Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гистиотромбоцитарные факторы у больных с хронической сердечной недостаточностью и их изменения под влиянием антиагрегантной терапии

РГ6 од

2 О СЕН ДОЗ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ГАЛИН Павел Юрьевич

ГИСТИОТРОМБОЦИТАРНЫЕ ФАКТОРЫ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ

Кардиология (14.00.06)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Екатеринбург — 1993

Работа выполнена в Оренбургском Государственном медицинском институте.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Я. И. Коц.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И. М. Хейнонен Доктор медицинских наук, профессор П. Д. Снницын

Ведущая организация — Московский медицинский университет

Защита состоится « »_1993

г. в часов на заседании специализированного Ученого

Совета Д — 0841001 при Уральском Государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (620219, Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральского медицинского института (Екатеринбург, ул. Ермакова, 17).

Автореферат разослан « »_ 1993 г.

Ученый секретарь

специализированного Совета Д.084.10.01., доктор медицинских наук,

профессор Е. Д. Рождественская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая сердечная недо^таточ-■ность представляет собой крупную медицинскую проблему, она является наиболее распространенной финальной стадией органических заболеваний сердца.. Так, по обобщенным данным, ХСН встречается у 40 - 70% больных ишемической болезнью сердца и ревматическими пороками сердца /Ольбинская Л.И, и Литвицкий Н.Ф., 1986; Коц Я.И., 1988; Killip т., 1985/. Недостаточность сердца развивается почти у всех больных, страдающих кардиомиопатиями /Мухарлямов Н.М., 1990/. -

Одним из частых осложнений, приводящих к смерти больных или утяжеляющих течение заболевания, являются тромбозы и эмболии, распространенность которых при сердечной недостаточности может достигать 70$ случаев /Грицюк А.И., 1973; Ферстрате М. и Ферми-лен Я., 1986; Бокарев H.H., 1992; Heinrich F., .Klink К., 1981/.

Анализ литературных данных показал, что нет единого мнения о состоянии гемостаза и реологических свойствах крови у больных с хронической сердечной недостаточностью. Следовательно, изучение гистиотромбоцитарных факторов, изменений в системе гемостаза и реологии крови является важным.

Окончательно не выяснен вопрос о"влиянии на гемостаз и реологические свойства крови широко применяемых традиционных средств при лечении хронической сердечной недостаточности.

Недостаточно исследованным остается вопрос о необходимости антиагрегантной терапии больных с недостаточностью сердца. Отсутствуют данные о коррекции нарушений в системе гемостаза при ХСН с помощью ибустрииа и тиклида. Не изучено влияние антиагрёгантов /ибустрина, тиклида/ на реологические свойства крови больных с- * недостаточностью сердца. Не оценено влияние антиагрегантной те-

- г -

рапии больных с ХСН на показатели центральной гемодинамики. Все это и составило предмет изучения в настоящей работе.

Цель и задачи исследования. Изучить состояние системы гемо стаза и реологические свойства крови у больных с различными ста' днями хронической сердечной недостаточности и оценить их возможную роль в развитии тромботических осложнений и прогрессированю недостаточности сердца, а также разработать рациональные методы коррекции выявленных изменений.

Для достижения поставленной цели у 89 больных с ХСН, вызванной ишёдаческой болезнью сердца, ревматическими пороками сердца и дилатационной кардиомиопатией, изучены:

1. Показатели агрегационной активности тромбоцитов /спонтанная агрегация, АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов/.

2. Состояние гемостаза по данным тромбоэластографии.

3. Реологические свойства крови /вязкость крови, вязкость плазмы, гематокрит/.

4. Корреляционные связи между перечисленными показателями, тяжестью заболевания и состоянием центральной гемодинамики.

5. Влияние традиционной терапии недостаточности сердца на показатели гемостаза и реологии крови.

6. Изменение изучаемых показателей вследствие включения в комплексную терапию ингибиторов агрегации тромбоцитов /ибустрина, тиклида/,

7. Влияние антиагрегаятов /ибустрина, тиклида/ на сократительную способность миокарда у обследованного контингента больных в сопоставлении с традиционными методами лечения.

