Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Характеристика функциональной активности оральных нейтрофилов и гуморального иммунитета у детей с внебольничной пневмонией

На правах рукописи

Закиров Ильнур Илгизович

Характеристика функциональной активности оральных нейтрофилов и гуморального иммунитета у детей с внебольничной пневмонией

14 00 09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ158526

Казань - 2007

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пикуза Ольга Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой педиатрии и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия» Мальцев Станислав Викторович

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом постдипломного образования ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Макарова Тамара Петровна

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (г Москва)

Защита состоится «19» октября 2007 года в 9 0€> часов на заседании диссертационного совета К 208 034 01 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (420012, г Казань, ул Бутлерова, 49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (420012, г Казань, ул Бутлерова, 49 «б»)

Автореферат разослан « АР » Сё/отя-Рс^Ал 2007 года

Ученый секретарь М л

диссертационного совета, Ж.—.. —

доктор медицинских наук, профе^гр /ХЛУ/ В X Фазылов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Острая пневмония принадлежит к числу заболеваний, распространенных во все периоды развития человечества, не потерявшая актуальность и в современной клинической практике (Таточенко В К , 2006) Ежегодно в России около четверти миллиона детей и подростков болеют пневмонией Хотя за последние десять лет у детей в возрасте от 0 до 14 лет показатели смертности от пневмонии снизились в 1,4 раза, однако у подростков эти показатели возросли на 30% (Мизерницкий Ю Л,2003)

Согласно современным представлениям, основными возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, кроме того, в последние годы возросла значимость внутриклеточных возбудителей, таких как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae Инфицирование данной группой микроорганизмов проявляется в разнообразных клинических вариантах - от бессимптомного носительства до тяжелых, манифестных форм воспалительного процесса дыхательных путей Во многом исход взаимоотношений между микро- и макроорганизмом зависит от иммунологической резистентности последнего Первым барьером на пути проникновения инфекционного патогена выступают факторы местной защиты слизистых оболочек, причем в мукозальном иммунитете особое место отводится фагоцитарной активности оральных нейтрофилов В литературе лишь немногочисленные работы отражают микробицидный потенциал гранулоцитов полости рта (Ашкинази В И, 1998, Королева О И, 2005) и практически не описаны механизмы их бактерицидное™ при манифестации условно-патогенной флоры Большой интерес с клинических позиций представляет исследование функциональной активности оральных нейтрофилов во взаимосвязи с напряженностью специфического антительного ответа, на основе которых можно оптимизировать раннюю этиологическую диагностику воспалительного процесса в бронхолегочной системе и разработать новые подходы, направленные на снижение повторных эпизодов острых респираторных заболеваний у детей В этом плане привлекает внимание полисахар идная вакцина «Pneumo—23», содержащая наиболее часто регистрируемые серотипы пневмококка, полученные от здоровых носителей или больных с воспалительным процессом в бронхолегочной системе Использование пневмококковой вакцины наряду со стимуляцией специфического иммунного ответа к антигену S pneumonia оказывает неспецифическое воздействие на клеточные и гуморальные факторы иммунной системы, в том числе снижая колонизацию микроорганизмов в бронхолегочном

аппарате Ранее проведенные исследования показали эффективность вакцины «Pneumo—23» у детей с хронической патологией респираторного тракта Однако опубликованные за последние годы в литературе сведения о влиянии данной вакцины на снижение заболеваемости острыми респираторными инфекциями у детей немногочисленны и не отражают достаточно полной картины

Все вышеизложенное определило цель работы Цель:

Выявить особенности функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при стимуляции бактериальными антигенами S pneumoniae, М pneumoniae и С pneumoniae у детей с острой внебольничной пневмонией во взаимосвязи с показателями напряженности гуморального иммунитета к данным возбудителям и определить терапевтическую эффективность вакцины «Pneumo-23»

Задачи:

1 Изучить количественное содержание нейтрофилов ротовой полости при остром бронхите и различных клинико-рентгенологических вариантах течения острой пневмонии

2 Выявить особенности функциональной активности оральных нейтрофилов при стимуляции антигенами S pneumoniae, М pneumoniae и С pneumoniae у детей с острой пневмонией и острым бронхитом

3 Определить сопряженность титра специфических IgG антител в парных сыворотках к S pneumoniae, М pneumoniae и С pneumoniae с показателями функциональной активности нейтрофилов ротовой полости

4 Оценить юшнико-иммунологическую эффективность вакцины «Pneumo-23» у детей с высокими показателями повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции антигеном S pneumoniae

Научная новизна исследования:

1 Впервые установлена высокая напряженность видоспецифического иммунитета у детей школьного возраста к антигенам микоплазмы пневмонии и хламидии пневмонии, что отражает значительную распространенность данных внутриклеточных возбудителей среди обследованных пациентов

2 Установлена высокая степень повреждения оральных нейтрофилов антигенами S pneumoniae, М pneumoniae и С pneumoniae у детей с воспалительным процессом в легочной ткани с диагностически значимым нарастанием титра специфических IgG антител в парных сыворотках к вышеуказанным бактериальным возбудителям

3 Выявлен однонаправленный характер изменения интенсивности эмиграции нейтрофилов в зависимости от наличия признаков дыхательной недостаточности, синдрома интоксикации, ускорения СОЭ и наличия лейкоцитоза, что позволяет использовать данный тест как маркер активности воспалительного процесса в легочной ткани

4 Доказана возможность оздоровления детей с частыми респираторными заболеваниями после перенесенной острой пневмонии путем назначения вакцины «Pneumo-23», проявляющей положительный клинико-иммунологический эффект

Практическая значимость исследования. Обоснована прогностическая значимость определения количественного содержания нейтрофильных гранулоцитов в полости рта для оценки активности течения острой пневмонии При снижении количественного содержания оральных нейтрофилов (< 100 клеток в мазке) воспалительный процесс в легочной ткани принимает вялый и затяжной характер

Повышение индекса повреждения оральных нейтрофилов при инкубации с бактериальными антигенами S pneumoniae, М pneumoniae и С pneumonia сопровождается достоверным нарастанием титра специфических антител в парных сыворотках, что может быть использовано как маркер значимости данных возбудителей в развитии острой пневмонии

Предложено и обосновано включение вакцины «Pneumo-23» в комплекс реабилитационных мероприятий детей с рекуррентными респираторными заболеваниями в анамнезе после перенесенного эпизода острой пневмонии Однократное введение «Pneumo-23» в дозе 0,5 мл подкожно существенно повышает напряженность гуморального иммунитета к стрептококку пневмонии, тем самым, сокращая частоту респираторных инфекций в 1,5 раза

Положения, выносимые на защиту:

