Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комбинированная общая анестезия при операции аортокоронарного шунтирования у больных с гипертонической болезнью

АКАДЕМИЯ МЕДИШШСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

на правах рукописи УЖ 616.12-009.72:616.12-008.331.1] -089.197.6+516-009.614

ИСАЕВ Александр Октазиановкч

КОМБИНИРОВАННАЯ ОВЕДЯ АНЕСТЕЗИЯ ЙРИ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

(14.00.37)-Анесгезиологкя и реаниматология)

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1989

Работа выполнена в отделе анестезиологии Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор А.В.Мещеряков.

Научный консультант: Доктор медицинских наук/ профессор Б.В.П'лбалкин.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор В.А.Гологорский Доктор медицинских наук, Владимиров П.В.

Ведущее учреждение - Институт хирургии им.А.В.Вишнввского. Защита состоится "&0 " ДХ&^Л? 1990г. в "/У " часов на заседании Специализированного ученого Совета (шифр - K-00I.29.0I) Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (Москва, 119874, Абрикосовский пер., 2).

С диссертацией можно ознакомит я в библиотеке ВНЦК АШ

СССР.

Автореферат разослан "_"_ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, ,

профессор Г.В.Громова

Актуальность. Одной из глазных особенностей методик'анестезии, применяемых при хирургическом лечении ишемичепкой болезни сердца, является поддержание во время анестезии и операции стабильного соответствия потребности миокарда в .кислороде с объемом его ограниченной доставки ( Chuncj oD.C. 1982.v'Tar.c/ian

daim un Jo H. д. Î38Z; m«*shae€ A-fc- i 9801

Достижение устойчивости этого соответствия является основным фактором, обеспечиваюп^м поддержание во время операции адекватной насосной функции сердца со сниженными резервными возможностям!" ( КорСап Jt-A. m*xshafe A.Jr. 1ЭЪО...

Вполне естественно, что в период операционного стресса, в большей степени, акцент делается на предупреждении повышенного потребления кислорода миокардом, которое является следствием увеличенной постнагрузки и сократимости сердечной мышцы ( Chutiy <Ю.С.

19Ы).

Не случайно, поэтому, наиболее высоким риском обладают больные, у которых ишемическая болезнь сердца сочетается с гипертонической болезнью ( вс-fhun-e <£> W. -t/u-', ±ЭЪ± ).

Именно эта категория больных отличается исключительной лабильностью гемодинамики, которая характеризуется резкими гипер-динамическк. я реакциями, особенно в наиболее травматичные моменты оперативного вмешательства - интубация третей, кожный разрез, стернотомия, вставление и разведение ретрактора и др.

Поэтому целью настоящей работы явилось обоснование, усовершенствование и разработка методических подходов к выбору анестезиологического пособия у больных с ишемической болезнью сердца, сочетанной с гипертонической болезнью, во время операции порто-коронарного шунтирования.

На характер гемодинамики во время операции могут оказывать влияние самые различные факторы. Среди них следует отметить такие, как применение бета-блокаторов до операции, адекватность

анестезии, адекватность искусственной вентиляции легких.

Учитывая все это, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности гемодинамики во время анестезии и операции у больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнь».

2. Обосновать и определить оптимальные дозы бета-адренобло-каторов (анаприлина) в предоперационном периоде, которые не вызывают выраженного кардиодепрессивного и потенцирующего эффектов во время анестезии.

3. Проанализировать и внести коррекции с целью достижения оптимальной премедикации для больше сиаемичвской болезнью сердца, сочетанкой с гипертонической болезнью.

4. Изучить, обосновать и разработать практически удобные и эффективные методы комбинированной общей анестезии при выполнении операции аортокоронарного шунтирования у больных с гипертонической болезнью.

5. Изучить и обосновать применение различных вазоактивши средств, с цель» профилактики гипертензий к стабилизации гемодинамики в период искусственного кровообращения у этой категории оперированных больных.

6. Выявить наиболее вероятные и частые причины гипертензий

в непосредственном и ближайшем послеоперационном периодах. Обосновать мероприятия по купированию и предупреждению гипертензий.

7. На основании анализа результатов проведенных исследований и наблюдений, составить краткие практические рекомендации для проведения анестезии у больных с ишемической болезнью сердца, сочетанной с гипертонической болезнью во время операции аортокоронарного шунтирования.

Научная новизна. Заключается в комплексном подходе к стабилизации гемодинамики и, таким образом, снижении вероятности раз-

вития ишемического повреждения миокарда у больных с гипертонической болезнью во время операции аортокоронарного шунтирования, путей оптимизации метода дооперационной подготовки, премедакации, анестезии и постоперационного медикаментозного воздействия.

Обоснована необходимость в адекватной подготовке до операции, с использованием препаратов ряда блокаторов бета-адрьаергдческих рецепторов (анаприлина), определены рациональные дозы, стабилизирующие гемодинамику и ла вызывающие осложнений во время анестезии и операции; оцределена целесообразность применения ингаляционного анестетика трихлорэтилена и'предложена методика его ^¿пользования в составе комбинированной общей анестезии для стабилизации гемодинамики на этапах аортокоронарного шунтирования у большое с гипертонической болезнью; изучена реакция вазопрессина, как теста адекватности нейровегетативной блокады, в зависимости от используемого метода анестезии; определены необходимость в своевременной коррекции гипертензий на этапе искусственного кровообращения, а также оптимальные средства адекватного поддержания•перфузионно-го давления.

• Практическая значимость. Обобщены меры стабилизации гемодинамики на этапах операции аортокоронарного шунтирования у больных с гипертонической болезнью> с учетом предоперационной подго-тоёки, премедакации, анестезии и раннего .эслеоперационного периода.

