Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Характер и особенности первичных и вторичных психических расстройств при хронической обструктивной болезни лёгких

Обухов Никита Вячеславович

Характер и особенности первичных и вторичных психических расстройств при хронической обструктивной болезни лёгких

14.01.04 — внутренние болезни 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и пай т

гШШШщ-

005569533

Санкт-Петербург, 2015

005569533

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ

Научные руководители:

Василий Иванович Трофимов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Владимир Иванович Крылов, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Официальные оппоненты:

Михаил Анатольевич Харитонов, доктор медицинских наук, профессор 1-й кафедры терапии (усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, заместитель главного пульмонолога МО РФ

Наталия Николаевна Петрова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится «. //» Об* 2015 г. в на засе-

дании диссертационного совета Д 208.090.01 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8 и на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан « / / » 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, у ¿у

доктор медицинских наук,

профессор В.Н. Марченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о росте распространённости заболеваний органов дыхания (среди которых особое место занимает хроническая обструктивная болезнь лёгких -ХОБЛ), а также об увеличении частоты развития и расширении спектра психических расстройств при них (GOLD, 2014, Sode B.F., Dahl М., Nordestgaard B.G., 2011). ХОБЛ становится одной из главных проблем здравоохранения. При отсутствии надлежащих мер, направленных на снижение влияния факторов риска этого заболевания, ВОЗ прогнозирует возрастание смертности от ХОБЛ в ближайшее десятилетие более чем на 30% (ХОБЛ: информационный бюллетень ВОЗ, 2012). Ожидается, что ХОБЛ выйдет к 2020 г. на третье место среди всех причин смерти (GOLD, 2014).

В последнее время появляется всё больше научных публикаций с указанием на высокую распространённость пограничных психических расстройств у пациентов с ХОБЛ (Белялов Ф.И., 2014, Собенников B.C., 2010, Теслинов И.В., Ширяев О.Ю. и соавт., 2011, Atlantis Е. et al., 2013, Giltay EJ. et al., 2010, Laurin С. et al., 2007). Невозможно добиться удовлетворительного качества жизни при ХОБЛ без учёта психического статуса и прогноза пациентов. Кроме этого, есть данные о влиянии сопутствующих психических расстройств на течение основного заболевания в виде значительного повышения риска его обострения (Laurin С., Moullec G. et al., 2012). В литературе встречается лишь констатация факта частого сочетания ХОБЛ с нарушениями тревожно-депрессивного спектра и говорится об их лечении предпочтительно при помощи психофармакотерапии или симптоматической психотерапии (Белялов Ф.И., 2014, Марущак О.С., 2009, Пушкарев Д.Ф. и соавт., 2013, Собенников B.C., 2010, Fritzsche А. et al., 2011, Levenson J.L., 2011, Livermore N. et al., 2010, Vögele С., von Leupoldt А., 2008). Патогенетическое лечение возможно только при знании всего спектра возможных психических расстройств при ХОБЛ, а также механизмов их возникновения в том или ином случае, что требует более глубокого изучения.

Цель работы. Оценка влияния сопутствующих ХОБЛ психических расстройств на течение болезни и разработка комплексного лечения больных с учётом особенностей их психического состояния. Задачи исследования:

1. Изучить распространённость и выраженность психопатологических синдромов у пациентов с различными клиническими особенностями ХОБЛ.

2. Оценить роль факторов патогенеза психических расстройств при ХОБЛ и выделить их основные клинико-патогенетические варианты.

3. Определить нозологическую принадлежность психических нарушений.

4. Разработать индивидуализированные программы комплексного лечения психических расстройств при ХОБЛ и определить показания для них, исходя из патогенеза расстройств, с применением различных видов и форм психотерапии (ПТ), и психофармакотерапии (ПФТ).

5. Оценить эффективность комплексных патогенетических методов лечения

психических расстройств при ХОБЛ, а также их влияние на особенности

течения основного заболевания.

Научная новизна. Впервые изучены показатели распространённости и нозологической принадлежности психических нарушений при ХОБЛ.

Установлены клинико-патогенетические механизмы формирования психических нарушений при ХОБЛ.

Выделены четыре патогенетические группы психических расстройств при ХОБЛ.

Определены показания для комплексных программ патогенетического лечения психических нарушений и показана эффективность применения разработанного подхода к лечению.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили обеспечить подбор комплексной терапии психических расстройств при ХОБЛ с использованием ПФТ, индивидуальной (патогенетической и симптоматической) и групповой ПТ, улучшающей как состояние психического здоровья пациентов, так и течение и прогноз ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Психические расстройства, сопутствующие ХОБЛ, представлены широким спектром непсихотических нарушений с преобладанием астенического синдрома.

2. В процессе диагностики психических расстройств у пациентов с ХОБЛ необходимо определение их клинико-патогенетических вариантов и, как следствие, нозологической принадлежности.

3. Комплексное лечение психических расстройств при ХОБЛ с учётом патогенетического принципа является более эффективным, чем основанные на синдромальном подходе изолированная терапия психотропными препаратами и симптоматическая ПТ.

4. Этиопатогенетическое лечение психических нарушений при ХОБЛ способствует более длительному эффекту снижения влияния ХОБЛ на жизнь пациентов, в сравнении с симптоматической терапией.

Личный вклад автора состоял в формулировании рабочей гипотезы исследования и составлении его плана. Автором непосредственно отбирались пациенты, проводилась диагностика и лечение психических расстройств, осуществлялся контроль состояния обследованных больных в катамнезе, обработка полученных результатов, обоснование выводов и публикация результатов исследования.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель содержит 121 источник: 38 отечественных и 83 зарубежных авторов.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на конференции «Актуальные вопросы профилактики, ранней диагностики и ле-

чения психосоматических расстройств у работников промышленных предприятий методами психотерапии и психофармакотерапии» (СПб, 2013 г.) и XXIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2014 г.).

Реализация результатов исследования. Полученные результаты и методы лечения психических расстройств при ХОБЛ внедрены в работу отделения психотерапии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в учебный процесс кафедры госпитальной терапии и отделения психотерапии. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, входящих в Перечень ВАК.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Объект исследования - 96 больных (48 мужчин и 48 женщин, средний возраст - 62,2±10,6 лет) с основным диагнозом ХОБЛ и сопутствующими психическими расстройствами.

Критерии включения: 1) подтверждённый терапевтом или пульмонологом диагноз ХОБЛ (.144 по МКБ-10, СОП>2011,2014); 2) возраст от 35 до 80 лет; 3) согласие на участие в исследовании; 4) длительность пребывания в стационаре до первичного осмотра психотерапевтом не более 3 дней.

