Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Характеристика некоторых биологических маркеров активности неходжкинских злокачественных лимфом

На правах рукописи

НОВИЦКИЙ Андрей Викторович

ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ АКТИВНОСТИ НЕХОДЖКИНСКИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.29 - Гематология и переливание крови

РГБ ОД 2 7 ОКТ 1*93

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор А. А. НОВИК Доктор медицинских наук Н. Б. СЕРЕБРЯНАЯ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ю.Ю. Бонитенко доктор медицинских наук С.С. Бессмельцев

Ведущее учреждение:

Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «2/ » июня 1999 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д. 106.03.02 при Военно-медицинской академии (194044, Санкт- Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан «ЕС» мая 1999 года

И.О. Ученого секретаря диссертационного совета доктор медицинских наук профессор А.Н. Власенко

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение последних 10 лет имеется тенденция к увеличению заболеваемости неходжкинскими лимфомами (НЛ) [Бармина Н.М.1990], что определяет широкий интерес онкологов и гематологов к этому заболеванию. Клинической особенностью лимфом является их выраженная ассоциация с нарушениями иммунитета, которые нарастают по мере прогрессирования заболевания и проводимой терапии; течение заболевания часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой). За последние годы зарегистрирован значительный прогресс в разработке методов ранней диагностики и лечения HJ1. Так, частота полных ремиссий в отдельных группах больных достигает 80%, а 5-летняя выживаемость 55% [Каверзнева М. М., 1985; Канаев С.В.,1992; Nowrousian M.R., 1989].

Однако использование в последние 15 лет новых протоколов полихимиотерапии (ПХТ) существенно не улучшило отдаленные результаты и не привело к увеличению продолжительности жизни. В связи с этим широко распространено мнение, что химиотерапия является направлением, в значительной мере исчерпавшим свои возможности [Janik J.E.; 1993].

При разработке новых перспективных подходов к терапии НЛ значительное место уделяется цитокинам, являющимся важнейшими естественными регуляторами иммунитета и лимфопоэза. Важным этапом при разработке методов клинического использования цитокинов является изучение их патогенетической роли в развитии лимфопролиферативного и иммунопатологического синдромов. Особое место отводится определению роли интерферонов (ИФН), обладающих помимо противовирусного эффекта, также выраженными иммуномодулирующими и анти-пролиферативными эффектами [Netherseil A.B.,1990; Koyama Y.,1990; Schuler М.,1995]. Определение этих свойств ИФН стало патогенетической основой для их использования в качестве терапевтического агента при таких онкогематологиче-ских заболеваниях как неходжкинские лимфомы, хронический лимфолейкоз, множественная миелома. Однако пока данные об эффективности использования препаратов ИФН в лечении НЛ противоречивы [Грачева Л.А., 1996; Pitha Р., 1990].

В настоящее время имеются лишь единичные исследования, посвященные комплексному изучению различных звеньев системы ИФН при НЛ. Практически

отсутствуют работы, раскрывающие механизмы участия ИФН в регуляции процессов пролиферации и дифференцйровки разнообразных лимфомных клеток. Не определено динамическое изменение интерферонового статуса (ИФН-статуса) больных НЛ в процессе лечения. Дальнейшее изучение системы ИФН у больных НЛ наряду с известными показателями иммунитета и неспецифической резистентности необходимо и для более точного прогнозирования течения заболевания и результатов применяемого лечения.

\ '

Целью работы явилось определение патогенетической роли и прогностического значения показателей ИФН-статуса у больных неходжкинскими лимфомами как биологических маркеров активности заболевания.

»

Задачи исследования

1. Изучить содержание ИФН-а и общего циркулирующего ИФН в сыворотке крови, спонтанную продукцию ИФН-а и стимулированную продукцию ИФН-а и ИФН-у мононуклеарами периферической крови больных НЛ.

2. Выявить связь показателей ИФН-статуса с некоторыми клинико-морфологическими и иммунологическими характеристиками НЛ.

3. Исследовать роль показателей ИФН-статуса в патогенезе нарушений кроветворения на разных стадиях заболевания.

4. Исследовать связь отдельных показателей ИФН-статуса с неблагоприятными прогностическими факторами при НЛ.

5. Определить значение, показателей ИФН-статуса для прогнозирования и оценки эффективности лечения НЛ и мониторинга заболевания.

Научная новизна. Впервые с помощью современных лабораторных методов исследования на репрезентативном клиническом материале, включающем 99 больных НЛ, комплексно изучены показатели ИФН-статуса. Получены новые данные о нарушении отдельных показателей ИФН-статуса в зависимости от клинико-морфологических и иммунологических особенностей НЛ. Изучено динамическое изменение показателей ИФН-статуса на различных этапах ПХТ и определено его прогностическое значение.

