Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гуморальные факторы волюморегуляции при хроническом гепатите и циррозе печени



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО ОБЁСПКЧЬШ'.Я РЕСПУБЛИКИ тзм

ТБШ1ИСШЙ ГООШРСТВШЬЙ медицинский икстжт

На правах рукописи

ТАТИШШИ ИРАКЛ'Л.ч НУГЗЛРОВпЧ

ГУМОРАЛЬНЫЕ ¿АКТОРи ЬОЛШОРШЛЯЩЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ И ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

1+;00.05 - Внутренние бопэзни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тбилиси 1992

Работа вьгаолньиа в Тбилисском государственном медицинском институте и Институте биотехнологии Академии наук Республики Грузия.

Научные руководители:

доктор медицинских наун, профессор Б.Г.КОБУЛИЯ

кандидат нодицинеких наук, '

старший научный сотрудник Г.В.СйМОЬИй

Официальное оппоненты: доктор исдопшыких наук, про^ьссор Б.Г.РАЧЫЖШВйД! цсктор модиаинских наук, профессор Л.А.КЬЖИЖШ;

Бсдуцее учреждение - Ш"! торапии

бояита диссертации состоится " Ц " 1992 года

а час. на аисьдануп спбциилизпроааиного совета Д 078.01.0!

и Тбилисском государстве икон иадицинскои институте (38007?, г. Тбилиси, пр. Важа Пианола, 33).

С л:ссор.гацио;1 и о хм о ознакомиться в Он биотоке Тбилгос-мединституга.

Алорофорат разослан "23" ллА-К_1952 года

УчшшЯ сокрсирь ;

спицивлизировишюго сонота.

профессор а/У/^ Г. В. К АВ ТАР/Л РЕ

/

/

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работа. Хроническая ьатология печени явлнвюя важной причиной потери трудоспос*. Юности и смертности во всех странах мира. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты заболевания хронический Гиватчтсы и циррозом нечони. Этими болезнями страдают в основной люди трудоспособного мозрао-та. Несмотря на определенные успехи п лечении хронического гепатита и цирроза печени, смертность от цчрроза печени все ещи ви-оокая. Например, в большинстве охран Европы смертность, вызванная циррозом, составляет в среднем 10-20 случаев не 100.000 кителей (С.Д.Подаиова, 1984). Основным оопогшениеы цирроза печени является развитие асцита. Следует отметить, что по данным ряда авторов, вероятность выживания болышх цирроаом печени в течаияе двух лег после появления асцита составляет, приблизительно, 50$ ( Агто^о V , ?р>+е»(> М , 1988). Состояние системы волюыорегулн-ции и патогенез отечного синдрома при цирроза недостаточно изучены, что является одной из причин низкой эффективности лечении. В патогенезе асцита ваяяую роль могут играть гуморальные факторы волюорегуляции, которые регулируют обмен воды и натрия в орга-низые. В последние годы установлено, что в организме человека параллельно о антинатрийуретической системой функционирует натрий-уретическая гуморальная система. Идентифицирован атриальный нат-рийуретичсокий фактор (АИФ) - гормсь, который секротируется в предсердиях и характеризуется мощным натрийуретичесним и диуретическим действием (Восх^г. 1 Ф ^ Я ♦ 1388"> л/^е^еенак Р , 1986). Существуют многочисленные данные о том, 1то в организме шделяатся гак называемый ьадогенный дигонсиноподобный фактор (ЭДФ), который также характеризуется мощным н^рийурвтическии

r- Ii -

аффектом (Sc Waislehez Н , MiUi} J , I9&5; ButU^cw V- Л , 1989). ■' .

£ литераторе tiu ив встретили работ, в которых были бы комплексно изучены гуморальные факторы волг-морегуляции и их влияние на экскрецию натрия в обычных условиях: и после увеличения объема внеклеточной жидкости (ОВХ) при циррозе печени в динамике развития отечного скндроиа. Недостаточно изучено взаимодействие нътрийуретическэ!' и антинатрийуретической систол и роль отдельных компонентов втих систом в патогенезе образования есц»:та при циррозе. Прек'жически не изучены гуморальные факторы волшорегу-ляции при хроническом гепатите» Мекгу юи, ивучение объемною гомеостазь при втой патологии заслуживает сарьеаного внимания, так как в большинстве случаев цирроза пачеки хронический- гепатит явиетоя его предстадкей и, еозыокно, дри хронической гепатите уже икает место скрытое нарушиниб водно-солевого обмена. Исследования в этой исправлении помогут лучше понять патоганев образований отеков лри циррозе и создьк/т возможность проведения рациональной терапии хроквчесчих гепатитов л цир;о8а печени.

