Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Гипотензивная терапия у больных бронхиальной астмой, сочетающейся с гипертонической болезнью

ЛАТЫШЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

14.00 36 - аллергология и иммунология 14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007 г

003175759

Работа выполнена в ГНЦ «Институт иммунологии Федерального Медико-биологического агентства» и на кафедре госпитальной терапии №2 Российского Государственного медицинского университета Росздрава.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Гендлин Г Е

доктор медицинских наук Курбачева О.М.

доктор медицинских наук, профессор Лусс Л.В.

доктор медицинских наук, профессор Чукаева И.И.

Московская Медицинская Академия им. Сеченова И М Росздрава

Защита состоится "28" ноября 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 017 01 в ГНЦ «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства» по адресу 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24, корп 2 Факс (499)617-10-27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России»

Автореферат разослан?" Л- 2007 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л С Сеслави(5а

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы диссертации

Течение и прогноз бронхиальной астмы (БА) во многом определяется наличием и характером сопутствующей патологии В практике врача-аллерголога, пульмонолога и терапевта одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний, сопровождающих БА, является гипертоническая болезнь (ГБ) Оба заболевания при отсутствии адекватного лечения снижают качество жизни больных, приводят к инвалидизации и преждевременной смерти

В России, как и во всем мире, в последние годы отмечается неуклонный рост пациентов, страдающих сочетанием БА и ГБ (Сагго^, 2002, В И Маколкин, 2002), а наличие бронхо-легочной патологии само по себе является фактором риска развития и утяжеления артериальной гипертензии (Ма1егзоп, 1993) В настоящий момент Россия занимает одно из первых мест по уровню смертности от осложнений ГБ в Европе

Исследований, посвященных изучению распространенности ГБ у больных БА в России, не проводилось По данным единичных имеющихся исследований, около 30% больных БА имеют сопутствующую ГБ (Г Б Федосеев, Е И Ровкина, 2002)

Учитывая известное отрицательное влияние базисных препаратов, применяемых для лечения БА на сердечно-сосудистую систему и гипотензивных препаратов на показатели биомеханики дыхания, лечение пациентов с сочетанием данных заболеваний вызывает определенные трудности До настоящего времени нет единого мнения о препаратах выбора для лечения артериальной гипертензии у больных БА В связи с этим ничтожный процент пациентов, страдающих сочетанной патологией, получает гипотензивную терапию

В свете вышеизложенного, представилось актуальным изучить распространенность артериальной гипертензии у больных БА, оценить наличие и адекватность получаемой ими гипотензивной терапии, выявить уровень смертности от осложнений ГБ у больных с сочетанной патологией

за 5 лет на фоне антигипертензивного лечения и без Далее мы провели оценку влияния терапии ингибиторами АПФ и их комбинацией с антагонистами кальция на течение БА, показатели биомеханики дыхания, гемодинамики и качества жизни у больных с сочетанной патологией

Цель работы: Оценить влияние гипотензивной терапии иАПФ и их комбинации с антагонистами кальция на течение БА у больных с сочетанием БА и ГБ

Задачи исследования:

1 Исследовать распространенность артериальной гипертензии у больных БА, оценить частоту и адекватность получаемой гипотензивной терапии в данной группе пациентов

2 Выявить процент смертности у больных БА с сопутствующей ГБ от сердечно-сосудистых осложнений за 5 лет при проведении адекватной гипотензивной терапии и без нее

3 Изучить особенности профиля артериального давления у больных БА в сочетании с ГБ и возможность коррекции выявленных изменений с помощью терапии иАПФ и их комбинацией с антагонистами кальция

4 Оценить влияние терапии иАПФ и их комбинации с антагонистами кальция на скоростные и объемные показатели внешнего дыхания, на диффузионную способность легких у больных бронхиальной астмой

5 Изучить показатели систолической и диастолической функции левого и правого желудочков (ЛЖ) и (ПЖ) у пациентов с сочетанием БА и ГБ Оценить влияние гипотензивной терапии иАПФ и антагонистами кальиия на показатели систолической и диастолической функции ПЖ, давление в легочной артерии (ЛА)

6 Выявить динамику показателей биомеханики дыхания, суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и гемодинамики на фоне гипотензивной терапии на основании динамического обследования больных бронхиальной астмой с сопутствующей ГБ

7 Изучить показатели качества жизни пациентов, страдающих БА в сочетании с ГБ, до лечения и на фоне гипотензивной терапии иАПФ и их комбинацией с антагонистами кальция

Научная новизна:

Впервые в России проведен эпидемиологический анализ большой группы больных БА на наличие сопутствующей ГБ и выявлен процент больных, получающих гипотензивную терапию

Впервые выявлен процент смертей от осложнений ГБ у больных с сочетанием БА и ГБ в течение 5 лет без лечения и на фоне адекватной гипотензивной терапии