Внедрение в практику. Основные положения диссертации доложены на У съезде а^естезиологов-реанимотологов УССР, 1988 г.; на научно-практической конференции отдела анестезиологии ВНЦХ АШ СССР. Диссертация является фрагментом Государственной темы: "Усовершенствование катодов анестезии при оперили аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярной дилатации". Шифр, за-

¿-я/у

з

дание 0.69.03.07.01. н. I.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя отечественной и зарубежной литературы. Работа содержит таблиц

го

рисунков (). Библиографический указатель включает 49 названий отечественных и 202 иностранных авторов.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Материал и методы игследования i

Клиническая часть работы базируется на анализе исследований и наблюдений, проведенных у 116 больных в возрасте 44-55 дет с ишемической болезнью сердца 3-4 класса по Нью-Йоркской классификации кардиологов, с ФИ> 0,55, конеч tu диастоличэским давлением 13,5Д),7 мм.рт.ст., среднестатистическим поражением коронарного русла 2-3 артерии, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (3,49^0,03 шукта). 60 больных имели сопутствующую патологию - гипертоническую болезнь I-2A стадий, 56 - 2Б-3 стадий, по классификации Мяснюссва A.B. (1951 г.).

• Исследуемые пациенты получали предоперационную фармакологическую подготовку, с включением нитратов длительного действия (нлтронг, сустак) 0,325^0,007 иг/кг сух, препаратов кагшя (па-н'чгин) 50£4,3 мг/кг сут. триампура - 1,25^0,03 мг/кг суг, тазь-паиа - 0,003^0,0009 мг/кг сут, коринфара - 0,75±0,03 мг/кг сут, дигоксина - 0,0025±0,ОТ"2 иг/кг сут. 36 пациентам с гипертонической болезнью дополнительно, в состав предоперационной подготовки назначали анаприлин 0,75±0,07 ыг/кг сут (82 чел.) и 1,5±0,05 иг/кг сут (14 чел.).

. Првыедикацию осуществляли 3 методами. I метод (20 чел.) -

за 8-9 часов и за 1,5 часа до операции назначали фенобарбитал 1,25±0,05 мг/кг, тазепам 0,25±0,04 мг/кг, супрастин 0,3^0,02 мг/кг, в таблетированном виде. За 30 минут до поступления в операционную вводили - промедол 0,25±0,03 гл->/кг, седуксен 0,125^0,04 мг/кг, атропин 0,07^0,005 мг/кг - внутримышечно.

2 метод (20 чел.) - кроме препаратов, использованных при методе I, дополнительно, за 30 минут до поступления в операционную, назначали аппликацию 2% нитроглицериновой мази 2 см на левое плечо.

3 метод (64 чел). - дополнительно к методу I, внутримышечно вводили дроперидол 0,06^0,005 мг/кг.

Индукцию осуществляли у всех больных последовательным введением седуксена 0,125±0,03 мг/кг, ардуана 0,05^0,004 мг/кг, фента-нила 0,0075^0,0006 мг/кг, на фоне ингаляции кислорода.

Искусственную вентиляцию легких осуществляли в режиме умеренной гипервентиляции аппаратом Р0-6 по полуоткрытому контуру, без использования адсорбера. , ■

Поддержание анестезии. I метод - 40 чел. - до искусственного кровообращения - фентанил 0,01 мг/кг час, ардуан 0,025 мг/кг час, седучсен 0,075 мг/кг час, изоптин 0,035 мг/кг час, дроперидол 0,06 от/кг час, закись азота с кислородом (2:1); после искусственного кровообращения - фентанил 0,01 мг/кг час, седуксен 0,075 мг/кг час, изоптин 0,035 мг/кг час, закись азота с кислород дом (2:1).

2 метод (33 чел.) - до искусственного кровообращения - фентанил 0,05 мг/кг час, седуксен 0,075 мг/кг час, ардуан 0,05 мг/кг час, закись азота с кислородом (2:1), фторотан 0,4 об%; после искусственного кровообращения - фентанил 0,05 мг/кг час, седуксен 0,075 мг/кг час, ардуан 0,05 мг/кг час, закись азота с кислородом (2:1).

3 метод (43 чел.). До искусственного кровообращения - фента-нил 0,05 мг/кг час, ардуан 0,05 мг/кг час, дроперидол 0,043 мг/кг час, закись азота с кислородом (¿2:1), трихлорэтилен 0,25 об^; после искусственного кровообращения - трихлорэтилен 0,25 об&, закись азота с кислородом (2:1).

Введение внутривенньк препаратов для анестезии, кроме дропе-ридола, осуществляли с помощью автоматического шприца (ФРГ).

В период перфузии анестезию поддерживали седуксеном 0,125 мг/кг час, фентанилом 0,07 мг/кг час л ардуаном 0,05 мг/кг час.

Следует отметить, что характер операции позволил выделить этапы, на которых травматическое воздействие более выражено. Гемодинамика в такие моменты наиболее демонстративно отражает адекватность анестезии, ее защитный характер и эффективность фармакологического воздействия■препаратов, которые используют для стабилизации параметров кровообращения. Если перечислить эти этапы, то можно отметить их стандартную последовательность в течение всего интраоперационного периода - интубация трахеи, кожный разрез, стернотомия, введение и разведение ретрактора. Перед каждым из этапов, с целью предупреждения гамодииамических сдвигов, как правило, болюсно вводили фентанил 0,0025 ыг/кг и дроперидол 0,03 мг/кг.

Методы исследования

Всем больным осуществляли в течение операции мониторный контроль параметров кровообращения и производительности сердца.

Исследования изменений показателей кровообращения во время анестезии проводили методом непрерывного компьютерного мониторинга, при помощи аналогоци||рового вычислительного комплекса "Симфония ЗЫТ", с определением артериального давления (АД), частоты

сердечных сокращений (ЧСС), ударного и минутного объемов серцца (УО и МОС). Дополнительно был применен метод катетерной флоумет-

рии, позволяющий получить информацию о скорости кровотока в

i

аорте (У м), ее первой производной (<1У /d Т), общем перифери .веком сопротивлении (ОПС), "ндексированной работе левого желудочка (ИРЛЯ).

