Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности течения Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита у подростков при инфицировании слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейна-Барр

На правах рукописи

Чупрынова Мария Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННОГО ГАСТРИТА У ПОДРОСТКОВ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 АВГ 2014

Красноярск - 2014

005551704

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Потрохова Елена Александровна Официальные оппоненты:

Поливанова Тамара Владимировна, доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, заведующий клиническим отделением патологии пищеварительной системы у детей, г. Красноярск

Решетник Любовь Александровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой детских болезней, г. Иркутск

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Хабаровск.

Защита диссертации состоится «18» сентября 2014 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, I.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, http://www.krasgmu.ru

Автореферат разослан «££» О&ЧцстСи 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, /

доктор медицинских наук, доцент Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема Н. pylori- ассоциированных состояний в настоящее время хорошо освещена. Глубоко изучен патогенез заболеваний, связанных с Н. pylori. Помимо хронического неатрофического гастрита и язвенной болезни, Н. pylori имеет значение в возникновении таких грозных заболеваний, как аденокарцинома желудка и MALT — лимфома. Проведение эрадикационной терапии с использованием современных высокоэффективных схем, позволяет не только достигнуть эрадикации инфекта у большого процента пациентов, что в большинстве случаев сопровождается регрессом мононуклеарного инфильтрата собственной пластинки СОЖ и исчезновением клинической симптоматики, но и рассматривается в качестве канцеропре-вентивного фактора (Аруин Л. И., 1997; L. Zhou et al., 2003).

Однако Н. pylori не единственный микроорганизм, чье патологическое действие может приводить к значительным изменениям в органах и тканях желудочно-кишечного тракта. На сегодняшний день важными претендентами на роль альтернативного возбудителя гастрита являются представители семейства герпес-вирусов и, в частности, вирус Эпштейна-Барр (В. А. Крулевский и др., 2009; В. Н. Нелюбин, 2011; М. G. Cardenas-Mondragon et al., 2013). Персистен-ция одновременно двух патогенов в СОЖ возможно могла бы привнести определенные клинические и морфологические особенности в картину Н. pylori -ассоциированного гастрита.

Широкое внедрение эрадикационной терапии, в том числе и при лечении детей, позволило также выявить проблему развития эксхеликобактерного гастрита, при котором даже после удаления инфекта хроническое воспаление СОЖ не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, и сохраняется риск рецидива клинических симптомов в течение года (А. В. Кононов, 2002; А. В. Кононов и др., 2005; S. Akira et al., 2006). Причины данного состояния до настоящего времени не ясны. Выявление возможных факторов риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода Н. pylori — ассоциированного гастрита у подростков, позволило бы улучшить диагностику и прогноз заболевания.

Цель исследования

Оценить влияние ВЭБ на течение Н. pylori - ассоциированного гастрита у подростков для усовершенствования системы наблюдения за данной категорией пациентов.

Задачи исследования

1. Выявить особенности течения Н. pylori - ассоциированного гастрита у подростков с персистирующей в СОЖ ВЭБ инфекцией.

2. Изучить влияние полиморфизма гена TLR9 Т-1237С на инфицирование СОЖ ВЭБ.

3. Выявить факторы риска неблагоприятного исхода Н. pylori - ассоциированного гастрита у подростков, сопровождающегося персистенцией воспалительного инфильтрата в СОЖ в течение 12 месяцев после эрадикации инфекта.

4. Усовершенствовать алгоритм наблюдения за подростками с Н. pylori -ассоциированным гастритом в зависимости от наличия или отсутствия ВЭБ в СОЖ.

Научная новизна работы

В исследовании показано, что инфицирование ВЭБ СОЖ у подростков с Н. pylori - ассоциированным гастритом чаще происходит при носительстве полиморфного гена -1237ТС TLR9 и не имеет каких-либо клинических и морфологических особенностей.

Период после эрадикации Н. pylori характеризуется альтернативными вариантами течения: с регрессом воспалительного инфильтрата и преобладанием в клинической картине синдрома функциональной диспепсии или персистенцией воспалительного инфильтрата, сопровождающейся клиническими симптомами кислотозависимых заболеваний.

Подростки, у которых в постэрадикационном периоде Н. pylori - ассоциированного гастрита отмечается персистенция воспаления в СОЖ, характеризуются дисфункцией вегетативной нервной системы.

Фактором риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода Н. pylori - ассоциированного гастрита у подростков является инфицирование ВЭБ клеток воспалительного инфильтрата с увеличением в них экспрессии белка bcl-2, ответственного за иммортализацию клеток.

Исход Н. pylori - ассоциированного гастрита у подростков не зависит от полиморфизма гена TLR9 Т-1237С.

