, выраженным травматическим эффектом.

4. Изучение структуры и характера ранений из травматического оружия самообороны в архиве Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга за 2004-2009 гг.

Анализ полученных данных о 251 случае огнестрельных ранений из наиболее распространенных видов травматического оружия самообороны позволяет прийти к следующим заключениям.

Прежде всего, следует отметить неуклонный рост ранений из огнестрельного травматического оружия самообороны за изученный период (рис. 4).

количество раненых

Рисунок 4. Распределение по годам количества огнестрельных ранений из травматического оружия (2004-2009 гг.)

В общей структуре ранений из травматического оружия самообороны преобладающими (90%) являлись ранения 15,3 мм пулями («ОСА», «Стражник»). В 69,4% случаев ранения из НКО наносились с расстояния 1-2м.

В основном ранения из травматического оружия приходились на область головы и шеи (53,8%), ранения груди составили - 14,9%, живота -10,3% (табл. 3)

Таблица 3

Распределение огнестрельных ранений из травматического оружия в

зависимости от локализации и вида ПЭ_

Локализация Частота ранений из НКО ПЭ, мм

15,3 10,2

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Голова 146 44,4 135 45,6 11 33,3

Шея 31 9,4 26 8,8 5 15,2

Грудь 49 14,9 44 14,9 5 15,2

Живот 34 10,3 30 10,1 4 12,1

Конечности 69 21,0 61 20,6 8 24,2

ИТОГО: 329* 100 296 100 33 100

Примечание: * - у суммарного числа раненых (251) из травматического оружия насчитывалось 329 ранения 15,3 мм пулями и 10,2 мм.

Проникающий характер ранений груди и живота с повреждением внутренних органов встречался в 27,9% случаев и в 33,3%, соответственно. Примечательно, что огнестрельные переломы (21,7%), встречались при ранении кисти (86,7%) и предплечья (13,3%). При ранениях всех других сегментов верхних и нижних конечностей (78,3%) наблюдались только повреждения мягких тканей.

Общая летальность при ранениях НКО за изученный период составила 8,4%. Причиной летальных исходов явились проникающие ранения черепа с тяжелыми повреждениями головного мозга.

Полученные совокупные эпидемиологические и судебно-медицинские данные об огнестрельных ранениях из травматического оружия были детализированы клиническими наблюдениями, содержащими материалы по особенностям диагностики и основных принципов хирургического лечения раненых из НКО.

5. Изучение особенностей диагностики и оказания хирургической помощи раненным из НКО внечерепной локализации.

Сопоставляя данные об общей характеристике, основных принципах диагностики и хирургическом лечении 81 случая огнестрельных ранений из травматического оружия можно выявить ряд закономерностей (табл. 4).

Таблица 4.

Характеристика ранений внечерепной локализации, нанесенных __травматическим оружием _

Локализация ранения Вид патрона НКО Всего ранений

патрон 18x45мм патрон 9-мм РА

I II I II I II

Шея 5 1(20) 3 0 8 1(12)

Грудь 10 3(30) 9 1(11) 19 4(21)

Живот 10 2(20) 12 2(17) 22 4(18)

Таз 6 0 7 0 13 0

Конечности 10 2*(20) 9 0 19 2(10)

Итого: 41 8(20) 40 3(8) 81 11(14)

Примечание: I - число ранений, II - из них проникающих ранений или глубоких ранений шеи и конечностей; * - огнестрельные переломы (в скобках - показатели в процентах)

Прежде всего, следует отметить, что входные раневые отверстия всех локализаций, нанесенные 15,3 мм пулями, по сравнению с 10,2 мм пулями, превосходили последние как в диаметре, так и большей зоной ушиба мягких тканей.

Поверхностные ранения шеи из травматического оружия самообороны отмечались в 88% случаев. Практически в половине всех ранений шеи из огнестрельного травматического оружия самообороны встречались повреждения II зоны шеи (48%).

При огнестрельных ранениях груди из НКО в 79% случаев отмечался их непроникающий характер. При этом в одном из наблюдений непроникающего ранения груди 10,2 мм резиновой пулей диагностирован ушиб легкого. При проникающих ранениях груди из НКО в 3 наблюдениях они были нанесены 15,3 мм пулями, в 1 случае - 10,2 мм пулей.

