Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Характеристика и особенности эпидемического процесса вирусного гепатита В в стационарах ортопедического профиля и экспертизы трудоспособности

; 1 и

СД

МЖИСТЕРСГВО ¡ЭДРАВООХРАКЕЩН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САБИТАРЫО-ШЖЕИЧЕСКМ ВДИИНСКИЙ. ИНСТИТУТ

На правах рукописи Уда 616.36-0021616-082.3.71

АНДРИЕВСКАЯ Крина Васильевна

'АКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ЭПВДЕШЧЕСКСГО ПРОЦЕССА 'УСШГО ГЕПАТИТА В В СТАЦИОНАРАХ ОРОТВДЙЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И ЖСГЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' /,.» / А)

*7 ^ о '

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном салитарно-гигиелкче ском медицинском гнститутс.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.3.Нечаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д.Т.Хохлов,

доктор медицинских наук, профессор Т.В.Сологуб

Ведущая организация; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиология и микробиологии им.Пастера

Защита диссертации состоится " <2<?« ^994 г<

в " " часов на заседании специализированного совета К.084.21.С Санкт-Петербургского государственного санитарно-гигиенического медкцкнского института ДЭ50С7, г.Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, дом 47/.

С диссертацией сотого ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного санитарно-гигиенического медицинского йети тута.

Автореферат разослан " ^ " РУ&П^Р 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

А.Г.Бойцов

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты занимают значительный удельный вес в общей структуре инфекционной патологии человека. По мнению академика В..V,.Жданова /1984/ "... в проблеме вирусных гепатитов осталось больше нерешенных, нежели решенных вопросов".

Особое внимание специалистов привлечено к вирусным гепатитам, передаивался парентеральным путем: гепатиту В и ассоциированному с ним гепатиту Д, а также недавно вычлененному из группы недифференцированных заболеваний гепатиту С в связа с возрастающей актуальностью целого ряда их клянико-эпидамиологических. аспектов /Евдокимова Т.В., 1S90; Жаворонок C.B., 199G; Цыбуляк С.Н., 1990; Мукомолов СЛ. с соавт., 1992; Шахгильдян И.В. с соавт., 1993 и др./.

Борьба с гепатитом В остается серьезной проблемой здравоохранения во всех странах мира. Это диктуется высокой заболеваемостью, которая, несмотря на проводимые мероприятия, имеет тенденцию х росту, частым формированием неблагоприятных исходов и нередко смертностью, связанной как с острой, так и хроническими формами инфекции /Соринсон С.Н., 1987; Михайлов М.И., 1990; Яапе ñ. -А. е tai , Ш9/Г, k/ormícr Q.t 4983/.

Актуальность проблемы вирусных гепатитов В и С определяется еще и тем ущербом, который они наносят здоровью населения, экономике страны. Заражение вирусными гепатитами В и С в стационарах создает неблагоприятное общественное мнение. Наслоившийся процесс отягощает течение тех заболеваний, но поводу которых пациент получал лечение, приводя в раде случаев к смертельному асходу, удлинению койко-дня и тем самым к увеличению экономического ущерба /Шляхгенко Л.И. с соавт., 1990; Шаханина И.Л. с со-1вт., 1993/.

В настоящее время выявление и изучение групп повышенного

риска заражения гепатитом В имеет принципиальное значение, так как решение этого вопроса дает возможность обосновать и целенаправленно внедрять систему профилактики ГВ. К группам с высоким риском заражения относятся пациенты хронического гемодиализа, гематологических, хирургических, туберкулезных и психиатрических отделений, медицинские и лабораторные работники и др. /Хромова Г.В., 1991; Савик Е.А., 1992; Трецкая Т.А., 1993; Стек» К. ^ «I ,¿990/.

Появляются все новые и новые группы и факторы риска в связи с возникновением различного рода природных и социальных катастроф, в частности землетрясений, аварий на производстве, трг спорте, объектах энергетики, с участием в военных действиях и ] гиональных конфликтах. Заражение пострадавших происходит при оказании им экстренной и плановой медицинской помощи б обычных специальных -типах медицинских учреждений /ожоговые центры, орт< ведические стационары, реабилитационные учреждения а др./, в » торых зачастую нарушаются правила противоэпидемического режима а эпидемический процесс слабо изучен или вообще яе иесладован.

Актуальность изучения особенностей эпидемиологии вирусног гепатита В /ВГВ/ в таких стационарах обуславливается увеличена ем в последние годы контингента детей с отклонениями в физичес ком и психическом развитии, лиц старческого возраста, нуждаю-ацося в специализированной медицинской помощи, в том числе орт педической и экспертизе трудоспособности. Важно отметить, что частота инвалидности за последние годы имеет тенденцию к росту Уровень первичной инвалидности в среднем по РФ повысился с 61, в 1991тдо 75,7 в 1992г. на 10 тысяч населения. Рост инвалидное произошел практически на всех административных территориях рее публики. В 1992г. травмы всех локализаций занимали одно из ведущих мест в структуре причин инвалидности.

И9ль а задачи исследования. Цель» работы яеилось изучение закономерностей и особенностей эпидемического процесса ВГВ, а гакже распространенности вирусного гепатита С /БГС/ в отделениях ортопедического профиля и экспертизы трудоспособности и ш этой основе обоснование объема и характера профилактических 1 противоэпидемических мероприятий в стационарах дачной отрасли.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости ВГВ ¡а 1986-1990 гг. среда контингентов населения Санкт-Петербурга-, вносящихся к Министерству социального обеспечения.