. Научная новизна исследования определяется его основными результатами. Выяснены изменения в системе гемостаза и реологии крови у больных с ХСН. Изучены возможные механизмы, приводящие к развитию синдрома высокой вязкости крови у больных с недостаточ-

- з - • •

ностью сердца. Оценено влияние традиционной терапии сердечной недостаточности на изучаемые показатели гемостаза'и реологии кро-' ви. Впервые показана эффективность антиагрегантной терапии /йбу— стрина, тиклида/ у больных с ХСН вне связи с этиологией ив зависимости от тяжести течения. Показано дифференцированное назначение антиагрегангных препаратов с различным механизмом действия /ибустрина, тиклида/ в зависимости от состояния первичного гемостаза.

Теоретическое значение работы определяется тем, что в ней обосновано представление о роли нарушений в системе гемостаза .и реологии крови в развитии тромботических осложнений и прогресси-ровании недостаточности сердца у больных с ХСН.

Практическое значение работы заключается в том, что в ней впервые показана эффективность антиагрегантной терапии /ибустрина, тиклида/ больных с сердечной недостаточностью и, таким образом, обосновано представление о ее необходимости для коррекции , нарушений в системе гемостаза и реологии крови с целью профилактики тромботическйх осложнений и снижения смертности.

Показано, что определение показателей гемостаза и реологии крови может быть использовано для оценки состояния больных с недостаточностью сердца и эффективности проводимого лечения.

Внетгрение .Результата проведенных исследований ислользу' в диагностической и лечебной работе МСЧ ПО "Оренбурггазнр.:. также в ряде клиник Оренбургского медицинского институт«

Апробация работы .Результаты исследования докладнйапт.о^ ;;г. Областной научно-практической конференции терапевтов /Орет^трг, 1992/, Международном симпозиуме "Ибустрин в кардиологии" Л'Д с-ква, 1992/, Областной научно-практической конференция молоди,, ученых и специалистов Оренбуржья /Оренбург, 1993/.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

'Объем и структура работа. Диссертация изложена на 151 стра-машинописи, из них 123 страницы основного текста, и иллюс-•д;й£Х'Сака 22 таблицами и 32 рисунками. Состоит из введения, шес-> яав и выводов, а также библиографического указателя, который ч.кдаает 130 отечественных и 122 иностранных источников.

Положения, внносимые на защиту.

1. Одними из причин развития тромботических осложнений и протрессированик сердечной недостаточности могут бить нарушения в системе гемостаза и реологии крови. "

2. Выраженность и направленность изменений показателей гемостаза и реологических''свойств крови зависят от стадии сердечной недостаточности.

3. Традиционное лечение хронической сердечной недостаточности не улучшает показатели гемостаза и реологии крови, а, напротив, способствует усугублению выявленных нарушений.

4. Включение антиагрегангов /ибустрина, тиклвда/ в комплексное лечение больных с хронической сердечной недостаточностью значительно уменьшает агрегационаую способность тромбоцитов и явления гиперкоагуляции крови, а также улучшает реологические свойства крови, снижая ее вязкость.

89 больных с различными стадиями ХСН. Выраженность недостаточности сердца оценивали по классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стра-зкеоко /Василенко В.Х,, 1940/. Контрольную группу составили 15 практически здоровых, лиц.

В таблице 1 представлена основная характеристика изученного контингента больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось

Таблица 1

Распределение больйых до нозологическим единицам и стадиям хронической сердечной недостаточности'

Причина сердечной " борных позади®" ~ ~ V"

недостаточности ^ 2~а " 2Б - 3~

Ишемическая

болезнь сердца 11 26 20 57

Ревматические

пороки сердца 4 8 9 2.1

Дилатационная ' 0

кардиомиопатия 5 6 31

Итого 15 39 35

Все больные со 2А и 2Б-3 стадиями ХСН были разделен:: на 3 рандомизированные по полу, возрасту, этиологии и выраженности сердечной недостаточности группы. Первую группу составит 21 больной, из них 11 человек со ?А и 10 сс 2Б-3 стадиями ХСЬ '¡.о этой группы получали только традиционную терапию, хм назначаете*-сердечные гликозиды /строфантин, дигоксин, целанид/, мочегон;-:но /фуросемид, гипотиазид, вероиширон/, коронароактивные и тато*<п •• зивнне препараты по показаниям в общепринятых дозировках.

