Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Характеристика артериального давления и состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии

На правах рукописи

МОЧАЛОВ ПАВЕЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^477?Э2

Санкт-Петербург 2009

003477792

Работа выполнена в Государственном образовательном учреяедени высшего профессионального образования «Санкт-Петербургска государственная педиатрическая медицинская академия Федеральног агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Макеева Татьяна Ивановна доктор медицинских наук профессор Яковлев Валерий Андреевич

Ведущая организация - Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

о /{о Н

Защита диссертации состоится «_[_£» Р/С- г. в '^Г часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. За последние годы в нашей стране отмечается неуклонный рост заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы. Это, в первую очередь, относится к гипертонической болезни (ГБ). Многие авторы сходятся во мнении, что истоки ГБ следует искать в детском и подростковом возрасте (Школьникова М.А., 1999; Образцова Г.И. и соавт., 2005). По данным Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, с 1996 по 2003 гг. отмечен двукратный подъем заболеваемости сердечно-сосудистой системы среди детей и подростков (с 12,98 до 25,66 на 1000). В 2001 г. частота артериальной гипертензии (АГ) увеличилась у юношей в 2,6 раза (с 1,04 до 2,71 на 1000), у девушек - в 4 раза (с 0,5 до 2,03 на 1000). По сравнению с 1996 г. показатели частоты АГ у юношей стабильно выше, чем у девушек. На более высокую частоту АГ у юношей по сравнению с девушками указывают также многие авторы (Беляева Л.М., Король С.М., 2005; Щеглова Л.В., 2006).

По данным ряда популяционных исследований подростков частота АГ колеблется от 12 до 28%. У большинства подростков уровень артериального давления (АД) находится в пределах «пограничной зоны» и определяется цифрами 140/90-159/94 мм рт. ст., что соответствует «пограничной артериальной гипертензии» (ПАГ) (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., Соколова Л.А., 1992; Шустов С.Б., Яковлев В.А., 1997; Кушаковский М.С., 2002). По современной классификации АГ Всемирной Организации Здравоохранения и Международного общества артериальной гипертонии (ВОЗ-МОАГ, 1999 г.), а также в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологии (ЕОГ-ЕОК, 2003 г.), ПАГ относится к I степени АГ.

Первичная АГ у подростков включает в себя три формы: АГ пубертатного периода, нейроциркуляторную астению по гипертензивному типу (НЦА по ГТ) и ГБ. Артериальная гипертензии периода пубертата встречается редко, наблюдается у подростков с бурными темпами физического и полового'

)

развития и относится к физиологической АГ (Медведев В.П., Куликов A.M., 1999; Щеглова JI.B., 2006). НЦА по ГТ является одной из форм соматоформной вегетативной дисфункции (МКБ-10; 1993 г.), которая протекает преимущественно с повышением АД. Термин НЦД, использовавшийся ранее, был заменен термином НЦА в расписании болезней «Положение о военно-врачебной экспертизе №123», утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации (от 25.02.2003 г.).

Клиническая оценка АГ у подростков до сих пор представляется весьма сложной диагностической задачей, недостаточно изучены особенности различных форм первичной АГ для данной популяционной группы.

Исходя из вышеизложенного, чрезвычайно актуальной представляется разработка простых и надежных критериев дифференциальной диагностики различных форм АГ, которые можно использовать в клинической практике. Цель исследования: дать характеристику артериального давления, оценить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности, а также разработать вопросы дифференциальной диагностики у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии. Задачи исследования:

1. Дать характеристику показателям артериального давления у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования артериального давления;

2. Оценить роль интеллектуально-эмоциональной нагрузки в дифференциальной диагностике различных форм первичной артериальной гипертензии у подростков;

3. Исследовать суточный хронобиологический профиль артериального давления у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии;

4. Изучить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии;

5. Выявить морфофункциональные особенности сердца у подростков с

различными формами первичной артериальной гипертензии. Основные положения, выносимые на защиту

1. У подростков с гипертонической болезнью определяется преимущественно систолическая артериальная гипертензия, близкий к стабильному гипертензионный синдром, выраженное повышение АД в утренние часы и гипертензивная реакция на интеллектуально-эмоциональную пробу.

2. У подростков с первичной артериальной гипертензией выявляются нарушения хроноструктуры биологического ритма АД, которые наиболее выражены при гипертонической болезни I стадии, и сопровождаются десиНхронозом.

3. У подростков с гипертонической болезнью определяется высокий тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в дневное время суток, сопровождающийся выраженной гиперреактивностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, что способствует появлению ангиоспастических реакций на физиологические воздействия и, как следствие, развитию артериальной гипертензии.

4. У подростков с гипертонической болезнью I стадии наблюдается увеличение массы миокарда и начальные признаки диастолической дисфункции левого желудочка.

Научная новизна исследования

В работе показано, что у подростков с ГБ в дневное время суток наблюдается высокий тонус ПСО при гиперреактивности СО ВНС, что способствует повышению АД при физиологических воздействиях.

Для подростков с ГБ, в отличие от подростков с НЦА по ГТ, характерно повышение среднего АД, стабильность гипертензионного синдрома, патологическое повышение АД в утренние часы и гипертензивная реакция на интеллектуально-эмоциональную пробу.

