Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Гистобактериоскопия в морфологической диагностике туберкулеза легких

На правах рукописи

БАРАНОВА Елена Юрьевна

ГИСТОБАКТЕРИОСКОПИЯ В МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14 00 15 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОВ150Б

Челябинск - 2007

003061506

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедре патологической анатомии и в Государственном учреждении «Уральский НИИ фтизиопуль-монологии Росмедгехнологий»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Гринберг Лев Моисеевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Казачков Евгений Леонидович

доктор медицинских наук,

профессор Фрейнд Генриетта Герхардовна

Ведущая организация

Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН (г. Москва)

Защита состоится « » 2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 117.01 в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « ^^ » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Долгушина В Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

В течение последних двух десятилетий в России отмечается существенное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, что проявляется ростом заболеваемости и смертности (Хоменко А Г. 1997, 1998; Ерохин В В , Земскова З.С 1996) Еще более актуальной становится проблема туберкулеза в связи с развивающейся в России эпидемией ВИЧ-инфекции Подавление иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных создает предпосылки для тяжелого прогрессирующего течения туберкулеза и других микобакгериальных инфекций в терминальной стадии заболевания (Карачунский М.А, 2000, Семенцов И.Я., 2000; Фролова О.П., 2002; Гринберг Л М., 2005).

В последние годы увеличивается число летальных исходов от туберкулеза в стационарах общей лечебной сети или вне ЛПУ. Все чаще распространенные формы туберкулеза верифицируются впервые на аутопсии или незадолго до наступления смерти (Бубочкин Б.П., 2000, Зайратьянц О.В. и соавт,1999, Капков Л П., 1999; Колендо С.Е. и соавт 2000, Чернов А.П. и соавт. 2002). У умерших больных преобладают остропрогрессирующие и генерализованные формы заболевания, не диагностированные клинически или выявленные в терминальной стадии Следствием чего является постоянно увеличивающееся число летальных случаев туберкулеза, проходящих через прозектуры неспециализированных медицинских учреждений, патолошанатомических и судебно-медицинских бюро (Гринберг Л М ,1997, Кондратов ДЛ., 2006). При этом отмечается преобладание случаев заболевания с экссудативно-некротической тканевой реакцией, с минимальными специфическими и гранулематозными проявлениями, или без таковых Эта особенность существенно затрудняет верификацию посмертного диагноза при патологоанатомическом и судебно-медицинском исследовании умерших больных. В создавшихся условиях негативного патоморфоза заболевания актуальным становится вопрос достоверности и объективизации посмертной диагностики туберкулеза, как патологоанатомами, так и судебно-медицинскими экспертами (Гринберг Л М., 1996, 1999, Кондратов Д Л , 2006).

Диагноз туберкулеза должен быть подтвержден обнаружением возбудителя заболевания - кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) В клинической практике одним из основных методов диагностики туберкулеза является микроскопическое исследование мазка мокроты Гистобакгериоскопия (микроскопическое выявление микроорганизмов в тканях) — это метод, который позволяет улучшить морфологическую

диагностику и объективизировать патоморфологический диагноз ряда инфекционных заболеваний, в том числе микобактериальных инфекций (Хмельницкий О К , Белянин В JI, 1996, Brown R С., Hopps Н.С, 1973) Однако если методика бактериоскопического исследования мокроты и оценки его результатов разработана и описана исчерпывающе (Приказ МЗ РФ №109), то методика выявления микобактерий в тканях в современной литературе практически не освещена и на практике используется далеко не во всех случаях. Поэтому оптимизация методики гистобактериоскопии и изучение ее эффективности при различных формах туберкулеза легких представляется весьма актуальным.

Цель исследования, совершенствование и объективизация патологоанатомической диагностики туберкулеза легких на основе оптимизации методов гистобактериоскопии

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Разработать принципы качественно-полуколичественной оценки гистобактериоскопического распределения кислотоустойчивых микобактерий в тканях.

2 Оценить результаты гистобактериоскопии при распространенных формах туберкулеза легких на материале аутопсий

3. Оценить результаты гистобактериоскопии при ограниченных формах туберкулеза легких на материале резекций.

4 Разработать практические рекомендации по оптимизации гистобактериоскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий при туберкулезе легких

Научная новизна исследования

Предложена оригинальная классификация гистотопографического распределения кислотоустойчивых микобактерий в тканях, на основе которой разработана методика качественно-полуколичественной оценки результатов гистобактериоскопии при туберкулезе легких

Установлено, что выявляемость кислотоустойчивых микобактерий при гистобактериоскопии в случаях распространенных форм туберкулеза легких превышает 90%, а в случаях прогрессирующего течения заболевания приближается к 100%

Установлено, что выявляемость КУМ при гистобактериоскопии в случаях ограниченных форм туберкулеза легких (по данным резекций) колеблется в пределах 40% - 80%, и зависит от фазы активности процесса.

Практическая значимость

Предложенная классификация гистотопографического распределения кислотоустойчивых микобактерий в тканях при туберкулезе и разработанная

на ее основе методика полуколичественной оценки результатов гистобактериоскопии позволяет объективизировать морфологическую диагностику туберкулеза легких, а также дает существенную информацию для достоверного определения фазы активности процесса при исследовании аутопсийного и операционного материала

Показано, что гистобактериоскопию с окраской по гшЫ-Неекеп необходимо проводить во всех случаях патоморфологического исследования при туберкулезе или при подозрении на него Гистобактериоскопию с окраской по методу Грама в модификации Вго\уп-Норрз следует использовать в качестве дополнительной методики Широкое внедрение гистобактериоскопии в повседневную практику позволит повысить достоверность патоморфологической диагностики туберкулеза легких

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гистотопографическое распределение кислотоустойчивых микобактерий в тканях при туберкулезе легких наблюдается в виде макроколоний, микроколоний, групп, диффузной формы, одиночных и единичных палочек При каждой форме распределения КУМ определяется соответствующий количественный диапазон микроорганизмов, от 1-2 (единичные) до 100 и более палочек (макроколонии, микроколонии) в поле зрения микроскопа при увеличении х400. Результаты гистобактериоскопии следует оценивать по аналогии с исследованием мазка мокроты по 3-балльной шкале ~ (0), (1+), (2+), (3+)

