Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Группы риска и профилактика туберкулеза у детей и подростков в новых социально-медицинских условиях

На правах рукописи

РГБ ОД

• г-- г'Ф

УДК 616 - 002.5 - 084 - 053.2 (470.67)

Абдулаева Зульфия Курмансаидовна

ГРУППЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В НОВЫХ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛОВИЯХ.

внутренне болезни -14.00.05. фтизиатрия -14.00.26.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала 2000

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Гусейнов Г.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Мавраев Д.Э., доктор медицинских наук Ханалиев В.Ю.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Защита состоится " 28 " ноября 2000 г.

в "-12-" часов на заседании диссертационного совета Д.084.72.01 Дагестанской государственной медицинской академии (367012, Республика Дагестан, гор. Махачкала, пл. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Даггосмедакадемии (ул. А.Алиева, 1).

Автореферат разослан " 27 " ноября 2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор: М.Р.Абдуллаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Последние 10 лет ознаменовались новыми тенденциями, усложнившими проблему борьбы с туберкулезом в нашей стране и за се пределами. К ним прежде всего относятся: рост заболеваемости туберкулезом, ухудшение других эпидемиологических показателей и снижение эффективности профилактических мероприятий (Л. А.Митинская, K.M. Лровский, 199 1; М.В.Шилова,! 995; Л.В.Капков, 1996; АГ.Хоменко, 1998, В.А.Аксенова, 1999).

Наибольшую тревогу вызывает рост заболеваемости туберкулезом в ряде регионов России преимущественно за счет.детей и подростков и увеличение их удельного веса среди контингентов больных (Л.В.Лебедева и соав.,1995; М.В.Шилова,1995;

A.Д.Джунусбеков и соав., 1996; М.Д.Сафарян и соав.,1996;

B.А.Краснов и соав., 1997; Н.К.Борисова, 1998; Т.С.Хрулсва, 1998;). К таким регионам относится и Республика Дагестан (Г.К.Гусейнов, И.А.Мамаев, 1998; З.К.Абдуласва, П.М.Мамаева, 1998 ). По России в целом заболеваемость туберкулезом у детей за последние 9 лет поднялась в 2 раза - с 7,4 на 100 тыс. детского населения в 1989 до 15,8 в 1998 году (М.В.Шилова, 1999). А в Дагестане она устойчиво в течение многих лег выше, чем в России, примерно вдвое и в 1997г. поднялась до 23,0, а у подростков с 33,5 в 1989 до 58,5 в 1998 году. По официальным данным внутри Дагестана заболеваемость и другие показатели туберкулеза имеют значительные и не всегда объяснимые колебания. В одних районах и городах соотношения заболеваемости детей и взрослых равно 1 : 4 , в других - I : 8; 1 : 9. Все это диктует необходимость углубленного изучения эпидемиологии туберкулеза у детей и подростков в Дагестане, выяснения истинного положе ния с туберкулезом в республике, выявления основных причин малой эффективности противотуберкулезных мероприятий и разработки более эффективных и реально выполнимых.

Цель нашего исследования: разработка мероприятий по повышению эффективности противотуберкулезной: работы у детей и подростков в новых социальных и медицинских условиях.

Для достижения этой цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1.Изучение эпидемиологической ситуации по туберкулезу и основных, ее тенденций у детей и подростков в Дагестане;

2.Выявление основных причин снижения эффективности противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков в группах риска - 1У и У1 группах диспансерного учета (ДУ);

3 .Разработка реальных в создавшихся социальных и медицинских условиях мероприятий по повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков в Дагестане;

4. Разработка алгоритма мероприятий по результатам пробы Манту с 2 ТЕ в новых социально-медицинских условиях.

Научная новизна:

1. Впервые изучена эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков в Дагестане и ее тенденции за последние годы;

2.Выявлены основные причины снижения эффективности противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков за последние годы, преимущественно в 1У иУ 1 группах ДУ;

3. Впервые разработаны рациональные мероприятия по повышению эффективности борьбы с туберкулезом у детей и подростков в конкретных социальных и медицинских условиях; 4. Разработаны алгоритмы мероприятий по результатам пробы Манту;

5 .Предложены новые варианты пропаганды знаний о туберкулезе среди учащихся и преподавателей школ.

Практическая значимость:

1. В результате проведенных исследований внесена ясность об истинной эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей и подростков в Дагестане и отдельных его регионах.

2. Выявлены основные причины малой эффективности противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков в Дагестане и с учетом их разработаны реально выполнимые и более эффективные мероприятия.

3. Разработаны алгоритмы мероприятий по результатам пробы Манту и внедрены в практику фтизиатров и педиатров республики.

4. Полученные в результате проведенного исследования данные послужили основанием для включения в "Концепцию национальной политики в области здравоохранения и обеспечения санэпидблагополучия населения Республики Дагестан" ряда

актуальных вопросов борьбы с туберкулезом в республике, в частности - у детей и подростков.

