Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гипоталамический синдром пубертатного периода

О

О ^ Оо

На правах рукописи

АРТКЖОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

УДК. 616.433-008. 61-055. 2-06: С 616-056.257+618.176)207

ГИШГАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА (клиника, диагностика, лечение).

14.00.01 - Акушерство и гинекология.

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Мэсква - 1997.

- г -

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кокодина К Ф.

Офицальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учереждение: Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

Защита состоится "_" _ 1997 г. в _часов н;

заседании Диссертационного совета К 084.14.03 при РГМУ по адресу 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан "_" _ 1997 г.

Богданова Е. А. Стрижова Н. В.

Ученый секретарь диссертационнного Совета кандидат медицинских наук

Сапёлкина Л. I

- 3 -ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ.

Результатом дисфункции гипоталамо - гипофизарных структур в период полового созревания является гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП). ГСПП - патология встречающаяся у 13.13% девушек в период становления репродуктивной системы (Терещенко И. В., 1993). За последние 20 лет частота ГСШ возросла более, чем в 2 раза.

Изучению клинической картины ГСШ посвящены работы многих авторов (Богданович B.JL, 1994; Малов RA., 1991; James Н. 1990). Однако, И. В. Терещенко (1993) отмечает, что в последние годы происходит изменение клинического течения ГСПП: реже встречаются тяжелые формы заболевания, основными симптомами стали генеративные нарушения, а ожирение отошло на второй план. Несмотря на это, в литературе последних лет отсутствуют данные о комплексном исследовании репродуктивной системы девочек с ГСПП.

В настоящее время появляется много новых методов исследования, совершенствуются ранее используемые методики, улучшается качество медицинской аппаратуры. Это открывает новые возможности в обследовании пациенток с ГСПП. Назрела необходимость проанализировать значимость существующих методов и сформировать алгоритм обследования пациенток с ГСПП.

До сих пор в литературе не встречались методы лечения направленные на регуляцию нейротрансмиттерного обмена, хотя его нарушения являются основой патогенеза ГСПП.

Изучение особенностей репродуктивной системы у девочек с ГСПП позволило бы разработать новые методы профилактики и патогенетического лечения синдрома,а также, проводить его более эффективную диагностику. Исходя из этого нами были определены цель и основные задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: выявление клинических особенностей, оптимизация методов диагностики и лечения ГСПП.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I. Выявить особенности функционирования репродуктивной системы при ГСПП:

1. физическое и половое развитие;

2. эхографические параметры внутренних гениталий;

3. эндокринный статус.

II. Показать значимость дополнительных методов исследования в диагностике и лечении ГСПГЬ

1. ультразвуковых и гормональных;

2. нейрофизиологических;

3. рентгенологических и томографических.

III. Разработать патогенетически обоснованную терапию ГСПП.

ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ: 117 пациенток с ГСПП в возрасте от 11 до

17 лет.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые произведена комплексная оценка физического и половогс развития, функционального состояния репродуктивной системы, нейрофункционального статуса, показана роль дополнительных методов исследования (МРТ и KT) в диагностике ГСПП. На основании гормональны) и эхографических исследований доказано наличие поликистозногс изменения яичников у обследованных пациенток.

В работе разработан алгоритм обследования пациенток с ГСПП, включающий общэклинические методы, эхографическое и гормональное обследование, нейрофизиологические, рентгенологические i томографические методы обследования.

Разработана патогенетическая терапия ГСПП с использование» парлодела (бромкриптина), показано его благоприятное влияние ш клиническую картину, эхографические параметры внутренних половы: органов и гормональный статус, дана сравнительная оценка с другим] методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В работе показано, что у пациенток с ГСПП обнаруживаются поликистозные изменения яичников, которые носитобратимый характер. Под влиянием патогенетической терапии эти явления могут исчезать.

Для оптимизации диагностики ГСПП предложен алгоритм обследования пациенток. Наказана значимость дополнительных методов исследования в постановке диагноза ГСПП.

Разработан патогенетический метод лечения парлоделом, воздействующим на обмен нейротрансмиттеров.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ШНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У пациенток с ГСПП поликистозные изменения яичников носят обратимый характер.

2. Предлагается алгоритм обследования пациенток с ГСПП, который позволяет улучшить диагностику с использованием всего арсенала имеющихся современных методов.

а Лечение парлоделом ГСПП является патогенетическим методом терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и врачей гинекологических отделений 31 ГКБ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы используются в повседневной практике в отделении гинекологии детей и подростков Республиканской детской клинической больницы г. Москвы, в детском отделении Московского городского эндокринологического диспансера, в 81 детской поликлинике.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа состоит из 149 страниц машинописи, содержит 24 таблиц и 13 схем. Указатель литературы содержит 184 источника, из которых на русском - 78 и на иностранном языках - 106.

- 6 -МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. В соответствии с запланированным объемом работы и задачами исследования в отделении детской гинекологии Российской детской клинической больницы были обследованы и прошли курс лечения 117 девочек в возрасте от 11 до 17 лет, страдающих ГСПП. Подбор больных определялся следующими критериями:

1) календарный возраст 11 - 17 лет;

2) выраженные клинические признаки ГСПП:

а) нарушение менструальной функции (олигоменорея, аменорея первичная и вторичная, дисфункциональное маточное кровотечение);

б) ожирение 2-4 степени, прогрессирующее во времени;

в) признаки нарушений функций вегетативной нервной системы: нейроциркуляторная дистония по гипо-, гипер- или смешанному типу; систематические головные боли различной локализации, продолжительности, выраженности и периодичности; слабость, потливость, потеря работоспособности, ослабление памяти и внимания, вялость, склонность к гиподинамии;

г) дистрофические кожные проявления: "стрии" - розовые, багровые, белые на различных участках тела (молочные железы, бедра, ягодицы, ни8 живота, поясница, плечи), участки гиперпигментации, юношеские угри.