2. Гистобактериоскопическая выявляемость кислотоустойчивых микобактерий при распространенных формах туберкулеза легких (по данным исследования аутопсий) колеблется от 68,8% до 100% и зависит от фазы активности процесса (фаза прогрессирования, активная фаза, малоактивная фаза)

3 Гистобактериоскопическая выявляемость кислотоустойчивых микобактерий при ограниченных формах туберкулеза легких колеблется в пределах 40% - 80% (в среднем 54%) и зависит от фазы активности процесса (активная фаза, фаза стихающей активности и малоактивная фаза).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены на российском уровне в виде пособия для врачей «Гистобактериоскопия в морфологической диагностике туберкулеза легких» (Екатеринбург, 2005), изданном под грифом МЗ РФ, а также в практической деятельности областного

противотуберкулезного диспансера № 2 г.Екатеринбурга, патоло-гоанатомических отделений городских больниц № 5 и 2 г. Каменска-Уральского Свердловской области. Материалы диссертации используются при чтении курса лекций на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции заведующих патологоанатомическими отделениями Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы» (Магнитогорск, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы управления качеством работ по специальности гистология» (Челябинск, 2006), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), а также на научных обществах и обучающих семинарах патологоанатомов и фтизиатров Свердловской области.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах компьютерной печати Состоит из введения, обзора литературы, главы «общая характеристика материалов и методов исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы Работа проиллюстрирована 69 рисунками, содержит 18 таблиц Библиография включает в себя 122 наименования отечественных и 65 наименований зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования

На первом этапе проведено проспективное исследование аутопсийного и операционного материала, который разделен на 2 группы. Было исследовано 136 аутопсий, составивших группу 1, и 100 резектатов легких, составивших группу 2

В группу 1 включены все секционные случаи патологоанатомического отделения городской больницы г Каменск-Уральского с 2000 по 2003 годы (67 случаев), представленные распространенными формами туберкулеза легких. Материал дополнен случаями аутопсий распространенного туберкулеза легких из прозектуры централизованного

патологоанатомического отделения при противотуберкулезном диспансере №2 г Екатеринбурга (69 случаев) за 2001-2002 годы

Наряду с аутопсийным материалом исследовался операционный материал 100 больных туберкулезом легких, прооперированных в хирургической клинике легочного центра г Екатеринбурга в 2001-2003 годах В разработку включены только ограниченные формы туберкулеза легких.

На втором этапе на основе оптимизации метода гистобактериоскопии разработана качественно-полуколичественная группировка гистото-пографического распределения кислотоустойчивых микобактерий

На третьем этапе проводили анализ полученных результатов, оценку эффективности гистобактериоскопии при различных формах туберкулеза легких, разработку практических рекомендаций по применению методики гистобактериоскопии в патологоанатомической практике.

Распределение умерших больных по формам туберкулеза1 73 случая (53,7%) представлены фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, 27 случаев (19,9%) генерализованным туберкулезом, 26 случаев (19,1%) — казеозной пневмонией и 10 случаев (7,4%) диссеминированным туберкулезом легких. Характерным для большинства случаев было прогрессирующее течение заболевания

В настоящее время нет общепринятой классификации фаз активности туберкулезного процесса при распространенных и ограниченных формах заболевания Мы придерживались классификации фаз активности, предложенной JI.M. Гринбергом (1986,2001) для силикотуберкулеза. При распространенных формах туберкулеза выделены случаи с прогрессирующей фазой, активной фазой и малоактивной (неактивной) фазой. Прогрессирующая фаза патологического процесса выявлена в 116 (85,3 %) наблюдений К ним отнесены все случаи казеозной пневмонии, генерализованного туберкулеза, 54 случая фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и 9 случаев диссеминированного туберкулеза легких В 16 случаях фиброзно-кавернозного туберкулеза и в 1 случае диссеминированного легочного туберкулеза наблюдали активную фазу туберкулезного воспаления (12,5%) В 3 случаях фиброзно-кавернозного туберкулеза легких выявили малоактивную фазу (2,2%)

Длительность заболевания составила менее 1 года у 36 умерших больных (26,5%), от 1 года до 3 лет - у 54 (39,7%), более 3 лет - у 46 умерших больных (33,8%) Среди умерших преобладали мужчины (118 случаев — 86,8%) и лица трудоспособного возраста (121случай — 89,0%) Вскрытия умерших больных проводились по методике полной эвисцерацией по Г В Шору При этом особое внимание обращали на характер, распространенность и локализацию поражений в легких, плевре

и внутригрудных лимфатических узлах. Выявленные изменения отмечали графически на карте-схеме, разработанной в централизованном патологоанатомическом отделении Свердловского легочного центра Кусочки для гистологического исследования вырезали из разных сегментов обоих легких Забирали не менее 4-5-6 кусочков ткани с учетом наличия патологических изменений (стенка каверны, участки казеоза и прилегающей к нему пневмонически измененной ткани, очаги распада в казеозных массах) Кусочки органов фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин, изготавливали гистологические срезы толщиной до 5 мкм Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, проводили комбинированную окраску пикрофуксином и фукселином. Для гистобактериоскопии во всех случаях применяли окраску по ZleЫ-Кеекеп. В 19 случаях препараты окрашивали по Граму в модификации Вкжп-Норрз Бактериоскопическое исследование мазков- отпечатков проведено в 79 случаях распространенных форм Для выявления КУМ мазки-отпечатки окрашивали по методу г^Ы-Кеекеп В 61 случае проведено бактериологическое исследование кусочков легочной ткани, взятых при аутопсии.

