Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Головная боль в отдаленном периоде легкой закрытой черепно-мозговой травмы (клинико-психологическая характеристика, патогенез и лечение)

РГб од

На правах рукописи УДК 616.831-001.34-091-08

ЯКУНИН Константин Александрович

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЛЕГКОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ)

14. 00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Я.Б. Юдельсон

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

O.A. Колосова

доктор медицинских наук, профессор И.Д. Сгулин

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится * _1997 г. в_часов на заседании диссертационного

совета (Д. 074. 05. 04) при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва ул. Большая Пироговская, 2-6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская пл., д. 1) Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.Д. СОЛОВЬЕВА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ГБ - головная боль ГБН - головная боль напряжения

ГБ ССР - головная боль, сочетающаяся с сосудистыми расстройствами

ГБ ВПНП - головная боль, сочетающаяся с внутричерепными процессами несосудистой

природы

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма. ЛЗЧМТ - легкая закрытая черепно-мозговая травма. ЛП - люмбальная пункция СВД - синдром вегетативной дистонии.

СМИЛ - стандартизированный многофакторный метод исследования личности.

ТОКБ - тип отношения к болезни.

ХОЛ - характерологический опросник (КЛеонгарда).

ЦТЛ - модифицированный цветовой тест (МЛюшера).

Головная боль представляет собой один из вариантов болевого синдрома, особенно часто встречающегося в практике врача-невролога. Она хорошо известна почти каждому человеку. В европейских государствах около 78% женщин и 64% мужчин хотя бы один раз в течение года испытывают головную боль. Среди них значительная часть - лица с отдаленными последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы (ЛЗЧМТ).

В развитых странах ЧМТ составляют около 50% всех травм. У 80% перенесших ЧМТ имеют место повреждения, которые относят к легкой и средней степени тяжести. Среди обращающихся за помощью в отдаленном периоде ЧМТ с жалобами на головную боль доминируют лица молодого возраста. Эти пациенты длительное время обследуются и лечатся под наблюдением неврологов.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время во всем мире отмечается рост числа черепно-мозговых травм (ЧМТ). Основную долю среди них составляют легкие закрытые черепно-мозговые травмы (ЛЗЧМТ). Головная боль в отдаленном периоде ЛЗЧМТ является одной из ведущих жалоб. Однако, природа этой головной боли изучена к настоящему времени недостаточно. В

з

международной классификации, предложенной Европейской федерацией исследователей головной боли под N5.1.2. и 5.2.2. выделена острая и хроническая посттравматическая головная боль без очаговой неврологической симптоматики. Однако эти пункты • соответствуют только острому периоду травмы и не распространяются на отдаленный период.

Дальнейшее изучение патогенеза и совершенствование методов лечения головной боли в отдаленном периоде ЛЗЧМТ является актуальной проблемой неврологии. При этом следует иметь ввиду не только страдания больных, но и социальные аспекты столь широко представленной патологии преимущественно молодого возраста: возможность полноценного трудоустройства и решение вопросов экспертизы годности к службе в Российской армии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящего исследования является уточнение патогенеза и оптимизация терапии головной боли у лиц без очаговых симптомов поражения нервной системы в отдаленном периоде ЛЗЧМТ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить психологические особенности личности больных, перенесших ЛЗЧМТ и обращающихся с жалобами на головную боль в отдаленном периоде.

2. Выявить тип вегетативной регуляции у этой категории больных.

3. Выяснить особенности гидратации белков и ликвородинамики в остром и отдаленном периодах ЛЗЧМТ.

4. Исходя из полученных данных уточнить патогенез головной боли в отдаленном периоде ЛЗЧМТ, оптимизировать методы лечения и реабилитации больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенных исследований удалось уточнить природу головной боли (ГБ) в отдаленном периоде ЛЗЧМТ и показать, что она неоднородна по своему патогенезу, а причиной жалоб бальных могут быть: головная боль напряжения ГБН, ГБ, сочетающаяся с сосудистыми расстройствами (ГБ ССР) и ГБ, сочетающаяся с внутричерепными процессами несосудистой природы (ГБ ВПНП). Основную группу (76,9%) составляют больные с ГБН, ГБ ССР или сочетанием обоих этих вариантов (психогенная ГБ). Получены подробные представления о психологических особенностях личности пациентов, страдающих головной

болью в отдаленном периоде ЛЗЧМТ. При этом впервые выделены личностные характеристики, которые предшествовали травме и прещэасполагали к возникновению головной боли. Впервые показано, что предикторами головной боли кроме выраженной акцентуации личности и социальной дезадаптации является синдром вегетативной дистонии (СВД) с наклонностью к ваготонии. Эта категория больных должна бьггь включена в группу риска и подлежать особо тщательному наблюдению и лечению начиная с острого периода травмы.

