Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Гормонально-метаболические нарушения у больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом, протекающим с гипертензией, и методы их коррекции

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

0 •! Г' ?">' ,Г' //

4 ; ' I . 1 ■ па правах рукописи

УДК 616.432—008.63—053.6 : [616.154 : 577.171.55] : 616.12—008.331.1—08 МАЛЫГИНА Елена Валерьевна

ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПУБЕРТАТНО-ЮНОШЕСКИМ ДИСПИТУИТАРИЗМОМ, ПРОТЕКАЮЩИМ С ГИПЕРТЕНЗИЕИ, И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

(14.00.03— эндокринология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1992

Работа выполнена в Эндокринологическом научном центре РАМН.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Старкова Н. Т.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Петеркова В. А.; кандидат медицинских наук Грановская-Цветкова А. М.

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится .(О.......

1992 г. в «/у» часов на заседании специализированного совета (Д.001.13.01) при Эндокринологическом научном центре РАМН (Москва, В-36, ул. Дм. Ульянова, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Эндокринологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан <1с?6» . .0^. .... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета — доктор медицинских наук

Игнатков В. Я.

SiiHO'i tUA

' -■■"•i.'r )

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акту °лмюоть темы. Проблема артериальной гипертензпи (АГ) подросткового и шоиэского возраста в последние годы привлекает все большее внимание кллнщистов в связи с ее широким распространением среди якц галодого возраста. АГ является одним из основных ошптомов пубвртатно-шопвского ДЕспитуитарпзма (ПКД), распространенной эндокрпнопатия подростков, и встречается в 64,5-73,75? случаев (Лотковя Е.А., IS86; Терещенко И.В., 1987; Затулина М.В., 1989). Данная проблема имеет и большое медико-социальное значение, поскольку наличие АГ ограничивает годность юношей, больных ПВД к воинской службе.

Актуальным направлением научных'исоледованзй является изучение патогенетических механизмов развитая АГ при ПКЩ, что имеет первостепенное значение для выбора адекватной гипотензивной терапии. Патогенез АГ при ШОЦ сложен и до конца не изучен. Недостаточно исследовано функциональное состояние ренпн-ангяотензин-альдостароноБой системы (РААО), нэ изучены механизмы развитая нарушений в этой системе при ПВД, протекающим с АГ. До сих пор остается невыясненной взаимосвязь глпогаламо-ггпофизарной системы о гипертензионннм симптомом у больных ЩЦ.

Сложной проблемой является и медикаментозная терапия АГ у больных ПВД, поскольку многие из широко используемых на практике гипотензивных препаратов, обладая отрицательными метаболическими и другими побочными эффектами, могут уоугублять имэщиеоя при ШЩ гормонально-метаболические нарушения. В связи с этим заслуживает внимание' поиск новых методов лечения АГ при ПКД с учетом патогенетических механизмов развития АГ.

Цель и задачи исследования. Цельп нестоящей работы явалооь

изучение гормонально-ме табэличаских взаимоотношений у больных ПЦЦ с нормальным и повышенным уровнем артериального давления (АЛ) я оценка гипотензивного а метаболических эффектов эналапри-ла у больных 1ВД о АГ.

Для достижения поотавленной дела потребовалось решить следующие задачи:

- изучить клиничеокае особенности проявления АГ у больных-

ПВД;

- оценить функциональное состояние РААС и зависимость этой системы от уровня АД;

- изучить состояние гипоталамо-гшшфизарной оистемы у больных 1ВД о нормальным и повышенным уровнем АД;

- оценить метаболические нарушения в зависимости от АГ у больных ПВД;

- исследовать клиническую эффективность эналаприла у больных ПЩ о АГ. •• ' ••' ' '

Научная новизна работа. В работе представлена комплексная оценка соогояния РААС о учетом клинических особенностей заболевания у больных ВДЦ. Изучены особенности рэгуляторнюс механизмов оекрецаи альдоотерона у больных 1ЩЦ о АГ, впервые оплачена' роль снижения дофаминергячедкой активности в развитии АГ. у больных ПЩ. Впервые дана дифференцированная оценка состояния гиво-таламо-гипофизарной система в зависимости от наличия или ото ys-отвия АГ у больных 1ЩЦ. Новыми являются данные о состоянии избранной проницаемости эритроцитов для моновалентных катионов у больных ИЗД. Впервые показана клиническая эффективность эналаприла и обосновано его пришнение в лечении АГ у больных ПЩ..

Практическая ценности работы. Полученные данные уточняют а ., дополняют представления о состоянии РААС у. больных ШЩ. В наото-

ящэм исследовании показано, что АГ у больных ПЮД ишет четкую оеязь с нарушением функционального состояния РААС. Снижение до-фаминергяческой активности является одним из механизмов развития гшеральдоотеронемии при ПВД, протекающим с АГ.

