Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Характер и механизмы развития паранеопластических расстройств при фолликулярной и папиллярной формах рака щитовидной железы, их диагностическое значение

На правах рукописи

4851796

ЗЯБЛОВ ЕВГЕНИЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ХАРАКТЕР И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ И ПАПИЛЛЯРНОЙ ФОРМАХ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.12-онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 И^П ?Л11

Саратов - 2011

4851796

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Чеснокова Нина Павловна; доктор медицинских наук, доцент Барсуков Владислав Юрьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белов Лев Георгиевич; доктор медицинских наук, профессор Козлов Сергей Васильевич.

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « » 2011г.

в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г.Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кодочигова А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы

Проблемы патогенеза рака щитовидной железы (РЩЖ), в связи с тенденцией роста распространенности этого заболевания, чрезвычайно актуальны в последние десятилетия. Так, за период с 1995 по 2008 г. заболеваемость РЩЖ в мире и по России возросла с 2,8 до 6,3 случаев на 100000 населения [Барчук A.C., 2002; Крылов В.В., Дроздовский Б.Я., Тимохина О.В. и соавт., 2007; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010].

Основной принцип комплексной терапии РЩЖ в настоящее время - оперативное вмешательство в адекватном объеме, включающем энуклеацию опухоли, гемитиреоидэктомию с истмусэктомией, субтотальную резекцию щитовидной железы, тиреоидэктомию, лимфодиссекцию шейных лимфоузлов с обязательным-применением заместительной или супрессивной гормональной терапии. В ряде случаев используются послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия [Любаев В.Л., Бржезовский В.Ж., Волкова Г.Ю., 2007; D'Avanzo A., Ituarte P., Treseler Р. et al., 2004; Bartsch Н., 2006].

В настоящее время достигнуты большие успехи в диагностике РЩЖ, включающей УЗИ-диагностику, тонкоигольную аспирационно-пункционную биопсию, компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографшЪ, радиоизотопную сцинтиграфию, энергетическую доплерографию [Сперанская A.A., Черемисин В.М., 2006; Михнин А.Е., 2007; Shetty S.K., Mäher М.М., Hahn P.F. et al., 2006]. В последние годы все шире внедряется онкомаркерная диагностика РЩЖ [Martins L., Matsuo S.E., Ebina K.N. et al., 2002; Gorges R., Maniecki M., Jetntzen W. et al., 2005].

Как известно, наиболее частыми гистологическими формами РЩЖ являются папиллярная и фолликулярная аденокарциномы, составляющие соответственно 5060% и 10-20% среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Для дифференцированных форм РЩЖ характерно длительное бессимптомное Течение, исчисляемое годами. При этом у достаточно большого числа больных (до 20%) первые симптомы заболевания могут быть связаны с появлением метастазов в шейные лимфатические узлы, легкие, костную ткань. В то же время первичная опухоль может и не определяться рутинными методами обследования, так как размеры первичного очага нередко бывают менее 1 см, а значительное поражение легких или развитие патологических переломов костей в местах метастазирования опухолевых ¡слеток при так называемом «скрытом раке» являются не только неожиданными формами патологии, но и приводят к запоздалому неадекватному лечению [Подвязников С.О., 1999; Михнин А.Е., 2007; Агаев P.A., 2009; Jukkola А., 2004; Sobrinho Simoes М„ 2004].

В связи с вышеизложенным становится очевидной целесообразность дальнейшего изучения проблем патогенеза РЩЖ, в частности, сравнительной оценки механизмов развития паранеопластических сдвигов при папиллярной и фолликулярной формах неоплазии на различных стадиях распространения опухолевого процесса. Последнее позволит разработать дополнительные патогенетически обоснованные критерии диагностики прогностически неблагоприятных системных метаболических и функциональных сдвигов на начальных и метастатических стадиях распространения опухолевого процесса.

Цель работы

Изучение характера и механизмов развития системных паранеопластических расстройств метаболического, иммунного, цитокинового статусов, гормонального

баланса в динамике распространения неоплазии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ; патогенетическое обоснование новых принципов диагностики заболевания на начальных и метастатических стадиях опухолевого процесса.

Задачи исследования

1. Установить взаимосвязь изменений клеточного состава периферической крови, ряда общепринятых интегративных показателей метаболического статуса (содержание в крови белков, глюкозы, электролитов, билирубина, мочевины) со степенью распространения неоплазии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ.

2. Изучить значение активации процессов липопероксидации и недостаточности антирадикальной защиты клеток крови в механизмах распространения неоплазии и её системного действия на организм при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ в соответствии с динамикой показателей содержания в крови промежуточных продуктов липопероксидации и состоянием активности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови.

3. Провести сравнительную оценку состояния активности гуморального звена иммунитета при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ с различной степенью распространения неоплазии по уровню содержания в крови СО 19-В-лимфоцитов, а также иммуноглобулинов классов й, А, М.

4. Провести сравнительную оценку активности клеточного звена иммунитета при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ с различной степенью распространения опухолевого процесса в динамике заболевания по показателям содержания в крови МК-клеток, СОЗ-, С04-, С08-Т-лимфоцитов.

5. Изучить характер изменений цитокинового профиля периферической крови при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ в динамике распространения неоплазии по показателям содержания в крови интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

6. Изучить закономерности нарушений гормональной регуляции и гормональной активности щитовидной железы при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ в соответствии с мониторингом показателей содержания в крови тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина, титра аутоантител к тиреопероксидазе в динамике распространения неоплазии.

7. Патогенетически обосновать новые принципы оценки стадий развития опухолевого процесса, в частности, начальной и метастатической, при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ в соответствии с динамическими изменениями показателей клеточного состава периферической крови, белкового спектра, состояния процессов липопероксидации, иммунного и гормонального статусов, цитокинового профиля крови на различных стадиях опухолевого процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В динамике распространения неоплазии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ возникают однотипные изменения клеточного состава периферической крови: при 1-11 стадиях развития неоплазии имеет место лимфопения, лишь в период метастазирования опухоли (Ш-1У стадии неоплазии) развиваются моноцитопения, тромбоцитопения, эозинофилия, возрастает содержание палочкоядерных лейкоцитов, отмечается ускорение СОЭ. Показатели содержания в

крови эритроцитов и гемоглобина остаются в пределах нормы при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ на различных стадиях распространения неоплазии.

2. Ранними метаболическими признаками системного действия неоплазии на организм являются гипогликемия и увеличение содержания в крови молекул средних масс (МСМ), проявляющимися уже при 1-Й стадиях развития папиллярной и фолликулярной форм РЩЖ. Сочетание гипоальбуминемии, гиперглобулинемии, гипогликемии, прогрессирующее увеличение МСМ в крови свойственно развитию метастатических стадий опухолевого процесса при дифференцированных формах РЩЖ.

Стабильными метаболическими показателями периферической крови при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ являются содержание в крови общего билирубина, мочевины, электролитов - натрия, кальция, калия, уровень которых остается в пределах нормы на ранних и поздних стадиях неоплазии.

3. Закономерным проявлением системных паранеопластических расстройств при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ является активация процессов липопероксидации, на что указывает увеличение содержания в крови малонового диальдегида (МДА) и диеновых коньюгатов (ДК), обнаруживающее параллелизм со стадиями распространения неоплазии и степенью аутоинтоксикации. На поздних стадиях канцерогенеза активация процессов липопероксидации при фолликулярной форме РЩЖ выражена в большей степени, чем при папиллярной форме.

4. Ведущим патогенетическим фактором прогрессирующего возрастания в крови промежуточных продуктов липопероксидации - МДА и ДК при изучаемых формах неоплазии является недостаточность антиоксидантной системы крови, на что указывает подавление активности супероксиддисмутазы (СОД), снижение уровня витамина Е, перекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ), прогрессирующие по мере распространения опухолевого процесса.

5. Развитие В- и Т-зависимого иммунодефицитного состояния является закономерным паранеопластическим процессом при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ. Формирование недостаточности клеточного звена иммунитета в виде дефицита СЙ4-Т-лимфоцитов, ЫК-клеток возникает уже на 1-П стадиях распространения неоплазии при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ, опережая развитие В-зависимого иммунодефицитного состояния. При фолликулярной форме РЩЖ обнаруживается параллелизм между стадиями распространения неоплазии и прогрессирующим снижением содержания в крови СВЗ-, С04-Т-лимфоцитов, выраженным на поздних стадиях опухолевого процесса в большей степени, чем при папиллярной форме РЩЖ. Иммунодефицит по В-системе лимфоцитов имеет место лишь на Ш-ГУ стадиях опухолевого процесса при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ.

6. В динамике распространения неоплазии при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ выявлены однотипные закономерные сдвиги цитокинового статуса, характеризующиеся увеличением содержания в крови интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли-а (ЬНО -а) и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) уже на 1-П стадиях развития неоплазии и стабильно превышающие показатели контроля на метастатических стадиях распространения опухолевого процесса. При обеих формах РЩЖ уровень ИЛ-6 возрастает лишь на 1П-1У стадиях неоплазии.

