Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Характеристика естественных регуляторных T лимфоцитов и их молекулярного маркера FOXP3 у часто болеющих детей дошкольного возраста, проживающих в условиях воздействия антропогенной нагрузки

На правах рукописи

Ветрова Анна Дмитриевна

Характеристика естественных регуляторных Т лимфоцитов и их молекулярного маркера КОХРЗ у часто болеющих детей дошкольного возраста, проживающих в условиях воздействия антропогенной нагрузки

14.01.08-Педиатрия 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 я НОЯ 2013

005540449

Москва -2013

005540449

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры педиатрии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой аллергологии, иммунологии и иммунодиагностики ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации»

ФМБА России Маркова Татьяна Петровна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится декабря 2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Научный центр здоровья детей" Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, Россия, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН по адресу: 119296, Россия, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1. Автореферат разослан «_»ноября 2013 года

Самсыгина Галина Андреевна Трошина Вера Владимировна

Заплатников Андрей Леонидович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Винярская И. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Опасные факторы окружающей среды ответственны за целую четверть всего бремени болезней в мире и более чем за треть бремени болезней среди детей. Факторы риска, связанные с окружающей средой, часто взаимодействуют, а их последствия усугубляются неблагоприятными социальными и экономическими условиями. Надлежащим образом ориентированные исследования в этом направлении могут в значительной мере способствовать предотвращению рисков, связанных с окружающей средой в деле сохранения здоровья детей [ВОЗ, 2011 ].

На примере многих регионов Российской Федерации показано, что сочетанные антропогенные нагрузки на детский организм проявляются увеличением частоты аллергических болезней [Д. А. Безрукова, А. А. Баранов, Л. С. Намазова-Баранова, А. А. Джумагазиев, 2010, 2011], высокой частотой повторяющихся респираторных инфекций и иммунопатологических синдромов. Проблема частых респираторных инфекций у детей, непосредственно связанная с состоянием окружающей среды, продолжает оставаться в центре внимания педиатров [А. А. Баранов и др., 2004; СоЬег Я. й а1, 2005; Р. М. Торшхоева, Л. С. Намазова-Баранова, 2006, 2010, 2011, 2012].

Важнейшая особенность детского возраста состоит в существовании критических периодов роста и развития, когда влияние патогенных внешних воздействий на детский организм особенно высоко. К этим периодам, прежде всего, относятся дети до года, дети раннего и дошкольного возраста [Ю. Е. Вельтищев, 1996, 2001; Аксенов И. А., 2008].

С современных позиций, иммунная система является наиболее чувствительной к действию экологических неоднородностей в связи с тем, что в основе развития иммунного ответа лежит интенсивная пролиферация антигенспецифических клеток-предшественников. Такая экологическая восприимчивость делает возможным использовать показатели иммунной системы как индикаторы воздействия этих факторов на организм ребенка. Сегодня создана стандартная и унифицированная методика опенки иммунологического статуса у взрослого населения, позволяющая установить нормативные параметры основных компонентов иммунной системы в исследуемом регионе [Р. М. Хаитов, А. И. Мартынов, Б. В. Пинегин, А. А. Ярилин, 2009, 2010, 2011]. В педиатрии такого инструмента до настоящего времени не разработано. Прежде всего, не определены нормативные параметры значимых компонентов иммунитета с учетом возрастных периодов дифференцировки и их роли в стабилизации гомеостаза иммунной системы у детей.

Важную роль в предотвращении патологических форм иммунного ответа на воздействие факторов окружающей среды играют регуляторные Т клетки. Наиболее полно изучены естественные регуляторные Т лимфоциты (Treg), маркерами которых служат мембранные молекулы СD4\ CD25' и внутриклеточный транскрипционный фактор FOXP3. Основной мишеныо Treg служат хелперные Т лимфоциты [Sakaguchi S. et al„ 1995; А. А. Ярилин, 2006, 2007, 2010, 2011; Yisong Y. Wan, 2010]. Эти Т клеточные подмножества при аллергии у детей исследованы в работах А. Д. Донецковой, А. А. Ярилина [2007,2009].

Однако в настоящее время нет единых данных о методике проведения иммунологического мониторинга у часто болеющих детей дошкольного возраста, проживающих в условиях воздействия антропогенной нагрузки.

Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Определить содержание естественных регуляторных Т лимфоцитов, экспрессию их молекулярного маркера FOXP3 у часто болеющих детей дошкольного возраста, проживающих в условиях воздействия антропогенной нагрузки, и оценить эффективность иммунологического мониторинга.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную характеристику вариабельности значений естественных регуляторных Т лимфоцитов и экспрессии их молекулярного маркера FOXP3 у часто болеющих детей дошкольного возраста без сопутствующих заболеваний, а также в сочетании с аллергией, проживающих условиях воздействия антропогенной нагрузки и на экологически чистой территории.

2. Изучить влияние медикаментозного лечения (местных и интраназальных глкжокортикостероидов) на содержание CD4*CD25*FOXP3 у часто болеющих детей с аллергией в исследуемом регионе.

3. Обосновать использование содержания естественных регуляторных Т лимфоцитов и экспрессию их молекулярного маркера FOXP3 в качестве показателей для иммунологического мониторинга состояния здоровья детей, проживающих на территориях с различными экологическими характеристиками.

Научная новизна

Впервые исследована структура гематологических показателей у детей дошкольного возраста - часто болеющих и часто болеющих детей с аллергией, проживающих в условиях антропогенной нагрузки.

Впервые определено содержание регуляторных Т лимфоцитов и экспрессия их молекулярного маркера FOXP3 в норме у детей дошкольного возраста, проживающих в экологически чистом регионе и в условиях антропогенной нагрузки.

Кроме того, определено содержание регуляторных Т лимфоцитов и их молекулярного маркера FOXP3 у часто болеющих детей дошкольного возраста, проживающих как в экологически чисто регионе, так и в условиях антропогенной нагрузки.

Выявлены корреляции между гематологическими изменениями и содержанием регуляторных Т лимфоцитов и их молекулярного маркера FOXP3 у часто болеющих детей дошкольного возраста без сопутствующих заболеваний, а также в сочетании с аллергией, проживающих в условиях антропогенной нагрузки.

Практическая значимость

Полученные данные позволили разработать программу проведения иммунологического мониторинга часто болеющих детей дошкольного возраста и часто болеющих с аллергией, проживающих в условиях воздействия антропогенной нагрузки.

Клиническим критерием риска развития регуляторной иммунологической недостаточности у часто болеющих детей дошкольного возраста без сопутствующих заболеваний, а также в сочетании с аллергией, проживающих в условиях воздействия антропогенной нагрузки, является возникновение на фоне аллергических заболеваний гипертрофии лимфоэпителиальной глоточной системы. Лабораторным критерием риска развития иммунологической недостаточности является содружественный лимфоцитоз и увеличение числа регуляторных CD4+CD25b Т клеток без усиления экспрессии их молекулярного маркера FOXP3 в группе часто болеющих детей с аллергией.