Как у подростков с ГБ, так и с НЦА по ГТ, имеет место нарушение хроноструктуры биологического ритма АД, наиболее выраженное у подростков с ГБ.

У подростков с ГБ I стадии, по сравнению с подростками с НЦА по ГТ, определяются признаки начальной гипертрофии миокарда левого желудочка (увеличение массы миокарда в сочетании с более высокими, однако не превышающими нормальных значений показателями толщины миокарда левого желудочка), а также признаки нарушения диастолической функции левого желудочка.

Практическая значимость. Клиническая оценка и дифференциальная диагностика различных форм первичной артериальной гипертензии у подростков имеет важное практическое значение как при освидетельствовании призывников, определении профессиональной пригодности и допуска к занятиям физической культурой и спортом, так и для дифференцированного подхода к проведению лечебно-профилактических мероприятий.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы», посвященной 40-летию основания отделения кардиологии Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 2005); на конференции, посвященной столетию СПбГМА им. И.И. Мечникова и столетию профессора A.A. Кедрова (Санкт-Петербург, 2007); на XI Европейском Конгрессе детских и подростковых гинекологов "Репродуктивное здоровье молодежи — здоровье следующих поколений" (Санкт-Петербург, 2008).

Полученные результаты внедрены в практическую работу кардиологического, терапевтического, эндокринологического и неврологического отделений СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»; используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало клиническое обследование больных и лиц контрольной группы, проведение методик, используемых в работе, статистический и математический анализ полученных результатов. Эхокардиографическое исследование проводилось совместно с сотрудниками отделения функциональной диагностики СПб ГУЗ «Городская Мариииская больница».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 20 таблиц, 10 рисунков. Библиография включает 219 источника (165 отечественных и 54 зарубежных авторов).

Содержание работы

Объект и методы исследования. Нами обследовано 80 подростков мужского пола в возрасте от 16 до 21 года, средний возраст которых составил 18,43±0,20 лет, которые проходили обследование и лечение в отделениях терапевтического профиля СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» по направлению районных поликлиник и военных комиссариатов Санкт-Петербурга. Контрольную группу составили 32 практически здоровых подростка (средн. возраст - 18,84±0,34 лет) с нормальным АД.

Всем подросткам проводилось полное клинико-инструментальное обследование с использованием лабораторных, рентгенологических методов исследования, по показаниям - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и щитовидной железы, фиброгастродуоденоскопия. Также все подростки консультированы офтальмологом (проводилось исследование сосудов глазного дна). Всем обследуемым проводились суточное

мониторирование АД, кардиоинтервалография, оценка изменений АД в ответ на интеллектуально-эмоциональную нагрузку и эхокардиография.

В исследование не включались подростки с симптоматическими артериальными гипертензиями, врожденными и приобретенными пороками сердца, а также подростки с язвенной болезнью и эндокринной патологией (сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и др.).

По результатам обследования все подростки разделены на три группы: I группу составили подростки с нормальным АД (контрольная группа) - 32 человека, средний возраст - 18,84±0,34 лет; II группу составили подростки с НЦА по ГТ (66 человек), III группу - подростки с ГБ (14 человек).

Диагностика НЦА основывалась на критериях, предложенных В.И. Маколкиным и С.А. Аббакумовым (1996), а также данных ритмографического исследования.

Подростки с НЦА по ГТ достоверно чаще предъявляли жалобы т.н. «астенического» характера (слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна, снижение работоспособности и проч.), чем подростки с ГБ (соответственно, 87,5±6,3% и 78,4±4,4%, при р<0,05). Среди жалоб «кардиального» характера (кардиалгии, сердцебиения и перебои в работе сердца) достоверных различий между группами подростков с АГ не было. Что же касается «сосудистых» жалоб (головные боли, головокружения), то отмечено достоверно большая частота встречаемости головной боли в группе подростков с ГБ, по сравнению с подростками с НЦА по ГТ (соответственно, 90,7±4,5% и 80,1±5,1%, при /?<0,05). Анализ результатов объективного исследования сердечно-сосудистой системы так же не выявил достоверных различий в группах подростков с НЦА по ГТ и ГБ (р>0,05).

Для изучения вегетативной регуляции сердечной деятельности использовалось ритмографическое исследование - кардиоинтервалография (КИГ) с проведением функциональной (дыхательной) пробы. Исследования проводились на автоматизированном комплексе интегральной оценки

функционального состояния системы кровообращения «Кардиометр-МТ», ТОО «Микард» на базе персонального компьютера (Земцовский Э.В. и соавт., 1993).

С целью изучения реактивности симпатического и парасимпатического отделов (СО и ПСО) ВНС и вегетативного обеспечения сердечной деятельности при физиологических воздействиях использовалась проба с дозированным дыханием (Левина Л.И., Щеглова Л.В., 1996), с помощью которой были получены основные характеристики функционального состояния ВНС: тип вегетативной регуляции (вегетативный тонус), реактивность СО и ПСО ВНС и вегетативное обеспечение.