7. Одним из ведущих патогенетических факторов развития неоплазии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ является усиление стимулирующих центрогенных влияний со стороны аденогипофиза на гормонопродуцирующие клетки щитовидной железы за счет гиперпродукции тиреотропного гормона в динамике распространения неоплазии, независимо от гистологической формы РЩЖ. Уровень тироксина остается стабильно низким в крови в динамике развития патологии в связи с аутоиммунным подавлением активности тиреопероксидазы. Содержание в крови трийодтиронина не изменяется по отношению к показателям контроля.

8. Установление характера и роли системных паранеопластических расстройств в динамике распространения неоплазии позволило сформулировать алгоритм дополнительных способов и принципов диагностики, оценки характера паранеопластических расстройств и степени распространения опухолевого процесса при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение закономерностей развития системных паранеопластических расстройств в динамике распространения опухолевого процесса при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ, позволившее систематизировать характер изменений клеточного состава периферической крови, ряда интегративных показателей расстройств метаболического, иммунного, цитокинового статусов, гормонального баланса на ранних и поздних стадиях развития неоплазии.

К числу ранних изменений со стороны показателей периферической крови, определяемых рутинными методами обследования у больных с 1-И стадиями распространения неоплазии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ, относятся лимфопения, гипогликемия, увеличение содержания МСМ в крови. По мере развития Н1-1У стадий неоплазии при указанных формах РЩЖ лимфопения прогрессирует, возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоци-йотения, моноцитопения, эозинофилия, ускорение СОЭ, а также гипоальбуминемия, гиперглобулинемия. Стабильными показателями периферической крови при обеих гистологических формах РЩЖ, не меняющимися даже на Ш-ГУ стадиях распространения неоплазии, являются общее содержание в крови эритроцитов, общего билирубина, мочевины, а также электролитов - кальция, калия, натрия.

Впервые показано, что ведущими молекулярно-клеточными механизмами опухолевой прогрессии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ являются системная активация процессов липопероксидации на фоне недостаточности антирадикальной защиты клеток, на что указывает снижение активности СОД и уровня витамина Е, ПРЭ, возрастание уровня промежуточных продуктов липопероксидации в крови, коррелирующее со стадиями распространения неоплазии.

В динамике распространения опухолевого процесса при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ впервые отмечено, что недостаточность клеточного звена иммунитета в виде снижения содержания в крови субпопуляции С04-Т-лимфоцитов, С016-лимфоцитов опережает развитие В-зависимого иммунодефицита и формируется уже на 1-Н стадиях опухолевого процесса. Лишь на поздних метастатических стадиях заболевания возникает В-зависимый иммунодефицит в виде снижения содержания в крови ^О, ^А, и уровня СО 19-В-лимфоцитов.

Установлены общие закономерности расстройств гормонального баланса при обеих морфологических формах РЩЖ в виде усиления центрогенной стимуляции тироксин-синтезирующей функции щитовидной железы за счет стабильной

гиперпродукции тиреотропного гормона, сочетающейся с выраженным снижением содержания в крови тироксина, обусловленного усилением продукции аутоантител к тиреопероксидазе и подавлением начальных этапов синтеза тироксина.

К общим закономерностям расстройств цитокинового статуса при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ, впервые установленным в работе, относится и увеличение содержания в крови ИЛ-1, ИЛ-б, ФНО-а, ГКСФ, обеспечивающих изменение межклеточного взаимодействия в лимфо-моноцитарно-макрофагальной системе, а также формирование ряда системных паранеопластических расстройств.

Практическая значимость

Изучение закономерностей системных паранеопластических расстройств при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ позволило дополнить традиционные диагностические критерии оценки начальных стадий патологии (1-П стадии неоплазии), для которых характерно развитие лимфопении, гипогликемии, увеличение содержания в крови промежуточных продуктов липопероксидации (МДА и ДК), подавление активности антиоксидантной системы крови и клеточного звена иммунитета, увеличение содержания в крови тиреотропного гормона, ИЛ-1, ФНО-а.

На метастатических стадиях опухолевого процесса при обеих формах РЩЖ к перечисленным паранеопластическим расстройствам присоединяются моноцитопени'я, эозинофилия, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, диспротеинемия, недостаточность гуморального звена иммунитета, увеличение содержания в крови ИЛ-6 и ГКСФ.

Последовательность развития паранеопластических расстройств при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ сформулирована в виде алгоритма дополнительных диагностических критериев и их анализа, которые позволят своевременно оценить эффективность комплексной терапии, диагностировать развитие метастатических стадий неоплазии.

Результаты исследований могут быть внедрены в практическую работу поликлиник и стационаров онкологического профиля, а также могут использоваться в учебном процессе медицинских вузов.

Апробация работы и внедрение в практику ее результатов

Материалы и положения диссертации доложены или представлены на IV Международном форуме молодых ученых и студентов (Самара, 2008); межрегионарной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2009); международной научно-практической конференции «Современные представления теоретических и прикладных исследований 2010» (Одесса, 2010); II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Новосибирск, 2010).

Работа доложена и обсуждена на совместных заседаниях кафедр патологической физиологии и факультетской хирургии и онкологии ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России в 2009-2011 гг.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, факультетской хирургии и онкологии ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Алгоритм диагностических приемов по оценке характера паранеопластических расстройств при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ, разработанный на основе диссертационного исследования, используется в клинической практике.

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 4 из них - в центральных научно-медицинских журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки России». Результаты исследований включены в монографию «Канцерогенез: патологические и клинические аспекты».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинико-лабораторной характеристики больных, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 отечественных и 165 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 212 страницах, содержит 17 таблиц и 17 рисунков.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное обследование 492 пациентов, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии и онкологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России (на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Саратов II ОАО «РЖД») за период с 2005 по 2010 гг.

В I группу наблюдения были включены 198 больных фолликулярной формой РЩЖ, из них с I-II стадиями распространения неоплазии (T1N0M0 и T2N0M0) - 100 пациентов, с III-IV стадиями опухолевого процесса (T3N0M0, T2NlaM0, T3NlaM0, T3NlbM0, T4N0M0, T3NlbM0) - 98 пациентов. II группу составили 196 пациентов с папиллярной формой РЩЖ, из них с I-II стадиями распространения неоплазии (T1N0M0 и T2N0M0) - 98 пациентов, с III—IV стадиями опухолевого процесса (T3N0M0, T2NlaM0, T3NlaM0, T3NlbM0, T4N0M0, T3NlbM0) - 98 пациентов. Группу сравнения составили 98 человек без клинически выраженных проявлений какой-либо патологии.

В целях рандомизации групп наблюдения всем больным до начала лечения проводили традиционное комплексное обследование, включающее сбор анамнеза с учетом факторов риска, осмотр и пальпацию щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, УЗИ щитовидной железы, тонкоигольную аспирационно-пункционную биопсию с цитологическим исследованием пунктата, интраоперационное цитологическое исследование, гистологическое исследование удаленной ткани после оперативного вмешательства, осмотр ЛОР-органов, ларингоскопию.

Основными критериями отбора больных послужили гистологическая верификация диагноза, локализация опухолевого очага, степень распространения неоплазии щитовидной железы, в соответствии с международной TNM-классификацией злокачественных опухолей щитовидной железы, 6-е издание, 2002г.

Из обследования исключали пациентов с предшествующими иммунодефицитными состояниями, заболеваниями инфекционной и аллергической природы, гипоксиями различного генеза.

Для определения клеточного состава периферической крови использовали аппарат Sismex К-1000. Биохимический спектр крови оценивали по содержанию в крови глюкозы, общего билирубина, мочевины, белков с использованием кинетических и

фотометрических методов исследования. Определение уровня электролитов калия и натрия в крови проводили на аппарате «Иономер ЭЦ-59» фирмы «КвертиМед».

Для решения поставленных в работе задач определяли содержание в крови продуктов липопероксидации - ДК и МДА, МСМ, а также активность СОД и каталазы, содержание витамина Е, ПРЭ, с использованием общепринятых спектрофотометрических и фотометрических методов исследования [Покровский А.А., 1964; Суплонов С.Н., 1985; Conen S., 1970; Fried R., 1975].

Для оценки состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета изучены субпопуляционный состав лимфоцитов в крови - CD3-, CD4-, CD8-T-лимфоцитов и их соотношение, С01б-лимфоцитов и CD 19-В-лимфоцитов, определяемых методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител производства «Медбиоспектр» (Москва).

Активность В-системы у раковых больных оценивали по уровню CD 19-лимфоцитов, а также IgG, IgA, IgM в крови, определяемых методом радиальной иммунодиффузии по методу Манчини.

Концентрацию цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, ГКСФ) определяли в сыворотке крови с помощью иммуноферментных тест-систем, основанных на «сэндвич»-варианте твердофазного иммуноферментного анализа («Вектор-Бест», Новосибирск) на иммуноферментном анализаторе «СтатФакс» в соответствии с инструкцией фирмы производителя.

Количественное определение в сыворотке крови трийодтиронина, тироксина и аутоантител к тиреопероксидазе проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием автоматического анализатора «ALISEI».

Тиреотропный гормон в сыворотке крови определяли набором ТиреоидИФА-ТТГ-1 с использованием «Сэндвич»-варианта твердофазного иммуноферментного анализа.