Выявление детей из группы риска и разработка профилактических программ позволит предотвратить развитие клинически манифестных форм иммунологической недостаточности у часто болеющих детей дошкольного возраста, проживающих в условиях воздействия антропогенной нагрузки.

Апробация н внедрение результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 3-ем Съезде токсикологов России (Москва, декабрь 2008 г.), XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, февраль 2009 г.), 4-м Европейском педиатрическом Конгрессе EUROPAEDIATRICS-2009 (Москва, июль 2009 г.), VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2009 г.), юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Москва, май 2010 г.), Всероссийской научно-

практической конференции «Химическая безопасность Российской Федерации в современных условиях» (Санкт-Петербург, май 2010), 5-ой научно-практической конференции «Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружия» (Москва, октябрь 2010 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы промышленной токсикологии» (Москва, октябрь 2010 г.); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, февраль 2012 г.), XVII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, февраль 2013 г.), 6-м Европейском педиатрическом Конгрессе Е1ЖОРАЕШАТЯ1С5-2013 (Глазго, июнь 2013 г.).

Результаты исследования внедрены в практику работы ФГБУЗ ФМБА России.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста и состоит из

введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы результатов собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы включает в себя _ источников, из них _ работы

отечественных авторов и_работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована _

таблицами и_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (заведующая кафедрой — член-корреспондент РАМН, д.м.н., проф. Л. С. Намазова-Баранова). В основу работы положены результаты комплексных медицинских осмотров детей, проживающих в условиях антропогенной нагрузки в Кировской области. Дальнейшее обследование проводились на базе ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России (главный врач - С. Ю. Тараканова). Определение Т лимфоцитов с фенотипами СОЗ1, СОЗ*СГ>4\ СОЗ'С08+, С04''Ш25Ы и экспрессии гена РОХРЗ выполнялось в лаборатории клеточного иммунитета ФГБУ Государственного Научного центра Института иммунологии ФМБА России (зав. лабораторией, д.м.н., проф. А. А. Ярилин).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. Все родители пациентов, участвовавших в исследовании, подписывали добровольное ииформированиое согласие.

Как видно из рисунка 1, нами были использованы данные регистра системы медицинского мониторинга, созданные в Кировской области для выполнения государственной программы по комплексной оценке состояния здоровья детей, проживающих, в условиях антропогенной нагрузки.

Исследование начато в 2009 г., когда было изучено и проанализировано 1686 карт медицинских осмотров детей от 0 до 18 лет, проживающих на территории одной области (форма №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»). Из них 772 карты детей, проживающих в пункте А (населенный пункт, находящийся в зоне защитных мероприятий в регионе расположения химического производства) и 914 карт детей, проживающих в пункте Б (населенный пункт, находящийся в экологически чистом районе).

В результате проведенной работы в каждом из населенных пунктов было сформировано по 2 группы карт детей: первая состояла из карт детей диспансерной группы наблюдения - часто болеющих (ЧБД), вторая состояла из карт условно-здоровых детей, которые составили в дальнейшем группу сравнения. Критериями включения в группу часто болеющих детей в обоих населенных пунктах являлось: 1) возраст -4-6 лет; 2) ОРИ > 5 раз в год для детей 4-5 лет, ОРИ > 4 раза в год для детей старше 5 лет (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986 - табл. 1); 3) место рождения и постоянное место жительства вплоть до момента обследования - Кировская область (населенный пункт А и Б соответственно); 4) место работы родителей детей вне химического производства. Критериями исключения из выборки служили: 1) возраст - младше 3 л. 6 мес. и старше 6 лет 6 мес.; 2) ОРИ < 5 раз в год для детей 4-5 лет, ОРИ < 4 раза в год для детей старше 5 лет; 3) место рождения и временное проживание - вне населенных пунктов А и Б Кировской области соответственно; 4) место работы родителей детей на химическом производстве. Критериями включения в группы сравнения в обоих населенных пунктах были: 1) возраст - 4 - 6 лет; 2) место рождения и постоянное место жительства вплоть до момента обследования в населенных пунктах А и Б соответственно; 3) место работы родителей детей вне химического производства. Критерии исключения из группы сравнения: 1) возраст - младше 3 л. 6 мес. и старше 6 лет 6 мес.; 2) место рождения и временное проживание - вне выше обозначенных населенных пунктов; 3) место работы родителей детей на химическом производства.

Таблица 1

Критерии включения детей в группу часто болеющих (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986)

Возраст ребенка Частота эпизодов ОРЗ в год

До 1 года 4 и более

1-3 года 6 и более

4-5 лет 5 и более

Старше 5 лет 4 и более

Таким образом, в группе ЧБД в п. А (п=772) было выделено 73 карты детей (9,5% от общего числа проанализированных в населенном пункте А), а в группу сравнения вошло 34 карты условно-здоровых детей (4,4%). Аналогично в п. Б (п=914) группа ЧБД состояла из 81 карт детей (8,7% от общего числа проанализированных в населенном пункте), а группа сравнения из 38 детей (4,2%). В населенном пункте А группа ЧБД и группа сравнения статистически достоверно не отличались от аналогичных групп детей в населенном пункте Б (р>0,05). С учетом числа карт условно-здоровых детей, составивших группу сравнения, выборка для иммунологического мониторинга составила 107 и 119 детей в п. А и Б соответственно (р>0,05).

На следующем этапе нашего исследования основным методом получения информации о состоянии здоровья детей являлись результаты проведения медицинских осмотров детского населения силами выездных бригад в следующем составе: педиатр, хирург-ортопед, психоневролог, эндокринолог, гастроэнтеролог, аллерголог, офтальмолог, отоларинголог-, врач ультразвуковой и функциональной диагностики. При анализе структуры заболеваемости использовали Международную классификацию болезней 10-ого пересмотра (МКБ-10).

В ходе углубленного обследования детей из сформированных групп и верификации установленных диагнозов, в каждом из изучаемых населенных пунктов из группы ЧБД в отдельную группу были выделены часто болеющие дети с аллергическими заболеваниями (атонический дерматит, аллергический ринит), которые на момент обследования находились в состоянии клинической ремиссии (ЧБД+Алл) (рис. 1, табл. 2, 3). Для оценки выраженности клинических симптомов атопического дерматита у детей из этой группы использовался индекс TIS (модификация SCORAD, 1997 - scoring of atopic dermatitis -шкала атопического дерматита) с учетом площади пораженной кожи (S), интенсивности кожного процесса и выраженности зуда. Вычисление индекса TIS проводилось по формуле: TIS = площадь поражения / 5 + 3,5 х интенсивность. Течение атопического

дерматита считали легким при индексе TIS не более 20 баллов и средней степени при индексе не более 40.