Аналоговые сигналы, полученныэ при использовании этих методов, поступали в оперативную память ЭШ РДР 11/34 ДЕС (США), где обрабатывались в реальном времени по специальным программам. Выбор данных осуществляли ретроспективно по таблицам-р; печаткам, на основании комментариев, приведенных к определенному интервалу времени.

Прямой ввод аналоговых данных ЭКГ позволял, используя специальную программу, вычислять длительность интервалов систо-j левого желудочка, что позволяло дополнительно рассчитывать период предизгнания (ППИ), период изгнания (ПИ) и их отношение (®), являющееся показателем сократительной функции миокарда (А.А.Буня-тян и соавт., 1981 г.).

Показатели КОС определяли на приборе "Ji6i"I" (Дания). О степени гдекватности оксигенации судили на основании артериове-нозной разницы по кислороду и экстракции кислорода.

• У 92 больных определяли динамику ферментов АЛТ, ACT, ДДГ, ИИ, мочевины, билирубина и альбумина в до и послеоперационном периодах.

У 24 больных было исследовано изменение содержания вазопрес-сина в крови радиоиммунным методом с использованием коммерческого набора фирмы " Вм h Prn ann". Исследования выполнены в лаборатории гормонов Центра /руководитель д.м.н., профессор Л.И.Винниц-кий-" Лаборатория иммунологии и регуляторных механизмов хирургии"/.

Статистическую обработку проводили с вычислением Т-критерия

г-sun

7

Стьвдента.

Результаты проведенных исследований

На начальном этапа был проведен анализ характера изменений гемодинамики во время анестезии и операции аортокоронарного шунтирования у 20 больных с, гипертонической болезнью.

Анестезию у этих больных осуществляли по методу I, наиболее распространенному у пациентов с коронарной патологией. Эта группа явилась своеобразной группой контроля, с которой проводили сравнение и сопоставление в последующих наблюдениях и исследованиях.

В этой группе наиболее отчетливо проявились гипердинамические реакции в периоды кожного разреза, стернотомии, разведения грудины, что выражалось в повышении АД на 36-40$, ЧСС - на 25%, МОС - на 15% и индекса потребности миокарда в кислороде (ПК) -на 20% от исхода (таблЛ., груша I).

Дополнительное назначение фентанила и дроперидола 0,005 и 0,03 кг/кг, соответственно, до начала травматичного этапа операции, оказывало умеренный аффект стабилизации гемодинамики в 40% наблюдений (8 чел.). В остальных 60$ (12 чел.), для стабилизеции гемодинамики увеличивали дозу дроперидола до 0,09 мг/кг, или использовали такие мощные вазоактивные препараты, как нитроглицерин (4-5 капель 1% раствора на слизистую носовых ходов или ротовой полости), нитропруссид натрия (0,5 мкг/кг шк).

При введении дроперидола удавалось относительно эффективно снижать артериальное давление и стабилизировать его на цифрах 140^4,5/90^5 мм.рт.ст. (снижение на 20% от цифр максимального подъема).

Во время использования нитроглицерина и нитропруссида было отмечено, что, несмотря на значительный эффект в снижении артериального давления, применение указанных вазодилататоров не сов-

сем выгодно у больных с гипертонической болезнью, объем циркулирующей крови которых обычно снижен. Именно поэтому введение таких средств способствовало значительному снижению венозного давления и ударного объема на 20 и 30$ с? исхода-, соответственно, что приводило к последующей фазе гипотонии (уменьшение АД до 80*4,2/40^4,4 мм.рт.ст.) и требовало коррекции за -.чет увеличения объема инфузии крови и кровезаменителей до 10 мл/кг мин.

Только после такой терапии, гемодинамика стабилизировалась.

Для выяснения причины гемодинамической нестабильности и склонности к.гипертензиям при I методе анестезии, был проведен анализ содержания вазопрессина в крови, для определения способности такого метода к созданию нейровегетативной защиты. При этом было выяснено, что, составив в исходе 4,3^0,3 пг/мл, к моменту разведения грудины, содержание вазопрессина увеличилось д<-139±9,8 пг/мл, то есть в 13,9 раз выше верхней границы нормы (норма 1-10 пг/мл). Такие повышения вазопрессина можно рассматривать, как фактическое подтверждение неадекватности нейровегетативной защиты указанного I метода ане'тезии у больных с гипертонической болезнью. Именно поэтому введение дроперидола в сравнении с нитроглицерином и нитропруссидом натрия являлось более патогномоничным для стабилизации гемодинамики. При использовании этого нейролептика мы отметили увеличение вазопрессина в крови только в 4 раза, по сравнению с верхней границей нормы.

Отрицательным в применении дроперидола, на наш взгляд, явля-ласп необходимость в введении достаточно больших доз препарата, которые могли в ряде cJ^yчaeв способствовать развитию гипотонических осложнений в посттравматическом периоде.

Поэтому, оценивая в целом проведенные наблюдения, можно отметить, что управление анестезией и гемодинамикой у данной группы больных было сопряжено с определенными трудностями, что и оп-

Показа гель » гр. Исход Индукция Интубация Кожный разрез Стерно-томия Разведение грудины ивя ик стоп Конец операции

АДсист. мм.рт. ст. 1 2 137*8 130*6 121*8 115*7,8 169*9* 145*7 155*6,7* 150*8" 155*6" 160*10" 160*7" 160*7, Iх 105*5* х 110*7,1 121*6,2 117*5,2 120*7 112*7

АДпласт I мм.рт. о ст. 90*4,6 80*6,4 78*6 68*4,1 115*5' 92*6,8 95*5 92*5,2 104*4х 100*4,9* 105*6Х х 107*6,7 60*4,4х 68*4,9 74*5 л 61*4,5Г 80*4 70*4,2

ЧСС мин-* 1 2 79*4 63*4 75*2 60*2 92*4,7Х 72*5,2 88*4,1 59*5 90*6,2 72*5,2 . 100*4,8* 65*4 90*6 70*4,1 88*4,2 '83*4, Iх 89*5 80*6 Х

УО % 1 • 2 100 100 77*5" 79*4,i 106*4,7 • 92*4,5 '96*5 80*6Х 102*8 87*6 х 102*7,7 98*6 90*5,6 80*6* 90*5 90*6,7 104*8 100*5,4

мое % 1 2 100 100 77*5* " 75*6,1* 117*4,7* 98*4,1 102*5 90*4,2Ж П2*6* 93*5,5 115*1,7х 100*6,2 97*6,7х 87*7,1Х 78*7,2х 75*7,7Х 103*7,1 104*4,9

ПК тыс.ея. 1 2 11*0,73 8,2*0,7 9,1*0,68 6,9*0,6 14,7*0,9* 10,2*0,5 10,4*0,/ 8,5*0,4 11,7*0,66 15,8*0,9Х 11*0,43* 11*0,52' 8,2*0,6х 7*0,5 7,5*0,6х 7,7*0,6 10*0,7 9*0,9.