Цель габоть' и сыновние &ад?чи исследования. Целы) работы является нэучевле особенностей волвпорегу^ячив при хроническом гепатите и циррозе печени и выявление роле гуморельных факторов волшорегуляцки в патогенезе развития асцита.

Исходя из поставленной цели, основной задачами являлись:

- изучение особенностей экскреции натрия и водь до и после увеличения ОВХ у адоровых и больных хронический гепагитьы i; циррозом печени;

- определение оодеркания альдоотероаа, ангготензина, эаво-прессина ъ плазме крови до и поело увеличения OES;

- исследование содержания АНФ и ЭДФ в плазме крови до и

после увеличения OBI; .

- определение натрийуретической активности (НАП) до и после увеличения OBI;

- корреляционный анализ изучаемых параметров.

Научная новизна. В работе впервые: .

показано, что при хронической гепатите имеет моото скрытое нарушение объемной регуляции, которое в условиях увеличения OBI проявляется тенденцией снижения экскреции нетркя и скорости клубочков иИ фильтрации;

обнаружено, что для большое хронический гепатиток характерна тенденция снижения НАЛ и ивгибирушцего действия сыворотки крови на на, -ATtasy (ИДС);- •

установлена диссоциация между иыиунореактивным ЗДФ (ЯРЭДФ) и ИДС у здоровых, больных хроничеокии гепатитом и циррозом печч-ни. Данный фаы указывает, что в организме вырабатываются, .сак иинимум, два ЭДФ. Показано, что прогреооированае патологии печени о хронического гепатита до декомпеноированного цирроза печени зопровождается повышением содэркания ИРЭДФ и снижением ИДС. Пу-геы корреляционного анализа установлено, что ИРЭДФ практически зе влияет на экскрецию натрия, а снижение содержания ИДС при циррозе находится в тесной корреляции о уменьшением экскреции нат-зия как в базальных условиях, так и после увеличения ОВХ.

Показано, что параллельно с прогрессированием патологии ¡ечени происходит постепенноэ снижение НАП, которое оообенно вы-зажено у больных циррозом, сопровождающимся отечным синдромом. 1опученяые данные свидетельствуют, что НАЛ в сановном вызвана шдогешшы ингибитором .//а, k -АТФэен (ИДС), на что указывает галдчие тесной прямой' корреляции между этими показателями как у даровых, так и у.больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

6 " .

Практическая ¡значимость. Комплексное изучение экокрзции натрия, акстрзтйруа,,ой фракции натрия, скорости киуОочковой фильтрации, вкскрагирувмой фракция воды, диурааа, содержания АНФ, ЭДС и HAU посяо войной йагругки, яойволяег выявить скрытые нарушения овъемяоа регуляции при хроническом гепатите. Определение НАЛ, НДС, сюдзраэная АН9 в крови до и пооле водной'ньгрузки при циррозе печени vosmo использовать в качестве прогностических критериев течения заболевания. Полышание концентрация АНФ в яроза, снижение КАП, уменьшение ИДС указывает на декомпенсацию цирроза лечони. ПОйучешше данные о состоянии волшорегулирую-щей системы при хгоничоскоы гепатите и циррозе печени ыогут способствовать проведению ра^фарвццировеккого дечаяия больннх хроническими заболеваниями печени, а такка проведению профилактических мер - отмспэнкн развития, отечного синдрома при циррозе печена.

Основные пояснения. вняоеимцв нв защиту:

1. Ира хронической гшштаго имеет место скрытое нарушение обгаиной регуляции, которое »окно выявить и условиях уиеличоиая ОБЖ путем водной нагрузки. .

2. При циррозе печени охчетлиэо ^крэаекн нарушения объемной регуляции как до, тек ¿i после увеличения ОШ£. Особенно зи-ражено нарушение объемной регулнцак при царроао печени, ослоя-iiOHimu отечный оиндроыом.

