Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Характеристика легочной и системной гемодинамики в условиях применения эффективных доз сустака и анаприлина у больных ишемической болезнью сердца

ЫИЙЙТНРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БЕЛОРУССКОЙ ССР

мИКС13Й ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУ;1АРСТЕ2ЕШЙ ЩДИЦИНСНИП ИНСТИТУТ

На прЕзэх рукописи • СНЕ2ИЦЮЙ Виктор Александрович

УДК 616.127-005.4-08-035:612.13/5

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕГОЧНОЙ И (ЖТШНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В УСЛОВИЯХ ШМКНЕККЯ ЭФФЕКТИВНЫХ ДОЗ СУСТАКА И АНАПРЩЗ'ША У БОЛЬНЫХ КЕЕЛИБСКОй БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

•Авторефе. р-ат диссертацяЕ на соискание ученой степени-кандидата медкцлнскях паук

Минск - 1990

' V /

(' \ ■ V

Работа выполнена в Гродненском государственном'медицинском институте Министерства здравоохранения Белорусской: ССР

НАУЧШЯ РУКОВОДИТЕЛЬ: . . •

. доктор медицинских наук, профессор, за'ведуккций кафедрой госпитальной терапии'ГГИИ Н.'Ф.ВОЛКОВ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОЛШНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Горбачев доктор медицинских наук Л. 3. 'Полонецкий

Ведущая организация - 1-й Ленинградский медицинский институт км. академика И. П. Павлова

Защита состоится

" I/ 1990 г. в 15 цаСОВ (

на заседании специализированного со'вета К 077.01.03 в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (220798, р.'Минск, проспект Дзержинского, 83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " / " .1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доценг В. К. Кошелев.

. „ j ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТА

- л

^1"1Х§5Ьность_иссле£ов2.ния. Стабильная стенокардия является одной из основных форм ияемкческой болезни сердца (ИБС). По данным американского эпидемиологического исследования стенокардия выявляется примерно у 3,5% мужчин и 1,5% женщин в возрасте 55 лет ( Roberts К. , 1935).

Прогноз больных стенокардией зависит от степени поражения коронарных артсрит*, функции левого желудочка, показателей нагрузочной пробы (Гасилин 3. С. и соавт., 1986, 1987; Proud-fit W. et al. , 1986).

Систематическое применение антиангинальных препаратов в большинстве случаев может стабилизировать состояние, улучшить прогноз и "качество" ккзни, снизить частоту осложнений и смертность больных ИБС (£уркало Н. К., Дорогой А. П., 1985; Furberg С. D. > 1985; Rapoport Е. , 1985).

Для осуществления контроля за терапией предложен ряд объективных методов, включая фармаяодинамические исследования на тредмиле, парные велоэргометрии и другие (Кокурина Е. В. к соавт., 1935; Метелица В. И. и соавт., 1987; Назаренко С. А., Николенко С. А., 1981).

Одной из важных проблем индивидуализации лечения больных ИБС является разработка методов определения индивидуальной чувствительности к антиангинальнкм препаратам, наличие и клиническое значение которой показано разными авторами (Кокурина Е. Б. и соавт., 1985; Нетелица В. И., 1935, 1987). В ряде работ (Ка-ценович Р. А., Костко С. 3., 1939; Кожинский 3. М., Костко С.З., 1939) показана возможность использования острых фармакологических проб с целью прогнозирования эффекта курсового лечения. Антиангиналыше препчраты трех осносных групп (пролонгированные нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) оказывают • свое антиишемическое действие посредством влияния на гемодинамику и сократимость миокарда (Комаров Q. И. и соавт., I960; ?ур-кало Н. К., Зайцева В. И., 1984; Кракова Л. С., Локиина 07 Д., 1986; S hub С. M. D. et al. , 1985; Singh Б. И. et &!., 1935; Kraupp О. . 1987).

Учитывая, что уже при нззначигэльном снижении сократительной функции левого желудочка и повышении конечно-дкастолическо-

го давления в .нем наблюдается нарушение лёгочного крово ращения (Рашмер Р., 1981), перспективным является изуче гемодинамики малого круга кровообращения б процессе п ведения острых фармакологических проб с антиангинальн ми препаратами.

Представленная работа выполнялась в рамках научнс следовательской теми "Апробация диагностического ко.чпле для выявления'ранних стадий недостаточности кровообращс и оценки эффективности курсового комплексного лечения С ных гипертонической и ишемической болезнью сердца" № гс регистрации 01.85.007366б (союзного плана), сроки выпо; ния - 1985 - 1990 гг.

Цель рас' ты состояла в изучении и оценке изменен! показателей легочной и системной гемодинамики при одно! ратном приеме и курсовом лечении эффективными дозами с; така и анаприлина, а также разработке на основе этих д; ных гемодинамических критериев их антиангинального дей! бия у больных стабильной, стенокардией напряжения.

Задачи исследования:

1. Изучить с помощью комплекса неинвазивных метод исследования состояние легочной и системной гемодинами у больных ИБС в зависимости от тяжести стенокардии и с дии сердечной недостаточности (Нд - Н^).

2. Определить характер взаимоотношений между пока теляни гемодинамики большого и малого кругов кровоо ращзния.

3. Изучить влияние на легочную и системную гемоди мнку эффективных доз сустака, анаприлина и их комбинаи при однократном приема у больных стенокардией напряжен

Проследить влияние курсового лечения указанная зысе препаратами в индивидуально.подобранных дозах на, казатели легочной и системной гемодинамики, толерантнс к физичэской нагрузке и клиническое течение у больных нокардией напряжения.