Подтверждено наличие в отдаленном периоде ЛЗЧМТ изменений гидратации белков тканей, в том числе мозга, с увеличением количества свободной воды за счет связанной. Таким образом, созданы предпосылки для сравнительно простой диагностики ГБ, связанной с внутричерепными процессами несосудисгой природы.

Впервые создан алгоритм дифференциальной диагностики различных вариантов головной боли в отдаленном периоде ЛЗЧМТ.

Впервые с целью лечения этой категории больных применен оригинальный метод личностно - ориентированной реконструктивной психотерапии с переформированием субъективного образа головной боли.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Уточнение природы ГБ в отдаленном периоде ЛЗЧМТ у лиц без очаговых симптомов поражения нервной системы позволяет уже в остром периоде заболевания на основе результатов психологических, нейровегетологических и дилатометрического методов исследований, в соответствии с алгоритмом дифференциальной диагностики, выделить группу лиц с повышенным риском формирования в отдаленном периоде ГБН, ГБ ССР (или сочетания обоих вариантов) и ГБ ВПНП, что создало предпосылки к дифференцированному подходу и терапии этой категории больных.

Предложенная оригинальная методика личностно - ориентированной реконструктивной психотерапии с переформированием субъективного образа головной боли, помогает в комплексе с другими мероприятиями эффективнее проводить лечение ГБ у этой категории пациентов.

Полученные данные позволяют повысить качество экспертных оценок при определении трудоспособности и годности к службе в Российской армии лиц, перенесших

ЛЗЧМТ и предъявляющих жалобы на ГБ без очаговых симптомов поражения нервной системы в отдаленном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику ЛПУ г. Смоленска с 1994 г. Алгоритм дифференциальной диагностики и оригинальная методика психотерапии применяются в нейрохирургическом и неврологическом отделениях Смоленской областной клинической больницы, первой городской клинической больницы г. Смоленска, городской больнице восстановительного лечения г. Смоленска, Новодугинской центральной районной больнице, Славутской центральной районной больнице (Украина). Материалы диссертации используются при проведении циклов усовершенствования врачей-неврсшогов на кафедре неврологии ФУВ СГМА. На основании результатов исследования издано методическое пособие для врачей-неврологов: "Головная боль в отдаленном периоде легкой закрытой черепно-мозговой травмы" Смоленск, 1997.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации опубликованы в 10 научных статьях, а так же были представлены в форме научных докладов и обсуждались на:

1. Конференции молодых ученых СГМА, 1995,1996 г. г.;

2. Первом съезде нейрохирургов Российской Федерации, 1995 г.;

3. Седьмом Всероссийском съезде неврологов, 1995 г.;

4.Научно-практической конференции неврологов Смоленской области "Актуальные проблемы неврологии", 1996 г.;

5. На совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФУВ, неврологии с циклом нейрохирургии, нормальной физиологии, психиатрии, нормальной анатомии с участием врачей неврологического и нейрохирургического отделений СОКБ, а также врачей-курсантов, 1997 г.;

6. На клинической конференции кафедры неврологии ФУВ ММА им. И. М. Сеченою 1997, г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава1), изложениз результатов собственных исследований: методов обследования и общей клинической

характеристики больных (глава 2), данных психологических, вегетологических исследований и изучения процессов гидратации белков (главы 3,4,5), описания способов и результатов лечения больных (глава 6), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, включает 4 таблицы и 18 рисунков. Указатель литературы - 184 источника.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Для решения поставленных задач было осмотрено 20 здоровых лиц и предпринято клиническое обследование и лечение 100 больных в остром и отдаленном периодах ЛЗЧМТ. Все пациенты активно предъявляли жалобы на головную боль. 35 человек прослежено непосредственно от острого периода травмы на протяжении 2-х лет. Возраст больных - от 15 до 37 лет. Преобладали лица мужского пола, т. к. известно, что ЧМТ чаще встречается среди мужчин. Кроме того часть пациентов поступила на обследование по направлению военкоматов в связи с необходимостью экспертизы годности к службе в Российской армии.

По структуре обстоятельств преобладали бытовые травмы. Время пребывания в стационаре (острый период) колебалось от 7 до 15 суток. Повторное обращение с жалобами на головную боль было в различные сроки: от 1 - 6 месяцев до 1 года. Наиболее часто появление жалоб на головную боль приходится на 4 - 6 месяцы после травмы, что может бьггь обусловлено воздействием дополнительных стрессирующих факторов (рис. 1).

*-Основная группа

О щи ш Группа

непрерывного наблюдения

Срок после травмы, мес.