Установлено, что эналаприл эффективно снижает АД, не вызывая отрицательных метаболических сдвигов, что позволяет рекомендовать его применение в лечении АГ у больных ПВД.

Реализация работа и ее апробация

Результата исследования используются в практической деятельности терапевтического отделения ЭНЦ РАМН. Материалы диссертации долшены на мзжотделэнческой научно-клинической конференции (5.3. 1991 г.), апробация работы прошла на мекотделенческой научной конференции 4.6.1992 г. в ЭНЦ РАМН.

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы и 3 приняты к Печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 16 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (62 работы отечественных я 110 - иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ .

Материалы и методы исследования

В терапевтическом отделении ЭНЦ РАМН было обследовано 62 подростка мужского пола и шоиш, больных ПВД, средний возраст которых составил 17,3^0,31 лет. Контрольную группу составили 26 здоровых кношей без отягощенной по АГ и эндокринной патологии наследственности в возрасте от 16 до 22 лет.

j

Все больные были' обследованы по единой програшэ. Изучали

- А -

анамнез, фазичзскоо я половое развитие. Воем больным проводила краниографии, рентгенографию киотей рук, офталг-шлогичэоксс 2 неврологическое обследование.

Биохимические исследования ыетаболическах процессов проводились в лаборатории биохакпа ЭНЦ РАШ (зав. к.и.н. Mi-щюко Б.Л.), включая определенно показателей лкпидиого спектра крова, водно-олэктро литого обгона (концак»родии аэтрпя а катая кровя, суточную зкокрэцвю калия и натрия о ыочой). Углеводный обг.вн оценками при проведении стандартного глгк0Э0т0лерШ№01'С> тоста (ГШ, определяя глшозооксидаггшм методом концентрацию глекозц крез:« в рацпоиммунологичвеким методом пммудораактЕвинй инсулин (I'rli) -с пошщы набора Гво-ИШ-41Г-^'>'®1 (Минск) ь С-аептида (С-п) - с помощь» набора флрми "Beringwerke-AS" (ФРГ),

ГормоцалышЗ сдвдиз проводился в лаборатории öooxzmuh эндо-' кршшых иарувонвй и горкой-» :-ао анализе ЭНЦ РАШ (зав. про*-. Гончаров H.h.). РадноЕглуноьоиячоокш кзтодок еоодздоболе оод.-р-:ж&и1;о дарконов креви; гормона роога (СГГ) - с шшювда оиаодя, -.раареб^талиой в яабораюрка стандартизация балкоьих горконой ШЭ-в ИГ ЭЩ, пролекгЕна (ПРД), шдользуя набор реагентов, пред-•стаздьйнвх програжой ВОЗ во,репродукции человека, сльдооторон •' ■fii&döp 'фирмы "Sorin" ), активность рокши ллавми (APD, kr бор '' ■tp:;p:,m' "eis" ). Горыоян кровя исследовалась в базалпшх условиях и при проведений функциональных проб. Кос доковали реесмваоссь РААС в условиях активного ортоотаза (забор кровк ооуцэствляла до и поело 2-х часовой медленной ходьбы). При проведении проба а кзтоклопракадом в/в вводило 10 мг препарата (Цэрукал,' ЦП?), ьа-бор крова осуществляли до (катощак)и чероз 15, 30, 60 и 120 минут после введения. Для'пробы о иноулянооой гипогликемией в/в вводили инсулин в дозе 0Д5.ВД/кг массы тела, кровь для иоследо-

вания гормональных показателей брали натощак и через 30 , 60 минут после введения инсулина.

Перед началом лечения эналаприлом всем больным проводили фармакологическую пробу о 10 мг препарата: исследовали гормональную реакцию (АРП, альдостерон), измеряли показатели АД до и через 4 часа после приема эналаприла. Клиничеокую эффективность препарата оценивали по динамике уровня АД, клинического ооотояния на фоне монотерапии эналаприлом. До я пооле лечения исследовали показатели липидного опектра крови, водно-электролитного обмена, проводили ГТТ.

Исследование соогояния мембранной проницаемооти эритроцитов для моновалентных катионов проводили, определяя скорость Яа+- ы+ противотранспорта, гга+- к+ котршспорта и Na+- н+ обмена в лаборатории артериальной липертензяи (зав. - проф. Ю.В.Посгнов) КНЦ РАМН.

Анализ и обработка результатов яооледования проводились о использованием персональной ЭВМ PC ХТ (США) я статистической программы statgraph spss-ps.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНШ И ИХ 0БСУ2ЩЕНИЕ . Проведенное объективное исследование показало, что клиническая картина заболевания характеризовалась определенным симптомо-юмплзксом: ожирением, АГ, высокороолостыо, кожно-трофическим и нейро-вегетатавным симптомом, нарушением полового развития.

