Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством (адаптационные и реабилитационные аспекты)

На правах рукописи

I -

Розина Алена Сергеевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ШИЗОТИПИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ

(АДАПТАЦИОННЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ

АСПЕКТЫ)

Специальность: 14.01.06. - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2010

1 7 ИЮН 2010

004605875

Работа выполнена в НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семке A.B.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сумароков A.A.,

Красноярская государственная медицинская академия

кандидат медицинских наук

Макарова E.H., ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск)

Ведущее учреждение:

Омская государственная медицинская академия.

Защита состоится «_» июня 2010 г. на заседании совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д.001.030.01 при НИИ психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4, НИИПЗ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан «_» мая 2010 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Д.001.030.01

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема шизотипических расстройств остается актуальной в современной психиатрии в плане решения вопросов дифференциальной диагностики, прогноза и реабилитации. Спор о месте расстройства среди других нозологий продолжается до настоящего времени. В МКБ-10 ему отводится место в расстройствах шизофренического спектра. В DSM-IV расстройство занимает место среди личностной патологии.

Проблемами шизотипического расстройства занималось множество отечественных и зарубежных авторов (George A., Soloff P., Siever L., Gunderson L., Jacobsberg L., Hynovitz P., Bairash A., Frances А., Смулевич А.Б., Горбацевич Л .А., Диденко A.B., Финк Г.Ф., Иконников Д.В., Железнова М.В., Колюцкая Е.В., Стась С. Ю., Соболевский C.B.). В литературе представлены подробные клинические описания, различные подходы к систематике. Активно обсуждались и продолжают обсуждаться вопросы адаптации и реабилитации данной категории пациентов. Однако зачастую речь идет одновременно обо всех расстройствах шизофренического спектра, а не о шизотипическом расстройстве в отдельности. В этой ситуации подходы к лечению шизотипических расстройств оказываются мало дифференцированными. Для разработки более эффективных реабилитационных программ и более полного клинического описания пациентов данной категории ведутся исследования их адаптационных возможностей. Перспективным в этом плане представляется использование показателя качества жизни (КЖ), который стал активно применяться в медицине последние годы. Именно показателям качества жизни на данный момент отводится роль ключа к пониманию множественных феноменов, связанных с шизотипическими расстройствами: диссоциации между клиническими предпосылками к адаптации и реальным уровнем адаптации, процессов самостигматизации, низкого комплаенса. Исследование качества жизни на данном этапе развития медицинской науки широко используются как в соматической медицине, так и в психиатрии. Однако, этот показатель

более активно определяется для пациентов с манифестными формами психозов, в то время как шизотипическое расстройство остается в тени.

Использование показателей качества жизни не только позволяет исследовать внутренний мир пациента, но и его реакцию на проводимое лечение. Показатели становятся дополнительным критерием при выборе препаратов, присоединении психосоциотерапевтических мероприятий, и таким образом, в целом способствуют разработке реабилитационных программ, которые высоко оценивались бы не только специалистами, но и самими пациентами.

Цель исследования: Изучение качества жизни больных шизотипическим расстройством с учетом их клинических особенностей, социальных характеристик и адаптационных возможностей и разработка дифференцированных реабилитационных программ для данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить соотношение клинических особенностей, динамики заболевания и показателей качества жизни больных шизотипическим расстройством.

2. Изучить соотношение различных социальных характеристик пациентов с шизотипическим расстройством и показателей качества жизни.

3. Изучить взаимоотношения адаптационных характеристик и оценки качества жизни.

4. Разработать, с учетом особенностей оценки качества жизни и адаптационных возможностей, дифференцированные реабилитационные программы, включающие, наряду с медикаментозными, психотерапевтические и социотерапевтические мероприятия.

Научная новизна: Впервые изучено качество жизни больных шизотипическим расстройством, рассмотрено соотношение показателей качества жизни и клинических (фасадная симптоматика и тяжесть психопатологической симптоматики) и социальных характеристик

(образовательных, профессиональных, семейных) данной категории больных. Также впервые исследованы особенности адаптации пациентов с шизотипическим расстройством в связи с показателями качества жизни и особенности субъективной реакции данной категории пациентов на различные реабилитационные мероприятия.

Практическая значимость работы; На основе полученных новых данных разработаны и внедрены в практику дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие особенности субъективной оценки качества жизни пациентами с шизотипическим расстройством в комплексе других показателей. Предложенные реабилитационные программы учитывают особенности реагирования пациентов с различной структурой клинических проявлений, разными социальными характеристиками и включают в себя психофармакотерапию, психотерапевтические и социотерапевтические мероприятия. Активное сочетание психофармакотерапии и различных методов психотерапии и социотерапии позволяет не только уменьшить или редуцировать клинические проявления расстройства, укрепить комплаенс, но и повысить показатели качества жизни пациентов, создавая предпосылки для более высокого уровня адаптации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Адаптационные возможности пациентов с шизотипическим расстройством формируются под воздействием различных клинических и социальных факторов при участии субъективного отношения пациента к различным сферам своей жизни и в свою очередь видоизменяют это отношение.

2. Показатели качества жизни пациентов с шизотипическим расстройством формируются под воздействием клинических (фасадной продуктивной и негативной симптоматики) и социальных факторов (в основном, семейных).

3. Использование дифференцированных реабилитационных программ с включением фармако- и психосоциотерапии с учетом показателей качества жизни позволяет не только достичь клинически более полного улучшения состояния, но и повысить субъективную удовлетворенность пациента, способствуя формированию более прочного комплайенса. Апробация материалов диссертации: Основные положения диссертационного исследования были доложены на научной конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (г. Томск, февраль 2007г.), на межотделенческой конференции НИИПЗ СО РАМН (г. Томск, май 2009г.) По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ. Внедрение результатов: Результаты исследования используются в учебном процессе и клинической практике клиники Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института психического здоровья Сибирского отделения РАМН, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница».

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 260 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего источников отечественных и иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 39 рисунками. В первой главе освещено современное состояние проблемы качества жизни и адаптации и реабилитации пациентов с шизотипическим расстройством. Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования. В третьей главе дана клиническая характеристика пациентов с шизотипическим расстройством и взаимосвязь клинических характеристик с показателями качества жизни. В четвертой главе проанализирована взаимосвязь показателей качества жизни и социальных характеристик пациентов, включая адаптационные показатели. Пятая глава посвящена описаниям воздействия лечебных мероприятий на качество жизни пациентов и дифференцированных реабилитационных программ, построенных с учетом

субъективного мнения пациентов с шизотипическим расстройством -показателей их качества жизни. В заключении обобщены результаты исследования, сформулированы основные выводы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы: В исследовании на условиях добровольного информированного согласия участвовали 102 человека с подтвержденным диагнозом шизотипическое расстройство по МКБ-10. Основным критериями включения пациентов в исследование служили диагностированное шизотипическое расстройство и госпитализация в психиатрический стационар. Исследование проводилось на базе У НИИПЗ СО РАМН (директор - академик РАМН Семке В.Я.; главный врач - заслуженный врач РФ Якутенок Л.П.). Основным критерием исключения являлось наличие у пациента другого психического расстройства, которое на момент госпитализации обуславливало тяжесть состояния. Все пациенты получали лечение, включающее в себя лекарственную терапию с обязательным назначением нейролептика. С пациентом обсуждалась тактика лечения, выбор нейролептика, необходимость длительного приема поддерживающего лечения, финансовые и социальные аспекты, связанные с приемом препаратов. Всем пациентам предлагался курс психотерапии. В зависимости от показаний - групповая или индивидуальная динамическая, телесно-ориентированная, когнитивно-поведенческая или арт-терапия. Помимо обследования пациентов, проводились беседы с их родственниками с целью получения объективных данных. Проводился ретроспективный анализ социально-трудовой адаптации больных. Среди пациентов исследуемой выборки было 50 мужчин (49,0%) и 52 женщины (51,0%). Возраст больных составил от 18 до 50 лет.

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический; клинико-терапевтический, статистический. В качестве дополнительных методов исследования использовались экспериментально-психологическое,

соматоневрологическое и другие, необходимые для объективной оценки состояния больных.

Основными инструментами исследования являлись: модифицированный вариант "Базисной карты, стандартизированного описания больного шизофренией и родственника" (БК) (Рицнер М.С., Логвинович Г.В., Корнетов H.A., Красик Е.Д., Залевский Г.В., 1985), позволяющей оценить клинические, социально - динамические показатели, диагностику по критериям МКБ-10 для шизотипического расстройства, а также особенности адаптации; шкала позитивных и негативных симптомов (PANSS); шкала глобального клинического впечатления (CGI); опросник ВОЗ качество жизни-100, неспецифический модуль; шкалы клинических и социальных уровней адаптации, на основе методики дифференцированной оценки адаптации больных шизофренией, разработанной в отделении эндогенных психозов НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Логвинович Г.В., 1985, 1987).

Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0). К полученным цифровым данным были рассчитаны два дополнительных показателя: динамика КЖ в процессе лечения = КЖ после лечения - КЖ до лечения; динамика баллов по шкале PANSS=-(6aruibi после лечения - баллы до лечения). Использовались метод сравнения средних показателей (U-критерий Манна-Уитни), корреляционный анализ количественных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У большинства пациентов преморбидно определялись шизоидные черты -32 человека (31,4%) и истерические черты - 28 человек (27,45%). Также присутствовали пациенты с циклоидными (2,9%), возбудимыми (7,8%), паранойяльными (5,9%), эпилептоидными (13,7%), психастеническими (7,8%) и обсессивно-компульсивными чертами (2,9%). В 22,6% случаев выявлялась аффективная фасадная психопатологическая симптоматика

8

(23 человека), в - 26,5% психопатоподобная (27 человек), в - 26,5% сенесто-ипохондрическая (27 человек), в - 24,5% обсессивно-компульсивная (25 человек). По шкале глобальной клинической оценки все пациенты с шизотипическим расстройством разделились на 3 группы: с умеренно выраженными психическими нарушениями - 48 человек (47,1%), со значительно выраженными психическими изменениями - 44 человека (43,1%) и с тяжелым психическим состоянием - 10 человек (9,8%).

Пациенты с фасадной аффективной симптоматикой имели в 82,61% случаев значительно выраженные психические изменения и в 17,39% -психическое состояние было тяжелым. При психопатоподобном фасаде 40,7% имели умеренные психические нарушения, 44,5% значительные, а 14,8% были в тяжелом состоянии. Все 27 пациентов с сенесто-ипохондрической симптоматикой имели умеренные психические нарушения. Больные с обсессивно-компульсивной симптоматикой в 52,0% случаев имели значительно выраженные психические нарушения, в 40,0% - умеренно выраженные, а в 8,0% - были в тяжелом психическом состоянии.

10,74 Физическая сфера

Духовная сфера 12,90

Окружающая среда 12,19

Психологическая сфера 10,21

уровень независимости 11,58

Социальные взаимоотношения 11,51

Рис. 1. Качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством Нами оценивалось качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством. Данная группа больных субъективно оценивала свое КЖ и здоровье ниже среднего уровня. Оценки по различным сферам жизни были

распределены неравномерно: среди всех сфер наиболее удовлетворяющей пациенты считали духовную сферу 12,90±3,87 (р<0,05). В контексте понятия КЖ, связанного со здоровьем, этот результат является достаточно благоприятным: при ухудшении психического состояния эта сфера сохраняет наибольший потенциал, то есть, моральные ценности, мировоззренческие убеждения помогают пациентам справляться с расстройством. Наименьшие оценки в группе пациентов с шизотипическим расстройством были даны по психологической сфере 10,21±2,61 (р<0,05). В большей степени наличие рассматриваемого психического расстройства влияло на эмоциональный компонент психологической сферы (отрицательные эмоции - 16,11±2,91, положительные - 8,66±ЗД2), а не на когнитивный или самооценку.

Физическая сфера

Качество жизни и Психологическая

здоровье

Духовная сфера. / / \ \ \ у

Духовность/религия—У г/ / / /

, <г \\ \ //// независимости /личные убеждения

\_г Социальные

Окружающая среда

' г взаимоотношения

♦ группа с аффективной симптоматикой ■ группа с психопагоподобной симптоматикой —6— группа с сенесго-ипохондрической симптоматикой —О— группа с обсессивно-компульсивной симптоматикой

Рис.2. Фасадная психопатологическая симптоматика и качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством Были получены достоверные отличия в оценке пациентами с различной фасадной симптоматики своего качества жизни. Группа пациентов с психопатоподобной симптоматикой достоверно выше оценивала как всю психологическую сферу в целом (11,75±2,68) (р<0,05), так и субсферы

«положительные эмоции» (11,30±4,24) (р<0,01) и «образ тела и внешность» (13,59±1,12) (р<0,05), в то же время давая минимальную среди всех групп по субсфере «отрицательные эмоции» (13,30±3,14) (р<0,001). Эта же группа максимально оценивала сексуальную активность (13,11±4,15) (р<0,05). Среди оценок по различным сферам внутри этой группы достоверно выше оценивалась духовная (14,07+3,73) (р<0,001). Таким образом, эта группа больных выше оценивала те сферы и субсферы, которые не были связаны с социальной организацией общества, а основывались на оценке личных качеств. Такое распределение оценок, по нашему мнению, связано со стремлением этой группы пациентов занимать внешне обвинительную позицию, максимально высоко оценивая себя и свои возможности, и существенно ниже оценивая окружение, особенно те структуры, которые могут вносить в их жизнь какие-то ограничение.

Пациенты с фасадной сенесто-ипохондрической симптоматикой ниже остальных групп оценили КЖ - суммарный балл составил 61,08+16,49, что достоверно ниже, чем в других группах. Обращает на себя внимание то, что наряду с достоверно более высокой оценкой по субсфере «физическая боль и дискомфорт» (14Д9±2,25) (р<0,05), пациенты низко оценили уровень своей независимости (9,51±1,55) (р<0,01), что подчеркивает стремление этой группы больных привлечь к заботе о себе окружающих их лиц: родственников, врачей, подчеркивает ощущение бессилия перед существующими проблемами со здоровьем. При этом сфера, которая традиционно рассматривается как ресурс для того, чтобы справляться с ограничением своих возможностей, этой группой оценивается так же низко. Духовные ценности не рассматриваются ими как опора для борьбы с болезнью. Субъективная оценка КЖ в этой группе (9,81+3,69) не является более низкой, чем в других группах, не смотря на достоверно более низкий суммарный балл. Это несоответствие демонстрирует, что отдельные сферы представляются пациентам менее удовлетворяющими, чем все положение в

целом. Такая разница может определять более низкую мотивацию на изменения своего здоровья.

Группа пациентов с обсессивно-компульсивной симптоматикой ниже остальных групп оценивала субсферу «сон и отдых» (8,36±0,86) (р<0,001), при этом возможности для отдыха и развлечений не были оценены этой группой так низко. Та же ситуация с оценкой познавательных функций -оценка достоверно ниже по сравнению с другими группами (8,84±2,97) (р<0,01), и вместе с тем, возможности для приобретения новой информации и навыков оценивались этими пациентами выше, чем другими (14,44±2,27) (р<0,01). В данной группе наблюдался самый большой перепад оценок от минимальных к максимальным. Наиболее удовлетворяющими оказались сферы независимости (13,35±1,80), окружающей среды (12,97±1,72) и духовная сфера (14,04± 2,03) (р<0,001). Максимально низко среди всех сфер данная группа больных оценила психологическую сферу (8,98+1,30) (р<0,01). Такая картина является отражением клинических особенностей данной группы пациентов, чья жизнь жестко организована различными правилами, обычаями, ритуалами, навязчивостями. Клиническая симптоматика ригидна и мало зависит от внешних факторов, в отличие от внутренних переживаний, которые часто дают большую психическую загруженность, не позволяют использовать в полной мере возможности в жизни. Такая разница в оценках дает хорошие предпосылки для формирования мотивации на лечение.

Группа пациентов с фасадной аффективной симптоматикой выше по сравнению с другими группами оценивала только несколько субсфер окружающей среды: «физическая безопасность и защищенность» (12,78+0,90) (р<0,05), «медицинская и социальная помощь» (13,57+3,10) (р<0,05) и «транспорт» (16,70+2,22) (р<0,001).

При исследовании соотношения преморбидной личностной структуры и оценки качества жизни пациентами с шизотипическим расстройством не было выявлено статистически значимых однозначных взаимосвязей с отдельными сферами жизни или суммарной оценкой. В целом,

прослеживалась тенденция - пациенты с эпилептоидными преморбидными чертами несколько выше оценивали свое качество жизни по различным сферам.