5. Научные разработки реализованы при работе студентов Дагмедакадемии в бациллярных очагах г.Махачкала, при проведении занятий с курсантами - фтизиатрами, педиатрами и врачами других специальностей ФПО.

Внедрение научных разработок в практику:

1. В практику лечебных учреждений республики ( детские поликлиники, противотуберкулезные диспансеры) внедрены методические рекомендации: "Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков в Дагестане" (1998).

2. Разработано пособие для врачей: "Противотуберкулезные мероприятия у детей и подростков в неблагополучном по туберкулезу регионе" и представлено в Минздрав Российской Федерации (1999).

3. Внедрен в практику детских учреждений и противотуберкулезных диспансеров :"Алгоритм мероприятий по результатам пробы Манту с 2 ТЕ в новых социально-медицинских условиях".

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных и учебно-методических работ, из которых 1-методические рекомендации для фтизиатров и педиатров.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

1. совместном заседании обществ фтизиатров и педиатров РД 31.03.98.r_;

2. на заседании ассоциации фтизиатров Дагестана 26 февраля 1999г.;

3. на семинаре для врачей-фтизиатров Республики Дагестан 27 апреля 1999года;

4. на Московском международном конгрессе "Медицинское образование и борьба с туберкулезом" 17 сентября 1999 года;

5. на коллегии Министерства Здравоохранения РД 29 февраля 2000г.

6. На заседании Общества фтизиатров Дагестана 28 марта 2000 года.

7. На совместной научной конференции сотрудников терапевтических кафедр Даггосмедакадемии (4.10.2000 г. протокол №1).

Основные положения, выносимые на защиту:

1.В настоящее время наблюдается неуклонное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Дагестан как в целом, так в особенности у детей и подростков.

2. Истинное положение с туберкулезом в Республике Дагестан значительно хуже, чем можно судить по официальным статистическим данным.

3. Разработанная отечественными фтизиатрами научно обоснованная и практически оправдавшая себя стройная система противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков в настоящее время дают сбои из-за ограниченного финансирования и снижения жизненного уровня населения. Это одна из причин низкой эффективности противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков в республике. Нами разработаны и предложены для внедрения в практику мероприятия по профилактике туберкулеза, соответствующие новым социальныхм и медицинским условиям.

4. Химиопрофилактику туберкулеза у детей и подростков целесообразно проводить при положительной пробе Манту 12 мм и более, при "вираже" и нарастающей туберкулиновой пробе; если по какой-либо причине обследовать этот контингент не удается, то химиопрофилактику целесообразно проводить до обследования.

5. Необходимо усилить санитарную пропаганду о туберкулезе в детских коллективах, в школах, в частности, разнообразить методы пропаганды, проводить диктанты о туберкулезе, регулярно освещать вопросы туберкулеза в настенной печати и т.д.

6. Целесообразно вернуться с двухкратной ревакцинации БЦЖ к 3-х кратной.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, эпидемиологии туберкулеза у детей и подростков в Дагестане, изучения контингентов групп риска -1У и У1 групп ДУ и эффективности проводимых им противотуберкулезных мероприятий детям и подросткам, проживающим в поселке Сулак, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 145 страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 10 рисунками. Список

литературы содержит 280 наименований: 193 иностранных авторов.

отечественных и 87

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Сравнительный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу, преимущественно заболеваемости, у детей, подростков и взрослых проведен нами ретроспективно на глубину 28 лет (197299) в Российской Федерации и Дагестане по годовым отчетам Республиканского противотуберкулезного диспансера и литературным источникам. Статистический анализ по всем параметрам - в республике в целом, городах и сельских районах проводились методами вариационной статистики с помощью "Статистических функций" электронных таблиц Ехсе1-97 компьютерной nporpaMMbiWINDOWS. В зависимости от их типа и поставленных задач использовались корреляционный, регрессионный и дисперсионный анализы, а также критерии Student, Fisher и Pirson (А.H.Герасимов, 2000; И.Д.Исаев, 1997; В.П.Леонов, 1998; T.R.Fleming, D.L.Dements, 1997; Г.Стентон, 1999). По этим же методам проведен анализ эпизоотической ситуации по туберкулезу в Республике Дагестан.

При изучении результатов пробы Манту с 2 ТЕ у 785 детей и подростков поселка Сулак использован дисперсионный аназиз (С.Гланц, 1999). Критическое значение F во всех узловых случаях было меньше 0,05.

Объектом клинического исследования служили 189 человек, в том числе детей 153 и подростков 36 из 179 бациллярных очагов (1У группа ДУ- контакты) и 421 человек, в том числе детей 300 и подросток 121 из двух фтизиопедиатрических участков г.Махачкалы (У 1 группа ДУ).

Возрастно-половой состав детей и подростков из 1У и У1 групп ДУ приведены в таблицах 1 и 2. Количество их в различных подгруппах распределены относительно равномерно и соответствуют взаимоотношению подгрупп по отчетным данным противотуберкулезного диспансера и отражают ситуацию в целом в практическом здравоохранении.