Важным клиническим симптомом, значительно отягощающим течение заболевания являлась AT, выявленная у 50 оболедованных больных ШД. Поскольку целью наших исследований было изучение гормонально-Метаболических нарушений прн ЛЩ, протекающим о АГ, все обследованные больные были разделены на две группы в зависимости от уровня АД. I группу составили 12 больных ШСД о нормальным уров-

нем АД. II группу - 50 больных с повышенным уровнем АД. В зависимости от выраженности и стойкости АГ II группа была разделена на две подгруппы. II А составили 30 больных 1Щ о транзиторной формой АГ, II Б - 20 больных с постоянно повышенным уровнем АД (группа со стабильной формой АГ).

Результаты исследования показали, что отягощзнноеть наодзд-ственнооти по АГ, длительность ШЩ и степень ожирения не влияли на развитие АГ при ПЩ. В то яе время процесс стабилизации и степень выраженности АГ зависели от длительности заболевания а степени ожирения. Так, стабильно высокое АД значительно чаще имело место у больных о ожирением III степени и продолжительностью ШЩ более 6 лег.

Наблэдаемая АГ была оио.^рт. чиастолического типа, преимущественно транзиторного течения. Уровни АД у обследованных больных составили: в I группе - II5.,6*1,28 /78,Ъ±2,58 мл рт.ст., ео II А - 144,4*3,32/91,8*1,78 мм рт.ст. , во II Б - 166,3*5,4/103,3* • ¿1,96 мм рт.ст.

При изучении показателей водно-электролатного обмена у всех обследованных больных отмечались нормальные концентрации натрия (I гр. - 138,2*1,8 ммоль/л, II А гр. - 140,4*1,38, II Б гр. -143,6*0,95, контр, гр. - 138,2*1,61) и калия крови (I гр. - 4,67 ¿0,12 ммоль/л, II А гр. - 4,5*0,24; II Б гр. - 4,65^,95, контр, гр. - 4,3*р,6). Экскреция калия также достоверно не отличалась -от показателей контрольной группы (I гр. - 65,3*8,5 ммоль/оуг, II А гр. - 58,6*8,4; II Б гр. - 48,5*9,5, контр, гр. - 52,6*5,7) при достоверном снижении выделения натрия (I гр. - 139,7*5,68 шоль/сут., II А гр. 142,3*6,4; II Б гр. - 147,2*8,5, контр. Гр. - 184,2^2,4, р < 0,05).

Анализируя показатели липидного спектра крови, мы выявили

атерогенную направленность лкпядного метаболизма. Отмечалось достоверное повышение уровня триглицеридов во всех группах больных при сравнении с контрольной группой (I гр. - 1,71 ±0,08 ммоль/л, II А гр. - 1,72*0,06, II Б гр. - 1,74*0,1, контр, гр. - 0,47*0,01, р < 0,01). достоверное повышение уровня р -липопротеидов у больных ПВД с АГ (II А Гр. - 2,2*0,1 ммоль/л; II Б гр. - 2,52*0,2, контр. гр< - 1,1*0,07, р < 0,05) и тенденция к его повышению у болышх ПВД I гр. (1,7*0,04 ммоль/л, контр, гр. - 1,1*0,07). Наблюдалось сникение коэффициента а/р, более выраженное у больных с АГ (I гр. - 0,82, II А гр. - 0,76, II Б гр. - 0,69, контр, гр. -1,47), обусловленное возрастанием концентрации р-липопротеидов при нормальной концентрации о-липопротеидов крови.

При исследовании состояния углеводного обмена у больных ПВД мы выявили, что оредние показатели базальной гликемии достоверно но отличались от показателей группы контроля (4,14*0,31 ммоль/л, 4,32*0,14, р >0,05). Результаты, полученные при проведении ГТТ, показали, что глнкемачеокая кривая больных I группы совпадала по характеру с кривой контроля» Наряду о этим, у больных II группы максимальный уровень гликемии выявлялся лишь на 60 минуте исследования, отсутствовала тенденция к нормализации гликемии на 120 минуте теста. Индивидуальный анализ гликемических кривых выявил, что нарушение толерантности к глюкозе достоверно чаде встречалось у больных ПВД II группы.

У всех больных отмечалась базальная гиперинсулинемия а гипер-оекреция инсулина в ходе ГТТ, более выраженные при наличии АГ.

