Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гормональный дисбаланс и его роль в патогенезе послеоперационных осложнений у больных с аортокоронарным шунтированием

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСШИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А.Н.БАКУЛЕВА

На правах р^копкся

КУЗНЕЦОВА Балла Ароновиа

ГОРМОНАЛЬНЫЙ ДИСБАЛАНС И ЕГО РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ 0СЛО1НШЩ У БОЛЬНЫХ С АОРТО-КОРОНАРНЫЫ ШУНТИРОВАНИЕ«

14.00.06 - кардиология 03.00.04 - биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

Разота выполнена 8 Институте сердечно-сосудистой хирургии ик.А.Н.Баиудела РАМН.

Официальные ояпоиевтк: доктор медицинских наук, академик РАМ Па леев Н.Р. доктор медицинских иаук, профессор и&ртынов И.В. доктор маднцияскш ньух, профессор Больааком Т.Д.

Веддея организация - Кардиологически* ва^чки! В0Чр РАМИ.

Замта диссертации состоится 9$От 1992 г.

» часо» м васедааи емцаамввроааввого сомм Д 001.15.01 ара Иастатуго сардачио-с скалисто» хирургии мД .Ц.£кх}<«>& РИМ: 117931 • г.Моокм, 1о1И»|| просмкт, В« юро;о 7, коафароац-

С дассарташ»! мохво ошкошм« > Шбиотм Июмця еардачио-восудисто! хмрдопа м.А.Ы.Бам)МП РАМН.

Ааторафара* рмоепа а Г • 1992 г.

1«|ц| еакрепр» соацмаяаиромниого сомп са иди дат бниопмсш мук, м ,

вя|Ш Н)Ш| сотр;даи »д.«шви

ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акттльиость проблемы. Хронвческко окклвзирусцвв поравоввя вороизрвых артараВ senвивот ввляое место среди габолвванка сор-двчно-сесудвсто! систвки а является одной из причин прехдевре-ивввоЗ ввияадвости а двтвлмоств (Чааов E.H.« 1970). В посхед-£90 время 9 MkHtmCXJD ПрвКТВЯу ico sxp• внедряется хврургвче-вво« авчеввв даввов хатвгсрвв бовьних, поскольку яодтьерадвно, «?о омрацкк прямой рвваснухярчваама мвокарда у больвых ИБС вф-февткаво устраняю? клквячссиме с км л топы, предупреждает раэввтае вяфаркта в внезапво! сиартв, ?дучаавт отдаяеявув выжвваемость (В.В.Бураковсива, 1985; В.С.РаЗотявков, Д.Г.Иоселвавв, 1990; I.а.Фитилем с соавт., I98S; И.С.Буслеако с соавт., 1984; АЛ. Соврмдовоэ С coas?., 1988; Rahiatoola S.U. , 1985; D.G.Jull-ол, 1985; j.D.Ruth*rford «tai., 1988). Одаахо, весмотря ва до-ствгяупе услали етечаственвых в варубехвых спецмалвстов в области харургаческого вечевая ИБС, соварленствомвве осератхввоЯ уехявха, методов обхей анестеэав * искусственного вровообраще-ввв, а таив оослвопврвововвого ведовва бохьякх, рвсх тахжх опора шВ ем зелвк (Т.М.Дарбивяв с соавт.» 1988; В.П.Керцкав, 1989; С.В.Цховребов с соавт. , 1983; Д.Б.Сапрыгмн, 1986; Р.Н.Лебедев« С соавт., 1988; S.D.Hiller «t al. , 1983; X.3.Saltb «t «1., 1985; в.м.Каи *t ai. , 1988). Это определяется кав тяжестьв ооераоаоввого процесса, так в исдожневвхма, »оааакаквма в раввен оосвеооерацвовво« периоде - острая сердечная недостаточность, векуовруемая артервальвая гвлертенвая, острие язвы хелудочво-вхаечвого тракта, «аруаенвя >одао*ахектрохвтяого баллвса а дру-гве, иех&вазмы равввтаа которых до ховш м ясны «i ваходятся постояяяо в поле вревая вссхедовагмеЯ.

Язвготяо, «го устэЯчввосп оргаввама ж хврургвчесвочу вив-

-г -

àSïtibOîÂV, ùûoîshbo (фохсдяцви; isa ■сткрятоа* сердце а jczoca-гх длптзяьного а rünovepsisu, spsövüi nosyjeusoro «аирякоиаа CüCTSts, iip.iaLMsDiSux jnacTso з адаптационных рааквдяк оргаааз^а, г да всдзеая рс-ль г.р^иддескт Цбйрогораоназъиьш меяинигаиа дяцде (rjä.CMöBiös, 3992; Т.Л,£олмшиога, 1973). Ирмиаки бдоя-vdiuJOCiijo pc£L ЦйЁрагораонаяьйиг свс?аи оргаиааиа, Г-Севм (1550), il.iUFopMSMSSís (3S5S), ©.З.йоерсов (1978, 1981), ь то es йреий угаааввяа, что ере чраваерн*;х длительных раикцаях вапрш;экия избыточные 3i-JeKïu катемяаназов и гдю.чикортгкоидо* uorjç г.уааодать к равььтйо повреждений ьаутранних оргевоь - язвозиогс napasoua» гег^дочио-кмочаогс тракта, вокротаческого аоорбждивда сердца, fiej^T и CBSSMj цврафэричесййх езсудоэ s т.д. (В.й.Б;ре8о$скай, 1972; r.tí.ccsoiibisoj Î57I; J.líaf*, 1974).

Ряд асследогагглей, ваучаггш иэхааньай pu ».Basar. aocifeoas-рьциоязоА «шортеаана, опяаьваю? ее с рззко5 актазаамаг раиак-аагвотеввий-едмостеронокоЛ сьстецы t вроцзсиа МК (Т.М.Дарбааяа, И.а.Эвтожгхмаа и др., 1990; Г.Н.Грвголая, 1988; Е.СгуЮг et cl., 1977, 1979). Вместо о sea ae только чрезаерЕен окгагэцав perjzc-îopsax obcssh, но с их есдогтеночвооть, а частности с1ши»то~ад-рзыиовоВ cao гены, »¡osos beutics одной аз причин цосдаоайрйщюк-(шх острил uapKjíKTopuaa расстройств {ь.П.СтеиЕнпа, К.й.р.рликогг, £.А.йузавцо&а, 1978; s.Hüaalbers et al., I960). Этв даншо аэг-18 > ocuoïj првдаологзявв о с?::8с?2зз«о2 рола гориоааяьиого дмс-йаленса в рзэвитав аоогесаэр&циоааах осяохаспаЗ. ООсайоиивося. 8ïi3fi предаосаддв ставеэааоа ®еэ Casas «эокоа» осаа j4ocïâ, «о •s¡e дз сзараида > балше. ИБС оквчена дозкьт»грация ropuoaaai-asr saotia, е чем сандвтеттеогалв данаыэ рада автсроз (Р.Г.Ога-íi&s ¡2 coses., 1974; J5.Î.Падая с ccetr., I960; а.В.Касаткн&а о etat?., 1976; J.к.Ввчорсжи!, 1979; С.Б.Фитива, 1988; Saytfe 4. , I98S). Одзаао 50 сеж тр octiesus дояэвесяшщ, в кз-

с«оязак Еилззонниз до операции нэиэноиия гормонального фоня «лйг.о? на течаниа иеслаопа^аедоняого пориода.

Учитывая, ч?о адаатационно-ксипэисаториые реакции организма обосцочиааигся но изолированный возбужденней одной какоЯ-либо счсмаа, а координированной ах?ивацной целого комплекса систоа» под7Чивлцх незнайка как стресс-роализуюцих (сминато-адреияловая -СЛС, г1цюфиэаряо-!!адпочочнц|:овая - ГНС, рэикн-ацгкотонзкн-йдьдо-с?эрояо.вая - РААС и аитидкурегическав - АДГ), так и стресс-ааи::тяруо:.их (а тоа числе опиоидная н простаглаидкновая систеки), встает зэобходнмосхь нсипдсксаого полхода о одновременной исследованием исогмх регулягсрнах систем. Практически до иясгояэ.вго лрзиеяя из исследсзана кногофекторяость взаиаоотнояекий адаптационных сйотеа, обьэданоиных сдозаыни, многосторонними сеяэюди, о?суготвеет ясность я яолаканки, какие «в конкретнее нарушения гораоиадьпого сиактра свидетельствуют о то«» что састоны работают э повои чрезвычайно изионезноы режиме, представляя собой ухо вовмй фактор - патогенетический.

Цель и задачи ксследодания. Цэяьв йастоядего исследования явилось изучение характера нарушений горионаяьной регуляции з ранней послеоперационное периоде а гиявдвнио их ззалиосгяза с аослооаорациониыиа ослокнвкияма у больных с аортв-короварным иуя-заровавяеи. В соответствии с этим Сиди поставлены следующие задач и:

1. Выяснить газовонервоста роакциЯ скипаго-вдрааслояоа сес-тены в их взаимосвязи с особенностями ^нкцнопароюная гнлофв-аарно-надпочечваколоа, раиин-внгистенгиа-альдостероионой п ая?п~ диуретической систем з равняв сроки после АШЗ.

2. Дать анализ соотноаеаня «нсулиеа с контривсудярвыия гор-аонааи, иссдедогать езмеиевия ыетаЗодязыа тмрооидиых гораоао» 8

развао срок?, пооаз AK2i и рассмотреть кх ьаашосзяэь с послаокора-инэнники ьслоаненвяыи.

3. Оценить характер азиеиенкя стросс-лициткруьцнх свсхок, в частности опаойяких пойтцдов (В-эндор^кноз, лвй-эакефадииов) а иростагландинои (а:» ес&тнолвввв ПИ5, ЯГ*^ « зростациклике а трси-боксапа) s их взавзосвзга с особэииосяши Фзакцаснкрогавия осапа-то-адроаалоаой систем s ранивэ сроки после AKQ,

В _экспориыов5гг еа ¡водади Еострого стресса® в "высотной гипоксии® уточнить характер взаимоотношений ыехxs стреос-соаяаз^-»дгй а стресс-лиантрую^ей сястемаАШ л экстремальных усяохаях.