1 Нарастание титра специфических антител к антигенам S pneumoniae, М pneumoniae и С pneumoniae в 3 и более раза сопряжено с высокими показателями теста повреждения оральных нейтрофилов, стимулированных антигенами вышеуказанных возбудителей

2 Интенсивность эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в ротовую полость свидетельствует о состоянии реактивности организма и степени выраженности воспалительного ответа у больных с острой внебольничной пневмонией

3 Доказано положительное влияние вакцины «Pneumo-23» у детей с высокими показателями повреждения оральных нейтрофилов стимулированных S pneumoniae на клинико-иммунологические параметры бронхолегочного воспалительного процесса

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу детского стационара городской клинической больницы № 18, педиатрического отделения клиники медицинского университета Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, на кафедре госпитальной педиатрии с курсами постдипломного образования и поликлинической педиатрии Казанского ГМУ

Апробация и реализация работы. Результаты работы изложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2006, на XI Конгрессе педиатров России - Москва, 2006, на XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2007, на XII Конгрессе педиатров России - Москва, 2007, совместном расширенном заседании проблемно-предметной комиссии по актуальным вопросам охраны материнства и детства

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 139 странице печатного текста Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (135 отечественных и 72 зарубежных источника) Диссертация содержит 23 таблицы и 11 рисунков

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе Сбор анамнеза, педиатрический осмотр, оценка соматического статуса, исследование показателей повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции бактериальными антигенами, изучение интенсивности эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в слизистые оболочки ротовой полости и участие в проведении иммуноферментного анализа Разработка и их заполнение в регистрационные карты, анализ и статистическая обработка полученных данных производились лично автором на всех этапах диссертационного исследования Общий объем публикаций 0,68 у п л, в том числе авторское участие 0,52 у п л

Публикация материалов исследования. По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в ведущем научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией

Содержание работы Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе педиатрического отделения клиники медицинского университета, детского стационара городской клинической больницы № 18, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» и Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

В ходе работы было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 127 детей в возрасте от 5 до 17 лет, в том числе 85 больных с острой пневмонией, 22 с острым бронхитом и 20 условно-здоровых детей аналогичного возраста (контрольная группа) С учетом современной классификации пневмонии, принятой в ноябре 1995 г Проблемной комиссией по детской пульмонологии Министерства здравоохранения РФ, больные были распределены на 4 группы в зависимости от клинико-рентгенологической картины пневмонии Первую группу составили 45 детей с очаговой формой пневмонии, вторую группу - 26 детей с очагово-сливной, третью - 6 пациентов с сегментарной и четвертую - 8 детей с долевой формой воспалительного процесса в легочной ткани

Соматическое исследование включало тщательное изучение анамнеза (медико-биологического, генеалогического, социально-гигиенического, аллергологического) и оценку симптомов болезни По показаниям дети были осмотрены отоларингологом, неврологом и другими специалистами Всем пациентам проводились параклинические методы обследования общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист При необходимости назначали анализ мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого, биохимические методы исследования крови Инструментальные методы включали рентгенографию органов грудной клетки, по показаниям проводили электрокардиографию, оценку функции внешнего дыхания, а так же ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей, почек Все полученные результаты фиксировались в специально разработанной индивидуальной карте и медицинской карте стационарного больного

Специальные методы исследования пациентов включали изучение количественного содержания нейтрофилов эмигрировавших из системного кровотока в ротовую полость (Королева О И, 2005 в модификации), оценку показателей повреждения оральных нейтрофилов бактериальными антигенами

- тест ГТГТН (модификация Фрадкина В А , 1985, Гервазиевой В Б , 1985) В качестве антигенов были использованы стандартный аллерген пневмококка (ФГУ «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии») и антигены микоплазмы пневмонии и хламидии пневмонии (ЗАО «Вектор Бест») Результат постановки теста повреждения нейтрофилов выражали в виде индекса (Фрадкин В А , 1985)

Н,-Н2

ППН= -,

100

где Hi - показатель числа поврежденных клеток в опытной пробе, Н2 — в контроле, 100 - перевод абсолютных чисел в индекс

Показатели гуморального иммунитета изучались путем динамичной регистрации уровня IgG антител к вышеуказанным бактериальным возбудителям на ИФА анализаторе «Picon» с использованием тест-систем, разработанных в лаборатории иммунохимической диагностики ГУ НИИВС им И И Мечникова РАМН и ЗАО «Вектор - Бест»

Статистическая обработка материала была проведена на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2002 из пакета Microsoft Office ХР В работе применены методы вариационной статистики вычисление средних величин и средней квадратичной ошибки, достоверность различий средних сравниваемых величин по коэффициенту Стьюдента Для вычисления степени взаимосвязи между изучаемыми показателями определяли коэффициент корреляции Пирсона

Результаты собственных исследований. Анализ данных осмотра детей и изучения индивидуальных карт развития выявил высокую частоту отягощающих факторов и фоновых состояний среди больных острой пневмонией и острым бронхитом Так, отягощенный наследственный анамнез был отмечен у 48,2% пациентов с острой пневмонией, осложненный антенатальный период в 42,3% случаях, перинатальную травму ЦНС перенесли 34,1% детей Среди всех обследованных с воспалительным процессом в легочной ткани 75,3% имели сопутствующую хроническую патологию в стадии ремиссии К группе часто болеющих относились 76,5% детей

В отличие от больных пневмонией, при остром бронхите наследственный анамнез был отягощен в 31,8% случаев, осложненное течение антенатального и интранатального периода наблюдалось у 27,3% и 45,5% детей соответственно Сопутствующую хроническую патологию имели 63,6% пациента Курение отмечалось у 23,5% детей, что было в 2 раза чаще, чем в группе больных с острой пневмонией (10,5%)

Клиническая картина очаговой и очагово-сливной формы пневмонии дебютировала в виде симптомов острого респираторного заболевания насморк, боль в горле, кашель, подъем температуры тела, слабость, вялость Как правило, на 4-5 день заболевания после короткого периода улучшения общего состояния, у детей данной группы вновь поднималась температура тела, изменялся характер кашля

В момент поступления в стационар, нередко на 10 -12 день болезни, у детей с очаговой и очагово-сливной формами пневмонии выявлялся частый малопродуктивный кашель, который в течение 3-5 дней сменялся продуктивным с отхождением слизисто-гнойной мокроты У 62% больных наблюдался синдром интоксикации, который купировался на ранних сроках пребывания в стационаре (2-4 день) При аускультации на фоне жесткого или ослабленного дыхания выслушивались постоянные влажные мелкопузырчатые хрипы Признаки дыхательной недостаточности I и II степени в виде периорального цианоза, тахипноэ, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания наблюдались у 26,8% пациентов В 60,5% случаев регистрировались изменения в общем анализе крови в виде ускорения СОЭ (у 32,4% пациентов), умеренного лейкоцитоза (16,9%), причем в половине случаев показатель СОЭ возрастал на фоне нормального общего количества лейкоцитов в крови В лейкоцитарной формуле выявлялись изменения в виде нейтрофилеза (8,5%), палочкоядерного сдвига влево (9,8%) и умеренного лимфоцитоза (14%), анэозинофилии (8,5%)