[ Кировская область, 1686 детей от 0 до 18 лет "|

Изучение медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного)

-пункт Л^ п=772

ЧБД

(4-6 лет) ОРИ >4-5 раз/гол п=73

гр. сравнения

(4-6 лет) (условно-здоровые) _п=34 /

пункт Б

^^ п=914 ЧБД гр. сравнения

(4 — 6 лет) (4-6 лет)

ОРИ > 4-5 раз/гол (условно-здоровые)

І n=81 \ п=38

Углубленное обследование, верификация диагнозов (выездные бригады)

чел

(4 •■ 6 лет) п=27

I ЧБД (4 - 6 лет) п«32

\іЧВД+Ллл

(4 — 6 лет)

АтД п=35

Выборка для

ИУШУНР.'ПЧ ІІЧЄСКОІ О '4ПНП ІОРІШГЛ

п !»7

/ иммунологическое обследование |

¿8-10 месяцев

Выборка для ' иммунологического мониторинга п-119

пункт А

ЧБД

(5-7 лет )

п=27

_

[ II иммунологическое обследование

1а, п=17

(ЧБД с 1А) -санаторий

ЧБД+Алл

(5-7 лет) п=46 \

гр. сравн.

(5-7 лег) п=34

На, п=18

(обострение АБ)

ЧБД

(5-7 лег) п=32

ЧБД+Алл (5-7лст) п=49

Х-

АтА„. 11=11 АР„6. п=7

лечение в ПДКБ

пункт Б

гр. сравн.

(5-7лет) п=38

8-10 месяцев

III иммунологическое обследование.

Влияние результатов лечения АБ на иммунологические показатели

ОРИ - острая респираторная инфекция Лт/1.. , - обострение атоническою дерматита

ЧБД — часто болеющие дети АР,,- - обострение аллергического ринита

ЧБД+Алл - часго болеющие дети с аллергией ГА - гипертрофия аденоидов АЬ — аллергические болезни

Рисунок 1. Схема формирования выборок, групп и подгрупп обследованных детей с указанием основных этапов работы в ходе динамического исследования в

населенных пунктах А и Б Кировской области

Таблица 2

Распределение обследованных детей по группам в зависимости от выявленных заболеваний

Пункт А (п=107) Пункт Б (п=119) р-уровень значимости для критерия Фишера

АЧБД, П= 27 (25,2%) Бчьд, п= 32 (26,9%) 0,3674

А чвд ; Алл, п= 46 (43%) Бчед' Алл, П= 49 (41,2%)

Асрав„.: п= 34 (31,8%) Бсрат,.: п= 38 (31,9%)

Не было обнаружено значимых отличий по распределения в группы по частоте заболевания между населенными пунктами А и Б (р>0,05).

Таблица 3

Распределение обследованных детей по полу и месту проживания (населенные пункты А и Б)

Пункт А Пункт Б ВСЕГО: р-уровень значимости для критерия Фишера

Мальчики 45 (42%) 54 (45,4%) 99 0,5894

Девочки 62 (58%) 65 (54.6%) 127

ИТОГО: 107 119 226

Не было обнаружено значимых отличий по распределения в группы по полу между населенными пунктами А и Б (р>0,05).

Дети, включенные в исследование, были осмотрены трижды. Частота медицинских осмотров - 1 раз в 8-10 месяцев с 2010 по 2012 год. В ходе исследования все анализы выполнялись в одних и тех же лабораториях одними и теми же специалистами с использованием одинаковых реактивов одной и той же фирмы-изготовителя.

Все пациенты были обследованы по единой программе, которая включала сбор анамнеза жизни и заболевания, осмотр медицинскими выездными бригадами, выполнение клинического анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, исследование клеточного иммунитета с определением содержания Т лимфоцитов с фенотипами СОЗ+, СПЗС04\ СОЗЧШ", С04'СП25Ы (регуляторных Т клеток) и их

молекулярного маркера FOXP3. Клиническая часть обследования, кроме повторных осмотров, включала анализ данных аллергоанамнеза.

Для выполнения иммунологического исследования использовали метод проточной цитофлуориметрии (для определения Т лимфоцитов с фенотипами CD3+, CD3lCD4', CD3+CD8+, CD4+CD25h') и метод полимеразной цепной реакции с предварительной обратной транскрипцией (для определения экспрессии гена FOXP3). Уровень экспрессии мРНК FOXP3 в ПЦР в режиме «реального времени» определяли относительно экспрессии мРНК гена «домашнего хозяйства» HPRT1 - hypoxanthine phosphoribosyl transferase 1 по формуле:

[Foxp3]/[HPRTl] = Ehprti^aW* ,

где Е - эффективность амплификации,

Ср1 - значение порогового цикла в образце для HPRT1

Ср2 - значение порогового цикла в образце для Foxp3.

При первом осмотре в населенных пунктах А я Б (октябрь 2010 г.) обследование детей проводилось в период клинической ремиссии как атопического дерматита, так и аллергического ринита.

Группы ЧБД в населенных пунктах А (27 детей) и Б (32 ребенка) составляли дети, у которых частота эпизодов ОРИ была равна или превышала 5 случаев в год у детей 4-5 лет и равна или превышала 5 случаев заболевания ОРИ в год у детей старше 5 лет. В населенном пункте А у 5 детей и у 8 детей в населенном пункте Б диагностирована гипертрофия небных миндалин I-1I степени, что составило 18,5% и 22,2% от общего числа детей в группе соответственно (р>0,05).

В состав группы ЧБД+Алл в п. А (46 детей) вошел 31 (67,4% от всей группы ЧБД+Алл) часто болеющий ребенок с атопическим дерматитом (у 23 детей (74,2% от детей с АтД) заболевание носило легкое течение - T1S 6,4+0,9 батлов, а у 8 детей (25,8%) - среднетяжелое течение - TIS 21,9+2,6 балла) и 15 (32,6% от всей группы ЧБД+Алл) часто болеющих детей с аллергическим ринитом (у 6 детей (40% от всех детей с АР) заболевание носило персистирующий характер с сенсибилизацией к бытовым аллергенам и у 9 детей (60%) - сезонный интермиггирующий характер с возникновением симптомов заболевания во время цветения деревьев и трав). В обоих вариантах течения аллергический ринит имел легкую степень тяжести.