Таблица 1. Возраст и пол детей и подростков из бациллярных очагов - 1У группа ДУ

ХВозраст до 3 4-6 7-10 11-14 15-17 Всего

лет лет . лет лет лет

пол

муж 18 21 1В 24 16 97

жен 17 18 20 17 20 92

Всего: 35 39 38 41 36 189

Минимальные исследования, которые проводились детям и подросткам из 1У и У1 групп ДУ, включали: анамнез, осмотр, анализы крови и мочи, проба Манту с 2 ТЕ, флюорограмма или ренгенограмма легких. Остальные исследования (биохимические, бактериологические, томографические и т.д.) проводились по мере необходимости.

Объем оздоровительных мероприятий у контингентов У1 группы ДУ изучалась по разработанному нами совместно с профессором Г.К. Гусейновым "Алгоритм мероприятий по результатам пробы Манту". Оздоровительные мероприятия

Таблица 2. Возраст и пол детей и подростков из У1 группы ДУ.

Возраст и пол до 3-х лет 4-6 лет 7-10 лет 11-14 лет 15-17 лет Всего

Под группа м ж м ж м ж м ж м ж м ж

У1 А "Виражные" 16 18 54 44 42 37 14 13 28 23 154 135

У1Б Гиперергические 1 2 2 12 4 6 5 6 16 14 29 40

У1В Нарастающая 3 3 5 4 4 4 1 2 17 23 30 36

Всего: 20 23 59 60 50 47 20 21 61 60 213 211

в бациллярных очагах проводились с участием преподавателей кафедры фтизиопульмонологии и студентов У курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов Дагестанской государственной медицинской академии, а также фтизиатров РПТД

s соответствии с "Картой обследования бациллярного очага" из учебно-методической пособии Г.К.Гусейнова "Участие субординаторов в исследовании и оздоровлении очага туберкулезной инфекции" (1987).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эпидемиология туберкулеза у детей и подростков в Дагестане

Дагестан был и остается одним из неблагополучных по туберкулезу регионов Российской Федерации. На протяжении обозримого прошлого и по настоящее время заболеваемость туберкулезом в Дагестане в 1,5 - 2 раза превышала общую заболеваемость по России. Примерно то же самое отмечается в приведенной в таблице 3 сравнительной динамике заболеваемости туберкулезом по Российской Федерации и Республике Дагестан за 1972-99 годы. Однако в динамике заболеваемости туберкулезом в России и Дагестане есть одна существенная разница: в России с начала 50-ых годов XX века и до 1991 года включительно заболеваемость туберкулезом неуклонно снижалась в среднем на 7-15% в год, а с 1991 по 1998 год в силу известных причин она так же неуклонно повышалась с 34,1 до 80,3 на 100 тысяч населения. В Дагестане же такой неуклонности ни при снижении, ни при подъеме заболеваемости не отмечалось. Наоборот, наблюдались значительные перепады, которым иного объяснения , кроме низкой выявляемое™ больных, мы не нашли. Поэтому ближе к истине наиболее высокие показатели в отдельные годы в Республике, а они в среднем в 1,5 раза выше, чем Российские.

О неблагополучной ситуации по туберкулезу в республике Дагестан свидетельствует и то, что в ряде ее городов и районов, где диагностика находится более или менее на должном уровне, заболеваемость туберкулезом приняла характер настоящей эпидемии: в 1997 году она поднялась в Махачкале до 135 на 100 тысяч населения, в Хасавюрте -107, Каспийске -109, Кизилюрте -103, Кизилюртовском районе -121, Кизлярском районе -139,5, Тляротинском -92, Ногайском -106, Южно-Сухокумском-165.

Таблица 3. Сравнительная динамика заболеваемости туберкулезом по Российской Федерации и Республике Дагестан за 1972-98 годы

Годы Общая Заболеваемость детей Заболеваемость

заболеваемость подростков

РФ рд РФ рд РД

1972 67,5 68,2 20,7 28,5 -

1973 63,8 63 19,5 27,6 -

1974 62 55 17,2 24,7 -

1975 58,6 56 15,9 25,1 -

1976 54 54 13,8 23,4 67,5

1977 52,3 48 12,5 21,4 47,1

1978 48 48 11,8 20,5 45,3

1979 45 45 11,2 15,8 32,7

1980 43,8 51 11,0 17,3. 49,9

1981 43 56,9 10,4 22,5 49,3

1982 42,4 57,5 10,2 20,6 45,6

1983 42,5 55,9 10,0 25,3 40,7

1984 42,5 53,7 8,8 21,2 40,9

1985 42,4 59,8 9,0 19,8 45Д

1986 40,1 53,9 8,8 27,4 54,4

1987 39,2 74,9 8,2 28,6 54,7

1988 39 75,5 7,8 22,5 39,1

1989 38 67,4 7,4 19,8 33,5

1990 34,2 59,0 7,8 24,7 37,6

1991 34,1 61,4 8Д 26,8 32,6

1992 35,8 •58,2 8,9 24,2 36,3

1993 42,9 65,2 10,5 20,5 28,5

1994 48,6 69,7 12,1 22,7 41,6

1995 57,8 79,3 13,1 29,5 48,6

1996 67,5 80,9 13,2 22,9 44,5

1997 73,9 89,9 14,7 23,0 43,6

1998 80,3 84,9 15,8 18,2 58,5

1999 80,6 27,6 43,6

Особенно тревожное положение наблюдается при изучении эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей и подростков.