Практическая ценность исследования Определение ИФН-статуса позволило приблизиться к пониманию роли системы ИФН в патогенезе различных морфологических вариантов Н/1, прогнозировать течение заболевания и вероятность развития рецидива заболевания.

Реализация результатов исследования. Определение ИФН-статуса используется для ранней диагностики и прогнозирования течения заболевания больных НЛ. Результаты работы внедрены в практику в НИЛ-5 Центре крови и тканей, клинике гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии, Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева.

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов гематологи и клинической иммунологии в ВМедА.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на XIV научной конференции молодых ученых и специалистов Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998), международной конференции "Диагностика и лечение злокачественных лимфом" (Санкт-Петербург, 1997), на международной конференции "Диагностика, патогенез и лечение злокачественных лимфом" (Санкт-Петербург, 1998), на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1999).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, документирована 29 таблицами, иллюстрирована 10 рисунками. Состоит из введения, трех глав, включающих обзор литературы, характеристику обследованных больных и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 52 отечественных и 235 иностранных источников

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных НЛ отмечается нарушение продукции эндогенных интерферонов.

2. Изменения показателей ИФН-статуса зависят от морфологического и имму-нофенотипического варианта НЛ.

3. Показатели ИФН-статуса у больных НЛ связаны с состоянием гемопоэза. .

4. Показатели ИФН-статуса коррелируют с рядом клинических и лабораторно-инструментальных неблагоприятных прогностических факторов.

5. Выраженность и характер изменений показателей ИФН-статуса имеет прогностическое значение при оценке эффективности лечения НЛ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 99 больных НЛ, находившихся на лечении в клинике гематологии и клинической иммунологии ВМедА и гематологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. Группу первичных больных НЛ составили 74 пациента, включенных в исследование до начала XT. Для исключения возможного влияния терапии на взаимоотношения в системе интерферонов более детальный анализ был проведен для группы первичных больных (табл. 1).

Обследование больных НЛ состояло из последовательного применения физи-кальных, лабораторных, инструментальных методов исследований с обязательным проведением компьютерной томографии грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, определением системных опухолевых маркеров, иммунологических показателей, отражающих состояние клеточного и гуморального иммунитета.

Распределение больных по морфологическим вариантам осуществлялось в соответствии с Кильской классификацией НЛ [Lennert К. и Feller А.С.,1992]. Стадию заболевания определяли согласно классификации, принятой в Ann-Arbor [Carbone Р'.Р. и др., 1971]. Подгруппу "А" и "В" выделяли в зависимости отсутствия или наличия общих симптомов опухолевой интоксикации (лихорадка свыше 38°С, профузные ночные поты, потеря веса более 10% за последние 6 месяцев).

Таблица 1.

Общая клиническая характеристика первичных больных НЛ

Показатель НЛ нсз НЛ вез Р

Количество больных 50 24

Средний возраст 55,7 ± 1,9 42,5 ±3,6 <0,05

Пол: м 33 (66%) 14 (58,3%) >0,05

ж 17(34%) 10(41,7%)

Индекс ЕССЮ (баллы): 0-1 42 (84%) 18(75%) >0,05

2-4 8(16%) 6 v25%)

В-симптомы: есть 18(36%) 10(41,6%) >0,05 .

нет 32 (64%) 14 (58,4%)

Характер роста: диффузный 43 (86%) 22(91,7%) >0,05

фолликулярный 7(14%) 2 (8,3%)

Иммунологический вариант: В 47 (94%) 19(79,1%) >0,05

Т 3 (6%) 3 (12,5%)

Стадия: 1-2 3 (6%) 3 (20,8%) <0,05

I 3-4 47 (94%) 21 (79,2%)

Вовлечение костного мозга 32 (64%) 7 (29,2%) <0,05

Поражения нелимфоидных органов 40 (80%) 17(70,8%) >0,05

Поражение костного мозга определялось на основании данных цитологического и гистологического исследования костного мозга.

Для интегральной оценки общесоматического статуса больных использовали прогностический коэффициент Шотландской и Ньюкастлской группы изучения лимфом [Hayward R., 1991] международный прогностический индекс (IPI) [Hermans J. и др., 1995], в соответствии с которыми пациенты были разделены на три прогностические группы.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяли следующие критерии эффекта лечения: полная ремиссия (ПР), частичная ремиссия (ЧР), менее, чем частичная ремиссия (МЧЧР), стабилизация заболевания (СЗ), прогрессирование заболевания (ПЗ).