2. Раскрыть основные проявления эпидемического процесса 1ГВ среди пациентов ортопедического профиля и экспертизы трудо-псссбности по регистрационным данным и дать их клинико-эпиде-¡иологическую характеристику.

3. Изучить истинную распространенность НВУ-ияфекцки среди .втей и взрослых, находящихся ка лечении в объединенных клиниках анкт-Петербургского научно-исследовательского института проте-ирования и Санкт-Петербургского научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности инвалидов в течение кален-арного года.

4. Оценить значение больных ВГВ и носителей как источников нфекции в условиях отделений стационара, определив пути рас-ространения и факторы риска заражения ГВ.

5. Определить частоту распространения антител к вирусу ге~ агата С у больных и персонала изучаемого стационара.

6. Разработать мероприятия по профилактике заболеваемости СВ и БГС и оздоровлению очагов в стационарах.

Дсрложеяия. выносимые на заотгу. 1. Вирусные гепатиты В и С -арско распространенные манифестно и скрыто протекаыцие инфекции больных ортопедического профиля и экспертизы трудоспособности,

требунцае пристального внимания специалистов соответствующего профиля.

2. Заражение вирусами преимущественно осуществляется на догоспитальном и реже госпитальном этапе, во время оказания пациентам экстренной и специализированной помощи.

3. Эпидемический процесс НТВ и БГС протекает шло и преимущественно скрыто и проявляется чаще в виде заносов шфеюдо; в стационар, может быть купирован созданием диагностических изоляторов, введением барьерного обследования пациентов на наличие маркеров BIB и ВГС, а также активности алаяинаминотранс-фсразн.

Научная новизна. 1. Впервые изучена структура вирусных гепатитов, особенности явно и скрыто протекающего эпидемического процесса ВГВ в отделениях ортопедического профиля и экспертизы трудоспособности, включая регистрируемую и истинную распространенность НБУ-инфвкции, механизм развития и проявления эпидемического процесса в отделениях рагзличного профиля.

2. Установлено, что эпидемический процесс НВУ-инфекции в отделениях проявляется преимущественно в виде скрытых форм инфекции.

3. Впервые определена и показана широкая распространенность ЦСУ-инфекции у больных ортопедического профиля и экспертизы трудоспособности.

Практическая ценность работы. Изучение маркеров вируса ГВ и ГС, проведенное в отделениях, позволило выявить и идентифицировать скрытые источники вирусов, осуществлять надзор за инфекциями, своевременно купировать возникшие очаги, а также предупреждать заносы инфекции в стационары, относящиеся к отрасли социального обеспечения.

- о -

-Результаты работы включены в Методические рекомендации "Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения в лечебно-профилактических учреждениях", 1993 г., которые внедрены в практику работы отраслевых и многопрофильных медицинских учреждений.

-Предложения, вытекающие из результатов работы, используются в учебном процессе /на лекциях и практических занятиях/ кафедры тропической медицины СШГС1Ш.

Апгрбашвд работы. Материалы диссэртационнсй работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава и молодых ученых Санкт-Петербургского государственного санитарно-гигиенического медицинского института /1992, 1993 Л\/, на кафедре тропической медицины СИбГСШИ /1993 г./.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав /обзор литературы, материалы и методы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов/, выводов и указателя литературы, включающей /¿^отечественных и /¿"^иностранных источников.

Работа изложена на л?^границах машинописного текста, документирована таблицами, иллюстрирована /¿'рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.Материалы и методы

1.1. Характеристика обследованного контингента больных

Работа выполнялась с 1990 по 1993 гг. на базе многопрофильных клиник Санкт-Петербургского научно-исследовательского института протезирования и Санкт-Петербургского института экспер-

газы трудоспособности ивдшшдов, включающих взрослые и детские отделения на 524 койки.

Основной контингент отделений протезирования был представлен больными, нуждающимися в оказания ортопедической помощи вследствие ампутаций посла травм, полученных при участии в военных действиях, региональных конфликтах, на производстве, в быгу, во врамя стихийных бедствий или в результате тяжелых соматических заболеваний. Большинство пациентов детских отделений имели врожденную патологии конечностей, позвоночника, требув-щую коррекции; многие из них испытывали затруднение в самообслуживании и поэтому госпитализировались вместе с родителями. Значительная часть детей поступала из зактытых детских учреждений.

В отделениях экспертизы трудоспособности пациентам проводилась экспертная оценка инвалидности по неврологическим, терапевтическим, хирургическим и офтальмологическим заболеваниям и их социально- бытовая реабилитация. Этот контингент обследованных по возрастному составу оказался значительно "старше", чем в отделениях протезирования, причем в этих отделениях дети не были представлены.

Все больные на догоспитальном этапе лечились в различных медицинских учреждениях Санкт-Петербурга и других городах бывшего СССР и получали множество лечебно-диагностических процедур, подвергаясь риску заражения ВГВ, поэтому рассматривались нами как потенциальные источники инфекции ухе при поступлении в приемное отделеше объединенной клиники. Для предупреждения заносов ВГВ в приемном отделении были организованы две палаты на пять коек, где задерживались больные с подозрением на вирусный гепатит г подвергались углубленному клинико-лаборатораоыу обследованию. После консультации врача-инфекциониста при подтверадо-

нии диагноза ВГВ они направлялись в инфекционные стационары города, либо переводились на отделения с разрешения врача-эпидемиолога, где в зависимости от диагноза помещались в отдельные палаты-боксы.

