Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Характеристика факторов, связанных с активностью кариеса зубов у детей дошкольного возраста

^ - С Я 2 3 АПР

КУЗЬМИНА Людмила Николаевна

ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, СВЯЗАННЫХ С АКТИВНОСТЬЮ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО

ВОЗРАСТА

14.00.17 - нормальная физиология 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АРХАНГЕЛЬСК -1996

КУЗЬМИНА Людмила Николаевна

ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, СВЯЗАННЫХ С АКГЙВНОСГМО КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО

ВОЗРАСТА

14. (Ю. 17 - нормальная физиология 14. (Ю. 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ лигсергацип на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АРХАНГЕЛЬСК -19%

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В. П. ЗЕНОВСКИЙ Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

B. И. МАКАРОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

М. М. ПОЖАРИЦКАЯ кандидат медицинских наук, доцент

C. Л. СОВЕРШАЕВА

Ведущее учреждение - Петрозаводский государственный университет

Защита диссертации состоится "¿V " Л^пО^Л 1996 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 084.60.01

при Архангельской государственной медицинской академии

по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51.

*

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Архангельской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " ^г/г^У^-Л 996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И. В. ЕВСЕЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Анализ литературы показал, что до на-ггоящего времени в исследованиях патогенеза кариеса зубов преобладает пучение феноменологически наблюдаемых признаков, характеризующих, с )дной стороны, состояние твердых тканей зубов, а, с другой, состав и ;войства смешанной слюны. В меньшей степени исследовано влияние на активность кариеса состояния отдельных систем и всего организма в целом. При этом недостаточно изучена, особенно у детей дошкольного возраста, роль функционального состояния вегетативной нервной системы. Анализ полученных фактов проводился, как правило, с помощью одномерных статистических методов, не позволяющих давать количественные оценки факторам, имманентно присущим изучаемым совокупностям явлений и объектов.

В связи с вышеизложенным весьма актуальным представляется соче-танное изучение основных характеристик развивающегося детского организма, включая функциональное состояние вегетативной нервной системы, и параметров, характеризующих состояние твердых тканей зубов и функции слюнных желез, в частности, путем выявления и последующего анализа латентных факторов, связанных с активностью кариеса зубов у детей.

Целью исследования явилось изучение влияния на структурно-функциональную резистентность эмали и активность кариеса зубов параметров смешанной слюны в зависимости от функционального состояния вегетативной нервной системы детей дошкольного возраста.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей дошкольного возраста.

2. Исследовать параметры смешанной слюны у детей с различной восприимчивостью к кариесу зубов.

3. Изучить связь между биофизическими свойствами смешанной слюны и восприимчивостью к кариесу зубов.

4. Исследовать связь между функциональным состоянием вегетативной нервной системы и биофизическими свойствами слюны, структурно-функциональной резистентностью эмали и кариесом зубов у детей до-школыкио возраста.

5. Разработать методику прогнозирования кариеса зубов у детей в отдаленные сроки путем оценки показателей функционального состояния вегетативной нервной системы с помощью мегода кардиоинтервалографин.

Научная новизна. Впервые предложено на основе факторного анализа выделить 4 группы детей с различным соотношением активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Получены новые данные, характеризующие связь между функциональным состоянием вегетативной нервной системы, биофизическими свойствами слюны, состоянием твердых тканей зубов и восприимчивостью их к кариесу, что позволяет уточнить и дополнить существующие теории патогенеза кариеса зубов. В процессе исследования выявлено, что для поддержания высокой устойчивости эмали зубов к кариесу оптимальными являются параметры смешанной слюны у детей с умеренным преобладанием активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Показано, что выраженная кариесвосприимчивость характерна для детей с симпатикотонией, выходящей за пределы возрастной нормы, а также для детей с высокой активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Получены новые данные, характеризующие влияние параметров смешанной слюны на активность кариеса зубов у детей дошкольного возраста в аспекте вегетативной дизрегуляции функции слюноотделения.

Обоснована целесообразность изучения такого параметра смешанной слюны, как удельная свободная поверхностная энергия (поверхностное натяжение) н усгановлена связь между поверхностным натяжением, вязкостью слюны, структурно-функциональной резистентностью эмали н активностью кариеса эуОоп у детей дошкольного возраста.

Разработан и запатентован способ прогнозирования кариеса зубов у детей, основанный на оценке реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы с помощью метода кардиоинтервалографии.