а 1 2 0,5*0,02 0,5*0,03 0,55*0,02 0,5*0,04 0,5*0,03 0,5*0,03 0,48*0,01 0,55*0,04 0,55*0,04 0,5*0,02 0,56*0,04 0,55*0,03 0,57*0,01 0,55*0,01 0,55*0,03 0,5*0,01 0,5*0,01 0,5*0,04

ад мм.рт. ст. 1 2 4,4*1,2 5*1,3 3,4*0,7 4,3*0,9 4,8*1,1 5,1*0,9 5,7*1,2 6',7*0,8 5,3*1,1 6,4*1,4 6,1*0,7 6,4*0,9 6,1*0,9 6,7*1,2 9*1,2 9,5*1,2 7*1,1 8*1,5

Табл. I. Гемодинамика при анестезии по штоду I. (Ы*м). I группа - контрольная; 2 группа - получавшая

бета-адрекоблокаторн. nj=20; П2=20. X - Р< 0,05 (от исхода внутри группа).

ределило основное направление поиска методов анестезии, отличавшихся большей надежностью, простотой исполнения и отсутствием побочных эффектов и осложнений.

Анализ наиболее оптимальных методов был начат с изучения, предоперационной подготовп.

В этом свете было обращено внимание на следующие факторы. Во-первых, это - дооперационная терапия бета-адреноблокаторами (анаприлином), как один из важных компонентов предоперационной фармакологической подготовки больных. Во-вторых, - это адекватность премедикации.

Больные с ншемической болезнью и гипертонической болезнью, нередко, до операции получают блохаторы бета-адренергических рецепторов.

Согласно данным литературы, эти препараты, в зависимо-:ти от дозы, оказывают депрессивное воздействие на миокард. Причем, кумуляция этих средств в предоперационном периоде может потенцировать кардиодепрессивный эффект анестезиологических агентов.

Поэтому, перед исследованием стогла задача определения не только оптимальной дозировхи, но и целесообразности применения этих лекцрственных препаратов.

Первым этапом оценки геиодинамической характеристики больных", получавших бета-адреноблокаторы (20 ловек) в предоперационном периоде, был рассмотрен период индукции и интубации тра- . хеи, который может служить своеобразным фармакологическим тестом ■ для препаратов, использованных до вводной анестезии.

Как можно отметить, во время ивдукции значительных изменений гемодинамических параметров в сторону снижения отмечено не было, что исключало оценку г.. оизводительности сердца, -:ах депрессивную (табл.1., груша 2).

На этапе интубации трахеи у этих же пациентов ЧСС увеличи-

валазь на 3?, АД - на 7/0, ПК - на %, МОС был ниже на В% от исхода (Р> 0,05), что составляло достоверно более низкие значения, в сравнении с больными, которым бета-блокаторы не были использованы (табл.1., группы I и 2).

Для более полной характеристики влияния бета-адреноблокато-ров на гемодинамику при операции, анест чию у таких пациентов (20 человек) проводили по методу I, оказывающего минимальный эффект на производительность сердечно-сосудистой системы.

Было отмечено, что исследуемые пациенты характеризовались более стабильшаи значениями ЧСС, МОС и ПК во время травматичных этапов операции. Предварительное ве .дение до начала травматичного этапа фентанила 0,005 кг/кг и дроперидола 0,03 мг/кг, относительно эффективно предупреждало гипергензионный сиадром в 60% наблюдений (12 чел.). В 40$, среди больных этой группы, на этапе стернотоыии и разведения грудины редактором все же имели место гипертензионныо реакции, с повышением АД и ПК на 30 и 35$, соответственно, от исхода. Коррекцию состояния, в этих случаях,проводили увеличением дозы дроперидола до 0,09 мг/кг. Поэтому в целом состояние гемодинамики у описанной группы пациентов мы также оцэ-нивали как гипердикамическое.

• При дальнейшем анализе гемодинамики у больных, получавших бета-адреноблокаторы, было' отмечено, что у пациентов, у которых предоперционные дозы анаприлина составили 1,5 мг/кг сут и еышо f4 человек), гипердинамические реакции на этапах травматичных хирургических манипуляций были выражены в меньшей степени, но, в то же время, после с ончания этапа травматизации, у этих жа больных имели место значительные снижения АД (до S0±5/50±4,7 мм. рт.ст.) и ЧСС (до 50*4,7 мин"*), коррекцию которых проводили введением кальция хлорида и в раде случаев даже мезатона (0,3 г и 0,03 г, соответственно).

Кроме того, создалось впечатление,что у описываемых больных после снятия зажима с аорты, период восстановления производительности сердца несколько удлинялся (за счет развития атриовентрику-лярных блокад I или 2 степени) по сравнению с пациентами, которые получали бета-блокаторы в леньших дозах - 0,75 мг/кг сут.

На основании таких наблюдений мы пришли к выводу, что применение бета-блокаторов до операции оказывает влияние на течение операционного периода, характеризуясь кардиодепрессивным эффектом в течение анестезии, снижая, таким образом, ответ сердца на интраоперационный стресс и умеренно предотвращая повы_ение потребности миокарда в кислороде. Однако в тех случаях, когда больные вынуждены получать бета-блокаторы в высоких дозах (свыше 1,6 мг/кг сут), следует ожидать неблагоприятное воздействие на гемодинамику.

