Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Характеристика начальных изменений органа зрения у больных с метаболическим синдромом. Возможность коррекции

На правах рукописи

ООЗОВЭ158

ПОЧИНОК ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА НАЧАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. ВОЗМОЖНОСТЬ КОРРЕКЦИИ

14 00.05 - внутренние болезни 14 00 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень — 2007

003069158

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

докгор медицинских паук,

профессор Дороднева Елена Феликсовна

доктор медицинских наук,

профессор Коновалова Наталья Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Осколков Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Экгардт Валерий Федорович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 18 мая 2007 1 в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 101 01 при Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу. 625023, г Тюмень, ул Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГЮ Тюм ГМА Росздрава

Автореферат разослан «_» апреля 2007 I

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Фролоьа О И

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Последние десятилетия в клинической практике большую значимость приобретает симптомокомплекс, рассматриваемый как МС, включающий в себя варианты сочетания АГ, дислипидемии, ожирения, нарушений углеводного обмена, гиперурикемии, микроальбуминурии и ряда других компонентов [Белоусов Ю Б 2000 , Кобалава Ж Д 2000, Мкртумян A M, 2002, Blake D R et al, 2004] По разным данным, частота выявления МС в различных странах составляет 15-25% и вероятность его развития увеличивается с возрастом [Бутрова С А 2001, Чазов И Е 2002] Один из компонентов МС, являющийся выражением терминальной стадии метаболических нарушений, СД 2 типа вследствие большой распространенности и крайне неблагоприятного влияния на прогноз больных давно находится в центре внимания ученых и врачей [Сунцов Ю И , Кудрякова С В , 1999, Dunstan D et al, 2002, Карпова И А , 2002, Дедов И И , 2003, Бугрова С А ,2003]

Тяжелым осложнением СД 2 типа при МС является ДР, которая по данным разных авторов встречается от 15 до 90% случаев спустя 5 лет от момента заболевания СД [Passam Р et al, 1987, Siscoviek D et al, 1994, Миленькая T M с соавт , 1998, Korner F, 2001] К факторам риска развития ДР, с учетом их значимости для больных СД 2 типа, относятся систолическая АГ, протеинурия, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия Период декомпенсации, степень тяжести, продолжительность СД, генетическая предрасположенность, а также возраст начала СД являются определяющими факторами в прогрессировании ДР при любом тиле диабета Часто ретинопатия выявляется в дебюте диабета, имеет прогредиетное течение и сочетается с диабетической катарактой и другими офтальмологическими осложнениями [Старостина Е Г., 1998, Siscoviek D et al, 1994, Evgrafov V lu et al, 1996, Charpentier G et al, 2000]

Патологические проявления ДР прежде всего развиваются в центральной зоне сетчатки, наиболее чувствительной к гипоксии, что связано с особенностями анатомического строения, кровоснабжения и высоким уровнем метаболизма в этой области сетчатки [Heciepoe А П , 1997, ЭктардтВ Ф , 2001] Оценить функциональное состояние сетчатки и степень ее поражения на самых ранних стадиях патологического процесса можно с помощью психофизическим методов исследования Для патологических изменений в центральной зоне сетчатки характерно нарушение цветовой и контрастной чувствительности, а с появлением современных компьютерных методик стало возможным выявление самых ранних проявлений цветослабости [Шамтпинова A M , Волков В В , 1998, Арефьева Ю С 1998, ЗольниковаИВ 2002, Аракелян M А 2005, ПономареваЕ II с соавт, 2006] Все авторы приходят к мнению, что данные методы являются информативными для определения нарушений зрительных функций на ранних стадиях процесса

Согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов [2003] в лечении пациентов с АГ в сочетании с СД одним из основных принципов антигипертензивной терапии

являются применение ингибиторов АПФ при СД 1 типа, а при СД 2 типа - антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) (учитывая их ренопротективное действие) [Mon F et al 2002] Большую значимость в настоящий момент приобретает применение ингибиторов имидазолиновых рецепторов, в частности моксонидина в комплексной антигипертензивной терапии больных с МС Согласно современным представлениям именно адекватная антигипертензивная терапия и достижение целевых уровней АД при МС и СД 2 типа играют наиболее существенную роль в профилактике развития сосудистых осложнений при данной патологии

В связи с этим представляется актуальным исследование состояния сетчатки у больных с МС для оценки возможностей ранней диагностики ее поражения Важным аспектом данной проблемы является проспективная оценка характера влияния патогенетической коррекции АД (курсовое назначение эпросартана (те-ветена) и моксонидина (физиотенза) в течение 3 месяцев) на функциональное состояние сетчатки у больных с МС

Цель исследования

Изучить характер патологических изменений органа зрения и функционального состояния сетчатки у больных с МС, а также оценить воздействие коррекции АД на выраженность данных изменений

Задачи исследования

1 Определить частоту, структуру, характер поражения органа зрения у больных с МС в зависимости от степени выраженности нарушений углеводного обмена

2 Изучить особенности функционального состояния макулярной области сетчатки, а именно функцию отдельных каналов зрительной системы у больных с МС

3 Оценить взаимосвязь состояния глазного дна и показателей психофизических методов исследования с параметрами клинических компонен гов МС у данной категории больных.

4 Выявить особенности ранних изменений функционально! о состояния макулярной области сетчатки при развитии СД 2 типа у больных с МС

5 Оценить воздействие антигипертензивной терапии эпросатраном и мок-сонидином на состояние углеводного, липидного обмена, уровень артериального давления, а также функциональное состояние цветовой и пространственной контрастной чувствительное ги у больных с МС

Научная новизна исследовании

В результате исследования представлена комплексная оценка органа зрения при МС, включающая изменения как переднего отрезка глаза, состояние слезо-продукции, так и картину глазно1 о дна Впервые получены данные о нарушениях топографии цветовой чувствительности центральной зоны сетчатки у больных с МС и СД 2 типа, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР

на ненасыщенные красные и синие стимулы Впервые в ходе исследования обнаружено снижение ПКЧ у данной категории больных во всем диапазоне пространственных частот, с преимущественным снижением на высоких частотах, ч го свидетельствует о существенном поражении парвоцеллюлярной системы и фото-рецепториого аппарата МО сетчатки

Установлено, что данные нарушения прогрессируют по мере увеличения возраста больных МС, изменений глазного дна, а также длительности СД 2 типа При этом существенные изменения топографии цветовой чувствительности сетчатки, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР, наблюдаются даже при небольшой продолжительности синдрома гипергликемии (до 1 года) Значимые отклонения ПКЧ у больных с МС выражены в наибольшей степени при продолжительности АГ более 10 лет

У больных с МС и клиническими проявлениями СД 2 типа на основании существенной положительной динамики топографии цветовой чувствительности и ПКЧ сетчатки доказан ретинопротективный эффект эпросаргана (теветена) в дозе 600 Mi/сут в течение трех месяцев использования в качестве антигипертен-зивной монотерапии

Положения, выносимые на защиту

1 У больных с МС увеличение продолжительности СД 2 типа, ЛГ, возраста сопровождается прогрессированием существующих изменений переднего отрезка глаза, офтальмоскопической картины, а также выраженных нарушений топографии цветовой и пространственной контрастной чувствительности сетчатки

2 У больных с МС при продолжительности синдрома гипергликемии до 1 года развиваются ранние функциональные изменения сетчатки, проявляющиеся существенным изменением цветовой чувствительности, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР

3 У больных с метаболическим синдромом эпросартан (тевеген) в дозе 600 мг/cyi в течение трех месяцев применения наряду с ашигипертензивным и метаболическим действием обладает значительным ретиноиротектив-ным эффектом Терапия моксонидином в дозе 0,4 мг/сут в течение трех месяцев обладает ангигипертензивным и метаболическим действием, однако не приводит к существенному улучшению функциональных параметров сетчатки

Практ ичсское значение работы

Полученные данные о частоте и структуре поражения органа зрения при МС могут быть использованы в практическом здравоохранении для оптимизации диагностики, наблюдения и лечения больных с данной патологией в зависимости от выраженности клинических компонентов МС.