В группу ЧБД+Алл в п. Б (49 детей) входило 35 часто болеющих детей с атопическим дерматитом (АтД) (71,2% от всей группы ЧБД+Алл). У 26 детей заболевание носило легкое течение - T1S 4,1+0,6 баллов (74,3% от всех детей с АтД), а у 9 детей (25,7%) - среднетяжелое течение - TIS 18,7+1,5 балла. Кроме того, 14 часто болеющих

детей были с аллергическим ринитом (АР) (26,8%), при этом у 6 детей (42,9% от всех детей с АР) заболевание носило перснстирующий характер с сенсибилизацией к бытовым аллергенам и у 8 детей (57,1%) - сезонный интермичтируюший характер с возникновением симптомов заболевания во время цветения деревьев и трав. В обоих вариантах течения аллергический ринит имел легкую степень тяжести, так же как и в п. А.

Таким образом, в п. А группа часто болеющих детей с аллергией (п=46) включала 31 ребенка с атопическим дерматитом (67,4%) и 15 детей с аллергическим ринитом (32,6%); 38 детей с легким течением заболевания (82,6%) и 8 со среднетяжелым (17,4%). Аналогично в п. Б. (п=49) выборка часто болеющих детей с аллергическими заболеваниями состояла из 35 (71,6%) пациентов с атопическим дерматитом и 14 пациентов с аллергическим ринитом (28,4%); у 40 детей (81,6%) отмечалось легкое течение аллергического заболевания, а у 9 - среднетяжелое (18,4%). Разница между численностью детей с диагнозом атопический дерматит и аллергический ринит, а также между клиническими формами заболевания и тяжестью течения в населенном пункте А и Б была статистически не достоверна (р>0,05).

Группу сравнения в обоих населенных пунктах составили условно-здоровые дети, не состоящие на диспансерном учете по поводу хронической соматической или хирургической патологии. В обоих населенных пунктах у детей этой группы диагноз аллергического заболевания был исключен, аллергологический анамнез отягощен не был.

При втором обследовании в обоих населенных пунктах в группах ЧБД без сопутствующей патологии по результатам дополнительно собранного анамнеза и осмотра оториноларинголога выделились подгруппы детей с впервые установленным диагнозом аденоидные вегетации 1-II степени: в п. А (п=27) подгруппу 1а составили 17 детей (60,7%), в п. Б (п=32) в подгруппу 16 вошел 21 ребенок (65,6%). В связи с выявленным заболеванием и с учетом принадлежности к диспансерной группе часто болеющих, дети этих подгрупп были направлены на санаторно-курортное лечение, и к третьему обследованию у большей части детей в обеих подгруппах (у 13 из 1а (76,5%) и у 18 из 16 85,7%)) диагноз гипертрофии аденоидов I—II степени был снят (р>0,05).

В п. А (п=46) среди часто болеющих детей с аллергией при втором обследовании у 5 детей, страдающих атопическим дерматитом легкого течения (16,1% от всех детей с АтД), и у 6 детей со среднетяжелым течением заболевания (19,4%) отмечалось обострение (TIS 18,2+1,7 баллов и 35,6+0,6 балла соответственно) (рис. 1). Среди детей с аллергическим ринитом у 3 пациентов с персистирующим характером течения заболевания (20% от общего числа детей с АР) и у 4 пациентов с сезонным интермиттирующим аллергическим ринитом (26,7%) также диагностировано обострение

заболевания, проявлявшееся комплексом симптомов в виде заложенности носа, чихания, зуда и ринореи. Кроме тою, родители пациентов жаловались на нарушение сна у детей, снижение двигательной активности и ухудшение настроения детей в связи с возникновением вышеперечисленных симптомов. Так, ко второму обследованию в целом в группе часто болеющих детей с аллергией у 18 (39,1%) детей из 46 отмечалось обострение аллергического заболевания (подгруппа Па), из них обострение атопического дерматита у 11 детей (подгруппа А гЛ,„-1 и аллергического ринита у 7 детей (подгруппа APjss).

Аналогичная картина течения аллергических заболеваний наблюдалась в населенном пункте Б (п=49). Ко второму обследованию у 6 детей, страдающих атопическим дерматитом легкого течения (17,1 от общего числа детей с АтД), и у 8 детей со среднетяжелым течением заболевания (22,9%) отмечалось обострение (TIS 23,2+2,3 баллов и 38,3+0,9 балла соответственно). Среди детей с аллергическим ринитом у 4 пациентов с персистирующим характером течения заболевания (28,6 % от общего числа детей с АР) и у 2 пациента с сезонным интермиттирующим аллергическим ринитом (13,3%) отмечалось обострение (заложенность носа, чихание, зуд, ринорея, нарушение сна, снижение двигательной активности). Таким образом, у 20 детей (40,8%) из 49 было зафиксировано обострение течения атопического дерматита или аллергического ринита (подгруппа 116). из них из них обострение атопического дерматита у 14 детей (подгруппа АтДой) и аллергического ринита у 6 детей (подгруппа AP^f).

В населенных пунктах А и Б разница между численностью детей с обострением атопического дерматит и аллергического ринит и тяжестью их течения была статистически не достоверна (р>0,05).

В связи с обострением аллергического заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит), дети вновь выделившихся подгрупп из обоих населенных пунктов (На и 116) были направлены для лечения выше обозначенных заболеваний в ЦДКБ ФМБА России, где получили курс терапии в соответствии с действующими протоколами.

В населенном пункте А при третьем осмотре группы часто болеющих детей с аллергией только у 1 ребенка со среднетяжелым течением детской формы атопического дерматита (TIS 27,1+1,3 балла) отмечалось обострение течения заболевания, у остальных детей заболевание было в стадии клинической ремиссии (TIS 3,4+0,4 баллов и 19,9+1,2 балла соответственно). Также в населенном пункте Б при третьем осмотре у 3 детей со среднетяжелым течением атопического дерматита (TIS 28,9+0,5 балла) отмечалось обострение, у остальных детей заболевание было в стадии клинической ремиссии (TIS 4,6+0,2 баллов и 19,4+0,8 балла соответственно).

В обоих населенных пунктах при третьем обследовании не было диагностировано никаких клинических проявлений аллергического ринита среди детей из группы с соответствующей патологией.

В группах сравнения при трехкратном динамическом наблюдении не было отмечено ухудшения в состоянии здоровья условно-здоровых детей.

При статистической обработке численности i-рунп (ЧБД, ЧБД+Алл, группы сравнения) и их подгрупп в населенном пункте А и соответствующих им групп и подгрупп в населенном пункте Б, статистически значимых различий найдено не было (р>0,05).

Обработку цитометрических файлов осуществляли с помощью прикладной программы «WinMDI 2.8» (Microsoft).

Ввод, обработку и документирование изображений гелей при работе с телевизионными камерами через устройства видеозаписи, использующие WDW-драйверы в оперативной системе WXP (Professional), проводили с помощью специализированного программног о обеспечения «Gel Imager 2.0».

