Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Головная боль напряжения у школьников (эпидемиология, клиника, лечение)

На правах рукописи УДК/615.857:616.89

РАЧИН Андрей Петрович

I

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ У ШКОЛЬНИКОВ (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Я. Б. Юдельсон

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М. А. Лобов

Доктор медицинских наук, профессор А. Д. Соловьева

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится ^^ 2002 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д. 208. 040. 07 в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, 119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, 2-6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова (119992, г. Москва, Зубовская пл., д.1)

Автореферат разослан » 2002 г.

»

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И. В. Домулин

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• ВАШ — визуально аналоговая шкала

• ГБ, сочет. С ВПНП - головные боли, сочетающиеся с внутричерепными

процессами несосудистой причины

• КТ - компьютерная томография

• ЛТ - личностная тревожность

• МОПГБ — Международное общество по проблеме головной боли

• МРТ - магнитно-резонансная томография

• РТ - реактивная тревожность

• РЭГ - реоэнцефалография

• СВД - синдром вегетативной дистонии

• СМИЛ - стандартизированное многопрофильное исследование личности

• УД - уровень депрессии

• УЗДГ - ультрозвуковая доплерография

«ТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

"Детская" головная боль - частый и мучительный симптом, констатация Toporo среди школьников колеблется в широком диапазоне - от 6,8% до 70%. .Ule В.,1968; Frankenberg S., 1991; Barea L.„ 1996).

Исследования, посвященные распространенности и клиническим |рэктеристикам ГБ у детей, в том числе ГБН, немногочисленны и противоречивы endino M., 1995). Отчасти, это связано с различиями в выборе групп :следования, а также неоднозначным подходом к интерпретации клиники ГБ iladstein J., 1995).

Необходимость специального исследования ГБН у детей диктуется, прежде его, невозможностью прямого переноса данных изучения этого страдания у рослых на детский контингент (A.M. Вейн, С.Б. Шварков, 1993). С одной стороны, ;Н взрослых своими истоками уходит в детский возраст, с другой - психология «едения ребенка, его реагирование на факторы социальной среды (семья, <опа, общество, информация) имеют специфические черты, без учета которых ¡возможно объяснить как природу ГБН у детей, так и разработать адекватные

методы профилактики и лечения (H.H. Яхно, Е.Д. Соколова, 2001). Терапия ГБН детей также должна основываться на физиологических и патофизиологически особенностях организма ребенка (Luka-Krausgrill U., 1997). Кроме тоге профилактика ГБН у взрослых во многом определяется возможностью хороше! социально-психологической адаптации в детстве; иными словами, ежегодж возрастающий потенциал ГБН взрослых диктует условия для детального изучени! детской ГБ, а в частности ГБН школьников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью данного исследования явилось изучение частоты, а также этиопатогенетических основ ГБН у школьников, совершенствование диагностики v оптимизация методов лечения и профилактики этой патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту ГБН у школьников различных социальных и возрастных групп в сравнении с другими типами ГБ.

2. Уточнить особенности клиники ГБН у младших и старших школьников, а также ее зависимость от пола и социально-бытовых условий.

3. Выяснить врожденные особенности и приобретенные качества личности школьников, страдающих ГБН.

4. Разработать схемы лечения ГБН у школьников с учетом возраста, пола, психологического статуса пациентов, а также основных этиопатогенетических факторов возникновения и развития болезни; наметить пути профилактики ГБН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В процессе выполнения работы уточнена распространенность различных вариантов ГБ в «детской» популяции; впервые показана зависимость ГБН от пола, возраста и ее частота в группах сравнения (школа \ интернат).

2. Впервые проведен анализ роли личностных особенностей и социально-бытовых условий школьника на развитие ГБН; доказано, что основным условием возникновения данной патологии является высокий уровень эмоционального

апряжения вследствие социальных конфликтов в близком окружении у личности о склонностью к формированию тревожного синдрома и ваготонией.

3. Впервые показано, что пик заболеваемости ГБН у детей приходится на 112 лет. Этот факт с учетом пола и особенностей личности предполагает существление дифференцированного подхода к проведению мероприятий 1едико-психологической адаптации школьников в данный возрастной период.

4. Впервые даны конкретные рекомендации по лечению ГБН у школьников в ависимости от возраста, пола, психологического статуса и основных тиопатогенетических факторов возникновения и развития болезни. Предложена и недрена оригинальная методика - раскраска «RELAX».

5. В результате проведенной работы научно обоснована система рофипактики ГБН у школьников, которая должна включать мероприятия по нижению уровня стрессирования в системе «Семья (воспитатель) - ребенок -jKona», а при недостаточном эффекте назначение противотревожных, ейропротективных препаратов и методов психотерапевтической коррекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Изучение эпидемиологических аспектов ГБ позволило определить место 'БН среди других цефалгий у школьников, что повседневно необходимо рактическому врачу-неврологу в проведении дифференциальной диагностики [энного вида патологии.

2. Уточнение клинических особенностей ГБН у школьников дало возможность Тратить внимание неврологов на возрастные, половые и личйостные юобенности учащихся, страдающих ГБН, что важно для планирования и ¡роведения индивидуально-ориентированной терапии.

3. Уточнение этиопатогенетических факторов и оптимизация терапии ГБН у икольников будут способствовать снижению заболеваемости и профилактике 1анного страдания у взрослого населения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения научной работы докладывались и обсуждались на:

1. Конференциях молодых ученых - СГМА, 2000 -2001 г.;

2. Конференции, посвященной клиническим и теоретическим аспектам боли -Москва, 2001 г.;

3. УШ Всероссийском Съезде неврологов - Казань, 2001 г.;

4. Совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС неврологии и нейрохирургии, психиатрии, нормальной физиологии СГМА, ( участием врачей клиники нервных болезней Смоленской областной клиническое больницы, 2001г.

5. 5-м Конгрессе Европейской ассоциации клинических фармакологов V терапевтов - Дания, 2001г.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе изданы 2 учебных пособия для врачей и 1 учебно-методическая разработка.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ГБН является наиболее частым вариантом головной боли у школьникое Частота и отличительные черты клинической картины заболевания связаны с полом и возрастом, а также с особенностями социальной среды обитания ребенка В группу риска входят мальчики из неполных семей и девочки интернатов.

2. В сравнении со взрослыми у школьников ярче представлень сопровождающие симптомы ГБН (свето- и звукобоязнь) и более выражень расстройства сна. В то же время в отличие от взрослых не характерны высокие значения депрессии.

3. При лечении ГБН следует учитывать полученные данные эпидемиологического и психологического исследований, а также особенностей клиники заболевания. Основное внимание следует уделять психотерапии, коррекции социальных условий, в том числе в ближнем окружении, а также назначению противотревожных препаратов.

4. Приоритетным направлением в снижении заболеваемости ГБН у школьников является проведение в группах риска «профилактической» личностно-ориентированной психотерапии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 137 страницах машинописи, включает введение, 5 1зв, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач обследовано 1066 школьников с 1-го по 11-iti классы, (из них 535 мальчиков, 531 девочка), в том числе 833 школьника бщеобразовательной средней школы и 233 учащихся школы-интерната для детей ез нарушения интеллекта, проживающих в нем в связи с тяжелыми социальными словиями жизни. В соответствии с классификацией Н. П. Гундобина, все ученики азделены на 2 группы: младшие школьники (7-11 лет) - 455 человек (237 -евочек, 218 - мальчиков) и старшие школьники (12-17 лет) - 611 (соответственно 94 и 317).