Впервые проведено комплексное обследование кардиоваскулярной системы и показателей биомеханики дыхания, включая диффузионную способность легких у пациентов, страдающих БА в сочетании с ГБ на фоне гипотензивной терапии

Впервые проведено исследование качества жизни пациентов, страдающих БА и ГБ, получающих гипотензивную терапию, а также проведено изучение влияния гипотензивной терапии на течение БА за длительный период времени

Практическая значимость работы-

Получены данные о встречаемости артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой на большой выборке пациентов

Показано, что 24% больных бронхиальной астмой имеют сопутствующую гипертоническую болезнь и 68% из них не получают гипотензивную терапию

Выявлено, что пятилетняя смертность в группе больных бронхиальной астмой, сочетающейся с гипертонической болезнью, от сердечнососудистых осложнений увеличивается в 2 7 раз у лиц, не получающих гипотензивную терапию, или получающих неадекватное антигипертензивное лечение

Отработаны схемы гипотензивной терапии иАПФ и их комбинацией с антагонистами кальция у больных с сочетанной патологией, доказана их эффективность и безопасность у больных бронхиальной астмой

Отработана схема рационального обследования больных бронхиальной астмой, имеющих сопутствующую артериальную гипертензию

Доказано, что адекватная гипотензивная терапия способна не только эффективно снизить АД и нагрузку на органы-мишени у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью, но и улучшить показатели биомеханики дыхания, положительно сказаться на качестве жизни больных

Полученные данные могут быть использованы в практическом здравоохранении, а также при составлении программ для обучения в медицинских ВУЗах и курсах повышения квалификации Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественной печати, из них 5 в центральных изданиях и 1 публикаиия в материалах XXVI международного конгресса EAACI 2007

Результаты исследований были доложены на XXVI международном конгрессе EAACI, Гетеборг, 2007 и VIII Национальном конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ), Москва, 2007

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, списка литературы, включающего 171 источник, в том числе 41 отечественных и 130 зарубежных Работа содержит 33 таблицы и 36 рисунков

Материалы и методы исследования.

Работа состояла из двух частей - из эпидемиологического ретроспективного анализа амбулаторных карт и углубленного исследования отдельно подобранной группы больных с сочетанием БА и ГБ для оценки действия гипотензивных препаратов на течение БА, гемодинамику и биомеханику дыхания в течение 6 месяцев

На базе НКО ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» был проведен скрининг амбулаторных карт пациентов, обратившихся в поликлинику для взрослых института с целью выявления количества больных, страдающих БА, уточнения процента лиц, имеющих

б

сопутствующую ГБ и оценки наличия или отсутствия гипотензивной

терапии Всего была проанализирована 19071 амбулаторная карта

Далее было проведено углубленное обследование 45 человек с

последующим 6 месячным курсом гипотензивной терапии на базе

отделения аллергологии и иммунотерапии Института иммунологии и

кафедре госпитальной терапии №2 лечебного факультета Российского

Государственного Медицинского Университета Росздрава

В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 35 до

69 лет, имеющие БА со стажем заболевания более 2-х лет (с атопией и без)

в фазе клинической ремиссии, и ГБ длительностью более 1 года при

отсутствии гипотензивной терапии Критерием включения также являлась

удовлетворительная эхокардиографическая (ЭХОКГ) визуализация

Критериями исключения были обострение БА или сопутствующих

заболеваний на момент включения в исследование, а также состояния,

способные привести к развитию симптоматической артериальной

гипертензии (ГКС-зависимая БА, инсулин-зависимый сахарный диабет,

хроническая почечная недостаточность, заболевания надпочечников)

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

—--Пол Мужчины Женщины

Характеристика ——___ (п=22) (п=23)

Возраст, лет 48 (35-64) 56 (40-69)

Среднетяжелая БА, чел п = 15 N = 12

Легкая БА, чел п = 8 N = 10

Атопия,% 78,4 84,3

ПОСВ, л/с 460 (390-700) 420 (350-550)

Диффузия (single breath), % 92 (66-132) 90 (56-122)

ФЖЕЛ % 96 (66-114)% 97 (60-131)%

ОФВ-1 % 90 (47-112)% 88 (59-129) %

ИТ 77 8 (54-78) 80 (58-85)

АД среднее суточное, мм рт ст 143/88 145/85

Методом случайных чисел больные были разделены на 2 сопоставимые по возрасту и полу группы Первая группа (26 чел ) получала лечение иАПФ (эналаприл) в дозе от 2 5 до 20 мг в сутки (Ренитек компании МЭй), 2-я группа (19 чел ) - иАПФ в комбинации с антагонистами кальция в