5. Определить роль выявленных «apjaeuail гориональцого баланса s патогенетических механизмах., дагацих а основа фораирогаавя осдохиовий» развивается в ранние сроки после АЮЗ.

6. Изучить злиржо нроводааой вкогрояаой яоддерхкк кзтохога-цццааи у больных с послеопорзщю&ной острой сердечной кедосгаточ-аостьв на состояние основных нейрогуморгльвых систем адалтацкс.

Научная новизна» Проведанное нам ааервые многоиррфнльвоа исследование целого комплексе гориоаахьнах скстоы, в кл сааз: sx как стрссс-реалвзуюзде (САС, ГНС, РААС, АДГ), так с стрвсс-ДЕИигирув-цие (в том числе олиоадшз я простагландкноаые систеиа), & соаоста-гдзнаи о клиническим течаиг:оьг ИБС (до операции), морфологически а функциональный состоянии сердвчао-сосудастой систем, иеззолн-хн оценить горыональиый cîâTjc s связи с функциональным кдзссои -еабодвваияя, обьаиои порааеийЕ коронарного русла, установленного с uouoasD хоронареграфаа» у боннах Î1EC с сол^тсгвугцеС ГБ I-ПА сг, а такие з бояышх о сочетават: порасеннеи коронарных G иагнетраль-вих гртвряА. Виввланвке гориокгианыо пзаенеимв поазолвлк сбвару-seri вгавиоавяаь тчщ ссходшш состояняои гориовзхышх свстеи в x&pasro pou ropactraaiaoro от® о та s яосдаоаерацйойЁон цераодэ воежэ

АгШ, чгс дао? возиоаность инделчть бодших, п роде таз л к одах группу ркска для хирургичоского аиоаатольстм.

На осноаавии подученных даигах выявлены тайн гориоаалытх роакцчЯ, развивавшиеся в ранней аоедпопорациониои периоде, которые корродировали е клинический состоянием больных.

Обосаогоцв «едупая роль функш'.очадьиоа активности САС а раз-зорисааки послеоперационных адаптьциоано-ЕОмпексаторнкх иехаииг-ггоа как Доктора интегральной адаптации организма. Вылсисни эако-яокарзосм к особзипоста адаптаааовцнх перестроек других регуляторам: систоы, функционально тссио связанных с САС.

Новизна работы вирггаетсп а з гом, что показана рзигаиантиру-югая роль стресс-лкииткруадкх систез в развертывании адекватного адаптационного гормонального ноипдззеа после операция АКЗ. Впервые ь'з бохьгом клиническом ыатеркале и з эасаарккоисв кехзггзз пягчктгость автасгроссораих зациташс реакция ОГ соояа Н а проста-цшглкаа» а ракхе В-зпдорФааоз п дой-знко&злезоз в арслуср-зндепйя позр«давдкх эЗДвкгоо адройврппеееоЗ сисгзки, что вав »ало изучено у больных ВЕС яяя до, так к пссдс- с параш-а АУЛ.

В иастовдеЗ рабзгв благодаря ассг.'азсгаиио возаояаосгеЗ сэ-зроцзнпого радновиауйслог£5?оскога ауплдза зперг-ыо устьнсэлснн сс-зоэкаэ патогвнбтичеекпа «ехяв;:э»н варувеаая кейрогидозравннх рэ-вкцнй, участзуоввх в геавЕхяовеякй ослолзввва я рэпяхз сроки ао-ежз АКЗ. Вяизлекг карун&аял рмвдо рабзга састеа рогдоокя к а всзахосай?®}}, яря гз5орах ясяяевсагорвяе ргегдпз тразефорияр^вг-са з сзтогзвегзтоскав кехзкаэсн.

Йракрччесу«п врпчииос??.. Для врегзмярамява я бохоо равкз-го этякмчкп осдогяевкй а ргзвко сре!;л яслде своразда яошгчпэ ппнмове.чн« аоиплокгз еяохтнгсвевкг Есслея»$а/гЗ, .»длэтгвцйх ;х«доьаааа горионрдьааг сис?за. 0бзз>ггзквзя вягогвветосиза

роль гормонального дисбалаисс тробуат проаедания явчеикд бодышх о учеточ характера реакций САС, ГНС, РААС, ао íostiosiiúcía й др.у-гшс эндокринных систем.

Полеченные клинические дашшо о неблагоприятной гзчеаав ОСИ, развиьасцейся ва фоно неедеи^коа адаитацяоииой рэ&яцшз - нивкой актмностн САС к РААС в сочвтеимв о чрсзиерцоЯ ак¥Е&коетьа ГНС, СГГ, сопровождавшейся отвослте^ьвоЙ иасулкаозой вадсо^агоч-йосгыо и вазккы содоркгвизи яареоедишс ropuosoï уааёйЕаюг йй sa-обходимость еаряду с катохолацнЕоло!*. иасгроакой поддор^ой сроео-дйть коррекцию гориовадъного дисбаланса.

Buoptwe установлено, что кногроапая доддердьа, вклвчавэдя допаиаа 5-10 акг/яг/ккя и адреналак, 0,I-ï,0 ияг/кг/ииа, наряду с обцеиамстйыив гЭДэкздии (половите дыши инотроашай дийамкеи, уснданкен коронарного, почечного и усаеатериального кровотока) споеобстуот оптвдеаашн сшшато-вдреабдовой системы бвяькэго, особенно upa ода бос rg ое медиатораого аазка, sa счет чего ааачн-тедьво соеывсог гомаавсаторпо-трофичоскую активиосгь всего i*op-мояажьаого адапгоцаокиого комплскос.

Апробация работа. 2£атераалы диссертации додовввы в обсувде-вы ва: Всесоюзном симпозиуме "Простагландаим и кревообрвв.еннз (£рэмя, 1980); симпоамуво ао нсаодъаованвэ радьоиуклядщцс мзто-дов в хирургия (Тавкапк, 1981); 3-« Всесоазнои см аде авостозко-логов и реаниматологов (Рига, 1983), У Всесоюзном бвохнинчзскои оьеэде (Киев, 1986); 1У Всесовзвом съезде анестезиологов а реавв-иатолого» (Одесса, 1989), I/ Бсесовэвоа съезде иатофизвомгоа (¡Usases, 1989); ХЛ конгросое междувародяого обцестса ао изучена» сердца (Ивчагав, 1989), Всесовгной кояфренцяи "Йехакизии деВотвав ведваторов н гормовов на ¿векторные ышткв (Сувдадь, 1989); 7 Bcecocaaofl коиференедв "Физиология и бвохввмя медиатор-

вых процессов (Москва, 1990); иехдународный конгресс лато$кзио-логов (Москва, 1991).

Публикации. По теме диссертации олуЗликоваво 19 работ в отечественных и международных изданиях, Имеется авторское свиде-твллстзо 6 1502032 от 22 апреля 1989 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах чаяинописного текста, состоит из введения, восьми глав, вилпчаюдих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследования, обсуаде-ния, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 1? рисунками. Библиографический указатель включает 268 отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. Материалы и методы исследования

1.1. Мзтериады клинического исследования.

В работе представлены результат наблюдения и обследования 124 больных ИБС, поступивших в Институт сердечио-сосудистоЯ хирургия нм.А.Н.Бакулева РА1Ш. Бее обеяедуемые - мужчины в возрасте от 31 до 65 лет, продолжительность заболевания колебалась от б нас. до 10 лет и более. Среди больных 89,5,« были с крайне тяжелым состоянием - 1У функциональный класс ( шли , 1976) и с а функциональным классом (ФК). По данный коронарограф«, у 50£ больных были поражены четыре в более коронарных артерия и у 34- три венечные артерии. Недостаточность кровообранеиия (согласно классификации Н.Д.Страхеско и З.Х.Василенко) отмечаюсь у 51 больного ИБС (41,1$&), из вех у подавляющего боимнетм НК-1 в ДА ст.

Среди наблюдаемого контингента большие у 20 человок отмечалась стабильная артериальная гапертеизкя при уровне систолического АД 160-200 рт.ст., диастоличсского I00-110 ьш рт.ст. Отсутствие у нкх ори аыкографичеоиом обследовании ворахенка иочеч-них сосудов ягаалссь осноьанием для иодтвергдения гипертонической болезни в основной рань« I и ПА стадии. 37 пациантов страдали распространенны атеросклерозом, у в ta ИБС сочеталась с атаро-склероткческии пораьеаиан другие сосудистых бассейнов, в частности брхмной аорты и ее ветвей с симптомами иавиии ншшкх восечао-стей, с атеросклеротичэскйм поражением брахиоцефальных а сонных артарай, почечных артерий и т.д. Довольно часто вебвдались иножз-стьзннав пораженки периферических артерий 2-3-х сосудистых бассейнов. Зсе 12^ сояьиых ИНЗ подверглись хирургическому лечению, у всех было произведено аутовенозкоо аорто-короварное вуятирова-аио, главным образом, 8-4 ш бозее коронарных артерий, врачей у 15 из них - с одновременной авевразмэктоашей и у 7 с одвовреыеи-ной эвдартерэктомией. Операции производились.s условиях искусственного кровообращении (ИН), умеренной гипотермии (от 80 до 28°С) к многокомпонентной обвей анестезией с применением шшачш& регак-савтов ио методика, разработанной в ИССХ на.А .И.Бакулева (Дарби-вян Т.Ч. с соавт., 1982). Длительность ИХ колебалась от 47 до 238 мин, объемная скорость пзрфуэии составляла в средней 2,4 л/ (м.ынн), геиодилвция - 25-27£, время переяатня аорты колебалось s пределах 28-165 мин.

Защиту миокарда во зрэия тааотврмичвскоЯ перфузии осуществляла ыетедоа сочвтаваоа фармакохояодозог кардвапдвгим по методике, раяребегаавой в ЕССХ ий.А.Н.Болуяева РАМН оод руководством проф. Г.&.Цуюршша (Цу корова Г.1. с cous., 1978).

