Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Гуморальный иммунитет HLA-фенотипы при дифтерии у взрослых

од

НОЯ '007

на правах рукописи ПОПЕЛЬ Иван Романович

гуморальный иммунитет и ньа - фенотипы

при дифтерии у взрослых 14.00.10 Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю.ИЛяшснко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских, наук, профессор, академик МАНЕБ А.ГЛ'ахманова

Доктор медицинских наук профессор А.Ф.Подлсвский

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Государственнъ Медицинский Ушюсрситет им. акад. И. П. Павлова

Защита диссертации состоится "¿о^тСУ " А// 1997 г в_

часов на заседании диссертационного сосовета Д 106.03.05 в Воеш медицинской академии 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева д С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиоте)

академии

¡9 Л!

Автореферат разослан " " 1 '_1997 г

Ученый секретарь диссертационного совега

Доктор медицинских, наук профессор

Ляшенко Юрии Иванович

Дифтерия - опасное инфекционное заболевание, сопровождающееся астым развитием тяжелых осложнений и высокой летальностью (Фаворо-а Л.А. с соавт., 1988 г, Акимкии В. Г., 1995, Лобзин Ю.В. с соавтор., 1996, 'апго К. еЛ а1., 1993).

С 1991 по 1994-й год п России отмечен эпидемический подъем забо-еваемости этой инфекцией вначале взрослого, а затем и детского населе-:ия (Курчанов В.И. с соавт., 1993, Моисеева А.В. с соавт., 1993, Ьшшо ]. е1 1.,1993, Рапхо К. е1 а1, 1993). По состоянию на 1994 г. в большинстве горо-,ов Российской Федерации она превышала 10 на 100 ООО населения (Ля-1енко Ю.И., 1995, Павлович Д.А., 1996 г., Рахманова А.Г., 1996). В общей груктуре больных дифтерией преобладает взрослое население (По-ровский В.И. с соавт., 1984; Облапенко Г., 1993; Рахманова А.Г. с соавт., 996; ).

Особенно часто ей подвержены лица, находящиеся в организованных оллсктивах - военнослужащие, студенты и т.д. (Лященно Ю.И., 995,Нагш$Ь 1,1989). По данным различных исследователей, осложненное ечение дифтерии среди взрослых наблюдается в 24 - 30 % , а летальность оставляет 0,4 - 20 % (Покровский В.И., 1986; Павлович Д.А.,1996 , Рахма-юва А.Г.,1996; МипГога И-Б. а а1., 1974,Рапго К. й а1,1993).

Следовательно, актуальность дифтерии для практического здравоохранения является очевидной.

На сегодня достаточно полно изучены эпидемические аспекты дифте-1ии (Покровский В.И., 1984, Галазка А., 1991; Рапго К е! а1., 1993). Расшифрованы основные механизмы поражения внутренних органов при этом аболевашш (Киселев П.Н., 1971; Далии М.В., 1980 ; Ляшенко Ю. И. с со-|ВТ., 1995; Лобзин Ю.В., 1996; Сгуг Э. й а1., 1980.).

Разработаны принципы его клинической диагностики (Крылова Л.Д., 1976; Философова Т.Г., 1984; Фаворова Л.А. с соавт.. 1988; Иванова 5.В. с соавт.,1995; Рапго К е( а1., 1993), этиотропной и патогенетической ерапии больных (Корженкова М.П. с соавт., 1990; Иванова В.В. с со-1вт.,1995; Подлевский А.Ф.,1996; Лобзин Ю.В.с соавт., 1996, Рахманова ^.Г., 1996). Вместе с тем, отдельные аспекты данной проблемы остаются (едостаточно выясненными.

В частности, не раскрыты особешюсти антитоксического и антибак-ериального иммунитета при различных клинических формах дифтерии у прослых. Практически не исследовано значаще неспецифических меха-шзмов защиты макрооргаиизма в патогенезе заболевания и дифтерийного »актерионосительства. В еще большей степени не расшифровано значение

в этом иммуногенетических факторов. Представленные обстоятельства определили цель и задачи настоящей работы. Цель работы.