Полученные результаты обработаны адекватным параметрическим методом с использованием программ «Microsoft Excel, 97 SR-1 (Microsoft, 1997), Statistica 99 (Версия 5,5 A, «Statsoft, Inc», г. Москва, 1999), позволяющим определить величину критерия достоверности Стьюдента, достоверности различий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное обследование больных фолликулярной и папиллярной формами РЩЖ позволило выявить закономерности системных паранеопластических расстройств, характерные для начальных стадий (I-II стадии) и метастатических стадий распространения опухолевого процесса (III-IV стадии).

Касаясь изменений клеточного состава и ряда метаболических показателей периферической крови при указанных формах РЩЖ, следует отметить, что развитие 1-Й стадий заболевания характеризовалось появлением лимфопении (Р<0,05), гипогликемии (Р<0,05). В то же время не возникало изменений со стороны других форменных элементов белой и красной крови, а также ряда метаболических показателей крови - белкового спектра, уровня мочевины, общего содержания билирубина, электролитов - натрия, калия, кальция.

По мере распространения фолликулярной формы неоплазии щитовидной железы (III-IV стадии) лимфопения прогрессировала (Р<0,01). При этом возникал сдвиг лейкоцитарной формулы влево, развивались моноцитопения (Р<0,05), эозинофилия (Р<0,05), тромбоцитопения (Р<0,05), ускорение СОЭ (Р<0,01). Усугублялись и

системные метаболические расстройства в виде прогрессирующей гипогликемии (Р<0,001), развития гипоальбуминемии (Р<0,05), гиперглобулинемии (Р<0,01).

Аналогичные закономерности изменений клеточного состава периферической крови и ряда интегративных показателей метаболического статуса выявлены на метастатических стадиях (III-IV стадии) папиллярной формы РЩЖ. Показатели содержания в крови эритроцитов и гемоглобина оставались стабильными в пределах нормы на различных стадиях распространения неоплазии при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ.

Целью последующих исследований явилась сравнительная оценка состояния процессов свободнорадикальной дестабилизации биомембран, активности антиоксидантной системы крови в динамике распространения неоплазии.

Свободные радикалы - короткоживущие в биологических системах молекулы, поэтому их определение чрезвычайно затруднено. В связи с этим очевиден тот факт, что в большинстве исследований в целях оценки состояния свободнорадикальной дезорганизации биологических мембран клеток определяют содержание в крови и тканях продуктов липопероксидации - ДК и МДА [Ленинджер А., 1999; Кольман Я., Рем К.Г., 2000; Скулачев В.П., 2001; Ляхович В.В., Вавилин В. А., Зенков Н.К., Меныцикова Е.Б., 2005; Барсуков В.Ю., Чеснокова Н.П., 2007].

Результаты проведенных нами исследований позволили установить, что уже на ранних стадиях при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ (1-Й стадии) возникает избыточное накопление в крови ДК (Р<0,001), МДА (Р<0,001), МСМ (Р<0,001), прогрессирующее на стадиях метастазирования неоплазии (Ш-ГУ стадии) (рис. 1,2).

ПРЭ (% гемолиз.эр.)

ДК в крови (ед/мл)

^Норма - 1-И ст.заболевания Ш-1У ст.заболевания

4,95

МДА в крови (нмоль/мл)

Рис. 1. Показатели содержания в крови продустов липопероксидации и перекисной резистентности эритроцитов при фолликулярной форме РЩЖ на 1-П и Ш-1У стадиях распространения неоплазии

ПРЭ (% гемолиз.эр.)

Рис. 2. Показатели содержания в крови продуктов липопероксидации и перекиснон резистентности эритроцитов при папиллярной форме РЩЖ на 1-П и Ш-1У стадиях распространения неоплазии

Как оказалось далее, одним из патогенетических факторов активации процессов липопероксидации при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ явилась недостаточность ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови, на что указывало снижение активности СОД (Р<0,05), уровня витамина Е (Р<0,05) в крови и ПРЭ (Р<0,001), прогрессирующих по мере распространения опухолевого процесса.

Таким образом, в процессе сравнительной оценки метаболического статуса при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ была обнаружена еще одна закономерность развития паранеопластических метаболических расстройств в виде недостаточности антиоксидантной системы крови, коррелирующей со стадиями распространения неоплазии.

Касаясь функциональной значимости обнаруженных нами нарушений метаболического статуса при РЩЖ, следует отметить, что в условиях нормы СОД ускоряет спонтанную реакцию дисмутации супероксиданион-радикала в 200 раз. Естественно, что обнаруженное нами подавление активности СОД является ведущим патогенетическим фактором накопления активной формы кислорода супероксиданион-радикала, приводящим к модификации липидов мембран клеток, субклеточных фракций и плазмы крови [Ленинджер А., 1999; Казимирко В.К., 2000; Зенков Н.К., 2001].

Как известно, витамин Е относится к категории жирорастворимых биоантиоксидантов и защищает от свободнорадикальной дестабилизации биологических мембран, в частности, цитоплазматические, митохондриальные, лизосомальные. Обнаруженный нами дефицит витамина Е - ловушки свободных радикалов - является одним из патогенетических факторов развития синдрома цитолиза [Чеснокова Н.П., 2006].

Цитопатогенные эффекты свободных радикалов связаны не только с активацией процессов липопероксидации биомембран клеток, но и с окислительной

модификацией структурных и ферментных белков. Индукция образования свободных радикалов в клетках может служить промотором модификации структуры ДНК, малигнизации клеток, формирования инициации клеток и опухолевой прогрессии [Янковский О.Ю., 2000].

В соответствии с современными концепциями канцерогенеза о механизмах и стадийности развития неоплазий различной локализации, очевидно, что возникновение онкогенной трансформации клеток, индуцируемой различными канцерогенами экзогенной или эндогенной природы, не означает еще формирования онкологического заболевания.

Немаловажная роль в подавлении процессов опухолевой прогрессии отводится состоянию иммунологических механизмов защиты, обеспечивающих антителозависимый фагоцитоз, комплементзависимый цитолиз опухолевых клеток, антителозависимую токсичность NK-лимфоцитов, а также киллерный эффект CD8-T-лимфоцитов [Хаитов P.M., 2001; Антонов В.Г., Козлов В.А., 2004; Гадецкая H.A., 2006; Charafe-Jauffret Е., 2004].

В связи с вышеизложенным целью последующих исследований явилось изучение состояния активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета при дифференцированных формах РЩЖ на ранних стадиях опухолевого процесса (I-II стадии) и на метастатических стадиях распространения неоплазии (III-IV стадии).

Как показали результаты исследований на начальных стадиях развития фолликулярной и папиллярной форм РЩЖ не возникает сколько-нибудь выраженных изменений со стороны гуморального звена иммунитета: остаются в пределах нормы содержание в крови иммуноглобулинов классов G, А, М, уровень С019-В-лимфоцитов (табл. 1,2).

Таблица 1

Показатели уровня иммуноглобулинов и СР19-В-лимфоцитов в крови у больных фолликулярной формой РЩЖ при I-II и III-IV стадиях заболевания

Изучаемые показатели Контрольная группа Фолликулярная форма РЩЖ

1-11 стадии неоплазии III-IV стадии неоплазии

п М±т л М±т Р п М±т Р

IgG (г/л) 35 !5,63±0,412 36 15,12*0,375 Р>0,0 5 34 14,25±0,341 Р<0,05 PI >0,05

IgA (г/л) 35 3,24±0,185 36 2,84i0,l64 РХ),05 34 2,65±0,148 Р<0,05 PI >0,05

rgM (г/л) 35 1,76±0,074 36 1,62±0,056 Р>0,05 34 1,51 ±0,062 Р<0,05 Р 1>0,05

CD 19 (%) 35 20,3± 1,53 36 18,2±1,39 Р>0,05 34 15,6±1,28 Р<0,05 PI >0,05

Примечание:

Р - рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы контроля;

Р1 - рассчитано по отношению к соответствующим показателям групп с 1-11 стадиями заболевания.

В-зависимый иммунодефицит формировался лишь на поздних стадиях развития неоплазии при указанных формах РЩЖ и характеризовался снижением субпопуляционного представительства в крови С019-В-лимфоцитов, а также уровня иммуноглобулинов классов О, А, М (табл.1, 2).

Таблица 2

Показатели уровня иммуноглобулинов и С019-В-лимфоцитов в крови у больных папиллярной формой РЩЖ при Т-ГГ и НГ-ГУ стадиях заболевания

Изучаемые показатели Контрольная группа Папиллярная форма РЩЖ

I-I1 стадии неоплазии III-1V стадии неоплазии

п М±т п М±т Р п М±т Р

IgG (г/л) 35 15,63±0,412 33 15,42±0,373 Р>0,05 Р2>0,05 34 14,51^0.352 Р<0,05 Р1>0,05 Р2>0.05

IgA (г/л) 35 3,24±0,185 33 2,91 ±0,172 Р>0,05 Р2>0,05 34 2,72±0,154 Р<0,05 Р1>0,05 Р2>0,05

IgM (г/л) 35 1,76±0,074 33 1,64±0,069 Р>0.05 Р2>0,05 34 1,52±0,063 Р<0,05 Р1>0,05 Р2>0,05

CD 19 (%) 35 20,3± 1,53 33 18,9±1,42 Р>0,05 Р2>0,05 34 16.lil.31 Р<0,05 Р1>0,05 Р2>0,05

Примечание:

Р - рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы контроля;

Р1 - рассчитано по отношению к соответствующим показателям групп с 1-11 стадиями заболевания этой же формы рака;

Р2 - рассчитано по отношению к соответствующим показателям.