Теоретическая и практическая значимость

Определение полиморфизма гена TLR9 Т-1237С помогает прогнозировать риск инфицирования СОЖ ВЭБ. Предложенный усовершенствованный алгоритм наблюдения! основанный на выявлении персистирующей в СОЖ ВЭБ инфекции у подростков с Н. pylori - ассоциированным гастритом, позволит

4

прогнозировать течение постэрадикационного периода и выявить группу риска по развитию эксхеликобактерного гастрита.

Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», лечебной работе БУЗ 00 ГДКБ №2 имени В.П. Бисяриной города Омска. По результатам исследования подготовлены методические рекомендации для врачей-педиатров, детских гастроэнтерологов «Алгоритм наблюдения за подростками с Helicobacter pylori - ассоциированным гастритом».

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России в рамках государственного задания «Разработка персонифицированного прогноза рака желудка у больных с Helicobacter pylori - инфекцией на основе панели биомаркеров» (№ гос. регистрации 01201251439).

Положения, выносимые на защиту

1. Персистирующая в СОЖ инфекция ВЭБ у подростков с Н. pylori -ассоциированным гастритом не имеет каких-либо клинических и морфологических особенностей.

2. Риск неблагоприятного течения постэрадикационного периода у подростков с Н. pylori - ассоциированным гастритом, сопровождающегося сохранением воспалительного инфильтрата в СОЖ после уничтожения инфекта, значительно возрастает при инфицировании ВЭБ клеток воспалительного инфильтрата с увеличением в них экспрессии антиапоптотического белка bcl-2, и не зависит от полиморфизма гена TLR9 Т-1237С.

Степень достоверности н апробация результатов работы. О достоверности результатов работы свидетельствуют достаточный объем выборки, современные и адекватные методы статистической обработки материала с использованием пакета программ Microsoft Excel, STATISTICA® (StatSoft Inc.) версии 6.1 (лицензионный номер программного продукта BXXR904E306823FAN10), «Biostat». Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на: 1-м Съезде врачей общей врачебной практики (семейных врачей) Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика (семейная медицина) в Сибири: проблемы и решения» (г. Омск, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблем детского туберкулеза» (г. Омск, 2011 г.); Всероссийской научной школе «Превен-

тивная медицина: вызовы XXI века» (г. Омск, 2011 г.); Конкурсе молодых ученых XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (диплом III степени за стендовый доклад) (г. Москва, 2012 г.); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», (г. Красноярск, 2012 г.); региональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика В.П. Бисяриной «Актуальные вопросы педиатрии (г. Омск, 2012 г.); V-й научной конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения», (г. Омск, 2013 г.); конкурсе научных работ молодых ученых XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2013 г.); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии в практике врача-педиатра» (г. Омск, 2013 г.); научно-практической конференции, посвященной 50-летию БУЗОО «ГДКБ№3» «Современная медицина: диагностика, лечение, профилактика в педиатрии и детской хирургии» (г. Омск, 2013 г.).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано И научных статей, из них в журналах по перечню ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации - 5, 1 методические рекомендации для врачей-педиатров и детских гастроэнтерологов .

Личный вклад автора

Автором были выполнены следующие этапы работ: анализ данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, формулировка цели и задач исследования, разработка методологии его выполнения. Личное участие автора заключалось в клиническом обследовании пациентов, математической обработке и статистическом анализе полученных результатов, написании текста диссертации и публикаций в соавторстве.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице печатного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов и списка литературы, включающего 157 литературных источников, в том числе 106 публикаций в зарубежных журналах (изданиях).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось с 2009 по 2012 год на базе педиатрического отделения БУЗ 00 ГДКБ №2 имени В.П. Бисяриной г. Омска. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России (протокол № 36 от 26.01.2011 г.).

Объекты исследования - 104 подростка мужского и женского пола в возрасте от 10 до 18 лет, госпитализированные с жалобами, соответствующими предварительному диагнозу «Желудочная диспепсия».

В ходе работы были определены 2 исследовательские точки (рис. 1).

" \

исследовательская j точка ^г

Объекты исследования: подростки 10-18 лете клиническим синдромом желудочной диспепсии d=I04

О

ЭФГДСс биопсией, H.pylori-диагностнка

Подростки с H.pylori • гастритом п=80

Г ВЭБ-диагностика I СОЖ

2

анти-хелнкобактерная терапия

I группа подростки с HP-ассоциированным гастритом без ВЭБ-инфекции в СОЖ п=32

II группа подростки с НР-ас со цинро ванным

гастритом с ВЭБ-инфекцией в

СОЖ п=48

Методы исследования: клннию-анамнеегнчсскин, эндоскопический, гистологический, моле куляр но-генетический, серологический, статистический

исследовательская точка

через 12месяцре

Подростки в постэрадикаци окном периоде H-pylori -гастрита d=54

дополнительный набор пациентов п»18

-H.pylori-ди агностика -Гистологическое исследование •Клииино-анамнестичесное исследование

А-группа с регрессом воспалительного инфильтрата р=32

Б-группа с персистенцней воспалительного инфильтрата о=40

Рисунок 1. Дизайн исследования.

