Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гистероскопическая эндохирургия матки

,.. од

ога

На правах рукописи

САРКИСОВ Сергей Эдуардович

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ ЭНДОХИРУРГИЯ МАТКИ

14.00.27 - Хирургия

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой сгепени доктора медицинских наук

Москва -1999 г.

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломной

образования МЗ РФ. Научные консультанты:

- академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Кулаков

- доктор медицинских наук, профессор Р.Б. Мумладзе

Официальные уггооненга;

- чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.В. Адамян

- доктор медицинских наук, профессор В.Н. Сотников

- доктор медицинских наук, профессор Б.С. Брискин

Ведущая организация: Московский городской научно-исследовательски! институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

заседании диссертационного совета Д 074.04.01 в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123836 г.Москва, 2-й Боткинский проезд, д.7 (Радиологический корпус, 2 этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академий последипломного образования.

Защита диссертации состоится

в

часов нг

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Р.Б. Мумладзе

+44. О

Лктуальность исследования

В течение последних 10 лет прогресс в области разработки оборудования и эндоскопических технологий способствовал бурному развитию гистероскопии. В конце XX века гистероскопия позволяет не только адекватно решать задачи диагностики, но и широко внедряется в гинекологическую практику как оптимальный хирургический метод лечения внутриматочной патологии.

Долгое время траксцеркикальные эндоскопические операции были представлены малыми ИНСТРУ М.Ф¡талыгимн вметатедоствами, такими как. извлечение контрацептивов и их фрагментов, разделение синехий, прицельное взятие биоптата и манипуляции на устьях маточных труб. Возникавшие при этом проблемы интраоперационного кровотечения и расширения полости матки ограничивали дальнейшее развитие эндоскопической внутриматочной хирургии ( В.И. Ельцов-Стрелков с соавт., 1981; Г.М. Савельева, 1983; К. ЕсЬЛгот, I. Гет^от, 1970; Ш. ШсЗетшт, 1971; К. \Vamsteker, 1983).

Внедрите в практику эндохирургии матки постоянно-проточной жидкостной гистероскопии, электрорезектоскопов и лазеров значительно расширило возможности метода. Приоритетные ранее трансабдоминальный доступ к полости матки или удаление всей матки при хирургическом лечении внутриматочной патологии во многих случаях сегодня стали излишне инвазшшьши и трав\шщтеым_и (В.И, Кулаков с соавт,, 1993; Д,В, Адамян, С,Е< Белоглазова, 1997; А.Н. Сгрижаков, А.И. Давыдов, 1997; И. Б. Меи-итгЛ, 1978; М.Н. ШагаАц 1981; 1.Р. НаИег, 1987 ).

В настоящее время оперативная гистероскопия является оптимальным мшшинвазивным органосохраюпощим методом хирургического лечения внутриматочной патологии, исключающим лапар отомиче с кий и ММрбСкопйчбСкйй Доступы к ШШслВД матки, что уменьшает Иравма^аЦию организма в целом и матки в частности, сокращает интраоперационную кровопотерю, продолжительность пребывания больной в стационаре и

исключает необходимость длительной лекарственной агрессии (В.Г. Бреусенкс с соавг., 1995; А.И. Давыдов с соавт., 1997).

Область использования оперативной гистероскопии, как второго метода гинекологической эндоскопии, в сравнен™ с оперативной лапароскопией, ограничена одним органом и имеет относительно узкий спектр применения. Вместе с тем, показания к ее осуществлению, пожалуй, за исключением аблации эндометрия, могут быть четко определены и встречаются чаще, чем наказания к лапароскопии.

В предыдущие годы основное внимание исследователей привлекала разработка различных (лазерных, электрохирургических и т. д.) технологий гистероскопических хирургических вмешательств. В настоящее время пристально изучается клиническое применение этих методов с целью выявления их эффективности и безопасности, то есть определения целесообразности использования оперативной гистероскопии в лечении различных видов внутриматочной патологии. Приоритет гистероскопического вмешательства с позиций миниинвазивной хирургии очевиден даже по отношению к операциям, выполняемым лапароскопическим доступом ( В.И. Кулаков с соавт., 1993; EJ. Bieber, F.D. Loffer, 1995). Однако основные преимущества гистероскопической хирургии (щадящий трансцервикалышй доступ и сохранение органа) пе должны уменьшать радикальность и эффективность х1фургического лечения вдугриматочной патологии и делать его более опасным для пациентки, чем лапарогомическое и лапароскопическое вмешательства (В.И. Краснопольский, 1988; S. deBlok, К. Warasteker, 1995; J. Hucke, 1997).

В настоящее время существует настоятельная необходимость критической оценки возможностей уже существующих гистероскопических методик В целях определения диапазона их наиболее эффективного и безопасного клинического применения.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является определение возможностей и обоснование выбора эффективных и безопасных методов гистероскопических эндохирургичсских вмешательств при различных ввдах внутриматочной патологии.

Задачи исследования

1. Определить диагностические возможности диалектической гистероскопии в зависимости от газового или жидкостного расширения полости матки«

2. Разработать алгоритм диагностики внутриматочной патологии, исходя из воможностей комплексного и сочеташого применения гистероскопии и ультразвукового исследования матки.

3. Изучить возможности выполнения различных видов гистероскопических хирургических вмешательств в зависимости от использования газовой или жидкой среды расширения полости матки.

4. Разработать метод инграоперационного ультразвукового контроля гистероскопического хирургического вмешательства с целью определения достаточности его объема и профилактики осложнений.

5. Изучить эффективность проведенных вмешательств и их осложнений в зависимости от предоперационной подготовки эндо- и миомеггрия, а также щ?им_ешшшейся методики оперативной гистероскопии,

Цаучпая новизна исследования

На большом клиническом материале впервые проведено изучение и оценка роли диапевтической гистероскопии и электрохирургической гистерорезекции в лечении различных видов внутриматочной патологии. Проведенные исследования позволили определить диагностические и лечебные возможности дйапёвтйчёскбй гйстёрбскбгйи И электрд)^ургйчй(2кбй гистерорезекгоскопии. Предложен алгоритм диагностики внутриматочной патологии с применением трансвагинального ультразвукового скаттрования и

жидкостной гистероскопии. Впервые получиш сведения о диагностических возможностях сочетанлого применения жидкостной гистероскопии и внутриматочногб ультразвукового сканирования. Разработан и внедрён в практику метод бикоптрастной селективной салышнгографии. Применение усовершенствованного электрохирургического инструментария обеспечило повышение эффективности предпринимаемых внутриматочных электрохирургических вмешательств. Проведенные исследования позволили приступить к разработке нового направления электрохирургической гистерорезекшш с использованием биюлярдай технологии.

Практическая значимость работы и внедрение ее результатов в

практику

Результаты проведенного исследования легли в основу принципов выбора адекватных методов гистероскопического хирургического лечения различных вариантов внутриматочной патологии, а также показаний для проведения гистероскопического эндохирургнчсского вмешательства. Даны конкретные рекомендации по выполнению диалектических и электрорезекгоскопических хирургических вмешательств при таких видах внутриматочной патологии, как миома матки, полипы эндометрия, шутриматочиые синехии. Результаты выполненного исследования способствуют дифференцированному подходу к применению различных методов оперативной гистероскопии. Использование полученш.гс данных позволяет уменьншп» возможные ошибки и осложнения, связанные с выполнением гистероскопических вмешательств. Разработанные методы интраоперационного трансабдоминального, трансвагинального и внутриматочного ультразвукового контроля за ходом эндохирургической операции позволяют контролировать эффективность и обеспечивают безопасность её выполнения. Усовершенствованные и апробированные методики гистероскопической эвдбхирургии матай рекомендуются к использованию в практической работе гинекологических отделений поликлиник и стационаров, оснащенных гистероскопическим оборудованием.