Оснознью положения, выносимые на защиту:

I. По данным комплексного неинзазивного метода ис дования гемодинамики у больных ишемической болезнью се

- ч -

:о стабильной стенокардией напряжения наблюдается замедле-времени кровотока по артериям и венам малого круга, по ар-гяк большого круга, увеличение обьека артериальной крови !гких. С появлением клинических признаков сердечной недос->чнссти происходит усугубление указанных нарушений, повы-?ся давление в легочной артерии, снижается насосная функ-сердца, меняется характер взаимосвязи основных показате-легочкой и системно:; гемодинамики.

2. Однократный прием эффективных доз сустака и анаприли-/ больных стенокардией напряжения сопровождается изкенени-сарактера кровотока з артериях и взнах обоих кругов крово-идения, давления в легочной артерии и аорте, сердечного ;кса, частоты сердечных сокращений, периферического и ле-юго сосудистого сопротивления. Направленность и выражзн-сь этих реакций представляется возможным использовать при 5оре антиангинальных препаратов и обосновании курсового гния.

3. Курсовое лечение индивидуально подобранными дозами гака, анапрклина и их комбинации позволяет получить поло-зльный результат у больиинства больных. Наибольший эффект не курсового лечения по данным нагрузочных проб получвн эльных, имевших более выракенные сдвиги гемодинамики во ■5Я проведения острой фармакологической пробы при подборе карата.

Научная новизна работы. В ходе выполнения поставленных ач выявлен различный характер изменений кровотока по ар-1ям и венам малого круга у. больных стенокардией без кли-зских признаков сердечной недостаточности и с сердечной эстаточностьв I стадии под влиянием эффективных доз сус-а и анаприлина. В зависимости от характера исходной гемо-амики и результатов фармакологической пробы предложены герии дифференцированного применения сустака и анаприли-у больных ишемической болезнью сердца. Научно-практическая ценность исследования: I. Комплексное исследование легочной и системной гемо-амики с учетом результатов фармакологических проб и пар-.велоэргометрий позволяет проводить индивидуальный под-антиангинальных препаратов и прогнозировать эффект кур-

- 5 -

сового лечения у больных стенокардией напряжения.

2. Определение времени линейного кровотока раздельно б артериях и венах малого круга кровообращения позволяет локализовать преимущественное нарушение, что способствует распознаванию патологических механизмов и проведению дифференцированной терапии.

3. Использование комплекса иеинвазиЕНых методов исследова ния у больных ишемичеехой болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения позволяет выявить нарушение кровообращения в малом круге еве до появления клинических признаков сердечной недостаточности.

Апробация и реализация £ез^льтатов_исследования

Диссертация обсуждена на совместном заседании ка$едр госпитальной и факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней Гродненского государственного медицинского института.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• - 9-ой научно-практической конференции "Достижения медицинской науки в практику здравоохранения" (Гродно, 1987).

- 4-ой областной конференции молодых ученых и специалистов "Наука - практике" (Гродно, 1987).

- 10-ой научно-практической конференции "Достижения медицинской науки в практику здравоохранения", посвященной 30-летив организации Гродненского мединститута (Гродно, 1968).

- заседании областного отделения Всесоюзного общества терапевтов и кардиологов (Гродно, 1988, 1У89).

- 4-ом съезде рентгенологов и радиологов Белорусской ССР (Гродно, 1988).

- .5-ой областной конференции молодых ученых и специалистов "Кедико-биологичсские аспекты повреждения и компенсации. Проблемы алкоголизма и здоровая образ ашзни" (Гродно, 1989).

- 3-ей- республиканской конференции молодых ученых и специалистов "Молодежь в ускорении научно-технического прогресса" (Гродно, 1989).

- итоговой научной конференции ГГМИ (Гродно, 1989)

- б -

Работа выполнена на базе кардиологического отделения Гродненской областной клинической больницы- Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения областной больница, РОНМИ МЗ БССР опубликовано информационное письмо.

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ и получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, б глаз, включающих обзор литературы, материал я методы исследования, собственные наблв дзшш л обсуждение получении х результатов, выводоз и практических рекомендаций. Работа изложена на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель литературы, изложенный на ¿8 страницах, Еклачает 119 источников отечественных и IOO иностранных автороз.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось III больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении Гродненской областной клинической больницы, среда них было 100 мужчин и II женщин в возрасте от 33 до 66 лет (средний возраст 50,16-1,61 года). В зависимости от тяжести стенокардии, согласно классификация ЗКНЦ (198£) у 18 больных был I функциональный класс (ФК), j 51 больного - П -5К и у 42-х - Ш ФК. Из числа наблюдаемых больных у 45 имелись признаки сердечной недостаточности I стадии по классификации В. X. Василенко, Н. Д. Стракеско (1935), 26 больных ранее перенесли инфаркт миокарда давностью от б мосяцзв до 8 лет. Обследованию подвергались больные со стабильной стенокардией напряжения, у которых пра велоэргометрии имели место приступ стенокардии и смещение сегмента ST анемического типа на-1 мм и белее вниз от изолинии. В группу наблюдения не зключались больные с прогрессирующей стенокардией, перенесшие инфаркт миокарда давностью до.б месяцев, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, обструктизными заболеваниями легких, а

также с другими сопутствующими' заболеваниями, при которых могут наблюдаться изменения показателей гемодинамики малого и большого кругов кровообращения.

До лечения все больные подвергались детальному клинико-лабораторному и инструментальному исследованию.

В качестве контрольной группы для анализа показателей исходной гемодинамики было обследовано 20 практически здоровых лиц без признаков патологии со стороны сердца и легких. Из них было 16 мужчин и 4 женщин (средний возраст 43,5 лет).

Для выполнения поставленных задач в комплексном обследовавши больных использовались, кроме общепринятых, следующие специальные методы исследования: радиоциркулография, тетраполярная грудная реография, кпнетокардиография, рео-пульконография и парные Еелоэргометрии.