На первом этапе исследования клинически у всех пациентов был выставлен диагноз Н. pylori- ассоциированного хронического гастрита.

В зависимости от наличия или отсутствия ВЭБ в слизистой оболочке желудка, выявляемого методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), у подростков с Н. pylori инфекцией были сформированы группы сравнения:

• I группа - подростки с Н. pylori-ассоциированным гастритом без ВЭБ инфекции в СОЖ (32);

• II группа - подростки с Н. pylori-ассоциированным гастритом с ВЭБ инфекцией в СОЖ (48).

Критериями включения в исследование на первом этапе являлись: 1) возраст 10-18 лет, 2) европеоидная раса, 3) клинически синдром желудочной диспепсии, 4) наличие персистирующей в СОЖ Н. pylori-инфекции, 5) информированное добровольное согласие родителей или ребенка (при достижении 15 лет) на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования на первом этапе являлись: 1) отказ от участия в исследовании, 2) наличие сопутствующих заболеваний, способных оказать влияние на течение основной патологии (системные заболевания, воспалительные заболевания кишечника, острые инфекционные заболевания, вирусные гепатиты и т.д.), 3) отсутствие персистирующей в СОЖ Н. pylori-инфекции, 4) прием антисекреторных и антибактериальных препаратов в течение предшествующих 4х недель.

Всем пациентам, у которых была выявлена Н. pylori инфекция, в случае согласия родственников, проводилась антихеликобактерная терапия в соответствии с «Российскими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у детей» и международным консенсусом «Маастрихт III» (В. А. Исаков, П. Л. Щербаков, 2002; И. А. Морозов и др., 2001; F. Mana, 2009).

Вторая исследовательская точка соответствовала 12 месяцам после проведенной антихеликобактерной терапии и обосновывалась данными литературы, свидетельствующими о сроках регресса инфильтрата после удаления инфекта (6-12 месяцев) (JI. И. Аруин, 1998). На данном этапе из исследования были исключены пациенты, у которых Н. pylori обнаруживался хотя бы в одном из трех диагностических методов (гистобактериоскопия, ПЦР, быстрый уреазный HELPIL-тест). Таким образом, число подростков, соответствующих критериям включения на втором этапе исследования, составило 54 человека. При расчете необходимого минимального объема выборки выявилась ее недостаточная репрезентативность, в связи с чем был произведен дополнительный набор пациентов в соответствие с критериями включения в количестве 18 человек.

На основании результатов морфологического исследования биоптатов СОЖ (наличие или отсутствие мононуклеарного инфильтрата в слизистой оболочке тела и/или антрального отдела желудка) на втором этапе исследования были сформированы группы сравнения:

• А группа: подростки с минимальными морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка в постэрадикационном периоде Н. pylori -ассоциированного гастрита по данным гистологического исследования СОЖ (32 пациента), (степень воспаления -/+).

• Б группа: подростки с наличием воспалительного инфильтрата в СОЖ в постэрадикационном периоде Н. pylori - ассоциированного гастрита по данным гистологического исследования (40 пациентов), (степень воспаления ++/+++).

Клиническое исследование включало детализацию жалоб, подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, комплекс лабораторных и инструментальных методов в соответствии с медико-экономическими стандартами.

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось на аппаратах фирмы «Olympus» GIF-XPE, GIF-Q150 (Япония) и сопровождалось прицельной биопсией слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка (по 4 кусочка).

Гистологическое исследование биоптатов проводилось по стандартной методике с окраской гематоксилин-эозином1. Оценка морфологических изменений СОЖ проводилась с использованием разработанной на основе Сиднейской системы классификации хронического гастрита (А. В. Price, 1991) визуально-аналоговогой шкалы для полуколичественного определения признаков - отсутствие признака, слабая, умеренная и выраженная степень проявления признака (М. F. Dixon et al., 1996). Оценивали такие признаки как, степень обсемененно-сти Н. pylori, активность процесса, выраженность воспаления, наличие атрофии и кишечной метаплазии. Для выявления инфекции Н. pylori применяли: гисто-бактериосокопический метод с окраской биоптатов по методу Гимзе, метод ПЦР с использованием набора реагентов «Хеликопол» (НПФ «Литех», Москва), быстрый уреазный HELPIL-тест («Синтана СМ», С. Петербург).

Диагностику ВЭБ в слизистой оболочке желудка, а также сыворотке крови проводили с помощью метода ПЦР с использованием реагентов фирмы «AmpliSens» ФГУН ЦНИИЗ Роспотребнадзора (Россия). Для серологической диагностики ВЭБ с целью определения антител разных классов в сыворотке крови использовали метод иммуноферментного анализа (реактивы «Вектор

1 Автор выражает благодарность заведующей патоморфологическим отделом БУЗ ОО «КДЦ» к.м.н., врачу-патологоанатому высшей квалификационной категории Т. В. Васькиной за выполнение гистологического исследования и оформление патологоанатомического заключения по гастробиоптатам.