В то же время при развитии 1-П стадий фолликулярной формы РЩЖ имело место снижение уровня С04-Т-лимфоцитов, СО 16-лимфоцитов (табл. 3).

Таблица 3

Показатели содержания в крови отдельных субпопуляций лимфоцитов у больных _фолликулярной формой РЩЖ при 1-Й и Ш-ГУ стадиях заболевания_

Изучаемые показатели Контрольная группа Фолликулярная форма РЩЖ

I-1I стадии неоплазии 1II-IV стадии неоплазии

п М±т N М±ш Р N М±лз Р

CD3 (%) 35 61,7±3,68 36 52,7±2,81 Р>0,05 34 34,3±1,58 Р<0,001 Р1 <0,001

CD4 (%) 35 40,3±2,85 36 31,1±1,63 Р<0,01 34 19,9±1,51 Р<0,001 Р1 <0,001

CD8 (%) 35 22,1 ±1,93 36 20,9± 1,5 8 Р>0,05 34 17,3±],31 Р<0,05 Р1 >0,05

CD4/CD8 35 1,82±0,061 36 1,49±0,053 Р<0,001 34 1,15±0,035 Р<0,001 PI <0,001

CD 16 (%) 35 17,8±0,66 36 15,3±0,75 Р<0,05 34 13,9±0,68 Р<0,001 Р1>0,05

Примечание:

Р - рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы контроля;

Р1 - рассчитано по отношению к соответствующим показателям групп с 1-11 стадиями заболевания.

В группе пациентов с папиллярной формой РЩЖ при 1-П стадиях распространения неоплазии не обнаружено сколько-нибудь выраженных сдвигов представительства в крови СОЗ-Т-лимфоцитов, как и при фолликулярной форме РЩЖ. Между тем количество СИ! 6-лимфоцитов заметно снижалось (табл.4).

Таблица 4

Показатели содержания в крови отдельных субпопуляций лимфоцитов у больных папиллярной формой РЩЖ при 1-П и Ш-1У стадиях заболевания

Изучаемые показатели Контрольная группа Папиллярная форма РЩЖ

I-II стадии иеоплазии IU-IV стадии иеоплазии

N Mim п M=tm Р п М±т Р

CD3 <%) 35 61,7=13.68 33 60.1±3,41 Р>0,05 Р3>0,05 34 42,2=1=2,38 Р<0,001 РКО.ОО) Р2<0,01

CD4 (%) 35 40.3i2,85 .33 35,2±1,77 Р>0,05 Р3>0,05 34 27,9±1,49 Р<0,001 РК0.01 Р2 <0,001

CDS (%) 35 22, Ii 1.93 33 19,2±1,13 Р>0,05 Р3>0,05 34 20,1±1,73 Р>0,05 Р1>0,05 Р2>0,05

CD4/CD8 35 l,82±0.O61 33 1,83=1=0.092 Р<0,00! Р3<0,01 34 1,38±0,065 Р<0,001 РК0.001 Р2<0,01

CD 16 (%) 35 17.SJ0.66 33 14,6±0,72 Р<0,01 Р2>0,05 34 15,1±0,78 Р<0,05 PI >0,05 Р2>0,05

Примечание:

|> - рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы контроля;

PI - рассчитано по отношению к соответствующим показателям групп с I—II стадиями заболевания этой же формы рака;

Р2 - рассчитано по отношению к соответствующим показателям крови у больных фолликулярной формой РЩЖ с аналогичными стадиями заболевания.

Проведенная оценка иммунного статуса на метастатических стадиях фолликулярной и папиллярной форм РЩЖ (III-IV стадии) позволила выявить общие закономерности качественных и количественных изменений со стороны иммунной системы. При папиллярной форме РЩЖ отмечено снижение содержания в крови CD3-Т-лимфоцитов и С04-Т-лимфоцитов, CD16-лимфоцитов, выраженное, однако, в меньшей степени, чем при фолликулярной форме РЩЖ. Одновременно имело место снижение уровня CD 16-лимфоцитов в такой же степени, как и при фолликулярной форме РЩЖ (табл. 3,4).

Следует отметить, что снижение уровня NK-клеток в крови при развитии РЩЖ сочетается и с ослаблением антителозависимой цитотоксичности этих клеток [Бережная Н.М., 2009; Fischer В., Müller В., Fischer K.G., et al., 2000; Xie L., Pries R., Kesselring R. et al., 2007].

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что к паранеопластическим расстройствам, формирующимся на стадиях промоции и опухолевой прогрессии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ, относятся: снижение содержания в крови CD16-лимфоцитов, С04-Т-лимфоцитов, С08-Т-лимфоцитов, соотношения С04/С08-Т-лимфоцито1!, а также уровня CD 19-В-лимфоцитов, IgG, IgM, IgA. Мониторинг указанных показателей позволяет сделать заключение о динамике опухолевого процесса.

В последнее время в литературе появляются сведения относительно роли нарушений баланса цитокинов в патогенезе заболеваний различной этиологии, в частности, инфекционной, иммуноаллергической природы, а также в развитии онкологических заболеваний различной локализации [Бережная Н.М., 2000; Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., 2008; Барсуков В.Ю., Чеснокова Н.П., Плохов В.Н., 2008; Глыбочко П.В., Свистунов A.A., Чеснокова Н.П., Ледванов М.Ю., 2009].

Для решения поставленных в работе цели и задач, касающихся патогенеза системных парансопластических расстройств при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ, нами проведено определение в крови цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и ГКСФ.

В соответствии с известными классификациями цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а относятся к категории провоспалительных цитокинов и являются регуляторами иммунных реакций, неспецифической резистентности, а ГКСФ выступает стимулятором роста и дифференцировки гемопоэтических клеток [Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004; Телетаева Г.М., 2007; Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., 2008].

Как показали результаты проведенных нами исследований, развитие I-1I стадий неоплазии при фолликулярной форме РЩЖ сочеталось с выраженным увеличением содержания в крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНО-а и ГКСФ , остающимся стабильно высокими на III-IV стадиях заболевания (табл. 5).

При папиллярной форме РЩЖ содержание в крови указанных цитокинов остается стабильно высоким на различных стадиях опухолевого процесса. Содержание ИЛ-6 в крови при обеих изучаемых формах РЩЖ возрастало лишь на метастатических стадиях (III-IV стадии) опухолевого процесса (табл. 5, 6).

Таблица 5

Показатели содержания интерлейкинов в крови у больных фолликулярной формой РЩЖ при 1-Н и Ш-1У стадиях заболевания

Изучаемые показатели Контрольная группа Фолликулярная форма РЩЖ

I-II стадии неоплазии III-1V стадии неоплазии

п М±т п М±т Р п М±т Р

ИЛ-1 (пг/мл) .35 16,3±0,73 36 19,4±0,97 Р<0,05 35 22,3±1,12 Р<0,001 PI >0,05

ИЛ-6 (пг/мл) 35 5,2±0,26 36 5,9±0,31 Р>0,05 35 6,5±0,35 Р<0,01 PI >0,05

ФНО-а (пг/мл) 35 11,8±0,59 36 15,8±0,76 Р<0,001 35 18,6±1,02 Р<0,001 PI <0,05

ГКСФ (пг/мл) • 35 3,8±0,19 36 4,5±0,23 Р<0,05 35 5,3±0,28 Р<0,00| PI <0,05

Примечание:

Р - рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы контроля;

Р1 - рассчитано по отношению к соответствующим показателям у больных с 1-11 стадиями этой же формы патологии.

Усиление продукции ИЛ-1 и ИЛ-6 обеспечивает, с одной стороны, активацию иммунологических механизмов защиты против опухолевых клеток, а с другой, развитие протоонкогенного действия за счет стимуляции ангиогенеза в зоне неоплазии, подавления экспрессии МНС антигенов на малигнизированных клетках, усиления синтеза ростовых факторов и метастазирования опухоли [Телетаева Г.М., 2007; Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., 2008].

Таблица 6

Показатели содержания иктерлейкинов в крови у больных папнллярной формой РЩЖ при 1-11 и П1-ГУ стадиях заболевания

Изучаемые показатели Контрольная группа Папиллярная форма РЩЖ

I-1I стадии неоплазии II I-IV стадии неоплазии

и М±т п М±ш Р п М±т Р

ИЛ-1 (пг/мл) 35 16.3±0,73 36 18,8±0,94 Р<0,05 Р2<0,05 35 19,5±0,77 Р<0.01 PI >0,05 Р2<0,05

ПЛ-6 (пг/ыл) 35 5,2±0.26 36 5.8±0,28 Р>0,05 Р2>0,05 35 6,3±0,39 Р<0,05 PI >0,05 Р2>0,05

ФНО-а (пг/мл) 35 11.8±0.59 36 13,7±0.67 Р<0,05 Р2<0,05 35 15,6±0,75 Р<0,001 Р1>0,05 Р2<0,05

ГКСФ (пг/мл) 35 3.8±<),18 36 4,4±0,21 Р<0,05 Р2>0,05 35 4,6±0,27 Р<0,05 Р1>0,05 Р2>0,05

Примечание:

Р - рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы контроля;

PI - рассчитано по отношению к соответствующим показателям крови больных с I-II стадиями этой же формы патологии;

Р2 - рассчитано по отношению к соответствующим показателям крови больных фолликулярной формой РЩЖ с аналогичными стадиями заболевания.

