Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гомеостаз магния у больных острым инфарктом миокарда. Возможности его лабораторного контроля и медикаментозной коррекции

РГ5 ОД

18 ОЕЗ Ш

На правах рукописи

РАГОЗИНА Надежда Петровна

ГОМЕОСТАЗ МАГНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА. ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО ЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидатата медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена в Институте физиологии им. И. П. Павл! РАН (Санкт-Петербург)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор С.К. Чурина

доктор медицинских наук, профессор Е.И.Баранова

доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Гришкин

Научно-исследовательский институ: кардиологии МЗ РФ (Санкт-Петербур

Защита диссертации состоится « в час. на заседании диссертационного сов1

Д208.090.01 при Санкт-Петербургском государственн медицинском университете им. акад. И. П. Павлова (Сан Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8) в зале заседаний ученс совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_ » д-А^-^г^х^^й^2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Т. В. Антоно!

4 Г - Л

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

За последние 30 лет значительно улучшилось качество лечения больных ишемической болезнью сердца и, в частности, острым инфарктом миокарда. Включение в схему терапии таких препаратов, как блокаторы бета-адренергических рецепторов и, особенно, тромбопитики, способствовало снижению летальности от острого инфаркта миокарда. Однако на протяжении последних десятилетий достигнутый уровень смертности остается стабильным и не обнаруживает тенденции к дальнейшему снижению.

Следует думать, что возможности современной схемы лечения острого инфаркта миокарда исчерпаны. Кроме того, у значительного количества больных остается высоким риск смертельных исходов при этой форме патологии (больные, лишенные возможности получить реперфузионную терапию, и больные старших возрастных групп независимо от факта получения тромболитиков). В связи с вышеизложенным понятно внимание к поиску дополнительных средств для лечения острого инфаркта миокарда. Одними из предложенных в этом качестве являются препараты магния.

Результаты проведенных ранее исследований эффективности препаратов магния при инфаркте миокарда противоречивы. Часть из них подтвердила снижение смертности от острого инфаркта миокарда [Н. Rasmussen et al., 1986; L. Smith et a)., 1986; M. Shechter et al, 1990, 1995; K. Woods et al., 1992, 1993, 1994; R. Singh et al, 1996], а также уменьшение числа жизненно опасных аритмий [В. Morton et al, 1986; Н. Rasmussen et al., 1986; L. Smith et al, 1986; L. Ceremuzynski et al, 1989; M. Shechter et al, 1995; R. Singh et al, 1996] и степени выраженности сердечной недостаточности [К. Woods et al, 1992, 1993, 1994; М. Shechter et al, 1995] у больных острым инфарктом миокарда на фоне назначения препаратов магния, другие же исследователи отрицают какое-либо положительное влияние магния на течение и прогноз этого заболевания [М. Flather et al, 1994]. Спорные результаты предыдущих исследований означают, что эффективность применения препаратов магния при остром инфаркте миокарда все еще не очевидна.

ЦЕЛЬ ИСЛЕДОВАНИЯ: оценить влияние терапии пероральным препаратом магния в острой стадии инфаркта миокарда на состояние магниевого гомеостаза, течение и прогноз заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние гомеостаза магния у больных острым инфарктом миокарда.

2. Оценить влияние терапии пероральным препаратом магния в остром периоде инфаркта миокарда на аритмогенез и сократительную способность миокарда.

3. Оценить влияние лечения препаратом магния на смертность от острого инфаркта миокарда.

4. Оценить влияние терапии препаратом магния на мембранный ионный транспорт одно- и двухвалентных катионов.

5. Сравнить существующие методы оценки баланса магния в организме с целью выявления наиболее информативных из них.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Нарушения баланса магния в остром периоде инфаркта миокарда являются одной из причин увеличения числа нарушений ритма и снижения сократительной способности миокарда.

2. Положительным влиянием магния на течение реперфузионного периода не исчерпываются его эффекты при остром инфаркте миокарда.

3. Терапия препаратом магния на протяжении острой стадии инфаркта миокарда приводит к коррекции магниевого гомеостаза и, вследствие этого, к снижению числа желудочковых экстрасистол высоких градаций и степени выраженности сердечной недостаточности.

4. Определение суточной экскреции магния с мочой является наиболее адекватным методом оценки состояния баланса магния в огранизме.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые препарат магния при инфаркте миокарда назначали в пероральной форме, что обеспечивало заведомо отсроченное начало действия магния по отношению ко времени наступления реперфузии. Таким образом, оценивались иные, помимо положительного влияния на течение реперфузионного синдрома, положительные эффекты терапии препаратами магния при остром инфаркте миокарда.