Критерии исключения: 1) соматическое состояние, требующее лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии; 2) сопутствующий диагноз бронхиальной астмы; 3) выраженные признаки интеллектуально-мнестического снижения; 4) рецидив обострения ХОБЛ в течение 3 месяцев после выписки; 5) синдром зависимости от никотина (или алкоголя), если он являлся единственным выявленным психическим расстройством.

В таблице 1 приводятся данные о частоте встречаемости различных степеней тяжести ХОБЛ.

Таблица 1 - Распределение обследованных больных по степени тяжести ХОБЛ

Степень тяжести Абс. %

Лёгкая 13 13,5

Средняя 65 67,7

Тяжёлая 15 15,6

Крайне тяжёлая 3 3,1

Итого 96 100

На момент первого осмотра все пациенты находились в фазе обострения ХОБЛ. У большинства из них выявлены осложнения основного заболевания в виде дыхательной недостаточности (ДН) и хронического лёгочного сердца (ХЛС), в том числе сочетавшиеся друг с другом. Преобладали больные с ДН II степени (47,9%), 18,8% пациентов имели компенсированное ХЛС, 8,3% - суб-компенсированное, 7,3% - ХЛС в фазе декомпенсации.

84,4% пациентов (81 больной) курили ранее или продолжали курить к моменту начала исследования. 15 (15,6%) исследованных больных отрицали курение в анамнезе. Средний индекс курильщика (среди курильщиков) -26,74±15,6 пачка-лет. Среди них 45 мужчин и 36 женщин (соотношение - 5:4), а среди некурящих — 12 женщин и всего 3 мужчины (4:1). Все больные имели со-

путствующие соматические заболевания, часто сочетающиеся друг с другом, находящиеся вне обострения. Среди них преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (56,3% наблюдений), опорно-двигательного аппарата (43,8%), эссенциальная гипертензия (39,6%), нефрологические и эндокринные заболевания (по 32,3%), ишемическая болезнь сердца (20,8%), другие сопутствующие соматические заболевания встречались реже.

Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании международных рекомендаций (МКБ-10, GOLD-2011, 2014): оценка симптомов заболевания (хронический кашель, одышка и хроническое отхождение мокроты), данных физикального обследования, деталей анамнеза (воздействие факторов риска, обращения за медицинской помощью по поводу заболеваний дыхательной системы и семейного анамнеза по ХОБЛ), а также инструментального обследования (спирометрический критерий - постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7).

Инструментальное обследование: 1) исследование функции внешнего дыхания (ФВД); 2) рентгенологическое исследование грудной клетки (снимки в 2 проекциях, а также, в ряде случаев, КТ); 3) при необходимости, бронхоскопия; 4) УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ в динамике, ЭхоКГ.

Лабораторные методы: 1) клинический и биохимический анализ крови; 2) общий анализ мочи; 3) исследование мокроты на микрофлору; 4) при необходимости, цитологическое исследование содержимого бронхов.

В качестве метода оценки выраженности влияния ХОБЛ на жизнь пациентов и её динамики применялся COPD Assessment Test (CAT). Контроль состояния больных производился четыре раза: 1) на момент первого осмотра (в течение первых 3 дней госпитализации); 2) накануне или в день выписки из стационара; 3) через 4-4,5 недели после выписки; 4) через 3 месяца после выписки.

Основным методом исследования психического статуса больных был клинико-психопатологический с опорой на критерии МКБ-10. Наряду с этим использовался опросник SCL-90-R (L.Derogatis et al., 1973, Н.В. Тарабрина 2001), применявшийся дважды: при первичном осмотре, а также накануне или в день выписки, шкала общего клинического впечатления (W.Guy, 1976, 2000) (CGI-S) и общего клинического впечатления об изменении состояния (CGI-I). CGI-S применялась в начале стационарного лечения (первичный осмотр), накануне или в день выписки, через 4-4,5 недели после выписки и через 3 месяца после неё. Шкала CGI-I использовалась на всех тех же этапах, за исключением первичного осмотра, при этом баллы по шкале соответствовали изменению состояния по отношению к предыдущему, а не первому измерению (кроме балла по CGI-I при выписке).

Для статистической обработки результатов использовался пакет программ SPSS 16.0 for Windows. Оценка данных производилась при помощи как параметрических, так и непараметрических тестов: расчёт показателя z Колмогорова-Смирнова, t-тест Стьюдента для одной выборки, критерий р Спирмена, t-тест Стьюдента для двух выборок, критерии U Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса, тест Уилкоксона, расчёт частных корреляций. За уровень значимости

результатов принимался р<0,05. Для представления данных применялись методы дескриптивной статистики. Средние значения для выборок, подчинявшихся нормальному распределению, представлялись в виде М±80, где М - среднее значение в выборке, БЭ - стандартное отклонение.

Терапия соматических заболеваний. Купирование обострения и лечение стабильного течения ХОБЛ проводилось в соответствии с международными рекомендациями (С(ЭЬО-2011,2014).

Лечение психических расстройств. Назначение того или иного метода лечения определялась клинико-патогенетической структурой расстройства и степенью его выраженности, в связи с чем различные методики могли сочетаться у одного больного.

Лекарственные препараты были назначены 61 пациенту в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом. Большинство из них получали монотерапию (88,5%), реже по показаниям было назначено два препарата. Чаще использовались небензодиазепиновые анксиолитики и ноотропы, реже антидепрессанты, снотворные и антиастенические препараты.

Индивидуальная психотерапия применялась в двух вариантах: 1) индивидуальная патогенетическая психотерапия (ИППТ) включала элементы когнитивного, рационально-эмотивного, личностно- и проблемно-ориентированного подходов и основывалась на оценке причинно-следственных особенностей расстройства, личностных свойств больных и актуального состояния; 2) индивидуальная симптоматическая психотерапия (ИСГТТ) включала техники нейро-лингвистического программирования (НЛП), классический и эриксоновский гипноз, самовнушение, прогрессивную мышечную релаксацию. Сеансы ИППТ и ИСПТ имели длительность 50 минут и проводились 3-4 раза в неделю, продолжаясь при необходимости после выписки на амбулаторное лечение. Курс состоял из 12-15, реже до 20 сессий.