Радкоциркулография. С помощью этого метода исследования проводилось изучение времени линейного кровотока и объемов крови раздельно в артериях и венах малого (Волков Н. Ф и соавт., 1578) и большого (Еорейшо Д. Е. и соавт., 1588) кругов кровообращения. Исследования проводились на четырех-канальном радиоциркулографе НШ-ПО "Видеотсн" (ВНР), оснащенном сцинтиляционныы датчиком с коническими коллиматорами В качестве радиофармацевтического препарата применяли гиппу-ран, меченный йодом-131 в дозе 370-555 килобеккерелей (1015 ыикрокюри). Использование гиппураиа, а не альбумина, давало возможность проводить повторные исследования при проведении фармакологических проб.

Тетраполярнаягрудная_реограаия. Для получения данных об изменениях удар::зго и минутного объемов сердца применялся метод тетраполярной грудной реографии по КиМсек (1970) в модификации Ю. Т. Пушкаря и соавт, (1977). Ударный и минутный объемы сердца, а также общее периферическое сопротивление выразились в отношении к площади поверхности тела и назывались, соответственно ударный (УИ) и сердечный (СИ> индексы, удельное периферическое сопротивление (УПС).

Реопульмонография использовалась нами для изучения колебаний пульсового кровенаполнения легких. Анализ кривых

реопульмонограммы выполнялся по общепринятым показателям (Магвейков Г. П.,- Гшоник' С. С., :197б).

Кривые-peo грамм регистрировались с помощью отечественного тетраполярного реоплетизмографа РПГ-2-02 на шесгика-нальндм электрокардиографе:6- ПЕК -4 (ГДР) одновременно с регистрацией ЭКГ, фонокарциограшо и кинетокардиограммы.

■ расчета систолического давления

в легочной артерии (СДЛА^ использовали кинетокардиографию перемещения с учеток фазы изометрического расслабления правого келудочка и частоты .сердечных сокращений по номограмме А. С. Мелентьева .(1981). Регистрацию кинетокардиограмм осуществляли е.помощью пьезоэлектрического пульсодатчкка АР -212 с кольцевой насадкой RA I (ГДР).

Среднее, давление в легочной артерии (ДЛАср) определяли по методике G. Pinto (1978), основанной на связи ДПАср со временем кровотока в малом круге и минутным объемом сердца. Общелегочное сопротивление рассчитывалось по общепринятой формуле (Шершевский Б. М., 1970).

Метод парньтх велоаргометрий применялся для оценки анти-ангинальной активности сустака и анаприлина согласно рекомен-датжяк В. И. Метелица (IS87). Доза препарата считалась эф-фективноГ? в том случае, если после приема препарата продолжительность нагрузки увеличивалась не менее 120 секунд. Контроль за положением сегмента sr и других показателей ЭКГ осуществлялся с помощью микропроцессорного анализатора ЗКГ ";,;аз 101" (СФРр;. Пробы- с физической нагрузкой выполнялись в положении сидя на отечественном велоэргометре £3-02, в качестве регистратора использовался пестикзкальшй электрокардиограф 6- НЕК -4 (ГДР). •

Комплекс указанных исследования, гровсцклся на 2~Ъ гс;:: пребывания больных в стационаре. На первом "тапе с пашзь;: г.арнд: релоэргометркй подбирались эффектипн::е дозч сустака и анаприлина, изучалось их де£.?трче лри однг;:ратном приеме на показ-vi.-;* систс.унсй и легочной гекодинг* ;кгл. На втором этапе прэксл-псь курсовое лечение в течение 10 дней гсгниеи-дуагьньл.:;! дзолги сустакч, ангприлина и их комбинации, после "его повторно выполнялись исследования гк/одинашки велоьр-гометрик. У 1Г1 больнтг/ изучалось глкяние однократного

эффективных доз изучаемых препаратов на системную гемодинамику с использованием всего комплекса исследований. У 61 больного изучалось действие препаратов при курсовом лечении.

Полученше результаты обработаны с использованием методов вариационной статистики (сравнение средних по критерию Стыэдента, в том числе для парных измерений), однофакторного дисперсионного анализа, парного корреляционного анализа на ЭВМ СМ-1600.

Ре зуль тать: и с сл его вания. Сравнение показателей системной и легочной гемодинамики у здоровых лиц и больных ИБС выявило достоверные изменения многих из них. Больше ИБС были разделены на дзз группы: 1-ая - без клинических признаков сердечной недостаточности (п =66) и 2-ая - с признаками сердечной недостаточности I стадии (л=45). Результаты представлены в таблице I.

Сопоставление показателей системной гемодинамики у здоровых и большое 1-ой группы выявляет у последних меньшую частоту сердечных сокращений (ЧСС) (р<0,05), увеличение времени линейного кровотока по аорте и артериям большого круга (АБК) (р<с

0,01), суммарного времени линейного кровотока на отрезке "локтевая вена - бедренная артерия".(СВК) (рс 0,01). Не получено статистически достоверных различий по уровню артериального давления, УИ, СИ и УПС.

При сравнении в этих же группах показателей легочной гемодинамики, по большинству из них получены достоверные различия. Так, у больных ИБС 1-ой группы по сравнению со здоровыми, наблюдается увеличение суммарного времени линейного кровотока е малом круге (МК) (р-£ 0,01), причем, как по артериям (АМЮ (■.¿0,01), так и по венам (ВЖ) (р< 0,05), увеличение объема циркулирующей в легких крови (ОКИ) 0,05) на артериальном отрезке (0Л1Ш (рсО.Оо) сосудистого русла малого круга кровообращения, увеличение СДЛА (р*0,(35), ДЛАср (р-с0,01) и ОЛС (р^0,05).

При сопоставлении показателей исходной гемодинамики у здоровых ¡: больных 2-ой группы выявлены различия по многим из них. Так, у последних получены более высокие значения систолического (АДс) (рс0,05) и диастолического (АДц) (р<0,05) ар-тергальвогэ даьяения, уменьшение УИ (р«с0,01), СИ (р<0,05).