Как видно из таблицы 3, сравнительная динамика заболеваемости у них по России и Дагестану повторяет ту же закономерность, что и при общей заболеваемости: в России она неуклонно снижается с 20,7 на 100 тысяч детского населения в 1971 году до 7,4 в 1989 году (в три раза), а в последующие годы так же неуклонно повышается до 15,8 в 1998 году (2 с лишним раза), в Дагестане же в 1972 году она составляла 28,5, в 1989 году -24,7, а в1999 году -27,6. Динамика заболеваемости не синхронна динамике у взрослых и не поддается логичному объяснению. Поэтому для сравнения с показателями по России приходится сравнивать их по отдельным годам, где в Дагестане они ближе к истине: 7,4 в России и 19,8 в Дагестане в 1989 году, соответственно 13,1 и 29,5 в 1995 году и т.д. или вывести среднестатистические данные.

Таким путем установлено, что в Дагестане заболеваемость туберкулезом у детей и подростков в 2,5-3 раза выше, чем в среднем по Российской Федерации.

Картина заболеваемости туберкулезом у детей в различных регионах Дагестана противоречива и неоднозначна. К примеру, в ряде городов и районов заболеваемость туберкулезом детей синхронно с общей заболеваемостью: в Южно-Сухокумске-72,5 на 100 тысяч детского населения, в Махачкале -53,9, Хасавюрте -52,8, Кизилюрте -48,1, Кизляре -35,8; в Ногайском районе -78,2, Кайтагском -50,6, Тляратинском -44,3, Кизлярском -38,4, Карабудахкентском -38,0, Кизилюртовском -36,5. В ряде других районов (Ботлихском, Гунибском, Дахадаевском, Сулейман-

Стальском, Курахском, Новолакском, Цумадинском, Чародинском, Дагузпаринском) при относительно высокой общей заболеваемости туберкулезом наблюдается низкая заболеваемость детей. Здесь мы имеем дело с недостаточной, выявляемостью, о чем свидетельствует и структура клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом детей в 1996-98 годах (таблица 4). В таблице обращает на себя внимание прежде всего то, что в структуре клинических форм совершенно нет нелокальных форм -туберкулезной интоксикации. В периоде первичного инфицирования туберкулезом "вираж" выявляется всего от 21% до 41% заболевших

детей! У 5% детей уже имеются вторичные формы туберкулеза, у 9,9% -распад,

Еще более тревожное положение наблюдается при изучении показателей заболеваемости туберкулезом подростков. К сожалению, для сравнения мы не располагаем показателями у них по России, но в Дагестане они очень высоки (таблица 3). В структуре клинических форм у впервые выявленных в 1997 и 98 годах больных (таблица 5) заслуживает внимания следующие данные: первичные формы туберкулеза составляют всего 14-15%, а инфильтративный туберкулез -62,9%, распад 52,5%.

Представляют интерес следующие данные, характеризующие ситуацию по туберкулезу в целом по Дагестану и у детей и подростков в частности и проливающие свет на вышеприведенные данные. Охват населения республики флюорографическими методами

Таблица 4. Структура клинических форм туберкулеза у впервые выявленных в Дагестане больных детей в 1996-98 годах.

№ Клинические формы 1996 1997 | 1998

п\п туберкулеза абс. % абс. % абс. %

1 Туберкулез внутри-

грудных лимфатичес-ких 111 77,6 128 79,5 84 75,7

узлов

2 Первичный комплекс 19 13,3 11 6,8 13 11,7

3 Инфильтративный 11 7,7 8 5,1 5 4,5

4 Диссеминированный - - 1 0,6 1 0,9

5 Очаговый - - - - 1 0,9

6 Плеврит - - - 2 1,9

7 Внелегочный туберкулез - - 10 6,2 16 144

8 Менингит 2 1,4 2 1,2 3 2,7

9 Туберкулезная - 1 0,6 - -

интоксикация

Итого 143 100 161 100 111 100

Распад 8 6 9 5,6 11 9,9

Таблица 5. Клинические формы туберкулеза у впервые выявленных в 1998 году подростков в Дагестане.