Выяснить значение гуморальных факторов иммунитета и HLA - (] нотипов в патогенезе различных клинических форм дифтерии у взрослы: Задачи исследования.

- изучить антитоксические гуморальные факторы иммунитета при дифтерии и дифтерийном носительстве;

- исследовать антибактериальные гуморальные факторы иммушто та, иммуног лобушшы A, G, М и транферрии сыворотки крови при дифт< рии и дифтерийном носительстве;

- выяснить частоту различных HLA антигенов у больных различи] ми клиническими формами дифтерии, по сравненшо со здоровыми . Научная новизна диссертации.

Выяснены закономерности формирования антитоксического и ант бактериального гуморального иммунитета при различных клинических формах дифтерии и дифтерийном носительстве, уточнено их влияние на восприимчивость к заболевашпо, определены иммунологические фактор] повышенного риска развития болезни и тяжелого ее течения у взрослых. Практическая значимость.

Заключается в определении категории людей, обладающих повыли ным риском заболеваштя дифтерией и неблагоприятного ее течения, что позволяет осуществить индивидуальный подход к проведению ревакциш ции различных контингентов населения и мероприятий по превентивной интенсивной терапии больных. Положения, выносимые на защиту.

1. Иммуногенегическими маркерами предрасположенности людей к забо] ванию дифтерией являются антигены HLA : А25, А28, Awl9, В21, В51, гаплотип: A3Bw35. Резистентность к заболеванию дифтерией связана антиг енами HLA В15, В16, гашншшом А2В12. При манифестных формах дифтерии достоверно чаще встречаются гаплотипы А2В12, A3Bw35, по сравнению с ишшпарантным течением инфекционного процесса.

2. Общепризнанный т. н. «защитный» уровень антитоксических тел в кро (0,03 МЕ / мл) предупреждает взрослых люден только от заболевания токсической дифтерии, а превышающий 0,12 ME/мл - и от распространенной формы заболевания.

3. Санация оргатшзма от возбудителен дифтерии связана с гуморальным антибактериальным иммунггтетом.

4. Больные дифтерией с гаплотипами HLA А2В12, содержанием трансфер рина в крови меньше 2,32 г/л и антитоксина - меньше 0,03 ME/мл обла-

дают повышенным риском тяжелого течения заболевания. 5. Носительство коринебактерий дифтерии средней продолжительности является инаппарантной формой заболевания, сопровождающееся замедленным формированием антибактериального иммунитета. Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 диаграммами и 26 таблицами. Библиография включает 122 литературных источников, в т.ч. 81 отечественных и 41 иностранных. Реализация.

Материалы диссертации используются в практической клинической работе городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина Санкт- Петербурга, в Калининградском военном госпитале и городской инфекционной больнице г.Калшпшграда. Апробация.

Материалы диссертации доложены на заседаниях научных обществ инфекционистов С-Пегербурга (1994 г.) и Калиниграда (1996 г.). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент обследованных состоял из 880 больных различными клиническими формами дифтерии и 20 носителей токсигашых культур возбудителей заболевания (ТКД). Контролем служили 224 здоровых человека и 37 больных ангиной. Все обследованные находились в возрасте 17-70 лет.

Диагностику дифтерии осуществляли в соответствии с общепринятыми критериями (Казанцев А.П., Матковский B.C., 1989; Шувалова Е.П., 1990; Рахманова А.Г. с соавг., 1996).

Классификацию клинических форм дифтерии проводили в соответствии с требованиями методических указаний ЦВМУ МО СССР по клинике, диагностике, профилактике и лечению дифтерии в CA и ВМФ, а также Приказа № 13 СССР № 450 - 1989 г.

Наибольшая часть обследованных больных страдала локализованной дифтерией зева (53,2 %). Значительно меньшую долго составляли больные катаральной (11,4%), токсической (8,5%) и комбинированной дифтерией (4,2%). Диагноз заболевания подтвержден бактериологически у 828 человек (92 %). У остальных он основывался на клгашко-эпидемиологических данных.