Реакция выброса инсулина в ответ на нагрузку глюкозой была нарушена: замедленная реакция на глюкозу, расширенный пик секреции иноулина и длительно сохраняющаяся постнагрузочная гиперинсулинемия на 120 и 160 минуте ГТТ. При оценке молярного соотношения

С-пептид/ИРИ, характеризующего уровень метаболического клиренса инсулина, мы наблюдали сникенке его величины в оравнении с контрольной группой как натощак, так и на протяжении всего ГТТ (рис. I), более выраженное у больных II А и II Б групп. По-влдо-мому, повышение АД при ШОД взаимосвязано с нарушением метаболизма инсулина. С-п/ИРИ

—|-(-1-[-1—-* Время (мин)

О 30 60 ' 90 120 18}

Рис. I Молярное соотношение С-пептид/иммунореактивный иноулнн

(С-п/ИРИ) в хода ТТГ у больных 1Щ .■ \

Результаты исследования■'функционального состояния РААС у больных ПЮД. Проведенное нема исследование позволило установить, что в условиях относительного физиологического покоя у больных ПЮД независимо от уровня АД наблвдалось снижение da зальной АРП, достоверное в сравнении с группой контроля (табл. I). Межгрупповые различия величины АРП больных I и II групп оказались статистически незначимы.

Сравнение КАС у больных ПЮД I группы о данными контроля выя-

Таблица I

Базальная активность ренина плазмы, концентрация альдостерона сыворотки.крова у обследованных больных ПВД

Г р у п п а

Показатель Контрольная ! п = Ю ! I I п = Ю \ II I ! п = 40 !

АРП нг/мд/ч 2,3^0,2 1,2*0,13 р < 0,001 I Д±Р >2 р < 0,001 рх > 0,05

КАС пмоль/л 279,8*36,6 405,2*32,8 р < 0,05 616,0*44,7 р <0,001 р3{ < 0,05

Примечание: АРП - активность ренина плазмы, КАО - концентрация альдостерона оыворотки, р - достоверность различий в" сравнении о контрольной группой, рй - в сравнении о I группой • больных ПВД

вяло, что она была достоверно выше, чем в контроле (р < 0,05, табл. I), хот? не превышала крайнюю границу физйологичеокой нормы. Наряду о этам КАС у больных II группы была достоверно выше аналогичного показателя контрольной и I группы больных ПВД.

В дальнейшем анализе мн использовали номограмму для АРП и оуточной экскреции натрия ( и. Басову, 1986), отражающэй динамическую зависимость мадду секрецией гормона и натриевым профиязм. На основания распределения АРП в зависимости от оуточной экскреции натрия на данной номограмме мы выявили, что у обследованных больных в 625? отмечался нордарениновый и в 3855 - низкоренииовый

вариант АГ.

Оценка осогояния РААС в баззльных условиях у больных о грея-зиторной ы стабильной формой АГ (II А и II Б группы) показал, что средние значения базальной АРП у больных ПВД этих групп были достоверно нижэ показателей контроля (I А гр. - 1,08*0,1~ ' аг/ыл/ч; II Б - 1,13*0,03, контр, гр. 2,3*0,2, р < 0,001). Отсутствовали мэжгрупповыз различия средних величин AHI ьааду II А -к II Б группами, кваду II А и I группой; ювду II Б и I группой (р> 0,05).

Средние значения КАС у больных ПВД II А и II Б групп билв достозерко вышо при сравнении с контрольной группой и превышали крайнюю границу нормы. Наряду с этим, КАС у больных II А группы была достоверно выше, чем в I группе больных (405,2*32,8 пмолг/л, 514+45,2, р < 0,05), у болы.с.Ч II Б группы КАС била так.та выше, чем в I группе (702,3*37,4 кыолъ/л, 405,2*32,8, р < 0,01). У больных оо стабильной АГ (II Б гр.) КАС была достоверно вкао, чем у оольных о транзнторной АГ (702,3*37,4 пмоль/л, 518,2*45,2, р < 0,05).

Ванно отмотать, что корреляционный анализ позволил выявить, что повышение АД у больных ПВД связано с гкперальдосторонеииай, о чем овидзюльотвовала полоеттельнш договорная корреляционная . связь ыовду КАС и оистолическш АД ( г= 0,57 для II А группы; г = 0,62 для II Б), а таюгэ диастолнческим АД ( г = 0,72 для II А, г =0,75 для II Б). При этом отсутствовала завиошооть между АРП и показателями АД, свидетельствущая, что АРП первично не определяет развития АГ при ПВД.

Таким образом, у всех больных ПВД независимо от величины АД отмечается онкьание базальной АРП. Б отличии от этого уровень альдостерова неоднороден и прослеживается определенная закономзр-

ность в изменении его уровня: отмечается тенденция к повышению КАО у больных 1ЩД о нормальным уровнем АД, а гиперальдостерояе-мия характерна для. больных МЩ о АГ и наиболее выражена при стабильной АГ. Особенностью функционального состояния РААС при ПЮД в базальних условиях является неадекватность уровня альдостерона АРП, свидетельствующая о нарушении нормальных функциональных взаимоотношений шаду ее компонентами. Эти изменения выявлялись и у больных 1ЩЦ о нормальным АД, но наибольшая диосоциация мезду AHI и альдостероном отмечалась у больных ПВД с АГ.