Другим аспектом предоперационной подготовки был рассмотрен процесс оптимизации метода премедикации.

Анализируя результаты сравнительных наблюдений 3-х методов премедикации, было отмечено, что только добавление дропридола , 0,06 мг/кг (3-й метод) способствовало предупреждению резких психоэмоциональных и гипердинамических сдвигов в доицдукционном периоде и в п риод интубации трахеи (табл. 2).

Проведенные сопоставления результатов гсследования вазопрес-сина выявили, что при назначении дроперидола среднестатистическое • содержание этого гормона в крови составило 2,8±0,5 пг/мл, в то время, как у боль; которым использовали I и 2 методы премедикации, содержание антидиуретического гормона превысило верхнюю границу нормы в 6,3 раза (63±И пг/мл).

Такие данные позволили убедиться, что больно с гипертонической болезнью назначение в составе премедикации дроперидола

Показатель гр. • Исход Иццукция Интубация 5 минут после интубации

ДЦсист. . I 145*6 120*5,8* 165*5,Iх 140*7

мм.рт.ст. 2 139*5,7 115*5,4* 150*5,5*. 135*6,7

3 127*7 110*6,4 136*6,7 120*8,7

АДциаст. I 95*7 ' то*б;?х 115*5,1* 90*5,2

мм.рт.ст. ■ 2 85*7- 60*6* 100*6,1 80*7,1

3 16*5,2 60*4,7*" 85*7,1 "35*6,2

ЧСС . I 68*5 64*4,2 • 72*6,6 "67*4,8 '

мин~* 2 66*4,7 ' 60*6 74*5 64*5,5

3 66*4 60*5,6 72*6 62*6,6

мое 1 100 80*6,5* 118*7,2* 94*6

% 2 100 те*?* II 5*7,1** 90*7.

3 100 7616,4*" 112*6,7 91*6,2

I 9860*600 7680*600 11890*580 9400*700

ПК 2 9200*650 6800*580 11000*620 8640*600

ед. 3 8380*450 6660*7)0 9790*730 7400*590

а I 0,52*0,02 0,55*0,03 0,5*0,05 0,5*0,02

ед. . 2 0,49*0,03 0,54*0,04 0,5*0,04 0,52*0,05

3 0,51*0,04 • 0,53*0,02 0,53*0,05 0,5*0,02

Табл. 2. Влияние премедикации на гемодинамику при интубации трахеи (М*м).

1,2,3 - 1-й, 2-й и 3-й методы премедикации. п^ =20, п2 «=20, п3 =64.

дг-Р<0,05 (от исхода в группе).

является обязательным фактором эффективности нейровегетативной блокады и предупреждения гипердинамических реакций на этапе интубации трахеи.

Следующим этапом в процессе стабилизации гемодинамики был • рассмотрен вопрос оптимизации метода анестезии.

На начальном этапе исследования для этого в состав комбинированной общей анестезии был включен галогенсодержащий анестетик фторотан 0 4 об% (2 метод анестезии).

При использовании фгоротана у больных как с гипертонической болезнью 1-2А стадий, так и с гипертонической болезнью ЕБ-3 стадий, ЧСС, АД, МОС и ПК во время г^авматичных этапов операции достоверно не изменялись (табл. 3).

Это было вызвано, как показал параллельно проведенный анализ динамики вазопрессина, выраженной способностью фггоротана к созданию адекватной нейровегетативной блокады. Так, составив в исходе 2,5 пг/мл, во время стернотомии было отмечено снижение вазопрессина до 0,9±0,07 пг/мл. Более того, у одного из неподготовленных, адекватно к операции, больных, у которого исходное содержание антидиуретического гормона составило 88 пг/мл, впоследствии имело место уменьшениг содержания вазопрессина до 28,4 пг/мл.

Фторотан характеризовался удобством в практическом применении - быстрый и надежный эффект, быстрое устранение фармакологического эффекта при исключении препарата из дыхательного контура. Однако при таком методе анестезии стабилизация гемодинамики была более выражена среди больных с гипертонической болезнью 2Б-3 стадий по сравнению с пациентами с более ранними стадиями зтой патологии - 1-2А ст, у которых в были отмечены значительные снижения АД (до 80/40 мм.рт.ст.) в посттравматическом периоде. Купирование таких осложнений осуществляли введением кардиотоничес-

Этап № гр. АДсист мм.рт. ст. АДдиаст ЧСС т мм.рт. МИН~А ст. мое л/мин ИРЛЖ КГМг, "о!¡Г шс дин см^ а уел. ед. ад мм.рт.ст

Исход 1 2 125*5 124*5 74*4 78*4,5 64*5,6 67*4 3,7*0,1 3,8*0,9 280*18 251*15 2600*300 2200*200 0,52*0,04 0,5*0,05 5*0,8 5*1,2

Кожный разрез 1 2 120*6 117*5 71*3 70*4,5 63*4,7 62*2,8 3*0,2 3,8*0,5 240*20 250*10 2000*190* 2500*215 0,49*0,04 0,53*0,04 5*0,8 4,8*0,9

Стерно-томия 1 2 133*7 133*8 80*5,2 80*6,4 66*5 63*3 3,1*0,17" 3,8*0,2 250*22 300*20 2000*230 2900*200. 0,5*0,06 0,52*0,03 5,6*1,2 5*1,1

Разведение грудины 1 2 135*6 134*8 - 80*5 80*4,5 66*6 67*3,6 3,2*0,Iх 3,5*0,1 210*24 250*20 2400*300 2800*300 0,56*0,02 0,53*0,04 4,7*0,8 6*1,2

ивд 1 2 86*6* 100*6* 45*4* 54*4* 64*7,1 63*4,5 3*0,Iх 3,5*0,5 170*18* 200*30 1600*100* 2200*1200 0,61*0,02 0,56*0,04 6,1*1,2 4,8*0,8

ж стоп 1 2 86*4 Х 94*5* 50*3* 61*4,5* 80*6,2 74*3,1 3*0,3' 3,5*0,4 150*20* 275*35 1500*300" 1500*110* 0,54*0,02 0,55*0,04 9*0,9* 9,7*1,3*

Конец опера- 1 2 110*5,2 115*4,7 60*4,7* 70*о,1Х 86*7,7* 75*4 3,8*0,1 3,6*0,2 196*11 254*31 1800*220 1960*226 0,51*0,07 0,52*0,04 7,8*0,9* 8*0,9

ции

Табл. 3. Динамика параметров кровообращения при методе анестезии 2. (Ы*м).