1.2. Материалы экспериментальных исследований

На экспериментальной модели "острого стресса" в "высотной гнпоссив" было изучено изменение уровня катзхоламинов и ПГ серки Б, nPQGT3tW11111133 и троибоксаиа в плазиз крови к ииокардо при шшобнлизацноннои стрессо, определено влияние адаптации к периодической гипоксии на эти с истопи, а такге исследовано влияние предварительной адаатацаи на изменения в системе ПГ в адреяерги-ческой системе при стрессе.

Работа проведена на 4-х группах крыс-саацов линии Вистар с маосоЯ тола 300*50 г 1-я группа (контроль) - кнтаптные крыси, 2-я группа (стресс) - крысы, переяесяйэ острый стресс, 3-я группа (адаптация) - крысы, адаптарованаьа к гипоксии, а 4-а группа (адаптацая + стресс) - крысы, nopsneeaua острый стресс поело предварательао! адаптации. Острый стресс воспроизводила путей фак-еврозания животных з полозкшка на спило яа I ч. Адаптация создавали, пойэадл авготких в барокамеру на 6 ч. s день в течение ЗД дней; реагш адаптащш: в первый день - ва "высоте" 1 км сад уровнем аоря, во 2-3 а 3-й дик - «а "высота" 2 а 3 км соокзтсг-эевво, с V-ro дня до конца адаптации - за "высоте* 4 км. Забой крыс производила декапвтацквЯ. После дэкзпатацак кровь быстро собирала г пробирка с соответствую:»:« консервантов (ва льду), сердце удаляла к желудочки его поие^алз в хгдкяй азот.

1.8. йетодн Есследоваакя

В oesoay оценка фухкцяонального состояаая скнпато-адрееадо-soS сястеаы лозоясво взучавае еодврзшнвя адрзааяава, ворадрекаха-za н дофамаго d крова радко-^ерпентшм методой с п^инезеаавк став-дартзих наборов фаран "Upjohn diagnostica" (С24) с оиоврв-kcrbh.i определенней гжехрецвп с ноздЗ гтаа камхизямоя (id) a sx

яредиествеиаика ДОФА саоктро-фдаорометрвчоскиы методом (Матлкна З.В. с соазт., 1965). Оценка функциональной активности гипофа-аарао-вадпочечниковоИ (ила гипофиварно-вдренокортикальпой) системы проведена на основании содержания в периферической крова ад-ревокортккотрояного гормона гипофиза (АКТГ) в горноног надпочечников (кортиэола в адьдостероиа). Определение провадено радко-

шмунным методом с вримеиениеи стандартных наборов фирмы "Sea-

125

Soria" (Итаяий-Фракцкп) а отечественных наборов "Стерои-К ""1-К".

Для характеристики ренин-альдостероиовсЯ системы помимо аль-достерона определяла активность рсекяа плагмы радкоиммуаныы истодом с использованием ваборов фирмы »sea-Sorin".Определение уровня здгосрессина (ВО) производили с аоиодьп соответствующих наборов фирмы "Schwarsm&nn" (Ивейцария). Уровень йнсулияа н СТГ в крови определяли радиокинувнин методам с помощь» стандарты! наборов отечествеввого "рво-ИНС-ПТ-*^!* а набора ддя опредеденаа СТГ фирмы "sen-sorin" (Итаявя-Францяа).

О состояаян гклофхааряо-тарвоадной системы судиш на основании содержания в крови гяпофиэараого тиреотропаого гормона ТТГ, а также гормонов щитовидной гедевы - тркйодткроьмка (?8), твров-снва (Тц) я ах специфического транспортного белка - тиронсвисвя-вывввцего гдобуяквв (ТСГ). Уровень Т3, а ТСГ в крови определяла радвокммуввын методой с помог» отсчестгзввых наборов, а ТТГ О ВОНОДЬВ стаядартвих наборов фирыы "yalionckrodt Diagn«tfca4®Pr)»

И&кевевия в сястеые простагхандкнов изучали до уровно в крова простапавдкаол серии (ПГР^ ) « серия £ (ПГЕ), а также во уровне простацнкдива к троабоксава. Радмовнмуаояогачоское опре-делеяве ОП^ * осуществляли с использованкем набора реагвв-тов фирмы "Clinical А»в»у" (США). Определение содержания стабаж»-вмх метаболитов сростециклина в тромбоксава (б-кето-ПЛ*^ а ТхВ2) в плазме крова осуществляла ышувологвческвив наборами фирмы « institute of i»otop»»e (Веагрмя).

Для слрздэленая о-оздорфивов и лэЗ-эакофалинов плазмы «posa использовали стандартные наборы ¡¡¡hluw "INC" (США). При всех исследованиях определения проводили на rauaa-счетчико фириы "tracer, дгл1 ytle" и ботс-счетчкцэ фирмы "IXH", исследование гор-ионов в крови проводили за 2-3 дня до операции. Далее - в первые сутки после операции чорез 2, 5, 8, 14 а 17 часов. За этот период собирали ночу, в которой определяли катехолаикны (А, НА, ДА) а их предшеетаэаник Д0$А. Статистическая обработка данных осуществлялась по стандартный программам с проведением оценки корреляционной вгаимосяязн на ЗВМ "ici 4-70" (США). Для определения кумулятивного выброса гориона в кровоток за определенный период набладезкя после операции (17 час.) при серийных исследованиях йсдозьэоваза метод элементарных трапеций для расчета пдовадя под кривой (§гхтевго5ЬЦ Г.М., 1969).

2. Иатераадц собственного исследования

2.1. Состояние систем нейрогуморальной регуляции у больных КЮ в зависимости от тяжести заболевания (до операции)

Проведенаый анализ состояния систем нейрогормональной регуляции у больных ИБС до операция в зависимости от функционального класса { юша ) показал, что с нарастанием тяжести процесса о? I я 17 ФК усиливалась активное» САС с преобладанием активности ад-реналоаого эвена, о чей свидетельствовало увеличение коэйицеен-та А/НА до 0,8 (ара норме 0,3-0,5) /рнс.1/. Это сопроаоздадось достоверным повышением АДГ ва фоне увеличенного содержания s кроев инсулина я аидостероаа. Существенно яра этой, что Сила выя/иена четно выраженная зависимость ывяд] вараставаев уровня адрева-лвна н TxAg при обвей тенденции 8 снижении проста цикдияа. Уда за е-выо изменения сочеталась с прогрессирумим падением тареоидвях

j » i—j x>x

I h- f\\\\

•-Cr i

i i—ftxxax« i—IwvaIwwav

, --,у-

-

—fx*

-jwwww

ХХЮОСХХ

www4

« ь—[юсюсхххххх

\\\v\w

xmxxx

\\W\44

Т~т~1—г

ç; s

о о

r>

g to

n

E-*

со о (

Г

» 8 с; t 1 8 8 f J —

N

* -|«оооооооосх xxx

il—jwwww w4

—1

« 1—|)0¿0Ú<X X«

\w

"►•i.

» i—|ххх|хжх

* >—j\w\w\ \w

»

ixxxic-xofxxxx "Jxlxxx

,j- -Inwwwwxw * J nw

-i , , 1

4 ç>

ril t-t,

<2 X>

t\i >.

о »- tt:

со

C4J«;

n

g

4

t—i t»

M M

i i i

— CJ О

lî> i

SÄ

■i> s S P«i

iT <T ÍÜ Ph О 'С

с s и о,

ф w го

S Р.я

œ го X

о о ф

о о .-s ока,

Ü.

о ж

ю о

о

Рч

л

а,

ф ■в о Í-.

0 п t=t

1

1Л

о

0

•J

01

H

о

р, а' га

W -

-

хххюоо<

« )—jw\ ww\w

H»ooec

www

¿C

1—jxoc«xx

(—jwiwww\

i=H

H- xxxxxxx

\w\w\

« tjw

•ч_

[KOOOCCOXXX xxxxxxx

i—jwwww ww4w

.......V........ —1

о о

ts

Ib

К

Í0 X

I

а Р.

ё

Е>

я «

ж » s: -с «i -<Г

й iH

ж m га

о

S

гориоиоа, а частности Т3, при одновременной снихенки ТТГ и ьыра-Евнаой тенденции к уменьшении концентрации СТГ. Особенно скудны а противоречивы данные литературы о характере изменения опкоидних пептидов и простагдапдинов у больных ИБС. ГГроясденныз на и и исследования свидетельствовали о той, что наряду с повышением адренер-гической активности у этях больных отмечалось довыдениз уровня ПГ серим 2 и опвоадных пепткдов - лей-эакефаланоз. Известно,что эти бяорогулпторы иогуг осуществлять лрзсинаяулчесяоэ торуохэвяо избыточного Еыделзвип КА и подавление эффектов ого действия ( 3rody H..T.at alI974). В зтой евпзя погашение уровня ПГЕ к лзй-эзвефалинов в крова бохьвых следует оценить ¡mu защитную реакции. Развитие НИ 1-ЛА стадия у больных ИБС сопровождалось достоверным поЕыаоаием активности ренина плазмы (АРП) к содеркания альдосто-рока, иокоторыи дополнительный усилением экскреций КА аовыиевв-ом уровня яей-эикефалкнов в крова.

Аналогичные изменения гормонального профиля по характеру сдвига, но более вирааеявые з количественном отношении имели sentó у больных с сочэтаниыа лорааениеа коронарных и иагкстральсух сосудоз (ркс.1). 3 работа впервые на оснорэ клинических наблюдений подтверждена связь кэзду состояйкем систом гормональной рзгу-ляциа а объоиои атеросклеротачзскогэ лоракенсп сосудов. У этхх больЕых набдедалась вакболзе вырагекаач еткнуйяцял САС с прэобга-данкем активности адранадового звена (коэффициент А/КА«=0,93). Параллельно отмечался максимально высокий уровень Tzi¿ в кровв. При этой, что особенна важно, Еыпмека корреляционная связь аехду вепгашоЭ суммарного поракзиил короварвых артерий (данные корова-рогра^ип) а уровней троабокевва, о такхз пезозительная корродяцз-оэвая зависиаооть игхду длитояьноепв вабогевавия ¿á£ а уровней троябэкезчз. Представяошшв дангее подтверждав? существуете йве-яке о роли троибоксаи-аростЕцахниЕОЗого иехзЕпзаа в патогзнего

атеросклероза ( ?»reter w.,IS£0). Наряду с атки у больных было иаименьлее содержание тиреоидных гормонов в кроьн (Т8 в Т^). Вместе с тем j этой тяжелой категории больных снижалась апткв-вссть защитных ыехапкзиов, что выражалось уаеньыениея соотвозе-квя ПП2ДхА.2 как за очзт сиижэния аростацмкякиа, так и роста троибоксава, отсутствием повышения ИГЕ, лей-зцкефалвиа'в тенденцией к снижению з -оадорфинов.