Что касается обнаруженного нами увеличения содержания в крови ФНО-а при дифференцированных формах РЩЖ следует отметить, что это единственный цитокин, обладающий прямым цитотоксическим эффектом в отношении опухолевых клеток [Спмбирцев A.C., 2002; Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004; Бережная Н.М., 2009].

Проведенное нами определение содержания в крови больных дифференцированными формами РЩЖ ГКСФ свидетельствует о возрастании его уровня на начальных стадиях заболевания, достигающего максимума в период метастазирования опухолевых ¡слеток, то есть на III-IV стадиях распространения неоплазии (табл. 5, 6).

Как известно, кроме клеток - предшественников, ГКСФ увеличивает функциональную активность зрелых лейкоцитов - нейтрофилов, усиливает продукцию ими кислородных радикалов и антителозависимую цитотоксичность, уменьшает LPS-индуцированную продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-lßи ФНО-а), ИФН-у, стимулирует синтез ИЛ-4, ИЛ-10, Т-хелперов 2 (Th2) и гуморальные реакции [Arpinati М., Green C.L., Heimfeld S. et al., 2000; Sloand E., Kim S., Maciejewslcy J. et al„ 2000; Fienzke A„ 2006].

Таким образом, развитие системных паранеопластических расстройств при дифференцированных формах РЩЖ в значительной мере обусловлено гиперпродукцней лимфоидной тканью, моноцитарно-макрофагальными клетками, фибробластами и другими клетками провоспалительных цитокинов, обладающих широким спектром биологических эффектов локального и дистантного действий.

Мониторинг показателей содержания в крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, ГКСФ може т быть использован при оценке системных паранеопластических расстройств в динамике развития фолликулярной и папиллярной форм РЩЖ.

До настоящего момента остаются актуальными вопросы, касающиеся роли нарушений гормонального баланса в патогенезе развития неоплазий различной локализации, в том числе и дифференцированных форм РЩЖ [Толпинский А.П., 1999; Дедов И.И., 2000; Скударнова И.М., Соболева Н.В., Мычка Н.В., 2006; Берштейн Л.М., 2007; \^пеп Я., РеШяо V., ЭциаМо Б. й. а1„ 1997].

Как показали полученные нами данные, в динамике папиллярной и фолликулярной форм РЩЖ возникает усиление центрогенной стимуляции щитовидной железы за счет увеличения продукции тиреотропного гормона (Р<0,05), уровень которого в крови значительно возрастал (рис. 3).

В то же время при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ на 1-Н стадиях неоплазии уровень тироксина снижался по отношению к контрольным величинам (Р<0,05), достигая минимального значения на Ш-1У стадиях распространения опухолевого процесса (Р<0,01).

Уровень трийодтиронина в крови при обеих формах не обнаруживал значимых изменений как по отношению к показателям контрольной группы, так и на различных стадиях распространения опухолевого процесса.

Далее представляло интерес выяснить, не связано ли снижение содержания тироксина в крови больных фолликулярной формой РЩЖ с нарушением активности тиреопероксидазы.

И Группа больных фолликулярной формой РЩЖ

Я Группа больных с папиллярной формой РЩЖ

□ Группа сравнения

Рис. 3. Показатели уровня тиреотропного гормона в крови у больных фолликулярной и папиллярной формами РЩЖ при 1-П и Ш-1У стадиях развития неоплазии

Как оказалось, при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ титр аутоантител к тиреопероксидазе на начальных стадиях неоплазии значительно превышал показатели группы контроля (Р<0,001), оставаясь при этом выше таковых показателей нормы и на поздних стадиях (Ш-1У стадии) распространения опухолевого процесса (Р<0,001).

В соответствии с полученными нами данными, одним из патогенетических факторов нарушения гормонопродуцирующей функции щитовидной железы является подавление начальных этапов синтеза тироксина за счет антителозависимого ингибирования фермента тиреопероксидазы, обеспечивающего процесс окисления атомарного йода до молекулярного.

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что в данном исследовании впервые в решении проблем патогенеза РЩЖ сделали акцент на изучении характера и механизмов развития паранеопластических расстройств при дифференцированных формах неоплазии.

Сравнительная оценка состояния клеточного состава периферической крови, метаболического, иммунного, цитокинового статусов и гормонального баланса при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ позволила установить общие закономерности системных реакций организма на развитие неоплазии щитовидной железы, обнаруживающие параллелизм со стадией распространения опухолевого процесса.

Результаты диссертационного исследования позволили расширить современные принципы диагностики папиллярной и фолликулярной форм РЩЖ, оценки эффективности комплексной терапии заболевания, сформулировать алгоритм дополнительных диагностических приемов по оценке характера паранеопластических расстройств при РЩЖ.

ВЫВОДЫ

1. Начальные стадии (1-Н стадии) фолликулярной и папиллярной форм РЩЖ характеризуются лишь развитием лимфопении и гипогликемии. По мере распространения неоплазии (Ш-1У стадии) изменения клеточного состава и биохимического спектра крови прогрессируют, проявляясь в виде лимфопении, моноцитопении, эозинофилии, ускорения СОЭ, гипогликемии, гипоальбуминемии, гиперглобулинемии. В динамике распространения опухолевого процесса при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ не возникает выраженных изменений содержания в периферической крови эритроцитов и гемоглобина, а также общего билирубина, мочевины, электролитов: натрия, калия, кальция.

2. Ведущими патогенетическими факторами развития паранеопластических расстройств при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ являются аутоинтоксикация, системная активация процессов свободнорадикальной дестабилизации биомембран клеток различной морфофункциональной организации, на что указывает прогрессирующее по мере распространения неоплазии увеличение содержания в крови промежуточных продуктов липопероксидации: малонового диальдегида и диеновых конъюгатов, а также молекул средних масс. Дезорганизация липидных компонентов мембран клеток обусловлена недостаточностью ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови, снижением активности супероксиддисмутазы и содержания витамина Е в крови.

3. Развитие начальных стадий дифференцированных форм РЩЖ не связано с формированием В-зависимого иммунодефицита, на что указывает отсутствие изменений содержания в периферической крови субпопуляции СО 19-В-лимфоцитов, а также иммуноглобулинов классов О, А, М. Процесс метастазирования опухолевых меток (Ш-ТУ стадии) закономерно сопровождается снижением содержания в крови

СО 19-В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов в, А, М, выраженного в равной мере при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ.

4. При фолликулярной форме РЩЖ недостаточность Т-системы лимфоцитов и дефицит содержания в крови С016-лимфоцитов опережают развитие В-зависимого иммунодефицита, проявляясь уже на начальных стадиях (1-1Г стадии) неоплазии. Процесс метастазирования при фолликулярной форме РЩЖ сочетается с прогрессирующим снижением содержания в крови СОЗ-, С08-Т-лимфоцитов, а также С016-лимфоитов. Развитие Т-зависимого иммунодефицита при папиллярной форме РЩЖ имеет место лишь на поздних стадиях опухолевого процесса (Ш-1У стадии) и выражено в меньшей степени, чем при фолликулярной форме РЩЖ.

5. Начальные стадии опухолевого процесса (1-П стадии) при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ характеризуются увеличением содержания в крови интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-аи гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. На метастатических стадиях неоплазии (Ш-1У стадии) уровень указанных цитокинов в крови еще более возрастает при фолликулярной форме РЩЖ или остается стабильно высоким при папиллярной форме патологии. Одновременно обнаруживается высокое содержание в крови интерлейкина-6 при обеих изучаемых формах патологии.

6. Закономерными особенностями нарушения гормонального баланса при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ являются возрастание в крови уровня тиреотропного, гормона, снижение содержания тироксина, выраженные в равной степени при обеих гистологических формах неоплазии на ранних (1-П стадии) и метастатических стадиях (Ш-ГУ стадии) опухолевого процесса. Одним из патогенетических факторов снижения уровня тироксина в крови при дифференцированных формах РЩЖ является антителозависимое подавление активности тиреопероксидазы и соответственно угнетение начальных стадий синтеза гормонов. Уровень трийодтиронина остается стабильным в пределах нормы при папиллярной" и фолликулярной формах РЩЖ на различных стадиях распространения опухолевого процесса.

7. Установление общих закономерностей развития системных паранеопластических расстройств в динамике распространения неоплазии позволяет патогенетически обосновать новые дополнительные диагностические критерии развития папиллярной и фолликулярной форм РЩЖ. Признаками ранних стадий (1-П стадии) при дифференцированных формах неоплазии щитовидной железы являются развитие лимфопении, гипогликемии, снижение содержания в крови С04-Т-лимфоцитов, ЫК-леток, повышение уровня интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-а, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, тиреотропного гормона, снижение содержания тироксина, увеличение титра аутоантител к тиреопсроксиазе.