Операционный материал включал 100 случаев с ограниченными формами туберкулеза легких. Это были туберкулемы (54 случая, 54%), туберкулезные инфильтраты (14 случаев, 14%) и каверны (32 случая, 32%) Операционный материал исследовали по принятой в лабораториях патоморфологии Свердловского легочного центра и Уральского НИИ фтизиопульмонологии методике. Резектаты легких фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение суток, вырезали кусочки для микроскопического исследования (не менее 10) с последующим проведением общепринятой в гистологической технике методики проводки и заливки в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, а также проводили аналогичный, описанному выше для аутопсийного материала, комплекс гистологических окрасок. Во всех случаях проводили гистобактериоскопию с окраской по методике г^Ы-Кеекеп

На каждый случай аутопсийного и операционного исследования заполняли разработанную технологическую карту, включающую данные медицинских документов (анамнез, клинический диагноз), результаты бактериологического и бактериоскопического исследования легочной ткани, патологоанатомический диагноз, макро-и микроскопическую характеристику патологических изменений, результаты качественно-полуколичественного гистобактериоскопического исследования

Гистобактериоскопию проводили при 400-кратном увеличении

микроскопа с просмотром не менее 5-10 полей зрения гистологических препаратов, окрашенных по методу Ziehl-Neelsen Количественную оценку осуществляли по аналогии с имеющейся инструкцией по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобакгерий в клинико-диагностических лабораториях (Приказ МЗ РФ № 109). Результаты количественного исследования оценивались в полуколичественных категориях по 3-балльной системе' (0) баллов —кислотоустойчивые микобактерии не выявлены или выявлены единичные микобактерии в препарате, (1+) - выявлены одиночные палочки, 1-9 в поле зрения, (2+) - умеренное число кислотоустойчивых микобактерий , 10-99 палочек в поле зрения, (3+) - значительное число микобактерий , более 100 в одном поле зрения В каждом случае количественной оценке подвергали все гистологические образцы, после чего результаты суммировали, делили на число исследованных кусочков и выводили средний балл результата количественной гистобактериоскопии Статистическую обработку материалов проводили на ПК типа IBM PC/AT с процессором Intel Pentium с применением программных комплексов Microsoft Office Word, Excel, использовали методы вариационной статистики и корреляционного анализа (С Гланц,1999) Достоверными считали результаты с вероятностью различия 95% (р< 0,05)

Результаты исследования и их обсуждение

Материал исследовался в двух группах — при распространенных формах туберкулеза у умерших больных и при ограниченных формах туберкулеза легких на материале резекций У подавляющего большинства умерших (124 случая из 136) в легких при гистобактериоскопии обнаружены кислотоустойчивые микобактерии Эффективность гистобактериоскопии при распространенных формах составила 91,2% Из 100 операционных случаев положительный результат гистобакте-риоскопического исследования был получен у 54, что составило 54%

Проведенное исследование позволило выявить варианты гистотопографического распределения микобактерий в тканях при туберкулезе легких макроколонии, микроколонии, диффузный вариант, одиночные микроорганизмы, единичные микроорганизмы (таблица 1)

Результаты гистобактериоскопии при распространенных формах туберкулеза легких (по данным аутопсий)

К распространенным формам туберкулеза у умерших больных были отнесены, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, казеозная пневмония, генерализованный и диссеминированный туберкулез легких.

Казеозная пневмония

Казеозная (туберкулезная) пневмония характеризуется развитием в легочной ткани крупного воспалительного фокуса с преобладанием казеификации Казеозно-некротические поражения имели преимущественно двусторонний полисегментарный характер Легкое плотное, увеличено в объеме, «тяжелое». На поверхности плевры определялся фибринозный налет На ранней стадии процесса макроскопическая картина мало отличается от крупозной или сливной бронхолобулярной пневмонии Во всех случаях казеозной пневмонии гистологически выявлены признаки прогрессированшг сливающиеся фокусы казеозного некроза с инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами и расплавлением казеозных масс, распад и образование острых каверн, распространение пневмонии на окружающую легочную ткань Обращало на себя внимание поражение сосудов с развитием васкулитов и тромбоваскулитов Продуктивная клеточная реакция в большинстве случаев выражена крайне слабо При окраске по гтеЫ-Кее^еп кислотоустойчивые микобакгерии выявлены во всех 26 случаях казеозной пневмонии, эффективность гистобактериоскопии составляла 100% При посеве и микроскопии мазков-отпечатков положительный результат был получен также в 100% исследований Гистобактериоскопически микроорганизмы постоянно выявлялись в остронекротических полостях и экссудативно-некротических очагах в виде макро- и микроколоний, диффузного варианта и различных сочетаний гистотопографических форм распределения. Средний балл количественной гистобактериоскопии в острых кавернах составил 2,5±0,3, в экссудативно-некротических очагах — 2,3±0,3, что свидетельствует о значительной микробной инвазии при казеозной пневмонии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) характеризуется наличием фиброзной каверны и развитием склеротических изменений в окружающей каверну легочной ткани Эффективность гистобактериоскопии при фиброзно-кавернозном туберкулезе, в целом, составила 89,0% (микобактерии выявлены в 65 из 73 исследованных случаев). Прогрессирование фиброзно-кавернозного туберкулеза сопровождалось доминированием экссудативно-некрогической клеточной реакции В легких наблюдали крупные и гигантские полости с широким слоем казеозного некроза, инфильтрированного полиморфно-ядерными лейкоцитами Воспалительная инфильтрация распространялась на все слои стенки каверны и на окружающую легочную ткань Перикавитарно и в отдаленных участках легких выявляли казеозно-некротические очаги-отсевы Очаги казеоза,

Таблица №1

Группировка вариантов распределения кислотоустойчивых микобактерий в тканях и полуколичественная оценка

Вариант распределения киотото}сгойчивых микробактерий Число КУМ при х400 (оценка в баллах) Без микроскопа Увеличение объектива микроскопа

X 40-80 X 200 X 200-400

Макроколония Более 100 в поле зрения (3+) Видны в окрашенном срезе в виде ярко-красных включений Занимают все поле зрения Занимают все поле зрения Занимают все поле зрения

Микрокалония Более 100 (3+) - Крупные скопления микобактерий, занимают до '/г поля зрения Занимают все поле зрения Занимают все поле зрения

Диффузный вариант 10-99 и более (2+),(3+) - - Большой количество палочек, лежащих отдельно и хаотично Хорошо различимые микобактерии, лежащие отдельно друг от друга

Группа 10-99 КУМ (2+) - - Одиночные или множественные группы ярко-красного цвета Группа из 3-20 КУМ

Одиночные кислото>сгойчивые микобактерии 1-9 КУМ в 1 поле зрения (1+) - - Видны нечетко Одиночные палочки, обычно 1-2 в поле зрения

