Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Гистофизиологические основы патоморфоза болезней шейки матки

Міністерство охорони здоров’я Україші Одеський державшій медичгаїй університет

Р Г Б ОД

г 9 дьк w

ПРОКОПЧУК Олександр Вячеславович

УДК 618.146.018-092

ГІСТОФІЗІОЛОГІЧНЕ ПІДГРУНТЯ ПАТОМОРФОЗУ ХВОРОБ УРАЗОВОЇ ШИЙКИ

(14.01.01 - акушерство та гінекологія)

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Одеса — 1997

Дисертацією ерукоппс

Робота виконана и Буковинській державній медичній академії Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор КРАВЧЕНКО Олена Вікторівна,

Буковинська державна медична академія, зав. кафедри акушерства та гінеколога № 2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

НІЗОВА Наталія Миколаївна,

Одеський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор ЗАДОРОЖНА Тамара Даіпілівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінеколога'

АМН України, зав. лабораторії морфології

Провідна установа: Київська державна медична академія

післядипломної освіти, кафедра акушерства та гінекології № 3, Міністерство охорони здоров’я України, Київ

Захист дисертації відбудеться 'НЬі' 1997 року о /¿з годин

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.600.01 у Одеськом державному медичному університеті за адресою: 270100, м. Одеса Валіховськнй пров., 2.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державног медичного університету (270100, м. Одеса, Валіховськнй пров., 2.).

Автореферат розісланий 1Чч ” /У____________ 1997 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ,

кандидат медитиїх тук / /[Хуи^7 РОЖКОВСЬКА Н. М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Поняття патоморфоз з'явилося у середині 60х років як поправка до укоріненої в медицині уяви про стабільність нозологічних форм. У вузькому розумінні патоморфоз - це стііікі та суттєві клініко-морфологічні зміни певного захворювання. Тоді як у широкому використанні цей термін означає переміни у панорамі хвороб в цілому [В.В.Серов, 1979]. "

Вивчення патоморфозу хвороб уразової шинки та ного причин є надзвичайно актуальною проблемою для сучасної гінекологічної науки не тільки в аспекті його широкого тлумачення (панорама хвороб), що важливо для ефективної розробки організаційно-методичних та профілактичіпіх заходів, але і у плані нозоморфозу - як особливостей сучасної етіології, патогенезу та клініко-анатомічних проявів захворювань уразової шийки (патоморфоз у вузькому значенні) [О.К.Хмельшщькнй, 1994].

Висвітлення патоморфозу хвороб уразової шийки допоможе з’ясувати не тільки ефективність масових Профілактичних, лікувальних та санітарно-освітніх заходів, але іі виявити вплив їх на загальну панораму та іслініко-анатомічні прояви хвороб уразової шийки.

Важливо зрозуміти сутність патоморфозу, що відбувається під дією змін соціально-економічних та демографічних факторів, навколишнього середовища, особливо пов’язаних з радіонуклідним забрудненням (Чорнобильська аварія), з рух і із у переважанні тих чн інших збудішків інфекційних уражень шийки, перемін побутових звичок та традицій (використання пероральних контрацептивів, спіралей, штучні викидні, планування сім’ї) тощо.

Накінець цікаво дослідити також можливий вплив суб’єктивного фактору (кваліфікації лікарів, еволюції медичних концепцій та загального рівня розвитку медичної науки у той чи інший історичний період) на патоморфоз хвороб уразової шинки.

Теорія медицини вказує на глибоку прірву, що існує між прагматичними практичними методами лікування тих чи іінпих хвороб та загальною патологією. Особливо яскраво вказане можна продемонструвати на прикладі сучасного стану клінічної морфології та загальнопатологічних основ хвороб уразової шийки [О.К.Хмельницький, 1994]. Наприклад, недивлячнсь па те, що біопсія уразової шийки є рутинним методом і у світі щорічно викопують сотні тисяч таких досліджень, до теперішнього часу не вдалося з’ясувати, що уявляє собою так звана гінекологічна ерозія - варіант норми чи патології',

не кажучи вже про етіологію, пато- та морфогенез цього банального процесу [В.П.Смстнік, Л.Г.Тумілович, 1995].

Виходячи з відомого постулату загальної теорії медицини про те що основи усіх патологічних процесів уже закладені у фізіології, слід вважати, що однією з основних причин, які гальмують розумінні патоморфозу хвороб уразової шийки є ігнорування гістофізіологічнш механізмів, що лежать у їх підгрунті. Наприклад, до цього часу не відом елементарні речі - є еластичні волокна та гладкі м’язи у складі тканш уразової шийки чи їх там немає? Відповіді, на таке питання, тим не менше мас не гайне науково-пізнавальне, але й надзвичайно важливе практичні значення - тому що від неї залежатиме методика ведешія пологів.

Тому для з’ясування внутрішніх механізмів патоморфозу хворо( уразової шийки, а також для досконалого вивчення їх пато- та морфогенез; важливо провести поглиблене комплексне клініко-морфологічік дослідження гістофізіології та функціональної морфології уразової шийки

Це дасть змогу ліквідувати не тільки існуючу білу пляму ; нормальнії! анатомії, гістології та фізіології уразової шийки, але і зрозуміти сутність та механізми розвитку бага тьох патологічних процесів які уражають шийку.

Зв’язок роботи з науковими планами. Дисертація с фрагменте?, наукової теми “Профілактика та корекція порушень структурно функціональних систем матері та плоду в екологічно несприятливи: регіонах України”, шифр ІН 20.20.0001.96, реєстраційний номер 01.97 І 008250, яка виконується в Буковинській державній медичній академії.