Обнаруженные изменения содержания гормонов ь крови больиых ИБС до настоящего ир&ценв не получили однозначного обьяснаная с точки зрения их {изиологическоа значимости. В связи с этии вопрос о роли поьылейий адреиергичаской активности имеет несколько оспок-тог. С одной стороны, установленное капа поБыиение уровня КА в spoilt!, моче я наличие корреляционных связей с величиной ФЗ, СИ, УК, отражающих функциональное состояние миокарда, свидетельствуют о регулктораих влиг.яиях САС, направленных на обеспечение функции сердечно-сосудистой системы соответственно степени нагрузки. С другой стороны, у больных с наличием выраженного стонозирущего атеросклероза венечных артерий сордца и больгни огранвчеавеы коронарного резерва длительной действие повышенного уровни И может еще более ухудаить соотноневие кекду потрзбносгьв сердца s кислороде и BosuoxüocTbD его доставки, т.е. вести s ухудоевкв метаболизма миокарда, на что имеются указанна в классических работах на«ь V. (I960).

Вместе с тем одновременное параллельное нарастание А и TxA¿ при четкой тенденции к снижению уровня ДП^ з крови больных ИБС необходимо оценить как фактор, способствуйте тромбообразованко. Доказано, что адравалив является одним из физиологических индукторов процесса агрегации тромбоцитов, а также обладает слособао-сть» жягвбкровать вростацжкливовув активность сосудисто! стевкк (Балуда В.П., 2980). В это! связи под ялвявиеа повыиеиннх коли-

чоств адреналина в крови больных ИБС может происходить нарушение гомвостатвчесного баланса между стенкой сосуда и тромбоцитами, которые образует тромбоодтарные агрегаты, язлявздеся основой процесса тромбообразования (Люсов В.А, с соавт., 1972). Типичный для атеросклероза является угнетение активности щитовидной железы, которое, вызывая нарушения липидного обмена, опосредованно способствовало развитое атеросклеротического процесса (Лейтес С .11. с соавт., 1967). По всей вероятности, именно поэтому наименьвий уровень ?3, в крови наблюдался вами у больных ИБС с сочетании« поражением атеросклерозом многих сосудистых бассейнов. Дефицит тироондных гормонов (ТГ) при атеросклерозе частично определяет изнененвя концентрации других гормонов в крова. В частности, с уиеньпэниеы стимулирующего их влияния на секрецию СТГ можно.связать снижение уровня этого гормона (Балаболкиа Ы.И., 1978; Rei-ohlin 3., 1974; Teat J.s.f 1976), с уиеньзением стимулирующих их влиявий на синтез фермента глутатион-инсулин-трансгидрогеназм печени, разрушающего инсулин, нарастание уровня последнего (Касаткина Л.В. с соавт., 1979). Аналогичная ситуация складывается относительно кортикостероидов (Генес С.Г., 1965). В свою очеродь, повышенный уровень инсулина оказывает атерогеввый эффект, способствуя усилению синтеза триглицерндов и образованию липопротеидоз, что ведет в ляповдозу сосудистой стенки (stout R. et al.,1970).

В процессе обсуждения полученных данных нельзя не остановиться на особенностях гормонального спектра больных ИБС с сопутствующей гипертонической болезнью 1-ПА ст. Отличительной особенностью ахах больных явилась более высокая активность ренина пхазкы ва фоне высокого уровня КА, нарастание тромбоксана при достоверном снижения содержания проста цикдяна. Все это приводит к преобладанию ярессорвых эффектов. Эти данные на урозне метаболически процессов подтверждают существующее наблюдение о том, что ар«е-

риальиая гипертензия, в свою очередь, ускоряв! развитие атеросклероза. Вместе с тем очень валко, что у этой категории больных нами отмечена вырагенная защитная реакция в виде высокого уровня ИГЕ, а такяе опьатных биорегуляторов - а-еадорфина к дей-энке-фалиаа. Учитывая падение простациклиновой активности стенки сосудов, трудно переоценить значение ИГЕ, призванного сыграть роль физиологического вазодилататора (Марков X.Ü., 1970; Ихвацабая И.К.„ Некрасова кЛ1977).

Таким образом, обсухдая картину многопрофильного нарушения гормонального стагуса у больных ИБС до операции, следует считать, что еще на дооперационном этапе у них имела место андоармнная дезинтеграция с элементами как повреждения, так и защиты, с патогенетической и адаптационной направленностью гормональных реакций. Так выглядел гормональный профиль больных, ва фоке которого в дальнейшем развертывалось хирургическое вмешательство.

2.2. Функциональная активность сгмпато-адреналовой системы у больных в ранний сроки после АКИ & •гачевие равного послеоперационного периода

Как ухе отмечалось, операции на открытой сердце даже при яеослохневном уечеваа сопровохдаюгся изменениями многих систем, создаются предпосылки для развития гипоксии н наруоення функции хизнензо вахкых органов, для восстановления которых требуется значительная мобилизация адаптационных механизмов (Амосов Н.М., 1962; Бураковский В.И. с соавт., 1972, 1973; Степаняв E.D. с соавт., 1978; Соловьев Г.Л. с соавт., 1987). В послеоперационном периоде нас з первую очередь привлекало изучение состояния симпато-адреналоьой системы (САС), гормоны я медиаторы которой занимают особое место среди регуляторов физиологических функций, участвуя одновременно в верваых в эндокринных механизмах интеграции метаболических процессов и корреляций состояния всех функциональных

- и -

систеи организиа (Утевский AJI., 1977).

Действительно, результаты проведенного исследования гормонального статуса в ранние сроки (первыо 17-18 часов) после операции AKÏÏ показали, что течение послеоперационного периода и его исход в значительной степени коррелируя? с различны« функциональ-0ыц состоясиец САС. Умерэнная активация САС с 2-кратнцц повыае-няеы уровкя А, НА, ДА в крови и иоче наблвдалась у больных с гладки« послеоперационный пврколои (I грулпз). Более висохая активность САС с Э-5-кратныц позииенизи уровня А, НА, ДА в крови я tío-че при поЕыаонпои содержания ДОЗА ваблидалась у больных с ослоа-веннык послеоперационный течение« (С-СН, инфаркт миокарда, нарушения ритма, артериальная гипертензая, кровотечения и'прочие), но в основной с благоприятный исходоц (2-я основная группа). Несиот-ря на тяяелый послеоперационный период, летальность в этой группе не превыкэла средний показатель у больных, оперированных на сердце - 4,7%. Обе эти реакции иохно рассиатрнвать как адаптациовно-комценсаторсые, что обеспечивало «обилизацив защитных сил органяз-на я способствовало благоприятному исходу.

Иной характер реакции САС отасчался у больных (16,9$), составивших 3-й группу. В отличие от других групп у этих больных наблюдалась функциональная слабость системы, а основной цедааторно-го звена (суцестввзвое сниекк« гксярзиаа НА в ДА лря аеавяенаои норкальаои уровне НА s крови и более низкой, чей в других группах уровне ДА в крови) с источвниеи резервов (очень низкий уровень ДОФА), что вело к неадекватной еэ ззцитзой реакции в условиях послеоперационного стресса.

ПослзоперациоиниЛ период у веох больных этоа группы протекал с ослохненияии. Здесь по сравнена» со. 2-Я основной группой нарастала частое ОСИ (бб,7д к 26,соответственно). По осталькаа вздзи ослоязсаиг! ати группы были приблизительно одинаковыми, за некото-

рым исключением. Однако летальность в 3-й группе была значительно выше (28,5J&), чей во 2-й основной (4,7$о). Складывается впечатление, что у этих больных ОСН и другие осложнения без компенсаторной поддержки со стороны САС прогностически неблагоприятны. Более того, снижение у зтих больных симпатической активности а целом, и в сердце в частности, может способствовать уменьшении сократительной функции миокарда и тем самым развитию собственно ОСН, связанной с миокардиальныи <£акторои (БураковскиЙ В.И. с со-авт., 1989; Керцман В.П., 1989).

Обсуждая возможные причины, которые привели в послеоперационном периоде к истощении резервов и функциональной слабости САС, следует иметь в виду, что в гту группу вошли наиболее тяжелые больные, у которых функционально напряженное состояние САС отмечалось еще до операции (коэффициент А/НА - 1,2). Кроне того, одной из вероятных причин может быть( отмеченное у этих больных, более длительное Ш (172,4+16,2 мин) и время пережатия аорты (103,4+ 9,9), а также возникшие в процессе операции у части больных до ИК осложнения - эпизода гипотонии, фибрилляции желудочков сердца, массивные кровотечения и др., потребовавшие дополнительного напряжения САС. Не один, а комплекс факторов, требующих мобилизация САС в процессе операции и усугубляющих потребление ее резервов, приводят в конечном итоге к их истоценив и снижению адаптационно-трофической функции.

В особую подгруппу из 2-й группы были выделены 4 человека, у которых уровень НА, А в моче после операции был чрезмерно велик я в средней в 29 раз превышал исходные аначения при сниженном уровне ДА и следовых количествах ДОФА, последнее указывало на потребление субстратов скате за. Клиническое течете послеоперационного периода у этих больных было очень тяжелым с варуаевияии ритма сердечной деятельности в ваде частой полвтопаой предсерднов, узловой.