Для оценки показателей АД (среднесуточных, дневных и ночных его значений; нагрузочных индексов, времени и скорости утреннего подъема АД), исследования вариабельности ритма сердца (ВРС), позволяющего оценить функциональное состояние СО и ПСО ВНС, а также влияние нейрогуморальной регуляции на сердечный ритм проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием системы суточного мониторирования ЭКГ и АД «Кардиотехника-4000АД» с блоком оценки ВРС (ООО «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург, РФ).

Также проводилось исследование хронобиологического профиля АД и ЧСС с помощью косинор-анализа (Halberg F., 1969), позволяющего определять амплитудные и фазные характеристики АД посредством приближения ритмов АД и ЧСС к косинусоиде (Авдеева MB., 2006; Ikonomov О.С. et al., 2000), для чего использовалась компьютерная программа «Cosinor 2.4 for Excel 2000/ХР» (Шереметьев С.Н., 2005)

В качестве дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки (ИЭН) для оценки изменений АД в ответ на моделируемую напряженную умственную деятельность использовалась русскоязычная версия теста структуры интеллекта Р. Амтхаура (Блейхер В.М., Бурлачук Л.Ф., 1978). Непосредственно перед началом теста и сразу после его окончания оценивались уровни САД и ДАД.

Всем подросткам было проведено ЭхоКГ исследование с использованием аппаратов для ультразвуковой диагностики "Logic-400 MD" и «Siemens SONOLINE G60» с доплеровским анализом.

Статистический анализ полученных данных проводился с применением компьютерной программы «Excel» пакета Microsoft Office. Достоверность различий между группами и между однородными показателями в каждой группе оценивались на основе расчета критериев t Стьюдента при доверительных интервалах 0,01-0,05.

Результаты исследования. В табл. 1 представлены показатели АД в дневное время суток, индекса времени (ИВ) гипертензии и величины утреннего подъема артериального давления по данным СМАД в обследованных группах подростков. Как видно из таблицы, среднее АД (СрАД) днем в группе подростков с НЦА по ГТ достоверно выше по сравнению с контрольной группой, однако его значение не превышало нормальный уровень (соответственно: 86,8±0,9 и 81,1±1,3 мм рт. ст., р<0,01). В группе подростков с ГБ СрАД за день оказалось повышенным (95,6±2,5 мм рт. ст.) и достоверно отличалось от его значения в других группах (р<0,01). Максимальные и минимальные значения СрАД в группах подростков НЦА по ГТ и ГБ достоверно превышали их значения в контрольной группе (р<0,01) и были наиболее высокими в группе подростков с ГБ (р<0,01).

Как среднее за день САД, так и максимальное и минимальное САД были также достоверно выше в группе подростков с НЦА по ГТ, по сравнению с контрольной группой (р<0,01), а в группе подростков с ГБ достоверно выше, как по сравнению с контролем, так и по сравнению с подростками с НЦА по ГТ (р<0,01). Что же касается ДАД, то только максимальные значения этого показателя оказались достоверно выше в группе подростков с НЦА по ГТ и ГБ, по сравнению с контрольной группой, а также достоверные различия получены между группами подростков с АГ (соответственно, 97,5±2,7 мм рт. ст.; 116,4±7,5 мм рт. ст. и 88,1 ±2,3 мм рт. ст., при р<0,01).

Таблица 1

Показатели артериального давления в дневное время суток, индекса времени гипертензии и величины утреннего подъема артериального давления по данным СМАД в обследованных

группах подростков

Группы обследованных

Показатели АД I группа (контроль) II группа (НЦА по ГТ) N=66 111 группа (ГБ) п=14 P

М*т М±т М±т

среднее 81.14± 1,32 86,84*0,93 95,62*2.55 I-IK0.0I I-1II <0.01 II-111 <0,01

г«» ч мм рт. ст. максимальное 103.79*2,3 117,46*2.81 139.62*4.95 I-IK0.01 t-III<0,0i 11-111 <0.01

минимальное 59.79*1.53 66.51*1.05 70.92*2.33 1-11 <0,01 I-I1K0.01 II-111 <0.01

среднее 112.96±1,9| 124.33*1,12 142,38*3,06 [-IK0.01 1-111 <0,01 11-111 <0,01

САД, мм рт. ст. максимальное 153.14*5.06 175.28*3.94 218.08*10.47 1-11 <0.01 1-111 <0.01 11-111 <0.01

минимальное 81.39±2.17 93.88*1.78 107.85*3.94 l-(l<0.01 I-UI <0.01 II-III <0.01

среднее 65.75* 1,45 68,54*1,15 72.62*3,53 l-II > 0,05 I-111 > 0,05 II-III >0.05

ДАД, мм рт. ст. максимальное 88,14±2,39 97.53*2.71 116.46*7.59 1-11 <0.01 1-111 <0.01 II-III <0.01

минимальное 42.96*1,57 46,09*1,14 47,31*2,67 I-Il > 0,05 I-Ill > 0.05 II-III > 0.05