Клинико - лабораторные параметры здоровых девочек, которые составили контрольную группу были взяты из диссертации К Ф. Коколино*1 "Репродуктивная система у девочек в норме и при ювенильных маточнш кровотечениях" (28). В контрольную группу вошли 165 практически здоровых девушек в возрасте от 11 до 17 лет, отобранных в школах к средних учебных заведениях при диспансеризации. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Объем проводимых исследований у пациенток с ГСПП представлен I таблице 1.

Объем проводимых исследований у пациенток с ГСПЕ

NN пп Вид исследования Количество проведенных исследований

1. Физическое и половое развитие 117

2. УЗИ органов малого таза 234

3. Электроэнцефалография 117

4. Зхоэнцефадография 117

5. Реоэнцефалография 117

6. Кардиоинтервалография 117

7. Глазное дно и цветные поля зрения 117

8. Рентгенологическое исследование черепа в 2-х проекциях 117

9. Компьютерная томография гипофиза 14

10. Магнитно - резонансная томография головного мозга 24

11. Гормональный профиль 234

12. Тесты функциональной диагностики 234

всего 1559

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

55 пациенткам с ГСПП проводилось лечение по методике наиболее часто применяющейся в настоящее время. Схема лечения включала симптоматическую, немедикаментозную терапию и циклическую витаминотерапию:

1. Немедикаментозные методы лечения:

- гипокалорийная диета;

- лечебная физкультура;

- физические методы лечения (лечебные ванны, гальванический

"воротник" по Щербаку, эндонозальный электрофорез с

витамином В1. литием);

2. Симптоматическая терапия:

- дегидратационная терапия (диакарб или триампур);

- неврологическое лечение по назначению невропатолога (кавинтон, ноотропил, циноризин, стугерон, аминолон, церебролизин, кофетамин, дифенин); - коррекция вегетативных нарушений (беллатаминал, белласпон); - неврозоподобные состояния (седуксен, тазепам, фенибут).

3. Циклическая витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины И., Еб, Е).

Лечение проводилось каждые 6 месяцев в стационаре по 3 - 4 недели, в течение 1,5-3 лет.

90 пациенткам был назначен парлодел. Показаниями к его назначению служили следующие факты: гиперпролактинекия, сочетание ГСПП с ПКЯ, неэффективность ранее проводимой терапии.

Парлодел (бромкриптин, 2 - бром - альфа - эргокриптин мезилат) выпускается швейцарской фирмой "БапскэБ", по 2,5 мг в одной таблетке, полусинтетический алкалоид спорыньи, который действует как постсинаптический агонист дофамина. Сенсибилизация рецепторов клеток - мишеней при связывании с бромкриптином, позволяет организму в патологических условиях мобилизовать и использовать скудные запасы дофамина (93, 126, 132, 176).

Чтобы избежать побочных проявлений действия препарата (головокружение, тошнота, рвота) парлодел назначался по 1/4 таблетки на ночь, по мере исчезновения симптомов побочного действия доза увеличивалась до 1 таблетки (2,5 мг). Терапия парлоделом проводилась в течение трех месяцев.

Одновременно с назначение парлодела рекомендовалась гипокалорийная диета с исключением продуктов богатых жирами и легкоусвояемыми углеводами. Повторное обследование проводилась через 3-9 месяцев после окончания курса приема парлодела.

- 9 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализ результатов проведенного обследования, предшествовавшего лечению, показал, что средний возраст пациенток с ГСПП составил 14,3 +-1,5 лет, большую часть из них были девушки 13 - 15 лет (62,0%). Многие из них имели небагоприятный преморбидный фон. Пациентки с ГСПП чаще, чем здоровые болели инфекционными заболеваниями (инфекционный индекс 3,45 +- 0,3; у здоровых - 2,5 +- 0,2) (Схема 1); острыми и хроническими заболеваниями (ангина и хронический тонзиллит, ОРВИ, пневмония); чаще подвергались оперативным, вмешательствам. У 25,65% обследованных в анамнезе имелись указания на повреждения органов ЦНС ( родовая травма, сотрясение мозга, судороги, психическое заболевание). Анализ интра- и перинатальной патологии выявил нарушение течение беременности у 58,2%; родов - 56,5%. (Схемы 2 и 3) 23,5% пациенток имели наследственность, отягощенную эндокринными заболеваниями, болезнями вегетативной и центральной нервных систем; 12,8% - нарушениями менструального цикла.

Инфекционный индекс у пациенток с ГСПП в сравнении со здоровыми

и *

0) «

X

к

1 ж X о

4)

Я 8

Маьг \Цлх Л5\»аг -^йосл

■ здоровые

I пациентки с ГСПП

Течение беременности у матерей пациенток

с ГСПП

2X20%

□нормально протекавшая

беременность ИОПГ-гестоз

□токсикоз первой половины

беременности 0угроза прерывания беременности

■ОРВИ на ранних стадиях

беременности Шрезус конфликтная беременность

■предлежание плаценты

Течение родов у матерей пациенток с ГСПП

8.7%

□нормальное течение родов 0 преждевременное шштие вод

□первичная слабость родовой

деятельности Встремительные роды

Иповышение температуры в родах

Шполостные щипцы

■кесарево сечение

Овакуум-экстракция плода

Средний возраст менархе у обследованных с ГСПП составил 12,0 н- 1,2 года.

У большинства пациенток констатированы нарушения менструальной 1>ункции избыточной массой тела, наличием полос растяжения на коле 192.47.); acne vulgaris (53,2%).