Впервые показана диагностическая информативность психофизических методов, таких, как исследование топографии цветовой и пространственной контра-

стной чувствительности в комплексном обследовании больных с МС, а также целесообразность их использования в широкой практике в качестве средств ранней диагностики функциональных изменений сетчатки и методов прогнозирования развития диабето-гииертонических изменений при МС

Продемонстрирована антигипертензивная и метаболическая эффективность эпросаргана в дозе 600 мг/сут и моксонидина в дозе 0,4 мг/сут в течение трех месяцев у больных с МС Выявленный ретинопротективный эффект эпросартана, обоснованный результатами психофизических методов исследования, показывает необходимость более широкого использования данного препарата при МС, в том числе и для защиты органа зрения

Реализация работы

Результаты исследования используются в лечебной практике ГЛПУ ТО «Тюменский областной офтальмологический диспансер», ГУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», а также в лекционных курсах кафедр офтальмологии ФПК ППС и госпитальной терапии ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава

Апробация работы

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии

Результаты диссертационной работы были представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Избранные вопросы офтальмологии», посвященной 60-летию образованию Тюменской области (Тюмень, 2004), I научно-практической конференции «Клинические наблюдения аспирантов, интернов и ординаторов» (Тюмень, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2005), III научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2006), IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболевании в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Тюмень, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 статья в рецензируемых ВАК журналах, получено решение о выдаче патента па изобретение

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (166 отечественных и 143 иностранных ис! очников) Работа содержит 45 таблиц и 20 рисунков

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования являлись 92 больных с клиническими проявлениями МС Для диагностики МС были использованы критерии ВОЗ 1998 г, согласно им, помимо обязательного компонента, которым являлся СД 2 типа, необходимо было наличие 2-х или более дополнительных критериев (артериальной гипертонии > 130/85 мм рт ст , гипертриглицеридемии >1,7 ммоль/л, содержания ХС ЛГТВП < 1,0 у мужчин и < 1,28 у женщин, абдоминального ожирения (ИТБ > 0,9 у мужчин и > 0,85 у женщин, и/или ИМТ > 30 кг/м2), а также микроальбуминурии (> 20 мкг/мин)

• Критериями включения в исследование являлись*

1 СД 2 типа легкой и средней степени тяжести в состоянии удовлетворительной компенсации метаболических нарушений

2 Артериальная гипертония 1-2 степени.

3 Абдоминальное ожирение (ИМТ > 27 кг/м2, ИТБ > 0,9 у мужчин и > 0,85 у женщин, ОТ> 102 см у мужчин и > 88 см у женщин

4 Дислигощемия (уровень ОХС в плазме >5,0 ммоль/л и/или ТГ > 1,7 ммоль/л)

5 Возраст до 60 лет

» Критериями исключения являлись:

1 СД 2 типа тяжелой степени

2 Наличие ассоциированных заболеваний (ИБС, тяжелые нарушения ритма сердечной деятельности, хроническая сердечная недостаточность)

3 Вторичные артериальные гипертензии

4 Хроническая почечная недостаточность

5 Повышение уровня трансаминаз в 2 и более раз по сравнению с нормой

6 Онкозаболевания

8 Заболевания органа зрения, не связанные с МС

Углубленное офтальмологическое обследование было проведено на базе Тюменского об частного офтальмологического диспансера (главный врач д м н , профессор Коновалова Н А , с 2005 года - кмн Дол1 ова И Г ) в течение 2003-2005 тг Большинство больных были предварительно отобраны, обследованы и наблюдались в процессе лечения на базе Института терапии Тюменского отделения ЮУНЦ РАМП (директор член-корреспондент РАМН, д м н , профессор Медведева ИВ), МСЧ имени Нигинского Е М (главный врач Бухаров А М ) в I ечение 2003-2005 гг В целом было проанализировано 458 амбулаторных карт

Были отобраны 92 пациента, удовлетворяющие нашим критериям включения и исключения, из них 27 мужчины и 65 женщин, средний возраст которых составил 52,0±5,5 года После рандомизации, тщательного клинического, биохимического и офтальмологического обследования методом случайной выборки были выделены две группы больных пациенты 1-ой группы (14 человек) получали комплексною терапию СД 2 типа, включающую гипокалорийную диету, редуцированную по жировому компоненту (значения среднесуточного содержания жиров не более 30%) и рафинированным углеводам, сахароснижающую терапию у пациентов со средней тяжестью заболевания и прием эпрасартана в дозе 600 мг,

пациенты 2-ой группы (17 больных) кроме диеты и сахаросннжающей терапии получали мокеонидин в среднесуточной дозе 0,4 мг Курс терапии эпрасартаном и моксонидином составил 12 недель Контрольная группа была представлена 25 практически здоровыми лицами (21 женщина и 4 мужчины) в возрасте от 30 до 58 лет, средний возраст которых составил 47,4±6,5 лет

У всех наблюдаемых пациентов проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие анализ жалоб и анамнестических данных, физи-кальное обследование, антропометрические параметры (ИМТ, ОТ, ИТБ) клинический минимум (общий анализ крови, общий анализ мочи), биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, билирубина, трансаминаз, креатини-на, остаточного азота, общего белка и белковых фракций, мочевой кислоты, уровня гликемии натощак и постарандиальной, уровня гликозилированного гемоглобина, а также липидов плазмы Тщательный отбор больных и динамическое наблюдение в процессе лечения позволили отобрать достаточно однородный контингент обследования, соответствующий критериям включения и исключения

ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис 1 Протокол исследования

Специальные методы исследования

1 Основные методы исследования органа зрения и зритечъных функций Всем больным с МС проводился комплекс стандартного исследования органа

зрения и зрительных функций, включающий визометрию, кинетическую периметрию, измерение внутриглазного давления, биомикроскопическое исследование, прямую и обратную офтальмоскопию

2 Определение величины сульмариой слезопродукции Тест Ширмера (О БсЫплег, 1903)

3 Психофизические методы исследования

• Метод исследования ахроматической и хроматической пространственной контрастной чувствительности, реализованный с помощью программы «Зебра» для 1ВМ-совместимого компьютера (ТОО «Астроинформ», авторы Белозеров А Е , Шамшинова А М , 1997)

• Ахролштическая кампиметрия для изучения ON-OFF-активности кочбочковой системы (исследование топографии контрастной чувствительности) Метод реализован на базе оригинального программного комплекса «Оффон» для IBM-совместимого компьютера с монитором SVGA в среде WINDOWS 95 и 3 II (фирма МБН, г Москва, авторы программы А С Петров, А М Шамшинова)

• Метод г/ветовой статической hcntnuvempun dm исследования топографии i¡eemoeoii ti контрастной чувствительности колбочковой системы Реализован на базе оригинального программного комплекса «Оффон» для IBM-совместимою компьютера с монитором SVGA в среде WINDOWS 95 и 3 11 [фирма МБН, г Москва, авторы программы А С Петров, А М Шамшинова]

4 Биохимические методы исследования

• Опредечение лгтидного спектра плазмы крови содержание основных фракций липидов плазмы (ОХС и ТГ) определяли ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Clinical Systems 700 D» фирмы «Beckman Coulter» (США) с помощью набора реактивов фирмы «Human»

• Определение гликозичированиого гемогчобина определяли методом аффинной xpoMOTOi рафии 1ликозшшровашюй и негликозилированноч фракций в гемолизате крови с помощью стандартного набора реактивов на фотоэлек-троколоримстре «КФК 2MII» (Россия)