Таблица I

Состояние системной и легочной гемодинамики у больных ИБС со стенокардией

напряжения и у здоровых

Ио^здат^ли ' Здородае ! п ..1______ _ . ! ш: и0 п =66 .1__________ 1 ИБС Нт 1 « п »45 ! .1___________ Р1-2 ! ! ! Р1-3 ! ?2-3

I ! 2 ! 3 ! 4 ! 5 ! 6 ! 7

1|СС (уд.мин) 06,612-2,1/; 62.4yil.V6 68,0312,15 <0,05 _ <0,05

ЛД>: (км рч'.ог.ч Ш,72*1,УУ .¡24,532-1,68 128,2812,62 <0,05

ЛДц (мм рт.от.) 76,00-1,0У 79,342:1,26 81,8711,32 <0,05

У И (мл/м';) 53,032-3,77 55,28*2,28 44,0612,50 <0,05 <0,01

ОН (л/ишДг) 3,6010,29 3,50*0,14 2,8910,16 <0,05 <0,01

У11С (дин/с/ем-^ 618,6&-бб,Б0 636,952:29,48 789,86143,34 <0,05 <0,01

ЕБК (сек) 2,06±0,13 2,202-0,13 2,66±0,26 <0,05

АШ (сек'* 3,07^0,20 5,742:0,62 6,54*0,37 <¿0.01 <0,01

СВК (сек) 11,532:0,41 I 1,0710,41 16,61Ю,74 <10,01 ¿0,001 <0,01

(пек) 5,662-0,20 6,7310,19 7,43*0,29 <0,01 <0,001 <0,05

А1Л (оси) 1,-15-0,09 1,6710,06 1,89*0,10 ¿0,01 <0,01

в;«с (с'о«) 4,142-0,1.7 4,95*0,20 5,50*0,24 <0,05 <0,001

0Ю1 \?Л1г/|У-> 323,94120,60 302,36*18,08 358,14*23,26 <0,05

ОШ (мл Л-Я о ¡,09 --в, г;: 110,37-16,46 85,39*6,42 <0,05 <0,01

0БЮ1 (кл/./-) ;::;н,оо2-1Ьлз 270,11*15,17 270,18*19,16 - - -

с;шл (>:м рт.ст.*- 20,0011,07 31,63*1,43 <0,05 <0,01 <0,05

ДИАср (мм рт.'-!'. н-,о;-'2! ,(■;• 20.39il.36 21,20*1,35 <0,01 <0,01

ОЛС (дин/с/сгГ'} , 0 . • ■!...• 99,3717,35 125,25*9,25 <0,05 <0,001 <0,05

'повысенде УПС (р<0,05;, замедление времени линейного кровотока на всех изучаемых отрезках сосудистого русла обоих кругов кровообращения, увеличение СДЛА (р^-0,01), ДЛАср (р«= 0.01) и ОЛС (р<0,001).

Различия показателей гемодинамики у больных 1^-ой и _>ой групп заключались в тем, что у последних отмечено увеличение ЧСС (р<0,05), УПС .(рс 0,01), СВК чр<-'0,01), Мл (р <0,05), СДЛА Ср< 0,05) и ОЛС (р< 0,05), уменьшение УИ (р<0,01), СЛ (р<0,01) и ОАКД (р<0.01).

Таким образом, у больных ИБС без клинических признаков сердечной недостаточности с сохраненной насосной функцией сердца выявляется ряд изменений показателей гемодинамики, прежде всего малого круга. У больных ИБС с сердечной недостаточностью I стадия нарушения гемодинамика вкражекк г оользеЛ степени: . набладается снимание Ш и СИ, появляются1,признаки легочной типе ртензии.

Сопоставление показателей гемодинамики у больных ИБС в зависимости от функционального класса чйО стенокардии .выявило различия по небольшому числу-показателей. Гак, у боль-них С отмечено наибольшее значение АДс по сравнению с Ж П и '¿К I, а так го со здоровыми. 7 больных стенокардией I получены бол аз высокие, величины У'Л, СИ, ОКЛ и ОЗКЛ и уменьшение УПС. •

Ясхазагзль чсход-о.1 гзмеллнаулки обработаны так жз методом п я г о .-горр-.-. л чцисн:-:ого анализа. У здоровых лиц и ВМК имеат ы:зог.о?. с." .:>ни арлмув хор?оля;::-:?нув езязь с ОЛС (.1 = 0,52; р< 0.С01; 1 я0,£0, р<0,СС:>, СЗК v. «=0.70, =<: 0.С01; Т=0,57, обратную средней степени связь с ЧСС (Г =

-0,64, р^О.СТ) и СИ («=-0,57, р 0,01). Мзхду Ш\ и имеется пряг.а.': ср.;.-:--;:': от&пзн« Быражо:;:хсти коррелятн^ая с б.-. ¡; ("¿-0,47, р-сО.Оэ). ОЯл, ОАКЛ и 03113 имел;: зисокой отелекз зара:-:гинооти прянув корселятиЕнуи связь с УИ С£=0,с9, р< 0,ь01) (г=0,57, р< 0,01; Т =0,63, р< 0,001) и СП (г=0,£5, р< 0,001; •¿.=0,74, £¿0,001; £ =0,73, р^С,С01) а обратную с УПС ('¿=-0,75, рс0,001;г= -0,58, р<0,0Т;% = - 0,70, р-с 0,001).

У" боль:-.ь:х ИБС в большинстве случаев взаимосвязь показа-т-з; гемедйкамлки имела ту ез сталэнь выраженное?" и напраг-лзнность, что и у зДорогых. Одлзко имелись и суазптг-енные различия. Так, у больных обеих' групп не получено

значимо? связи, имевшей место у здорорых, между СИ и ВМК, Ж; СИ и ОЛС. С другой стороны у больных 1-ой группы установилась более значимая связь ЧСС и времени кровотока по Еенаы больного круга кровообращения (ВЭО с ОКЛ (г=-0,46, Р <0,001; г = 0,33, p<ü,OI), ОВКЛ (г =-0,53, р<.0,001; г =0,44, р<0,001), и ОЛС (г =-0,64, р< 0,001; г =0,46, р<0,001).