Лечение больных осуществлялось по единой методике, учитываю» клиническую форму дифтерии и сроки от начала заболевания до постуг ния в стационар (Методические указания « Клиника, диагностика и прс филактика дифтерии в Советской Армии и Военно-Морском Флоте», 19

Обследование пациентов, помимо традиционных клинико-лабора торных методов, включало определение содержания антитоксина, проти микробных тел к клеточной стенке ТКД, иммуноглобулинов в, А, М; трансферрина сыворотки крови, группы крови, резус-фактора, антигено класса НЬА локусов А, В, С.

Методы собственных исследований:

Иммуноглобулины сыворотки крови определяли методом радиаль ной нммуноднффузии в агарозном геле по МапсЫш с соавт. (1964) с использованием наборов антисывороток фирмы ШР «Бсуас» (ЧССР). Диаметры колец преципитации измеряли специальной сеткой в окуляре мик{ скопа.

Определение содержания антитоксина в крови проводили по обще принятой методике (Приказ МЗ СССР № 450 - 89 г.), в полистнроловых планшетах отечественного производства «Енисей». Уровень аптитоксич! кнх гел определяли с помощью эритроцнтарных диагностнкумов произв сгва НИИ им. Сеченова и НИИ им. Мечникова. Результаты выражали в международных единицах (МЕ/ мл). Перед проведением каждой серии ис следований активность диагностнкума проверяли стандартной тест-сывороткой производства « Boehringer» (ФРГ), активность антител кото рой составляла 1 МЕ/мл.

Протнвомикробные тела исследовали по оригинальной методике, разработанной в сотрудничестве с СПбНИИЭМ им. Пастера и в РПГА (мнкрометодом) с использованием в качестве антигенов клеточной стенк нетоксигенного штамма С. сйрЫепае, входящих в основу вакцины «Кодивак». 1 * Группы крови определяли традиционной методикой с использованном реактивов ЦОЛИКЛОН апти-А и антн-В и универсально! резус-реагента антирезус (О, ОС, ОСЕ) трехэтапным пробирочным мего дом («Руководство по военной трансфузиологии», 1991) в НИЛ -5 В Мед/ НЬА - типирование осуществляли по методике ТегахаЫ Р., 1978. Для этиз целей Использовали тест-панели производства Спб НИИ ГИПК, атакж сухой лнофнлнзированный кроличий комплемент. Перед проведением и следований каждую серию комплемента проверяли на активность. Окрас

1 * - Антиген был любезно предоставлен разработчиком вакцины доктором биологических наук Б.А. Шмелевой (НИИЭМ им. Габричевскс го, г. Москва).

лимфоцитов производили трипановым синим по методике Ю.М. Зарецкой (1983).

Статистическую обработку результатов выполняли на ЭВМ IBM Pentium с использованием программ «Statgraf», Quattro Pro 5,0 и методов вариационной статистики (Бейли Н., 1962).

Таблица 1. Объем проведенных исследовании

№ п/п Виды исследований Количество Обследованных Количество исследований!

I. Клинико-лабораторное обследование больных дифтерией и бактерионосителей 900 3 4 50

2. Клинико-лабораторное обследование здоровых людей контрольной группы 26 1 26 1

3. Бактериологическое обследование на коринебактерии дифтерии (посев материала из глотки и носа на плотные питательные среды) 116 1 3 6 2 1

4. Определение дифтерийного токсина в жидких питательных средах 85 1 928

5. Исследование антитоксических тел в РП ГА 116 1 3034

6. Исследование антибактериальных тел в РПГЛ 206 824

7. Определение сывороточных иммуноглобулинов Л, в, М и трапсферрина 2 43 594

8. Определение группы крови и релс-факгора 2 0) 209

9. НЬЛ - типнрование по 180

ВСЕГО : 116 1 13 119

Результаты собственных исследований:

Содержание иммуноглобулинов и трансферрина в сыворотае кро ви бош>иых дифтерией в различные периоды заболевания представлены в таблице 2.

Таблица 2. Содержание иммуноглобулинов С, А, М и трансферрина ( ТгР у больных дифтерией, ангиной и здоровых людей.

Группы Недош № ТгР

обтдованных болезни Х+5х Х±8х Х±5х Ж

(г/л) (г/л) (г/л) (г/л)

Больные 1 2,72+0,23 19,67 ±2,24 1,72+0,17 3,02±0,1.

