Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Гипоталамическая дисфункция (клинико-психофизиологическое исследование)

РГ6 од

- 8 О KT 1996

На правах рукописи УДК 616.831.4-008:612.821

ФИЛАТОВА Елена Глебовна

ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ (КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.13 - Нервные болезни

Л втореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И. М. Сеченова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

академик РАЕН,член-корр.РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А.М.Вейн

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, академик

РАМТН. профессор Б.М.Гехт

Доктор медицинских наук.

профессор Л.Р.Зенкоз

Доктор медицинских наук Г.А.Герасимов

Ведущая организация - Московский медицинский стоматологически]

институт им.Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится "_"__1996г. 1

___часов на заседании диссертационного совет;

Д.074.05.04 в Клинике нервных болезней Московской медицинской академии им.И. М. Сеченова (Москва, ул. Россолимо, д. И)

Ученкй секретарь диссертационного совета доктор медицински: наук, профессор А.Д.Соловьева

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гипоталамическая дисфункция (ГД) проявляется различными нрй-ро-обменно-эндокринными (НОЭ) расстройствами. Лидирующее положений по распространенности занимают: ожирение, дисфункция янчннков .идиопатические отеки. Другие НОЭ синдром!«, такие как несахарный диабет.СПГА.акромегалия, и т.д., наоборот, являются редкой Фермой патологии.

Нейро-обменно-эндокринные синдромы, возникающие в результате ГД. приводят к развитию многочисленных осложнений в соматоэнлок-ринной сфере: способствуют развитию сахарного диабета 11 типа,повышают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.увеличивают частоту артериальной гипертензии, атеросклероза, заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, патологии суставов и костей, изменяют выраженность иммунного ответа, могут сказываться на свойствах бластогенеза и, в конечном счете, на продолжительности жизни.(Беюл Е.А..1984, Татонь Я..1981.BJorntrop Р..1991.De Fonzo R.А..1991.Risque somatic des obésités.1988.Obesity manegement In the 80's, 1986). Актуальность изучения этой формы патологии определяется как высокой распространенностью в популяции, так и выраженностью эндокринных и соматических заболеваний ею обусловленных.

Грубые органические поражения гипоталамической области опухолью, в результате травмы, инфекционным или сосудистым процессом в клинической практике встречаются относительно редко. У подавляющего большинства пациентов имеет место конституционально обусловленный нейротрансмиггерный дефект, который декомпенсируется под влиянием целого ряда воздействий (гормональные перестройки, острый и хронический эмоциональный стресс, под воздействием фармакологических препаратов и т.д.). Особенностью клинических проявлений гипоталамической дисфункции является полиморфизм и вторичный характер эндокринных нарушений, а также тесная связь с вегетативными и эмоционально-мотивационными и поведенческими нарушениями. (Березин Ф. Б., 1976, Гехт Б. М., 1963. Вейн А. М.. 1974,1991. Вознесенская Т. Г.. 1989,1990).

Изучение нейроэндокринных заболеваний традиционно проводится в двух направлениях: эндокринологическом и неврологическом. Сов-

ременная эндокринология достигла больших успехов в изучении клинической картины нейроэндокринных заболеваний, а также исследовании значения и характера нарушений секреции нейрогипофизарных гормонов в их патогенезе. Все эндокринологические и нейрохимические исследования направлены на изучение системы: гипоталамус- гипофиз - периферические эндокринные железы - ткани организма.Данный подход рассматривает гипоталамус как специфический нейросек-реторный орган или как эндокринную железу в отрыве от мозга в целом.

Современный неврологический подход расценивает гипоталамус как ключевую структуру лимбико-ретикулярного комплекса, являющегося интегративным аппаратом мозга, участвующим в регуляции веге-тативно-эндокринно-висцералькых функций, направленных на поддер-канне гомеостагического равновесия и обеспечение адаптации организма к условиям внешней среды, в том числе эмоциональному стрессу. Г'ипоталамическую дисфункцию, таким образом, можно трактовать как синдром Дезинтеграции (А. М. Вейн.1974).

Этот подход позволяет обсуждать влияние эмоционального сртесса. Функционального состояния мозга,состояния экстрагипота-лачнческих. особенно неспецифических систем мозга, на нейросек-реторнье функции, а также воздействие самой ГД на мозговые механизмы и протекание различных интегративных психофизиологических процессов.