Исследованные количественные показатели представляли в виде Среднего М и стандартного отклонения о. Для сопоставления двух групп по количественным признакам использован t-критерий Сьюдента, так как большинство признаков были распределены согласно нормальному; нескольких групп - метод сравнения ANOVA с последующим (в случае р<0,05) парным сравнением групп с использованием t-теста Стьюдента с поправкой Бонферрони при оценке значения р. Для сравнения таблиц сопряженности использовали точный двусторонний критерий Фишера. Для выявления корреляционных связей использовался критерий Пирсона. Различие групп полагали статистически значимым при р<0,05. Обработку проводили в программном пакете StatSoft Statistica.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе проведения иммунологического мониторинга в населенном пункте А выявлены следующие изменения в гемограмме периферической крови:

• содержание лейкоцитов и лимфоцитов в абсолютных значениях в целом в группе ЧБД без сопутствующих заболеваний (п=27) статистически достоверно не отличалось от группы сравнения (п=34) (р>0,05). Статистически значимое увеличение количества лимфоцитов в абсолютных значениях отмечалось только в подгруппе 1а (ЧБД+ГА, п=17) при 2-ом обследовании, где впервые были диагностированы аденоидные вегетации I-II ст. (р<0,05), однако, значения этого показателя не отличались от группы ЧБД в целом (р>0,05). После санаторно-курортного лечения детей подгруппы 1а при 3-ем

обследовании отмечалось статистически достоверное снижение количества лимфоцитов в абсолютных значениях относительно этого же показателя у детей группы сравнения (р<0,05) (рис. 2).

• содержание лейкоцитов в группе ЧБД+Алл (п=46) при повторных исследованиях статистически достоверно от группы сравнения (п=34) не отличалось (р>0,05), а содержание лимфоцитов в абсолютных значениях в группе ЧБД+Алл (п=46) относительно группы сравнения (п=34) было статистически достоверно выше (р<0,05).

• во 2-ом обследовании содержание лимфоцитов в абсолютных значениях в подгруппе детей Па, где отмечалось обострение атопического дерматита (АтД», п=П) и аллергического ринита (АР0б, п=7) было статистически достоверно выше, чем значения этого же показателя детей группы сравнения (р<0,05), и статистически достоверно не отличался от ЧБД+Алл в целом (р>0,05). После проведенного лечения местными и ингаляционными глюкокортикостероидами, содержание лимфоцитов в абсолютных значениях в выше указанных подгруппах детей снизилось и статистически достоверно не отличалось количества лимфоцитов условно-здоровых детей (р>0,05) (рис. 2).

У детей обследуемых групп в населенном пункте Б выявлены аналогичные изменения в гемограмме периферической крови:

• в ходе иммунологического мониторинга содержание лейкоцитов и лимфоцитов в абсолютных значениях в группе ЧБД (п=32) статистически достоверно не отличалось от группы сравнения (п=38) (р>0,05). Статистически значимый лимфоцитоз отмечался только при 2-ом обследовании в подгруппе 16 (ЧБД+ГА, п=21), однако значения лимфоцитов в абсолютных значения при этом не отличались от группы ЧБД в целом (р>0,05). После санаторно-курортного лечения детей подгруппы 16 (ЧБД+ГА) при 3-ем обследовании отмечалось статистически достоверное снижение количества лимфоцитов в абсолютных значениях относительно этого же показателя у детей группы сравнения (р>0,05) (рис. 2).

• содержание лейкоцитов в группе ЧБД+Алл (п=49) при повторных исследованиях статистически достоверно от группы сравнения (п=38) не отличалось (р>0,05), а содержание лимфоцитов в абсолютных значениях в группе ЧБД+Алл (п=49) относительно группы сравнения (п=38) было статистически достоверно выше (р<0,05).

• содержание лимфоцитов в абсолютных значениях во 2-ом обследовании в подгруппе детей Цб с обострением атопического дерматита (АтД0д, п=14) и аллергического ринита (АРов, п=6) было статистически достоверно выше, чем значения этого же показателя детей группы сравнения (р<0,05), и статистически достоверно не отличался от ЧБД+Алл в целом (р>0,05). После проведенного лечения местными и

ингаляционными глюкокортикостероидами, содержание лимфоцитов в абсолютных значениях в выше указанных подгруппах детей снизилось и статистически достоверно не отличалось количества лимфоцитов условно-здоровых детей (р>0,05) (рис. 2).

В процессе исследования содержания лейкоцитов и лимфоцитов у детей группы ЧБД и ЧБД+Алл при 3-хкратном исследовании с интервалом в 8-10 мес.. проживающих в населенных пунктах А и Б статистически достоверной разницы выявлено не было (р>0,05). Однако содержание лимфоцитов в абсолютных значениях в подгруппах !а и 16 при 2-ом обследовании и в группе детей ЧБД+Алл в течение всего периода проведения исследований были статистически достоверно выше в обоих населенных пунктах относительно группы сравнения (р<0,05) (рис. 2).

Пункт А. Пункт Б.

*»Гр. срзвн., П=34

• -ЧБД, П=32

«Гр. сравн., п=38

I иссл. II иссл. III иссл.

И иссл. III иссл.

— —ЧБД+Алл, п-46 «««оо«Гр. срави.. п=34 »•«•• На, л=18

—— »ЧБД+Алл, п=49 «о«»о»гр. сравн., п=38 « • « ♦ «Нб, п=20

Рисунок 2. Содержание лимфоцитов в абсолютных значениях у детей групп ЧБД и ЧБД+Алл, подгрупп Га, 16 и На, Пб и группы сравнения при динамическом наблюдении в населенных пунктах А (п=]07) и Б (п=119).

Исследование естественных регуляторных Т лимфоцитов и их молекулярного маркера РОХРЗ.

В населенном пункте А (п=107) ири сравнении групп ЧБД и условно-здоровых детей было выявлено, что абсолютное содержание С04~С025Ь' в группе ЧБД (п=27) было выше, но статистически достоверно не отличалось от значений группы сравнения (п=34) во время 1-го, 2-го и 3-его обследования (р>0,05). В подгруппе детей 1а (ЧБД+ГА, п=17) с впервые установленным диагнозом аденоидные вегетации 1-11 ст. при 2-ом обследовании содержание Т лимфоцитов с фенотипом С04'С025'" было выше, но также статистически достоверно не отличалось от того показателя детей группы сравнения (п=34) (р>0,05). К 3-ему обследованию после проведенного санаторно-курортного лечения детей указанной подгруппы отмечалось статистически достоверное повышение содержания С04+СВ25Ь' в абсолютных значения относительно условно-здоровых детей (р<0,05) (рис.3).