УЗИ матки показало, что размеры ее у пациенток с ГСПП уменьшается с возрастом относительно здоровых девушек, особенно передне - задний размер. УЗИ яичников выявило две группы пациенток. Оэрвая: с уменьшенными и нормальными размерами яичников; и вторая: с увеличенными размерами яичников (76,9%). Во второй группе оказался увеличен объем яичников и ЯМИ, в структуре их имелись мелкокистозные изменения, отсутствовал зреющий фолликул, определялось утолщение капсулы и уплотнение стромы. Выявленные изменения позволили говорить о наличии у пациенток с ГСПП ультразвуковых признаков синдрома ПКЯ. (Таблицы 2 и 3.)

Таблица 2.

УЗИ матки (см) у пациенток с гспп до лечения парлоделом и у здоровых детей /р<0,05/.

возраст (годы) Статистические показатели размеры матки

длина ширина толщина

ГСПП N ГСПП N ГСПП N

11 п-3 М го Р* 3,8 +- 0,13 <0,05 3,45 +- 0,08 2,5+0,14 <0,03 2,03+0,13 1.92 +- 0,1 <0,04 1,5+0,12

12 п-14 М ш Р 4,95 +-0,07 <0,04 4,5 +0,3 3,14+0,16 <0,03 2,8 +0,3 2,67 +- 0,16 <0,05 1,9 +0,3

13 п-23 М ш Р 3,9 +- 0,19 <0,03 2,9 +0,2 3,59+0,15 <0,04 3,4 +0,3 2,48 +- 0,04 <0,03 2,5 +0,3

14 п-21 М ш Р 4,02 +- 0,05 <0,05 4,1+-+- 0,1 3,03+0,08 <0,04 4,2 +0,2 2,44 +- 0,05 <0,05 3,2+6,1

15 п-28 М ш Р 3,71 +-0,11 <0,03 4,4+0,2 3,75 +-0,08 <0,04 4,1 +- 0,2 2,21 +- 0,11 <0,03 3,2+0,2

16 п-20 М 1Л Р 4,47 +-0,06 <0,05 4,5 +0,3 4,23 +- 0,03 <0,05 3,9 +0,3 2,38 +- 0,07 <0,03 3,0+0,1

17 п-8 М ш Р 4,16 +- 0,05 <0,03 4,3 +- 0,1 3,82 +- 0,01 <0,04 4,2 +- 0,1 2,24 +- 0,08 <0,05 3,3+0,1

*р - по сравнению с контрольной группой.

Таблица 3.

УЗИ яичников (см) у пациенток с ГСПП до лечения парлоделом

и у здоровых.

возраст, годы 11 п-3 12 п-14 13 п-23 14 П-21 15 П-28 16 П-20 17 П-8

длина ГСПП р<* 2,81 0,04 0,03 3,46 0,04 0,04 3,30 +0,05 0,03 3,60 +0,03 0,03 3,69 +0,06 0,05 3,90 +0,02 0,03 3,60 +0,03 0,04

N 2,0 +0,3 2,6 +0,3 2,9 +0,2 3,3 +0,2 3,3 +0,3 3,8 +0,4 3,4 +0,2

правый толщина ГСПП Р< 2,20 +0,06 0,04 1,74 +0,01 0,05 1,73 +0,06 0,03 1,90 +0,08 0,03 1,85 +0,04 0,03 2,95 +0,04 0,04 2,84 +0,06 0,03

яичник N 1,2 +0,4 1,6 +0,2 2,4 +0,2 2,1 +0,1 2,0 +0,2 2,1 +0,2 2,3 +0,2

ширина ГСПП Р< 2,33 +0,02 0,05 2,40 +0,03 0,03 2,54 +0,03 0,04 3,52 +0,02 0,04 3,26 +0,06 0,04 2,80 +0,07 0,04 2,83 +0,03 0,04

N 1.4 0^4 1,5 0,2 2,4 0,3 2,5 +0,2 2,5 0,3 2,5 +0,4 2,6 +0,3

длина ГСПП Р< 2,98 0.01 0,03 3,41 +0,04 0,05 3,56 +0,02 0,04 3,40 +0,09 0,03 3,49 +0,05 0,05 3,34 +0,08 0,04 3,40 +0,07 0,05

левый N 2,1 +0,4 2,1 +0,3 3,2 +0,3 3,2 +0,3 3,3 +0,1 3,3 +0,5 3,3 +0,1

яичник толщина ГСПП Р< 1,85 +0,02 0,03 1,75 +0,08 0,05 2,47 +0,03 0,05 1,79 0,05 0,04 1,91 +0,05 0,03 2,43 +0,07 0,04 2,53 +0,06 0,03

N 1,2 +0,3 1,6 +0,4 2,2 +0,2 2,0 +0,4 2,1 +0,1 2,0 +0,3 2,4 +0,1

возраст, годы 11 п-3 12 п-14 13 п-23 14 п-21 15 п-28 16 п-20 17 п-8

левый ширина ГСПП Р< 2,41 +0,04 0,03 2,30 +0,03 0,04 2,41 +0,05 0,03 3,60 +0,04 0,03 3,43 +0,07 0,05 3,53 +0,09 0,05 2,85 +0,04 0,03

яичник N 1,4 +0,3 1,7 +0,3 2,3 +0,2 2,7 +0,3 2,8 +0,3 2,7 +0,2 2,5 +0,2

объем яичника, смЗ ГСПП Р< 6,37 +0,13 0,05 6,7 +0,20 0,04 7,19 +0,23 0,03 11,5 0,18 0,03 11,3 +0,28 0,05 9,2 0,31 0,03 10,5 +0,22 0,04

N 3,3 0,19 5,15 +0,22 6,88 +- 0,27 8,81 +- о,зе

Я МИ 1,82 +0,3 2,09 +0,25 3,0 +0,17 4,8 +0,2 5,1 +- 0Д2 3,9 +0,16 4,75 +0,22

* р - по сравнению с контрольной группой

При гормональном обследовании во всех возрастных группе выявлено: повышение концентрации ЛГ, ФСГ, пролактина и снижен! уровней эстрадиола и прогестерона. Индивидуальный анализ гормональнь изменений пациенток с ГСПП, также выявил, что такие изменен! определяются у большинства пациенток (88), но у небольшой группы концентрация гормонов гипофиза находится в перделах возрастной нор» или меньше ее, а яичниковые гормоны в норме или выше ее. (Таблш 4.)