5. Аньдосторон, вззопресснн, ангиотензин П AHÍ» к ЙРЭДФ при хронической патологии печени не оказывают существенного влияния на процеои почечной эадеркки натрий и развития отечного синдрома . 4. Прогрессировала патолога« печени {с хронического гепа-ти-а до декоапевоированного цирроза) сопровождается снижением НАЛ и уменьшением НДС. унижение НАЛ, штанное уизньиеиисм про-

. " 7 - •■

адкции андогеиного ингибитора' ; л/а » ^ -АМааы является оско'в-юй причиной задержки натрия в организме и оаввитип отечного (индрома при хроиичесниг заболеваниях печена. *

Вчадрание g практику. Предложенное иаии ноиплаконоо иэуча-ша состояния волшорегуиируюцей оистеки внедрено в практику'ра-ioïu гастроэнтерологического отделений дорожной клинической ' ¡ольницы ии. Н.С.Кахвашкг. Тбилиоц.

Публикация. По теме'дасовстации опубликованы 3 научных аботы.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы состоять ва Объединенной заседании отделения клинической иинуноло-ий Института биотехиологии'АН Республики Грузия и кафедры вяут-анних болезней te 2 для оубординаторов.ТШ б апреля 1932 года, атериады диссертации доложены на УВ всесоюзной кокфарзнциа по изиологии почек и водно-солевого обмена (Харьков', 1989), всо-оюзноы семинаре "Актуальные проблемы сердечной недостаточности Гбаписи, IS89), П всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Мозква-энииград, 1990).

Объем и структура диссертации. Диссертация излонена на 144 границах машинописного текста, оодеряит 13 таблиц, 16 рисунков состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекоыенда-Ш. Указатель литературы включает II источников на русском язы-î и '321 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССШАЦИИ

Материал и ызтоды исследовании. Обследовано 86 больных юничоским гепатитом в циррозом лвчаки. Возраст обследование/ ■ я б Со л j я от 26 до 64\*чг. Ыулсчиа было кевдвн 45. Контроль-■р группу составили двадцать ¡тактически сдоровкх лиц х'врзра^-

те от 20 до 60 лот. Больных хроническим гепатитом было 41, циррозом печени - 45. Вольных циррозом печени разделили на две группы в зависимости от наличия отечного оиндрома; I группа -больные циррозом без отеков м П группа - больные циррозом о наличием отечного синдрома ^асцит, отеки нижних конечностей). Б первой, группе было 17 больных, а во второй - 28. У больных хроническим гепатитом отечный синдром не наблюдался. В исследование не включались больные с патологией почек, сердечной недостаточностью, гипертонической болезнью, симптоматическими гипер-тенэиями, эндокринопатияни.

При установлении диагноза хронического гепатита и цирроза печени принимались во внимание анамнез и клинические данные, биохимические показатели, результаты инструментальных методов исследования. Us инструментальных методов использовали ультразвуковое исследование, рентгеноскопию, гастрофиброскопию, радио-нукдидное исследование. В- отдельных случаях применяли прицельную биопсию печени и лагараскопи». В периферической крови определяли содержание билирубина, общего белка и белковых Фракций, протромбина, холестерина, активность трансаииназ (аланинамино-трансферазы, аспартатаыинотрансферазы), наличич

проводили пробы Бельтмана, Таката-Ара, тимоловую и сулемовую пробы.

Среди больных хроническим гепатитом 27 страдали хроническим пероистивным гепатитом, a J I'* больных отмечался хронический активный гепатит. 5I.8J5 больных хронический персистивным гепатитом были оеропозитивндои на HBs^jj . У всех больных наблюдалась умеренная гепатомегалия; 68<& жаловались на тупую боль и чувство тяжести в правом подреберье, 72J5 - на диспепсический оиндром, 9IJ& - на общую слабо-ть и снижение трудоспособности. У 42$ больных имсшо место умеренное изменение некоторых биохини-

четких показателей. Среди больных хроническим актявнчы гояати-soii были серопоэитиьными на . Во воах случаях наблю-

далась гепатомегалия и у 20% 0'А'ме"алаоь оплвноиогадия Почти асе больные ааловались на общую слабость, боль в правой подреберье. 7 88$ огмвчался диопепвический синдром. Гвпагоцзлппляр-нал недостаточность наблюдалась у 71больных жаловались üa оустаьные болл, --на повышение температуры тела (в основном субфебрилитет). У большинства больных в крови происходило значительное повышение активности трачсамина (в сроднен в 2-4 раза), отмечались диспрогеинемня, снижение протромбина, гипврби-лирубинвмия, умеренное повышение С09.