Интерфероновый статус оценивался биологическим методом (содержание общей фракции ИФН в сыворотке периферической крови; уровень стимулированной продукции ИФН-а лейкоцитами периферической крови в ответ на обработку их вирусными индукторами; уровень митоген-

стимулированной продукции ИФН-у лимфоцитами периферической крови) и с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Основные принципы используемого нами биологического метода заключаются в том, что ИФН обладает антивирусной активностью, проявляющейся в торможении репродукции вируса и, следовательно, в ингибировании его цитопатического действия (ЦПД), проявляющегося в деструкции монослоя клеток после их инкубации с вирусом. Торможение развития ЦПД можно охарактеризовать количественно; окрашивая клеточный монослой после инкубации с ИФН-содержащими пробами и индикаторным вирусом. Количество абсорбированного клетками красителя обратно пропорционально степени развития ЦПД и прямо пропорционально содержанию ИФН в исследуемых пробах. • .

Определение ИФН-а и цитокинов в сыворотке крови и супернатантах культур мононуклеаров периферической крови (МНПК) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Для этой цели использовали тест-системы, разработанные в НИИ особо чистых биопрепаратов и производимые фирмой "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург). Во всех тест-системах использовали "сэндвич"-метод.

При исследовании продукции цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-4) и ИФН-а МНПК культивировали in vitro в концентрации 1х10е/мл в U-образных 96-ти луночных планшетах в течение 18-20 часов при 37° С в атмосфере 5% С02. Исследовали спонтанную продукцию цитокинов и стимулированную ЛПС-содержащим препаратом пирогеналом в концентрации 5 пг/мл (в случае изучения ИЛ-1р и ФНО-а) или ФГА в концентрации 20 мкг/мл (при исследовании ИЛ-4, ИЛ-6 и ИФН-а).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы "Windows" 95 фирмы "Microsoft" и пакета прикладных статистических программ "Statistics For Windows" с использованием методов общей статистики, корреляционного анализа, оценки достоверности различия показателей между группами с вычислением t-критерия Стьюдента и U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты собственных исследований

Изменения ИФН-статуса у больных НЛ до начала цитос^атической терапии характеризовались значительным повышением общего сывороточ-

ного ИФН на фоне достоверного снижения сывороточной концентрации ИФН-а и уровня его спонтанной продукции МНПК. Показатели стимулированной продукции ИФН-а и ИФН-у МНПК были также значительно ниже, чем в группе здоровых лиц (табл.2).

Таблица 2.

ИФН-статус у больных НЛ и здоровых лиц

Показатель Единицы Контроль НЛ

Измерении п = 36 п = 74

ИФН- общ. МЕ/мл • 4,1+1,6 18,1+0.9 < 0,001

ИФН-а сыв. пг/мл 43,9±3,9 16,4+2,8 <0,001

ИФН-а споит. пг/мл 101+18 45,9±6,5 <0,01

ИФН-а стим. МЕ/мл . 430,4±23,3 99,3+9,4 <0,001

ИФН-у стим. МЕ/мл 210±16 61,7+4,8 < 0,001

Особенностью НЛ является то, что НЛ НСЗ и НЛ ВСЗ являются гетерогенной группой лимфоидных опухолей, имеющих ряд не только клинико-морфологических, но и иммунологических особенностей. У больных НЛ НСЗ в сыворотке крови была достоверно ниже концентрация общего ИФН (16,6+0,8 против 20,0+1,5 МЕ/мл, р<0,05) и ИФН-а (13,3[0-48] против 19,0(0-60] пг/мл, р<0,05), по сравнению с больными НЛ ВСЗ. При этом у больных НЛ НСЗ обнаружена более высокая продукцию ИФН-а (109,6[30-416] против 89,5(28-172] МЕ/мл, р<0,05) и ИФН-у (72,7+8,1 против 54,3±5,6 МЕ/мл, р<0,05), что по мнению некоторых исследователей определяется функциональной активностью МНПК и не является следствием повышения или снижения количества МНПК в исследуемой суспензии.

