Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тотальная мезоректумэктомия-фактор повышения эффективности лечения среднеампулярного и нижнеампулярного рака прямой кишки

На правах рукописи

Половинкин Вадим Владимирович

ТОТАЛЬНАЯ МЕЗОРЕКТУМЭКТОМИЯ — ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СРЕДНЕАМПУЛЯРНОГО И НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17 — хирургия 14.01.12 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 7 МАЙ 2015

Краснодар — 2015

005569270

005569270

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России)

Научные консультанты: член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук,

профессор Владимир Алексеевич Порханов; доктор медицинских наук, профессор Петр Владимирович Царьков.

Официальные оппоненты:

Невольских Алексей Алексеевич, доктор медицинских наук, Медицинский радиологический научный центр имени А.Ф. Цыба - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель главного врача по медицинской части;

Нечай Игорь Анатольевич, доктор медицинских наук,

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санки-Петербургский государственный университет», медицинский факультет, кафедра последипломного медицинского образования, профессор кафедры;

Хубезов Дмитрий Анатольевич, доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии факультета дополнительного профессионального образования, заведующий кафедрой

Ведущая организация — Федерального государственное бюджетное учреждение «Инеппуг хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится 16 июня 2015 г. в 14.00. часов на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте (http: //www.ksma.ru) ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д208.038.01 / доктор медицинских наук CyS^?^

профессор . Гуменюк Сергей Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение рака прямой кишки является одной из сложных и актуальных проблем, привлекающих внимание ведущих хирургов и онкологов мира. Связано это в первую очередь со значительным ростом заболеваемости колоректальным раком, который по частоте является третьим и наиболее распространенным видом рака у мужчин (663 ООО случаев, 10,0% от общего числа) и вторым — у женщин (571 ООО случаев, 9,4% от общего числа) [GLOBOCAN 2008]. В России за период с 2002 по 2012 г. г. прирост заболеваемости для рака прямой кишки составил 10%. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак прямой кишки в нашей стране занимает 5-е место (5,9%) [М.И. Давыдов, 2010; В.В. Каприн и соавт., 2014].

Современной концепцией лечения рака прямой кишки является комплексный или мультидисциплинарный подход, включающий хирургический, лучевой и лекарственный методы. Основным, в значительной мере определяющим эффективность лечения в целом, является хирургический метод. Методика «слепого» выделения прямой кишки (СВПК) с опухолью без применения инструментов для острой диссекции тканей до сих пор остается в арсенале многих оперирующих хирургов. Она в 30-60% случаев сопровождается дисфункцией мочевых путей и половыми расстройствами, а в отдаленном периоде местные рецидивы развиваются в 2,5-40% наблюдений, пятилетняя выживаемость достигает 40-50% [Г.И. Воробьев, 2005; А.Ю. Кравченко, 2011; В.И. Кныш, 1997; R.J. Nicholls et al, 1996; G. Salerno et al, 2005]. Внедрение тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), предложенной проф. J R. Heald, позволило улучшить функциональные результаты, сократить кровопотерю во время операции, уменьшить частоту местного ре-цидивирования и увеличить выживаемость [R.J. Heald, 1988; R.J. Heald et al, 1982, 1998; K.C. Peeters et al, 2007; W. Van Gijn et al, 2011]. Тем не менее, хирургические вмешательства, предпринимаемые по поводу рака прямой

кишки (в том числе и с применением ТМЭ), характеризуются высокой частотой гнойно-септических осложнений (до 38%), несостоятельности анастомозов (3-21%), высокой летальностью и плохими функциональными результатами [А.И. Абелевич, 2008; C.R. Asteria et al, 2008; М. Den Dulk et al, 2009; J.S. Kim et al, 2009; X. Serra-Aracil et al, 2011; C.Y. Kang et al, 2013; J.S. Park et al, 2013]. Кроме того, существует мнение, что несостоятельность анастомоза после операций на толстой кишке может быть еще одним фактором риска рецидива заболевания [М.Т. Eriksen et al, 2005; J.M. Eberhardt et al, 2009; A. Mimezami et al, 2011]. Так как многие из биомаркеров воспаления участвуют в пролиферации опухолевых клеток и способствуют их выживанию, метастазированию и резистентности к лекарственному лечению, то профилактика гнойно-септических осложнений и несостоятельности анастомозов опосредованно может способствовать улучшению отдаленных онкологических результатов [B.L. Pierce et al, 2009; A. Mimezami et al, 2011].

Одним из факторов, улучшающих отдаленные онкологические результаты, является лучевая терапия, для которой характерны осложнения, обусловленные токсичностью метода [C.JI. Дарьялова и соавт., 1995; С.М. Демидов и соавт., 2014; R.K.S. Wong et al, 2008; D. Sebag-Montefiore et al, 2009; L. De Caluwe et al, 2013]. Лучевая терапия более чем в 1,5 раза увеличивает частоту нагноений послеоперационных ран, повышает летальность, приводит к развитию половых дисфункций как у мужчин, так и у женщин. Практически каждый второй из получавших лучевую терапию страдает ин-континенцией, в 1,5 раза чаще развивается дисфункция мочевых путей [К.С. Peeters et al, 2005; В. Garlipp et al, 2010; L. Schifimann et al, 2013; H.C. Pommergaard et al, 2014]. У значительной части больных лучевая терапия не оказывает влияния на частоту местного рецидивирования и выживаемость. В связи с этим, появился ряд работ, в которых ставится под сомнение необходимость проведения лучевой терапии как стандарта лечения рака прямой

кишки [С. A.M. Marijnen et al, 2005; О. Visser et al, 2007].

Таким образом, совершенствование техники оперативного вмешательства, обоснованное применение лучевой терапии, профилактика гнойно-септических послеоперационных осложнений и несостоятельности ко-лоректальных анастомозов позволят улучшить непосредственные и отдаленные онкологические результаты лечения больных раком прямой кишки.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных среднеампулярным и нижнеампулярным раком прямой кишки за счет применения тотальной ме-зоректумэктомии в сочетании с предложенными тактико-техническими приемами.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку частоты сфинктерсохраняющих операций, интра- и послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности при применении ТМЭ и традиционного способа СВПК.

2. Определить роль ТМЭ, СВПК и предоперационной лучевой терапии среди факторов риска развития гнойно-септических осложнений послеоперационных ран, несостоятельности анастомозов, местного рецидиви-рования и отдаленного метастазирования.

3. Провести сравнительную оценку 5-летней общей, безрецидивной, канцерспещтфической выживаемости и вероятности развития местного рецидива при использовании ТМЭ и традиционного способа СВПК в комбинации с предоперационной лучевой терапией и без применения облучения.

4. Оценить влияние гнойно-септических осложнений лапаротомных и промежностных ран, несостоятельности колоргктальных анастомозов на 5-летнюю общую, безрецидивную, канцерспецифическую выживаемость и вероятность развития местного рецидива.

5. Оценить значение применения предложенного нами способа проточно-компрессионного дренирования в плане снижения частоты развития

гнойно-септических осложнений лапаротомных и промежностных ран после операций с применением ТМЭ у больных со средне- и нижнеампуляр-ным раком прямой кишки.

6. Выяснить роль предложенной нами программы ЭВМ по индивидуальному прогнозированию несостоятельности колоректальных анастомозов после сфинктерсохраняющих операций с применением ТМЭ в снижении частоты развития этого осложнения.

7. Оценить эффективность применения предложенного нами набора тазовых ретракторов для выполнения ТМЭ в плане снижения частоты развития дисфункции мочевых путей.

Научная новизна исследования

1. Расширены представления о преимуществах ТМЭ перед традиционным СВПК у больных резектабельным раком средне- и нижнеампулярно-го отделов прямой кишки, заключающихся в снижении частоты нагноения лапаротомных ран и уменьшении послеоперационной летальности.

2. Установлено, что нагноение лапаротомных ран после операций по поводу средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки снижает 5-летнюю общую и канцерспецифическую выживаемость.

3. Установлено, что предоперационная лучевая терапия, независимо от применяемого способа выделения прямой кишки, не влияет на вероятность развития местного рецидива, общую, безрецидивную и канцерспецифическую выживаемость.

4. Разработан новый способ проточно-компрессионного дренирования, позволяющий снизить частоту нагноения послеоперационных ран у больных после операций по поводу средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки.

5. Создана новая программа для ЭВМ индивидуального прогнозирования несостоятельности колоректальных анастомозов после сфинктерсохраняющих операций с применением ТМЭ, позволяющая достоверно сни

зить частоту этого осложнения.

6. Созданы новые тазовые ретракторы для выполнения ТМЭ, повышающие эффективность этой техники выделения прямой кишки за счет снижения частоты развития дисфункций мочевых путей.

Положения, выносимые на защиту

1. ТМЭ в сочетании с использованием предложенных тазовых ретрак-торов, проточно-компрессионного дренирования послеоперационных ран и программы для ЭВМ индивидуального прогнозирования несостоятельности колоректальных анастомозов — это способ выделения прямой кишки, позволяющий у больных резектабельным раком средне- и нижнеампулярного отделов увеличить частоту выполнения сфинктерсохраняющих операций, уменьшить продолжительность операции и объем интраоперационной кро-вопотери, снизить частоту нагноения лапаротомных ран, несостоятельности колоректальных анастомозов, дисфункций мочевых путей, уменьшить послеоперационную летальность, снизить вероятность развития местного рецидива и увеличить 5-летнюю выживаемость.

2. Дополнение ТМЭ предоперационной лучевой терапией у больных резектабельным средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки 1-Щ стадии не приводит к снижению вероятности развития местного рецидива и увеличению общей, безрецидивной и канцерспецифической выживаемости, но повышает частоту нагноения послеоперационных ран и дисфункций мочевых путей.