Рис. X. Сроки возникновения жалоб на головную боль 1 отдаленной периоде ЛЗЧМТ у пациентов основной группы и в группе непрерывного наблюдения.

Общеклинические анализы у этой категории больных не изменяются. В неврологическом статусе отсутствуют симптомы органического поражения ЦНС, кроме легких нарушений конвергенции, умеренно выраженных рефлексов орального автоматизма, оживления сухожильных рефлексов, что можно выявить у 30% обследованных. На первый план выходят жалобы на головную боль.

Проведенное обследование больных, предъявляющих жалобы на головную боль в отдаленном периоде JI34MT (без очаговой неврологической симгггоматики) позволило нам на основании клинических критериев выделить 3 самостоятельные группы:

1. Головная боль напряжения (ГБН).

2. Головная боль, сочетанная с сосудистыми расстройствами (ГБ ССР).

3. Головная боль, сочетанная с внутричерепными процессами не сосудистой природы (ГБ ВПНП).

Объективизация этих типов ГБ, дифференциальная диагностика и обоснование патогенетической терапии потребовали проведения специальных исследований.

Всем пациентам проводилось клинико-психологическое обследование. Оно включало анализ результатов характерологического опросника К. Леонгарда (1994 г.). В основе этого опросника лежит разработанная К. Leonhaid концепция "акцентуированных личностей", которые сами по себе еще не являются патологическими, однако могут при определенных условиях развиваться в положительном и отрицательном направлениях. Черты эти являются заострением некоторых индивидуальных свойств. Отделение группы "акцентуированных личностей" оказывается плодотворным при изучении сомато психических коррелятов при некоторых соматических заболеваниях, в происхождении которых видную роль играют личностные особенности заболевшего. Максимальный показатель по каждому виду акцентуации - 24 балла. Признаком акцентуации считается показатель, превосходящий 12 баллов (В. М. Блейхер, 1976 г.). Нами проведено усовершенствование данной методики, заключающееся в выделении выраженной и не выраженной акцентуации личности. Если акцентуация превышает 18 баллов, то она считается выраженной. Если 18 и менее - не выраженной. Кроме шкалы К. Леонгарда применена методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (Л.И Вассерман, Б.И. Иовлев и др., Ленинград, 1987). Применялся также, прочно вошедший в

е

практику Метод стандартизированного многофакторного исследования личности - СМИЛ (MMPI в модификации Ф.Б. Березина, М.П.Мирошникова, Р.В.Рожанец, 1976). Обработка материала и оценка результатов производилась с использованием рекомендаций Ф.Б.Березина с соавт. и Л.И.Собчйк (1971). Использованный нами модифицированный цветовой тест М. Люшера позволяет выявить индивидуально-личностные свойства. Он лишен транскультуральных аспектов и не провоцирует реакций защитного характера. Методика выявляет не только осознанное, субъективное отношение испытуемого к цветовым эталонам, но также неосознанные реакции на них, что позволяет считать метод глубинным, проективным. Таким образом, на основании всех перечисленных методик мы пытались создать довольно развернутую и максимально объективную характеристику личности пациента, включающую не только особенности реакции на стрессирующую ситуацию, но и позволяющую судить о врожденных характерологических особенностях. Результаты психологических исследований суммировались в виде разработанного наш графического портрета личности или группы больных. Это позволяло быстро и наглядно оценить психологические особенности как отдельных пациентов, так и клинических групп.

Вегетативный профиль у больных изучался с помощью тестовой шкалы, предложенной A.M. Вейном и А.Д. Соловьевой (1991г.). Для сокращения времени исследования и объективизации все показатели вегетативного статуса были представлены в виде компьютерной программы и их оценка проводилась с помощью АВМ- совместимого компьютера.

Кроме клинических симптомов н показателей изучения вегетативного профиля учитывали результаты оценки состояния церебрального кровотока, о чем судили по данным транскраниальной допплерографии. Исследование выполнялось на аппарате "Angiodine - 2" с применением датчиков 2 MHz, 4 MHz, и 8 MHz. Анализировали скорость кровотока по основным артериям, кровенаполнение, состояние сосудистого тонуса.

Все полученные данные обработаны статистически с использованием программы SAS. Непараметрические показатели подвергнуты корреляционному анализу.