Психотерапия в группе также применялась в двух вариантах: 1) терапия в группе саморегуляции и релаксации (ТГСР) представляла собой чередующиеся сеансы эмоциональной саморегуляции и релаксации, проводившиеся 3 раза в неделю по 60 минут, продолжительность курса - 6-9 сеансов; 2) терапия в группе по улучшению КЖ при ХОБЛ (ТГКЖ) проводилась также трижды в неделю по 60 минут и состояла из 5 последовательно проводившихся тематических сессий: а) образовательной; б) направленной на освоение дыхательных упражнений; в) релаксационной и суггестивной; г) с использованием НЛП-методов создания и закрепления желаемого ресурсного состояния (чаще активности, бодрости), нейтрализации неприятного переживания; д) направленной на преодоление ограничений межличностных взаимодействий.

Результаты. При оценке психического статуса пациентов выявлено пять наиболее частых синдромов, которые встречались у обследованных больных, как правило, в различных сочетаниях друг с другом (таблица 2).

Таблица 2 - Распространённость синдромов психических расстройств у больных ХОБЛ

Синдромы Количество наблюдений

Абс. % от числа пациентов

Астенический 74 77,1

Тревожный 43 44,8

Депрессивный 28 29,2

Ипохондрический 16 16,7

Психоорганический 11 11,5

Клинико-патогенетический анализ психических расстройств позволил разделить их на «первичные» (патогенетически не зависящие от ХОБЛ) и «вторичные» (те, при которых основное заболевание стало главным патогенетическим фактором). Каждая из этих групп в связи с характером влияния основного заболевания на психическое состояние пациентов также была разделена на две. В результате выделено 4 клинико-патогенетические группы:

Группу 1 составили пациенты с «первичными» психическими расстройствами, которые проявлялись или же были диагностированы у пациентов раньше, чем появились симптомы нарушения дыхательной функции и больные, которые не отмечали заметного влияния ХОБЛ и её динамики (дебюта, тяжести и характера течения, обострений и ремиссий) на появление и выраженность психических расстройств при ней. В эту группу вошли органические расстройства сосудистого, интоксикационного или инфекционного генеза, расстройства, связанные со стрессом (в том случае, если таковым не являлась ХОБЛ), т.е. психогенные нарушения.

Вторую группу («первичные с вторичным ухудшением», группа 2) составили больные с психическими расстройствами, возникшими до ХОБЛ, и пациенты с выявленными этиологическими факторами нарушений психической сферы (например, сосудистые, интоксикационные, дисметаболические или психогенные), отчётливо отмечавшие усугубление психического состояния при обострениях и улучшение его при стабилизации ХОБЛ (смешанный патогенез). При этом вторичное (обусловленное ХОБЛ) ухудшение ранее существовавшего психического расстройства рассматривалось, как соматогенное.

Третью группу составили больные, у которых ХОБЛ выступала в качестве основного психотравмирующего фактора («вторичные нозогенные расстройства», группа 3). Включение пациентов в эту группу осуществлялось на основании критериев психогенных расстройств К. Ясперса.

Четвёртая группа состояла из пациентов, механизм развития расстройств у которых был преимущественно соматогенным - вызванным ХОБЛ. Отмечалась достаточно чёткая временная связь с характером течения ХОБЛ (обострения и ремиссии), сопутствующая непсихотическая симптоматика органического характера, обусловленная гипоксией головного мозга и метаболическим ацидозом при исключении иных возможных причин развития психического расстройства («вторичные соматогенные», группа 4).

Состав групп по количеству больных см. в таблице 3.

Таблица 3 - Распределение пациентов по патогенетическим группам

Патогенетическая груп- Количество пациентов

па Абс. %

«Первичные» 31 32,3

«Первичные с вторич- 30 31,2

ным ухудшением»

«Вторичные нозоген- 15 15,6

ные»

«Вторичные соматоген- 20 20,8

ные»

итого 96 100

Анализ распределения синдромов и нозологических форм психических расстройств по патогенетическим группам показал следующее. Астенический синдром оказался широко распространён во всех группах, чаще всего встречаясь в группе 4 (90% пациентов группы), в которой самым частым диагнозом было органическое (симптоматическое) астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство (80% диагнозов) и реже были диагностированы органические (симптоматические) тревожное и непсихотическое депрессивное расстройства.

Тревожный, депрессивный и ипохондрический синдромы были наиболее характерны для группы 3 (87,6%, 53,3% и 66,7% соответственно), где у всех пациентов было выявлено расстройство приспособительных реакций, в редких случаях сопровождающееся диагнозом неврастении или других тревожных расстройств (панического или генерализованного тревожного расстройства). Для всех пациентов в этой группе (по классификации А.Б. Смулевича, 2009) была характерна склонность к гипернозогностическому полюсу континуума отношения к болезни с преимущественным формированием невротических симптомов («невротическая ипохондрия», тревожно-фобическая симптоматика) - 12 больных (80% пациентов группы), тесно переплетённых с аффективными нарушениями. И лишь у 3 больных (20% пациентов группы) аффективная симптоматика в клинической картине вышла на первый план (ипохондрическая депрессия). Патохарактерологических синдромов среди нозогенных расстройств зарегистрировано не было.

Психоорганический синдром чаще всего (16,1% больных) наблюдался в первой группе. Преобладала в ней астеническая симптоматика (71%), а из нозологических форм - органическое (симптоматическое) астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство (25,8% диагнозов), несколько реже встречались неврастения и расстройства адаптации.

Вторая группа характеризовалась значительной распространённостью астенических (83,3%), тревожных (53,3%) симптомов и диагноза расстройство приспособительных реакций (30% больных).

В редких случаях во всей выборке были диагностированы органическое лёгкое когнитивное расстройство и органическое расстройство личности.

При анализе распределения степеней тяжести ХОБЛ и её осложнений по патогенетическим группам было установлено преобладание во всех группах пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ, ДН II степени и отсутствием ХЛС. Обращает на себя внимание, что среди всех патогенетических групп наибольшие показатели распространённости ДН III степени (20%), отсутствие больных без этого осложнения, а также преобладание декомпенсированного ХЛС (20%) характерно для группы вторичных нозогенных расстройств.

При количественной оценке состояния больных в начале исследования (до лечения) получены следующие данные. По результатам CAT в начале госпитализации (медиана - 17 баллов), лёгкое влияние ХОБЛ на жизнь пациента (6-10 баллов) выявлено у 14 (14,6%), среднее влияние (11-20 баллов) — у 55 (57,3%) больных, тяжёлое (21-30 баллов) — у 23 (24%) и очень тяжёлое (31-40 баллов) — у 4 (4,17%) пациентов. Обнаружена очень значимая корреляция (р<0,001) между оценками по CAT и тяжестью ХОБЛ (р=0,639), степенью ДН (р=0,466) и фазой ХЛС (р=0,51).