аелудочковой эксхрасисголеа с выраженными очаговииг или днффуз-выма взмененаями миокарда, зафиксированными на ЭКГ. Все они погибла от острой сердечной недостаточности. На аутопсии были об-варухеви мвожоственные очаги некрозов миокарда. Вероятно, такую степень активации САС следует рассматривать как чрезмерную, что, в своп очередь, может явиться причиной повреждения миокарда а дестабилизация гемодинамика. Известно, что при чрезмерно длитоль-бкх стрессовых ситуациях избыточные эффекты КА приводят к целому ряду нежелательных и опасных реакций. В частности, в сердце пра атом реализуется активация пвреяисного окисления лкпидов, повреждающая мембранную систему ыаоцатов, ответственных за транспорт Са+* вз саркоплазмы а митохондрий. Образующийся избыток Са++ я, как следствие, дефицит AT© способствует развитию очаговых контрактур о последующим векробиотаческнм поражением миокарда. Это ведет к депроссии сократительной фуввдни с возникновением аритмий (Иеерсон Ф.З., 1978, 1981; Valorie О. «t si., 1967i Replagle R. •t el., 19621 ICyBeala K. et al., 1988).

Полученвие вами данные подтверждает возможную роль катехола-канов в генезе, возникающих при операциях ва сердце, повреждений нжокарда. В этой связа интерес представляют экспериментальные на-бявдения, свидетельствующие о том, что нора дрена дин в концевтра-цви обладал болы ни карднотсзсачесжва аффектом, чек адрена-juh (Сапрыгин Д.Б., 1986; Серов Р.А., 1988).

2.3. Особенности функционирования гапофазарно-надпочечна-коюа.ренин-ангиотензин-вльдостероновоВ в автадаура-тачоской систем у больных в ранние срока после АКШ а течение равного послеоперационного периода

Второй важявйяай адаптационно! системен с организме, твсвеЯ-ааи образом связанной с САС, является гипотажамо-гииофизарао-вад-оочечвакрвая система. Необходимо било опредеаап ах взаамодв!ст>

вае, а такхе взаимосвязь с другим» контролирующим гораонаин у больных с различной функциональной активность» САС. Оказалось, что у больных 1-2 группы с гладким послеоперационный течеввен в 2-й основной с осложненным течением, во с благоприятным неходок реакции защиты и адаптации обеспечивались наряду с активацией САС синхронной стимуляцией других ьажнс&икх компенсагоряо-ярнспо-соб.чтельиых систем, таккх, »ив ГНС, РМС г: АДГ (рас.2). Отмечан-ная у них тесная внутрисистемная я ыежсистемная корреляция сем-А&техьствоваха об адаптационном взаимодействии функций всех систем вейрогормонадьноК регуляции, взаимосвязанные эффекты которых были направлены как ва поддержание гайоданьмккя в пределах ¿сывев-саторных реакций, так и ва активация процессов, обеспбчнваадш: усиленную выработку основных энергетических субстратов. Все его укладывается в современное представление о схнергигме их действий, что и обеспечивало благоприятный исход.

Вместе с тем у больных 3-й группы были выявлены крайне неблагоприятные изменения гормонального статуса, которые свидетельствовали о иеруйвпки всего адаптацмеиного механизма. Наряду со сниженной активностью САС у вах отмечалась неадекватно низкая реакция РААС, несмотря на выраЕониуя OCU, гипотонию, гнаовожэаип у значительной часты больных (рис.2).

Иеньией активностью, чаи в друтех группах, характеризовалась реакция АДГ. В противоположность сюау Еабаддалось крайказ напряженно функции гшюфизарно-вадпочечнкковой системы. Если у больных первых двух груш отмечалось 2-3-х кратное превкиееэо исходного уровня АКТГ в кортизоха, то у больных 3-3 группы иаблюдалсд 5-7-кратвы» выброс АКТГ и 4-х кратвыа выброс кортазоаа (рис.2). Высокий уровень АКТГ вызывал острое поаыяаннв С7Г ( Feiig r.et al., 1985). Содзржааяе СП* s крова было максимальным, оно повыяалось в 12 pas. Наблюдаемый резкий выброс АКТГ в кортизола в врозь мог-

i

¡II! i_Y

I * fM

I I ♦^ЕЫЗИвЗЙГ' < i •

H

s к

л •i

■ t»

9

в-t

ч 11

р

во объяснить тем, что j больных ИБС нарусение фувкцшншроваввя задвегипотадаивчесввх ядер устраняет мехавигв затормакаванвя чрезмерного выброса АЮТ в надпочечвикоЕых гормонов пра стрессе в ведет к избытку этих горвовов в крови (Вогралвк В.Г. с соавт.\ 1979). У больных 3-й rpynau, где основная адалтациокная нагрузка падает на ШС, по-видимому, эта патология .проявляется наиболее вырахвнно.

Принимая во ввинаниэ большое количество детальвых исходов в это» группе больных (28,5$), можно думать, что эта активацая гвпО' физарно-надаочечниковой системы ве компенсирует слабости синпато-адреяаловой системы, а являясь чрезмерной, в свои очередь, мохет оказывать патологическое действие. Так, у '2-х больных наблюдалось возникновение острых желудочно-кишечных язв, у 17% больных - септические сслохиаавя. По данный многих исследователей, такое чрезмерное иовынение АКТГ и глококортикоидов приводит к свизевво ре-знстевтвости организма, угаетеншз выработка иыиуквых «ев, поигве-вив чувсмитехьности к инфекциям, благоприятствует развитию тромбозов (Кулагин В.К., 1965; Сергеева Н.А., 1970: Соловьев Г.И. с соавт., 1987; Новикова Р.И. с соавт., 1987; Spaaoe Г.et а1.,19В1) Следовательно, отмеченный у этих больных в ранние сроив посла АКШ горыовальный дисбаланс в виде свихевия активности CAO, РААС в АДГ на фоне резво напряженной функвдв ГНС в СТГ становится механизмом развития патологии.

Другой тип гормональных реакций в послеоперационном периоде наблюдался у больных, выделенных в отдельную подгруппу с чрезмерно высокий уровней КА в биологических средах. У этих больных одновременно с САС резко нарастала активность АКТГ в вортвзола (рис.2). Указанная реакция могла быть обусловлена также чрезвыча! но высоким содержанием &ДГ в крови этих больных, многократно пре-выааадям средний его уровень во всех группах (Felig P. et al., 1935).

Продукция альдостерона также оказалась максимальной (рис.2). Такой гормональный спектр является показателем нефизиологических иежсистемных взаимоотношений и подчеркивает неадекватность компенсаторных механизмов. Наблюдаемая клиническая картина течения послеоперационного периода этил больных с тяжелыми нарушениями сердечного ритма, с выраженной икемией миокарда, выраженной гипотонией, яелудочныи кровотечением а морфологические изменения на аутопсии (множественные очаги некрозов миокарда) полностью укладываются в те патологические эффекты, которые описаны при чрезмерных концентрациях указанных гормонов. В частности, показано, что такая выраженная вазопрессинемия, которая выела ыесто у наблюдаемых больных, действует как мощный коронарный констриктор и может вызывать уменьшение сердечного выброса, ишемию миокарда, аритмии, внезапную остановку сердца (напяйПокх G.R. et al., 1976» Holasco J,В., 1976) Boyle V. et al., 1906).

Вазоконстрикторный эффект АДГ связан не только с прямым его действием на гладкую мускулатуру сосудов, но и со способностью потенцировать действия КА и других сосудосуживающих агентов ( Barteiatone H.J. et ai.,1965). Следовательно, отмеченный гормональный статус этих больных в виде чрезмерного уровня КА, АДГ, АКТГ, альдостерона, кортизола является патологическим и из фактора компенсации и защиты превращается в.фактор патогенеза, способствуя рааввтию осложнений.

2.4. Инсулин, соыатотропный гормон,тиреоидине гормоны, их взаимоотношения с другиии эндокринными системами s ранние сроки после А1Ш и течение раннего после-опере иконного периода

Роль инсулина в адаптационных процессах определяется его противоположным по знаку уравновешивающим влиянием на метаболические эффекты, вызываемые катаболизируювдми гормонами.

- ги -

Полученные результаты свидетельствовали о той, что при гладкой течении, послеоперационного периода отмечалось некоторое нарастание инсулина крови наряду с умеренным преобладанием продук-цки катаболизирующмх гормонов (адреналина, кортизола, АКТГ, СТг).

Такая реакцая, по всей вероятности, направлена на развертывание катаболических процессов, обеспечивавших поступление в . кровь легко утилизируемого источника энергии - глвкоги. Поскольку поступление в клетку глюкозы во многом определяется секрецией инсулина, весьуа возможно, что наблюдаемая нами послеоперационная гиперинсулинеиия является вторичной ответной реакцией, помогающей сохранить уровень клеточного окисления глюкозы, в противовес тормозящему антиинсулиновому действию КА, глюкокортикоидов, АКТГ, СТГ. У больных с осложненным послеоперационным перводон и благоприятным исходом наряду с более выраженной активацией сицпа-то-адреналовой, гипофизарно-надлочечниковоВ системами к СТГ отмечо-на адекватно высокая концентрация инсулина с сохранением его физиологического соотношения с контривсудярными гормонами. В отличие от этого, у больных с осложненным послеоперационным периодом к неблагоприятным исходом в трети случаев, при снеженной активности САС наблюдалась относительная инсудкновая недостаточность с квсулинреаистентной гипэргликамибй. Последнее, по всей видимости, связано с омечонным у ш больных чрезмерный преобладанием в крови уровня СТГ, АКТГ и кортизола, которыеt как показано, угнетают секреции инсулина и вызывают возиикко-вевке к нему резветент-ностс («аренкова С.А., 1985; bonganc C.f 1Ç83).

Вместо с тем инсулиновая недостаточность нобезразлкчна дне организма, т.к. развивающееся состояние гкпоркатаболизиа при. этой может вести к тону, что все субстрата, ие только глвкогеи s аиры, но к структурные протекай будут превращаться в глюкозу, йнсуливу ирясуда способность повывать толерантность организма к гипоксии

и поддерживать должный уроьень клеточного калня (Поноиарова А.Г., 1977).