локализованной 2 2,92 ±038 15,25 ±0,99 1,35± 0,28 2,97+0,1'

дифгерней 3 3,28 ±0,64 14,18 ±0,65** 1,86± 0,30 2,61 ±0,2

п=31 4 3,02 ±0,47 16,13 ±2,47 1,35± 0,64 2,77±0,1(

Больные 1 3,60± 0,41 15,49 ±1,05 1,78±0,27 2,26±0,1<

распропранешой 2 3,99 ±0,43 16,13 ±2,77 1,61 ±0,30 2.84±0,1<

дак^срией 3 3,47± 0,51 16,33±1,37 1,70 ±0,21 2,73+01-)

п = 21 4 3,08±0,32 18,20±3,55 3,09±0,34** 2,73±0,2(

Бальные 1 4,13±0,54 16,77±1,35 2,58±0,49 2,44±0,0(

токсической 2 3,19+0,96 18,47±3,88 2,25±0,46 2,36±0,Г

дафгерией 3 3,97+0,51 19,93±2,21 2,78+0,36 2,78±0,Ь

и = 37 4 3,82+0,50 20,34±1,75 2,58±0,22 2,72±0,1<

Больные 1 2,53+0,11 12,56±0,32 1,34+0,04 2,63±0,0'

шяиной 2 2,91 ±0,06 11,54+0^56 1,45±0,07 2,77+0,01

п= 23

Здоровью - 2,34±0,12 13,89±0,39 1,36+0,07 2,75±0,(К

п = 78

Как следует из материалов таблицы 22, иммунная реакция организма была выраженной , но непродолжительной, у больных легкой дифтерией. У них уже в конце первой недели болезни наблюдали достоверное повышение концентрацией иммуноглобулинов А и G по сравнению со здоровыми, и последующую их нормализацию на 3-й недели наблюдения. Содержание трансферрина в кропи у них не изменялось. У больных распространенной формой дифтерии изменения иммуноглобулинов сопровождались только значительным повышением концентрации IgA - на первой и IgM - на 4-х неделях болезни. Уровень трансферрина у них. в начальном периоде был снижен и восстанавливался до нормальных значений только спустя 2-3 недели с момента заболевания.

При токсической дифтерии отмечали значительное увеличение содержания иммуноглобулинов А и М (в 1,9 раза по сравнению со здоровыми), которое оставалось практически таким же в течение всего периода наблюдения (4 недели). Содержание сывороточного трансферрина у mix было низким при первом исследовании (2,44 ( 0,06 ) и восстанавливалось до нормальных значений на четвертой неделе наблюдения.

Таким образом, при дифтерии наблюдается быстрое (с первой недели болезни) увеличение концентрации Ig А, выраженность которого пропорциональна тяжести заболевания. С первых дней среднегтяжелой и тяжелой форм болезни также отмечается значительное снижение содержания транс-(jieppima в крови.

Низкая концентрация трансферрина сыворотки крови у больных распространенной и токсической формами дифтерии, возможно, является одним из факторов, способствующих развитию среднетяжелого и тяжелого течения болезни. Известно, что трансферрин конкурирует с сидерофорами микробов за несвязанное железо, являющееся одним из обязательных микроэлементов, необходимых доя роста и размножения возбудителей (Кухта В.К. с соавт., 1986). Наряду с отмеченным, дифтерийные микробы способны выделять значительное количество экзотоксина только в среде с низким содержанием железа (Крылова М.Д., 1976; Философова Т.Г., 1984; English P.C., 1985). Приведенные сведения дали основания полагать, что уровень трансферрина сыворотки крови отражает потенциальную возможность корииебактерий дифтерии к токсинообразопаншо в организме больного, а

2 Примечание: Подчеркнутые показатели белков плазмы крови, достоверно (р < 0,05) отличающиеся от таковых в контрольной группе обследованных. Звездочкой отмечены достоверные - р < 0,05, а двумя звездочками - р < 0, 01 различие показателей по сравнению с их значениями при первом исследовании.

знание его абсолютных показателей позволяет прогнозировать характер течения патологического процесса.