сутки 4.5*1,43 13,5*1,67 49,1*5,6 1-11 <0,01 l-lll <0.01 II-III <0.01

ИВ САД день 4,211.43 14.8*1.86 49,1*4.88 I-1K0.01 1-111 <0.01 II-III <0.01

ночь 4,0±1.86 10.5*1.94 46.2*9.3 l-II <0,01 I-III <0.01 II-III <0,01

сутки 1.4*0.57 4.8*0.96 10.7*3.28 1-11 <0.01 l-lll <0.01 II-III >0.05

ИВ ДАД день 1.4*0,49 5,5*1.17 14.9*5.24 1-11 <0.01 l-lll <0.02 II-III >0,05

ночь 1.U0.73 2.4*0.69 2.4*1.22 1-11 >0.05 I-lll >0.05 II-III >0.05

Величина утреннего подъема АД. мм рт. ст. САД 35.3*3,8 35.6*4.6 63,7*8.6 I-II >0.05 l-lll <0.01 II-111 <0.01

ДАД 23,2*2.2 29,7*1.9 40.7*6,4 l-II >0.05 I-Ill < 0.02 II-111 >0.05

Проведен анализ ИВ по САД и ДАД (табл. 1), который отражает степень стабильности гипертензионного синдрома (ГС) в обследованных группах подростков. ИВ представляет собой процент измерений АД, превышающих 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью. Если ИВ>50%, то ГС следует считать стабильным, а если ИВ<50% - лабильным (Da Costa J., 1971). Как видно из таблицы, ИВ по САД за сутки, а также за дневное и ночное время был достоверно выше в группе подростков с НЦА по ГТ по сравнению с контрольной группой (р<0,01). Самые высокие значения, достигающие почти 50%, отмечены в группе подростков с ГБ (р<0,01). Эти данные свидетельствуют о стойкой систолической АГ у подростков с ГБ. Во всех группах подростков ИВ по ДАД значительно ниже по сравнению с ИВ по САД. Достоверные различия получены только в группах подростков с НЦА по ГТ и ГБ по сравнению с контролем (р<0,01-0,02), между группами подростков с АГ достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Изучена величина утреннего подъема АД в обследованных группах подростков по САД и ДАД (табл. 1). Как видно из таблицы, величина утреннего подъема САД в группе подростков с ГБ почти вдвое превышает этот показатель в группе подростков с НЦА по ГТ и в контрольной группе (соответственно: 63,7±8,6 мм рт. ст.; 35,6±4,6 мм рт. ст. и 35,7±3,8 мм рт. ст., р<0,01). Величина утреннего подъема ДАД достоверно выше в группе подростков с ГБ только по сравнению с контрольной группой (соответственно: 40,7±6,4 мм рт. ст. и 23,2±2,2 мм рт. ст., р<0,02). Достоверных отличий скорости утреннего подъема АД в обследованных группах получено не было (Р>0,05).

При исследовании хронобиологической структуры АД мезор САД был достоверно выше у подростков III гр. по сравнению с подростками II и I гр. (соответственно: 136,1±3,12 мм рт. ст.; 118,1±1,05 ммрт. ст. и 106,7±1,49 мм рт. ст., при р<0,01). Такая же закономерность прослеживалась и при сравнительном анализе мезора СрАД (р<0,01), причем значение данного

показателя в группе подростков III гр. было наиболее высоким (90,7+2,19 мм рт. ст.). Отмечена достоверная разница значений мезора ДАД при сравнении подростков III и I гр.; при этом во всех группах мезор ДАД не превышал нормальных значений. Изучена амплитуда циркадианного ритма САД, ДАД и СрАД. На величину этих показателей влияют интенсивность умственной и физической активности в период бодрствования, а также качество сна. 12-часовая амплитуда САД достоверно выше в группе подростков III гр. по сравнению, как с I, так и со II гр. (соответственно: 9,б±2,08 мм рт. ст.; 4,5±0,55 мм рт. ст. и 4,4±0.37 мм рт. ст., при р<0,01—0,02). Аналогичная, однако, недостоверная (р>0,05) тенденция наблюдалась при сравнении показателей 12-часовой амплитуды СрАД. При анализе 24-часовых амплитуд САД и СрАД отмечены достоверно высокие (р<0,01) по сравнению с другими группами показатели у подростков III гр. (соответственно: 14,8±1,95 и 10,6±1,09 мм рт. ст.); разница между подростками II и I гр. недостоверна (соответственно, для САД - 9,9±0,53 мм рт. ст. и 8,0±0,95 мм рт. ст.; для СрАД-6,1±0,53 мм рт. ст. и 5,5+0,58 мм рт. ст.; р>0,05). Показатели как 12-часовой, так и 24-часовой акрофазы САД в группе подростков III гр. смещены на более поздний период времени по сравнению с другими группами обследованных.

Изучена реакция АД на ИЭН в обследованных группах подростков (рис. 1). Как видно из рисунка, исходные данные по САД и ДАД во всех группах подростков находились в пределах нормы, и достоверных различий между группами не определялось (р>0,05). После проведения ИЭН у подростков контрольной группы и подростков с НЦА по ГТ наблюдается недостоверное снижение САД (р>0,05), при этом ДАД не меняется. В группе подростков с ГБ определяется достоверное повышение, как САД, так и ДАД (р<0,05), и эти показатели также достоверно отличаются от аналогичных показателей подростков контрольной группы и подростков с НЦА по ГТ (соответственно: САД - 136,0±4,85 ммрт. ст.; 112±3,02 мм рт. ст. и 117±6,79 мм рт. ст., р<0,01; ДАД - 90±2,74 ммрт. ст.; 70±2,39 ммрт. ст. и 73±4,37ммрт. ст., р<0,01).