Мста дослідження: природний та індукований патоморфоз хворо! уразової шийки та його гістофізіологічні основи.

Для досягнення вищевказаної мети у ході дослідження вирішиш наступні завдання:

1. Провести статистичний аналіз загальної панорами хворо( уразової шийки за повоєнний період (1946-1995 роки).

2. Встановити можливий вплив зовнішнього середовища, у том; числі радіонуклідного забруднення, організаційно-санітарно-профілактични та соціально-економічних факторів на патоморфоз хвороб уразової шийки

3. Вивчити гістофізіологічні основи патоморфозу хвороб уразовс

шийки, для чого дослідити будову та гістофізіологію уразової шинки ; жінок: а) постнеонатального періоду, б) зрілого та в) похилого віку.

4. З’ясувати особливості будови уразової шийки при вагітносі (у породіль).

5. Проаналізувати гістофізіологічні основи патогенезу морфогенезу та патоморфозу основних захворювань уразової шийки.

з

Наукова новшпа одержаних результатів

1. Вперше в Україні проведено вивчення патоморфозу та позоморфозу хвороб уразової шийки за повоєнний період. Виявлено суттєвий вплив па зміну панорами хвороб соціальних, профілактичних та організаційно-методичних факторів. На спонтанніш та індукований нозоморфоз впливали переміни у видах збудників інфекцій, розповсюдження нових запобіжних і лікувальних препаратів та прогрес у науковій оцінці морфологічних даних. Слабке радіонуклідне забруднення навколишнього середовища пов’язане з аварією на Чорнобильській АЕС не мало суттєвого впливу на патоморфоз хвороб уразової шийки.

2. Вперше висвітлена гістофізіологія уразової шийкн на гістотопографічному рівні: встановлена відсутність у її стінці еластичних структур та м’язових волокон; описані складові елементи шийки -сполучнотканинні частки, дрокомпонентність та гормональна залежність строми власне ендоцервіксу, перешийковий м'язовий сфінктер; досліджені стромально-паренхіматозні відношення у тканинах шийки.

3. Детально вивчена морфологія судинного гемостатичного механізму уразової пшики у різні вікові періоди та при вагітності. Вперше встановлено особливе відношення між артеріями та венами, які проіппутоть сгромальну частішу стінки та описані спіралеподібні (рацемозні) утворення артерій на межі з власне слизовою.

Доведено, що під час вагітності відбувається суттєва перебудова судин шинки. Виникає значна гіперплазія м’язового шару артерій. Субінтимальио з’являються повздовжні жмутики гладком’язових волокон, які валикоподібно випинають інтиму, що забезпечує повне перекриття судинного прозору при спазмі артерій. Відбувається розпушування адвентиції артерій, яке сприяє вільному переміщенню останніх. Капіляри ендоцервіксу перетворюються на гладком’язові артеріоли.

4. Докорінно переглянуто морфогенез деяких патологічних процесів уразової шийкн: аденоматоїдної гіперплазії, гінекологічної ерозії, перешийкової вагітності, ендометріозу, Наботових яєчок, поліпів та дисплазій.

Практичне значення одержаних результатів

1. Тенденції у зміні нозологічного профілю хвороб уразової шийки будуть використані органами охорони здоров’я при плануванні організаційних та профілактичних заходів по оптимізації боротьби з захворюваннями шийки, а також для контролю ефективності заходів, що проводяться.

2. Пршшаючн до уваги встановлений нами факт гормонально: залежності будови різних компонентів тканин уразової шийки, необхідне при лікуванні будь-яких хвороб останньої мати чітку уяву про гормональні дзеркало пацієнтки та фазу його біоритму.

3. Беручи до уваги той факт, що по усій висоті уразової шийки за виключенням перешийкового сфінктера, гладкі м’язи практично відсутн

і, в той же час, у кінці вагітності утворюється високорозвинениі гладком’язовий судинний гемостатичний механізм, з метою раціонально профілактики кровотечі під час пологів необхідно переглянути методі ведення останніх, які засновані на використанні спазмолітиків та ліків що розширюють судини.

4. Аденоматоїдно-кістозна трансформація ендоцервіксу в умова: ссгрогенемії, так само, як ендотропна секреція та кріброзні утворенії: епітелію у зоні змінної будови уразової шийки, сприяють розвнтк; мікроорганізмів у стагнованому слизу та призводять до хронізаці запальних процесів. Тому лікування цервіцитів мусить супроводжуватис відповідного гормональною корекцією будови слизової оболонки.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідженн впроваджені у лікувальну і наукову роботу' та педагогічний процес у Київській медичній академії післядипломної освіти (акт впровадження ві. 15 січня 1997 р.); інституті урології та нефрології АМН України (ак впровадження від 13 січня 1997 р.); Харківській обласній клінічній лікарі: (акт впровадження від 29 січня 1997 р.); Полтавській медичні: стоматологічній академії (акт впровадження від 5 лютого 1997 р/ Кримському медичному інституті (акт впровадження від 24 жовтня 199 р.); Харківському інегшуті проблем кріобіології та кріомеднцинн НА1 України (акт впровадження від 5 березня 1997 р.) і на кафедрі акушерств та гінекології Харківського державного медичного університету (ак впровадження від 29 січня 1997 р.).