Результаты исследованных нами сывороток крови больных НЛ, имевших различный иммунологический тип заболевания, показали, что концентрация ИФН-а, в сыворотке крови больных Т-клеточными НЛ была значительно ниже, чем у пациентов с В-клеточными НЛ (3,3+0,6 против 16,5±2,9 пг/мл, р < 0,05). Показатели стимулированной продукции ИФН-а и ИФН-у при Т-клеточном варианте НЛ были также значительно снижены по сравнению с В-клеточным иммунологическим вариантом НЛ (61,5±20,8 против 105,6+11.5 МЕ/мл, р < 0,05 для ИФН-а и 47,3±10,2 против 70,5±6,5 МЕ/мл, р < 0,05 для ИФН-у).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что такие показатели ИФН-статуса у больных НЛ как сывороточная концентрация ИФН-сс и стимулированная продукция ИФН-а и ИФН-у во многом определяются природой злокачественных клеток при этом заболевании, их морфологическими и иммунологическими характеристиками.

Интерфероны являются важнейшими регуляторами клеточной пролиферации и модуляторами активности иммунокомпетентных клеток. В проведенном нами исследовании выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между продукцией ИФН-у и активностью НК-клеток (г= - 0,34, р<0,05). Неоднородный характер нарушений иммунологического гомеостаза у больных НЛ НСЗ и НЛ ВСЗ в нашем исследовании подтверждался различными корреляционными связями параметров ИФН-статуса с активностью НК в этих двух группах. У больных НЛ ВСЗ, так же как и в общей группе больных НЛ, с активностью НК достоверно отрицательно коррелировали показатели стимулированной продукцией ИФН-у (г = - 0,91, р<0,001). В группе больных НЛ НСЗ концентрация общего сывороточного ИФН положительно коррелировала с активностью НК (г = 0,621, р<0,01), что свидетельствовало о дозозависимой регуляции ИФН активности НК-клеток. При этом стимулированная продукция ИФН-а и ИФН-у в этой группе была отрицательно связана с активностью НК-клеток (г = - 0,42, р < 0,05; г = -0,56, р < 0,01 соответственно).

Важное иммунорегуляторное влияние ИФН может проявляться через их связь с продукцией некоторых цитокинов. Нами выявлена достоверная положительная корреляционная связь между ЛПС-стимулированной продукцией ИФН-а и ИЛ-1р МНПК у больных НЛ (рис.1). Наличие позитивных связей между указанными цитокинами определяется и у гематологически здоровых лиц, что подтверждает их синергизм в регуляции иммунных ре. акций.

. Выявлена также достоверная отрицательная корреляционная связь между сывороточным уровнем ИФН-а и стимулированной продукцией ИЛ-4 МНПК (г = - 0,54, р < 0,05), что позволяет предположить, что эти цито-кины могут вступать в определенные (по-видимому, антагонистические)

взаимоотношения в регуляции процессов пролиферации и дифференци-ровки лимфоидных клеток, что может иметь важное значение для развития лимфопролиферативных заболеваний и в частности НЛ.

160

140 ^

120 2 100

0 50 100 150 200

ИФН-а (пг/мл)

Рисунок 1. Связь между стимулирозанной продукцией ИЛ-1 и стимулированной продукцией ИФН-а у больньГх НЛ (г = 0,56; р < 0,05)

Таким образом, проведенный анализ связи показателей ИФН-статуса с параметрами иммунитета у больных НЛ показал, что ИФН играют комплексную роль в регуляции иммунных реакций, осуществляя как непосредственное модулирующее влияние на иммунокомпетентные клетки, так и опосредованное за взаимодействия с другими регуляторными цито-кинами.

Как и большинство иммунорегуляторных цитокинов, ИФН не только модулируют активность иммунных реакций, но и регулируют процессы гемо- и лимфопоэза. В нашем исследовании мы проанализировали связь показателей ИФН-статуса с некоторыми характеристиками гемопоэза у больных НЛ.

Установлено, что для прогноза течения заболевания наиболее значимы такие изменения периферической крови как анемия (гемоглобин менее 110 г/л) и тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100 х109/л). У больных НЛ с анемией уровень ИФН-а в сыворотке крови был достоверно

выше (17,7±4,0 против 9,2±2,5 пг/мл, р < 0,05), а уровень спонтанной продукции ИФН-а достоверно ниже (34,5±8,1 против 73,8±10,5 пг/мл, р < 0,01), чем у. больных без анемии, что свидетельствовало об отрицательном влиянии ИФН-а на эритропоэз за счет подавления эритроидных предшественников на различных стадиях созревания. Была также выявлена зависимость эритропоэза от функционального состояния иммуно-компетентных клеток, проявившаяся в наличии отрицательной корреляционной связи между уровнем стимулированной продукции ИФН-а и ИФН-у МНПК и количеством эритроидных предшественников костного мозга (г = -0,315, р < 0,05; г = -0,334, р < 0,05, соответственно).