Из приведенных данных видно, что у 40% детей с очаговой и очагово-сливной формами пневмонии воспалительный процесс протекал на фоне ареактивных показателей крови, что указывает на гипорезистентное состояние организма

Иная клиническая картина наблюдалась в группе детей с долевой и сегментарной формами острой пневмонии бурное и внезапное начало заболевания с подъема температуры тела до гиперпиретических цифр и появления малопродуктивного частого кашля В связи с тяжестью состояния дети были госпитализированы на более ранних сроках от начала заболевания -в среднем через 4,25±1,9 дней Синдром интоксикации сохранялся более длительно - до 6,8±1,1 дня стационарного лечения Признаки дыхательной недостаточности II степени отмечались у 57,1% пациентов Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над очагом поражения были зафиксированы у всех детей с долевой формой и у троих с сегментарной пневмонией Crepitacio indwc и redux были отмечены в двух случаях долевой

пневмонии. Повышение гуморальной активности крови наблюдалось у 85,7% больных,

В связи с поставленными задачами нами было изучено количественное содержание оральных гранулоцитов в слюне, эмигрировавших из системного кровотока, путем подсчета абсолютного числа нейтрофилов в мазке. В контроле число нейтрофилов составило 44,02±8,4 клеток с колебанием в пределах от 3 I до 63 клеток. Свыше 85% условно-здоровых детей имели не более 50 нейфофильных клеток в мазке, что позволило принять эту цифру за верхнюю границу нормы.

При развитии воспалительного процесса в легочной ткани интенсивность эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в слизистые оболочки полости рта усиливалась и средние показатели составили ¡25.8±4,5 клеток в мазке (р<0,001). Был отмечен тот факт, что у детей с очаговой и очагово-сливной формами пневмонии процесс эмиграции протекал с наименьшей интенсивностью - 116,8±2,8 и 130,6±5,3 клеток в препарате соответственно, тогда как у пациентов с сегментарной и долевой формой воспалительного процесса в легочной ткани эмиграция нейтрофильных клеток повышалась до 147,8±7,1 и 151,4±3,1 в мазке (р<0,01) соответственно. (рис.1).

<>11 11 С11 ЛП ик ,

Рнс,|. Книщ.щ: ТПЕШ14К мдеряииык орыьиьиМтрлфшюн у ЛСГ^Н с р«и|КЧ|1Ы№1 клмтко.

|)Н1Гт1Ш1РГ11Ч№НИНН <(:..I.м,мI■ и ■ III .1111. II. II .,1 I I. ||..|Ц | III II ^ |: .1\ II. 111......| I .ищи,

Корреляционный анализ выявил, что индивидуальные показатели количественного содержания оральных нейтрофилов у всех детей с острой пневмонией имели прямую зависимость от наличия признаков дыхательной недостаточности (г= 0,42, р<0.05), синдрома интоксикации (г= 0,39, р<0,05), воспалительной активности крови: ускорение СОЭ (г= 0,64, р<0,0!) и наличия лейкоцитоза (г= 0,34, р<0,05). Иными словами, чем более выраженными были

клинические проявления пневмонии, тем интенсивнее протекала эмиграция нейтрофилов в ротовую полость

В процессе регистрации интенсивности эмиграции нейтрофилов в слизистые оболочки было отмечено, что в ряде случаев она имела более низкую активность Это касалось, прежде всего, пациентов с очаговой, очагово-сливной и сегментарной формами пневмонии, у которых с одинаковой частотой регистрировались 100 и менее клеток в мазке в остром периоде заболевания Клиническая картина пневмонии у данных детей характеризовалась слабо выраженными признаками респираторного синдрома и относительно поздним разрешением воспалительного инфильтрата в легочной ткани Необходимо отметить, что в группе пациентов с долевой формой острой пневмонии ни в одном случае не был зарегистрирован процесс снижения эмиграции нейтрофилов в остром периоде заболевания

К периоду клинического выздоровления у большинства больных интенсивность эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в слизистые оболочки снижалась до нормативных величин Тем не менее, при индивидуальном анализе было отмечено, что у 17,6% пациентов количество оральных нейтрофилов еще превышало пограничные величины условно-здоровых детей

С целью изучения влияния глубины воспалительного поражения бронхолегочной системы на интенсивность эмиграции нейтрофилов в слизистые оболочки и включение их в каскад механизмов мукозальной защиты, в сравнительном аспекте с больными пневмонией были изучены показатели эмиграции нейтрофильных клеток у больных острым бронхитом Оказалось, что в данной группе детей не отмечалось столь выраженного усиления эмиграции гранулоцитов - 89,6±2,7 клеток, хотя уровень их существенно отличался от контроля (р<0,05) В момент клинического выздоровления процесс эмиграции снижался до 61,6±3,2 клеток в мазке, превышая контрольные показатели в 1,4 раза (р<0,05)

Таким образом, из приведенных данных четко прослеживается неоднородность интенсивности эмиграции нейтрофилов из крови в ротовую полость в зависимости от варианта воспалительного процесса в бронхолегочной системе У больных с различными формами острой пневмонии, в отличие от здоровых детей, наблюдается усиление эмиграции нейтрофильных гранулоцитов в полость рта, что отражает защитную реакцию организма в ответ на проникновение инфекционного агента Кроме того, полученная прямая зависимость количественного содержания нейтрофилов полости рта от выраженности клинических проявлений, позволяет рассматривать оральные гранулоциты как маркер активности воспалительного процесса в легочной ткани К моменту клинического выздоровления острой пневмонии количество

эмигрировавших граиулоцитов снижалось до контрольных цифр Учитывая однонаправленные изменения клеточной фагоцитарной активности на разных уровнях мукозальной защиты, можно, по-видимому, по количеству оральных гранулоцитов оценивать степень купирования воспалительного процесса в легочной ткани Что касается больных острым бронхитом, процесс стабилизации эмиграции нейтрофильных гранулоцитов протекал замедленно Если взять во внимание значительный процент табакокурения в данной группе детей, нельзя исключить негативное влияние данного фактора на параметры морфофункционального гомеостаза слизистых оболочек дыхательных путей

Наряду с регистрацией количественного содержания оральных нейтрофилов нами были изучены показатели повреждения гранулоцитов полости рта (ППН) при стимуляции бактериальными антигенами S pneumoniae, М pneumoniae и С pneumoniae, во взаимосвязи с уровнем IgG антител к названным микроорганизмам Выбор данных антигенов был не случаен, поскольку, судя по литературным данным, в этиологической структуре острых пневмоний у детей от 5 и до 17 лет ведущими возбудителями являются пневмококк, микоплазма пневмонии и хламидия пневмонии (Gilbert D N, 2003, Самсыгина Г А , 2006)