Пациенты с шизотипическим расстройством были разделены по тяжести симптоматики на группы соответственно результатам шкалы глобальной терапевтической оценки. В группе с умеренными психическими нарушениями достоверно ниже оценивалась психологическая сфера (9,93±2,92) по сравнению с духовной (10,96±3,59) (р<0,05) и со сферой окружающей среды (11,16±1,98) (р<0,01). В группе со значительными психическими нарушениями достоверно ниже остальных оценивалась психологическая сфера (10,00±1,55) (р<0,001), оценка духовной сферы (13,64±2,60) была достоверно выше оценок психологической (10,00±1,55) (р<0,001), физической (11,66±2,84) (р<0,01) и социальной сфер (12,04±1,34) (р<0,01). В группе с тяжелым психическим состоянием достоверное отличие в оценке определялось только между двумя сферами: духовная сфера (19,00±2,11) оценивалась выше, чем физическая (8,73±1,05) (р<0,05).

Таким образом, пациенты с тяжелым психическим состоянием ниже пациентов других групп оценивали физическую сферу (8,73±1,05) (р<0,05), но при этом выше остальных групп оценили психологическую (12,40±3,84) (р<0,05), духовную сферы (19,00±2,11) (р<0,001) и сферу окружающей среды (14,83±1,67) (р<0,001). Низкая оценка физической сферы при тяжелом психическом состоянии отражает загруженность пациентов переживаниями, невозможность отогнать их, полноценно отдохнуть. Однако оценки не по всем сферам отражают тяжесть расстройства. Пациенты этой группы имеют больший потенциал в духовной сфере. Высокая оценка психологической сферы относительно других групп может иметь целый ряд причин, начиная от компенсаторного характера и заканчивая анозогнозией. Обращает на себя внимание, что в разных группах оценки по духовной сфере разные, однако внутри каждой группы эта сфера является наиболее значимой для пациентов.

При корреляционном анализе взаимосвязи выраженности симптоматики по шкале позитивных и негативных симптомов результаты высокой значимости получены не были. Высоко статистически значимые взаимосвязи определялись только в группах с различной фасадной симптоматикой. В группе с психопатоподобной симптоматикой было меньше взаимосвязей тяжести симптоматики с КЖ, чем в остальных: выраженность позитивных и негативных симптомов, а также общая оценка по шкале РА^Б коррелировала с удовлетворенностью сферой окружающей среды. Наличие и выраженность квазипсихотических включений у пациентов с аффективной фасадной симптоматикой повышали оценки этой группы физической сферы и окружающей среды. По мере нарастания негативной, общей и всей симптоматики в целом пациенты были более удовлетворены духовной сферой. Уровень независимости в этой группе пациентов зависел от выраженности общей симптоматики - снижался по мере нарастания общих симптомов.

В группе пациентов с сенесто-ипохондрической симптоматикой по мере нарастания негативной симптоматики увеличивалась удовлетворенность пациентов физической, психологической сферами, уровнем своей независимости, окружающей средой, КЖ и здоровьем в целом. Так же и нарастание общей симптоматики повышает удовлетворенность физической и психологической сферами, социальными взаимоотношениями и окружающей средой, КЖ и здоровьем в целом. По мере увеличения баллов по шкале РА^Б возрастают баллы по всем сферам жизни в этой группе. Обращает внимание обратная взаимосвязь композитного индекса и удовлетворенности пациентов физической сферой, то есть по мере преобладания позитивной симптоматики над негативной удовлетворенность снижается. В группе пациентов с обсессивно-компульсивной фасадной симптоматикой позитивные симптомы при нарастании снижали оценки по сферам независимости и окружающей среды, а так же снижала субъективную оценку КЖ и здоровья. При нарастании

композитного индекса пациенты становились менее удовлетворены физической сферой. Негативная, общая симптоматика и общий балл по шкале РАИББ по мере нарастания снижали удовлетворенность пациентов своей независимостью, в то же время увеличивали удовлетворенность физической и духовной сферами жизни. Отрицательная взаимосвязь обнаруживалась так же между общим баллом по шкале РАИ88 и субъективной оценкой КЖ и здоровья в целом.

физическая

Рис.3. Семейное положение и качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством

Из социальных факторов наибольшее влияние оказывают семейные: семейное положение и состав семьи. В группе женатых пациентов суммарная оценка качества жизни была достоверно выше (73,84±8,84) (р<0,05) по сравнению с группой холостых пациентов (68,23+12,64). Суммарная оценка качества жизни была достоверно выше у пациентов, проживающих с супругом и детьми (79,16+8,35), по сравнению с пациентами, живущими с родителями (9,54±2,80) и одинокими (67,70+9,78) (р<0,05). Поддержка супруга позволяет пациенту в меньшей степени ощущать негативное влияние расстройства на КЖ. Обращает внимание и то, что наличие собственной семьи влияет на удовлетворенность пациентами именно теми аспектами, которые тесно связаны с проявлениями специфической для расстройств

шизофренического спектра симптоматики, а именно на удовлетворенность энергетическим потенциалом и способность к выполнению действий, требующих волевых усилий, на способность преодолевать социальную отгороженность. Мы предполагаем, что важнейшими механизмами воздействия семьи на КЖ пациента являются мотивационный, с одной стороны, и буферный, с другой. То есть, с одной стороны, наличие семьи стимулирует пациента к преодолению части негативной симптоматики, а с другой, семья позволяет скрадывать часть негативных переживаний пациентов, смягчать отдельные аспекты симптоматики.

Влияние образовательного и профессионального статуса не было таким однозначным. Таким образом, при анализе полученных данных видно, что по большинству сфер меньшие оценки дают пациенты, продолжающие учебу и квалифицированные рабочие. По большинству сфер более высокую удовлетворенность демонстрируют служащие, неработающие и неквалифицированные рабочие. Такое распределение оценок может быть связано с различными совокупностями причин. КЖ определяется как «достигаемость желаемого и удовлетворенность достигнутым», что подчеркивает двухкомпонентность понятия КЖ: с одной стороны, оно определяется запросами человека, его целями, а с другой, достижениями, то есть балансом между целью и результатом. Значимое место может занимать в оценке КЖ и определенность и ясность целей, к которым стремится пациент. Чем более размытыми представляются цели, тем сложнее их достичь. Отражением этого могут быть более низкие оценки в группе тех, кто продолжает учебу.

В группе пациентов со средним образованием суммарный балл КЖ (60,49±18,95) был достоверно ниже, чем в других группах (р<0,05). При оценке различных сфер группы со средним специальным и высшим образованием имели баллы выше, чем группа пациентов со средним образованием. Таким образом, наличие у пациента образования выше среднего более благоприятно в плане оценки пациентом КЖ. Помимо этого,

наличие специальности так же повышает удовлетворенность пациентов с шизотипическим расстройством различными сферами жизни психологической и социальных взаимоотношений - по сравнению с пациентами, продолжающими учебу.

При анализе адаптационных характеристик пациентов и их качества жизни выявлен ряд результатов. Уровень адаптации пациента до ухудшения его психического состояния оказывает неоднозначное влияние на КЖ. Так высокий уровень адаптации пациентов, с одной стороны, позволяет сохранять большую удовлетворенность некоторыми аспектами КЖ за счет уже сложившегося образа жизни, некоторых стереотипов. С другой стороны, высокий уровень функционирования подчеркивает контраст между стабильным и нестабильным состояниями, может вызывать тревогу по поводу того, способен ли будет пациент в дальнейшем соответствовать этим же социальным требованиям. По мере снижения уровня адаптации уменьшается и груз социальных требований, что позволяет переживать периоды декомпенсации психического состояния более спокойно. Таким образом, пациенты с однонаправленным уровнем компенсации ощущают себя более комфортно при ухудшении состояния, чем пациенты с оптимальной компенсацией по многим субсферам. Однако при дальнейшем снижении уровня адаптации не происходит увеличения удовлетворенности пациентов. Компенсаторно-приспособительная защитная реакция «экологическая ниша» способствует сохранению удовлетворенности пациентов своей жизнью при декомпенсациях симптоматики. С одной стороны, данный тип защиты позволял пациентам участвовать в жизни достаточно активно, чтобы чувствовать себя удовлетворенными, а с другой стороны, достаточно надежно защищал пациента от травмирующих его требований, образую вокруг него буфер в виде особых социальных условий. Значительно меньшую защитную функцию в данной ситуации выполняла «гуттаперчевая капсула». В группе пациентов с этой приспособительно-компенсаторной защитой оценки по четырем из шести сфер были ниже, чем

в других группах. Очевидно, что в группе с максимальной адаптацией и более тонкими приспособительными механизмами при ухудшении состояния разница между стабильным состоянием и декомпенсацией становится большей, чем в других группах. Но именно уже достигнутый ранее уровень адаптации, жизненные успехи и создают предпосылки для лучшей динамики в процессе лечения. Пациенты со сформированным интегративным типом адаптации более высоко оценивают свою удовлетворенность различными аспектами жизни. Это обосновано тем, в данной группе пациентов в ходе лечения удается достигать клиническую ремиссию хорошего качества, а сами пациенты используют свои ресурсы для адаптации в полной мере. В группах пациентов с эктравертным и интравертным типами адаптации результаты были неоднозначны. «Личные отношения» (10,12±3,57), «физическая безопасность и защищенность» (10,06±3,93) ниже всего оценивали пациенты с экстравертным типом адаптации по сравнению с другими группами (р<0,05). При анализе удовлетворенности пациентов «финансовыми ресурсами» было выявлено отличие только между группами пациентов с интравертным (10,38±2,00) и экстравертным (12,76±3,46) типами адаптации (р<0,01). Кроме того, анализируя общие тенденции, видно, что две группы: с интравертным и экстравертным типами адаптации попеременно демонстрируют низкие результаты.