В целом в группе ЧБД без сопутствующей патологии (п=27) экспрессия гена РОХРЗ статистически достоверно не отличалась от экспрессии того же показателя у детей группы сравнения (п^34) (р>0,05). После санаторно-курортного лечения у детей из подгруппы 1а с впервые выставленным диагнозом аденоидных вегетации 1-11 ст. при 2-ом обследовании, отмечалось статистически значимое повышение экспрессии мРНК РОХРЗ относительно условно-здоровых детей (р<0,05) (рис.3).

Такие же изменения иммунологических показателей отмечались у детей соответствующей группы в населенном пункте Б (п=119): при сравнении групп ЧБД (п=32) и условно-здоровых детей (п=38) выявлено, что абсолютное содержание С04'С025Ь' в группе ЧБД было выше, но статистически достоверно не отличалось от значений группы сравнения во время 1-го, 2-го и 3-его обследования (р>0,05). В подгруппе детей 16 (ЧБД+ГА, я=21) с впервые установленным диагнозом аденоидные вегетации 1-11 ст. при 2-ом обследовании содержание Т лимфоцитов с фенотипом С04'СВ25Ь' было выше, но также статистически достоверно не отличалось от того показателя детей группы сравнения (п=38) (р>0,()5). После проведенного санаторно-курортного лечения детей указанной подгруппы (3-е обследование) отмечалось статистически достоверное повышение содержания С04"С0251" в абсолютных значения относительно условно-здоровых детей (р<0,05).

В группе ЧБД (п=32) экспрессия гена РОХРЗ статистически достоверно не отличалась от экспрессии того же показателя у детей группы сравнения (п=38) (р>0,05). После санаторно-курортного лечения у детей из подгруппы 16 (п=21), отмечалось статистически значимое повышение экспрессии мРНК РОХРЗ относительно условно-здоровых детей (р<0,05).

Прямая корреляция между количеством Тге^ и экспрессией гена ИОХРЗ выявлена только в группе сравнения в обоих населенных пунктах (коэффициент корреляции по Пирсону г = 0,75; р = 0,0008 для корреляции экспрессии мРНК ГОХРЗ и абсолютного содержания С04'С0251"; г = 0,65; р = 0,007 для корреляции экспрессии мРНК РОХРЗ и относительного содержания С04+С025,и.

При проведении исследования в обоих населенных пунктах разница между содержанием С04'С025Ы и экспрессией мРНК РОХРЗ у ЧБД при трехкратном исследовании, как в самих выделенных группах, так и в сформированных подгруппах (1а и 16), была статистически не достоверна (р>0,05) (рис.3).

Пункт А. Пункт Б.

I иссл. Н иссл. III иссл.

I иссл. II иссл. II! иссл.

.. -ЧБД, п=27

Гр. сравм., п=34 п=17

—« -ЧБД, п=32 <««««'Гр. сравн., п=38.....16, п=21

I иссл. II иссл. III иссл

I иссл. II иссл. III иссл.

Рисунок 3. Содержание С04+С0251" субпопуляции Т лимфоцитов и экспрессия гена РОХРЗ у ЧБД, подгрупп 1а, 16 (ЧБД+ГА) и группы сравнения при динамическом наблюдении в населенных пунктах А (п=107) и Б (п-И9).

В ходе иммунологического мониторинга в населенном пункте А при сравнении групп ЧБД+Алл и условно-здоровых детей было выявлено, что процентное содержание

Т^ в группе детей с аллергией статистически значимо выше, чем в группе сравнения (р = 0,03): в группе ЧБД+Алл относительное количество 004X025'" составило в среднем 3,4%, в группе сравнения - 2,5% в течение всего исследуемого периода.

При оценке рассматриваемых показателей у детей с различной активностью аллергического процесса было обнаружено, что повышение содержания Тге§ в абсолютных значениях статистически не достоверно во время обострения заболевания (р=0.16) и значимо только в период ремиссии (р=0,02) по сравнению с условно-здоровыми детьми (рис. 4).

Пункт А.

Пункт Б.

1 иссл. II иссл. Ш иссл.

1 иссл. II иссл. III иссл

—ЧБД+Алл, п=46 ™™<™Гр. сравн., п=34 """На, п=18

—» • ЧБД+Алл, п=49 ™»»»Гр. сраен., п=ЗЭ 1

.....116, п=20 1

I иссл. II иссл. III иссл.

I иссл. II иссл. III иссл.

Рисунок 4. Содержание С04+С025'" субпопуляции Т лимфоцитов и экспрессия гена 1'ОХРЗ у ЧБД+Алл, подгрупп Па, 116 и группы сравнения при динамическом наблюдении в населенных пунктах А (п=107) и Б (п=119).

При проведении 2-ого обследования в обоих населенных пунктах обнаружено, что у детей с обострением как атонического дерматита, так и аллергического ринита,

повышение содержания Тгес в абсолютных значениях было статистически не достоверно относительно детей группы сравнения (р>0,05) и статистически значимо лишь в период ремиссии аллергии (р<0,05), которая наблюдалась при 3-ем обследовании детей после лечения в ЦЦКБ ФМБА России местными (в случае обострения атонического дерматита) или интраказалытьши (аллергический ринит) глюкокортикостероидами.

Во время обострения аллергического процесса (как атонического дерматита -АтДы;. так и аллергического ринита - АР„>) абсолютные значения Т^ статистически не достоверно снижаются по сравнению с этим показателем группы ЧБД+Алл в целом (р>0,05), и так же статистически не достоверно повышаются после лечения во время ремиссии (р>0,05). Помимо этого, отмечена тождественная динамика значения этого показателя в группах с АтД и АР в зависимости от стадии заболевания и активности процесса (р>0,05) как в пункте А, так и в пункте Б (р>0,05).

В обоих населенных пунктах, входящих в исследование, при сравнении показателей детей внутри группы часто болеющих с аллергическими заболеваниями было выявлено, что значение показателей, характеризующих субпопуляцию Тгсц (численность экспрессия ГОХРЗ), не различаются при разных клинических проявлениях аллергии (атопический дерматит, аллергический ринит) (р>0,05 для АМОУА). Эти показатели не отличались друг от друга в зависимости от тяжести течения аллергического процесса (р>0,05 для АМОУА) в соответствующих подгруппах обоих населенных пунктов (рис. 4).

Прямая корреляционная связь между количеством "Т^ и геном РОХРЗ выявлена только в группе сравнения (коэффициент корреляции по Пирсону г = 0,75; р = 0,0008 для корреляции экспрессии мРНК РОХРЗ и абсолютного содержания СБ4+С025Ы; г = 0,65; р = 0,007 для корреляции экспрессии мРНК РОХРЗ и относительного содержания С04+С025ы).