• Методы статистического анализа Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов SPSS fot Windows (версия 12 0) и STAT1S-TICA (версия б 0) Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости oí параметров распределения, использовались непарный t-критерий Стыодента с применением поправок Шеффе, Даннета и Тыоки или U-кршерий Манна-Уиши Непрерывные переменные представлены в виде М+т (среднее ± стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия Сравнение показателей до и после терапии проводилось с использованием непараметрического критерия Внл-коксона для парных величин Дня исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования установлено, что у больных с МС основные жалобы связаны с хроническими воспалительными процессами переднего отрезка глаза и усугубляются с увеличением длительности СД, что характерно для нарушений углеводного обмена (Данные табл 1) При этом передний отрезок глаза страдает при начальных проявлениях нарушения углеводного обмена (СД до 1 года) до 65%, а с увеличением длительное in СД более 5 лет - в 90% случаев Наиболее часто отмечены такие изменения, как пишвекулы, что связано, очевидно, с нарушением липидною и углеводного обмена При исследовании величины суммарной стсзопродукции у больных с МС нормальные показатели были отмечены в среднем только у трети больных (32,5%), при этом с увеличением длительности СД значительно усугублялась тяжесть нарушения слезопродукции

Табпа/а 1

Часто 1а и структура поражения органа зрения у больных с МС в зависимости от длшельносги СД 2 типа

Показатели Больные с МС (92 человека) (п=184 глаза)

СД < 1 года (п=60 глаз) СД 1-5 лет (п=78 глаз) СД >5 лет (п^46 паз)

Средний возраст больных 50,4+5,б 51,1+5,8 55,8±1,8

Длительность АГ (в годах) 3,5±1,6 5,2зг2,7 6,53±2 5

Жалобы.

Покраснение глаз (40%) (46,2%) (56,5%)

Зуд глаз (16,6%) (41%) (43,5%)

Изменении переднего отдела 1лаза-

Складка бульбарной конъюнктивы 30 (50%) 39 (50%) 40 (87%)

Пишвекулы 38 (63,3%) 52 (66,6%) 40 (87%)

Старческая дуга 12 (20%) 22 (28,2%) 14(30,4%)

Тяжелое снижение пробы Ширмера (5 мм и менее) 7(11,7%) 23 (29,5%) 20 (43,5%)

Днабето-гнпертоннческне изменения сетчатки.

Без изменений 14 (23,3%) 12(15,4%) -

Гипертоническая ангиопатия 38 (63,4%) 52 (66,7%) 30 (65,2%)

Гипертонический ангиосклероз 8 (13,3%) 12 (15,4%) 12(26,1%)

Непролиферативная ДР - 2 (2,6%) 4 (8,7%)

Изменения в МО

Без изменений 18(30%) - -

Сглаженность МР 14 (23,3%) 27 (34,6%) 5 (10,9%)

Отсутствие МР 28 (46%) 36 (46,2%) 30 (65,2%)

Крапчатость в МО 15(19,2%) 11 (23 9%)

Друзы в МО едипнч /множествен 12/2 (23,3%) 20'1(26,9%) 13/7(43,5%)

При оценке состояния глазного дна у больных с МС также выявлена четкая зависимость данных изменений от продоггжитетьности синдрома гипергликемии Так, при длительности СД до 1 года в 23,3% сл} чаев офтальмоскопических изменений не отмечалось С увеличением срока СД более 5 лет сосудистые изменения сетчатки выявлены в 100% случаев (гипертоническая ангиопатия, гипертонический аш иосклероз, непролиферативная ДР)

У больных с МС при оценке состояния МО устаповтено, что с увеличением длительности СД изменения прогрессируют исчезает МР, появляется и возрастает диссоциация пигмента, твердые друзы, особенно значительно при дтигельно-сти СД более 5 лет Все данные изменения можно расценить как дистрофические, приводящие к формированию возрастной макулярной дегенерации (ВМД)

Для уточнения взаимосвязи между клиническими проявлениями МС и изменениями органа зрения был предпринят корреляционный анализ Результаты представлены в табл 2

Таблица 2

Корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями МС и изменениями переднею отрезка глаза и офтальмоскопической картины у обследованных больных

Клинические симптомы МС Коррелируемые параметры (г — коэффициент корреляции Спирмена)

Гликемия натощак, ммоль/л Ощущение инородного тела в глазу, г=0,46

Пингвекулы, г=0,42

ППГ гликемия, ммоль/л Ощущение инородного тела в глазу, г=0,41

ИТБ Старческая дуга, г=0,49

ИМТ Зуд глаз, г=0,35

САД, мм рт ст ВМД, г=0,42

Длительность АГ Симптом Салюса, г=0,54

Артсриовенозное соотношение, г=0,54

ВМД, г=0,41

Длительность СД Изменения в макулярной области (сглаженность и отсутствие МР), г=0,45 Друзы, г=0,35 ВМД, г=0,45

Примечание все приведенные коэффициенты корреляции достоверны, р<0,005

Как следует из представленных в табл 2 данных, изменения клинических параметров МС у обследованных больных тесно взаимосвязаны с изменениями переднего отрезка глаза, в наибольшей степени это касае1ся уровня гликемии натощак и постпрандиалыюй гликемии (Т1ПГ), ИТБ, ИМТ и уровня САД Наибольшего внимания заслуживают корреляционные зависимости между уровнем гликемии натощак и наличием нишвекул (г<),42, р<0,05), ИТБ и старческой дугой (г=0,49, р<0,05), а также уровнем САД и ВМД (г- 0,42, р<0,05) Кроме того, обнаружено наличие корреляционных зависимостей с положительным вектором между ощущениями инородного тела в глазу и уровнем гликемии натощак (г=0,46, р<0,05) и ППГ (г=0,41, р<0,05), что служит подтверждением тесной взаимосвязи между изменениями переднего отрезка глаза воспалительного характера и нарушениями у!леводною обмена

Данные корреляционного анализа свидетельствуют о том, что наибольшую значимость для проявления изменении сетчатки имеет продолжительность синдрома гипергликемии и АГ Это подтверждается наличием корреляционных зависимостей с положительным вектором между длительное 1ью СД и изменениями в МО (г=0,45, р<0,05), наличием друз в МО (г=0,35, р<0,05) и выраженностью ВМД (г=0,45, р<0,05) Аналогичная направленность корреляционных зависимостей определяется и при увеличении длительности синдрома АГ

С целью выявления ранних функциональных изменений сетчатки при развитии нарушений углеводного обмена у больных с МС проведено исследование цветовой и контрастной чувствительности

При анализе топографии цветовой чувствительности в макулярной зоне сетчатки у больных с МС по сравнению с [pyrinой контроля выявлено выраженное снижение цветовой чувствительности, что проявляется статистически значимым увеличением времени СМР (р=0,0001) на все исследуемые стимулы (как светло-синие, так и светло-красные) и в полной мере свидетельствует о существенном поражении колбочкового аппарата сетчатки у данного контингента больных

Выявлены существенные изменения топо1рафии цветовой чувствительности сетчатки в зависимости от возраста больных с МС Получено статистически значимое увеличение времени СМР (р<0,005) в возрастной группе больных 45-55 лет в сравнении группой до 45 лет на весь диапазон светло-красных и светло-синих стимулов слабой насыщенности в области 5 градусов от центра (МО) Менее значительное снижение цветовой чувствительности отмечено в 11радусе, характеризующее фовеолярную область сетчатки

С увеличением возраста больных с МС отмечено снижение параметров ПКЧ В возрастной группе 45-55 лет по сравнению с пациентами моложе 45 лет зарегистрировано снижение ахроматической ПКЧ во всем диапазоне пространственных частотах, явившееся достоверным на низких (0,5 цикл/градус, р=0,043) и особенно на высоких пространственных частотах (8,0-16,0 цикл/градус, р=0,043 и р=0,009 соответственно) У больных в возрасте старше 55 лет также было отмечено снижение ахроматической ПКЧ на высоких пространственных частотах (8,0-16,0 цикл/градус, р=0,028 и р=0,040 соответственно)