.Вторую группу составили 31 больной, из них 16 че'озес и 15 со 2>-3 стадиями ХСН. Эти больные на фоне'традииао.1'; пии получали ингибитор агрегации тро; ¿оцитов ибусгриЬ' 'а г, ■ . • . дозе 4'00 мг перорально.

В третью группу вошли 22 больных, из них 12'человек со Л стадией и 10 пациентов с тяжелой недостаточностью сердца /2Б--3/. Больные этой группы принимали другой по механизму' действия акти-агрегантный препарат тиклид в суточной^дозе 500 мг перорально . также на фоне традиционной терапии.

Курс лечения составил 12 - 14 дней. Больные обследовались в

г;ервые 2-3 дня пребывания в стационаре и после курса лечения.

Для оценки состояния гемостаза бнл использован комплексный подход, позволяющий изучить активность различных компонентов гемостаза.

Агрегация тромбоцитов изучалась на агрегометре " Thromlit& -1006", принцип работы которого основан на методе G.Born /Born G. V.E., 1962/. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов исполъзс вали аденозиндифосфат /АДФ/ в конечной концентрации п пробе .1 Кривую агрегации' тромбоцитов рассчитывали по В.А.Люсову и соавт. /1976/ с определением степени агрегации. Если в тромбоцитарной плазме происходила агрегация тромбоцитов без добавления индуктор агрегации, то ее рассматривали как спонтанную. При отсутствии де загрегации, агрегацию тромбоцитов расценивали как необратимую.

• Состояние свертывающей способности крови оценивалось путем записи. тромбоэластограммн ДЭГ/ на тромбоэластографе "Тромб - 1" с вычислением 5 показателей: Время реакции - Р, врем коагуляции - к; максимальная амплитуда - МА, тромбоэластографический показа , телъ. - ТЭП, индекс коагуляции - IIK.

, Вязкость крови оценивали с помощью ротационного вискозкмет-

д'иапозоне скоростей сдвига от 10 с х до 200 с .

. . Вязкость плазмы измеряли при фиксированной скорости сдвига лг ротационном вискозиметре.

: , Показатель, венозного гематокрита определяли в капиллярных

гибких трубках-на спиральной центрифуге. '

■ \

Для. оценки центральной гемодинамики осуществляли двухмерное эхокардиографическое исследование с помощью аппарата фирмы "Tos-Ь-iba" /Япония/. Рассчитывали следующие показатели, характеризующие сократительную функцию миокарда: ударный объем, минутный объем, сердечный индекс, конечно-систолический размер, конечко-систолический объем, конечно-диастолический размер, конечно-диа-

столический объем, степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда левого яелудочка.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты 'проведенных исследований свидетельствуют о выраженных нарушениях в системе гемостаза и реологии крови у больных с ХСИ /таб.2/. Причем выраженность этих нарушений зависит от стадии сердечной недостаточности, а не от причины, вызвавшей ее. ; • ' •

Изучение функциональной активности тромбоцитов показало,' что с нарастанием явлений недостаточности сердца увеличивается частота случаев спонтанной агрегации тромбоцитов и нарушений процессов их -дезагрегации, нарастает степень АД(5~индуцированной, агрегации тромбоцитов. Следовательно, с нарастанием декомпенсации сердечной деятельности агрегационная способность тромбоцитов повышается.

Помимо повышения агрегационной активности тромбоцитов, у больных с ХСН выявлена гиперкоагуляция крови по показателям тро-

I

мбоэластограмш, степень шфаженности которой зависит от. стадии заболевания.

Отчетливые признаки гиперкоагуляции крови регистрируются у больных с 1 стадией сердечной недостаточности. При 2А стадии недостаточности сердца признаки гиперкоагулиши крови выражены более >зн'«П"1'>л?ло. И при тяжелой ХСН явления гиперкоагуляции крови 1/,<г;кьшш0'шя, особенно в начальных фазах свертывания крови, когда время реакции достоверно не отличается от соответствующего показателя здоровых.