1.2. Метода исследования С целью изучения масштабов проблемы ГВ среди контингентов населения Санкт-Петербурга, имевдих отношение к Министерству социального обеспечения, проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВГВ за 1986-1990 гг., применительно к этой категории граждан. В основу исследования положены сведения об официальной регистрации, включенные в "экстренные извещения" /уч. ф. 058-у/, адаптированные к условиям Ленинграда в виде формы №ВР 317/83 /утверждена ЫЭ СССР и РСФСР 13.04.83 г./.

Для изучения проявлений эпидемического процесса ВГВ среди пациентов объединенной клиники по манифестным формам заболевания были использованы данные официальной регистрации вирусных гепатитов за 1985-1992 гг. Источниками информации служили журналы учета инфекционных болезней /форма 060/у/, сверенные с годовыми отчетами в Центре Государственного Санэггиднадзора Красногвардейского района Санкт-Петербурга. У всех больных с зарегистрированным диагнозом вирусного гепатита, переведенных в инфекционные стационары Санкт-Петербурга, был проведен анализ историй болезней архивов больницы Боткина или выписок других стационаров для выявления клинико-зпздемиологических особенностей инфекции. В анализ включены данные 156 историй болезни. Для расчета показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса ВГ использованы сведения о количестве поступивших в объединенные клиники и выписанных больных.

Для определения распространенности НВу~инфекции среди пациентов стационара было обследовано на наличие НЕ-Ад в ИФА с

тест-системой производственного объединения "Моспрепараты" им. Л.Я.Карпова, предприятия "Антиген" 2852 человека, поступающих для лечения в отделения клиники СПбНИИП и СПбИЭТИН в период с Б марта 1990 т. по 4 марта 19Э1 г.,и 54 родителя по уходу за детьми; 40 пациентов отделений протезирования, поступающих для повторного лечения в течение года. Кроме того в динамике с различной кратностью в интервале от нескольких дней до 7 месяцев обследованы 176 пациентов отделений протезирования и 379 больных отделений вкспертязы трудоспособности. Параллельно сыворотки этих же больных были исследованы на наличие ЕВ$Ад, с определением его титра в РОПГА с использованием коммерческого диагно-стикума, выпускаемого Горьковским институтом зпидемиологии и микробиологии МЗ РСФСР. Также были обследованы методом ИФА 128 сотрудников на наличие в крови НВ^А^..

Антитела к сердцевинному антигену /анти-НВс суммарнкэ и класса в сыворотках крови больных тестировались методом ИФА с использованием тест-системы производства экспериментального завода органического синтеза АН Латвийской ССР. Всего на анти-ИВс суммарные исследовано 996 сывороток, анти-НВс класса 1дМ -264 сыворотки.

НЗеАс^ и анти-НВе у 25 носителей ЕВ$А<^ определяли методом ИФА с использованием коммерческих наборов совместного советско-твейцарского предприятия "Диаплюс".

Исследования на определение маркеров НВУ-инфекции выполнялись в лаборатории кафедры тропической медицины СПбГСШК лично автором.

По своей чувствительности и специфичности отечественные тест-система соответствовали шш были близки к коммерческим диагностическим наборам зарубежных фирм.

Для косвенного подтверждения данных серологических иссле-

дований на наличие маркеров НВУ-кнфакции и других этиологических форм проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов биохимических обследований пациентов в течение 1986-1992 гг. Он включал материалы исследования сывороток крови на активность аланшгаминотрансферазы как ^встзительного показателя нарушения функции печени.

С целью расшифровки природы гепатита неуточненной этиологии и изучения распространенности ВГС у 319 больных и 112 сотрудников отделений протезирования и экспертизы трудоспособности в феврале-марте 1993 г. осуществлялось определение анти-ВГС с помощью оригинальной тест-системы, разработанной в НИИЕМ им. Пасте-ра с участием ст. научн. сотрудника, к.м.н. С.Л.Мукомолова. Ее чувствительность и специфичность подтверждена при сопоставлении с результатами коммерческих зарубежных тест-систем 2- генерации. Исследование проводилось в лаборатории КИИЭЛ им. Пастера под руководством к.м.н. СДЛукомолова. Сыворотки, положительные на анти-ВГС, исследовались дважды. Во всех сыворотках больных и сотрудников параллельно исследовался НВдАс^, а у 174 больных - ан-ти-НВс. Для выявления путей передачи вируса у каждого больного непосредственно в стационаре собирался углубленный эпидемиологический анамнез, проводился анализ историй болезни по специальной программе, включающей 15 вопросов.

В качестве контрольных груш использованы материалы обследования безвозмездных доноров Санкт-Петербурга и детей, поступающих с острой неинфвкционной патологией в соматические стационары города.

Бее полученные цифровые данные подверглись статистической обработке общепринятыми методами с использованием компьютера. Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивалась по критерию Стыадента, а при обработка материалов по выявлению

- 10 -

анти-ВГС для анализа достоверности различий был использован метод сравнения долей по Фишеру.