Возрастной анализ изменений хроматической ПКЧ также показал ее достоверное снижение у больных с МС в возрасте 45-55 лет в большей степени на красные и зеленые решетки в диапазоне средних (2,0 цикл/градус, р=0,017 на красные и р=0,038 на зеленые решении) и высоких пространственных частот (16,0 цикл/градус, р=0,001 на красные и р=0,035 на зеленые решетки, соответственно) Аналогичные тенденции к снижению хроматической ПКЧ были обнаружены и в возрастной группе больных с МС старше 55 лет, хотя они носили менее достоверный характер

Кап следует из данных, представленных на рис 2, при наличии СД 2 типа различной длительности существенно страдает цветовая чувствительность При этом уже при СД длительностью до 1 года цветовая чувствительность достоверно снижена, чт о проявляется в статистически значимом увеличении времени СМР на псе стимулы и в 1 и 5 градусах (р<0,005) 11ри этом наибольшая достоверность результатов отмечена на стимулы наименьшей насыщенности как светло-синего, так и светло-красного цвета Полученные данные дают основание утверждать, что исследование топографии цветовой чувствительности с помощью цветовой статической качпи-метрии (программа «Оффон») является высокочувствительным методом, демонстрирующим ранние изменения сетчатки у больных диабетом, так как средняя продолжительность заболевания в данной группе пациентов составила 4,5-1-0,4 месяца

llo мере увеличения длительности СД 2 тина цветовая чувствительность прогрессивно снижается. При этом отмечено более значительное увеличение времени СМИ на светло-красные стимулы, чем lia светло-синие. Более выражено снижение в области 5 градусов. Это свидетельствует о том, что с увеличением длительности СД 2 типа у больных с МС в большей степени страдают красные колбочки, что характерно для дистрофического процесса в центральных отделах сетчатки.

Для тестирования on-off-активности кол бочков ой системы сетчатки и подтверждения поражения преимущественно фоторецепторного аппарата у больных с МС в зависимости от длительности СД 2 типа было проведено исследование топографии контрастной чувствительности с помощью метода ахроматической кампйметрии на стимулы светлее и темнее фона (рис 3).

синие серьге краен ые синие серые красные

□ (1) контроль Г~1 (2) СД<1 года @(3) СД 1-5 пет Н(4) СД>5лет и) п области Гот центра б) и области 5°от центра

Рис. 2. Влияние длительности СД 2 типа на динамику времени СМР

(ненасыщенные синие и красные стимулы) при оценке цветовой чувствительности у больных с МС

L

он ort '•■'■ cepoie oli olf off он оп оп серые olf oll ofl

165 IIS 125 85,4 65,5 45,3 165 145 125 85,4 65,6 45,3

»(1) контроль Ó(2) СД<1 года 9(3) СД 1-5 пет Г(<1)СД>5лет

а) к области Гит центра ñ) в области 5°от центра

Рис. 3. Влияние длительности СД 2 типа на время СМР (ахроматические

стимулы) при оценке контрастной чувствительности у больных с МС

У больных с МС при длительности СД 2 типа менее 1 года отмечено достоверное по сравнению с контролем нарушение контрастной чувствительности на стимулы светлее фона любой яркости в 1 и 5 градусах от центра На стимулы темнее фона у данной группы больных контрастная чувствительность достоверно снижена только на стимулы, близкие по яркости к фону (в зоне латентных сомнений) (р=0,024) С увеличением длительности СД до 1-5 лет контрастная чувствительность достоверно снижается на все стимулы (как светлее, так и темнее фона) в области исследования 5 градусов, а в 1 градусе - кроме стимулов темнее фона наибольшей яркости Зарегистрированы также различия и между группами Данные различия достоверны при увеличении длительности СД более 5 лет в 1 и 5 градусах на стимулы светлее фона средней и низкой контрастности (р<0,05), а на стимулы темнее фона только низкой контрастности (в зоне латентных сомнений)

Таким образом, при МС отмечено снижение чувствительности как спешных (on-), так и темновых (off-) каналов колбочковой системы сетчатки При этом в первую очередь и в более ранние сроки страдают световые каналы, что характерно для дистрофического процесса и указывает на вовлечение в патологический процесс пигментного эпителия, мембраны Бруха и наружных сегментов фоторецепторов Связь данных изменений с дистрофией макулярной зоны определена в ранее проводимых исследованиях [Арефьева Ю А, 1998, Шамшинова А М ссоавт 1999]

При анализе ПКЧ не было отмечено достоверных закономерностей снижения данных параметров в зависимости от длительности СД, однако выявлено снижение ПКЧ при увеличении длительности АГ более 10 лет Наблюдалась тенденция к достоверному снижению ахроматической ПКЧ на высоких пространственных частотах (на 8 цикл/градус, р=0,078, на 16 цикл/градус, р=0,08) и достоверное сниженное хроматической ПКЧ в диапазоне высоких пространственных частот (16 цикл/градус) на зеленые решетки (р<0,005) и близкое к достоверному на красные (р=0,081) Таким образом, при МС с увеличением длительное!и АГ более 10 лет в страдают центральные отделы сетчатки, а выраженное снижение ПКЧ на зеленый паттерн указывает на вовлечение в процесс зрительного нерва

Специфическим для СД поражением сетчатки является ДР Так как предметом наших исследований были начальные изменения органа зрения при МС, зарегистрированы только непролиферативная форма ДР Нами проведено исследование цветовой чувствительности в зависимости от диабето-гипертонических изменений сетчатки во всей группе больных с МС

С появлением изменений сосудов сетчатки усугубляется нарушение цветовой чувствительноеги, проявляющееся в увеличении времени СМР на слабонасыщенные цветовые стимулы (рис 4) При этом в области 1 градуса эти изменения не являются статистически значимыми В области 5 градусов происходит достоверное снижение времени СМР на стимулы средней и минимальной насыщенности как синего, так и красного цвета при гипертонической ангиопатии, ангиосклерозе и непролиферативной ДР Значимого различия .между группами не было выявлено, хотя отмечено наибольшее снижение цветовой чувствительности сетчатки при

синие серьге красные синие серын ^рлсные

£1(1) без изменений 0(2) гиперт, ангиопашя 0(3) гиперт. знгиоеклероэ ДНПРП а)в области 1 градуса б)в облаете 5 градусов

Рис. 4. Влияние диабето-гипертонических изменений на время СРМ

(ненасыщенные синие и красные стимулы) при оценке цветовой чувствительности у больных с МС

гипертоническом ангиосклерозс. Таким образом, по мере нарастания изменений сосудов сетчатки прогрессируют функциональные Изменения 15 центральной зоне сетчатки, выражающееся в снижении цветовой чувствительности МО. Можно предположит!,, что снижение цветовой чувствительности связано с процессами гипоксии и ншемизации сетчатки на фоне изменений сосудов.

Также установлено, что при МС на фоне Диабето-гипертонических изменений сосудов сетчатки снижается ПКЧ, преимущественно в диапазоне средних и высоких пространственных частот. Статистически значимое снижение ПКЧ отмечено на низких и высоких пространственных частотах (0,5,4,0 и 8.0 цикл'градус, р=-'0,05) при развитии гипертонического ащ-иосклероза но сравнению с ангиопатией.

Установлено, что у больных с МС в I и в 5 градусах во всех случаях развития дистрофических изменений в МО в виде диссоциации пигмента статистически достоверно (р<0,05) снижается цветовая чувствительность сетчатки, более выражена данная достоверность на красные стимулы всех степеней насыщенности в области 5 градусов (р<0,0001). {рис. 5). Это отражает про имуществе иное повреждение при дистрофическом процессе именно красных колбочек, которые преобладают в макулярной зоне. Кроме того в области 5 градусов достоверное снижение цветовой чувствительности (р<0,05) на красные стимулы всех степеней насыщенности отмечается при сглаженности и отсутствии МР. На синие стимулы зарегистрировано менее значимое снижение ивеливцй чувствительности (в Области 5 градусов достоверное увеличение времени СМР на стимулы средней и слабой нЙСьнценности при отсутствии МР).