Практическая ценность работы. Понимание значения конкретных особенностей функционального состояния вегетативной нервной системы в патогенезе кариеса зубов дает возможность более рационально и эффективно осуществлять профилактику кариеса, уделяя при диспансеризации обоснованно повышенное внимание вопросам коррекции и оптимизации вегетативного статуса у детей со значительным преобладанием активности парасимпатического и, особенно, симпатического отдела вегетативной нервной системы.

В результате проведенных исследований даны практические рекомендации по долгосрочному прогнозированию активности кариеса зубов у детей дошкольного возраста. Предложены достаточно простые и эффективные критерии, основанные на оценке вегетативной реактивности, с помощью которых возможно в индивидуальном порядке выделить детей, для которых велика вероятность возникновения и развития кариеса. Это позволяет с минимальными трудовыми и материальными затратами планировать и осуществлять диспансеризацию, профилактику и лечение кариеса зубов в значительных по численности детских коллективах.

Внедрение в практику. Материалы работы послужили основой методических рекомендаций "Применение метода ритмоннтервалографии в педиатрической практике" (1993), предназначенных для использования п работе врачами-педиатрами и детскими стоматологами. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах педиатрического и стоматологического факультетов Архангельской медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Биофизические свойства смешанной слюны оптимальны для поддержания высокой структурно-функциональной реже ген т ноет и змали и в наибольшей степени препятствуют возникновению и развитию кариеса п-

бов у детей дошкольного возраста только при умеренном преобладании активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Распространенность и интенсивность кариеса зубов наиболее высоки при выраженном преобладании активности парасимпатического и, особенно, симпатического отдела вегетативной нервной системы.

3. Прогнозирование активности кариеса зубов в отдаленные сроки возможно на основе оценки реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы с помощью метода кардиоинтервало! рафии.

Апробации работы. Основные положения диссертации доложены т обсуждены на заседаниях 51-й научной сессии Архангельского медицинского института "Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения Се вера" (1993), 52-й итоговой научной сессии Архангельской медицинско{ академии, совместном заседании президиума РАМН, Санкт-Петербургскоп бюро РАМН и Архангельского объединенного научного центра (1994), н< 53-й итоговой научной сессии Архангельской медицинской академии и Се верного научного центра РАМН (1995). Апробация работы состоялась ! апреля 1996 года на межкафедральном заседании с участием сотруднико) кафедр нормальной физиологии, терапевтической, хирургической, ортопе дической и детской стоматологии, пропедевтики детских болезней Архан гельской медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 стра ницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, вы водов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 55 таб лиц и 34 рисунка. Библиография включает 277 источников, из них 188 от< чественных и 89 зарубежных.

Материал и методы исследования. В 1991 году проведено обследовг ние 156 детей дошкольного возраста, проживающих в г. Архангельске и о носящихся по комплексной оценке здоровья к I и II группе. По возрасту о( следованные дети распределялись следующим образом: 4 года - 32 человек 5 лег - 59 и 6 лет - 65 человек. Через год, с целью выявления прироста кар]

еса, проводилось повторное стоматологическое обследование. Всего повторно обследовано 136 детей. Кроме того, у 27 человек различного пола и возраста исследовались вязкость и поверхностное натяжение смешанной слюны с целыо выявления характера связи между указанными параметрами.

В картах обследования отмечались паспортные данные и стоматологический статус. Стоматологическое обследование, диагностические тесты, забор материала для исследований осуществлялись единообразно, в одних и тех же помещениях, в одно и то же время суток.

Помимо скорости слюноотделения и вязкости сметанной слюны исследовали ее поверхностное натяжение (методом отрыла капель).

В смешанной слюне определяли концентрацию ионов кальция ком-плексонометрическим методом в щелочной среде с индикатором флуорек-соном и концентрацию неорганического фосфора по видоизмененной методике Белла-Донзи-Бриггса.

При микроскопии капли высушенной слюны выделяли два типа мик-рокристаллизацин, на основе чего оценивался минерализующий потенциал слюны. Реминерализующую способность смешанной слюны определяли с помощью КОСРЭ - теста. О реминерализующих свойствах слюны судили на основании того, на какие сутки протравленный участок эмали зуба утрачивал способность прокрашиваться 2% раствором метиленового синего. Степень кислотоустойчивости эмали оценивали по интенсивности окрашивания протравленного участка в сравнении с десятипольной стандартной шкалой синего цвета для офсетной печати. Каждую градацию цвета принимали за десять процентов. Нами были выделены дети с высокой кислотоустойчивостью эмали (интенсивность прокрашивания меньше 40%) и высокой реминерализующей способностью слюны (до 3 суток) и дети с низкой кислотоустойчивостью эмали (интенсивность прокрашивания более 40%) и низкой реминерализующей способностью слюны (4 суток и более).