Изучение теста ППН при стимуляции антигеном пневмококка у детей с острой пневмонией выявило неоднородность повреждения оральных гранулоцитов - показатели колебались от 0,02 у е до 0,88 у е и составили 0,46±0,02 у е В связи с поставленными задачами, одномоментно с постановкой теста ППН мы исследовали титр специфических IgG антител к S pneumoniae в парных сыворотках крови методом ИФА В момент поступления больных на стационарное лечение средние показатели специфических иммуноглобулинов составили 0,43±0,01 ОптП (оптическая плотность) Для детального анализа в зависимости от уровня антител к S pneumoniae пациенты были распределены на три условные группы низкий (ОптП<0,4), средний (0,4<0птп<0,7) и высокий (0,7<ОптП) уровень IgG антител

У основной массы детей - 51,7% - в остром периоде заболевания регистрировался титр антител, соответствующий низкому уровню Средний уровень был отмечен у 45,6% пациентов, и только в 2,3% случаев титр специфических иммуноглобулинов соответствовал высокому уровню

Динамическая регистрация показателей IgG антител к антигену пневмококка через 3 недели выявила их нарастание в 1,7 раза Существенно возросла доля детей с высокими показателями IgG - 31,8%, средний уровень антител регистрировался у 55,3% пациентов Индивидуальный анализ выявил, что у 20% (17) больных с острой пневмонией антитела к пневмококковому антигену возросли в три и более раза, среди них 5 детей страдали очаговой

формой пневмонии, 6 - очагово-сливной, 5 - крупозной и 1 ребенок имел сегментарную форму воспалительного поражения легких

При сопоставлении динамики IgG антител к S pneumoniae с показателями повреждения оральных нейтрофилов с вышеуказанным антигеном было установлено, что у детей с нарастанием титра IgG антител в парных сыворотках в 3 и более раза показатель повреждения достигал максимального уровня и составил 0,78±0,01 у е (таб 1) У детей с увеличением уровня IgG антител менее чем в 3 раза показатели реакции ППН также нарастали, но существенно отличались от группы детей с сероконверсией титра - 0,67±0,04 у е (р<0,01) В группе детей без нарастания титра антител в парных сыворотках индекс повреждения оральных нейтрофилов не превышал 0,29±0,03 у е (р<0,001) Корреляционный анализ представил, что показатели теста ППН антигеном пневмококка были тесно взаимосвязаны с нарастанием титра антипневмококковых антител в парных сыворотках (г= 0,63, р<0,001)

Таблица 1.

Показатели теста повреждения оральных нейтрофилов антигеном

S pneumoniae в зависимости от титра специфических IgG антител

Группа больных Уровень IgG антител (ОптП)

Низкий уровень IgG без динамики нарастания Нарастание IgG антител до 2 раз Нарастание уровня антител в 23 раза Нарастание уровня антител в 3 и более раза

Острая пневмония (п=85) 0,29±0,03 0,38±0,03 р<0,05 0,67±0,04 р<0,001 0,78±0,01 р<0,001

Острый бронхит (п=22) 0,34±0,02 0,42±0,03 р<0,05 — —

Примечание р - дан по отношению к низкому уровню

Индекс теста ППН при инкубации с антигеном S pneumoniae у детей с острым бронхитом имел меньшее значение и составил 0,39±0,03 у е Изучение титра специфических антител к вышеуказанному антигену в момент госпитализации показало, что у 54,5% больных уровень антител колебался в низких пределах, у 45,5% - в средних Регистрация IgG антител в момент клинического выздоровления позволила установить умеренное нарастание специфических иммуноглобулинов без достоверного подъема титров, подтверждающих пневмококковый процесс Так же как в группе пациентов с острой пневмонией, у больных острым бронхитом индекс ППН находился во взаимосвязи с интенсивностью нарастания IgG антител в парных сыворотках -

0,42±0,03 у е, тогда как у детей без динамических изменений уровня антител показатели ППН теста были достоверно ниже - 0,34±0,02 у е (р<0,05)

Таким образом, исследование уровня IgG антител к 5 pneumoniae позволило установить низкую напряженность специфического иммунитета среди обследованных детей У абсолютного большинства пациентов с острой пневмонией и острым бронхитом в динамике болезни наблюдался подъем уровня специфических иммуноглобулинов в парных сыворотках Диагностическое нарастание специфических антител в три и более раза сочеталось с одновременным увеличением уровня повреждения оральных нейтрофилов до 0,78±0,01 у е, что позволяет с высокой вероятностью утверждать о пневмококковом характере воспалительного процесса в легочной ткани Умеренный подъем титров IgG антител к S pneumoniae в парных сыворотках сопряжен со средним уровнем повреждения оральных гранулоцитов - 0,34±0,09 - 0,67±0,04 у е, что позволяет предположить активацию пневмококковой флоры на фоне иммунодепрессии, вызванной причиннозначимым возбудителем бронхолегочного процесса

Наряду с регистрацией ППН теста с антигеном пневмококка, мы исследовали данный показатель при стимуляции оральных нейтрофилов антигеном микоплазмы пневмонии Выявлено, что у детей с острой пневмонией имела место умеренная активация гранулоцитов полости рта данным антигеном - 0,33±0,01 у е, что побудило нас к изучению специфических IgG антител в парных сыворотках В зависимости от исходных титров иммуноглобулина G, пациенты были распределены на четыре группы В первую группу были включены 3,5% пациента с титром антител менее 1 5 (отрицательный результат), во вторую вошли 41,2% больных с титром антител 1 5 (сомнительный результат), дети с титром антител 1 10 (слабоположительный результат) составили третью группу - 12,9% случаев и четвертая группа объединила наибольшее количество пациентов - 42,3% с титром противомикоплазменных антител 1 20 (положительный результат) Путем индивидуального анализа титров было установлено, что у 12,9% детей уровень антител возрастал до диагностически значимого, что могло служить подтверждением микоплазменного процесса в легочной ткани Необходимо отметить, что у всех пациентов с сероконверсией титра IgG антител изначально регистрировался сомнительный результат с последующим нарастанием до положительных значений

Сопоставление уровня повреждения оральных нейтрофилов, стимулированных антигеном М pneumoniae, с титром специфических антител выявило положительную корреляционную связь (г= 0,67, р<0,01) При титрах

антител 1 10 и 1 20 индекс ППН был существенно выше (0,40±0,04 у е и 0,42±0,01 уе соответственно), чем при сомнительных титрах в парных сыворотках - 0,20±0,02 у е (р<0,001) (таб 2) Вместе с тем, при сероконверсии титра от сомнительного до положительного уровня индекс повреждения оральных нейтрофилов составил максимальную величину - 0,46±0,02 у е (р<0,001)

Таблица 2.