Обследование проводилось методом сплошного анкетирования с учетом екомендаций МОПГБ. Все школьники осматривались соматически и еврслогически; анализировался анамнез жизни и болезни, успеваемость и нтересы, а также по показаниям проводилось дополнительное инструментальное сследование: анализ картины глазного дна, РЭГ, УЗДГ, МРТ или КТ головного юзга. При необходимости пациенты направлялись на консультацию к томатологам, окулистам и другим специалистам. На основании бщекпинического, неврологического и дополнительного обследования у 392 чащихся выставлен диагноз ГБН. После проведения простой рандомизации бъект исследования составил 140 школьников. Этим пациентам выполнено .етальное неврологическое, вегетологическое и психологическое исследования с спользованием 6 тестов для выявления врожденных и приобретенных собенностей личности. Особое внимание уделялось состоянию перикраниальной мимической мускулатуры, где пальпаторным методом определялось наличие ли отсутствие миофасциального болевого синдрома. Наряду с этим ¡нализировались признаки рефлекторной возбудимости: сухожильные и ¡ериостапьные рефлексы, симптом Хвостека и др. Учитывая тот факт, что в ¡ольшинстве случаев ГБН сопровождается проявлениями СВД, школьникам доводилось вегетологическое исследование при помощи анкетной методики

А.М. Вейна и А. Д. Соловьевой. Для осуществления психологических исследований в зависимости от возраста использованы индивидуальные анкеты по следующим методикам: у старших школьников проводилось изучение РТ и ЛТ по шкале самооценки Ч. Спилбергера и Ю. Ханина; УД по шкале депрессии, адаптированной Т. Балашовой; для выявлений акцентуаций личности применялся характерологический опросник К. Леонгарда. Вместе с этим выполнялся сокращенный вариант MMPI - Минимульт в ■ адаптации Ф. Березина и М. Мирошникова (СМИЛ). Учитывая сложность поставленных вопросов в выше представленных анкетных формах, у младших школьников (7-11 лет) данные психометрические методики не проводились. С целью определения акцентуированных черт характера у них была использована проекгивно-вербальная методика «Дом - дерево - человек», предложенная Дж. Буком. При этом проводилось сопоставление (объединение) параметров данного метода с видами акцентуаций, полученными в ходе характерологического опроса старших школьников. Общим для старших и младших школьников стало изучение следующих показателей: уровень тревожности по тесту Люшера и оценка интенсивности болевого паттерна с применением ВАШ и пометкой интенсивности болевого пароксизма. Оригинальным в данной работе явилось создание анкетной методики по изучению расстройств сна (табл.1 ).

112 школьников (89,6%) подвергнуты повторному контрольному обследованию через 1 месяц после первичного осмотра и индивидуально-ориентированной терапии (медикаментозной и психотерапии). Отдаленные результаты отслежены у 54 учащихся (43,2%) спустя 10-12 месяцев от первоначального визита. Для определения нормальной вариабельности указанных выше клинических и психологических показателей аналогично обследованы 47 учащихся группы сравнения - дети и подростки, не предъявлявшие жалоб на ГБ.

Все полученные данные обработаны на персональном компьютере «WIENER» (Pentium III, Celeron, 20,4Gb...) с использованием пакета статистических программ StatGraphics 2.1 и SAS.

Таблица. 1.

ШКАЛА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА СНА (SLEEP QUALITY SCALE)

1.0._

ЗРАСТ__ПОЛ__ ДАТА ОБСЛЕДОВАНИЯ_

ЭС = ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА \ ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ В ПОСТЕЛИ_

Клинические симптомы Никогда Иногда Часто (Почти) всегда

Беспокойство, страх при отходе ко сну 0 1 2 3

Невозможность заснуть более 30 минут 0 1 2 3

Поверхностный сон с множеством сновидений 0 1 2 3

Поверхностный сон с ночными пробуждениями 0 (нет) 1 (1-2 за ночь) 2 (3-4 за ночь) 3 (5-6 за ночь)

Ночные пробуждения с жалобами на ГБ 0 1 2 3

Трудность засыпания после пробуждения 0 1 2 3

Ночные кошмары (сны, которые Вас пугают) 0 1 2 3

Снохождение 0 1 2 3

Сноговорение 0 1 2 3

Ритмические движения во время сна 0 1 2 3

Бруксизм 0 1 2 3

Ночное потение 0 1 2 3

Раннее окончательное пробуждение 0 1 2 3

Чувство невыспанности, усталости при пробуждении после ночного сна 0 1 2 3

Отсутствие ночного сна 0 1 2 3

Дневной сон 0 1 2 3

Дневная сонливость 0 1 2 3

эч: наличие инсомнии - свыше 12 баллов у детей или 9 баллов у взрослых, а оке оценка в 3 балла по отдельному клиническому симптому.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно полученным данным, из всех обследованных жалобы на Г предъявляли 46,4% детей. Это были школьники преимущественно с психогенныи, вариантами ГБ - 40,0%, в том числе с ГБН - 36,8%. Наиболее часто встречал« эпизодический вариант болезни - 3 0,9%, ее хронический вариант составил 4,7*3 сочетание ГБН и мигрени - 1,2%, а отдельно мигрень наблюдалась в 3,2 случаев. С меньшей частотой имели место ГБ при патологии черепа, шеи, глаз... 3,5%, а также ГБ, сочетающиеся с внутричерепными процессами несосудистс природы - 1,1% случаев. 1,8% школьников не удалось отнести ни к одному I классифицированных вариантов ГБ (рис.1).

Рис.1 Частота ГБ у школьников

Подробный анализ внутри структуры ГБ показал, что основная част болеющих - это пациенты с психогенными вариантами, где доминирующе значение играет ГБН с эпизодами заболевания в 66,6%, хронизацией болезни 10,1% и сочетанием ГБН и мигрени у 2,6% школьников. Нами впервые на большо материале показана роль ГБН в общей структуре ГБ с выделением отдельных е вариантов у школьников различных возрастных групп. Полученные данные дак: основания педиатрам и детским неврологам делать правильный выбор дифференциальной диагностике ГБ у школьников.

В процессе работы было отмечено, что среди младших школьников жалобы а ГБ наблюдаются реже (38,7%), чем среди старших (52,1%), что указывает на энденцию к увеличению с возрастом числа учащихся, предъявляющих жалобы на б. В основном, этот рост связан с повышением частоты встречаемости сихогенных вариантов головной боли, а именно ГБН и мигрени. С возрастом ГБН экже имеет тенденцию приобретать хроническое течение. Увеличивается число жольников, страдающих сочетанием ГБН и мигрени. В то же время отмечается арастание неклассифицируемых вариантов ГБ и ГБ, связанных с патологией ерепа, шеи, глаз..., а процент ГБ, сочетающейся с ВПНП наоборот уменьшается.

Необходимо подчеркнуть, что ГБН, постепенно нарастая по частоте, имеет ик, которой приходится на пубертатный период, а именно 11-12 лет. В альнейшем наблюдается некоторое снижение заболеваемости с последующим лавным увеличением к возрасту окончания школы (17 лет).