Функционально-неврологический подход к проблеме гипоталами-ческоИ дисфункции абсолютно оправдан с физиологических, морфологических и нейрохимических позиций. Нейроэндокринные клетки относятся к АР11Т - системе, т. е. сочетают свойства нервных и эндокринных клеток и способны продуцировать не только нейрогормоны но и моноамины. Обнаружены .обширные связи гипоталамуса с различными областями мозга. Общность нейротрансмиттерной регуляции психических, эндокринных ' и вегетативных функций позволяет по-новому взглянуть не только на патогенез нейроэндокринных нарушений, но и их терапию.

Основным методологическим приемом изучения состояния НСМ является исследование больных в различных функциональных состояниях. каждое из которых имеет специфический психофизиологический паттерн. оказывающий влияние на клиническую феноменологию (А.М.Вейн.1977).

Данный подход был плодотворно использован в работах сотрудников Всероссийского центра вегетативной патологии при изучении различных форм гипоталамической патологии: ожирения, истощения, дисфункции яичников центрального генеза. при исследовании особенностей климактерического периода . гипертермии (Добротина М. С.. 1982.Кучерова И.В..1989.Вознесенская Т.Г..1990.Лосева М. В. 1988. Соловьева Е. Г.. 1980. Гоготадзе И. Н. .1984).

Комплексные психофизиологические исследования были проведены также в цикле сон-бодрствование (КуликовскийВ.В..1980.Яхно Н.Н.. 1979. 1980).

Настоящее исследование является в некотором роде итоговым. которое своей целью ставит обобщение ранее полученных результатов. сравнение состояния НСМ у больных с различными формами гипоталамической патологии и выделение общих признаков патологии НСМ у больных с конституционально-приобретенной ГД. а также и своеобразного для каждой формы патологического паттерна. До настоящего времени не проводилось сравнительных психофизиологических исследований у больных с ГД и психогенным заболеванием (неероз). на фоне которого также возможно возникновение отдельных нейроэн-докринных нарушений.что позволяет уточнить конкретные психоэндокринные механизмы.Определение состояния экстрагипоталамических систем у больных с гипоталамической дисфункцией, в том числе с известным нейротрансмиттерным дефектом, помогает конкретизировать патогенетические механизмы некоторых психовегетативных и эмоционально-мотивационных нарушений.

До сих пор не решенным остается вопрос терапии нейро-обмен-но-эндокринных заболеванй. обусловленных конституциональной дисфункцией гипоталамуса. В настоящее время отказались от широкого использования противовоспалительной. . рассасывающей, дегидратаци-онной терапии, рентгенотерапии и физиотерапевтических воздействий. Гормональная терапия, проводимая эндокринологами, стала основным методом лечения целого ряда заболеваний, однако, она носит заместительный характер и часто имеет ограниченное применение. Большие перспективы имеет регуляторная терапия, применение препаратов, воздействующих на нейротрансмиттерный дефект, лежащий в основе конкретного нейроэндокринного синдрома. Успешность такого рода терапии была продемонстрирована применением агониста ДА-ре-цепторов парлодела при лечении СПГА.Влияние психического фактора

и функционального состояния мозга, показанное в нашей работе, на выраженность нейроэндокринных нарушений открывает новые перспективы использования психотропных средств с избирательным механизмом действия при терапии гипоталамической дисфункции.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Роль психофизиологических механизмов в патогенезе гипоталамической дисфункции и их влияние на клиническую феноменологии психовегетативннх и нейроэндокринных-нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определение клинического паттерна различных НОЭ синдромо! с выявлением представленности и клинических особенностей психовегетативных и алгических синдромов (головные боли и ВК) в зависимости от состояния НСМ и характера нейротрансмиттерного дефекта.

2. Исследование функционального состояния НСМ у больных ГД I состоянии расслабленного бодрствования по показателям мозгово; активации, выраженности меяполушарной асимметрии, исследовани; состояния афферентных соматосенсорных путей и медленных негатив ных потенциалов мозга.

3. Исследование состояния НСМ у больных ГД в состоянии нап ряженного бодрствования после экспериментального пеихологическог стресса.

4. Исследование состояния периферической вегетативной нерв ной системы у больных ГД.

5. Комплексное психофизиологическое исследование детей конституциональной-приобретенной ГД.

6. Сравнительный анализ клинических особенностей.эмоциональ но-мотивационной сферы, электрофизиологических показателей,состс яния вегетативной нервной системы, результатов гормонального исс ледования у больных с различными нейрозндокринными расстройства* на фоне конституциональной ГД и при неврозе.