8. Объективными критериями метастатических стадий неоплазии являются развитие лимфопении, моноцитопении, тромбоцитопении, диспротеинемии, гипогликемии, ускорение СОЭ, возрастание уровня малонового диальдегида, диеновых коныогатов, молекул средних масс, снижение уровня иммуноглобулинов О, А, М, С04-Т-лимфоцитов, СО 19-В-лимфоцитов, С016-лимфоцитов при одновременном увеличении содержания интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в крови.

Практические рекомендации

1. Комплексное обследование больных дифференцированными формами РЩЖ с применением традиционных методов диагностики указанной патологии, а также современных методов оценки гормонального, иммунного, цитокинового, метаболического статусов позволило не только дополнить существующие представления о патогенезе фолликулярной и папиллярной форм РЩЖ, но и патогенетически обосновать новые методы диагностики заболевания, оценки эффективности комплексной терапии и соответственно обозначить новые направления в коррекции системных паранеопластических расстройств при указанных формах неоплазии щитовидной железы.

2. Материалы диссертационного исследования позволили сформулировать алгоритм диагностики и оценки характера паранеопластических расстройств, степени распространения неоплазии при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ.

3. Мониторинг показателей клеточного состава периферической крови, метаболического, иммунного, цитокинового и гормонального статусов при дифференцированных формах РЩЖ может быть использован, наряду с традиционными методами диагностики РЩЖ, для верификации развития начальных стадий неоплазии щитовидной железы, не имеющих специфических патогномоничных признаков, а также в целях оценки степени распространения опухолевого процесса на метастатических стадиях, особенно при медленно развивающихся «латентных» формах заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Активация процессов липопероксидации - типовой процесс дестабилизации биомембран клеток при неоплазиях различной локализации / A.A. Свистунов, Н.П. Чеснокова, В.Ю. Барсуков и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010,-Т.6. - №2. - С. 267-270.

2. Закономерности изменений гормонального и цитокинового статусов при фолликулярной и папиллярной формах рака щитовидной железы / Сборник научных трудов: Актуальные проблемы патофизиологии / Под ред. В.В. Моррисона. - Саратов, 2011.-С. 198-202.

3. Закономерности изменений иммунного и цитокинового статусов при фолликулярной форме рака щитовидной железы в динамике распространения неоплазии / В.Н. Плохов, Е.В. Зяблов, Н.П. Чеснокова, В.Ю. Барсуков // Вестник ВолГМУ. - 2011.-№ 1(37). - С. 97-100.

4. Зяблов, Е.В. Закономерности активации свободнорадикального окисления и изменений показателей клеточного состава периферической крови при фолликулярной форме рака щитовидной железы / Е.В. Зяблов, В.Ю. Барсуков, Н.П. Чеснокова // Медицина, ветеринария и фармацевтика: Сборник научных трудов по материалам международной научно-практической конференции «Современные представления о теоретических и прикладных исследованиях 2010». - Т.31. - Одесса: Черноморье, 2010. - С. 86-88.

5. Зяблов, Е.В. Закономерности изменений цитокинового статуса у больных с фолликулярной и папиллярной формами рака щитовидной железы в динамике распространения неоплазии / Е.В. Зяблов, Н.П. Чеснокова, В.Ю. Барсуков // Фундаментальные исследования. - №5.-2011. - С.62-67.

6. Зяблов, Е.В. О роли гормонального дисбаланса в механизмах индукции рака щитовидной железы / Е.В. Зяблов // Актуальные проблемы патофизиологии / Под ред. Т.Д. Власова, В.И. Николаева. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2010. - С. 70-71.

7. Зяблов, E.B. Общие закономерности и особенности реактогенных сдвигов периферической крови при неоплазиях различной локализации / Е.В. Зяблов, В.Ю. Барсуков, Т.Н. Попова, Н.П. Чеснокова, // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Труды II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2010. - С. 33-37.

8. Зяблов, Е.В. Особенности изменений гормонального статуса при фолликулярной форме рака щитовидной железы / Е.В. Зяблов // Материалы 69-й научно-практической конференции молодых ученых - Саратов, 2009. - С. 45.

9. Зяблов, Е.В. Особенности клеточного состава периферической крови при папиллярной и фолликулярной формах рака щитовидной железы / Е.В. Зяблов // Фундаментальные исследования. - 2009. - № 8. - С. 14-18.

10. Зяблов, Е.В. Особенности нарушений гормонального статуса при папиллярной форме рака щитовидной железы на различных стадиях распространения опухолевого процесса / Е.В. Зяблов, Н.П. Чеснокова, В.Ю. Барсуков // Саратовский научно-медицинский журнал. -2011,- Т.6. - №2. - С. 245-249.

И. Зяблов, Е.В. Роль центрогенных и иммунных механизмов в нарушениях гормонопродуцирующей функции щитовидной железы при папиллярной форме рака щитовидной железы / Е.В. Зяблов // Материалы 69-й научно-практической конференции молодых ученых. - Саратов: СГМУ, 2009. - С. 45.

12. Зяблов, Е.В. Сравнительная оценка изменений клеточного состава периферической крови при папиллярной и фолликулярной формах рака щитовидной железы / Е.В. Зяблов, В.Ю. Барсуков, Н.П. Чеснокова // Материалы IV Международного форума молодых ученых и студентов. - Самара, 2008. - С. 46-50.

13. Зяблов, Е.В. Сравнительная оценка состава лимфоцитов периферической крови при фолликулярной форме рака щитовидной железы с различной степенью распространения опухолевого процесса / Е.В. Зяблов, В.Ю. Барсуков, Н.П. Чеснокова // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Труды II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Новосибирск, 2010. - С. 129-132.

14. Изучение роли активации свободнорадикального окисления у больных раком щитовидной железы / Е.В. Зяблов, В.Г. Беспалов, Н.П. Чеснокова, В.Ю. Барсуков // Медлайн экспресс. - 2010. - №1. - С. 25-27.

15. Канцерогенез: патофизиологические и клинические аспекты / Под общ. ред. В.М. Попкова, Н.П. Чесноковой, В.Ю. Барсукова. - Саратов: Изд-во: СГМУ. - 2011. - 600 с.

Список принятых сокращений

AT к ТПО - аутоантигеяа к тиреолероксидазе

ГКСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ДК - диеновые коньюгаты

ИЛ - интерлейкин

МДА - малоновый диальдегид

МСМ - молекулы средних масс

ПРЭ - перекисная резистентность эритроцитов

РЩЖ - рак щитовидной железы

СОД - супероксиддисмутаза

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

Выражаю искреннюю благодарность главному врачу ОАО «РЖД» НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Саратов-П» О.В. Касимову за предоставление материально-технической базы для выполнения комплекса лабораторных исследований в соответствии с задачами диссерта г/ии. Благодарю зав. иммунологической лабораторией И.Н. Павлову за помощь в проведении исследований иммунного и цшпокинового статусов при неоплазии щитовидной железы.

Подписано в печать 14.06.2011 Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 197. Отпечатано в типографии ООО «СП-Принт» по адресу: 410004, г. Саратов, ул. Астраханская 43

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - наиболее часто встречающаяся онкологическая патология эндокринных органов.

Несмотря на относительно скромное место (1-2%) в общей структуре злокачественных опухолей, проблемы патогенеза РЩЖ чрезвычайно актуальны в последние десятилетия, в связи с тенденцией роста распространенности этого заболевания. Так, за период с 1995 по 2008 г. заболеваемость РЩЖ в мире и по России возросла с 2,8 до 6,3 случаев на 100000 населения (Томашевский И.О., Трошина Е.А., Герасимов Е.А. и соавт., 1996; Барчук A.C., 2002; Крылов В.В., Дроздовский Б.Я., Тимохина О.В. и соавт., 2007; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010). В большинстве стран мира заболеваемость РЩЖ ежегодно возрастает на 4% (Анчикова Л.И., Кривошеев С.С., Поздняк А.О., 2001; Яйцев C.B., Привалов В.А., 2002; Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б., Варданян A.B., 2007; Nagataki S., Nystrom Е., 2002).

К настоящему моменту достигнуты большие успехи в разработке принципов комплексной терапии РЩЖ, основой которой является оперативное вмешательство в адекватном объеме, включающем гемитиреоидэктомию с истмусэтомией, субтотальную резекцию щитовидной железы, тиреоидэктомию, лимфодиссекцию шейных лимфоузлов с обязательным приложением заместительной или супрессивной гормональной терапии. В ряде случаев используется послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия. При выборе лечения учитываются: размеры очага, морфологическая форма, степень дифференцировки и инвазии опухоли (Модников О.П., Новиков Г.А., Родионов В.В., 2004; Семенова А.И., 2007; Крылов В.В., Дроздовский Б.Я., Тимохина О.В. и соавт., 2007; Любаев В.Л., Бржезовский В.Ж., Волкова Г.Ю., 2007; Giammanco M., Cimino G., 2001; Bartsch H., 2004; Dvorak H.F., 2002; Silberstein E.B., Buscombe J.R., McEvans A., Taylor A.T., 2003; DAvanzo A., Ituarte P., Treseler P. et al., 2004).