При анализа ПКЧ в зависимости ог выраженности изменений в МО сетчатки выявлено, что ахроматическая ПКЧ достоверно снижена по всему диапазону пространственных Частот (р<0,05) при диссоциации пигмента (от 15,3 до 20,8ДБ), а при сглаженности и отсутствия МР ахроматическая ПКЧ достоверно снижена на 7,17-7,56 ДБ на средних пространственных частотах (р-0,001). Хроматическая

синие серые красные синие серые красные

□ (1) бел изменений 0(2) сглаженность МР □ (3) отсутствие МР О(4} диссоциация пигмента а) в üíí.'iaci и I градуса б) в обласги 5 градусов

Рис. 5. Влияние изменений и МО у больных с МС на время СМР (ненасыщенные красные и синие стимулы) при оценке цветовой чувствительности.

ПКЧ при нарастая ни изменений в МО также достоверно снижается преимущественно в диапазоне средних и высоких пространственных частот (tía красные и синие решетки) и средних пространственных частот (на зеленые решетки).

11олученные результаты подтверждают предположение, что изменения в ииде сглаженности и отсутствия MIJ у больных с МС можно расценивать как начальные проявления дистрофического процесса в МО (па уровне функциональных расстройств), что согласуется со снижением цветовой чувствительности центральной зоны сетчатки в начальной стадии развития процесса.

Для анализа эффекта антигнпертензивной терапии на изменения органа зрения у больных с МС из обследованных пациентов с сопутствующей ЛГ методом случайной выборки были выделены 2 группы (14 и 17 человек соответственно). Статистически значимых отличий но ¡юлу, возрасту, длительности и степени тяжести СД. продолжительности АГ и уровню АД, а также другим клиническим параметрам выявлено не было. У всех наблюдаемых больных былаЦиагкосткрОвана АГ 1-11 степени, аёйсложненная. Пациентам первой группы в качестве антиги-цертецзииного препарата в виде монотерапии был назначен эпрйсартан (тевеген) в дозе 600 мг/сут в течение 3 месяцев, а пациентам 2 группы - моксонидин (фи-знотенз) в среднесуточной дозе 0,4 мг/сут в аналогичном режиме. Следует также указать на то, что режим сахароснижающей терапии, включающей строгое соблюдение диеты №9, аэробных физических нагрузок, и, у части больных, имеющих течение диабета средней тяжести, прием пероральных сахароснижающих средств, не менялся в течение всего периода лечения и наблюдения.

11ри анализе клинических параметров установлено, что монотерапия эпросарта-ном в дозе 600 Mj/сут в течение 3 месяцев у больных с МС с сопутствующей АГ уже к 8 неделе наблюдения приводила к эффективному и статистически значимому снижению как САД, так и ДАД (р=0,002 и р-0,008 соответственно). К 12 неделе наблюдения происходила нормализация уровня АД, так как значения САД и ДАД достоверно достигали практически целевого уровня (р=0;001 и р=0,005 соответственно). Монете-

рапия моксонидином у больных с МС также обладала достаточно высокой антигипер-тензнвной эффективностью Однако статистически значимого снижения уровня САД к 8 неделе лечения в данном случае достигнуто не было (р=0,096), хотя уровень ДАД к этой точке исследования снизился достоверно (р=0,028) Достоверное снижение АД у наблюдаемых больных с МС с сопутствующей АГ но уровню САД и ДАД было зарегистрировало только к 12 неделе лечения моксонидином (р=0,043 и р=0,034 соответственно) Полученные данные демонстрируют менее выраженный антигипертензивный эффект моксонидина по сравнению с эпросартаном в качестве ионотерапии у больных с МС с сопутствующей АГ

При анализе клинических показателей, характеризующих синдром ИР, у наблюдаемых больных с МС на фоне 3-х месячной терапии как эпросартаном, так и моксонидином получено достоверное снижение уровня ОХС (р=0,003) и ТГ (р=0,003) плазмы, не достигшее, однако, целевых значений для данного контингента больных Параллельно было выявлено статистически значимое снижение уровня гликированного гемоглобина после применения эпросартана (р=0,003) Можно полагать, что терапия эпросартаном у больных с МС обладает определенным метаболическим эффектом, вероятно, обусловленным избирательным воз-дейс(вием на рецепторы к ангиотензину II Метаболический эффект моксонидина доказан ранее (данные табл 3)

Таблица 3

Характеристика изменений показателей углеводного п лнппдною обмена у больных с МС через 12 недель лечения эпросартаном и моксонидином

Анализируемый показатель Больные с МС исходно (п=92) [1] Больные с МС через 12 недель лечения Р

эпросартан (п=14) [2] моксонидин п=17) [3]

ОХС, моль/л 6,94+0,30 6,1 ±0,3 6,19±0,20 р1-2=0,003 р1-3=0,004

ТГ, моль/л 344,0x27,5 288,0+24,9 275,4±25,0 р 1-2=0 003 р 1-3-0,003

Гликемия натощак, ммоль/л 5,56±0,15 5,61+0,15 5,56±0,09 и/л

ППГ, ммоль/л 7,22+0,19 7,29±0,17 7,30+0,12 н'д

Гликированный гемоглобин, % 6,23±0,13 6,10+0,01 6,13+0,14 р 1-2=0 003 р 1-2=0,003

Примечание р - значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для двух зависимых групп

С целью уточнения воздействия антигипертензивной терапии на функциональное состояние сетчатки у больных с МС проведен динамический анализ цветовой чувствительности до и после 3-х месячного лечения эпросартаном Существенная динамика показателей отмечена в области 5 градусов от центра (табл 4)

На фоне лечения эпросартаном отмечено снижение времени СМР на все стимулы, при этом достоверным было снижение времени СМР на светло-синие стимулы средней (р=0,039) и высокой насыщенности (р=0,009) и на светло-красные стимулы минимальной (р=0,01) и средней (р<0,001) насыщенности В радиусе 1 градуса на фоне лечения эпросартаном, также отмечено снижение времени СМР на все стимулы, однако статистически значимым оно было только на светло-красные стимулы минимальной насыщенности (р=0,034) Снижение времени СМР у больных с МС после лечения эпросартаном в течение трех месяцев свидетельствует о повышении цветовой чувствительности сетчатки

Таблица 4

Динамика изменения времени СМР на светло-синие и светло-красные стимулы с одинаковой яркостью и увеличивающейся насыщенностью на фоле лечения эпросартаном у больных с МС

Область предъявления стимула Цветовой тон (насыщенность) Количество пациентов п = 14, количество глаз — 28 Р

время СМР до лечения время СМР после лечения

5° Светло-синий 255 691,14+35,77 643,22133,77 р-0,034

Светло-синий 233 775,045+36 48 730,83+34,08 р=0,009

Светло-синий 213 1160,09+44,99 1105,68±41,72 р-0,098

Серый на сером 1500±0,00 1500,00+0,00 0 р-0,01

Светло-красный 213 1220,82+30,68 1110,44±35,44

Светло-красный 233 975,36±55,78 778,89+30,73 р<0,001

Светло-красный 255 675,27±38,16 618,50±31,691 р-0,098

Примечание р - значения двусторонне1 о непараметрического критерия Вилкоксона для двух зависимых групп

У больных с МС после лечения эпросартаном наблюдалось также улучшение показателей ПКЧ Так отмечалось повышение ахроматической ПКЧ на всех пространственных частотах, при достоверности на средних и высоких пространственных частотах (4,0-8,0 цикл/градус, р=0,015 и р=0,003 соответственно) При анализе хроматической ПКЧ также зарегистрировано улучшение ее параметров Отчетливая тенденция к достоверному повышению ПКЧ отмечена на зеленый паттерн в диапазоне средних и высоких пространственных частот (2,0, 8,0-16,0 цикл/градус, р=0,066, р=0,008 и р=0,067 соответственно) и на синий паттерн в диапазоне высоких частот (16,0 цикл/градус, р=0,05) Данные изменения отражают улучшение пространственной контрастной чувствительности и соответствуют повышению цветовой чувс1вительности по программе «Оффон» в области исследования 5 градусов