Особистий внесок здобувача. Дана наукова робота, що подана я дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних науі виконана автором індивідуально. Усі розділи роботи, включаюч реферування і огляд літератури, збір матеріалу, його статистичну обробк; описування макроскопічних, гістотопографічипх та мікроскопічнії препаратів, мікрофотографування та науковий аналіз отриманії результатів дослідження здійснено пошукачем наукового ступеня особисті

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисер таційної робо ї оприлюднені у доповідях на наукових конференціях: Чернівецької університету (1995); “Актуальні питання морфогенезу” (1996); “Проблем онкології, променевої діагностики, променевої терапії та радіаційні

медицини на Буковині” (1996); на 77-ій (1996) та 78-й (1997) підсумкових конференціях. Буковинської медичної академії; Міжнародному симпозіумі

Ч ер ні в ці - А нге л ь хо л г> м (Швеція) “Актуальні питання медичної допомоги населенню” (1996); першому з’їзді Російського товариства патологоанатомів (Москва, 1997); конференції акушер-гінекологів України “Непшюшування вагітності” (1997).

Публікації. За матеріалами дисертації опу бліковано: монографію, чотири статті та шість тез доповідей у тому числі на Міжнародних симпозіумах та конференціях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 141 сторінці машинописного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, восьми розділів з власних пошуків, обговорення результатів дослідження, висновків та списка використаної літератури, який включає 227 джерел, у тому числі 163 -авторів далекого зарубіжжя.

Робота проілюстрована 3 таблицями, 33 графіками та 39 рисунками із 114 макро- та мікрофотографіями.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Вивчення патоморфозу хвороб уразової шийки виконано на матеріалі гістопатологічної лабораторії Чернівецького обласного онкологічного диспансеру за 50-річшш період (з 1946 по 1995 роїш) методом вибіркового дослідження, зокрема шляхом серійного аналізу вікового розподілу нозологічних форм у біопсійному матеріалі з часовим проміжком у 10 рокт.

Крім того, виходячи із завдання дослідження віддаленого впливу радіонуклідного забруднення, пов’язаного з Чорнобильськими подіями, на патоморфоз хвороб уразової шийки, використали аналіз суцільного масиву біопсійиого матеріалу' з 1990 по 1995 роки.

Вибірки для аналізу складали дані про хворих, яким була проведена біопсія уразової шийки у 1950, 1960, 1970, 1980, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994 та 1995 роках. Тобто аналіз охоплює 50-річний період, включаючи так званий «віддалений післячорпобнльський». Загальний обсяг дослідженого матеріалу склав 4323 клінічних випадки.

Розподіл хворих за нозологічними формами проводили згідно до їх класифікації, поданій у роботі І.Я.Яковлевої (1978). Було виявлено 34 нозологічні форми. При віковому розподілі матеріалу використали «Схему періодизації життя людніш», прийняту Міжнародним симпозіумом з вікових особливостей (Москва, 1965).

Поставлену дня дослідження мету досягали шляхом побудови трьох варіантів графічного зображення результатів аналізу.

1. Частота окремої нозологічної форми у різні роки без врахування віку пацієнток.

2. Частота окремої нозологічної форми за весь досліджуваний період у різних вікових групах хворих.

3. Частота нозологічної форми у кожній вибірці в окремих вікових групах пацієнток.

Графіки та діаграми були опрацьовані на ПЕОМ за спеціальною програмою. Проводили також аналіз динамічного ряду' - тобто отриманих графічних даних, для чого вираховували: покажчик наочності, темп росту (зниження) та темп приросту. Найбільш ефективним методом для досягнення посгавлсної мети у нашому дослідженні був метод вирівнювання динамічного ряду за параболою першого порядку.

Матеріалом морфологічного дослідження служили уразові шийки, взяті від ірупів жінок різного віку: від одного до п’яти років - десять шийок, від 16 до 55 pp. - десять; та від 56 до 80 років також десять препаратів.

Крім того, п’ять уразових шийок були отримані після їх видалення з тих чи інших причин під час або невдовзі після пологів.

Вивчення уразової шийки проводили у трьох взаємно перпендикулярних площинах на серіях гісготопографічних зрізів товщиною 5-6 мкм., що дало можливість з’ясувати не тільки будову окремих структур, але й їх гістотопографію.

Для дослідження уразової шийки використали комплекс гістологічних (гематоксилін-еознн, «трихром» або забарвлення «азаном» за Mallory- Н.З.Слінченко) та гістохімічних методів.

Колагенові волокна вивчали за допомогою забарвлення за van Gieson, еластичні - за Weigert та Unna, ретикулінові волокна та базальні мембрани - методом імпрегнації сріблом за Gomori.

Для виявлення глікозаміногліканів (ГАГ), або кислих мукополісахаридів (КМПС), та нейтральних мукопол¡сахаридів (НМПС), які входять до складу основної речовгаш сполучної тканини, використали наступний комплекс гістохімічних методів.

Нейтральні мукополісахариди фарбували за McManus методом Шифф-йодна кислота (реакція ШЙК або PAS).

Для визначення глікозаміногліканів у даній роботі застосували реакцію метахромазії з толуїдиновим синім (ТС) при різних значеннях pH (1,0; 3,0; 4,0; 4,5; 5,8) за Kramer-Windrum.

При інтерпретації результатів реакції метахромазії враховували дані В.В.Вшюградова про те, що при рН=4,5-5,8 мстахромазію з ТС дають мукополісахариди тішу хондроїтин-сірчаиих кислот (ХСК) А,В,С; при

рН=1 - гепарин; при рН=4 - реагують гіалуронові кислоти (ГК); при рН=3

- метахромазію виказують сіалові кислоти (СК).