7. Разработка принципов регуляторной патогенетической терг пни с помощью психотропных препаратов у больных с НС нарушениями.

- 7 -НАУЧНАЯ НОВИЗНА

НОЭ нарушения в исследованных нами группах больных оказались различными: при конституциональной ГД они были полиморфными, возникали . как правило в детском возрасте или совпадали со временем гормональных перестроек (пубертат, роды, аборты, начало полевой жизни, климакс).Вторым по значимости провоцирующим фактором был эмоциональный стресс.

НОЭ расстройства при ГД были ярко выражены, сопровождались значительными, гормональными нарушениями, что можно было определить как тяжелую форму заболевания. При психогенном заболевании нейроэндокринные нарушения были относительно легкими, мокосимл-томними. возникали в любом возрасте, их дебют был связан непосредственно с психотравмой. По-видимому хронический эмоциональный стресс у больных с неврозом декомпенсировал субклиническую ГД.Необходимо отметить различый удельный вес в этих двух группах биологических и психических факторов, обуславливающих НОЭ нарушения, а также подчеркнуть значение психического фактора как для клинически очерченного синдрома гипоталамической дисфункции, так и НОЭ нарушений при неврозе и существование смешаных форм: психогенного заболевания (невроз) на фоне конституционально-приобретенной ГД.

Показано . что конституционально-приобретенная гипоталами-ческая дисфункция не является изолированной патологией гипоталамической области, а обуславливает наруиение деятельности всей нервной системы в целом как центральных, так и периферических ее отделов. Типичным психофизиологическим паттерном является усиление активности филогенетически более древней и менее совершенной системы лимбической аютвации (А2 - системы по Роутенбергу). изменение межполушарных взаимодействий с относительным усилением активности правого полушария, тесно связанного с регуляцией эмоциональных и эндокринных функций.Определено нарушение взаимодействия между двумя активирующими системами мозга - более древней лимбической и более молодой ретикулярной, которое особенно ярко проявляется в ситуации эмоционального стресса и других функциональных нагрузках у больных с ГД и обуславливает их высокую стрессодоступность и нарушение адаптации.

Анализ различных нейроэндокринных синдромов - идиопатических отеков, несахарного диабета, дисфункции яичников с нормальным со-

держанием пролактина. СПГА. а также гипертермии, показал.что усиление лимбической активации и снижение МПА. характерное для всех форм конституционально-приобретенной ГД. при различных клинических синдромах может сочетаться как с повышенной, так и с пониженной ретикулярной активацией, что. по-видимому, определяется характером нейротра^смиттерного дефекта и влияет на клиническую феноменологию синдрома.

Впервые проведенное исследование медленных электрических потенциалов мозга обнаружило нарушение у больных с ГД таких сложных интегративных процессов как направленное внимание, вероятностный прогноз, моторный контроль, связанные прежде всего с функциональной активностью передних отделов мозга (лобные системы).

При конституционально-приобретенной ГД выявлено наличие субклинической периферической вегетативной недостаточности парасимпатических кардиальных и симпатических судомоторных волокон. Сегментарные вегетативные нарушения являются одним из факторов, оказывающих у больных с ГД влияние на симптомообразование как перманентных так и пароксизмальных вегетативных нарушений. Периферическая вегетативная недостаточность при ГД, по-видимому; с одной стороны конституционально обусловлена, с другой - вторична пс отношению к эндокринно-метаболическим расстройствам. Длительнс существующие обменные нарушения также могут оказывать влияние на Функцию исходно неполноценных вегетативных волокон.

Сопоставление данных картирования ЭЭГ у детей и взрослых с ГД показало их идентичность, которая проявляется относительнс большей активацией лимбических систем мозга и гиперсинхронными электорофизиологическими сдвигами. Полученный факт возможно трактовать с позиций онтогенетической незрелости мозговых систем активации. Наряду с этим обсуждается феномен диссолюции у взрослых, в становлении которого играют ведущую роль гипоталамическая дисфункция и хронический эмоциональный стресс.

Функциональное состояние мозга при неврозе с нейроэндокрин-ными расстройствами, возникшими на фоне психогенного заболевания, характеризовалось выраженным усилением мезэнцефальной ретикулярной мозговой активации. Есть основание думать, что усиление актив-кости ретикулярной формации ствола мозга способствует декомпенсации субклинической ГД с формированием нейроэндокринных нарушений.