' Концентрация стероидных и петидных гормонов в крови пациенток с ГСПП до лечения парлоделом и у здоровых /р<0,05/ (по В.Ф.Коколиной).

Возраст И 12 13 14 15 16 17

ЛГ МЕ/л ГСПП 15,5 ±2,35 19,7 ±3,7 10,7 ±2,1 18,4 ±6,4 9,3 ±2,9 9,1 ±3,8 16,1 ±5,7

N 2,79 1,9-4,1 3,5 2,8-4,4 3,0 2,1-4,2 7,2 5,7-9,1 4,8 3,9-5,8 3,7 2,5-5,6 4,2 3,1-5,6

ФСГ МЕ/л ГСПП 4,5 ±2,7 9,7 ±4,6 12,7 ±2,3 8,2 ±3,6 6,6 ±1,4 11,5 ±3,2 6,1 ±1,7

N 1,83 1,3-2,6 2 Л 1,7-2,7 2,7 2,3-3,3 6,5 4,9-8,6 2,9 2,4-3,5 2,8 2,1-3,7 3,4 2,8-4,2

Прл мМЕ/л ГСПП 419,0 ±222,0 594,4 ±257,2 942,8 ±357,0 793,4 ±286,0 394,2 ±376,3 461,9 ±232,0 854,1 ±265,7

N 249,0 180-343 243,0 197-301 204,0 157-265 384,0 309-476 258,0 227-294 196,0 160-241 287,0 220-375

Е2 п моль/л ГСПП 104,0 ±35,3 103,0 ±53,7 105,4 ±42,1 264,0 ±74,0 80,8 ±42,3 102,4 ±48,5 155,0 ±75,3

N 134,0 75-242 123,0 101-151 108,0 79-147 283,0 235-338 243,0 162-361 166,0 107-261 221,0 173-280

р пмоль/л ГСПП 0,4 ±0,35 0,8 ±0,6 1,2 ±0,7 2,4 ±2,0 1,3 ±1,0 1,55 ±0,95 0,8 ±0,48

N 1,68 1,3-2,1 1,0 0,7-1,2 1,5 1,2-1,8 3,1 2,4-3,9 2,8 2,2-3,6 2,2 1,6-2,9 2,4 2,1-2,8

Рентгенологическое обследование выявило повышение

внутричерепного давления у 37,3% пациенток. МРТ позволило исключить органическую патология головного мозга. Анализ результатов КИТ, РЭГ, осмотра глазного дна выявило существенную патологию вегетативной нервной системы. У всех обследованных на ЭЭГ зафиксированы изменения, свидетельствующие о патофункциональных нарушениях мезодиэнцефальных структур.

Нейрофизиологическое и рентенологическое обследование пациенток с ГСПП а, также КТ и МРТ позволили выявить, пациенток с органическим поражением головного мозга, клиническая картина котрых мало отличалась от клиники ГСПП. Эти 7 пациенток были исключены из программы дальнейшего обследования, их лечением занимались невропатолог и нейрохирург. Они не вошли в число обследованных пациенток.

Таким образом, у обследованных пациенток обнаружены все признаки характерные для ГСПП: нарушение менструальной функции; вегетативной нервной системы; ожирение; трофические повреждения кожи. По данным УЗИ и гормонального обследования выявилась большая группа пациенток с ГСПП и ПКЯ.

Для оптимизации диагностики предложен алгоритм обследования пациенток с ГСПП.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С ГСПП.

1. Сбор анамнеза

2. Осмотр:

- оценка физического и полового развития;

- степень ожирения;

- дистрофические изменения кожи, гирсутизм.

3. УЗИ органов малого таза.

4. Гормональное обследование: ЛГ.2СГ, пролактин, эстрадиол,

прогестерон.

5. Нейро - физиологическое обследование:

- электроэнцефалография;

- реоэнцефалография;

- зхознцефалография;

- кардиоитнтервалография;

- глазное дно и цветные поля зрения.

6. Рентгенограмма черепа в 2 - х проекциях.

7. Магнитно - резонансная томография (МРТ). *

* МРТ проводится при наличии признаков изменения турецкого седла ia рентгенограмме и/ или увеличении концентраци пролактина в плазме грови более, чем в 2 раза

В ходе обследования выявилась большая группа пациенток (88 девушек с ГСПП) - 75,2% - эхографические и эндокринные показатели соторых соответствовали ультразвуковым и гормональным критериям ¡индрома поликистозных яичников.

В таблице 5 представлены данные об эхографических параметрах 1Ичников у пациенток с ГСЕП и ПКЯ.

Таблица 5.

УЗИ яичников (см) у пациенток с ГСПП и ПКЯ до лечения парлоделом (п - 88) и у здоровых.

