Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Характеристика клинических и цитогенетических изменений у больных злокачественными лимфомами

На правах рукописи

САРЖЕВСКИЙ Владислав Олегович

о о ! ' * ~

I. 3

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ

14.00.29 —гематология и переливание крови, 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Восипо-мецищшскон академии имени С.М.Кирова

Научные руководители: AuKiop медицинских наук профессор а.а. НОВИК кандидат биологических наук С.Н. КОЛЮБАЕВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор IO.IO. БОНИТЕНКО доктор медицинских наук профессор С.С. БЕССМЕЛЬЦЕВ

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится 24 июня 2002 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 в Российском НИИ гематологии и трансфузио-логии (193024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, дом 16).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиоло-гии.

Л Ui о рефери! |п'лк"\лн май 2ШГ2 ¡ода.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

кандидат медицинских наук БЫКОВ B.C.

0 v *

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Злокачественные лимфомы (ЗЛ) - большая гетерогенная группа опухолей из лимфоидной ткани. В течение последних десятилетий отмечены значительные успехи в диагностике и лечении этого вида онкогематологической патологии. Однако существует еще много нерешенных вопросов, возникающих как на этапе идентификации вида лимфомы, так и на этапе лечения. Выбор адекватной программы терапии возможен только на основании правильно поставленного диагноза заболевания. Это правило как нельзя более актуально при ЗЛ. Его актуальность определяется, в первую очередь, проблемами, часто возникающими при верификации типа лимфомы. Трудности в диагностике ЗЛ в основном обусловлены выраженной морфологической гетерогенностью лимфоидных неоплазий [Rosenberg S.A.,1994; Stein Н.,1995; Harris N.,1999]. В ряде случаев проблема состоит в получении опухолевого материала из труднодоступного для биопсии региона.

Не существует метода исследования, позволяющего со 100%-ной вероятностью поставить диагноз лимфомы. Хотя гистологическое исследование считают в настоящее время основным при постановке диагноза ЗЛ, возможности этого метода все же ограничены. В случае неясной гистологической картины могут бьпгь использованы другие методы, среди которых иммуногистохимическое, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследования. Применяя метод цитогенетического анализа, можно улучшить качество дифференциального диагноза между доброкачественными лимфоидными гиперплазиями и злокачественными новообразованиями с последующим определением специфичности опухолевого клона, характерного для определенного типа ЗЛ. Так, трисомия по 12 хромосоме помогает принять решение в сложных случаях лимфомы из малых лимфоцитов, 1(14; 18} позволяет с большой долей вероятности диагностировать фолликулярную лимфому, t(2;5) - крупноклеточную анапластическую лимфому и т.д. Но специфические хромосомные поломки найдены отнюдь не для всех типов лимфом. Особенно немногочисленны сведения в этой области относительно лимфомы Ходжкина (ЛХ) [С. Bloomfield, 1996].

Возможности цитогенетического исследования не ограничиваются только

при острых лимфобластных лейкозах/лимфобластных лимфомах [R. Hofman, 2000], разработаны стратегии терапии в отношении пациентов с

изучения.

Известно также, что состояние генетической нестабильности [S. Heim], присущее опухолевым клеткам, ведет к накоплению мутаций в неопластическом клоне, а химиотерапия - к отбору мутантов, устойчивых к проводимому лечению, и часто более агрессивных, чем исходные опухолевые клетки. Таким образом, по мере прогрессирования опухоли, а также в некоторых случаях на фоне лечения могут появляться новые опухолевые клоны, влияющие на течение и прогноз заболевания. Цитогенетический мониторинг вышеописанных событий позволяет получить ценную диагностическую информацию об интимных механизмах лимфомагенеза на различных этапах прогрессирования опухоли.

Цель исследования

Изучить клинические и цитогенетические изменения при различных видах злокачественных лимфом, определить их прогностическую ценность

про гииоо!'|/лс.;к:н!),' i'.nvrv-.i

р.Ы ¡AJr'U о pi'J' и

4. Выявить связь между хромосомными изменениями и клинико-лабораторными характеристиками заболевания в группах первичных больных ЗЛ.

5. Определить связь между цитогенетическими аберрациями у первичных больных ЗЛ и ответом на полихимиотерапию (ПХТ) 1-й линии.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведен цитогенетический анализ репрезентативной выборки больных злокачественными лимфомами, дана оценка динамики изменений хромосомных аберраций на фоне противоопухолевой терапии и после ее завершения, имеющая значение для понимания механизмов онкогенеза при этом виде патологии. Получены новые данные, касающиеся прогностической значимости хромосомных изменений при злокачественных лимфомах.

Практическая значимость работы и её реализация

Показана возможность использования периферической крови в качестве информативного материала для цитогенетических исследований при злокачественных лимфомах. Представлена детальная палитра спектра хромосомных повреждений при неходжкинских лимфомах (НЛ) и болезни Ходжкина. Методические подходы и алгоритмы диагностики злокачественных лимфом с применением цитогенетического анализа внедрены в практическую работу клиники гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии, гематологического отделения 442 Окружного военного госпиталя, гематологического отделения Дорожной клинической больницы г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия, апрель 2001 года). Результаты исследования опубликованы в 7 печатных работах, г.