I группа - больные с гипертонической болезнью 1-2А стадий, 2 группа -2Б-3 стадий.

п^ =15, П£ =18. х - Р<0,05 (о* исхода в группе)•

ких средств и вазопрессоров, что осложняло управление анестезией и гемодинамикой.

Кроме того, весьма нежелательным свойством фторотана является кардиодепрессивный эффект, отличавшийся значительной выра- . женностыо и резистентностью как среди больных с гипертонической болезнью 1-2А стадий, так и 2Б-3 стадий. Причем, особенно отчетливо это было выражено у больных, которые получали бета-адрено-блокаторы в сравнительно больших дозах (более 1,5 ыг/кг сут), о чем свидетельствовали как появление гипотонии и брадикардии, так и увеличения показателя сократимости миокарда О (до 0,67 усл. ед.).

Полученные данные, поэтому, привели нас к выводу, что применение фторотана показано, в большей степени, на этапах выраженных травматичных манипуляций хирургов у больных с гипертонической болезнью 2Б-3 стадий, как кратковременный фактор защиты и предупреждения гипертензионного синдрома. Другими словами, его целесообразно включать дробно на таких этапах оперативного вмешательства, как кожный разрез, стернотоыия, разведение грудины. Использование этого анестетика во время малотравматичных этапов операции, особенно у больных с гипертонической болезнью 1-2А стадий, а также у пациентов, получавших бета-блокаторы в дозах 1,5 мг/кг сут и более, вряд ли целесообразно.

Дальнейший поиск метода анестезии, который удовлетворял бы принципу стабилизации гемодинамики, привел нас к попытке использования в составе комбинированной общей анестезии трихлорэтилена.

Этот препарат уже длительное время не испэльзуется при крупных оперативных вмешательствах, но, согласно данным литературы, обладает способностью стабилизировать артериальное давление, за счет выраженных аналгетических свойств, которые проявляются уже в субнаркотических дозах.

Проведение гемодинамические исследования показали, что у больных с гипертонической болезнью 1-2А стадий, когда в качестве основного компонента использовали трихлорэтилен, достаточно эффективно достигалась стабильность гемодинаыического течения (табл. 4).

Это выражалось в не ^лыпом повышении АД - на 15$, росте ОПС

- на 70$ (Р< 0,05), при стабильных значениях ЧСС, ПК и (X . ЫОС и

о

ИРМ в это время оставались ниже исхода на 19 и 15^, соответственно (Р< 0,05).

Как можно отметить, стабильность АД у больных с гипертонической болезнью 1-2А стадий обеспечивалась за счет некоторого снижения М0С, при отсутствии выраженного антиспастического влияния препарата на повышение периферической резистентности сосудистого русла (табл. 4).

У больных же с гипертонической болезнью 2Б-3 стадий, повышение периферической резчстетности »растеризовалось большей выраженностью и, поэтому, у пациентов этой категории в периоды выраженных травматичных манипуляций хирургов имели место значитель-

г

° ные повышения артериального давления, купирование которых достаточно эффективно осуществляли введением дроперидола (0,06 иг/кг).

Необходимо отметить, что в отличие от фгоротановой анестезии нарушений контрактильной способности миокарда у больных, которым использовали трихлорэтиленовую анестезию, отмечено не было.

Для определения эффективности трилена в создании нейровеге-тативной защиты, наш также была исследована динамика содержания вазопрессина. При этом, титр антидиуретического гормона в крови повышался на травматичных этапах в 2 раза (от 2,5*0,4 пг/мл в исходе до 5*0,6 пг/мл наэтапе травматизации), не превышая в то же время верхней границы нормы. Такие данные были оценены, как относительно эффективная способность триленовой анестезии в стабилиза-

Этап № гр. АДсист. мм.рт. ст. АДдиаст мм.рт.ст ЧСС т мин А мое л/мин ИРШ кгм см** ОПС 2 дин с 1Г а усл.ед. ад мм.рт.ст.

14|*ултт I 125*5 71*3 68*3,4 3,7*0,2 420*20 2000*200 0,55*0,04 6*1,2

/а^лид 2 126*4 70*4,5 66*4 3,9*0,1 340*20 2100*400 0,5*0,03 4,9*0,9

Кожный I 117*5 73*4 64*2,6 3,2*0,5 300*16* 2300*180 0,54*0,03 5,410,9

разрез 2 127*6 73*4,5 62*5 3,5*0,1 310*25 2400*200 0,51*0,05 5*1,1

Стерно- I 127*6 75*4,2 63*4 3*0,1* 300*19* 2800*32^ 0,55*0,04 4,3*1,1

томия 2 138*5 87*4,6" 65*4 3,5*0,2 315*10 3000*100* 0,49*0,03 4,4*0,9

разведе I 135*7 80*6 64*4,6 3*0,2х 340*40 3400*410 0,56*0,02 4*1,2

ние грудины 2 154*6 10о*4* 66*4,7 3,4*0,3 300*35 4000*200 0,52*0,04 5,2*0,9

ивл I 117*5 60*4,2* 76*2,8 3±0,06л зоо*^г* 1860*227 0,5740,05 5,2*1,3

2 127*5 70*3,5* 74*4 3,8*0,4 340*27 2500*320 0,54*0,04 5*0,9

ик I 90*6* 50*3* 81*3,/ 4,1*0,8 400*41 1348*100* 0,58*0,03 9*1,2*

стоп 2 90*6* 50*3* 80*5* 3,7*0,1 330*30 1400*25С^ 0,52*0,07 9*1*

Конец I 117*6- 64*5 • 82*4,9* 3,9*0,4 350*38 1522*224 0,49*0,02 7,5*0,9

операции 2 117*7 64*5 84*5* 4*0,09 360*32 1600*350 0,5*0,03 7,7*1

Табл. 4. Динамика параметров кровообращения при анестезии по методу 3. Ш-м). I груша - больные с гипертонической болезнью 1-2А ст., 2 группа -•больные с гипертонической болезнью 2Б-3 ст. х -Р4.0.05 (от исхода в группе).

