Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:H. pylori-ассоциированный гастрит и синдром функциональной диспепсии у детей подросткового возраста: динамика морфологических и иммуногистохимических показателей слизистой оболочки желудка в условиях

На правах рукописи

УСТЯН ЛУСИНЭ АКОПОВНА

Н. РУЬОШ-АССОЦИИРОВАВНЫЙ ГАСТРИТ И СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА: ДИНАМИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА В УСЛОВИЯХ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Омской государственной медицинской академии, Омском научно-исследовательском центре Сибирского отделения РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кононов Алексей Владимирович

доктор медицинских наук Потрохова Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских нагук, профессор Конев Владимир Павлович

доктор медицинских наук, профессор Дулькин Леонид Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава

Защита ^диссертации состоится « » ^ 1_2005

года в /У* часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12, тел. (3812) 233289

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ^ У » 2005 года

7"

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

12S0WZ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Инфекция H.pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения (Ивашкин В.Т. и др., 2002). Инфицирование H.pylori начинается в детском возрасте и прогрессивно нарастает, достигая уровня взрослых к 12-14 годам (Баранов A.A., 2002, Мазурин A.B., 2000). По данным различных авторов пилорический хеликобактериоз регистрируется у 70-90% детей при заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта (Ару-ин Л.И., 1998, Нижевич A.A., 1996, Корсунский A.A., 1999, Щербаков П. JT., 1999). В большинстве случаев следствием длительно протекающей H.pylori инфекции является хронический гастрит, клиническим эквивалентом которого служит синдром функциональной (неязвенной) диспепсии. Существует относительно небольшое количество опубликованных исследований, отражающих влияние эрадикационной терапии на течение функциональной диспепсии у детей. Имеющиеся публикации в отношении взрослых пациентов демонстрируют противоречивые результаты (BlumA.L., 1998, Talley N.J., 1999,McCollK.E.L„ 1998, McCarthy С, 1995, GilvarryJ., 1997, Laheij R.J.F., 1996, Veldhuyzen van ZantenS.J.O., 1996).B исследовании P.I. Hsu и коллег (2002) было показано, что риск развития эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных H.pylori-позитивным вариантом функциональной диспепсии был достоверно выше в сравнении с H.pylori-негативной диспепсией, и составлял 12,6% против 3,5% для язвенной болезни, и 23,2% против 12,3% для эрозий. С другой стороны, ряд авторов указывают на отсутствие клинического эффекта после эрадикационной терапии у пациентов с функциональной диспепсией (Veldhuyzen van Zanten S.J.O., 1996, BlumA.L., 1998, Talley N.J., 1999). Противоречивые сведения определяют необходимость дальнейших исследований по этой проблеме с использованием не только клинических, но и морфологических методов для обоснования лечебной тактики у таких пациентов.

Несмотря на многообразие существующих современных схем антиге-ликобактерной терапии, ни одна из них не дает 100% элиминации H.pylori (Malferthneiner P., 2002, Исаков В.А., 2002). Таким образом, до настоящего времени остается актуальной проблема эффективности эрадикационной терапии, связанная с одной стороны с резистентностью штаммов H.pylori к применяемым лекарственным средствам (Кудрявцева JT.B., 2002, Абдулхаков P.A., 2002, Megraut F., 1999-20002, Graham D.Y., 1996), а с другой стороны с генетической неоднородностью пациентов, влияющей на исход терапии (Исаков В. А., 2004, Furuta Т., 2002, Kawamura М., 2003).

H.pylori может долго персистировать в слизистой оболочке желудка, поэтому решающее значение в возникновении заболевания имеет состо-

j НОС. НАЦИОНАЛЬНА»!

3 БИБЛИОТЕКА, J

! ¿-ет/]

" " II J*

яние общих и местных иммунных реакций организма (Кононов A.B., 1999, Аруин Л.И., 1990, Ивашкин В.Т., 1996, Исаков В.А., 1995, E.J. Kuipers et.al., 1997, Marshal В., 2003, Blaser M.J., Atherton J.C., 2004). В настоящее время общеизвестна уникальная способность H.pylori индуцировать апоптоз клеток железистого эпителия желудка, вследствие которого компенсаторно возрастает пролиферативная активность в герминативных зонах слизистой оболочки (Аруин Л.И., 1998, Moss S.F. и др., 1996, Ladeira M.S. и др., 2004). Нарушения процессов клеточного обновления ткани составляют основу морфогенеза H.pylori-ассоциированных заболеваний (Аруин Л.И., 1998). В связи с тем, что инфицирование H.pylori происходит в детском возрасте, а наиболее серьезные последствия этой инфекции возникают уже у взрослых, изучение процессов клеточного обновления ткани и воспалительной реакции слизистой оболочки гастродуоде-налыюй зоны, а так же обратимость возникших нарушений в условиях эрадикационной терапии, вероятно, является целесообразным именно в этот период.

Цель. При проспективном наблюдении в течение года оценить динамику морфологических и иммуногистохимических изменений слизистой оболочки желудка у подростков с Н.pylori-ассоциированным гастритом и синдромом функциональной диспепсии в условиях эрадикационной терапии для разработки прогностических факторов, влияющих на ее исход.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические варианты синдрома функциональной диспепсии у детей подросткового возраста с наличием H.pylori-инфекции и при ее отсутствии.