Это приведет к сокращению времени обследования и пребывания больных в стационаре, ускорению процессов послеоперационной реабилитации, а, следовательно, получению экономического эффекта.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений: больницы им.С.П. Боткина; Объединенной Больницы МЛСО ; ЦКБ МЦУД Президента РФ; КБ № 83 г.Москвы и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ИПК ФУ «МЕДБИОЭКСТРЕМ» МЗ РФ.

Апробация результатов исследования

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании 1-ой кафедры хирургии с курсами лазерной и эндохирургии РМАПО и кафедры акушерства и гинекологии РМАПО, врачей гинекологических и эндоскопических отделений больницы им. С.П. Боткина.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Эндоскопические методы лечения в акушерстве и гинекологии» (Минск, 1996 ) , семинарах «Теоретические и практические основы гистероскопии» (Москва, 1997; С.-Петербург, 1997; Ярославль, 1997; Вол-оград, 1998; Иркутск, 1998 ) , «Бесплодный брак» ( Москва, 1998 ), симпозиуме «Бесплодный брак, от гормонов до эндоскопии» ( Москва, 1998 ) , Всемирном Конгрессе «Эндоскопия в гинекологии» ( Рим, 1997 ), 7-м Европейском Конгрессе «Эндоскопия в гинекологии» (Лозанна, 1998 ).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в которых отражены все основные положения диссертации.

Положения, выносимые на защиту: 1. Гистероскопическая эндохирургия, представленная малыми (диапевтическая гистероскопия) к болЫшХмй (гистерореЗёетбскбт«) мШнйнвазявШмй вмешательствами под контролем УЗИ и лапароскопии, является

нредпочгительной альтернативой традиционного лапароскопического и лапаротомического хирургического лечения внутриматочной патологии.

2. Дооперационное ультразвуковое исследование органов малого таза, дополненное жидкостным контрастированием полости матки, позволяет осуществить выбор метода гистероскопического эндохирургичсского вмешательства

3. Диапевтическая гистероскопия с выполнением малых внутриматочных вмешательств может проводиться как при жидкостном, так и при газовом (СОг) расширении полости матки.

4. Электрохирургическая гистерорезекгоскопия является методом выбора в лечении крупных субмукозных миоматозных узлов, полипов эндометрия, дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода

и выраженнох о спаечного процесса в полости матки. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 212 листах машинописи, иллюстрирована 46 рисунками и 12 таблицами. Она состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 134 русскоязычных и 259 зарубежных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Материалом исследования явились результата диагностических и оперативных гистероскопий, выполненных в период с 1981 по 1998 год в клинике гинекологии на базе больницы им. С.П. Боткина у 8200 пациенток, с целью диагностики и лечения различных видов внутриматочной патологии. Из них 798 (9,4%) больным проведены диапевтические гистероскопии с осуществлением «малых» гистероскопических хирургических вмешательств традиционными механическими и монополярными электрохирургическими эндоскопическими инструментами. Кроме того, в период с 1994 по 1998 год выполнены «большие» гистероскопические хирургические вмешательства с

применением moho- и биполярной гистерорсзсктоскопической технологии 616 больным с субмукозными миоматозными узлами, полипами эндометрия, внутриматочшши синехиями и патологическими маточными кровотечениями в перименопаузалыгом периоде.

У всех пациенток изучался анамнез жизни, учитывался преморбидный фон, перенесенные в прошлом, сопутствующие соматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной, половой и генеративной функций. Всем больным было проведено абщеклиническае и гинекологичекое дбследошшя«

Из специальных исследований применяли трансабдоминальное, трансвагинальное и внутриматочное ультразвуковые исследования (УЗИ), лапароскопию, рентгенографию органов малого таза, морфологическое исследование биопгатов и операционного материала.

Рентгенологические исследования проводали у больных с подозрением на внематочную беременность, внутриматочные синехии и трубный фактор бесплодия, а также при обследовагаш по поводу еубмукозной локализации миоматгоных узлов и внутреннего эндометриоза на базе кабинета рентгенодиагностики б-цы им.С.П. Боткина (заведующий - профессор, д.м.н. В.М. Перельман). Гистеросальпингографию осуществляли с помощью аппарата Шультца или гистероскопа во время С02-шстероскопии. Исследование выполняли под pe i ггге t ютелевто ионным контролем на аппарате «Урограф» (фирма «Siemens») при напряжении от 70 до 85 кВт и кожно-фокусном расстоянии 1,3 м. Производили два снимка: общая доза облучения составляла не более одного рентгена. Использовали водорастворимые контрастные вещества (76% Урографин, 76% Всрографин, Омнипак). Манипуляцию выполняли через 1-2 дня после диагностического выскабливания эндометрия или на 5-7 Дни менсфуашкпч» никла. Полость матки заполняли контрастным веществом под рентгенотелевгононным контролем.

Комбинированное применение С02-гистероскопии с селективной катетеризацией устьев маточных труб и последующим введением контрастного вещества позволяло улучшить диагностику внематочной беременности и трубного фактора бесплодия. В условиях данной методики углекислый газ, попадавший в брюшную полость через маточные трубы, использовался в качестве контрастной среды. То есть, С02*гистероскопия позволяла производить биконтрастную пельвиографию с селективной сальшшгографией.

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование проводили по методике наполненного мочевого пузнря ш аппарате "ALOKA-12QQ" с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Трансвагинальное сканирование осуществляли на аппарате "Hithachi EUB-405" с датчиками частотой 6,5 и 5 МГц. Внутриматотаое УЗИ выполняли при помощи аппарата "EU-M30" с внугриматочным датчиком частотой 12,5 и 20 МГц (фирма "Olympus"), вводимым через рабочий канал гистерорезектоскопа диаметром 7Fr. При УЗИ осуществляли продольное и поперечное сканирования с определением положения, размеров матки, характеристики внутренней структуры, срединного маточного эха (М-эхо) и состояния придатков матки. УЗИ выполнялись многократно с целью постановки диагноза, контроля за ходом операции и эффективностью лечения.

Трансабдоминальное сканирование проводилось, к основном, во время гистероскопического вмешательства с использованием жидких сред. При этом визуализация матки достигалась за счет наполнения мочевого пузыря с помощью катетера Фоллея, который оставался в мочевом пузыре на все время хирургического вмешательства. Эхография матки при гистерорезекгоскопических вмешательствах была возможна только в перерывах между активациями электрода, когда исчезали помехи на экране монитора. На этапах дбопергщиблногО обследований й в послеоперационном периоде нами применялось трансвагинальше УЗИ, как более информативное в плане выявления патологических процессов в полости и стенках матки.

Возможности трансвагинальной эхографии эндо- и миометрия расширялись за счет проведения жидкостного контрастирования полости матки. В качестве контрастирующего вещества применяли физиологический раствор или 5% раствор глюкозы. Введение контрастирующего вещества осуществляли аналогично методике гистеросалышнгографии (если позволяла емкость влагалища). В противном случае использовали балонпые катетеры и обтураторы шейки матки, вводившиеся только в среднюю и нижнюю трети цервикалыгога канала, что позволяло получать изображение верхней трети цервикалымго канала, перешейка и всей полости матки. Вгауалишшя полости матки осуществлялась в динамике введения контрастного вещества

Интраоперационпое трансвагипальное сканирование осуществлялось в момент извлечения гистерорезектоскопа го полости матки или, если позволяла емкость влагалища, в момент операции при расширенной жидкостью полости матки. Трансвагипалышй доступ позволял произвести пункционное удаление из пбзадиматбчпбго пространства жидкости, попавшей в брюшную полость через маточные трубы.

Дополнительным методом эхографии эндометрия стало применение во время жидкостной гистероскопии и гастерорезекции внутриматочного УЗИ. Исследование производили с обязательным расширением полости матки жидкостью, что позволяло совмещать жидкостную гистероскопию и гистерорезектоскопню для получения одвдмомещвдх эндоскоптеских к ультразвуковых характеристик состояния эндометрия.