фиксированной дозе (трандолаприл 2 мг + верапамила гидрохлорида 180 мг замедленного высвобождения) 1 раз в сутки (Тарка, Abbott)

Пациентам проводилось общеклиническое обследование, дополнительное включающее суточное мониторирование артериального давления (СМАД), спирографию/бодиплетизмографию, ЭХОКГ, анкетирование с помощью опросников по качеству жизни SF-36 Все исследования проводились до лечения и через б месяцев от начала терапии Промежуточные визиты осуществлялись с интервалами в 3-4 недели На промежуточных визитах производился физикальный осмотр, выдача препарата и сбор дневников индивидуальных измерений В дневниках индивидуальных измерений отмечались ежедневные показатели пиковой объемной скорости выдоха (ПОСВ) и артериального давления (АД) 2 раза в сутки, а также наличие симптомов БА и потребность в ß2-агонистах

Стандартное эхокардиографическое исследование проводилось всем больным на аппарате SEQUOYA - 512 (ACUSON, USA) в В- и М-режимах фазовым датчиком 3 5 мГц Всем больным данное обследование проведено одним исследователем

Систолические и диастолические размеры полостей ЛЖ и ПЖ, толщина стенок, переднезадний размер ЛП измерялись методом Teicholz Диаметр выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ) измерялся в В-режиме, конечный систолический и диастолический объемы (КСО и КДО) ЛЖ определялись методом Симпсона Этим же методом определяли фракцию изгнания Насосную функцию сердца оценивали по ударному и сердечному индексам, определяемым с помощью импульсного доплера (датчик 3,5 МГц) Учитывая трудности с определением объемных показателей правого желудочка (ПЖ) из-за особенностей его формы, для оценки его систолической и диастолической функции нами использовались следующие параметры отношение максимальной скорости изгнания крови в легочную артерию (ЛА), измеренной с помощью импульсного доплер-ЭХОКГ (ДЭХОКГ), к диастолической площади ПЖ, измеренной по методу Симпсона в момент R-зубца на ЭКГ

С целью диагностики гипертрофии и ремоделирования миокарда ЛЖ рассчитывались индекс массы миокарда левого желудочка (ИММлж) (расчет массы миокарда ЛЖ производился по корригированной формуле Американского Общества Эхокардиографии (ASE)) и индекс относительной толщины стенок в диастолу (ИОТС) Диастолическая функция ЛЖ и ПЖ изучалась с помощью оценки скоростей в трансмитральном и транстрикуспидальном потоках В качестве дополнительного параметра диастолической функции определялась скорость спада латеральной и медиальной части фиброзного кольца митрального клапана от точки конечной систолы до точки конечной диастолы в М-режиме

Определение максимального систолического давления в ЛА проводилось при помощи постоянно-волнового ДЭХОКГ, по скорости струи трикуспидальной регургитации

Суточное мониторирование артериального давления проводилось по общепринятой методике с помощью прибора ТМ - 2421 компании Эй Энд ДИ, Япония, сочетающим осциллометрический и аускультативный методы Компьютерная обработка данных осуществлялась в программе EZ Doctor Измерения проводились с интервалом 15 минут днем и 30 минут ночью в течение 24-25 часов Измерялись следующие показатели средние, максимальные и минимальные значения систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в дневное, ночное время и за сутки, вариабельность САД и ДАД в дневное, ночное время, в течение суток, показатели гипербарической нагрузки на органы-мишени - индексы измерений (ИИ), индексы времени (ИВ) и индексы площадей для САД и ДАД в дневное, ночное время, и за сутки, степень ночного снижения САД и ДАД, скорость утреннего подъема САД и ДАД для более детального изучения динамики в утренние часы

Биомеханика дыхания (спирометрия/бодиплетизмограФия) изучалась с помощью аппарата Jaeger Flowscreen Pro по стандартной методике Исследование состояло из трех частей спирометрия и бодиплетизмография с исследованием всех объемных и скоростных показателей и построением кривой поток-объем, определение

бронхиального сопротивления и определение диффузионной способности легких. Оценку полученных данных проводили в процентном отношении к должным величинам, рассчитанных программой прибора исходя из пола, возраста, роста и веса больного.

Изучение качества жизни проводилось с помощью опросников ЭР-Зб. Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ 6.0. Для сравнения независимых переменных

использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. Взаимосвязь переменных оценивали по коэффициенту корреляции Спирмена. При сравнении результатов до и после лечения (зависимых переменных), использовали критерии Уилкоксона. При сравнении качественных признаков использовали таблицы сопряженности 2x2 с оценкой О-критерия Кохрана. Результаты представлены в виде медианы: максимальных и минимальных значений. На графиках также отображались значения медиан, интерквартильных размахов, минимальных и максимальных значений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ 19071 амбулаторной карты пациентов клиники Института иммунологии выявил, что 24% больных, страдающих БА, имели сопутствующую ГБ. При детальном изучении данной категории больных было отмечено, что в 68% пациенты вообще не получали никакой гипотензивной терапии, а из 32%, получавших лечение, контроль над цифрами АД был достигнут лишь в трети случаев.