Среда больных циррозом печени у 17 на было отеков, у 28 наолюдалоя аоцит (у 13 наряду с асцитом отмечались отэки нижних конечностей). Wtf¡ больных циррозом были сиропозагивными на HBj . Больные, у которых на был выражен отечный синдром, в основпом жаловались на общую слабость (99^), тупую боль и чувство тяжести в правом подреберье (92?&), диспепсичеокки синдром (80%), психо-эыоциональную лабильность (63$). У всех больных шало место гепатомегалия, у 21$ - спленомегалия, у - жэлту-су. У большинства больных наблюдались типичные для цирроза печа-ш признаки: сосудистые звездочки, пальмарная эритема, изменение »воаосения, атрофия ыышц и др. Имели место также изменения рсз-[Ичншс биохимических показателей (гичербилирубинамия, изменение »ункциональннх про б печени, гило-диспротеинемия, анемия, лейко-;еш)я, тромбоцитопения и др.).

Больные циррозом печени с отечным синдромом жаловались на Сцую слабость (100?), метеоризм (Й2%), боль в тавоте, в правом одребс.ье, левом подреберье (95$), неприятные ощущения г облас-и сердца и ода ку (73$), кровотечения из носа (76$). У 91$ от-

качилась гепатс1'0галия,*у 70% сяленомегадая, у 64SS - желтуха, у 41ft - гипертермия, у 59J» - признака геморрагического диатеза. У Сольмкнсгва бовьийх наблюдались сосудистые звездочки, "голова кедузы", паньааркан эритема, нарушения в половой сфере, изменении оволосения и другие признаки цирроза печени. Характерным . 6'jto изаенонае биохимических показателей (гипербилируСинения, панцитопеиия, повьшниз СОЭ, сниаонив протромбина, гипо-диопро-гокаеымя и ар.).

Ддн асгаковпания резервных должностей и особенностей во-ишоаегугяции у Сольных хроническим гепатитом и циррозом печени опрвдоляпи следуедие параметры: скорость клубочковой фильтрации, диурез, акскр'вци» натрия и его анскратаруемую фракцию, экскреги-руеаая фракция воду, концентрации в крови ЙЙФ, вазопреосийЦ натрии, альдоотерощ, акгаомн&шаП, ЙРЭД4, ЙДО и НЛП.

Исследования проводили двяыды, до и после увеличения ОВХ путем 2$ бо;яо4 нагрузки.'

Зв дань до проведения водной пробы определяла суточный диурез и натрийурвз. Скорось клубочковой фильтрации определяли по клиренсу эндогенного краачинака, концентрации креатииина в . крови и моча по методу Полпера и соавт. (1937). Концентрацию ионов натрин в плазае крови и моча определяли аппаратом "Bioío-tyiAÍ dtinii Ilfl.iao-ÚU'mC^t.l " (Венгрия). Показатели экскреции натрия и води определяли по общепринятым формулам.

Концентрацию АНФ, екгиотейзина П, вааопрессина в крови определяли радиоиммунологическим методом о использованием реактивов фирмы Pen'miuía «luWaWies (США), концентрацию альдо-стероца в крови - с поиоцьк реактивов фирмы " SB " (фран-

ция). .'¡АЛ определяли путем тестировании плазмы крови обследуемых на крысах (самцах) линял Wiitai m методу Иванова (1980).

Ввиду того, что ЭДФ до оегоднявного дня окончательно на идентифицирован, о его оодержании в крови судили на основания данных двух непрямых методов: I) ингибирущего эффекта сыворотки крови на активность //а, К. -АТФааа (Болдырев, 1981); 2)- порэ-креотизй реакции о ангидигокоиновьши анти'тзлама с использование»» реактивов фирмы " (Финляндия).

Результаты исследования обрабатывались иетодаия иатвиатя-чвсной статистики па парциальном компьвтеро РС-АТ -

1640). Достоверность полученных данных определяли с поноц"ю£ -критерия Стыоданта. В случае необходимости проводился корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0БС.УНДЕШ1Е ,

Согласно результатам прозедонного исследования, при хроническом гепатите существует тендонция стхвкт экскреции натрия и скорости клубочковоЯ фильтрации по сравнении с контрольной группой (таблица I).

Интересно, что после увеличении ОВЖ набладалось достоверное снижение экскреции натрия и скорости квдбочкозой фкимракии ю сравнения со здоровыми лицаии. Данный факт, по наиему «аьлию, ¡видетельствует, что при хронической патологии печени ухе на )анних стадиях имеется скрытое нарушение объемной регуляции, но-юроа ионяо выявить в экстремальных условиях, в частности, пу-:еы проведения теста с водной нагрузкой.