Лапароскопия производилась типичным доступом в точке околопупочной зоны и при необходимости наложением двусторонних контрагтертур в надлобковой области. Пневмоперитонеум создавался инсуфляцией СОг . Манипуляция осуществлялась при положении больной в позиции Трёвдёлеябурга й ВШбМШсВ ЯоД Шгубацйб1Ш.1М йнДбтрахбашБнбМ комбинированным наркозом. В наших исследованиях лапароскопия преимущественно служила методом шпраоперационного контроля целости

стенки матки во время таких гистероскопических хирургических вмешательств, как: бужирование устьев маточных труб; рассечение внутриматочных синехий при синдроме Ашермана; извлечение внутриматочных контрацептивов с частичной перфорацией стенки матки; резекция субмукозных миоматозных узлов I и II типа

Лапароскогаяески визуализируемым эффектом, возникавшим при гистероскопии и позволявшим ориентироваться в этапах внутриматочной манипуляции, а также контролировать целостность стенки матки, являлся эффек тршсдадашвшша (свечение стеши матки с различной интенсивностью). Одновременно лапароскопия позволяла эвакуировать го брюшной полости жидкость, попавшую в нее через маточные грубы. Лапароскопический контроль давал возможность устранять физиологический перегиб между интерстициальным и истмическим отделами маточной трубы при их бужировании с последующей хромосалышнгоскопией.

В то же время следует отметить, что визуальный контроль за состоянием дна и задней стенки матки во время гистероскопии, ввиду ее вынужденного смещения к задней стенке малого таза, возможен только в перерывах между активными внутримагочными манипуляциями.

Морфологические исследования биоптатов и операционного материала проводились в патологоанатомичсскам отделении больницы им. С.П. Боткина (зав, отделением к,м,ц, о,а. Леденена)*

Результаты исследования

Диапсвтическая гистероскопия.

Под термином диалевтическая гистероскопия подразумевается панорамная гистероскопия, выполняемая эндоскопом, имеющим рабочий канал и позволяющим одновременно решать диагностические задачи и осуществлять под контролем зрения лечебные мшшпулшцш й виде хйрургйтескйх вмешательств с использованием традиционных механических эндоинструментов, а также проводников высокоэнергетического

элекгрического и лазерного воздействия на ткани. Помимо этого, на наш взгляд, диагностическая гистероскопия сочетающаяся с выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала также является диапевтическим методом, так как позволяет одновременно решать задачи диагностики и лечения внутриматочной патологии.

Диапюстнческис аспекты диапевтической гистероскопии. Диагностические гистероскопии выполнялись панорамными жесткими и гибким гистероскопами ("OLYMPUS", Япония). Из экономических соображений полость матки чаще расширяли СОг-газом. Для нашетания газа использовали гистерофлатор с автоматической регулировкой потока газа в зависимости от создаваемого внутриматочного давления, но не более 180 мм.рт.ст. ("OLYMPUS", Япония). При невозможности адекватной визуализации полости матки в условиях газового расширения (деформация шейки матки и/или невозможность обтуращш цервикального канала) его заменяли на жидкость ( физиологический р-р или 5% р-р глюкозы при злектрохирургачеекой деструкции тканей). Для нагнетания жидкости использовали роликовую помпу ("OLYMPUS", Япония) или в/в капельную систему с подкачкой воздуха в сосуд с жидкостью. В любом случае внутриматочное давление не превышало 150 мм.рт.ст.

Выбор инструмента осуществляли в зависимости от диагностических задач исследования. При проведении контроля эффективности оперативного лечения субмукозных миом матки, внутриматочных синехий и гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия без взятия прицельной биопсии использовали одноканальный фиброгистероскоп диаметром 3,6 мм ("OLYMPUS", Япония). Исследования проводили без расширения цервикального канала. Гистероскоп вводили под контролем зрения после обработки сДйзййбй цервжальшгб канала лвдбкайнбм. Прй Шббмдймбстгй проведения прицельной биопсии эндометрия, использовали жесткий двухканальный постоянно-проточный гистероскоп диаметром 5,5 мм с

рабочим каналом 1,6 мм для введения биопсийных щшщов и имеющий большую разрешающую способность ("OLYMPUS", Япония). Введение подобного жёсткого гистероскопа не требовало расширения цервикалыюго канала, но вызывало необходимость фиксации шейки матки пулевыми щипцами и требовало дополнительной обработки влагалищной порции лидокашюм.

В случаях, когда гистероскопия непосредственно предваряла раздельное выскабливание стенок полости матки и цервикалыюго канала (кюретаж), проводившегося с диагностической и лечебной целью, а в последующем служила методом контроля, использовали жесткий терапевтический (операционный) двухканальный постоянно-проточный гистероскоп диаметром 8 мм с рабочим каналом 2,3 мм ("OLYMPUS", Япония). Благодаря применению этого гистероскопа уже на этапе контрольной г истероскопия можно переходить к малым гистероскопическим хирургическим вмешательствам традиционными эндоскопическими механическими и электрохирургическими инструментами. Цервикальный канал расширялся до 8-8,5 мм ( диаметр применявшегося постоянно-проточного гистероскопа). Вмешательства, сопровождавшиеся расширением цервикального канала и кюретажем, осуществляли под в/в обезболиванием.

При сохраненном менструальном цикле дианетические гистероскопии выполняли в I половине цикла, Еслд существовала необходимость выявления секреторной трансформации эндометрия, исследования проводили в середине П половины цикла.

На основании изучения большого клинического материала мы убедились в том, что гистероскопия является достоверным методом макроскопической (визуальной) оценки внутриматочной патологии, но ни ни в коем случае не Заменяй- окончательной гистологической диагнбетйкй. Преимущества гистероскопии перед «слепым» кюретажем очевидны в отношении: диагностики субмукозных миоматозных узлов, полипов эндометрия и

внутриматочных синехий; определения локализации и распространения гиперпластических процессов и рака эндометрия; обнаружения и удаления инородных тел. Патогпомоничны эндоскопические картины при атрофии и гипоплазии эндометрия; плацентарных полипах; аденоматозной гиперплазии; раке эндометрия. Предварительное окрашивание эндометрия ицдигокармипом позволяет определять границу между эндометрием и эвдоцервиксом.

В то же время, выполнение кюрстажа является рациональным в тех случаях, когда необходимо произвести тотальное удаление функционального слоя эндометрия с лечебной: (остановка кровотечения) и /или диагностической целью (гистологическая диагностика состояния эндометрия, в особенности первичная).

Трудно дать однозначную оценку информативности гистероскопии в диагностике внутреннего эндометриоза (аденомиоз). Гистероскопия наряду с возможностью обнаружения отдельных и единичных эндоскопических признаков аденомиоза не позволяет однозначно судить о глубине инвазии. Одновременная переоценка возможных клинических проявлений приводила на начальных этапах работы к гипердиагностике аденомиоза, что расценивалось нами как доклгашческая диагностика заболевания. В последние годы внедрение высокоинформативного трансвагинального ультразвукового исследования матки ( В.Н. Демидов, Б.И.Зыкин, 1990; А.И.Гус 1996; В.Н.Демидов с соавт,, 1997; ), дополненного жидкостным контрастированием полости матки как вне, так и во время гистероскопии, позволило объективизировать диагностику аденомиоза. В настоящее время диагноз аденомиоза и степени его распространения мы основываем на комлексе данных, получаемых при клиническом, ультразвуковом и гистероскопическом исследованиях.