Для суждения о состоянии гидратации белков тканей использовали метод физико-химического исследования крови с определением соотношения свободной и связанной фракций воды, предложенный Н.Ф. Фаращуком (а.с. N 1544381,1988г.). Метод является

9

количественным, позволяет получить сведения о содержании водных фракций в плазме и в форменных элементах крови. Он способен обеспечить высокую степень точности для выявления минимальных отклонений в соотношении свободной и связанной воды в жидких средах и тканях организма, что достаточно объективно отражает состояние гидратации ткани мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Психологическое исследование: методика К. Леонгарда представляется чрезвычайно ценной в медицинской психологии, так как позволяет с достаточно высокой точностью заранее определить возможную реакцию личности на болезнь. Несмотря на практическую ценность, вследствие определенной сложности (выделение 10-ти типов) этот способ оценки личности не получил достаточного распространения. Учитывая этот факт, нами было предпринято специальное исследование по методике К. Леонгарда 20 здоровых лиц. Контрольная группа была выбрана с таким рассчетом, чтобы по возрастному, половому и социальному составу она соответствовала основной группе обследованных. В нее вошли 17 молодых мужчин и 3 женщины в возрасте 19 - 21 года В результате обследования контрольной группы методом К. Леонгарда было установлено, что выраженная акцентуация личности встречается в 35%, а не выраженная акцентуация личности соответственно в 65%. Полученные данные были использованы для сравнения с пациентами в остром и отдаленном периодах ЛЗЧМТ. В остром периоде ЛЗЧМТ число пациентов с выраженной акцентуацией личности при исследовании по ХОЛ составило 40%. По методу СМИЛ преобладали лица с нормальным типом реагирования (71%). Дезадаптивные типы реагирования обнаружены в 29%. Таким образом, можно утверждать, что в ситуацию травмы попадают не только акцентуированные личности, но и лица с менее выраженной акцентуацией и достаточно хорошей адаптацией на стресс. В то же время обращает на себя внимание наличие корреляции между выраженной акцентуацией личности и дезадаптивным реагированием на травму. Эти лица сразу должны бьггь выявлены, ибо они, в первую очередь, составляют группу риска поздних посправматических осложнений, что и подтвердили наши последующие исследования.

ю

В отдаленном периоде ЛЗЧМТ психологическая характеристика пострадавших существенно меняется. Число пациентов с дезадаптивным типом реагирования увеличивается вдвое (62%). Особенно возрастает личностная дезадаптация в связи с заболеванием. Важно отметить, что увеличивается и число акцентуированных личностей (68%), а также пациентов с высоким уровнем тревожности (69%). Таким образом среди лиц с жалобами на головную боль в отдаленном периоде ЛЗЧМТ преобладают пациенты с выраженной предшествующей акцентуацией личности, дезадаптированные в связи с заболеванием, дезадаптивным типом реагирования на дополнительные стрессирующие факторы и имеющие высокий уровень тревожности. Сравнение острого и отдаленного периодов показывает, что основные изменения происходят преимущественно за счет увеличения больных с выраженной акцентуацией личности. Поскольку показатель акцентуации не изменяется в течение жизни, то повышение количества акцентуированных личностей среди пациентов с головной болью в отдаленном периоде ЛЗЧМТ происходит за счет их закономерного перехода из общей массы травмированных в группу с осложнениями

(рис. 2).

80%

60% 40% 20% 0% •20% -40% -60% 80%

СМИЛ ТОКБ ХОЛ ЦТЛ Рве. 2. Психологическая характеристика больных (острый в отдаленный периоды ЛЗЧМТ)

Однако, возникает вопрос: для каких вариантов головной боли характерны эти изменения личности пациентов? С этой целью следует сравнить усредненные психологические характеристики групп с ГБН, ГБ ССР и ГБ ВПНП. Проведенное таким

образом сопоставление показывает, что группы ГБН и ГБ ССР демонстрируют достаточно

11

Компенсация

ш

Декомпенсация"

11 Острый период

Ш Острый период

ЕЗ Отдалённый период

Е? Отдалённый период

большое сходство. При статистической обработке отношение шансов возникновения в

отдаленном периоде травмы ГБН и ГБ, связанной с сосудистыми расстройствами стремится к

1. Группы статистически неразличимы (рис. 3).

Компенсация

СМИЛ СЖ= 0.81

Декомпенсация

ТОКБ ХОЛ

0.65 0,93

ЦТЛ

Рис. 3. Психологическая характеристика больных с ГБН и ГБ ССР (психогенная ГБ).

Сходство этих групп следует объяснить тем фактом, что у многих пациентов

одновременно встречаются эпизоды ГБН и ГБ ССР (64%).

Совершенно иная психологическая картина среди больных с головной болью,

сочетанной с внутричерепными процессами не сосудистой природы. Для них характерно

наличие нормального типа реагирования, менее выраженная социальная дезадаптация и

менее выраженная акцентуация личности, но высокий уровень тревожности (рис. 4). Компенсация

НО Психогенная ГБ

13 Психогенная ГБ

Н ГБ ВПНП

И ГБ ВПНП

Декомпенсация

СМИЛ ТОКБ ОИ = 5,69 2,45

ХОЛ 6, 33

ЦТЛ

Рис. 4. Сравнительная характеристика групп: психогенной ГБ и ГБ ВПНП.