На рисунке 1 приводится распределение выраженности влияния ХОБЛ на жизнь пациентов по четырём патогенетическим группам.

Рисунок 1 - Распределение выраженности влияния ХОБЛ на жизнь пациентов (оценки по CAT) по патогенетическим группам

По опроснику SCL-90-R тяжесть выявленных расстройств была большей в сравнении с нормой по всем интегральным показателям (GSI, PSI и PDSI). Выявлено превышение нормальных значений по следующим отдельным шкалам опросника (в порядке убывания выраженности отличия от нормы): сомати-зации, дополнительных симптомов, депрессии, тревоги, обсессивности-компульсивности и фобии. По остальным шкалам статистически значимых отклонений от нормы не обнаружено.

При анализе тяжести нарушений психического состояния по шкале общего клинического впечатления (CGI-S) оценки распределились следующим образом: преобладали больные, получившие 5 баллов («выраженное заболевание») - 44 пациента (45,8%), 4 балла («средняя тяжесть заболевания») отмечены у 38

пациентов (39,6%), оценку 3 балла («легкое заболевание») получили 14 больных (14,6%).

Обращает на себя внимание значимая (р<0,001) корреляция между оценкой своего психического состояния пациентами (интегральные индексы тяжести по SCL-90-R) и объективной оценкой по CGI-S: р Спирмена между показателями CGI-S и GSI равен 0,735; CGI-S и PSI - 0,631; CGI-S и PDSI - 0,573. Кроме того, выявлена корреляция между оценками психического (по CGI-S и SCL-90-R) состояния и уровнями влияния ХОБЛ на жизнь пациентов (по CAT): р Спирмена между показателями CGI-S и CAT равен 0,49 (р<0,001), между GSI и CAT - 0,24 (р=0,018), PSI и CAT - 0,218 (р=0,033). Эти данные свидетельствуют о наличии связи между тяжестью соматического и тяжестью психического состояния у больных ХОБЛ. Данный вывод можно сделать и на основании значимой корреляции (р=0,306; р<0,01) между степенью тяжести ХОБЛ и оценками состояния по CGI-S. Показатели этой шкалы также коррелируют с фазой ХЛС (р=0,216, р=0,035).

На рисунке 2 приводятся данные о выраженности психических расстройств в патогенетических группах, измеренной при помощи SCL-90-R.

Рисунок 2 - Распределение отклонения от нормы показателей шкалы SCL-90-R по патогенетическим группам (приведены только значения, превышающие норму при р<0,05; PS1 для удобства отображения разделён на 100)

Гистограмма распределения показателей тяжести психических расстройств по CGI-S по патогенетическим группам приведена на рисунке 3.

Рисунок 3 - Распределение тяжести психических расстройств по шкале CGI-S по патогенетическим группам

75 больных (78,1%) получили лечение психических расстройств (основная группа по терапии). Во многих случаях наблюдалось сочетание нескольких методик. 21 больной (21,9%) не получил лечение психических расстройств (контрольная группа по терапии). ПФТ была проведена в 61 (63,5%) случае, ИППТ - в 29 (30,2%), ИСПТ - в 27 (28,1%), ТГСР - в 24 (25%), ТГКЖ - в 16 (16,7%) случаях.

При сравнении степени тяжести психических расстройств (по SCL-90-R и CGI-S) и уровня влияния ХОБЛ на жизнь пациентов (по CAT) между основной и контрольной группами с использованием критерия U Манна-Уитни ни по одному из показателей статистически значимой разницы выявлено не было (р>0,05). Это свидетельствует об одинаковой степени выраженности этих параметров в двух группах.

На рисунке 4 приводится распределение методов лечения психических расстройств по патогенетическим группам.

Рисунок 4 - Распределение видов терапии психических расстройств по патогенетическим группам

Динамика выраженности психических расстройств в процессе лечения

При повторном (перед выпиской из стационара) измерении степени выраженности психических расстройств у всех больных, участвовавших в исследовании, при помощи 8СЬ-90-Я обнаружена очень значимая (р<0,01) редукция баллов по всем отдельным шкалам опросника и интегральным индексам. Тест

Уилкоксона показал, что в основной группе пациентов наблюдается достоверное снижение значений по всем шкалам опросника и интегральным индексам с высокой статистической значимостью (р<0,01). В контрольной группе наблюдается редукция некоторых показателей шкалы: «соматизации» (р<0,001) и «тревожности» (р<0,05), а также интегральных индексов 081 и РОБ1 (р<0,05). Это указывает на то, что уменьшение симптомов ХОБЛ в процессе стационарного лечения способствует снижению выраженности сопутствующих психических расстройств независимо от ПТ или ПФТ. По остальным шкалам и индексам опросника значимой редукции симптомов в контрольной группе зарегистрировано не было (р>0,05).

При помощи теста Манна-Уитни произведено сравнение уровней редукции показателей опросников по шкалам и индексам, по которым она была зарегистрирована в обеих группах (шкалы БОМ и АЫХ, индексы 081 и Р081) Для этого из значений в начале стационарного лечения вычитались значения, полученные перед выпиской. В результате не было выявлено (р>0,05) значимой разницы степени снижения показателей по шкале «соматизации» между основной и контрольной группой. Этого нельзя сказать о шкале «тревожности» и индексах 081 и РОБ!, редукция значений по которым была более выражена в основной группе (р<0,05 - для шкалы ANX и р<0,01 - для в81 и Р081). Эти данные указывают на то, что применение терапии психических расстройств способствовало гораздо более выраженной редукции психопатологической симптоматики по всем шкалам и индексам, кроме шкалы «соматизации».

В основной группе были проанализированы отличия степеней редукции симптомов по опроснику между пациентами четырёх патогенетических групп попарно. В результате в основной группе были обнаружены достоверные различия в степени снижения баллов по шкалам «обсессивности-компульсивности» (р=0,04), «депрессии» (р=0,041) и «фобии» (р=0,013), а также 081 (р=0,027) и РОБ1 (р=0,036) между группами 1 и 2 в сторону преобладания во второй. Первая и третья различались только по индексу РОБ! (р=0,043), который был выше в третьей группе. Между первой и четвёртой группами различий по уровню редукции симптомов не было (р>0,05). При сравнении групп 2 и 3 было значимое превышение показателя редукции симптомов во второй группе только по шкале «фобии» (р=0,025). Между второй и четвёртой группами ни по одной из шкал достоверной разницы отмечено не было (р>0,05).