3. Нагноение лапаротомных ран у больных резектабельным раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки снижает общую и кан-церспецифическую выживаемость. Нагноение послеоперационных про-межностных ран повышает вероятность развития местного рецидива и снижает канцерспецифическую выживаемость. Применение разработанного нами проточно-компрессионного дренирования послеоперационных ран, уменьшая частоту развития этого осложнения, обеспечивает снижение ча-

стоты местного рецидивнрования и отдаленного метастазирования.

Теоретическая и практическая значимость исследования

1. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение у больных резектабельным раком средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки ТМЭ в сочетании использованием предложенных нами тазовых ретракторов, программы для ЭВМ по индивидуальному прогнозированию развития несостоятельности анастомозов, что обеспечивает возможность выполнения сфинктерсохраняющих операций у большинства пациентов, снижение частоты дисфункций мочевых путей, нагноений послеоперационных ран, уменьшения послеоперационной летальности и вероятности развития местного рецидива, увеличения 5-летней выживаемости.

2. Полученные результаты исследования продемонстрировали, что нагноение лапаротомных ран после операций по поводу резектабельного средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки снижает общую и канцер-специфическую выживаемость. Проведение профилактики нагноений послеоперационных ран с помощью предложенного нами проточно-компрессионного дренирования необходимо применять как способ улучшения отдаленных онкологических результатов.

3. Результаты исследования доказали, что предоперационная лучевая терапия независимо от способа выделения прямой кишки не снижает частоту местных рецидивов и не приводит к увеличению выживаемости, но повышает частоту нагноений послеоперационных ран и дисфункций мочевых путей. Эти результаты необходимо считать предпосылкой к проведению исследований, направленных на определение объективных показаний для проведения комбинированного и хирургического лечения.

Апробация результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 57 работ, включая 15 статей в 10 ведущих российских журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 3 Патента на изобретение, 1 Патент на полезную мо-

дель и 1 Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ. Основные разделы диссертации доложены и обсуждены в виде 11 устных и 5 постерных докладов на всероссийских (3), региональных (1) и международных конференциях (12): П Международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, Россия, 20.11.2009; Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», Санкт-Петербург, Россия, 24-28.11.2010; конференции Российского общество хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, Краснодарский край, Россия, 01-03.11.2011; V Международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, Россия, 23-24.06.2011; Фальк симпозиуме 182 «Carcinogenesis, prevention and treatment of colorectal cancer - state-of-the-art 2012», Мюнхен, Германия, 10-11.02.2012; I Международной конференции Краснодарского регионального отделения «Российская Школа Колоректальной Хирургии» совместно с общественной организацией «Общество хирургов колопроктологов и гастроэнтерологов», Краснодар, Россия, 25.11.2012; П съезде Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов», Геленджик, Краснодарский край, Россия, 30.11.-02.12.2012; I Международной конференции Рязанского регионального отделения «Российская Школа Колоректальной Хирургии» совместно с общественной организацией «Общество хирургов колопроктологов и гастроэнтерологов», Рязань, Россия, 20.03.2013; УП Международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, Россия, 30-31.05.2013; УП Международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, Россия, 30-31.05.2013; V Международном Мастер-классе по колоректальной хирургии, Панчево, Сербия, 12-13.06.2013; краевой научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры факультетской хирургии КубГМУ «Актуальные проблемы хирургии», Краснодар, Россия, 20.11.2013; П Международной конфе-

ренции Краснодарского регионального отделения «Российская Школа Ко-лоректальной Хирургии» совместно с общественной организацией «Общество хирургов колопроктологов и гастроэнтерологов», Краснодар, Россия, 25.11.2013; VÏÏI Международной конференции «Российская Школа Коло-ректальной Хирургии», Москва, Россия, 22-23.05.2014; VIII Международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, Россия, 22-23.05.2014; Ш Международной конференции Краснодарского регионального отделения «Российская Школа Колоректальной Хирургии» совместно с общественной организацией «Общество хирургов колопроктологов и гастроэнтерологов», Краснодар, Россия, 07.11.2014.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», 5 глав собственных исследований («Новые методы профилактики ранних послеоперационных осложнений», «Роль способов выделения прямой кишки, лучевой терапии, проточно-компрессионного дренирования среди факторов риска развития нагноения послеоперационных ран и несостоятельности колоректальных анастомозов», «Ближайшие послеоперационные результаты», «Роль способов выделения прямой кишки, лучевой терапии, нагноения послеоперационных ран, применения проточно-компрессионного дренирования послеоперационных ран среди факторов риска местного рецидивирования и отдаленного метастазирования», «Отдаленные результаты»), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 277 страницах, иллюстрирована 38 таблицами и 114 рисунками. Список литературы содержит 372 источник, в том числе отечественных - 59 и зарубежных - 313.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В 2005 году в колопроктологическом отделении ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 имени профессора C.B. Очаповского» МЗ Красно-

дарского края была создана электронная база данных (регистр), включающая более 250 переменных, в которую проспективно заносили сведения о последовательно пролеченных в отделении больных раком прямой кишки. Ретроспективно по материалам архивных историй болезни база была дополнена информацией о больных, пролеченных в 2003-2004 гг. В регистре фиксировали сведения, полученные в дооперационном периоде, отмечали детали, касающиеся интраоперационного периода, также заносили результаты, полученные в послеоперационном периоде и информацию о мониторинге состояния пациентов.

До 2005 года все операции по поводу рака прямой кишки выполняли, используя СВПК. С 2005 года внедрена техника ТМЭ. Представленное ко-гортное исследование носило ретроспективно-проспективный характер и было завершено в декабре 2011 года. С января 2003 г. по декабрь 2011 г. в электронной базе данных накоплена информация о 625 пациентах, перенесших плановое хирургическое лечение по поводу рака прямой кишки. Для стадирования онкопроцесса использовали Классификацию злокачественных опухолей TNM Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям (American Joint Committee on Cancer, AJCC) в 6-й редакции.

Критериями включения в исследование были: а) локализация новообразования в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки; б) гистологическое строение новообразования — аденокарцинома; в) Т1-4N0-2M0-1. Исключены из исследования: а) больные с верхнеампулярной локализацией опухоли (194 наблюдения); б) новообразования, гистологически соответствующие недифференцированному, перстневидно-клеточному, железисто-плоскоклеточному, плоскоклеточному раку, карциноиду и неэпителиальным злокачественным опухолям (19 наблюдений). Таким образом, в исследовании принимали участие 412 пациентов, которые разделены на 2 группы: с применением ТМЭ (основная группа, п=280) и с применени-

ем СВПК (контрольная группа, п=132). Кроме того, каждая из групп, в зависимости от проведения предоперационной лучевой терапии (ЛТ), разделена на подгруппы: I — ТМЭ; П — ТМЭ+ЛТ; Ш — СВПК; IV — СВПК+ЛТ (рис. 1)

Рисунок 1. Распределения больных по группам и подгруппам и схема проведения сравнительного анализа

Информация о пациентах всей когорты (п=412) использовалась для изучения факторов риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, несостоятельности колоректальных анастомозов, частоты местного рецидивирования и отдаленного метастазирования. Для изучения влияния способа выделения прямой кишки и предоперационной ЛТ на отдаленные онкологические результаты проводили сравнительный анализ подгрупп I и П, I и 1П, I и IV (рис. 1). Анализ частоты местного рецидивирования и выживаемости за пятилетний период проводился лишь среди пациентов с резектабельными новообразованиями 1-Ш стадии. Резектабель-ным раком считали технически удалимые подвижные или малоподвижные новообразования при отсутствии отдаленных метастазов. Стартовым событием в исследовании считали дату операции. Для каждого пациента завершение исследования определяли датой последнего осмотра (цензурирован-ные наблюдения) или датой летального исхода (нецензурированные наблюдения). Сроки наблюдения находились в пределах от 0,3 до 109 месяцев.

Среднее значение продолжительности наблюдения 30,4 месяца (95% ДИ 27,7-33,1), медиана — 22,2 месяца. Анализировали продолжительность операции, интраоперационную кровопотерю, частоту несостоятельности колоректальных анастомозов, внутрибрюшных послеоперационных кровотечений, нагноений лапаротомной раны, абсцессов брюшной полости, ранней спаечной кишечной непроходимости, дисфункции мочевых путей, послеоперационную летальность, частоту местного рецидивирования, общую, безрецидивную и канцерспецифическую выживаемость.

Характеристика больных основной и контрольной групп Для получения объективных результатов, уточняющих эффективность способов выделения прямой кишки, при проведении сравнительного анализа интраоперационного н раннего послеоперационного периодов, были дополнительно исключены пациенты, у которых применялось а) экстра-фасциальное выделение прямой кишки (35 наблюдения); б) латеральная лимфодиссекция (35 наблюдений); в) комбинированный характер операции (24 наблюдений). В результате проведен анализ лечения 318 пациентов, 202 из них выполнялась ТМЭ, а 116 — СВПК. Дополнительными критериями исключения считали переменные, которые независимо от способа выделения прямой кишки могут влиять на продолжительность операции, объем кровопотери. возможность выполнения сфинктерсохраняющей операции, осложнения и послеоперационную летальность

По полу, возрасту, значению ИМТ, стадии заболевания, локализации новообразования в прямой кишке, относительному- количеству пациентов, получавших предоперационную ЛТ и адъювантную ХТ, статистически значимого различия в группах не было (табл. 1).

В группе ТМЭ было статистически значимо больше пациентов с сопутствующими заболеваниями, причем различие реализовано за счет страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с патологическими процессами в других органах (р=0,002).