Для более глубокого понимания выявленных нарушений мы оценивали реактивность РААС при проведении активной ортостатической нагрузки. Активный оргостаз являетоя наиболее физиологичной пробой, отражающей реакцию РААС при естественной нагрузке.

Пооле отЕМулядии ходьбой АРП у больных I группы составила 3,3*0,2 нг/мл/ч, достоверно не отличаяоь от таковой в контрольной группе - 4,1*р,7 иг/мл/ч (р > 0,05), а средний уровень КАС был достоверно выше» чем в контрольной группе (825,4*47,5 пмоль/л, 637,7*36,2, р < 0,05).

У больных II А группы после стимуляции ходьбой отмечалось повышение АРП до значений, достоверно не отличающихся от значений АРП в группе контроля (2,85*0,42 нг/мл, 4,1^0,6, р >0,05). Наряду о этим, КАС была достоверно выше в сравнении с контрольной группой (1445,8*134,3 пмоль/л, 637,7*36,2, р < 0,05).

На фоне отпмуляции активным ортоотазом у больных ШЩ II Б группы АРП не отличалась от таковой в контрольной группе (2,8* ¿0,5 нг/мл/ч, 4,1*0,6, р >0,05), а КАС была достоверно выше, чем в контрольной группе (1998,4*136,3 пмоль/л, 637,7*36,2, P < 0,01). ;

Выраженность реакции АРП и КАС при проведении ортостетичес-

кой нагрузки оценивали, вычисляя относительный прирост (рхо. 2)

Риа. 2 Относительный прирост;- астазноста ренина плагин (АРП) а альдостарона пра огкмудяцпи додьбой у бошп;к ИОД

- АРП ; . - альдоотероы .

Несмотря на низкую базальную АРП, яра стимуляции ходьбой у всех больных ПЮД отиочалооь повышение АРП равноценное по степени выраженности рэавдиа АРП у группы контроля. Практически равная .

о контроле и степень пера стен ел АРП в актвкюи ортостазо саэдо-.,

Í

тельствуат о функциональной со;:рашюотп аппарата рефлекторной ■ • рэгуляцва секрецЕй ренша у больных ШШ. • • ' "

Степень выраженности рэавдия альдостарона, иэдудвровеняаи ходьбой бала различна у больных ПВД о АГ и бав нее. Так, у больные ПВД I группы относительный прирост КАС в ходо активного ор-.тостаза дсотовэрно не отличался от такового в контрольной груше, в то время как у больных ПЭД с ЛГ (II А в НЕ группы) данкай показатель был достоверно вшэ, чем в контрольной и I группе больных Щ& (pao. I). Следовательно, у жц контрольной и I группы

больных небдэдалооь пропорциональное иарастакке АРП л КАС пра отимуляцяи ходьбо!, отралгавкзе нормальные функциональные взаимоотношения шяду компонентами РААС. В отличии от этого после активного ортоотаза прирост секрецкя альдостзрсла превышал прцроот АЙГу больных ПЕЙ о АГ.

Как ПоЕСстло, коэффициент л А/ ААЕН (соогаоганна раэяоотей мезду омыулированнымя а базальпша урозкяия AHI и альдостзрона) характеризует чувствительность рецепторов клеток клубочковой зоны нпдночзедгков к отгмулирувзяиу дойзгвзю апгяотензЕна II я по-вгтенлз его волачпян отражает увеличение ородстаа отих рецепторов тс дцйсгвко ангаотензвна "II (Grifflng G..ISS0). У больячх ИВД II А я II Б групп №1 ватзаля достоверное повшенкз данного показателя В СРЛЗНЭИЕП о КОНТРОЛЬНОЙ Я I ГРУППОЙ бОЕЬНШС ИДИ (Р'0,05). Величина llj ААГП у болъпя;: ПВД I л'рупни состав ала 8 ь2±0.-1, у болътгх ПВД II A n II Б подгрупп - 10,6*0,5 я 11,843,7,3 контрольной группа - 6,ад,5.

Тккг.м образен, :ш ssarsiara свэ&сбраснда рэгудязоркце росст-роСотэп РАДО у бояда:г ПВД с АГ. В активном сртоотасо'у больных 1Щ ссхргзсп? резктазяооть РААС,- но upa наличия АГ отшчевтоа гяпвррешгл оо стороя» алгдесЕчрона. Ноадвкяекгсоть уровня аль-"оо*орсг!п ЛШ з dasrzaux условиях а пра акяюя«м ортоотзго евз-дптояьогяует о иг'лзненгш чуготЕЛтвльноста клзток : ' кховой золи павпочачяпхоз к сииудгруЕязму дэйствзв шгяогэяззиа И, о яаруезняя рогужаторниж мэхенззноа оэкр'циа альдооязрсиа яра ОВД, .прогэкаккрн о АГ. •. . . '

Для вшюлопая глзхглат'.оз раепагак ГЕлеральдоогзрспекап ш оцвяЕвалп дофамшвргатаоауп рагудщаэ секреции альдоотарона по результатам, полутэпнга пра проведзниа пробы с внутрявэпяым введением метокхопрамида 7 больным ПВД I группы и 12 больным ПВД II

группы. Результаты проведенного исследования выявили, что введение метоклопраыида стимулировало сзкрцпю альдостарона у больных ПВД I группы с максимумом на 30 минуто исследования (5В5,4±48,3 пмоль/л), к концу проби уровень альдоотерона скитался до значений не отлкчазощихоя от исходных (353,4^48,4 пмоль/л, 371,6±36,4, р > 0,05) (рис. 3).