Уровень стимулированной продукции ИФН-а и ИФ.Н-у у больных НЛ с тромбоцитопенией был достоверно выше! чем в группе сравнения (140,7±36,1 против 88,1+6,9 МЕ/мл, р < 0,05 и 102,9+14,7 против 54,5±4,1 МЕ/мл, р < 0,01). Мы установили статистически достоверной отрицательную корреляционную связь между стимулированной продукцией ИФН-у и уровнем мегакариоцитов костного мозга (г = - 0,366; р<0,05) может быть объяснено ингибирующим влиянием ИФН-а и ИФН-у на предшественники г> егакариоцитов в костном мозге.

Сдерживающее влияние системы ИФН на лимфопоэз, представляющее собой па+огенетическую основу для назначения препаратов ИФН у больных НЛ, подтверждалось наличием отрицательной корреляции между концентрацией общего сывороточного ИФН и суммарным количеством клеток лимфоидного ряда в костном мозге (г = - 0,367; р<0,05), а также положительной корреляционной связью между уровнем стимулированной продукции ИФН-у и количеством лимфоцитов периферической крови (г = 0,451; р < 0,05).

Доказательством участия ИФН в процессе лимфопоэза является выявленная нами отрицательная связь между уровнем общего сывороточного ИФН и количеством Сй20* и С071+-лимфоцитов (рис.2). В нашем исследовании у больных НЛ количество клеток с фенотипом С020+ и С071 + было тесно взаимосвязано (г = 0,76; р<0,01). В связи с тем, что СЭ20+ клетки являются В-лимфоцитами, а рецептор С071 экспрессируется на

и

пролиферирующих клетках, можно заключить, что у больных НЛ клетки, экспрессирующие оба эти маркера являются пролиферирующими В-лимфоцитами.

80

70 -

60 •!

ш

2 50

X 1

е 40 -;

к |

я г зо

3 20 |

ю

О.

10 1

о -!

• * • ♦

♦ ♦

* « Ф

♦ I ♦:

♦ ♦ >

♦

О 10 20 30 40

С071+ лимфоциты (%)

Рисунок 2. Связь уровня общего ИФН в сыворотке крови с числом СЭ71 + лимфоцитов у больных НЛ (г = - 0,41; р < 0,05)

Таким образом, повышение общего сывороточного ИФН, по-видимому, является фактором, сдерживающим пролиферацию В-лимфоцитов при НЛ, однако эффективность этого сдерживания не достаточна для прекращения опухолевой прогрессии.

Таким образом, показатели ИФН-статуса связаны почти со всеми клеточными рядами гемопоэза. Учитывая, что значительное число цитокинов является регуляторами пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток, можно предположить, что ИФН (в особенности ИФН-у) являются одними из важных регуляторов кроветворения. Наиболее важным при НЛ является выявленное нами сдерживающее влияние ИФН-а и ИФН-у на количество лимфоцитов в периферической крови и в костном мозге.

Для диагностики НЛ важной является проблема стадирования или определение распространенности опухолевого процесса. Нами не выявлено достоверных различий по продукции ИФН-а и у между группами больных

♦

♦

\

НЛ с локализованными (I - II по Ann Arbor) и генерализованными (III - IV) стадиями заболевания. Но у больных с генерализованными стадиями НЛ отмечена более низкая концентрация общего циркулирующего ИФН в сыворотке крови (17,8± 1.1 против 20,3±1,4 МЕ/мл; р < 0,05), что, по-видимому, является не следствием истощения функциональных резервов иммунокомпетентных клеток, а повышением в сыворотке крови больных НЛ с III-IV стадиями количества субстанций, ингибирующих биологическую активность циркулирующего ИФН.

Показано, что стадия заболевания не всегда точно отражает объем опухолевой массы, поэтому нами исследовалась связь параметров ИФН-статуса с такими показателями, дополнительно характеризующими объем опухоли в организме и являющихся прогностически неблагоприятными факторами, как наличие локальной опухолевой массы более 5 см ("bulky disease") и поражение 3-х и более лимфоидных областей. -

43,9 .

Рисунок 3. Содержание ИФН-о в сыворотке крови у больных НЛ при наличии "bulky disease".

У больных НЛ с указанными неблагоприятными факторами нами выявлены более низкие показатели стимулированной продукции ИФН-а (78,1 + 10,6 против 114,8+15,7 МЕ/мл, р < 0,05 и 79,4±6,8 против 112,8+16,0 МЕ/мл, р < 0,05) по сравнению с больными НЛ, не имевших указанных факторов. Вместе с тем мы обнаружили, что при наличии

50 45 40 35 30 25 -| 20 15 10 5 0

□ "bulky disease"- нет ■ "bulky disease"- есть

□ Контроль

20,6

10,7 ими

jiJm

ИФН-ос сыв.