п1=20, п2 "

ции гемодинэдчки у больных с гипертонической болезнью I-2A стадий. Достижение же такого состояния у больных с гипертонической болезнью 2Б-3 стадий, требует усиления анестезии, за счет введения, до начала травматичного этапа дроперидола 0,06 мг/кг.

В литературе встречаются сообщения, что трихлорэтилен обладает свойством угнетения окислительного фосфор: лирования в клетках паренхиматозных органов, приводя, таким образом, к нарушению функции печени и почек

Проведенный в этом свете сравнительный анализ динамики АЛГ, ACT, KiK, ДЦГ, креатинина, мочевины, билирубина и альбумина показал, что препарат в субнаркотических дозах не вызывает поражения этих органов, о чем свидетельствует восстановление доопера-

I

ционных значений указанных биохимических показателей к 4-5 суткам после операции.

Все вышеприведенные данные применения трихлорэтилена дали основание считать такой метсд анестезии достаточно эффективным у больных с гипертонической болезнью I-2A стадий во время операции аортокоронарного шунтирования.

Применение трилена можно предпочесть использованию фгоротана у пациентов с гипертонической болезнью 2Б-3 стадий, когда у таких больных до операции использованы бета-адреноблокаторы в больших дозах.

Одним из аспектов проведенной работы было изучение динамики артериального давления, купирование его повышений и стабилизации в пределах 50-90 мм.рт.ст., считающихся оптимальными при перфузии.

Как показали результаты наблюдений, гипертензионные реакции в период искусственного кровообращения возникали у 7055 (82 чел.) исследуемых больных. При этом у 35% (41 чел.) при повышении пер-фузионного давления (более 90 мм.рт.ст.) имели место крупноволновые фибрилляции миокарда, несмотря на адекватную, на наш взгляд, фармакохолодовую кардиоплегию. 30

Такое сочетание можно, вероятно, объяснить усилением коллатерального некоронарного кровотока в периоды повышения перфузион-ного давления, что приводит к вымыванию кардиоплегической смеси из коронарного русла, согреванию миокарда и снижению кардиоплегичсс-кого состояния ( flxe.yer у ±47Sbx^cheiJet Н., ¿SSO).

Принимая это во внимание, а также тот факт, что в период искусственного кровообращения сердце не участвует в регуляции величины порайонного давления, коррекцию последнего осуществляли препаратами, обладающими вазодилатирующими свойствами.

Наш исследования показали, что наиболее эффективными по быстроте снижения и длительности поддержания адекватного перфузи-онного давления, являлись арфонад (0,05 мг/кг) и, менее мощный -дроперидол (0,06 ыг/кг), что, вероятно, обусловлено воздействием этих препаратов как на центральные, так и периферические механизмы регуляции сосудистого тонуса.

В момент поступления больного в отделение интенсивной терапии было отмечено, что у 10% пациентов возникали гипертензионные реакции (повышение АД до 155^7,7/115^5,1 мм.рт.ст.) и тахикардия (давышение ЧСС до 90±4,5 мм.рт.ст.).

Результаты наблюдения г изволили установить, что основными факторами, способствующими появлению гипердинамических реакций на этом этапе, могут являться неадекватность аиалгезии и искусственной вентиляции легких во вре!/я транспортировки из операционной в отделение интенсивной терапии.

Проведенные исследования показали, что при введении до начала транспортировки фентанила 0,0025 мг/кг - больным с гипертонической болезнью I-2A стадий и фентанила 0,0025 мг/кг с дроперидолом 0,06 мг/кг - больным с гипертонической болезнью 2Б-3 стадий, приводит к достаточно эффективной стабилизации гемодинамики во время

гранспортирояки и в ближайшем и непосредственном послеоперационном периодах.

Однако.необходимо отметить, что даже при адекватной анестезии во время транспортировки больных, проблема гипертензионного синдрома не является окончательно разрешенной, о чем свидетельствовали гипертензионные реакции у 30% больных, "есмотря на адекватную, на наш взгляд, анестезию в период транспортировки.

Анализ >тих случаев выявил корреляцию (коэффициент корреляции 0,9) меяду неадекватностью искусственной вентиляции легких, во время перевода больных из операционной, и гипертензионкым синдромом.

Это было вызвано тем, что проводимая искусственная вентиляция дыхательным мешком "АМВИ"'с ингаляцией атмосферного воздуха не обеспечивала адекватной оксигенации пациента. При этом высокие цифры артериального давления (157±8,7/100*7,7 мм.рт.ст.) совпадали с высоким1! эначен"яш артериовенозной разницы по кислороду и экстракции кислорода (4,5*0,3 и 37*2,2 об%, соответственно) .

У больных, которым искусственную вентиляцию легких во время транспортировки осуществляли с ингаляцией 100& кислорода, в момент поступления в отделение интенсивной терапии значения артериовенозной разницы и экстракции кислорода составили 2,7*0,17 и 28*2,8 об%, соответственно, при стабильных значениях артериального давления (125*4,9/37*5,5 мм.рт.ст.).

Таким образом, приведенные результаты наблюдений в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к проблеме анестезии у больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, учитывая все этапы анестезиологического и терапевтического воздействия, что способствует эффективной стабилизации гемодинамики и предотвращает опасность

развития ишемического повреждения сердечной мышцы.