Таким образом, в отдаленном периоде ЛЗЧМТ чаще всего встречается сочетание ГБН с ГБ ССР (психогенная ГБ). Фактором, предрасполагающим к возникновению этого состояния, является выраженная акцентуация личности до травмы. В периоде после травмы имеет значение наличие дезадаптивного типа реагирования, выраженной социальной дезадаптации в связи с заболеванием и высокого уровня тревожности. Основное значение следует придавать акцентуации личности. Отношение шансов попадания пациента в группу психогенной ГБ в зависимости от результата теста ХОЛ 011=6,33. Т. о., в случае выраженной акцентуации личности у пациента в 6 раз больше вероятность иметь в отдаленном периоде ЛЗЧМТ психогенную ГБ.

Вегетологическое исследование лиц, предъявляющих жалобы на головную боль в отдаленном периоде ЛЗЧМТ, имеет целью уточнить функциональное состояние вегетативной нервной системы и выявить признаки нарушения мозгового кровотока, как возможной причины цефалгии. Известно, что в обеспечении сосудистого тонуса активно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие равновесие между симпатической и парасимпатической системами. Для их оценки с успехом можно использовать индекс Кердо, а также компьютерный вариант специальной таблицы - опросника по А.Д.Соловьевой (1981). Для более детального суждения о состоянии церебральной гемодинамики применяется траискраниальная допплерография. Результаты определения направленности вегетативного тонуса по анализу индекса Кердо и таблице - опроснику, как правило, совпадают, что позволяет проконтролировать получаемые данные.

В остром периоде ЛЗЧМТ эйтония обычно не регистрируется. Соотношение пациентов с преобладанием тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС составляет 49% : 51% соответственно. В отдаленном периоде статистически достоверно увеличивается число больных с ваготонией (на 20%). Как и в остром периоде эйтония не регистрируется.

При оценке соотношения симпатического и парасимпатического тонуса ВНС внутри выделенных нами клинических вариантов головной боли оказалось, что при всех типах цефалгии значительно чаще регистрируется СВД с ваготонией. Особенно часто и примерно одинаково паготония наблюдается при ГБН и ГБ, сочетанной с сосудистыми расстройствами. Близкое значение результатов исследования вегетативного тонуса в этих группах

13

пострадавших еще раз (как и при проведении психологического исследования) подчеркивает общность патогенетических механизмов формирования этих клинических вариантов ГБ, а также наличие достаточно большой группы больных с сочетанием ГБН и ГБ ССР. Одним из ключевых звеньев реализации как сосудисто-дистоннчсских реакций, так и эмоциональной дисфории у этой категории больных является врожденная особенность личности (вариант выраженной акцентуации по К-Леонгарду), склонность к дезадаптивному реагированию и тревожности в ответ на стрессирование в постгравматическом периоде. По сути дела речь идет о формировании СВД с психовегетативным синдромом. Связь психовегетативного синдрома с основным клиническим проявлением в форме ГБ и ваготонией доказана статистически. Таким образом, можно считать, что врожденная акцентуация личности и склонность к дезадаптивному поведению с большой вероятностью ведут в отдаленном периоде ЛЗЧМТ к ваготонии и формированию психовегетативного синдрома ВД с жалобами на цефалгии психогенного типа.

По данным транскраниальной допплерографии у больных в отдаленном периоде ЛЗЧМТ можно выделить три варианта состояния кровотока: 1. симметричный; 2, с умеренной асимметрией линейной скорости (разница в ЛСК слева и справа менее 60%); 3. с выраженной асимметрией кровотока (разница более 60%). Симметричный кровоток регистрируется у 10% больных, умеренная асимметрия линейной скорости у 58% и выраженная - у 32%. Соотношение пациентов с симметричным кровотоком + умеренно выраженной асимметрией ЛСК к выраженной в группах по типам головной боли следующее: ГБН - 65,2% : 34,8%; ГБ ССР - 28,6% : 71,4%; ГБ ВПНП - 100% : 0. Асимметрия ЛСК наиболее характерна для пациентов с ГБ, сочетанной с сосудистыми расстройствами. В меньшей степени выраженные изменения ЛСК свойственны ГБН. Именно эти больные ГБН имеют в анамнезе эпизоды мигренеподобной цефалгии (рис. 5).

ЕЭ Симметричный кровоток и Б Выражена* асимметрия умеренная асимметрия ЛСК

Рис. 5. Распределение больных с симметричным кровотоком и выраженной асимметрией ЛСК при различных вариантах головной боли в отдаленном периоде ЛЗЧМТ.