У больных с МС на фоне 3-х месячной герапни моксонидином отмечены менее значимые изменения времени СМР В радиусе 5 градусов наблюдалась отчетливая тенденция к снижению времени СМР, однако достоверным оно было только на светло-красные стимулы средней насыщенности (р=0,007) (табл 5)

- 19В радиусе 1 градуса после терапии моксонидином изменения были незначимыми и не носили достоверный характер

Таблица 5

Динамика изменения времени СМР пл светло-синие н светло-красные стимулы с одинаковой яркостью и увеличивающейся насыщенностью на фоне лечения моксонидином

Область предъявления стимула Цветовой тон (насыщенность) Количество пациентов п = 17 Количество глаз п = 34 Г

до лечения после лечения

5° Светло-синие 255 662,44±26,12 637,59±23,1 р=0,441

Светло-синие 233 762,79±32,77 743,11±36,65 р-1,00

Светло-синие 213 1148,94±29,69 1086,78±35,00 р-0,248

Серый на сером 1500,00±0,00 1500,00±0,00 р=0

Светло-красные 213 1154,97±24,81 1149,04±24,57 р-1,0

Светло-красные 233 R41,74 ±40,10 815,68 ±38,03 р=0,007

Светло-красчые 255 638,91±28,92 632,19±34,41 р=0,44

Примечание р - значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для двух зависимых групп

Также у больных с МС на фоне лечения моксонидином не было зарегистрировано устойчивого повышения показателей как ахроматической, так и хроматической ПКЧ Полученные результаты согласуются с динамикой топографии цветовой чувствительности на фоне лечения моксонидином

ВЫВОДЫ

1 У больных с МС развиваются значимые изменения органа зрения, выражающиеся как в дегенеративных изменениях переднего отрезка глаза (от 65 до 90% случаев), таких как пингвекулы, старческая дуга, снижение слезопро-дукции, так и в характерной кар типе глазного дна (от 70 до 100% случаев) тпертонической ангиопатии, гипертоническом ангиосклерозе, возрастной макулярной дегенерации

2 Нарастание уровня гликемии, систолического артериального давления, увеличение длительности СД 2 типа и АГ у больных с МС обусловливают наличие дегенеративных изменений переднего отрезка глаза, снижение показателей слезопродукции, а также ухудшение состояние сосудов сетчатки и изменения в макулярной области

3 У бочьных с МС регистрируется значимое снижение цветовой и контрастной чувствительности, характеризующееся достоверным увеличением времени СМР на все предъявляемые цветовые стимулы, а также ахроматические стимулы светлее и темнее фона, снижением пространственной контрастной чувствительности на ахроматические и цветные решетки с преимущественным снижением в диапазоне средних и высоких пространственных частот

4 У больных с МС увеличение длительности СД 2 типа, возраста, а также нарастание изменений сетчатки приводят к существенному прогрессированию нарушений цветовой и пространственной контрастной чувствительности зрительной системы Увеличение продолжительности АГ более 10 лет у больных с МС сопровождается наиболее выраженным снижением пространственной контрастной чувствительности

5 У больных с МС при продолжительности СД 2 тина менее 1 года регистрируется существенное снижение цветовой чувствительности в центральной зоне сетчатки, характеризующееся достоверным увеличением времени СМР, что свидетельствует о ранних функциональных изменениях сетчатки при данной патологии

6 Применение эпросартана (теветена) в дозе 600 мг/сут в течение трех месяцев у больных с МС, помимо существенного антигипертензив/юго и метаболического действия, обладает значимым ретинопротективным эффектом, проявляющемся в повышении цветовой и пространственной контрастной чувствительности Терапия моксонидином в дозе 0,4 мг/сут в течение трех месяцев обладает антш ипертензивным и метаболическим действием, однако не приводит к существенному улучшению функциональных параметров сетчатки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с МС в особенности при наличии нарушений углеводного обмена в широкой клинической практике рекомендуется использование психофизических методов, таких как исследование топографии цветовой чувствительности и пространственной контрастной чувствительности в качестве средств ранней диагностики поражения сетчатки

2 У больных с МС использование эпросартана (теветена) в дозе 600 мг/сут в течение трех месяцев в качестве антигипертензивной монотерапии может быть рекомендовано с учетом его ретинопротективного эффекта для вторичной профилактики сосудистого поражения сетчатки при данной патологии

3 При использовании моксонидина в качестве гипотензивной монотсрапии в дозе 0,4 мг/сут в течение трех месяцев следует учитывать, что, оказывая удовлетворительный гипотензивный и метаболический эффект, он не обладает ретинопротективным действием.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Починок Е М Синдром «сухого глаза» у больных с метаболическим синдромом /ЕМ Починок, Н А Коновалова, Е Ф Дороднева, J! М Пятницкая // Избранные вопросы офтальмологии Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции посвященной 60-летию Тюменской области - Тюмень, 2004 -С 99-102

2 Починок Е М Функциональные методы исследования органа зрения при метаболическом синдроме /ЕМ Починок, Н А Коновалова, Е Ф Дороднева, Н А Антипина, JIМ Пятницкая // Избранные вопросы офтальмологии Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции посвященной 60-летиго Тюменской области - Тюмень, 2004 -С 208-212

3 Починок ЕМ Показатели елеюпродукции при офтальмологическом обследовании пациентов с метаболическим синдромом /ЕМ Починок, Н А Коновалова, Е Ф Дороднева // Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов Сборник материалов I научно-практической конференции -Тюмень,2004 - С 180-182

4 Починок Е М Ранние функциональные изменения органа зрения при метаболическом синдроме // Избранные вопросы рефракционной офтальмологии Оптический рынок в условиях ВТО прогнозы и перспективы Сборник материалов научно-практической конференции 60 лет Тюменской области, 14 лег ЗАО «Газпром-Оптика» - Тюмень, 2004 - С 64-67

5 Починок ЕМ Психофизические методы исследования в оценке функционального состояния макулярной области сетчатки у больных с сахарным диабетом 2 типа /ЕМ Починок, Н А Коновалова // Роль гигиены зрения в профилактике формирования близорукости и ее прогрессирования Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 15-летию ЗАО «Газпром-Оптика» - Тюмень, 2005 - С 76-79

6 Починок Е М Комплексная оценка состояния органа зрения при метаболическом синдроме /ЕМ Починок, Н А Коновалова, В К) Иванникова // V Всероссийская школа офтальмологов Сборник научных трудов / под ред проф ЕА Егорова - Москва, 16-19марта2006.-С 485-498

7 Починок ЕМ Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности у больных с метаболическим синдромом /ЕМ Починок, Н А Коновалова, Н А Антипина//Федоровские чтения - 2006 Научно-практическая конференция «Современные методы диагностики в офтальмологии Анато-мо-физиологические основы патологии органа зрения Сб научн ст / Под ред X П Тахчиди - М , 2006 - С 52-55, 369-370

8 Починок ЕМ Изменения пространственной контрастной чувствительноеш у больных с метаболическим синдромом /ЕМ Починок, О Ю Вакатова // Клинические наблюдения интернов и ординаторов Сборник материалов III научно-практической конференции — Тюмень, 2006 - С 75-78

9 Починок Е М Изменения opi ана зрения при метаболическом синдроме /ЕМ Починок, Н А Коновалова // Жизнесохранающие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье» Материалы IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии Тюмень 2006 - С 61-62

10 Починок Е М Эффект агпигинертензивной терапии на функциональное состояние сетчатки у больных с метаболическим синдромом /ЕМ Починок, Е Ф Дороднева // Вестник Тюменского государственного университета -2006 -№ 6,-С 216-220