Таблица 1 —Характеристика пациентов основной и контрольной групп

Переменные ТМЭ (п=202) СВПК (п=116)

Возраст, лет

среднее 62 61,5

0,95% ДИ 60,6-63,4 59,6-63,4

медиана 62 63,5

ст. отклон. 9,8 10,1

ИМТ, кг/м1

среднее 26,9 26,8

0,95% ДИ 26,2-27,5 26-27,5

медиана 26,1 26,1

ст. отклон. 4,6 4

р-значение р-значение*1

г-значеппе р-зпанеппе

Расстояние от кожио-аиальпон линии до пнжнего полюса опухоли, см

среднее 7,2 7

0,95% ДИ 6,8-7,6 6,5-7,5

медиана 8 7

ст. отклон. 2,7 2,7

Локализация новообразования

0-5,0 см 74(36,6%) 49(42,2%) 0,32

5,1-10,0 см 128(63,4%) 67(57,8%) 032

Пол

М 122(60,4%) 66(56,9%) 0,54

Ж 80(39,6%) 50(43,1%) 0,54

Стадии заболевания

I 48(23,8%) 25(21,6%)

П 73(36,1%) 55(47,4%) 0,22

Ш 56(27,7%) 23(19,8»/.) 0,22

IV 25(12,4%) 13(11,2%) 0,68 0,68

Лучевая терапия 126(62,4%) 75(64,7%)

Адъювацтпая 64(31,7%) 31(26,7%) 0,35

химиотерапия 035

' критерий Пирсона %2 ь критерий М-П х2 с критерий Гамма * критерий Манна-Уитни М-критерий Стьюдента

0,67е

0,89°

0,52"

-0,12 0,07

-0,07

0,05 -0,П

В группе ТМЭ % операций носили сфинктерсохраняющий характер, в основном за счет НПР прямой кишки. Тогда как в группе СВПК преобладали операции с формированием концевой колостомы (р<0,001). В группе ТМЭ большинство операций выполнены хирургами, имеющими опыт более 20 операций в год на прямой кишке, а в группе СВПК — с опытом менее 20 операций в год (р<0,001).

Сравнительная характеристика больных

I (ТМЭ), II (ТМЭ+ЛТ), III (СВПК) и 1У(СПВК+ЛТ) подгрупп

По полу, возрасту, ИМТ, относительному количеству пациентов, получавших адъювантную ХТ, статистически значимого различия во всех сравниваемых подгруппах не было.

По стадии заболевания I подгруппа не отличалась от 1П, а в сравнении со П и IV подгруппами было больше пациентов с IV и меньше 1-П стадиями (р=0,001). Больные Ш стадии заболевания распределились в сравниваемых подгруппах одинаково.

По локализации опухоли в прямой кишке I подгруппа также не отличалась от Ш. При сравнении I подгруппы со П (р=0,01) и IV (р=0,03) установлено статистически значимое различие: во П и IV подгруппах было больше пациентов с нижнеампулярной локализацией новообразования.

Не было различия по частоте выполнения сфинктерсохраняющих операций в I и П подгруппах, но при сравнении I подгруппы с III и IV такое различие появляется: в I подгруппе сфинктерсохраняющие операции выполнялись статистически значимо чаще (р<0,001).

По сопутствующей патологии I, П и Ш подгруппы были сопоставимыми. Различие было лишь при сравнении I и IV подгрупп: в IV подгруппе больных с сопутствующей патологией было статистически значимо меньше (р=0,003).

Методы исследования

Для диагностики и оценки состояния пациентов применялись общеклинические, лабораторные и специальные методы исследования. Общеклинические методы исследования включали: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр, пальпацию, пальцевое ректальное исследование, измерение АД и пульса, измерение веса и роста Лабораторными исследованиями были: общий анализ крови, мочи; биохимический анализ крови, определение группы и резус-фактора крови. В качестве специальных

методов применяли ректороманоскопию, фиброколоноскопию, ультразвуковой метод исследования, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, патогистологический метод исследования.

Методы хирургического лечения

Для выделения прямой кишки применялась техника ТМЭ, которая сравнивалась с традиционной техникой СВПК.

Техника ТМЭ. Для острой диссекции тканей на протяжении всей операции применяли монополярную электрокоагуляцию в режиме резания и коагуляции. Техника тотальной мезоректумэктомии включала в себя выделение нижней брыжеечной артерии с обязательной идентификацией места ее отхождения от аорты с сохранением гипогастрального сплетения и лиги-рованием ее на уровне устья либо дистальнее отхождения левой ободочной артерии, мобилизацию прямой кишки по ходу ее висцеральной фасции с отделением от нее гипогастральных нервов, тазовых сплетений и нервносо-судистых пучков Уолша вплоть до уровня кишечной шеи, где мышцы тазового дна соединяются с продольным и циркулярным слоем стенки прямой кишки. Выделение кишки по ходу всей операции осуществляется под визуальным контролем с использованием приема «тракции-противотракции». После изоляции новообразования Г-образным зажимом промывали прямую кишку через анальный канал 0,02% раствором хлоргексидина. После удаления препарата промывали полость малого таза 0,02% раствором хлоргексидина. Если длина низводимой для анастомоза толстой кишки была недостаточной, производили мобилизацию селезеночного изгиба. Колоректаль-ный анастомоз с формированием или без формирования неоректум накладывали с помощью циркулярных степлерных сшивающих аппаратов. Операцию завершали формированием петлевой превентивной илеостомы или трансверзостомы или без формирования стомы. Если пациенту предполагалась брюшно-промежностиая экстирпация прямой кишки, то мобилизацию прямой кишки по описанной методике останавливали на уровне кишечной

шеи (при выполнении стандартной брюшно-промежностной операции) или на уровне нижнего края тазовых нервных сплетений (при выполнении экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации) и переходили к соответствующему промежностному этапу.

Техника СВПК. Выделение прямой кишки осуществляли без прямого визуального контроля и без применения инструментов для острой диссек-ции тканей. Техника выделения прямой кишки заключалась в перевязке нижнебрыжеечной артерии без точной локализации места отхождения ее от аорты и идентификации вегетативных нервов. Для мобилизации прямой кишки по задней ее поверхности использовался прием «лодочка», когда рабочая ладонь хирурга заводилась в пресакральное пространство и «тупо» без использования инструментов выполнялось ее отделение от поверхности крестца. Боковые поверхности прямой кишки выделялись с помощью пальца, после чего на них накладывались зажимы, ткани пересекались и перевязывались. Аналогичным образом обрабатывались переднебоковые участки органа. Передняя поверхность прямой кишки разделялась тупо с помощью ладони или также бралась на зажимы. Завершали выделение прямой кишки у тазового дна. После наложения за нижним полюсом опухоли Г-образного зажима дистальнее накладывали линейный степлер и пересекали прямую кишку между ними. Если длина низводимой для анастомоза толстой кишки была недостаточной, мобилизовали селезеночный изгиб. Колоректальный анастомоз накладывали с помощью циркулярных сшивающих аппаратов или вручную, применяя однорядный узловой шов. Операцию завершали созданием петлевой превентивной илеостомы или трансверзостомы или стому не формировали. Если предполагалось выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, то мобилизацию прямой кишки останавливали на уровне кишечной шеи и переходили к промежностному этапу.

Методики лучевой терапии

В рамках комбинированного лечения больных раком прямой кишки дистанционное облучение проводили в предоперационном периоде. Применялись интенсивно-концентрированные методы (СОД 19,5 Гр и СОД 25 Гр), методы динамического фракционирования и мультифракционирование дозы. Все перечисленные режимы лучевой терапии использовались на протяжении всего периода исследования с различной частотой.

Методы статистического анализа

Статистическая обработка материалов производилась с помощью программного обеспечения STATISTIC А 6.1 (StatSoft, Inc., США), Excel (Microsoft Office 2010), SAS 9.3.

Для проверки значимости связи между двумя качественными переменными применяли критерий Хи-квадрат (%2) Пирсона и максимум правдоподобия Хи-квадрат (М-П /2), а количественными, соответствующими нормальному закону, оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, в противном случае — с помощью критерия Манна-Уитни. Различия во все случаях считали статистически значимыми при р<0,05. Для изучения взаимосвязи между переменными использовали корреляционный и частотный анализ. Дня исследования зависимости нормально распределенного количественного признака от одного или нескольких качественных признаков применяли дисперсионный анализ. Для предсказания значений одной категориальной (бинарной) зависимой переменной по двум и более предиктор-ным качественным или количественным переменным применяли множественный логистический регрессионный анализ. Для оценки вероятности развития местных рецидивов и кумулятивной функции выживаемости применяли метод множительных оценок Каплана-Мейера. Сравнения выживаемости в двух независимых группах осуществляли посредством критериев Гехана-Вилкоксона, Кокса-Ментела и логарифмического рангового критерия. Различия во все случаях считали статистически значимыми при р<0,05.

НОВЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Проточно-компрессионное пролонгированное дренирование послеоперационных лапаротомиых и промежностных ран

Сущностью предложенного нами способа профилактики нагноения послеоперационных ран является применение дренажной системы и тактических приемов, направленных на своевременное и адекватное удаление из раны микроорганизмов, раневого субстрата, некротизированных тканей (Патент на изобретение №2482805). Способ заключается в установке перфорированной дренажной трубки на дно послеоперационной раны с выведением концов вблизи углов раны. Удаление раневого содержимого обеспечивается использованием во время промывания гидравлического ком-прессионно-аспирационного эффекта.