Выявленные изменения в системе гемостаза /повышение 'агрегационной способности тромбоцитов, гипер/.оагуляцнл крови/ у бог-!,!»*, с ХСН можно рассматривать как продтромботическио. Бнсочуй Л' ляционный потенциал тромбоцитов к крови, наряду с другим:! ' ••

Таблица 2

Гемостаз и реологичецкие свойства крови у больных с хронической сердечной недостаточностью /Мш/.

Ячотютшр Стадия ХСН Показатель ----------------------

1 /п=15/ 2 А /п=39/ 2Б-3/п=35/

Степень ,, „ „„ „ х

АТ, 53,70+1,40 73,60+1,19 80,99+1,53х85,49+1,30х• *

Спонтанная

АТД случаев 0,0 . 0,0 17,9 25,7 Необратимая

А7,% случаев, 0,0 66,7 82,1 88,6

Р, шш 12,37+0,37 11,20+0,25х 10,67+0,45* 11,97+0,35^

К, мин 10,92+0,30 7,61+0,32х 6,27+0,35х,хх 5,07«0,ЗГ'"

ГЛА, мм 26,5+0,40 33,2+0,63х 35,5+0,80х,хх 32,3+0,64х,х;

ТОП, ед 1,15+0,077 1,81+0,074* 2,50+0Д20х,хх 2,09+0,096х'3 'Г, ■•■л 0,47+0,01.2 0,64+0,034х 0,77+0,045х,хх 0,71+0,040х'3

.цхшк при скоростях сдвига:

Ш с"1 7,13+0,25 7,93+0,28х 8,91+0,27х,хх 10,46+0,31*'*'

2С0 с_1,сПз 4,20+0,08 4,37+0,10 4,69+0,08х,хх 5,11+0,09х

Вязкость "

плазилр, сПз 1,27+0,016 1,34+0,017х 1,42+0,015х1,48+0,016*'*

Грг/ато- „

крит, 50,47+0,77 51,18+0,63 53,20+0,67х'хх 56,37+1,05*'**

Примечание: х - различия достоверны по сравнению со здоровыми /р <0,05/; - различия достоверны по сравнению с предыду-

щей стадией ХСН /р <0,05/.

рами /изменение сосудистой стенки, нарушение гемодинамики/, способствует развитию тромботических осложнений, которые широко распространены при сердечной недостаточности.

При исследовании реологических свойств крови у больных с ХСН выявлен синдром высокой вязкости крови, степень выраженности которого зависит от стадии недостаточности сердца /таб.2/. С нарастанием явлений сердечной недостаточности вязкость крови повышается, достигая максимальных значений при тяжелой недостаточности сердца.

Как известно, вязкость крови является интегральным показателем, и основными влиявшими на вязкость факторами являются гема-токрит, вязкость'плазмы, агрегация и деформируемость эритроцитов /Левтов В.А. и соавт., 1982; Селезнев С.А. и соавт., 1985; Мчед-лишвили Г.И., 1989; Chieii S. et al., 1966; bowe G., Forbes С., 1981/. Чтобы определить тенез синдрома гипервязкости крови, мы провели анализ показателей вязкости плазмы и гематокрита /таб.2/.

Исследование вязкости плазмы и показателей венозного гематокрита у больных с ХСН показало, что с нарастанием явлений недостаточности сердца повышаются вязкостные свойства плазмы, гемоко-нцентрация становится более выраженной.

Таким образом, одними из причин развития синдрома высокой вязкости крови у больных с ХСН являются повышение вязкости плазмы и показателя гематокрита, что подтверждается выявленными тесными положительными корреляционными связями между вязкостью плазмы и вязкостью крови /г = +0,747, р <0,01/, показателями гематокрита и вязкостью крови /г = +0,877, р <0,01/.

При' корреляционном анализе между показателями сократительной способности миокарда и реологии крови обнаружена тесная отрицательная связь между фргщдаей выброса и вязкостью крови /г = -0 <76 р <0,01/, и еще более тесная связь между (фракцией выброса в гема-токритом /г= -0,87, р <0,01/.