"bulky disease" у больных HJl концентрация ИФН-а была почти в два раза выше, чем ее отсутствии (рис.3).

Данный факт, может быть обусловлен, тем, что источником ИФН-а у больных НЛ могут быть не только МНПК, но и стромальные клетки опухолевой ткани и клетки микроокруже'ния (гистиоциты, фибробласты, эндоте-лиальные клетки), которые также способны секретировать этот цитокин. Целесообразность повышения уровня ИФН-а может быть объяснена сдерживающим влиянием на рост локального опухолевого очага, вследствие ингибирующего влияния этого интерферона на ангиогенез.

Важным прогностическим параметром, характеризующим величину опухолевой массы и распространенность опухолевого процесса при НЛ, является метастазирование лимфомных клеток с вовлечением экстрано-дальных очагов, что приводит к усилению стимуляции иммунокомпетент-ных клеток и влияет на цитокиновый ответ.

Важным прогностическим параметром, характеризующим величину опухолевой массы и распространенность опухолевого процесса при НЛ, является метастазирование лимфомных клеток с вовлечением экстрано-дальных очагов, что приводит к усилению стимуляции иммунокомпетент-ных клеток и влияет на цитокиновый ответ.

Экстранодальные поражения печени и костного мозга являются определяющими в проведении стадирования и выборе тактики лечения НЛ. Кроме того, метастатическое поражение костного мозга может рассматриваться как прогностически неблагоприятный фактор, влияющий на общую продолжительность жизни больных НЛ. Мы обнаружили, что концентрация общего сывороточного ИФН в группах больных с поражением печени и костного мозга была ниже, чем у пациентов без вовлечения этих зон (рис. 4). Кроме того, у больных с поражением данных локализаций, обнаружен достоверно более высокий уровень ИФН-а в Сыворотке крови. При этом показатели стимулированной продукции ИФН-у в этой группе больных были выше, чем в группе сравнения.

Необходимо подчеркнуть, что наличие экстранодальных поражений было единственным фактором, связанным с более высоким уровнем сти-

мулированной продукции у больных НЛ. Способность МНПК к более высокой продукции ИФН-у, цитокина с сильными иммуномодулирующими свойствами, может приводить к значительным изменениям функциональных свойств этих клеток и определять их расселение в различные ткани, в том числе в костный мозг.

100 80 60 40

ИФН-общ. ИФН-асыв. ИФН-устим. (МЕ/мл) (пг/мл) (МЕ/мл)

р=0.007 р=0.034 р=0.008

Рисунок 4. Показатели ИФН-статуса у больных НЛ при поражении костного мозга.

Необходимо подчеркнуть, что наличие экстранодальных поражений было единственным фактором, увязанным с более высоким уровнем стимулированной продукции у больных НЛ. Способность МНПК ц. более высокой продукции ИФН-у, цитокина с сильными иммуномодулирующими свойствами, может приводить к значительным изменениям функциональных свойств этих клеток и определять их расселение в различные ткани, в том числе в костный мозг.

Показатели активности таких ферментов как лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) в клинической практике расцениваются как неспецифические опухолевые маркеры и могут служить прогностическими факторами течения НЛ. Нами выявлена более низкая концентрация общего ИФН (16,8+1,2 против 22,8+1,8 МЕ/мл; р < 0,01 и 16,0+0,9 против 20,6±1,4 МЕ/мл; р < 0,01) и более высокий уровень ИФН-а (15,5+3,0

против 7,1+2,8 пг/мл; р < 0,05 и 13,9+2,7 против 7,3±2,3 пг/мл; р < 0,05) в сыворотке крови ^больных с высокой активностью ЛДГ и ЩФ по сравнению с группой пациентов, имевших нормальный уровень этих ферментов.

Таким образом, у больных НЛ, имевших прогностически неблагоприятный уровень таких неспецифических маркеров активности опухолевого процесса, как ЛДГ, ЩФ обнаружена более высокая концентрация ИФН-а в сыворотке крови, что, по-видимому, является следствием усиленной антигенной стимуляции иммунокомпе-тентных клеток.