Ранениях живота из НКО в основном были непроникающими (82%). В одном случае при непроникающем характере ранения живота 15,3 мм пулей выявлено осложнение в виде нагноение гематомы передней брюшной стенки. Из 4-х проникающих ранений живота (18%) в одном наблюдении была повреждена серозная оболочка тонкой кишки, в двух -отмечались сквозное и слепое ранение левой доли печени, сопровождавшиеся кровопотерей до 1500 мл, в 1 наблюдении ранение живота из НКО сопровождалось слепым ранением печени, сквозным ранением желчного пузыря и сквозным незавершенным ранением верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

Практически во всех наблюдениях огнестрельные ранения конечностей из НКО характеризовались повреждениями мягких тканей (90%). В трех случаях были диагностированы огнестрельные переломы костей предплечья и кисти

Оценивая диагностические мероприятия при ранениях из НКО, следует обратить внимание на ряд особенностей. Диагностика у поступившего раненого начиналась со сбора информации об обстоятельствах ранения, о состоянии раненного на месте полученного ранения, динамике симптомов во время транспортировки в стационар. Осматривалась одежда, носилки и повязки для оценки интенсивности наружного кровотечения. Детально осуществлялся опрос раненого о жалобах на болевые ощущения, включая их характер и локализацию. В последующем производилось выполнение ультразвукового и рентгенологического исследований. При ранениях шеи также выполнялось эндоскопическое исследование. При ранениях живота из НКО рентгенография органов брюшной полости выполнялась в двух проекциях (прямой и боковой). При сохранении подозрений на проникающий характер ранения живота из травматического оружия, использовались инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота: исследование раны зажимом (23%), прогрессивное расширение раны (8%), лапароцентез (38%). Следует подчеркнуть, что 10,2 мм резиновые пули являются малоконтрастными и определение их локализации при рентгенологическом исследовании представляло определенную сложность. Поэтому спиральная компьютерная томография (при возможности ее выполнения) является методом выбора для диагностики ранений из огнестрельного травматического оружия. При диагностике огнестрельных переломов конечностей ориентировались на характер раны и наличие типичных клинических признаков (деформация, увеличение в объеме, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке). Рентгенологическое исследование позволяло получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, а в ряде случаев, при достаточной рентгенконтрастности резиновой пули - и определить её положение в тканях конечности.

Хирургическая тактика при ранениях из НКО была следующей: При поверхностных ранениях шеи из НКО выполнялся «туалет ран», - хирургические манипуляции сводились к инфильтрации окружности раны растворами местных анестетиков и антибиотиков, обработке кожи вокруг ран и промыванию раневого канала растворами антисептиков, дренированию раневого канала силиконовыми трубками или резиновыми выпускниками. В 3 наблюдениях выполнялась первичная хирургическая обработка (ПХО) с экономным иссечением краев раны и дальнейшим её ушиванием. Инородных тел в тканях при этих хирургических пособиях выявлено не было. При глубоких (глубже ш. р1ай$ша) ранениях шеи производилось оказание неотложной хирургической помощи параллельно с диагностикой повреждений внутренних структур шеи (УЗИ,

рентгенография, эндоскопическая диагностика и др.). При наличии признаков повреждения внутренних структур шеи выполнялась операция ревизии внутренних структур шеи с остановкой продолжающегося наружного кровотечения, устранение асфиксии. В 1 наблюдении обнаружено ранение трахеи. Инородное тело - 15,3-мм пуля была извлечена.

При поступлении всем пострадавшим с ранениями груди из НКО выполняли обзорную рентгенографию (в прямой и боковой проекциях). Непроникающие ранения требовали выполнения «туалета раны» или первичной хирургической обработки раны грудной стенки. При поступлении раненых с проникающими ранениями груди им выполнялась первичная хирургическая обработка, дренирование плевральной полости. В отсроченном порядке всем этим 4 раненым была выполнена торакоскопия, удаление инородных тел (пуль), санация и дренирование плевральной полости, индукция плевродеза.