Анализировалось изменение качества жизни в ходе лечения и влияние различных факторов на этот процесс. Положительная динамика качества жизни получена по всем сферам. Из субсфер положительной динамики не было только по «финансовым ресурсам» и «зависимости от лекарств и лечения». Применение атипичных нейролептиков позволяло увеличить динамику качества жизни в ходе лечения по ряду сфер: психологической, социальным взаимоотношениям, духовной и субъективной оценке качества жизни и здоровья, а так же по суммарной оценке качества жизни (р<0,01).

Использование психотерапевтических вмешательств однозначно и статистически значимо улучшает динамику качества жизни пациентов с

шизотипическим расстройствам по всем сферам, субъективной оценке качества жизни и здоровья и суммарной оценке (р<0,01).

Данные, полученные при анализе влияния различных клинических и социальных факторов на КЖ пациентов с шизотипическим расстройством, были положены в основу формирования дифференцированных реабилитационных программ, наряду с результатами анализа влияния фармакотерапии и психосоциотерапии. Опираясь на работы исследователей, занимавшихся вопросами реабилитации пациентов с шизотипическим расстройством, нами были разработаны оптимизированные реабилитационные программы для данной категории пациентов. В условиях проводимого исследования акцент делался на первых двух этапах реабилитации: стационарных этапах в период купирования острого состояния и стабилизации состояния. Задачами первого этапа реабилитации были:быстрое купирование острой симптоматики; заключение терапевтического договора и укрепление комплаенса. На втором этапе нами решались следующие задачи: подбор поддерживающей терапии; укрепление комплаенса; восстановление социального функционирования.

Поставленные задачи решались с помощью фармакотерапии, психотерапии, образовательных программ, включения пациентов в социальное функционирование отделения. На каждом этапе формы проводимой терапии имели свои особенности в связи с решаемыми на конкретном этапе задачами. Вместе с тем, особенности проводимых реабилитационных мероприятий были обусловлены оценкой пациентов своего КЖ: факторы, снижающие КЖ пациентов, нивелировались в ходе терапии, а факторы, позитивно воздействовавшие на КЖ укреплялись, акцентировались субъективно положительные стороны социальной жизни пациентов. В ходе исследования было выявлено более сильное положительное воздействие атипичных нейролептиков на КЖ пациентов с шизотипическим расстройством, по сравнению с типичными. Динамика КЖ в группе пациентов, принимающих атипичный препарат достоверно выше

(14,34±7,16) (р<0,01). Так же выявлено положительное влияние психосоциотерапии на КЖ у данной категории пациентов: суммарная оценка КЖ в группе пациентов проходивших психосоциотерапию была достоверно выше (91,18±8,53) (р<0,01), чем в группе пациентов ее не проходивших (81,21±10,88).

Эффективность предложенных программ подтверждается исследованием выраженности симптоматики шкалой позитивных и негативных симптомов и качества жизни опросником ВОЗ КЖ-100 после лечения. В ходе применения разработанных реабилитационных программ значительное улучшение было достигнуто у 75,0% пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены особенности оценки пациентами с шизотипическим расстройством качества жизни, связанного со здоровьем: больные неравномерно оценивали свою удовлетворенность разными сферами жизни: достоверно выше других оценивали духовную сферу (12,90±3,87) (р<0,05) и ниже оценивали свою удовлетворенность психологической сферой (10,21±2,61) (рс0,05).

2. Влияние на качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством оказывала фасадная психопатологическая симптоматика:

2.1. в группе с фасадной психопатоподобной симптоматикой

удовлетворенность психологической сферой была статистически значимо выше (11,75+2,68) (р<0,05), чем в группах с аффективной, сенесто-ипохондрической и обсессивно-компульсивной симптоматикой;

2.2. в группе пациентов с фасадной сенесто-ипохондрической

симптоматикой был выявлен достоверно наименьший суммарные показатель качества жизни (61,08±16,49) (р<0,05), связанного со здоровьем, минимально среди всех сфер жизни

в этой группе пациентов была оценена сфера независимости (9,51+1,55) (р<0,01);

2.3. в группе с фасадной обсессивно-компульсивной симптоматикой минимально среди всех сфер жизни была оценена психологическая (8,98+1,30) (р<0,01).

3. Было выявлено отсутствие параллелизма между нарастанием тяжести психического состояния пациентов с шизотипическим расстройством и ухудшением качества жизни. Пациенты с «тяжелым психическим состоянием» по шкале глобального клинического впечатления достоверно ниже оценивали физическую сферу (8,73+1,05) (р<0,05), но при этом были более удовлетворены психологической (12,.40±3,84) (р<0,05), духовной сферами (19,00±2,11) (р<0,001) и сферой окружающей среды (14,.83+1,67) (р<0,001) по сравнению с пациентами со «значительными психическими расстройствами» и «умеренными психическим нарушениями».

4. Среди совокупности социальных факторов, влияющих на качество жизни, наиболее значимыми являются семейные (семейное положение и состав семьи): наибольшую удовлетворенность демонстрируют пациенты, состоящие в браке и имеющие детей. В меньшей степени выявлено влияние образовательного и трудового статусов на качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством:

4.1. в группе женатых пациентов суммарная оценка качества жизни

была достоверно выше (73,84±8,84) (р<0,05) по сравнению с группой холостых пациентов (68,23+12,64);

4.2. суммарная оценка качества жизни была достоверно выше у

пациентов, проживающих с супругом и детьми (79,16+8,35), по сравнению с пациентами, живущими с родителями (9,54±2,80) и одинокими (67,70±9,78) (р<0,05);

4.3. в группе пациентов со средним образованием суммарный балл КЖ (60,49±18,95) был достоверно ниже, чем в других группах (р<0,05).

5. Параллелизм между адаптационными характеристиками и показателями качества жизни по большинству сфер наблюдался при интегративном типе адаптации. У пациентов с интравертным и экстравертным типами адаптации достоверное отличие показателей качества жизни выявлялось по сравнению с группой пациентов с интегративным типом адаптации: показатели были ниже по субсфере «подвижность» (16,96±1,90) (р<0,05) (р<0,01) и выше по субсфере «отрицательные эмоции» (16,96±1,90) (р<0,05) в группе с интравертным типом адаптации и ниже по субсферам «подвижность» (10,12±5,16) (р<0,01), «личные отношения» (10,12±3,57) (р<0,05), «физическая безопасность и защищенность» (10,06±3,93) (р<0,05) в группе с экстравертным типом адаптации.

6. Применение разработанных реабилитационных программ показало значительную эффективность у 75% пациентов с шизотипическим расстройством и было объективизировано с помощью психометриических шкал позитивных и негативных симптомов и ВОЗ КЖ-100.

7. Построение дифференцированных реабилитационных программ, основанное не только на объективных клинических и социальных характеристиках пациентов, но и на субъективном мнении пациентов об их состоянии - показателях их качества жизни, позволяет получить более полное клиническое улучшение (р<0,01), повышение показателей качества жизни пациентов с шизотипическим расстройством (р<0,01).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нечаева A.C., Качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством (клинико-терапевтические аспекты) / A.C. Нечаева // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Сб. материалов XII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН/ Под ред. акад. РАМН ВЯ. Семке. - Томск, 2007. - Вып. 13. - С. 105-106.

2. Нечаева A.C., Особенности психотерапевтической работы с пациентами, страдающими шизотипическим расстройством / A.C. Нечаева // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Сб. материалов XII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН / Под ред. Акад. РАМН В.Я. Семке. - Томск, 2007. - Вып. 13. - С. 106-108.