При ГД установлена тесная связь тревожно-депрессивных эмоци-

опальных расстройств, сочетающиеся часто с демонстративными особенностями личности, выраженных мотивационных нарушений . патоло гического пищевого поведения и гормональных сдвигов с Функциональным состоянием мозга.Положительный терапевтический эффект психотропных препаратов избирательного действия подтверждает их общие нейротрансмиттерные механизмы и функциональный характер указанных нарушений.

Конституциональные особенности мозговой нейрохимии являются-основным фактором определяющим как характер НОЭ нарушений, так и психофизиологический паттерн при различных синдромах. ДА-недоста-точность при СПГА обуславливает недостаточность мозговой активации и относительное усиление активности синхронизирующих систем мозга, что повышает стрессоустойчивость пациентов и препятствует возникновению психовегетативных расстройств. Нарушение обмена се-ротонина (ожирение с ГФРС). наоборот.приводят к усилению мозговой активации, возникновению эмоционально-мотивационных и психовегетативных нарушений (мигрень. ВК).которые являются важными факторами социальной дезадаптации больных.

Наличие гипоталамической дисфункции оказывает влияние на частоту и атипичность клинических проявлении ВК и мигрени.а также определяет их частое сочетание у больных с НОЭ нарушениями. Особенности функционального состояния НСМ у больных с ВК на фоне ги-поталамической недостаточности, позволили выявить факторы, способствующие возникновению пароксизмальных вегетативных нарушений: усиление активности системы лимбической активации при некоторой недостаточности мезэнцефальной ретикулярной формации ствола мозга и усиление активности синхронизирующих систем в височных отделах обеих полушарий, а также наличие дисфункции серотонинэргических систем.

Показано.что наиболее часто при ГД наблюдается головная боль напряжения, патогенез которой связан преимущественно с депрессивными проявлениями.Наличие нейро-обменно-эндокринных нарушений определяет высокую интенсивность, хроническое течение, а также участие мышечного компонента, за счет повышения нагрузки на мышечный корсет у лиц с избыточным весом и задержки жидкости в мягких тканях лица и головы, способствующих возникновению миофасци-альных расстройств.

Значение эмоционального стресса, выраженность эмоциональ-

но-мотивациомных и поведенческих нарушений, а также взаимосвязь состояния экстрагипоталамических систем мозга с нейро-обменно-эн-докринными Функциями при конституционально-приобретенной гипоталамической дисфункции открывают новые возможности терапии с применением психотропных средств, регулирующих нейротрансмиттерные нарушения, лежащие в ее основе.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При конституционально-приобретенной ГД НОЭ нарушения носят полиморфный характер, возникают обычно в раннем детском возрасте или пубертате, сопровождаются выраженными гормональными сдвигами. что обуславливает тяжелую форму течения заболевания. У больных с неврозом, имеющих субклиническую ГД. НОЭ нарушения моносимп-томны.могут возникать в любом возрасте., дебют их. как правило, связан с психотравмой, сопровождаются легкими, обратимыми гормональными расстройствами.Различный удельный вес биологически) (конституциональных) и психических фактов определяет выраженност! НОЭ синдрома. Эмоциональный стресс имеет важное значение для различных по патогенезу НОЭ нарушений, имеются смешаные формы: психогенное заболевание (невроз) на фоне ГД.

2. При конституционально-приобретенной ГД в патологически! процесс вовлечены не только специфические нейросекреторные системы мозга, но и экстрагипоталамические его отделы и периферическа; вегетативная нервная система.Наблюдается преимущественная дисфункция центральных активирующих систем мозга. Дисфункция НС1 коррелирует с выраженностью как нейроэндокринных. так и психовегетативных нарушений. При-этом периферическая вегетативная недостаточность носит субклинический характер.

3.Наличие ГД оказывает влияние на клиническую феноменологи] лсиховегетативннх расстройств.обуславливая их атипичный характер

4. Усиление филогенетически более древней лимбической систем: активации у больных с ГД при относительной недостаточности рети кулярной активирующей системы, а также усиление активности синх ронизирующих систем мозга в височных отделах, являются факторами обуславливающими возникновение у больных с ГД пароксизмальных ве гетативных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В работе показано патогенетическое значение эмоционального стресса, дисфункции ¡¡СМ у больных ГЛ. частое сочетание НОЭ нарушений с психовегетативными. (ВК) и алгическнми проявлениями(мигрень. Г'БН). а также их клинические особенности.Это является обоснованием назначения психотропных препаратов для регуляторнпп те рапии ГЛ.Проведено специальное психофизиологическое исследование эффективности двух новых психотропных перепаратов избирательного действия - ингибитора обратного захвата НА леривона и препарата серотонинэргического действия изолипана для терапии ГЛ.Показаны особенности их влияния на весь комплекс эмоционально мотивацион-ных, вегетативных.электрофизиологических и нейроэндокринных нарушений. Определены критерии выбора конкретного психотропного препарата в зависимости от выраженности отдельных клинических проявлений.