Альдостерон пмоль/л

о 15 30 60 1»

Рис. 3 Динамика секреции альдостерона в ходе пробы о мзтоклопрамкдом у больных ПВД

У больных ЩЩ II группы на фоне повышенного базального уровня альдостерона крови в тесте о метоклопрамидом ке происходило достоверных изменений концентрации альдостерона крови во все сроки исследования (рио. 3). Реакция АРП в ходе данного исследования была неоднородна и не завиоела от реакции альдостерона. Эти даннне позволили заключить, что для больных ЕОДД с АГ характерно снижение дофаминэрической активности, нарушение дофамвнергичес-кого контроля секреции альдостерона, что наряду с другими факто-

реет вызшаат развитие гиперальдоотеронеша.

Наряду с этим, ми таклэ выявили нарушение центральных ре гуля-торта т-ханнэшв секреция апъдосторона у больных ИВД о АГ, о чем свидетельствовали результаты исследования о яноулановой гипогликемией. Пра" оценке средних значений НАС мы. не выявили достоверного повышения уровня альдоотерона у обследованных больных ПЮД с А-Г. .

ВШ лт»тп?ч исследования йууякциеналт.ного состояния1 гидота?гамо-ляпофизарной сиоуэ'ст у больных ГОД. Просэденнш исследования показала, что базалький урспзпь ПРЛ л крови здоровых составил 215,8*23,7 nSi/л ( п = 10); у больных I группы (а = 10 ) 300, ¿18,7 м5!1/л (P > 0,05 в сравнении о контролем), у больных ПВД II А группы ( п = 22) 343,1±30,3 :Щ/л (р < 0,05 з сравнении о контролем) и у больних II Б группы ( я - 15) 36J ,0±24,3 ыВД/л (р <0,01 j срапкэняи о контролем). !,!э:хгррповш разлтпи уровней ПРЛ крови была статиотячеокр незначимы.

Результаты иоследозслия с рецепторни1 антагонистом дофамина метоклопраксэдои поэесеялл зыяэетъ, чю у зсэх больных* отмечалась ояалудчцая оскрвцэн ПРЛ о ичкошальным подъемом на 15-60 минута (рис. 4).

Однако сиепень внрлэдннссти секреторного ответа ПРЛ была различна у 6o.~v.vx I я II группы. Так, вела у подростков I группы в точке шсокмальяог© подъема относительней прирот -»Греции ПРЛ составил 878,7+129,2??, то у больных II rpjnnu данршй показатель был равен еоЗ,4*.?2,6^ (р < 0,05), что свидетельствует об определенном оняяокпи реакция ПРЛ ira кэтоклояраиэд у больных о АГ.

В целом, характер хряпой секреции ПРЛ а ходе доследования не отличался от кривой оекрации ПРЛ у здоровых лиц. Однако, особенностью секреторного ответа ПРЛ, выявленной у больных I и II

ПРЛ, мВД/л

О 15 30 60 13>

Peo. 4 Динашка уровня прояактииа (ПРЛ) в ходе пробы о штоклопрамздои у больных ПВД

гругп, являлось быстрое онЕЕение уровня ПРЛ к концу наследования (рис. 4), тогда как у здоровых лиц на 120 минуте пробы о внутривенным введением кетоклоарамада сохраняются высокие концентрации ПРЛ (Zaoharieva S., 1990). К концу дроби уровень ПРЛ у больных ПЩ II группы был достоверно ншш, чем у больных I группы (рис.4) 724,3¿68,5 , 965,2^43,3 ыЕД/л (р < 0,05). Индивидуальный анализ кривых секрецви ПРЛ у некоторых больных II группы выявил следующее особенности: отсроченный во времени оекрзгорный пик ПРЛ а пик секреции, наблюдающийся на 15 и, 60 минутах пробы (двугорбая кривая). Повышение уровня ПРЛ связано с действием мзтоклопрамида на центральные дофамииергическиэ рецепторы в лактотрофах гипофиза ( Sowers j.r. , 1988) и ПРЛ является Надежным каркером эндоген-

ной дофаминергической активности в пробе с мзтоклопрамидом (Герасимов Г.А., 1990). По нашему мнению, для ПЩ характерны умеренные нарушения тонуса центральной дофаминергической регуляции, боже выраженные при наличии АГ у больных, у которых при повышенном базальноы уровне ПРЛ была снижена его реакция на штоклопра-мид.