3. Нечаева A.C., Качество жизни родственников в семьях больных шизофренией / A.C. Нечаева, Е.В Гуткевич, А.Г. Перевезнюк, A.B. Семке // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: тезисы докладов Второй Всероссийской конференции с международным участием / Под ред. ВЛ. Семке, Т.П. Ветлугиной. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2008. С.-163-165.

4. Нечаева A.C., Качество жизни родственников пациетов с шизотипическим расстройством в процессе реабилитации / A.C. Нечаева, Е.В. Гуткевич, А.Г. Перевезнюк, JI.A. Горбацевич 11 Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии (тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием) / под ред. Академика РАМН В. Я. Семке и проф. А. А. Сумарокова - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2008. С.96-99.

5. Нечаева A.C., «Качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством до и после лечения в психиатрическом стационаре» / А.С.Нечаева //Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты (Материалы

межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием), Барнаул-Томск, 2009. - С. 168

6. Нечаева A.C., Показатели качества жизни в формировании терапевтической стратегии у пациентов с шизотипическим расстройством с преобладанием сенесто-ипохондрической симптоматики / A.C. Нечаева //Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты (Материалы межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием), Барнаул-Томск, 2009. - С. 168-170.

7. Нечаева A.C.,Изменение показателей качества жизни в ходе терапии пациентов с шизотипическим расстройством с преобладанием в клинической картине сенесто-ипохондрической симптоматики / A.C. Нечаева //Охрана психического здоровья населения России, Изд-во «Иван Фёдоров», Томск-Кемерово, 2009. - С. 177-180.

8. Нечаева A.C., Качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством с разной фасадной психопатологической симптоматикой / A.C. Нечаева, A.B. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2009.-№5(56).-С. 41-44.

Тираж 100 экз. Заказ 487. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.

Проблема шизотипических расстройств остается актуальной в современной психиатрии в плане решения вопросов дифференциальной диагностики, прогноза и реабилитации. Спор о месте расстройства среди других нозологий продолжается до настоящего времени. В МКБ-10 ему отводится место в расстройствах шизофренического спектра. В DSM-IV расстройство занимает место среди личностной патологии.

Проблемами шизотипического расстройства занималось множество отечественных и зарубежных авторов (George A., Soloff P., Siever L., Gunderson L., Jacobsberg L., Hynovitz P., Barrash A., Frances А., Смулевич А.Б., Горбацевич Л.А., Диденко A.B., Финк Г.Ф., Иконников Д.В., ЖЕЛЕЗНОВА М.В., Колюцкая Е.В., Стась С. Ю., Соболевский С.В.). В литературе представлены подробные клинические описания, различные подходы к систематике. Активно обсуждались и продолжают обсуждаться вопросы адаптации и реабилитации данной категории пациентов. Однако зачастую речь идет одновременно о всех расстройствах шизофренического спектра, а не о шизотипическом расстройстве в отдельности. В этой ситуации подходы к лечению шизотипических расстройств оказываются мало дифференцированными. Для разработки более эффективных реабилитационных программ и более полного клинического описания пациентов данной категории ведутся исследования их адаптационных возможностей и особенностей механизмов, по которым идет адаптационный процесс. Перспективным в этом плане представляется использование показателя качества жизни (КЖ), который стал активно применяться в медицине последние годы. Именно показателям качества жизни на данный момент отводится роль ключа к пониманию множественных феноменов, связанных с шизотипическими расстройствами: диссоциации между клиническими предпосылками к адаптации и реальным уровнем адаптации, процессов самостигматизации, высокой частотой нарушений терапевтического договора, то есть разрушения комплайенса.

Исследование качества жизни на данном этапе развития медицинской науки широко используются как в соматической медицине, так и в психиатрии. Однако, этот показатель более активно определяется для пациентов с манифестными формами психозов, в то время как Шизотипическое расстройство остается в тени.

Использование показателей качества жизни не только позволяет исследовать внутренний мир пациента, но и его реакцию на проводимое лечение. Показатели становятся дополнительным критерием при выборе препаратов, присоединении психосоциотерапевтических мероприятий, и таким образом, в целом способствуют разработке реабилитационных программ, которые высоко оценивались бы не только специалистами, но и самими пациентами.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является изучение качества жизни больных шизотипическим расстройством с учетом их клинических особенностей, социальных характеристик и адаптационных возможностей и разработка дифференцированных реабилитационных программ для данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить соотношение клинических особенностей, динамики заболевания и показателей качества жизни больных шизотипическим расстройством.

2. Изучить соотношение различных социальных характеристик пациентов с шизотипическим расстройством и показателей качества жизни.

-73. Изучить взаимоотношения адаптационных характеристик и оценки качества жизни.

4. Разработать, с учетом особенностей оценки качества жизни и адаптационных возможностей, дифференцированные реабилитационные программы, включающие, наряду с медикаментозными, психотерапевтические и социотерапевтические мероприятия.

Положения, выносимые на защиту.

1. Адаптационные возможности пациентов с шизотипическим расстройством формируются под воздействием различных клинических и социальных факторов при участии субъективного отношения пациента к различным сферам своей жизни и в свою очередь видоизменяют это отношение.

2. Показатели качества жизни пациентов с шизотипическим расстройством формируются под воздействием клинических (фасадной продуктивной и негативной симптоматики) и социальных факторов (в основном, семейных).

3. Использование дифференцированных реабилитационных программ с включением фармако- и психосоциотерапии с учетом показателей качества жизни позволяет не только достичь клинически более полного улучшения состояния, но и повысить субъективную удовлетворенность пациента, способствуя формированию более прочного комплайенса.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые изучено качество жизни больных шизотипическим расстройством, рассмотрено соотношение показателей качества жизни и клинических (фасадная симптоматика и тяжесть психопатологической симптоматики) и социальных характеристик (образовательных, профессиональных, семейных) данной категории больных. Также впервые исследованы особенности адаптации пациентов с шизотипическим расстройством в связи с показателями качества жизни и особенности субъективной реакции данной категории пациентов на различные реабилитационные мероприятия.

Практическая значимость результатов исследования.

На основе полученных новых данных разработаны и внедрены в практику дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие особенности субъективной оценки качества жизни пациентами с шизотипическим расстройством в комплексе других показателей. Предложенные реабилитационные программы учитывают особенности реагирования пациентов с различной структурой клинических проявлений, разными социальными характеристиками и включают в себя психофармакотерапию, психотерапевтические и социотерапевтические мероприятия. Активное сочетание психофармакотерапии и различных методов психотерапии и социотерапии позволяет не только уменьшить или редуцировать клинические проявления расстройства, укрепить комплаенс, но и повысить показатели качества жизни пациентов, создавая предпосылки для более высокого уровня адаптации.

201 Выводы.

1. Выявлены особенности оценки пациентами с шизотипическим расстройством качества жизни, связанного со здоровьем: больные неравномерно оценивали свою удовлетворенность разными сферами жизни: достоверно выше других оценивали духовную сферу (12,90±3,87) (р<0,05) и ниже оценивали свою удовлетворенность психологической сферой (10,21±2,61) (р<0,05).

2. Влияние на качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством оказывала фасадная психопатологическая симптоматика:

2.1. в группе с фасадной психопатоподобной симптоматикой удовлетворенность психологической сферой была статистически значимо выше (11,75±2,68) (р<0,05), чем в группах с аффективной, сенесто-ипохондрической и обсессивно-компульсивной симптоматикой;

2.2. в группе пациентов с фасадной сенесто-ипохондрической симптоматикой был выявлен достоверно наименьший суммарные показатель качества жизни (61,08±16,49) (р<0,05), связанного со здоровьем, минимально среди всех сфер жизни в этой группе пациентов была оценена сфера независимости (9,51±1,55)(р<0,01);

2.3. в группе с фасадной обсессивно-компульсивной симптоматикой минимально среди всех сфер жизни была оценена психологическая (8,98±1,30) (р<0,01). Было выявлено отсутствие параллелизма между нарастанием тяжести психического состояния пациентов с шизотипическим расстройством и ухудшением качества жизни. Пациенты с «тяжелым психическим состоянием» по шкале глобального клинического впечатления достоверно ниже оценивали физическую сферу (8,73±1,05) (р<0,05), но при этом были более удовлетворены психологической (12,.40±3,84) (р<0,05), духовной сферами (19,00±2,11) (р<0,001) и сферой окружающей среды (14,.83±1,67) (р<0,001) по сравнению с пациентами со «значительными психическими расстройствами» и «умеренными психическим нарушениями».