При поступлении в клинику пострадавших с ранениями живота из НКО, выполняли обзорную рентгенографию (в прямой и боковой проекциях), ультразвуковое исследование. При сохранении подозрений на проникающий характер огнестрельного ранения, выполняли инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота: исследование раны зажимом (23%), прогрессивное расширение раны (8%), лапароцентез (38%), диагностическая лапароскопия (18%). При непроникающих ранениях живота из НКО рана в 75% случаев локализовалась поверхностно в мягких тканях, и не требовала первичной хирургической обработки, - выполнялся туалет огнестрельной раны и ее дренирование. При глубоких непроникающих ранениях мягких тканей производилась первичная хирургическая обработка (25% наблюдений), которая заключалась в рассечении раны, удалении явно нежизнеспособных тканей, извлечении инородного тела (пули). Завершающим этапом первичной хирургической обработки было выполнение противовоспалительной блокады, дренирования. В случае диагностики проникающего характера ранения производили срединную лапаротомию с устранением выявленных повреждений полых и паренхиматозных органов.

При ранениях из НКО в области таза наблюдались слепые непроникающие и или касательные ранения без повреждения кровеносных сосудов и внутренних органов таза. Диагностика данньхх ранений заключалась в выполнении рентгенографии (в прямой и боковой проекциях), УЗИ, катетеризации мочевого пузыря, ректального исследования. В 86% случаев производился туалет огнестрельной раны, в остальных наблюдениях выполнялась первичная хирургическая обработка ран мягких тканей.

При ранениях мягких тканей конечностей из НКО, сопровождающиеся только повреждением, ограничивались туалетом раны 80%. Первичная хирургическая обработка была выполнена 20% раненым. Во всех этих случаях оперативное пособие дополнялось адекватным

дренированием, противовоспалительной блокадой и лечебной иммобилизацией конечности. Лечение раненых с огнестрельными переломами при ранениях из НКО заключалось в выполнении первичной хирургической обработки, противовоспалительной блокады с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Раненым с огнестрельными переломами костей предплечья на 8 и 9 сутки по заживлению ран, был выполнен малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием.

Ведение огнестрельных ран из НКО осуществлялось открытым образом, через 2-3 суток рана ушивалась отсроченным первичным швом. Из 57 наблюдаемых раненых из НКО только в 1 случае при непроникающем огнестрельном ранении живота пулей патрона 9 мм РА на 4 сутки развилось осложнение в виде нагноение гематомы передней брюшной стенки. Было произведено вскрытие и дренирование нагноившейся гематомы передней брюшной стенки с последующим выздоровлением.

Средние сроки лечения раненных НКО внечерепной локализации составили 7,4+2,4 суток, летальных исходов не было.

Таким образом, диагностика и хирургическое лечение ранений из НКО осуществлялись по принципам, применяемым в отношении подобных огнестрельных ранений из низкоскоростного стрелкового оружия, отличающихся небольшой зоной первичного и вторичного некроза.

В целом процесс изучения ранений из травматического оружия самообороны нельзя считать завершенным. Получают распространение все новые образцы огнестрельного травматического оружия самообороны с ПЭ, отличающимися еще более значительной площадью поперечного сечения и дульной энергией. К образцам НКО с увеличенным калибром относятся:

- травматический револьвер «Ратник» с калибром пули 16 мм;

- травматический пистолет Grand Power с калибром пули 12 мм;

- модернизированный пистолет «Макарыч» с калибром пули 13 мм

Постоянное появление новых образцов огнестрельного

травматического оружия, несомненно, потребует дальнейшей разработки как новых аспектов в изучении этой проблемы, так и применения более эффективных методов диагностики и хирургического лечения данных видов огнестрельных ран.

ВЫВОДЫ

1. При ранениях из бесствольного комплекса «ОСА» огнестрельные раны имеют характерную овальную форму, соответствующую калибру пули 15,3 мм. В ряде случаев ранения сопровождаются образованием более значительного размера огнестрельной раны, что свидетельствует о подходе пули боковой поверхностью. Особенностью ранений из травматического пистолета «Макарыч» является образование огнестрельных ран округлой.

формы, незначительно превышающих диаметр круглой резиновой пули 10,2 мм, с наличием вокруг умеренных кровоизлияний овальной формы.

2. В ходе оценки особенностей раневой баллистики на блоках из баллистического пластилина установлено, что объем ударной деформации и глубина повреждений блоков при выстрелах из травматического оружия «ОСА» больше на 50%, чем при выстрелах из пистолета «Макарыч». Это обусловлено большей массой пули патрона 18х45Т, калибром и площадью поперечного сечения, превышающими параметры пули патрона 9 мм РА. В опытах на 20% желатиновых блоках установлено, что с увеличением расстояния выстрела длина раневого дефекта и объема временной полости снижаются, но эти показатели для травматического оружия «ОСА» оставались существенно выше, чем для пистолета «Макарыч».