Впервые препарат магния вводился на протяжении практически всей острой стадии инфаркта миокарда, в отличие от предшествующих исследований, где осуществлялась

кратковременная (не более 48 часов) инфузия магния. Показано, что длительный прием магния оказывает положительное влияние на течение и прогноз заболевания.

Показано, что терапия препаратом магния влияет на состояние сердечно-сосудистой патологии; снижается

концентрация внутриклеточного натрия и повышается активность №+/К+-насоса.

Получены данные, свидетельствующие о существовании "порогового" уровня насыщения магнием и о различных механизмах действия физиологических и терапевтических доз экзогенного магния.

Произведена сравнительная оценка используемых в современной практике лабораторных методов оценки гомеостаза магния. Показано, что определение суточного магнийуреза наиболее адекватно отражает состояние магниевого баланса в организме.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Терапия пероральным препаратом магния в острой стадии инфаркта миокарда снижает число желудочковых нарушений ритма и степени сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда.

Различие механизмов влияния подпороговых и терапевтических доз магния на состояние магниевого гомеостаза и сердечно-сосудистой системы позволяет дифференцированно рекомендовать магний для коррекции различных синдромов магниевого дефицита.

Поскольку показатели Мд2+ сыворотки крови не отражают реального состояния баланса магния, рекомендовано определение суточного магнийуреза' как наиболее надежного и доступного метода оценки гомеостаза магния.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Терапия инфаркта миокарда с использованием препарата магния на протяжении острой стадии заболевания принята как рутинная в кардиологических отделениях Псковской городской и областной больниц (клиническая база Медицинской Академии Последипломного Образования). Результаты работы используются в практической деятельности Покровской больницы Санкт-Петербурга и в лекционных материалах кафедры кардиологии Медицинской Академии Последипломного Образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Результаты работы доложены на заседании Терапевтического Общества Санкт-Петербурга (2000 г.); на расширенном заседании Отдела физиологии висцеральных систем Института физиологии им. И. П. Павлова РАН (2001 г), на конференции, посвященной ХХ-летию НИИ кардиологии МЗ РФ, на Всероссийской научно-исследовательской конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 6 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включались больные из числа поступивших в блок интенсивной терапии Псковской городской больницы по подозрению на острый инфаркт миокарда (ОИМ) с апреля 1998 года по март 1999.Из 378 больных, последовательно госпитализированных в блок интенсивной терапии за указанный промежуток времени, соответствовали критериям включения (наличие типичных ангинозных болей продолжительностью не менее 30 мин, развиёшихся не ранее чем за 8 ч до рандомизации, в сочетании с характерными ЭКГ-изменениями) 126 человек, которые и были рандомизированы в исследование. Из их числа 63 чел. составили контрольную группу, не получавшую препаратов магния, и 63 чел. - группу лечения. Между группами не было существенных различий по полу, возрасту, сопутствующей патологии и тяжести состояния на момент рандомизации. Больные, составившие группу лечения, получали «Magne-B6» (фирма «Sanofi», Франция) - препарат магния в форме раствора для применения per os, 10 мл которого содержат 186 мг лакгата магния, 936 мг пидолата магния, в том числе 100 мг ионизированного магния, и 10 мг гидрохлорида пиридоксина. Суточная доза препарата составляла 30 мл раствора (300 мг Мд2+) и назначалась в течение первых 10 суток заболевания. Контрольная группа пациентов препаратов магния, в том числе его парентеральных форм, не получала. За исключением Мадпе-В6, терапия проводилась по общепринятым

традициям лечения больных острым инфарктом миокарда с учетом индивидуальных показаний и существенно не различалась в обеих группах.

У всех больных, включенных в исследование, регистрировалась исходная ЭКГ в 12 стандартных отведениях и измерялось артериальное давление по методу Короткова.

В первые 2 суток пребывания в блоке интенсивной терапии производилось непрерывное мониторирование сердечного ритма с использованием прикроватных мониторов "БЫИег". ЭКГ повторно регистрировалось не менее 4 раз за период наблюдения (обычно на 2-е сутки, в день перевода из блока интенсивной терапии, на 7- и 10-е сутки).

У больных, включенных в исследование, дважды контролировалось содержание магния и кальция в сыворотке крови - в начале исследования и на 10-е сутки лечения. В эти же сроки (на 1- и 10-е сутки) определялась суточная экскреция магния и кальция с мочой и содержание магния и кальция в ткани волос и ногтей. Определение содержания Мд2+ и Са2+ в биологических средах производилось методом атомной абсорбционной спектрофотометрии на атомно-абсорбционном спектрофотометре (ААЭ-З, Германия).