Показатели теста повреждения оральных нейтрофилов антигеном

М. pneumoniae в зависимости от титра специфических IgG антител

Группа больных Титр антител

Титр менее 1 5 Титр 1 5 Титр 1 10 Титр 1 20 и более Серо-конверсия титра

Острая пневмония (п=85) 0,07±0,01 0,20±0,02 р<0,001 0,40±0,04 р<0,001 0,42±0,1 р<0,001 0,46±0,02 р<0,001

Острый бронхит (п=22) 0,15±0,03 0,23±0,01 р<0,05 0,37±0,02 р<0,001 0,44±0,02 р<0,001 —

Примечание р - дан по отношению к низкому уровню

Сравнительное изучение теста повреждения оральных нейтрофилов антигеном М pneumoniae и динамики IgG антительного ответа к данному возбудителю у детей с острым бронхитом выявило подобную тенденцию, а именно - высокие титры специфических антител были сопряжены с нарастанием индекса ППН Так, при сомнительном результате IgG антител индекс повреждения не превышал 0,23±0,01 уе, тогда как при титре 1 20 он достигал 0,44±0,02 уе (р<0,001) Однако, в отличие от больных острой пневмонией, ни в одном случае не было зарегистрировано диагностически значимого подъема IgG антител в парных сыворотках, в связи с чем была исключена возможность сопоставления индекса ППН с сероконверсией титра

Таким образом, высокий исходный уровень IgG микоплазменных антител позволяет говорить о значительной распространенности М pneumoniae среди обследованных детей Выявленная неоднородность повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции антигеном М pneumoniae у детей с острой пневмонией и острым бронхитом напрямую зависела от напряженности видоспецифического иммунитета Регистрация высокого индекса ППН на фоне низкого гуморального иммунитета к микоплазме пневмонии в остром периоде заболевания указывает на микоплазменную природу воспалительного процесса в бронхолегочной системе Данное высказывание подтверждается сероконверсией титра IgG антител в процессе течения болезни

Индекс теста ППН при стимуляции антигеном С pneumoniae у детей с острой пневмонией составил 0,32±0,02 у е С целью детальной оценки полученных показателей повреждения оральных нейтрофилов исследовали напряженность IgG антительного ответа к С pneumoniae в момент поступления больных на стационарное лечение и к периоду клинического выздоровления В остром периоде заболевания мы обнаружили достаточно высокий уровень антихламидийных антител - 1,04±0,1 ОтП Для объективизации полученных результатов был проведен анализ уровня антител с учетом их условного распределения на группы, как это было проведено по отношению к антимикоплазменным антителам Первую группу составили 18,8% детей с уровнем титра IgG антител менее 1 5 (отрицательный результат), вторую -34,1% пациентов с титром антител 1 5 (сомнительный результат), третью -8,2% детей с титром 1 10 (слабоположительный результат) В четвертую группу вошел наибольший процент обследованных пациентов - 38,8%, титр антител в сыворотке которых составил 1 20 (положительный результат)

Динамическая регистрация уровня IgG антител в момент клинического выздоровления от острой пневмонии выявила диагностически значимое нарастание титра антител в 3 и более раза у 8,2% обследованных больных При этом следует подчеркнуть, что у всех детей с сероконверсией титра была диагностирована очаговая форма пневмонии В 91,7% случаях титр IgG антител в парных сыворотках также достоверно нарастал, но при индивидуальном анализе диагностически значимого подъема титров выявлено не было

Сопоставление индекса ППН при стимуляции антигеном С pneumoniae с титрами специфических антител выявило положительную корреляционную связь (г= 0,68, р<0,01) Оказалось, что у детей с высоким антительным ответом к хламидийному антигену (титры 1 10 и 120) показатели повреждения оральных нейтрофилов были достоверно выше (0,36±0,03 и 0,38±0,02 уе, соответственно), чем в группах детей с низким уровнем IgG антител (0,22±0,02 уе, р<0,001) При сероконверсии титра IgG антител в парных сыворотках индекс повреждения достигал 0,66±0,02 у е, что достоверно превышало уровень данного теста у пациентов с отсутствием динамики нарастания специфических антител к моменту клинического выздоровления (р<0,001) (таб 3)

Сравнительное изучение показателей функциональной активности оральных нейтрофилов при стимуляции антигеном С pneumoniae во взаимосвязи с уровнем специфических IgG антител у детей с острым бронхитом установило аналогичные особенности индекса ППН коэффициент повреждения гранулоцитов положительно коррелировал (г= 0,54, р<0,05) с титром антител Именно поэтому максимальный индекс ППН - 0,30±0,02 у е -

нами был зарегистрирован у детей с высоким титром антихламидийных антител (1 20)

Таблица 3

Показатели теста повреждения оральных нейтрофилов в реакции с антигеном С. pneumoniae в зависимости от титра специфических IgG антител

Группа больных Титр антител

Титр менее 1 5 Титр 1 5 Титр 1 10 Титр 1 20 и более Серо-конверсия титра

Острая пневмония (п=85) 0,13±0,02 0,22±0,02 р<0,05 0,36±0,03 р<0,001 0,38±0,02 р<0,001 0,66±0,02 р<0,001

Острый бронхит (п=22) 0,14±0,05 0,13±0,04 р>0,05 0,28±0,02 р<0,001 0,30±0,02 р<0,001 —

Примечание р - дан по отношению к низкому уровню

Полученные особенности гуморального иммунитета к С pneumoniae у детей с исходно высоким уровнем антихламидийных антител указывает на перенесенную ранее инфекцию Данное явление сопровождается повышением индекса ППН с антигеном данного возбудителя Следует подчеркнуть, что в группе детей с сероконверсией титра показатель повреждения нейтрофилов принимал еще большее значение, что позволяет утверждать об этиологической значимости С pneumoniae в развитии острой пневмонии как по уровню ИФА, так и по нарастанию степени повреждения оральных нейтрофилов антигеном хламидии

С целью стимуляции напряженности гуморального иммунитета к пневмококковому антигену, а, следовательно, и более эффективной иммунной защиты против данного возбудителя, нами была использована вакцина «Pneumo-23» Введение вакцины «Pneumo-23» проводилось в условиях стационара в периоде реконвалесценции острой пневмонии за 2-3 дня до выписки пациентам с высоким индексом повреждения оральных нейтрофилов антигеном S pneumoniae, имеющих, как правило, в анамнезе 4 и более эпизода острой респираторной инфекции за последний год Эффективность вакцины оценивалась по клиническим показателям и по динамике IgG антител к полисахаридному антигену через 3 и 12 месяцев