Бест», Новосибирск: ВектоВЭБ - НА - ВектоВЭБ - ЕА - ДО, ВектоВЭБ -УСА - 1§М).

Иммуногистохимическое исследование (непрямой вариант) гастробиопта-тов выполняли с целью определения экспрессии антиапототического белка Ьс1-2 с использованием моноклональных мышиных антител к белку Ьс1-2 (клон 124, «Бако», Дания), а также белка ЬМР-1 вируса Эпштейна-Барр (клон СБ. 1-4, «Бако», Дания)2.

Молекулярно-генетическое исследование проводилось для изучения полиморфизма гена Т1Л9 Т-1237С с помощью праймеров, синтезированных в институте химической биологии и фундаментальной медицины (Новосибирск)3. Соответствие распределения генотипов ТЪЯ9 уравнению Харди-Вайнберга оценивалось с помощью он-лайн калькулятора, доступного по адресу http://www.genes.org.uk/software/hardy-weinberg.shtinl.

Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики (С. Гланц, 1998; О. Ю. Реб-рова, 2002).

Определялся тип распределения изучаемых переменных, который отличался от нормального. В качестве основных характеристик описательной статистики использовались медиана, нижний 25-й (Ь) и верхний 75-й (Н) квартили.

Для анализа достоверности различий между группами формулировался наиболее распространенный тип статистического вывода - доказательство того, что найденные различия между двумя выборками неслучайны, и, следовательно, отражают действительные различия между двумя генеральными совокупностями.

Для сравнительного анализа качественных показателей в группах пациентов использовали метод хи-квадрат (%2), точный критерий Фишера (для выборки малых размеров), количественных показателей - непараметрический критерий Манна - Уитни (и), а также критерий Вальда-Вольфовица (Х).

Пороговая величина вероятности ошибки при проверке нулевой гипотезы устанавливалась на уровне, равном р<0,05. Для выявления факторов риска ин-

2 Автор выражает благодарность д.м.н., профессору кафедры паталогической анатомии с курсом клинической патологии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России С. И. Мозговому за проведение иммуногистохимического исследования.

3 Автор выражает благодарность заведующей лабораторией кафедры паталогической анатомии с курсом клинической патологии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России д.б.н., доценту Е.Г. Поморгайло за проведение генетического исследования.

фицирования слизистой оболочки желудка ВЭБ, а также неблагоприятного течения постэрадикационного периода (эксхеликобактерного гастрита) были проведены вычисления специфичности и чувствительности признаков, имеющих достоверно значимые различия, а также расчет отношения шансов.

Для расчетов использован статистический пакет Microsoft Excel, программное обеспечение STATISTICA® (StatSoft Inc.) версии 6.1 (лицензионный номер программного продукта BXXR904E306823FAN10), «Biostat».

Результаты исследования и их обсуждение Молекулярно-генетические факторы риска инфицирования слизистой оболочки желудка ВЭБ По данным нашего исследования инфицированность подростков ВЭБ приближается к 100% (84% и 92% в I и II группе, соответственно), но персистенция вируса в СОЖ обнаруживалась только у 60% детей. Для выявления вероятного фактора риска инфицирования ВЭБ мукозапьного эпителия был исследован полиморфизм гена TLR9 в точке Т - 1237С, выбор которого основывался на его роли в первичном распознавании вирусов и запуске противовирусного иммунного ответа (К. W. Boehme, T. Compton, 2004; V. Levitsky, M. G. Masucci, 2002).

При сравнительном анализе частот встречаемости генотипов TLR9 (Т-1237С) у 50 подростков с наличием и отсутствием ВЭБ в СОЖ была выявлена ассоциация мукозальной персистенции ВЭБ с генотипом Т/С (р=0,05; ОШ 5,52; ДИ 95%: 0,99; 30,81; Sc 44,12%, Sp 87,5%; рис. 2).

100% 90%

1 группа (ВЭБ-) 11 группа (ВЭ1»

Рисунок 2. Распределение генотипов полиморфного локуса Т-1237С гена в

группах подростков с наличием и отсутствием ВЭБ в слизистой оболочке желудка (р=0,05).

Таким образом, генотип -1237ТС TLR9 можно рассматривать в качестве фактора риска проникновения ВЭБ в СОЖ.

Особенности течения Н. pylori - ассоциированного гастрита у подростков при инфицировании СОЖ ВЭБ

При детальном изучении анамнестических данных было выявлено, что большинство подростков в группах с наличием и отсутствием ВЭБ в СОЖ имели неблагоприятную наследственность по патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (16/32 и 29/48 - в I и II группах, соответственно, X2 =0,476, р=0,490). Среди заболеваний родственников подростков отмечались хронический неатрофический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка, которые встречались с одинаковой частотой в сравниваемых группах (3/32 и 2/48 - в I и II группах, соответственно, р=0,384). Продолжительность заболевания у детей была сопоставима в обеих группах и составила в среднем 2 (0,5; 3) года. Манифестация симптомов в группе с мукозальной локализацией ВЭБ, происходила несколько раньше, в среднем с 10 лет, а в группе без ВЭБ - с 12 лет (р=0,113).