Программа для ЭВМ «Прогнозирование несостоятельности колоректальных анастомозов после операций по поводу рака прямой кишки» Для решения задачи прогнозирования применена модель бинарных откликов - построение нейронной сети. Для построения нейронной сети использовали модуль Neural Networks программы STATISTIC А 6.1. После тестирования нейронной сети создан программный модуль в среде Statistica Visual Basic (SVB), позволивший автоматизировать процесс классификации пациента при помощи обученной сети (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013616406). Процедуру прогнозирования проводят в дооперационном периоде, во время операции перед принятием решения о выполнении симультанной операции (если есть предмет для симультанного вмешательства), перед принятием решения о формировании анастомоза и превентивной стомы.

Набор тазовых ретракторов для выполнения ТМЭ Нами предложены два тазовых ретрактора. Один из них «Устройство

для смещения прямой кишки при выполнении тотальной мезоректумэкто-мии» защищен двумя патентами на изобретение (Патент на изобретение № 2454954, патент на изобретение № 2495636). Предназначен для создания адекватной визуализации при выделении задней и боковых поверхностей мезорекгум. Другой — «Ретрактор для отведения семенных пузырьков при мобилизации передней стенки прямой кишки», защищенный патентом на полезную модель (патент на полезную модель № 118182) — для адекватной визуализации при выделении передней стенки прямой кишки у мужчин.

Рисунок 2. Устройство для смещения прямой кишки при выполнении тотальной мезоректумэктомии: вид спереди (А), вид сзади (Б)

«Устройство для смещения прямой кишки при выполнении тотальной мезоректумэктомии» содержит клинок или собственно ретрактор 1 и рукоятку 2 (рис. 2). Форма ретрактора повторяет форму прямой кишки и обеспечивает надежный захват и легкость ее смещения. Рабочая часть 4 ретрактора заужена, что увеличивает визуализацию операционного поля. Рукоятка 2 устройства соединена с проксимальным радиусным торцом ретрактора 3, который выполнен в виде места для позиционирования в нем прямой кишки. Положение прямой и сигмовидной кишки в клинке ретрактора с позиционированием в радиусном торце позволяет легко выполнять тракцию в любом направлении, постоянно удерживая препарат в умеренно натянутом состоянии. Кроме того, прямая и сигмовидная кишка, находясь в таком положении, не заслоняет и без того узкое операционное поле.

Рисунок 3. Ретрактор для отведения семенных пузырьков при мобилизации передней стенки прямой кишки: вид спереди (А), вид сзади (Б)

Ретрактор для отведения семенных пузырьков при мобилизации передней стенки прямой кишки содержит рукоятку 2 и рабочую часть 1 (рис. 3). Рабочая часть изогнута вовнутрь и конгруэнтна лонному сочленению тазовых костей, что позволяет позиционировать ретрактор в операционном поле. Конец рабочей части ретрактора 3 выполнен как две полуокружности диаметром 2,0 см, удаленных в центре рабочей поверхности друг от друга на 1,5 см, а соединяющий полуокружности край заовален и обращен внутрь рабочей части ретрактора. Такая форма конца рабочей части ретрактора обеспечивает атравматичность отведения семенных пузырьков во время выделения передней стенки прямой кишки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Роль способов выделения прямой кишки, лучевой терапии, проточно-компрессионного дренирования среди факторов риска развития нагноения послеоперационных ран и несостоятельности колоректальных анастомозов Частотным однофакторным анализом установлена взаимосвязь между развитием нагноения лапаротомных и/или промежностных ран и способом выделения прямой кишки, применением проточно-компрессионного дренирования. При применении техники ТМЭ нагноения послеоперационных ран происходит в 2 раза реже, чем при СВПК (11,1% против 18,9%; р=0,03; г=-

0,30). Если операция завершалась ушиванием послеоперационных ран наглухо, а не проточно-компрессионным дренированием, нагноения развивались в 3 раза чаще (15% против 5,2%; р=0,04; г=-0,53). Также установлена взаимосвязь между развитием нагноения послеоперационных ран и применением различных режимов предоперационного облучения. Статистически значимо чаще послеоперационные раны нагнаивались после облучения в режиме динамического фракционирования и мультифракционирования дозы, чем после проведения интенсивно-концентрированного метода СОД 19,5 Гр или в тех случаях, когда ЛТ не проводилась (18,2%; 19,1%; 6,3%; 11% соответственно; р=0,03; г=0,24). Среди пациентов, которым проводилась предоперационная ЛТ интенсивно-концентрированным методом (СОД 25 Гр), нагноения не было вообще. Множественный логистический регрессионный анализ продемонстрировал, что применение СВПК и отказ от проточно-компрессионного дренирования послеоперационных ран являются независимыми предикторами нагноения послеоперационных ран.

Однофакторный анализ и множественный логистический регрессионный анализ показали, что способ выделения прямой кишки (ТМЭ и СВПК) (р=0,76; г=-0,05), проведение предоперационной лучевой терапии (независимо от выбранного режима; р=0,69; г=0,07), применение или отказ от применения проточно-компрессионного дренирования (0,28; г=-0,32) не оказывают влияния на развитие несостоятельности колоректальных анастомозов.

Ближайшие результаты

Сфинктерсохраняющие опертой. Применение ТМЭ в сравнении со СВПК способствует увеличению частоты выполнения сфинктерсохраняю-щих операций с 44,8% до 73,8% (р<0,001). Результаты построения таблиц сопряженности для переменных «Способ выделения прямой кишки» и «Тип операции» отдельно для нижнеампулярной и среднеампулярной локализации новообразования продемонстрировали, что при нижнеампулярном раке ТМЭ позволяет выполнить сфинктерсохраняющие вмешательства в 9 раз

чаще, чем при применении СВПК (54,1% против 6,1%; р<0,001; г=-0,89), а при среднеампулярном — в 1,2 раза (85,2% против 73,1%; р=0,04; г=-0,36).

Продолжительность операции. Установлено, что среднее значение продолжительности операции с применением ТМЭ на начальном этапе освоения значительно превышала таковую при СВПК (р=0,02). По мере накопления опыта время операции сокращалось, и в 2008 г. этот показатель для ТМЭ и СВПК уравнялся (р=0,64). При сравнении средних значений продолжительности операции в конце исследуемого периода (в 2010 г.) в группе ТМЭ значение этого показателя стало меньше, чем в группе СВПК (287,3±66,4 мин против 378,7±18,9 мин, р=0,01). Влияние накопления опыта выполнения ТМЭ на продолжительность операции подтвержден однофак-торным дисперсионным анализом (табл. 2).

Таблица 2 — Однофакторный дисперсионный анализ средних значений длительно-стиопераций с применением техники ТМЭ по годам

Средние значения продолжительности операции в минутах по годам

Годы Ш 360,6 12] 335,6 13] 309,4 [4] 282,3 [51 320,7 [6] 287,3 [7] 311,2

2005 [1] 0,326 0,042 0,004 0,067 0,0004 0,018

2006 [2] 0,326 0,297 0,052 0,492 0,020 0,244

2007 [3] 0,0)2 0,297 0,315 0,598 0,275 0,933

2008 [4] 0,004 0,052 0,315 0,109 0,827 0,214

2009 [5] 0,067 0,492 0,598 0,109 0,037 0,557

2010 [6] 0,0004 0,020 0,275 0,827 0,037 0,109

2011 [7] 0,018 0,243 0,933 0,214 0,557 0,109

дисперсии однородны: критерий Левене р=0,18

Интраоперационная кровопотеря.

Среднее значение объема интраоперационной кровопотери в основной группе составило 316 ± 198 мл, а в контрольной группе - 576 ± 453,1 мл. Так как значение критерия Манна-Уитни р<0,001, то кровопотеря при применении СВПК статистически значимо больше, чем при ТМЭ (рис. 4).

Рисунок 4 — Объемы интраоперационной кровопотери в зависимости от применения ТМЭ или СВПК

Послеоперационные осложнения.В группе, где применялась техника ТМЭ, ранние послеоперационные осложнения развились в 27,2%(55/202) наблюдений, а в группе СВПК - 78,4%(91/116).Статистически значимое различие в сравниваемых группах выявлено для частоты развития нагноения лапаротомных ран (7,4% против 19,8%; р=0,001; г=0,51) и дисфункций мочевых путей (5,4% против 38,8%; р<0,001; г=0,83). Эти осложнения чаще встречаются при применении СВПК.Нагноение лапаротомных ран (13,9% против 8,6%, р=0,03) и дисфункции мочевых путей (20,4% против 13,7%, р=0,02) развивались чаще у пациентов, которым проводилась предоперационная ЛТ. Применение проточно-компрессионного дренирования в 3,5 раза уменьшило частоту нагноения послеоперационных лапаротомных (с 14,7% до 4%, р=0,05) и промежностных (с 22,5% до 6,1%, р=0,02) ран.

Послеоперационная летальность. ТМЭ способствует снижению послеоперационной летальности (с 6,9% до 2%, р<0,001). Несостоятельность колоректальных анастомозов повышает летальность с 3,1% до 10,3% (р=0,003). Летальность также выше среди пациентов, у которых в послеоперационном периоде развилось нагноение лапаротомной раны (7,9% против 3,2%, р=0,03).

Применение предложенной нами программы ЭВМ индивидуального прогнозирования несостоятельности колоректальных анастомозов после

сфинктерсохраняющих операций по поводу среднеампулярного и нижне-ампулярного рака прямой кишки уменьшило частоту несостоятельностей колоректальных анастомозов в 3,5 раза (с 23,5% до 6,7%; р=0,03).