3. За последние 6 лет частота огнестрельных ранений из травматического оружия самообороны в Санкт-Петербурге выросла в 5 раз. В структуре ранений из НКО частота ранений из пистолетов «ОСА» и «Стражник» (15,3 мм пуля патрона 18х45Т) достигает 81%, частота ранений из пистолетов типа «Макарыч» (10,2 мм пуля патрона 9 мм РА) -19%.

4. Во всех изученных случаях ранений из травматического оружия самообороны они носили слепой характер, что определяется сравнительно небольшой кинетической энергией (по сравнению с традиционным стрелковым оружием) в сочетании со значительными размерами ранящих снарядов. В основном ранения из травматического оружия самообороны приходились на область головы и шеи (53,8%). Ранения груди составляли -14,9%, живота - 10,3%. Проникающий характер ранений груди и живота с повреждением внутренних органов встречался в 27,9% случаев и в 33,3%, соответственно. Ранения конечностей с огнестрельным переломом (21,7% от общего числа), наблюдались только при повреждении кисти и предплечья.

5. Общая летальность при ранениях НКО составила 8,4%. Причиной летальных исходов явились проникающие ранения черепа с тяжелыми повреждениями головного мозга, требующие ранней специализированной медицинской помощи. Хирургическая тактика при ранениях из НКО внечерепной локализации строится по принципам, применяемым для низкоскоростных ранений из стрелкового оружия либо высокоскоростных «на излете пули». При поверхностных непроникающих ранениях мягких тканей, составляющих до 86% всех ранений из НКО внечерепной локализации, хирургическая помощь ограничивается туалетом ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для экспериментальных исследований механогенеза огнестрельной травмы из травматического оружия самообороны целесообразно использовать биоимитаторы и подопытных животных. В качестве биоимитаторов следует применять блоки из баллистического пластилина и

блоки с 20% содержанием желатина. Желатиновые блоки при необходимости экранируются имитаторами кожи и фрагментами зимней и летней гражданской одежды.

2. При выстрелах в блоки из баллистического пластилина определяется объём и диаметр ударной деформации и глубина вмятины.

3. В опытах на желатиновых блоках с помощью импульсной рентгенографии изучается объём временной полости, а также «проникающий» или «непроникающий» (в желатиновый блок) характер повреждения. При «непроникающем» характере повреждения желатинового блока устанавливается степень запреградной контузионной травмы.

4. В опытах на подопытных животных (свиньях) моделируются огнестрельные ранения из НКО с последующим секционным исследованием и оценкой тяжести ранения с помощью хорошо себя зарекомендовавших шкал ВПХ-СП(био) и ВПХ-П(ОР).

5. Диагностическим алгоритмом при ранениях из огнестрельного травматического оружия является исключение или подтверждение проникающего характера ранения; исключение повреждения внутренних органов при непроникающих ранениях; поиск инородных тел (пуль) в мягких тканях. Вследствие малой рентгенконтрастности круглых резиновых 10,2 мм пуль патрона 9 мм РА (от пистолета «Макарыч» и других «резинострелов»), методом выбора может служить выполнение компьютерной томографии.

6. Первичная хирургическая обработка ранений из НКО, как правило, показана при ранениях с близкой дистанции или при выстрелах в упор. Объем вмешательства - рассечение ран с целью ревизии, гемостаза и удаления ранящего снаряда. Иссечение нежизнеспособных тканей ввиду незначительных размеров зон первичного и вторичного некроза требуется редко.

7. Показаниями к туалету огнестрельных ран из НКО являются поверхностные непроникающие ранения мягких тканей различной локализации. Туалет огнестрельных ран из травматического оружия включает в себя обработку окружности раны и промывание раневого канала антисептиком, паравульнарное введение антибиотика, наложение асептической повязки с водорастворимой мазью, лечебную иммобилизацию (по показаниям).

8. Наложение шва на огнестрельную рану из травматического оружия осуществляется по общепринятым принципам хирургического лечения огнестрельных ран: предпочтительным является первичный отсроченный шов.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белевитин А.Б. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области мирного времени / А.Б. Белевитин, И.М. Самохвалов, Д.Ю. Мадай, К.П. Головко, Д.Г. Гребнев // Междунар. науч.-практ. конф. «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», 10-11 дек. 2009 : сб. тез. - СПб.: человек и его здоровье, 2009. - С. 118-120.