Основную группу получивших вакцину «Pneumo-23» составили 16 детей от 7 до 11 лет Среди них у 9 (56,2%) пациентов индекс повреждения

оральных нейтрофилов антигеном S pneumoniae превышал 0,70 у е, в парных сыворотках титр специфических противопневмококковых антител нарастал в 3 и более раза, у 7 (43,7%) детей индекс повреждения колебался в пределах от 0,60 до 0,69 у е , в динамике IgG антитела нарастали менее чем в 3 раза Группу контроля составили 21 больной, у которых в комплекс оздоровительных мероприятий после перенесенной пневмонии вакцина «Pneumo-23» не включалась

Клиническая эффективность вакцины оценивалась по частоте респираторных заболеваний (ОРЗ) до и после вакцинации и в сравнительном аспекте с группой контроля

Средняя частота острых респираторных инфекций за 12 месяцев до вакцинации в основной и контрольной группах оказалась практически идентичной и составила 5,31±0,37 и 5,14±0,23 (р>0,05) случаев соответственно Тщательный сбор анамнеза показал, что каждый второй ребенок перенес эпизод острого бронхита (62,5% и 52,4%), каждый третий - острую пневмонию (31,2% и 28,6%) Другие нозологические формы острой респираторной инфекции, такие как острый отит, тонзиллит, ларингит встречались реже

В группе вакцинированных детей частота ОРЗ снизилась за период наблюдения (12 месяцев) в 1,6 раза и составила 3,25±0,28 случаев в год Что касается нозологических форм проявления ОРЗ, отмечалось снижение частоты острого бронхита с 62,5% до 31,2%, повторную пневмонию перенесли только 6,2% пациента, и ни в одном из случаев не был зарегистрирован эпизод острого отита и тонзиллита В контрольной группе средняя частота ОРЗ существенно не изменилась по сравнению предыдущем годом - 4,57±0,22 случая за год (р>0,05) За период наблюдения острый бронхит перенесли 42,8% пациента, 19,1% - острый тонзиллит, повторная пневмония была зарегистрирована у 9,5% пациентов

Таблица 4.

Частота ОРЗ у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями до и после вакцинации «Pneumo-23»

Группа детей Частота ОРЗ в течение 12 месяцев

До вакцинации После вакцинации

Вакцинированные «Pneumo-23» (п= 16) 5,31±0,37 (р>0,05)* 3,25±0,28(р<0,001)*

Контрольная группа (п = 21) 5,14±0,23 4,57±0,22 (р>0,05)**

Примечание *- по отношению к контрольной группе,

**- по отношению к предыдущему году Таким образом, назначение вакцины «Рпеито-23» детям с рекуррентными респираторными заболеваниями позволяет снизить частоту ОРЗ в 1,5 раза При этом важно подчеркнуть, что частота воспалительных

поражений нижних отделов респираторного тракта в группе вакцинированных детей снизилась острый бронхит в 2 раза, острая пневмония - в 5 раз

Наряду с клинической эффективностью вакцины «Pneumo-23» на протяжении 12 месяцев этапно изучалась динамика специфических IgG антител к 5 pneumoniae К моменту клинического выздоровления от острой пневмонии уровень иммуноглобулинов G в основной группе составил 1,2±0,13 ОтП, через 3 месяца после введения «Pneumo-23» он снижался до 0,91±0,1 ОтП (р<0,001) и в дальнейшем сохранялся на том же уровне за весь период наблюдения - 0,84±0,05 ОтП (р>0,05) В контрольной группе детей наблюдалась иная динамика средние показатели IgG антител к моменту клинического выздоровления от пневмонии составили 0,93±0,14 ОтП, через 3 месяца противопневмококковые антитела существенно снизились- до 0,51±0,06 ОтП (р<0,001), спустя 1 год показатели специфических антител не превышали 0,32±0,04 ОтП

Итак, на фоне вакцинации «Pneumo-23», как показали наши исследования, наблюдается существенный подъем (в 2,6 раза) титра специфических антител по сравнению с контрольной группой пациентов, что сочетается с выраженной клинической динамикой

Суммируя полученные результаты, можно отметить, что у больных с воспалительными поражениями дыхательных путей регистрируется мобилизация иммунной системы Усиление процесса эмиграции нейтрофильных гранулоцитов из системного кровотока в слизистые оболочки ротовой полости резко повышает протективные возможности мукозального иммунитета Интенсивность эмиграции напрямую зависит от характера воспалительного поражения в респираторном тракте и резервных возможностей организма Изучение теста повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции бактериальными антигенами S pneumoniae, М pneumoniae и С pneumoniae позволило оценить функционально-фагоцитарные возможности эмигрировавших гранулоцитов при развитии острой пневмонии На однонаправленность функционирования неспецифических и специфических факторов иммунной системы в поддержании иммунного гомеостаза указывает прямая корреляционная связь между индексом повреждения нейтрофилов вышеуказанными бактериальными антигенами и диагностически значимым нарастанием специфических IgG антител в парных сыворотках Антитела, как важнейший фактор специфического иммунитета, во многом определяют резистентность организма к патогенным возбудителям В связи с этим оправдан поиск препаратов, стимулирующих иммунную реактивность и, тем самым, повышающих эффективность антимикробной защиты Использование вакцины «Pneumo-23» позволило повысить резервные возможности гуморального иммунитета у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями в анамнезе, снизить частоту респираторных инфекций, а следовательно, уменьшить медикаментозную нагрузку на организм ребенка

Выводы

1 Развитие воспалительного процесса в легочной ткани сопровождается ускорением эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в слизистые оболочки ротовой полости, интенсивность которой напрямую зависит от клинико - рентгенологической формы внебольничной пневмонии

2 Показатель повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции антигенами S pneumoniae, М pneumoniae, С pneumoniae существенно выше в группах детей с сероконверсией титра к данным антигенам

3 Исходно высокие титры специфических антител к М pneumoniae и С pneumonia, зарегистрированные у больных с острой пневмонией и острым бронхитом, указывают на этиологическую значимость данных внутриклеточных микроорганизмов в патологии респираторного тракта среди обследованных детей

4 Установлена положительная клинико-иммунологическая эффективность вакцины «Pneumo-23» у детей больных острой пневмонией, имеющих высокие показатели повреждения оральных нейтрофилов стимулированных антигеном S pneumoniae

Практические рекомендации

1 Для оценки активности воспалительного процесса в легких рекомендовано определение количественного содержания оральных нейтрофилов При снижении интенсивности эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в слизистые оболочки - менее 100 клеток в мазке, пневмония принимает вялый и затяжной характер Мобилизация процессов эмиграции гранулоцитов до 130 и более клеток в мазке отражает эффективную реактивность организма на внедрение причинно-значимого возбудителя