Что касается реакций гипофизарно-тиреовдной системы в послеоперационном периоде, то характерный являлось уменьшение в крова содержания тирооадных гормонов, в особенности Тд. Установлена зависимость функциональной активности этой системы и состоянием центральных механизмов вегетоэндокринкой регуляции. Высокий симпатический тонус САСу как проявление коыленсагорной реакции у больных 2-й основной группы,сочетался с относительно более высоким уровнем ТТГ и ТГ, что можно связать со стимулирующим его влиянием на тиротрояин-рмлизинг-гормон ( Bennet G. et al., 1975). Вместе с тем,снижение активности симпатического звена у больных 3-й группы и чрезмерно высокий уровень АКТГ и кортикостороидов у них, вероятно, тормозят секрецию тиротропин-рилизинг-гормона И его стимулирущие эМокты на ТТГ ( Reie R.S. et al.,I950; Felle P. et al. , 1935), что подтверждают наши наблюдения.

Существенное уменьшение в крови больных содержания специфического транспортного белка тироксинсвязывающего глобулина, несомненно, играло свою отрицательную роль в снижении уровня тиреоидкых гормонов, т.к. известно, что свободные, не защищенные белком гормоны быстрее подвергаются метаболическому и экскреторному клиренсу.

2.5. Страсс-лимитирущие системы и течение раннего послеоперационного периода

Среди стресс-лимитирующих систем, способных ограничить интенсивность стресс-реакции, важное место занимают системы опиоид-ных вейропептидов - центральных тормозных механизмов регуляции и система простагландннов - тканевых гормонов.

Изменения в системе простагландинов в ранние ороки после АКШ показали, что в ответ на повышение уровня КА, АДГ, РААС в крови

больных 1-й и 2-й основной групп с благоприятный послеоперационный исходом соотношение ПГЕ/ПП^ а также ППДхА^ сдвигались в сторону преобладания простаглавдина серии Е и простацшшшаа что создавало предпосылки для реализации их защитных эффектов. Эти ПГ иогуг эффективно ограничивать активацию адронергической системы за счет угнетения высвобождения НА из адронергнческих терминалай ( Wermmain ы. et al., 1987), цитопротекторного действия ( Dariue н. et al. , 1987), а также за счет предупреждения ва-зоконстрикции и тромбозов ( Toda И.Д984). Аналогично этому отмечалось значительное повышение уровня в -зндорфинов в крови, окагы-ваюцкх выраженный ентистрэссорный эффект. Лкиь уровень лей-заке-фаяина значительно падал в послеоперационном периоде, что, вероятно, можно связать с саморегуляцией энкефалиновых рецепторов и повышенным распадом нэйропептида иод действием еакефалвваан к в синаптической целя (Павченко Л.Ф. с соавт., 1984). Реакции сгресс-лимитирующих систем в 3-й группе со сниженной активностью САС, РААС, АДГ имели свои особенности. Уровень ИГЕ в крови, в отдвчке от других групп, снижался и соотношения ПГЕ/ПГР^ а также ПИ|/ Tx¿2 сдвигались в сторопу простагдандина серии Р^ и троыбоксана, что может способствовать развитию вазоконстрикции и тромбообразованию. Одновременно реакция в -эндорфинов характеризовалась существенным падением его уровня после операции.

Аналогичная реакция со стороны стресс-лимитирующих систем наблюдалась и у больных отдельной подгруппы с чрозмерво высокий уровнем КА. Преобладание продукции ПГ!^ и трокбоксана я неадекватное образование ПГЕ и ПГ]^. а также, я в -вндорфинов объясняется исходной слабостью антнсгрессорных механизмов у наиболее тяжелых больных, которые составили больпинство в атих группах. Это снижение эффектов ПГЕ и йЛ2, которые осуществляют пресинаптачес-кое торможение выделения норадреналина, а также усиливают его об-

ратный аахгат ( геи^аЧе ) теки же иэрвныки окончаниями ( зоИгаг к. 7 1936), вероятно, способствовало накоплена«) избыточных количеств КА в крова а проявлению кх полреддащлх эффектов. Следовательно, реакции стросс-лиактируодих систем цэ защищали этюс больных от стрвссорвых повреждений.

2.6. Соотнсыение содержания гатохолаиннов к проста-главдкиов в кров» и миокарде пра острой стреесор-коа воздействии а адаптации к периодической еы-сотиой грпоксйй (экспериментальный раздел)

Этот раздол работы проведен совместно с М.Г.Ппенникэвой, В.Н.Копыловам, Н.В.Шиикович, в НИИ общей патологии и патологачз-ской физиологии АМН СССР в лаборатории патофизиологии сердца под руководством проф. Ф.З.Ыеорсона. На экспериментальной модели "острого стресса" и "высотной гипоксии" мы попытались оценить особенности соогиоаевия активности адроиэргнческой сис-гаиы и системы просгзглвнданов при остром отрессоряон воздействии н в еащигиых реакциях адаптацаа, на примере адаптации к гипоксии.

Оказалось, что при иимобилизационноы стрессе уровень ПР з миокарде к крози адаптированных эшвотных оказался существенно выве по сралЬзнию с контроле«, а стрессорный "выброс* катехоламинов в кровь, т.е. стресс-реакция, в 2-3 раза меньше, чои в контроле пра таком же стрессе. Выяснилось, что адаптация к периодической гипоксия не только активирует састему ЛГ с уголичониом синтеза протекторных ПГ — ПГЕ к ПИ2» но и обеспечивает кх повышенный уровень при стрессе. Таким образом, показано значение активации стресс-линатируоцей системы простагландинов в ограничения стресс-реакция а предупреждении стрессорних повреждений. 2 целом, полученные результаты дают освовааке полагать, что активация системы протзктор-вых ПГ является одним из механизмов кардиопротекторвого в других

защитных эффектов адаптации, что подтверждало данные, полученные при клинических наблюдениях.

2.7. Влияние кнотрояной поддержки адреналином и доламином на гормональный статус больных с послеоперационной ОСИ

Как ухе указывалось, ОСЬ' является ведущим осложнением в раннем послеоперационном периоде после АКИ, особенно висок процент ее возникновения у больных 3-й группы (66,7$) с гормональным дисбалансов в виде сниженной активности САС ы РААС, относительной насудкноБОЙ недостаточности, низкого уровня тиреоздвых гормонов в крови при резко повыаэпном содержании АКТГ и кортизола. Очавид-но, определенную роль в возникновений этого осложнения играла выявленная у них слабость симпатического отдала САС с истоцениэи оа резервов, что, вероятно, свособствогало снкгенкю контрактаяьного тонуса маокарда (Chydeej o.a., 196^). В этой связи сиипатомпиети-ки в вопросе лечения недостаточности кровообращения поело операций на открытом сердце занкаав? одно из существенных мест.

Однако до сих пор нот однозначных суждений о тактике сх применения (Лебедева Р.Н., 1979; Соловьев Г.М., I9SI; Бухарин В.А. с соазт., 1981; Соколов М.В., 1984; Аббакуиов В»В. с ооавт., 1988; Владимиров В.Н., 1988; Kujanz H., 1975; Sicart SS. et al., 1976).

Проведенный нами анализ показал, что комбинированная инотроп-ная поддержка допамином (в доае 5-10 икг/кг/ика) и адреналином в дозе 0,1-1,0 икг/кг/мин) у больных с послаоиереционной ОСН на фоне сниженного сшматического тонуса благотворно влияла вг состояние САС больного, способствуя накоплению субстратов синтеза (увеличению содержанки ЛОМ), стимуляции синтеза и сенрвцхн нор-ьдреналина, повышению активности адрекалоього звена.

Применение только адреналина в &ткх целях, увеличивая его уровень в iipoji; и моче, не влияло на симпатическое зьено САС, а к-

тмвность которого оставалась сниженной и даже вызывало торыояециа образования субстратов синтеза ¡штехолацкиов, что выражалось уменьшением содержания ДОФА.

Следозатвлько, выявлены преимущества комбинированной кно-тропной поддержки с включенной допаиина перед использованием в етшс целях только одного адрецалиыа.

Неполноцонность такой компенсаторной реакции, как активность ренина плазмы с низки» уровней альдостерона крови, установленная у этих больных, должна била неблагоприятно оказаться на метаболяз-ие а функции миокарда. В литературе имеются указания, что ангио-тензнн П - один из важнейших компонентов атоЙ системы, оказывает положительное ннотропное действие, увеличивая вхождение Са++ в клетку ( в1ипЪе^ х.ь. еЪ а1.,1975). Проведенное изучение влияния ннотропной катехоламиаовой терапии показало, что, независимо от тактики ее применения, наблюдалась стимуляция активности ренин-аи~ гиотенаин-альдостероновой системы и это создавало условия для реализации ее регуляторных эйюктов.

Наряду с вышесказанным, у этих больных имела меото относительная инсулиновая недостаточность, которая являлась неблагоприятный фактором, способствующим нарушению энергопродукции в миокарде а в свою очередь поддерживающим сердечную недостаточность. Оказалось, что инотропная катехолаыииозая поддержка способствовала существенному повышению продукции инсулина, что может быть связано о адренергической стимуляцией В-клеток поджелудочной железы, а также с гипергликемическим действием адреналина.

Одним из наиболее интересных аспектов глюкокортикоидной регуляции метаболизма сердца является способность его гормонов потенцировать эффекты катехоламинов. Под влиянием глаконортвкоыдов отвечали увеличение погдощзняя тканями катехолаыинов, уоиление действия К£ на миокард н, в частности, перенос Са" в клетку вевоаио-

;хн без глвкокортикоидов (Огааов Р.Т. с соавт., 1579; БарцЫ.П., 1959). Однако имеются вксперимеитальныо в клинические данные, указывающие на негативные эффекты сверхвысоких доз глзкокориио-

ч

ядов (Селезнев Ю.М., Сыирнол В.Н., 1980; Сельё Г., 1361).

' Получениаз Г.Солье в эксперименте поранение сердца было названо им зяектролитцо-стероидной некротической кардиопатиой, она характеризовалась развитием очагов некроза в миокарде. Роль отмоченного у этих больных чрезмерно высокого уровня АКТГ и корткзола в нарушении метаболизма и функции миокарда требует своего дальнейшего исследования. Вместе с тем проведенный аввлкг.гливиия ипо-тропной катохолаииновой поддзркки показал, что со сторона гипотеза рно-надпсчзчпиовой сшззовд достоверных изаенаиай ке огиеча-лось, выявлена лгаз нокогорая .индзнция и посызенха ДКГГ, более чоткая при введении только адреналина. Урогэиь кортизола при этом не менялся.