Следовательно, наибольшая степень улучшения состояния получивших лечение больных, (группа 2), имеет некоторую связь с преобладанием психогенных нарушений и наиболее интенсивной терапией психических расстройств (сочетанным применением различных методов), с наибольшим ответом на терапию со стороны обсессивно-компульсивной, депрессивной и фобической симптоматики.

Динамика показателей по шкале общего клинического впечатления

С целью исследования достоверности динамики показателей по шкале тяжести состояния (CGI-S) в процессе стационарного лечения у всех пациентов проведён тест Уилкоксона для сравнения оценок по шкале в начале лечения и перед выпиской из стационара. В результате зарегистрирована значимая (Z=-6,398; р<0,001) редукция тяжести психических расстройств. Для оценки различия в степени улучшения психического состояния больных проведён анализ по шкале CGI-I перед выпиской из стационара при помощи теста U Манна-Уитни, который показал, что у больных основной группы значимо (Z=-5,12; р<0,001) преобладали более низкие оценки по шкале, которые соответствуют более выраженным степеням улучшения. При этом в контрольной группе пациенты тоже обнаружили улучшение психического состояния, однако достоверно менее выраженное, чем в основной группе.

Во всей выборке в целом наблюдалось следующее распределение пациентов по динамике состояния. Какой-либо степени ухудшения психического состояния не наблюдалось ни у одного больного, у 13 пациентов (13,5%) состояние к выписке осталось без изменений, «минимальное улучшение» зарегистрировано у 36 (37,5%), «значительное улучшение» - у 40 (41,7%), «очень значительное улучшение» - у 7 (7,3%) больных. Те же процедуры по сравнению показателей шкал CGI были использованы для расчёта достоверности динамики состояния больных через 1 и 3 месяца после выписки и отличия степеней улучшения между основной группой и контрольной. Разница оценок по CGI-S между измерением, проведённым перед выпиской, и через месяц после неё была достоверной на высоком уровне (р<0,001). Значимых отличий при сравнении оценок, произведённых через месяц и три месяца, обнаружено не было (р=0,221). Однако если сравнивать оценки по шкале за весь период лечения, результат, описывающий общее улучшение в группе, оказывается достоверным (р<0,001). Следовательно, наблюдалась значимая тенденция к улучшению психического состояния больных во всей выборке.

Анализ динамики улучшения по шкале CGI-I более наглядно показывает, что после выписки из стационара улучшение продолжается, но является менее выраженным, чем в период госпитализации, продолжая постепенно снижаться. Об этом свидетельствует очень значимое преобладание оценок по этой шкале через месяц после выписки над оценками перед ней (р<0,001) и преобладание оценок через 3 месяца над оценками через месяц (р<0,001).

Уровень позитивной динамики при сравнении основной и контрольной групп терапии достоверно различался в пользу основной как через месяц после выписки (р<0,001), так и через три.

Через месяц после выписки в сравнении с окончанием лечения в стационаре у 5 больных (5,2%) отмечено «минимальное ухудшение», у 31 пациента (32,3%) состояние осталось без изменений, 34 (35,4%) обнаружили «минимальное улучшение», 25 (26%) - «значительное улучшение», а 1 (1%) пациент -«очень значительное улучшение». А через 3 месяца (по сравнению с предыдущим измерением) - у 3 пациентов (3,1%) зарегистрировано «значительное

ухудшение» психического состояния, у 19 (19,8%) - «минимальное ухудшение», у 42 (43,8%) больных динамики в состоянии не было, у 21 (21,9%) пациента было «минимальное улучшение», у 11 (11,5%) - «значительное улучшение». Таким образом, более половины пациентов на амбулаторном этапе лечения обнаружили улучшение состояния, которое в большинстве случаев на отдалённых этапах стабилизировалось. В обеих группах по мере возрастания срока после выписки происходит постепенное увеличение количества больных с ухудшением состояния, однако в контрольной группе данный процесс идёт намного интенсивнее.

При попарном сравнении на разных этапах динамики психического состояния получивших терапию больных между патогенетическими группами были обнаружены значимые (р<0,05) отличия баллов по CGI-I только через месяц после выписки между группой 1 и всеми остальными. Т.е., состояние пациентов в первой группе было склонно к менее выраженной позитивной и более выраженной негативной динамике, чем в остальных группах.

Динамика показателей влияния ХОБЛ на жизнь пациента

При анализе достоверности различия оценок по CAT в разные временные периоды в целой выборке было отмечено, что с момента первичного измерения до выписки происходит статистически значимая редукция суммарного балла опросника (р<0,001). Суммарный балл, измеренный через 1 месяц после выписки, оказался также значимо ниже, чем предыдущий (р<0,001). При сравнении же показателей опросника, взятых через месяц с теми, что получены через 3 месяца после выписки, статистически значимым оказалось преобладание последних (р<0,05), что указывает на возрастание негативного влияния ХОБЛ на жизнь пациентов на этом этапе. Тем не менее, в целом с момента завершения стационарного лечения до последнего периода отчёта пациентов (3 месяца после выписки) регистрируется достоверное улучшение состояния больных по CAT (р<0,05).

На каждом из этапов проведено сравнение уровня динамики (разница предыдущего и последующего измерения) суммарного балла по CAT между основной группой и контрольной. В результате редукция балла на стационарном этапе лечения статистически не различалась (р<0,05) между группами. При сравнении уровня динамики суммарного балла по опроснику между выпиской из стационара и измерением, сделанным через месяц, а также через 3 месяца, обнаруживается очень значимая разница в виде более выраженного снижения показателей в основной группе (р<0,001). Таким образом, терапия сопутствующих психических расстройств при ХОБЛ способствует выраженному снижению влияния ХОБЛ на жизнь пациента.

На рисунке 5 изображена динамика среднего балла по опроснику CAT в основной и контрольной группе (использован средний балл).

первичный перед «через 1 гчлео через 3 iviec

осмотр выпиской

Рисунок 5 - Динамика среднего балла по CAT в основной и контрольной группе

На рисунке 6 отражена динамика среднего балла по CAT в патогенетических группах среди получивших лечение пациентов.

Рисунок 6 - Динамика среднего балла по CAT в различных патогенетических группах среди получивших терапию пациентов

Особенности эффектов отдельных видов терапии психических расстройств в основной группе

При оценке взаимной связи в назначении различных методов терапии психических расстройств не установлено значимых корреляций между применением тех или иных методов ни в одном случае (р>0,05), что предоставляет возможность оценивать эффекты каждого из видов лечения независимо друг от друга.