4. Среди совокупности социальных факторов, влияющих на качество жизни, наиболее значимыми являются семейные (семейное положение и состав семьи): наибольшую удовлетворенность демонстрируют пациенты, состоящие в браке и имеющие детей. В меньшей степени выявлено влияние образовательного и трудового статусов на качество жизни пациентов с шизотипическим*расстройством:

4.1. в группе женатых пациентов суммарная оценка качества жизни была достоверно выше (73,84±8,84) (р<0^05) по сравнению с группой холостьрс пациентов.(68'23±12,64);

4.2. суммарная оценка, качества жизни была достоверно выше у пациентов, проживающих, с супругом и, детьми (79,16±8,35), по- сравнению; с пациентами, живущими! с родителями-(9,54±2;80),и одинокими.(67,70±9^78) (р<0,05);

4.3. в группе пациентов-со средним образованием суммарный балл

КЖ (60,49±18,95) был достоверно ниже, чем в других группах (р<0,05).

5. Параллелизм между адаптационными, характеристиками и показателями качества жизни по большинству сфер наблюдался при интегративном типе адаптации. У пациентов с интравертным и экстравертным-типами адаптации достоверное отличие показателей качества жизни выявлялось по сравнению с группой пациентов с интегративным типом адаптации: показатели были ниже по субсфере «подвижность» (16,96±1,90) (р<0,05) (р<0,01) и выше по субсфере «отрицательные эмоции» (16,96±1,90) (р<0,05) в группе с интравертным типом адаптации и.ниже по субсферам «подвижность» (10,12±5,16) (р<0,01), «личные отношения» (10,12±3,57) р<0,05), «физическая безопасность и защищенность» (10,06±3,93) (р<0,05) в группе с экстравертным типом адаптации.

6. Применение разработанных реабилитационных программ показало значительную эффективность у 75% пациентов с шизотипическим расстройством и было объективизировано с помощью психометриических шкал позитивных и негативных симптомов и ВОЗ КЖ-100.

7. Построение дифференцированных реабилитационных программ, основанное не только на объективных клинических и социальных характеристиках пациентов, но и на субъективном мнении пациентов об их состоянии - показателях их качества жизни, позволяет получить более полное клиническое улучшение (р<0,01), повышение показателей качества жизни пациентов с шизотипическим расстройством (р<0,01).

Заключение.

Анализ литературных данных показывает существование множества вопросов относительно такой патологии как шизотипическое расстройство, не смотря на достаточно большую освещенность этой патологии в литературе. Актуальными являются вопросы адаптации и реабилитации больных данной категории. В литературе представлены различные точки зрения на данный вопрос. Однако данные об исследовании адаптации и реабилитации с использованием показателей КЖ представлены ограниченно.

В этой связи в проведенном исследовании мы использовали интегративный подход к оценке состояния больных, включающий наравне с адаптационными возможностями пациентов и динамикой в ходе реабилитационных мероприятий качество их жизни.

Целью данного исследования явилось изучение качества жизни больных шизотипическим расстройством с учетом их адаптационных возможностей и разработка дифференцированных реабилитационных программ для данной категории пациентов.

Актуальность исследования в том, что впервые было рассмотрено соотношение показателей КЖ и клинических особенностей пациентов с шизотипическим расстройством, была изучена динамика оценки КЖ на различных этапах заболевания и взаимоотношение КЖ с особенностями адаптации данной категории больных с учетом проведения реабилитационных мероприятий.

Задачами данного исследования явились: изучение соотношения . клинических особенностей и показателей качества жизни больных шизотипическим расстройством, динамики оценки КЖ на разных этапах течения заболевания, взаимоотношения уровня и особенностей адаптации и оценки КЖ, разработка, с учетом особенностей оценки качества жизни и адаптационных возможностей, дифференцированных реабилитационных программ.

Критериями включения были: верифицированный диагноз -шизотипическое расстройство; были: умение писать и читать на достаточном уровне для выполнения оценочных процедур, связанных с проведением исследования; способность дать письменное информированное согласие, госпитализация в стационар, возраст от 18 до 65.

Критерием исключения являлось наличие у пациента другого или других психических расстройств, обуславливающих тяжесть состояния на момент поступления пациента в стационар. Все пациенты получали лечение, включающее в себя лекарственную терапию с обязательным назначением нейролептика. С пациентом обсуждалась тактика лечения, выбор нейролептика, необходимость длительного приема поддерживающего лечения, финансовые и социальные аспекты, связанные с приемом препаратов. Всем пациентам предлагался курс психотерапии. В зависимости от показаний - групповая или индивидуальная динамическая, телесно-ориентированная, когнитивно-поведенческая или арт-терапия. Помимо обследования пациентов, проводились беседы с их родственниками с целью получения объективных данных. Проводился ретроспективный анализ социально-трудовой адаптации больных. Осуществлялись образовательные беседы с целью повышения медицинской грамотности пациентов и их родственников.

При исследовании использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, клиникотерапевтический и статистический.

Регистрирование психопатологической симптоматики проводилось по шкалам позитивных и негативных синдромов (PANSS) и глобальной терапевтической оценки (CGI). Качество жизни пациентов исследовалось с помощью опросника ВОЗ КЖ-100. Совокупность информации о каждом пациенте была унифицирована и занесена в модифицированный вариант "Базисной карты, стандартизированного описания больного шизофренией и родственника".

Для решения поставленных задач было обследовано 102 пациента с верифицированным диагнозом шизотипическое расстройство, проходивших лечение в отделении эндогенных состояний НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. Из них составили мужчины 49,0% и женщины 51,0%. Возраст больных составил от 18 до 50 лет. В соответствии с критериями шизотипического расстройства длительность заболевания у всех пациентов составляла более двух лет. У 62,7% пациентов она не превышала пяти лет.

У большинства пациентов в общей группе преморбидно определялись шизоидные черты - 32 человека (31,38%) и истерические черты - 28 человек (27,45%). Также присутствовали пациенты с циклоидными (2,94%), возбудимыми (7,84%), паранойяльными (5,88%), эпилептоидными (13,73%), психастеническими (7,84%) и обсессивно-компульсивными чертами (2,94%).

У пациентов определялась фасадная симптоматика: аффективная в 22,5% случаев, психопатоподобная в 26,5%, сенесто-ипохондрическая в 26,5% и обсессивно-компульсивная в 24,5%.

По шкале глобальной клинической оценки все пациенты с шизотипическим расстройством разделились на 3 группы: с умеренно выраженными психическими нарушениями - 48 человек (47,1%), со значительно выраженными психическими изменениями - 44 человека (43,1%) и с тяжелым психическим состоянием - 10 человек (9,8%).

Пациенты с фасадной аффективной симптоматикой имели в 82,61% случаев значительно выраженные психические изменения и в 17,39% -психическое состояние было тяжелым. Больных с умеренно выраженными психическими нарушениями в этой группе не было. При психопатоподобном фасаде 40,74% имели умеренные психические нарушения, 44,44% значительные, а 14,82% были в тяжелом состоянии. Все 27 пациентов с сенесто-ипохондрической симптоматикой имели умеренные психические нарушения. Больные с обсессивно-компульсивной симптоматикой в 52% случаев имели значительно выраженные психические нарушения, в 40% -умеренно выраженные, а в 8% - были в тяжелом психическом состоянии.

Нами оценивалось качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством. Данная группа больных субъективно оценивала свое КЖ и здоровье ниже среднего уровня. Оценки по различным сферам жизни были распределены при этом неравномерно. Среди всех сфер наиболее удовлетворяющей пациенты считали духовную сферу 12,90±3,87 (р<0,05). В контексте понятия КЖ, связанного со здоровьем, этот результат является достаточно благоприятным. Он говорит о том, что при ухудшении психического состояния эта сфера сохраняет наибольший потенциал, то есть, моральные ценности, мировоззренческие убеждения по-прежнему продолжают помогать пациентам справляться с расстройством. Наименьшие оценки в группе пациентов с шизотипическим расстройством были даны по психологической сфере 10,21 ±2,61 (р<0,05). Оценка по этой сфере жизни складывается не только из эмоционального компонента — положительных и отрицательных эмоций, но и из оценки когнитивных функций, отношения пациента к себе и своему телу. При анализе полученных оценок по субсферам мы видим, что общую оценку психологической сферы снижает низкая оценка положительных эмоций (8,66±3,12) и высокая — отрицательных эмоций (16,11±2,91). Таким образом, наличие у пациента шизотипического расстройства больше влияет на эмоциональный компонент, чем на когнитивные функции или самооценку.

Были получены достоверные отличия в оценке пациентами с различной фасадной симптоматики своего качества жизни.