Для оценки влияния функционального состояния моноцитарно-макрофагального звена иммунитета на эффективность проводимой терапии в динамике была проанализирована группа первичных больных НЛ в зависимости от достигнутого эффекта терапии. При проведении ПХТ наблюдалось дальнейшее снижение уровня сывороточного ИФН-а и показателей стимулированной продукции ИФН-а и ИФН-у как у больных НЛ НСЗ, так и НЛ'ВСЗ. Группа больных с ЧР заболевания характеризовалась наиболее низким содержанием ИФН-а в сыворотке крови (5,7±1,2 против 13,3+2,1 пг/мл, р<0,01 и 7.8±2,2 против 19,0+6,6 пг/мл, р < 0,05) и уровнем спонтанной продукции ИФН-а (8,4±1,9 против 42,3±7,5 пг/мл, р < 0,05 и 9,8±3,4 против 57,0±13,3 пг/мл, р < 0,05) по сравнению с данными обследования до начала ПХТ. Кроме того, у больных НЛ НСЗ с ЧР было выявлено значительное угнетение способности МНПК к стимулированной продукции ИФН-а (78,9±7,0 против 109,6+13,2 МЕ/мл, р < 0,05) и ИФН-у (53,4±5,7 против 72,7±8,1 МЕ/мл, р < 0,05).

Как у больных НЛ НСЗ, так и НЛ ВСЗ после завершения ПХТ в случае достижения ПР заболевания, выявлено умеренное повышение сывороточной концентрации и спонтанной продукции ИФН-а, что обуславливало отсутствие различий по сравнению с данными обследования до начала противоопухолевой терапии. По-видимому, умеренное повышение уровня ИФН-а происходит вследствие исчезновения миелосупрессивного и им-муносупрессивного влияния химиотерапии на функцию иммунокомпетент-ных клеток, ответственных за его продукцию. Примечательно, что уровень стимулированной продукции ИФН-а у больных НЛ ВСЗ в ПР заболевания

был значительно выше, чем у этих же пациентов до начала лечения (рис.5).

Таким образом у больных НЛ проведение цитостатической терапии и достижение полной ремиссии не приводило к полному восстановлению функциональной активности иммунокомпетентных клеток, что выражалось в сохранении низкого уровня ИФН-а и высокого уровня общего ИФН в сыворотке крови на фоне сниженной способности к спонтанной и стимулированной продукции ИФН-а и ИФН-у.

400 -

е: 2

■ НЛНСЗ-ПР (п =

□ Контроль (и = 36)

- 89,5

-

.-Г/Г Т-к^Т-:'-1

133,1

ИФН-а сыв.

430,4

Рисунок 5. Содержание ИФН-а в сыворотке крови больных НЛ ВСЗ при | достижении полной ремиссии заболевания

Выявленная связь исследуемых показателей ИФН-статуса с клинико-морфологическими параметрами НЛ (степенью злокачественности, имму: нологическим вариантом, поражением внелимфоидных органов) позволила предположить возможность использования показателей ИФН-статуса в качестве прогностических факторов. Для проверки этого предположения нами были изучены показатели ИФН-статуса при различных морфологических вариантах заболевания, имеющих различный прогноз 5-летней выживаемости в соответствии с классификацией, предложенной Международной группой изучения лимфом (1997) и в зависимости от прогностического коэффициента Шотландской и Ньюкастлской группы изучения лимфом (БКИ-С).

0

Больные с различными гистологическими типами НЛ были дифференцированы на четыре группы А,В,С,О, для которых прогноз безрецидивной выживаемости составил >70% (А), от 50% до 70% (В), от 30% до 49% (С) и менее 30% (О) соответственно. Обнаружено, что у пациентов, имеющих неблагоприятный прогноз, отмечалось достоверное снижение стимулированной продукции ИФН-а и ИФН-у.

Таблица 3.

ИФН-статус у больных НЛ с различными прогностически неблагоприятными морфологическими вариантами

Показатель Прогностические группы Р

А-В <п = 42) C-D (п=32)

ИФН-а стим. (МЕ/мл) 117,6±16,4 81,8+10,8 <0,05

ИФН-у стим. (МЕ/мл) ■ 71,4±8,7 , 53,1+5,6 <0,05

В группе больных НЛ с неблагоприятным прогнозом зависимости от прогностического коэффициента Шотландской и Ньюкастлской группы изучения лимфом (коэффициент Б^в > 2), концентрация общего ИФН и ИФН-а в сыворотке крови была достоверно ниже, чем у больных с хорошим прогнозом (коэффициент ЭМЮ < 2). Полученные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Сывороточные показатели ИФН-статуса у больных НЛ с различным прогностическим коэффициентом БМЮ

Показатель Индекс 81УЬС Р

< 2 (п = 20) хороший прогноз > 2 (п =48) промежуточный и плохой прогноз

ИФН- общ. (МЕ/мл) 23,9+1,8 16,0±1,0 <0,001

ИФН-а сыв. (пг/мл) 22,1+5,9 10,9±2,1 <0,05

Таким образом у больных НЛ, имеющих неблагоприятный прогноз согласно современным представлениям о прогностических факторах и факторах риска, имеется более глубокие изменения со стороны системы ИФН, проявляющиеся как в виде более низких сывороточных уровней

общего ИФН и ИФН-а, так и в нарушении регуляции продукции ИФН-а и ИФН-у.