Единичные кислото)сгойчивые микобактерии 1-2 КУМ во всем препарате (0) - - - Единичные КУМ в препарате, результат сомнительный

сливаясь между собой, формировали крупные творожистые фокусы, характерные для казеозной пневмонии Признаки специфической гранулематозной реакции слабо выражены.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе в фазе прогрессирования микобактерии методом гистобактериоскопии определялись во всех исследованных случаях Эффективность гистобактериоскопии составила 100% Бактериоскопия мазков — отпечатков дала положительный результат в 32 случаях из 33 (97%) Культуральное исследование проведено в 23 случаях, из которых в 21 (91,3%) получен рост культуры Микобактерии при окраске по гюЫ-МееЬеп определены в острых кавернах в 100% случаев, в хронических активных кавернах в 98,1% (в 52 из 53) В экссудативно-некротических очагах микроорганизмы выявлены в 92,6% (в 50 из 54 случаев) Палочки выявляли в различных сочетаниях, включая макроколонии, микроколонии, диффузную форму и группы Среднее значение количественной гистобактериоскопии в очагах поражения колеблется от 1,9±0,2 до 2,4±0,2, что приближается к значительному числу микроорганизмов

В случаях с признаками активной фазы фиброзно-кавернозного туберкулеза наблюдали множество разнокалиберных толстостенных полостей в различных сегментах Одновременно был выражен процесс фиброзирования вокруг участков туберкулезного воспаления с макрофагальной и лимфоидно-клеточной инфильтрацией. Вокруг казеозных очагов и фокусов располагались эпителиоидно-клеточные гранулемы и гигантские клетки При гистобактериоскопии кислотоустойчивые микобактерии выявлены в 11 из 16 исследованных случаев, что составило 68,8% При бактериоскопии мазков-отпечатков из 9 проведенных исследований, в 8 случаях выявлен возбудитель (88,9%) При бактериологическом исследовании 7 случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза в активной фазе, в 4 получен рост культуры микобактерий. Палочки наблюдали в хронических кавернах и в экссудативно-некротических очагах, где они располагались в виде диффузного варианта, смешанного варианта, в том числе диффузного с группами и одиночных микобактерий Среднее значение количественной гистобактериоскопии в очагах поражения составило 0,7±0,1, что соответствует минимальному количеству микроорганизмов

Малоактивная фаза заболевания характеризовалась преимущественно продуктивными и склеротическими процессами Каверны 2-х и Зхслойные, без перифокального воспаления, с широким слоем грануляционной ткани В перикавитарной зоне - фиброзно-казеозные инкапсулированные очаги Отмечались пневмосклероз, эмфизема и бронхоэктазы При гистобактериоскопии, бактериоскопическом и

бактериологическом исследовании микобактерии в этих случаях не обнаружены

Комплексное изучение 73 секционных случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза легких позволило выделить случаи в фазе прогрессирования, случаи в активной фазе и в неактивной фазе При сопоставлении результатов количественною гистобактериоскопического исследования среднее число микобактерии достоверно уменьшается в случаях с активной фазой заболевания по сравнению с прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом (1,8±0,2 и 0,7±0,1, р<0,01).

Генерализованный туберкулез

Генерализованный туберкулез — это форма туберкулеза, характеризующаяся острым течением с быстрой генерализацией процесса, поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек и других органов

Во всех 27 исследованных случаях отмечено поражение легких и нескольких органов Изменения в легких в 12 случаях генерализованного туберкулеза носили характер мелко- и крупноочаговой двусторонней преимущественно некротической диссеминации Казеозные очаги имели тенденцию к слиянию с образованием фокусов и распадом в них В 13 наблюдениях на фоне генерализации выявлены фиброзные каверны в легких. У 2-х умерших обнаружены обширные очаги туберкулезной пневмонии с крупными фокусами казеозного некроза, с формированием осгронекрогических полостей, васкулигов и тромбоваскулитов Во всех случаях генерализованного туберкулеза тканевая реакция имела преимущественно неспецифический экссудативный характер.

При окраске ткани легких по методу 21еЫ-№1зееп кислотоустойчивые микобактерии выявлены в 24 случаях из 27 исследованных Эффективность гистобактериоскопии при генерализованном туберкулезе составила 88,9%. Бактериоскопическое исследование позволило выявить возбудитель в 83,3 % случаев (15 из 18) Бактериологический метод дал положительный результат в 100% (18 из 18)

При гистобактериоскопическом исследовании кислотоустойчивые палочки найдены во всех образцах ткани с острыми кавернами (100%), в 11 из 13 образцов микроорганизмы обнаруживали в хронических активных кавернах (84,6%) В экссудативно-некротических очагах выявляемость возбудителя составила 85,7% (18 из 21) Микобактерии располагались в виде диффузного варианта распределения, в том числе сочетающегося с макро-микроколониями и группами При подсчете микроорганизмов в очагах поражения выявлено умеренное число микобактерии, среднее значение количественной гистобактериоскопии при генерализованном туберкулезе составило 1,9+0,2.

Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развивающиеся в результате распространения микобакгерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным, бронхогенным путями Во всех 10 исследованных случаях диссеминация в легких была двусторонней, туберкулезное поражение характеризовалось превалированием экссудативно-некротической реакции, тенденцией к слиянию очагов и их распаду. В 5 случаях диссеминированный туберкулез протекал по типу милиарного, в 4 случаях- с полиморфными очагами диссеминации и множественными тонкостенными кавернами, в 1 случае процесс носил характер активного, с некротически-продуктивной тканевой реакцией. При окраске по ХюЫ-Ыекееп кислотоустойчивые палочки выявлены в 9 из 10 случаев Эффективность гистобакте-риоскопии при диссеминированном туберкулезе легких составила 90%. Бактериоскопия мазков-отпечатков и культуральное исследование позволили получить положительные результаты во всех исследованных случаях (в 5 из 5) Среднее значение количественной гистобакте-риоскопии составило 2,0+0,2, что соответствует умеренному числу микроорганизмов в очагах поражения.

В 12 секционных случаях при окраске по методу 71еЫ-Ке1зееп кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены. Это были 8 случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза в активной и малоактивной фазе, 3 случая генерализованного туберкулеза и 1 случай диссеминированного туберкулеза легких в активной фазе Случаи фиброзно-кавернозного туберкулеза характеризовались развитием Рубцовых изменений без массивного некроза В таких случаях отсутствие прогрессирующих воспалительных изменений обуславливает отрицательные результаты гистобактериоскопии.