Исследование вегетативной нервной системы и регионарного кровотока позволяют объективизировать различные варианты ГБ в отдаленном периоде ЛЗЧМТ. При наблюдении за больными выраженная асимметрия ЛСК с большой вероятностью указывает на возможность формирования ГБ ССР или его сочетания с ГБН, что должно бьггь учтено при планировании лечебных мероприятий.

По состоянию гидратаиии белков можно достаточно объективно судить о процессах отека-набухания головного мозга в остром и отдаленном периодах ЛЗЧМТ. Для этого используют лабораторное исследование содержания свободной и связанной воды в цельной крови и ее компонентах. Следует подчеркнуть, что наиболее стабильные изменения водно-электролитного баланса после ЧМТ возникают в эритроцитах. При необходимости эти данные можно контролировать с помощью МР-томографии головного мозга. Менее точные результаты дает ЛП с измерением давления ликвора. Нормальное содержание свободной воды в эритроцитах составляет 42,82±0,42, связанной - 22,4б±0,34 (метод Н.Ф.Фаращука). При ЛЗЧМТ как в остром, так и в отдаленном периодах увеличивается количество свободной воды и уменьшается связанной, что указывает на развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома за счет отека-набухания головного мозга.

Соотношение пациентов с выраженным' и незначительным отклонением этих показателей от нормы в остром периоде ЛЗЧМТ равно 68% : 32%, а в отдаленном 24% : 76%. Из этого видно, что в отдаленном периоде число больных со значительным отклонением (подавляющее большинство - это изменения, свойственные синдрому отек-набухание) уменьшается более чем в 2 раза. Однако представляет интерес рассмотрение полученных данных в отдельности по выделенным клиническим группам. Как и ожидалось, в отдаленном периоде ЛЗЧМТ значительные отклонения в водных фракциях наблюдаются преимущественно в группе ГБ, сочетанной с внутричерепными процессами не сосудистой

различных вариантах ГБ в отдаленном периоде ЛЗЧМТ.

Это выражается как в процентном соотношении пациентов, так видно и и: результатов статистической обработки показателей состояния фракций свободной I связанной воды (таблица 1).

Таблица 1 Фракции свободной и связанной воды в отдалешом периоде ЛЗЧМТ

Клиническая группа Сво( однаявода Связанная вода

ГБН N=37 43124±0,46 21,48±0,2

ГБ ССР N=13 42,94±0,65 21,97±0,51

ГБ ВПНП N=15 47,62±*0Д5 18,4±*0Д5

*- статистически достоверное отличие.

Этот тип ГБ характеризуется монотонным, периодически усиливающимся в утренние часы характером, обострением с появлением чувства тошноты при наклоне головы вниз, физической нагрузке, кашле, натуживают. Пациенты отмечают признаки метеозависимости, астенизированы, у них нарушается сон. Изменения гидратации белков могут быть выявлены и у 7% больных с психогенной ГБ, что позволяет считать ликвородистонические нарушения при этих вариантах цефалпш возможным сопутствующим, но не характерным компонентом патогенеза.

Полученные результаты исследований суммированы нами в следующей схеме (рис. 7).

Акцентуированная личность Ваготония Неакцентуированная личность Эйтония или сиыпатяхотония

1 1

> ЛЗЧМТ

Дезадаптация Адаптация

Из него видно, что в случае наличия у больного выраженной акцентуации личности и ваготонии, пациент в отдаленном периоде ЛЗЧМТ с большой вероятностью будет предъявлять жалобы на ГБ психогенного типа (ГБН и (или) ГБ ССР). При нарушении гидратации тканей мозга у него возникнет ГБ ВГТНП. При наличии не выраженной акцентуации личности, эйтонии или симпатикотонии, хорошей адаптации к стрессам и низкого уровня тревожности пациент чаще всего выздоравливает.

Объективизация клинических вариантов ГБ в отдаленном периоде JI34MT имеет большое значение как для экспертизы пострадавших, так и для построения плате патогенетической терапии.

Лечение: все больные, предъявляющие жалобы на головную боль в отдаленнок периоде ЛЗЧМТ с целью проведения лечения были разделены на 2 группы: 1. психогенна! ГБ; 2. ГБ, сочетаееая с внутричерепными процессами не сосудистой природы.