Для определения структурно-функциональной резистентности эмали зубов использовали ТЭР-тесг, основанный на оценке интенсивности окра-

шнванин протравленного участка эмали зуба 1% раствором метиленового синею. Интенсивность окраски оценивали но десятнпольной стандартной шкале синего цвета для офсетной печати. По данным ТЭР-теста дети были разделены на четыре группы: I группа - интенсивность окраски по десятнпольной шкале составила 1-3 балла, что соответствует высокой резистентности; II группа - интенсивность окраски 4-5 баллов, что соответствует умеренно сниженной резистентности; III группа - интенсивность окраски 6-7 баллов, что соответствует низкой резистентности и IV группа - интенсивность окраски В баллов и выше, что соответствует очень низкой структурно-функциональной резистентности эмали зубов.

Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью индекса Федорова - Володкнной (1976). Исследовались вестибулярные поверхности шести нижних передних зубов.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы исследовали на основе метода кардиоингервалографии. Бо втором стандартном электрокардиографическом отведении снимали по 100 кардиоциклов в клиноположенин и ортостазе в реальном масштабе времени, со скоростью 50 мм/сек. Вычисляли следующие показатели: моду (Мо), амплитуду моды (АМо), вариационный размах (АХ), среднее квадратическое отклонение (S*).

По данным вариационной пульсометрии вычисляли вторичные показатели: индекс вегетативного равновесия (ИВР), который указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, индекс напряжения (ИН), отражающий степень напряжения регуляторных механизмов вегетативной нервной системы, и показатель вегетативной реактивности. Распределение величин индекса вегетативного равновесия (ИВР) значительно отклоняется от нормального. После нормализации с помощью стандартных процедур он приобрел вид: ИВРм = Jax/ЛМо . Суть показателя осталась прежней, но следует учшывать. что в измененном виде он указывает на соотношение между активностью парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы.

Диаграммы направленности векторов состояний, отражающих вегетативный гомеостаз при проведении ортоклиностатической пробы, егрои-ли на основе рекомендаций Р. М. Баевского (1984).

Статистический анализ данных проводили на ПЭВМ с использованием электронных таблиц Excel 5.0 и пакета статистических программ Statgraphics 3.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате проведенного нами исследования определено, что у детей в возрасте 4 - 6 лет наряду с увеличением количественных показателей физического развития, отмечается снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Для оценки состояния регулягорных механизмов вегетативной нервной системы (напряжение, дизрегуляцня, астенизация) целесообразно использовать отражающие его диаграммы направленности векторов состояний при клиноортостатической пробе, на которые возрастная динамика вегетативного баланса не оказывает достоверною влияния. Среди обследованных детей у 53.8 ± 3.99 % определяется напряжение, у 30.8 ± 3.70 % - дизрегуляцня и у 15.4 ± 2.89 % - астенизация ре-гуляторных механизмов вегетативной нервной системы.

При исследовании биофизических свойств слюны обнаружено, что у детей дошкольного возраста они не являются стабильными. Наряду с увеличением скорости слюноотделения, нарастает вязкость слюны (более чем на 40%). Необходимые данные приведены в таблице. 1.

Таблица 1

Скорость секреции и вязкость смешанной слюны у детей 4-6 лет(х±5-)

возраст детей, лег количество детей скорость секреции слюны (мл/мин.) вязкость слюны (сп)

4 32 0.219 ±0.0202 2.26 ±0.147

5 59 0.258 ±0.0181 2.42 ±0.153

С> 65 0.330 ±0.0138 3.21 ±0.224

дос 1 огернос] ь разннцм р <0.00! р < 0.005

Выявлено, что с возрастом содержание кальция и неорганического фосфора в слюне нестабильно и имеет тенденцию к снижению. Нестабильность макроэлементного состава слюны свидетельствует о подвижности и интенсивности процессов деминерализации и реминерализации в полости рга и отражает неустойчивость гомеостаза твердых тканей зубов. Подтверждением этого служат данные, показывающие, что почти у 80% обследованных детей показатели структурно-функциональной резистентности эмали в тон или иной степени снижены, у 53, 3% снижена ре-минерализующая активность слюны и у 67,3% низок ее реминерализую-щий потенциал.