Следующим нашим шагом в изучении гуморального иммунитета п дифтерии было исследование уровня антитоксина в крови больных разш ными клиническими формами инфекционного процесса.

У здоровых людей выявлены значительные его различия в различи возрастных группах обследованных. Наиболее высокие его показатели обнаружены у молодых (до 30 лег), а наиболее низкие - у людей старше 41 лег.

Сходная закономцшость обнаружена и у больных дифтерией. Вмес с тем, среди людей пожилого возраста более высокий уровень антител бы в подгруппе пациентов старше 50 лет, чем у 31 - 50 летних. Вероятно, в а зи с этим, доля больных в старшей возрастной группе была меньше, чем \ молодых (10,1 % против 76,0 %).

Объяснениям этому феномену может служить гипотеза о наличии у пожилых пациентов естественного иммунитета, приобретенного во врем: наблюдавшегося 50 лет назад эпидемического неблагополучия по дифтерии.

Среди больных дифтерией самое низкое содержание антитоксина в крови было при токсической и распространенной, а наиболее высокое - п] катаральной и локализованной формах заболевания, что соответствует представлению о ведущей роли в патогенезе заболевания антитоксичсско го иммунитета. У большинства пациентов, страдавших катаральной и локализованной дифтерией оно было выше т.н. «защитного « в отношеии этой болезни уровня. При токсической и распространенной форме патоло гического процесса - у 60,0 и 94,0 % больных, соответственно, оно было ниже 0,01 МЕ/мл. У всех больных токсической дифтерией зева содержали антител в крови было меньше 0,03 МЕ/мл, а при распространенной - мень ше 0,12 МЕ/мл.

Катаральную и локализованную формы патологического процесса чаще регистрировали у больных с относительно низким содержанием анл токсина, однако в части случаев их наблюдали и у людей с более высокой (более 0,12 МЕ/мл) напряженностью антитоксического иммунитета.

Таким образом, даже высокие концентрации антител в крови не защищали от развития легкой формы заболевания.

Заслуживает внимания тот факт, что среди больных легкой (катаральной и локализованной) формой дифтерии - у 40,0% и 35,0% больных, соответственно, антитоксин в крови отсутствовал, тем не менее, тяжелая форма болезни не развивалась. Указанное обстоятельство свидетельство»! ло о том, что тяжесть клинических проявлений дифтерии определяется не только концентрацией антитоксина в крови.

Исследования антитоксического иммунитета у больных легкой дифтерией, не получавших по определенным причинам ПДС, позволило выя-шть, что у 25,0% пациентов с катаральной и у 37,0% - с локализованной [юрмами болезни он не формировался вообще.

Уровень антитоксических тел и продолжительность выделения кори-¡ебакгерий у наблюдавшихся больных дифтерией представлены в табли-1е 3.

Как следует из материалов таблицы 3, бактериовыделение ТКД )Ыло более коротким у больных распространенной и токсической, чем при гсгкой форме болезни и не определялось уровнем антитоксического иммунитета.

Таблица 3. Содержанке антитоксина и длительность выделения кори-нсбактерий дифтерии у больных разными клиническими формами

Клиническая форма Содержание Количество Дтггельносгь

дцфгерии ашшоксина обследованных бактерновыде-

(МЕЛи) ления(сут)

Катаральная 0-0,01 16 8,14±0,87

(п=40) 0,01-0,03 20 9,12± 1,12

>0,03 4 11,25±1,67

Локализованная 0-0,01 22 9,81±1,03

(п=70) 0,01-0,03 41 7,23±0,67

>0,03 7 6,7312,36

Распросфапепная 0-0,01 39 6,57± 0,23

(п=55) 0,01-0,03 15 4,11± 0,45

>0,03 1 5,00+ 0,00

Токсическая 0-0,01 43 4,88± 0,12

(п=46) 0,01-0,03 3 3,33± 1,67

>0,03 0 -

Следовательно, представленные выше результаты наших исследований не полностью прояснили стоявшие перед нами вопросы.

Прежде всего, оставалось неясным, почему у пациентов с общепринятой минимально защитной концентрацией антитоксина в крови (0,01 -0,03 МЕ/мл) в части случаев развивалась тяжелая дифтерия, а при его содержании до 0,12 МЕ/мл в части случаев развивалась среднетяжелая форма болезни.