В 3-х случаях генерализованного туберкулеза выявлены единичные палочки, что не учитывалось как положительный результат. В случае диссеминированного легочного туберкулеза наблюдали крупноочаговую диссеминацию с некротически-продуктивной тканевой реакцией и инкапсуляцию казеозных очагов При окраске по г1еЫ-№18ееп микобактерии обнаружить не удалось, поскольку в исследуемом материале преобладали инкапсулированные казеозно-некротические очаги и фиброзная ткань, где возбудитель, как правило, при гистобактериоскопии не обнаруживается. Следует отметить, что в этих случаях количество кусочков аутопсийнош материала было достаточным, но не дополненным кусочками легких с явлениями распада

Таким образом, эффективность гистобактериоскопии при распространенных формах туберкулеза легких в фазе прогрессирования

процесса колеблется от 88,9% до 100% Достоверно чаще кислотоустойчивые микобактерии выявляются при казеозной пневмонии и фиброзно-кавернозном туберкулезе в фазе прогрессирования (в 100% случаев), чуть ниже при генерализованном туберкулезе и диссеми-нированном легочном туберкулезе (88,9%-90%). При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких в активной фазе выявляемость возбудителя достоверно снижается до 68,8% (таблица 2). Такая высокая эффективность гистобактериоскопии возможна только при тщательном соблюдении методики проведения исследования. Мы полагаем, что если при прогрессирующем распространенном процессе при условии правильно проведенной окраски и исследования не менее 4-5 кусочков ткани легких кислотоустойчивые микобактерии не удалось выявить, то диагноз туберкулеза в таких случаях следует считать достаточно сомнительным.

Патоморфология ограниченных форм туберкулеза и результаты

гистобактериоскопии (по данным операционного материала)

К ограниченным формам туберкулеза легких нами отнесены туберкулезные инфильтраты, каверны и туберкулемы

Туберкулезный инфильтрат

Туберкулезный инфильтрат характеризуется наличием в легочной ткани воспалительных изменений преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и возможной деструкцией легочной ткани

Макроскопически туберкулезные инфильтраты были представлены крупными фокусами казеозного некроза, окруженными уплотненной тканью легкого В 6 из 14 случаев выявлены признаки активности туберкулезного воспаления, сочетающиеся с минимальной реакцией отграничения, нейтрофильной инфильтрацией некротических масс, формированием очагов-отсевов, перифокальных фокусов туберкулезной пневмонии. В 8 наблюдениях туберкулезные инфильтраты были с признаками отграничения. В этих случаях отмечалась тенденция к развитию репаративных процессов, местами формировалась рыхлая капсула отграничивающегося казеозного фокуса Эффективность гистобактериоскопии при туберкулезных инфильтратах равна 85,7% (из 14 исследованных случаев в 12 выявлены микобактерии) Палочки располагались в участках нейтрофильной инфильтрации в казеозно-некротическом фокусе в виде микроколоний, диффузного варианта распределения и одиночных палочек Среднее значение количественной гистобактериоскопии при туберкулезных инфильтратах приближается к умеренному и составило 1,4+0,2

Таблица №2

Результаты качестаенно-полуколичестаенной гистобактериоскопии при распространенных формах туберкулеза легких

№ п\п Форма туберкулеза Эффективность гистобактериоскопии (%) Кол-во КУМ (ср знач Достоверность различий Р Частота форм гисготопографического распределениякислотоустойчивых микобакгерий

диффуз форма макроколонии микроколонии группы одиночные КУМ смешанный вариант, в тч диффузная форма, колонии, группы

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

1 Казеозн пневмония п=26 100% 2,24+0,2 Р1-2>0,05 5 19,2 - - 4 15,4 - - - - 17 65,4

2 ФКТЛ в фазе прогр-я п=54 100% 1,8±,0,2 Р2-3>0,5 14 25,9 2 3,7 4 7,4 - - - - 34 62,96

3 Генерализован туберкулез п=24 88 9% 1,9+0,2 Р1-3>0,05 12 50 2 8,3 - - - - - - 10 41,7

4 Диссеминирован-ный туберкулез п=10 90% 2,0±0,2 РЗ-4>0,05 1 11,1 - - 1 11,1 - - - - 7 77,7

5 ФКТЛ в актив фазе п=11 68,8% 0,7+0,1 Р2-5<0,01 3 27,3 - - - - 1 9,1 2 18,2 5 45,5

Кавернозный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием сформированной каверны с тонкими стенками и поражением не более 1-2 сегментов Исследованные 32 случая разделены на 3 группы В 1 группу включены резектаты, содержащие активные трехслойные каверны (15 случаев), во 2 — резектаты с гранулирующими кавернами (11 случаев) и в 3- с санированными кавернами (6 случаев)

Активные каверны имели трехслойное строение: внутренний слой казеозного некроза, инфильтрированный полиморфно-ядерными лейкоцитами, неширокий слой грануляций и наружный фиброзный слой. У гранулирующих каверн стенки были двуслойные, слой грануляций широкий, а казеозные массы практически отсутствовали. В стенках санированных каверн преобладала фиброзная ткань.

Эффективность гистобактериоскопии при кавернозном туберкулезе легких составила 65,6% (из 32 исследованных случаев кислотоустойчивые микобакгерии обнаружены в 21) В группе активных каверн микобакгерии выявлены методом гистобактериоскопии в 100% случаев, в гранулирующих кавернах возбудитель определялся в 54,5% случаев (в 6 из 11) Санированные каверны были все гистобактерионегативны. Палочки располагались в виде одиночных микроорганизмов, групп и диффузного варианта распределения по внутреннему краю каверны и в экссудативно-некротических очагах Среднее значение количественной гистобактериоскопии при кавернозном туберкулезе составило 1,6±0,3, что соответствует умеренному количеству кислотоустойчивых микобактерий

Туберкулема

Туберкул ема — инкапсулированный казеозно-некротический фокус, отличается малой симптомносгью и необходимостью дифференцирования с другими шаровидными образованиями в легких Морфологически под туберкулемой подразумевают округлой формы отграниченную казеозно-некротическую массу размерами более 1 см Для разделения туберкулем по фазам активности мы использовали классификацию Э М Поповой (1979), которая выделяет 3 фазы активности туберкулем легкого: активную, стихающей активности и малоактивную (неактивную) При окраске по 71еЫ-№е15еп кислотоустойчивые микобакгерии выявлены в 21 случае из 54 Эффективность гистобактериоскопии составила 38,9%

Туберкулемы легких в активной фазе наблюдали в 26 случаях из 54. В участках казеозного некроза таких туберкулем определялись полости распада неправильной формы, обнаруживалась нейтрофильная инфильтрация В группе активных туберкулем микобактерии обнаружены в 18 из 26 исследований, эффективность гистобактериоскопии равна 69,2%.