ДтапёМичёскмё гистероскопий выполнены 7684 больным в возрасте от 16 до 80 лет. Показаниями к их проведению у 5564 (72,5%) пациенток было патологическое маточное кровотечение. С целью контроля эффективности

хирургическото и гормонального лечения исследование предпринято у 968(12,6 %) женщин. В связи с бесплодием и невынашиванием беременности обследовано 520(6,8%) больных. Ранее неудачные попытки извлечения внутриматочных контрацептивов и их фрагментов; петрифицированные остатки плодного яйца и лигатуры после кесарева сечения послужили показанием к гистероскопии у 226(2,9%) пациенток. Подозрение ш плацентарный полип или остатки плодного яйца было основанием для вмешательства у 18Q (2,3%) больных. Данные о наличии внутриматочной патологии, полученные в ходе рентгенологического ШШ скрйшот'ового ультразвукового обследования, потребовали проведения гистероскопии 226 (2,9% ) пациенткам.

Гистероскопия у 7122 ( 92,7%) пациенток сочеталась с раздельным выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала, проводившимся с лечебной и диагностической целью, из них у 1785 (25,1% ) в экстренном порядке, в связи с обильным маточным кровотечением. В этих случаях гистероскопия предшествовала выскабливанию, а далее служила методом непосредственного контроля сто эффективности (качества). Прицельные биопсии эндометрия эндощшщами проводились 200 (2,6%) больным с целью котроля эффективности лечения ранее морфологически верифицированных патологических состояний эндометрия, а также при обследовании больных по поведу бесплодия и невынашивания беременности. При контрольных гистероскопиях после резекций субмукозных миоматозных узлов, разделения внутриматочных синехий и в случаях облитерации полости матки, как исхода аблации эндометрия , забор материала для морфологического исследования не проводился.

Тщательное дооперационное обследование, подготовка больных и соблюдение, наряду с классическими требованиями к внутрШйочньш вмешательствам, технологий проведения газовой и жидкостной гистероскопий позволили избежать многих осложнений. Из всех видов осложнений отмечено

- 1710 ( 0,13%) случаев обострения воспаления придатков матки на 7684 диапевтические гистероскопии. Оперативное лечение в объёме экстирпации матки с придатками потребовалось только в одном случае (0,013%) в связи с развитием гнойных тубоовариалышх образований.

Малые хирургические гистероскопические вмешательства. Малые хирургические вмешательства являлись составной частью диапевтической гистероскопии и осуществлялись традиционными механическими полугибкими эвдоинструментами, а также электродами, вводившимися в целость мши через рабочий капал эндоскопа. Использовали ощрашмшшй (терапевтический) двухк анальный постоянно-проточный гистероскоп с наружным диаметром 8 мм и рабочим каналом диаметром 2,3 мм. Во время вмешательств на плотных анатомических структурах, а также при извлечении инородных тел, для создания на рабочей части инструмента значительных механических усилий, применяли оптические ножницы и щипцы. Цёрвикальный канал расширяли до диаметра вводимого гистероскопа 8-8,5 мм, а для извлечения удаленных тканей и инородных тел не более 10 мм ( № 10 расширителей Гсгара). Полость матки расширяли С02-газом или жидкостями, в зависимости от конкретной клинической ситуации, определявшейся адекватностью расширения, достаточного для проведения операции. При применении монополярной электрохирургической технологии для расширения полости матки использовали жидкость-диэлектрик - 5% раствор глюкозы. В газовой среде осуществляли только точечные и локальные электрохирургические воздействия при выходной мощности генератора не более 40 Вт в режиме «коагуляция».

Все операции, за исключением прицельной биопсии эндометрия при помощи «офисных» гистероскопов, проводились под внутривенным обезболиванием. Вмешательства, сбчётйвшйеся с бДнбШмёШШм лапароскопическим контролем, осуществлялись под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Прододжительность операций колебалась от 5 до ЗОминут, а чаще не превышала 15-20 минут. Кровопотеря пи в одном случае не превышала 50 мл.

Малые хирургические гистероскопичёскиё вмешательства осуществлены у 798 больных, в том числе у 268 (33,6%) на этапе первичной диагностической гистероскопии, предпринятой по поводу патологического маточного кровотечения, непосредственно после кюретажа эндометрия. Ещё у 530 (66,4%) пациенток предварительное клиническое, трансвагинальное ультразвуковое с контрастированием полости матки и «офисное» гистероскопическое исследования позволили выявить внутриматоч нук> патологию, доступную для эффективной коррекции с использованием диапевтической гистероскопии. В этих случаях вмешательство проводилось сразу после окончания менструации, с целью исключения помех для манипуляций со стороны пролиферированного функционального слоя эндометрия. Предварительную супрессию эндометрия не проводили.

Осложнения в виде инграбперационной частичной и полной перфорации стенки матки отмечены у 3 (0,38%) больных из 798 прооперированных. Воспалительные осложнения в послеоперационном периоде не наблюдались. Выписка больных из стационара проводилась на 1*2 сутки после операции.

Субмукозиые миоматозные узлы удалены у 80 женщин в возрасте от 32 до 45 лет, что составило 10,02% от общего числа малых хирургических шстероскопическик вмешательств. Непосредственно во время первичной диагностической гистероскопии, после кюретажа узлы удалены у 60 (75%) больных, ещё у 20 (25%) - после предварительного клшшко-инструменталыюго обследования. В соответствии с классификацией К. \Vamsteker (1993) узлы «О» типа выялены у 55( 68,8%) пациенток, узлы « 1 » типа обнаружены у 25 ( 31,2%) больных. Подбор больных с миоматозными узлами, подлежащими гистероскопическому удалёйшо, вдлёнаправленнб оГрШйЩйался небольшими размерами узла ( не более 10 мм в диаметре) и отсутствием глубокого погружения в миомегрий. Выбор гистероскопического доступа определялся

техническими возможностями операциошюго гистероскопа. Миоматозные узлы удаляли полугибкими эндохирургическими ножницами путем пересечения ножки на уровне стенки матки или иссечением в пределах капсулы при неглубокой инвазии в миометрий. Основание ножки или ложе узла коагулировали пуговчатым электродом. В связи с небольшими размерами узла не было необходимости в его дополнительной травматичной фрагментации и эвакуации частями. Эвакуировали узел из полости матки одномоментно эндохирургическими или оптическими щипцами после Д0П0Д1ШтеШ10ГО расширения цервикалъного канала до 10 ММ, что способствовало профилактике травматических повреждений стенки матки. Во всех случаях выбора гистероскопического доступа оперативные вмешательства были одномоментными и эффективными. Ингра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Полипы эндометрия удалены у 180 жешцин в возрасте от 35 до 80 лет, что составило 22,6% от обнгёгд числа малых хирургических гистероскопических вмешательств. Непосредственно во время первичной диагностической гистероскопии, после юоретажа полипы удалены у 135 (75%) больных, еще у 45 (25%) после ггредварительяого клшшко'инструмешального обследования. У 98 (54,4%) пациенток в анамнезе были отмечены ранее неэффективные попытки удаления полипов (удалены частично). По своей гистологической структуре полипы были фиброзно-железистаии и фиброзными, макроскопически часто напоминали миоматозпые узлы. Железистые полипы имели типичные гистероскопические признаки и, независимо от их размеров, эффективно удалялись при выскабливании, что не требовало последующего хирургического гистероскопического вмешательства. Гистероскопическое удаление полипов производилось, если их размер не превышал 10мм. ТШюлбгйя Щ^ургйчёскбгб вмешательства определялась их плотной структурой и была аналогична удалению субмукозных миоматозных узлов, только чаще приходилось проводить элсктрокоагуляцшо широкого