Ashish Saxena с соавт. (2008 г.) отмечают, что одновременное инфицирование СОЖ ВЭБ и Н. pylori достоверно чаще обнаруживается при раке желудка и язвенной болезни желудка и ДПК в сравнении с неязвенной диспепсией. В проведенном нами исследовании подобных различий выявлено не было. Такие нозологические формы, как функциональная диспепсия (24/32 и 40/48 - в I и II группах, соответственно; =0,394, р=0,530), ГЭРБ (6/32 и 7/48 в I и II группах, соответственно; =0,034, р=0,853), гастрит/дуоденит с эрозиями (3/32 и 5/48 в I и II группах, соответственно; р= 1,000), язвенная болезнь ДПК (4/32 и 4/48 в I и II группах, соответственно; р=0,707), диагностировались с одинаковой частотой в группах пациентов с моноинфекцией Н. pylori и в сочетании с ВЭБ в СОЖ.

В клинической картине обследованных подростков присутствовали болевой, диспепсический и астено-вегетативный синдромы, частота встречаемости которых не зависела от присутствия ВЭБ в СОЖ (табл.1).

Таблица 1

Клинические синдромы у подростков групп сравнения_

Клинические синдромы I группа п=32 II группа п=48 Р

абс. доля абс. доля

Болевой 28 0,88 45 0,94 X2 =0,320 р=0,572

Диспепсический 20 0,63 39 0,81 X2 =2,585 р=0,108

Астено-вегетативный 15 0,47 21 0,44 X2 =0,002 р=0,963

Примечание: п - количество пациентов, р - достоверность различий между группами (критерий х2)

Наиболее характерной жалобой у обследованных подростков были абдоминальные боли, интенсивность которых варьировала от слабой до выраженной (рис. 3), и которые по локализации, характеру, частоте и выраженности не отличались в сравниваемых группах. Диспепсические проявления встречались реже и были представлены отрыжкой, чувством раннего насыщения, переполнения желудка, нарушением аппетита и стула с одинаковой частотой в I и II группах (рис. 4).

11% 120« №.. 40% ЯГ. ЫГ>„ 7(Гъ МЛ, ■>1Г'. !<Н>%

I группа (ВЭБ-) II фушш (ВЭЬ->

■1&1ЛД ■ 2 ru.ua • з Ш.1.П ■ II грунча (В'ЭЬ-п " I п>>ши |В'ЭБ-|

Рисунок 3. Интенсивность болево- Рисунок 4. Характеристика диспепси-

го синдрома в сравниваемых группах ческого синдрома в сравниваемых группах (р>0,05). (р>0,05).

По данным эндоскопического исследования в большинстве случаев отмечено сочетанное поражение СОЖ и ДПК, в единичных случаях диагностировались эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, дуодено-гастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы вне зависимости от наличия или отсутствия ВЭБ в СОЖ (табл. 2).

Таблица 2

Структура поражения гастродуоденальной зоны у подростков групп сравнения _по данным фиброгастродуоденоскопии__

Варианты гастродуоденальной патологии I группа п=32 II группа п=48 Р

абс. доля абс. доля

Нет изменений 3 0,09 0 0 р=0,06

Гастрит: 29 0,90 48 1 Х2= 2,439 р= 0,118

• гастрит тела 3 0,10 3 0,06 р= 0,667

• антрум-гастрит 6 0,21 12 0,25 Х2= 0,024 р= 0,877

• пангасгрит 20 0,69 33 0,69 Х2= 0,055 р= 0,815

Эрозии антрального отдела же-пудка 2 0,06 4 0,08 р= 1,000

Эрозии двенадцатиперстной кишки 2 0,06 1 0,02 р= 0,561

Язва ДПК 4 0,125 4 0,08 р= 0,707

Дуоденит 28 0,88 45 0,94 Х2= 0,320 р= 0,572

Дуоденогастральный рефлюкс 3 0,09 3 0,06 р= 0,679

Гастроэзофагеальный рефлюкс б 0,19 8 0,17 Х2= 0,004 р= 0,952

Примечание: п - количество пациентов, р - достоверность различий между группами (критерий х , точный критерий Фишера).

При сравнительном анализе морфологических параметров состояния слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка не было отмечено каких-либо статистически значимых отличий у подростков групп сравнения (рис. 5, 6).