Однако следует отметить, что использование указанных традиционных способов терапии не предотвращает процесса метастазирования опухоли и возникновения рецидивов.

В настоящее время, очевидно, что последовательное развитие канцерогенеза в щитовидной железе от стадии малигнизации до стадий промоции и опухолевой прогрессии в значительной мере определяется не только инициирующим действием канцерогенов экзогенной или эндогенной природы, но и состоянием механизмов специфической и неспецифической резистентности организма, иммунного и цитокинового статусов, гормонального баланса, определяющих возможность элиминации малигнизированных клеток.

В связи с вышеизложенным очевидна целесообразность совершенствования традиционных методов комплексной терапии РЩЖ, а также - диагностики указанной патологии. Последняя, как известно, направлена на выявление первичной опухоли, оценку степени её дифференцировки и распространения. Для решения этих задач используют традиционные диагностические методы: пальпацию, У ЗИ-диагностику, тонкоигольную аспирационно-пункционную биопсию, компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, радиоизотопную сцинтиграфию, энергетическую допплерографию (Сперанская A.A., Черемисин В.М., 2006; Денисова Л.Б., Воронцова С.В., Яурова Н.В:, 2006; Михнин А.Е., 2007; Saggiorato Е., De Pompa R., Volante M. et al., 2005; Shetty S.K., Mäher M.M., Hahn P.F. et al., 2006; Talbot- J.N., Montravers F., Younsi N. et al., 2006). В последние годы все шире внедряется онкомаркерная диагностика РЩЖ (Pachucki J., Burmeister L.A., 1997; Martins L., Matsuo S.E., Ebina K.N. et al., 2002; Gorges R., Maniecki M., Jetntzen W. et al., 2005; Semyonov-D., Koloskova L., Boriskova M. et al., 2010).

Однако, как показывают приведенные данные, в клинической практике почти не используется оценка общесоматического статуса, в частности системных метаболических сдвигов, иммунного и цитокинового статусов, гормонального баланса в динамике распространения неоплазии при РЩЖ.

Необходимость изучения закономерностей развития системных паранеопластических расстройств в динамике распространения неоплазии при РЩЖ определяется чрезвычайной практической значимостью указанного направления исследования. В настоящее время, очевидно, что на ранних стадиях развития заболевания РЩЖ отсутствуют специфические патогномоничные симптомы онкологической патологии.

Как известно, наиболее частыми патогистологическими формами РЩЖ являются папиллярная и фолликулярная аденокарциномы, составляющие соответственно 50-60% и 10-20% среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы.

Для дифференцированных форм РЩЖ характерно длительное бессимптомное течение, исчисляемое годами. При этом у достаточно большого числа больных (до 20%) первые симптомы заболевания могут быть I связаны с появлением метастазов в шейные лимфатические узлы, легкие, костную ткань. В то же время первичная опухоль может и не определяться рутинными методами^ обследования, так как размеры первичного очага нередко бывают менее 1 см, а значительное поражение легких или развитие патологических переломов костей в местах метастазирования опухолевых клеток при так называемом «скрытом» раке являются не только неожиданными формами патологии, но и приводят к запоздалому неадекватному лечению.

В связи с вышеизложенным становится; очевидна целесообразность дальнейшего изучения проблем патогенеза РЩЖ, в частности сравнительная оценка механизмов развития паранеопластических сдвигов при папиллярной и фолликулярной формах неоплазии на различных стадиях распространения опухолевого процесса. Последнее позволит разработать дополнительные патогенетически обоснованные критерии диагностики прогностически неблагоприятных системных метаболических и функциональных сдвигов на начальных и метастатических стадиях распространения опухолевого процесса.

Цель работы

Изучение характера и механизмов развития системных паранеопластических расстройств метаболического, иммунного, цитокинового статусов, гормонального баланса в динамике распространения неоплазии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ; патогенетическое обоснование новых принципов диагностики заболевания на начальных и-метастатических стадиях опухолевого процесса.

Задачи исследования

1. Установить взаимосвязь изменений клеточного ' состава периферической крови, ряда общепринятых интегративных показателей метаболического статуса (содержание в крови белков, глюкозы, электролитов; билирубина, мочевины) со степенью распространения неоплазии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ.

2. Изучить значение активации процессов липопероксидации и недостаточности антирадикальной защиты клеток крови в механизмах распространения неоплазии и её системного действия; на организм при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ в соответствии с динамикой показателей содержания в крови промежуточных продуктов липопероксидации и состоянием активности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови.

3. Провести сравнительную ' оценку состояния активности гуморального звена иммунитета при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ с различной степенью распространения неоплазии по уровню содержания в крови СВ19-В-лимфоцитов, а также иммуноглобулинов классов в, А, М.

4. Провести сравнительную оценку активности клеточного звена иммунитета при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ с различной степенью распространения опухолевого процесса в динамике заболевания по показателям содержания в крови ЫК-клеток, СБЗ-, СБ4-, С08-Т-лимфоцитов.

5. Изучить характер изменений цитокинового профиля периферической крови при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ в динамике распространения неоплазии по показателям содержания в крови интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

6. Изучить закономерности нарушений гормональной регуляции и гормональной активности щитовидной железы при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ в-соответствии с мониторингом показателей содержания в крови тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина, титра аутоантител к тиреопероксидазе в динамике распространения неоплазии.

7. Патогенетически обосновать новые принципы оценки стадий развития опухолевого процесса, в частности, начальной и метастатической, при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ в соответствии с динамическими изменениями показателей клеточного состава периферической крови, белкового спектра, состояния процессов липопероксидации, иммунного и гормонального статусов, цитокинового профиля крови на различных стадиях опухолевого процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В динамике распространения неоплазии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ возникают однотипные изменения клеточного состава периферической крови: при 1-П стадиях развития неоплазии имеет место лимфопения, лишь в период метастазирования опухоли (Ш-1У стадии неоплазии) развиваются моноцитопения, тромбоцитопения, эозинофилия, возрастает содержание палочкоядерных лейкоцитов, отмечается ускорение СОЭ. Показатели содержания в крови эритроцитов и гемоглобина остаются в пределах нормы при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ на различных стадиях распространения неоплазии.

2. Ранними метаболическими признаками системного действия неоплазии на организм являются гипогликемия и увеличение содержания в крови молекул средних масс (МСМ), проявляющимися уже при 1-П стадиях развития папиллярной и фолликулярной форм РЩЖ. Сочетание гипоальбуминемии, гиперглобулинемии, гипогликемии, прогрессирующее увеличение МСМ в крови свойственно развитию метастатических стадий опухолевого процесса при дифференцированных формах РЩЖ.

Стабильными метаболическими показателями периферической крови при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ являются содержание в крови общего билирубина, мочевины, электролитов - натрия, кальция, калия, уровень которых остается в пределах нормы на ранних и поздних стадиях неоплазии.

3. Закономерным проявлением системных паранеопластических расстройств при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ является активация процессов липопероксидации, на что указывает увеличение содержания в крови малонового диальдегида (МДА) и диеновых коньюгатов (ДК), обнаруживающее параллелизм со стадиями распространения неоплазии и степенью аутоинтоксикации. На поздних стадиях канцерогенеза активация процессов липопероксидации при фолликулярной форме РЩЖ выражена в большей степени, чем при папиллярной форме.

4. Ведущим патогенетическим фактором прогрессирующего возрастания в крови промежуточных продуктов липопероксидации - МДА и ДК при изучаемых формах неоплазии является недостаточность антиоксидантной системы крови, на что указывает подавление активности супероксиддисмутазы (СОД), снижение уровня витамина Е, перекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ), прогрессирующие по ' мере распространения опухолевого процесса.

5. Развитие В- и Т-зависимого иммунодефицитного состояния является закономерным паранеопластическим процессом при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ. Формирование недостаточности клеточного звена иммунитета в виде дефицита С04-Т-лимфоцитов, N К-клеток возникает уже на 1-Й стадиях распространения неоплазии при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ, опережая развитие В-зависимого иммунодефицитного состояния. При фолликулярной форме РЩЖ обнаруживается параллелизм между стадиями распространения неоплазии и прогрессирующим снижением содержания в крови СИЗ-, С04-Т-лимфоцитов, выраженным на поздних стадиях опухолевого процесса в большей степени, чем при папиллярной форме РЩЖ. Иммунодефицит по В-системе лимфоцитов имеет место лишь на Ш-1У стадиях опухолевого процесса при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ.

6. В динамике распространения неоплазии при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ выявлены однотипные закономерные сдвиги цитокинового статуса, характеризующиеся увеличением содержания в' крови интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) уже на 1-Н стадиях, развития неоплазии и стабильно превышающие показатели контроля на метастатических стадиях распространения опухолевого процесса. При' обеих формах РЩЖ уровень ИЛ-6 возрастает лишь на Ш-1У стадиях неоплазии.