основания полипа. Все манипуляции были эффективными. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Внутриматдчные синехии I и П степени по классификации КЖапЫекег (1983) были разделены у 50 женщин в возрасте от 25 до 45 лет, что составило 6,3% от обшего числа малых хирургических гистероскопических вмешательств. Непосредствешхо во время первичной диагностической гистероскопии, после кюретажа синехии разделялись у 35 (70%) больных, ещё у 15 (30%) после предварительного клишко-инструментальнога обследования. Рассекались емйки> не нарушавшие ориентацию в полости матки, толщиной до 5 мм и протяженностью до 2см. Лапароскопический контроль не проводился. Короткие синехии разделялись посередине, и в момент рассечения ткани расходились к стенкам матки. Длинные спайки сначала отсекались у основания на задней стенке, а потом у основания на передней стенке. Применяли полугибкие ножницы и игольчатыи монополярный электрод. Для предупреждения рецидива синёхий в конце операции в полость матки вводился внутриматочный контрацептив (ВМК -спираль Липса). После операции в течение- двух месяцев проводилась циклическая гормональная терапия. Далее осуществлялась контрольная гистероскопия с удалением ВМК, которая у всех 35 больных показала отсутствие рецидива

Инородные тела из полости матки удалены у 226 больных в возрасте егг 25 до 45 дет, что составил«? 28,3% от общего числа малых хирургических гистероскопических вмешательств. Все операции выполнялись после предварительного клинико-инструменгального обследования на фоне профилактической антибактериальной терапии. Внутриматочные контрацептивы и их фрагменты удалены у 200 пациенток. Из них у 80 (40%) обнаружены целые контрацептивы с плотным прикреплением к стенке матки, её частичной перфорацией Или атомалшгмй положения, чаще- в 75% случаев «Т» и «7»-контрацептивы. Фрагменты ВМК, оставшиеся после предыдущих вмешательств, удалены у 120 (60%) больных, чаще- в 83,3% случаев это были

обломки петли Липса. Петрифицировашше остатки плодного яйца удалены у 20 пациенток. Извлечение лавсановых лигатур, оставшихся в стенке матки после кесарева сечения, осуществлено у 6 больных. Все операции проводились под контролем трансвагинальной эхографии, а в случаях частичной перфорации стенки матки инородным телом - под лапароскопическим контролем. Особешюстью вмешательств являлась необходимость применения оптических щипцов, позволявших развивать значительные механические усилия с целью фрагментации и удаления инородных тел. Принципиально важным является измельчение петрифицированных остатков плодного яйца в полости матки ещё до их извлечения. В противном случае возможно повреждение стенки матки в области перешейка острым краем петрификата при его извлечении.

В ходе операций было отмечено одно осложнение в виде полного расслоения стенки матки при извлечении лигатуры, что составило 0,4% к общему числу вмешательств по поводу инородных тел.

Прицельная биопсия эндометрия проводилась: для контроля за состоянием эндометрия в процессе гормональной терапии; для диагностики очаговых пшерпластических процессов, секреторной трансформации эндометрия, а также хронического эндометрита у 200 пациенток, что составило 25,1% от общего числа вмешательств. Манипуляции осуществлялись эндощищами, вводимыми через работай канал «офисного» иди операционного гистероскопа.

Кажущаяся простота вмешательства не исключала возможности перфорации стенки матки. Так, в ходе манипуляций отмечены два случая частичной перфорации стенки матки в области дна, как результат насильственного продвижения полугибких биопсийных щипцов между срезом Айдоёкока й йсрёШёйком маткй ( 1% о¥ обшёго числа НршделЬЫЬйс бййпейй).

Катетеризация устьев и бутиротше штерстщивльных отделов маточных труб предприняты у 62 пациенток в возрасте от 25 до 32 лет, что

составило 7,8% к общему числу гистероскопических хирургических вмешательств. Из них катетеризация устьев маточных труб осуществлялась 48 больным с целью введения водорастворимого контрастного вещества для диагностики трубной беременности. Селективная саяышнгография выполнялась в условиях ССЬ-гистероскопии под рентгенотелевизионным контролем, что позволяло получать двойное контрастирование матки и маточных труб (биконтрастная пельвиография) за счет газа, поступившего в брюшную полость. Плодное яйцо было обнаружено в 23 случаях. Особенностью вмешательств являлось то, что катетер диаметром 2мм с клювовидным дистальным концом, длиной Змм, только обтурировал устье трубы без попыток его дальнейшего насильственного продвижения по протяжению шггерстициального отдела, что не требовало лапароскопического контроля манипуляции.

Бужирование интерстициальных отделов маточных труб предпринято у 14 пациенток. В качестве бужа использовали ангиографический катетер диаметром 1мм с гибким проводником. Манипуляции проводились в условиях С02-гистсроскопии с обязательным лапароскопическим контролем под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Лапароскопия помимо визуального контроля целостности трубы позволяла осуществлять ее смещение для безопасного введения бужа Восстановление, проходимости трубы шггроптировалось введением раствора шщшекармина. У 6 больных (42,9%) бужирование было неэффективным ввиду возникшей угрозы перфорации стенки трубы. Проходимость интерстициальных отделов маточных труб восстановлена у 8 больных.

Гистерорезектоскопичсские хирургические вмешательства.

Расширение возможностей гистероскопической хирургии произошло в результате внедрешш в гистероскопическую практику высокоэнергётйческой монополярной элекгрохирургической технологии деструкции тканей, а также постоянно-проточного расширения полости матки низковязкими жидкостями-

диэлектриками с интраоперациотшм контролем уровня интравазации. Сочетание этих факторов привело к созданию технически сложного инструмента гистерорезёктоскопа - аналога урологического резектоскопа и возможности гарантированного удаления субмукозных миоматозних узлов, а также полипов эндометрия больших размеров, петлевой резекции эндометрия с целью лечения патологических маточных кровотечений в перименопаузальном периоде, как альтернативы гистерэктомии. Современные видеосистемы обеспечили передачу высококачественного изображения полости матки и значительно упростили выполнение операции (S, de Bjok, К. Wamsteker, 1995; E.J. Bieber, F.D. Loffer, 1995; J. Hucke, 1997).

В то же время, гистерорезектоскопические вмешательства связаны с возможностью возникновения таких грозных осложнений, как перфорация активированным электродом стенки матки с ранением прилежащих органов брюшной полости и развитием гипопатриемии в результате избыточной интравазации жидкостей-диэлектриков, используемых для расширения полости метки. В своих исследованиях в качестве жидкости, расширяющей полость матки, мы применяли 5% раствор глюкозы. При достижении критического уровня интравазации (1500 мл) вмешательство прекращали на любом этапе операции.

С целью профилактики избыточной интравазации, а, следовательно, повышения безопасности и эффективиоСТИ вмешательства в предоперационном периоде осуществлялось торможение функции яичников назначением в течение двух месяцев: Даназола в дозе 600мг в день и Декапептила Депо ("Ферринг") в дозе 3,75 мг один раз в 28 дней. Подобная подготовка приводила к атрофии эндо- и миометрия, уменьшала их кровоснабжение, а, следовательно, и интраоперационную интравазацию жидкости. Помимо этого, субмукозные мйбматбзШё узШ, iiö данным дтШтчёскоя эхбграфйи, уменьшались В размерах на 30-40% и еще больше пролабировали в полость матки, что уменьшало риск перфорации стенки матки при резекции узлов. Способом ,

снижающим опасность перфорации стенки матки, а также уровень ишравазации жидкости, явилось введение во время операции препарата, обладающего вазопрессорным и утёротоническими эффектами, - Рёмёстип ("Ферринг"). Внутривенное вливание этого препарата в дозе 800-1000 мкг вызывало выраженное сокращение миометрия с дополнительным "рождением" узла в полость матки и уменьшением скорости интравазаци жидкости.

Гистерорезектоскопическая технология применена при лечении 616 больных . Субмукозные миоматозные узлы удалены у 231 больной. Полипы эндометрия резецированы У 150 пациенток. Внутриматочные синехии разделены у 20 женщин. Аблация эндометрия предпринята у 215 больных.