Рис. 1 Процент лиц, имеющих БА+ГБ. Рис. 2 Процент больных, получавших гипотензивную терапию

В большинстве случаев отсутствие контроля над цифрами АД было связано с нарушением режима приема или назначением недостаточной дозы препаратов, например, с использованием препаратов короткого действия один раз в сутки. В ряде случаев больные самостоятельно принимали препараты, не обладающими прямым гипотензивным эффектом с целью снижения АД.

После анализа данных амбулаторных карт, мы провели опрос больных для выявления уровня смертности от осложнений ГБ за прошедшие 5 лет у пациентов получающих и не получающих гипотензивную терапию. Было опрошено 238 человек, из них 69 мужчин и 169 женщин. По результатам опроса было выявлено, что б группе больных, получавших адекватное лечение от осложнений ГБ (острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения) смертность была в 2.7 раза ниже, чем при отсутствии или неадекватной гипотензивной терапии.

Рис. 3. Смертность от осложнений ГБ у больных с сочетанием БА и ГБ за 5 лет на фоне гипотензивной терапии и без нее.

Далее нами было проведено углубленное обследование 45 пациентов, страдающих БА в сочетании с ГБ, не получавших гипотензивную терапию, для оценки влияния антигипертензивного лечения иАПФ и их комбинацией с антагонистами кальция на течение БА, показатели СМАД, биомеханики дыхания и гемодинамики, а также показатели качества жизни. Лечебный период составил 6 месяцев постоянного приема препаратов.

Исследование окончило 40 человек (24 в группе в 1-й группе и 16 во 2-й). Два пациента были исключены из исследования вследствие невозможности приема иАПФ в связи с возникновением упорного кашля (из

п

1-й группы) и 3 пациента из 2-й группы были исключены в связи с чрезмерным снижением АД на фоне приема комбинированного препарата в фиксированной дозе.

Все пациенты, включенные в исследование, находились в состоянии клинической ремиссии. У 41 % больных отмечалась БА легкого течения (они не нуждались в постоянной базисной терапии), у 59% - сред нетяже лбе течение БА, Больные, страдающие БА сред нетяжел о го течения, получали базисную терапию иГКС. 20% пациентов (8 человек) - терапию комбинированными ингаляционными препаратами - длительно действующие |32-агонисты (ДДБА) + иГКС.

При анализе полученных нами данных СМАД на этапе включения в исследование у всех больных наблюдался стойкий гипертензионный синдром, сохраняющийся как в дневное, так и б ночное время. У мужчин медиана среднедневного САД составила 147,0 мм рт. ст. (130 - 167) и ДАД 89,0 мм рт. ст. (73 - 104), у женщин - 146,0 мм рт. ст. (136 - 167), ДАД 91,0 мм рт. ст. (78 - 103). Медианы средних значений САД и ДАД у мужчин и женщин не имели статистических отличий.

Показатели гипербарической нагрузки у мужчин были статистически достоверно более высокими, чем у женщин (рис. 4), но у женщин почт/1 в половине случаев отмечалось неадекватное снижение АД в ночное время (рис.5).

ДАД

сутки день ночь сутки день ночь

□ мужчины Шжснщины 21 целевое значение

Рис. 4 Показатели индексов площадей у мужчин и Женщин до лечения.

женщины

мужчины

■ over dipper И dipper □ non-dipper knight picker

Рис. 5 Профиль САД у мужчин и женщин до лечения

После лечения целевые цифры АД были достигнуты у всех пациентов, включенных в исследование и, в соответствии с рекомендациями Комитета Экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, при повторном обследовании у пациентов обеих групп была констатирована нормотония (табл.2).

Табл. 2 Динамика показателей СМАД в общей группе после лечения.

Показатель До лечения, Мм рт. ст. После лечения, мм рт. ст.

Среднее дневное САД 146,5 (130- 167) 128,0 (114 - 154) <0.01

Среднее ночное САД 127,5 (108- 149) 112,0 (71 -135) <0.01

Среднее суточное САД 143,0 (130- 164) 125,5 (109 - 159) <0.01

Среднее дневное ДАД 90,0 (73 - 104) 79,5 (64- 100) <0,01

Среднее ночное ДАД 78,5(57- 103) 68,0 (55 - 111) <0.01

Среднее суточное ДАД 88,0 (76 - 101) 77,5 (65 - 95) <0.01

Однако, несмотря на то, что после лечения адекватное снижение цифр САД и ДАД до целевых уровней было отмечено в обеих группах (р<0,01), в 1-й группе (эналаприл) отмечался более выраженный гипотензивный эффект,

сутки день мочь сутки день ночь □ эналаприл ■тран+вер I

Рис. 6. Изменение САД и ДАД по группам через 6 месяцев терапии, мм рт. ст.