У бальных 2-ой группы получена более тесная связь ВБд, АБК и СВК с показателями гемодинамики малого круга кровообращения.

Подбор эффективных индивидуальных доз ан.ткакгинальшх препаратов проводился у 115 больных. Эффективные дозы подобраны у III больных (95,52%).

Подбор эффективных доз сустака был осуществлен у 40 кз 50 больных стенокардией. Из оставшихся 10 больных, 3-м были подобраны ^.ррективные дозы анаприлина, 5-ти комбикапия сустака и акаприлииа, 2-е исключены из ислег.озгния вследствие отсутствия эффекта изучаемых препаратов. !:г;\-чалось действие сустака в дозах 5,4 и 12,8 ¡с. Средняя эффективная доза сустака составила 7,47^0,39 мт. Однократный призм.сустака сопровождался достоверным увеличением пороговой мощности (ПМ) (р<0,01) и продолжительности выполнения (Т) (р <0,001) нагрузки. Наблюдалось также увеличение прироста систолического артериального давления (ДАДс) (р< 0,001) и прироста двойного произведения (АДП) (р<0,01).

Антиангинальное действие сустака при однократном приеме сопровождалось применением показателей системной и легочной гемодинамики (табл. 2, 3). Отмечено достоверное уменьшение АДс (р<0,001), СИ (р<0,01), увеличение У12С (р<0,05), ASÍ <p¿0,01) и СВК (р< 0,001):

Из показателей легочной гемодинамики отмечено замедление МК (р ¿0,011 за счет Ш (р<0,05), снижение СДА (txO.OOI), повышение ОЛС (р<0,01).

Раздельный анализ показателей системной и легочной гемо-екнеккки у больных I-ofi и 2-ой групп выявил некоторые различия в характере действия сует~т-а. Однократный прием сустака у больных 1-ой группа вызывал нения гек'одкна^ки аналогичные общей группе. У Сольных 2-ой группы отмечено ум-зньсенкь (р<0,05), OAKI (p¿0,01), СДдА (р<С,С5), увеличение МК (р<

Таблица 2

Показатели системной гемодинамики до и после однократного приема эффективных доз сустака, анаприлина и их комбинации

I____________________________П_о_к_а_ь_а_т_е_л_у_

! ЧСС ! АДс . 1 АДд ! УИ ! СИ ! . УПС ! ВЕК ! АБК ! свк

_]мм_рт\ст [дин/с/см^ ]___сек_1 [__сек__^ „сек___

Проба с су с таком ( п=40)

Исходные показат. 64,84 ^ 1,72 126,18 £ 2,15 78,82 £ 1,26 ,49,49 £ 2|38 .3,15 £0,15 . 732,00 £ 38,80 ,2,64 £0,22 .5,72 £0,33 ,15,21 £ 0,64

После пробы .61,54 £ 1,77 ' Л14,43 £ 1;98 .77,14 £ 1,42 43,96 £ 2 ¡34 2,62 £0,13 826,55 £ 36,79 .2,77 -0,22 .7,40 -0,42 .18,04 £ 0,71

Р - <0,001 - - ¿0,01 ¿0,05 - ¿0,01 ¿0,001

Проба с анаприлином (п ^40)

Исходные показат. . .64,75 £ 2-,32 125,63 £ 1,98 80,63 £ 1,28 .53,53 £ 2,51 .3,44 £0,15 657,15 £ 30,85 , 2,40 £0,16 .5,89 -0,66 14,78 £ 0,59

После пробы ,56,60 £ 1,09 .120,00 £ 2 ¡31 ,79,13 £ 1,24 ,53,55 £ 3,00 ,3,03 £0,18 ,766,10 £ 41,93 3,22 £0,34 ,7,71 £0,47 19,29 £ 0,86

Р ¿0,001 ¿0,01 - - ¿0,001 ¿0,01 <0,05 ¿0,001 ¿0,001

Проба с 1 анаприлином и сустаном ( п=31 )

Исходние показат. 61,53 £ 1,65 ,133,91 £ з;&8 83,63 £ 2,07 52,41 £ 3,61 ,3,16 £0,20 768,38 £ 46,82 .1,89 ±0,18 5,66 -0,42 14,83 - 0,86

После пробы 56,90 - 1,48 119,53 £ 2,62 80,78 £ 1,71 47,72 £ 3,32 2,60 £0,17 861,94 £ 53,49 2,56 £0,32 6,73 £0,70 ,17,59 £ 1,30

Р СО,001 <0,001 ¿0,05 ¿0,05 ¿0,001 - - - ¿0,05

и

Таблица 3

Показатели легочной гемодинамики до и после однократного приема аффективных доз сустака, анаприлина и их комбинации

! ЬК ! А!,К ! Ь'Ж ! 0Ю1 1 ! ОАКЛ 1 1 ОЕКЛ ! ! еда ! ДИАср 1 олс

! сек ! сек ! сек ! мл/м2 ! ! тлл/м2! ! мл/м^1 !ым рт.ст. 1мм рт.ст. !дин^с/см'

Проба с сустаком

исходные показат. -О, ¿ч , 1,69 5,069 -0,24 354,58 £ 17,51 96,33 £ 6,01 254,45 £ 14,75 ,28,34 £ 1,21 19,53 * 1,16 109,05 £ 7,58

После пробы 10,29 2,03 -0,12 Ь ,85 -0,27 .334,95 i 18,29 .90,81 ^ 7,71 244,09 £ 13,27 23,31 £ 1,59 ,21,31 £ 1,23 148,55 £ 12,27