Оценка структуры ГБ в зависимости от пола выявила большую частоту оихогенных вариантов, в том числе ГБН у девочек. В младшем возрасте пизодический вариант ГБН наблюдался у 28,3% девочек и 25,7% мальчиков, остепенно с возрастом этот разрыв становился больше и составил □ответственно 35,7% и 31,9%. Аналогичная динамика прослеживается и гносительно хронического варианта заболевания, которая беспокоила 6,8% евочек и 4,7% мальчиков в старшей возрастной группе.

В соответствии с нашими данными, сочетание ГБН и мигрени отмечено только девочек, с повышением частоты встречаемости у старших школьников. Однако, Б, сочетающиеся с ВПНП более характерна для мальчиков младшей возрастной эуппы и актуальность этого типа ГБ, в связи с проводимым лечением, с возрастом нижается. В то же время, более чем в 3 раза, нарастает число пациентов с еклассифицируемой ГБ, преимущественно за счет девочек.

Роль пола в возникновении и оформлении клиники различных заболеваний еоднократно подчеркивалось в работах А. М. Вейна. В нашем исследовании на римере ГБН у школьников подтверждается эта закономерность, что требуется •штывать педиатрам и неврологам, работающим с детским контингентом.

Безусловно, что в появлении описанной эволюции психогенных вариантов ГБ, ольшую роль играют наследственные факторы, психологические особенности

личности ребенка и его возможности адекватно реагировать на окружающук социальную среду, а также приобретенные заболевания перинатального период« и раннего детского возраста. Взаимодействие этих факторов в конечном итоге приводит к оформлению клинической картины, причем в каждом конкретно», случае решающее значение может иметь один из них: при мигрени -наследственная предрасположенность, при ГБН - индивидуальные психологические особенности личности ребенка- и неблагополучная социальная среда, а при ГБ, сочетающейся с ВПНП - приобретенные заболевания. Вместе с этим, как удалось установить, частота различных вариантов ГБ определяется и полом ребенка. В наших исследованиях показано, что ГБН, мигрень и неклассифицируемая ГБ чаще наблюдается у девочек, а ГБ, сочетающаяся с ВПНП, преобладает у мальчиков.

Описанные выше обстоятельства обусловили дальнейший научный поиск со сравнением структуры ГБ у учащихся городской общеобразовательной школы и воспитанников школы-интерната с целью определения роли личностных и социальных факторов в генезе ГБН.

До настоящего времени изучение структуры ГБ в школе-интернате для интеллектуально сохранных детей, не имеющих по тем или иным причинам семьи, другими исследователями не проводилось. В результате выполненной работы стало возможным утверждать, что различные варианты ГБН в школе-интернате встречаются чаще, чем среди учащихся городской общеобразовательной школы, в отличие от мигрени, частота которой в представленных группах близка. У мальчиков городской общеобразовательной школы процент встречаемости эпизодической ГБН был выше, чем у девочек, а в школе-интернате наблюдалось значительное преобладание эпизодической ГБН у девочек, и чаще встречались хронический и сочетанный с мигренью варианты заболевания. Детальный анализ взаимосвязи ГБН и пола выявил достоверное преобладание частоты ГБН как у младших, так и у старших мальчиков городской общеобразовательной школы. В то же время, в школе-интернате, напротив, большая распространенность ГБН как в младшей, так и в старшей возрастной группе отмечена среди девочек, причем существенно выше ¡аналогичных показателей у школьниц городской

общеобразовательной школы. Кроме того, в интернате среди девочек чаще встречались хронические и сочетанные формы заболевания.

Драматичным можно считать и то обстоятельство, что одна треть детей, гградающих ГБН (почти все мальчики), в средней школе происходила из неполных ;емей, что статистически достоверно отличалось от контрольной группы. При этом 38% семей оказались неполноценны в связи с отсутствием отца. Указанные факты юдчеркивают роль социальных факторов в возникновении ГБН у детей. Мальчики -яжело реагируют на отсутствие в семье отца, дефицит чувства отцовской юдцержки, покровительства и защищенности. Девочки тяжелее, чем мальчики 1ереносят стресс, связанный с полным отсутствием родителей и хуже социально адаптируются в интернате. Мальчики неполных семей (без отца) и девочки 1нтернатов - плохо социально-адаптированный контингент школьников, угрожаемый по ГБН.

Наше исследование подтвердило факт преимущественного происхождения икольников, страдающих ГБН из семей служащих, без принципиального различия ю половому признаку между мальчиками и девочками, что указывает на зпределенный вклад в генез заболевания особенностей семейного уклада жизни.

Таким образом, в ходе проведенной работы впервые показана роль ;оциальных факторов и семьи в происхождении ГБН. Об этом говорит более зысокая частота встречаемости заболевания в школе-интернате по сравнению с )бщеобразовательной средней школой, преобладание болезни среди больных мальчиков из неполных семей и девочек школы-интерната. Кроме того, важным рактором в возникновении и течении болезни являются определенное социальное юложение и уклад жизни (семьи служащих). Что касается полученных данных о ¡ысокой корреляции между наличием ГБН у матери и ребенка, то мы склонны ¡читать, что она отражает не столько факт наследственной предрасположенности, жолько тесную психологическую связь и формирование поведения по типу ¡болевого подражания».

Изучение клинической картины заболевания показало, что ГБН у детей :арактеризуется преимущественно двусторонней височно-лобной локализацией, 1авящего или сжимающего характера. Обратил на себя внимание и тот факт, что

24,0% детей отметили колющий характер боли, что редко встречается сред| взрослых.

Необходимо подчеркнуть, что у мальчиков чаще встречался сжимающи! характер и теменная локализация ГБН (р<0,05), а у девочек преобладал Tynoi недифференцированный характер боли и локализация ГБН в области висков. Е тоже время в школе-интернате превалировала (р<0,05) височно-лобна? локализация ГБН колющего характера, а у учащихся средней школы тупа? недифференцированная ГБ распространялась по всей голове.

Более чем у 50% больных ГБН возникала с частотой 1 раз в неделю, а большинство школьников характеризовали свои болевые ощущения как терпимые, и только около 6% пациентов испытывали сильнейшую боль, требующую немедленного приема анальгетиков. Известно, что среди взрослых прием анальгетиков практикует 53%, что приводит к появлению абузусных синдромов.

Типичными провоцирующими моментами возникновения или усиления ГБН у детей явились эмоциональное напряжение, далее следовали перемена погоды и физическая нагрузка. С меньшей частотой школьники указали на плохой сон, как одну из возможных причин возникновения ГБН.

Ожидаемыми сопровождаемыми симптомами ГБН в одной трети случаев стали звукобоязнь, тошнота и светобоязнь, что отличает клинику заболевания детей от взрослых, у которых данные симптомы встречаются реже.

Следует обратить внимание, что в школе-интернате в 58,3% ГБН сопровождалась желанием лечь, что достоверно отличалось от аналогичного показателя (1,7%) в средней школе. С другой стороны в средней школе дотрагивание до кожи головы чаще (р<0,05) способствовало усилению ГБ.