ЭНАЛЛПРИЛ

В отношении коррекции профиля АД, более эффективной также оказалась терапия эналаприлом. В 1-й группе число пациентов с нормальным профилем АД после лечения увеличилось в 1.5 раза, в 2.4 раза уменьшилось число больных, имеющих профиль «поп dipper», и исчезли пациенты, имеющие профиль АД по типу «night picker». В группе комбинированной терапии число пациентов, имеющих недостаточное снижение АД в ночные часы, осталось без изменений, а число больных с нормапьньчл профилем АД уменьшилось за счет появления пациентов, с чрезмерным снижением АД в ночные часы.

ТРАП + ВЕР

_,_I

100% 30% 60% 40% 20% 0%

ДО ПОСЛЕ

ДО ПОСЛЕ

Я over dipper и dipper □ поп dipper knight picker

Рис. 7. Распределение профилей САД по группам до и после 6 месяцев лечения.

После проведения ЭХОКГ было выявлено, что у 18 из 45 обследованных больных имелись признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (10 мужчин и 9 женщин). Гипертрофии миокарда ПЖ была выявлена у 8 пациентов (5 мужчин и 3 женщины). Статистической разницы между группами по данному показателю не было. Медианы показателей, характеризующих диастолическую функцию левого и правого желудочков, отражали умеренные изменения правых и левых отделов сердца.

К концу 6 месячного курса гипотензивной терапии была выявлена следующая динамика: лечение эналаприлом привело к уменьшению признаков гипертрофии миокарда ЛЖ у пациентов, имевших повышение

14

индекса массы миокарда до начала терапии В группе, получавших комбинированный препарат аналогичных изменений не отмечено Положительное влияние на диастолическую функцию ЛЖ, напротив, наблюдалось в группе комбинированной терапии Так, при отсутствии изменений по скоростным показателям в трансмитральном потоке, было выявлено изменение линейных размеров ЛЖ (скорость спада фиброзного кольца МК) Увеличение общей скорости спада фиброзного кольца МК во второй группе свидетельствовало о положительном влиянии антагонистов кальция на диастолическую функцию ЛЖ Кроме вышеуказанных показателей, во 2-й группе выявлялись изменения, характеризующие улучшение систолической функции ПЖ в виде увеличения отношения пиковой скорости крови в ЛА к диастолической площади ПЖ (р=0,03) иАПФ в монотерапии не оказали значимого воздействия на систолу ПЖ

Особый интерес во время проведения исследования вызывала оценка показателей биомеханики дыхания - спирография/ бодиплетизмография Несмотря на нормальные значения медианы индекса Тиффно, у пациентов было выявлено увеличение значения медианы остаточного объема легких (ООЛ), снижение проходимости по средним и мелким бронхам, увеличение объема мертвого пространства, снижение резервного объема выдоха (РОвыд) Так проведение бодиплетизмографии позволило выявить более тонкие показатели, свидетельствовавшие о наличии эмфиземы и скрытой дистальной бронхиальной обструкции

В связи с возможным влиянием вазоактивных препаратов (иАПФ и антагонистов кальция) на сосудистый компонент альвеолярно-капиллярного комплекса мы проводили оценку диффузионной способности легких Измерялись следующие показатели диффузионная способность (01-С0), константа Крога и альвеолярный объем легких При оценке диффузионной способности легких в общей группе до проведения гипотензивной терапии показатели 01_с0 и альвеолярного объема соответствовали норме Однако после разделения больных на группы, в 1 ой группе (эналаприл) отмечалось достоверное, но клинически незначимое снижение показателя 0!-С0 и альвеолярного объема

После 6 месячного курса гипотензивной терапии нами было констатировано отсутствие отрицательного влияния иАПФ на показатели биомеханики дыхания, т.к. ни один из показателей спирографии и бодиплетизмографии в 1-й группе достоверных изменений не претерпел. В группе, получавшей лечение иАПФ в комбинации р антагонистами кальция, отмечалось достоверное увеличение константы Крога (р <0.01) и тенденция к увеличению диффузионной способности легких (р=0.55), при этом эти изменения были столь значимыми, что повлияли на общую группу, и при анализе показателей диффузии в общей группе было выявлено статистически достоверное увеличение константы Крога (р<0.01).