Следовательно, оптимизация функциональной активности симдато-адреналовой системы при применении комбинированной инотропной поддержки, в свою очередь, стимулировало активность других ваннейших адаптационных систем, в частности, РААС и усиливало продукцию инсулина, что подтверждало ведущую регулирующую роль втой систеыы в процессах гормональной адаптации. Очевидно, что такое действие инотропной поддержки является позитивным факторен у больных с послеоперационной ОСИ на фоне сниженной активностью САС и РААС и относительной инсулииовой недостаточности. Некоторые тенденция в позшаэ-нию уровня АКТГ требуют внимательного индивидуального подбора дозы.

Вместе с тем нельзя пройти мимо £акта, свидетельствующего о том, что у этих больных с послеоперационной ОСИ с высокой летальностью (28- 3-я группа) отмечен низкий уровень"тираоидннх гормонов, особенно Та, существенно кихе, чт ари ССК у оольвых 2-й

основной группы (летальность -

Зчитавая большое разнообразие эффектов тиреоидных гормонов в организме, трудно представить целесообразность значительного угнетения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Ваяныы моментом являются данные о пряиоы влиянии зираоадных гормонов на сердце, стииулкруодих его сократимость, частоту сердечных сокращений, синтез белков, увеличение числа бота-адренергических рецепторов (Кандрор В.И. с ооазт., 1970; Buccino r.a» et aiJ967; Klein j. et ai., 1984). Существует мнение, что эти эффекты не связаны с адокнлагциклазныи механизмом и не зависят от катзхоза-кваов (Da Groat W.J., 1972; Levey G.S., 1971). Яроао того, горионы щитовидной железы повышают специфическую и неспецафическую резистентность организма, стимулируют регенерации повреждений кожи, аыац, костей, кроветворного аппарата (Фриде К.А. с соавт., Ш1; Войткевич A.A., 1957, 1963). Имеются данные об ограничении сгрессорноЯ активации перекисиого окисления лиаа-дов малыми, близкими к физиологическим дозами тиреоидных гормонов (Божка А.П. с соавт., 1990). Все ато дает возможность говорить о целесообразности применения таким больным небольших доз тиреоидных гормонов, особенно в случаях иккурабольной ОСН.

Гаков осложнение, как послеоперационная артериальная гииэр-гензия, также тесно связано с гормональным дисбалансом. При обследовании группы больных с высокий артериальным давлением неясной этиологии в первые часы после операции установлено достоверное нарастание активности ренина плазмы (15,26^3,8 нг/мл/час) и увеличение содержания альдосгорона крови (844,2+82 пмфль/д), наряду с более высоким уровнем А, IIA и кортизола по сравнению с таковыми при веосложненноа точении.

Известно, что альдостерои, посредством увеличения содержания ватряя в стенках сосудов, сенсибилизирует их к вазоковстракторно-

иу действию КА и других лрессорных веществ (ИмЬ 1952). Это, наряду с мощный прессорным эффектом ангиотенавна П, приводит^ вероятно, к стойкому повышению АД. Подтверждением этой точки зрения является тот факт, что в группе со сниженной активностью САС и РААС не наблюдалось ни одкого случая с АГ после операции.

Полученные данные подтвердили ведущую роль нарушения РААС в возникновении этой патологии, ранее установление» нами при АГ после радикальной коррекции врожденных пороков сердца (Дарбинян Т.15., Затевахина и.В., Григолия Г.Н., Кузнецова Б.А., 1989).

Для профилактики возникновения АГ в ближайаем послеоперационном периоде указанной группой авторов Сила разработана схема медикаментозной стабилизации компонентов РААС, основанная на улучшении почечного кровотока в период ИК к предупреждении юс неоии-ческого повреждения, что было отмечено авторскш свидетельством & 1502032 от 22 апреля 1989 г.

ВЫВОДЫ

I. 3 больных ИБС (до операции) выявлена взаимосвязь между тяжестью течения заболевания и состоянием основных систек вейро-гуморальной регуляции. Увеличение функционального класса (яхна ) сопровождалось варастанией активности сшпато-адреиаловой системы (САС), повышением уровня троабоксана н АДГ в крови, прогрессирующим уменьшением гормонов щитовидной железы при одновременно высокой уровне в крови стросс-лииитнруювкх простагдгвдинов (ПГЕ) и опиоидов-лей-зккефаликов, что ыогло предупреждать негативные эффекты избыточной адрекергвчсской активности. У больаых с сочетанием поражением коронарных и периферических артерий такая защитная реакция отсутствовала.

2. В ранние срока после АЮ1 установлены существенные различия з функциональной активности САС, коррелирующие с клиническая состоянием больных. Умеренная или выраженная активация САС

с сохранением резервов (ДА, ДОФА) соответствовала гладкому течению послеоперационного периода или осложненному « но с благоприятным исходом (летальность 4,7$). Сниженная активность САС (у. 16,9$ больных) о преимущественный угнетенней симпатического звена и истощением резервов (ДА и ДОФА) либо чрезмерная гиперкатехо-хаминеиия наблюдались у больных с осложненный течением послеоперационного периода и высокой детальностью (28,556).

3. Установлено, что перестройка функции гипофиварно-надпо-чечввковой и рзван-аагиотакзвн-адьдоотероновой систем (ГНС, РААС), направленность а величина реакций АДГ, в равней послеоперационное периоде тесно связаны, с выявленными изменениями САС : увеличение активности САС сочеталось с выраженной стимуляцией всех указанных систем, что обеспечивало синергизм вх действия. Снижение активности САС сопровождалось гормональным дисбалансом, который выражался резким увеличением АКТГ, СТГ, кортизола (в 7, 12 в 5 раза) при ослабленной реакции РААС и АДГ. Чрезмерная гаяеркатегола-здшемая сочеталась с крейао высоким уровнем АДГ, альдостерова, аортояа, АКТГ.

4. Выявлены факты, доказывающие взаимосвязь послеоперацяоа-ного гориовальвого дисбаланса, в также чрезмерной гяперкатехола-аинемиа о радом послеоперацаонвых осложнений (аритмии, шемая мнохарда, некротвчеоки» поражения миокарда, ООН, возникновение острых язв недудочно-квяечного тракта н т.д.).

5. Поваааао значатвльвое повышение в крови содержания нвсу-

лвва оря сохожневном послеоперационном течении о благоприятным

ФОНо'бОГО .

всходеы, сохранение физиологического ооотвояенвяиноудива с юютрисуляривии гсрмопааи (адреналин, кортмзол, АКТГ, СТГ), что

ыогло способствовать снижении выракевности иетаболячосша расстройств. Относительная инсулашовая недостаточность о касулна-розистентцой гиаерглвкемней швла место у больных с небдагопра-

ч

ятным гечеавэи послеоперационного периода, чек; способствовало розкоэ преобладание у нюс продукции ковкриноудярных гораовов АКТГ, СТГ, корзизола.

6. Характораш для раннего послеоперационного периода являлось существенное уыеаьиение в крови содержания тиреоидных горыо-нов (ТГ), в особенности Тд. Относительно более высокая концентрация ТТГ и ТГ определялась у больных с высоким симпатический тону-соа САС, низкий уровень образования ТТГ и ТГ - у больных со сваленной симпатической активностью САС в чрезмерно гысоикз АКТГ, СТГ и кортизолои»

7. Установлено повышение в крови уровня в-эндорфишов а про-стагландинов с преобладанием ПГЕ в ПП^ прн благоприятной зэчевнгз послеоперационного периода, что обуславливало прояглапяз их апта-катехоламинергичэского, кардкопротекторвого, ваводилататорного эффектов. Недостаточность их образования при неблагоприятной течении послеоперационного периода создавала условия для стрессор-вых повреждений.

8. Доказано, что наблюдающаяся артериальная гипертензия в раннио сроки после операции кШ достоверно связана с активацией РААС, о чей свидетельствовали высокая активность ренина плазмы а повышения содержания альдостерона ва фоне усиленной активности САС и ГНС.

9. Выявлен широкий диапазон взаимосвязанных нейроэндокринных нарушений у больных с послеоперационной ОСН.

Показано, что ОСИ, сопровождаюдаяся мобилизацией важиайанх адаптационных систем (САС, ГНС, РААС, усилением образование инсу-

лияа, а такао протекторных ИГЕ, ¡Щ^ и в-эндорфаиов), «нзет благоприятней прогноз.

ОСИ, раззиваощаясп ва фоне сккдеиаой сиыазткческсй вктивяо-сгя САС а акткгпоотн РААС з сочетании с крайне зысолой стйаулкцв-ей гас, сонрззолдетучяея относительной гшсулиновой иедостаточво-аъп я гшскнч уровней ТГ в крови имеют тпхэлоч течерие и высокую даташтсть, как с СС!1, яозиикяан ни фоне чрезмерного уровня з крови КА, АДГ, здьдсстгрона, кортязела, АКТГ а неадекватной реакции стресс-лямитируиикх систем (ояиоидной и яростагландиновой).

10. Комбинированная икотропиая под/.ергка дояакеноы ъ адреналином ари послеоперационной ОСН у больных со сниженаой актиокс-стьэ СДС :шоет преимущества перед использование!! одного адреналина, способствуя ог.тиыи?ацни функционирования САС больного. Изотропная катохолаииновая поддержка стимулирует снизецную активность РААС, лпвыдает содорхаяяэ инсулина, чю позитивно а.глпе,т па состояние адаптациошю-коипенсаторного механизма у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С цальа зыявлеа.чя больных ИБС, предотзяляюздх группу риска для хйрургяческого ваеиательства, цеяессоо'разио доопорациоаное определение уровня адреналина (А), ворадреналина (НА), дофамина н ДОМ а кроэа или мочо, расчет коеффициента А/НА. Хирургическое Емеаагельстзо у этой казегория больных с сапрялеиныа состоянием сшпато-адреналовой системы могвт привести к функциональной ее недостаточности, обуславливая.неполноценную адэатзциовио-трофичас-куэ роакцяо з послеоперационном параода.