В ходе исследования оказалось, что в группе девочек имеет место достоверное преобладание во время приступа потливости, что также указывает на различие течения заболевания в зависимости от пола. Сопоставление полученных данных обследования детей (ср. возраст - 11,7лет) и взрослых (215 пациентов, ср. возраст - 32,4 года, A.M. Вейн и соавт., 1997) по идентичным клиническим и психологическим методикам (шкалы по ГБ, самооценки Ч. Спилбергера, ВАШ и др.) выявило достоверно выше частоту сопровождающих симптомов (свето- и звукобоязнь) у детей в сравнении со взрослыми (табл.2). Вероятно эти

гсобенности связаны с формированием вегетативной нервной системы в |убертатном возрасте.

Что касается времени возникновения ГБН, то половина пациентов отметили ¡е появление в вечернее время. Столько же школьников наблюдало :амостоятельное купирование боли, а положительный эффект от приема 1нальгетиков имел место у трети обследованных. В то же время уменьшение юлевого паттерна ГБН после приема анальгетиков достоверно чаще происходило I школе-интернате, чем в средней школе.

Проведенный неврологический осмотр у детей, как и у взрослых, не выявил )чаговой симптоматики, за исключением наличия симптомов повышенной >ефлекторной возбудимости, без достоверной разницы от контрольной группы, 1то лишний раз доказывает психогенный характер заболевания.

Нами установлена склонность детей, страдающих ГБН к посещению кружков и :екций «по интересам», что особенно достоверно выражено в школе-интернате и в ■о же время более низкий уровень успеваемости по текущим предметам в ¡равнении с контрольной группой. Полученные данные характеризуют личностные >собенности больных школьников. Они склонны заниматься тем, что вызывает у <их положительные эмоции и психическую релаксацию, но в то же время обучение г школе, которое способствует появлению эмоциональной напряженности, не ¡ызывает позитивной реакции личности, т.к. провоцирует ГБН. Особенно это :асается предметов логико-математического направления, после посещения юторых, преимущественно и возникал приступ ГБ. Однако, это требует :пециальных исследований в аспекте изучения интеллектуальных способностей икольников, страдающих ГБН.

Мы обратили внимание что школьники, страдающие ГБН, имеют достоверно зыше частоту встречаемости хронических форм сопутствующих заболеваний (в эсновном, желудочно-кишечного тракта), процент которых также достоверно чаще зстречается среди девочек.

В ходе проведенной работы показана достоверная взаимосвязь ГБН с ;индромом вегетативной дистонии, при этом его клинические проявления наблюдались чаще у девочек, а также у пациентов старшего школьного возраста р<0,05). Необходимо подчеркнуть, что в структуре синдрома вегетативной

дистонии преобладали ваготонические проявления: на первый план выходили склонность к покраснению лица, возникающая преимущественно при волнении онемение или похолодание пальцев кистей; повышенная потливость и др Выполненный нами сравнительный анализ в различных группах показаг достоверное преобладание покраснения лица, повышенную потливость v склонность к синкопальным состояниям у девочек, а также превалирование таких показателей, как лицевая гиперемия и липотимия у воспитанников школы-интерната (р<0,05).

Нами проведено изучение частоты встречаемости расстройств сна в

структуре основного заболевания. Объективно доказано, что такие симптомы, как

1

трудность засыпания, поверхностный сон, наличие ночных кошмаров, раннее пробуждение, чувство невыспанности, а также дневная сонливость преобладают в группе ГБН (р<0,05), в сравнении с контролем. Описанные расстройства достоверно чаще наблюдались и у учащихся школы-интерната в сравнении с общеобразовательной средней школой.

При сопоставлении данных обследования детей и взрослых, страдающих ГБН {A.M. Вейн и соавт., 1997] выявлена тенденция к нарастанию с возрастом синдрома вегетативной дистонии, а также более выраженные расстройства сна у детей (при р<0,05) (табл. 2).

Таким образом, достоверно установлено наличие взаимосвязи основного заболевания с синдромом вегетативной дистонии и расстройствами сна, а также преимущественная выраженность ваготонических расстройств в структуре СВД. Все это указывает на общность патогенетических механизмов основного заболевания, вегетативной дисфункции и инсомнии, что вероятно, можно объяснить генетически детерминированной особенностью функции лимбико-ретикулярного комплекса.

«Клинический портрет» школьника, страдающего ГБН включает жалобы на эпизодическую или хроническую ГБ, с достоверным преобладанием ГБН сжимающего характера в теменной области у мальчиков, а тупой недифференцированной боли в области висков - у девочек. В то же время, анализ данных обследования достоверно показал отличное течение ГБН у учащихся средней школы и школы-интерната по основным клиническим проявлениям

характер, локализация, время возникновения, сопровождающие и облегчающие эакторы). Для детей достаточно характерно преобладание в сравнении со зрослыми основных сопровождающих симптомов - свето- и звукобоязни, рисутствие различных вариантов инсомнии и синдрома вегетативной дистонии ваготонии) с дисфункцией желудочно-кишечного тракта.

Обращает также на себя внимание, что с возрастом происходит достоверное арастание выраженности ОВД и увеличение процента хронических заболеваний <КТ, в то время как нарушения сна уменьшаются. Пик заболеваемости риходится на пубертатный период. Дети больные ГБН, чаще встречаются в емьях служащих; неполных семьях (мальчики) или социально отягощенной среде девочки интернатов).

При детальном изучении особенностей личности школьников, страдающих БН, выявлено преобладание экзальтированной, эмотивной, циклотимической и чпертимической акцентуаций личности, с достоверной разницей в последних двух ипах в сравнении с контролем. Но если гипертимический тип встречался чаще у альчиков, то аффективно-экзальтированный вариант превалировал у девочек. :ледует обратить особое внимание на то, что обычно гипертимические личности тличаются большой подвижностью, чрезмерной самостоятельностью, клонностью к озорству и недостатком чувства дистанции в отношении к старшим о возрасту. В том случае, если гипертимы терпят неудачи, получают запреты, стречают сильное противодействие, у них возникают вспышки гнева и аздражения, что подтверждает факт эмоциональной неустойчивости и наличие юна для развития ГБН. Во многом с ними схожи циклотимические личности, у зторых совмещены гипертимическая и дистимическая акцентуации, при этом аже внешне неуловимый поворот в настроении может вызвать переход от адости к грусти и спровоцировать появление ГБН.

Преобладанием у девочек аффективно-экзальтированного и эмотивного змпераментов можно объяснить высокую частоту встречаемости среди них ГБН, сравнении с мальчиками. Это подтверждается тем, что экзальтированность арактера, которую иногда называют темпераментом тревоги и счастья, связана с энкими эмоциями и способствует бурным флююуациям настроения от ощущения осторга до «смертельной тоски», а особая чувствительность эмотивной натуры

приводит к тому, что душевные потрясения оказывают на таких людей .болезненно глубокое воздействие и вызывают реактивную депрессию.

В процессе сопоставления групп выяснилось, что в школе-интернате с достоверной разницей, преобладают застревающий, педантичный, тревожный, демонстративный и дистимический типы акцентуаций личности. В то же время, гипертимные, эмотивные и экзальтированные черты характера также имеют место у учащихся школы-интерната, в отличие от общеобразовательной средней школы, в которой несколько чаще встречаются циклотимические личности, но достоверного различия между этими группами получено не было.