Больным первой группы в первую очередь в назначали ангидепрессанты (синеква! (доксепин) 0,01, 3 раза в день) или седатавные препараты и транквилизаторь бензодиазепинового ряда (феназепам 0,0025, 2 раза в день; реланиум 0,005, 2 раза в день лоразепам 0,0025,2-4 раза в день), а также вазоактивные препараты (циннаризин 0,75, 3 раз; в день; но-шпа 0,04,4 раза в день; пентомер 0,4,2 раза в день; кавинтон 0,005, 3 раза в день) При наличии СВД с низким артериальным давлением назначали адаптогены (настойк! элеутерококка по 20 капель 3 раза в день; настойка левзеи по 20 капель 3 раза в день). I случае мягкой артериальной гипертензии - гипотензивные препараты (папаверин: гидрохлорид по 0,04, 3 раза в день; коринфар (нифедипин) по 0,01, 3 раза в день). Дл: непосредственного разового купирования приступов головной боли использовал! эффералган или аспирин. Всем больным показано физиотерапевтическое лечение включающее массаж воротниковой зоны и волосистой части головы, соляно-хвойные ванны.

Нами разработана и впервые применена для этой категории больных личностно ориентированная реконструктивная психотерапия с переформированием субъективной образа головной боли, которая проводится в количестве 4-5 сеансов.

У больных с ГБ связанной с внутричерепными процессами не сосудистой природа кроме се дативной терапии проводилось лечение дегидратирующими препаратами (калий сберегающего ряда): модуретик по 1 таблетке, 1 раз через день; диакарб 0,25, через деш верошпирон (спироналактон) 0,025,1 раз в день). Назначали инъекции алоэ и стекловидног тела. Бальным рекомендовалось ограничение соли и воды.

В результате проведенного лечения из 65 больных в отдаленном периоде ЛЗЧМ1 предъявлявших жалобы на ГБ, поправилось 17, выписаны со значительным улучшением 2е. Из 48, находившихся на экспертизе, годными к службе в Российской армии признаны 37. И группы психогенной ГБ (50 человек) полностью исчезли жалобы у 16, значительно

18

улучшение - у 24-х, в том числе хроническая ГБН перешла в эпизодическую у 8 больных из 9. Из группы ГБ ВПНП (15 человек) выздоровление наблюдалось только у 1, улучшение у 5. В целом недостаточный эффект зафиксирован у 19 человек.

Результаты лечения бальных с психогенной ГБ всегда лучше, чем с ГБ, связанной с внутричерепными процессами не сосудистой природы. Комплексная терапия пациентов 1-ой группы с применением личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии с переформированием субъективного образа головной боли позволяет у большинства из них (80%) добиться выздоровления или значительного улучшения. Повторное психологическое тестирование подтверждает, что при благоприятном исходе заболевания повышается уровень социальной адаптации и снижается тревожность. Степень выраженности акцентуации личности не меняется. Пациентов с выраженной акцентуацией личности можно рассматривать как группу риска рецидивов психогенной ГБ в отдаленном периода ЛЗЧМТ.

ВЫВОДЫ.

1. У лиц, перенесших ЛЗЧМТ, в отдаленном периоде при отсутствии очаговой неврологической симптоматики могут возникать различные варианты ГБ: эпизодическая или хроническая ГБН, ГБ, сочетанная с сосудистыми расстройствами и ГБ, обусловленная внутричерепными процессами не сосудистой природы.

2. Наиболее часто (76,9%) в отдаленном периоде ЛЗЧМТ встречаются больные с головной болью напряжения и головной болью, связанной с сосудистыми расстройствами. Из них у 64% имеет место сочетание обоих вариантов головной боли.

3. Сравнение результатов психологического и вегетологического обследований больных с головной болью напряжения и головной болью, связанной с сосудистыми расстройствами не выявило между этими группами статистически значимого различия. Такой факт, а также частое сочетание обоих вариантов ГБ у одного пациента указывают на совпадение в отдаленном периоде ЛЗЧМТ основных этапов патогенеза этих состояний и позволяет объединить обе группы в одну: психогенная ГБ.

4. Психогенная ГБ в отдаленном периоде ЛЗЧМТ возникают на фоне предшествующей (врожденной) акцентуации личности, дезадагггивного реагирования на текущие (в посттравматическом периоде) стрессовые ситуации, синдрома вегетативной

19

дистонии, преимущественно - ваготонии, что можно рассматривать как предикторы будущего осложнения.

5. Менее выраженная акцентуация личности, умеренно-дезадаптивное реагирование, эйтония или симпатикотония в вегетативном профиле являются более благоприятными в прогностическом отношении признаками и пострадавшие, как правило, выздоравливают.

6. Головная боль, связанная с внутричерепными процессами не сосудистой природы в отдаленном периоде ЛЗЧМТ встречается у 23,1% пациентов. Она обусловлена отеком-набуханием головного мозга, изменением состояния гидратации белков. Характерным диагностическим критерием этого типа ГБ, кроме клинических проявлений служит увеличение содержания свободной и снижение связанной воды в эритроцитах крови, что объективно отражает изменение состояния гидратации тканей мозга.