Возможно, что в определенной мере это связано с содержанием трансферрша сыворотки крови у больных разными клиническими фор\ ми инфекционного процесса. У больных легкой формой болезни показа ли этого вещества не изменялись, а при среднетяжелой и тяжелой были э чительно сниженными.

Второй вопрос касался выяснения механизмов саногенеза макро( ганизма от возбудителя дифтерии, т.к. выше показано, что длительное бактериовыделешю токсигашых коринебактерий не связана с содержа] ем антитоксина в крови больных. Вчюятно, этому могло помочь изучен иммунитета и резистентности у бактерионосителей дифтерии .

В связи с отмеченным намн были первоначально обследованы Ъ здоровых людей. У половины из них были обнаружены противодифтер1 ные антибактериальные тела в максимальных разведениях сыворотки к ви, соответствующих 1/64. У оегальной части обследованных их не бы. вообще.

Таблица 4. Показатели антибактериальных тел и продолжится ность бактериовыделения при дифтерии

Категории Недели Количество \jog2 титра Ддительност

обследован- болезни обследо- антибактери- бакгсриовыд<

ных ванных альных ления(суг)

тел(М±т) (М±ш)

Больные 1 31 3,00±0,27 7,13±0,98

дифтерией: 2 31 4,21 ±1,20

Локализован 3 30 5,15+1,35

ная форма 4 28 4,89±0,68

Распростра- 1 21 2,88±0,40 4,82±0,96

ненная 2 21 5,48 ±0,66

форма 3 20 7,77±0,61

4 18 6,88±0,67

Токсическая 1 23 3,70±0,37 3,74±0,87

форма 2 23 5,17±0,70*

3 23 7,67±0,78**

4 23 5,01+1,01

Здоровые - 72 2,19±0,29 -

Как следует из материалов таблицы 4\ среднее содержание противо-микробных тел у больных дифтерией уже на первой неделе с момента заболевания было в среднем п 1,5 раза выше, чем у здоровых людей и продолжало увеличиваться в последующем. У больных дифтерией противомик-робные тела имелись в крови всех пациентов уже на первой неделе болезни . При легкой форме заболевания нарастание антител было менее выраженным при среднетяжелой и тяжелой - более быстрым и значительным.

В соответствии с отмеченными изменениями антибактериального иммунитета прекращалось и бактериовыделение ( оно было наиболее продолжительными при легкой и более коротким - при распространенной и токсической формах дифтерии). Причиной сравнительно большой выраженности антибактериального иммунитета у больных распространенной и токсической формами инфекционного процесса, по нашему мнению, является более значительный у них антигенный стимул в связи с большей микробной пораженностыо организма.

Следующим этапом наших исследований было изучение показателей иеспепифической резистентности и противодифтерийного иммунитета у постелей токсигенных коринебактерий дифт ерии(Таблица 5).

Приведенные в таблице 5 материалы свидетельствуют, что у носите-ней возбудителей заболевания не было изменешш концентрации траисфер-рина в крови. Однако, как и у больных дифтерией, у них наблюдалось уве-тичение уровня А в течение всего времени, а также ^ О - на третьей неделе наблюдения, по сравнению со здоровыми людьми, не являющими-:я носителями ТКД. Кроме того, у этой категории обследованных в процессе наблюдения регистрировал! несколько менее выраженное, чем у больных дифтерией, нарастание дифтерийных антитоксических и антимикробных тел. Следовательно, от меченные изменения у здоровых людей - носителей возбудителя дифтерии были примерно такими же, как и при заболе-зании. Сравнительно умеренное нарастание антимикробного и антитокси-теского гуморального иммунитета у бактерионосителей, по-видимому, свя-¡ано с меньшей выраженностью у них антигенного стимула, по сравнению ; больными манифестными формами дифтерии.

ЗПримечание : * - различия показателя в сравнении с исходным фовнем достоверны при р < 0,05; ** - при р < 0.01 .