Объем и структура работы

Положения, выносимые на защиту

агрессивных неходжкинских лимфом (АЛ) и индолентных неходжкинских лимфом (ИЛ), отражающие гетерогенность пула злокачественных опухолей из лимфоидной ткани

2. Наличие рекуррентных аберраций у первичных больных ЗЛ с частым вовлечением локусов 3-й (Зр25) и 6-й (6я16-21 и 6q23-27) хромосом является фактом, предполагающим нахождение в этих участках генов-супрессоров опухолей.

3 После начала противоопухолевой терапии наиболее часто обнаруживаются изменения 9-й хромосомы, главным образом, её короткого плеча, встречающиеся достоверно чаще, чем у первичных больных

4 Ряд аберраций 2-й, 5-й, 6-й, 7-й и 15-й хромосом, обнаруженных при первичном обследовании, могут предполагать плохой прогноз при ЛХ, так же как изменений 4-й и 8-й хромосом - при АЛ, и 1-й и 19-й - при ИЛ.

5. Определяется связь между наличием неблагоприятных клинико-лабораторных факторов и изменениями 2-й, 7-й, 13-й, 15-й и 16-й хромосом

, ПУ' < О О Л И Л * "Ч . . И ---- Л П И Г> Л Л У. * ~ А Л " Л

ЛП ЛЛ"

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных больных

В соответствии с целями и задачами исследования обследовано 107 больных ЗЛ, находившихся на лечении в клинике гематологии и клинической иммунологии ВМедА, Российском НИИ гематологии и трансфузиологии, гематологическом отделении городской больницы № 15, гематологическом отделении Дорожной клинической больницы, гематологическом отделении 442 ОКВГ с мая 1998 по декабрь 2001 г. В исследование были включены только успешно кариотипированные больные. Группу первичных больных НЛ составили 86 пациентов. 22 больным из этой группы проводили цитогенетические исследования в процессе противоопухолевой терапии и (или) после ее завершения. Кроме того, в исследование были включены пациенты (21 человек), которым первый цитогенетический анализ выполняли после начала лечения.

Верификацию диагноза ЗЛ основывали на традиционном гистологическом исследовании, при необходимости использовали иммуногистохимический анализ.

Анализ цитогенетических изменений проводили как в общей группе первичных больных ЗЛ, так и в отдельных составляющих ее подгруппах. Подгруппа пациентов с неходжкинскими лимфомами включала 66 человек (средний возраст - 50,1 лет), подгруппа лимфомы Ходжкина - 20 человек (средний возраст - 25,95 лет). В соответствии с клинической классификацией опухолей из лимфоидной ткани [Hoffman R.,2000] подгруппа первичных больных НЛ (66 человек) была разделена на две клинические подгруппы:

- индолентные неходжкинские лимфомы - 40 человек;

- агрессивные и высоко агрессивные неходжкинские лимфомы - 26 человек.

Структура выборки в зависимости от морфологического варианта (классификация ВОЗ, 2001) представлена в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1.

Группа индолентных лимфом.

Диагноз Количество больных % в группе

Хронический лимфолейкоз/ лимфома из малых лимфоцитов 24 60

Фолликулярная лимфома I - II гр. 5 12,5

1 Диагноз 1 Количество больных % в группе

Т- Г'.Ш 1'.. 1 «ПЧП" ^ Ангиоиммунобластная лимфома | 1 2.5

Первичная экстранодальная лимфома орбиты, лимфоцитарная 1 2,5

Плргл Группа агр ессивных лимфом.

Диагноз Количество больных % в группе

Диффузная В-крупноклеточная лимфома 9 34,8

Лимфобластная лимфома/ лейкоз 6 23

Первичная лимфома ЦНС 4 15,4

Анапластическая крупноклеточная лимфома 4 15,4

Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная 1 3,8

Ангиоцентрическая лимфома 1 3,8

Первичная экстранодальная лимфома глаза, диффузная В-крупноклеточная 1 3,8

Всего 26 100

Таблица 3 Болезнь Ходжкина.

Диагноз Количество больных % в группе

Нодулярный склероз 14 70

Смешанноклсточный вариант ЛХ 4 20

Лимфоидное истощение 1 5

Нолупяпнмй вяпиант г.

аутологичная трансплантация костного мозга.

Оценка противоопухолевого ответа осуществлялась в соответствии с общепринятыми международными критериями:

Полная ремиссия (ПР): отсутствие любых признаков лимфомы в течение 1 месяца после констатации первичной полной ремиссии.

Частичная ремиссия (ЧР): уменьшение размеров опухолевого образования, наибольшего до начала лечения, более чем на 50% (при измерении двух диаметров) при отсутствии появления (увеличения) других опухолевых образований.

Менее чем частичная ремиссия (МЧР): уменьшение размеров опухолевого образования, наибольшего до начала лечения, ■ менее чем на 50% (при измерении двух диаметров) при отсутствии появления (увеличения) других опухолевых образований.