Применение предложенного нами набора тазовых ретракторов при выполнении ТМЭ статистически значимо снизило частоту развития дисфункций мочевых путей (с 7,4% до 0; р=0,03)

Роль способов выделения прямой кишки, лучевой терапии, нагноения

послеоперационных ран, применения проточно-компрессионного дренирования послеоперационных ран среди факторов риска местного рецидивнрования и отдаленного метастазирования

Частотным однофакторным анализом установлена взаимосвязь между развитием местного рецидива и способом выделения прямой кишки, нагноением промежностной послеоперационной раны, применением проточно-компрессионного дренирования. При применении ТМЭ частота местного рецидивнрования в 6,5 раз меньше, чем при СВПК (3,6% против 23,5%; р<0,001; г=-0,78). Такое же различие в частоте местных рецидивов сохраняется независимо от проведения предоперационной лучевой терапии (3,9%; 3,4%; 24%; 23,2% соответственно ТМЭ; ТМЭ+ЛТ; СВПК; СВПК+ЛТ; р<0,001; г=0,60). Применение проточно-компрессионного дренирования ла-паротомной и/или промежностной раны приводит к уменьшению частоты местного рецидива в 6,5 раз в сравнении с глухим ушиванием (1,7% против 11,3%; р=0,002; 1=-0,76). Если у пациентов, которым выполнена БПЭ прямой кишки, развивается нагноение промежностной раны, то местные рецидивы возникают в 3,5 раза чаще, чем при заживлении раны первичным натяжением^,2% против 7%; р=0,01; 1=0,62). Нагноение же лапаротомных ран не оказывает статистически значимого влияния на частоту местного рецидивнрования (р=0,24; г=0,24). Также не оказывает влияния на развитие местного рецидива несостоятельность анастомоза (р=0,77; 1=-0,08).

Множественный логистический регрессионный анализ продемонст-

рировал, что ТМЭ является независимым фактором, влияющим на снижение частоты местного рецидивирования.

На развитие отдаленного метастазировання влияет способ выделения прямой кишки, нагноение послеоперационной промежностной раны и применение проточно-компрессионного дренирования. После применения ТМЭ отдаленное метастазирование возникает в 3,5 раза реже, чем после СВПК (10,5% против 36%; р<0,001; г=-0,66). Различие в частоте развития-отдаленного метастазировання сохраняется независимо от проведения предоперационной лучевой терапии (7,5%; 12%; 35,1%; 36,4% соответственно ТМЭ; ТМЭ+ЛТ; СВПК; СВПК+ЛТ; р<0,001; г=-0,53). Нагноение промежностной раны после БПЭ прямой кишки в 3,5 раза увеличивает частоту появления отдаленных метастазов (24,2% против 7%; р=0,01; г=0,55). Проточно-компрессионное дренирование послеоперационных ран приводит к уменьшению частоты возникновения отдаленных метастазов в 3,5 раза в сравнении с завершением операции глухим ушиванием раны (5,8% против 20,9%; р=0,01; г=-0,62). Развитие несостоятельности колоректального анастомоза не оказывает статистически значимого влияния на отдаленное метастазирование (р=0,56; г=0,13).

Отдаленные результаты Местные рецидивы и выживаемостьв I (ТМЭ) и III (СВПК)подгруппах Среди пациентов с I-II стадией заболевания по всем показателям преимущество было у подгруппы, где применялась ТМЭ. Частота местных рецидивов была в 11 раз меньше. Значительно больше в подгруппе ТМЭ была общая, безрецидивная и канцерспецифическая выживаемость (рис. 5А-Г).

По иному обстоит дело у пациентов с III стадией заболевания. Статистически значимое различие было лишь в частоте местного рецидива (0 против 24%; р=0,0004). По всем видам выживаемости в подгруппах ТМЭ и СВПК различий не было (рис. 6А-В).

Фукщия обратная №м< »«дести {событие - иестньИ с^цнднн)

(Каплан-Мойер] о Закрш • Цен^рир

*р=0,001

°р=0,0004

<р=ДОООЗ

1500 2000 2500 Вр«ия(дни)

Кумуп яги инея дол* аь

(Каллеи-Мвйер) » Звввош » Цвкэурир

3000 3500 4000 ~

100% ч

90% •гъ

80%

■>0.002

70% "р=0,001

ср=0,001

60%

50%

40%

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Вр»ия (дни)

Кумулятивная доля еьмивдх (1-11 ста (Каплвн-Мейер) о Заеерш 1 Цензурир

•Чп...

'р=0.07

ЬР=0,01

'р=0.02

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 время (дни)

Кумулпгмиаядоля аькиашх (1-|| стадии) (Каллаи-Мейер) < Зввврш • Цензурир

£

| 90*

I

5 70%

¡- -

6- ■р=ю.01

ьр=0,003

°Р=0,002

500 1000 1500 2000 2503 Время (дни.

Рисунок 5 — Местные рецидивы и выживаемость в I и Ш подгруппах у больных с 1-П стадием заболевания: А) местные рецидивы; Б) общая выживаемость; В) безрецидивная выживаемость; Г) канцерспецифическая выживаемость (критерии Техана-Вилкокса. ^окса-Ментела лог-ранговый)

Кумулятивная доля вьмишях ОН стадия) (КаппанМейер) » Зввврш г Цвнэ/рир

г.";.....

4---

> 0,97 ' *

ьр=0,78

'р=0,75

i

Кунулятквчаядолявычиашс« (Ш стадия| (Каплвн-Мейер) * Зввврш ♦ Цензурир

1500 Вовия (дни)

2500 3000 3500 "

1500 2000 Бремя (дни)

2500 3000

Рисунок 6 — Выживаемость в I и Ш подгруппах у больных с Ш стадией заболевания: А) общая; Б) безрецидивная (критерии Техана-Вилкокса, "Кокса-Ментела, 'лог-ранговый)

Куиупдаитвдлопяалябшч (III стадия) (Кяппая-МвНео) . Заварш • Ц— у,',*; [{

"р=0,10

ьр=0,46

ср=0,40

I— -

Время (дни)

Рисунок 6 (Продолжение) — Выживаемость в I и Ш подгруппах у больных с Ш стадией заболевания: В) канцер-специфическая (критерии Техана-Вилкокса, ьКокса-Ментела, слог-ранговый)

Местные рецидивы и выживаемость в I (ТМЭ) и II (ТМЭ+ЛТ) подгруппах

Таблица 3 — Местные рецидивы и выживаемость (5-летние) в I и П подгруппах

Показатели I п=104 II и=176 р-значение"

1-П стадии

Местный рецидив 4,1% 2% 0,29

Общая выживаемость 90,6% 80,2% 0,93

Безрецидивная выживаемость 88,4% 80,2% 0,45

Канцерспецифическая выживаемость 92,3% 81,7% 0,81

III стадия

Местный рецидив 0% 10,1% 0,20

Общая выживаемость 37,9% 68,8% 0,54

Безрецидивная выживаемость 52,8% 64,1% 0,51

Канцерспецифическая выживаемость 53,5% 74,2% 0,92

а лог-ранговый критерий

Для пациентов, страдающих среднеампулярным и нижнеампулярным раком 1-Щ стадий, в сравниваемых подгруппах (только хирургического и комбинированного лечения с применением техники ТМЭ) статистически значимых различий не было ни в вероятности развития местного рецидива, ни во всех видах выживаемости (табл. 3).

Местные рецидивы и выживаемость в I (ТМЭ) и IV (СВПК+ЛТ) подгруппах

Среди пациентов 1-П стадии по всем показателям преимущество было у подгруппы, где применялась ТМЭ. Частота местных рецидивов в этой подгруппе была в 6 раз меньше. Значительно выше в подгруппе ТМЭ была общая, безрецидивная и канцерспецифическая выживаемость (рис. 7А-Г).

Функция обратная

(событие - местный

Кумулятивная доля аъстаиап (1-11 стадии) (Каплан-Мейер)

За »ерш Цанаурир.

р-----

т

"р=0,04

ьр=0,02

f ср=0,02

г

1000 1500 2000 2500 3000 3500-™Э

Время сани)

Кунупятиаиая доля аьотаыих (MI стадии)

(Каплан-Мсйер) J)

За верш. цен^рир

1.0 ол TT- 1 п.............

0,0 0,7 \ i •р=0,01 йр=0,007 ср=0,01

0.0 i в" .. II.

Кумулятивная доля аыяимшх (MI стадии) (Каплан-Мейер) Зааарш. ' Цензурмр.

1 ■р=0,01

ьр=0,007

"i ср=0,01

' \

1000 1500 2000 Время (дни)

1000 1500 2000 2500 3000 Время (дни)

Рисунок 7 — Местные рецидивы и выживаемость в I и IV подгруппах у больных с I-II стадией: А) местные рецидивы; Б) общая выживаемость; В) безрецидивная выживаемость; Г) канцерспецифическая выживаемость (критерии "Гехана-Вилкокса, ьКокса-Ментела, слог-ранговый)

У пациентов с III стадией заболевания статистически значимое различие было лишь в частоте местного рецидива. Этот показатель в подгруппе ТМЭ был в 39 раз меньше. По всем видам выживаемости в подгруппах ТМЭ и СВПК различий не было (рис. 8А-Г)-

Фужоцяобратная выииеаеыост* (событие - честны) рецидив) III стадия (Каллэн-Мейес) о За верш - Ценэурир

9-+-----

*р=0.02

ьр=0,02

; ср=0,02

г-

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Время (дни)

Кум/пятивоядопявьекиЕших (III стадия) Каппам-Мейер) о Заверит • Ценэурир

1000 1500 2000 Время (дни)

Кум/пятивмаядоляеытеших (III стаоия) (Калпаи-Мейео) о Заеерш * Ценэурир

100* 90*

•0=0,71

V- öp=0,75

i, А-1 ср=0,76

Ь-- J

2 40*

1000 1500 2000 2500 3000 3500 Время (дни)

<еная доля выпивших (III стадия) (Каллан-Мейер) Заверш • Ценэурир

>=0,11

°р=0,24

А-- ср=0,26

1,

i-------

1000 1500 2000 2500 3000 3500 Время (дни)

Рисунок 8 — Местные рецидивы и выживаемость в I и IV подгруппах у больных с III стадией: А) местные рецидивы; Б) общая выживаемость; В) безрецидивная выживаемость; Г) канцер-специфическая выживаемость (критерии "Гехана-Вилкокса, ьКокса-Ментела,слог-ранговый)

Местные рецидивы, выживаемость и гнойно-септические осложнения послеоперационных лапаротомных и промежностныхран

Нагноение лапаротомных ран статистически значимо уменьшает общую и канцерспецифическую выживаемость (рис. 9А-Г). Нагноение же промежностных ран после выполнения БПЭ прямой кишки статистически значимо увеличивает частоту местного рецидива и уменьшает канцерспецифическую выживаемость (рис. 10А-Г).