2. ПРОЯВШШ ЗВДШИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПО МАНИФЕСИШ ФОРМАМ

2.1. Предпосылки к изучению эпидемиологии вирусных гепатитов в учреждениях социального обеспечения

С целью изучения масштабов распространения ГВ среди контин-гентов населения Санкт-Петербурга, имапцих отношение к сфера социального обеспечения, в виде предпосылки к изучению эпидемиологии вирусных гепатитов в учреждениях социального обеспечения нами проведен эпидемиологический анализ заболеваемости BIB за 1986-1990 гг. В последние года на фоне возникших социальных проблем, неблагоприятных демографических процессов, увеличения числа инвалидов заболеваемость как острыми, так и хроническими формами вирусного гепатита В в Ленинграде-Санкт-Петербурге остается высокой и не имеет тенденция в снижению. Так как инвалиды по состоянию здоровья значительно чаще других групп подвергаются лечению в стационарах и других медицинских учреждениях, вероятность инфицирования егого контингента населения вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи весьма высока. Вклад данного контингента в заболеваемость острого ВГВ колебался по годам с 8,5 до 9,2?, доля больных ЕВ$к%/~/ гепатитом была еще вше - 11,2-22,2$. В структуре заболеваемости хроническим ВГВ доля больных из социальной сферы колебалась от 8,5 до 12,8$. ; Следовательно, изучение характера проявлений эпидемического процесса НТВ, его закономерностей и особенностей правомерно и обосновано.

2.2. Структура, динамика, интенсивность ВТ в стационаре

За период 1985-19S2 гг. в объединенных клиниках, черев ко-

торые прошло 38674 пациента, выявлено и зарегистрировано 156 больных различными формами поражений печени. Гепатиты вирусной природы занимали ведущее место у пациентов среди всех поражений печени и составили 89,1$. В структуре этиологически расшифрованных форм вирусных гепатитов в целом по клинике приоритетное место /52,5$/ принадлежало ВГВ как с острым, так и с хроническим течением. Обращает на себя внимание значительная доля /36,0$/ вирусного гепатита неуточненной этиологии. Вирусный гепатит А в структурном отношении составил 11,5$. Аналогичная структура вирусных гепатитов прослеживалась как в отделениях протезирования, так и экспертизы трудоспособности. Соотношение манифестных форм вирусных гепатитов, зарегистрированных в отделениях экспертизы трудоспособности и отделениях протезирования составило 1:6.

При анализе динамики вирусных гепатитов с 1985 по 1992 гг. выявлено, что до 1988 г. доля ВГВ колебалась or 54,555 до 64,75?, начиная с 1988 г. отмечается рост вирусных гепатитов неуточненной этиологии /рис. 1/. Так в 1990 г. доля их составила 44,0$, в 1992 г. - 64,3$ в общей структуре поражений печени. В группу вирусного гепатита неуточненной этиологии /НГНЭ/ в 1992г. также вошли 6 случаев ВГС, верифицированных в больнице Боткина обнаружением акти-ВГС в сыворотке крови. Это послужило поводом для изучения распространенности анти-ВГС среди пациентов стационара.

Установлена высокая интенсивность возникновения манифестных форм вирусных гепатитов в стационара. Средняя частота выявления манифестных форм гепатитов составила 4,03 на 1000 лечившихся, с колебаниями от 1,05°/оо в 1985 г. до 7,04°/оо в 1991 г. В отделениях протезирования этот показатель был максимальным и равен 8,74°/оо, в отделениях экспертизы трудоспособ-

Рис. 1 Многолетняя динамика заболеваемости гепатитами различной этиологии в целом по стационару за 1985-1992 гг, на 1000 больных, прошедших через стационар /кривые/ и доля различных этиологических форм в структуре заболеваемости гепатитами /столбики/

ности - 0,94°/сю. Средний показатель заболеваемости острым ВГВ и урони чес кил ВГВ за 8 лат составил 1,89°/оо и был наивысшим по сравнению с другими этиологически/и формами. Заболеваемость ОНГВ составила 0,88°/оо, ХВГВ -1,01°/со, причем интенсивность как острого, так и хронического ВГЗ в отделениях протезирования значительно превышала таковую в отдалениях вкспатризы трудоспособности и составила в среднем за 8 лет 1,760/оо-2,220/оо и О,30°/оо-О,21°/оо соответственно. Таким образом отделениями риска развития манифестных форм ГВ являются отделения протезирования .

Малое число внутрибольничннх заражений БГВ /8 случаев за изучаемый период/ при значительном количестве заносов позволило сделать вывод о том, что заражение пациентов НТВ происходит в медицинских учреждениях на догоспит&чьном этапе. Следовательно основной акцент в профилактике острых и хронических гепатитов необходимо делать именно в этих учреждениях. Организованный фильтр в виде диагностических палат в приемном отделении не всегда позволял предотвратить заносы .НТВ на отделения, которые составили 47,1$ случаев ОВГВ и 61,5$ ХВГВ. Однако существующий противоэпидемический режим в Лечебных отделениях препятствовал широкому распространению НВУ-шфекции.

2.3. Клиняко-эпидешологическая характеристика манифестных форм ВТ

При изучении клияико-эшвдемиологических особенностей манифестных форм установлено, что в структурном отношении ОВГВ в 38,25? и ХВГВ в 79,65? представлен мужчинами. Наибольший удельный эес - 29,5$ при ОВГВ и 23,1$ при ХВГВ составили больные в воз-заста 20-29 лет. Основная доля заболеваемости ОВГВ /65,4?/ и ШГВ /78,3?/ приходилась на репродуктивный возраст. Дети 3-6 лет I 7-9 лет в структуре ХВГВ занимали 15,и 12,8? соответственно.