Стабилизация заболевания (СЗ): отсутствие изменений размеров опухолевых образований.

Прогрессирование заболевания (ПЗ): появление новых опухолевых образований, или увеличение размеров хотя бы одного из ранее существовавших опухолевых образований более чем на 25%, или появление (возобновление) В-симптомов до истечения 3 месяцев после констатации стабилизации заболевания или ремиссии (ПР, ЧР, МЧР).

Рецидив: появление новых опухолевых образований, или увеличение размеров хотя бы одного из ранее существовавших опухолевых образований более чем на 25%, или появление (возобновление) В-симптомов по прошествии 3 месяцев после констатации стабилизации заболевания или ремиссии (ПР, ЧР, МЧР).

Общая клиническая характеристика больных представлена в таблице 4. Кроме возрастных показателей и половых различий оценивали факторы, играющие роль в отношении прогноза заболевания.

Таблица 4.

Общая клиническая характеристика больных.

Показатель Индолентные НЛ Агрессивные НЛ Лимфома Ходжкина

Количество больных: 40 26 20

Возраст,медиана (интервал), лет: 58(37 -73) 43 (16-68) 19(16-52)

з

Показатель Индолентные Агрессивные Лимфома

ВОЗ (баллы) 2 - 4 9 (23,7%) 14(584 %) 6 (28,6 %)

Наличие В-симптомов: 5 (13,2%) 16(66,6%) 8 (38.1 %)

иппа пимк. плпии/виио •эт /ао ро/л пп /ОО 10/4 ■? 'чч *> о/ \

Наличие опухолевого образования > 5 см: 7 (18,4 %) 7 (29,1 %) 8 (38 %)

1Р1 (баллы): 1РБ (баллы)

0-1 0-1 6(15%) 4 (15,4%) 9 (45%)

2-3 2-4 25 (62,5%) 8 (31%) 10 (50%)

4-5 5-7 9 (22,5%) 14 (53,6%) 1 (5%)

Для оценки динамики изменений цитогенетических показателей после начала противоопухолевой терапии была сформирована группа из 22 больных, которым выполняли цитогенетическое исследование до и после начала лечения (группа первичных больных с динамическим наблюдением). В указанную группу вошли 10 больных с ЛХ и 12 с НЛ. Распределение больных по морфологическим вариантам в соответствии с классификацией ВОЗ 2001 г. в данной группе представлено в таблицах 5, 6.

Таблица 5.

Неходжкинские лимфомы.

КОПИЧРТ.ТВП вт'Л.'.Н,',1/ I ОД о ггитпс

1 маргинальной чпны

' Лимфобтгтиая лимфпуя':Г-г.

Нпчо

Диагноз

1 Р. 7

Таблица 6.

Лимфома Ходжкина._

Диагноз Количество больных % в группе

Нодулярный склероз 8 80

Смешанноклеточный вариант ЛХ 2 20

Всего 10 100

Оценку хромосомных изменений после лечения провели в выборке из 43 больных: у 22 первичных пациентов и у 21 человека только после начала терапии (18 больных с ЛХ и 25 с НЛ). Распределение больных в зависимости от морфологического варианта в данной группе представлено в таблицах 7, 8.

Таблица 7.

Неходжкинские лимфомы.

Диагноз Количество больных % в группе

Хронический лимфопейкоз/ лимфома из малых лимфоцитов 3 12

Ангиоиммунобластная лимфома 1 4

Дискордантная (лимфома из клеток мантийной зоны/бластная) 1 4

Фолликулярная лимфома I - II гр. 2 8

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны 3 12

Диффузная В-крупноклеточная лимфома 10 40

Лимфобластная лимфома/ лейкоз 2 8

Первичная лимфома ЦНС 1 4

Анапластическая крупноклеточная лимфома 2 8

Всего 25 100

Таблица 8. Лимфома Ходжкина.

Диагноз Количество больных % в группе

Нодулярный склероз 14 77,7

Смешанноклеточный вариант ЛХ 4 22,3

Всего 18 100

В исследование была включена контрольная группа, представленная 14 практически здоровыми людьми -10 мужчинами и 4 женщинами в возрасте от 13 до 42 лет (медиана 27 лет).

Методы обследования бот.иых

Обследование больных пкгалияпп г.-.««

ьсем Оольным рктппнялм ггопи^пч«:1л ""Т"' ■■ —

ультразвуковое и эндоскопическое исследование, применявшиеся для выявления зкстранодальных поражений, определения стадии и сопутствующих заболеваний bhvtorhmhy ппгаыпв , „,

необходимости).

Для оценки общесоматического статуса больных использовали шкалу Карновского в модификации Восточной Кооперативной Онкологической Группы (ECOG) [Conill С.,1990].

Стадирование лимфом проводили по системе «Ann Arbor» (для зкстранодальных лимфом маргинальной зоны - Ann Arbor в модификации K.Musshoff), хронического лимфолейкоза по К. Rai, первичных лимфом ЦНС по системе TNM.