возраст, годы 11 П-2 12 П-9 13 п-17 14 п-18 15 п-24 16 п-14 17 п-4

длина ГСПП р1* р2** 3,02 +0,07 <0,02 >0,05 4,08 +0,03 <0,03 <0,05 3,59 +0,05 <0,02 >0,05 3,68 +0,04 <0,03 >0,05 4,03 +0,04 <0,05 <0,05 4,02 0,05 <0,03 <0,05 3,69 +0,03 <0.04 >0.05

N 2,0 40,3 2,6 +0,3 2,9 0,2 3,3 +0,2 3,3 +0.3 3,8 +0,4 3,4 +0.2

правый толщина ГСПП Р1 р2 2,28 +0,05 <0,03 >0,05 1,83 0,03 <0,04 <0,05 1,84 0,07 <0,03 >0,05 1,98 +0,04 <0,02 >0,05 1.99 +0,06 <0,03 <0,05 2,17 +0,04 <0,03 <0,05 2,39 +0,03 <0,04 >0,05

яичник N 1,2 +0,4 1,6 +0,2 2,4 +0,2 2,1 +0,1 2,0 +0,2 2,1 +0,2 2,3 +0,2

ширина ГСПП Р1 р2 2,41 +0,04 <0,04 >0,05 2,62 +0,06 <0,03 <0,05 2,58 +0,09 <0,03 >0,05 3,67 +0,03 <0.04 >0.05 3,38 40,05 <0.03 <0,05 2,59 0,08 <0,03 >0,05 3,23 +0,04 <0,02 <0,05

N 1,4 +0,4 1.5 +0,2 2,4 +0.3 2.5 +0.2 2,5 +0,3 2,5 +0.4 2,6 +0,3

длина ГСПП Р1 р2 3,03 +0,04 <0,03 >0,05 3,93 +0,04 <0,04 <0,05 4,24 +0,05 <0,03 >0,05 3,59 0,06 <0,03 >0,05 СО ООО V V 3.73 +0.04 <0,05 <0,05 3.49 0,03 0,03 >0,05

левый N 2,1 +0,4 2,1 +0,3 3,2 +0,3 3,2 +0,3 3,3 +0,1 3,3 +0,5 3,3 +0,1

яичник толщина ГСПП Р1 Р2 2,29 +0,02 <0,03 >0,05 2,25 +0,03 <0,04 <0,05 2,25 +0,05 <0,03 >0.05 1,89 +0.02 <0.02 >0,05 1,93 +0.04 <0.03 <0,05 2,24 +0,06 <0,04 >0,05 2,49 +0,06 <0,04 >0,05

N 1,2 +0,3 1.6 +0,4 2.2 +0,2 2,0 +0,4 2,1 +0,1 2.0 +0.3 2.4 +0,1

возраст, годы 11 П=2 12 П-9 13 п-17 14 п-18 15 п-24 16 п-14 17 п-4

левый яичник ширина ГСПП Р1 Р2 2,41 +0,03 <0,03 >0,05 2,61 +0,02 <0,02 <0,05 2,54 +0,04 <0,04 >0,05 3,63 0,04 <0,05 >0,05 3,56 +0,03 <0,03 <0,05 3,56 +0,06 <0,04 >0,05 3,05 0,04 <0,03 <0,05

N 1,4 +0,3 1,7 +0,3 2,3 +0,2 2,7 +0,3 2,8 +0,3 2,7 +0,2 2,5 +0,2

объем яичника, см ГСПП Р1 р2 6,90 +0,18 <0,04 >0,05 9,48 +0,16 <0,04 <0,05 10,3 +0,19 <0,03 >0,05 12,8 0,20 <0,04 >0,05 13,3 +0,14 <0,03 <0,05 10,0 +0,25 <0,04 <0,05 13,4 0,11 <0,03 <0,05

N 3,3 +0,19 5,15 +0,22 6,88 +- 0,27 8,81 +0,36

ями 3,59 +0,3 3,55 +0,25 4,15 +0,17 5,28 +0,2 5,99 +0,12 4,2 +0,16 5,98 +0,23

* р1 - по сравнению с контрольной группой

** р2 - по сравнению со всеми пациентками с ГСПП

Анализ данных, приведенных в таблице 5, показал, что все размеры ичников оказались увеличены в каждой возрастной группе. Отсутствие эстоверных различий показателей величины и объема яичников в группах 1-, 13-, 14-, 16-, 17-летних пациенток с ГСПП и ПКЯ, по сравнению со семи обследованными объясняется тем, что в этих возрастных группах у олыпинства девушек определяются признаки поликисозных яичников, оказатель ЯШ оказался увеличен у всех пациенток, максимально у 1517- летних.

После клинико - лабораторного обследования, когда был одтвержден диагноз ГСПП, 55 пациенткам проводилось лечение по [етодике наиболее часто применяющейся в настоящее время.

Результатом проведенной терапии по общепринятой методики явилось нижение массы тела, которое наблюдалось у 5 (9,0%) обследованных. Во

время приема препаратов нормализация менструальной функции произоши у 18 (32,7%) пациенток, но после прекращения приема медикаменто: нарушения менструального цикла возобновились у 14 (25.6%) наблюдалось побледнения полос растяжения на коже у 20 (36,4%' пациенток, но после окончания терапии через 1,5-4 месяца растяжк на коже вновь приобрели насыщенную окраску, также определялос: появление новых. Достоверного изменения эхографических размеров матк и яичников, а также гормональных показателей после проведенно: терапии не обнаружено.

Таким образом, после терапии по приведенной схеме наступал нестойкая клиническая ремиссия в момент приема препаратов, н наблюдалось признаков ликвидации поликистозного изменения яичников, также нормолизации гормональных показателей, так как лечение был направлено на ликвидацию последствий гипоталамических нарушений, а н являлось патогенетическим для ГСПП Несколько более стойки клинический эффект отмечается в более молодых возрастных группах (1 и 12 лет), что, вероятно, свидетельствует о меньшей глубине поражени гипоталамических структур.