7. Основными методами терапии психогенной ГБ являются: назначение мягких антидепрессантов, вазоактивных препаратов, а также применение личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии с переформированием субъективного образа головной боли, что приводит к выздоровлению или значительному улучшению 80% больных.

8. При ГБ, обусловленной синдромом отек-набухание головного мозга показано длительное лечение дегидратирующими средствами калий- сберегающего ряда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В остром и отдаленном периодах ЛЗЧМТ необходимо проводить психологическое исследование и оценивать особенности вегетативного профиля больных. При выявлении признаков выраженной акцентуации личности (по К. Леонгарду) и тенденции к ваготонии больного следует включать в группу риска по ГЕН, ГБ ССР или их сочетанию (психогенная ГБ). Таким пациентам, учитывая склонность к дезадаптивному реагированию на текущие стрессовые ситуации, в постгравматическом периоде следует назначать легкие антидепрессанты, вазоактивные препараты и проводить сеансы психотерапии.

2. У больных с ГБ в отдаленном периоде ЛЗЧМТ, кроме психологического, вегетологического обследований целесообразно определять содержание свободной и связанной воды в эритроцитах крови. При увеличении содержания свободной и уменьшении

20

связанной воды жалобы больного следует расценивать как признак синдрома отек-набухание головного мозга и назначать дегидратирующую терапию препаратами калий- сберегающего ряда. В процессе лечения показатели свободной и связанной воды следует контролировать в динамике для оценки эффективности терапии.

3. Лечение больных, страдающих в отдаленном периоде ЛЗЧМТ ГБ психогенного типа, следует проводить комплексно: наряду с назначением легких антидепрессантов, вазоактивных препаратов, средств корректирующих СВД (ваготонию) показана личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия с переформированием субъективного образа головной боли.

4. В комплексной оценке состояния здоровья лиц с ЛЗЧМТ в анамнезе при проведении экспертизы годности к службе в Российской армии следует учитывать результаты психологического и вегетологического исследований. Выраженная акцентуация личности, признаки дезадаптивного реагирования на стресс, ваготония - предикторы формирования рецидивов психогенных вариантов ГБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Васькин В.З., Якунин К.А. Особенности течения легкой закрытой черепно-мозговой травмы в зависимости от типа личности// Сб. научн. трудов 'Актуальные вопросы практической медицины" / Под ред. проф. В.А. Милягина. - Смоленск., 1995. - С.145-148.

2. Кузнецов Л.П., Якунин К.А. Роль типа личности в формировании синдрома головной боли в отдаленном периоде легкой закрытой черепно-мозговой травмы: Тез. 1 Всеросс. съезда нейрохирургов, Екатеринбург, 14-17 июня 1995 г. - Екатеринбург., 1995. - С. 71-72.

3. Юдельсон Я.Б., Якунин К. А. Варианты клиники легкой закрытой черепно-мозговой травмы у пациентов с различными типами личности: Тез. VII Всеросс. съезда неврологов, Нижний Новгород, 10-12 октября 1995 г. - М„ 1995. - N 677.

4. Юдельсон Я.Б., Якунин К.А. Головная боль в отдаленном периоде легкой закрытой черепно-мозговой травмы (обзор) / Зарегистрирован в Гос. центр, научной мед. библиотеке за N Д-24706 от 30.06.1995. - 32 с.

5. Юдельсон Я.Б., Якунин К.А. Головная боль в отдаленном периоде легкой закрытой черепно-мозговой травмы (учебное пособие для врачей). - Смоленск. - 1997. - 16 с.

6. Якунин К.А. О сочетании синдрома головной боли в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы с характерологическими особенностями пострадавших // Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи. - Смоленск. - 1995. -С85-86.

7. Якунин К.А. Головная боль в остром и отдаленном периоде легкой закрытой черепно-мозговой травмы // Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний. - Смоленск. -1995. - С221.

8. Якунин К.А. Особенности функционального состояния вегетативной нервной системы при синдроме головной боли в отдаленном периоде легкой закрытой черепно-мозговой травмы II Актуальные вопросы современной биологии и медицины. - Смоленск. -1996. - С.186-187.

9. Якунин К.А., Кокарева Е.В. Особенности состояния процессов гидратации мозга при синдроме головной боли в остром и отдаленном периодах легкой закрытой черепно-мозговой травмы II Актуальные вопросы современной биологии и медицины. - Смоленск. -1996. - С.187-188.

10. Якунин К.А., Сньггко Н.П., Михайловская Т.В. Особенности течения отдаленного периода легкой закрытой черепно-мозговой травмы по данным ультразвуковой допплерографии II Физическая культура - фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний. - Смоленск. -1996. - С.232-233.