Однако для окончательного исключения влияния одних видов терапии на другие при раздельной оценке их эффективности проведён расчёт частных корреляций применения того или иного метода с показателями динамики психического состояния больных и влияния ХОБЛ на жизнь пациентов. Для этого связь каждого из методов с изменением этих показателей рассматривалась при условии исключения влияния всех остальных, и использовался параметрический ко-

эффициент г. Переменными, которые отражали динамику состояния больных, были разности между значениями по шкалам и интегральным индексам опросника SCL-90-R в начале госпитализации и в её конце, оценки по шкале CGI-I перед выпиской, через 1 месяц и через 3 месяца после неё. Кроме того, рассматривались разности оценок по опроснику CAT (из предыдущих оценок вычитались последующие) между различными временными моментами измерения. Таким образом, получены следующие данные.

Изучение связи применения психофармакотерапии с показателями динамики состояния больных выявило достоверную корреляцию использования этого метода с редукцией балла по шкале фобии опросника SCL-90-R, оценкой общего улучшения пациентов по шкале CGI-I при измерении через три месяца после выписки и редукцией балла по опроснику CAT при вычитании балла, полученного через три месяца после выписки из баллов, полученных в начале лечения, его конце и через месяц (р<0,05).

Применение индивидуальной патогенетической психотерапии коррелирует с редукцией баллов по шкалам обсессивности-компульсивности, депрессии и дополнительных симптомов опросника SCL-90-R, а также по двум индексам: GSI и PDSI (р<0,05). Позитивные эффекты этого вида лечения, отражающиеся в баллах шкалы CGI-I, после выписки начинают проявляться уже на первом месяце (р=0,023). А по мере приближения к последнему измерению состояние продолжает улучшаться (р<0,001). Что касается редукции балла по опроснику CAT, то на этапе стационарной терапии корреляции применения ИППТ с ней не обнаружено, однако после выписки во всех остальных промежутках между измерениями балла по опроснику регистрируется значимая корреляция редукции с использованием данного метода терапии (р<0,001).

Применение индивидуальной симптоматической психотерапии на стационарном этапе лечения коррелирует с редукцией балла по шкале соматизации и индексу GSI (р<0,05). При исследовании корреляции с показателями общего клинического улучшения, при измерении перед выпиской из стационара не было обнаружено статистически значимой связи применения метода с улучшением состояния больных. Тем не менее, в отличие от вышеописанных методов, эта значимость приближалась к допустимым значениям (г=-0,224; р=0,061). Измеренная через месяц после выписки степень общего улучшения состояния больных достоверно (р<0,015) коррелировала с применением ИСПТ, а измеренная через три месяца - уже нет (р=0,271). Редукция балла по CAT в процессе стационарной терапии с применением данного лечения не коррелировала, так же как и редукция балла между первым и третьим месяцами после выписки. При этом наблюдалась очень значимая (р<0,001) корреляция применения ИСПТ с разностью баллов в промежутках между измерениями и разницей баллов между самым первым и самым последним измерениями.

Исследование корреляции применения терапии по улучшению качества жизни при ХОБЛ с показателями динамики состояния больных выявило, что достоверных корреляций его применения с редукцией баллов по опроснику SCL-90-R нет. По шкале CGI-I получена достоверная связь применения данного

метода с улучшением психического состояния больных на всех этапах измерения: как в конце госпитализации, так и через месяц, и через 3 месяца (р<0,05) после выписки. При изучении корреляции применения ТГКЖ с редукцией баллов по CAT получено, что значимая корреляция отсутствует только с разницей баллов между началом госпитализации и её концом (т.е. на стационарном этапе). Однако на всех остальных этапах терапии редукция балла по CAT (р<0,05) коррелирует с применением метода. В частности, коэффициент корреляции с разностью балла по CAT между измерением после выписки и последним измерением составил 0,495 при уровне значимости р<0,001.

Терапия в группе саморегуляции и релаксации у пациентов с ХОБЛ оказалась неэффективна.

Особенности эффектов отдельных видов терапии психических расстройств в патогенетических группах

С целью оценки эффективности методов лечения в патогенетических группах использовался расчёт частных корреляций, проведённый в этих группах без исключения из них пациентов, не получавших терапию.

В группе первичных психических расстройств психофармакотерапия коррелировала с уровнем редукции балла по шкале дополнительных симптомов опросника SCL-90-R и баллом по шкале CGI-I через 3 месяца после выписки (р<0,05). Также зарегистрирована корреляция использования лекарственной терапии и с редукцией балла по CAT между началом терапии/моментом перед выпиской/измерением через 1 мес после выписки и последним измерением (Р<0,01).

Корреляции индивидуальной патогенетической психотерапии обнаружены с редукцией баллов по шкалам обсессивности-компульсивности и депрессии (р<0,05). Обнаружена корреляция с улучшением состояния больных по CGI-I перед выпиской из стационара (р<0,031), однако через месяц после неё достоверных связей с баллом по данной шкале не обнаружено (р>0,05). Положительный эффект при этом возобновляется на отдалённом этапе исследования (через 3 месяца после выписки). Статистически значимой корреляции применения метода с редукцией балла по CAT в группе 1 не наблюдалось только на этапе стационарной терапии, во все остальные промежутки измерения она имела место (Р<0,01).

Индивидуальная симптоматическая психотерапия в этой группе коррелировала только с оценками улучшения состояния больных по CGI-I перед выпиской (р<0,05), с редукцией баллов по CAT между измерением перед выпиской и через 1 месяц после неё (р<0,01), а также перед выпиской и через 3 месяца (р=0,01). При этом между первым и третьим месяцами после выписки корреляция использования этого метода с редукцией балла по CAT резко исчезает (р=0,625), что приводит к отсутствию корреляции применения этого метода с редукцией негативного влияния ХОБЛ на жизнь пациентов на протяжении всего периода исследования (р=0,06).

Терапия в группе по улучшению качества жизни у больных группы 1 оказалась очень эффективным методом, проявив корреляции с редукцией баллов по шкалам обсессивности-компульсивности и депрессии (г=0,609; р<0,05) опросника SCL-90-R, а также с оценками по CGI-I на всех этапах исследования (перед выпиской и через месяц после неё - р<0,01). Корреляции с редукцией баллов по CAT получены на всех этапах измерения с минимальным значением на стационарном этапе (р=0,027) и максимальным - на протяжении всего исследования (р<0,001).

Терапия в группе саморегуляции и релаксации в группе 1 не выявила достоверных корреляций ни с одним из показателей динамики состояния пациентов.