Гигиеническое состояние полости рта у большинства детей в возрасте 4-5 лет - неудовлетворительное, а в группе шестилетних детей -плохое. С учетом приведенных фактов закономерными представляются данные по распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей дошкольного возраста, приведенные в таблице 2. Так в группе шестилетних детей показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов оказались выше, чем в группе четырехлетних детей соответственно на 80% и на 56%.

Таблица 2

Распространенность и интенсивность (х ±3^) кариеса зубов у детей 4 - 6 лет

возраст детей количество детей распространенность кариеса зубов индекс кп

абс. %

4 года 32 12 37.5 ±13.98 3.2 ±0.57

5 лет 59 30 50.8 ± 9.13 3.6 ±0.51

6 лет 65 44 67.7 ± 7.05 5.0 ± 0.50

достоверность разницы р < 0.05 р < 0.05

Из параметров смешанной слюны со структурно-функциональной резистентностью эмали и активностью кариеса зубов наиболее тесно сопря жена вязкость (см. данные таблицы 3).

Таблица .4

Сопряженность показателей (в %), характеризующих биофизические свойства смешанной слюны и параметры структурно - функциональной резистентности эмали и распространенности кариеса зубов у детей 4-6 лет

биофизические свойства смешанной слюны резистентность эмали (ТЭР-тест) распространенность кариеса зубов 67.7 55.8

вязкость 57.9

минерализующий потенциал 43.2

скорость секреции 33.9 31.5

содержание кальция 29.8 30.2

Примечание: в ячейках таблицы 3 приведены величины коэффициентов сопряженности признаков в процентах по отношению к максимально возможным.

Установлено, что между вязкостью смешанной слюны и ее удельной свободной поверхностной энергией (поверхностным натяжением) существует сильно выраженная высокодостоверная линейная зависимость (коэффициент корреляции равен 0.95, р<0.0001). Многие процессы, происходящие на границе "слюна - эмаль", могут быть успешно объяснены именно с точки зрения их связи с величиной удельной свободной поверхностной энергии смешанной слюны. Повышенное поверхностное натяжение слюны способствует образованию зубного налета за счет ускорения слияния части и усиления адгезии образующихся пленок с поверхностью эмали, при этом ухудшаются процессы смачиваемости. Пленка зубного налета нарушает минеральный обмен в системе "слюна - эмаль". Помимо прочего, при повышенном поверхностном натяжении растворов полимеров, к которым относится и слюна, уменьшается эффект адсорбционног о понижения прочности твердых тел, что препятствует самоочищению поверхностей зубов. Поскольку зубной налет является средой обитания патогенной микробной флоры, продукты жизнедеятельности которой активно разрушают эмаль, то именно при повышенной вязкости слюны создаются наиболее благоприятные условия для возникновения и развития кариеса зубов.

Ухудшение смачиваемости поверхностей зубов вязкой слюной приводит к гому. что обменные процессы в соседних фрагментах эмали зуба протекают с различной ншенсивностью, гетерохронно, замедляются процессы диффузии, что способствует снижению структурно-функциональной резистентности эмали и развитию кариеса зубов. Кроме того, ухудшение смачиваемости поверхностен зубов влечет за собой уплотнение и упрочнение зубного налета. С увеличением поверхностного натяжения жидкости повышается износ твердых тел из-за усиления адгезионною взаимодействия между ними. Эго в первую очередь относится к поверхностям, типичным, для кариеса (жевательные и апроксимальные поверхности). Очевидно, что в таком ракурсе значение других исследованных нами факторов, связанных с особенностями функции слюнных желез, представляется вторичным (например, индекс гигиенического состояния полости рта) или менее существенным (например, скорость секреции слюны). В самом деле, вариабельность скорости секреции слюны не может принципиально изменить направленность поверхностных явлений на границе "слюна-эмаль", определяемую главным образом удельной свободной поверхностной энергией (поверхностным натяжением) смешанной слюны, которая, как свидетельствуют результаты нашего исследования, теснейшим образом связана с вязкостью последней.