2. В сравнительном аспекте провести оценку иммуноморфологических показателей состояния слизистой оболочки желудка у детей с I I.pylori-ассоциированным гастритом и неинфицированных пациентов с функциональной диспепсией.

3. При проспективном наблюдении сопоставить динамику клинических симптомов, морфологических и иммуногистохимических изменений в слизистой оболочке желудка у детей с успешной эрадика-цией H.pylori и при персистенции инфекта в двух контрольных точках (3 и 12 месяцев).

4. Разработать прогностические критерии риска неэффективной анти-геликобактерной терапии у детей с H.pylori-ассоциированным гастритом на основании ретроспективного анализа.

Научная новизна.

Получены данные по динамике клинико-морфологических и иммуногистохимических показателей слизистой оболочки желудка у детей с хроническим H.pylori-ассоциированным гастрйтом при различных исходах

антигеликобактерной терапии. В процессе проспективного наблюдения на основании оценки динамики клинических симптомов, морфологических показателей и параметров клеточного обновления слизистой оболочки желудка у детей подросткового возраста с Н.ру1оп-инфекцией при успешной эрадикации и в условиях персистенции инфекта разработаны критерии риска неэффективной антигеликобактерной терапии.

Практическая значимость.

Выделение группы риска по неэффективной эрадикационной терапии позволит определить тактику наблюдения за данной категорией пациентов, планировать им терапию резерва и комплекс реабилитационных мероприятий.

Внедрение в клиническую практику.

Результаты исследования используются в лечебной работе гастроэнтерологических отделений ДКБ № 2 имени академика В.П.Бисяриной, ДКБ №3, областной клинической больницы г.Омска.

Положения, выносимые на защи1у

1. При персистенции Н.ру1оп инфекции происходит развитие пангаст-рита, сойровождающегося нарушением процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, рецидивированием эрозивных повреждений в гастродуоденальной зоне и ухудшением клинической симптоматики.

2. Прогностическими критериями риска неэффективной антигеликобактерной терапии у детей подросткового возраста с Н.ру1оп-ассоции-рованным гастритом являются: мужской пол, наличие эрозий и/или язв гастродуоденальной зоны у родственников, эрозивные повреждения гастродуоденальной зоны у пациентов в анамнезе, наличие то-щаковых болей в животе, зернистый рельеф слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, выраженная степень воспаления слизистой оболочки желудка и высокий уровень экспрессии СРР32 эпителио-цитами антрального отдела желудка.

Апробация работы.

Основные положения работы были представлены на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2004), городском обществе педиатров (Омск 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 - в журнале по перечню ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа ил-

люстрирована25 рисунками, 33 таблицами и 1 схемой Библиографический указатель содержит 220 источников, в том числе 43 отечественных и 177 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами настоящего исследования были 78 детей в возрасте от 12 до 18 лет, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДКБ № 2 имени академика В.П. Бисяриной города Омска. Критериями включения в исследование являлись:

- Возраст от 12 до 18 лет.

- Наличие клинического синдрома функциональной диспепсии.

- Добровольное информированное согласие родителей пациентов на проведение исследования.

Критериями исключения являлись:

- Язвенная болезнь.

- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

- Функциональные и органические заболевания кишечника.

- Сопутствующие аллергические, иммунопатологические и другие заболевания, способные оказать влияние на течение основного заболевания.

- Предшествующий в течение 3 месяцев прием антибактериальных, антисекреторных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Размер выборки определялся с позиций доказательной медицины, по

формуле, предложенной Lopez-Jimenez F. с соавторами (1998):

[pi х(100- pi) + р2 х(100-р2) ] х7,9

N =--——-——-, где

(p2-pl)2

N - число больных, которое требуется для достоверности выводов; pi -ожидаемое значение первичной (основной) переменной интереса для

одной группы сравнения; р2 -ожидаемое значение первичной (основной) переменной интереса для другой группы сравнения. Основной переменной интереса настоящего исследования являлся уровень воспаления слизистой оболочки, расцениваемый нами по 4-х балльной шкале (отсутствие, слабая, умеренная и выраженная степень признака), каждая степень которой имеет диагностическую ценность 25%. При успешной эрадикации H.pylori ожидаемым результатом является уменьшение уровня воспаления слизистой оболочки желудка у детей основной группы хотя бы на одну степень (pi = 25%), и отсутствие эффекта при неэффективной эрадикации (р2 = 0%). Подставив в формулу значения переменных, мы рассчитали размер выборок для нашего исследования: 24 человека.

Схема 1

Дизайн исследования

Вторичной переменной интереса являлся индекс апоптоза слизистой оболочки желудка. Поданным литературы уровень апоптоза эпителиоци-тов при Н.ру1оп-ассоциированном гастрите увеличивается в 2 раза, следовательно, ожидаемым результатом при благоприятном исходе антиге-ликобактерной терапии будет снижение этого показателя до нормального уровня. Таким образом, переменные р1 и р2 будут равны 50% и 0%, соответственно. Подставив в формулу значения переменных, мы получим размер выборки необходимый для проведения иммуногистохимического исследования: 8 человек.

Исследование являлось проспективным контролируемым сравнительным, с элементами ретроспективного анализа.