Для піупопого розподілу' ГАГ на сульфатовані і иесульфатовані використали реакції мстилюваиия та деметилювання. Незворотнє блокуваїшя при метшнованні метахроматіїчно забарвлених субстанцій дозволяє віднести їх до сульфатованнх форм КМПС. Метахроматпчні субстрати, забарвлення яких блокується мепшоваїшям і відновлюється після дсметилтовання, відносять до ГК та ХСК. Сульфатування зрізів проводили за Кгатег-\\^іп(1гшп. Для внутрішньогрупової ідентифікації окремих представників ГАГ зрізи інкубували також у тестикулярній та стрептококовій гіалуронідазах. Тестикулярна гіалуронідаза не деполімеризує ХСК А та В, але розщеплює ГК, ХСК С та гепарин, тоді як бактеріальна деполімеризує тільки ГК.

Для оцінки інтенсивності кольорової гістохімічної реакції на КМПС та НМПС (1,2-глікольні групи) застосовували умовну' шкалу.

Крім пердіахованого, гістотопографічні препарати уразової пшики, забарвлені різними методами, досліджували у променях поляризованого світла.

Результати дослідження та їх обговорення Гістофізіологія уразової шийки. В уразовій шийці на макро-мікроскопічному та гістотопографічному рівні її органіації слід розрізняти чотири різні за будовою функціональні частини: слизову оболонку, сполучнотканинну стінку, піхвову порцію із зоною змінної будови та перешийок. Вказане співпадає з результатами відомих досліджень.

В той же час усі перераховані утворення, як показано нами, є гормональнозалежними: тобто воші відрізняються надзвичайно широким діапазоном своєї функціональної морфології.

Виходячи з топографії інтенсивності мітотичного поділу' клітин циліндричного епітелію та гістохімічної оцінки ступеня їх диференціровки і функціональної активності, виказана думка про те, що стовбурові клітини епітелію ендоцервіксу знаходяться переважно на верхівках складок. Тобто за топографією стовбурових клітин ендоцервікс принципово відрізняється від ендометрію, кишківника тощо.

Нам вперше вдалося описати двокомпонентний склад строми ендоцдівіксу, її гормональну залежність та провідну роль стромальної компоненти як у циклічних фізіологічних змінах ендоцервіксу, так і при дисгормональних та патологічних процесах.

У стромі ендоцервіксу чітко прослідковують два відмінних за будовою відділи: глибинний, щільний колагеновий прошарок, та поверхневий, субегателіальний пухкий ретикуліновий.

Під впливом прогестерону, особливо при вагітності, відбувається розширення пухкого сполучнотканинного шару, збільшення його клітшшості та васкуляризації, що забезпечує значне розростання і розгалуження сі г; [о цер н і к а лі л ш х залоз. Одночасно щільніш колагеновий прошарок у цій ситуації значно потоншується та розпушується; його відростки у глибину ендоцервікальних складок атрофуються.

В умовах естрогенемії та у жінок похилого віку спостерігають зворотний процес: значну гіперплазію щільного колагенового шару, який не тільки потовщується в основі ендонервіксу, але і заміщує строму його складок. Колагенові волокна при цьому зливаються у товсті жмутики, а фібробласти вогнищево трансформуються у гладком’язокі клітини.

Вказане супроводжується атрофією залозистих розгалужень, спрощенням будови залоз, розширенням їх вивідних проток, а у крайніх випадках - значним кістоподібшім перетворенням окремих кінцевих відділів залоз за рахунок рстракції навколишньої строми («аденоматоїдна проліферація») та формуванням справжніх кіст типу Наботових яєчок.

Згідно до результатів нашого дослідження, сполучнотканинна частина стінки уразової шийки, у свою чергу, мас два різні за будовою відділи: зовнішній, що займає 10-20% товщшш, та внутрішній - який складає основну масу.

Зовнішня частина побудована із колагенових волокон та їх жмутиків, що мають капітально-каудальний напрямок, пухку текстуру і не формують ніяких особливих тканинних утворень.

Вперше встановлено, що шийкова стінка побудована із спеціальних часток, які слід розцінювати ж сполучнотканинні структурно-функціональні одиниці, що можливо походять із окремих стовбурових клітин -фібробластів.

Кожна частка мас витягнуту веретеноподібну форму і складається із центральної частини, насиченої фібробластами, розташованими у вічках ніжної колагенової сіточки, та периферійної, яка подана переважно товстими прямими жмутиками колагенових волокон, що зливаються між собою. Аналогічну будову мають і «хвостики» веретеноподібної частки.

Сполучнотканинні частки переплітаються між собою по типу пучків волосся у товстій заплетеній косі, переважно у циркулярному напрямку. Між частками розташовані широкі тонкостінні вени, побудовані практично з одного ендотелію, що часто анастомозують між собою, утворюючи велнковічкуиату тримірну сітку. Тонкі венозні стінки щільно прикріплюються до поверхні часток.

Описана будова сполучнотканинного шару надає шийці значної механічної пружності, а з іншого боку, при певному напрямку силових

ліній (центрифугально), нона може успішно розтягуватися завдяки переміщєніпо часток одна відносно іншої по своєрідних венозних прокладках та повздовжньому витягуванню веретеноподібних сполучнотканинних структурно-функціональних одиниць.