№ п\п Клинические формы 1997 1998

туберкулеза. число % число %

1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. 7 14,0 8 11,9

2. Первичный туберкулезный комплекс 1 2,0 1 1,5

3. Эксудатмвный плеврит 3 6 5 7,5

4. Диссеминиро ванный 1 2,0 - -

5. Очаговый 9 18,0 9 13,4

6. Инф ильтрати вный 22 44 42 62,7

7. Туберкулема - - 1 1,5

8. Фиброзно-кавернозный 1 2,0 - -

9. Внедегочный 6 12,0 1 1,5

Из Распад 20 40,0 35 52,5

них БК + 3 6 4 5,9

за последние годы неуклонно снижается, а в 1998 году составлял 55% (66,5% - городского и 44,7% сельского). Из-за этого снижается удельный вес больных, выявленных профосмотрами, в 1998 году он составляет 45% (в Махачкале -35%). Высеваемость микобактерий туберкулеза у больных с деструктивным туберкулезом л:егких составляет 24,4% (по данным В.А.Гавриленко и Т.С.Хрулевой, 1997, по 6 регионам России -77,8%, в Москве -96,2%). Дагестан относится к эпизоотически неблагополучным по туберкулез}' регионам Российской Федерации, высеваемость микобактерий бычьего типа у больных туберкулезом в 1978 году составляла 20,5 (в мире -7,2%, в СССР -4,6%). После проведенных оздоровительных мероприятий в животноводческих хозяйствах в 1985 году она снизилась до 9,6%, но в силу известных социально-экономических перемен в обществе с 1995 года высеваемость микобактерий бычьего типа у людей поднялась до 16,6%, а в 1998 году - до 24,2%. Дагестан постоянно испытывает дефицит стационарных коек для лечения больных туберкулезом, за последние 30 лет коечный фонд колеблется в пределах 40-60% к нормативам. Несмотря на это, из-за отсутствия в

-и

Алгоритм мероприятий по результатам пробы Манту с 2ТЕ в новых социально - медицинских условиях

Разработан профессором Г. К. Гусейновым Фтизиопедиатром З.К. Абдулаевой

Результат пробы Манту

I

Отрицательный 1 Сомнительный 24 мм 1............ Положительный Гиперергический (17мм и более) "Вираж" Нарастающий (за год 6мм и более или всего 12 мм и более)

слабо+(5-11мм) резко+(12-16мм)

большинстве стационаров элементарных условий средняя занятость койки в году в них в 1998 году составляла 299.2. В то же время из года в год снижается госпитализация впервые выявленных больных и бацилловыделителей. В Махачкале, где в 1997 году закрыт единственных! стационар вольных туберкулезом, госпитализация впервые выявленных больных в 1993 году составляла 84%, 1994 -74,2%, 1995 -85,9%, 1996 -72.2%. 1997 -49,5%, 1998-50,4%.

Все эти обстоятельства, усугубленные социальными потрясениями последнего десятилетия, административно -экономическим хаосом, регионарными войнами и притоком беженцев, ухудшением материально-бытовых и санитарных условий, развалом стройной системы противотуберкулезных мероприятий, наработанных многими поколениями отечественных ученых и врачей, все это и привело к резкому ухудшению положения с туберкулезом в стране и в особенности в Дагестане. При этом дети и подростки, как наиболее уязвимые туберкулезом, пострадали в первую очередь и туберкулез у них принял угрожающий характер. Рост заболеваемости туберкулезом в Дагестане происходит преимущественно за счет детей, подростков и женщин.

Эффективность противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков из групп риска (1У и У1 группы ДУ).

Основными "поставщиками" больных туберкулезом детей и подростков являются группы повышенного риска (1У иУ 1 группы ДУ), заболеваемость которых по данным различных авторов, превышает среднюю по региону от 3 до 27 раз. Разработанные учеными и практическими фтизиатрами многоплановые мероприятия среди этих контингентов сводит этот риск к минимуму, а у тех, у которых заболевание все же наступило, позволяют своевременно выявить и вылечить их.

Поэтому, полноту и эффективность противотуберкулезных мероприятий в республике мы решили проводить среди этих контингентов.

Из 179 бациллярных очагов, изученных нами, 102 (57%) относились к 1 типу, 64 (35,7%) - к 2- му и 13 (7,3%) - к третьему. В

бациллярных очагах проживало 157 детей и 32 подростков. Флюорографию прошли 122 (64.6%) детей и подростков, рентгенологическое исследование - 47 (24,9%), томографическое -9 (4,8%), не прошли ни один из видов лучевой диагностики - 39(20,6%).

Проба Манту с 2 ТЕ сделана 166 (87,8%) контактам. Результаты их оценены следующим образом: отрицательные -43(25,9%), сомнительные -31(18,7%), слабоположительные (5-11 мм) -62(37,3%), резкоположительные (12-16мм) -23(13,9%), гиперергические (17 мм и более) -7(4,2%). "Вираж" туберкулиновой реакции отмечен у 8(4,8%) контактных, нарастающая туберкулиновая реакция -5(3%). Химиопрофилактика одним тубазидом (158) или тубазидом и этамбутолом (31) в течение 2(123) или 3(66) месяцев на фоне витаминотерапии было назначено всем взятым на учет контактам. Однако полностью в соответствии с предписаниями она была выполнена всего 68(36%) контактами, проводилась с нарушением и не в полном объеме 92(48,6%), совершенно не проводилось -24(12,7%), взяты на учет с активным туберкулезом (2,7%). Химиопрофилактика в условиях детского туберкулезного санатория проведена 3 контактам, в других детских учреждениях санаторного типа -7, остальным детям и подросткам она проведена в амбулаторно-диспансерных условиях.