Воспаление

Активность

Атрофия Кишечная метаплазия

Воспаление 31

Активность

Атрофия Кишечная метаплазия

I группа (ВЭБ-)

II группа (ВЭБ+)

Рисунок 5. Морфологические параметры состояния слизистой оболочки антрального отдела желудка в группах сравнения (р>0,05).

50% V 36» ' 14»

-■■■■ LI

Активность Атрофия Кишечная метаплазия

Воспаление

Активность

Атрофия Кишечная метаплазия

I группа (ВЭБ-)

II группа (ВЭЫ-)

Рисунок 6. Морфологические параметры состояния слизистой оболочки тела желудка в группах сравнения (р>0,05).

Таким образом, персистенция ВЭБ в СОЖ у подростков с Н. pylori - ассоциированным гастритом не сопровождается клинико-эндоскопическими и морфологическими особенностями.

Варианты течения иостэрадикационного периода у подростков с Н. pylori -ассоциированным гастритом, факторы риска неблагоприятного исхода Н. pylori - ассоциированного гастрита

На втором этапе исследования через 12 месяцев после эрадикации Н. pylori у большинства подростков отмечалась положительная клиническая и морфологическая динамика (рис.7, 8).

количество пациентов

Отсутствие патологии

Эроз.-язв. пораж.

■ Исходно В Через 12 мес. после эрадикации

Рисунок 7. Динамика клинико-эндоскопической картины обследованных подростков через 12 месяцев после эрадикации Н. pylori (р=0,0001).

исхсдно через 12 мес. после эрадакации Н. pylori

■ - В + ■ ++ ■ +++

Рисунок 8. Динамика морфологических показателей состояния слизистой оболочки ан-трагтьного отдела желудка подростков через 12 месяцев после эрадикации Н. pylori.

Несмотря на это, у некоторых пациентов в постэрадикационном периоде диагностировались функциональная диспепсия, ГЭРБ, а также в ряде случаев отмечен рецидив эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны в отсутствии Н. pylori. Морфологически регресс инфильтрата до оценки его как «минимальный» также произошел не у всех детей.

Согласно дизайну исследования, на втором этапе исследования, подростки были стратифицированы на группы в соответствии с данными морфологической картины состояния СОЖ: А-группа с регрессом воспалительного инфильтрата (32 пациента); Б-группа с персистенцией воспалительного инфильтрата (40 пациентов). Клинико-эндоскопическая диагностика выявила достоверно значимые различия в группах сравнения. Так, при регрессе воспаления в подавляющем большинстве случаев диагностировалась функциональная диспепсия (17/32), в то время как в случае персистенции воспаления, данные клинической картины и инструментальных методов исследования свидетельствовали о наличии неосложненной ГЭРБ (10/40), гастрита/дуоденита с эрозиями, язвенной болезни ДПК (8/40), то есть кислотозависимых заболеваний (~/2= 11,793, р= 0,01). Обращает на себя внимание различия в частоте встречаемости синдрома вегетативной дистонии с преобладанием его в группе детей с персистенцией воспаления (5/32 и 18/40 - в А и Б группах, соответственно; х2=5,770; р=0,016).

Неоднократно предпринимались попытки выяснить в каких случаях можно ожидать персистенцию воспаления после удаления инфекта. Рассматривалась

роль непрофессиональных антигенпрезентирующих клеток (Е.А. Потрохова, A.B. Кононов, Т.А. Сыкчина, 2005), генетических особенностей макроорганизма и инфекта (Е.Г. Поморгайло, 2012). Доказана роль про- и антиапоптотиче-ских внутриклеточных систем в поддержании жизнеспособности клеток воспалительного инфильтрата (Е.А. Потрохова, 2004). С этой позиции, целесообразным является предположить возможную роль ВЭБ в обеспечении иммортали-зации персистирующего клеточного пула за счет способности вируса сохранять клетки, необходимые для его жизненного цикла (С. В. Coleman et al., 2014).

Методом иммуногистохимии была исследована экспрессия вирусного белка LMP-1 в биоптатах подростков в группах с регрессом и персистенцией воспаления. Достоверно чаще LMP-1 определялся в группе с неблагоприятным течением постэрадикационного периода (с персистенцией воспаления) по сравнению с подростками с полным обратным развитием гастрита через 12 месяцев после эрадикации инфекта (табл. 3).

Таблица 3

Экспрессия вирусного белка вируса Эпштейна-Барр в СОЖ у подростков с регрессом

и персистенцией воспалительного инфильтрата

LMP-1 в гастробиоптатах А группа п=32 абс./доля Б группа п=30 абс./доля Р

ВЭБ+ 15/0,47 26/0,87 р=0,001

ВЭБ- 17/0,53 4/0,13

Примечание: п - количество пациентов, р - достоверность различий между группами

(точный критерий Фишера).

Таким образом, при наличии ВЭБ в СОЖ, риск неблагоприятного течения постэрадикационного периода у подростков возрастает в 7 раз (р=0,001; ОШ 7,39; ДИ 95%: 1,95; 27,78; Sc 86,67%, Sp 53,12%).