Достаточно высокий удельный вес ХВГВ в этих возрастных группах обусловлен детьми из закрытых детских учреждений, гае заболеваемость ХВГВ наиболее высока.

Из 34 больных ОВГВ у 16 отмечен типичный желтушный вариант течения болезни. Легкая форма наблвдалась в 17,6$ случаев, вредней тяжести - в 26,5/5, тяжелая - в 2,9$. Обращает на себя внимание большой удельный вес безжелтушных фор« - 52,9/6. Все тяжелые случаи и формы сродней тяжести были зарегистрированы среди взрослых. У детей наблюдались исключительно легкие формы и бессимптомные варианты НТВ,

Сопутствующую патологию в целом имели 55,9? больных СВЕВ, причем у 26,456 больных вирусный гепатит протекал на фоне двух я более сопутствующих заболеваний. Среди больных, перенесших ОВГВ в тяжелой и средне-тяжелой форме сопутствуицая патология выявлялась чаще - в 70,05?. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были болезни системы кровообращения /31,65?/, желудочно-кишечного тракта /15,855/, онкологические /10,55?/. В 17,6/5 случаев ОВГВ развился у лиц, страдающих алкоголизмом.

Анализ данных эпиданамнеза по факторам риска позволил установить, что у всех пациентов ОВГВ имело место искусственное инфицирование. К нему отнесены все случаи ВГВ, возникшие у лиц, находившихся в лечебно-профилактических учреждениях и получавших лечение за 1,5-6 месяцев до заболевания ВГ. В 64,75? причиной инфицирования явилось переливание крови и ее продуктов при ампутациях конечностей, причем в 81,В? имело место получение множественных переливаний крови. В 23,55? в анамнезе отмечались парентеральные вмешательства в виде инъекций, в 11,8$ - оперативные вмешательства. В структуре причин, приведших к возникновению ОВГВ в 73,5/5 была ампутация конечностей, в 3,05? случаев ОВГВ возник у лиц с врожденной патологией, в 23,55? - у лиц с

- 15 -

прочими заболеваниями. Ампутации конечностей имели место у 66,75? больных ХВГВ, врожденная патология - в 20,5$, прочие заболевания - в 12,8$. У больных ХВГВ среди факторов риска возможного инфицирования гемотрансфузип в анамнезе также как и в случае ОВГВ занимали первое место /59,05?/.

При анализе путей заражения у 19 больных ОБШЭ парентеральное инфицирование установлено в 89,5? случаев, причем в 78,9? причиной инфицирования служило получение пациентами гемотранс-фузий, в 10,5? - внутривенные инъекции в условиях стационаров, в 10,55? не установлена причина заражения. ОБГНЭразвился у 84,2? больных с ампутированными конечностями, в 5,3? случаев-у лиц с врожденной патологией, в 10,5? - прочими заболеваниями. ХВШЭ развился в 80,6? случаев у лиц с ампутированными конечностями, у 19,4? больных с прочима заболеваниями. Гемотрансфузии в анамнезе имели 80,6? больных ХВГНЭ.

Структура факторов риска ампутаций у больных ВГЯЗ совпадает с таковой при ВГВ. Анализ причин ампутаций и заражения гепатитами показал, что в структуре факторов риска ведущее место принадлежит травмам в результате железнодорожных, автомобильных, производственных катастроф и бытовых ситуаций. При ВГВ в 58,8?, а при БГНЭ в 61,0? случаев больные пострадали в этих обстоятельствах. В 21,9? при ВГНЭ и в 11,8? при ВГВ среди факторов риска заражения было участие больных в прошлом в военных действиях.

2.4. Клинико-лабораторкая характеристика острых вирусных гепатитов

Для сравнения были отобраны 3 группы больных:ОВГВ с обнаружением в крови HBsA^/17 человек/, без НВгА^/17 человек/ и 19 больных ОВГНЭ. Сравнение проводилось по 4 клиническим и 5 биохимическим показателям, имеющим наибольшую ценность при по-

становке и обосновании диагноза. Существенных различий в частоте встречаемости основных объективно выявляемых клинических признаков /желтуха, гепатомегалия, спленомегалия/ не выявлено, за исключением повышения температуры у пациентов первой /23,5$/ и третьей /5,3?/ групп. Активность АдАТ бала повышенной у всех больных при поступлении в инфекционный стационар. Частота патологических показателей сулемовой и тимоловой пробы в первой группе больных были достоверно выше, чем в третьей /29,4 и 70,6! 5,3 и 31,6$ соответственно/. Статистически значимые различия установлены в средних показателях уровня билирубина, тимоловой и сулемовой пробы.

При анализе показателей биохимических тестов и функционального состояния печени в тех же труппах больных при вышохе установлено, что далеко не у всех отмечена нормализация биохимических показателей. Судя по активности АлАТ в изучаемый стационар более 50$ больных возвращались недолеченными, а в 47,1$ случаев тестировался НВ^Ас^.