Таблица 5.Уровсиь иммуноглобулинов А,С,М и траисферрииа у ( териоиоси телей токсигеииых коринебактсрнй дифтерии средней продол

тслыюсти

Категории Периоды т ТгГ

обследо- наблюде- Х±Б Х±8 Х + Я Х±£

ванных ния (г/л) (г/л) (г/л) (г/л)

Носшсли 1 3,41 ±0,42 12,13+1,26 1,28+0,17 2,45±0,

ТКД 2 3,30±0,41 14,51±1,51 1,08±0,32 2,70±0,

(и=18) 3 3,84±0,53 20,4010,40 2,0010,28 2,67±0,

4 3,84±0,56 19,20±0,43 1,54±0,34 2,74±0,

Здоровые - 2,34±0,12 13,89+0,39 1,36+0,07 2,75±0,

(контрольная

группа)

(и = 78)

Результаты наших исследовании также свидетельствуют, что ба рионосительство токсигенных коринебактерий дифтерии развивается у людей с достаточно высокими показателями неспсцифической резистен сти и уровня аититоксшт в крови (0,03-0,12 МЕ/мл). Его большая п должительность определяется незначительно выраженным, по сравни с больными, формированием специфического противоиикробного иммз тета.

Несмотря на, в определенной мере, разностороннее изучение гум рального иммунитета у больных дифтерией, бaктq>иoнocитeлeй и здс вых людей, полученные данные не позволили в полной мере объяснить различную степень восприимчивости людей к дифтерии. Очевидно, что сила и тип иммунного реагирования оргащпма на микроб во многом о ределяегся и другими, в т.ч. генетическими факторами.

В связи с выше отмеченным, мы изучили иммуногенетическую структуру обследопанных людей.

Проведенные исследования не выявили сши восприимчивости к дифтерии и характера течешш заболевания с ашигенами групп крови и резус-фактором. Однако, они позволили установить определенную их з

висимость от HLA-антигенов. В частности, установлена причастность антигенов HLA А2, А9, В15, В16 к обеспечению резистентности к заболеванию дифтерией, а антигенов Awl9, А25, А28, В51,- с восприимчивостью к ней. Наряду с отмеченным, установлено, что гаплотипы А2В16, А2В15 сравнительно часто встречаются у здоровых и почти не выявляются у больных. Данное обстоятельство служило основанием полагать, что они определенным образом прнчасгны к обеспечению устойчивости к заболевашпо. Нами отмечено присутствие антигенов А2, В15 и В16 как маркеров резистентности и в одиночных фенотипах и в составе гаплотипов, что безусловно свидетельствовало об их существенной протективной в отношении дифтерии роли. Наиболее сильными протективными свойствами обладал антиген В16, не встречавшийся ни у одного больного дифтерией. Изучение гаплотипов HLA у больных различными формами дифтерии позволило установить, что наличие в тканях организма гаплотипов А2В12 предрасполагает к тяжелому, а A3 Bw35 - к легкому течению заболевания.

Таким образом, носигельство токсигенных коринебактсрий и заболевание дифтерией сопровождается сходными изменениями иммунитета, характеризующимися ростом содержания в крови иммуноглобулинов А, а при среднетяжелой и тяжелой формах болезни также и М, антитоксических и протнвомикробных тел. Отличия состоят только в том, что при бактерионосительстве отмечается меньшая их выраженность по сравнению с больными.

Трансферрин крови не изменяется при бактерионосительстве и при легкой форме дифтерии. Его содержание резко снижается с первых дней заболевания т олько при среднетяжелой и тяжелой дифтерии. Эти сведения позволяют считать, что бактерионосительство ТКД является инаппарант-ным инфекционным процессом. Общепризнанный, так называемый, «защитный» уровень дифтерийного антитоксина (0,03 ME/мл), а также и более высокие его концентрации не предупреждают взрослых людей от заболевания дифтерией. Однако при содержании антитоксина в крови свыше 0,03 ME/мл не развивается токсическая, а при его концентрации более 0,12 ME/мл и распространенная форма болезни.