Анализ полученных данных свидетельствует об участии системы ИФН при НЛ в регуляции роста клеток опухолевого клона и активности противоопухолевых реакций. Различные аспекты участия этих цитокинов в патогенезе НЛ позволяют использовать их в качестве прогностических факторов и средств мониторинга активности злокачественного процесса.

ВЫВОДЫ

1. У больных НЛ отмечается повышение концентрации общего ИФН и снижение ИФН-а в сыворотке крови, а также угнетение продукции ИФН-а и ИФН-у мононуклеарами периферической крови.

2. Морфологический и иммунофенотипический вариант НЛ связаны с концентрацией ИФН-а в сыворотке крови и продукцией ИФН-а и у: у больных НЛ НСЗ концентрация сывороточного ИФН-а ниже, а стимулированная продукция ИФН-а и ИФН-у выше, чем у больных НЛ ВСЗ; у больных НЛ с Т-клеточным фенотипом концентрация сывороточного ИФН-а и показатели стимулированной продукции ИФН-а и ИФН-у ниже, чем у пациентов с В-клеточным фенотипом НЛ.

3. Существует связь между показателями ИФН-статуса и гемопоэзом: при угнетении эритроидного ростка о;гмечалась более высокая концентрация сывороточного ИФН-а; при угнетении мегакариоцитарного ростка наблюдались более высокие показатели стимулированной продукции ИФН-а и ИФН-у.

4. Концентрация ИФН-а в сыворотке крови и уровень продукции ИФН-

а и ИФН-у связаны с такими неблагоприятными факторами прогноза как

\

размер опухолевой массы, наличие экстранодальных поражений, уровень неспецифических биохимических маркеров активности, опухолевого процесса (ЛДГ, ЩФ, церулоплазмин, фибриноген).

5. Неблагоприятный прогноз у больных НЛ ассоциирован с более низкой сывороточной концентрацией общего ИФН и ИФН-а, а также снижением стимулированной продукции ИФН-а и ИФН-у.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно включить исследование концентрации сывороточного ИФН-а и показателей стимулированной продукции ИФН-а и ИФН-у в комплекс лабораторных исследований в' качестве дополнительного прогностического критерия при планировании тактики лечения больных с различными вариантами НЛ.

2. Динамическое определение концентрации сывороточного ИФН-а, показателей стимулированной продукции ИФН-а и ИФН-у может использоваться для мониторинга заболевания в процессе лечения с целью оценки эффективности проводимой терапии.

Публикации по теме диссертации

1. Влияние противоопухолевой терапии на некоторые показатели иммунологического гомеостаза у больных неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности (НЛ НСЗ) // Материалы юбилейной научной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии / Воен.-мед. акад. - СПб., 1998. -С.106-107 (соавт.: Рассохин В.В., Зайцев К.А.)

2. Нарушение продукции эндогенных интерферонов при лимфогранулематозе // Материалы юбилейной научной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии I Воен.-мед. акад. - СПб., 1998. - С.107-108 (соавт.: Рассохин В.В., Зайцев К.А.) '

3. Interferon status during chemotherapy of Lymphomas // 11th Mediterra-nian Congress of chemotherapy, Israel, October 18-21,1998. - Tel Aviv, 1998. - P.346. (соавт. Ариненко Р.Ю., Аникин В.Б.).

4. Изменения интерферонового статуса в зависимости от некоторых клинических характеристик у больных неходжкинскими лимфомами // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Тез! докл. научной конференции, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии 2728 апреля 1999 г. / Воен.-мед. акад. - СПб., 1999. - С.188-189 (соавт.: Рассохин В.В., Зайцев К.А.).

5. Использование показателей интерферонового статуса у больных неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности (НЛ НСЗ) для индивидуализации способов его коррекции // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых, в учебном процессе, медико-. биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб., 1999. - Вып. 30. - С.188-189 (соавт.: Рассохин В.В., Серебряная Н.Б.).