Среднее число микобактерий составило 1,1 ±0,2. Туберкулемы легких в фазе стихающей активности выявлены в 17 случаях. Они характеризовались плотным гомогенным фокусом казеоза, в некротических массах отмечалось отложение извести При туберкулемах в фазе стихающей активности микобактерии выявлены в 17,7% случаев (в 3 из 17) Микобактерии определяли в участках распада казеозных масс в виде одиночных палочек, диффузного варианта и групп При подсчете установлено минимальное число возбудителя (0,1±0,1) И у 11 прооперированных больных туберкулемы были малоактивными (неактивными) В этих случаях плотные казеозно-некротические фокусы с обильным отложением извести окружала широкая фиброзная капсула Все малоактивные туберкулемы оказались гистобактерионегативными.

Таким образом, гистобактериоскопия с окраской по методу Z^ehl-№екеп достаточно эффективный метод выявления кислотоустойчивых микобактерий при ограниченных формах туберкулеза легких, при этом эффективность гистобактериоскопии и количество микроорганизмов в очагах поражения зависит от фазы активности патологического процесса Выявляемость микобактерий достоверно различается в случаях активных и умеренно-активных туберкулем (69,2% и 17,7%, р<0,05) и в активных и гранулирующих кавернах (100% и 54,5%, р<0,05), таблица 3.

ВЫВОДЫ

1. Гистобактериоскопия с окраской по методу 21еЫ-№е15еп является доступным и эффективным методом выявления кислотоустойчивых микобактерий при распространенных и ограниченных формах туберкулеза легких Выявляемость кислотоустойчивых микобактерий при гистобактериоскопии зависит от фазы активности воспалительного процесса и при прогрессирующих распространенных формах туберкулеза легких достоверно не уступает результатам цитологического исследования мазков-отпечатков и бактериологическому методу

2 Разработана оригинальная группировка распределения кислотоустойчивых микобактерий и показано, что микроорганизмы гистотопографически могут распределяться в тканях в виде макроколоний, микроколоний, диффузного варианта, групп, одиночных и единичных кислотоустойчивых микобактерий Предложенная группировка гистотопографического распределения микроорганизмов в тканях позволяет проводить качественно-полуколичественную оценку бактериальной обсемененности

3 При распространенных формах туберкулеза в фазе прогресси рования

кислотоустойчивые микобактерии выявляются практически в 100% случаев при условии тщательного соблюдения методики гистобактериоскопии. Для прогрессирующих распространенных форм туберкулеза характерно наличие значительного числа возбудителей в легочной ткани, определяемого в форме макро- и микроколоний, а также смешанного варианта, включающего эти формы гистотопографического распределения микроорганизмов.

4. При ограниченных формах туберкулеза легких эффективность гистобактериоскопии зависит от фазы активности Выявляемость кислотоустойчивых микобактерий колеблется от 20 % до 100%, и составляет, в среднем, 54%. Количество микроорганизмов при ограниченных формах находится в зависимости от признаков активности воспалительного процесса достигает умеренного значения в активной фазе, достоверно снижаясь до минимального в фазе стихающей активности.

5. В патологоанатомической и судебно-медицинской практике гистобактериоскопию с окраской по методу гюЫ-Кеекеп необходимо использовать во всех случаях при верификации диагноза туберкулеза и при подозрении на него. Методику гистобактериоскопии следует проводить, соблюдая предложенные рекомендации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во всех случаях при патоморфологической диагностике туберкулеза необходимо проводить гистобактериоскопию с окраской по методу ZleЫ-№екеп Для гистобактериоскопии следует забирать не менее 4 кусочков легочной ткани При проведении гистобак-териоскопических окрасок требуется наличие контрольных гистологических препаратов (положительного и отрицательного контроля)

2 Для оценки результатов гистобактериоскопического исследования при туберкулезе легких рекомендуется использовать группировку гистотопографического распределения кислотоустойчивых микобактерий с последующей полуколичественной оценкой по 3-х балльной системе

3. В случаях прогрессирующих распространенных форм заболевания отрицательные результаты исследования при условии соблюдения методики гистобактериоскопии ставят под сомнение диагноз микобактериальной инфекции

4 Эффективность гистобактериоскопии при исследовании ограниченных форм туберкулеза обычно не ниже 50% и зависит от фазы активности процесса

5. Окраску по методу Вгохуп-Норрв следует рекомендовать при отрицательных результатах гистобактериоскопии с окраской по гхеЫ-Кеекеп, а также для выявления сопутствующей микрофлоры немикобактериальной природы

Таблица N93

Результаты качественно-полуколичественной гистобактериоскопии при ограниченных формах туберкулеза

Кол-во КУМ (ср знач Частота форм гисгогопографического распределения микобактерий

№ п\п Форма туберкулеза Количество наблюдений Эффективность гистобактериоскопии Досоверность различий Р диффуз в-нтвтч сдр формами микроколонии в тч сдр формами группы в т ч сдр формами одиноч и единич

абс % абс % абс % абс % абс %

1 Тубер-кулема в актив фазе 26 18 69,2 1,1±0,2 Р1-2 <0,05 7 38,9 2 11,1 3 16,7 6 33,3

2 Тубер-кулема в фазе стих активы 17 3 17,7 0,1±0,1 Р1-2 <0,05 - - - - 1 33,3 2 66,7

3 Каверна в активной фазе 15 15 100 1,8±0,2 РЗ-4 <0,05 8 53,3 3 20 1 6,7 3 20

4 Гранулирующая каверна 11 6 54,5 0,8±0,07 РЗ-4 <0,05 3 50 - - - - 3 50

5 Туб инфильтрат 14 12 85,7 1,4±0,2 Р1-5 >0,01 5 41,7 3 25 2 16,7 2 16,7

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гринберг JI.M. Актуальные вопросы патологии и патоморфоза микобактериальных инфекций/Л.М.Гринберг, Е.Ю. Баранова, Р.Б Бердников, Д JI. Кондрашов//Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы -Магнитогорск,2004.-С 278-281.