Продолжительность бактериовыделения при дифтерии и при дифтерийном «носнтельстве» в значительной степени связана с формированием специфического про гнвомикробного иммунитета. Более высокие его пока-затслп при тяжелой, несколько меньшие - при среднетяжелой форме заболевания н сравнительно незначительные - при т.н. «носительстве». В соответствии с этим, наименьшая продолжительность дифтерийного бактериовыделения - в первом случае, большая - во втором, и весьма большая -в третьем.

Восприимчивость к дифтерии так же в значительной степени связа-

на и с нммуногенетическнмн факторами. Повышенная расположенной! заболеваншо наблюдается у людей, имеющих HLA-антигены Awl9, A2i А28, В51 игаплотип A3Bvv35. Относительно устойчивы к дифтерии вл дельцы антигенов А2, В15, В16, гаплотнпа А2В15. Гаплотип А2В12 пре; располагает к тяжелому, а A3Bw35 - к легкому течению заболевания.

ВЫВОДЫ

. Иммунная реакция организма взрослых людей при дифтерии и дифтерийном бакт ерионосительстве характеризуется ростом содержания в крови иммуноглобулинов А (при среднетяжелой и тяжелой формах болезни - и иммуноглобулинов М), антитоксических и антибактериальных тел.

Í. Общепризнанный «защитный» уровень дифтерийного антитоксина в крови (более 0,03 МЕ/мл)защищает взрослых людей только от заболевания токсической, а превышающий 0,12 ME/мл - также и от распространенной дифтерии.

Í. Антитела к антш енам клеючной стенки коринебактерий дифтерии не влияют на клинические проявления заболевания. С их абсолютным уровнем в крови в значительной мере связана продолжительность бактериовыделення.

t. Трансферрин крови у «бактерионосителей» токсигенных коринебактерий и больных легкой (формой болезни не изменяется. При среднетяжелой и тяжелой формах дифтерии с первых дней болезш1 наблюдается резкое снижение его содержания в крови.

5. Взрослые с генетическим набором фенотипов А2, А9, В15, Bwló и гапло-типовА2В15 устойчивы к заболеванию дифтерией, а владельцы фенотипов Awl9, А25, А28, В516, A3Bw35 - предрасположены к ней. Фенотип А2В12 обусловливает т яжелое, a A3B\v35 - легкое течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Владельцы HLA фенотипов Awl9, А25, А28, В51, A3Bw35 обладают повышенной восприимчивостью к заболеванию дифтерией и поэтому в обязательном порядке нуждаются в периодической ревакцинации дифтерийным анатоксином.

2. Больных дифтерией с содержанием антитоксина в крови менее 0,03 МЕ/ мл и трансферрина менее 2,32 г/л, а также имеющих гаплотип А2В12 относить в г руппу риска развития среднетяжелой и тяжелой форм заболевания.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Иммуногенетическая оценка феномена дифтерийного носительс // Материалы VII научной конференции молодых ученых и студентов ак демин.- Спб. ВмедА, 1992.- С.95 - 96 (соавт. Болехан В.Н., Казаков А.Н., Авазов Э.Р., Журавлев Ю.Ф.).

2. Определение токсигешюсти коринсбактерий дифтерии методом РПГА в клинической практике // Актуальные вопросы инфекционной па тологии. Ч.З.- СПб.: Б.и.- 1993.-С.87 (Соавт. Барашкова Л.Н., Гольцова Е.Ю.).

3. Определение дифтерийного токсина у больных в крови методом РПГА II Актуальные вопросы инфекционной патологии. Ч.1.- Спб.: Б.и.-1993. -С. 155.

4. Определение дифтерийного токсина в жидких ч>едах первичною посева методом РПГА // Актуальные вопросы инфекционной патологии 4.1.- СПБ.: Б.И.- 1993.-С.156 (Соавт. Ксенофонтов А.Г., Гольцова Е.Ю.).

5. Факторы риска тяжелого течения дифтерии// Клиническая медицина. Материалы к научной конференции.- Калининград.: Б.и.- 1996.-С.52-53.

6. Верификация диагноза и оценка степени интоксикации у больных различными формами дифтерии // Актуальные вопросы инфекц. патологии: Сб. науч. тр.- Иваново, 1994,- С.157-160( Соавт. Шувалова Е.П., Иванов К.С., Ляшснко Ю.И.).