3. ХАРАКТЕРИСТИКА СКРЫТО ПРОТЕКАЮЩЕГО ЭЩШШЕСКОГО ПРОЦЕССА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Б СРЕДИ ПАЦШТОВ ОРТОПЩИ-ЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И ЭКСПЕРТИЗ! ТРУДОСПОСОШОСТИ Изучение интенсивности, структуры, других признаков коси-тельства НВ&А^- как своеобразной формы инфекционного процесса, а также распространенности других маркеров ЕГВ у больных показало, что в целом у пациентов стационара имело место более интенсивная /5,3+0,4$/ циркуляция вируса ТВ по сравнению со здоровым населением Санкт-Петербурга /1,8+0,5$/. При обследовании 1105 пациентов ортопедического профиля частота выявления НВ$А^ в ИФА составила 5,5+0,7$, а 1747 больных отделений экспертизы трудоспособности - 5,1+0,5$. Установлено также, что формирование носительства у пациентов происходит преимущественно на

догоспитальном этапе. Все носители НВ^А^ как в клиниках протезирования, так и экспертизы трудоспособности были выявлены при поступлении в отделения /заносы/, за исключением трех пациентов отделений протезирования. Данные случаи расценены нами как внутрибольничные заражения на основании отсутствия маркера при первичном обследовании и его выявлении через 2-3 месяца после поступления. В отделениях протезирования НБ^Ао, был обнаружен

У / ®

у 2~ женщин-родителей /3,7+2,6%/, поступивших по уходу за детьми-инвалидами. Примечательно, что этот маркер обнаружен и у одного ребенка матери-носителя НВ^Ас^. При динамическом обследовании 40 больных, поступивших в отделения протезирования для повторного лечения спустя 1-6 месяцев с момента первой госпитализации , основной маркер ВГВ ке выявлен. Среди 128 медицинских сотрудников стационара выявлялся с частотой 4,7+1,9$.

Частота выявления у мужчин в целом превышала тако-

вую у женщин /5,8+0,5$ против 4,1+0,6$/. Анализируя интенсивность выявления основного маркера у пациентов объединенной клиники в селом установлено, что большая частота находок документирована в возрастной группе 20-29 лет /6,7+1,4$/, особенно за счет отделений протезирования /8,3+1,9$/. В отделениях экспертизы трудоспособности максимум находок приходился на возрастную группу 30-39 лет /6,7+1,7$/. Отмечено сниженяе частоты выявления НВ^А^ с увеличением возраста. Обращает на себя внимание значительная частота носительства йВ$Ас| у детей отделений протезирования /5,0+1,1$/, особенно в возрасте 7-14 лет /5,7+ 1,6$/. Этот контингент носителей основного маркера ВГВ на 33$ представлен воспитанниками детских домов, в которых уровень носительства, судя по литературным данным,весьма высок.

Важная иформация об истинной распространенности вируса 1В получена при исследовании 996 сывороток на анти-НВс. В це-

- 18 -

лом по клинике получены статистически значимые отличия в частоте тестирования анти-НВс /48,5+1,6^/ в сравнении с контрольной группой /31,7+2,1$/. Частота выявления анти-НВс у па-цонтов отделений протезирования достоверно превышала аналогичный показатель у пациентов экспертизы трудоспособности /52,5+2,5%.и 46,0+2,05? соответственно, р<0,05/. Уровень инфицирования BEB пациентов отделений протезирования /таблица/ по сумме двух маркеров НВ^А^ и анти-КВс оказался выше /58,4+2,5?/, чем у экспертных больных /51,6+2,0$/.

Таблица

Частота выявления маркеров ВГВ в ИФА у пациентов отделений протезирования и экспертизы трудоспособности

Наименование Число Выявленные маркеры Суммарно

обследс- HBjAa анти-НВс НЕуАа+анти-НВс

отделений ванных ---—-----«— ----

абс. %*>» абс. %im абс.

Протезирования 385 23 6,0+1,2 202 52,5+2,5 225 58,4+2,5

"/1 "/3

окспертизы 611 34 5,6+0,9 281 46,0*-2,0 315 51,6+2,0

/2 ~/4

Итого 9Э6 57 5,7+0,7 483 48,5+1,6 540 54,2+1,6

" Между 1 и 2 р< 0,05; 3 и 4 р<0,05

По частоте выявления суммарного инфицирования в отделениях протезирования на первом месте оказались пациенты с ампутированными конечностями /64,8+3,0$/, в отделениях экспертизы трудоспособности - больные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта /62,9+8,1$/ и легких /57,1+8,4$/. Если частота выявления НВ$Ас|. с увеличением возраста пациентов снижалась, то частота

выявления анти-НВс, наоборот, возрастала с 32,4+8,0$ у детей 1-6 лет до 54,8+3,6$ в группе 60 лет и старше.

При сравнительна* анализе ряда основных эпидемиологических признаков у двух групп пациентов, имеющих и не имеющих НВ$Ас| /копия-пара/, в основу которых положен пол, возраст и диагноз, только гемотрансфузии, проведенные во время ампутаций конечностей,являлись факторами риска заражения вирусом ГВ пациентов ортопедического профиля.

Для углубленного изучения особенностей носительства НВ$А^, в стационаре проведен анализ помесячной динамики выявления носителей. Кривая выявления имеет два сезонных подъзма: весенний и осенний. На основании изучения данных о частоте повышенной активности АлАТ у пациентов стационара, проведенного в сопоставлении с частотой выявления НВ^А^по месяцам, можно сделать заключение об определенном синхронном проявлении процесса с некоторым запаздыванием на 1 месяц повышения активности АлАТ но сравнению с началом роста частоты носительства НВ^А^ /рис. 2/.