Степень выраженности сердечной недостаточности оценивалась по классификации КПИр при поступлении, в конце периода лечения Мадпе-В6, и на момент выписки. Кроме клинических критериев, степень сердечной недостаточности оценивалась по результатам ЭХО-КГ. ЭХО-КГ выполнялась на аппарате «31М-7000» у всех больных к концу пребывания в блоке интенсивной терапии (обычно на 4-5-е сутки инфаркта) и 53 (52,0%) больных (29 человек из группы лечения и 24 человек из контрольной группы) - повторно к началу подострой стадии инфаркта (в среднем на 12-13-е сутки). При выполнении ЭХО-КГ оценивалась систолическая функция левого желудочка, за показатель которой принималась величина фракции выброса левого желудочка, рассчитанная по формуле ТеюЬоКг.

У части больных оценивалось влияние терапии Мадпе-В6 на состояние некоторых систем мембранного ионного транспорта, участвующих в формировании клеточного ответа сердечнососудистой системы на внешние сигналы. С этой целью из числа пациентов, включенных в основное исследование, случайным образом отобрано 19 больных обоего пола (11 мужчин и 8 женщин), средний возраст которых составил 60,9+13,2 лет, и 10 человек (7 мужчин и 3 женщины, средний возраст - 57,4±11,8 лет) в контрольной группе, у которых, определялось содержание натрия,

магния, лития и рубидия в эритроцитах, а также скорость Na+/Li+-обмена и измерялась активность Na+, К+-насоса. Концентрации этих катионов в эритроцитах определяли методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии после лизиса клеток. Измерение активности №+,К+-насоса оценивали по входу в эритроциты рубидия, являющегося адекватным маркером входа калия.

Скорость №+/№+-противотранспорта, исследовали по активности системы Ыа+/№+-обмена - регистрировался выход ионов лития из нагруженных литием эритроцитов в среду, содержащую ионы Na+, и в безнатриевую (МдС12-содержащую) среду, в условиях ингибирования уабаином Ыа+,К+-АТРазы.

При анализе полученных данных использовали статистические методы, входящие в пакет прикладных программ «Статистика для Windows», версия 5.0.В разделе описательной статистики вычисляли среднюю арифметическую (М) и ошибку среднего (т). Достоверность различий при сравнении средних значений двух выборок определяли по критерию Стьюдента. При оценке количественных парных переменных использовали методику непараметрической статистики - критерий Вилькоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Качественные характеристики включенных в исследование больных (пол, возраст, локализация и распространенность инфаркта, наличие осложнений при поступлении) были идентичны в группах лечения и контроля, и все выявленные в дальнейшем изменения можно прямо связать с проводимой терапией.

Влияние терапии Мадпе-Ве на течение острой стадии инфаркта миокарда

Данные о течении заболевания у больных в сравниваемых группах представлены в табл. 1. Как видно из данных таблицы, в группе больных, получавших Magne-Bs, выявлена достоверно меньшая частота желудочковых эстрасистол высоких градаций: 19,6% - в группе лечения по сравнению с 39,0% - в группе контроля, р<0,01 (в это число не включены экстрасистолы, развившиеся в реперфузионном периоде).

По данным клинического наблюдения выявлено достоверно большее число случаев утяжеления сердечной недостаточности (14,3% в группе лечения против 31,5% в группе контроля;

р<0,01). Обнаруженная закономерность отчетливо прослеживается и в результатах ЭХО-КГ (таб.2). По данным ЭХО-КГ, выполненной в первые 3-5 суток, фракция выброса левого желудочка и число больных ФВ менее 40% достоверно не отличались в обеих группах. При повторном ЭХО-КГ-исследовании ФВ составила 57,4±14,7% в группе лечения и 49,1+12,7% - в группе контроля (р<0,05). Несколько уменьшилась в обеих группах доля больных с низкой ФВ (менее 40%) - до 17,2% в группе лечения и до 16,7% в контрольной группе.

Группы больных существенно не различались по уровню смертности: б (10,7%) случаев летальных исходов в группе лечения и 7 случаев (11,9%) - в группе контроля. Причиной смерти являлись

1) фибрилляция желудочков (только 2 случая в контрольной группе);

2) кардиогенный шок (по 2 случая в обеих группах); 3) электромеханическая диссоциация (2 случая в группе лечения и 1 случай в контрольной); 4) асистолия (2 случая в группе лечения и 1 случай в контрольной); 5) нарастающая сердечная недостаточность (1 случай в контрольной группе). Среди больных, получавших препарат магния, ни один не умер от фибрилляции желудочков и нарастающей сердечной недостаточности, что может косвенно свидетельствовать об эффективности магния в терапии сердечной недостаточности и желудочковых нарушений ритма сердца.