Данное обстоятельство подчеркивает влияние семьи и факторов внешней среды на оформление и выраженность акцентуированных черт характера у воспитанников школы-интерната. При этом акцентуация откладывает отпечаток на личность, как таковую, и в дальнейшем, приобретая патологический характер под воздействием стрессирующих факторов, способствует нарушению структуры личности.

У школьников, страдающих ГБН, в сравнении с контролем определяется высокий уровень ЛТ. Достоверной разницы по значению ЛТ между школой -интернатом и средней общеобразовательной школой, а также мальчиками и девочками не обнаружено. В то же время в результате проведенного анализа показана корреляция (р<0,05) между уровнем ЛТ и наличием циклотимической акцентуации. Установлено, что ЛТ также достоверно коррелирует с СВД, РТ и УД.

При сопоставлении полученных данных обследования детей и взрослых, страдающих ГЕН, была выявлена тенденция к постепенному увеличению показателей тревожности, при этом показатель РТ у взрослых составил 62 балла, а ЛТ - 56,6 баллов. Значение РТ достоверно отличает клинику «детской» ГБН от взрослых. Вместе с этим выяснилось, что, несмотря на то, что уровни РТ и УД у школьников больных ГБН находятся в пределах нормы, все же они достоверно отличаются в сторону увеличения от контрольной группы. Кроме того, корреляционный анализ показал наличие линейной взаимосвязи между этими показателями. РТ также коррелировала с СВД (р<0,05), а та в свою очередь имела достоверную корреляцию с УД.

Таким образом, у школьников, несмотря на преобладание в структуре заболевания компонента тревожности, депрессия пока еще находится в латентном состоянии, что подтверждается достоверным отличием от контрольной группы. Однако, с возрастом, при постоянном воздействии на данную личность стрессирующих факторов, происходит прогрессирование заболевания, и депрессия становится неотъемлемой частью ГБН, чем обосновывается и объясняется эффективность антидепрессивной терапии у взрослых.

Нами достоверно установлена высокая частота встречаемости тревожности среди учащихся школы-интерната. Наряду с этим, проведенный корреляционный анализ результатов цветового теста выявил наличие обратной зависимости показателя работоспособности (при р<0,05) от уровня тревожности. С нашей точки зрения, это одно из важных обстоятельств, которое обуславливает более низкий уровень успеваемости детей с ГБН. Это еще раз подчеркивает целесообразность •л перспективность дальнейшего изучения влияния ГБН на интеллектуальные функции ребенка.

Полученные данные характеризуют общую клинику заболевания, где на фоне определенных характерологических особенностей, наряду с ваготонией, чнсомнией, имеет место эмоциональная лабильность, с постепенным формированием высокого уровня тревожности.

При оценке социальной адаптации школьников выявлено достоверное феобладание показателя ипохондрии в группе больных детей в сравнении -.онтрапьной группой, что указывает на склонность пациентов с ГБН к 1стеноневротическому типу реагирования, представители которого плохо юреносят смену обстановки и легко теряют равновесие при социальных онфликтах. Кроме того, в группе ГБН часто встречаются высокие показатели по .¡калам паранойапьности, психастении, истерии, шизоидности и мании.

Значимого расхождения по конкретным формам социального реагирования 1ежду мальчиками и девочками не было обнаружено. В то же время впервые оказано, что по уровню ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и шизоидности воспитанники школы-интерната, страдающие ГБН, достоверно тличаются от учащихся общеобразовательной городской школы. Особенно начительное отличие у учащихся интерната получено по шкалам

паранойяльности и психопатии, показатели которых оказались на 12-15 баллов выше аналогичных в средней школе. Эти факты позволяют говорить о низкой социальной адаптации учащихся школы-интерната со значительным преобладанием отрицательных форм социального реагирования. В первую очередь это относится к людям с паранойяльными проявлениями, которые активно насаждают свои взгляды, поэтому имеют частые конфликты с окружающими, а также к психопатоподобным личностям, чьи черты характера свидетельствуют о социальной дезадаптации. Такие люди конфликтны, агрессивны, пренебрегают социальными нормами и ценностями. Из этих категорий личности формируется группа риска по ГБН.

Показателем, отражающим особенности болевого поведения, а также субъективных особенностей личности и ее эмоционального реагирования при приступе ГБН может служить результат исследования по ВАШ. При этом нами установлено, что оценка интенсивности боли у старших школьников выше, чем у младших; девочки имеют большее субъективное болевое переживание, чем мальчики, а высокие показатели оценки ВАШ в школе-интернате встречаются чаще, чем в общеобразовательной средней школе

Таким образом, полученные данные выявили определенные характерологические особенности личности школьников, страдающих ГБН, являющиеся преморбидным фоном развития болезни и плацдармом поддержания специфичных форм социального реагирования.

Обобщенный психологический портрет школьника, страдающего ГБН представляет собой наличие преимущественно циклотимической, гипертимной и экзальтированной акцентуаций личности с высоким уровнем ЛТ и наклонностью к паранойяльности и ипохондричности.

Эти особенности личности ребенка позволяют отнести его к группе риска, и в случае наслоения факторов неблагоприятного влияния социальной среды (неполная семья, потеря родителей, конфликт в школе или в семье), вероятность возникновения ГБН, особенно в пубертатном периоде, становится очень высокой.

Таблица 2.

Сопоставление данных обследования детей и взрослых, страдающих

ГБН

группы

Собственные A.M. Вейн и

данные соав., 1997г Р

>едний возраст 11,7 лет 32,4 года

личество пациентов 125 215

>тофобия 23,5% 7,0% р<0,001

знофобия 28,1% 14,0% р<0,002

шнота 26,3% 18,0% р=0,072

ЗД 21,3 балла 38,6 баллов р<0,05

1СОМНИЯ До 69,6% До 48% р<0,001

Змороки 11,2% 18,0% р=0,089

¡активная тревожность 29,2 балла 62,0 балла р<0,001

шностная тревожность 47,3 балла 56,6 балла р>0,05

шгнсивность боли по \Ш 4,8 балла 5,8 балла р>0,05

юнические заболевания КТ 36,2% 56,0% р<0,001

В соответствии с результатом обследования, все школьники для проведения рапии ГБН были разделены на три группы. В первую группу вошли учащиеся с сраженным тревожным или тревожно-депрессивным синдромом; вторую группу ставили школьники с нарушением социальной адаптации, включающим юхондрические, паранойяльные черты реагирования, у которых при ¡врологическом осмотре имели место выраженные признаки СВД, .'врозоподобного состояния и инсомнии; третья группа включала пациентов с жзодическим вариантом ГБН и умеренно выраженными изменениями уровня ;центуации и социальной адаптации личности.

В соответствии с таковой трактовкой ведущего звена патогенеза ГБН, щиенты первой группы получали противотревожный (транксен, 10 мг н\ночь) или )мбинированный (амиксид, 1 таб н\ночь) препараты в течении 1 месяца; во горой группе использован нейропротективный, антистрессорный ЛП - глицин 1,1 г 2 раза в день, 30 дней), а в третьей группе акцент был сделан на :ихотерапевтические методики.

Специально для младших школьников была разработана, издана и внедрен в практику комплексная психотерапевтическая методика - раскраска «RELAX», основе которой лежит сочетание методик прогрессивной мышечной релаксацт дыхательно-релаксационного тренинга, аутогенной тренировки, а также методу на визуализацию, адаптированных для использования у ребенка.