2.Гринберг JI.M. Гистобактериоскопия в морфологической диагностике туберкулеза легких/JI М Гринберг, Е Ю.Баранова, Д Л.Кондрашов//Пособие для врачей. МЗ РФ-Екатеринбург,2005 -18с.

3.Гринберг Л.М. Актуальные вопросы патологии и патоморфоза микобактериальных инфекций /Л.М.Гринберг, Е.Ю.Баранова, А.О.Вибе, Д Л.Кондрашов, А В.Спирин// Уральский медицинский журнал.-спец выпуск -2005,- С 44-48.

4.Гринберг Л М. Гистобактериоскопия в современной патологоанатомической практике /Л М Гринберг, Е Ю.Баранова//Ак1уальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология -Челябинск,2006 -С 67-69.

5 Баранова Е.Ю Гистобактериоскопия при туберкулезе/Е Ю.Баранова, Г.А.Луговых, Л.М Гринберг// Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология - Челябинск,2006.-С 70-71.

6 Баранова Е Ю. Результаты качественно-количественной гистобактериоскопии при туберкулезе легких /Е Ю.Баранова, Л.М Гринберг// Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология -Челябинск,2006 -С 72-73

7. Баранова Е Ю Гистобактериоскопия в морфологической диагностике распространенных форм туберкулеза легких (по данным аутопсий) / Е Ю. Баранова, Л.М Гринберг//Губеркулез в России Год 2007 материалы VIII Российского съезда фтизиаторов - М.: ООО «Идея»,2007 -с 90-91.

8 Баранова Е.Ю. Результаты гистобактериоскопии при ограниченных формах туберкулеза легких (по данным резекций) /Е.Ю. Баранова, Л.М Гринберг//Туберкулез в России Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиаторов - М ООО «Идея»,2007.-с 91-92.

9. Гринберг Л М Качественно-полуколичественная оценка результатов гистобактериоскопии при туберкулезе легких/ Л М. Гринберг, Е Ю Баранова//Туберкулез в России. Год 2007' материалы VIII Российского съезда фтизиаторов - М ООО «Идея»,2007.-е 97-98

10. Баранова Е Ю. Методика гистобактериоскопии в морфологической диагностике туберкулеза легких/Е Ю Баранова, Л М Гринберг// Уральский медицинский журнал -№7.-2007 -с

Подписано к печати 31 07 07 г Объем 1,25 пл Формат 60x84/16 Гарнитура «Ые\»/гопС» Бумага офсетная Заказ N2 1135 Тираж 200 Отпечатано в ГУП СО «Каменск-Уральская типография» 623400, г Каменск Уральский, ул Ленина,3

БАРАНОВА Елена Юрьевна

ГИСТОБАКТЕРИОСКОПИЯ В МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14 00 15 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Актуальность проблемы.

В течение последних двух десятилетий в России отмечается существенное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, что проявляется ростом заболеваемости и смертности [41,104,107]. Еще более актуальной становится проблема туберкулеза в связи с развивающейся в России эпидемией ВИЧ-инфекции. Подавление иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных создает предпосылки для тяжелого прогрессирующего течения туберкулеза и других микобактериальных инфекций в терминальной стадии заболевания [35,56,88,101].

В последние годы увеличивается число летальных исходов от туберкулеза в стационарах общей лечебной сети или вне ЛПУ. Все чаще распространенные формы туберкулеза верифицируются впервые на аутопсии или незадолго до наступления смерти [15,47,55,64,116]. У умерших больных преобладают остропрогрессирующие и генерализованные формы заболевания, не диагностированные клинически или выявленные в терминальной стадии. Следствием чего является постоянно увеличивающееся число летальных случаев туберкулеза, проходящих через прозектуры неспециализированных медицинских учреждений, патологоанатомнческих и судебно-медицинских бюро [30, 65,66]. При этом отмечается преобладание случаев заболевания с экссудативно-некротической тканевой реакцией, с минимальными специфическими и гранулематозными проявлениями, или без таковых. Эта особенность существенно затрудняет верификацию посмертного диагноза при патологоанатомическом и судебно-медицинском исследовании умерших больных. В создавшихся условиях негативного патоморфоза заболевания актуальным становится вопрос достоверности и объективизации посмертной диагностики туберкулеза как патологоанатомами, так и судебно-медицинскими экспертами [29,32,65,66].

Диагноз туберкулеза должен быть подтвержден обнаружением возбудителя заболевания - кислотоустойчивых мнкобактерий (КУМ). В клинической практике одним из основных методов диагностики туберкулеза является микроскопическое исследование мазка мокроты. Гистобактериоскопия (микроскопическое выявление микроорганизмов в тканях) — это метод, который позволяет улучшить морфологическую диагностику и объективизировать патоморфологический диагноз ряда инфекционных заболеваний, в том числе микобактериапьных инфекций [103,133]. Однако, если методика бактериоскопического исследования мокроты и оценки его результатов разработана и описана исчерпывающе [74], то методика выявления мнкобактерий в тканях в современной литературе практически не освещена и на практике используется далеко не во всех случаях. Поэтому оптимизация методики гистобактериоскопии и изучение ее эффективности при различных формах туберкулеза легких представляется весьма актуальным.

Цель исследования: совершенствование и объективизация патологоаиатомической диагностики туберкулеза легких на основе оптимизации методов гистобактериоскопии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать принципы качественно-полуколичественной оценки гистобактериоскопического распределения КУМ в тканях.

2. Оценить результаты ГБС при распространенных формах туберкулеза легких на материале аутопсий.

3. Оценить результаты ГБС при ограниченных формах туберкулеза легких на материале резекции.