Р <0,01 - <0,05 - - - ¿0,001 - <0,01

Проба с анаприлином

Исходные показат. .6,75 ¿0,24 1,81 "-0,07 ,4,94 -0,23 388,13 £ 20,03 Д06,18 £ 6,84 280,69 £ 16,51 29,20 £ 1,41 21,31 £ I' 44 .105,20 1 8|42

Посла пробы ¿0| 22 .2,33 ^0,11 .6,07 -0,20 417,45 £ 22,30 .118,13 г 9,00 ,299,35 £ 16,69 24,93 £ 1,51 26,54 £ 1,44 ,148,80 £ 9,63

Р <0,001 ¿0,001 ¿0,001 - - - <0,05 <0,05 ¿0,001

Проба с сустаком и анаприлином

Исходные гюка'зат. 7,25 ¿0,31 1,84 ¿0,10 .5,50 ¿0,31 398,96 * 33,96 ,101,43 £ 9,17 ,307,68 £ 28,08 29,44 £ 1,50 23,42 £ 1,98 154,30 = 12,17

После щ.оби 0,05 2,20 "¿О! 16 5,90 ¿0,30 377,74 £ 29,75 106,67 £ 11,88 280,82 £ 21,81. 24,39 £ 1*06 .24,44 х 2^08 186,65 £ 16,06

Р ¿0,005 <0,005 - - - ■ - <0,001 -

- 15 -

0,05) за счэт ВМК (р<0,01), снижение АДс ( р<0,05) и Ш (р<0,05).

Подобный характер изменений показателей гемодинамики свидетельствует об уменьшении под влиянием эффективных доз сустака притока кройи к левому желудочку. У больных 2-й группы наблюдается белее выраженное благоприятное гемеди-намкчэское действие сустака.

Влияние сустака на толерантность к физической нагрузке, показатели системной и легочной гемодинамики у больных стенокардией I-Ш ФК было, в основном, однотипным. Отмечено достоверное увеличение ИМ (р<0,05), Т (р<0,05) и АДс (р<0,05 ).

Изменение показателей системной к легочной гемодинамики при однократном приеме эффективных доз сустака у больных стенокардией I-Ш §К бкда однонаправленным,. .

Подбор эффективных дез анаприлина был осуществлен у hü больных из 49, т.е. у 81,63?. Средняя эффективная доза анаприлина составила 46,00 - 2,28мг. При однократном приеме отмечено увеличение ПМ Cp<0,001), Т (р<0,0С1), ЧСС (р<0,05) и ДП (р<0,05).

Влияние эффективных доз анаприлина на показатели системной гемодинамики было следующим ( таб. 2). Отмечено урежение ЧСС (р<0,001), снижение АДс (p¿0,0l), СИ (р<0,001), повышение УПС (р< 0,01), замедление ВБК (р<0,05), АБК (р< <0,01) и СВК Ср< 0,001). Влияние анаприлина на легочнуя гемодинамику проявилось замедлением Ж (р<0,001), АМК Ср <0,001), АМК (pcO.ÜGI), ВМК Ср<и,001), снижением' СДЛА (р <0,05), повышением ДЛАср (р<0,05) и ОЛС Ср<0,01).

Раздельный анализ изменений гемодинамики при однократном приеме анаприлина у больных ИБС с Hq и Hj выявил некоторые различии при однотипной реакции основных показателей ( урешение ЧСС, СИ, МК, СВК). Так, у больных 2-ой группы (Hj) не отмечено снижения АДс, повышения OJiC и УПС, замед- . ления АБК, в то ка время, в отличиэ от 1-ой группы, полу- . чеао достоверное снижение СДЛА (p4.Ü.OI), замедление Ж,' гзавным образом, за счет-АМК и увеличение 0АК2 (р<0,05 ).

У больных стенокардией 1-Е £К направленность реакций по-

казателей системной и легочной гемодинамики при однократном приеме аналрилина зо всех трех группах была одинаковой и совпадала с такозсй в общей группе. Таккм образом, актиангиналь-ный эффект анаприлина сопровождается рядом гемодинамических реакций. Наблюдается отрицательный хронотропкый эффект, уменьшение сердечного индекса, гипотензивное дейстзие в малом и большом кругах кровообращения, замедление времени линейного кровотока на эсех изучаемых отрезках. Совокупность приведенных изменений способствует уменьпению работу сердиа, снижению потребности мио--зрда в кислороде, что, в конечном итоге, л обусловливает антиангинальное/действие.

Влияние комбинированного приема сустака и анаприлина изучалось у 35 больных стенокардией, 4 из них были исключены из дальнейших исследований вследствие неэффективности препаратов. Средняя эффективная доза сустака составила 6,93-0,44 мг, - 'напр'/.лина 40,65-1,96 мг. При комбинированном приеме сустака -л анаприлина достоверно увеличились Ш (р<

о,оои, т (р<о,оо:\ л Аде (p¿o-л лдп (p¿ о,oí),

•/¡¿енъигллооъ двойное произведение нагрузки (р<с0,01/.

Зл::лнке совместного приема сустава и акапркл/на на по-казател:: системой гемсдингики (таб. 2) проявилось з ypese-' н;;и ЧСС (р ¿.0,001), снгс-гкки АЛ,с Ср<0,001), АДд (p¿C,C5), ТА (р<0,С5), СЛ ;?<.С,С01\ замедлению СВХ (p¿0,05). При одно::; :.гнок приеме кокбикании сустака и «ваприлина наблюдалось (табл. 3) замедление МХ (p¿0,05), АЖ (р<0,С5), снул.-.е-;-:;:о СЛЛА (р ¿. 0, JCI;.

Раздельный ангд::з измояенкй гемодинамики у больных ЕС Нд и Kj выявил их -здн::гапраэле":- • :?ь. - гакх&'-°?.лясь в т-;»*.,

ТГ5 у бол:-.я-:х 2-ой группа (Ну) кабл:--.алось достоверное сн».ж н:ч С/'"Л (р<О.ООП, А^д (р<0-,0Г замедление А.МК (р<0,С5). У больных 1-ой группы, э отличие от 2-ой группы, отмечено енн-Г-;:;: - У!1 (p¿0,05) и СП (р<0,С01).