после ЛО

Рис. 8. А. Изменение диффузионной способности легких во 2-ой группе через 6 месяцев антигипертензивного лечения, %

Рис. 8. Б. Изменение константы Крога во 2-ой группе через 6 месяцев антигипертензивного лечения, %

В общей группе также отмечалось достоверное увеличение показателя ФЖЕЛ (р=0,04) и тенденция к увеличению ОФВ1 (р=0,058), однако эта динамика не имела достоверности при анализе данных по группам в отдельности.

Одной из задач исследования была оценка динамики качества жизни больных с сочетанной патологией на фоне гипотензивной терапии.

Под качеством жизни подразумевалась интегральная характеристика физического, психического, эмоционального и социально-о функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии.

Для исследования этого показателя характерны многомерность, изменяемость во времени (возможен постоянный мониторинг состояния

больного) и участие больного в оценке его состояния (оценка КЖ, сделанная самим больным является ценным показателем и позволяет объективизировать картину болезни, преимущественно составляемую врачом) Мы не нашли литературных данных, относительно качества жизни пациентов с сочетанием БА и ГБ и влияния на эти показатели гипотензивной терапии В данной работе оценка качества жизни производилась до начала лечебного периода и через 6 месяцев приема препаратов Для анкетирования применялся опросник SF36 Данный опросник оценивается по 8 промежуточным шкалам

• Физическое функционирование (ФФ),

• Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФФ),

• Интенсивность боли (ИБ),

• Общее состояние здоровья (ОСЗ),

• Жизненная активность (ЖА),

• Социальное функционирование (СФ),

• Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РФП),

• Психическое здоровье (ПЗ)

Шкалы группировались в два показателя «Физический компонент здоровья» (ФКЗ) и «Психический компонент здоровья» (ПКЗ), которые рассчитываются с помощью представленных в руководстве к опроснику формул (Ware JE, 1994)

После анализа опросников на момент включения в исследование было выявлено, что средние значения показателей качества жизни у пациентов, страдающих сочетанием БА и ГБ, были ниже общепопуляционных (данные международного проекта IQOLA для России, 2002 г)

В нашем исследовании практически все различия относились к показателям шкал опросника SF-36, характеризующих физическое здоровье, включая интегральный показатель, именуемый «физический компонент здоровья» В меньшей степени это было характерно для шкал,

отражающих психический компонент здоровья. Здесь статистически значимая разница была выявлена лишь в шкалах жизненной активности и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием.

р^О.01

ФФ РФФ ИБ ОСЗ ЖА СФ РФП ПЗ И Общая популяция □ Больные БА и ГБ

Риг. 3. Сравнение показателей качества жизни больных, страдающих БА в сочетании с ГБ с общепопуляционными показателями качества жизни.

По результатам анкетирования на этапе включения в исследование было выявлено, что у женщин показатели физического функционирования (р<0.01), общего здоровья (р<0.01), жизненной активности (р=0.01) и психического здоровья (р=0.01) были достоверно ниже, чем у мужчин. Аналогичные различия отмечались и в интегральных показателях, характеризующих физический и психический компоненты здоровья.

Интересные закономерности были выявлены при проведении корреляционного анализа между показателями качества жизни и показателями СМАД, биомеханики дыхания и ЭХОКГ. Так оказалось, что недостаточная степень ночного снижения АД имеет положительную связь средней силы с более низкими показателями качества жизни, обусловленными физическим состоянием (ФФ - г - 0,43, р <0.05; ИБ - г -0,33, р = 0,02; ОСЗ - г = 0,3, р<0,5; ЖА - г = 0:36, р<0:05; СФ - г = 0,35, р = 0,03, интегральным компонентом физического здоровья - г = 0,37, р = 0,02). Таким образом, неадекватная СНС в ночные часы не только повышает риск сосудистых осложнений у больных с сочетанной патологией, но и негативно сказывается на качестве жизни больных. Интересно, что именно данный показатель оказался значимым из всех показателей СМАД в условиях особенностей профиля АД у больных с обструктивным синдромом.

К концу 6 месяцев гипотензивной терапии в общей группе статистически значимо изменился только показатель РФП (р=0 03) - он увеличился с 40,8 до 57,0 Учитывая то, что изначально по показателю РФП отмечалась самая существенная разница между пациентами с сочетанием БА и ГБ с общей популяцией, такая динамика представляется важной

При анализе результатов опросников больных на фоне лечения отдельно для мужчин и женщин, к концу лечебного периода большинство показателей имели достоверные изменения только у женщин При этом из 10 оцениваемых составляющих КЖ, статистически значимый рост был зафиксирован для 8 шкал, включая оба интегральных показателя Так, у женщин достоверно увеличились ФФ (р = 0,01), РФФ (р = 0,03), РФП (р = 0,02), ПЗ (р = 0,03), ПКЗ (р = 0,45), ФКЗ (р = 0,01) В связи с тем, что в начале исследования большинство значений были снижены именно у женщин, подобные изменения также имеют большое значение