Контролируемость химиопрофилактики была весьма относительной, потому что АБП выдавались на руки родителям один раз в месяц. Что же касается определения АБП в моче, то она не проводится в республике последние 10 лет из-за отсутствия технических возможностей.

Неполноценное лечение отмечено у больных из 91(50,8%) бациллярных очагов.

При первичном обследовании контактов из вновь зарегистрированных очагов туберкулез выявлен у 34 детей (18,7% от всех взятых на учет детей), возможный источник инфицирования установлен у 51 ребенка, что составляет 28,2% всех впервые выявленных.

31(17,1%) заболевших детей не имели поствакцинальных знаков.

Противотуберкулезные мероприятия детям и подросткам из У1 группы ДУ, как видно из таблицы 6, тоже носили ограниченный характер. Клиническое обследование проведено 94% детей и

подростков, лабораторные, которые обычно исчерпывались анализом крови и мочи, 92,4%. Биохимические исследования крови было проведено всего 8 детям (1,8%), хотя нуждалось в этих и других исследованиях значительно больше, потому что сопутствующие заболевания (хронический тонзилит, лимфоаденопатия, ревматический полиартрит, гастрит, энтерит, колит и другие заболевания) наблюдались у 84 (19%) больных. Рентгенологическое обследование проведено 32,8% подлежащих обследованию. У 47% нуждающихся в обследовании заключение о наличии или отсутствии локальных изменений в легких дано на основании флюорографического исследования, причем, 20% флюорограмм не отвечали минимальным техническим требованиям. Томографическое исследование проведено всего у 12,6% пациентов, компьютерную томографию - двум детям и то -по инициативе родителей. Дополнительные возможности обследования появлялись с помощью родителей, когда они могли оплатить их в различных лечебных учреждениях. Преимущественно таким путем с помощью компьютерной и обычной томографии нами были выявлены пятеро

Таблица 6. Противотуберкулезные мероприятия детям и подросткам из У1 группы ДУ.

Подгрупп ы и к-во Кли-нич. нссл. Лаб. иссл. Рентгенологические исследования Обследова-ппе окружающих Хпммопрофи-лакппса.

(крови, мочи и др.) флюорограф. Но-граф. Томограф. полное части ч-ное нол-ноцс иное пе- полн оцен-ное ие про вед.

У1 А 286 У1 Б 69 У1 В 66 272 64 60 269 62 58 136 29 33 97 23 18 42 7 4 74 11 9 168 47 43 92 31 28 135 24 25 45 9 7

Всего: 421 %- 396 94,0 389 92,4 198 47,0 138 32,8 53 12,6 94 22,3 258 61,3 151 35,9 184 43,7 61 14,5

детей и двое подростков с локальными формами туберкулеза и двое детей с туберкулезной интоксикацией. Более или менее полноценное обследование прошли 22,3% членов семьи детей из У1 группы диспансерного учета, частичное -61%, остальные 16,4% не обследованы. Источник инфицирования выявлен у 97(23,3%) детей из У1 группы ДУ. Ими оказались: отец -28(29,1%), мать -21(21,8%), другие члены семьи -33(33,7%), родственники и соседи -15(15,4%). Роль родственников в инфицировании туберкулезом детей значительно выше, но они чаще всего не выявляются.

Полноценная химиопрофилактика проведена 35,9% детей и подростков из У1 группы ДУ, с перерывами и другими существенными нарушениями - у половины (49,6%), совершенно не получили химиопрофилактику -14,5%.

Таким образом, противотуберкулезная работа среди детей и подростков г.Махачкалы из групп риска (1У и У1 группы ДУ) находится на низком уровне. Она и прежде оставала желать много лучшего, но полнота и эффективность ее неуклонно падает за последние годы в связи с нарастающим ухудшением материально-бытовых условий населения, транспортными трудностями, ухудшением финансирования здравоохранения и как следствие этого - устарением медицинской техники, в том числе и рентегнологической, перебоями в снабжении туберкулином, реактивами, рентгеновской пленкой, антибиотиками и дезинфицирующими средствами.

Противотуберкулезные мероприятия у детей и подростков в новых социальных и медицинских условиях.

Еще больше трудностей встречает противотуберкулезная работа у детей и подростков в отдаленных от рентгеновской, лабораторной и консультативной служб населенных пунктах республики. По предложению Министра Здравоохранения РД доцента И. А.Мамаева, главного врача РПТД А.А.Адзиева и зав. кафедрой фтизиопульмонологии ДГМА профессора Г.А.Гусейнова - в качестве модели для выявления контингента У1 группы ДУ и проведения им

противотуберкулезных мероприятий были намечены учащиеся средней школы поселка Сулак, расположенный в 30 км от г.Махачкала.