Вышеизложенные соображения позволяют объяснить и сравнительно слабое влияние концентраций кальция и фосфора в смешанной слюне на структурно-функциональную резистентность эмали и активность кариеса зубов. Несомненно, что регуляция минерального обмена в эмали зависит не столько от концентрации в слюне соответствующих химических элементов и их соединений, сколько от возможности их доступа к поверхности эмали зубов. Последнее обстоятельство в значительной мере определяется площадью, толщиной и плотностью пленки зубного налета.

Переход от естественного минерального обмена в системе "слюна -эмаль" к обмену в системе "продукты жизнедеятельности микроорганизмов зубного налета - эмаль" и есть главная причина нарушения гомеостаза

твердых тканей зубов, снижения структурно-функциональной резистентности эмали и развития кариеса.

Нами показано, что между относительной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и скоростью секреции смешанной слюны существует достоверная монотонная зависимость. Чем выше активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, тем чаше у детей наблюдается высокая скорость секреции слюны. При напряжении регуляторных механизмов вегетативной нервной системы связь между активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы м скороймо секреции слюны, относительно остальных изученных нами ее параметром, максимальна и почти целиком исчерпывается линейной тенденцией. При дизрегуляцни и астенизации регуляторных механизмов вегетативной нервной системы связь между указанными параметрами значи-1ельпо более слабая, а линейная тенденция достоверно не определяется (см. данные таблицы 4).

Таблица 4

Зависимость параметров смешанной слюны от активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при различных состояниях ее регуляторных механизмов у детей 4-6 лет

объекты состояние регуляторных механизмов

исследования напряжение (п=84) днзрегуляция, асгенизация (п=72)

коэффициенты П Г П г

скорость слюноо г-деления 0.51 ±0.09 0.43 ±0.10 0.25 ±0.12 0.16 ±0.12

досюверность р < 0.00! р < 0.01 Р < 0.05 р > 0.05

ВЯЗКОСТЬ слюны 0.42 ±0.10 0.15 ± 0.11 0.31 ±0.11 0.14 ± 0.12

достоверность Р < 0.001 Р > 0.05 Р < 0.01 Р > 0.05

содержание кальция в слюне 0.43 ±0.10 0.34 ±0.10 0.32 ±0.11 0.11 ±0.12

достоверность Р < 0.001 Р < 0.01 Р < 0.01 Р > 0.05

содержание фосфора в слюне 0.26 ±0.11 0.04 ±0.11 0.2! ±0.12 -0.04 ±0.12

достоверность Р < 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05

Примечание: п - численность трупп, ц - коэффициент корреляционного отношения. г - коэффициент линейной корреляции.

Вязкость слюны и другие ее параметры являются по отношению к скорости секреции в определенном смысле вторичными и, очевидно, их зависимость от баланса активности отделов вегетативной нервной системы более сложна и менее выражена. В самом деле, зависимость вязкости слюны, содержания в ней кальция и неорганического фосфора от активности парасимпатического отдела, по нашим данным, заметно слабее и мало отличается в группах детей с напряжением, днзрегуляцней и астенизацией ре-гуляторных механизмов вегетативной нервной системы. Связь между этими параметрами во всех группах менее выражена, чем между активностью парасимпатического отдела и скоростью слюноотделения, а линейная тенденция прослеживается лишь в отношении содержания кальция в группе детей с напряжением рсгуляторных механизмов вегетативной нервной системы.

Можно сделать заключение, что, во-первых, баланс активности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы наибольшее воздействие оказывает на скорость секреции смешанной слюны, а в отношении ее вязкости и содержания в ней макроэлементов, особенно фосфора, это воздействие менее выражено. Во-вторых, влияние относительной активности парасимпатического отдела сильнее всего проявляется у детей с напряжением регуляторных механизмов вегетативной нервной системы. В-третьих, наличие линейной тенденции в структуре исследованных связей характерно лишь для скорости секреции слюны и, в меньшей степени, для содержания в слюне кальция. Последнее обстоятельство позволяет попять, почему из четырех групп детей с различной относшелыюй активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы пыденяется группа детей с умеренно повышенной активностью нарасимиа-тческого отдела. Среди детей этой группы высокая скорость секреции слюны и повышенное содержание в ней кальция встречаются значшельно чаще, чем в группах детей с преобладанием опюсшельной акмпошеш

симпатического отдела вегетативной нервной системы. Очень важно, чю дети только этой группы в преобладающем большинстве имеют шикую вязкость смешанной слюны.