2. Белевитин А.Б. Раневая баллистика, критерии и структура повреждений из нелетального кинетического оружия / А.Б. Белевитин, В.Е. Парфенов, И.М. Самохвалов, Л.Б. Озерецковский, К.П. Головко, Д.Г. Гребнев, A.B. Денисов II Веста. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - JV» 1 (33).-С. 135-147.

3. Озерецковский Л.Б. Применяя думать. / Л.Б. Озерецковский, M.B. Тюрин, К.П. Головко, К.В. Тюликов, Д.Г. Гребнев // Калашников. Оружие, боеприпасы, снаряжение. - 2010. - № 5. - С. 58-61.

4. Озерецковский Л.Б. Травматический диагноз / Л.Б. Озерецковский, Д.Г. Гребнев, К.П. Головко, Д.А. Альтов // Калашников. Оружие, боеприпасы, снаряжение. - 2009. - № 8. - С. 66-68.

5. Парфёнов В.Е. Лечение огнестрельных ранений внечерепной локализации, нанесенных нелетальным кинетическим оружием / В.Е. Парфёнов, И.М. Самохвалов, К.П. Головко, Л.Б. Озерецковский, В.В. Суворов, В.Ю. Маркевич, Д.Г. Гребнев // Воен.-мед. журн. - 2011. - Т. 332, №9.-С. 36-41

6. Самохвалов И.М. Клинико-морфологические особенности ранений шеи из травматического оружия / И.М.. Самохвалов, Л.Б. Озерецковский, А.Н. Петров, Д.Г. Гребнев // Науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящие, будущее» : материалы конф. - СПб., 2010. -С.92

7. Самохвалов И.М. Огнестрельные ранения груди из травматического оружия / И.М. Самохвалов, А.Д. Кучеренко, М.В.Тюрин, Д.Г. Гребнев // Науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящие, будущее» : материалы конф. - СПб., 2010. - С.93

8. Самохвалов И.М. Огнестрельные ранения нелетальным кинетическим оружием / И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, В.А. Мануковский, К.П. Головко, М.В. Тюрин, Д.Г. Гребнев // Веста, хирургии им. И.И. Грекова - 2010. - Т. 169, № 5 - С. 121-122.

9. Самохвалов И.М. Огнестрельные ранения шеи травматическим оружием / И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, Л.Б. Озерецковский, Д.Г. Гребнев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летнему юбилею больницы 19602010 гг. (СПбГУЗ «Городская больница №15»). - СПб., 2010. -[С. 101 -103].

10. Самохвалов И.М. Оказание медицинской помощи на госпитальном этапе при огнестрельных ранениях шеи из травматического оружия / И.М. Самохвалов, Л.Б. Озерецковский, А.Н. Петров, Д.Г. Гребнев // Науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящие, будущее» : материалы конф. - СПб., 2010. - С.91

11. Самохвалов И.М. Частота гнойно-воспалительных осложнений при огнестрельных ранениях, нанесенных из травматического оружия / И.М. Самохвалов, Л.Б. Озерецковский, Д.Г. Гребнев И Инфекции в хирургии. - 2010. - Т. 8, № 1 - С. 39-40.

12. Самохвалом И.М. Ранения живота из оружия ограниченного действия: учеб. пособие для курсантов и слушателей акад. / И.М. Самохвалов, A.B. Гончаров, В.В. Суворов, П.Г. Алисов, В.Ю. Маркевич, К.П. Головко, Д.Г. Гребнев. - СПб.: ВМедА, 2011. - 22с.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БСМЭ ВП

ВПХ-П (ОР)

бюро судебно-медицинской экспертизы временная полость

шкала оценки тяжести повреждений при огнестрельных ранениях

шкала оценки тяжести состояния при поступлении в

стационар

желатиновый блок

зимняя одежда

летняя одежда

нелетальное кинетическое оружие первичная хирургическая обработка поражающий элемент судебно-медицинская экспертиза ультразвуковое исследование

ВПХ-СП

ЖБ

30

ЛО

НКО

ПХО

ПЭ

СМЭ

УЗИ

Подписано в печать 05.10.2011. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 665

Типография ВМедА, 194044, СПб, ул. Академика Лебедева, д. 6.