Группа пациентов с психопатоподобной симптоматикой достоверно выше оценивала как всю психологическую сферу в целом (11,75±2,68) (р<0,05), так и субсферы «положительные эмоции» (11,30±4,24) (р<0,01) и «образ тела и внешность» (13,59±1,12) (р<0,05), в то же время давая минимальную среди всех групп по субсфере «отрицательные эмоции» (13,30±3,14) (р<0,001). Эта же группа максимально оценивала сексуальную активность (13,11±4,15) (р<0,05). Среди оценок по различным сферам внутри этой группы достоверно выше оценивалась духовная (14,07±3,73) (р<0,001).

Таким образом, эта группа больных выше оценивала те сферы и субсферы, которые не были связаны с социальной организацией общества, а основывались на оценке личных качеств. Такое распределение оценок, по нашему мнению, связано со стремлением этой группы пациентов занимать внешне обвинительную позицию, максимально высоко оценивая себя и свои возможности, и существенно ниже оценивая окружение, особенно те структуры, которые могут вносить в их жизнь какие-то ограничение.

Пациенты с фасадной сенесто-ипохондрической симптоматикой ниже остальных групп оценили КЖ - суммарный балл составил 61,08 (±16,49), что достоверно ниже, чем в других группах. Обращает на себя внимание то, что наряду с достоверно более высокой оценкой по субсфере «физическая боль и дискомфорт» (14,19 ±2,25) (р<0,05), пациенты низко оценили уровень своей независимости (9,51±1,55) (р<0,01), что подчеркивает стремление этой группы больных привлечь к заботе о себе окружающих их лиц: родственников, врачей, подчеркивает ощущение бессилия перед существующими проблемами со здоровьем. При этом сфера, которая традиционно рассматривается как ресурс для того, чтобы справляться с ограничением своих возможностей, этой группой оценивается так же низко. Духовные ценности не рассматриваются ими как опора для борьбы с болезнью. Субъективная оценка КЖ в этой группе (9,81±3,69) не является более низкой, чем в других группах, не смотря на достоверно более низкий суммарный балл. Это несоответствие демонстрирует, что отдельные сферы представляются пациентам менее удовлетворяющими, чем все положение в целом. Такая разница может определять более низкую мотивацию на изменения своего здоровья.

Группа пациентов с обсессивно-компульсивной симптоматикой ниже остальных групп оценивала субсферу «сон и отдых» (8,36±0,86) (р<0,001), при этом возможности для отдыха и развлечений не были оценены этой группой так низко. Та же ситуация с оценкой познавательных функций — оценка достоверно ниже по сравнению с другими группами (8,84±2,97) р<0,01), и вместе с тем, возможности для приобретения новой информации и навыков оценивались этими пациентами выше, чем другими (14,44±2,27) (р<0,01). В данной группе наблюдался самый большой перепад оценок от минимальных к максимальным. Наиболее удовлетворяющими оказались сферы независимости (13,35±1,80), окружающей среды (12,97±1,72) и духовная сфера (14,04± 2,03) (р<0,001). Максимально низко среди всех сфер данная группа больных оценила психологическую сферу (8,98±1,30) (р<0,01). Такая картина является отражением клинических особенностей данной группы пациентов, чья жизнь жестко организована различными правилами, обычаями, ритуалами, навязчивостями. Клиническая симптоматика ригидна и мало зависит от внешних факторов, в отличие от внутренних переживаний, которые часто дают большую психическую загруженность, не позволяют использовать в полной мере возможности в жизни, не позволяя отступать от привычного ритуала действий. С этой точки зрения, противоречия в оценках, более высокие оценки независимости и окружающей среды могут становиться более понятными. С другой стороны, такая разница в оценках дает хорошие предпосылки для формирования мотивации на лечение.

Группа пациентов с фасадной аффективной симптоматикой выше по сравнению с другими группами оценивала только несколько субсфер окружающей среды, а именно, «физическая безопасность и защищенность» (12,78±0,90) (р<0,05), «медицинская и социальная помощь» (13,57±3,10) (р<0,05) и «транспорт» (16,70±2,22) (р<0,001).

При исследовании соотношения преморбидной личностной структуры и оценки качества жизни пациентами с шизотипическим расстройством не было выявлено статистически значимых однозначных взаимосвязей с отдельными сферами жизни или суммарной оценкой. В целом, прослеживалась тенденция - пациенты с эпилептоидными преморбидными чертами несколько выше оценивали свое качество жизни по различным сферам.

Пациенты с шизотипическим расстройством были разделены по тяжести симптоматики на группы соответственно результатам шкалы глобальной терапевтической оценки. В группе с умеренными психическими нарушениями достоверно ниже оценивалась психологическая сфера (9,93±2,92) по сравнению с духовной (10,96±3,59) (р<0,05) и со сферой окружающей среды (11,16±1,98) (р<0,01). В группе со значительными психическими нарушениями достоверно ниже остальных оценивалась психологическая сфера (10,00±1,55) (р<0,001), оценка духовной сферы (13,64±2,60) была достоверно выше оценок психологической (10,00±1,55) (р<0,001), физической (11,66±2,84) (р<0,01) и социальной сфер (12,04±1,34) (р<0,01). В группе с тяжелым психическим состоянием достоверное отличие в оценке определялось только между двумя сферами: духовная сфера (19,00±2,1 1) оценивалась выше, чем физическая (8,73±1,05) (р<0,05).

Таким образом, пациенты с тяжелым психическим состоянием ниже пациентов других групп оценивали физическую сферу (8,73±1,05) (р<0,05), но при этом выше остальных групп оценили психологическую(12,.40±3,84) (р<0,05), духовную сферы (19,00±2,11) (р<0,001) и сферу окружающей среды (14,.83±1,67) (р<0,001). Максимальный разброс оценок и достоверные отличия соответственно были между двумя сферами: физической и духовной. Низкая оценка физической сферы при тяжелом психическом состоянии отражает загруженность пациентов переживаниями, невозможность отогнать их, полноценно отдохнуть. Однако оценки не по всем сферам отражают тяжесть расстройства. Пациенты этой группы имеют больший потенциал в духовной сфере. Высокая оценка психологической сферы относительно других групп может иметь целый ряд причин, начиная от компенсаторного характера и заканчивая анозогнозией. Пациенты со значительно выраженными психическими нарушениями выше остальных групп оценили уровень независимости и физическую сферу. Не было ни одной сферы, по которой в этой группе оценки были бы достоверно ниже других групп. При рассмотрении оценок внутри этой группы видно, что более удовлетворяющей пациентов является духовная сфера по сравнению с психологической, физической сферами и социальными взаимоотношениями. Для этой группы пациентов мы видим несколько иную ситуацию. По всей видимости, механизмы, повышающие оценку психологической сферы, как в предыдущей группе, здесь еще не функционируют. При этом пациенты склонны рассматривать дискомфорт, причиняемый их расстройством, не в рамках физического состояния и энергетического потенциала, а в рамках других сфер жизни, в первую очередь, в рамках психологической. Группа с умеренными психическими нарушениями ниже остальных групп оценивала целый ряд сфер: социальные взаимоотношения, окружающую среду, духовную сферу. Ни одна из сфер не оценивалась этой группой выше, чем двумя другими. При анализе распределения оценок по сферам внутри группы можно выделить сферы с более высокими оценками - духовная и сфера окружающей среды и с более низкими — психологическую. Обращает на себя внимание, что в разных группах оценки по духовной сфере разные, однако внутри каждой группы эта сфера является наиболее значимой для пациентов.

При корреляционном анализе взаимосвязи выраженности симптоматики по шкале позитивных и негативных симптомов результаты высокой значимости получены не были. Высоко статистически значимые взаимосвязи определялись только в группах с различной фасадной симптоматикой. В группе с психопатоподобной симптоматикой было меньше взаимосвязей тяжести симптоматики с КЖ, чем в остальных. Выраженность позитивных и негативных симптомов, а также общая оценка по шкале PANSS коррелировала с удовлетворенностью сферой окружающей среды. То есть нарастание специфической симптоматики в этой группе пациентов нивелирует их низкие оценки окружающего мира, смягчая оппозиционный настрой с демонстрацией личного превосходства над окружением. Наличие и выраженность квазипсихотических включений у пациентов с аффективной фасадной симптоматикой повышали оценки этой группы физической сферы и окружающей среды. По мере нарастания негативной, общей и всей симптоматики в целом пациенты были более удовлетворены тем, как их моральные и духовные ценности помогают им в борьбе с болезнью. Уровень независимости в этой группе пациентов зависит от выраженности общей симптоматики - снижается по мере нарастания общих симптомов.