Вполне закономерным представляется то, что лишь среди детей с умеренно повышенной относительной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы превалируют высокий минерализующий потенциал и высокая ремннерализующая способность слюны, меньшая выраженность зубного налета (удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта), высокая структурно - функциональная резистентность эмали зубов (см. данные таблицы 5) и, наконец, именно в этой группе распространенность и интенсивность кариеса зубов намного ниже, чем у остальных детей, не только на момент первичного обследования, но и через год наблюдения (таблица 6).

Таблица 5

Связь между параметрами функционального состояния вегетативной нервной системы, смешанной слюны и структурно-функциональной резистентности эмали зубов у детей дошкольного возраста

функциональное состояние скорость секреции смешанной слюны

вегетативной нервной системы низкая высокая

группы детей относительная активность парасимпатического отдела коэффициенты относительной интенсивности

1 высокая 0.72 1.30

2 умеренно повышенная 0.77 1.25

3 умеренно пониженная 1.22 0.76

4 шикая 1.31 0.67

достоверность разницы р < 0.05

функциональное состояние вязкость смешанной слюны

вегетативной нервной системы низкая высокая

Фупиы детей относительная активность парасимпатического отдела коэффициенты относительной интенсивности

1 высокая 0.86 1.12

2 умеренно повышенная 1.36 0 67

.1 умеренно пониженная 0.80 1 19

4 низкая 0.75 1.23

достоверность разницы р < п.1)5

продолжение таблицы 5

функциональное состояние концентрация кальция в слюне

вегетативной нервной системы низкая высокая

группы детей относительная активность парасимпатического отдела коэффициенты относительной интенсивности

1 высокая 0.76 1.23

2 умеренно повышенная 0.77 1.22

3 умеренно пониженная 1.13 0.87

4 низкая 1.46 0.56

достоверность разницы р < 0.05

функциональное состояние величина гигиенического индекса (в баллах)

вегетативной нервноГ1 системы 1.1 - 1.8 1.9 и более

группы детей относительная активность парасимпатического отдела коэффициенты относительной интенсивности

1 высокая 0.83 1.05

2 умеренно повышенная 1.52 0.82

3 умеренно пониженная 0.69 1.11

4 низкая 0.64 1.12

достоверность разницы р < 0.05

функциональное состояние реминерализующая способность слюны

вегетативной нервной системы низкая высокая

группы детей относительная активность парасимпатического отдела коэффициенты относительной интенсивности

1 высокая 1.05 0.94

2 умеренно повышенная 0.64 1.38

3 умеренно пониженная 1.24 0.75

4 низкая 1.25 0.74

достоверность разницы р < 0.01

функциональное состояние группы детей по результатам ТЭР-тесга

вегетативной нервной системы I II III IV

группы детей относительная активность парасимпатического отдела коэффициенты относительной интенсивности

1 высокая 1.05 0.94 0.96 1.45

2 умеренно повышенная 1.46 1.23 0.58 0.31

3 умеренно пониженная 0.58 0.97 1.28 1.00

4 шикая 0.81 0.61 1.39 2.08

достоверность разницы р < 0.05

Таблица 6

Связь распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей 4-6 лет с функциональным состоянием вегетативной нервной системы

ОБЫ-КТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ результаты стоматологического обследования

первичный осмотр через год наблюдения

относительная активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы стандартизованные показатели распространенности кариеса (%)

высокая 57.8 ±10.08 80.0 ± 8.94

умеренно повышенная 38.3 ± 6.55 55.9 ± 7.02

умеренно пониженная 63.7 ± 6.67 83.5 ± 5.60

низкая 71.6 ± 9.02 83.5 ± 7.91

достоверность разницы Р < 0.001 Р < 0.01

относительная активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы стандартизованные показатели интенсивности кариеса (х ± Э-)

высокая 4.8 ± 1.01 4.2 ± 0.81

умеренно повышенная 3.1 ± 0.48 3.4 ± 0.58

умеренно пониженная 4.4 ± 0.41 4.4 ± 0.43

низкая 4.9 ± 1.01 5.6 ± 0.92

достоверность разницы Р < 0.05 Р < 0.01

Из представленных таблиц видно, что в группе детей с выраженным преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной сйстемы наиболее часто имеют место низкая скорость секреции смешанной слюны, низкое содержание в слюне кальция, высокая вязкость слюны, значительное количество зубного налета, слабая реминералнзующая способность слюны и низкая структурно-функциональная резистентность эмали зубов. Как следствие, у детей данной группы определяются наибольшие распространенность и интенсивность кариеса зубов.