Клиническое исследование включало детализацию жалоб, тщательный сбор анамнеза, объективный осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования в соответствии с медико-экономическими стандартами.

Имеющиеся у пациентов основные клинические симптомы (боль, изжога, тошнота, нарушение аппетита, отрыжка, чувство дискомфорта в эпигастрии) оценивались по 3-х балльной шкале (табл. 1). Затем все баллы суммировались и вычислялся средний балл Оценка клинических симптомов проводилась ежедневно в течение 21 дня, затем после проведенного лечения через 3 и 12 месяцев.

Таблица 1

Критерии оценки клинических симптомов в баллах

Баллы 1 балл 2 балла 3 балла

Характеристика симптомов

Частота возникновения несколько раз в месяц несколько раз в неделю ежедневно

Интенсивность слабая умеренная выраженная

Продолжительно сть кратковременная средняя длительная

В зависимости от наличия или отсутствия Н.ру1оп инфекции и исхода эрадикационной терапии нами были сформированы группы сравнения:

- I группа (основная) - дети с Н.ру1оп-ассоциированным гастритом (48)

• Подгруппа I А- с успешной эрадикацией (24)

• Подгруппа I Б- с неэффективной эрадикацией (24)

- П группа (сравнения)- дети с Н.ру1оп-негативной функциональной диспепсией (30)

Диагноз функциональной диспепсии выставлялся в соответствии с «Римскими критериями II» (1999). Н.ру1оп-ассоциированный гастрит диагностировался на основании данных гистологического исследования и обнаружении Н.ру1оп инфекции. Пациентам основной группы наряду с

морфологическим диагнозом указывался его клинический синдром, то есть вариант функциональной диспепсии.

Всем детям, у которых была выявлена H.pylori инфекция, проводилась антигеликобактерная терапия в соответствии с «Российскими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции H.pylori у детей» (2001). В терапии первой линии применялись трехкомпонентные схемы на основе ингибитора протонного насоса или коллоидного субцитрата висмута и двух антибактериальных препаратов. Продолжительность лечения составляла 7 дней, все препараты давались в два приема. Выбор препаратов определялся арсеналом клиники и индивидуальной переносимостью пациентами антибактериальных средств. При отсутствии эрадикации пациентам назначалась семидневная квадротерапия второй линии (омепра-зол, де-нол, тетрациклин и метронидазол).

Эндоскопический метод. Фиброгастродуоденоскопия осуществлялась с помощью аппаратов GIF-P30, GIF-P20,GIF-P1 Ои ХРяпонской фирмы "Olympus" и сопровождалась прицельной биопсией слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка (по 2 из каждого отдела). Исследование проводилось заведующей эндоскопическим отделением Омского диагностического центра к.м.н. Л.Д. Новиковой, врачом этого же отделения Е.В. Погуляевой.

Гистологические методы. Гистологическое исследование проводилось на базе патоморфологического отдела областного диагностического центра г. Омска (заведующая отделом - к.м.н. Т.В. Васькина) и лаборатории клинической иммуноморфологии и иммуногистопатологии Омского научно-исследовательского центра Сибирского отделения РАМН. Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка использовали специальную визуально-аналоговую шкалу для полуколичественного определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности Helicobacter pylori (Аруин Л.И., 1998). Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Nicon Eclipse 400 фирмы «Nicon», Германия.

Н. pylori - диагностика. Первичная диагностика H.pylori и контроль эрадикации проводились с помощью гистобактериоскопии по методу Гимзе, ПЦР ("Литех", Москва) и быстрого уреазного теста («Синтана СМ», С.Петербург).

Иммуногистохимический метод. Иммуногистохимическое исследование проводилось на базе лаборатории иммуноморфологии Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной ме-

дицинской академии (руководитель группы иммуноморфологии д.м.н. Е.А. Потрохова). Для исследования использовался непрямой вариант имму-нопероксидазного метода.

Таблица 2

Панель антител, использованная в иммуногистохимическом исследовании

МАТ Клон Рабочее разведение Фирма-изготовитель

_____Кд67 СРР32 MIB-1 Ready - to - use "DAKO", Дания

JHM62 1:25 "Novocastra", Великобритания

Для визуализации антиген-реактивных клеток использовали тест-систему "LSAB2 Systems, HRP" ("DAKO", Дания). Антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию на светоопти-ческом уровне. Наиболее демонстративные препараты снимали на цифровую камеру при оптимальном увеличении на микроскопе Nicon Eclipse 400 ("Nicon", Германия).

Морфометрический метод. Оценивали индекс пролиферации (ИП) по экспонированию клетками KÍ67 антигена и индекс апоптоза (ИА) по экспонированию клетками СРР32 антигена как процентное отношение числа иммуногистохимически позитивных эпителиальных клеток к общему числу подсчитанных эпителиальных клеток. Как правило, просматривались от 300 до 500 эпителиоцитов.

Статистические методы. Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики. В качестве основных характеристик описательной статистики использовались средняя арифметическая (М) и стандартное отклонение Сет), при нормальном типе распределения переменных (тождественность дисперсий в сравниваемых группах, разница между М и медианой (Me) менее 10 %). При распределении, отличающемся от нормального (различие дисперсий в сравниваемых группах, М и Me отличались более чем на 10%), применялись медиана, нижний 25-й (L) и верхний 75-й (Н) квантили (Платонов А. Е., 2000).