- Актуальность темы

Федеральный закон «Об оружии» (1996) дал право населению России применять легально приобретенное гражданское оружие «для защиты жизни, здоровья и собственности в состоянии необходимой обороны или крайней необходимости» (ст. 3, 24).

В состав гражданского оружия включены образцы огнестрельного оружия с патронами травматического действия.

Травматическое оружие является принципиально новым средством самообороны, чем диктуется несомненная актуальность исследования особенностей его. поражающего действия и оказания хирургической помощи раненым этим оружием в рамках современной системы скорой медицинской помощи (Багненко С.Ф., 2004).

В настоящее время рынок гражданского оружия представлен целым калейдоскопом разнообразных образцов травматического оружия самообороны.! Первенство в этом арсенале средств самообороны, бесспорно, принадлежит четырёхзарядному бесствольному комплексу ПБ-4-1М «ОСА» и её двухзарядному клону МР-461 «Стражник» с патронами травматического действия 18><45Т. * Наряду с бесствольным травматическим комплексом ПБ-4-1М и МР-461 («ОСА», «Стражник») существуют представители модельного ряда газового оружия (пистолетов и ' револьверов) с возможностью стрельбы травматическими патронами 9 мм РА с резиновыми круглыми пулями («резинострелы»).

- В . специальной литературе огнестрельное травматическое оружие 1 зачастую обозначается как нелетальное кинетическое оружие (НКО) и этим подчеркивается ограничение, которое законодательно накладывается на оружие самообороны.

1 С 1 июля 2011 года в закон «Об оружии» вводится понятие «огнестрельное оружие ограниченного поражения».

К НКО принято относить образцы оружия, функционально предназначенные для дистанционного дозированного поражения живой силы с помощью поражающих элементов, обладающих определенной кинетической энергией, летящих по баллистической траектории при снижении начальной скорости до нелетальных значений (Хрупкин В.И., Селиванов В.В., 2004; Попов В.Л., Тюрин М.В., 2006).

Во всех технических конструкциях НКО предусмотрена реализация двух диаметрально противоположных требований — требование «нелетальности» при поражении объекта и с другой стороны обеспечение эффективности воздействия, т.е. достаточного V > «травматического» и «останавливающего» действия.

Поиск оптимального соотношения требований нелетальности и эффективности является актуальной задачей, тем более, что в обстановке применения травматического оружия на дистанции менее разрешенной, стрелявший может нести ответственность за нанесение тяжких телесных повреждений пострадавшему. В этом состоит принципиальное отличие в подходах к огнестрельной ране из НКО и к огнестрельной травме, полученной из обычного стрелкового оружия (Косачев И.Д., 2004).

В исследованиях повреждающего действия НКО, проведенных отечественными и зарубежными авторами (Тюрин М.В., 2000; Колкутин В.В., 2004, 2005; Мусин Э.Х., 2006; Бабаханян А.Р., 2007; Назаров Ю.В., 2007; Шаппо В.В., 2007; Sellier К., Kneubuehl В., 1992; Wahl P., Schreyer N., Yersin В., 2006; и др.), особо подчёркивалась высокая опасность ряда образцов огнестрельного травматического оружия и непрогнозируемость их воздействия на организм человека при таких обстоятельствах как переменная дистанция выстрела и разная чувствительность человеческого организма к ранящему снаряду в конкретной ситуации (летняя или зимняя одежда, функциональное состояние человека, локализация поражения и пр.). При этом возможным являются причинение огнестрельных ранений различной степени тяжести вплоть до перелома рёбер, костей конечностей, вдавленных переломов черепа, контузий головного мозга, внутренних органов груди и живота

Следует подчеркнуть, что работы указанных авторов носят односторонний характер и, прежде всего, направлены на исследование проблем судебно-медицинской экспертизы ранений из огнестрельного травматического оружия.

Исследование повреждающего действия НКО в большинстве работ носит фрагментарный характер, при этом отдельные работы, преимущественно зарубежных авторов, посвящены оценке травматического эффекта иностранных образцов оружия самообороны.

Представленные данные убеждают в необходимости проведения экспериментальных исследований особенностей механизма повреждающего действия НКО в рамках современных представлений о раневой баллистике.

Наряду с этим является важной оценка используемых в настоящее время критериев поражающего действия травматических повреждающих элементов (ПЭ), аналитическая обработка структуры ранений, в том числе из огнестрельного оружия ограниченного поражения в городских условиях, определение особенностей диагностики и хирургического лечения при ранениях из НКО (Самохвалов И.М. с соавт., 2010).