В соответствии с градациями IPI (Международного прогностического индекса) все первичные пациенты с Н.П были разделены на прогностические группы: группа низкого риска, группа промежуточного риска и группа высокого риска. Группе низкого риска соответствовали значения IPI 0 или 1, среднего риска - 2 или 3, высокого риска — 4 или 5.

Пациенты с первичными экстранодальными лимфомами ЦНС и первичными лимфомами глаза в соответствии с современными представлениями о течении и прогнозе данного типа лимфом были отнесены к

- 'h

I руппы риска пациентов с

, - ______ . _____...__~ ........u^i ГЮ1Л Jicmuciuo ич/ОЗ Divir I (U. noeizer).

<< С: анд.ч.'з; р/гю ''О'Чч'Мп-г.и' r i ;poK,i-;v-oM: : 1: ■ - м-:'! г.

p.'.U.-« Kt> OuulberulbMK с мроюколом) — в группу

Прогноз в группе J1X определяли с помощью индекса IPS (Международная прогностическая шкала). В группу низкого риска вошли пациенты с IPS 0 или 1, в группу среднего риска - с IPS 2-4, в группу высокого риска с IPS 5-7.

Был проведен корреляционный анализ между 13 наиболее важными клиническими и цитогенетическими показателями первичных больных ЗЛ. Анализ проводили отдельно для групп: ЛХ, АЛ и ИЛ. К 13 наиболее важным клиническим показателям были отнесены: генерализованная стадия (III и IV по классификации Ann Arbor), наличие симптомов опухолевой интоксикации, плохой общесоматический статус больного (2 -4 балла по шкале Карновского в модификации Восточной Кооперативной Онкологической Группы (ECOG)), наличие локальной опухолевой массы более 5 см, наличие эчстранодальных поражений, вовлечение в опухолевый процесс костного мозга, наличие сппеномегалии, анемии, тромбоцитопении, лейко- и нейтропении, ускорение СОЭ выше 30 мм в час, увеличение показателей общей сывороточной ЛДГ.

С целью оценки особенностей хромосомных аберраций у больных с различным ответом на противоопухолевую терапию 1-й линии было предусмотрено разделение пациентов на две подгруппы: первую составили пациенты, у которых была достигнута полная ремиссия после проведения ПХТ первой линии; вторую - пациенты, у которых не была получена ПР после проведения ПХТ первой линии.

Для идентификации хромосомных изменений при ЗЛ использовали как клетки периферической крови, так и клетки костного мозга (случаи, когда выявлялось поражение костного мозга). Культивирование клеток костного мозга производили в течение 24-48 часов, периферической крови - в течение 72 часов. Периферическую кровь культивировали с использованием митогенов (ФГА, PWM, IL-2). Полученные препараты обрабатывали трипсином с последующей окраской по Гимза. Хромосомный анализ проводили при увеличении 100x10. При анализе аберраций в костном мозге подсчет производили в 50 клетках, периферической крови - в 50-200 клетках. Для идентификации хромосомных аберраций использовали классификацию Мительмана (ISCN, 1991). Изменения считались клональными в том случае, если одно и то же повреждение по крайней мере дважды встречалось в анализируемой популяции клеток. Случаи моносомии расценивали как

клональные при обнаружении последней как минимум в трех клетках

необходимости (доля 0% или 100%), поправки Йетса (различие считалось достоверным при доверительной вероятности не менее 95% (уровень

' ' Jr г . . . тп—' — ' —/ — — l^J lUOV^OCJnriCIVI

прикладных программ Microsoft Windows (Microsoft Excel, Ver. 97 SR-1) и STATISTICA 5.5 for Windows

Результаты собственных исследований

Анализ цитогенетических аберраций в группе первичных больных НЛ (рлс.1) выявил наиболее часто вовлекаемые в изменения хромосомы и их дифференциальные участки.

20 18

s; 16 '§ 14

3"

ГО I CL Q-

® 10 ю 1и га

га 8

t-о

Й 6

'14

84-

b.J'

lu

.. I '

зЬ7 m Ш-Т-'

7,74

фт^ктг-!---i

5J)8

ищи И t.i ti LI II M M И Ш ¡J [ t H I i I ! m П W Ш I I Fill

■ ¿à- Л хромосома, 24 - Y хромосома

в , ¡.л

п.-дарияд-юмои > 3-я хриг.осим- аи^^иц/./.