АД

[мм 0Т.СТ.1

140 120 100 ЯП 60

119 112

69 70

I группа

- 117

-

121

II группа III группа

□

Мсвдлног АЛ

АД поше ИЭИ

Рис. 1. Реакция артериального давления на интеллектуально-эмоциональную нагрузку в обследованных группах подростков

Изучение состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности показало, что преимущественно встречался нормотонический тип вегетативной регуляции; по частоте он не отличался в группах подростков с нормальным АД, НЦА по ГТ и ГБ (57,7±2,5%; 51,0±2,7°/о и 50,0±2,1% при р>0,05). При этом у подростков с АГ чаще наблюдался ваготонический, реже -симпатикотонический тип вегетативной регуляции по сравнению с группой подростков с нормальным АД.

Вегетативное обеспечение сердечной деятельности во всех группах подростков наиболее часто осуществлялось за счет СО ВНС, особенно в группе подростков с ГБ, по сравнению с контрольной группой (соответственно, 83,3±10,7% и 53,8±9,7%, при р<0,05).

В обследованных труппах подростков изучена реактивность СО ВНС по среднему показателю уменьшения 1У1т|П. (Д Ш1т1п ) при проведении дыхательной пробы (рис. 2).

0,1& 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04

0,14

0,12

0,08

I ГРУППА (п=26)

II ГРУППА (п=53)

I ГРУППА (п=12)

Рис. 2. Реактивность СО ВНС при проведении дыхательной пробы по показателю Д RRmin.y подростков обследованных групп

Как видно из рисунка, у подростков контрольной группы этот показатель соответствует норме (0,08±0,005 с). В группе подростков с НЦА по ГТ и ГБ этот показатель достоверно выше (соответственно, 0,12±0,005 с и 0,14±0,006 с, при р<0,01), что свидетельствует о гиперреактивности СО ВНС у подростков с артериальной гипертензией, особенно с ГБ.

Изучена ВРС в обследованных группах подростков, как в целом за сутки, так в дневное и ночное время. Наиболее выраженные различия в группах выявлены за дневное время суток (табл. 2).

Как видно из таблицы, значения TP и VLF самые высокие в группе подростков с ГБ и достоверно отличаются от группы подростков с НЦА по ГТ (р<0,05). Показатель nLF снижен в группах подростков с НЦА по ГТ и ГБ по сравнению с контрольной группой (р<0,05), а nHF, напротив, повышен в этих группах (р<0,05). Также в этих группах снижен показатель вегетативного баланса. Это свидетельствует о преобладании активности ПСО ВНС. Эта активность наиболее выражена у подростков с ГБ, поскольку временные показатели (SDNNi, pNN50, rMSSD) у них достоверно выше по сравнению как с контрольной группой, так и с группой подростков с НЦА по I T (р<0,01-0,05).

Таблица 2

Дневные показатели вариабельности ритма сердца в обследованных

группах подростков

Показатели ВРС Группы обслелованных Р

I группа (контроль) n=32 II группа (НЦА по ГТ) N=66 111 группа (ГБ) N=14

M±m М±ш М±ш

TP, мс 5764,2*506,2 5469,8*402,2 7610,9* 1506,3 1-10 0,05 1-111 > 0,05 П-Ш <0,05

VLF, мс 3902,0*399,0 3722,1 ±291,8 5253,8*1033,2 1-10 0,05 I-110 0,05 II-111 <0,05

LF, мс 1469,6* 110,4 1285,1*82.8 1647,7±300,3 1-10 0,05 I-110 0,05 II-110 0,05

HF, мс 390,6±46,4 483,0*66,4 714,8^202,3 1-10 0,05 1-111 <0,01 11-110 0,05

nLF 78,8*1,3 75,8*1,0 72,5*2,9 I-II <0,05 I-111 < 0,05 II-110 0,05

nHF 19,2±!,3 22,3±1,0 25,5*2,9 I-11 <0,05 1-111 <0,01 II-110 0,05

LF/HF 4,5*0,4 3,6±0,2 3,2*0,4 1-11 <0,01 I-111 <0,05 II-110 0,05

SDNNi 69,0*3,0 66,2±2,7 83,0*7,7 1-11 > 0,05 I-111 < 0,05 II-111 <0,01

pNNSO 13,6*1,5 14,4±1,5 21,9*4,0 I-И > 0,05 1-111 <0,01 II-111 <0,05

RMSSD 32,9*2,4 35,7±2,5 49,8*8,0 I-II > 0,05 I-IIK 0,01 II-IIK 0,01

При проведении КИГ с дыхательной пробой оказалось, что вегетативное обеспечение сердечной деятельности за счет СО В НС выявлено у 83,3% подростков с ГБ в отличие от группы подростков с НЦЛ по ГТ - 64,2% и контрольной группы - 53,8%. При этом у подростков с ГБ в большинстве случаев определяется гиперреактивность СО ВНС.