Психофармакотерапия в группе 2 коррелирует с редукцией балла по шкалам тревожности, фобии и интегральному индексу PSI, а также с оценкой улучшения состояния пациентов по CGI-I через месяц после выписки (р<0,05).

Применение индивидуальной патогенетической психотерапии в группе 2 коррелирует с редукцией балла по шкалам обсессивности-компульсивности, тревожности и интегральным индексам GSI и PDSI симптоматического опросника, оценками улучшения состояния по CGI-I через месяц (р<0,05) и через три месяца после выписки (р=0,002). На стационарном этапе не получено достоверной корреляции применения метода в этой группе с редукцией баллов, однако на всех остальных этапах эта корреляция была зарегистрирована на высоком уровне (р<0,01).

Исследование взаимосвязи индивидуальной симптоматической психотерапии с показателями динамики состояния больных в группе 2 показали незначимую, но приближающуюся к таковой корреляцию применения метода с редукцией балла по шкалам соматизации (г=0,386; р=0,052), враждебности (г=0,377; р=0,057) и дополнительных симптомов (г=0,385; р=0,052). Тем не менее, значимыми оказались корреляции с редукцией баллов по его интегральным индексам GSI и PDSI (р<0,05). Изучение связи данного метода с динамикой балла по CAT привело к обнаружению отсутствия корреляции между применением индивидуальной симптоматической психотерапии с редукцией этого балла на стационарном этапе. При изучении корреляции этого метода лечения и редукции балла по CAT между измерением после выписки и через 1 месяц после неё, так же как и между началом госпитализации и моментом через месяц после выписки, обнаружены значимые показатели (р<0,05). При расчёте связи динамики влияния ХОБЛ на жизнь пациентов с применением ИСПТ на отдалённых этапах выявляется утрата связи этих переменных, особенно в промежутке между измерением через 1 месяц и через 3 месяца, что приводит к отсутствию значимой корреляции метода с редукцией балла по CAT на всём протяжении исследования.

Терапия в группе саморегуляции и релаксации оказалась в этой группе более эффективной в сравнении с общим числом больных, получивших лечение. Так, имеет место корреляция между применением этого метода терапии психических расстройств и редукцией баллов по шкалам тревоги и враждебно-

сти (р<0,05), а корреляции с редукцией балла по шкале обсессивности-компульсивности (г=0,379; р=0,056) и интегральному индексу GSI (г=0,386; р=0,051) лишь немного отклонялись от значимого уровня. Также выявлена связь использования метода в этой группе с оценкой улучшения психического состояния по шкале CGI-I перед выпиской из стационара.

В группе 3 психофармакотерапия коррелировала только с оценками психического состояния больных по шкапе CGI-I через 1 и через 3 месяца после выписки (г=-0,914 и -0,849 соответственно; р<0,001).

Индивидуальная патогенетическая психотерапия коррелировала в этой группе с редукцией баллов по шкале дополнительных симптомов и индексу PSI (р<0,05) симптоматического опросника. Также выявлена корреляция на высоком уровне применения данного метода с оценками улучшения состояния больных по шкале CGI-I через 3 месяца после выписки (р<0,001) и корреляции с редукцией баллов по CAT на всех этапах исследования (р<0,05), за исключением стационарного.

Индивидуальная симптоматическая психотерапия в этой группе обнаружила корреляцию с единственным параметром - оценками по CGI-I через месяц после выписки, однако данная связь оказалась очень сильной (г=-0,868; р=0,001).

Эффекты применения групповых форм психотерапии в этой группе не оценивались в связи с малым количеством больных, получавших её виды.

Психофармакотерапия показала свою эффективность в группе 4 только в виде корреляции с разницей баллов по CAT между значением, измеренным перед выпиской и через 3 месяца, а также измеренным через 1 и 3 месяца после неё (р<0,05). При этом корреляция с редукцией балла по опроснику на протяжении всего исследования только приблизилась к значимой (г=0,494; р=0,052). Исследование эффективности иных методов терапии психических расстройств в четвёртой группе не проводилось в связи с малым количеством пациентов, у которых они применялись.

Таким образом, выраженность психических расстройств при ХОБЛ является высокой и напрямую связана с тяжестью основного заболевания и его осложнений. Среди всех психопатологических проявлений у больных ХОБЛ чаще всего встречается астеническая симптоматика, и наряду с соматогенными нарушениями высока распространённость расстройств адаптации. В процессе лечения основного заболевания улучшается психическое состояние больных независимо от терапии психических расстройств, однако при их лечении улучшение достоверно выше и устойчивее. Четыре патогенетические группы психических расстройств выраженно различаются по клиническим характеристикам как психических расстройств, так и соматического состояния и уровнем эффективности тех или иных методов лечения психических нарушений.

Тяжесть течения ХОБЛ и её осложнений в большей степени предопределяет в качестве механизма формирования вторичных психических расстройств психогенез, нежели соматогенез. Каждый из применявшихся методов терапии имеет совершенно разные особенности влияния на состояние психического и

соматического здоровья больных как по времени начала и продолжительности эффекта, так и по наибольшей его эффективности в той или иной патогенетической группе. Показано, что наиболее ранний эффект даёт индивидуальная симптоматическая психотерапия, устойчивость характерна для эффектов терапии в группе по улучшению качества жизни, а наибольшая эффективность в отношении широкого спектра психических расстройств и влияния ХОБЛ на жизнь пациентов наблюдается при использовании индивидуальной патогенетической психотерапии. Длительная психофармакотерапия обеспечивает улучшение психического состояния и снижение влияния ХОБЛ на жизнь пациентов на отдалённых этапах лечения.

Выводы

1. Психические нарушения при ХОБЛ гетерогенны в синдромальном и нозологическом отношении. Наиболее часто в психическом состоянии больных с ХОБЛ наблюдается астенический синдром (77,1% наблюдений), реже тревожный (44,8%), депрессивный (29,2%) и ипохондрический (16,7%).

2. В происхождении психических нарушений у больных ХОБЛ тесно переплетены соматогенные, психогенные и социально-психологические факторы. На основании клинико-патогенетического анализа выделены 4 основные группы психических расстройств. В первой и второй группе появление психических расстройств предшествовало отчётливым клиническим проявлениям ХОБЛ или изначально не было патогенетически с ней связано. Третью и четвёртую группу составили больные с психогенными и соматогенными нарушениями.

3. При нозологической квалификации психического состояния пациентов с ХОБЛ выявлено, что наиболее распространёнными являются психогенные нарушения - расстройства приспособительных реакций (31,3%) наблюдений). Широко распространёнными оказались также органические (симптоматические) астенические (эмоционально-лабильные) расстройства (28,1%). Реже встречаются неврастения (12,5%), органические (симптоматические) тревожное (10,4%), непсихотическое депрессивное, лёгкое когнитивное расстройства, другие тревожные расстройства и органическое расстройство личности.