В ходе предварительного обследования была выделена групп пациенток с ГСПП и признаками синдрома поликистозных яичников (ПК 76,9% (88 пациенток, в том числе 28 - ранее получавуших лечение г выше приведенной схеме). Учитывая патогенез ГСПП (дисбалаи нейротрансмиттеров с преобладанием недостаточности дофамина (Сере В. Е, 1985),противоречивые сведения о влиянии парлодела на клинико гормональный статус пациенток с ПКЯ (Соболева Е. JL 1990; Chapman / 1987;Falashi Р 1986;); положительный эффект при терапии эт* препаратом у пациенток с гипоталамическим синдромом репродуктивно1 возраста (Славнов ЕЕ 1991) и благоприятное его воздействие i некоторые гормональные показатели при ГСПП (Дучицкий Е.Е 1996) эте группе пациенток был назначен парлодел.

После проведенного лечения парлоделом у 64,4% пациенте

роизошло снижение массы тела от 3 до 12,5 кг. Изменения в характере энструальной функции представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика менструальной функции до и после лечения парлоделом (р<0,01).

характер менструальной функции до лечения после лечения

п % п 7.

регулярный менструальный цикл 6 6,5 52 58,9

ювенильное маточное кровотечение 12 13,7 - 0

гипоменструальный синдром 40 45,2 27 31,1

аменорея 30 34,6 9 10,2

овуляция 4 4,5 64 72,7

Данные таблицы 6 свидетельствуют о том, что более чем у оловины пациенток (58,9%) после лечения парлоделом установился егулярный менструальный цикл, ювенилышх маточных кровотечений не аблюдалось ни у одной из обследованных, гипоменструальныой синдром, том числе после предшествовавшей аменореи выявился у 31,1%, охранилась аменорея у 10,0%.

После проведенной терапии парлоделом у 64 (72,7%) установились вуляторные циклы, хотя и отмечалась недостаточность лютеиновой фазы, то является нормой для девушек пубертатного периода.

У 49 (55,6%) пациенток с ГСПП после приема парлодела наблюдалось обледнение полос растяжения на коже. Ряд авторов (Р. П. Миримакова, . Л. Богданович) связывают уменьшение интенсивности окраски полос астяжения с достижением ремисси в течении ГСПП.

Данные об эхографических параметрах матки пациенток с ГСПП после ечения парлоделом представлены в таблице 7.

УЗИ матки (см) у пациенток с ГСШ до и после лечения парлоделом (п - 88).

возраст годы Статистические показатели размеры матки

длина ширина толщина

до после до после до П0СЛ1

11 п-2 м гп р1* р2* 3,8 +- 0,13 3,64 +- 0,03 <0,05 <0,05 2,5+0,14 2,21+0,07 <0,02 >0.05 1,92 +- 0.1 1,73+0,08 <0,03 >0,05

12 п-9 М ш Р1 Р2 4,95 +-0,07 <0,05 3,7 +0,05 <0,03 3,14+0,16 >0,05 3,06+0,07 <0.04 2,67 +- 0,16 >0,05 2,4 +■ 0,04 <0,05

13 п-17 М ш Р1 р2 3,9 +- 0,19 3,79+0,06 <0,05 <0,05 3,59+0,15 3,23+0,04 <0,03 >0,05 2,48 +- 0,04 2,5 + 0,03 <0.04 >0.05

14 п-18 М 1Л Р1 р2 4,02 +- 0,05 4,17+-+- 0,09 <0,03 >0,05 3,03+0,08 3,47+0,03 <0,04 >0,05 2,44 +- 0,05 2,53+ 0,06 <0,0 >0,0

15 п-24 М 1Л Р1 р2 3,71 +-0,11 4,35+0,08 <0.05 >0.05 3,75 +-0,08 4,03 +-0,14 <0,03 >0,05 2,21 +- 0.11 2,68+ 0,08 <0.0 >0,5

16 п-14 М т Р1 р2 4,47 +-0,06 4,28+0,07 <0,05 >0,05 4,23 +- 0,03 3,11+0,1 <0.04 >0.05 2,38 +- 0,07 2,68+ 0,05 <0,04 >0.05

17 п-4 М ш Р1 Р2 4,16 +- 0,05 4,28 +- 0,07 <0,04 >0,05 3,82 +- 0,01 4,0 +- 0,08 <0.05 >0,05 2,24 +- 0,08 3,9+ 0,0 <0,03 >0,05

1^)1 - по сравнению с пациентами с ГСШ до лечения парлоделом **р2 - по сравнению со здоровыми контрольной группы Из таблицы 7 видно, что у 11 - 13 летних пациенток, у котор были увеличены размеры матки, произошло их уменьшение, показате достигли средневозрастных показателей, кроме длины. Эти изменен можно расценить как уменьшение последствий относительн

перэстрогенемии в условиях абсолютного дефицита прогестерона. У вушек 14 - 17 лет все размеры матки после лечения увеличились анее они были снижены) и достигли средне - возрастных размеров 8), что связано, по видимому, с повышением концентрации эстрагенов этих пациенток после лечения.

Таблица 8.

УЗИ яичников (см) у пациенток с ГС1Ш и ПКЯ до и после ечения парлоделом (п - 88).