Изучены морфофункциональные показатели сердца по данным ЭхоКГ исследования. В группе подростков с ГБ определялись большие значения размеров левого предсердия, как по сравнению с контрольной группой, так и подростками с НЦА по ГТ (соответственно, 36,7±0,73 мм; 34,0±0,79 мм и 34,7±0,46 мм, при р<0,02), хотя эти показатели и не превышали нормальных значений.

Толщина межжелудочкоиой перегородки и задней стенки левого желудочка высоко достоверно отличалась при сравнении данных показателей у подростков I, II и III групп (соответственно, 8,84±0,02 мм; 9,38±0,01 мм; 10,25±0,04 мм и 8,83±0,02 мм; 9,35±0,01 мм; 10,25±0,04 мм, при р<0,01-0,02).

Выявлена достоверная разница между значениями ММЛЖ в обследованных группах. Значения данного показателя у подростков с ГБ были выше по сравнению с группой подростков с НЦА по ГТ и подростками контрольной группы (соответственно, 201,6±8,77 г; 176,9±4,17 г; 161,4±6,94 г, при р<0,01-0,05).

ВЫВОДЫ

1. У подростков с первичной артериальной гипертензией повышен тонус парасимпатического отдела с гиперреактивностью симпатического отдела ВНС, наиболее выраженные у подростков с гипертонической болезнью I стадии.

2. Для подростков с нейроциркуляторной астенией по гипертензивному типу характерна систолическая артериальная гипертензия при нормальном уровне среднего АД, лабильный характер гипертензионного синдрома с нормальной величиной утреннего подъема АД и нормальной реакцией на интеллектуально-эмоциональную пробу.

3. Для подростков с гипертонической болезнью I стадии характерны преимущественно систолическая артериальная гипертензия при повышении уровня среднего АД, стабильный характер гипертензионного синдрома с повышением уровня утреннего подъема АД и повышением АД при проведении интеллектуально-эмоциональной пробы.

4. У подростков с первичной артериальной гипертензией выявляются нарушения хроноструктуры биологического ритма АД, о чем свидетельствуют повышение мезора систолического, диастолического и среднего АД, а также признаки десинхроноза, наиболее выраженные у подростков с гипертонической болезнью I стадии.

5. У подростков с гипертонической болезнью I стадии выявляются начальные признаки гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения дифференциальной диагностики гипертонической болезни и нейроциркуляторной астении по гипертензивному типу у подростков рекомендуется использовать комплексное обследование сердечнососудистой системы, включающее кардиоинтервалографию, спектральный анализ вариабельности ритма сердца, суточное мониторирование АД и эхокардиографию.

2. При анализе данных суточного мониторирования АД рекомендуется оценивать стабильность гипертензионного синдрома, уровень утреннего подъема АД, хроноструктуру биологического ритма АД, что позволит получить более полное представление о характере артериальной гипертензии и своевременно диагностировать гипертоническую болезнь.

3. Для диагностики гипертонической болезни рекомендуется использовать пробу с интеллектуально-эмоциональной нагрузкой, которая является высокоинформативной и легко выполнимой в повседневной врачебной практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Левина Л.И. Диагностические критерии различных форм первичной артериальной гипертензии у подростков / Л.И. Левина, П.А. Мочалов, Г.В. Азыдова // Вестнику аритмологии. - 2003 - №31- Прил. А. - С.14.

. Мочалов П.А. Результаты суточного мониторирования артериального давления у подростков с нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу / П.А. Мочалов // Сборник «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний». Труды Мариинской больницы. Вып. II. - СПб, 2003,- С.215-217.

. Мочалов П.А. Особенности суточного колебания артериального давления и морфометрические показатели сердца у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии / П.А. Мочалов, Т.Г. Рыбка, М.В. Авдеева // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Дорожной клинической больницы. - СПб, 2004. - С. 97-98.

. Mochalov Р.А. Data of 24-hour blood pressure monitoring in adolescents with a primary hypertension / P.A. Mochalov // Abstract book of International Congress «HYPERTENSION - from Korotkov to present days». - September 15-17, 2005. -SPb, Russia. - P.90.

5. Левина Л.И. Вариабельность ритма сердца у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии / Л.И. Левина, П.А. Мочалов // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики». - Кардиология СНГ. - T. IV, №1. - СПб, 2006. - С. 173.

6. Мочалов П.А. Клиническая оценка первичной артериальной гипертензии у подростков / П.А. Мочалов, Л.И. Левина // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2006. - Вып. 4. - С. 3-10.

7. Левина Л.И. Значение интеллектуально-эмоциональной нагрузки в дифференциальной диагностике различных форм первичной артериальной гипертензии у подростков / Л.И. Левина, П.А. Мочалов // Внутренние болезни -интегральная дисциплина современной медицины (материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры терапии СПбГУ). -СПб, 2007.-С. 54-55.

8. Мочалов П.А. Значение некоторых морфометрических показателей в оценке артериальной гипертензии у подростков / П.А. Мочалов // Актуальные вопросы внутренних болезней (материалы конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. Мечникова и 100-летию проф. А.А. Кедрова). - СПб, 2007. - С. 3334.