По наиям данным, при цирроза лечаяи иаеет место яоетовзр-;ое онихекио экскреции натрия и его декретируемой фракции, дич— «за, экокрбтаруеаой фракции воды ч скорости клубоОовой филиации по сравнению со, здоровыми лицами я Сольными хроническим епатито«. После водной нагрузки проиа:;здат достовернее повыше- ■

Таблица I

Показатели экскреции натрия и воды при хронической патологий печени

Показатели экскреции I. Здоровые 2. Хрони-чеоний " гэпатит 3. Цирроз Р

£ уа (мкиоль/мин) 127,72+11,05 70,7815,« р1>0,05 Р2С 0,001 р3< 0,001

V (мл/мин) 0,82+0,08 0,78±0,02 0,1710,03 Р|;>.0,05 р2< 0,001 р5с 0,001

<« • 1,0210,05 1,1010,09 0,8010,05 р1>0,05 р2<0,01 Р5< 0,01

Ск-р. (мл/мян) 89,83+2,53 81,4?.±г,89 62,5211,67 р1> 0,05 р2< 0,001 Р3< 0,001

Ср й20 (Я 0,91±0,08 0,97±0,04 •0,75+0,09 р1>0,05 р2>0,05 р5<0,05

р^ - достоверность разницы между I и 2 группами, " «ежду I и 3 группами, р5 - между 2 и 3 группами. |

нчс 8т*х-воказатзя9й, которые оказывались достоверно меньше, чем соотвэ&от®;у|гаш,б показатели у здоровых и больных хроническим гепатитом. Следует отметить, что при цирроэв о асцитом вышеперечисленные показатели как до нагрузки, так и посла нагрузки быди достоверно меньше по сравнении с циррозом, протекающим баз отечного синдрома. .

Таким образом, при прогрессирсвании патологии печени происходит закономерное нарушение объемной регуляции и ухудшение функционального оостояния почек. По нашиа данным, наЛлюдаю.т.эе-ая при хроническом гепатите и циррове печени снижение экскреции «атрия вызвано усиленной реабсорбциви натрия, о чем свидетельств зуех отметливо выраженная прямая корреляция между экскрецией шрия и декретируемой фракцией натрия при хронической гепати-ге ( 1 а +0,5^7) к циррозе печени (1= +0,516).

По нашим данным (таблица 2), при хроническом гепатите оек->еция ангиотензина Л и альдостерона практически не изменяется. !ри циррозе без отеков содержание этих горнонов в крови досто-ерно поныдается. Внеоте о тем, при циррозе о асцитом концент-ация ангиотензина П к альдостероне достоверно выше чем в отоут-твие отеков. Согласно наиш1 результата«, гипврсекреция ангиотензина и альдостероне, ;;аблодаемая при циррозе, не является реакции факторов ретенции натрия, о чем свидетельствует незначи-эльная корреляция содержания этих гормонов с экскрецией натрия.

Конпентрация вазопресоина в крови при хроническом гепатите эстонерно не отличаьтся от контрольной группы, однако при цир-)зе печени значительно повышена по сравнению со здоровыми лица-1 и больными хроническим гепатитом. При циррозе с асцитом наб-здаетсп максимальная концентрация вазопресоиза в крови. По нашу мнению, одной из причин уменьшения диуреза, характерного ¡я цирроза, является гигсерсекрецин вазопрессмка, на что- указы-эт умеренная корреляционная связь между содоржанива БАЗ и эко-(втируемой фракцией воды (1 - -0,35Я).

По нашим данным, при хргничеоком гепатите концентрация нат-я в плазме достояэряо не отличается от показателей в контроль-й группе, тогда как цирроз печени сопровождается снижением

Таблица 2

Содерадзив гуморальных факторов волюорегуляции при хронической патологии печени

i Каииенование ) rj моральных факторов I. Здоровые 2. Хронический гепатит 3. Цирроз Р

1 | Ali (пг/мл) 21-,92+3,13 24,42+1,95 42,51+2,30 pj>0,05; p2^ 0,001; p3< 0,001

f Альп (пг/мп) 82,91+6,89 81,63+7,24. 201,92+14,97 Pj> 0,05; p2< 0,001; p3< 0,001