Табл Осложнения острого инфаркта миокарда у больных на фоне лечения Мадпе-В6 и без лечения препаратами ма

Осложнения острого инфаркта миокарда Группа лечения (п=56) Группа контроля (п=59)

Реперфузионные аритмии Желудочковая экстраснстолня 3-5-й традации по Ьои-и Желудочковые тахикардии Фибрилляция желудочков Фибрилляция-трепетание предсердий Атриовентрикулярные блокады 2-3-й степени Синоатриальные блокады 2-3-й степени Ранняя постинфаркгная стенокардия Артериальная гипотензия любого генеза Истинный кардиогенный шок Синдром малого выброса ТЭЛ А Аневризма сердца Рецидив острого инфаркта миокарда Утяжеление сердечной недостаточности: - за период лечения -за время госпитализации Психозы 5 (8,9%) 11(19,6%) 3 (5,4%) 2 (3,6%) 11(19,6%) 4 (7,1%) 1 (1,8%) 5 (8,9%) 13 (23,2%) 1 (1,8%) 3 (5,4%) 1 (1,8%) 2 (3,6%) 4(7,1%) 8 (14,3%) 8 (14,3%) 0 6 (10,2%) 23 (39,0%) 2 (3,4%) 3 (5,1%) 8 (13,6%) 4 (6,8%) 2 (3,4%) 7(11,9%) 9(15,3%) 2 (3,4%) 3 (5,1%) 0 4 (6,8%) 3 (5,1%) 19 (32,2%) 17(31,5%) 3 (5,1%) >0,| <о,< >о,с >о,с >0,0 >0,0 >0,0 >0,0 >0,0 >0,0; >0,0: >0,0: >о,о: >о,о: <0,01 <0,01 >0,05

Таблица 2

Показатели ЭХО-КГ исследования, больных на фоне лечения _Мадпе-В6 и без лечения препаратами магния_

Показатели ЭХО - КГ Группа лечения Группа контроля Р

Срок выполнения ЭХО-КГ Фракция выброса, % Фракция выброса менее 40% п=56 4 (3-5) 52,2118,9 12 (21,4%) п=59 4 (3-5) 46,3±15,4 15 (25,4%) >0,05 <0,05 >0,05

Срок выполнения ЭХО-КГ Фракция выброса, % Фракция выброса менее 40% п=29 12 (8-20) 57,4±14,7 5 (17,2%) п=24 13 (8-23) 49,1±12,7 4 (16,7%) >0,05 <0,05 >0,05

Результаты лабораторного обследования больных

Следует учесть, что при исследовании гомеостаза магния нами учитывалось не только его введение в виде препарата Мадпе-Вб, но и ежедневное потребление его с пищей. Предлагаемое нашим больным питание (диета 10и по Певзнеру) в общем удовлетворяло суточную потребность в магнии (в среднем около 350 мг/сут) и несколько в меньшей степени - в кальции (около 550 мг/сут). Предложенная нами схема приема Мадпе-В6 существенно превышала рекомендуемое количество ежедневного потребления магния. Поэтому увеличение суточной экскреции этого химического элемента у больных, получавших препарат, по сравнению с уровнем его экскреции в начале лечения было прогнозируемым и служило косвенным подтверждением положительного баланса магния. Что касается кальция как единственного физиологического антагониста магния, то специального лечения, направленного на изменение его суточного потребления, не предпринималось, поэтому возможные различия между его содержанием в биологических средах в сравниваемых группах больных предполагалось объяснять исключительно опосредованным влиянием Мд2+ на Са2+-гомеостаз.

Содержание Мд2+ в сыворотке крови на момент рандомизации находилось на нижней границе нормы и не различалось в обеих группах (0,85±0,06 ммоль/л в группе лечения и 0,90±0,02 ммоль/л в группе контроля; р>0,05). К концу периода лечения наблюдалась небольшая тенденция к увеличению концентрации Мд2+ в сыворотке крови больных, получавших Мадпе-В6, (до 0,90±0,02 ммоль/л; р>0,05), и столь же небольшое снижение его концентрации в группе контроля (до 0,80+0,02 ммоль/л; р>0,05).

В группе лечения достоверно увеличилась суточная экскреция магния с мочой (0,150±0,0075 г/суг на 10 сутки) по сравнению с периодом начала лечения (0,068±0,0077 г/сут; р<0,05) и по сравнению с группой контроля (0,075±0,0019 г/сут; р<0,05). В самой же контрольной группе суточный магнийурез за период наблюдения существенно не изменился (0,075±0,0019 г/сут на 10 сутки по сравнению с начальным уровнем 0,066±0,0013 г/сут; р>0,05).