Достоверность различий между группами при нормальном распределении количественных переменных рассчитывали, используя t - критерий Стьюдента, с вариантами для связанных (группы пациентов до и после проведения эрадикационной терапии) и независимых (опытные и контрольная группы до лечения) выборок. В случае распределения, отличающегося от нормального, или анализа порядковых переменных исполь-

зовались непараметрические критерии Манна- Уитни (U) для двух независимых выборок и Уилкоксона (W) - для двух связанных выборок.

Для сравнения альтернативных переменных (долей признака) применялся метод альтернативного варьирования (Гланц С., 1999).

Для выявления корреляционной зависимости вычислялся коэффициента корреляции рангов Спирмена (р), который является непараметрическим аналогом коэффициента Пирсона для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению. Коэффициент равен +1,0 при прямой связи, -1,0- при обратной связи, О-в отсутствии связи. Силу корреляционной связи оценивали полуколичественно: при р от 0,0 до -0,25 и до +0,25 - как отсутствие ее или слабую; при р от 0,26 до 0,5 (-0,26.. .-0,5) - как умеренную; при рот0,51 до0,75 (-0,5...-0,75)-каксреднюю; при р с абсолютной величиной более 0,75 (-0,75) - как сильную. С целью выявления прогностических признаков и разработки диагностической таблицы применялся последовательный диагностический анализ, разработанный А.Вальдом (1960), проводилось вычисление диагностического коэффициента признака и его информативность по формуле Кульбака (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973). Признаки с величиной информативности меньше 0,5 не учитывались среди дифференциально-диагностических критериев и не включались в диагностические таблицы

Для расчетов использован статистический пакет Microsoft Excel для операционной системы WindowsXP, программа "Biostat".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Динамика клинико-морфологических и иммуногистохимических

показателей слизистой оболочки желудка у детей с H.pylori-ассоциированным гастритом в условиях эрадикационной терапии

Анализ клинической картины заболевания показал, что хронический H.pylori-ассоциированный гастрит у детей подросткового возраста достоверно чаще клинически проявляется язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии, в то время как у H.pylori-негативных пациентов преобладает дискинетический (р < 0,05), что согласуется с данными литературы (Rosenstock S., 1996, Trespt Е., 1994). Эрозивные повреждения гастродуоденальной зоны встречались только у H.pylori-позитивных пациентов (р < 0,001). Анализ морфологической картины слизистой оболочки желудка показал, что при H.pylori инфекции уровень воспаления и степень активности гастрита были достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05), и были более выражены в антральном отделе. При изучении параметров клеточного обновления слизистой оболочки желудка у детей с H.pylori-ассоциированным гастритом в сравнении с неинфициро-ванными пациентами, было выявлено повышение пролиферативной ак-

тивности (р < 0,05) и уровня апоптоза эпителиоцитов (р < 0,01), при этом изменения были более выражены в антральном отделе в сравнении с телом желудка, что является закономерным и согласуется с литературными данными (Лруин Л.И., 1998, Jones N.L., 1997, ShirinH., 1998).

Для изучения динамики клинико-морфологических данных и параметров клеточного обновления слизистой оболочки желудка у детей с хроническим H.pylori-ассоциированным гастритом в условиях антигелико-бакгерной терапии мы предварительно проводили ретроспективную оценку этих показателей до назначения лечения.

Исходно соотношение различных вариантов функциональной диспепсии у детей с успешной и неэффективной эрадикацией было практически идентичным.

У пациентов с сохраняющейся Н.pylori инфекцией, в течение всего периода наблюдения по-прежнему достоверно преобладал язвенноподоб-иый вариант диспепсии, в то время как у детей с успешной эрадикацией стал превалировать дискинетический (р < 0,05).

-1А группа I -IBrpynna} -Н группа I

1 день

7 день

14 день 21 день

3 мес

12 мес

Рис. 1. Динамика интенсивности основных клинических симптомов у детей с хроническим Нру1ог¡-ассоциированным гастритом в зависимости от исхода антигеликобактерной терапии в сравнении с Нру1оп-негативными пациентами

Интенсивность основных клинических симптомов у пациентов с хроническим Н.ру 1оп-ассоциированным гастритом до назначения им антигеликобактерной терапии и у детей с функциональной диспепсией была сопоставима, у пациентов с неэффективной элиминацией инфекта в течение 12 месяцев жалобы не только сохранялись, но и возрастала степень их выраженности (рис. 1).

Эндоскопические изменения у детей с хроническим Н.ру1оп-ассоции-рованным гастритом в первой контрольной точке вне зависимости от исхода антигеликобактерной терапии были сопоставимы и по степени выраженности и по распространенности патологического процесса. При ус-

пешной эрадикации Н.ру1оп произошло уменьшение площади поражения и степеми выраженности гиперемии слизистой оболочки желудка (р < 0,01). При персистенции инфекта рецидивировали эрозивные повреждения гастродуоденальной зоны, произошло достоверное увеличение площади поражения слизистой оболочки желудка. Через 12 месяцев после неэффективной антигеликобактерной терапии у всех пациентов отмечался распространенный гастрит, в то время как до лечения он встречался у 70% детей (р < 0,05).