Суммируя приведенные данные, можно прийти к заключению, что тема исследования является актуальной и клинически значимой.

Цель исследования

На основании результатов экспериментальных и клинических исследований изучить особенности раневой баллистики, обосновать основные принципы диагностики и хирургического лечения огнестрельных ранений из травматического оружия самообороны.

Задачи исследования

1. В опытах на биоимитаторах и подопытных животных исследовать особенности раневой баллистики, установить зависимость между основными баллистическими параметрами повреждающих элементов оружия самообороны и тяжестью наносимых повреждений.

2. Провести анализ структуры ранений из основных современных образцов огнестрельного травматического оружия по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга за 2004-2009 гг.

3. На основании данных экспериментов и обобщения материалов наблюдений за ранеными из современных образцов огнестрельного травматического оружия изучить характер, особенности диагностики и хирургического лечения данной патологии при ранениях внечерепной локализации.

Научная новизна

Исследована структура огнестрельных ранений из травматического оружия самообороны в г. Санкт Петербурге за 2004-2009 гг. В ходе выполнения экспериментальных работ на имитаторах биологических тканей и подопытных животных установлена зависимость между такими баллистическими параметрами повреждающих элементов оружия самообороны как скорость и энергия, форма головной части, площадь поперечного сечения и тяжестью наносимых повреждений. Изучены современные методы диагностики и хирургического лечения ранений НКО шеи, туловища и конечностей. Установлено, что при поверхностных непроникающих ранениях мягких тканей, составляющих до 86% всех ранений из НКО внечерепной локализации, хирургическая помощь может быть ограничена туалетом ран.

Практическая значимость работы

- -Разработаны рекомендации по комплексным экспериментальным исследованиям механогенеза огнестрельной травмы из травматического оружия самообороны: биоимитаторов и подопытных животных. В качестве биоимитаторов предложено применять блоки из баллистического пластилина и блоки с 20% содержанием желатина, оптимальные подопытные животные для изучения ранений из НКО - свиньи. Предложены оптимальные методы диагностики и хирургического лечения ранений НКО.

Основные положения, выносимые на защиту 1. На основании анализа данных Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга за 2004-2009гг. наблюдается ежегодный рост огнестрельных ранений из травматического оружия;

2. Ранения из огнестрельного травматического оружия имеют характерные признаки огнестрельного ранения, полученного низкоскоростными ранящими снарядами либо высокоскоростными «на излете пули»; \M. ii,:,,

3. Хирургическая тактика при ранениях из огнестрельного нелетального кинетического оружия должна строиться по принципам, применяемым в отношении подобных огнестрельных ранений, отличающихся небольшой зоной первичного и вторичного некроза. При ранениях мягких тканей различной локализации, как правило, выполняется только туалет ран.

Апробация работы

• Материалы^ научного исследования доложены и обсуждены на 2350-ом заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); международной научно-практической конференции. Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии. (Санкт-Петербург, 2009); научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящие, будущее» (Санкт-Петербург, 2010). Основной материал диссертационного исследования опубликован в 12 работах в виде научных статей (в том числе 3, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных: результатов диссертационных исследований), тезисов докладов, учебного пособия.

Структура и объём диссертационного исследования

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 39 рисунков. Список использованной литературы включает 107 источников (59 отечественных и 48 иностранных).

выводы

1. При ранениях из бесствольного комплекса «ОСА» огнестрельные раны имеют характерную овальную форму, соответствующую калибру пули 15,3 мм. В ряде случаев ранения сопровождаются образованием более значительного размера огнестрельной раны, что свидетельствует о подходе пули боковой поверхностью. Особенностью ранений из травматического пистолета «Макарыч» является образование огнестрельных ран округлой формы, незначительно превышающих диаметр круглой резиновой пули 10,2 мм, с наличием вокруг умеренных кровоизлияний овальной формы.

2. В ходе оценки особенностей раневой баллистики на блоках из баллистического пластилина, установлено, что объем ударной деформации и глубина повреждений блоков при выстрелах из травматического оружия «ОСА» был больше на 50%, чем при выстрелах из пистолета «Макарыч». Данные результаты связаны с- большей массой пули патрона 18х45Т, ее калибром и площадью поперечного сечения по сравнению с пулей патрона 9 мм РА. В опытах на 20% желатиновых блоках установлено, что с увеличением расстояния выстрела длина раневого дефекта и объема временной полости снижаются, но данные показатели при выстрелах из травматического оружия «ОСА» также были существенно выше, чем для пистолета «Макарыч».