При анализе результатов опросников после 6 месячного курса лечения по группам, статистически значимая динамика КЖ наблюдалась только в 1-й группе (эналаприл) К окончанию лечебного периода достоверно выросли показатели ФФ (с 67,5 до 81,6, р=0,03) и РФП (с 38,9 до 66,7, р=0,04) Учитывая тесную связь показателей качества жизни со степенью ночного снижения АД и более активное влияние на нее эналаприла, такая динамика в 1-й группе становится объяснимой В группе комбинированной терапии достоверных изменений показателей качества жизни не отмечено

Одной из задач нашего исследования была попытка провести анализ связи характеристик качества жизни с показателями биомеханики дыхания Оказалось, что, несмотря на состояние клинической ремиссии и отсутствие значимых вентиляционных нарушений у большинства наших пациентов, показатели бронхиального сопротивления, проходимости по мелким бронхам, РОвыд, альвеолярного объема и общей емкости легких оказывали значимое влияние на качество жизни больных

Интересно, что именно величина бронхиального сопротивления имела отрицательную связь с большинством показателей качества жизни (ФФ, ОСЗ, ФКЗ, ЖА, РФП), с достоверностью р<0,05

Таблица 3. Связь интегрального показателя ФКЗ с показателями биомеханики дыхания.

Показатель г Р

О ЕЛ 0,32 0,05

Альвеолярный объем 0,33 0,04

РОвыд 0,36 0,03

МОС75 0,37 0,02

Бронхиальное сопротивление -0,32 0,04

Из параметров гемодинамики прямая связь была отмечена между ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием и фракцией выброса ЛЖ (г = 0 34, р=0 03) Обратной зависимостью с показателями шкалы качества жизни были связаны пиковая скорость крови в ЛА (г= -0 6, р=0 03), конечный диастолический размер ПЖ (КДРпж) (г = -0 33, р=0 04), Тз (г= - 0 45, р<0 01), из показателей качества жизни обратной связью с показателем КДРпж была также связана ЖА (г = -0 32, р = 0 04)

Таким образом, несмотря на отсутствие признаков явной легочной гипертензии у большинства больных, показатели гемодинамики малого круга кровообращения явились чувствительными маркерами изменения качества жизни Это позволяет предположить, что даже при отсутствии признаков легочной гипертензии, изменения сосудов в малом круге кровообращения, приводящие к повышению СДЛА и увеличению КДРпж способны достоверно влиять на физическую составляющую качества жизни пациентов с сочетанием БА и ГБ с достаточно высокими коэффициентами корреляции (средняя связь)

Из показателей СМАД наибольшее влияние на качество жизни оказывала СНС АД, из биомеханики дыхания - показатели бронхиального сопротивления, из гемодинамики - показатели повышения давления в системе малого круга кровообращения. В связи с тем, что из вышеперечисленных параметров после лечения достоверные изменения

были отмечены только для степени ночного снижения АД (более значимые в группе эналаприла), то выявленные изменения качества жизни после лечения также были характерны только для 1-й группы

Ухудшения течения БА на фоне гипотензивной терапии за 6 месяцев лечения не отмечено Из вошедших в исследование 45 пациентов, 2 были исключены в связи с возникновением упорного кашля Эти пациенты составили 5% от общей группы больных, что соответствует литературным данным, отражающим частоту возникновения кашля на фоне приема иАПФ у пациентов без БА (Ко^тап С1_, 1999) Ухудшения показателей ПОСВ и увеличения потребности в р2-агонистах в течение всего курса лечения не наблюдалось Базисная терапия по БА оставалась в прежнем объеме

Обострения БА, зарегистрированные у наших больных, были связаны с острыми вирусными инфекциями дыхательных путей или обострениями бронхита После проведения симптоматической терапии все показатели биомеханики дыхания и индивидуальных измерений достигли исходных значений Таким образом, мы не отметили негативного влияния гипотензивных средств на течение БА

В отношении удобства применения препаратов, несмотря на одноразовый прием обоих лекарственных средств, возможность титрации дозы оказалась существенным преимуществом Нам пришлось исключить из исследования 3 пациентов из 2-й группы в связи с чрезмерным снижением АД после приема фиксированной дозы гипотензивного препарата Титрование дозы эналаприла до среднетерапевтических значений позволило нам избежать подобной проблемы в 1-й группе

Суммируя вышесказанное, следует отметить, что применяемые препараты были эффективны и безопасны у больных с сочетанием БА и ГБ Они не приводили к ухудшению течения БА и не имели отрицательного влияния на показатели биомеханики дыхания, более того, комбинация иАПФ с антагонистами кальция верапамилового ряда оказалась эффективной в улучшении диффузионной способности легких Проведение адекватной гипотензивной терапии привело не только к уменьшению