2 Высокий индекс повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции антигенами S pneumoniae (>0,78 у е ), М pneumoniae (>0,46 у е ), С pneumoniae (>0,66 у е ) на фоне низких показателей IgG специфических антител рекомендовано рассматривать как ранний маркер этиологической значимости данных возбудителей при острой пневмонии

3 Рекомендовано однократное введение вакцины «Pneumo-23» в дозе 0,5 мл подкожно детям с рекуррентными респираторными заболеваниями, что способствует снижению частоты эпизодов острой респираторной инфекции в 1,5 раза

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Закиров И И Особенности количественного содержания нейтрофилов периферической крови при острой пневмонии у детей на современном этапе / И И Закиров // Молодые ученые в медицине материалы X Всероссийской научно-практической конференции - Казань, 2005 - С 137

2 Количественное содержание и функциональная активность нейтрофилов полости рта при стимуляции антигеном пневмококка у детей с острой пневмонией / О И Пикуза, В Б Гервазиева, И И Закиров // Казанский медицинский журнал -2005 -Т 86, приложение - С 100

3 Динамика количественных показателей оральных нейтрофилов и их функциональная активность у детей с острой пневмонией / И И Закиров, О И Пикуза, Т Б Мороз, В М Доброквашина, Н В Ляхович // Вопросы современной педиатрии -2006 -Т 5 - С 91-92

4 Антигенная стимуляция оральных нейтрофилов у детей с острыми заболеваниями респираторного тракта /ИИ Закиров, О И Пикуза, Н М Насыбуллина, X М Вахитов, Е И Адо / Человек и лекарство материалы 13-го Национального конгресса - Москва, 2006 -С 136-137

5 Пути оптимизации оздоровления часто болеющих детей после перенесенного эпизода острой пневмонии /ИИ Закиров, А В Корчагина, J1 Б Чернов // Молодые ученые в медицине материалы XI Всероссийской научно-практической конференции - Казань, 2006 - С 136

6 Эффективность вакцины «Pneumo-23» у детей с высокими показателями антигенной альтерации оральных нейтрофилов при острой пневмонии /ИИ Закиров, О И Пикуза, О И Королева, В Б Гервазиева // Казанский медицинский журнал -2006 -Т 87, №4 -С 309

7 Количественные показатели нейтрофилов полости рта и их функциональная активность у детей с острой пневмонией /ИИ Закиров, О И Пикуза, Т Б Мороз, В М Доброквашина, Н В Ляхович // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» - Москва, 2006 - С 42-43

8 Активная иммунизация против стрептококковой инфекции детей, перенесших острую пневмонию /ИИ Закиров, О И Пикуза, Р С Фассахов, Н И Глушко // Казанский медицинский журнал - 2006 - Т 87, приложение -С 110

9 Особенности реакции альтерации нейтрофилов полости рта под действием стрептококка у детей с рекуррентными заболеваниями дыхательных путей /ИИ Закиров, О И Пикуза, И Г Зиятдинов, Е И Адо // Актуальные проблемы педиатрии материалы XI Конгресса педиатров России - Москва, 2007 - С 240-241

10 Уровень иммуноглобулинов класса G к Mycoplasma pneumoniae у детей с респираторной патологией /ИИ Закиров, О И Пикуза, X М Вахитов,

Л 3 Шакирова, Е И Адо // Человек и лекарство материалы 14-го Национального конгресса - Москва, 2007 - С 546

11 Закиров И И Напряженность гуморального иммунитета к условно-патогенным возбудителям у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями /ИИ Закиров // Молодые ученые в медицине материалы XII Всероссийской научно-практической конференции - Казань, 2007 - С 151

Подписано в печать 04 09 07 г Бумага офисная 60x84 1/16 Печ л 1,0 Тираж 100 Заказ 317 Ризография Отпечатано ООО «Тайп» г Казань, ул Бутлерова, 30а

Уровень заболеваемости острыми респираторными инфекциями в Российской Федерации остается высоким и, судя по данным последних лет, не имеет выраженной тенденции к снижению, что обусловливает высокую социальную значимость данной проблемы и необходимость дальнейшего углубленного изучения бронхолегочных заболеваний [40,41,87,98].

Острая пневмония принадлежит к числу заболеваний, распространенных во все периоды развития человечества, не потерявшая актуальность и в современной клинической практике. Являясь весьма разнообразной в этиологическом и патогенетическом отношениях группой болезней, пневмония представляет одну из наиболее значимых нозологий в структуре заболеваемости и смертности. [6]. Ежегодно в России около четверти миллиона детей и подростков болеют пневмонией. Хотя за последние десять лет у детей в возрасте от 0 до 14 лет показатели смертности от пневмонии снизились в 1,4 раза, однако у детей подросткового периода эти показатели возросли на 30% [79].

Основными проблемами, с которыми сталкиваются врачи практического здравоохранения при лечении пациентов с острой пневмонией, являются определение этиологии и выбор, на основании этого рациональной антибактериальной терапии. Согласно современным представлениям, основными возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila. Но проведение достоверной этиологической расшифровки острой пневмоний по ряду причин затруднено. С сожалением приходится констатировать то, что бактериологический контроль развит слабо, оценка качества и последующее микробиологическое исследование мокроты проводится редко. Кроме того, нельзя забывать, что в последние годы существенно возросла доля внутриклеточных возбудителей [3,19,27,76,86,107]. При этом установление природы «атипичных» пневмоний вызывает особые затруднения, учитывая сложность культивирования внутриклеточных возбудителей. Для диагностики их используют иммунологические методы, которые пока мало доступны в рутинной практике и в большей мере пригодны для ретроспективного анализа перенесенной острой пневмонии. Учитывая вышесказанное, возникает необходимость поиска новых перспективных скрининговых методов этиологической диагностики воспалительного процесса в легочной ткани.

Так как острая внебольничная пневмония является аэрогенной инфекцией, в роли первого барьера на пути проникновения патогенного агента выступают факторы мукозальной защиты дыхательных путей. В последние годы появились сведения о чрезвычайно важной функции нейтрофильных гранулоцитов в поддержании потенциальных ресурсов местного иммунитета. Установлено, что в организме происходит непрерывный процесс эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в слизистые оболочки полости рта, где они блокируют проникновение возбудителя и препятствуют реализации их патогенных свойств [8, 35, 73]. Однако, показатели неспецифической клеточной защиты слизистых оболочек, вносящей значительный вклад в резерв иммунной защиты, у детей мало изучены, и практически отсутствуют сведения о состоянии функциональной активности оральных нейтрофилов при контакте с бактериальными возбудителями. Учитывая однонаправленные изменения фагоцитарной активности нейтрофилов в слизистых ротовой полости и бронхоальвеолярной жидкости [71], по их функциональному резерву можно косвенно судить о роли того или иного этиологически значимого бактериального возбудителя в развитии воспалительного процесса бронхолегочной системы.