Проведено специальное исследование частоты, характера и клинических особенностей головной боли и ВК, играющих решающее значение в снижении качества жизни больных ГЛ. Показано.что старые представления о связи головной боли при ГД с внутричерепной ги-пертензией, лобным гилеростозом или нейроинфекцией являются малоубедительными. Решающее значение в их патогенезе имеют тревога и депрессия; самым частым видом головной боли при дисфункции гипоталамуса являются головные • боли напряжения (ГБН).Для их терапии должны использоваться психотропные препараты. Дегидратацнзнная, противовоспалительная и рассасывающая терапия являются малообоснованными и не эффективными. . Вегетативные кризы и мигрени носят атипичный характер, обрастая у больных ГД - мигрени вегетативными и аффективными расстройствами, а ВК - поведенческими и когнитивными. В связи с этим в профилактическую терапию мигрени у больных ГД наряду с традиционными противомигренозныхи препаратами должны быть обязательно включены психотропные препараты, психотерапия; для больных с ВК также наиболее целесообразно проведение комплексного лечения.

Результаты работы внедрены в исследовательскую и лечебно-диагностическую работу в клинике нервных болезней ММА им.И.М.Сеченова. неврологического и вегетативного отделений Московской городской больницы N33.

Данные, полученные в работе, включены в лекционный курс для врачей Si! ПО ММ А им. И. М. Сеченова, широко используются при чтении выездных лекций неврологам.терапевтам, эндокринологам.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования отражены в 28 научных публикациях, из которых 11 журнальные статьи. Фрагменты работы опубликованы на 4 международных конференциях и симпозиумах.4 на республиканских конференциях и съездах.' остальные -тезисы зональных л тематических конференций и симпозиумов.

Работа заслушана, одобрена и рекомендована к защите на совместной конференции кафедры нервных болезней ФППО и Лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И. М. Сеченова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, в глав, заключения, выводов. Рйбота включает лр рисунков иЛ-таблиц. Библиография содержит 501 источник (232 отечественных и 269 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ

Исследовано 323 человека. Основную группу составили 211 больных (190 женщин и 21 мужчина) с конституционально-приобретенной гипоталамической дисфункцией (ГД).Среди них было исследовано 10 детей с конституционально-приобретенной гипоталамической дисфункцией в возрасте от 13 до 17 лет Средний возраст взрослых колебался от 18 до 45 лет и в среднем составлял 32,8 года.

В качестве группы сравнения были исследованы 62 женщины с неврозом, на фоне которого развивались некоторые НОЭ нарушения сходные по клиническим проявлениям с нейроэндокринными нарушениями при ГД. Средний возраст группы сравнения существенно не отличался от основной группы - 31.7 лет.Распределение больных с различными формами нейро-обменно-эндокринных нарушений в основной группе с конституционально- приобретенной дисфункцией гипоталамуса и группе сравнения с невротическими нарушениями представлено в таблице 1.

Таблица 1

Представленность ведущего нейро-обменно-эндокринного синдрома и гипертермии у больных с ГЛ(основная группа) и неврозом(группа сравнения).

Общее Основная гр. Гр. сравн.

Ведущий НЭС кол-во б-ных (ГД) (НЕЗР.)

Полиморфный НЭС 102 102

Идиопат.отеки 31 10 21

Дисфункция яичн. 42 16 26

Гипертермия 29 14 15

СПГА 41 41

Несахарный диабет 18 18

Контрольная группа состояла из 50 здоровых человек (40 женщин и 10 мужчин) того же возраста.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинико-неврологический метод

о

1.1. Анкетное исследование: Использовались анкеты Ушакова Г.К.(1968г.) в модификации Всероссийского центра патологии в. н. с. у женщин с дисфункцией яичников. Специальное анкетное исследование, уточняющее состояние менструальной функции у матерей, течение беременности и родов у матерей и период становления и состояние репродуктивной функции у женщин с незрозом..Анкетное исследование представленности признаков СЗД у школьников с ГД. с помощью специально разработанной анкеты во Всероссийском центре патологии в.н.с.