У пациентов с неэффективной эрадикацией в 1 -ой контрольной точке достоверно чаще встречалась выраженная степень воспаления в слизистой оболочке антрального отдела желудка. В условиях элиминации Н.ру1оп в слизистой оболочке антрального огдела желудка отмечалась положительная динамика (р < 0,01), тем не менее, полного восстановления не происходило, уровни воспаления и активности оставались повышенными в сравнении с исходно неинфицированными пациентами (р > 0,05). В слизистой оболочке тела желудка восстановление происходило более быстрыми темпами. Через 3 месяца после лечения уровень воспаления и активности гастрита снижался ниже среднего значения аналогичных показателей неинфицированных пациентов и оставался стабильным в течение года наблюдения.

При персистенции Н.ру1оп сохранялись и нарастали воспалительные изменения со стороны слизистой оболочки антрального отдела желудка и степень активности гастрита через 3 и 12 месяцев после лечения, происходило дальнейшее прогрессирование патологических изменений в слизистой оболочке тела желудка (рис. 2).

2

1.5 -1

0,5

ВОС ПАЛЕНИЕ

1,8

чере.1 3 мсс чсрс! 12 мсс

-!Лгр\ппа И I Бгруппа —А—II < пил

1,2 1

0,8 0,6 04 0,2

АКТИВНОСТЬ

исходно через 3 мес через 12 мес -1 Агруппа ■ 1 Бгруппа —А—И группа^

Рис 2. Динамика воспалительных изменений слизистой оболочки тела желудка и активности гастрита у детей с хроническим Н руЬп-ассо-циированным гастритом в зависимости от исхода эрадикационной терапии и у пациентов с функциональной диспепсией

При использовании эрадикационных схем на основе омепразола происходит резкое повышение pH в желудке, что приводит к гибели H.pylori в антральном отделе вследствие «щелочного самоубийства», тем временем в теле желудка создаются более благоприятные условия для бактерии, чем и объясняется вовлечение в патологический процесс тела желудка и, соответственно, увеличение степени активности гастрита в этом отделе (АруинЛ.И., 1998). Формирование пангастрита в условиях пер-систенции H.pylori инфекции может привести к более быстрому формированию атрофического гастрита, являющегося предраковым состоянием (Graham D. Y., 2001). Считается, что наибольший риск развития рака желудка имеется у пациентов, у которых атрофический гастрит диагностирован в молодости (Аруин Л.И., 1998).

Дисбаланс в системе клеточного обновления ткани у детей с H.pylori-инфекцией был наиболее выражен в антральном отделе желуцка. Гибель эпителиальных клеток в этой зоне при H.pylori-ассоциированном гастрите превышала аналогичные показатели неинфицированной слизистой оболочки в 2,7 раза у пациентов с успешной эрадикацией (р < 0,05) и в 3,9 раза у детей с недостигнутой эрадикацией инфекта (р < 0,01). Уровень апоптоза эпителиоцитов антрального отдела желудка исходно был выше у пациентов с неэффективной эрадикацией, индекс метки СРР32 составлял 14,5 [13,2; 17,1] и 20,8 [15,2; 25,6], соответственно, в подгруппахIA и 1Б (р < 0,05).

Динамика параметров клеточного обновления слизистой оболочки желудка происходила подобно изменению морфологической картины. В антральном отделе при успешной эрадикации H.pylori происходило снижение пролиферативной активности и гибели эпителиоцитов, но они оставались повышенными относительно аналогичных показателей неинфицированной слизистой оболочки. Вероятно, причиной сохраняющихся нарушений процессов клеточного обновления служат цитокины клеток воспалительного инфильтрата, который не подвергся полному регрессу после удаления возбудителя заболевания и является, по мнению некоторых авторов, субстратом для формирования экс-геликобактерного гастрита (Stolte М., 2001, Кононов A.B., 2002, Потрохова Е. А., 2004). В слизистой оболочке тела желудка к 12 месяцу наблюдения параметры клеточного обновления снижались до величин, характерных для неинфицированной слизистой оболочки.

При неэффективной эрадикации H.pylori дисбаланс в системе клеточного обновления ткани сохранялся в течение всего периода наблюдения. В условиях персистенции инфекта уровень пролиферации в антральном отделе желудка оставался повышенным в 1,1 раза через 3 месяца (р>0,05)ив1,2 раза через 12 месяцев (р < 0,01) после лечения в сравнении с пациентами, у которых возбудитель был успешно элиминирован.

Индекс метки СРР32 в группе с неэффективной эрадикацией был выше в 1,6 раза во второй контрольной точке (р < 0,01) и в 2,1 раза в третьей (р < 0,01) в сравнении с пациентами, у которых эрадикация была успешной.

При неэффективной эрадикации Н.ру1оп в слизистой оболочке тела желудка в течение всего периода наблюдения происходило дальнейшее повышение индекса пролиферации (р < 0,05) и в большей степени индекса апоптоза (р < 0,01), что связано с перемещением микроорганизма в условиях ятрогенной гипоацидности из антрального отдела в несвойственную для него эшлогическую нишу - тело желудка (рис. 3).