Оценивая полученные результаты, мы пришли к выводу, что у больных с ХСН формируется порочный круг. С одной стороны,

недостаточность сердца способствует развитию изменений реолог ских свойств крови, а с другой стороны, реологические изменен способствуют повышению нагрузки на миокард, вследствие повыше периферического сопротивления, и прогрессированию сердечной н статочности.

Учитывая вышесказанное, представляется важным оценить вл ние традиционной терапии /сердечные гликозиды, мочегонные/ на казатели гемостаза и реологии крови у больных с ХСН. Выявлены ределенные изменения, зависящие от стадии сердечной недостато сти и от терапии соответствующих стадий /таб.3/.

Установлено, что в процессе лечения ХСН степень АДФ-инду: рованной агрегации тромбоцитов существенно не меняется, но аг гация тромбоцитов стала необратимой после лечения у всех боль: с недостаточностью сердца. Следовательно, агрегационная актив; сть тромбоцитов у больных о ХСН в процессе традиционного лече] не уменьшается, а напротив,, имеет тенденцию к. повышению.

Традиционное лечение ХСН оказало выраженное влиянйе на к< лирующие свойства крови. Явления гиперкоагуляции крови усилил] Эта тенденция наиболее выражена у больных со 2А. стадией ХСН. I тяжелой недостаточности сердца эти изменения также.имеют местс но менее выражены.

Таким образом, традиционное лечение больных с ХСН, несмог на клиническое улучшение, уменьшение признаков нсдостато-.....,о.. сердца, способствует усугублению неблагоприятных сдвигов в сж теме гемостаза.

Динамика показателей реологии крови при лечении ХСН завис от стадии заболевания.

У больных со 2А стадией ХСН в процессе традиционного лече вязкостные свойства крови практически не изменяются." Одновреме -оохранящсяпоказатели вязкости плазмы и гематокрига.

Таблица 3'

Влияние традиционной терапии на гемостаз и реологические свойства крови у больных с сердечной недостаточностью Д1+т/

Больные с хронической сердечной недостаточностью Показатель 2А стадия/п=11/ 2Б-3 стадия/п=10/

до лечения после до лечения после

Степень АТ, % 79,36+1,73 83,36+1,40 86,10+1,50 88,60+1,66 Спонтанная АТ,

% случаев 18,2 18,2 20,0 30,0

Необратимая АТ, % случаев

Р, мин

К, мин

МЛ, мм

ТЭП, ед

ИК, ед

Вязкость крови при скорости 1 сдвига 10с

200с-1, сПз

Вязкость плазмы, сПз

Гематокрит, %

72,7 100,0

11,05+0,63 8,89+0,73*

5,89+0,43 4,67+0,41*

33,1+1,07 36,3+0,84я

2,21+0,17 2,96+0,21* 0,67+0,053 -0,89+0,043х

9,17+0,43 8,90+0,36 4,80+0,08 4,75+0,12

1,40+0,023 1,40+0,033 52,85+1,02 52,50+1,33

90,0 100,0

12,63+0,55 10,79+0,60х 6,25+0,33 5,87+0,41 31,0+0,95 34,7+1,10х 1,74+0,11 2,05+0,08х 0,64+0,052 0,73+0,046

9,88+0,35 11,64+0,67х 5,00+0,12 5,36+0,11х

1,47+0,026 1,55+0,027х 56,55+1,03 59,98+1,12х

Примечание: х - изменения достоверны /р <0,05/ по сравнению с исходными показателями.

Динамика показателей реологии крови у больных с тяжелей ХСН иная. Установлено повышение исходно высоких показателей вязкости крови при всех скоростях сдвига. В процессе лечения выявлено достоверное повышение вязкости плазмы и показателя гематокрита.

Таблица 4

Влияние ибустрина на гемостаз и реологические свойства крови у больных с сердечной недостаточностью ш/.