По уровню тканевого Мд2+ исходно обе группы больных не различались. По окончании периода лечения с помощью Мадпе-В6 не произошло заметного увеличения содержания Мд2+ в тканях больных, получавших данный препарат - ни по сравнению с начальным периодом (нопги: 0,040+0,004 мг/г ткани : 0,041±0,004

мг/г, р>0,05; волосы: 0,0070±0,0004 :• 0,007010,0010 мг/г, р>0,05) -хотя и имела место незначительная тенденция к нарастанию его концентрации, ни по сравнению с группой контроля (нопги: 0,04010,004 : 0,04110,004 мг/г, р>0,05; волосы: 0,0070+0,0004 : 0,006010,0002 мг/г, р>0,05). У больных же контрольной группы за период лечения концентрация Мд2+ в ткани ногтей практически не изменилась (0,04110,004 : 0,036+0,003 мг/г, р>0,05), а в ткани волос она имела статистически недостоверную тенденцию к понижению (0,006010,0002 : 0,007010,0005 мг/г, р>0,05).

Учитывая физиологический антагонизм и общность механизмов регуляции гомеостаза магния и кальция, проведено исследование содержания Са2+ в сыворотке крови, моче и тканях по аналогичному протоколу. Уровень Са2+ в сыворотке крови больных до начала лечения находился в пределах нормы и составлял 2,1210,10 и 2,0910,11 ммоль/л в группах лечения и контроля соответственно. Эти величины существенно не изменились на фоне проводимой терапии на 10-е сутки и составили при повторном измерении 2,0810,12 ммоль/л в группе лечения и 2,07+0,13 ммоль/л в группе контроля; р>0,05. Суточная экскреция Са2+ с мочой у больных острым инфарктом миокарда при поступлении в стационар составляла 2,6611,79 г в лечебной и 2,5611,65 г в контрольной группе (р>0,05). К концу периода лечения ни в одной из групп этот параметр практически не изменился (2,7911,82 -в группе лечения и 2,5111,72 - в группе контроля; р>0,05). Содержание Са2+ в тканях (исходно: ногти -0,370+0,264 мг/г в группе лечения и 0,38910,214 мг/г в группе контроля; волосы - 0,03210,021 и 0,032+0,03 мг/г соответственно) не изменилось к концу периода лечения (ногти - 0,40210,234 мг/г в группе лечения и 0,37210,156 мг/г в группе контроля; волосы-0,02710,012 и 0,02910,022 мг/г; р>0,05). Из приведенных данных следует, что терапия больных с острым инфарктом миокарда препаратом магния, вводимым перорально в течение 10 дней острого периода, не оказывает существенного влияния на показатели гомеостаза кальция у больных в остром периоде инфаркта миокарда.

Оценка состояния систем мембранного ионного транспорта на фоне терапии Мадпе-В6

На фоне приема Мадпе-В6 наблюдалось статистически достоверное увеличение выведения магния с мочой при неизменном уровне экскреции одновалентных катионов. Имело место также достоверное повышение концентрации магния в

эритроцитах больных, принимавших Magne-B6l было достоверно снижено (12,4910,95 ммоль/л против исходных 13,5811,20 ммоль/л; р<0,05). Наблюдалась обратная корреляция между внутриклеточной концентрацией натрия и активностью Na+,K+- 1 насоса (г=0,77; р<0,01), что свидетельствует о том, что причиной снижения содержания натрия в клетках крови может служить повышение активности Ыа\К+-АТФазы эритроцитов, требующей присутствия магния.

Контингент больных, включенных в предпринятое нами исследование, существенно не отличается от известных . Протокол же исследования был несколько иным по сравнению с проводимыми ранее. В отличие от последних, где магний вводился внутривенно в первые 24-48 часов заболевания, в нашем исследовании время терапии составляло 10 суток, а препарат магния (лактат + пидолат) больные получали per os. Таким образом, начало действия магния было заведомо отсроченным по отношению к моменту наступления реперфузии. Такая схема была выбрана для проверки предположения, что протекторным действием магния в отношении реперфузионного синдрома не исчерпываются его эффекты при остром инфаркте миокарда, и поскольку доказано, что дефицит Мд2+при инфаркте миокарда разрешается лишь к концу острой стадии заболевания, то длительное назначение пероральных препаратов магния, эффективность которых была подтверждена у больных с артериальной гипертензией и застойной сердечной недостаточностью [ M.Shechteretal., 1990-1996; M.Seelig et al., 1996], может быть полезным и для больных острым инфарктом миокарда.