Для объяснения возможных механизмов влияния ВЭБ на феномен перси-стенции воспалительного инфильтрата через 12 месяцев после эрадикации Н. pylori, была исследована экспрессия антиапоптотического белка bcl-2 в клетках воспалительного инфильтрата методом иммуногистохимии. Выбор для исследования именного этого белка был связан с тем, что ВЭБ вырабатывает протеин BHRF1, являющийся гомологом человеческого антиапоптотического белка bcl-2 (S. Henderson et al., 1993). Установлено, что показатели экспрессии bcl-2 в клетках инфильтрата выше в присутствии ВЭБ, как в случае анализа объединенной группы А+Б (Z= -1,96; р= 0,04, рис. 9), так и отдельно в группе Б (с персистенцией инфильтрата) (Z=-2,756; р=0,005, рис. 10).

Экспрессия Ьс1-2 в клегаах воспалительного инфильтрата

СОЖ у подростков с Н. ру1оп - ассоциированным гастритом через 12 мес. после эраликации ин4«ктв (труппы А+Б) в зависимости от наличия и отсутствия ВЭБ

Median ) 25%-15% . Min-Max

Экспрессия Ьс1-2 в клетках воспалительного инфильтрата СОЖ у подростков группы Б (персистенция воспаления) в зависимости от наличия и отсутствия ВЭБ

Median Г~1 25%-75% Т" Min-Max

Рисунок 9. Экспрессия bcl-2 в клетках Рисунок 10. Экспрессия bcl-2 в клетках

воспалительного инфильтрата СОЖ у подро- воспалительного инфильтрата СОЖ у под-

стков с Н. pylori - ассоциированным гастри- ростков группы Б (персистенция воспале-

том через 12 мес. после эрадикации инфекта ния) в зависимости от наличия и отсутствия

(группы А+Б) в зависимости от наличия и от- ВЭБ (р=0,005). сутствия ВЭБ (р= 0,04).

Таким образом, персистенция ВЭБ в мононуклеарных клетках СОЖ сопровождается увеличением экспрессии в них антиапоптотического белка bcl-2, ответственного за выживаемость клеток воспалительного инфильтрата и формирование эксхеликобактерного гастрита.

В качестве еще одного фактора риска развития эксхеликобактерного гастрита был рассмотрен полиморфизм гена TLR9 в точке Т-1237С, для которого была обнаружена ассоциация с инфицированием ВЭБ СОЖ. При исследовании полиморфизма данного гена было отмечено отсутствие связи различных генотипов с течением постэрадикационного периода у подростков (рис. 11).

100% 90* 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

А группа (pwipwc) Б фумма (иерсмпенцмн)

Рисунок 11. Частота встречаемости генотипов полиморфного локуса Т-1237С гена ТЬЯ9 у подростков с различными вариантами течения постэрадикационного периода (р>0,05).

Учитывая полученные при исследовании данные, был предложен усовершенствованный алгоритм наблюдения за подростками с Н. pylori -ассоциированным гастритом, который предполагает диагностику ВЭБ, и, в случае персистенции возбудителя в СОЖ - дополнительное эндоскопическое и морфологическое исследование подростков через 12 месяцев после успешной эрадикации Н. pylori для своевременной диагностики эксхеликобактерного гастрита (рис. 12).

Н. pylori -ассоциированный _

гастрит

ЭФГДС с биопсией 4. J--6 исд. хл коыро.ш >радкк&шш Н.pylori

^(диагностика ВЭБ в СОЖ) @

/ \ .

Г ........, ^ Г

высокий

^^J риск-

эксПР- П >ксНР-

IacipKia v У ^racipHia

ЭФГЛС сбнопснеч чэ 12

Рисунок 12. Алгоритм наблюдения за подростками с Н. pylori - ассоциированным гастритом.

ВЫВОДЫ

1. Фактором риска инфицирования СОЖ ВЭБ у подростков является носи-тельство полиморфного гена -1237ТС TLR9 (р=0,05; ОШ 5,52; ДИ 95%: 0,99; 30,81; Sc 44,12%, Sp 87,5%).

2. Персистенция ВЭБ в СОЖ у подростков с Н. pylori - ассоциированным гастритом не сопровождается какими-либо кпинико-морфологическими особенностями.

3. Постэрадикационный период Н. pylori - ассоциированного гастрита у подростков характеризуется двумя вариантами течения:

а) благоприятным - с регрессом воспалительного инфильтрата в СОЖ и клинически преобладанием синдрома функциональной диспепсии;

б) неблагоприятным - с персистенцией воспалительного инфильтрата в СОЖ и клинически преобладанием кислотозависимых заболеваний и синдрома вегетативной дистонии.