нагрузки на органы-мишени у больных БА в сочетании с ГБ, но и к улучшению качества жизни больных

ВЫВОДЫ

1 24% больных, страдающих бронхиальной астмой, имеют сопутствующую гипертоническую болезнь При этом только треть больных получает гипотензивную терапию, и только у 10% последних достигаются целевые уровни артериального давления

2 Смертность за 5 лет у пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и гипертонической болезни от сердечно-сосудистых осложнений в 2 7 раза выше у пациентов, не получающих гипотензивную терапию (или получающих неадекватное лечение)

3 У мужчин, страдающих бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью, наблюдаются более высокие показатели гипербарической нагрузки на органы-мишени, чем у женщин, однако недостаточное снижение артериального давления в ночное время встречается лишь в 30% случаев, в то время как 50% женщин относятся к неблагоприятным группам "поп dipper" и "night picker"

4 Гипотензивная терапия иАПФ и их комбинацией с антагонистами кальция (верапамила) у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью эффективна и способствует улучшению суточного профиля артериального давления и снижению нагрузки на органы-мишени

5 Гипотензивная терапия иАПФ и их комбинацией с антагонистами кальция не ухудшает течение бронхиальной астмы, так как не имеет отрицательного влияния на скоростные и объемные показатели биомеханики дыхания, не влияет на пиковую объемную скорость выдоха и потребность в 32-агонистах

6 Сочетание иАПФ с антагонистами кальция оказывают положительное влияние на диффузионную способность легких у больных бронхиальной астмой, что не отмечено для монотерапии иАПФ

7 Терапия иАПФ в сочетании с верапамилом приводит к улучшению диастолической функции ЛЖ и систолической функции ПЖ у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью

8 Показатели качества жизни у больных с бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью имеют более низкие значения в сравнении с общей популяцией Имеется прямая корреляционная зависимость средней силы между показателями качества жизни и величиной степени ночного снижения артериального давления и обратная с величиной бронхиальной обструкции, конечным диастолическим размером правого желудочка и систолическим давлением в легочной артерии в шкалах опросника БР-Зб, характеризующих физический компонент здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая высокую частоту ночной гипертонии у больных БА, для диагностики сопутствующей ГБ и коррекции проводимой гипотензивной терапии требуется проведение суточного мониторирования артериального давления, т к цифры офисного давления не всегда являются показательными

2 В качестве гипотензивных средств у больных БА в сочетании с ГБ показано использование иАПФ и антагонистов кальция в связи с их положительным влиянием положительным влиянием на биомеханику дыхания, уменьшение нагрузки на органы-мишени и улучшение показателей качества жизни

3 Больным с сочетанием БА и ГБ рекомендуется проведение бодиплетизмографии, так как рутинные методы обследования (спирография) не дают полной детальной картины нарушения биомеханики дыхания

4 Учитывая выявленное снижение диффузионной способности легких у больных с сочетанной патологией и положительное влияние на нее антагонистов кальция, к гипотензивной терапии обоснованным является добавление данного класса антигипертензивных средств

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Латышева Е А, Курбачева О M Особенности терапевтических подходов при сезонных аллергических заболеваниях Лечащий врач, 2005, №3, с 16-19

2 Латышева Е А , Курбачева О M , Ильина H И Глюкокортикостероид-зависимая бронхиальная астма Пути оптимизации ведения больных Российский аллергологический журнал, 2006, №5, с 61-70

3 Е Latysheva, О Kurbacheva, G Gendlin The optimization of the antihypertensive treatment in patients with a combination of bronchial asthma and arterial hypertension Allergy, 2007, №62 (Suppl 83), p 503

4 Латышева E А Применение цетиризина в лечении поллиноза Российский аллергологический журнал, 2007, №1, с 67-70

5 Латышева Е А Выбор оптимальной гипотензивной терапии у больных с сочетанием гипертонической болезни и хронических обструктивных заболеваний легких (бронхиальная астма, ХОБЛ) Российский аллергологический журнал, 2005, №1, с 80-83

6 Латышева Е А, Курбачева О M , Гендлин Г Е , Сторожаков Г И Оптимизация гипотензивной терапии у больных с сочетанием гипертонической болезни и бронхиальной астмы Российский аллергологический журнал, 2007, №3, приложение 1, с 106

7 Латышева Е А , Гендлин Г Е , Сторожаков Г И , Курбачева О M «Оценка терапии иАПФ и их комбинацией с антагонистами кальция у больных с сочетанием гипертонической болезни и бронхиальной астмы» Российский аллергологический журнал, 2007, №5, с 9-16

Подписано в печать20.07 г Формат60x84/16 Тираж ЮОэкз Заказ ¿Ц-

Отпечатано а службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24