В проведенном нами исследовании у больных в группе лечения существенно реже встречались желудочковые экстрасистолии высоких градаций по сравнению с контрольной группой (19,6% против 35,5%; р<0,01). Достоверных различий между группами по частоте желудочковой тахиаритмии, фибрилляции желудочков, предсердных тахиаритмии и блокад сердца выявлено не было. Характерно, что число реперфузионных нарушений ритма, как и следовало ожидать, не различалось в обеих группах, и это подтверждает предположение, что положительное противоаритмическое действие магния не исчерпывается первыми часами заболевания. Нами выявлена достоверно меньшая степень выраженности сердечной недостаточности в группе больных, получавших Magne-B6 (повышение класса сердечной

недостаточности по «¡Шр у 28,8% больных, не получавших препарат, против 14,7% в группе лечения; р<0,05), что подтверждено результатами ЭХО-КГ (ФВ=57,4±14,7% в группе лечения против 49,1 ±12,7% в группе контроля; р<0,05).

Полученные нами при анализе смертности от острого инфаркта миокарда на фоне и вне лечения препаратом магния данные не обладают статистической значимостью из-за небольшого числа фатальных исходов: всего 13 случаев, из них 6 - в группе лечения и 7 - в группе контроля. Однако, по нашему мнению, тот факт, что в группе лечения не было случаев смерти от фибрилляции желудочков и нарастающей сердечной недостаточности (в контрольной 2 и 1 случай соответственно), может служить подтверждением положительного влияния магния на электрическую стабильность и сократительную способность миокарда.

Таким образом, результаты . проведенного исследования позволяют сделать вывод, что терапия препаратами магния на протяжении всей острой стадии инфаркта миокарда приводит к уменьшению выраженности сердечной недостаточности и числа потенциально опасных желудочковых экстрасистолий высоких градаций, являясь при этом безопасным и хорошо переносимым методом.

Общепринятым в клинической практике является определение магния в сыворотке крови, а также эритроцитах и других биологических средах, поскольку магний является в основном внутриклеточным катионом. Не менее демонстративными методами оценки баланса магния являются определение его содержания в тканях организма и экскреции с мочой. Предпринятое нами исследование, помимо клинической оценки эффективности пероральных препаратов магния в лечении острого инфаркта миокарда, имело целью оценить состояние магниевого гомеостаза у наших больных. На фоне приема лечебных доз магния в течение первых 10 дней острого периода инфаркта миокарда отмечалось увеличение магнийуреза (0,149±0,075 против 0,0670+0,0077; р<0,05), сопровождавшееся повышением содержания магния внутри клеток и увеличением активности Ма+/К+-насоса. В группе больных, не получавших препаратов магния, магнийурез оставался стабильным (0,075±0,020 на 10-е сутки против 0,0660±0,0075 в начале исследования; р>0,05). Полученные нами результаты совпадают с данными литературы, свидетельствующими о разных механизмах действия больших и малых доз магния: прием лечебных доз препарата магния

сопровождается увеличением экскреции Мд2+, в то время как роль физиологических доз магния сводится к поддержанию его баланса, т.е. «удержанию» его в тканях при отсутствии увеличения его выведения. По-видимому, существует порог I потребления минералов (магний, кальций), выше которого увеличивается их экскреция почками и кишечником.

Использованный метод определения Мд в тканях волос и ногтей продемонстрировал лишь тенденцию к увеличению содержания Мд на фоне терапии Мадпе-В6. Не исключено, однако, что эти изменения могут оказаться достоверными при более длительном приеме пероральных препаратов магния.

ВЫВОДЫ

1.Дефицит клеточного магния в острой стадии инфаркта миокарда является одним из патогенетических механизмов нарушений ритма сердца и снижения сократительной препаратом магния на протяжении острой стадии инфаркта миокарда в 2 раза снижает количество желудочковых экстрасистол высоких градаций и в 2,25 раза - степени выраженности сердечной недостаточности.

2. Терапия пероральным препаратом магния на протяжении острой стадии инфаркта миокарда в 2 раза снижает количество желудочковых экстрасистоп высоких градаций и в 2,25 раза - степени выраженности сердечной недостаточности.

3. Не выявлено снижения смертности от острого инфаркта миокарда на фоне лечения пероральным препаратом магния. Однако структура смертности (отсутствие случаев смерти от фибрилляции желудочков и утяжеления сердечной недостаточности) свидетельствует о влиянии магния на аритмогенез и сократительную способность миокарда.

4. Терапия препаратом магния влияет на состояние ионного транспорта, сопряженного с развитием сердечнососудистой патологии; снижается концентрация внутриклеточного натрия и повышается активность №+/К+-насоса.

5. Пероральный прием магния сопровождается повышением содержания Мд2+ в эритроцитах и снижением в них внутриклеточной концентрации №\ что может положительно влиять на состояние внутриклеточных ионных процессов, принимающих участие в формировании сосудистых реакций в норме и при сердечно-сосудистой патологии.