Больные с хронической сердечной недостаточность Показатель 2А стадия/п=16/ 2Б-3 стадия/п=15/

до лечения после до лечения после

Степень АТ, % 80,40+1,50 60,10+2,90х 84,00+2,57 57,20+2,38

Спонтанная АТ, % случаев 18,75 0,0 26,70 0,0

Необратимая АТ, % случаев 93,75 43,75 86,70 46,70

Р, мин 10,30+0,57 13,70+0,32х 11,83+0,41 12,66+0,30

К, мин 5,83±0,30 7,43+0,38х 4,27+0,70 5,36+0,26:

МА, мм 37,0+1,10 29,2+1,15х 33,0+0,75 31,0+1,34

ТЭП, ед 2,90+0,28 1,53+0,11х 2,34+0,13 1,87+0,07':

ИК, ед 0,84+0,067 0,59+0,035х 0,78+0,03 0,66+0,023

Вязкость крови при скорости 1 сдвига 10с 8,67+0,35 7,76+0,23х 10,83+0,43 8,21+0,485

200с"1, сПз 4,58+0,09 4,24+0,09х 5,19+0,19 4,25+0,14'

Вязкость плазмы, сПз 1,43+0,014 1,40+0,013 1,49+0,015 1,43+0,016

Гематокрит, % 53,15+0,87 53,25+0,77 56,60+0,79 ' 55,20+0,63

Примечание: х - изменения достоверны /р <0,05/ но сравнишь с исходными показателями.

В связи с вышеизложенным, нами предпринята попытка целенаправленной коррекции нарушений в системе гемостаза и реологии крови у больных с хронической сердечной недостаточностью с помощью применения антиагрегантных препаратов /ибустрина, тиклида/ на фоне традиционной терапии ХСН /таб. 4, 5/.

Таблица 5

Влияние тиклида на гемостаз и реологические свойства крови у больных с сердечной недостаточностью /№±ш/.

Больные с хронической сердечной недостаточностью Показатель 2А стадия/п=12/ 2Б-3 стадия/п=10/

до лечения после до.лечения после

' ' ;:ь АТ,

Спонтанная АТ, % случаев

Необратимая АТ, % случаев

Р, мин

К, мин

МА, мл

ТЭП, ед

М, ед.

Вязкость крови при скорости « сдвига 10с~1

200с-1, сПз

Вязкость плазмы, сПз

Гематокрит, %

СП,25+2,29

16,7

75,0 10,83+0,59 6,30+0,45 35,6+1,61 2,23+0,10 0,77+0,054

55,17±1,39*

0,0

0,0 12,25+0,76 6,55+1,00 30,7+1,18* 1,83+0,13* О,57+0,061*

87,10+1,84

30,0

90,0 11,53+0,66 5,10+0,41 32,5+1,10 2,07+0,11 0,71+0,066

51,70+1,63*

0,0

0,0 14,50+0,51* 8,10+0,61* 26,0+1,25* 1,17+0,13* 0,48+0,045*

8,98+0,32 7,88+0,35я 10,50+0,45 8,30+0,55* 4,72+0,10 4,19+0,09* 5,10+0,10 4,25+0,13*

1,41+0,019 1,34+0,019* 1,47+0,021 1,42+0,013* 53,60+0,67 50,27+0,91* 55,85+0,99 52,80+0,95*

Примечание: 55 - изменения достоверны /р <0,05/ по сравнению с исходными показателями.

Применение ибустрина позволило значительно уменьшите функциональную активность тромбоцитов. Спонтанная агрегация тромбоцитов после лечения не наблюдалась. Произошло достоверное снижение степени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, но процессы дезагрегации нормализовались не у всех больных как со 2А, так и со 2Б-3 стадиями хронической сердечной недостаточности.

Использование тиклида у больных с ХСН более выраженно повлияло на агрегационную способность тромбоцитов. Так же как и при применении ибустрина, после курсового лечения тиклидом спонтанная агрегация тромбоцитов не наблюдалась. Произошло значительное снижение степени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов: у больных со 2А стадией на 28,1% /под влиянием ибустрина на 19,5$/, у боль-, ных с тяжелой ХСН на 35,/при лечении ибустрином на 26,8/5/. Важно отметить,Что при использовании тиклида процессы дезагрегации тромбоцитов нормализовались у всех больных с ХСН.

Следовательно, тиклид оказывает более значительное ингибиру-ющее влияние на агрегационную способность тромбоцитов у больных с ХСН по сравнению с кбустрлном.