Лечение детей местными (подгруппа АтДо5) или интраназальными (подгруппа АР0б) глюкокортикостероидами (ИГКС) в обоих населенных пунктах приводило к статистически значимому повышению экспрессии мРНК РОХРЗ по сравнению с группой условно-здоровых детей (р<0,05). При этом наиболее высокая экспрессия гена РОХРЗ отмечалась в период ремиссии после терапии ИГКС, как в подгруппе На, так и в подгруппе Нб, что статистически значимо превышало уровень этого показателя у детей в группе сравнения (р<0,05).

Однако, у части детей из подгрупп На и 116, находившихся на лечении в ЦДКБ ФМБА России, после проведенной терапии не отмечалось повышение экспрессии мРНК

РОХРЗ, что может свидетельствовать о нестойкости достигнутой ремиссии аллергического заболевания.

Обследование показало, что в обоих населенных пунктах содержание Тт^ у детей в группе сравнения постепенно снижается с возрастом (в п. А: 0,066 - 0,054 х10е/л, в п. Б: 0,069 - 0,056 х106/л, р>0,05). Экспрессия гена РОХРЗ практически не менялась с возрастом, составляя 0,051 - 0,054 (относительно экспрессии гена ПРК'П) и 0,05 - 0,053 в населенном пункте А и Б соответственно (р>0,05).

В целом в группе часто болеющих детей с аллергией в возрасте до 6 лет наблюдалось снижение содержания Treg, аналогично таковому в группе сравнения. Однако дальнейшего снижения численности этих клеток не происходило, и в возрасте 6-8 лет (к 3-ему обследованию) и старше их абсолютное содержание было выше, чем у часто болеющих детей без аллергии и детей группы сравнения, составляя 0,074 кл/л против 0,071 кл/л и 0,054 кл/л соответственно в п. А (р<0,05) и 0,076 кл/л против 0,073 кл/л и 0,053 кл/л соответственно в п. А (р<0,05). Аналогичных изменений экспрессии гена РОХРЗ не отмечалось.

При изучении особенностей динамики Treg в циркуляции при обострении и ремиссии было выявлено снижение Т^ при обострении и повышение их во время ремиссии.

Результаты исследования достоверно показывают, что полная картина изменений в популяции Т^ при аллергии может быть достигнута лишь при сочетанном применении для изучения этих клеток фенотипической характеристики и оценки экспрессии гена РОХРЗ.

С учетом гипотезы о недостаточности компенсации функционального дефицита Тге§ как причины обострений аллергических заболеваний, представляется возможным сформулировать следующие положения:

• первичным изменением Treg при аллергии является ослабление их функции;

• при благоприятном течении процесса, проявляющемся в клинической ремиссии, это снижение функции клеток вызывает их компенсаторное увеличение численности.

22

ВЫВОДЫ:

1. У условно здоровых детей из группы сравнения, проживающих на экологически чистой территории исследуемого региона, содержание естественных регуляторных Т лимфоцитов снижается с возрастом с 0,069x106 кл/л в возрасте 4 лет до 0,056 х106 кл/л в возрасте 8 лет. Такие же показатели Тгед отмечаются у условно-здоровых детей, проживающих в условиях антропогенной нагрузки. Причем у часто болеющих детей без сопутствующей патологии, проживающих как на экологически чистой территории, так и в условиях антропогенной натрузки, отмечается та же динамика показателей "П^. У часто болеющих детей с аллергией, проживающих на обеих исследуемых территориях, выявлен лишь начальный этап снижения (до 6 лет), затем уровень естественных регуляторных Т лимфоцитов стабилизируется.

2. Выявлена прямая корреляция между содержанием лимфоцитов в абсолютных значениях и Т лимфоцитов с фенотипом СВ41С025Ы в группах часто болеющих детей с аллергией, проживающими в условиях антропогенной нагрузки и на экологически чистой территории.

3. У часто болеющих детей дошкольного возраста при аллергических заболеваниях независимо от их конкретной нозологии (атопический дерматит, аллергический ринит) и тяжести в крови повышено процентное содержание С04+С025ы. Повышение проявляется особенно четко при ремиссии заболеваний, снижение — при обострении.

4. Экспрессия гена РОХРЗ практически не меняется с возрастом у часто болеющих детей с аллергией, проживающих как в условиях антропогенной нагрузки, так и в экологически чистом регионе. Прямая зависимость между количеством Т лимфоцитов с фенотипом С04'СП25Ь' и экспрессией гена РОХРЗ установлена только в группах условно-здоровых детей, проживающих на обеих территориях исследуемого региона.

5. В процессе динамического определения содержания Т лимфоцитов с фенотипом С04 СИ25 РОХРЗ+ выявлена прямая зависимость между изменениями значений данного показателя у детей каждой из обследованных групп, проживающих в условиях антропогенной нагрузки, и изменениями значений этого параметра в каждой из аналогичных групп обследованных детей, проживающих на экологически чистой территории.

6. Применение местных и интраназальных глюкокортикостероидов при лечении атонического дерматита и, соответственно, аллергического ринита у часто болеющих детей дошкольного возраста приводит к повышению экспрессии мРНК гена

ГОХРЗ, что может рассматриваться как один из механизмов их терапевтического действия.

7. Регуляторные Т лимфоциты с фенотипом С04СВ25* ГОХРЗ* участвуют в реализации механизмов врожденного и адаптивного иммунитета. Методы определения их количественного содержания и экспрессии молекулярного маркера РОХРЗ регламентированы и унифицированы. Возрастные значения данного параметра определены у детей дошкольного возраста в норме и у часто болеющих детей той же возрастной группы без сопутствующих заболеваний, а также в сочетании с аллергией. Вариабельность содержания регуляторных Т лимфоциты с фенотипом С04СГ)25Р0ХРЗ* коррелирует с минимальными клиническими изменениями течения инфекционного и аллергического синдромов, что позволяет использовать данный параметр при проведении иммунологического мониторинга на территориях с различной экологической нагрузкой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для определения клинических показаний к включению в группу риска по развитию регуляторной иммунологической недостаточности всем часто болеющим детям дошкольного возраста и часто болеющим детям с аллергией этой же возрастной группы необходимы осмотры врача-аллерголога-иммунолога и оториноларинголога не менее 2 раз в год.

2. При проведении иммунологического мониторинга часто болеющим детям дошкольного возраста с гипертрофией аденоидов ц/или аллергией, проживающих на территориях с различными экологическими характеристиками, целесообразно рекомендовать повторное иммунологическое обследование с определением содержания регуляторных Т лимфоцитов с фенотипом С04'С025'Г0ХРЗ для ранней диагностики регуляторной иммунологической недостаточности.

3. Отсутствие повышения экспрессии мРНК гена РОХРЗ после применения местных или интраназальных глюкокортикостероидов во время лечения аллергических заболеваний у часто болеющих детей может свидетельствовать о нестойкости достигнутой ремиссии аллергического заболевания.