Для получения необходимой информации и проведения разработанных нами адекватных мероприятий мы провели пробу Манту с 2 ТЕ 785 учащимся средней школы и 34 детям детского сада 4 раза : в сентябре-октябре 1997 года, апреле-мае и октябре-ноябре 1998 года и в ноябре 1999 года. Данные первого и второго профосмотра были изначально недостоверны, потому что не были исчерпывающие результаты предыдущих профосмотров для получения данных о "вираже" и нарастающей пробе Манту. Тем не менее по полученным данным были отобраны 162 детей и подростков: с гиперергической реакцией -19, "виражом" -82 и нарастающей реакцией -63. Все они были направлены на консультацию, дообследование и взятия на учет в детское отделение РГГГД. Однако из-за транспортных и материальных трудностей ездили на консультацию всего 19(11,7%) нуждающихся. Алгоритм -1, разработанный в соответствии с Приказом МЗ РФ № 324 от 22.11.1995 г. в данных конкретных условиях не сработал. Учитывая это, мы разработали Алгоритм -2 мероприятий по результатам пробы Манту, основанный на новых концепциях (таблица 7).

Суть нашей концепции сводится к тому, что и "вираж" туберкулиновой реакции, и резко положительная (12-16 мм), и гиперергическая (17 мм и более) и нарастающая туберкулиновая реакция -это, по существу, за редким исключением, свидетельство наличия в организме ребенка активного туберкулезного процесса (М.П.Похитонова, 1965; Ф.Дж. У.Миллер, 1984; М.С.Греймер,1987; Л.В.Лебедева, 1989; Л.А.Митинская, 1998; идругие). Разница между ними и локальными или нелокальными формами туберкулеза не столько качественная, сколько количественная, в какой-то степени идентичная разнице между очаговым туберкулезом с наличием или без признаков интоксикации и локальных симптомов. Этот контингент в среднем в 3-5 раз чаще болеют туберкулезом, они относятся к группам риска, их регулярно обследуют и проводят химиопрофилакгику. Такая тактика научно обоснована и практически

оправдала себя. Если ее можно реализовать и дальше - другой альтернативы нет.

Но проблема заключается в том,что такая тактика в новых социальных условиях стала "буксовать", перестала работать. Растет удельный вес детей и подростков, которые не проходят положенного обследования и соответственно не проводится ни химиопрофилакшка,ни дальнейшее наблюдение у фтизиоиедиатра. Вследствие этого неуклонно снижается эффективность, коэфициент полезного действия массовой туберкулинодиа гностики. В этих случаях мы предлагаем проводить химиопрофилактику без рентгенологического и иного временно недоступного обследования ребенка, ограничившись только клиническим осмотром, с тем, чтобы обследование в полном объеме проводить при первой же возможности.

Данная концепция реализована нами при туберкулинодиагностике школьников пос.Сулак в ноябре 1999 года (4-ый по счету). Из 829 школьников при этом охвачено 792 (95,4%). Полученные при этом данные наиболее близки к истине, потому что имеются предыдущие данные, с которыми можно сравнить: отрицательные -31,8%, сомнительные -20,7%, слабо положительные -36,1%, резко положительные -10,5%, гиперергические -0,9%, "вираж" -3,5%, нарастающая -2,8%.

По результатам пробы Манту на обследования были отобраны 58 детей и подростков: с гиперергической пробой -7, "виражом" -29 и нарастающей реакцией -22. В течение месяца смогли пройти обследование и консультацию в РПТД 6 школьников (10,3% нуждающихся) с выявлением одного больного с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Список остальных 52 школьников передан главным врачом РПТД главе администрации пос.Сулак для организации транспорта, однако, добиться желаемых результатов не удалось. После этого через месяц нами со школьным врачом были осмотрены 47 из 52 оставшихся школьников, проведена химиотерапия 2-3 АБП в течение 3 месяцев согласно Алгоритму -2. При наблюдении в течение 8 месяцев из этого контингента заболел один ребенок -туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Мы считаем, что мероприятия по Алгоритму -2 оправдал и себя в новых социальных и медицинских условиях.

Одновременно мы проводили и другие адекватные в создавшихся условиях противотуберкулезные мероприятия у школьников пос.Сулак. При изучении поствакцинального (БЦЖ) рубца у 517 детей и подростков рубцов не оказалось у 7,2%, размер от 1 до 3 мм был у 40,2%, 4-7мм -52,6%. Эти данные свидетельствуют о низком качестве вакцинации и ревакцинации БЦЖ и необходимости их улучшения.

Выявив низкую информированность школьников о туберкулезе, мы разработали и внедрили в эту и другие школы республики тексты диктантов, содержащие наиболее важные сведения о профилактике и диагностике туберкулеза.

ВЫВОДЫ:

1. В Дагестане сложилась тяжелая эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, особенно у детей и подростков: при общей заболеваемости туберкулезом, примерно в 1,5 раза превышающей средне-российские показатели, у детей и подростков в Дагестане она превышает в 2-3 раза.

2. Дальнейшее ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, наблюдаемое за последние годы повсеместно, в Дагестане происходит преимущественно за счет детей, подростков и женщин.

3. Одной из причин ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей и подростков является неуклонное снижение эффективности, несрабатываемость традиционных методов профилактики и раннего выявления туберкулеза в современных условиях. Поэтому имеется необходимость в разработке реально выполнимых в новых социальных и медицинских условиях методов профилактики и раннего выявления туберкулеза у детей и подростков.