Применение у больных с сердечной недостаточностью антиагре-гантов повлияло на коагулирующие свойства крови.

Под влиянием ибустрина значительно уменьшились явления гиперкоагуляции крови у больных как со 24., так и со 2Б-3 стадиями ХСН. По данным тромбоэластографш, наиболее значительные изменения произошли у больных со 2 А стадией недостаточности сердца.

При использовании тиклида также произошли благоприятные сдвиги в системе гемостаза. У всех больных с ХСН, по данным ТЭГ, .уменьшились явления гиперкоагуляции крови, но более выраженное , влияние препарата было у больных с тяжелой недостаточностью сердца, когда такие показатели, как МА, ТЭП и ИК, достигли соответствующих ,параметров здоровых.

Таким образом, применение ингибиторов агрегации тромбоцитов ' /ибустрина, тиклида/ у больных с ХСН позволило уменьшить не только агрегационную способность тромбоцитов, но и коагуляционный потенциал крови, что проявилось улучшением показателей тромб о^элас-тограмм.

Исследовано влияние антиагрогантной терапии на реологические

свойства крови у больных с недостаточностью сердца.

Включение ибустрина в комплексную терапию сердечной недостаточности позволило снизить вязкость крови при всех скоростях сдвига. Достоверное снижение вязкости крови произошло как у больных со 2А стадией, так и у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, то есть синдром гипервязкости крови регрессировал у всех больных, получавших ибустрин.

Исследование вязкости плазмы в процессе лечения ибустрином показало, что этот показатель достоверно не меняется при 2А стадии сердечной недостаточности, и достоверно снижается при тяжелой недостаточности сердца.

Применение ибустрина у больных с ХСН достоверно не повлияло на показатели гематокрита. ■

Таким образом, использование ибустрина в лечении хронической сердечной недостаточности улучшает реологию крови. У больных со 2А стадией ХСН снижение вязкости крови происходит на фоне достоверно не меняющихся показателей вязкости плазмы и гематокрита. Снижение вязкости крови у больных со 2Б-3 Задней ХСН наблюдается на фоне достоверного снижения вязкости плазмы и достоверно не меняющегося показателя гематокрита.

Изменение реологических свойств крови под влиянием ибустрина, по-видимому, можно объяснить улучшением пластических свойств эритроцитов у больных с хронической сердечной недостаточностью, что было показано б.ОгаззеШ /1985/ у больных с обструктивной артериопатией, и, возможно, дезагрегирующим действием на них.

Изменение реологических свойств крови у больных с недостаточностью сердца произошло и при применении тиклида.

При использовании тиклида достоверно снизилась вязкость крови при всех скоростях сдвига у больных как со 2А, так и со 2Б-3 стадиями сердечной недостаточности.

Изучение динамики вязкости плазмы в 'процессе лечения тикли-дом показало достоверное снижение этого показателя у всех больных с недостаточностью сердца.

Под влиянием тиклида у больных с сердечной недостаточностью произошло достоверное снижение показателя гематокрита.

Таким образом, применение тиклида у больных с хронической сердечной недостаточностью улучшает реологические свойства крови, значительно уменьшая синдром высокой вязкости крови. Снижение вязкости крови у больных со 2А и 2Б-3 стадиями сердечной недостаточности происходит на фоне достоверного снижения вязкости плазмы и показателя венозного гематокрита.

Улучшение реологических свойств крови у больных с хронической сердечной недостаточностью под влиянием тиклида, вероятно, обусловлено уменьшением уровня фибриногена и повышением пластичности эритроцитов, что было ранее показано у больных с заболеваниями периферических сосудов и сахарным диабетом при использовании этого препарата / Palareti G. et al., 1938; Me Tavish Donna et al., 1990/.

I

Таким образом, использование y больных с хронической сердечной недостаточностью ибустрина и тиклида улучшает реологические свойства крови, уменьшает проявления синдрома высокой вязкости крови, но генез снижения вязкости крови под влиянием этих препаратов различен, что обусловлено их другими сво?!ствами, помимо ин-гибиции агрегации .тромбоцитов.