3. За последние 6' лет частота огнестрельных ранений из травматического оружия самообороны в Санкт-Петербурге выросла в 5 раз. В структуре ранений из НКО частота ранений из бесствольных пистолетов «ОСА» и «Стражник» (15,3 мм пуля патрона 18х45Т) достигает 81%, частота ранений из травматических пистолетов типа «Макарыч» (10,2 мм пуля патрона 9 мм РА) - 19%.

4. Во всех изученных случаях ранений из травматического оружия самообороны они носили слепой характер, что определяется сравнительно небольшой кинетической энергией (по сравнению с традиционным

V 1М стрелковым оружием) в сочетании со значительными размерами ранящих снарядов. В основном ранения из травматического оружия самообороны приходились на область головы и шеи (53,8%). Ранения груди составляли -14,9%, живота - 10,3%. Проникающий характер ранений груди и живота с повреждением внутренних органов встречался в 27,9% случаев и в 33,3%, соответственно. Ранения конечностей с огнестрельным переломом (21,7% от общего числа), наблюдались только при повреждении кисти и предплечья.

5. Общая летальность при ранениях НКО составила 8,4%. Причиной летальных исходов явились проникающие ранения черепа с тяжелыми повреждениями головного мозга, требующие ранней специализированной медицинской помощи. Хирургическая тактика при ранениях из НКО внечерепной локализации строится по принципам, применяемым для низкоскоростных ранений из 'стрелкового оружия либо высокоскоростных «на излете пули». При поверхностных непроникающих ранениях мягких тканей, составляющих до> 86% всех ранений из НКО внечерепной локализации, хирургическая помощь ограничивается туалетом ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для экспериментальных исследований механогенеза огнестрельной травмы из травматического оружия самообороны целесообразно использовать биоимитаторы и подопытных животных. В качестве биоимитаторов следует применять блоки из баллистического пластилина и блоки с 20% содержанием желатина. Желатиновые блоки при необходимости экранируются имитаторами кожи и фрагментами зимней и летней гражданской одежды.

2. При выстрелах в блоки из баллистического пластилина определяется объём и диаметр ударной деформации и глубина вмятины.

3. В опытах на желатиновых блоках с помощью импульсной рентгенографии изучается объём временной полости, а также «проникающий» или «непроникающий» (в желатиновый блок) характер повреждения. При «непроникающем» характере повреждения желатинового блока устанавливается степень запреградной контузионной травмы.

4. В опытах на подопытных животных (свиньях) моделируются огнестрельные ранения из НКО с последующим секционным исследованием и оценкой тяжести ранения с помощью хорошо себя зарекомендовавших шкал ВПХ-СП(био) и ВПХ-П(ОР).

5. Диагностическим алгоритмом при ранениях из огнестрельного травматического оружия . является исключение или подтверждение проникающего характера ранения; исключение повреждения внутренних органов при непроникающих ранениях; поиск инородных тел (пуль) в мягких тканях. Вследствие малой рентгенконтрастности круглых резиновых 10,2 мм пуль патрона 9 мм РА (от пистолета «Макарыч» и других «резинострелов»), методом выбора может служить выполнение компьютерной томографии.

6. Первичная хирургическая обработка ранений из НКО, как правило, показана при ранениях с близкой дистанции или при выстрелах в упор. Объем вмешательства — рассечение ран с целью ревизии, гемостаза и удаления ранящего снаряда. Иссечение нежизнеспособных тканей ввиду незначительных размеров зон первичного и вторичного некроза требуется редко.

7. Показаниями к туалету огнестрельных ран из НКО являются поверхностные непроникающие ранения мягких тканей различной локализации. Туалет огнестрельных ран из травматического оружия включает в себя обработку окружности раны и промывание раневого канала антисептиком, паравульнарное введение антибиотика, наложение асептической повязки с водорастворимой мазью, лечебную иммобилизацию (по показаниям).

8. Наложение шва на огнестрельную рану из травматического оружия осуществляется по общепринятым принципам хирургического лечения огнестрельных ран: предпочтительным является первичный отсроченный шов. i

135