йуикция обратная!

(событие - местиьй рецидив) папзротоиюя раны (Калпаи-Мейер) Заверш * Цею/рир

1000 1500 »00 2500 3000 3500 4000" Д^напоениа Время (дни)

Кумулятивная ноля а>»ивин» Нагноение лапаротомной рамы (Каллан-Мейер) о Завврш » Ценэурир

1500 2000 2500 время (дни)

Кумулятивная доля дом aun Нагноение папаротоьеюй peí (Каплан-Мейер) о Завэрш • Ценэурир

Кукулягиаиая доля вдоеших Нагноение мпаротомной раны (Каплан-Ыейер)

8 60%

V'p=0,01 р=0,005 ср=0,009

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000— Да/кагнб.ни» Нейнагноение

время (дни)

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 ~ Да»нагио»т» Натана гноение

Время (дни)

Рисунок 9 — Местные рецидивы и выживаемость у больных с нагноением и без нагноения лапаротомной раны: А) местные рецидивы; Б) общая выживаемость; В) безрецидивная выживаемость; Г) канцерспецифическая выживаемость (критерии Техана-Вилкокса, 'Кокса-Ментела, слог-ранговый)

Функция Обратнаяеы-яеееиости (событие - честны» рецидив) Нагноение лромеяаостной раиы (Калпан-Мейер)

Кумулятивная дол я вьммаших Нагноение проыежиостной раны (Каллан-Мейер) ° Замрш • ценэурир

"р=0,3в

'р=0,11

•р=0,09

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 ~ Время (они)

Не^на гноение

500 1000 1500 2000 2500 Время (дин)

Рисунок 10 — Местные рецидивы и выживаемость у больных с нагноением и без нагноения промежностной раны после брюшно-промежностной экстирпации прямой киши: А) местные рецидивы; Б) общая выживаемость (критерии "Гехана-Вилкокса, ьКок-са-Ментела, слог-ранговый)

Кумулятивная дол яахиш»« Нагноение промежхостной раны (Каппан-Мейер)

- Цензурир

Кумулятивная доля аыкмвиих Нагноение проне»яостной раны (Китая-Ме* ер) о Заверш - Цензурир

*р=0,22

°р=0.06

¿4-Л ср=0,05

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Время (дни)

1000 1500 2000 2500 3000 3500 Время (дни)

0 — Да/матовнив

Рисунок 10 (Продолжение) — Местные рецидивы и выживаемость у больных с нагноением и без нагноения промежностной раны после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки: В) безрецидивная выживаемость; Г) канцерспецифическая выживаемость (критерии "Гехана-Вилкокса, ьКокса-Ментела, слог-ранговый)

Местные рецидивы, выживаемость и несостоятельность колоректальных анастомозов

Развитие несостоятельности колоректальных анастомозов увеличивает частоту местного рецидивирования, уменьшает общую, безрецидивную и канцерспецифическую выживаемость, но различие этих показателей в сравниваемых группах не имеет статистической значимости (рис. 11А-Г).

Функция обратная I

(событие - местный рецидив)

Кумуп ягмен ая доля еьвтвших

1500 2000 Время(дни)

1500 2000 Время (дни)

Рисунок 11 — Местные рецидивы и выживаемость у больных с несостоятельностью и без несостоятельности колоректальных анастомозов: А) местные рецидивы; Б) общая выживаемость (критерии "Гехана-Вилкокса, ьКокса-Ментела/лог-ранговый)

Кумулятиенаяоолявдитшн! Несостоятельность анастоматэ (Каплан-МэДер) я Зэмрш ♦ Ценэурир

Кумупятншэя доля ала еил» Нкостоягепьность анастомои реллан-МаДер) о Зааерш ♦ Цензурир.

1000 1500 2000 2500 3000 3500 — В" Нет

Время (дни)

Рисунок 11 (Продолжение) — Местные рецидивы и выживаемость у больных с несостоятельностью и без несостоятельности колоректальных анастомозов: В) безрецидивная выживаемость; Г) канцерспецифическая выживаемость (критерии Техана-Вилкокса, ьКокса-Ментела, слог-ранговый)

ВЫВОДЫ

1. Техника ТМЭ при резектабельном раке прямой кишки позволяет выполнять сфинктерсохраняющие вмешательства у больных с нижнеампу-лярной локализацией опухоли в 9 раз чаще, чем при применении СВПК (р<0,001), статистически значимо уменьшить продолжительность операции (р=0,01), объем интраоперационной кровопотери (р<0,001), в 2,9 раза снизить частоту послеоперационных осложнений за счет уменьшения частоты нагноения лапаротомных ран (7,4% против 19,8%, р=0,001) и дисфункций мочевых путей (5,4% против 38,8%, р<0,001), а также в 3 раза снизить послеоперационную летальность (р<0,001).

2. Применение предоперационной лучевой терапии статистически значимо повышает частоту нагноения послеоперационных ран (8,6% против 13,9%, р=0,003) и дисфункции мочевых путей (13,7% против 20,4%, р=0,002), но не влияет на частоту развития несостоятельности колоректальных анастомозов.

3. Применение ТМЭ в сравнении со СВПК у больных резектабельным средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки Т-ГГ1 стадии статистически значимо снижает вероятность развития местного рецидива за 5-летний период (с 40,4% до 2,9%, р=0,00005); у больных с 1-П стадией — увеличи-

вает 5-летнюю общую (с 54,5% до 90,6%, р=0,02), безрецидивную (с 51,4% до 88,4%, р=0,001) и канцерспецифическую (с 47,9% до 92,3%, р=0,002) выживаемость. У пациентов с Ш стадией заболевания ТМЭ выживаемость не увеличивает. Вне зависимости от техники выделения прямой кишки предоперационная лучевая терапия у больных резектабельным средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки 1-Ш стадии не приводит к снижению вероятности развития местного рецидива за 5-летний период и уменьшению 5-летней общей, безрецидивной и канцерспецифической выживаемости.

4. Нагноение лапаротомных ран не оказывает статистически значимого влияния на частоту местного рецидивирования, но снижает 5-летнюю общую (67,2% против 47%, р=0,03) и канцерспецифическую (70,1% против 43%, р=0,009) выживаемость. Нагноение же послеоперационных промеж-ностных ран статистически значимо повышает вероятность развития местного рецидива за 5-летний период (15,4% прошв 44,7%, р=0,03) и снижает 5-летнюю канцерспецифическую выживаемость (63,4% против 33,7%, р=0,05). Развитие несостоятельности колоректальных анастомозов не оказывает статистически значимого влияния на частоту развития местного рецидива и отдаленного метастазирования.

5. Применение предложенных нами тазовых ретракторов для выполнения ТМЭ статистически значимо снижает частоту развития дисфункций мочевых путей (с 7,4% до 0, р=0,03).

6. Применение предложенной нами программы для ЭВМ индивидуального прогнозирования несостоятельности колоректальных анастомозов после сфинктерсохраняющих операций с применением ТМЭ по поводу средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки позволяет снизить частоту этого осложнения в 3,5 раза (с 23,5% до 6,7%, р=0,03).

7. Завершение операций с применением техники ТМЭ по поводу средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки предложенным нами про-

точно-компрессионным дренированием снижает частоту нагноения послеоперационных лапаротомных (4% против 14,7%, р=0,05) и промежностных ран (6,1% против 22,5%, р=0,02) в 3,5 раза. Среди пациентов, у которых применялось проточно-компрессионное дренирование, частота местного рецидивирования в 6,5 раз меньше (1,7% против 11,3%, р=0,002), а частота отдаленного метастазирования в 3,5 раза меньше (5,8% против 20,9%, р=0,01), чем у пациентов, которым рану зашивали наглухо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ТМЭ — способ выделения прямой кишки, сопровождающийся минимальной кровопотерей, низкой частотой ранних послеоперационных осложнений, низкой послеоперационной летальностью и обеспечивающий в большинстве случаев выполнение сфинктерсохраняющих операций. Показан всем больным, страдающим резектабельным среднеампулярным и нижнеампулярным раком прямой кишки.

2. Применение ТМЭ у больных резектабельным раком среднеампу-лярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки позволит снизить частоту развития местных рецидивов (при 1-Ш стадии) и увеличить пятилетнюю общую, безрецидивную и канцерспецифическую выживаемость (при 1-П стадии) независимо от применения различных режимов предоперационной ЛТ.