ИНДЕКС ПРОЛИФЕРАЦИИ ' ИНДЕКС АПОПТОЗА

35 ] 30 -] и! 20 1 22,5 23,1 29,4 ,61 14 ^ 12 1 Ш 1 8 , 10,6 14 8

212 ------ 9,6 ч 1в,2 6

15 1 * 6

10 1 51 0.- 15,4 1 15,3 4 1 2 I оЬ 5,6 5,5 5,6

Исходно ЧерезЗ месяца Через 12 месяцев Исходно ЧерезЗ месяца Через 12 месяцев

» 1А группа —*-1Б группа —А—II группа ^ группа И 1Б группа А' ' I группа

Рис. 3. Клеточное обновление эпителиоцитов слизистой оболочки тела желудка у детей с Нру1ог¡-ассоциированным гастритом при различных исходах антигеликобактерной терапии и неинфицированных пациентов группы сравнения

Ивашкин В.Т. с соавторами (2003) описывают подобные изменения пролиферации и апоптоза при неэффективной эрадикации у взрослых пациентов. Снижение величины соотношения ИП/ИА за счет увеличения гибели клеток привело к рецидиву эрозий у части детей этой группы. Считается, что при высокой степени обсеменения Н.ру1ол гибель клеток значительно возрастает, тормозится рост эпителия и в результате этого формируется изъязвление (в острую фазу) или атрофический гастрит (в хроническую) (Аруин Л. И., 1999).

Прогностические признаки неэффективной эрадикации у детей с Н.ру!оп-ассоциированным гастритом

При лечении детей с хроническим Н.ру1оп-ассоциированным гастритом, безусловно, одним из важных и интересных аспектов являе гея воз-

можность прогнозирования исхода антигеликобактерной терапии. Нами был проведен ретроспективный анализ анамнестических сведений, клинических симптомов и исходного состояния слизистой оболочки желудка по результатам проведенного исследования у детей с успешной и неэффективной эрадикацией Н.ру1оп с целью поиска прогностических признаков неблагоприятного исхода антигеликобактерной терапии. В таблице 3 приведены показатели, имеющие статистическую значимость.

Таблица 3

Прогностические признаки неэффективной эрадикации Н.ру\ог1

Признаки Значение признака ДК Информативность

Эрозивные повреждения ' " .Л

гастродуоденальной п* . чЛ .... 1) J ьг .

зоны у пациентов в анамнезе нет -1,6 0.2

Выраженная слепень воспаления ■ ЯГ- К'

слизистой оболочки желудка нет -2 0,3

Уровень экспрессии СРР32 •20Х ' ! " 5,6 '

эпителиоцитами желудка <20,8 -2 0,3

Зернистый рельеф слизистой оболочки желудка щ - - .4 нет -1,8 0,2

Пол .............. .........« «..................

женский -2,8 0,5

I ощаковые боли в животе . .. есть -л^ущ "... (Еи

нет ) -5,6 1 Г '

Эрозии и/или язвы I астродуоденальной «41-

зоны у родственников | нет ] -4 0,8

Примечание-. ДК - диагностический коэффициент.

При последовательном суммировании диагностических коэффициентов выявленных признаков, при достижении порога +13 выносится заключение, что с вероятностью 95% у ребенка с Н.ру1оп-ассоциированным гастритом элиминация инфекта после эрадикационной терапии может быть не достигнута. Таким пациентам необходимо при проведении антигеликобактерной терапии планировать резервные схемы лечения. При достижении порога -13 можно с вероятностью 95% предположить, что эрадикация Н.ру1оп будет успешной.

выводы

1. У детей подросткового возраста с Н. pylori -ассоциированным гастритом в клинической картине заболевания преобладает язвенноподоб-ный вариант функциональной диспепсии, у H.pylori-негативных пациентов ведущим является дискинетический вариант.

2. У детей с Н. pylori инфекцией развивается хронический гастрите максимальными воспалительными изменениями и активностью процесса в антральном отделе и менее выраженными в теле желудка. При отсутствии инфекции в слизистой оболочке желудка возникают минимальные морфологические изменения, проявляющиеся слабой воспалительной инфильтрацией плазматическими клетками и лимфоцитами, отсутствием или слабой активностью процесса.

3. При H.pylori-ассоциированном гастрите у детей отмечается ускорение процессов клеточного обновления слизистой оболочки в большей степени выраженное в антральном отделе желудка за счет увеличения уровней пролиферации и апоптоза эпителиоцитов в сравнении с неинфициро-ванными пациентами.

4. При успешной эрадикации H.pylori отмечается улучшение клинической и морфологической картины заболевания, значительно снижаются уровни пролиферации и апоптоза в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка.

5. При неэффективной эрадикации инфекта у пациентов сохраняются и усиливаются клинические симптомы заболевания, рецидивируют эрозивные дефекты в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, происходит прогрессирование морфологических изменений, наиболее выраженное в слизистой оболочке тела желудка, и усугубляется дисбаланс в системе клеточного обновления ткани, с преобладанием процессов апоптоза.