Вмешательства проводились под внутривенным, а в случаях сочетания с лапароскопией под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Субмукозные миоматозные узлы методом резекции удалены у 194 , а вапоризация применена у 37 больных. Возраст пациенток колебался от 16 до 60 лёт, из них в возрасте 36-45 лёт было 126 жёнщин. Узлы классифицировались по глубине интрамурального расположения (К.\Уа1ш1екег, 1993). Субмукозные миоматозные узлы 0 типа любого диаметра являются идеальным объектом для гистерорезекции. Технологию петлевой резекции применяли для удаления подобных узлов диаметром от 1 до 5 см. При этом, у всех 113. пациенток узлы были удалены в течение одного вмешательства. В то Ш время, тш>ш<» одногоМСКТНОЙ резекции уздав I и П типов могут привести к перфорации матки и повышенной интравазация жидкости. Так, из 81 пациентки с узлами I и II типа во время первого вмешательства удалюсь резецировать узлы только в 50 ( 61,7 %) случаях. Операции были прекращены досрочно у 31 (38,3%) пациентки ввиду риска перфорации и / или интравазации жидкости в объеме больше 1,5 л. При необходимости одномоментной резекции подобных узлов методом контроля за целостностью ётёнки матки »шляется лапароскопия. С этой же целью проводился инграоперационный трансабдоминальный и трансвагинальный ультразвуковой контроль для

определения толщины подлежащей стенки матки. В то же время, для уменьшили ряска травматизации матки применяли этапный метод резекции узлов ( К. \Vamsteker, 1993): в течение двух месяцев после первого вмешательства продолжали супрессию эндо-и миометрия, при этом оставшаяся, нерезецированная, итрамуральная часть узла пролабировала ( «рождалась» ) в полость матки, что создавало благоприятные условия для его окончаталыгой резекции. Оптимизацией данного метода явилось проведение повторной резекции через 7-10 дней после первого вмешательства, предпринимавшейся на основании данных эх^ографяческой диагностики, свидетедьствугощих о «рождении» узла в полость матки. При повторных вмешательствах оставшиеся части узлов были удалены у всех 31 пациентки.

Вапоризацию миоматозных узлов применили у 37 больных. Из них: О тип узла диаметром 2 см был установлен у 10 пациенток; I тип узла диаметром 2 см - у 8; I тип узла диаметром 3 см - у 7 пациенток; П тип узла - у 12 пациенток, из них: диаметром 2 см - у 8 и диаметром 3 см - у 4 больных.

Метод вапоризации реализует эффект выпарившим тканей, возникающий при воздействии «смодулированного электротока высокой частоты с незатухающей формой волны и большой выходной мощностью генератора (250-300 Вт в режиме «резка»). При этом методе ткань миоматозного узла выпаривается, узел резко сокращается в объеме и легко пролабирует в полость матки. Отршшедькыми моментами вапоризации являются: высокая температура деструкции тканей, повышенное газообразование и отсутствие материала для гистологического исследования. По нашим наблюдениям, первые два негативных момента удается устранить постоянной циркуляцией жидкости, а о гистологическом строении узла можно судить предварительно проводя резекционную биопсию. У всех 37 больных узлы были удалены бдиомйшго. ИнгравазаЩет ни в бДнбм случае не превышала 1000 мл.

Таким образом, у всех 231 пациентки гистерорезектоскопическое вмешательство было эффективным, то есть применение различных технологических приемов на этапах предоперационной подготовки, самого внутриматочного вмешательства позволило полностью удалить выявленные субмукозные узлы. При этом в 37 случаях, когда удаление узлов сочеталось с аблацией эндометрия, была достигнута стойкая аменорея. В то же время, нормализация менструальной функции достигнута у 174 больных (89,7%) из 194 пациенток, которым предполагалось сохранение менструальной функции. У 20 пациенток (10,3%) с сочетанием маоми матки и диффузного щеномшза III ст. не удалось добиться нормализации менструальной функции после проведенного вмешательства и последующей гормональной терапии. В послеоперационном периоде наблюдалось прогрессирование заболевания, что потребовало гистерэктомии в течение первого года после гистерорезекщш.

Полипы эндометрия - фиброзные, фиброзно-железистые и фиброзно-желсзистыё с очагами аденоматоза удалены с применением технологии петлевой резекции у 150 больных, большая часть из них была в возрасте старше 46 лет - 76%. Размеры полипов колебались от одного до 6 см. Резекционная технология позволяла провести радикальное удаление полипа любого типа и размера, а также его ножки вплоть до границы базального слоя эндометрия и миометрия. Электрохирургическое удаление полипа производилось после морфологической верификаций гистероскопического заключения. Больным С атрофией эндометрия супрессия эндо-и миометрия не проводилась.

Технология фрагментарной резекции полипа наиболее предпочтительна у женщин в периоде постменопаузы в связи с затрудненным расширением цервикального канала, обусловленного возрастными изменениями тканей шейки матки. Технические особенности резекции полипов обусловлены тем, что:

-27- основание полипов часто располагается в области дна и трубных углов (требуется применение петлевых электродов с углом наклона петли 45° и 0°, что увеличивает риск перфорации);

- полипы на нешироком основагаш имеют большую подвижность (приложение механического усилия может привести к соскальзыванию активированного электрода с поверхности полипа на стенку матки и возможной её перфорации или нежелательному нарушению целостности эндометрия).

В основном, методика резекции полипов аналогична фрагментарной резекции субмукозных миоматозных узлов 0 пша. Предпринятая резекция полипов была эффективна у всех 150 больных. Полипы удалены полностью, продолжительность вмешательства не более 20 midi., интравазация жидкости не превышала 150 мл. У 30 больных находившихся в перименопаузальном периоде, при сочетании полипов с гиперпластичсскими процессами эндометрия и при рецидивирующих полипах на фоне атрофии эндометрия одномоментно с резекцией полипа была произведена аблация эндометрия роликовым электродом в режиме «коагуляция». В этой группе больных отмечалось увеличение времени вмешательства максимально до 30 мин. и интравазации -до 400 мл.. В течение 2-х летнего наблюдения у больных с аблацией эндометрия отмечена стойкая аменорея. Наблюдение за больными в течение года после резекции полипов методами трансвагинального УЗ скшшрования с аспирационной биопсией и контрольной «офисной» гистероскопией показало отсутствие рецидивов полипов.

Внутриматочные синехии III, Illa, III6, IV ст. по классификаии K.Wamsteker (1983) с использованием гистерорезектоскопической технологии разделены у 20 больных. Пациентки были в возрасте от 23 до 31 года, из них Ш ст. была установлена у 6 больных, Illa - у 3, П1б - у 7, IV - у 4. До операции всем больным в обязательном порядке проводились гистеросальпингография и жидкостная «офисная» гистероскопия с одномоментным трансвагинальным ультразвуковым сканированием. Оперативное вмешательство проводилось в I

фазу цикла под комбинированным эндотрахеалышм наркозом с обязательным лапароскопическим котролем.

Рассечение синехий осуществляли игольчатым электродом, с выходной мощностью генератора 50-60 Вт. в режиме «резка», неглубокими (2-3 мм) пассажами электрода от себя. В конце операции после восстановления анатомических соотношений в полости матки проводили хромосальгашгоскопию и устанавливали петлю Липса. Положите спирали в полости матки шпраоперационно контролировалось трансвагинальной эхографией. Проведенные операции характеризовались большой продолжительностью - до 1-1,5 часов, но небольшой интравазацией ( не более 800 мл). В послеоперационном периоде в обязательном порядке назначались антибиотики. Через два месяца циклической гормональной терапии, во время контрольной гистероскопии удалялась петля Липса, а введение гормонов продолжалось еще в течение одного месяца.

Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений.

Нормализация менструальной функции в течение первого полугодия отмечена у всех 20 пациенток, у 3 из них в течение первого полугодия наступила беременность (2 больных с Illa ст. и 1 больная с IV ст.). В дальнейшем в течение года восстановленная менструальная функция сохранялась только у 7 пациенток из 14 с Ш-Шб ст.спаечного процесса, и у одной из 3 больных с IV ст. У остальных через год стал отмечаться регресс менструальной функции с реокклюзией полости матки.