Проведенное лечение оказалось достаточно эффективным. В целом, у 70,54 детей достигнуты позитивные результаты. При этом из школьников 1-ой rpynni завершили лечение с выздоровлением или улучшением 74,1%; во 2-ой и 3-е группах эти показатели составили соответственно 70,8% и 68,2%.

В процессе выполнения работы сформировалась четвертая группа пациента! куда вошли школьники, которым в ходе обследования и осмотров было назначен лечение, но в силу определенных обстоятельств (недоверие родителей к метода психотерапии, отказ родителей лечить своего ребенка медикаментами и др.) н смогли провести курс лечения, но были подвергнуты повторным осмотрам, в время которых с детьми и родителями проводилась разъяснительные личностж ориентированные беседы; указывалось на психогенную природу заболевани ребенка.

Впоследствии именно сравнение с этой четвертой группой позволило еще рг достоверно подтвердить эффективность терапии в первых трех. Однако обрати на себя внимание и тот факт, что у 37,5% школьников не получавших лечена проявления ГБН стали беспокоить меньше. Это позволяет подчеркнуть, ч! психологические и социальные факторы играют ключевую роль в происхождену заболевания, а психотерапия, направленная на больного и ближайшее окружена способна стать действенным и безопасным фактором терапии.

Анализ результатов проведенной терапии показал наличие параллельно положительной динамикой клинических симптомов, достоверное снижение уровь тревожности и проявлений синдрома вегетативной дистонии. При этом име; место снижение как РТ, так и ЛТ. Этот. факт подтверждает не толы наследственную природу этих параметров, но и их причинно-следственну взаимосвязь с внешней средой обитания ребенка, где, при наличии постояннь стрессирующих факторов тревожные свойства личности закрепляются, и

рослых гораздо сложнее получить положительную динамику, даже под 'Здействием терапии.

В то же время, результаты обследования школьников через 10-12 месяцев еле первичного осмотра показали, что при отсутствии профилактики ГБН, оявления вегетативной дисфункции, ЛТ, РТ и УД испытывают обратную 1намику и их параметры возвращаются к исходным значениям. В меньшей епени это относится к интенсивности ГБН, • результаты которой мало чем личаются от таковых, оцененных после курса терапии. Данное обстоятельство дчеркивает целесообразность проведения «профилактической» личностно-иентированной психотерапии с использованием аутотренинга, прогрессивной пшечной релаксации, дыхательно-релаксационного тренинга у детей старшего сольного возраста, а у младших школьников - разработанную нами раскраску

:е1_ах».

Таким образом, анализируя результаты терапии, можно говорить о статочной ее эффективности и целесообразности проведения при всех риантах ГБН, но с учетом индивидуально-личностных особенностей школьника, именяя личностно-ориентированную медикаментозную терапию эотивотревожные препараты, нейропротекторы) и психотерапевтическую ррекцию. Профилактика ГБН является предиктором прогноза заболевания, без оведения которой болезнь прогрессирует, приобретает хронические черты и рушает качество жизни школьника.

ВЫВОДЫ

1. ГБН является наиболее частым вариантом головной боли у школьников; в зрасте от 7 до 17 лет она встречается у 36,8% учащихся, а среди предъявивших тобы на головную боль ГБН составляет 79,3%.

2. Частота заболеваемости и особенности клинической картины связаны с лом и возрастом ребенка - ГБН чаще встречается у девочек; она постепенно еличивается от младшего к старшему школьному возрасту; в 11-12 лет блюдается пик заболеваемости.

3. Социальные факторы играют важную роль в возникновении и оформлении иники болезни. Дети, страдающие ГБН чаще (56%) происходят из семей

служащих, чем из семей рабочих (34%). Заболеваемость ГБН в школе-интернат! выше (41,2%), чем в городской общеобразовательной школе (35,5%). Частота ГБ1 у мальчиков из неполных семей и девочек интерната значительно больше, чем i группах сравнения (полная семья, городская школа).

4. К особенностям клинической картины у школьников следует отнесл преобладание ГБ сжимающего характера в теменной области у мальчиков, a Tynoi недифференцированной боли в области висков - у девочек; более частун встречаемость у девочек хронического варианта болезни и сочетания ГБН i мигрени; наличие нарушений в системе «сон-бодрствование» и С В/ парасимпатической направленности (более выраженного у девочек) i сопровождающей приступ ГБ потливостью и дисфункцией желудочно-кишечноп тракта.

5. Клиника ГБН у школьников имеет отличительные особенности. В сравнена со взрослыми; у школьников более выражены сопровождающие симптомы (светс и звукобоязнь) и ярче представлены расстройства сна. В тоже время hi характерны высокие значения показателей реактивной тревожности и депрессии.

6. Для детей страдающих ГБН характерны циклотимический, гипертимный i экзальтированный типы акцентуаций личности, высокий уровень личностно тревожности, реже (у старших школьников) умеренные проявления депрессм наклонность к ипохондричности и паранойяльности.

7. При лечении ГБН следует учитывать полученные данные психологическог исследования, клиники заболевания и роли в его реализации социальны факторов. В комплекс лечения целесообразно включать личностнс ориентированную психотерапию; при высоком уровне тревожности возможн назначение транксена, при сочетании тревожности с депрессией (у старши школьников) - амиксида. Для детей младшего возраста рекомендуете применение предложенного комплексного метода психотерапии (мышечна релаксация, дыхательно-релаксационный тренинг, визуализация) - раскраск «RELAX».

8. Проведение у школьников в группах риска «профилактической» личностнс ориентированной психотерапии является приоритетным направлением в снижени

5олеваемости; без этого болезнь прогрессирует, приобретает хронические эты и повышает частоту заболеваемости у взрослых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачи-педиатры и неврологи, работающие в общеобразовательных школах интернатах при проведении дифференциального диагноза ГБ у школьников 1жны учитывать высокую заболеваемость ГБН,особенно в возрасте 11-12 лет.

2. Для формирования групп риска необходимо психологическое обследование (щихся с выделением школьников с высоким уровнем тревожности, слониостью к паранойяльным реакциям и ипохондричности. Особое внимание ;дует уделять мальчикам из неполных семей и девочкам, проживающим в ■ернатах.

3. Детям старшего возраста при наличии высокого уровня тревожности или (вожно-депрессивного синдрома целесообразно назначать короткие курсы iec) транксена или амиксида. Для детей младшего школьного возраста чаще ¡го достаточно применения комплексного психотерапевтического метода -¡краски «RELAX».

4. Профилактика и лечение ГБН у школьников включают методы личностно-1ентированной психотерапии, при этом необходимо проводить беседы не [ько с детьми, но и с учителями, воспитателями и родителями для разъяснения огенеза психогенной ГБ. Реализацию этих методик должны осуществлять врач злы и школьный психолог.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Эпидемиология головной боли у школьников г. эленска II Тезисы научно-практической конференции «Патологическая бопь»,-юсибирск,-1999,- С. 75-76.

2. Рачин А.П. Головная боль напряжения. // Учебно-методическое пособие для чей,- Смоленск.-1999,- 38 с.

3. Рачин А.П. Головная боль у школьников г. Смоленска. Н Вестник зленской медицинской академии.- 2000,- №1.- С. 109.

4. Рачин А.П., Оганесян А.Р. Головная боль напряжения с позиций невроло; психотерапевта и невролога И Учебно-методическое пособие.- Смоленск,- 2001 48 с.