7. Одним из ведущих патогенетических факторов, развития неоплазии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ является усиление стимулирующих центрогенных влияний со стороны аденогипофиза на гормонопродуцирующие клетки щитовидной железы за счет гиперпродукции тиреотропного гормона в динамике распространения неоплазии, независимо от гистологической формы РЩЖ. Уровень тироксина остается стабильно низким в крови в динамике развития патологии в связи с аутоиммунным подавлением активности тиреопероксидазы. Содержание в крови трийодтиронина не изменяется по отношению к показателям контроля.

8. Установление характера и роли системных паранеопластических расстройств в динамике распространения неоплазии позволило сформулировать алгоритм дополнительных способов и принципов диагностики, оценки характера паранеопластических расстройств и степени распространения опухолевого процесса при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение закономерностей развития системных паранеопластических расстройств в динамике распространения неоплазии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ, позволившее систематизировать характер изменений клеточного состава периферической крови, ряда интегративных показателей расстройств метаболического, иммунного, цитокинового статусов, гормонального баланса на ранних и поздних стадиях развития неоплазии.

К числу ранних изменений со стороны показателей периферической крови, определяемых рутинными методами обследования у больных с 1-П стадиями распространения неоплазии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ, относятся лимфопения, гипогликемия, увеличение содержания МСМ в крови. По мере развития Ш-1У стадий неоплазии при указанных формах РЩЖ лимфопения прогрессирует, возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, моноцитопения, эозинофилия, ускорение СОЭ, а также гипоальбуминемия, гиперглобулинемия. Стабильными показателями периферической крови при обеих гистологических формах РЩЖ, не меняющимися даже на Ш-1У стадиях распространения неоплазии, являются общее содержание в крови эритроцитов, общего билирубина, мочевины, а также электролитов: кальция, калия, натрия.

Впервые показано, что ведущими молекулярно-клеточными механизмами опухолевой прогрессии при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ являются системная активация процессов липопероксидации на фоне недостаточности антирадикальной защиты клеток, на что указывает снижение активности СОД и уровня витамина Е, перекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ), возрастание уровня промежуточных продуктов липопероксидации в крови, коррелирующие со стадиями распространения неоплазии.

В динамике распространения опухолевого процесса при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ впервые отмечено, что недостаточность клеточного звена иммунитета в виде снижения содержания в крови субпопуляции СБ4-Т-лимфоцитов, СО 16-лимфоцитов опережает развитие В-зависимого иммунодефицита и формируется уже на 1-Й стадиях опухолевого процесса. Лишь на поздних метастатических стадиях заболевания возникает В-зависимый иммунодефицит в виде снижения содержания в крови 1§А, 1§М и уровня СБ 19-В-лифоцитов.

Установлены общие закономерности расстройств гормонального баланса при обеих морфологических формах РЩЖ. в виде усиления центрогенной стимуляции тироксин-синтезирующей функции щитовидной железы за счет стабильной гиперпродукции тиреотропного гормона, сочетающейся с выраженным снижением содержания в крови тироксина, обусловленного усилением продукции аутоантител к тиреопероксидазе и подавлением начальных этапов синтеза тироксина.

К общим закономерностям расстройств цитокинового статуса при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ, впервые установленным в работе, относится и увеличение содержания в крови ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, ГКСФ, обеспечивающих изменение межклеточного взаимодействия в лимфо-моноцитарно-макрофагальной системе, а также формирование ряда системных паранеопластических расстройств.

Практическая значимость

Изучение закономерностей системных паранеопластических расстройств при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ позволило дополнить традиционные диагностические критерии оценки начальных стадий патологии (1-П стадии неоплазии), для которых характерно развитие лимфопении, гипогликемии, увеличение содержания в крови промежуточных продуктов липопероксидации (МДА и ДК), подавление активности антиоксидантной системы крови и клеточного звена иммунитета, увеличение содержания в крови тиреотропного гормона, ИЛ-1, ФНО-а, ГКСФ.

На метастатических стадиях опухолевого процесса при обеих формах РЩЖ к перечисленным паранеопластическим расстройствам присоединяются моноцитопения, эозинофилия, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, диспротеинемия, недостаточность гуморального звена иммунитета, увеличение содержания в крови ИЛ-6.

Последовательность развития паранеопластических расстройств при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ сформулирована в виде алгоритма анализа дополнительных диагностических критериев, которые позволят своевременно оценить эффективность комплексной терапии, диагностировать развитие метастатических стадий неоплазии.

Результаты исследований могут быть внедрены в практическую работу поликлиник и стационаров онкологического профиля, а также могут использоваться в учебном процессе медицинских вузов.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинико-лабораторной характеристики больных, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 отечественных и 165 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 212 страницах, содержит 17 таблиц и 17 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Начальные стадии (1-П стадии) фолликулярной и папиллярной форм РЩЖ характеризуются лишь развитием лимфопении и гипогликемии. По мере распространения неоплазии (Ш-1У стадии) изменения клеточного состава и биохимического спектра крови прогрессируют, проявляясь в виде лимфопении, моноцитопении, эозинофилии, ускорения СОЭ, гипогликемии, гипоальбуминемии, гиперглобулинемии. В динамике распространения опухолевого процесса при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ не возникает выраженных изменений содержания в периферической крови эритроцитов и гемоглобина, а также общего билирубина, мочевины, электролитов: натрия, калия, кальция.

2. Ведущими патогенетическими факторами развития паранеопластических расстройств при фолликулярной и папиллярной формах РЩЖ. являются аутоинтоксикация, системная активация процессов свободнорадикальной дестабилизации биомембран клеток различной морфофункциональной организации, на что указывает прогрессирующее по мере распространения неоплазии увеличение содержания в крови промежуточных продуктов липопероксидации: малонового диальдегида и диеновых конъюгатов, а также молекул средних масс. Дезорганизация липидных компонентов мембран клеток обусловлена недостаточностью ферментного и неферментного звеньев- антиоксидантной системы крови, снижением активности супероксиддисмутазы и содержания витамина Е в крови.

3. Развитие начальных стадий дифференцированных форм РЩЖ не связано с формированием В-зависимого иммунодефицита, на что указывает отсутствие изменений содержания в периферической крови субпопуляции С019-В-лимфоцитов, а также иммуноглобулинов классов О, А, М. Процесс метастазирования опухолевых клеток (Ш-1У стадии) закономерно сопровождается снижением содержания в крови С019-В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов в, А, М, выраженного в равной мере при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ.

4. При фолликулярной форме РЩЖ недостаточность Т-системы лимфоцитов и дефицит содержания в крови СБ 16-лимфоцитов опережают развитие В-зависимого иммунодефицита, проявляясь уже на начальных стадиях (1-Й стадии) неоплазии. Процесс метастазирования при фолликулярной форме РЩЖ сочетается с прогрессирующим снижением содержания в крови СБЗ-, С08-Т-лимфоцитов, а также СБ16-лимфоитов. Развитие Т-зависимого иммунодефицита при папиллярной форме РЩЖ имеет место лишь на поздних стадиях опухолевого процесса (Ш-1У стадии) и выражено в меньшей степени, чем при фолликулярной форме РЩЖ.

5. Начальные стадии опухолевого процесса (1-П стадии) при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ характеризуются увеличением содержания в крови интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-а и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. На метастатических стадиях неоплазии (Ш-1У стадии) уровень указанных цитокинов-в крови еще более возрастает при фолликулярной форме РЩЖ или остается стабильно высоким при папиллярной форме патологии. Одновременно обнаруживается- высокое содержание в крови интерлейкина-б при обеих изучаемых формах патологии.

6. Закономерными особенностями нарушения гормонального баланса при* папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ являются возрастание в. крови уровня тиреотропного гормона, снижение содержания тироксина, выраженные в равной степени при обеих гистологических формах неоплазии на ранних (1-И стадии) и метастатических стадиях (П1-1У стадии) опухолевого процесса. Одним из патогенетических факторов снижения уровня тироксина в крови при дифференцированных формах РЩЖ является антителозависимое подавление активности тиреопероксидазы и соответственно угнетение начальных стадий синтеза гормонов. Уровень трийодтиронина остается стабильным в пределах нормы при папиллярной и фолликулярной формах РЩЖ на различных стадиях распространения опухолевого процесса.

7. Установление общих закономерностей развития системных паранеопластических расстройств в динамике распространения неоплазии позволяет патогенетически обосновать новые дополнительные диагностические критерии развития папиллярной и фолликулярной форм РЩЖ. Признаками ранних стадий (1-П стадии) при дифференцированных формах неоплазии щитовидной железы являются развитие лимфопении, гипогликемии, снижение содержания в крови С04-Т-лимфоцитов, N10- леток, повышение уровня интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-а, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, тиреотропного гормона, снижение содержания тироксина, увеличение титра аутоантител к тиреопероксиазе.

8. Объективными критериями метастатических стадий неоплазии являются развитие лимфопении, моноцитопении, тромбоцитопении, диспротеинемии, гипогликемии, ускорение СОЭ, возрастание уровня малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, молекул средних масс, снижение уровня иммуноглобулинов в, А, М, СБ4-Т-лимфоцитов, С019-В-лимфоцитов, СБ 16-лимфоцитов при одновременном увеличении содержания интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в крови.