Влилк::е s-.f>.;c-::~:3:iiix дез сус-гака и анапрллкна при хембина---.хннг* п~::е::а у болькнх стенокардией Я И ¿2 ÍK на показат зла

было одгл-акэьнм, напраелейность изменений ссвпада-. ла такоал/к з облей группе.

líypecsce ж*)ЧС№2 су св т-зче:-;ие 10 дней проЕэдено у 22 больных. Средняя суточная доза сустака соста:;:ла I3,24-'J.,C3

мг. У 81,8% больных получен достаточный клинический эффект. Количество приступов стенокардии в сутки уменьшилось с 3,76* ^0,26 в день до 1,19*0,18 (рС0,001) или на 68$. Количество потребляемых таблеток нитроглицерина в сутки уменьшилось с 2,89*0,21 до 1,0^0,20 (р<0,001) или на 65%.

Увеличение толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии получено у 64,6% больных. Пороговая мощность нагрузки возросла с 88,94*8,23 до 110,17^5,21 Вт (р< 0,01) или на 24%, увеличилась также продолжительность выполнения нагрузки с 7,59*0,68 до 9,47*0,50 мин (р<0,05), т. е. на 25%.

После монотерапии в течение 10 дней эффективными дозами сустака показатели системной и легочной гемодинамики достоверно не изменились.

Результаты курсового лечения сустаком сопоставлены с изменениями гемодинамики при острой фармакологической пробе. Показано, что наибольший прирост пороговой мощности после курсового лечения получен у больных, имевших более выраженные сдвиги гемодинамики при острой фармакологической пробе (СИ, JäK, ЗДК, АДс, СДПА).

Курсовое лечение эффективными дозами анаприлина в течение 10 дней проведено у 22 больных. Средняя суточная доза анаприлина составила 143,72*8,76 мг. существенное клиническое улучшение получено у 72,7% больных. Количество приступов стенокардии уменьшилось с 3,68*0,36 до 1,25-0,21 (р<£ 0,001) случаев н: zü-ib или на 65%. Количество пркнкмаеьых в сутки таблеток нитроглицерина уменьшилось с 2,66*0,41 до 1,07*0,25 таблеток (р^. •j,CCI) или на 63%.

По данным велоэргометрии толерантность к физической нагрузке возросла у 59,1% больных. Пороговая мощность нагрузки увеличкл-ci с £1,20-9,75 до 112,53-10,31 Вт (р< 0,01) или на 23'я. Продслгхгельность выполнения нагрузки возросла с 6,51-0,53 до ¿,£¿-3,55 >г.1н vp<C,Ci> кля на 17%.

После кскэтераппк акаприлинок наблюдалось достоверное уре-:;е ЧСС (р«с.0,СС1\ снижение СДл. (р«с0,0Г).

Прк сопоставлении результг.тзн курсового лечения с дангслыи :с:рь:;: ~ар<'йколэгическ::х тг.-оС отмечено, что.наибольший прирост г.эрэгз^оГ. мощности госле курсогог? лечения завкгкт от степени

выраженности и направленности изменений ряда показателей гемодинамики С СИ, 4СС, МК. АМН, ВМК, ВБК).

Курсовое лечение эффективными дозами сустака и анапри-лина проведено у 17 больных. Средняя суточная доза сустака составила 23,74^2,У1мг, а анаприлина - 147,06^12,24 мг. Количество приступов стенокардии в сутки уменьшилось с 6,35 -+ 0,66 до 2,32±0,4б случаев в сутки Ср< 0,01> или на 63$. Количество потребляемых в сутки таблеток нитроглицерина уменьшилось с 4,75-1,08 до, 1,46^0,49 таблеток (р<0,001). Существенное клиническое улучшение получено, у 82,больных.

Толерантность к физической нагрузке возросла у 1Ь,Ъ% больных. Пороговая моцностьна нагрузки увеличилась с 63,27^ -9,27 до 82,33±5,40 ВТ (р<ь,05) или на 30$. Время выполнения нагрузки увеличилось с 5,33^0,46 до 6,74^,56 мин (р<0,05) или на 2.1%.

Таким образом, у-большинства больных при курсовом лечении эффективными дозами сустака, анаприлина и их комбинации достигнуто клиническое улучшение и увеличение толерантности к физической нагрузке.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ИБС со стенокардией напряжения без клинических признаков сердечной недостаточности выявляется нарушения легочной гемодинамики:'.замедление времени линейного кровотока по артериям и венам, повышение систолического давления в легочной артерии и обцелегочного сопротивления, увеличение объема крови в легких за счет артерий. С развитием клинических признаков сердечной недостаточности наблюдается дальнейшее замедление кровотока в малом круге, повышение давления в легочной артерии, снижение сердочного индекса.

2. Между показателями гемодинамики малого и большего кругов кровообращения.у здоровых и больных стенокардией имеется тесная функциональная сбязь. Характер кровотока в легких у здоровых в значительной степени зависит от частоты сердечных сокращений, сердечного индекса, общелзгочного сопротивления. .У 'больных стенокардией характер взаимосвязей показателей гемодинамики перестраивается: устанавливается

более тесная взаимосвязь времени линейного кровотока с частотой сердечных сокращений, параметрами, характеризующими приток к сердцу чВБК) и отток от него чАБК) ; становится'недостоверной зависимость времени кровотока в легких с сердечным индексом.