Вказане забезпечує розкриття шийки у пологах, разом з тим не дозволяє шийці видовжуватися, створюючи жорстке кільце змінного діаметру, до якого прикладаються зусилля уразового м’язу при вигнанні плоду. Переміщення часток супроводжується розтягуванням стінок вен, перекриттям їх прозору, що не тільки є важливим у гемостазі, але і блокує шляхи повітряної емболії.

Судинна система шийки надзвичайно тонко пристосована до функціональних потреб останньої і здатна до значної перебудови.

Нами вперше описано особливе топографічне взаємовідношення між артеріями, що пронизують сполучнотканинний шар стінки шийки, та венами. Останні буквально прилягають та спірально закручуються навколо супроводжуваних ними артерій. Вказане дозволяє останнім вільно скорочуватися та перекривати свій прозір.

На межі із слизовою кінцеві відділи артерій формують спіралеподібні (рацемозні) структури, які, на нашу думку, при розкритті шийки розпрямлюються та видовжуються, що запобігає їх розриву у пологах.

Накінсць слід відмітити особливу будову адвентиції артеріальних судин: по товщині вона дорівнює м’язовому тару і складається із надзвичайно ніжної пухкої колагенової повсті.

У кінцевих термінах вагітності судинна система шинки набуває особливої будови, яка є основою функціонування у цей період досить досконалого судинного гемостатичного механізму.

Шийкові артеріальні судини усіх калібрів набувають розвішеного циркулярного м’язового шару, а у су б енд отелі а л ь н ом у проміжку цих артерій вогнищево проліферують пгадком’язові клітини, утворюючи валикоподібні структури, що розташовуються по довжині судин і випинають у їх прозір. Функція останніх очевидна і однозначна - вони дозволяють повністю перекрити прозір артерії при її спазмі.

У міжвагіттюму та клімактеричному періодах судини уразової 1111011®, особливо артерії, підлягають демонстративному процесу перекалібрування. їх прозір звужується, запустіває, а деколи повністю зникає.

В складі шийки вперше вдалося описати два окремих циркулярних гладком ’язових сфінктери. Пертий знаходиться над склепінням, прилягає до сполучної тканини порції, має трикутну форму і є надзвичайно игляпм. Другий перешийковий м'язовий сфінктер знаходиться на межі з уразовим тілом. Цей сфінктер у кінці вагітності набуває вигляду досить маєтного утворення.

У порції жінок дітородного періоду слід розрізняти стабільну частішу та зону трансформації або змінної будови. Стабільна частина порції простягається від склепіння до точки, що розташована найбільш каудально, тобто найнижче опущена у піхву.

Патоморфоз деяких хвороб уразової іііііііки. Дослідившії патоморфоз гінекологічної ерозії за повоєнне півстоліття, слід відзначити неухильне і, в тон же час, незначне зростання частки пацієнток з ерозіями, починаючи з 1960 року. Означене відбувалося переважно за рахунок жінок у віці 2135 років, що вказує на чітку залежність так званого ерозивного стану від гормональних коливань в організмі пацієнток.

Цікавим є також переміщення вікового піку ерозивного стану з плином часу, що пов’язане з спадковою схильністю до глибокої періодичної перебудови тканин шинки у зоні трансформації у певної групи жіїюк. З іншого боку, слід відмітити, що піки ерозіпшого стану співпадали з загостренням запальних процесів.

Враховуючи отримані дані з гістофізіолоіїї уразової шийки, нам вдалося обгрунтувати нове уявлення щодо патогенезу ерозивного стану, чітко визначити межі зони змінної будови та дослідити морфогенез процесів, що в ній відбуваються.

Внутрішньою межою зони змінної будови порції, яка знаходиться вище зовнішнього вічка цервікального каналу’, є кран першої боріздки перед останньою каудальною листкоподібною складкою слизової.

Зовнішня (латеральна) межа зони змінної будови міститься на піхвовій порції шинки на відстані декількох міліметрів або сантиметрів від зовнішнього вічка каналу (у найнижчій точці порції) і має вигляд кола.

Межа між циліндричним та лускатим епітеліями знаходиться, як правило, на рівні зовнішнього вічка цервікального каналу.

У зоні змінної будови у жінок дітородного віку практично завжди при дослідженні біопсійного матеріалу вдається бачити картину, що вкладається у поняття «ерозія, що загоїлася» або «ерозія, що загоюється».

Нами встановлено, що пересування міжепітеліальної межі є не тільки гормонально залежним процесом, а і лежить в основі морфогенезу так званої гінекологічної ерозії.

Наприклад, у вагітних жінок, згідно до даних літератури та наших спостережеш., вказана межа завжди знаходиться на певній відстані від зовнішнього вічка каналу, тобто утворюється фізіологічна для цих умов ерозія.

У клімактеричному періоді, навпаки, межа між епітеліями пересувається значно вище, інколи далеко за проксимальний кордон зони змінної будови.

Таким чипом, згідно до наших спостережень, провідну роль у циклічному маятникоподібному переміщенні міжспітеліальної межі відіграють гормонально залежні змігаї будови сгромальпої компоненти слизової порції. Вони не тільки передутоть, але і зумовлюють характер епітеліальної викладки.

Вказане дозволяє на гістологічних препаратах робити висновок про напрямок переміщення міжепітсліальної межі - тобто визначати: «прогресує» чи «загоюється» ерозія.