Таким образом, элекгрохируршческий синехиолизис позволяет осуществить эффективное и безопасное оперативное лечение тяжелого синдрома Ашермана Но, к сожалению, прогноз оперативного лечения в отношении стойкой нормализации менструальной и генеративной функции неблагоприятен. Во многом это определяется изначальной сохранностью и способностью к регенерации неизмененного эндометрия.

Патологические маточные кровотечения. Под термином «аблация эндометрия» подразумевается любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя, представленный в условиях электрохирургической гистерорезекции коагуляцией эндометрия на глубину 3-4 мм или петлевой резекций эндо-и миометрия на ту же глубину.

Аблацию эндометрия проводили у 213 больных, находившихся в перимепопаузальном периоде, с целью лечения патологических маточных кровотечений, путём создания маточной формы аменореи. Резекционную технологию использовали у 25 больных, комбинированную резекционно-коагуляционную у 40, а ешё у 148 шариковую коагуляцию эндометрия. Эффективность предоперационной супрессии гиперплазировашюго эндометрия во многом определяла выбор технологии аблации. Резекционную и комбинированную технологии применяли у больных с неэффективной супрессией эндометрия, при наличии аденоматозной гиперплазии и п случаях сочетания гиперпластических процессов эндометрия с установленным диагнозом аденомиоза I ст. распространения.

Все вмешательства протекали без осложнений. В раннем и отдалённом послеоперационных периодах у 23 ( 10,8%) пациенток отмечено развитие гематометры, которая была купирована зондированием полоста матки.

Независимо от применявшейся технологии аблации, через 6 месяцев аменорея была отмечена у всех 213 больных. Но в связи с быстрым ростом миомы матки у 2 больных была произведена экстирпация матки. Экстирпация матки через 12 месяцев после первой аблации, без попыток проведения повторной аблации, была предпринята у 17 (7,9%) пациенток в связи с развитием мено- и метроррагии на фоне прогрессирования аденомиоза и роста миомы матки. Через 12 месяцев у 24 (11,2%) больных с остающимся гипоменструальпым симптомом была осуществлена повторная аблация эндометрия. Через 12 месяцев после повторной аблации гипоменструальный

симптом оставался у 8 (3,7%) больных, которым было проведено оперативное лечение в объеме экстирпации матки.

Основной причиной неэффективной аблации эндометрия явилось прогрессирование аденомиоза ( до П-Ш ст.), отмеченное у 24 ( 88,8%) из 27 пациенток, которым была произведена экстирпация матки. Интересно отметить, что на дооперационном этапе обследования аденомиоз I и 1-11 степени был выявлен у 57 пациенток, а миома матки - у 30. В результате проведенной аблации эндометрия прогрессирование аденомиоза было отмечено у 24 (42%) больных, а миомы матки - у 8 (27%) пациенток. У остальных больных с органической патологией миометрия, как и без нее, в течение 24 месяцев фиксировалось прогрессирующее уменьшение размеров матки и яичников на фоне стойкой аменореи. Полный эффект аблации эндометрия через 24 месяца отмечался у 184 (86%) больных. По-видимому, эффективность аблации зависит от правильной предварительной оценки патологического состояния эндометрия, наличия аденомиоза и адекватности предоперационной подготовки эндометрия. На фоне аденомиоза 1-Н ст. проведение аблации эндометрия не эффективно и может привести к прогрессированию патологического процесса. Аденомиоз I ст. распространения может подвергнуться деструкции в процессе аблации эндометрия.

Выводы

1. Оптимальный комплекс дооперационной диагностики внутриматочной патологии, определяющий выбор метода гистероскопического хирургического лечения, должен включать проведение трансвагинального ультразвукового исследования или эхогистеротрафии с последующей диапевтической гистероскопией и прицельным взятием бионтата или тотальным кюретажем. Методом выбора в диагностике внутриматочной патологии является одновременное проведение жидкостной «офисной» гистероскопии с

прщельной биопсией в сочетании с одномоментным трансвагинальным ультразвуковым исследованием.

2. Диапевтическая гистероскопия с осуществлением малых внутриматочных хирургических вмешательств может проводиться с одинаковой эффективностью и безопасностью в условиях адекватного как жидкостного, так и газового расширения полости матки.

3. Эффективность хирургического вмешательства при диапевтической гистероскопии обусловлена техническими возможностями традиционных эндоскопических хирургических инструментов, характером и размерами внутриматочных патологических образований. При расширении полости матки С02-газом объем электрохирургического вмешательства ограничивается возможностью проведения лишь локального воздействия на ткани.

4. Внутриматочныс хирургические вмешательства с высоким риском перфорации стенки матки, а именно: бужирование маточных труб; разделешш внутриматочных синехий, нарушающих ориентировку в полости матки и извлечение инородных тел с частичной перфорацией стенки матки, должны проводиться под лапароскопическим контролем.

5. Электрох1грургическая гистерорезекция показана при необходимости удаления субмукозных миоматозных узлов, а также фиброзных и фиброзно-железистых полипов диаметром более 1см. Она является методом выбора хирургического лечения субмукозных миоматозных узлов 0 типа , независимо от их размеров. Гистерорезекция миоматозных узлов I и II типа диаметром более 2см при попытке их одномоментного удаления должна проводиться под лапароскопическим контролем.

6. Этапная электрохирургическая резекция субмукозных миоматозных узлов I и П типа, независимо от их диаметра, является эффективным и безопасным методом хирургического вмешательства в условиях инграоперациохшого трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового контроля.

-327. В лечении патологических маточных кровотечений перименопаузального периода, не обусловленных органической патологией эндо- и миометрия (дисфункциональные маточные кровотечения), электрохирургическая аблация эндометрия может являться альтернативой гистерэктомии и длительной гормональной терапии.

8. Профилактика осложнений гистерорезекции, связанных с интравазацией избыточного количества жидкости, расширяющей полость матки ( более 1,5 л 5% раствора глюкозы ), основана на применении постоянно-проточной жидкостной гистероскопии с адекватным инграоперационным контролем «потерянной» жидкости.

9. Адекватная предоперационная супрессия эндо- и миометрия определяет эффективность и безопасность электрохирургического гистерорезектоскопического вмешательства.

10. Оперативная гистероскопия является радикальным и безопасным органосохраняющим миниинвазивным хирургическим методом лечения внутриматочной патологии. Точное соблюдение технологических приёмов вмешательства исключает побочные эффекты лапаротомического и лапароскопического доступов к полости матки. При этом уменьшается время лечения больных, отмечаются значительные экономический и морально-психологический эффекты, обусловленные сокращением сроков пребывания в стационаре и реабилитации.

Практические рекомендации

1. Выбор метода предполагаемого гистероскопического хирургического вмешательства следует проводить на основании данных трансвагинального УЗ-исследования, по возможности дополненного жидкостным контрастированием полости матки. Оптимальным методом диагностики внутриматочной патологии является жидкостная гистероскопия без расширения цервикального канала

(«офисный» гистероскоп ) и с прицельным взятием биолтата в сочетании с трансвагинальным УЗ-исследованием.

2. Диапевтическая гистероскопия наряду с решением диагностических задач позволяет производить малые внутриматочные хирургические вмешательства, выполняемые эндоскопическими хирургическими инструментами через рабочий (операционный) канал гистероскопа.

3. Малые гистероскопические хирургические вмешательства проводятся в I фазу менструального цикла сразу после окончания менструации.

4. Оптимальным для проведения диапевтической гистероскопии является использование 8-мм двухканального ( постоянно-проточного ) гистероскопа с операционным каналом диаметром 2мм и более.