3. При выделении прямой кишки с применением техники ТМЭ следует использовать предложенный нами набор тазовых ретракгоров, который улучшает визуализацию анатомических структур малого таза и обеспечивает снижение частоты дисфункций мочевых путей

4. Все операции по поводу рака прямой кишки необходимо завершать проточно-компрессионным дренированием лапаротомных и/или промежностных ран, так как этот способ профилактики обеспечивает снижение частоты развития нагноений, опосредованно снижает частоту местного рецидивирования и увеличивает пятилетнюю выживаемость

5. Принятие решения о завершении низкой передней резекции прямой кишки с применением ТМЭ формированием анастомоза или стомой следует объективизировать путем использования предложенной программы для ЭВМ индивидуального прогнозирования несостоятельности колоректаль-ных анастомозов, которая значимо снижает частоту развития этого осложнения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Tsarkov, P.V. Results of extralevator abdominoperineal resections for rectal cancer (multicenter study) / P.V. Tsarkov, I. A. Nechay, D.A. Hubezov, V.V. Polovinkin, Y.M. Makeev, A.N. Karachun, I.A. Tulina, M.A. Danilov, LS. Tsarkov // Falk Symposium 182 «Carcinogenesis, prevention and treatment of colorectal cancer — state-of-the-art 2012». — Munich, Germany, February 10-11,2012.—P. 71.

2. Агурина, H.B. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака прямой кишки / Н.В. Агурина, Е.Г. Шевченко, Е.И. Зяблова, В.В. По-ловинкин // Вторая международная конференция «Российская Школа Ко-лоректальной Хирургии», Москва, 20 ноября 2009 г.: материалы конференции. — М„ 2009. — С. 68.

*3. Волков, А.В. Профилактика эректильной дисфункции при хирургическом лечении язвенного колита и диффузного полипоза / А.В. Волков,

B.В. Половинкин, Ю.П. Савченко, A.M. Мануйлов // Кубанский научный медицинский вестник. — 2012. —№4(133). — С. 27-29.

*4. Волков, А.В. Влияние межфасциального выделения прямой кишки на анальную инконтиненцию после колпроктэктомии с формированием илеорезервуара / А.В. Волков, В.В. Половинкин, Ю.П. Савченко // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. —№4(139). —С. 35-37.

5. Ивановский, С. О. Опыт предоперационного ведения больных раком прямой кишки и анального канала пожилого и старческого возраста /

C.О. Ивановский, В.В. Половинкин, К.Т. Сиюхов, С.Н. Щерба / Первый

съезд хирургов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007 г.: материалы съезда. —Ростов-на-Дону, 2007. — С. 140.

6. Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии: Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологиии. Лучевая диагностика заболеваний толстой кишки (Глава 11). Колоректальный рак. Магнитно-резонансная томография / Н.В. Агурина, Е.И. Зяблова, В.В. Половники», Е.Г. Шевченко. — М.: Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2014. — С. 789-795.

7. Патент на изобретение №2454954 РФ, А 61 В 17/02, «Устройство для смещения прямой кишки при выполнении тотальной мезоректумэкто-мии» / В. Половинкин, А. Волков, В. Закусило, заявка №2011115640/14; заявлено 20.04.11; Приоритет 20.04.11; опубл. 10.07.12. — Бюллетень №19. -— 4 с. — Режим доступа:

http://www. freepatent. ru/im3ges/patents/4/2454954/natent-2454954. pdf

8. Патент на полезную модель №118182 РФ, А 61 В 17/00, «Ретрактор для отведения семенных пузырьков при мобилизации передней стенки прямой кишки» / В. Половинкин, Ю. Савченко, А. Волков, заявка №2012105174/14; заявлено 14.02.12; Приоритет 14.02.12; опубл. 20.07.12. — Бюллетень №20. — 2 с. — Режим доступа:

http://bankpatentov.ru/node/210364

9: Патент на изобретение №2482805 РФ, А 61 В 17/02, «Способ профилактики нагноения послеоперационных ран» / С. Щерба, В. Половинкин. заявка №2012107728/14; заявлено 29.02.12; Приоритет 29.02.12; опубл. 27.05.13. —Бюллетень №15. — 7с. —Режим доступа:

http://wwv.findpatent.ru/patent/248/2482805.htrnl

10. Патент на изобретение №2495636 РФ, А 61 В 17/02, «Устройство для выполнения тотальной мезоректумэктомии прямой кишки и визуализации» / В. Половинкин, A.B. Волков, В.И. Закусило, заявка №2012106964/14; заявлено 27.02.12; Приоритет 29.02. 12; опубл. 20.10.13.

— Бюллетень №29. •— 4 с. — Режим доступа:

http://wwvv.findpatent.ru/patent/249/2495636.html

11. Половинкин, В.В. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки: предикторы развития раневой инфекции промежностной раны / В.В. Половинкин // Тезисы к конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, 01-03.11.2011. — Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. — №3. - С. 69.

12. Половинкин, В.В. Роль тотальной мезоректумэктомии в снижении числа местных рецидивов при раке средне-нижнеампулярного отделов прямой кишки / В.В. Половинкин // Вторая международная конференция «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 20 ноября 2009 г.: материалы конференции. — М., 2009. - С. 60.

13. Половинкин, В.В. Факторное влияние на развитие гнойных осложнений промежностной раны после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки / В.В. Половинкнн // Пятая международная конференция «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 2324.06.2011: материалы конференции. — М., 2011. - С. 83.

14. Половинкин, В.В. Влияет ли тотальная мезоректумэктомия на ранние послеоперационные результаты у больных средне-нижнеампулярным раком прямой кишки / В.В. Половинкин, A.B. Волков // Третья международная конференция «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 15 марта 2010 г.: материалы конференции. — М., 2010.

— С. 49.

15. Половинкин, В.В. Влияние ТМЭ на ранние послеоперационные результаты у больных со средне-нижнеампулярным раком прямой кишки / В.В. Половинкин, A.B. Волков // Тезисы к конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, 01-03.11.2011. — Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — №3. — С. 69-70.

16. Половинкин, В.В. Комбинированные операции при раке прямой

кишки: ближайшие и отдаленные результаты / В.В. Половинки», A.B. Волков // Материалы Ш Всероссийского съезда колопроктологов, Белгород, 12-14.10.2011. — Колопроктология. —2011. — №3(37). — С. 82.

17. Половинкин, В.В. Территория открытой хирургии: ближайшие и отдаленные результаты комбинированных операций при раке прямой кишки / В.В. Половинкин, A.B. Волков // Четвертая международная конференция «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 19 ноября 2010 г.: Материалы конференции. — М, 2010. - С. 67.

18. Половинкин, В.В. Тотальная мезоректальная эксцизия в хирургическом лечении рака средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки — стандартная техника, снижающая частоту местного рецидивирования / В.В. Половинкин, A.B. Волков // Материалы Ш Всероссийского съезда колопроктологов, Белгород, 12-14.10.2011. — Колопроктология. — 2011. — №3(37). - С. 82-83.

19. Половинкин, В.В. Влияние регионарной лимфаденэктомии на местное рецидивирование и выживаемость при раке средне-нижнеампулярного отделов прямой кишки T1-4N0M0 / В.В. Половинкин,

A.B. Волков, А.И. Жидков // Вторая международная конференция «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 20 ноября 2009 г.: материалы конференции. — М., 2009. - С. 62.

20. Половинкин, В.В. Эффективность регионарной лимфаденэктомии при раке средне-нижнеампулярного отделов прямой кишки T1-4N1-2M0. /

B.В. Половинкин, A.B. Волков, А.И. Жидков // Вторая международная конференция «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 20 ноября 2009 г.: материалы конференции. — М., 2009. - С. 79.

21. Половинки}!, В.В. Эффективность ручного и механического швов в хирургии рака прямой кишки / В.В. Половинкин, Ю.П. Савченко, A.B. Волков// Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, Москва, 5-6 июня 2008 г.: сборник тезисов. —М., 2008. — С. 31.

22. Половинкин, B.B. Частота обнаружения и места локализации отдаленных метастазов у больных колоректальным раком / В.В. Половинкин, С.Н. Щерба // Первая международная конференция по торакоабдоми-нальной хирургии, Москва, 5-6 июня 2008 г.: сборник тезисов. — М., 2008.

— С. 31.

*23. Половинкин, В.В. Проточное пролонгированное дренирование — способ предупреждения нагноения послеоперационных ран в хирургии ко-лоректального рака / В.В. Половинкин, С.Н. Щерба // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2013. — №2. — С. 7276.

24. Половинкин, В.В. Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость / В.В. Половинкин, К.Т. Сиюхов, С.О. Ивановский // Актуальные проблемы колопроктологии: материалы конференции. — Ставрополь, 2010.

— С. 27-29.

25. Половинкин, В.В. К вопросу о послеоперационных кровотечениях в структуре осложнений / В.В. Половинкин, К.Т. Сиюхов, О.В. Сидоренко, С.Н. Щерба, A.B. Волков // Актуальные проблемы колопроктологии: материалы конференции. — Ставрополь, 2010. — С. 10-12.

26. Половинкин, В.В. Возможно ли прогнозирование несостоятельности анастомоза после операций по поводу рака прямой кишки / В.В. Половинкин, A.A. Халафян // П съезд общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов»: материалы съезда, 30 октября-2 ноября 2012 года, Геленджик, Краснодарский край, Россия.

— Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2012. — Приложение. — С. 105.

27. Половинкин, В.В. Факторы риска развития несостоятельности анастомоза после операций по поводу рака прямой кишки / В.В. Половинкин, A.A. Халафян // П съезд общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов»: материалы съезда, 30

октября-2 ноября 2012 года, Геленджнк, Краснодарский край, Россия. — Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2012. — Приложение. — С. 106.