хромосомы была достоверно выше частоты аберраций всех других. Делеции

короткого плеча - наиболее частая из аберраций 3-й хромосомы, выявленная в нашем исследовании. Анализ делеций короткого плеча на уровне дифференциально окрашенных участков выявил, что наиболее часто делетировался локус Зр25. Факт такого рода дает основания предполагать, что этот участок короткого плеча третьей хромосомы содержит специфичный для лимфоидной ткани ген-супрессор опухолей, инактивация которого за счет делеции может играть определенную роль в течении неопластического процесса. 14-я хромосома была второй по частоте изменений в общей группе первичных больных НЛ. Наиболее часто в аберрации вовлекался участок место расположения гена тяжелой цепи иммуноглобулина, играющего важную роль в лимфомогенезе. 1-я хромосома - третья по частоте изменений в группе НЛ. Наиболее часто среди аберраций 1-й хромосомы имела место потеря генетического материала в виде делеций и фражильных сайтов. Не было выявлено какой-либо закономерности в изменениях определенных участков хромосомы, практически все аберрации сочетались с какими-либо другими хромосомными перестройками. Это дает повод полагать, что изменения 1-й хромосомы при НЛ чаще всего являются вторичными. Важным фактом при анализе изменений 6-й хромосомы было обнаружение того, что подавляющее большинство её повреждений (более 70%) было представлено делецией длинного плеча. Делеций же короткого плеча 6-й хромосомы не находили вообще. При анализе дифференциально окрашенных участков, вовлеченных в делеции, было установлено, что повреждения в основном происходили на уровне 6д16-21 и 6ц23-27. Факты такого рода могут свидетельствовать о возможности нахождения в указанных участках одного или нескольких генов-супрессоров опухолей, имеющих значение для лимфомогенеза.

Определение спектра хромосомных аберраций в группе больных АЛ (рис. 2) выявило самый высокий уровень изменений 3-й хромосомы среди проанализированных групп. Сохранялась тенденция к доминированию нарушений, связанных с потерей генетического материала в виде делеций и фражильных участков. Наиболее часто в повреждения вовлекался участок Зр25.

в. ¡2

-1. I 1 т 1 . .;, -Т-1

III : . • - > II- ■

■ущ м ш> ш

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Хромосомы

* - 23- X хромосома, 24 - У хромосома

Рис. 2. Хромосомные изменения в группе АЛ.

Таким образом, можно предполагать наличие специфичности изменений 3-й хромосомы в отношении АЛ. Нельзя также исключить, что потенциальный ген - супрессор в Зр25 играет определенную роль в патогенезе АЛ. Ввиду того, что большинство указанных изменений выявляли совместно с другими хромосомными перестройками, скорее всего, они являются вторичными.

14-я хромосома была второй из наиболее часто повреждаемых в группе АЛ. В большинстве случаев у больных выявляли делеции и транслокации с вовлечением участка 14ч32.

Спектр хромосомных аберраций о группе ИЛ представлен на рис. 3. Чаще всего выявляли изменения 3, 14, 4 и 6 хромосом. Хотя аберрации 3 хромосомы доминировали в этой группе больных, различия между частотой повреждения

I¡.■■ л тло-:.: и-,.: I I,;,I о; ' г.ол.-.илшли-г случчоп ¡т^г.ск.ЧмГ.м - ¡^лгн |.,;> 7;л „;>>;.[''--и <рс;мос жч ! нриобладсШИ делоции ..„>•.•, в

свидетельствовать о её патогенетической роли при данной патологии и в частности при ХЛЛ, число случаев которого преобладало в данной группе. Повреждения только длинного плеча этой хромосомы, и наиболее часто участка 6д23, могут быть связаны с наличием на этом сайте гена-супрессора опухолей, ответственного за пролиферацию клона с аберрантным кариотипом по

Рис. 3. Хромосомные изменения в группе ИЛ.

Спектр хромосомных изменений, выявленных в группе первичных больных с ЛХ представлен на рис. 4.

Рис. 4. Хромосомные изменения в группе ЛХ.

Как и в общей группе первичных больных НЛ, при ЛХ наиболее часто

ВСТПЙЧЯПИ ППРП^ЖПРНИО 1-1- i'non и ATi.ounni* ni .^Л!/».^

VUPHUticawwa uaf^mui гюогчпм^пг^ич,'* t^i .п.* 'i'i rt 1 " " —. .. ~ ~ ... . г-»— а---

изменения были представлены делецией короткого плеча. Повреждался в большинстве случаев участок 6q23-27, причем большинство из этих изменений

unnwnn l^nnuanLUUll* Vi 11.X, • — ~ - ~ —~----- • • ■ ■ ~ ; r' ~ ---; ;

хромосомные аберрации 6q, можно предполагать, что выявленный участок 6q23-27 служит местом локализации гена-супрэссора опухолей. Последнее обстоятельство может свидетельствовать в пользу гипотезы о том, что потеря генов-супрессоров опухолей при ЛХ играет более значимую роль, чем активация протоонкогенов.

Сравнительный анализ хромосомных аберраций между группами НЛ и ЛХ выявил характерные цитогенетические отличия между этими нозологическими единицами. Эти отличия выражались в увеличении частоты выявления клональных изменений и уменьшении частоты численных (полиплоидии) аберраций в случае НЛ по сравнению с ЛХ. Были получены также достоверные различия по частотам повреждения 12-й и 14-й хромосом. Изменения 12-й хромосомы выявляли достоверно чаще при ЛХ, при этом аберрации 12-й хромосомы были представлены главным образом делециями короткого плеча (37,5%); при НЛ в большинстве случаев выявляли трисомию (45,4%).