возраст, годы 11 п-2 12 П-9 13 П-17 14 п-18 15 п-24 16 П-14 17 П-4

длина ДО 3,02 0,07 4,08 0,03 3,59 +0,05 3,68 +0,04 4,03 +0,04 4,02 +0,05 3,69 +0,03

после р1* р2** 2,67 +0,04 <0,03 <0,05 2,8 +0,03 <0,04 >0,05 2,53 +0.07 <0,04 <0,05 3,21 +0,02 <0,05 >0.05 3,4 +0.08 <0,03 >0,05 3,21 +0,04 <0,04 <0,05 3,28 +0,06 <0,05 >0,05

правый толщина до 2,28 +0,05 1,83 +0,03 1,84 +0,07 1.98 +0,04 1,99 +0,06 2,17 +0,04 2,39 +0,03

яичник после Р1 Р2 1,79 0,07 <0,04 >0,05 1,79 +0,05 <0,05 >0,05 1,8 +0,07 <0,04 <0.05 1,92 +0,05 <0,04 <0,05 1,98 +0,04 <0,05 >0,05 1.9 +0,07 <0,04 >0,05 2,0 +0,04 <0,03 >0,05

ширина ДО 2,41 +0,04 2,62 0,06 2,58 +0,09 3,67 +0,03 3,38 +0.05 2,59 0,08 3,23 +0,04

после Р1 р2 2,17 0,06 <0,04 <0,05 2,25 +0,07 <0,05 <0,05 2,25 +0,03 <0,04 >0,05 2,24 +0,07 <0,04 >0,05 2,7 4~ 0,04 <0,03 >0,05 2,1 0,08 <0,04 >0,05 2.1 +0,03 <0,04 <0,05

левый длина ДО 3,03 +0,04 3,93 +0,04 4,24 +0,05 3,59 +0,06 3,77 +0,02 3,73 +0,04 3,49 +0,03

яичник после Р1 р2 2,19 +0,03 <0,04 >0,05 2,7 +0,07 <0,03 <0,05 2,53 0,04 <0,02 >0,05 3,23 +0,06 <0,05 >0,05 3,32 +0,08 <0,03 >0,05 3,18 +0,05 <0,04 >0,05 3,2 0,04 0,03 >0,05

возраст, годы 11 п-2 12 П-9 13 п=17 14 П-18 15 п-24 16 п-14 17 П-4

толщина до 2,29 +0,02 2,25 +0,03 2,25 +0,05 1,89 +0,02 1,93 +0.04 2,24 +0,06 2,4£ +- о,ое

левый после Р1 Р2 1,73 +0,07 <0,04 <0,05 1.8 +0,06 <0,05 >0,05 1,77 +0,03 <0,04 <0,05 1,89 +0,08 <0.04 >0.05 1.96 +0.07 <0,04 >0.05 1.93 +0,05 <0.04 <0,05 2,0 +- 0,0£ <0,0£ >0,0£

яичник ширина до 2,41 +0,03 2,61 +0,02 2,54 +0,04 3.63 +0.04 3.56 +0,03 3,56 +0,06 3,0£ 0,04

после р1 Р2 2,08 +0,07 <0,05 <0,05 2,27 +0.04 <0.04 <0,05 2,22 +0,06 <0,03 >0,05 2.23 +0,04 <0,05 >0,05 2,68 +0,05 <0,04 >0,05 2,19 +0,04 <0,04 >0,05 2,7с 0,0£ <0,0Е >0.0Е

объем яичника, см до 6,90 +0,18 9,48 +0,16 10,3 +0,19 12,8 +0,20 13,3 +0,14 10.0 +0.25 13,^ +0,11

после Р1 р2 4,57 0,15 <0,04 <0,05 5,05 +0,18 <0,05 >0,05 5,05 +0,21 <0,04 >0,05 6,85 +0,17 <0,05 >0,05 8,9 +0,11 <0,04 <0,05 6,56 0,24 <0.02 >0,05 7,81 +- 0,1£ <0.0Е >0,0£

яичниково -маточный индекс ДО 3,59 +0,2 3,55 +0,31 4,15 +0,21 5,28 +0.8 5,99 0,14 4,2 +0,19 5,9{ +- 0,2(

после 2,64 +0,6 2,10 +0,21 2,02 +0,3 2,70 +0,61 3,32 0,12 2,44 +0,18 2, ОС +0,3

* р1 - по сравнению с пациентками с ГСШ до лечения

** р2 - по сравнению со здоровыми из контрольной группы.

Из сведений, приведенных в таблице 8, следует, что во все возрастных группах после лечения парлоделом произошло достоверш уменьшение размеров яичников и их объема, они достиг, средневозрастных показателей, кроме пациенток 11 лет. Яичниково маточный индекс, свидетельствующий о наличии ПКЯ, когда он превыша* 3,7 (3), существенно снизился после лечения парлоделом, за сч<

имения объема яичников и увеличения передне - заднего размера

1ТКИ.

В таблице 9 представлены данные об изменении гормонального 'атуса пациенток с ГСПП до и после лечения парлоделом.

Таблица 9.

Концентрация стероидных и пептидных гормонов в крови пациенток с ГСПП дочпосле лечения парлоделом (р<0,05).

Возраст 11 12 13 14 15 16 17

ЛГ До 15,5 ±2,35 19,7 ±3,7 10,7 ±2,1 18,4 ±6,4 9,3 ±2,9 9,1 ±3,8 16,1 ±5,7

МЕ/л Поел е 6,3 ±0.48 5,2 ±1,4 6,25 ±1,3 9,9 ±2,1 4,8 ±1,3 5,2 ±0,8 8,0 ±1,1

ФСГ До 4,5 ±2,7 9,7 ±4,6 12,7 ±2,3 8,2 ±3,6 6,6 ±1,4 11,5 ±3,2 6,1 ±1,7

МЕ/л Поел е 1,9 ±0,6 3,8 ±1,2 5,4 ±0,8 7,63 ±0,18 4,8 ±0,21 6,1 ±0,73 5,2 ±0,76

Прл До 419,0 ±222,0 594,4 ±257,2 942,8 ±357,0 793,4 ±286,0 394,2 ±376,3 461,9 ±232,0 854,1 ±265,7

мМЕ/л Поел е 376,0 ±85,4 312,0 ±135,4 514,0 ±98,6 573,1 ±38,6 247,5 ±34,9 185,0 ±61,5 365,0 ±59,4