Изучение центральной гемодинамики в процессе лечения больных с ХСН не выявило существенного различия между показателями лиц, получавших традиционную терапию, и показателями больных, получавших антиагрегантную терапию /ибустрин, тиклид/ на фоне традиционного лечения. Это касалось больных как со 2А, так и со 2Б-3 стадиями сердечной недостаточности.

У больных со 2А стадией ХСН произошло достоверное увеличение фракции выброса, степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка. У больных со 2Б-3 стадией ХСН достоверно увеличились Фракция выброса и степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, а увеличение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка т",-гмго нрдостовррный характер.

Следовательно, включение ингибиторов агрегации тромбоцитов /ибустрина, тиклида/, улучшающих реологию крови, в комплексное лечение хронической сердечной недостаточности, не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЛЕЭДАЦИИ

1. Изменения в системе гемостаза у больных с хронической сердечной недостаточностью /повышение агрегационной способности тромбоцитов, гиперкоагуляшя крови/ необходимо рассматривать как предтромботические. Эти изменения следует учитывать при лечении сердечной недостаточности.

2. Определение вязкости крови и основных на нее влияющих факторов /вязкость плазмы, показатель гематокрита/ позволяет оценить степень гемореологических нарушений у больных с недостаточностью сердца. Необходимо учитывать, что традиционная терапия тяжелой ХСН способствует ухудшению реологических свойств крови.

3. В комплексном лечении хронической сердечной недостаточности показано использование ингибиторов агрегации тромбоцитов /ибустрина, тиклида/ для коррекции нарушений в системе гемостаза и реологии крови с целью профилактики тромботических осложнений и снижения смертности:. Применение ибустрина в суточной дозе 400 мг показано у больных с сердечной недостаточностью с высокой

- 18 -степенью АЦФ-индуцированной обратимой агрегации тромбоцитов, а применение тиклида в суточной дозе 500 мг у больных с высокой степенью АДФ-индуцированной необратимой агрегации тромбоцитов.

4. Определение агрегационноГ; способности тромбоцитов и показателей реологии крови расширяет возможности оценки эффективности проводимого лечения больных с хронической сердечной недостаточностью. ' .

внводи

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью с нарастанием тяжести недостаточности сердца агрегационная способность тромбоцитов повышается /определяется спонтанная агрегация тромбоцитов, повышается степень ДЦФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и нарушается процесс их дезагрегации/. Признаки гиперкоагуляции крови наиболее выражены у больных со 2А стадией сердечной недостаточности. При 2Б-3 стадии явления гиперкоагуляции крови уменьшаются. ,

2. С нарастанием явлений сердечной недостаточности повышается вязкость крови на фоне увеличения вязкости плазмы и показателя венозного гематокрита.

3. Установленные изменения в системе гемостаза и реологические свойства крови зависят от стадии сердечной недостаточности,

а не от ее этиологии.

4. Традиционное лечение больных с хронической сердечной недостаточностью способствует усугублению неблагоприятных сдвигов в системе гемостаза, и при тяжелой недостаточности сердца ухудшению реологических свойств крови.

5. Включение в комплексную терапию хронической сердечной недостаточности ингибиторов агрегации тромбоцитов /ибустрина, тик-

лида/ значительно уменьшает агрегационную активность тромбоцитов, улучшает показатели тромбоэластограммы. Курсовое лечение ибустри-ном, тиклидом улучшает реологические свойства крови, снижая ее вязкость.

6. Антиагрегантная терапия больных с хронической сердечной недостаточностью не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ,

1. Влияние ибустрина на гемостаз и реологические свойства крови у больных с хронической сердечной недостаточностью // Международный симпозиум. Кбустрин в кардиологии.- Москва, 1932.-С. 25-30. /еоавг.: Коц Я.И„/.

2. Гемостазкологические изменения у больных с хронической сердечной недостаточностью. Коррекция тиклидом. // Молодые ученые - здравоохранению.- Тез. докл. конф. молодых ученых-медиков.-Оренбург, 1992.- С. 21-23.

3. Гемостаз и реология крови у больных с хронической сердечной недостаточностью. Антиагрегантная терапия. // Тез. научных работ 1-ой областной конференции молодых ученых и специалистов.-Оренбург, 1993.- С. 70-72.