6. У детей подросткового возраста с H.pylori-ассоциированным гастритом прогностическими признаками неэффективной антигеликобактер-ной терапии являются: мужской пол, наличие эрозий и/или язв гастродуоденальной зоны у родственников, эрозивные повреждения гастродуоденальной зоны у пациентов в анамнезе наличие тощаковых болей в животе, зернистый рельеф слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, выраженная степень воспаления слизистой оболочки желудка и высокий уровень экспрессии СРР32 эпителиоцитами антрального отдела желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении детей подросткового возраста с хроническим H.pylori-ассоциированным гастритом необходимо использовать критерии, позволяющие прогнозировать исход антигеликобактерной терапии, выделять

группу риска по неэффективной эрадикации H.pylori и планировать этим пациентам резервную схему лечения.

2. Применение антисекреторных препаратов после окончания анти-геликобактерной терапии у пациентов, имеющих прогностические признаки неэффективной эрадикации H.pylori, позволит предупреждать ре-цидивирование у них эрозивных повреждений слизистой оболочки гаст-родуоденальной зоны.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Эволюция морфологических показателей при Helicobacter pylori- ассоциированном гастрите на фоне эрадикации инфекта / Е.А. Потро-хова, Н.В. Соботюк, А.В. Кононов, JT.A. Устян //Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т. 2. - прил. 1. - С. 287.

2. Потрохова Е.А. Факторы, предрасполагающие к развитию рефлюксной патологии у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного трапа/Е.А.Потрохова, JI.A. Устян, ЮА Стройлова// Актуальные проблемы современной педиатрии: Материалы конференции молодых ученых памяти академика ВЛБисяриной. - Омск, 2003. -С. 30-31.

3. Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит у детей: эволюция клинических и иммуноморфологических показателей слизистой оболочки желудка на фоне успешной и безуспешной эрадикации инфекта / Л. А. Устян, Е.А. Потрохова, А.В. Кононов, Н.В. Соботюк// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 1. -С. 145-153.

4. Потрохова Е.А. Эволюция клиниш-морфологических показателей слизистой оболочки желудка у детей с H.pylori-ассоциированным гастритом на фоне успешной и безуспешной эрадикации инфекта/Е. А. Потрохова, Л.Д. Новикова, Л.А. Устян // Екатеринбургский консультативно-диагностический центр: итоги 15-летней деятельности в практическом здравоохранении: Сб. науч. Тр. -Екатеринбург, 2004. -С. 212-219.

5. Устян Л.А. H.pybri-ассоциированный гастриту детей: эволюция клинических и иммуноморфологических показателей слизистой оболочки желудка на фоне успешной и безуспешной эрадикации инфекта / Л.А. Устян, Е.А. Потрохова // Вопросы современной педиатрии. - 2004. -Т. 3,-прил. 1.-С.427.

6. Устян Л. А. О причинах безуспешной эрадикации Helicobacter pylori / Л.А. Устян, Е.А. Потрохова, А.В. Кононов//Клинико-эпидемиологи-ческие и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: материалы пятой восточно-сибирской конференции с международным участием. - Красноярск, 2005. - С. 132-142.

7. Устян Л.А. Эффективность различных схем антигеликобактерной терапии у детей в г.Омске / Л.А. Устян, Е.А. Потрохова //Вопросы современной педиатрии.-2005.-Т. 4.-прил. 1.-С. 547.

На правах рукописи

У СТЯН ЛУСИНЭ АКОПОВНА

Н. РУЪОШ-АССОЦИИРОВАННЫЙ ГАСТРИТ И СИНДРОМ ФУШСЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА: ДИНАМИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА В УСЛОВИЯХ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

0мск-2005

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 23.11.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

PI 1Ь Русский фонд

2006-4 27547

Актуальность проблемы. Инфекция H.pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения [14]. Инфицирование H.pylori начинается в детском возрасте и прогрессивно нарастает, достигая уровня взрослых к 12-14 годам [8]. По данным различных авторов пилорический хеликобактериоз регистрируется у 70-90% детей при заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта [3,23,27,58,109,169].

В большинстве случаев следствием длительно протекающей H.pylori инфекции является хронический гастрит, клиническим эквивалентом которого служит синдром функциональной (неязвенной) диспепсии [60]. Существует относительно небольшое количество опубликованных исследований, отражающих влияние эрадикационной терапии на течение функциональной диспепсии у детей. Имеющиеся публикации в отношении взрослых пациентов демонстрируют противоречивые результаты [88,89,90,139,147,172]. В исследовании P.I. Hsu и коллег (2002) было показано, что риск развития эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных H.pylori-позитивным вариантом функциональной диспепсии был достоверно выше в сравнении с H.pylori-негативной диспепсией, и составлял 12,6% против 3,5% для язвенной болезни, и 23,2% против 12,3% для эрозий [178]. С другой стороны, ряд авторов указывают на отсутствие клинического эффекта после эрадикационной терапии у пациентов с функциональной диспепсией [79,89,90,142,195]. Противоречивые сведения определяют необходимость дальнейших исследований по этой проблеме с использованием не только клинических, но и морфологических методов для обоснования лечебной тактики у таких пациентов.

H.pylori может долго персистировать в слизистой оболочке желудка, поэтому решающее значение в возникновении заболевания имеет состояние общих и местных иммунных реакций организма [3,20]. В настоящее время общеизвестна уникальная способность H.pylori индуцировать апоптоз клеток железистого эпителия желудка, вследствие которого компенсаторно возрастает пролиферативная активность в герминативных зонах слизистой оболочки [2,4,13,87,129,135,179]. Нарушения процессов клеточного обновления ткани составляют основу морфогенеза H.pylori - ассоциированных заболеваний [3]. В связи с тем, что инфицирование H.pylori происходит в детском возрасте, а наиболее серьезные последствия этой инфекции возникают уже у взрослых, изучение процессов клеточного обновления ткани и воспалительной реакции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а так же обратимость возникших нарушений на фоне эрадикационной терапии, вероятно, является целесообразным именно в этот период.