4. Решающую роль в возникновении психических расстройств при тяжёлом течении ХОБЛ (I1I-IV ст.) и её осложнений (ДН II-III ст., декомпенсиро-ванное ХЛС) играет психогенный фактор. Поэтому пациентам с тяжёлой ХОБЛ и её осложнениями уже на ранних этапах госпитализации показана профилактика или лечение психических расстройств, формирующихся по нозогенному механизму с целью редукции тревоги и ипохондрической фиксированности.

5. Дифференцированное лечение психических расстройств приводит к снижению их выраженности и к уменьшению влияния ХОБЛ на жизнь пациента. При этом наиболее эффективны индивидуальная патогенетическая и

психотерапия в группе по улучшению КЖ при ХОБЛ. Их применение обеспечивает поддержание эффекта лечения на амбулаторном этапе.

Практические рекомендации

1. Для врачей-терапевтов и пульмонологов:

1.1. В связи с высокими показателями распространённости и гетерогенностью психических расстройств при ХОБЛ применять неспецифическую психотерапию в лечении больных и назначать консультацию психотерапевта при наличии клинически выраженных признаков астенических, тревожных, депрессивных, ипохондрических, психоорганических расстройств.

1.2. Группу повышенного риска в отношении развития психогенных расстройств составляют пациенты с тяжёлым течением основного заболевания (ХОБЛ III-IV ст., осложнённая ДН III ст. и/или декомпенсиро-ванным ХЛС). Особая роль психогенного фактора в генезе психических расстройств определяет необходимость назначения консультации психотерапевта.

2. Для врачей-психотерапевтов:

2.1. При диагностике психических расстройств у больных ХОБЛ необходимо обращать внимание на широкий спектр возможных психических нарушений с последующим включением в лечебную тактику ПФТ и специфических методов психотерапии.

2.2. Выбор основного метода лечения зависит от принадлежности пациентов к определённой патогенетической группе: для больных с первичным патогенезом - преимущественно терапия в группе по улучшению качества жизни; для пациентов с усугублением течения первичного психического расстройства под действием обострения ХОБЛ - индивидуальная патогенетическая психотерапия (в этом случае не рекомендуется применять терапию в группе по улучшению качества жизни); тот же вид терапии показан пациентам с преимущественно нозо-генными расстройствами, вызванными ХОБЛ; для соматогенных психических расстройств (в случае необходимости продления улучшения психического состояния в связи с купированием обострения основного заболевания) - психофармакотерапия.

2.3. Целесообразно применение дополнительного лечения психических расстройств: при необходимости скорейшего достижения эффекта -индивидуальная симптоматическая психотерапия во всех группах, терапия в группе саморегуляции и релаксации - в группе первичных с вторичным ухудшением; при необходимости длительного сохранения позитивного эффекта — психофармакотерапия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Научные статьи в журналах, входящих в перечень ВАК

1. Обухов Н.В. Клинико-патогенетический подход к диагностике психических нарушений при хронической обструктивной болезни лёгких / Н.В. Обухов, В.И. Крылов, В.И. Трофимов // Психические расстройства в общей медицине. - 2013. - № 3. - С. 9-15.

2. Обухов Н.В. Влияние терапии психических расстройств при хронической обструктивной болезни лёгких на проявления основного заболевания / Н.В. Обухов, В.И. Трофимов, В.И. Крылов // Архивъ внутренней медицины. - 2014,-№ 2. - С.51-55.

Другие научные публикации

3. Обухов Н.В. Патогенетический подход к диагностике и лечению психических нарушений при хронической обструктивной болезни лёгких / Н.В. Обухов // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» и научно-практическая конференция «Современные проблемы социальной и клинической сексологии», тезисы. Под редакцией проф. Н.Г. Незнанова, проф. К.К. Яхина; - СПб, 2012. - С. 229-230.

4. Обухов Н.В. Синдромальная и нозологическая структура психических расстройств при хронической обструктивной болезни лёгких / Н.В. Обухов, В.И. Крылов, В.И. Трофимов // Уральский психиатрический журнал. - 2013. - № 4 (1). - С.43-51.

5. Обухов Н.В. Особенности медикаментозной и психологической реабилитации пожилых пациентов с тревожно-депрессивным синдромом / Г.У. Утемишева, Н.В. Обухов // Болезни блокадников. - СПб, 2010. - Т. 6. - С. 319-326.

6. Обухов Н.В. Психотерапевтическая реабилитация пациентов пожилого возраста / Г.У. Утемишева, Н.В. Обухов // Болезни блокадников. - СПб, 2012.-Т. 8.-С. 340-343.

7. Обухов Н.В. Краткосрочная симптоматическая психотерапия при соматогенных пограничных психических расстройствах в позднем возрасте / Н.В. Обухов // Болезни блокадников. - СПб, 2013. - Т. 9. - С. 325-330.

8. Обухов Н.В. Значение симптоматической психотерапии в лечении пограничных психических расстройств позднего возраста, вызванных соматической патологией / Н.В. Обухов // Конференция «Актуальные проблемы диагностики, терапии и реабилитации жителей блокадного Ленинграда и пациентов пожилого возраста», материалы конференции. СПб, 2013. - С. 74-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ПФТ - психофармакотерапия

И1 II IT - индивидуальная патогенетическая психотерапия ИСПТ - индивидуальная патогенетическая психотерапия ТГКЖ — терапия в группе по улучшению качества жизни ТГСР — терапия в группе саморегуляции и релаксации CAT - COPD Assessment Test (тест оценки ХОБЛ) ФВД - функция внешнего дыхания

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду

ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких

ДН - дыхательная недостаточность

ХЛС - хроническое лёгочное сердце

ЭхоКГ - эхокардиография

CGI - шкала общего клинического впечатления

Обухов Никита Вячеславович Характер и особенности первичных и вторичных психических расстройств при хронической обструктивной болезни лёгких. Формат 60*90/16, Усл. Печ. Листа 1. Цифровая печать. Тираж 100 экз. Подписано в печать 07.05.2015. Заказ №7/1419/705

ИП Кузнецова А.И. ИНН 300102869430 198255,Россия, Санкт-Петербург, проспект Ветеранов, 45, кв.66.

Отпечатано в КЦ «Петроградский»

Россия, г. Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., 42, офис 269 тел: 380-76-76.