Средние показатели базального уровня СТГ у больных ПВД группы достоверно не отличались от показателя группы контроля (1,81± ±0,29, 2,67+0,32 нг/мл, р > 0,05). Базальный уровень СТГ у больных II А группы также достоверно не отличался от показатзля контрольной группы (1,77.±0,43 нг/мл, р > 0,05). Наряду с этим у больных II Б группы базалышй уровень СТГ был достоверно нижа, чем в группе контроля (1,5*р,47 нг/мл, р< 0,05). Мекгрупповыо различия базадьных уровней СГГ крови у больных ПЩЦ были статисти- ' чески иезяачшн. Снижение базального уровня СТГ крови у больных ПВД со стабильной АГ, по-видимому, связано с более глубокими нарушениями центрального рогуляторного звена при стабилизации ги-пертензиа, поскольку показано, что у больных ПЩ нарушение СТГ-функции неоднородно и зависит от степени тянести и длительности ПВД (Еатулина М.В., 1989).

Оценка соматотропяой функции гипофиза в ходе пробы с што-ялопрамадом. выявила неоднородность реакции у больных ПВД с АГ, свйдетзльствущую о различной отепенз нарушений в ... зтотрошшх структурах гйпоталамо-гипофазаркой системы.

Результата исследования состояния мембранной проницаемости эритроцитов дтя моновалентных катионов

Данное исследование было проведено 48 больным ПВД (40 больным II группы и 8 больным I группы) я 26 здоровым шошам с нормальным уровнем АД. Средняя скорость натрий-литиевого противотран-

спорта в эритроцитах больных II группы достоверно не отличалась от аналогичного показателя группы контроля (0,65±0,04, 0,56^0,0?. ммоль Ка+ на I л клеток в чао, р > 0,05) и I группы больных (0,65^ 0,04, 0,62^0,04 шоль Ка+' на I л клеток в час, р > 0,05). Отсутствовали достоверные различия меаду показателями окорости натрий-литиевого обмена в эритроцитах у больных I группы и здоровых кно-шей.

Не обнаружено достоверных различий в средней скорости транс-кембранного нагрийчтротонового обмена в эритроцитах больных ПВД I п II групп (16,7±2,0, 16,2±2,6 ммоль Н+ на I л клеток в час, р >0,05). Средняя скорость натрий-протонового обмена в эритроцитах больных I е II группы не отличалаоь от аналогичного показателя в группе контроля, составившего 15,8±^,3 ммоль Н+ на I л клеток в час (р > 6,05).

Мезду больными I и II групп такхе не обнаружено различий в средней скорости нагрйй-кализвого котранспорта (1,02^0,03, I,18± ¿0,16 шоль на I л клеток в чао, р > 0,05). Отсутствовали достоверные различия скорости натрий-калиевого котранспорта между больными I, II групп в контрольной группы, в которой ее величина составила 0,8^0,02 ммоль Ка+ на I л клеток в чао.

Таким образом, проведенные исследования не выявили нарушений мембранной проницаемости эритроцитов для моновалентных катионов у больных ПОД. Очевидно, что у больных ШОД отсутствуют врожденные нарушения структуры клеточных мембран и мембранный дефект исходно не определяет развитие АГ при ПВД, которая имеет вторичный генез и обусловлена разнообразными гормонально-метаболическими нарушениями.

Результаты исследования клинической эффективности эналаприла у больных ПВД с АГ. Эффект лечения был прослежен у II больных

БКД оо стабильной формой ЛГ. Для лечения использовали эналаприл ("РагшаооаУ Югославия) в таблетках по 10 мг. Суточная доза составила 10-20 мг в зависимости от выраженности гинертанзионного синдрома, курс лечения - 2 месяца.

Результаты исследования влияния однократного приема 10 мг эналэприла показали, что на высоте максимального действия препарата наблюдалось снижение показателей как систолического, так и диастолического АД, соответственно на 2&% и 32%. Гормональная реакция в этих условиях характеризовалась достоверном повкиеняем АРБ (в среднем на 180,'?) а отданием КАС (в среднем на 30?).

На фоне курсового лечения эналапрялом у зоех больных мы наблюдали равномерное сн ¡щетка систолического и диастоллчоского АД. Препарат на,вызывал раззвим ортостятаческой гипотонии, рефлекторной тахикардии, отсутствовали какие-либо побочные действия препарата. Боа болышо отмэчали улучазнпо обваго самочувствия: повышалась трудоспособность, не беспокоили слабооть, сонливость.