Цель работы. При проспективном наблюдении в течение года оценить динамику морфологических и иммуногистохимических изменений слизистой оболочки желудка у подростков с H.pylori-ассоциированным гастритом и синдромом функциональной диспепсии в условиях эрадикационной терапии для разработки прогностических факторов, влияющих на ее исход.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические варианты синдрома функциональной диспепсии у детей подросткового возраста с наличием H.pylori-инфекции и при ее отсутствии.

2. В сравнительном аспекте провести оценку иммуноморфологических показателей состояния слизистой оболочки желудка у детей с H.pylori -ассоциированным гастритом и неинфицированных пациентов с функциональной диспепсией.

3. При проспективном наблюдении сопоставить динамику клинических симптомов, морфологических и иммуногистохимических изменений в слизистой оболочке желудка у детей с успешной эрадикацией H.pylori и при персистенции инфекта в двух контрольных точках (3 и 12 месяцев).

4. Разработать прогностические критерии риска неблагоприятного исхода антигеликобактерной терапии у детей с H.pylori - ассоциированным гастритом на основании ретроспективного анализа.

Научная новизна работы.

В процессе проспективного наблюдения на основании оценки динамики клинических симптомов, морфологических показателей и параметров клеточного обновления слизистой оболочки желудка у детей подросткового возраста с H.pylori-инфекцией при успешной эрадикации и в условиях персистенции инфекта разработаны критерии риска неблагоприятного исхода антигеликобактерной терапии.

Практическая значимость.

Выделение группы риска по неблагоприятному исходу эрадикационной терапии позволит определить тактику наблюдения за данной категорией пациентов, планировать им терапию резерва и комплекс реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. При персистенции H.pylori инфекции в условиях ятрогенной гипоацидности происходит развитие пангастрита, сопровождающегося нарушением процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, рецидивированием эрозивных повреждений в гастродуоденальной зоне и ухудшением клинической симптоматики.

2. Прогностическими критериями риска неблагоприятного исхода антигеликобактерной терапии у детей подросткового возраста с H.pylori-ассоциированным гастритом являются: мужской пол, наличие эрозий и/или язв гастродуоденальной зоны у родственников, эрозивные повреждения гастродуоденальной зоны у пациентов в анамнезе, наличие тощаковых болей в животе, зернистый рельеф слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, выраженная степень воспаления слизистой оболочки желудка и высокий уровень экспрессии СРР32 эпителиоцитами антрального отдела желудка.

135 Выводы

1. У детей подросткового возраста с H.pylori-ассоциированным гастритом в клинической картине заболевания преобладает язвенноподобный вариант функциональной диспепсии, у H.pylori-негативных пациентов ведущим является дискинетический вариант.

2. У детей с H.pylori инфекцией развивается хронический гастрит с максимальными воспалительными изменениями и активностью процесса в антральном отделе желудка и менее выраженными в фундальном. При отсутствии инфекции в слизистой оболочке желудка возникают минимальные морфологические изменения, проявляющиеся слабой воспалительной инфильтрацией плазматическими клетками и лимфоцитами, отсутствием или слабой активностью процесса.

3. При H.pylori-ассоциированном гастрите у детей отмечается ускорение процессов клеточного обновления слизистой оболочки в большей степени в антральном отделе желудка за счет увеличения уровней пролиферации и апоптоза эпителиоцитов в сравнении с неинфицированными пациентами.

4. При успешной эрадикации H.pylori отмечается улучшение клинической и морфологической картины заболевания, значительно снижаются уровни пролиферации и апоптоза в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка.

5. При безуспешной эрадикации инфекта у пациентов сохраняются и усиливаются клинические симптомы заболевания, рецидивируют эрозивные дефекты в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Происходит прогрессирование морфологических изменений в большей степени в слизистой оболочке тела желудка и усугубляется дисбаланс в системе клеточного обновления ткани, в виде смещения равновесия в сторону преобладания процессов апоптоза.

6. У детей подросткового возраста с H.pylori-ассоциированным гастритом прогностическими признаками неэффективной антигеликобактерной терапии являются: мужской пол, наличие эрозий и/или язв гастродуоденальной зоны у родственников, эрозивные повреждения гастродуоденальной зоны у пациентов в анамнезе наличие тощаковых болей в животе, зернистый рельеф слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, выраженная степень воспаления слизистой оболочки желудка и высокий уровень экспрессии СРР32 эпителиоцитами антрального отдела желудка.

Практические рекомендации

1. При лечении детей подросткового возраста с хроническим H.pylori-ассоциированным гастритом необходимо выделять группу риска по неблагоприятному исходу антигеликобактерной терапии и планировать им резервную схему лечения.

2. Применение антисекреторных препаратов после окончания антигеликобактерной терапии у пациентов имеющих прогностические признаки неэффективной эрадикации H.pylori позволит предупреждать рецидивирование у них эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.