• Е2 До 104,0 ±35,3 103,0 ±53,7 105,4 ±42,1 264,0 ±74,0 80,8 ±42,3 102,4 ±48,5 155,0 ±75,3

□моль/л Поел е 118,0 ±37,3 121,0 ±28,4 113,0 ±53,0 384,0 ±38,7 363,0 ±74,2 153,0 ±75,9 188,0 ±45,7

р До 0,4 ±0,35 0,8 ±0,6 1.2 ±0,7 2,4 ±2,0 1,3 ±1,0 1,55 ±0,95 0,8 ±0,48

нмоль/л Поел е 0,95 ±0,11 1,0 ±0,08 1,65 ±0,33 3,1 ±0,9 2,3 ±0,14 1,9 ±0,3 2,0 ±0,14

В гормональном статусе произошло уменьшение концентрации ипофизарных гормонов и увеличение уровня яичниковых гомонов.

Таким образом, после приема парлодела у пациенток с ГСПП аступила клинико - гормональная ремиссия, а также претерпели братное развитие ультразвуковые и гормональные признаки оликистозного изменения яичников.

- 28 -ВЫВОДЫ.

1. Факторами риска развития ГСПП является неблагоприятн: преморбидный фон (хроническая фето - плацентарная недостаточност: хроническая и острая асфиксия плода, перенесенные интоксикации хронические инфекции, психотравмирувдие ситуации) и отягощенн наследственность (заболевания нервной и эндокринной систем нарушения менструальной функции) в пубертатный период.

2. У большинства пациенток (75,2%) в ходе течения ГС происходит формирование поликистозных изменений яичников, котор носят обратимый характер и возможна их регрессия при назначен патогенетического лечения, что наблюдалось у 76,1% при обследован через 3-6 месяцев после окончания лечения.

3. Всех пациенток с подозрением на ГСПП необходимо обследова по предложенному алгоритму, включающему общеклиническое обследовани орпеделение гормонального статуса и ультразвуковых параметр внутренних половых органов, нейрофизиологическое обследовани рентгенограмму черепа в 2 - х проекциях и, при необходимости, № функционального характера нарушений ЦНС и исключения ее органическо поражения.

4. Показаниями к выбору парлодела в терапии ГСПП являют неэффективность лечения по общепринятой методике, призна поликистозного изменения яичников у пациенток с ГСПП, ГСГ сопровождающийся повышением концентрации пролактина в сыворот крови.

5. После лечения парлоделом в течение 3-х месяцев, у пациент с ГСПП происходит снижение массы тела (64,4%) и нормализаи менструальной функции (58,9%), появляются овуляторные менструальн циклы (72,7%).

6. По данным УЗИ после приема парлодела уменьшаются разме яичников и исчезают признаки их вторичного изменения, а так нормализуются размеры матки.

7. После курса парлодела концентрация ЛГ, ФСГ, пролактина ижается, и повышается уровень эстрагена и прогестерона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Девочки с неблагоприятным акушерским анамнезом, перенесшие ¡сколько инфекционных заболеваний, операции, травмы головного мозга, >дственники которых страдают нейро - эндокринными заболеваниями, в гбертатный период должны быть отнесены в группу риска по развитию •Ж

2. При подозрении ГСПП показано комплексное обследование по [горит му.

а фи выборе воздействия на организм предпочтение должно ■даваться патогенетическому лечению, каким является применение [рлодела.

4. Лечение ГСПП проводится поэтапно:

а) курс парлодела в течение 3-х месяцев;

б) диспансерное наблхяодение с назначением диетического режима, адекватной физической нагрузки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Артюкова О. К , Коколина В. Ф., Балабанова К А., Максимова В., Лаптева О. Е Принципы терапии гипоталамического синдрома гбертатного периода. / Проблемы репродуктивного здоровья девочек и »вушек. Выпуск N 1. Тезисы 1-й конференции Ассоциации гинекологов ювенологов. М. 1995. с. 20 - 21.

2. О. К Артюкова, В. Ф. Коколина, В. А. Балабанова, ЕЕ Максимова, »временные методы диагностики и лечения ювенильного шоталамического синдрома. / Материалы научно - практической шференции, посвященной 10 - летию Республиканской детской шнической больницы. М. 1995. с. 57 - 60.

3. О. Е Артюкова, В. Ф. Коколина, Е Е Максимова, Е А. Балабанова,

О. Е Лаптева. Современные методы диагностики и лечени гипоталамического синдрома у детей. / Актуальные проблек абдоминальной патолгии у детей. Материлы 3-Й конференции. 24-2 апреля 1995. г. Москва, с. 56.

4. Коколина В. ф., Артюкова О. Е , Максимова Е К, Балабанова В. Р Диагностика и лечение гипоталамического синдрома пубертатного периох у девочек. / В кн. "Новью технологии в педиатрии". Материал конгресса педиатров России. Москва 19 - 21 апреля 1995, с. 319.

5. ЕФ. Коколина, О. Е Артюкова, Е А. Балабанова, ЕЕМаксимовг Особенности становления репродуктивной системы у девочек гипоталамическим синдромом пубертатного периода. / Бгорг Всероссийская конференция по гинекологии детей и подростков (17 - 1 сентября 1996 г.) (Тезисы докладов). Барнаул - Белокуриха. с. 60 61.

6. Е Ф. Коколина, О. Е Артюкова Современные методы диагностики лечения ювенильного гипоталамического синдрома. / Вестник Российскс ассоциации акушеров - гинекологов. N 3, 1996, с. 36 - 39.

7. Артюкова О. В. , Коколина Е Ф. Гипоталамический синдр< пубертатного периода / Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. N 2, 1997, с. 45 - 49.