4. Разработать практические рекомендации по оптимизации гистобактериоскопического выявления КУМ при туберкулезе легких.

Научная новизна исследования.

Предложена оригинальная классификация гистотопографического распределения КУМ в тканях, на основе которой разработана методика качественно-полуколичественной оценки результатов ГБС при туберкулезе легких.

Установлено, что выявляемость КУМ при ГБС в случаях распространенных форм туберкулеза легких превышает 90%, а в случаях прогрессирующего течения заболевания приближается к 100%.

Установлено, что выявляемость при ГБС в случаях ограниченных форм туберкулеза легких (по данным резекции) колеблется в пределах 40% - 80%, и зависит от фазы активности процесса.

Практическая значимость.

Предложенная классификация гистотопографического распределения КУМ в тканях при туберкулезе и разработанная на ее основе методика полуколнчественной оценки результатов гнстобактериоскопии позволяет объективизировать морфологическую диагностику туберкулеза легких, а также дает существенную информацию для достоверного определения фазы активности процесса при исследовании аутопенйного и операционного материала.

Показано, что ГБС с окраской по Ziehl-Neelsen необходимо проводить во всех случаях патоморфологического исследования при туберкулезе или при подозрении на него. ГБС с окраской по методу Грама в модификации Brovvn-Hopps следует использовать в качестве дополнительной методики. Широкое внедрение ГБС в повседневную практику позволит повысить достоверность патоморфологической диагностики туберкулеза легких.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научнопрактической конференции заведующих патологоанатомическими отделениями Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы» (Магнитогорск, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы управления качеством работ по специальности гистология» (Челябинск, 2006), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), а также на научных обществах и обучающих семинарах патологоанатомов и фтизиатров Свердловской области. Внедрение.

Результаты исследования внедрены на российском уровне в виде пособия для врачей «Гистобактериоскопия в морфологической диагностике туберкулеза легких» (Екатеринбург, 2005), изданном под грифом МЗ РФ, а также в практической деятельности областного противотуберкулезного диспансера № 2 г.Екатерннбурга, патологоанатомических отделений городских больниц № 5 и 2 г.Каменска-Уральского Свердловской области. Материалы диссертации используются при чтении курса лекции на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия». Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 работ. Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гистотопографическое распределение КУМ в тканях при туберкулезе легких наблюдается в виде макроколоний, микроколоний, групп, диффузной формы, одиночных и единичных палочек. При каждой форме распределения КУМ определяется соответствующий количественный диапазон микроорганизмов: от 1-2 (единичные) до 100 и более палочек (макроколонии, микроколонии) в поле зрения микроскопа при увеличении х400. Результаты ГБС следует оценивать по аналогии с исследованием мазка мокроты по 3-баллыюй шкале — (0), (1+), (2+), (3+).

2. ГБС — выявляемость КУМ при распространенных формах туберкулеза легких (по данным исследования аутопсий) колеблется от 68,8% до

100% и зависит от фазы активности процесса (фаза прогрессирования, активная фаза, малоактивная фаза). 3. ГБС — выявляемость КУМ при ограниченных формах туберкулеза легких колеблется в пределах 40% - 80% (в среднем 54%) и зависит от фазы активности процесса (активная фаза, фаза стихающей активности и малоактивная фаза) Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 69 рисунками, содержит 18 таблиц. Библиография включает в себя 122 наименования отечественных и 65 наименований зарубежных авторов.

выводы

1. ГБС с окраской по методу Ziehl-Neelsen является доступным и эффективным методом выявления КУМ при распространенных и ограниченных формах туберкулеза легких. Выявляемость КУМ при ГБС зависит от фазы активности воспалительного процесса и при прогрессирующих распространенных формах достоверно не уступает результатам цитологического исследования мазков-отпечатков и бактериологическому методу.

2. Разработана оригинальная группировка распределения КУМ и показано, что микроорганизмы гистотопографически могут распределяться в тканях в виде макроколоний, микроколоний, диффузного варианта, групп, одиночных и единичных КУМ. Предложенная группировка гнстоггопографнческого распределения микроорганизмов в тканях позволяет проводить качественно-полуколнчественную оценку бактериальной обсемененности.

3. При распространенных формах туберкулеза в фазе прогрессирования КУМ выявляются практически в 100% случаев при условии тщательного соблюдения методики ГБС. Для прогрессирующих распространенных форм туберкулеза характерно наличие значительного числа возбудителей в легочной ткани, определяемого в форме макро- и микроколоний, а также смешанного варианта, включающего эти формы гистотопографического распределения МО.

4. При ограниченных формах туберкулеза легких эффективность ГБС зависит от фазы активности. Выявляемость КУМ колеблется от 20% до 100%, и составляет, в среднем, 54%. Количество МО при ограниченных формах находится в зависимости от признаков активности воспалительного процесса: достигает умеренного значения в активной фазе, достоверно снижаясь до минимального в фазе стихающей активности.

5. В патологоанатомической и судебно-медицинской практике гистобактериоскопию с окраской по методу Zienl-Ncelsen необходимо использовать во всех случаях при верификации диагноза туберкулеза и при подозрении на него. Методику ГБС следует проводить, соблюдая предложенные рекомендации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во всех случаях при патоморфологической диагностике туберкулеза и подозрении на него необходимо проводить ГБС с окраской по методу Ziehl-Neelsen. Для ГБС следует забирать не менее 4 кусочков легочной ткани. При проведении гистобактерноскопических окрасок требуется наличие контрольных гистологических препаратов (положительного и отрицательного контроля).

2. Для оценки результатов гистобактериоскопнческого исследования при туберкулезе легких рекомендуется использовать группировку гистотопографического распределения КУМ с последующей полуколичественной оценкой по 3-х балльной системе.

3. В случаях прогрессирующих распространенных форм заболевания отрицательные результаты исследования при условии соблюдения методики ГБС ставят под сомнение диагноз микобактерналыюй инфекции.

4. Эффективность ГБС при исследовании ограниченных форм туберкулеза не должна быть ниже 50%, и зависит от фазы активности процесса.

5. Окраску по методу Brown-Hopps следует рекомендовать при отрицательных результатах гистобактериоскопин с окраской по Ziehl-Neelsen и для выявления сопутствующей микрофлоры не микобактериальной природы.