6. Магнийурез является наиболее адекватным методом оценки баланса магния в организме. Кратковременный прием Мд не сопровождается увеличением содержания магния в тканях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) В острой стадии инфаркта миокарда рекомендуется использовать возможности коррекции магниевого дефицита с целью снижения частоты нарушений ритма и снижения сократительной способности миокарда.

2) Оценка суточного магнийуреза служит информативным и надежным методом контроля состояния баланса магния в организме.

3) Содержание магния в сыворотке крови и тканях организма (при кратковременном приеме) не является адекватным отражением состояния гомеостаза магния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Влияние препаратов магния на некоторые показатели гомеостаза одно- и двухвалентных катионов при ИБС и артериальной гипертензии // Матер, науч.-пракгич. конфер. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (под ред. В.А. Алмазова). СПб., 2000. С. 206-207 (в соавторстве с Левиной О.И., Чуриным К.В., Макаровым В.Л.).

2) Влияние терапии препаратом магния в острой стадии инфаркта миокарда на течение заболевания // Там же. С. 23-24 (в соавторстве с Чуриным К.В.).

3) Пероральные препараты магния при ОИМ: влияние на течение заболевания и развитие аритмий // Вестник аритмологии. 2000. Т. 19. С. 23-29 (в соавторстве с Чуриным К.В.).

4) Преимущества продленной терапии препаратами магния у больных ОИМ // Матер. Всерос. науч.-практич. конфер. "Кардиология - XXI век" СПб., 2001. С. 173-174 (в соавторстве с Чуриным К.В.).

з.31.т.100.2001 г. Псков.

актуальность проблемы.

За последние 30 лет значительно улучшилось качество лечения больных ишемической болезнью сердца и, в частости, острым инфарктом миокарда. Включение в схему терапии таких препаратов, как блокаторы бета-адренергических рецепторов и, особенно, тромболитики, способствовало снижению летальности от острого инфаркта миокарда. Однако на протяжении последних десятилетий достигнутый уровень смертности остается стабильным и не обнаруживает тенденции к дальнейшему снижению.

Следует думать, что возможности современной схемы лечения острого инфаркта миокарда исчерпаны. Кроме того, у значительного количества больных остается высоким риск смертельных исходов при этой форме патологии (больные, лишенные возможности получить реперфузионную терапию, и больные старших возрастных групп независимо от факта получения тромболитиков). В связи с вышеизложенным понятно внимание к поиску дополнительных средств для лечения острого инфаркта миокарда. Одними из предложенных в этом качестве являются препараты магния.

Результаты проведенных ранее исследований эффективности препаратов магния при инфаркте миокарда противоречивы. Часть из них подтвердила снижение смертности от острого инфаркта миокарда

H. Rasmussen et al., 1986; L. Smith et al., 1986; M. Shechter et al., 1990,1995; K. Woods et al., 1992, 1993, 1994; R. Singh et al., 1996], а также уменьшение числа жизненно опасных аритмий [В. Morton et al., 1986; Н. Rasmussen et al., 1986; L. Smith et al., 1986; L. Ceremuzynski et al., 1989; M. Shechter et al., 1995; R. Singh et al., 1996] и степени выраженности сердечной недостаточности [К. Woods et al., 1992, 1993, 1994; М. Shechter et al., 1995] у больных острым инфарктом миокарда на фоне назначения препаратов магния, другие же исследователи отрицают какое-либо положительное влияние магния на течение и прогноз этого заболевания [М. Flather et al., 1994]. Спорные результаты предыдущих исследований означают, что эффективность применения препаратов магния при остром инфаркте миокарда все еще не очевидна. цель и следования: оценить влияние терапии пероральным препаратом магния в острой стадии инфаркта миокарда на состояние магниевого гомеостаза, течение и прогноз заболевания. задачи исследования:

1. Изучить состояние гомеостаза магния у больных острым инфарктом миокарда.

2. Оценить влияние терапии пероральным препаратом магния в остром периоде инфаркта миокарда на аритмогенез и сократительную способность миокарда.

3. Оценить влияние лечения препаратом магния на смертность от острого инфаркта миокарда.

4. Оценить влияние терапии препаратом магния на мембранный ионный транспорт одно- и двухвалентных катионов.

5. Сравнить существующие методы оценки баланса магния в организме с целью выявления наиболее информативных из них. основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения баланса магния в остром периоде инфаркта миокарда являются одной из причин увеличения числа нарушений ритма и снижения сократительной способности миокарда.