В группе пациентов с сенесто-ипохондрической симптоматикой по мере нарастания негативной симптоматики увеличивалась удовлетворенность пациентов физической, психологической сферами, уровнем своей независимости, окружающей средой, КЖ и здоровьем в целом. Так же и нарастание общей симптоматики повышает удовлетворенность физической и психологической сферами, социальными взаимоотношениями и окружающей средой, КЖ и здоровьем в целом. По мере увеличения баллов по шкале PANSS возрастают баллы по всем сферам жизни в этой группе. Обращает внимание обратная взаимосвязь композитного индекса и удовлетворенности пациентов физической сферой, то есть по мере преобладания позитивной симптоматики над негативной удовлетворенность снижается. В группе пациентов с обсессивно-компульсивной фасадной симптоматикой позитивная симптоматика при нарастании снижала оценки по сферам независимости и окружающей среды, а так же снижала субъективную оценку КЖ и здоровья. При нарастании композитного индекса пациенты становились менее удовлетворены физической сферой. Негативная, общая симптоматика и общий балл по шкале PANSS по мере нарастания снижали удовлетворенность пациентов своей независимостью, в то же время увеличивали удовлетворенность физической и духовной сферами жизни. Отрицательная взаимосвязь обнаруживалась так же между общим баллом по шкале PANSS и субъективной оценкой КЖ и здоровья в целом.

Из социальных факторов наибольшее влияние оказывают семейные: семейное положение и состав сем,ьи. Наличие у пациента своей семьи оказывает влияние на удовлетворенность важнейшими аспектами жизни:физическим и психологическим, которые наиболее низко оцениваются пациентами с шизотипическим расстройством. Поддержка супруга позволяет пациенту в меньшей степени ощущать негативное влияние расстройства на эти сферы жизни. Обращает внимание и то, что наличие собственной семьи влияет на удовлетворенность пациентами именно теми аспектами, которые тесно связаны с проявлениями специфической для расстройств шизофренического спектра симптоматики, а именно на удовлетворенность энергетическим потенциалом и способность к выполнению действий, требующих волевых усилий, на способность преодолевать социальную отгороженность. Помимо этого семья, как видно из полученных результатов, смягчает ряд негативных эмоциональных переживаний. Таким образом, семья как бы создает вокруг пациента защитную оболочку, которая в какой-то мере способна защитить его от субъективных негативных переживаний, создать благоприятную почву для успешной адаптации в обществе. Так же положительно на оценку качества жизни влияет наличие у пациентов детей. Мы предполагаем, что важнейшими механизмами воздействия семьи на КЖ пациента являются мотивационный, с одной стороны, и буферный, с другой. То есть, с одной стороны, наличие семьи стимулирует пациента к преодолению части негативной симптоматики, а с другой, семья позволяет скрадывать часть негативных переживаний пациентов, смягчать отдельные аспекты симптоматики.

Влияние образовательного и профессионального статуса не было таким однозначным. Таким образом, при анализе полученных данных видно, что по большинству сфер меньшие оценки дают пациенты, продолжающие учебу и квалифицированные рабочие. По большинству сфер более высокую удовлетворенность демонстрируют служащие, неработающие и неквалифицированные рабочие. Такое распределение оценок может быть связано с различными совокупностями причин. ЮК определяется как «достигаемость желаемого и удовлетворенность достигнутым», что подчеркивает двухкомпонентность понятия КЖ. С одной стороны, оно определяется запросами человека, его целями, а с другой, достижениями, то есть балансом между целью и результатом. По нашему мнению, удовлетворенность КЖ в группах с различным профессиональным статусом сильно зависит от изначальных запросов пациентов, их требований к жизни. Соответственно, чем больше запросы человека к жизни, тем сложнее их удовлетворить. Значимое место может занимать в оценке КЖ и определенность и ясность целей, к которым стремится пациент. Чем более размытыми представляются цели, тем сложнее их достичь. Отражением этого могут быть более низкие оценки в группе тех, кто продолжает учебу.

При оценке различных сфер группы со средним специальным и высшим образованием имели баллы выше, чем группа пациентов со средним образованием. В тоже время оценки пациентов с незаконченным высшим образованием ни по одной из сфер не были ни минимальными, ни максимальными. Таким образом, наличие у пациента образования выше среднего более благоприятно в плане оценки пациентом КЖ. Помимо этого, наличие специальности так же повышает удовлетворенность пациентов различными сферами жизни - психологической и социальных взаимоотношений - по сравнению с пациентами, продолжающими учебу.

При анализе адаптационных характеристик пациентов и их качества жизни выявлен ряд результатов. Уровень адаптации пациента до ухудшения его психического состояния оказывает неоднозначное влияние на КЖ. Так высокий уровень адаптации пациентов, с одной стороны, позволяет сохранять большую удовлетворенность некоторыми аспектами КЖ за счет уже сложившегося образа жизни, некоторых стереотипов. С другой стороны, высокий уровень функционирования подчеркивает контраст между стабильным и нестабильным состояниями, может вызывать тревогу по поводу того, способен ли будет пациент в дальнейшем соответствовать этим же социальным требованиям. По мере снижения уровня адаптации уменьшается и груз социальных требований, что позволяет переживать периоды декомпенсации психического состояния более спокойно. Таким образом, пациенты с однонаправленным уровнем компенсации ощущают себя более комфортно при ухудшении состояния, чем пациенты с оптимальной компенсацией по многим субсферам. Однако при дальнейшем снижении уровня адаптации не происходит увеличения удовлетворенности пациентов. Компенсаторно-приспособительная защитная реакция «экологическая ниша» способствует сохранению удовлетворенности пациентов своей жизнью при декомпенсациях симптоматики. С одной стороны, данный тип защиты позволял пациентам участвовать в жизни достаточно активно, чтобы чувствовать себя удовлетворенными, а с другой стороны, достаточно надежно защищал пациента от травмирующих его требований, образую вокруг него буфер в виде особых социальных условий. Значительно меньшую защитную функцию в данной ситуации выполняла «гуттаперчевая капсула». В группе пациентов с этой приспособительно-компенсаторной защитой оценки по четырем из шести сфер были ниже, чем в других группах. Очевидно, что в группе с максимальной адаптацией и более тонкими приспособительными механизмами при ухудшении состояния разница между стабильным состоянием и декомпенсацией становится большей, чем в других группах. Но именно уже достигнутый ранее уровень адаптации, жизненные успехи и создают предпосылки для лучшей динамики в процессе лечения. Пациенты со сформированным интегративным типом адаптации более высоко оценивают свою удовлетворенность различными аспектами жизни. Это обосновано тем, в данной группе пациентов в ходе лечения удается достигать клиническую ремиссию хорошего качества, а сами пациенты используют свои ресурсы для адаптации в полной мере. В группах пациентов с эктравертным и интравертным типами адаптации результаты были неоднозначны. «Личные отношения» (10,12±3,57), «физическая безопасность и защищенность» (10,06±3,93) ниже всего оценивали пациенты с экстравертным типом адаптации по сравнению с другими группами (р<0,05). При анализе удовлетворенности пациентов «финансовыми ресурсами» было выявлено отличие только между группами пациентов с интравертным (10,38±2,00) и экстравертным (12,76±3,46) типами адаптации р<0,01). Кроме того, анализируя общие тенденции, видно, что две группы: с ч интравертным и экстравертным типами адаптации попеременно демонстрируют низкие результаты.

Анализировалось изменение качества жизни в ходе лечения и влияние различных факторов на этот процесс. Положительная динамика качества жизни получена по всем сферам. Из субсфер положительной динамики не было только по «финансовым ресурсам» и «зависимости от лекартв и лечения». Применение атипичных нейролептиков позволяло увеличить динамику качества жизни в ходе лечения по ряду сфер: психологической, социальным взаимоотношениям, духовной; по суммарной оценке качества жизни и субъективной оценке качества жизни и здоровья.

Использование психотерапевтических вмешательств однозначно и статистически значимо улучшает динамику качества жизни пациентов с шизотипическим расстройствам по всем сферам, суммарной оценке и субъективной оценке качества жизни и здоровья.

Данные, полученные при анализе влияния различных клинических и социальных факторов, были положены в основу формирования дифференцированных реабилитационных программ, наряду с результатами анализа влияния фармакотерапии и психосоциотерапии. Эффективность предложенных программ подтверждается исследованием выраженности симптоматики шкалой позитивных и негативных симптомов и качества жизни опросником ВОЗ КЖ-100 после лечения, в ходе применеия разработанных реабилитациооных программ значительное улучшение было достигнуто у 75,0% пациентов.