; Заз. (пг/мл) 2,64+0,66 2,45+0,18 14,78+1,25 pI>0,05; p2< 0,001; pj^0,001

. ;Ж> (нг/кл) 55,47+6,24 59,55+4,48 231,70+14,22 Pj;-0,1)5; p2c 0,001; pj< 0,001

) КлБДФ (яг/ая) 67,89±2,70 73,42+3,67 131,81+7,73 pj>0,05; p2-i. 0,001; p3< 0,001

: -TrH& (пг/ил) 55,95±5,56 48,84+1,64 32,46+1,30 pjr-0,05; p2-¿0,001; p5<0,001

; НАЛ (усл.един./ мл) 5,61+0,31 4,51+0,26 2,94+0,12 P!<0,01; F2-£ 0,001; p3<0,001

Pj - достоверность разницы мекду I а 2 группами, р2 - между I и 3 группами, i . р между 2 и 3 группами.

концентрации натрия, которое статистически достоверно по сравнению о контрольной группой (р<0,05) и недостоверно по сравнению о группой больных хроническим гепатитом (р>6,05). При циррозе о наличием аоцита, концентрация натрия в плазме оказалась цоотоворно ниже (р-<0(01), чем в отсутствие отечного синдрома.

Проведенные исследования показали, что при хронической ге-штите имеется тенденция к повышенно концентрации АНФ в крови по ¡равнению с контрольной группой. При циррозе печени содержание Hi> в крови значительно повышается по сравнению со здоровыми я ольннми хроническим гепатитом я достигает максимального уровня ри осложнении цирроза асцитоы. После объемной нагрузки г конт-ольной группе, при хроническом гепатите и циррозе без наличия теков, концентрация АКФ в плязме значительно повышается, а в зловиях асцита наблюдается тенденция к уменьшению оодержания

т. ' ■■'..'•

Таким образом, прогрессирование хронической патологяи пече-I сопровождается закономерны» поаыиэняем концентрации АНФ в кро-I и одновременным уменьшением натрийуреза - другими словами, 1вется явная диссоциация этих параметров. Интересно, что выяв-нная нами при хроническои гепатите прямая умеренная корреляция жду содержанием АНФ и натрийурэзом, а также диурезом, трпнс-рмируется в непрямую корреляцию между этими показателями при рроэе. йи считаем, что у jноровых лиц и больных хронически» канатом АКФ окизывнет определенное влияние но экскрецию натрия циуроз, особенно в условиях вкеклеточкой гипергидратации, на ) указывает увеличение коэффициента корреляции после объемной ?рузии. Что касается цирроза печени, в этом случае натрийуре-lecKoo действие А11Ф сомнительно, о чои сви;.зтельствуег описен-I нами aüie трансформация корреляционной связи. Следует принять

во внимание, что, по данным литературы (Gieehw«£<( и соавт,, 1988), АНФ регулирует натрийурез при остро развивающейся внеклеточной гипбргидратации и не оказывает влияния на натрийурез в условиях хронического увеличения OBIS, а при циррозе печ°ни, как известно, имеется хроническая внеклеточная гипергидратация. Не исключено также, чт^ при циррозе печени длительное повышение содержания АНФ в плазме |-тови само может способствовать развитию отека путем так называемого механизма "шифта" (транолокации иид-кости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое) ( 111 , 1968).

По нашим наблюдениям (таблица 2), пр^грессирование хронической патологии печени сопровождается повышением содержания в крови ИРЭДФ. При хроническом гепатите повышение концентрации ИРЭДФ по сравнению с контрольной группой не является достоверным, тогда как при циррозе содержание ИРЭДФ достоверно выше, чем у здоровых яиц и больных хроническим гепатитом. При развитии асцита содержание ИРЭДФ достоверно выше по сравнению с циррозом без асцита (р< 0,001). Ыы полагаем, что ИРЭДФ не оказывает существенного влияния на экскреции натрия при циррозе пе-

• 1

чет, так как его корреляция с экскрецией катрня весьма нъзначи-тельна.