11 Починок ЕМ Значение изменения пространственной контрастной чувствительности у больных с метаболическим синдромом для оценки функционального состояния сетчатки /ЕМ Починок, Н А Коновалова // Медицинская наука & образование Урала - 2006 - № 3 (42) - С 59-60

12 Способ диагностики латентного сахарного диабета 2 типа при метаболическом синдроме // Заявка на изобретение Регистрационный номер 002872/2006102628 от 30 01 2006 (Соавт Н А Коновалова, Е Ф Дороднева, МП Пономарева,Н А Антипина)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АПФ - ангитензинпревращающий фермент

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ДАД — диаетолическое артериальное давление

ДР - диабетическая ретинопатия

ИБС — ишемичсская болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИР — инсулинорезистентность

ИТБ - индекс талия/бедро

МО - макулярная область

MP - макулярный рефлекс

МС - метаболический синдром

ОХС - общий холестерин

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

ППГ — постпрандиальная гликемия

СД - сахарный диабег

СМР — сснсомоторная реакция

САД — систолическое артериальное давление

ТГ -1 ри1 лицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ПОЧИНОК ЕЛЬНА МИХАЙЛОВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА НАЧАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. ВОЗМОЖНОСТЬ КОРРЕКЦИИ

14.00 05 - внутренние болезни 14 00 08 -1 лазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12 04 2007 г Тираж 100 жз

Уел печ листов 1,0 Печать ризмраф Отпечатано в издательском центре «Академия» Лицензия ПД № 05351 от 10 07 2001 г г Тюмень, ул Одесская, 54, офис 321

Актуальность проблемы

Последние десятилетия в клинической практике большую значимость приобретает симптомокомплекс, рассматриваемый как метаболический синдром (МС), включающий в себя варианты сочетания артериальной гипертонии, дислипидемии, ожирения, нарушений углеводного обмена, гиперурике-мии, микроальбуминурии и ряда других компонентов (Белоусов Ю.Б. 2000., Кобалава Ж.Д. 2000; Мкртумян A.M., 2002; Blake D.R. et al., 2004). По разным данным, частота выявления МС в различных странах составляет 15 - 25% и вероятность его развития увеличивается с возрастом (Бутрова С.А. 2001; Чазов И.Е. 2002). Один из компонентов МС, являющийся выражением терминальной стадии метаболических нарушений, СД 2 типа вследствие большой распространенности и крайне неблагоприятного влияния на прогноз больных давно находится в центре внимания ученых и врачей. Согласно данным ВОЗ, в разных странах мира СД 2 типа страдают от 3 до 10% населения, а среди населения старше 65 лет - 20%. Увеличение количества больных СД 2 типа, по расчетам специалистов, может достигнуть к 2025 году более 300 миллионов человек (около 5% населения земного шара). Почти в половине случаев заболевание не диагностируется и нередко обнаруживается только после развившихся осложнений (Бутрова С.А., 2003; Дедов И.И., 2003; Карпова И.А., 2002; Сунцов Ю.И., Кудрякова C.B., 1999; Dunstan D. et al., 2002).

Тяжелым осложнением СД 2 типа при МС является диабетическая ретинопатия (ДР), которая по данным разных авторов встречается от 15 до 90% случаев, спустя 5 лет от момента заболевания СД (Passam P. et al., 1987; Sis-coviek D. et al, 1994). P. Valensi с соавт. (1997) выявили ДР y 85 из 135 больных СД 2 типа, которая зависела от возраста и продолжительности СД. ДР - осложнение СД, характеризующееся наличием патоморфологических изменений стенки ретинальных сосудов, ведущих к развитию гипоксических нарушений в прилегающих тканях, влекущих за собой рост новообразованных сосудов, фиброзные изменения стекловидного тела, кровоизлияния суб-ретинальные и в полость стекловидного тела, отслойку сетчатки, атрофию зрительного нерва, вторичную неоваскулярную глаукому (Калинин А.П. с соавт., 1999; Кашинцева Л.П., 1964; Марголис М.Г., 1971; Миленькая Т.М. с соавт., 1998; Kohner Е.М. et al., 2001).

К факторам риска развития ДР с учетом их значимости для больных СД 2 типа относятся систолическая АГ, протеинурия, избыточная масса тела, гиперхолестерин емия. Период декомпенсации, степень тяжести, продолжительность

СД, генетическая предрасположенность, а также возраст начала СД являются определяющими факторами в прогрессировании ДР при любом типе диабета. Часто ретинопатия выявляется в дебюте диабета, имеет прогредиентное течение и сочетается с диабетической катарактой и другими офтальмологическими осложнениями (Балаболкин М.И., 1989; Кашинцева Л.П., 1964; Старостина Е.Г., 1998; Bonnet A. et al. 1922; Charpentier G. et al., 2000; Evgrafov V.Iu. et al., 1996; Kopczynski J. et al., 1989; MacMahon S. et al., 1993; Robert A. et al., 1979; Schneider S.H. et al., 1988; Siscoviek D. et al., 1994; Zatz R. et al., 1986).

Патологические проявления ДР прежде всего развиваются в центральной зоне сетчатки, наиболее чувствительной к гипоксии, что связано с особенностями анатомического строения, кровоснабжения и высоким уровнем метаболизма в этой области сетчатки (Нестеров А.П., 1997, Экгардт В.Ф., 2001). Оценить функциональное состояние сетчатки и степень ее поражения на самых ранних стадиях патологического процесса можно с помощью психофизических методов исследования. Для патологических изменений в центральной зоне сетчатки характерно нарушение цветовой и контрастной чувствительности, а с появлением современных компьютерных методик стало возможным выявление даже самых ранних проявлений цветослабости.

Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности проводилось при таких заболеваниях как глаукома, АГ, различные дистрофические заболевания МО (Аракелян М.А. 2005; Арефьева Ю.С. 1998; Золь-никова И.В. 2002; Пономарева E.H. с соавт., 2006; Шамшинова A.M., Волков В.В., 1998). У пациентов с СД данная методика ранее не применялась.

Исследованию ПКЧ при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва посвящено много работ (Барсегян Г.Л. 1999; Пасенко Т.В., 1998, Пономарева E.H. и др., 2006; Романова Е.В. и др., 2001; Шамшинова A.M. и др., 1996). В ряде работ изучалась ПКЧ у больных с СД (Бишеле H.A., 1996; Евграфов В.Ю., 1996; Вайник Д.Е. и др., 1999; Недзвецкая О.В., 2000; Скоробогагова Е.С., 2003) и АГ (Усикова Т.Е., Карауловская Е.А., 2006). При этом не проводилось изолированного исследования при СД 2 типа, особенно хроматической ПКЧ с помощью современной компьютерной программы «Зебра». Все авторы приходят к мнению, что данные методы являются информативными для определения нарушений зрительных функций на ранних стадиях процесса.

Согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (2003) в лечении пациентов с АГ в сочетании с СД одним из основных принципов антигипертензивной терапии являются применение ингибиторов АПФ при СД 1 типа, а при СД

-62 типа - антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) (учитывая их ренопротективное действие) (Mori F. et al. 2002). Большую значимость в настоящий момент приобретает применение ингибиторов имидазолиновых рецепторов, в частности моксонидина в комплексной антигипертензивной терапии больных с МС. Согласно современным представлениям, именно адекватная антигипертензивная терапия и достижение целевых уровней АД при МС и СД 2 типа играет наиболее существенную роль в профилактике развития сосудистых-осложнений при данной патологии.

В связи с этим представляется актуальным исследование ранних функциональных нарушений сетчатки у больных с МС для оценки возможностей ранней диагностики поражения органа зрения. Учитывая воздействие компенсации метаболических нарушений на клиническое течение и прогноз у больных с МС, важным аспектом данной проблемы является проспективная оценка характера влияния патогенетической коррекции АД (курсовое назначение эпросартана (теветена) и моксонидина (физиотенза) в течение 3 месяцев) на функциональное состояние сетчатки у больных с МС.