Морфогенез гінекологічної ерозії можна уявити як наступний ланцюг подій. Під впливом гормонів (прогестерону) щільна сполучна тканина порції, починаючи від міжепітеліальної межі, у зоні змінної будови розпушується, набрякає, насичується глікозаміногліканами, інфільтрується макрофагами га лімфоїдшіми клітинами. Колагенові волокна у ній дезінтегрують, втрачають фуксинофілію та заміщуються сіткою пухкої ретикулінової строми. Паралельно відбувається проліферація капілярів. Лускатий епітелій злущується і поступово заміщується циліндричним, який наповзає на змінену строму, формує залозисті паростки, а потім і розгалуження. Тобто відбувається заміщення тканини порції ендоцервіксом.

Якщо біологічний зміст утворення ерозій у певагітішх залишається недостатньо зрозумілим, то однозначні дані літератури про майже 100% наявність ерозій наприкінці вагітності та наші власні спостереження, дозволяють дійти висновку про важливе значення такої перебудови ткаїпппі порції (розпушування її) у розкритті уразової шийки при пологах, зокрема у попередженні її розривів.

Процес «загоєння» ерозії, як і її утворення, розпочинається із стромальних змін.Строма під циліндричним епітелієм поступово стає подібною до строми стабільної частини порції.

Можна тлумачити про два механізми лускатоклітгшноїметаплазії: по-перше, це пересування лускатого епітелію по новоутвореній стромі з витісненням циліндричних клітин, по-друге, - це пряма метаплазія циліндричного епітелію у лускатий.

Ретракція строми при її колагенізації призводить до розширення окремих глибинних залозистих розгалужень з утворенням ізольованих кісг

- Наботових яєчок.

Перебудова підспітеліальиої сполучної тканини та особливо базальної мембрани порушує звичайні стромально-паренхіматозні відносини і створює сприятливі умови (тобто є фактором ризику) для вітикнення пістряка. Руйнація базальної мембраїш призводить до такого глибокого порушення стромально-паренхіматозних взаємовідносин, що

нормальні стовбурові епітеліальні клітини, занурюючись у сірому, можуть дати початок інфільтративному злоякісному росту.

Наявність у зоні трансформації лімфоїдно-макрофагальних інфільтратів та лейкоцитів, особливо у місцях ендотропної секреції слизу, слід розцінювати як прояв імунного запалення, тобто важливої локальної протипухлинної реакції. Це значить, що і ерозія і запалення с сторонами однієї медалі - ось в чому полягас об’єктивна складність диференціальної діагностики цих процесів.

Піковий сплеск епдомвтріозу за останні десятиліття вірогідно зумовлений широким застосуванням методу електроконізації у лікувапнї ерозій на фоні загальної імуносупресії та може служити прикладом індукованого (терапевтичного) патоморфозу.

Усі відомі форми поліпів, починаючи від залозистого, залозисто-кістозного, децидуального, фібротизуїочого та поліпу з поверхневою епідсрмізацісю, є не чим іншим як патологічно гіперплазованими листкоподібними складками.

У основі такої патологи безумовно лежить дисгормональний процес, а рушійним фактором її морфогенезу є глибокі порушення стромально-паренхіматозішх взаємовідносин у сндоцервіксі.

Що стосується поліпів з децидуально зміненою стромою, які зустрічають у верхнії! частині каналу, то їх основою, з нашої точки зору, є ііперплазія гетер ото пічного ендометрію, який часто знаходять у ділянці перешийка.

Папіломатоз уразової шийки може служити найбільш яскравим прикладом патоморфозу, який відбувся серед хвороб уразової шийки за повоєнний період.

Згідно до наших спостережень, у Чернівецькій області спалах папіломатозу прийшовся на початок 90-х років. При цьому відбувалися цікаві структурні зміни вікового контингенту пацієнток, що страждали на папіломатоз (різке «омоложения»). Останнє свідчить про скорочення інкубаційного періоду7, а все разом - про значне зростання вірулентності інфекції. Як наслідок, слід прогнозувати різке збільшення частоти злоякісних пухлинних процесів статевих органів у жінок, починаючи з наступного тисячоліття.

На запалення уразової шийки, згідно до отриманих даних, приходилося від 10 до 20% патології.

Якщо при гострому запаленні і клініка, і морфологія, і високий відсоток позитивного бактеріологічного дослідження, особливо у комплексі, не допускають відхилень у трактовці поняття «гостре запалення», то ситуація при так званому хронічному запаленні не є однозначною.

Наші дані не підтверджують широко розповсюдженої точки зору про те, ідо хронічне запалення с причиною гінекологічної ерозії. Скоріте навпаки - ерозія є сприятливим фоном для хронізанії інфекційного процесу.

З іншого боку, рідкість позитивних результатів бактеріологічної діагностики при хронічних цервіцнтах та майже постійна наявність ознак хронічного запалення у зоні трансформації, особливо у стромі міжепітеліальної межі - аж до формування у деяких випадках лімфоїдппх фолікулів, свідчить про розвиток імунного запалення ж антіюнкогеїпюго механізму. Це ставить перед кожним гістопатологом досить складне завдання диференціальної діагностики між звичайною гінекологічною ерозією з притаманними їй ознаками імунного запалення та ерозією з нашаруванням хронічної інфекції.

Що стосується гістофізіологічного підгрунтя пато- та морфогенезу пухтшоутвореппя, то слід звернути особливу увагу дослідників на важливу, якщо не провідну роль у цьому процесі порушень стромальио-парепхіматозних взаємовідношень у зоні зміїшої будови при фазових коливаннях її структури.