1.2. Оценка неврологического статуса.данных рентгенорафии черепа, главного дна и полей зрения, клинической ЭЭГ и М-эхогра-фии,данн.-'Х КТ и ЯМР.

1.3.Оценка характера головной боли проводилась в соответствии с критериями Международной классификации головной боли 1988 г.

1.4.Характер вегетативных кризов оценивался путём подсчёта индекса типичности.! Г. М.Дюкова 1989г.).

2. Электрофизиологические методы исследования

2. 1. Полиграфическое дневное исследование проводилось на 8-канальном энцефалографе (Венгрия).Регистрировались следующие параметры: ЭЭГ. ЧСС,КГР. Проводилось фоновое исследование, исследование порядка угашения компонентов ориентировочной реакции (ОР) на индифферентный звуковой стимул, умственная, отрицательная эмоциональная нагрузки.

2. 2. Компрессионно-спектральный анализ ЭЭГ (КСА ЭЭГ) по алгоритму быстрого преобразования Фурье. Анализировалась мощность частотных составляющих спектра ЗЭГ в затылочных и цетральных монополярных отведениях за эпоху анализа в 1 минуту (мкВ2/с).Устанавливались следующие частотные диапазоны: дельта-ритм от 0,5 до 3.9 гц; тета-ритм от 4.0 до 7.9 гц; альфа-ритм от 8 до 14 гц; бе-та1-ритм от 14.1 до 18 гц; бета2-ритм 18,1 до 32 гц.Оценивалась также относительная процентная представленность ритмов ЭЭГ.

2. З.Топоселективное картирование электрической активности мозга с использованием 16-ти канального энцефалографа "Нейрог-раф-18" и специализированного процессора БАС-161 фирмы 0.Т.Е. Биомедика (Италия).Использовались 16 монополярных отведений (по международной системе 10-20).По каждому из 16 каналов записи оценивалась суммарная мощность спектра и ее процентная представленность по частотным диапазонам (дельта - 2-4 гц, тета - 4-7 гц. альфа - 7 -13 гц. бета - 13-24 гц).

Исследована функциональная межполушарная асимметрия. Индекс функциональной межполушарной асимметрии - ФАМ определялся для анализируемого ритма по всем исследуемым во время катрирования ЭЭГ отведениям по формуле, . где Мп - значение мощ-

ности спектра определенной частотной составляющей или суммарная мощность правого полушария, а Мл - левого.

2.4. Исследование функционального состояния систем специфической и неспецифической афферентации с помощью метода соматосен-

сорных вызванных потенциалов (ССВП). В контрлатеральном стимулируемой конечности полушарии анализировались латентные периоды и амплитуды компонентов от пика к пику:По,Но.П1. Н1.П2. Н2.ПЗ.НЗ.П4.Н4.Лля идентификации компонентов критерии идентификации интервалов вариирования компонентов на основании статистической обработки показателей ССВП здоровых лиц (Зенков Л. Р.. 1984.1985гг. ).

2. 5. Исследование центральных нейрофизиологических механизмов направленного внимания, вероятностного прогнозирования и мотиваций с помощью регистрации контингентного негативного отклонения (КНО).Межстимульный интервал 3 сек. Предъявлялись 20 пар стимулов с * последующим их усреднением. КНО регистрировалось с 2-х монополярных отведений СЗ-С4.Анализировалась площадь ранней негативной волны (А1) в 200 мсек интервале (лат. период 200 мсек от предупреждающего стимула), площадь поздней волны (А2) в 200 мсек интервале (лат.период за 200 мсек до императивного стимула) . площадь постимперативной негативной волны (ПИНЗ) и позитивной волны (ПИПВ) в 200 мсек интервале (лат. период 400 мсек после императивного стимула).

2.6. Исследование длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов (СВП) проводилось параллельно с записью КНО. Анализировались амплитуды и латентные периоды ВП на первый предупреждающий стимул N2.РЗ и на второй императивный - N2.РЗ.