В Ы В О'Д Ы

На основании проведенных исследований и наблюдений были сформированы следующие выводы.

1. При операции аортокоронарного шунтирования для больных

с гипертонической болезнью характерна нестабильность гемодинамики и появление гипертензионных реакций в отдельные, наиболее травматичные этапы операции, несмотря на достаточно высокие дозы применяемых аналгетических препаратов, атарактиков и нейролептических средств.

2. Применение бета-адреноблокаторов в составе предоперационной подготовки способствует уменьшению гипертензионных реакций во время интраоперационного стресса. Однако их использование в дозах 1,5 мг/кг сут и выше, может проявляться кардиодепрессией.

3. Дополнительное назначение в составе премедикации дропери-дола 0,06 мг/кг, на фоне наркотических аналгетиков, антигиста-минных, седативных и м-холинолитических средств, способствует отчетливому уменьшению проявления гипертензионного синдрома на этапе интубации трахеи у больных с гипертонической болезнью.

4. При операции аортокоронарного шунтирования у больных с гипертонической болезнью показано применение фгоротана 0,4 об%, как мера стабилизации гемодинамики на наиболее травматичных этапах оперативного вмешательства. Использование этого анестетика нецелесообразно у пациентов, которым назначали в предоперационном периоде блокаторы бета-адренергических рецепторов в дозах 1,5 мг/кг сут и более.

5. Для предупреждения гипертензионного синдрома и стабилизации гемодинамики у больных с гипертонической болезнью целесообразно включение в состав комбинированной общей анестезии трихло-рэтилена. Использование этого анестетика для стабилизации гемо-

динамики у больных с гипертонической болезнью 2Б-3 стадий -малоэффективно и требует усиления нейровегетативной блокады за счет* введения до начала травмати'*чого этапа дроперидола 0,06 мг/кг.

6. Предупреждение повышения артериального давления во время периода искусственного кровообращения более целесообразно проводить, используя в средних однократных дозах арфонад (0,05 мг/кг) или дтюперидол (Офб мг/кг).

7. Важным фактором предупреждения гипертензионного синдрома в непосредственном и ближайшем послеоперационном периодах является поддержание достаточно адекватной аналгезии и оксигенации

в момент транспортировки больного в отделение интенсивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с сочетанной патологией - ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью - отличаются более неустойчивой гемодинамикой в период анестезии и операции аортокоронарного шунтирования.

2. Больным с ишемической болезнью сердца, особенно в сочетании с гипертонической болезнью, следует уделять особое внимание в том случае, если им до операции назначали ¿локаторы бета-адренергических рецепторов. Низкие и средние дозы бета-адренобло-каторов, получаемые до операции, не оказывают заметного эффекта на характер фармакологического эффекта, применяемых препаратов во время анестезии. Однако увеличение дозы до 1,5 и более мг/кг сут (анацрилин) повышает опасность развития кардиодецрессии как вначале анестезии, так и в период восстановления самостоятельной сердечной деятельности после перфузии.

3. Во время операции аортокоронарного шунтирования у больных с гипертонической болезнью ранних стадий (1-2А ст.), можно рекомендовать проведение анестезии, с включением в ее состав на фоне

фентанила, дроперидола, ардуана и закиси азота с кислородом -трихлорзттлена 0,25 о6%. 7 патентов со стабильной гипертензией (2Б-3 ст.), анестезия более благоприятно протекает прл включении в дыхательный контур наркозного аппарата небольших доз фторотаяа (0,4-0,5 о6%).

4. В период искусственного кровообращения, границы целесообразности поддержания перфузиониого давления составляют 50-90 ш. рт.ст. При повышения артериального давления более 90 мм.рт.ст. в качестве гипотензивного средства можно использовать дробные дозы дропервдола (0,06 иг/кг) или арфонада (0,05 мг/кг), который отличается короткой продолжительное.*J действия и за счет ганглионар-ной блокада обеспечивает болео надежную нейровегетативную защиту.

5. Следует обратить особое внимание на период транспортировка больных с гииэртонической болезнью. Часто именно этот период характеризуется возникновением неадекватной оксигонации, нарушением кислородного балланса н гиперкашшей. Поэтому при переводе боль-1шх из операционной в отделение интенсивной тораппи, когда этот период монет составить довольно продолжительный временной интервал, следует предусмотреть обеспечение больного искусственной вентиляцией легких с подачей Гг % кислорода, обеспечение достаточной аналгезии, а у больных с рефракторной стадией гипертонической болознл - при транспортировке целесообразно вводить по только фентанил, но и дроперидол. Каталка для транспортировки больного должка быть обоспочена приспособлением дли автоматического или ручного дыхания с подачей кислорода пз специального портативного баллона. Весьма целесообразно оборудовать каталку элементарными приборами для мониторинга - ЭКГ, артериальное давление, дефибриллятор.

и

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гипертензионные реакции у больных с ИБС и гипертонической болезнью во время доперфузионного периода операции аортокоронар-ного шунтирования. В кн.: Восстановительная и пластическая хирургия. Материалы 4-й городской конференции молодых ученых (Москва, 1987, с. 131).

2. Трих.:орэтилен в коронарной хирургии. Шаг назад? В кн.: 5-й республиканский съезд анестезиологов-реаниматологов УССР. Тез.докл.(Ворошилозград, 1988, с. 40-42). (Соавт. А.А.Бунятян, А.В.Мещеряков, Г.В.Бабалян, Т.И.Рузайкина).

3. Галогенсодержащие анестетики в коронарной хирургии у больных с гипертонической болезнью. В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной хирургии. Материалы 2-й Всесоюзной школы-семинара молодых ученых (Москва, 1989, с. 131-132). (Соавт. А.А.Шра-ге).

4. Блокаторы бета-адренергических рецепторов и анестезия у

I

больных с ишемической болезнью сердца, сочетанной с гипертониче-; ской болезнью. В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной хирургии. Материалы 2-й Всесоюзной школы-семинара молодых ученых (Москва, 1989, с. 139-140).