Цель исследования

Изучить характер патологических изменений органа зрения и функционального состояния сетчатки у больных с МС, а также оценить воздействие коррекции АД на выраженность данных изменений.

Задачи исследования

1. Определить частоту, структуру, характер поражения органа зрения у больных с МС в зависимости от степени выраженности нарушений углеводного обмена.

2. Изучить особенности функционального состояния макулярной области сетчатки, а именно функцию отдельных каналов зрительной системы у больных с МС.

3. Оценить взаимосвязь состояния глазного дна и показателей психофизических методов исследования с параметрами клинических компонентов МС у данной категории больных.

4. Выявить особенности ранних изменений функционального состояния макулярной области сетчатки при развитии СД 2 типа у больных с МС.

5. Оценить воздействие антигипертензивной терапии эпросатраном и мок-сонидином на состояние углеводного, липидного обмена, уровень АД, а также функциональное состояние цветовой и пространственной контрастной чувствительности у больных с МС.

Научная новизна исследования

В результате исследования представлена комплексная оценка органа зрения при МС, включающая изменения как переднего отрезка таза, состояние слезопродукции, так и картину глазного дна. Впервые получены данные о нарушениях топографии цветовой чувствительности центральной зоны сетчатки у больных с МС и СД 2 типа, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР на ненасыщенные красные и синие стимулы. Впервые в ходе исследования обнаружено снижение ПКЧ у данной категории больных во всем диапазоне пространственных частот, с преимущественным снижением на высоких частотах, что свидетельствует о существенном поражении парвоцеллюлярной системы и фоторецепторного аппарата МО сетчатки.

Установлено, что данные нарушения прогрессируют по мере увеличения возраста больных МС, изменений глазного дна, а также длительности СД 2 типа. При этом существенные изменения топографии цветовой чувствительности сетчатки, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР, наблюдаются даже при небольшой продолжительности синдрома ги-першикемии (до 1 года). Значимые отклонения ПКЧ у больных с МС выражены в наибольшей степени при продолжительности АГ более 10 лет.

У больных с МС и клиническими проявлениями СД 2 типа на основании существенной положительной динамики топографии цветовой чувствительности и ПКЧ сетчатки доказан ретинопротективный эффект эпросартана (теветена) в дозе 600 мг/сут в течение трех месяцев использования в качестве антигипертензивной монотерапии.

Практическая значимость исследования

Полученные данные о частоте и структуре поражения органа зрения при МС могут быть использованы в практическом здравоохранении для оптимизации диагностики, наблюдения и лечения больных с данной патологией в зависимости от выраженности клинических компонентов МС.

Впервые показана диагностическая информативность психофизических методов, таких, как исследование топографии цветовой и пространственной контрастной чувствительности в комплексном обследовании больных с МС, а также целесообразность их использования в широкой практике в качестве средств ранней диагностики функциональных изменений сетчатки и методов прогнозирования развития диабето-гипертонических изменений при МС.

Продемонстрирована антигипертензивная и метаболическая эффективность эпросартана в дозе 600 мг/сут и моксонидина в дозе 0,4 мг/сут в течение трех месяцев у больных с МС. Выявленный ретинопротективный эффект эпросартана, обоснованный результатами психофизических методов исследования, показывает необходимость более широкого использования данного препарата при МС, в том числе и для защиты органа зрения.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с МС увеличение продолжительности СД 2 типа, АГ, возраста сопровождается прогрессированием существующих изменений переднего отрезка глаза, офтальмоскопической картины, а также выраженных нарушений топографии цветовой и пространственной контрастной чувствительности сетчатки.

2. У больных с МС при продолжительности синдрома гипергликемии до 1 года развиваются ранние функциональные изменения сетчатки, проявляющиеся существенным изменением цветовой чувствительности, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР.

3. У больных с МС эпросартан (теветен) в дозе 600 мг/сут в течение трех месяцев применения наряду с антигипертензивным и метаболическим действием обладает значительным ретинопротекгивным эффектом. Терапия моксонидином в дозе 0,4 мг/сут. в течение трех месяцев обладает антигипертензивным и метаболическим действием, однако не приводит к существенному улучшению функциональных параметров сетчатки.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Результаты диссертационной работы были представлены на межрегиональной научно - практической конференции «Избранные вопросы офтальмологии», посвященной 60-летию образованию Тюменской области (Тюмень, 2004), I научно-практической конференции «Клинические наблюдения аспирантов, интернов и ординаторов» (Тюмень, 2004); научно - практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2005), III научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2006), IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Тюмень, 2006).

Реализация работы

Результаты исследования используются в лечебной практике ГЛПУ ТО «Тюменский областной офтальмологический диспансер», ГУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», а также в лекционных курсах кафедр офтальмологии ФПК ППС и госпитальной терапии ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 статья в рецензируемых ВАК журналах, получено решение о выдаче патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (166 отечественных и 143 иностранных источников). Работа содержит 45 таблиц и 20 рисунков.

-111-ВЫВОДЫ

1. У больных с МС развиваются значимые изменения органа зрения, выражающиеся как в дегенеративных изменениях переднего отрезка глаза (от 65 до 90% случаев), таких как пингвекулы, старческая дуга, снижение сле-зопродукции, так и в характерной картине глазного дна (от 70 до 100% случаев): гипертонической ангиопатии, гипертоническом ангиосклерозе, возрастной макулярной дегенерации.

2. Нарастание уровня гликемии, систолического артериального давления, увеличение длительности СД 2 типа и АГ у больных с МС обусловливают наличие дегенеративных изменений переднего отрезка глаза, снижение показателей слезопродукции, а также ухудшение состояния сосудов сетчатки и изменения в макулярной области.

3. У больных с МС регистрируется значимое снижение цветовой и контрастной чувствительности, характеризующееся достоверным увеличением времени СМР на все предъявляемые цветовые стимулы, а также ахроматические стимулы светлее и темнее фона, снижением пространственной контрастной чувствительности на ахроматические и цветные решетки с преимущественным снижением в диапазоне средних и высоких пространственных частот.

4. У больных с МС увеличение длительности СД 2 типа, возраста, а также нарастание изменений сетчатки приводят к существенному прогрессирова-нию нарушений цветовой и пространственной контрастной чувствительности зрительной системы. Увеличение продолжительности АГ более 10 лет у больных с МС сопровождается наиболее выраженным снижением пространственной контрастной чувствительности.

5. У больных с МС при продолжительности СД 2 типа менее 1 года регистрируется существенное снижение цветовой чувствительности в центральной зоне сетчатки, характеризующееся достоверным увеличением времени СМР, что свидетельствует о ранних функциональных изменениях сетчатки при данной патологии.

6. Применение эпросартана (теветена) в дозе 600 мг/сут в течение трех месяцев у больных с МС, помимо существенного антигипертензивного и метаболического действия, обладает значимым ретинопротекгивным эффектом, проявляющемся в повышении цветовой и пространственной контрастной чувствительности. Терапия моксонидином в дозе 0,4 мг/сут в течение трех месяцев обладает антигипертензивным и метаболическим действием, однако не приводит к существенному улучшению функциональных параметров сетчатки.

-112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с МС в особенности при наличии нарушений углеводного обмена в широкой клинической практике рекомендуется использование психофизических методов, таких как исследование топографии цветовой чувствительности и пространственной контрастной чувствительности в качестве средств ранней диагностики поражения сетчатки.

2. У больных с МС использование эпросартана (теветена) в дозе 600 мг/сут в течение трех месяцев в качестве антигипертензивной монотерапии может быть рекомендовано с учетом его ретинопротективного эффекта для вторичной профилактики сосудистого поражения сетчатки при данной патологии.

3. При использовании моксонидина в качестве гипотензивной монотерапии в дозе 0,4 мг/сут в течение трех месяцев следует учитывать, что, оказывая удовлетворительный гипотензивный и метаболический эффект, он не обладает ретинопротективным действием. 113 —