Хотя среди детей с выраженным преобладанием активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы наиболее часто отмечается высокая скорость слюноотделения и повышенное содержание в слюне кальния, но вязкость слюны, ее реминералнзующая способность, выраженность зубного налета мало отличаются от таковых у детей с преобладанием

активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и, гораздо реже, чем в других группах, наблюдается высокий минерализующий потенциал слюны (II тип микрокристаллизации отмечен в 3,4 раза чаще, чем 1 тип): Закономерно, что показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов в этой группе детей лишь немногим ниже, в том числе и через год наблюдения, чем у детей с преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Анализ фактических материалов дает нам достаточно веские основания утверждать, что у детей дошкольного возраста вегетативная регуляция функции слюнных желез осуществляется наиболее адекватно только при умеренно повышенной относительной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При таких параметрах вегетативного гомеостаза биофизические свойства смешанной слюны оптимальны для поддержания высокой структурно-функциональной резистентности эмали и в наибольшей степени препятствуют возникновению и развитию кариеса.

Таким образом, материалы нашего исследования подтверждают, детализируют и дополняют имеющиеся в научной литературе сведения о первостепенном значении биофизических свойств смешанной слюны относительно структурно-функциональной резистентности эмали и активности кариеса зубов и раскрывают новые аспекты патогенеза кариеса зубов, связанные с изучением особенностей вегетативной регуляции слюноотделения у детей дошкольного возраста.

К решению задачи прогнозирования активности кариеса зубов в отделанные сроки привело изучение реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы с помощью метода кардиоинтервалографии путем определения показателя АМо (амплитуды моды,%) вариационного ряда кар-дноннтервалов в клнноположенни и ортостазе. Вычисления проводились по формуле: ГС = АМо(орто) / АМо(клино), где РС - показатель реактивности симпатическою отдела вегетативной нервной системы, АМо(орто) - амплпгу-

I 19

ла моды вариационною ряда кардиоингервалов в орт оста гнческом положении, АМо(клино) - амплитуда моды аналогичного вариационного ряда в кли-ностатическом положении. Прирост кариеса зубов прогнозируется, если величина показателя РС не превышает 1,0. Диагностическая ценность предлагаемого нами показателя: чувствительность - 54,4 ± 6,0%, специфичность - 72,6 ± 5,4%, точность - 64,7 ± 4,1%, точность положительного результата - 67,2 ± 6,2"о, точность отрицательного результата - 62,8 ± 5,5%.

Предлагаемый способ был испытан нами при обследовании 136 детей в возрасте 4 - 6 лет. При первичном обследовании определялась интенсивность поражения зубов кариесом (индекс кп), затем проводилась кардиоинтервало-графия, по ее результатам вычислялся показатель РС и прогнозировался прироста кариеса зубов. Через год проводился повторный стоматологический осмотр. По величине индекса кп оценивалось наличие или отсутствие прироста кариеса зубов и результат сопоставлялся с прогнозом (см. таблицу 7).

Таблица 7

Результаты прогнозирования восприимчивости детей дошкольного возраста к кариесу зубов

ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ данные повторного стоматологического осмотра (наличие или отсутствие прироста кариеса зубов) ИТОГО

показатель РС наличие (число случаев) отсутствие (число случаев)

> 1.0 29 49 78

< 1.0 39 19 58

ИТОГО 68 68 136

достоверность разницы: р < 0.0001

ВЫВОДЫ

I. Биофизические свойства смешанной слюны у детей в период с 4 до 6 лет не являются стабильными: наряду с возрастанием скорости слюноотделения отмечается увеличение вязкости слюны. Содержание в слюне калмшя и неорганического фосфора характеризуется значительной вариабе и.-ностыо. С высокой скоростью секреции слюны чаше сочетаются тнкач се

вязкость, повышенная концентрация кальция. Слюна при пониженной секреции, как правило, более вязкая, концентрация кальция в ней снижена, а неорганического фосфора - повышена.

2. На структурно-функциональную резистентность эмали зубов наиболее существенное влияние оказывает вязкость смешанной слюны. С увеличением вязкости пропорционально возрастает удельная свободная поверхностная энергия слюны. В результате повышается адгезионный износ и ухудшается смачивание поверхности эмали, замедляются процессы диффузии, возрастают адг езивные свойства и плотность зубного налета, что способствует снижению структурно-функциональной резистентности эмали и развитию кариеса зубов.