28. Половинкин, В.В. Влияние техники тотальной мезоректумэктомии на частоту местного рецидивирования у больных раком средне- и нижне-ампулярного отдела прямой кишки / В.В. Половинкин, П.В. Царьков, И. А. Тулина, A.B. Волков / Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя», Санкт-Петербург, 24-28.11.2010. — С-пб: Издательский дом Санкт-Петербургского государственного университета, 2010 —С. 400-401.

*29. Половинкин, В.В. Продолжительность операции и интраопера-ционная кровопотеря при ТМЭ / В.В. Половинкин, A.B. Волков, A.A. Ха-лафян // Сибирское медицинское обозрение. — 2013. — №2(80). — С. 5459.

*30. Половинкин, В.В. Применение оригинального тазового ретрак-тора при выполнении ТМЭ / В.В. Половинкин, A.B. Волков, A.A. Халафян //Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2013. —№1. — С. 53-61.

31. Половинкин В.В. Стандартизация хирургии рака прямой кишки в Российских условиях (опыт одной клиники) / В.В. Половинкин // Седьмая международная конференция «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 30-31.05.2013: материалы конференции. — М., 2013. — С. 39-59.

32. Половинкин, В.В. Влияние на частоту местного рецидивирования и выживаемость гнойно-септических осложнений после операций по поводу рака прямой кишки / В.В. Половинкин // Восьмая международная конференция «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 2223.05.2014: материалы конференции. —М, 2014. - С. 37.

33. Половинкин, В.В. Резектабельный рак прямой кишки: улучшает ли предоперационная лучевая терапия результаты ТМЭ? / В.В. Половин-

кин // Восьмая международная конференция «Российская Школа Колорек-тальной Хирургии», Москва, 22-23.05.2014: материалы конференции. —М., 2014.-С. 38.

34. Половинкин, В.В. Несостоятельность колоректальных анастомозов у больных оперированных по поводу рака прямой кишки: существует ли влияние на отдаленные онкологические результаты / В.В. Половинкин // Восьмая международная конференция «Российская Школа Колоректаль-ной Хирургии», Москва, 22-23.05.2014: материалы конференции. — М., 2014.-С. 91.

35. Половинкин, В.В. МРТ-диагност и колоректальный хирург - как мы нашли друг друга / В.В. Половинкин, Н.В. Агурина // Восьмая международная конференция «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 22-23.05.2014: материалы конференции. —М., 2014. — С. 12-19.

36. Половинкин, В.В. Распространенность, гистоморфологическая характеристика и прогноз рака прямой кишки в Краснодарском крае / В.В. Половинкин, A.B. Волков, А.Ю. Туровая, С.А. Голованова, Е.С. Колесникова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований.—2014.—№8(1).—С. 130-131.

37. Половинкин, В.В. Преимущества техники тотальной мезоректум-эктомии над традиционным выделением прямой кишки в интраоперацион-ном периоде при хирургическом лечении средне- и нижнеампулярного рака / В.В. Половинкин, В.А. Порханов, П.В. Царьков, A.A. Завражнов, И.А. Тулина, A.B. Волков // Седьмая международная конференция «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 30-31.05.2013: материалы конференции. —М., 2013. — С. 161.

*38. Половинкин, В.В. Факторы риска несостоятельности колорек-тального анастомоза после операций по поводу рака прямой кишки / В.В. Половинкин, В.А. Порханов, A.A. Завражнов, A.B. Волков, A.A. Халафян // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №7(142). — С.

106-112.

*39. Половинкин, B.B. Ранние осложнения после операций по поводу средне- и нижнеампулярного рака: тотальная мезоректумэктомия иди «слепое» выделение прямой кишки? / В.В. Половинкин, В.А. Порханов, П.В. Царьков, И.А. Тулина, A.B. Волков, A.A. Халафян // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2014. — №11. — С. 26-33.

40. Половинкин, В.В. Гнойно-септические осложнения после операций по поводу рака прямой кишки и отдаленные онкологические результаты: существует ли связь? / В.В. Половинкин, С.Н.Щерба // Вестник хирургии Армении имени Г.С. Тамазяна. — 2013. — №4(82). — С. 92-105.

41. Половинкин, В.В. Влияние несостоятельности колоректальных анастомозов на отдаленные онкологические результаты у оперированных больных / В.В. Половинкин, А.И. Жидков // Вестник хирургии Армении имени Г.С. Тамазяна. — 2013. — №4(82). — С. 106-120.

42. Половинкин, В.В. Несостоятельность колоректальных анастомозов у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки / В.В. Половинкин, В.А. Порханов // Научно-практическая конференция «Осложнения в хирургии заболеваний и травм живота», Краснодар-Анапа, 2223.05.2014: материалы конференции, пленума правления РОЭХ. — Анапа, 2014, —С. 145-156.

43. Порханов, В.А. Роль тотальной мезоректумэктомии в снижении числа местных рецидивов при раке средне-нижнеампулярного отдела прямой кишки / В.А. Порханов, В.В. Половинкин, А.Ю. Кравченко, П.В. Царьков // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа»: материалы УП съезда онкологов России, 29-30 октября 2009 г., в 2-х томах. — М.: Издательский дом «Кодекс», 2009. — С. 27.

44. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2013616406 «Прогнозирование несостоятельности колоректальных анастомозов после операций по поводу рака прямой кишки» / В.В. Поло-винкин, Е.Ю. Пелипенко. заявка №2013614065; заявлено 14.05.13; дата государственной регистрации в Реестре программ для ЭВМ 08.06.13. — 1 с.

*45. Савченко, Ю.П. Сочетание гигантского мукоцеле червеобразного отростка и зденокарциномы прямой кишки / Ю.П Савченко, В.В. Поло-винкин, С.Р. Федосов, ПС. Прынь // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пиро-гова. — 2006. —№10. — С. 57-59.

46. Сиюхов, К.Т. Результаты применения передней резекции прямой кишки в лечении рака / К.Т. Сиюхов, В.В. Половинкин, С.Н. Щерба // Первый съезд хирургов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2728 сентября 2007 г.: материалы съезда — Ростов-на Дону, 2007. — С. 159.

47. Царьков, ПВ. Результаты экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций в лечении рака прямой кишки (мультицентро-вое исследование) / П.В. Царьков, И.А. Нечай, Д А. Хубезов, В.В. Половинкин, Ю.М. Макеев, A.M. Карачун, И.А. Тулина, М.А. Данилов, И.С. Царьков // Пятая международная конференция «Российская Школа Коло-ректальной Хирургии», Москва, 23-24.06.2011: материалы конференции. — М„ 2011, —С. 76-77.

48. Щерба, С.Н. Частота комбинированных операций в онкопроктоло-гии / С.Н Щерба, В.В. Половинкин // Международный конгресс по онко-хирургии, Краснодар, 28 мая-01 июня 2008: тез. докл. — Онкохирургия. — 2008,—№1. С. 31.

*49. Щерба, С.Н. Влияние проточного пролонгированного дренирования на заживление лапаротомных ран у больных с колоректальным раком / С.Н Щерба, В.В. Половинкин // Вестник хирургии имени И. И Грекова — 2012,—Том 171,№6, — С. 59-61.

*50. Щерба, С.Н. Применение тахокомба с целью профилактики по-

слеоперационной лимфорреи в брюшной полости / С.Н. Щерба, В.В. Поло-винкин // Вопросы онкологии. — 2011. — Том 57, №2. — С. 269-270.

51. Щерба, С.Н. Применение непрерывного шва нитью РБ8 при ушивании срединных лапаротомных ран / С.Н. Щерба, Ю.П. Савченко, К.Т. Сиюхов, В.В. Половинкин // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Конференция посвящена 200-летию со дня рождения великого русского хирурга Николая Ивановича Пирогова). — Тверь, 2010. — С 71-72.

*52. Щерба, С.Н. Способ снижения гнойно-септических осложнений после цилиндрической экстралеваторной экстирпации прямой кишки у онкологических больных / С.Н. Щерба, В.В. Половинкин // Вопросы онкологии. — 2013. — Том 59, №1. — С. 132-133.

*53. Щерба, С.Н. Промежностная грыжа, возникшая после экстирпации прямой кишки по поводу рака / С.Н Щерба, В.В. Половинкин, Ш.Т. Сиюхов // Хирургия. Журнал имени НИ. Пирогова — 2013. — №3. — С. 89-91.

*54. Щерба, С.Н Новые возможности предупреждения раневой инфекции у больных, оперированных по поводу рака ободочной кишки / С.Н. Щерба, В.В. Половинкин // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013,—№3(138). —С. 144-146.

55. Щерба, С.Н Способ профилактики нагноения лапаротомных ран у больных колоректальным раком / С.Н Щерба, В.В. Половннкин //Седьмая международная конференция «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 30-31.05.2013: материалы конференции. — М., 2013. — С. 167.

56. Щерба, С.Н Раневая инфекция после цилиндрической экстралеваторной экстирпации прямой кишки, выполненной онкологическим больным / С.Н Щерба, В.В. Половинкин // Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов «Онкология XXI века — от научных исследований в клиниче-

скую практику». — Том П. — Вопросы онкологии. — 2013. — Том 59, №3 (приложение). —-С. 682-683.

*57. Щерба, С.Н. Применение пролонгированного проточно-аспирационного дренирования лапаротомных ран с,целью снижения частоты гнойно-септических осложнений в восстановительной хирургии кишечника / С.Н. Щерба, В.В. Половинкин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2014. — Том 173, № 4. — С. :83-86.

* — опубликовано в журналах, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Автореферат отпечатан в количестве 100 экз.

Объем 46 страниц

Оформление: РА «Акцент», 2015 г.

Заказ № 063-15 от 12.03.2015 г.