Длительная терапия зналапрЕяск сопровождалась рз активным повышением АРП (до 4,1 нг/г/л/ч) к снижением КАС (до 107",9+24,5 пмоль/л). Лечение эналапрялом не вызывало достоверных игменений показателей дипидного спектра кровн, содержания калля и натрия крови, отмечалась тенденция увеличения оутлчной экскреция натрия э мочой (до лечения - 151,2^8,07 шаль/с, пооле > . 'я - 197,3+ 7,66). Лечение эналаприло» нэ ухудшало толерантности к глюкозе.

Проведенное исследование показало, что лечение эналаприлсм называло у больных ПВД снижение показателей АД при отсутствии »трацательных метаболических эффектов пгепарата, что позволяет »комендовать применение эналаприла в терапии АГ у больных ВД. ..

- 20 -ВЦВОДЬ'

1. Для больных ГШД характерна систсло-диастоличеокач гипер-тензия, преимущественно транзиторного течения, наиболее часто выявляемая при выраженных метаболических нарушениях.

2. У всех больных ПВД незаввсиш от уровня артериального давления отмечается снижение базальной активности ренина плазмы, у больных о артериальной гипертензией выявляется гиперальдостеро-немия, являющаяся одним из ведущих факторов повшения артериального давления.

3. Состояние активного ортостаза у больных ПЮД с артериальной гипертензией вызывает значительную тикеральдостеронемию при нормальном повышении активности ренина плазмы, что свидетельствует о нарушении физиологических регулягорных шханизмов секреции альдостерона.

4. Яри внутривенном введении метоклолрамида выявлено отсутствие реакции альдостерона у больных ПВД с артериальной гипертензией, что указшазт на снижение дофаманергичесяой активности, являющееся одним из факторов повышения уровня альдостерона.

5. Базальный уровень пролактина повышен у больных ПВД с артериальной гипертензией пра низком приросте оекреции пролактина, индуцированной мэтоклопралидом в сравнении о больными ЦОД, имеющими нормальный уровень артериального давления.

6. Для больных ПЮД характерно отсутствие нарушений мембранной проницаемости эритроцитов для моновалентных катионов, мембранный фактор первично не определяет развитие артериальной гипер тензии при ПВД.

7. Эналаприл вызывает снижение систолического и диастоличес-кого артериального давления, не оказывает негативного влияния на углеводный, водно-электролитный, липядный спектр крови, что позв

- Л1 --

.vhtt рзисмоадолагь oro для терапии ПЩ, протеканюим о артереальной гиавртеизтей.

ПРАКТИЧЕСКИ!? РЗКОШНДАЦШ

I. Распроотранельсоть ШйД ср-^дп лиц подросткового и кнопес-кого'возраста, а такы рначительзяя частота уаияул&я лртврааль-тгО-ч гпазртзнзья у них, позволяет роксдеядсепль проведение лвчоо-цо-гиюгёлактцчеакдх «доропрЕягчи, ааправлгшмх но «нижэнкв избы-тсягой i. поддержан „j зормалмоЗ voccîi тела а caci«wmi«raci»ee наб-;;гдп:гз за атвч хсатяягец?с:.! больных с полмэ $еитА «••»гноотшсч г. споевгс-'-'ошюгс люеизд вугздольчоД глпоргэнт.'а.

^ ?oKo.''?;nyñ'ío.f< :ip:<íi'2H>M¡í!e эвьлсздола эля друих протратив па хрупай :«:глг$й!«роз nitzov*из¡ч> дровр;-.г,-»к-»г-о i íjraiaa а терапии яртгрпплшоЗ у бэл'-кчс йЛД,

0. Пгспе;тслч!п псохелоздоая ьи.шали, что ©дяиа яь езуэгонэтп-чзо:слх жхгяхтяа |л::!.ггая пруортажой лкортвнзрч у больных ПКД яъгят-ип сз&тгквэ д»£«>2шрггл5ско& a'tKr^cri, г crwi о чем п пчдэ олутсзз :.ог-.::Ь ржемсмдсвать нрагзлълг.э л л сл-одел а и сочетай'.п о к.<араз.тзя1«г.д на curamn взбиточиоЯ vac с и

Cffi'üTC РЛЕО?, СПгЕШШШННК ПО ÏS'S ДВССВРВДИИ:

1. fpwH лодуэлудоглэй жзлекч я молярное C-itcnsrj/IiPIJ ара гасдожок двелитултаразкэ // II изорооспЗвзяЗ съ'Ззд экдо!?ртео.7оюз: Хэз. докл» - Челябинск, 1391. - 0.212-213 (согат, - И. Ш .Be доз р. лоза).

2. Соотнсяже О-ионтг'да a шоуллна у божтх шоиэстм двс-автуптарлзкал пра рчп.гичноЯ клинической опгатсматпко // Пробл. эндокрднологяп. - 1902, - Т.38» S 8. - С.17-22 (соозт. - И.М.Бв-ловалова, Н.Т.Старкола, Л.К.Старосельцова, Н.Н.Моллтвословова).