Анализ распространенности острых манифестных и скрыто протекающих форм ВГВ среди пациентов стационара ортопедического профиля и экспертизы трудоспособности показал, что соотношение клинически выраженных заболеваний и случаев носительства составило 1:4. С учетом манифестных форм хронического вирусного гепатита В и хронического носительства НВ^Ас^ это соотношение изменилось до 1:7.

0 потенциальной эпидемиологической опасности носителей в отделениях свидетельствовало обнаружение анти-НВс класса г 8,5? носителей. Подтверждающим это положение фактом является шдакация НВе А^,у 12,0$ обследованных носителей, характеризу-цихся высокими титрами НВ^А^.

месяцы

Рис. 2 Частота выявления НВгАд и повышения активности АлАТ у пандектов отделений протезирования и Бкспертиэы трудоспособности

_ помесячная динамика выявления НВ$А^ у пациентов стационара за период 1990-1991 гг.

...... помесячная динамика повышенной АлАТ у пациентов стационара за период 1990-1991 гг.

___ типовая кривая повышенной АлАТ у пациентов стационара

за период 1986-1992 гг.

4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С В ОТДЕШИЯХ 0РТ0Ш2ШЕСК0Г0 ПРОШЯ И ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Для оценки широты распространения ГС у 165 пациентов ортопедического профиля и 154 больных отделений экспертизы трудоспособности, а также 112 медицинских работников проведено тестирование сывороток крови на анти-ВГС.

Среди пациентов стационара в целом выявлена высокая частота

■онаружения этого маркера /11,3+1,8$/, которая в 9,4 раза пре-ишала таковую у здорового населения Санкт-Петербурга /1,2+0,5?/. нти-ВГС у больных отделений протезирования выявлялись значи-ельно чаще /14,5+2,7?/, чем у пациентов экспертизы трудоспо-обности /7,8+2,2?/, р<0,05, в то вреул как у медицинских ра-отников положительных находск не обнаружено. Частота основного аркера ВГВ - НВ^А^, определяемого параллельно в сыворотках па-иенгов этих отделений и медперсонала равнялась соответственно ,2+1,6?, 3,3+1,4? и 3,6*1,8?, то есть не отличалась между со-зй. отсутствие параллелизм', в частоте обнаружения маркеров ге-1 титов В и С, характеркзуздхся одинаковыми путями передачи,не мет препятствовать отнесению пациентов отделений к группам с геоким рискам инфицирования БГВ и ВГС.

Как и в контрольных группах нами не было установлено досто-|рных различий в частоте выявления антител к ВГС у детей /11,6+ 6?/ и взрослых /11,2+1,0?/, мужчин /11,9+2,4?/ и женщин 0,4+2,6?/.

Отмечено снижение частоты выявления анти-ВГС с возрастом, и этом максимум находок приходился на возрастную группу 20-29 т /24,0+7,5?/, минимум /5,1+2,2?/ на возрастную группу 50 лет старше. Старшие возрастные группы представлена большей частью диентами отделений экспертизы трудоспособности, среди которых |>ицированность ВГС меньше, чем среди больных более молодого зраста отделений протезирования.

Частота тестирования ачти-ВГС у пациентов, имеющих гемо-шсфузии в анамнезе составила 30,9+5,1? и достоверно отлича-¡ь от аналогичного показателя у пациентов не получавших пе-швания крови /4,6+1,4?, р-<0,0С1/. При вычислении коэффици-■а ассоциации установлена прямая положительная сильная связь "1,8/ между частотой обнаружения антител к ВГС и получением

в анамнезе гемотрансфузий. Не установлено зависимости в частоте выявления анти-ВГС от сроков получения гемотрансфузий. Частота тестирования антител к БГС у лиц, перенесших операции без переливания крови и получающих многочисленные инъекции в анамнезе, составила 8,4+2,7$ и 2,1+1,4$ соответственно.

Наиболее высокий показатель выявления анги-ВГС отмечен у лиц, имеющих травмы в анамнезе /в том числе повлекшие ампутации конечностей /17,1+3,6$. У лиц с врожденной патологией и прочими заболеваниями. анти-ВГС выявлялись с меньшей частотой /5,1+3,6$ и 8,9+2,2$ соответственно/.

Установлена прямая корреляционная связь между частотой обнаружения анти-ВГС и активностью АлАТ. Антитела к ВГС выявляли в 5 раз чаще у лиц, имеющих активность фермента, превышаыцую

физиологическую норлу /рис. 3/. $

100 80

60

40

20

активност АлАТ

до 0,68 0,69-0,99 1,0-1,99 2,0 и выше всего свыше

0,68 ммоль/ч-л

Рис. 3 Частота выявления анти-НГС в ИФА у пациентов объединенных клиник в зависимости от активности аланинаминогрансферазы

Следует отметить высокую частоту выявления анти-НВс у носителей антител к вирусу ГС. Она составила 75,0+7,2$.

Таким образом уровни активности АлАТ и частоты обнаружения анти-НВс с учетом впадемиологического анамнеза могут служить косвенными маркерами вирусного гепатита С.