5. Юдельсон Я.Б., Страчунская Е.Я., Рачин А.П. Головная боль (клиник диагностика и лечение). // Актуальные вопросы практической медицинь Смоленск,- 2000,- С. 146-157.

6. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Варианты головной боли у школьников Смоленска. // Вестник Смоленской медицинской академии,- 2000.- №3.- С. 30-32.

7. Рачин А.П. Раскраска «RELAX». \\ Методика для снятия эмоционально напряжения. II Смоленск.- 2000,- 45 с.

8. Рачин А.П. Головная боль напряжения у школьников. // Вестник Смоленск медицинской академии,- 2000,- №4,- С. 61-65.

9. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Эпидемиология «школьной» головной боли. Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии детского и подростково возраста: Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летс нейрохирургии Башкортостана.- Уфа,- 2000.- С. 192-193.

10. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Эпидемиологические и клиник психологические аспекты ГБН у учащихся школы-интерната. II Тезисы научн практической конференции «Клинические и теоретические аспекты боли> Москва.- 2001.- С. 66-67.

11. Рачин А.П. Мигрень у детей - пароксизмапьное состояние в неврологии. Материалы Il-ro Российского научного форума « Алгоритмы диагностики и лечеш неотложных состояний на догоспитальном этапе»,- Москва,- 2001.- С. 38-39.

12. Judelson J. В., Ratchin А.Р. The Treatment of the tension-type h eadache schoolchildren. // Abstract book of 5th Congress of European Association for Clinic Pharmacology and Therapeutics.- Odense, Denmark.-2001.- V.89, Suppl.1, P.46.

Головная боль (ГБ) представляет собой одну из наиболее распространенных жалоб, с которой сталкиваются в повседневной практике врачи всех специальностей [44, 53]. Учитывая то обстоятельство, что 90% людей страдают от периодически возникающих головных болей, и тот факт, что она нарушает работоспособность и социальную адаптацию населения, следует отнести данную патологию к разряду важных общемедицинских, социальных и экономических проблем [3, 9,15, 25,151].

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Большинство больных, предъявляющих жалобы на ГБ - пациенты, имеющие ее психогенные варианты, среди которых, ведущее значение принадлежит головной боли напряжения (ГБН) [21, 184]. Уровень распространенности ГБН в популяции достаточно высок и достигает 65%-70% у мужчин и 83%-86% у женщин [187]. Средний возраст больных составляет 30-35 лет. В 54% случаев ГБН выявляется у работников умственного труда, в 34% - у людей, занятых физическим трудом, 12% не занимаются трудовой деятельностью по состоянию здоровья. Для 20% -крайне затруднительно выполнение домашних обязанностей. Социальная активность и возможность развлечений полностью оказываются подавленными у 30% больных. Именно поэтому большинство исследователей сфокусировали свое внимание на изучении ГБН взрослого населения [50, 65]. Несмотря на это, очевидно, что истоки ГБН уходят в детство и зависят от личностных особенностей ребенка, его взаимоотношений с родителями, сверстниками и педагогами [7, 10, 170].

В специальной литературе имеются работы, посвященные изучению частоты встречаемости и характеристике ГБН у детей [46]. Однако показатели распространенности этого варианта ГБ, по данным разных исследователей, варьируют в широком диапазоне - от 6,8% до 70%, что во многом определяется неоднозначным методическим подходом в интерпретации клиники ГБ [94, 101, 220]. До сих пор нет четких критериев для постановки диагноза ГБН у детей [42, 54]. Нельзя принять полностью оправданными попытки распространить на детей диагностические критерии взрослых, т.к. при этом не учитываются физиологические особенности детского организма [123, 226]. Клинические и психологические аспекты заболевания, играющие первоочередную роль в формировании данного варианта ГБ, недостаточно изучены, а возможности современных методов анализа психологии личности ребенка привлечены и использованы далеко не в полном объеме [171, 228]. В связи с этим значительно отстает разработка патогенетических методов терапии ГБН у детей.

Прогресс в решении данной проблемы связан с более углубленным изучением патогенеза ГБН, а также совершенствованием методов профилактики, которая должна начинаться именно в детском возрасте [221]. В связи с этим следует считать целесообразным изучение структуры ГБ у школьников, выявление частоты ее психогенных вариантов, в частности ГБН [119, 127]. Требуется уточнение возможной связи ГБН с полом, особенностями личности ребенка [126]. Необходимо изучение роли социальной среды, в частности, семьи и школы. Особый интерес представляет эволюция клинической картины ГБН в зависимости от возраста. До настоящего времени эти вопросы изучены недостаточно, чем и определяется актуальность данного научного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью данного исследования явилось изучение частоты, а также этиопатогенетических основ ГБН у школьников, совершенствование диагностики и оптимизация методов лечения и профилактики этой патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту ГБН у школьников различных социальных и возрастных групп в сравнении с другими типами ГБ.

2. Уточнить особенности клиники ГБН у младших и старших школьников, а также ее зависимость от пола и социально-бытовых условий.

3. Выяснить врожденные особенности и приобретенные качества личности у школьников, страдающих ГБН.

4. Разработать схемы лечения ГБН у школьников с учетом возраста, пола, психологического статуса пациентов и основных этиопатогенетических факторов возникновения и развития болезни; наметить пути профилактики ГБН.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач обследовано 1066 школьников с 1-го по 11-ый классы, (из них 535 мальчиков, 531 девочка), в том числе 833 школьника общеобразовательной городской школы и 233 учащихся школы-интерната для детей без нарушения интеллекта, проживающих в нем в связи с тяжелыми социальными условиями жизни.

Обследование проводилось методом сплошного анкетирования с учетом рекомендаций Международного общества по проблеме головной боли [17, 109, 110]. Все школьники осматривались соматически и неврологически, анализировался анамнез жизни и болезни, успеваемость и интересы, а также по показаниям проводилось дополнительное инструментальное исследование: анализ картины глазного дна, РЭГ, УЗДГ, МРТ или КТ головного мозга [8, 74]. При необходимости пациенты направлялись на консультацию к стоматологам, окулистам и другим специалистам. На основании общеклинического, неврологического и дополнительного обследования у 392 учащихся выставлен диагноз ГБН [19, 89, 156]. После проведения простой рандомизации объект исследования составил 140 школьников. Этим пациентам выполнено детальное неврологическое, вегетологическое и психологическое исследования с использованием 6 тестов для выявления врожденных и приобретенных особенностей личности [22, 87], а также ЭМГ с целью уточнения нервно-рефлекторных механизмов формирования основного синдрома [67, 29, 92].

Всем обследуемым проводили индивидуально-ориентированную терапию (медикаментозную и психотерапию), с повторным контрольным осмотром через 1 месяц. У 54 школьников удалось собрать катамнестические данные через 12 месяцев наблюдения. Наряду с этим аналогичному обследованию добровольно подверглись 47 учащихся группы сравнения - дети и подростки, не предъявлявшие жалоб на ГБ.

Все полученные данные обработаны на персональном компьютере «WIENER» (Pentium III, Celeron, 20,4Gb.) с использованием пакета статистических программ StatGraphics 2.1 и SAS.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В процессе выполнения работы уточнена распространенность различных вариантов ГБ в «детской» популяции; впервые показана зависимость ГБН от пола, возраста и ее частота в группах сравнения (школа \ интернат).