2. При проведении комплексного леченая больных в ранней пос-зеоперационаом периоде рекомендуется учитывать характер реакции сиаяато-адранаяовой системы, активность ренина плазмы, уровень кортяаола, альдостерона, АДГ-крови, которые в стрессовых ситуаци-

кх приводят к вшшчецц» определенных патогенетических кехспаз-мов, играющих геЕнуа роль в развитии ряда послеоперацаопЕю: оого-каеннЁ с неблагоприятный прогнозом и высокой лйшльносгыз.

1

Больным с послеопьрециокцой ОСН, развиьевцейся иа фоне комплексного повреждения рзгуляторкых мехьниамов (еккхэнкя активности симпаго-адроналовсй систем (САС), рзнкн-внгиотэаз:ш~ельдо~ стэроновой систоыы (РААС), относительной инсулиновой недостаточное та о ансулавреаистенткоЕ гдяормикекней, цнакого уровня тирзо-идных гормонов крови с одновременный резккы усиленкои продукций АКТГ, кортизола, СТГ) показано:

а) комбинированная инохролкая поддержка допаиини ь едрека-лкиои для оптимизации функционирования САС и РААС систоа больного;

б) вита икни групш; Б (Вц В^, В^) для сия%*к аогаткиих эффектов чрегаеркогс уровая ггекокортикоадов в вровв;

б) всиользовииие ивсудква как гффекткзвого анаболического ер&дсгва, уиевьиавцего зыракониость автабодвчесякх расстройств.

4«. Предлагается «рогаста апробацию эффективности применения тареокдйых гормонов (трвйодифоава гадрохдоркд, каяые дозы) в качестве заместительной терцем Еря кс'слсоаорацгоавой капурсбэкь-«об ОСИ, воавкксбЁ {¡а фзке юедкаааквого горзвгагмоге яаабахав-са.

5. СуцестЕЭЕкее ышяаве ва реезвтко поогооаорацаоваой ССЕ окагнвзет чрезиеркая гииоркаихолякиевиге, б свяем с чей в коавгек-сеу» тераппп тоске Созгсаг цзя&сообразяо вклячея. адрввобаогзхс-Р5« г. автиокездиитз.

ВНЕДРЙНКЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РДЕШИ» • Осаодяшо рзбзльтага ессдодоейвея гводресв в агкикчгск}» практику отдехеаи» раенюпцвониого, кпрдаологкческого» хврурга-

частого лечения сочетании* иореаоний коронарных и магистральных

артерий КССХ ка.А.Н.БэкулеЕа PA Hü, а гакхе в работе отделена»

сердечно-сосудистой хирургии 15 ПС Б г.Москвы.

Список опубликованных рн.бо? по теме диссертации

1. Способ общей анестезии прз снэращтх с искусственным крозооб-рацеакаи а гьпотерииай. Авторское свидетельство fö 1502032 от 22 апреля 1989 г. з. "Открытия и изобретения". Балл Л» 31, 1989 г. (соавт.Дарбинян Г.У., Затввахина U.B., Грагслия Г.Н.).

2. Характер кзаенеаия уровня простагландинов в крови бодьцых приобретенными пороками при операциях на открытой сердце/Доз. ' докл.Ес9с«Ойайоз.вСроотаглайдинц и яровообращенЕо". 8-10 дэк. 1980 г. - С.36-38 (ооавт.Кудряиов С.А., Логинова Л.И..Сапры-ГЙЯ Л.Б.).

3. Гормональные сдвига и течение раннего послеоперационного пара-ода у кардиохирургвческих больных. Сиыпато-адреналовая систе-аа//Ацест.и реанка. - 1989. -fö 2. - С.26-32 (соавт.Сапрыиш

Д.В., Лоплавская Л.Ц., Михайлова И.Л.).

4. Течение раннего послеоперационного периода у кардиохирургичо-оках больных в зависимости от состояния гуморальных механизмов регуляции/Даос?.н реанаа. - 1989. -й 5. - СЛ1-Ч5 (соавг.Сапрыгин Д.Б., Кулиев 9.А., Михайлова И.Л., Лоплавская Д.И.).

5. Характзр взаимосвязи сиипато-эдрэналовой и гипофазарно-надяо-чечввковоа сводом в адаптационных реакциях оргаиизна//Тез.дох2. У Зсео.бкохаз.о&эадэ. - ¿1.: Наука, 1986. - 7.2. - С.98 (ооавт.Сапрыгкн Я.Б.).

6. Концентрация сокатотропного гормона и инсулина в крова кардао-хирургических больаых ара осложненном течении вослооперационао-го периода//Анест,и рваним.-1991. -fe 8. - С.49-53 (соазт.Са-прнгяя Д.В., Кудиев З.А. .Михайлова И.Л., Лоплавская Л.Й.).

7. Уровень катехолакинол в крови в скскрецкя их с s процессе длительных исрфуаий при операциях ив сердца в умолйгд различных видов анезтсзии//Анест.и рсавиа. •■ 1933. -й 5«

- С.12-15 (соал:.2зляль Абдедг Рахим).

8. Роль CBCisua просгаглзндаиов s вардиопрогеиториок действкк адангацик к ищеке-иа лрк строссе/Дардиогогая, 1992. Ч? 3»

- С.бХ-бч- (ccaBï.ïïaaHHiiKOBS M.Г., Копылов S.ll., 0»ukoi<»4 Si.В., Сапрых'ин Д.Б., Ноерсон С.З.).

9. Изменение уровня гормонов (кортизола, АОТ, кцсулина, CTf, ï3, ï^) с простагландиаов, определенных ридиоиыцуиологйЧ8скг.мк аэ-тодаии у больных с хирургической коррекцией клапанных noposos сердца. Симп. по еспользовзвип радиоауклидлых но?одсз s хирурги«. - Транзит,, 1981. - 0.22-23 (соавт.Сапрыгвн Д.Б., Мпгада-на Л.А., Логинова А.К.).

10. Гормональный дисбаланс - как показатель критического состояния в раннем послеоперационной периоде у кардиохирургвчеоках бояь-цых//Тез.докл.1У Всос.съезд анестезиологов и роааииатояогог.

- Одесса, 13-16 декабря 1989 г. - СЛ01-Ч02 (соазг.ИяхайЕова К.Л., Поплавская Л .И.).

11. Вдаянко енеотезии на сисгеку иейрогуноральвой регуляцкв в вод-во-электролитаый обмой во время aopîo-коропарногс ауатирсва-нав//Анест.ц раашщ.- 1990« 5. - С.7-11 (соевв.Дсрбааан Т.Н., Кулиев Э.А., Несновцч H.S., Мвденко Б.П., Тецедиава В.Д.).

12. ТЬс rôle of prootagltiadln eyotea in tho cardioprolectirc ef-fecta of adaptation to high altitude Hypoxia ia stres3. Невиле abatracta. Anpocts bioebemique et physiologiques de la fatigue musculaire. Faculté de liedicine, Creteil-Pranc«. 20-22 Septemre, 1990.- P.8 (Pshennikova U.G., Kuzr.etiova В.Д., Vovk V.X., Shinkovich li.V., Jîeerson F.L.).

13. Влаг.иЕЭ адаптации к crpoccj аз соотношение содержания в крова катвгоимкзоз а г.роотагландааоь пра остром стрессорном воз-деас*зйа//В сб.вНзрузанЕа иехашшоа регуляции а их коррекций": Тез.докл.П Всос.зьеэда патофизиологов 3-6 октября 1989 г. -Еазанез. - ii.,1989. - Т.П., с.631 (соавт. Йвврооц &.3., Паеп-HisuoM !;!.Г., Шгмиович U.B.).

14. 3ffsai of adaptation to otreaa oa the ralation enterii cotecho-laalaso aad prostaglandins is blood in acute utreea exposure.

IB конгресс аэгдуаародаого обяеетьа ао изучению сардца. На ii 1969 Г. - Мичиган, J.Uol.Ooll.Cardiol.- 1989. 21, SupphlTI, p. 105 (P.S.Meereoa,M.O.Pehenai!to*e,B.l.ituanetzova,!I.V.Ohiffllto-vioh).

15. СоотноаенЕЭ оодорганая в крова катехолаыинов и простагяанданоз при острой сгресиорноы воздействий н адаптации а стресоу//Тоз. Во8с.конф.3М9хан1.1зиы действия медиаторов и горыоноа на эффек-торные клетки. Сентябрь 1939 г. - г.Суэдаль, с.150.

16. Адаптация к периодической высотной гипоксии увеличивает содержаний простагландмнов в инокарде и крови и умзн&шае? выброс катеходаминов э кровь при стрессе//Тоа.докл.У Вссс.конф. "Физиология н биохлгмя аедиаторных процессов 16-18 октября 1990 г., Йосква. - С.234 (соавтАенникова П.Г., Вогк З.Н., Копылов D.H., Швиковнч И.В., Узерсон Ф.З.).

1?. The rolo of prostaglandin ayetea in the cardioprotective effects of adaptation to high altitude hypoxia in stress. liuec-le fatique biochcaical euid physiological aspects-. Международный sonrpeco патофизиологов. - II., 1991, май. - С .146. (Pahcnnikova И.О., Kuenetzora В.А., 3kialcovioh M.V,, York V.I.).

18. Взашосвяаь между фактораыи общей аиесхезва и активноетьз ангнотеиашн-ирввращаадвго фермента кроен при операциях л условиях к'шуастванного кровообр*»ения//Авес?.я роаяяа. - 1988. Кг 2. - С„£й-1В (соавт.Дарбвняи Т.М., Затевахшт И.В., Григолнк Г.Н., Ахолад$е В.1!.}.

19. Оценка вдакветеостк анестезии по изменению уровня кятехолаим-ноб при операциях во сердце с искусственник кровообраценв-еи/Деэ.докл.З Воес.съезда внестезмодогов и реаниматологов.

- Рига, 1983. - С.47-48 (соаят.Сапрыгин Д.Б., Хилоы Альда ркр, йяха&лова И.Л.).