4. Приемлемым в новых условиях методом повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий является проведение химиопрофилактики контингентам из 1У и У1 групп ДУ еще до обследования их на туберкулез, если по каким-либо причинам его невозможно проводить в данное время. Причем, детям и подросткам из 1У группы ДУ химиопрофилактику можно проводить по прежним установкам (одним или двумя препаратами в течение 3 месяцев 2\3 лечебной дозы), а из У1 группы ДУ (расширив его за счет резко положительной реакции - проба Манту 12-16 мм) в зависимости от конкретных условий 2 или 3 АБП в течение 3 месяцев.

5. Разработанный нами "Алгоритм мероприятий по результатам пробы Манту с 2 ТЕ в новых социальных и медицинских условиях" (Алгоритм -2) является методом выбора для реализации вышеуказанных установок.

6. Существенным резервом повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий в новых социально-медицинских условиях являются совершенствование и индивидуализация санитарной пропаганды, в частности применения для школьников

диктантов, содержащих информацию о туберкулезе.

7. Создавшаяся в стране эпидемиологическая ситуация по туберкулезу диктует необходимость проведения трехкратной ревакцинации БЦЖ у школьников - в 1 -ом, 5-ом и 10 классах и усиление контроля за их качеством.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С ухудшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу, ростом количества больных и затруднениями в проведении противотуберкулезной работы растет нагрузки на участковых фтизиатров и фтизиопедиатров. Поэтому руководителям здравоохранения целесообразно проводить кадровое обеспечение соответственно реальному объему работы, выходя за рамки устаревших нормативов.

2. Привлекать к противотуберкулезной работе местные органы власти, средства массовой информации, спонсоров, религиозные и другие организации, решать с их помощью транспортные и материальные проблемы и вопросы мобилизации населения для проведения противотуберкулезных мероприятий.

3. Фтизиопедиатрам проводить свою работу в тесном контакте с фтизиатрами, педиатрами, семейными врачами и другими специалистами; выяснить через ветеренарную службу эпизоотическую ситуацию по туберкулезу и учитывать ее при проведении противотуберкулезных мероприятий.

4. Учитывая тяжелое эпидемиологическое положение с туберкулезом в стране, вернуться к трехразовой ревакцинации БЦЖ -в 1-ом, 5 -ом и 10 классах.

5. Всемерно улучшать работу в бациллярных очагах, при выяснении источников контакта учитывать и посещение семьи больными туберкулезом родственниками, и проживание в общем дворе бациллярных больных и другие обстоятельства.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - Антибактериальные препараты ДУ - диспансерный учет РД - Республика Дагестан

РПТД - Республиканский противотуберкулезный диспансер

ФПО - факультет последипломного образования

ТЕ - туберкулиновая единица

БК - Бацилла Коха

БЦЖ - Бациллы Кальметта и Герена

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Медико-социальные и демографические аспекты туберкулеза в Дагестане\\ Сборник научных трудов. -Махачкала, 1998. -С 72-77. (Гусейнов Г.К., Адзиев A.A., Мамаева П.М., и др.).

2. Алгоритм мероприятий по результатам пробы Манту с 2 ТЕ у детей и подростков \\ -Махачкала. -1998. -С. 1. (Гусейнов Г.К.)

3. Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков в Дагестане \\ Методические рекомендации. -Махачкала. 1998. -С. 15. (Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Адзиев A.A. и др.).

4. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и работа в бациллярных очагах \\ Южно-Российский медицинский журнал. -1998. -№ 4. -С.9-14. (Гусейнов Г.К.., Адзиев A.A., Асхабалиев М.Г. и др.).

5. Туберкулез у женщин в Дагестане (пособие для врачей)\\ -Махачкала, -1999. -С. 22. (Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Мамаева П.М. и др.).

6. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков в Дагестане\\ 55 -я Юбилейная конференция студентов и молодых ученых, посвященная 65-летию ДГМА: Тезисы докладов. -Махачкала, 1999. -С. 162. (Мамаева П.М., Ангутаева П.А.)

7. Противотуберкулезные мероприятия среди детей поселка Сулак\\ 55-я Юбилейная конференция студентов и молодых ученых,

посвященная 65-летию ДГМА: Тезисы докладов. -Махачкала, 1999. -С. 162. (Мамутов З.А.).

8. Участие студентов - медиков в оздоровлении бациллярных очагов \\ Вестник НИИ фтшиопульмонологии. Выпуск 2. Московский международный конгресс "Мед. образование и борьба с туберкулезом". -Москва. -1999. -С. 16. (Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Муталимов М.А. и др.).

9. Привлечение студентов к работе в бациллярных очагах\\ Актуальные вопросы оптимизации учебного процесса в медицинском ВУЗе (Материалы учебно-мет. конференции). -М. -2000. -С. 66-68. (Гусейнов Г.К., Муталимов М.А., Аминов Ф.С. и др.).