Согласно нашим данным (таблица 2), при прогреосир'овании патологии печени содержание в крови эндогенного ингибитора ЛД-АТФазы (определяемого по ИДС) закономерно снижается. При хроническом гепатите снижение ИДС недостоверно. Интересно, 1 .'0 после объемной нагрузки у больных хроническим гепатитом, несмотря на пс :ышение ИДС, последнее оказывается достоверно нимз, чем.у здоровых, что указывает на скр! :ыи дефи"ит ингибитора /¡а Д -А"**/азы при хронк еском гепатите. При циррозе печени НДС досто-

'врио нвяе, чей в контрольной группе и при хроническом гепати-е, становляоь минимальным при наличии аоцита. Между содержа-ием ингибитора л/а, К -АМазы и экскрецией натрия существует тчетливо выраженная прпиая корреляция как в контрольной груп-в ( 1 = +0,614), так и при хроническом гепатите ( г = +0,574) циррозе печени ( г = +0,586). Ыы считаем, что снижение про-укции эндогенного ингибитора -АТФаэы наблюдаемое при '

нррозе, является одной из основных причин уменьшения экскреции атрия и развития отечного синдрома. Наши исследования подмерзают данные литературы о диссоциации ИРЭДФ и НДС. Об этом свиде-ельствует также отрицательная корреляция между ИДС и ИРЭДФ в онтрольной группа, у больных хроническим гепатитом и циррозом зчени как до, так и после объемной нагрузки.

Согласно нашим результатам, при хроническом гепатите (таб-ща 2) НЛП достоверно ниже по сравнении о контрольной группой, зеле объемной нагрузки НАП достоверно повышается. При циррозе зчени НАП значительно снижена по сравнению со здоровыми лицами больными хроническим гепатитом. После обьеиной нагрузки наблю-ается незначительное иовьшение НАЛ. £ случае развития асцита Ш достоверно ниже, чей при циррозе бе" отечного синдрома. Та-|м образом, с прогреосированиеи патологии печени происходит ¡степенное уменьшение которая достигает минимального уров-I при циррозе с сопутствующим асцитом. По нашему мнению, НАП ¡условлено ингибитором Уа,^ -АМазц, о чем свидетельствует шичпе высокодостоверной прямой корреляции между ними в конт-гльноЛ группе (г « +0,725), при хроническом гепатите ( 2. = +0,644) и циррозе (2 = +0,582). Мы склонны считать, что сни-ние ИАП при цирроза является одной из основных причин задерж-натрия и образовании асцита, на что указывает тесная, прямая

;; , - iß -

корреляция между КАП и экскрецией натрия'в контрольной группе ( U +0,656), у больных хронический гепатитом ( г = +0,526) и циррозом печени ( г. в +0,562).

Исходя из вышеизложенного, мы считаем, что предрасположена е к отекам имеется уяа при хроническое гепатите, что проявляется скрытой ретенцией натрия, которая полет быть выявлена путем объемной нагрузки. Можно полагать', что на этом этапе, когда нейро-гуморальныа механизмы, вызывающие задерлшу натрия (оимпа-тическая нервная систола и ретш-акгиотензин-альдостороновая система) не активированы, этот процесс вызван дефицитом НДС, очевидно, какиы-то образом находящегося в связи с функциональным состоянием печени. Об зтом свидетельствует снижение ИДС и ПАП при хроническом гепатите.

Развитие цирроза и партальной гипертензии вызывает снижение "эффективного" объема крови. Последнее, как известно, является мощный отииулом' активации гуморальных факторов, вызывающих задержку натрия и воды. Вероятно, по этой же причияо снижается ИДС. Все эти факторы направлены на задержку в организме натрия и вода, что вместе с нарушением равновесии старалинговых сип в портальной оистеые. (гидростатическое, онкогичаское и ос-ыолярное давление), обусловливает развитие асцита. Отдельного рассмотрений заслуживает гипорсекроцин АНФ при мррозо, так как основной стимул его секреции - растяжение стенок предсердия, при циррозе не наблюдается. Ми полагаем, что существуют ч дру- V гае, цока не изесотйыэ, стимула секреции АНФ. Гилерсекрэция АНФ "частично ыоиат быть вызвана повышением активности симпатической' нервной а ренив-ангкотензин-альдостзронолой систем-и гигшреекре-,' цией. вазопрэссина. Что касается ватрийуретической роди АНФ, ви-¡'дяйо, .она мыитирозана лишь случаями осгро развиваеги»я увели-

чения 0В2 и только у здоровых и больных хроническим гэпататом. В заключение приводим гипотетическую схему нзйро-гуморальных мо-ханизмов развития отечного синдрома при хроиичеокой патологии печени. .