3. Однократный прием эффективных доз сустака вызывает у больных стенокардией замедление Бремени кровотока в малом круге за счет венозной части, снижение систолического давления в легочной артерии и аорте, уменьшение сердечного индекса, повышение общелегочного'и периферического сосудистого сопротивления. У больных с признаками сердечной недостаточности отмечены более выраженные изменения: перераспределение'кровотока пс артериям'и венам малого круга, ускорение'по артериям, замедление по венам, уменьшение обьема артериальной крови. Совокупность приведенных гемодинамических реакций свидетельствует об уменьшении под влиянием сустака притока крови к левому желудочку.

Однократный прием эффективных доз анаприлина приводит к уменьшению сердечного индекса за счет урежения сердеч- ' ного ритма, снижению систолического давления в аорте и легочной артерии, повышению общелегочного и периферического сосудистого сопротивления, замедлению времени линейного кровотока по артериям и венам большого и малого кругов кровообращения. У больных стенокардией с признаками серечний недостаточности анаприлин вызывает значительное замедление кровоток;, по артериям малого круга, увеличение в них объема крови, снижение систолического давления в легочной артерии. Откгчг-ишго изменения показателей гемодинамики свидетельствует сб уменьшении работы сердиа и , следовательно, сниу.'Кии потребления миокардом кислорода.

5. Лсмбина-'ик сустака с анаприлкяом при однократном приемг вызывает урегенкз частоты с^рдзчны,- сскраьеькй, уменьшение ударного и сердечного индексов, снижение систолического и диастод;:ческого артериального давления, замедление Бре:-:линейного кровотока в малог. круге, ьв счет артзри-алько:. части, екпкенкэ систоличзсг.сго давлокиг. в хегонног. артерия. Суммацкя геиодкнакических э^л'.тои сустск.ч и ана-прхликь пк! комбпиироьаннсм прсокро?о.1 более

ыграже&шк приросток толерактк.-сг;: г. физдческс; !;агру:и:-,

- 20 -

чем при их раздельном приеме.

6. Курсовое лечение индивидуально подобранными дозами сустака, анаприлина и их комбинации у большинства больных вызвало существенное улучшение клинических данных и показателей нагрузочной пробы. Значимых изменений гемодинамики после курсового лечения сустаком не отмечено; после курсового лечения анаприлином наблюдалось урекениз ЧСС и снижение систолического давления в легочной артерии.

Практические рекомендации

1. Комплексное исследование характера кровообращения

в малом круге позволяет диагностировать ранние признаки сердечной недостаточности. ? качестве критериев может бить использовано замедленно времени линейного кровотока в артериях и венах малого круга кровообращения, увеличение ссье-ма крови з легких за счет артериальной части сосудистого русла.

2. В случае невозможности использования для индивидуального подбора антиангинальных препаратов метода парных нагрузочных тестов, представляется возможным применение с этой цельи острых фармакологических проб с изучением показателей легочной и системной гемодинамики.

3. Критериями эффективного действия сустака могут считаться следующие сдвиги гемодинамики: снижение сердечного индекса на 15-20% преимущественно за счет ударного индекса, замедленно времени линейного кровотока в малом круге за счот венозноЯ части на 15-20$, уменьшение систолического давления 'в легочной артерии на 15-20,» и аорте на 8-10^.

Положительный антиаягинальный эффект анаприлина может быть получен в случае, когда при проведении острой фармакологической проба с препарзтом выявляются замедление частоты сердечных сокращений на 13-18$, уменьшение сердечного индекса на 12;?, замедление времени линейного кровотока по артериям (на 30-60,?) и венам Сна 15-2%) малого круга, снижение систолического давления в легочной артэрпи на 15-ЗС;3 и в аорте на 5-7,«.

5. Учитывая, что у больных ИБС с признаками сердочноЯ недостаточности I стадии сустак и анаприлин вызывают противоположное действие на время линейного кровотока и объем кро-

ей в артериях малого круга, предлагается использовать фармакологические пробы с данными препаратами с учетом реакции этих ■ показателей для диагностики сердечной недостаточности в случаях, когда клинически определить это состояние затруднительно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние сустака на гемодинамику у больных ИБС по данным радиоциркулографии // Актуальные вопросы лучевой диагностики органов грудной клетки и брюшной полости: Тез. докладов 4-го съезда рентгенологов и радиологов Белорусской ССР. -Минск, 1988. - Т. I. - С. 30 (соавт. Н. Волков, Д. Б. Бо-рейшо, Е. В. Мярончик).

2. Оценка антиангинального и гемодинамического действия сустака и знаприлина у больных ИБС по данным велоэргометрии // Материалы 5 Гродненской областной конференции молодых ученых

и специалистов "Молодежь в. ускорении научно-технического прогресса". - Гродно, 1988. - С. 120 (соавт. М. М. Чирко).

3. Состояние легочного кровообращения у больных шиеми-ческой болезнью сердца с начальными признаками сердечной недостаточности // Гродн. гос. мед. ин-т. - Гродно, 1989. -

12 с. - Деп. в НПО "Совзыединформ".04.05.89 ü 17692 (соавт. . Н. Волков, Д. S. Борейшо, И. А. Симоненко и др.).

4. Время кровотока в легких и факторы его определяющие// Гродненская областная клиническая больница: организационно-методические и медицинские проблемы в охране здоровья населения: Тез. докладов научно-практической конференции, посвященной 40-летив областной клинической больницы. - Гродно, 1989. - С. 61-62 (соавт. А. В. Раков, Д. Я. Борейшо, В. И. Зайцев и др.).

5. Характеристика гемодинамики малого круга кровообращения в условиях фармакологических.проб с анаприлином и сус-таком у больных стенокардией // Многофакторная профилактика ишемяческой болезни сердца: Тез. докладов всесоюзного симпозиума. - Томск, 1989. - С. I80-I8I (соавт. Н. Ф. Волков,

А. 5. Раков, Л. П. Галкин).

6. Антиангинальное и гемодинамическое' действие .аналри-лкна 7 больных стенокардией // Здравоохранение Белорусски. -1590. - S 4. - С. 6-9.