4. Основным индикатором качества клинической ремиссии у часто болеюших детей с гипертрофией аденоидов и аллергией, проживающих на территориях с различной экологической нагрузкой, является повышение содержания регуляторных Т лимфоцитов с фенотипом С04+С025м.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Перцева А. Д. Цитокиновый стресс у детей, проживающих в районе расположения химически опасных объектов / Трошина В. В., Голоденко В. И., Зокиров Н. 3., Перцева А. Д., Викторов А. А. // Тезисы докладов 3-его съезда токсикологов России. - Москва. - 2 - 5 декабря 2008 г. - стр. 87-91.

2. Перцева А. Д. Цитокиновый стресс у детей, проживающих в районе экологического риска / Голоденко В. И., Самсыгина Г. А., Трошина В. В., Зокиров Н. 3., Перцева А. Д. // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы в педиатрии» - Москва. -16-19 февраля 2009 г. - стр. 309311.

3. Pertseva A.D. Clinical determinants of sickness rate analysis in children living in the region of ecological risk / Troshina V.V., Samsygina G.A., Pertseva A.D. // 4th Europaediatrics Congress — Moscow - 3 - 6 July 2009. - p. 1024.

4. Перцева А. Д. Современные подходы к изучению заболеваемости детей, проживающих в районах экологического риска / Трошина В. В., Самсыгина Г. А., Тараканова С. Ю., Зокиров Н. 3., Перцева А. Д // Материалы VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва -20 - 22 октября 2009 г. - стр. 369.

5. Перцева А. Д. Методологические аспекты изучения заболеваемости детей, проживающих в регионах расположения химически опасных объектов / Лось С. П., Тараканова С. Ю., Зокиров Н. 3., Трошина В. В., Гладких В. Д., Перцева А. Д. // В книге (УДК 617.55; ББК 53; С 232) Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии». - Москва. — 20 мая 2010 г. - стр. 34 - 46.

6. Перцева А. Д. Цитокины в регуляции адаптивного иммунитета у подростков, проживающих в районах экологического риска / Лось С. П., Тараканова С. Ю., Гладких В. Д., Зокиров Н. 3., Самсыгина Г. А., Трошина В. В., Перцева А. Д. // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Химическая безопасность Российской Федерации в современных условиях». - Санкт-Петербург. - 29 мая 2010. - стр. 279 - 280.

7. Перцева А. Д. Особенности изучения заболеваемости детей, проживающих в районах расположения химически опасных объектов / Лось С. П., Тараканова С. Ю., Гладких В. Д., Зокиров Н. 3., Трошина В. В., Перцева А. Д. // Сборник трудов

Всероссийской научно-практической конференции «Химическая безопасность Российской Федерации в современных условиях». - Санкт-Петербург. - 29 мая 2010. - стр. 280 - 282.

8. Перцева А. Д. Единая система медицинского мониторинга и медико-статистическая обработка показателей состояния здоровья детей, проживающих в зоне защитных мероприятий объектов по хранению и уничтожению химического оружия / Трошина В. В., Лось С. П., Тараканова С. Ю., Красильникова О. В., Гладких В. Д., Зокиров Н. 3., Перцева А. Д. // Тезисы докладов пятой научно-практической конференции «Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружия». - Москва. - б октября 2010 г. - стр. 238-240

9. Перцева А. Д. Вопросы методологии изучения заболеваемости детей, проживающих в районах расположения химически опасных объектов / Лось С.П., Трошина В.В., Тараканова С.Ю., Гладких В. Д., Зокиров Н. 3., Перцева А. Д. // Тезисы докладов пятой научно-практической конференции «Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружия». - Москва. - 6 октября 2010 г. - стр. 241 - 243.

10. Перцева А. Д. Единая система медицинского мониторинга в алгоритме медико-статистической обработки показателей состояния здоровья детей, проживающих в районах хранения и уничтожения химического оружия / Тараканова С. Ю., Зокиров Н. 3., Гладких В. Д., Трошина В. В., Перцева А. Д., Красильникова О. В. // В книге (УДК 615.9:616-083.98: ББК 52.81; С 24) «Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы промышленной токсикологии». - Москва. - 26 - 27 октября 2010 г. - стр. 200 - 205.

1]. Перцева А. Д. Парциальные иммунодефициты и рецидивирующие инфекции респираторного тракта у детей, проживающих в регионе экологического риска: диалектика иммунологической природы / В. В. Трошина, Г. А. Самсыгина, С. Ю. Тараканова, Н. 3. Зокиров, А. Д. Перцева // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии». - Москва. - 24 - 27 февраля 2012 г. - стр. 325.

12. Перцева А. Д. Субпопуляции Т лимфоцитов в иммунопатогенезе аллергии у детей: новое в привычном / Л. С. Намазова-Бараиова, В. В. Трошина, А. Д. Перцева // Педиатрическая фармакология. - 2011; 8 (6): 36-39.

13. Перцева А. Д. Особенности механизмов адаптивного и врожденного иммунитета у часто болеющих детей / Г. А. Самсыпша, В. В. Трошина, А. Д. Перцева // Вестник РГМУ. - 2013; №2. - стр. 42-46.

14. Перцева А. Д. Изучение естественных регуляторных Т клеток и их молекулярного маркера ГОХРЗ у часто болеющих детей дошкольного возраста, проживающих в условиях антропогенной наг рузки / Н. 3. Зокиров, В. В. Трошина, JÏ. С. Намазова-Баранова, С. Ю. Тараканова // Педиатрическая фармакология. - 2013; 10 (4): 96-106.

15. Перцева А. Д. Итерация как способ формирования выборки в аналитическом исследовании структуры заболеваемости детей, проживающих вокруг объектов химически опасных производств. / Лось С. П., Тараканова С. Ю., Трошина В. В., Зокиров II. 3., Перцева А. Д. // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М.: 2013 г. - стр. 351.

16. Перцева А. Д. Алгоритм изучения структуры заболеваемости детей, проживающих вокруг объектов химически опасных производств. Тараканова С. Ю., Лось С. П., Трошина В. В., Зокиров Н. 3., Перцева А. Д. / Сборник материалов XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М.: 2013 г. - стр. 629.

17. Pertseva A. D. Characteristic of natural regulatory T lymphocytes in preschool children with recurrent respiratory infections and allergy / Namazova-Baranova L. S., Troshina V. V., Zokirov N. Z., Pertseva A. D. // 6th Europaediatrics Congress — Glasgow - 5 - 8 June 2013.-p. 66.

Подписано в печать 19 ноября 2013 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 191113489

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

Ь«р://\у\у\у.ишуегрпп1.ги