3. Психологические методы исследования

Тест МИЛ (тест ММР1 в модификации Ф.Б.Березина с со-авт. 1976г.).Тест Сдилбергера (адаптированный Ханиным Ю.Л.. 1978)для оценки реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности. Шкала депрессии Бека.Методика на выявление уровня притязаний Левина-Хоппе использовалась для моделирования экспериментального эмоционального стресса. (Бороздина Л. В.. 1985). Тест Векслера.определяющий уровень вербального, невербального и общего интеллекта. Тест Бермана. для оценки выраженности МПА. Исследование пищевого поведения с помощью датского опросника пищевого поведения (ОЕОВ). который ' позволяет в баллах оценить органичительное пищевое поведение (ОПП) - сознательное органичение приема пищи и ее калсража. эмоциогенное пищевое поведение (ЭмПП) - прием пищи, связанный с

эмоциональными стимулами, экстернальное пищевое поведение (ЭкПП) - прием пищи, связанный с внешними стимулами.

4.Исследование состояния вегетативной нервной системы

4.1.Оценка представленности отдельных вегетативных симптомов с помощью баллированной анкеты(Вейн А.М.ред..1990).

4.2.Вегетативная реактивность оценивалась с помощью рефлекса Даньини-Ашнера, рефлекса Чермака, адреналиновой пробы (Вейн A.M.ред. .1990).

4.3.Исследование вегетативного обеспечения деятельности проводилось при моделировании умственной.отрицательной эмоциональной нагрузок, а также орто-клино пробы.(Вейн А. М.. ред..1990).

4.4.Исследование состояния сегментарного отдела ВНС:Исследование исследование кардиоваскулярных тестов (Banister R.,1993).Исследование функционального состояния симпатических су-домоторных волокон (ВКСП). Спектральный анализ вариативности ритма сердца выполнялся по программе "Картам 10.82" (Кутерман Э.Н..1989) по магнитным записям ЭКГ, записываемым в состоянии покоя (фон 1) и после выполнения нагрузок (фон 2). Нагрузки включали: проба пассивного подъема ног (ППН),проба с глубоким медленным дыханием (ГМД).Анализировались дыхательные волны (ДВ),медленные волны 1 порядка (МВ1). медленные волны 2 порядка (МВ2).

5. Гормональное исследование

Определение содержания в плазме крови ФСГ.ЛГ.пролактина.стероидных гормонов яичников и надпочечников. Исследование проводилось в межклинической гормональной лаборатории ММА им.И.М.Сеченова RIA- методом, разработанным в рамках специализированной программы ВОЗ по стандартизации методов радиоиммунного исследования с использованием стандартных наборов "Kit" фирмы "Sorin".

6. Для статистической обработки полученных данных использовались параметрические ( критерий Стьюдента) и непараметрические методы статистики ( критерий Вилкаксона-Манна-Уитни ) , а также корреляционный анализ. Приводятся только статистически достоверные результаты (р<0.05,р<0,01).Все полученные психофизиологические соотношения основаны на данных корреляционного анализа (высота корреляционных связей не менее 0.6.р<0,05).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

Критериями отбора больных в основную группу служили клинические признаки гипоталамической дисфункции. разработанные А.М.Вейном в 1974 году.

1.Наличие полиморфных или патогномоничных нейроэндокрин-но-обменных симптомов. Это основной критерий.

2.Мотивационные расстройства.

3.Вегетативные нарушения.

4.Нарушение терморегуляции с характерными для центральной гипертермии признаками.

5.Наличие церебральной органической симптоматики, которая свидетельствует о неполноценности соседних с гипоталамической областью структур.

Данные клинического неврологического исследования с применением параклинических методов - рентгенографии черепа, электроэнцефалографии. эхоэнцефалоскопии, компьютерной томографии' головного •мозга. оценки глазного"дна - исключали наличие текущего органического заболевания нервной системы. Неврологическая микроснмп-томатика выявлялась у 28% больных и носила резидуальный характер.

Таким образом, отсутствие текущего органического заболевания нервной системы, наличие НОЭ нарушений у родственников (54%), высокая частота дизрафических стигм (от 5 до 15 у 82% б-ных с ГД при выявлении менее 5 стигм у здоровых) и наличие более чем у половины больных патоловни перинатального периода позволяет говорить о конституционально-приобретенном характере гипоталамической дисфункции.

Анализ представленности клинической симптоматики у больных ГД (таб. ) и сравнение с больными с неврозом показало, что единственным достоверным критерием клинической диагностики гипоталамической дисфункции являются лишь нейро-обменно-эндокринные наруше-ния,которые в большинстве случаев носят полиморфный характер: оаи-рение.идиопатические отеки.дисфункция яичников,нарушения углевод-

ного обмена.вторичный гиперкортицизм,лакторея, лобный гиперостоз. Лишь у некоторых больных (несахарный диабет. СПГА) НОЭ нарушения были моносимптомны.но не наблюдались у больных с неврозом и носили. таким образом патогномоничный для ГД характер. Для НОЭ. являющихся ядром клинической картины ГД. характерна стабильность, выраженность клинической симптоматики, значительные гормональные сдвиги, наличие в ряде случаев органных изменений (гипоплазия матки и уменьшение размеров яичников при дисфункции яичников).