- ¿o -

выводы

1. В структуре эпидемического процесса вирусных гепатитов с манифестными проявлениями в стационарах ортопедического профиля и гкспертизы трудоспособности ведущее место /52,Ъ%/ принадлежит вирусному гепатиту В с хроническим и реже острым течением. Вирусный гепатит неуточнонной этиологии в среднем составляет 36? от всех заболеваний вирусными гепатитами в стационаре. В 1992 г. ВГС принадлежало 66,7? случаев в структуре ВГКЭ.

2. К отделениям с высокой частотой выявления больных и инфицированных вирусом гепатита В относятся отделения ортопедического профиля. Наибольший риск заражения наблидается на догоспитальном этапе во время оказания больным экстренной медицинской помощи. Частота заносов острого БГВ в среднем за 8 лет составила 1,4 а внутрибольничных заражений - 0,3 на 1000 пациентов, прошедших через стационар.

3. Интенсивность скрыто протекаицего компонента эпидемического процесса в сравниваемых клиниках, представленного в основ-riOM хроническими носителями вируса,колебалась от 5,1+0,5 до 5,5+0,7 на 100 обследованных. На одну острую или хроническую &орму ВЕВ приходилось от 4 до 7 случаев носительства вируса.

4. Частота выявления основного маркора HBV-инфекции чаще габлвдалось у мужчин репродуктивного возраста, снижалась с его гвеличением, зависела от вида и интенсивности медицинских ма-ишуяяций на догоспатальном этапе.

5. К группам с высоким риском инфицирования и носитвльства ¡аркеров вируса ГВ относятся больные, имеицае в предшествующий гериод времени переливания крови и ее продуктов, а также об-дарные посттравматичаскио оперативные вмешательства.

6. Внугригодовая динамика скрыто протекаицего зпядемичес-:сго процесса характеризовалась значительными колебаниями с

существенным нарастанием уровня носительства в весенний и осенний периоды времени.

?.Вирусный гепатит С - широко распространенная, лреимущес венно скрыто яротекашдя инфекция в отделениях ортопедического профиля и экспертизы трудоспособности. Главным фактором распространения инфекции у пациентов, так же как и ВГВ являются гемо-трансфузии, осуществляемые больным на догоспитальном этапе. Диагностика ВГС должна основываться на данных эяидемиологическоп анамнеза и определения у пациентов групп риска активности АлАТ а также антител к вирусу при поступлении в стационар.

8. Важнейшей мерой предупреждения заносов и профилактики внутрибольничных заражений вирусными гепатитами В и С является организация и функционирование диагностических палат в приемж» отделении. Эффективность их работы определяется долей предотврг [ценных заносов инфекции, которая в 3 раза превышает таковую внутрибольничных заражений.

X х X

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарное моему научному руководителю доктору медицинских наук, профессо! В.В.Нечаеву за постоянное внимание, всестороннюю помощь в выпо! нении диссертации.

Глубокую признательность выражаю зав. каф. эпидемиологии СПоМАПО, д.м.н., профессору Л.И.Шляхгенко, доц. каф., к.м.н. А..иЛебедеву, ст.к.с. НИИЗД иы.Пастара, к.м.н. С Л .Мукомолову е помощь в выполнении научных исследований.

Искреннюю признательность выражаю научным сотрудникам кафедры тропической медицины и кафедры эпидемиологи СПбГСШИ за искреннюю поддержку, ценные советы и оказанную помощь в работе.

Сердечную признательность выражаю директору Санкт-Яетербур

зго научно- исследовательского института протезирования д.м.н., >фвссору А.Н.Кейзру, главному врачу к.м.н, А.И.Болдыреву, за-цгщей клинико-биохвмической лаборатории В.И.Александровой за ¡стороннее оказание помощи и содействие в выполнении работы.

Список работ, опубликованных по теме дкссе-ртадии

1. Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом В в стаци-tpax и очагах по месту жительства //Тез. докл. научно-практ.кокф. L, 3-5 апреля 19Э1г.- 1., 1991. - C.98-9S /соавт. В.В.Нечаев/.

2. Серологические маркеры вирусного гепатита Б у пациентов ■опедического профиля и экспертизы трудоспособности //Сб. Эпи-щология, клиника и профилактика вирусных инфекций. - Екатерин-«г, 1992. - С.180-185 /соавт. Б.В.Нечаев/.

3. Яосительство вируса гепатита В у пациентов в стационарах

: медицинская и социальная проблема //Сб. Экологические пробле-и здоровье населения. - Новгород, 1992,- С.175-177 /соавт. •Нечаев, Розаиариманга Мари Констанс/,

4. Актуальные проблемы эпидемиологии вирусного гепатита в циояарах различного профиля //Сб. Окружающая среда и здоровье овока. - СПб, 1993. - С.82-87 /соавт. В.В.Нечаев, Розаиари-га Мари Констанс, В.Н.Утюгова/.

5. Частота возникновения гэпатитов в стационарах ортопеди-кого профиля и экспертизы трудоспособности //Сб. Охрана здо-ья населения и оздоровление окружаюцей среда. - СПб., 1993. -0-31 /соавт. В.В.Нечаев, В.С.Высоцкий/.

6. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с ларен-альным механизмом заражения в лечебно-профилактических учреж-иях /Методические рекомендации/ соавт. В.Б.Нечаев, Г.М.Воле-1, М.К.Розаиариманга я др./. ~ СПб., 1993. - 19 с.