2. Впервые проведен анализ роли личностных особенностей и социально-бытовых условий школьника на развитие ГБН; доказано, что основным условием возникновения данной патологии является высокий уровень эмоционального напряжения вследствие социальных конфликтов в близком окружении у личности со склонностью к формированию тревожного синдрома и ваготонией.

3. Впервые показано, что пик заболеваемости ГБН у детей приходится на 11-12 лет. Этот факт с учетом пола и особенностей личности предполагает осуществление дифференцированного подхода к проведению мероприятий медико-психологической адаптации школьников в данный возрастной период.

4. Впервые даны конкретные рекомендации по лечению ГБН у школьников в зависимости от возраста, пола, психологического статуса и основных этиопатогенетических факторов возникновения и развития болезни. Предложена и внедрена оригинальная методика -раскраска «RELAX»

5. В результате проведенной работы научно обоснована система профилактики ГБН у школьников, которая должна включать мероприятия по снижению уровня стрессирования в системе «Семья (воспитатель) -ребенок - школа», а при недостаточном эффекте назначение противотревожных, нейропротективных препаратов и методов психотерапевтической коррекции.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. ГБН является наиболее частым вариантом головной боли у школьников Частота заболеваемости и отличительные черты клинической картины связаны с полом и возрастом, а также с особенностями социальной среды обитания ребенка. В группу риска входят мальчики из неполных семей и девочки интернатов.

2. В сравнении со взрослыми у школьников ярче представлены сопровождающие симптомы ГБН (свето- и звукобоязнь) и более выражены расстройства сна. В то же время в отличие от взрослых не характерны высокие значения депрессии.

3. При лечении ГБН следует учитывать полученные данные эпидемиологического и психологического исследований, а также особенностей клиники заболевания. Основное внимание следует уделять психотерапии, коррекции социальных условий, в том числе в ближнем окружении, а также назначению противотревожных препаратов.

4. Приоритетным направлением в снижении заболеваемости ГБН у школьников является проведение в группах риска «профилактической» личностно-ориентированной психотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Изучение эпидемиологических аспектов ГБ позволило определить место ГБН среди других цефалгий у школьников, что повседневно необходимо практическому врачу-неврологу в проведении дифференциальной диагностики данного вида патологии.

2. Уточнение клинических особенностей ГБН у школьников дало возможность обратить внимание неврологов на возрастные, половые и личностные особенности учащихся, страдающих ГБН, что важно для планирования и проведения индивидуально-ориентированной терапии.

3. Уточнение этиопатогенетических факторов и оптимизация терапии ГБН у школьников будут способствовать снижению заболеваемости и профилактике данного страдания у взрослого населения. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения научной работы докладывались и обсуждались на:

1. Конференции молодых ученых - СГМА, 2000 г.;

2. Конференции молодых ученых - СГМА, 2001 г.;

3. Конференции, посвященной клиническим и теоретическим аспектам боли - Москва, 2001 г.;

4. УШ Всероссийском Съезде неврологов - Казань, 2001 г.;

5. Совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, психиатрии с курсом психологии, нормальной физиологии, патологической физиологии и фармакологии СГМА, с участием врачей клиники нервных болезней Смоленской областной клинической больницы, 2001г.

6. На 5 конгрессе Европейской ассоц иации клинических фармакологов и терапевтов-Дания, 2001 г.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, изданы 2 учебных пособия для врачей и 1 учебно-методическая разработка.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 137 страницах машинописи, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы.

ВЫВОДЫ

1. ГБН является наиболее частым вариантом головной боли у школьников; в возрасте от 7 до 17 лет она встречается у 36,8% учащихся, а среди предъявивших жалобы на головную боль ГБН составляет 79,3%.

2. Частота заболеваемости и особенности клинической картины связаны с полом и возрастом ребенка - ГБН чаще встречается у девочек; она постепенно увеличивается от младшего к старшему школьному возрасту; в 11-12 лет наблюдается пик заболеваемости.

3. Социальные факторы играют важную роль в возникновении и оформлении клиники болезни. Дети больные ГБН чаще (56%) происходят из семей служащих, чем из семей рабочих (34%). Заболеваемость ГБН в школе-интернате выше (41,2%), чем в городской общеобразовательной школе (35,5%). Частота ГБН у мальчиков из неполных семей и девочек интерната значительно больше, чем в группах сравнения (полная семья, городская школа).

4. К особенностям клинической картины у школьников следует отнести преобладание сжимающего характера ГБ в теменной области у мальчиков, а тупой недифференцированной боли в области висков - у девочек; более частую встречаемость у девочек хронического варианта болезни и сочетания ГБН и мигрени; наличие нарушений в системе «сон-бодрствование» и СВД парасимпатической направленности (более выраженного у девочек) с сопровождающей приступ ГБ потливостью и дисфункцией желудочно-кишечного тракта.

5. Клиника ГБН у школьников имеет отличительные особенности. В сравнении со взрослыми, у школьников более выражены сопровождающие симптомы (свето- и звукобоязнь); ярче представлены расстройства сна; в тоже время не характерны высокие значения показателей реактивной тревожности и депрессии.

6. Для детей страдающих ГБН характерны циклотимический, гипертимный и экзальтированный типы акцентуаций личности, высокий уровень личностной тревожности, реже (у старших школьников) умеренные проявления депрессии, наклонность к ипохондричности и паранойяльности.

7. При лечении ГБН следует учитывать полученные данные психологического исследования, клиники заболевания и роли в его реализации социальных факторов. В комплекс лечения целесообразно включать личностно-ориентированную психотерапию; при высоком уровне тревожности возможно назначение транксена, при сочетании тревожности с депрессией (у старших школьников) - амиксида. Для детей младшего возраста рекомендуется применение предложенного комплексного метода психотерапии (мышечная релаксация, дыхательный релаксационный тренинг, визуализация) - раскраска «RELAX».

8. Проведение у школьников в группах риска «профилактической» личностно-ориентированной психотерапии является приоритетным направлением в снижении заболеваемости; без этого болезнь прогрессирует, приобретает хронические черты и повышает частоту заболеваемости у взрослых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачи-педиатры и неврологи, работающие в общеобразовательных школах и интернатах при проведении дифференциального диагноза ГБ у школьников должны учитывать высокую заболеваемость ГБН, особенно в возрасте 11-12 лет.

2. Для формирования групп риска необходимо психологическое обследование учащихся с выделением школьников с высоким уровнем тревожности, наклонностью к паранойяльным реакциям и ипохондричности. Особое внимание следует уделять мальчикам из неполных семей и девочкам, проживающим в интернатах.

3. Детям старшего возраста при наличии высокого уровня тревожности или тревожно-депрессивного синдрома целесообразно назначать короткие курсы (1мес) транксена или амиксида. Для детей младшего школьного возраста чаще всего достаточно применения комплексного психотерапевтического метода - раскраски «RELAX».

4. Профилактика и лечение ГБН у школьников включают методы личностно-ориентированной психотерапии, при этом необходимо проводить беседы не только с детьми, но и с учителями, воспитателями и родителями для разъяснения патогенеза психогенной ГБ. Реализацию этих методик должны осуществлять врач школы и школьный психолог.