На рис. 5 представлены данные, полученные при анализе хромосомных

1-М triiwitji Irl/1 оаы ij/iwioanj | uv^ucnnu^lM UICMpd AfJUFVIUUUMMbIA HJMbMtiHHH MUÜJie лр-wivii^^iviDI, t I^HCM CJ UUHDUim^mc CJtyMeitib CC (UjpUlKUlU плеча.

* - 23-Xхромосома, 24-У хромосома

Рис. 5. Сравнение спектра хромосомных аберраций в группе первичных

больных с динамическим наблюдением до и после лечения.

Известно, что в 9р21 локализованы два гена-супрессора опухолей, р15 (СОКЫ2В) и р16 (СОКЫ2А), кодирующие ингибитор циклин-И-зависимых киназ р16/1(МК4В и р16/11МК4А, которые являются негативными регуляторами клеточного цикла. Мутации или утеря генов, чаще всего за счет делеции, приводят к нарушению экспресии р15 или р16, чем создаются условия для неконтролируемой пролиферации. Большинство исследований, посвященных анализу состояния генов р15 и р16, проводили, используя либо материал, полученный у первичных больных, либо у пациентов, находящихся в различных стадиях лечения (чаще всего исследовали случаи трансформации индолентных лимфом в агрессивные). Данных же по исследованию статуса р15 и р16 в процессе химиотерапии 1-й линии или после её завершения в литературе не представлены.

Анализ спектра хромосомных аберраций в группе больных ЗЛ, которым цитогенетическое исследование проводили только после начала противоопухолевой терапии, также выявил высокий уровень повреждений 9-й хромосомы, и, в частности, её короткого плеча. Частота перестроек этой хромосомы достоверно отличалась от таковой в группе первичных больных ЗЛ (86 человек) (рис. 6). Таким образом, в этой группе больных в отношении

изменений 9-й хромосомы была получена тенденция, совпадающая с таковой в

* - 23- X хромосома, 24 - У хромосома

Рис. 6. Сравнение хромосомных аберраций в общих группах ЗЛ до и после

лечения.

Был изучен спектр хромосомных изменений в группе больных с прогрессиросанием и в раннем рецидиве. Для кариотипа таких больных были характерны аберрации с вовлечением короткого плеча 1-й, 3-й, 5-й, 6-й, 9-й хромосом и длинного плеча 6-й хромосомы.

До настоящего времени прогностическое значение хромосомных аберраций при ЗЛ остается малоисследованной проблемой. Была изучена прогностическая модель, в которой используются данные первичного цитогенетического анализа и наиболее важные клинические признаки, составляющие прогностические шкалы - IPS для ЛХ и IPI для НЛ В соответствии с показателями IPS и IPI больные были разделены на группы

t ,, (| -- — I-I'"1 i.-l/i l,wfJf/v/Ji,IL^HWIII1VJri ODnOf I

__ ___________________________1Л Ej

Г'У.-.ТПСТОТг.М i Р"]СС;Г/ГГПИ!<;:С!ГИГ;И 4'VI',-orn И--"; r.V,Л"'" '0

XJ.VL'H-'; Л'Я 2-й, 5-il, C-Lt, 1-й U у« Отишспик! JifU ApuMULOM

Таблица 9.

Результаты корреляционного анализа «градация IPS - количество изменений хромосомы» в группе ЛХ.

Хромосома Kendall Таи Z Р

2 0,355232 2,1898 0,028539

5 0,355232 2,1898 0,028539

6 0,456882 2,816411 0,004856

7 0,421262 2,596831 0,009409

15 0,496253 3,059111 0,00222

При проведении корреляционного анализа между градациями 1Р1 и данными первичного цитогенетического исследования были выявлены особенности хромосомных изменений в группах различного риска АЛ и ИЛ. В группе высокого риска АЛ отмечено увеличение частоты аберраций 2, 4, 8, 14, 16 и У хромосом. Прямая средней силы корреляционная связь была определена для 4 и 8 хромосом (таблица 10).

Таблица 10. Результаты корреляционного анализа «градация 1Р1 -количество изменений хромосомы» в группе АП.

Хромосома Kendall Таи Z Р

4 0,3010969 2,109632 0,03489

8 0,3010969 2,109632 0,03489

Сравнение спектра аберраций в группах различного риска ИЛ позволило установить, что у больных группы высокого риска выявлялось увеличение частоты аберраций 1, 6, 9, 12, 13, 14, 19 и У хромосом. При этом корреляционный анализ выявил наличие слабой положительной достоверной связи лишь для 1-й и 19-й хромосом (таблица 11).

Таблица 11.

Результаты корреляционного анализа «градация 1Р1 - количество изменений хромосомы» в группе ИЛ.

Хромосома Kendall Таи Z Р

1 0,235936 2,14414 0,032022

19 0,239663 2,17801 0,029405

Определение корреляционных связей между клиническими

13-й, 15-й и 16-й хромосом при наличии одновременно более чем одного отрицательного прогностического фактора.

значимыми клиническими признаками при ЛХ.