5. Диапевтическая гистероскопия может проводиться с жидкостным и газовым (СО2 ) расшире!шем полости матки. Для введения средств, расширяющих полость матки, оптимальным является применение аппаратов, ограничивающих максимально допустимые показатели внутриматочного давления и скорости их подачи ( для газовой гистероскопии - гистерофлатор, для жидкостной -утеромат ). Диапевтическая гистероскопия, связанная с расширением цервикального канала и хирургическими манипуляциями в полости матки, должна проводиться с полноценным обезболиванием.

6. Диапевтическая гистероскопия у пациенток с высоким риском перфорации стенки матки ( удаление инородных тел с неполной перфорацией стенки матки, бужирование маточных труб, разделение внутриматочных синехий, нарушающих ориентировку в полости матки ) должна осуществляться под контролем лапароскопии.

7. Электрохирургическая гистерорезектоскопия является методом гистероскопической хирургии, предназначенным для выполнения больших по объему вмешательств: резекция субмукозных узлов и полипов эндометрия, имеющих диаметр более 1см; аблаций эндометрия с целью лечения

дисфункциональных маточных кровотечений в иерименопаузальном периоде I разделения синехий при выраженном спаечном процессе в полости матки.

8. Эффективность и безопасность гистерорезекгоскопического вмешательствг обусловлены: а) предварительной 2-х месячной супрессией эндо- и миометрия б) расширением полости матки жидкостями-диэлектриками; в) проведением операции в условиях постоянно-проточной жидкостной гистероскопии < обязательным адекватным контролем шправазации («потерянная» жидкость). При шправазации 1,5л жидкости вмешательство должно быть прекращено не любом этапе.

9. С целью обеспечения безопасности внутриматочного вмешательствг тистерорезектоскопическое удаление субмукозных миоматозных узлов I и II типов диаметром более 2см рекомендуется проводить в несколько этапов.

10. При проведении гистероскопического хирургического вмешательства хирург должен владеть выбранным инструментом и знать предел его возможностей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Газовая гистероскопия в комбинации с рентгенологическими исследованиями. // 5-й Всерос. съезд акуш.гин.: Тез. докл. -Челябшкж, 1983.-С. 35-36 (соавт. БазинаЗ.А., Перельман В.М.).

2. Расширенная газовая гистероскопия - перспективный метод диагностики внутримагочной патологии. // 14-й Всерос. съезд акуш. гин.: Тез. докл.-Киппшев,1984.-С.75-76 (соавт. БазинаЗ.А., Микаберидзе Н.И.).

3. Новые методы селективного зондирования труб для салыпшгографии и наложения пневмоперитонеума с помощью гистероскопа. //11-й Всесоюз. съезд рентг. радиол.: Сб. тр.-Москва,1984.-С.43-44(соавт. БазинаЗ.А.).

4. Сочетанное рентгеноэндоскопическое исследование в ранней диагностике опухолей яичников. // Диагностика и лечебная тактика при ранних формах злокачественных опухолей яичников.-Москва, 1984.-С.46-48( соавт. Перельман В.М., Базина ЗА).

-355. Тактика диагностики женского бесплодия. // 2-й съезд акут. гин. Грузии: Матер.-Тбилиси,1985.-С.78-79 (соавт. Бакулева Л.П., Микаберидзе Н.И.).

6. Эндоскопические методы исследования в гинекологии. // Клин. Лекц. ЦОЛИУВ, 1986.-25с. (соавт. Бакулева Л.П., Базнна З.А., Микаберидзе Н.И.).

7. Diagnostische Konzeption der Tubenschwangerschaf.// Radiol. Diagn.-1987.-H.5.-S.669-674(coaBT. Perelman V., BazinaZ.).

8. Селективная сальпингография в диагностике трубной беременности.// Акут. игин.-1988.-№1.-С.15-17( соавт. Бакулева Л.П., Перельман В.М.).

9. Концепция диагностики женского бесплодия.// Научн.-практ. Конф. ГКБ им. С.ГГ.Боткина: Сб. тр.-Москва, 1988,-С.27-29(соавт. Перельман В.М., Микаберидзе Н.И.).

10. Эндоскопически-морфологические параллели при внутреннем эндометриозе.// Научн -практ. Конф. ГКБ им. С.П.Боткина: Сб. тр.- Москва, 1988.-С.ЗЗ-35(соавт. Бакулева Л.П., Базина З.А.).

11. Методика селективного зондирования труб для сальпингографии.// Научн.-практ. Конф. ГКБ им. С.П.Боткина: Сб. тр.-Москва, 1988.-С.45(соавт. Перельман В.М., Базина З.А.).

12. Способ интраоперационной экспресс-диагностики внутреннего эндометриоза.//МР Ж.-1990.-Х.-№91537(соавт.Дамиров М.М., Шабанов А.Н.).

13. К вопросу ультразвуковой диагностики внутрешгсго эндометриоза матки.// МРЖ.-1990.-Х.-№91536 (соавт. Дамиров М.М.).

14. Тактика ведения больных при перешеечном эндометриозе.// МРЖ.-1991.-Х,-№4736 (соавт. Дамиров М.М., Бакулева Л.П.).

15. Adenomiosis of the Uterus New Data on Pathogenesis and Treatment.//6-th Meeting Europ. Assoc.of Gynecol. And Obstetr.-Moscow, 1991.-P.189 (соавт. Дмаиров M.M., Шабанов A.H., Сшосарь H.H.).

16. Клиника, диагностика и лечение корпорально-истмической локализации внутреннего эндометриоза Н Акуш. и гин.-1993.-№3.-С.25-29( соавт. Бакулева Л.П., Дамиров М.М., Базина З.А.).

-3617. К вопросу диагностики внутреннего эндометриоза матки. // Акуш. и гин.-

1994.-№ 5.-С.18-22(соавт. Бакулева Л.П., Слюсарь H.H.).

18. Ультразвуковая диагностика аденомиоза. // Визуализ. в клин- 1995.-№6.-С.27-30(соавт.Бакулева Л.П., Дамиров М.М.).

19. К вопросу диагностики внутреннего эндометриоза матки. // Акуш. и гин.-

1995.-№1.-С.15-18(соавт. Кулаков В.И., Бакулева Л.П.).

20. Ультразвуковая диагностика внутреннего эндометриоза. // Матер. 2- го съезда Ассоц. Спец. УЗ диагн.-Москва, 1995.С.256(соавт. Дамиров М.М., Захарова Л.В.).

21. Аденомиоз - ультразвуковая диагностика. //Врач-1995.-№10.-С.16-19(соавт. Слюсарь H.H., Дамиров М.М.).

22. Аденомиоз - гистероскопическая диагностика. // Врач-1995.№11.-С.22-25(соавт. Бакулева Л.П., Дамиров М.М.).

23. Морфологическое обоснование эхографических критериев внутреннего эндометриоза // Актуальные вопросы хирургии: Сб. тр. Конф., поев. 100-лет. Б.С.Розанова.-Москва , 1996. С.157(соавт. Романовская O.A., Загорулько П.А., Захарова Л.В.).

24. Endo-myometrial vaporization in the treatment of adenomiosis. // World Congress of Gynaecologic Endoscopy.- Italy, Rome, 1997.-P. 398 (соавт. Романовская O.A., Кузнецов Р.Э., Азиева A.A.).

25. Трансцервикальная гистероскопическая резекция субмукозных миоматозных узлов. // Московск. Мед. журн,- 1998.-№2,- С.10-16 ( соавт. Кузнецов Р.Э.).

26. Трансцервикальная электрокоагуляционная аблация эндометрия. // Моск. Мед. журн,- 1998.-Ш.- С.21-23 (соавт. Азиева A.A.).

27. Трансцервикальная гистероскопическая вапоризация субмукозных миоматозных узлов. // Вести. Росс. Ассоц. Акуш. тин,- 1998.- №2.-С. 17-18 .

28. Первый опыт применения внутриматочной эхографии. // Ультразв. Диагн,-1988.-№3.- С.33-359( соавт. Азиева A.A., Кузнецов Р.Э.).