9. Левина Л.И. Артериальная гипертензия у подростков / Л.И. Левина, П.А. Мочалов, Л.В. Щеглова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2007. - №2(40), - С. 50-53.

Ю.Левина Л.И. Первичная артериальная гипертензия у подростков / Л.И.Левина, П.А. Мочалов, Л.В. Щеглова // Вестник СПбГПМА. - 2007. - выпуск 7. - С. 4145.

11.Мочалов П.А. Оценка первичной артериальной гипертензии у подростков / П.А. Мочалов. // Сборник тезисов XI Европейского Конгресса детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений». - СПб, 2008. - С. 12.

12.Мочалов П.А. Хронобиоритмологический профиль артериального давления у подростков с первичной артериальной гипертензией / П.А. Мочалов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. — СПб, №1(25). - Прил. Ч.П.-С. 536-537.

13.Мочалов П.А. Особенности клинического течения и дифференциальной диагностики первичной артериальной гипертензии у подростков / П.А. Мочалов // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб, 2009. - С. 75-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВО - вегетативное обеспечение

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ГС - гипертензионный синдром

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ИЭН - интеллектуально-эмоциональная нагрузка КИТ - корреляционная интервалография ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НЦА по ГТ - нейроциркуляторная астения по гипертензивному типу

ПСО ВНС - парасимпатический отдел вегетативной нервной системы

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СО ВНС - симпатический отдел вегетативной нервной системы

СрАД - среднее артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

ОТ - быстрые волны

10 - коэффициент интеллекта

и - медленные волны

и/ОТ - показатель вегетативного баланса

пНР - нормированный показатель высокочастотного компонента спектра

пЬБ - нормированный показатель низкочастотного компонента спектра

ЯМ85П - квадратный корень из суммы квадратов разности величин

последовательных пар интервалов NN

ЯКср. - средний интервал ИЛ

ККтал.- максимальне значение интервала 1Ш

Ш1Г1,1П - минимальное значение интервала ЯЛ

SDNNi - среднее значение для стандартных отклонений от средних значений продолжительности интервалов NN (Ю1) ТР - общая мощность спектра УЬР - очень медленные волны

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 14.09.2009. Ф-т 60x84'/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 65_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Актуальность исследования

За последние годы в нашей стране отмечается неуклонный рост заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это, в первую очередь, относится к гипертонической болезни (ГБ). Многие авторы сходятся во мнении, что истоки ГБ следует искать в детском и подростковом возрасте (Школьникова М.А., 1999; Образцова Г.И., Черемных Т.В., Ковалев Ю.Р. и др. 2005). По данным Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, с 1996 по 2003 гг. отмечен двукратный подъем заболеваемости сердечнососудистой системы среди детей и подростков (с 12,98 до 25,66 на 1000). В 2001 г. частота артериальной гипертензии (АГ) увеличилась у юношей в 2,6 раза (с 1,04 до 2,71 на 1000), у девушек - в 4 раза (с 0,5 до 2,03 на 1000). По сравнению с 1996 г. показатели частоты АГ у юношей стабильно выше, чем у девушек. На более высокую частоту АГ у юношей по сравнению с девушками указывают также некоторые авторы (Щеглова JI.B., 2006)

По данным ряда популяционных исследований подростков частота АГ колеблется от 12 до 28%. У большинства подростков уровень артериального давления (АД) находится в пределах «пограничной зоны» и определяется цифрами 140/90-159/94 мм рт. ст., что соответствует «пограничной артериальной гипертензии» (ПАГ) (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., Соколова JI.A., 1992; Шустов С.Б., Яковлев В.А., 1997; Кушаковский М.С., 2002) По современной классификации АГ Всемирной Организации Здравоохранения и Международного общества артериальной гипертонии (ВОЗ-МОАГ, 1999 г.) и в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологии 2003 г. (ЕОГ-ЕОК, 2003 г.) ПАГ относится к I степени АГ.

Первичная АГ у подростков включает в себя три формы: АГ пубертатного периода, нейроциркуляторную астению по гипертензивному типу (НЦА по ГТ) и ГБ. Артериальная гипертензия периода пубертата встречается редко, наблюдается у подростков с бурными темпами физического и полового развития и относится к физиологической АГ (Медведев В.П., Куликов A.M., 1999; Щеглова Л.В., 2006). ИТ ТА по ГТ является одной из форм соматоформной вегетативной дисфункции (МКБ-10; 1993 г.), которая протекает преимущественно с повышением АД. Термин НЦД, использовавшийся ранее, был заменен термином НЦА в расписании болезней «Положение о военно-врачебной экспертизе №123», утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации (от 25.02.2003 г.). Клиническая оценка АГ у подростков недостаточно изучена, отсутствуют простые и достаточно надежные критерии дифференциальной диагностики различных форм АГ, которые можно использовать в клинической практике.