Клинический признак Хромосома, по отношению к изменениям которой была выявлена корреляционная связь КепйаНТаи Р

Стадия заболевания 15 0,34493425 0,033477

В - симптомы 2 0,45557344 0,00498

13 0,36851385 0,023106

16 0,36851385 0,023106

Экстранодальные поражения 13 0,40825 0,011849

Опухоль> 5 см. 4 0,361551 0,030542

11 0,456435 0,006321

Анемия 7 0,358591 0,02707

Лейкоцитоз 5 0,504695 0,001864

9 0,408248 0,011849

15 0,514496 0,001516

16 0,408248 0,011849

Лейкопения 2 0,504203 0,00188285

13 0,688247 2,2091 Е-05

Тромбоцитопения 2 0,504203 0.0018829

13 0,688247 2.209Е-05

Ускорение СОЭ 2 0,336463 0,03807

7 0,399004 0,013908

Увеличение уровня общей сывороточной ЛДГ 10 0,350438 0,030754

изменений 1-й, 2-й, 8-й ,11-й, 12-й и 16-й хромосом при наличии одновременно более чем одного отрицательного прогностического фактора.

Таблица 13.

Корреляционные связи между хромосомными аберрациями и наиболее значимыми клиническими признаками в группе АЛ.

Клинический признак Хромосома, по отношению к изменениям которой была выявлена корреляционная связь Kendall Таи Р

В- симптомы 1 0,33362 0,019412

8 0,30151 0.03464

Экстранодальные поражения 12 0,3621034 0,011178

«bulky disease» 12 0,384353 0,007082

18 0,306925 0,031518

Поражение костного мозга 8 0,538305 0,000162

11 0,283176 0,047248

Анемия 2 0,30526 0,032452

Лейкоцитоз 11 0,337463 0,018058

Лейкопения 8 0,552771 0,000108

12 0,552771 0,000108

Тромбоцитопения 1 0,401931 0,004861

8 0,31801 0,025872

16 0,31801 0,025872

Увеличение уровня общей сывороточной ЛДГ 2 0,280904 0,049051

16 0,452267 0,001531

Увеличение частоты 8-й хромосомы имело место при наличии у пациента четырех, 12-й хромосомы - трех, и 1-й, 2-й, 11-й и 16-й хромосом - двух прогностических неблагоприятных факторов.

Корреляционный анализ между наиболее значимыми клиническими показателями и хромосомными изменениями первичных больных ИЛ (таблица 14) выявил, что при наличии одновременно более чем одного отрицательного прогностического фактора определялось увеличение частот аберраций 1-й, 8-й, 11-й, 12-й, 14-й и 19-й хромосом. Увеличение частоты 1-й хромосомы имело место при наличии у пациента пяти, 11-й и 19-й хромосом - трех, а 8-й, 12-й и 14-й хромосом - двух прогностических неблагоприятных факторов.

Таблица 14.

I связь

В- СИМПТОМЫ 1 0.22143 0,044185

Экстранодальные 4 0,2363157 0,031746

поражения 14 0,2353157 0,031746

,1-., ! Г3?/4Ь г; 03441 г

: ззь7',:

19 0,259998 0,018137

Общесоматический 1 0,317843 0,003871

индекс

Поражение костного 12 0,24816 0,024119

мозга

Лейкоцитоз 6 0,25818 0,018961

12 0,356753 0,001187

Лейкопения 1 0,371693 0,00073

11 0,320256 0,003609

15 0,347677 0,00158

18 0,365518 0,000895

X 0,283562 0,009967

Тромбоцитопения 14 0,259471 0,018373

Ускорение СОЭ 1 0,458135 3.1348Е-05

8 0,285112 0,00956846

9 0,326732 0,002985

11 0,25 0,023089

13 0,22147 0,044148

17 0,270654 0,013907

19 0.480384 1.27Е-05

У 0,305888 0,005438

Увеличение уровня 1 0,366508 0,000866

общей сывороточной 5 0,237126 0,031165

лдг 19 0,320256 0,003609

Ответ на противоопухолевую терапию 1-й линии является важным клиническим

. .. и/ лиришк!!'! мри| пио. ПеуДаЧИ

| IV! у ■ и млилим нрити^с. иыли .замечено, ЧТО У

!.п ни "г.! > ПХ, \ вдч : < I"'- ;"0"тп,гНкг, чгл 1 •

гйьиненип 3-й и 57-и хромосом, а аоеррации 1£>-и и 10-и хримисом выявлялись

вероятность достижения ПР уменьшается в случае выявления при первичном обследовании изменений 10-й и 15-й хромосом.

Таблица 15.

Связь между хромосомными аберрациями и достижением полной ремиссии в группе ЛХ (результаты корреляционного анализа).

Хромосома Kendall Таи Z P

10 -0,53748 -2,90387 0,003686

15 -0,53748 -2,90387 0,003686

У пациентов с АЛ, у которых не была достигнута полная ремиссия, преобладали изменения 3-й и 14-й хромосом. Изменений 4-й, 8-й, 12-й и 16-й хромосом в подгруппе больных с полной ремиссией вообще не выявлялось. Данные корреляционного анализа (таблица 16) указывали на существование отрицательной средней достоверной корреляционной связи между вероятностью достижения ПР и изменениями 3-й, 8-й, 12-й и 16-й хромосом.