Гипотетическая схема нейрогуморальных.механизмов развития отечного синдрома при хронической патологии печени

ВЫВОДЫ

1. При хронической гепатите существует тенденция снижения экскреции натрия и скорости илубочковой фильтрации. После увеличения OBiC у больных хроническим гепатитом экскреция натрия достоверио ниже в сравнении со здооовмми лицаыи, что указывает на скрытое наруыение объемной регуляции при хроническом гепатите. Ери циррозе печени навет место достоверное снижение экскреции натрия и его акскретвруеыой фракции, энокретируемой фракции воды, диуреза и скорости клубочковой фильтрации в сравнении со гдоровьши лицамл и больными хроническим геиатитоы как в базаль-ных условиях, так и пооле увеличения ОВК. Сниженца вышеперечисленных показателей особенно выражено при наличии аоцита. Наблюдаемое при хроническок гепатите и циррозе печени уменьшение экскреции натрия в основной вызвано усиленной канальцевой реабсорбции натрия.

2. При хроническом гепатите секреция ангиотензина П и апь-доотерона практически не изиьняетоя. При циррозе печени происходит достоверная гипероекреция этих гормонов. Вместе с тем. ан-гиотензин П и альдоотерон, по-видимому, не оказывают существенного влияния на ретенцию натрия и формирование отека при циррозе печени.

3. При хроническом гепатита секреция ьазопреооииа практически не меняется, тогда как для цирроза печени характерно значительное повышение его секреции. Концентрация вазопрассина в крови особенно высока при циррозе с сопутствующий аоцитом. Повышение секреции вазопрессина одна из причин снижения диурэза при цирроза. Выявленная при циррозе гипонагриемия вызвана гиперсвк-рацией дазопрэаоииа.

Повышение содержания АНФ в плазме крови происходит па-'аллельно прогреосированию хронической патологии печени. У здо- ■ овых лиц и больных хронически« гепатитом АНФ оказывает воздейст-ие на почечную экскрецию натрия, а при циррозе не влияет на атрийураа.

5. Прогроссирование хронической патологии печен «1 сопровож— ается постепенным повышением содержания ИРЭДФ, которое макси-ально при циррозе печени о наличием асцита. ИРЭДФ, очевидно,

э играет роли в пагогонезе отека при циррозе печени. При прог-зссировании патологии пе«ени закономерно оникаетсн содержание ич»бигора ^ -АТФазы, уровень которого минимален при цир-)зо с сопутствующим есцигом. Снижение выработки эндогенного ин-1биторз л/ц, К. -АТС'азы при циррозе, является одной из главных ;ичин, вызывающих задержку натрия и образование отека.

6. Прогрессироьзние хроничеокой патологии печени сопрозож-

1 ■" " !зтся закономерном умчньшанием ЧАП. Как у здоровых лиц, так и

больных хроническим гепатитом и циррозом пече ¡и, НАП в основ-

.ч обусловлена иягисаюрог , ^ -АТФазы. Значительное сниже-

е НАП при циррозе яэляется одной из ваяных причин развития

ека.

П^'АКШЧКСККС РЕКОМЕНДАЦИИ'

1. Путем определения экскреции натрия и его экскретируеь'ой акции, диуреза, скорости ялубочнойои фильтрации, экскретируе-Я фракции поды, а также концентрации АНФ в «речи, НДС и; НАП до после водной нагрузки, можно выявить окрытое нарушение объем-

& регуляции при хроническом гепатите.

' I

2. Определение НЛП, содержания АНФ и ингибитора Уя ,К -1азм в крови (;ю НДС) до и после водной нагрузки при циррозе,

можно исполь эвать, как прогностический тает течения заболевания.. Повышение концентрации АНФ в крови, снижение НДС и НАЛ указывают на декомпенсацию цирроза печени и вероятность развития отечного синдрома.

Список pt.uoT, опубликованных по теме диссертации:

1. Особенности гуморальной регуляции натрийуреза при хронических заболеваниях печени // Материалы УШ всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена. - Харьков, - 1989. - С. 185 (в соавт. о Г.В.Симония).

2. Гуморальные механизмы волюморегупяции при хронических заболеваниях печени // Материалы семинара "Актуальные проблемь сердечной недостаточности". - Гбипйои. - 1989. - С. 6.

3. Новче представления о механизма ретенции натрия и воды при циррозе печени // Материалы 1У Всесоюзного съезда гастро-ентерологов. - М.-Л. - 1990. - С. 255 (в соавт. о Н.И.Татишвили Б.Г.Кобулия, Г.В.Симония, М.Г.Авалишвили, Н.М.Саакашвили).