Цель исследования: дать характеристику артериального давления, оценить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности, а также разработать вопросы дифференциальной диагностики у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии;

2. Дать характеристику показателям артериального давления у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования артериального давления;

3. Оценить роль интеллектуально-эмоциональной нагрузки в дифференциальной диагностике различных форм первичной артериальной гипертензии у подростков;

4. Исследовать суточный хронобиологический профиль артериального давления у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии;

5. Выявить морфофункциональные особенности сердца у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У подростков с гипертонической болезнью определяется высокая активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в дневное время суток, сопровождающаяся выраженной гиперреактивностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, что способствует появлению ангиоспастических реакций на физиологические воздействия с подъемом АД.

2. У подростков с гипертонической болезнью в отличие от подростков с нейроциркуляторной астенией, протекающей по гипертензивному типу, определяется увеличение среднего артериального давления, преимущественно за счет систолического, стабильный гипертензионный синдром, выраженное повышение АД в утренние часы и гипертензивная реакция на интеллектуально-эмоциональную пробу.

3. У подростков с первичной артериальной гипертензией выявляются нарушения хроноструктуры биологического ритма АД, которые наиболее выражены при гипертонической болезни I стадии, и сопровождаются десинхронозом.

4. У подростков с гипертонической болезнью I стадии в отличие от подростков с нейроциркуляторной астенией по гипертензивному типу наблюдается увеличение массы миокарда левого желудочка и его диастолическая дисфункция.

Научная новизна исследования.

В работе показано, что у подростков с ГБ в дневное время суток преобладает активность ПСО при гиперреактивности СО ВНС, что способствует повышению АД при физиологических воздействиях.

Для подростков с ГБ в отличие от подростков с НЦА по ГТ характерно повышение среднего АД, стабильность гипертензионного синдрома, патологическое повышение АД в утренние часы и гипертензивная реакция на интеллектуально-эмоциональную пробу.

Как у подростков с ГБ, так и с НЦА по ГТ имеет место нарушение хроноструктуры биологического ритма АД, наиболее выраженное у подростков с ГБ.

У подростков с ГБ по сравнению с подростками с НЦА по ГТ определяются более высокие показатели толщины миокарда левого желудочка, увеличение массы миокарда левого желудочка по сравнению с возрастной нормой и признаки нарушения диастолической функции, что свидетельствует о формировании гипертрофии миокарда левого желудочка.

Практическая значимость.

Клиническая оценка и дифференциальная диагностика различных форм первичной артериальной гипертензии у подростков имеет важное практическое значение как при освидетельствовании призывников, определении профессиональной пригодности и допуска к занятиям физической культурой и спортом, так и для дифференцированного подхода к проведению лечебно-профилактических мероприятий.

Апробация и внедрение результатов диссертационной работы.

Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечнососудистой системы», посвященной 40-летию основания отделения кардиологии Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 2005); на конференции, посвященной столетию СПбГМА им. И.И. Мечникова и столетию профессора А.А. Кедрова (Санкт-Петербург, 2007); на XI Европейском Конгрессе детских и подростковых гинекологов "Репродуктивное здоровье молодежи — здоровье следующих поколений" (Санкт-Петербург, 2008).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу кардиологического, терапевтического, неврологического отделений Мариинской больницы города Санкт-Петербурга; используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК.

Выводы:

1. У подростков с первичной артериальной гипертензией преобладает активность парасимпатического отдела с гиперреактивностью симпатического отдела ВНС, наиболее выраженные у подростков с гипертонической болезнью I стадии.

2. Для подростков с нейроциркуляторной астенией по гипертензивному типу характерна систолическая артериальная гипертензия при нормальном уровне среднего АД, лабильный характер гипертензионного синдрома с нормальной величиной утреннего подъема АД и нормальной реакцией на интеллектуально-эмоциональную пробу.

3. Для подростков с гипертонической болезнью I стадии характерны преимущественно систолическая артериальная гипертензия при повышении уровня среднего АД, стабильный характер гипертензионного синдрома с повышением уровня утреннего подъема АД и повышением АД при проведении интеллектуально-эмоциональной пробы.

4. У подростков с первичной артериальной гипертензией выявляются нарушения хроноструктуры биологического ритма АД, о чем свидетельствуют повышение мезора систолического, диастолического и среднего АД, а также признаки десинхроноза, наиболее выраженные у подростков с гипертонической болезнью I стадии.

5. У подростков с гипертонической болезнью I стадии выявляются ранние признаки формирующейся гипертрофии левого желудочка и его диастолической дисфункции.

Практические рекомендации:

1. Для проведения дифференциальной диагностики гипертонической болезни I стадии и нейроциркуляторной астении по гипертензивному типу у подростков рекомендуется использовать комплексное обследование сердечно-сосудистой системы, включающее кардиоинтервалографию, спектральный анализ вариабельности ритма сердца, суточное мониторирование АД и эхокардиографию.

2. При анализе данных суточного мониторирования АД рекомендуется оценивать стабильность гипертензионного синдрома, уровень утреннего подъема АД, хроноструктуру биологического ритма АД и акрофазу, что позволит получить полное представление о характере артериальной гипертензии и своевременно диагностировать гипертоническую болезнь.

3. Рекомендуется для диагностики гипертонической болезни использовать интеллектуально-эмоциональную пробу, которая является высокоинформативной и легко выполнимой в повседневной врачебной практике.