Таблица 16.

Связь между хромосомными аберрациями и достижением полной ремиссии в группе АЛ (результаты корреляционного анализа).

Хромосома Kendall Таи Z Р

3 -0,49576 -2,8731 0,004065

8 -0,35675 -2,06749 0,038688

12 -0,35675 -2,06749 0,038688

16 -0,35675 -2,06749 0,038688

Ввиду того, что результаты лечения на момент окончания исследования в группе ИЛ были оценены у небольшого числа пациентов, каких-либо закономерностей в изменениях кариотипа по отношению к ответу на противоопухолевую терапию для этой категории больных получено не было.

ВЫВОДЫ

^ \/ ...... с —

2. Частое вовлечение в аберрации определенных дифференциально окрашенных участков 3-й (Зр25) и 6-й (6р16-21 и 6р23-27) хромосом может

3. На фоне проводимой противоопухолевой терапии и после ее завершения доминирующими становятся аберрации 9-й хромосомы, в особенности её короткого плеча. Данный факт может свидетельствовать о вовлечении в эти перестройки генов СйКЫ2А, СОКЛ/2£3 и изменении их статуса.

4. Изменения 2-й, 5-й, 6-й, 7-й и 15-й хромосом, выявленные при первичном обследовании, могут предполагать неблагоприятный прогноз при ЛХ, так же как аберрации 4-й и 8-й хромосом - при АЛ и 1-й и 19-й - при ИЛ.

5. Прогностически неблагоприятные клинико-лабораторные показатели чаще всего ассоциируются с изменениями 2-й, 7-й, 13-й, 15-й и 16-й хромосом при БХ, 1-й, 2-й, 8-й, 11-й, 12-й и 16-й - при АЛ, и 1-й, 8-й, 11-й, 12-й, 14-й и 19-й - при ИЛ.

6. Выявление при первичном обследовании изменений 10-й и 15-й хромосом у больных с ЛХ, и 3-й, 8-й, 12-й и 16-й хромосом при АЛ снижает вероятность достижения полной ремиссии после проведения ПХТ первой линии.

ПГАМИЧЬСКИЬ ^КОМЬНДАЦИИ

целесообразно поовеление иитпгенетичрски* чпсподоп?"1«"»

I ......'НМ . 1 Сч-: V >;'•!'

2. При пооведении иитогйнетичйг-.ки* игтоппоаш«« ^^г

'¡¡"Ц||ым.' )^м.Ьг.глчмл н.ч;1>... V г <'Г'рчт| ¡-.п.' г;гь"Л' •

быть использована периферическая кровь.

3. Целесообразно проведение цитогенетических исследований на фоне противоопухолевой терапии и после ее завершения с целью ранней диагностики синдрома генетической нестабильности и выявления формирования вторичных опухолевых клонов.

4. Результаты цитогенетических исследований необходимо учитывать в процессе стратификации прогностических групп при неходжкинских лимфомах и болезни Ходжкина.

Публикации по теме диссертации

1. Сравнение информативности цитогенетических показателей костного мозга и периферической крови в диагностике злокачественных лимфом// Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы научно-практической конференции. - ВМедА,- СП6.-2000,- с. 89 (соавт.: Мельниченко В.Я., Колюбаева С.Н., Мясникова Л.В., Абиссова H.A., Позднякова О.В., Федоров А.Б., Титова A.A.)

2. Некоторые цитогенетические показатели в диагностике злокачественных лимфом// Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы научно-практической конференции. - ВМедА,- СП6.-2000,- с.90 (соавт.: Новик A.A., Мельниченко В.Я., Колюбаева С.Н., Титова A.A.)

3. Цитогенетические изменения у первичных больных с неходжкинскими лимфомами и лимфогранулематозом// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Тез. докл. научной конференции. - ВМедА- СПб,-2001,- с. 125 (соавт.: Новик A.A., Колюбаева С.Н., Позднякова О.В., Титова A.A., Калищук С.А., Федоров А.Б.)

4. Цитогенетические изменения у больных с лимфогранулематозом// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Тез. докл. научной конференции. - ВМедА - СПб.-2001,- с. 123 (соавт.: Новик A.A., Колюбаева С.Н., Позднякова О.В., Титова A.A., Калищук С.А., Федоров А.Б.)

5. Анализ цитогенетических изменений в различных прогностических группах больных лимфогранулематозом// Материалы научно-практической конференции. - ВМедА,- СП6.-2001,- с. 124 (соавт.: Новик A.A., Колюбаева С.Н., Данилова Е Л, Краснова О.Р., Титова A.A.)

6, Significance of some Cytologicai Indexes in Diagnostics of Malignant i____,______.. .„,- ,_,,-» - ,. . . . _

i .v etc.

i miui piupHx HMCAA