4. Фактором риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода Н. pylori - ассоциированного гастрита у подростков, сопровождающегося сохранением воспалительного инфильтрата, является персистенция в СОЖ ВЭБ (р=0,001; ОШ 7,39; ДИ 95%: 1,95; 27,78; Sc 86,67%, Sp 53,12%).

5. Присутствие ВЭБ в СОЖ у пациентов с персистенцией воспалительного инфильтрата в течение 12 месяцев после эрадикации Н. pylori, сопровождается увеличением экспрессии в нем антиапоптотического белка bcl-2.

6. Полиморфизм гена TLR9 Т-1237С не влияет на прогноз постэрадикационного периода Н. pylori - ассоциированного гастрита у подростков.

7. Разработанный алгоритм наблюдения за подростками с Н. pylori -ассоциированным гастритом, основанный на выявлении ВЭБ в СОЖ, позволяет прогнозировать течение постэрадикационного периода и своевременно выделять группу риска по сохранению воспалительного инфильтрата в СОЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, инфицированным ВЭБ следует проводить исследование полиморфизма гена TLR9 Т-1237С для выявления группы риска по инфицированию вирусом СОЖ.

2. Подросткам с Н. pylori - ассоциированным гастритом необходимо определять наличие ВЭБ в СОЖ для прогнозирования течения постэрадикационного периода и выявления группы риска по развитию эксхеликобактерного гастрита.

3. Подросткам с персистирующей в СОЖ ВЭБ инфекцией целесообразно дополнительное проведение эндоскопического исследования с биопсией СОЖ через 12 месяцев после эрадикационной терапии для своевременной диагностики эксхеликобактерного гастрита и дальнейшего наблюдения за данной категорией пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения хеликобактерассоциированного гастрита у подростков, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова, Н. В. Соботюк // Врач-аспирант- 2011. - № 3 (46) - С.32-37.

2. Морфологические особенности хеликобактерассоциированного гастрита у подростков, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр / Чупрынова М. Ю. // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: сб. материалов науч.-практ. конф. - Омск, 2011. - С.60-64.

3. Клиническая характеристика синдрома функциональной диспепсии у подростков с хеликобактерассооциированным гастритом, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // тезисы докладов Всероссийской научной школы «Превентивная медицина: вызовы XXI века». - Омск, 2011. - С. 183-185

4. Клинические и морфологические особенности хеликобактерассоциированного гастрита у подростков, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр / М. Ю. Чупрынова // Педиатрическая фармакология. - 2012. - Т. 9, № 2. - С. 144-145.

5. Персистенция вируса Эпштейн-Барр и течение хеликобактерассоциированного гастрита у подростков / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова// Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: сб. материалов науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых, посвященный 100-летию со дня рождения академика РАМН В.П. Бисяриной. - Омск, 2012. - С.108-114.

6. Роль вируса Эпштейна-Барр в патологии органов желудочно-кишечного тракта / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // Детские инфекции. - 2013. - Т. 12, № 2. - С. 27-30.

7. Особенности течения постэрадикационного периода у подростков, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // сб. материалов Всероссийской науч. - практ. конф., г. Прокопьевск, 8-9 июля 2013 г. / Центр науч. знаний РаЯиБ. - 2013. - С. 3340.

8. Механизмы развития эксхеликобактерного гастрита у подростков / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова, М. А. Романова // Вестник НГУ. - 2013. - Т. 11, вып. 3. - С. 136-141.

9. Значение вируса Эпштейна-Барр при патологии гастродуоденальной зоны / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // сб. материалов науч. - практ. конф., посвященной 50-летию БУЗОО «ГДКБ №3». - Омск, 2013. - С. 72-78.

10. Эксгеликобактерный гастрит у детей: возможные механизмы развития / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологни. - 2014. - №1. - С. 26-30.

11. Полиморфизм reHaTLR9 Т-1237С как фактор риска инфицирования слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейна-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е.А. Потрохова, О.В. Вдович, О.А. Сидорова // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: сб. материалов науч.-практ. конф. - Омск, 2014. - С.80-84.

12. Алгоритм наблюдения за подростками с Helicobacter pylori -ассоциированным гастритом: метод, рекомендации / Е. А. Порохова, М. Ю. Чупрынова ; Омская мед. акад. - Омск, 2014. - 35 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДИ доверительный интервал

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

дпк двенадцатиперстная кишка

ош отношение шансов

ПЦР полимеразная цепная реакция

сож слизистая оболочка желудка

ФД функциональная диспепсия

bcl-2 маркер апоптоза

Н. pylori Helicobacter pylori - пилорический хеликобактер

LMP latent membran protein - латентный мембранный протеин

MALT mucosa-associated lymphoid tissue - лимфоидная

ассоциированная со слизистыми оболочками

OR odds ration - показатель отношения шансов

Sc sensation - показатель чувствительности признака

Sp specificity - показатель специфичности признака

TLR толл-подобный рецептор

Подписано в печать 16.06.2014 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08