Постііша перебудова базальної мембраіпі, міграція стовбурових клітин, зміна оточуючого їх середовища, міжклітинних та кліті піно-стромальних взаємовідношень уже в нормі супроводжується суттєвими порушеннями морфогенезу (кріброзні структури, зміна клітинної вісі -ендотроппа секреція слизу, базальноклітинна гіперплазія, порушення диференціровкн та стратифікації епітеліїв), що власне і є основою злоякісного переродження.

Тільки захисна реакція імунного нагляду (імунне запалення), що завжди присутнє у зоні трансформації, у більшості випадків зупиняє онкогенний процес. Свідченням сказаного є той факт, що злоякісні пухлини, особливо пістряки, переважно уражають жінок похшюго віку (56-75 років), коли, ж відомо, настає вікова «фізіологічна» загальна та локальна імуносупресія.

Висновки

1. За повоєнний період відбувся суттєвий природний та індукований патоморфоз хвороб уразової шийки: зросла частота

«ерозій», папіломатозу, ендометріозу, передпухлинних процесів, карцином іп-5ІШ та аденокарцином; зменшилась кількість поліпів, запальних процесів та лускатоклітишпіх пістряків.

Чорнобильські події не вплинули на загальний профіль та нозоморфоз хвороб уразової шийки. Останні зміїповалися головшім чином під впливом санітарно-протиепідемічних і організаційно-

профілактичних заходів, соціально-економічних факторів та втілення нових науково-методологічних концепцій.

2. Структура та функція ендоцервіксу є гормонально залежними і визначаються станом стромально-пареихіматозних відносин Гормональний вплив здійснюється першочергово через перебудову стромі ендоцервіксу. Остання с двокомпонентною. Внутрішня підепітеліальна і: частина подана ніжною дрібновічкуватою ретикуліновою багатоюгітшшоїс аргірофільною тканиною; глибинна — побудована густою колагеновоїс повстю, що має рівну та різку межу із зовнішнім сполучнотканишшм шаром і формує високі паростки у пухку ретикулярну строму листкоподібішх складок.

3. У клімактеричному періоді та в умовах естрогенемії сіром, ендоцервіксу стає однокомпонентною за рахунок заміщення ретикуліновогс перигландулярного каркасу грубоволокнистою колагеновою повело : часткового гладком’язовою метаплазією фібробластів. Це супроводжуєтьа спрощенням будови ендоцервікальних залоз, розширенням їх вивідни: проток, кістоутворенням у альвеоляршіх відділах та лускатоклітшшок метаплазією на верхівках листкоподібних складок. Протест ер онемія, в том} числі у вагітних, навпаки призводить до розширення зони пухко аріірофільної перигландулярної ретикулінової строми ендоцервіксу, щ< супроводжується інтенсивною проліферацією кінцевих розгалужень зало: («спонгіоз слизової»).

4. В основі залозисто-кістозної (аденоматоїдної) гіперплазі ендоцервіксу з утворенням Наботових яєчок лежить ретракці: навколозалозистої сполу'чної тканини внаслідок її колагенізації, склероз; та гладком’язової мстаплазії міофібробласпії.

5. У зоні змішюї будови порції, почішаючи від народження відбуваються постійні гормонально залежні періодичні маятшпеоподабг трансформації. Напрямок останніх визначає стан стромальної компоненті слизової, яка змінюється під впливом гормонів першочергово.

Естрогенемія викликає колагенізацііо пухкої перигландулярне рс-шкулінової повсті, що супроводжується лускатоклітннною метаплазіа та переміщенням міжепітеліальної межі у глнбіпіу цервікальною каналу Проі естеронемія, особливо у вагітних, навпаки сприяє заміні щільне колагенової строми порції пухкою ретикуліновою повстю та проліферац циліндричного епітелію, що призводить до пересування міжепігеліальнс межі на піхвову частішу порції.

Структурні зміни, які визначають у біопсіях як «фізіологічна) «гінекологічна», «несправжня ерозія» та «ерозія, що загоїлася» аб «загоюється» є, у більшості випадків, фізіологічним станом зони змінне будови уразової шийки.

6. Основу сполучнотканинного шару уразової шийки складають окремі структурно-функціональні одиниці - частки або дольки, що мають веретеноподібну форму та переплітаються між собою переважно у циркулярному напрямку. Кожна частка мас цешральну ділянку, насичену' фібробластами та периферійну - із жмутиків грубих колагенових волокон, іцо зливаються між собою.

7. У шийці вагітного уразу під впливом гормональних факторів створюється досконалий судинний гемостатичний механізм, який включає як існуючі особливості ангіоархітектоніки (розташування артерій, що пронизують шийку, у густому оточенні вен; наявність рацемозішх артеріальних утворень на межі з ендоцервіксом; особлива пухка адвентиція артерій; щільне зростання інтими вен із сполучнотканинними частками стійки уразової пишки), так і набутих під час вагітності (значна гіперплазія м’язового шару артерій; утворення інтимальннх валикоподібних випинань із аксіально розташованих гладком’язових клітин; пчіекалібрувашія капілярів ендоцервіксу у товстостінні артеріоли).

Список робіт, опублікованих по темі дисертації

1. Патоморфоз хвороб шийки матки за повоенне півстоліття // Педіатрія, акушерство та гінеколога. - 1997. - № 4. - С. 85-86.

2. Функціональна морфологія шийки матки // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1997.- № 1,- С.69-71.

3. Гістофізіологічне підгрунтя патології уразової шийки // Хист.

- 1997. - № 1. - С. 170-174. ”

4. Патоморфоз хвороб уразової пшики за повоєнне півстоліття // Хист. - 1997. - № 1. - С. 174-178.