Исходя из вышесказанного, нами была поставлена цель работы.

Цель исследования

Выявить особенности функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при стимуляции бактериальными антигенами S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae у детей с внебольничной пневмонией во взаимосвязи с показателями напряженности гуморального иммунитета к данным возбудителям и определить терапевтическую эффективность вакцины «Рпеито-23».

Задачи исследования

1. Изучить количественное содержание нейтрофилов ротовой полости при остром бронхите и различных клинико-рентгенологических вариантах течения острой пневмонии.

2. Выявить особенности функциональной активности оральных нейтрофилов при стимуляции антигенами S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae у детей с внебольничной пневмонией и острым бронхитом.

3. Определить сопряженность титра специфических IgG антител в парных сыворотках к S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae с показателями функциональной активности нейтрофилов ротовой полости.

4. Оценить клинико-иммунологическую эффективность вакцины «Рпеито-23» у детей с высокими показателями" повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции антигеном S. pneumoniae.

Научная новизна

1. Впервые установлена высокая напряженность видоспецифического иммунитета у детей школьного возраста к антигенам микоплазмы пневмонии и хламидии пневмонии, что отражает значительную распространенность данных внутриклеточных возбудителей среди обследованных пациентов.

2. Установлена высокая степень повреждения оральных нейтрофилов антигенами S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae у детей с воспалительным процессом в легочной ткани с диагностически значимым нарастанием титра специфических IgG антител в парных сыворотках к вышеуказанным бактериальным возбудителям.

3. Выявленный однонаправленный характер изменения интенсивности эмиграции нейтрофилов в зависимости от наличия признаков дыхательной недостаточности, синдрома интоксикации, ускорения СОЭ и наличия лейкоцитоза, позволяет использовать данный тест как маркер активности воспалительного процесса в легочной ткани.

4. Доказана возможность оздоровления детей с частыми респираторными заболеваниями после перенесенной острой пневмонии путем назначения вакцины «Рпеишо-23», проявляющей положительный клинико-иммунологический эффект.

Практическая значимость Обоснована прогностическая значимость определения количественного содержания нейтрофильных гранулоцитов в полости рта для оценки активности течения острой пневмонии. При снижении количественного содержания оральных нейтрофилов (< 100 клеток в мазке) воспалительный процесс в легочной ткани принимает вялый и затяжной характер.

Повышение индекса повреждения оральных нейтрофилов при инкубации с бактериальными антигенами S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumonia сопровождается достоверным нарастанием титра специфических антител в парных сыворотках, что может быть использовано как маркер значимости данных возбудителей в развитии острой пневмонии.

Предложено и обосновано включение в комплекс реабилитационных мероприятий детей с рекуррентными респираторными заболеваниями в анамнезе после перенесенного эпизода острой пневмонии вакцины «Рпеишо-23». Однократное введение «Рпеишо-23» в дозе 0,5 мл подкожно существенно повышает напряженность гуморального иммунитета к стрептококку пневмонии, тем самым, сокращая частоту респираторных инфекций в 1,5 раза.

Апробация и реализация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» — Казань, 2006; на XI Конгрессе педиатров России - Москва, 2006; на XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» — Казань, 2007; на XII Конгрессе педиатров России - Москва, 2007; в совместном расширенном заседании проблемно-предметной комиссии по актуальным вопросам охраны материнства и детства.

Результаты исследования внедрены в практическую работу детского стационара городской больницы № 18, педиатрического отделения клиники медицинского университета им. проф. В. К. Меньшикова. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, на кафедре госпитальной педиатрии с курсами ПДО и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по теме: «Современные аспекты заболеваний органов дыхания у детей».

Положения, выносимые на защиту

1. Нарастание титра специфических антител к антигенам S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae в 3 и более раза сопряжено с высокими показателями теста повреждения оральных нейтрофилов, стимулированных антигенами вышеуказанных возбудителей.

2. Интенсивность эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в ротовую полость свидетельствует о состоянии реактивности организма и степени выраженности воспалительного ответа у больных с острой внебольничной пневмонией.

3. Доказано положительное влияние вакцины «Рпеито-23» у детей с высокими показателями повреждения оральных нейтрофилов стимулированных S. pneumoniae на клинико-иммунологические параметры бронхолегочного воспалительного процесса.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна в рецензируемом журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе

Сбор анамнеза, педиатрический осмотр, оценка соматического статуса, исследование показателей повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции бактериальными антигенами, изучения интенсивности эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в слизистые оболочки ротовой полости и участие в проведении иммуноферментного анализа. Разработка и заполнение их в регистрационные карты, анализ и статистическая обработка полученных данных производились лично автором на всех этапах диссертационного исследования. Общий объем публикаций 0,68 у.п.л., в том числе авторское участие 0,52 у.п.л.

Выводы

1. Развитие воспалительного процесса в легочной ткани сопровождается ускорением эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в слизистые оболочки ротовой полости, интенсивность которой напрямую зависит от клинико - рентгенологической формы внебольничной пневмонии.

2. Показатель повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции антигенами S. pneumoniae, М. pneumoniae, С. pneumoniae существенно выше в группах детей с сероконверсией титра к данным антигенам.

3. Исходно высокие титры специфических антител к М. pneumoniae и С. pneumoniae зарегистрированные у больных с острой пневмонией и острым бронхитом, указывают на этиологическую значимость данных внутриклеточных микроорганизмов в патологии респираторного тракта среди обследованных детей.

4. Установлена положительная клинико-иммунологическая эффективность вакцины «Рпеито-23» у детей больных острой пневмонией, имеющих высокие показатели повреждения оральных нейтрофилов стимулированных антигеном

5. pneumoniae

Практические рекомендации

1. Для оценки активности воспалительного процесса в легких рекомендовано определения количественного содержания оральных нейтрофилов. При снижении интенсивности эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в слизистые оболочки - менее 100 клеток в мазке, пневмония принимает вялый и затяжной характер. Мобилизация процессов эмиграции гранулоцитов до 130 и более клеток в мазке отражает эффективную реактивность организма на внедрение причинно-значимого возбудителя.

2. Высокий индекс повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции антигенами S. pneumoniae (>0,78 у.е.), М pneumoniae (>0,46 у.е.), С. pneumoniae (>0,66 у.е.) на фоне низких показателей IgG специфических антител рекомендовано рассматривать как ранний маркер этиологической значимости данных возбудителей при острой пневмонии.

3. Рекомендовано однократное введение вакцины «Рпеишо-23» в дозе 0,5 мл подкожно детям с рекуррентными респираторными заболеваниями, что способствует снижению частоты эпизодов острой респираторной инфекции в 1,5 раза.