3. В период с 4 до 6 лет среди обследованных нами детей дошкольного возраста у 53.8 ± 3.99 % определяется напряжение, у 30.8 ± 3.70 % - дизрегу-дяция и у 15.4 ± 2.89 % - астенизацня регуляторных механизмов вегетативной нервной системы. Только при напряжении регуляторных механизмов между активностью парасимпатического отдела и скоростью секреции смешанной слюны существует линейная прямо пропорциональная зависимость.

4. Параметры смешанной слюны, оптимальные для высокой структурно-функциональной резистентности эмали зубов, определяются у детей с умеренно повышенной относительной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей этой группы минимальны. Биофизические свойства смешанной слюны у детей с выраженным преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы в наибольшей степени способствуют снижению структурно-функциональной резистентности эмали и развитию кариеса зубов.

5. Прогнозирование активности кариеса зубов в сроки до I года у де тей дошкольного возраста возможно с помог о показателя РС (реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы) Прирост кариеса зубов прогнозируется в случаях, когда данный показател! не превышает 1,0.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности стоматологической диспансеризации детей дошкольного возраста, уменьшения материальных и трудовых затрат рекомендуется использовать данные кардиоинтерпалографии. При массовых обследованиях это избавит от необходимости проведения лабораторных тестов и позволит быстро выделить группы детей с различной структурно-функциональной резистентностью эмали зубов и активностью кариозного процесса.

2. При формировании стоматологических диспансерных групп целесообразно использовать прогностический показатель реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы (показатель РС). В результате возможно выделение двух вспомогательные диспансерных групп: а) группа детей, для которых вероятность возникновения или прироста кариеса зубов в течение года минимальна (показатель РС больше 1,0) и б) группа детей, для которых вероятность появления или прироста кариеса зубов в течение года значительна (показатель РС меньше или равен 1,0).

3. Детям первой группы диспансерный осмотр и профилактические мероприятия допустимо проводить в течение года однократно. Дети второй группы должны находиться под динамическим наблюдением; необхо-тимые лечебно- профилактические мероприятия должны проводиться в терние года не реже 2 - 3 раз.

4. В отношении детей с выраженным преобладанием активности сим-штического или парасимпатического отдела вегетативной нервной си-темы (или в случаях, когда показатель РС не превышает 1,0) первичная |рофилактика и реабилитационные мероприятия должны предусматривать озможность целенаправленной коррекции и оптимизации вегетативного татуса. Эту задачу необходимо решать совместно с врачом-педиатром.

СПИСОК I'AI.OT, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кристаллографическое исследование слюны у детей / Рук. депо-нир. во ВНИИМИ, № Д - 19898,- М. -1991.-8 с. (всоавт.сЛ. И.Токуевой).

2. Параметры смешанной слюны детей дошкольного возраста при различной адаптации организма к условиям окружающей среды II Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения Севера. - Архангельск, 1992. - С. 227 - 228. ( в соавт. с Н. Г. Давыдовой, Г. Ф. Оводовой).

3. Оценка параметров вегетативного гомеостаза детей дошкольного возраста, постоянно проживающих в г. Архангельске II Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения Севера. - Архангельск, 1992. - С. 173 - 174. (в соавт. с В. И. Макаровой)

4. Способ прогнозирования кариеса зубов у детей дошкольного возраста: Рац. предложение № 14/ 92 от 23.03.92.

5. Применение метода ритмоинтервалографии в педиатрической практике // Методические рекомендации / Архангельский государственный медицинский институт. - Архангельск, 1993. - 13 с. ( в соавт. с В. И. Макаровой, Н. Л. Избенко, А. Ф. Мацепуро н др.)

6. Влияние регуляторных механизмов вегетативной нервной системы на активность кариеса зубов у детей дошкольного возраста II Диагностика и лечение - 1995. - № 1-2. - С. 25-29 (в соавт. с В. П. Зеновскнм, В. И. Макаровой).

7. Состояние вегетативной нервной системы у детей дошкольного возраста II Диагностика и лечение . - 1995. - № I - 2. - С. 40 - 46. ( в соавт. с В. И. Макаровой, Н. J1. Избенко, Е. А. Рябовой и др.)

8. Способ прогнозирования кариеса зубов у детей. Заявка на изобретение № 5054882/14 (034385). Положительное решение от 01.08.95. (в соавт. с Б. А. Турко).