2. Положительным влиянием магния на течение реперфузионного периода не исчерпыываются его эффекты при остром инфаркте миокарда.

3. Терапия препаратом магния на протяжении острой стадии инфаркта миокарда приводит к коррекции магниевого гомеостаза и, вследствие этого, к снижению числа желудочковых экстрасистол высоких градаций и степени выраженности сердечной недостаточности.

4. Определение суточной экскреции магния с мочой является наиболее адекватным методом оценки состояния баланса магния в огранизме. научная новизна.

Впервые препарат магния при инфаркте миокарда назначался в пероральной форме, что обеспечивало заведомо отсроченное начало действия магния по отношению ко времени наступления реперфузии. Таким образом, оценивались иные, помимо влияния на течение реперфузионного синдрома, положительные эффекты терапии препаратами магния при остром инфаркте миокарда.

Впервые препарат магния вводился на протяжении практически всей острой стадии инфаркта миокарда, в отличие от предшествующих исследований, где осуществлялась кратковременная (не более 48 часов) инфузия магния. Показано, что длительный прием магния оказывает положительное влияние на течение и прогноз заболевания.

Изучено влияние плюрального приема препарата магния на процессы ионного транспорта.

Получены данные, свидетельствующие о существовании "порогового" уровня насыщения магнием и о различных механизмах действия физиологических и терапевтических доз экзогенного магния.

Произведена сравнительная оценка используемых в современной практике лабораторных методов оценки гомеостаза магния.

Показано, что определение суточного магнийуреза наиболее адекватно отражает состояние магниевого баланса в организме. практическая ценность:

Терапия пероральным препаратом магния в острой стадии инфаркта миокарда снижает число желудочковых нарушений ритма и степени сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда.

Различие механизмов влияния подпороговых и терапевтических доз магния на состояние магниевого гомеостаза и сердечно-сосудистой системы позволяет дифференцированно рекомендовать магний для коррекции различных синдромов магниевого дефицита.

Поскольку показатели сыворотки крови не отражают реального состояния баланса магния, рекомендовано определение суточного магнийуреза как наиболее надежного и доступного метода оценки гомеостаза магния. апробация работы.

Результаты работы доложены на заседании Терапевтического Общества Санкт-Петербурга (ноябрь 2000 года); на расширенном заседании Отдела физиологии висцеральных систем Института физиологии им. И. П. Павлова РАН, на конференции, посвященной XX-летию Научно-исследовательского института кардиологии Министерства здравоохранения РФ, на Всероссийской научно-исследовательской конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001 г.).

Терапия инфаркта миокарда с использованием препарата магния на протяжении острой стадии заболевания принята как рутинная в кардиологических отделениях Псковской городской и областной больниц (клиническая база Медицинской Академии Последипломного Образования). Результаты работы используются в практической деятельности Покровской больницы Санкт-Петербурга и в лекционных материалах кафедры кардиологии Медицинской Академии Последипломного Образования.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы. структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, [фактических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 6 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Дефицит магния в острой стадии инфаркта миокарда является одним из патогенетических механизмов нарушений ритма сердца и снижения сократительной способности миокарда.

2. Терапия пероральным препаратом магния на протяжении острой стадии инфаркта миокарда в 2 раза снижает количество желудочковых экстрасистол высоких градаций и в 2,25 раза-степени выраженности сердечной недостаточности.

3. Не выявлено снижения смертности от острого инфаркта миокарда на фоне лечения пероральным препаратом магния. Однако структура смертности (отсутствие случаев смерти от фибрилляции желудочков и утяжеления сердечной недостаточности) свидетельствует о влиянии магния на аритмогенез и сократительную способность миокарда.

4. Терапия препаратом магния влияет на состояние ионного транспорта, сопряженного с развитием сердечно-сосудистой патологии; снижается концентрация внутриклеточного натрия и повышается активность Ыа+/К+-насоса.

5. Пероральный прием магния сопровождается повышением содержания в эритроцитах и снижением в них внутриклеточной концентрации что может положительно влиять на состояние внутриклеточных ионных процессов, принимающих участие в формировании сосудистых реакций в норме и при сердечно-сосудистой патологии.

6. Магнийурез является наиболее адекватным методом оценки баланса магния в организме. Кратковременный прием не сопровождается увеличением содержания магния в тканях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В острой стадии инфаркта миокарда рекомендуется использовать возможности коррекции магниевого дефицита с целью снижения частоты нарушений ритма и снижения сократительной способности миокарда.

2. Оценка суточного магнийуреза служит информативным и надежным методом контроля состояния баланса магния в организме.

3. Содержание магния в сыворотке крови и тканях организма (при кратковременном приеме) не является адекватным отражением состояния гомеостаза магния.