5. Предрак и рак шейки матки в отдаленном постчернобьсіьском периоде// Труды 1-го сезда Российского общества патологоанатомов.- М.-1996.- С.182.

6. Природний патоморфоз хвороб уразової шийки у повоєнному півстолітті// Матеріали міжнар. снмп. “Актуальні питання медичної допомога населенню”.- Чернівці-Аі^еШоІт (Швеція).-1996.- С.46-47.

7. Особливості ангіоархітектоніки уразової шийки// Матеріалі наук. коиф. “Актуальні питання морфогенезу” - Чернівці.- 1996.- С.262-263.

8. Патоморфоз онкологічних захворювань уразової шийки у віддалений післячорнобильський пq)ioд// Проблеми онкології, променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини на Буковині. -Чернівці,- 1996.- Вип. II.- С. 49-50.

9. Що таке зона змінної будови уразової шийки// Матеріали наукової конференції викладачів, співробітників та студентів, присвяченої

120-річчю заснування Чернівецького університету том 3 “Природничій науки”.- Чернівці: “Рута” - 1995,- С.40.

10. Структурні основи недостатності уразової шийки // Невиношуваїпія вагітності (збірник наукових праць). - Київ. - 1997. - С. 357-358.

11. Патоморфоз болезнеіі шейки матки / Прокопчук А. В. Pathomorphism of uterine cervix, diseases / Черновщ. мед. ші-т. - Черновцы,

1995. - Библиогр.: 136 назв. - Деп. в ГНТБ Украины 28.08.95, № 1986 -Ук 95 - Укр. // МРЖ. - розд. 4. - Педіатрія, акушерство та гінекологія. -

1996. - № 3-4. - С. 82.

Анотації

Прокопчук О.В. Гістофізіологічнс підгрунтя натоморфозу хвороб уразової шігііки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового стуиеїш кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Рукопис. Одеський державшій медичний університет, Одеса, 1997.

На підставі аналізу 4323 спостережень досліджено патоморфоз хвороб уразової шийки за 50 повоєнних років і з’ясовано його гістофізіологічне підгрунтя. Виявлено збільшення частоти ерозій, папіломатозу, евдометріозу, передпухлшпшх процесів, аденокарцином та зменшення цервіцитів, поліпів і лускатоклітинних пістряків. Гістофізіологічною основою нозоморфозу хвороб шийки є гормональна залежність усіх її тканевих компонеігг. При цьому провідна роль у передачі гормонального впливу належить стромі, а рушійним фактором морфогенезу є динаміка стромально-паренхіматозних відносин. Вперше описано двокомпонентну будову гормонально залежної строми ендоцервіксу; фібробласті структурно-функціоналі,ні одиниці стінкн судинний гемостатичний механізм, який спрацьовує при пологах; перехідну еіщометріально-цервікальну зону; шийкові м’язові сфінктери, а такой переглянуто морфогенез Наботових яєчок, ерозій та хронічних цервіцитів

Ключові слова: уразова шийка; патоморфоз; нозоморфоз гістофізіологія; строма; судинний гемостаз; ерозія; цервіцит.

Прокопчук А.В. Гнстофизиолопічсскне основы пагоморфоза болезнеі шейки матки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицински? наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Одесскш государствсшш медицинский университет, Одесса, 1997.

На основе анализа 4323 наблюдений изучен патоморфоз болезней шейки матки за 50 послевоенных лет и установлены его гистофпзиолопгческне механизмы. Обнаружено увеличение частоты эрозий, папилломатоза, эндометриоза, предопухолевых процессов, аденокарцином и уменьшение цервицитов, полипов, а также плоскоклеточпых раков. Гпстофпзнологической основой нозоморфоза болезней шейки является гормональная зависимость всех ее тканевых компонентов. При этом ведущая роль в передаче гормональных влияний принадлежит строме, а приводным морфогенетическим фактором является динамика стромально-паренхпматозных отношений. Впервые описаны двухкомпонептность гормонально зависимой егромы эндоцервикса; фибробластные структурно-функциопальные единицы стенки; гемостатичсскнй механизм, срабатывающий при родах; эндометриально-цервикальная переходная зона; мышечные жомы шейки, а также пересмотрен морфогенез Наботовых яичек, эрозий и хронических цервицитов.

Ключевые слова: шейка матки, патоморфоз, нозоморфоз, гпетофизнология, строма, сосудистый гемостаз, эрозия, цервицит.

Prokopchook A.V. Histophysiological basis of the uterine cervix pathomoq)hism.- Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.01 - obstetrics and gynccology.-Odessa State Medical University, Odessa, 1997.

The pathomorphism of uterine cervix diseases during fifty years after World War II was investigated on the basis of an analysis of 4323 cases.The rate of erosions, papillomas, endometriosis, precancers, carcinomas in-situ and adenocarcinomas have increased. The rate of polyps,cervicitis and squamous carcinomas have decreased. The histophysiological basis of the nosomorphism is the hormonal dependence of the cervical tissue.Tlie stroma of the cervix is the main target of the sexual hormones influences. Stroma-parenchyma cooperation is the most important in the morphogenesis of the cervical lesions. The stroma of the endocervix consists of two different parts. Special fibroblastic unites was discovered in the cervical wall. Unknown hemostatic mechanism triggered by labor was described. The morphogenesis of the Nabothian cysts, erosions and chronic ccrvicitis was reconsidered.

Key words: cervix, pathomorphism, nosomorphism, histophysiology, stroma, vascular hemostasis, erosion, ccrvicitis.