Течение НОЭ синдрома было различным. У 23% пациентов он наблюдался с детства.для.остальных фактором декомпенсирующим конституциональную ГД явились гормональные перестройки(пубертат, начало половой жизни, беременность, роды.аборты)- 51%.Вторым по значимости провоцирующим фактором был эмоциональный стресс(25%). как правило, воздействующий в период гормональных перестроек (20%).

Характерным для ГД было сочетание НОЭ нарушение с эмоцио-нально-мотиваиионными.вегетативными и болевыми синдромами, которые в наибольшей степени снижают качество жизни пациентов, зани-' мают ведущее место среди жадоб и являются у 2/3 больных основной причиной обращения в неврологическую клинику. Таким образом,у большинства исследованных нами пациенов можно было говорить о ГД "плюс" (см. таб.2).

При клиническом исследовании эмоциональной сферы отмечались тревожные, астенические, депрессивные проявления, типичным симптомом была ипохондрическая фиксация на соматических ощущениях.Особо следует отметить частоту демонстративных проявлений в поведении больных, наличие "истерических стигм", а также функционально-неврологических симптомов (таб. 2) .Данные клинических исследований подтверждались результатами психометрических тестов (МИЛ. шкалы Спилбергера. Бэка).

Ярко были представлены мотивационные расстройства: повышение аппетита, жажда, изменение либидо, нарушение ночного сна, дневная сонливость. Экспериментальное исследование пищевого поведения демонстрировало преобладание эмоциогенного ( ЭмПП: ГД-2,45; Здоровые: -1.66 . р<0.05) и экстернального пищевого поведения (ЭкПП:ГД-3.13;Здоровые:-2.27,р<0,05) .что указывало на ведущую роль психического фактора в увеличении массы тела больных с ГД. Клинические вегетативные нарушения были облигатно представлены ' и носили перманентно-пароксизмальный характер:гипергидроз, изменения

/

ЧСС. артериальная гипертензия. ГВС. гипертермия. ВК. обмороки. Среди болевых синдромов доминировали головные боли (мигрень без ауры.ГБН). люмбалгии и кардиалгии наблюдались значительно реже.

Таблица 2

Представленность нейроэндокринных. эмоционально-мотивацион-ных и вегетативных расстройств у больных с ГД в %.

Ожирение 82

Идиопатические отеки 66

Дисфункция яичников центр.генеза 89

Вторичный гиперкортицизм 52

Нарушение углеводного обмена 20

Лобный гиперостоз ' 22

Дисфункция вдтовидной железы 16

СПГА 19

Несахарный диабет 9

Повышение аппетита 41 Жажда . . 49

Изменение либидо 41

Инсомния 56

Гиперсомния 31

СВД 100

Артериальная гипертензия 48

Изменение ЧСС (тахи-. брадикардия) 75

Повышенная потливость 70

Гипервентиляционный синдром 75

Вестибулолатия 53

Вегетативные кризы 54

Обмороки 12

Гипертермия 52

Цефалгии 74

Другие болевые синдромы 41

Тревога 49

Депрессия 28

Функциональные неврологи'-чские расстройства 30

ОСОБЕННОСТИ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ И ВЕГЕТАТИВНЫХ КРИЗОВ ПРИ ГД

Исследование частоты головной боли у больных с конституционально-приобретенной ГД показало увеличение ее более чем в два раза по сравнению с популяцией. Применение международных критериев диагностики позволило уточнить характер боли и обсуждать различное патогенетическое значение ГД для определенных ее видов. Представленность среди всех видов головной боли мигрени без ауры (31?) и ГБН(463) и их сочетание (11%). значительно превышала по-пуляшюнные исследования, а другие виды ГБ(12%), куда входили ги-пертензионные боли, боли связанные с подъемом артериального давления. и др.. наоборот, были незначительными.Такие признаки как старая в/ч гипергензия на рентгенограммах черепа, лобный гиперос-тоз. неврологическая микросимптоматика не оказывали существенного влияния на патогенез головной боли у больных с дисфункцией гипоталамуса.

Мигрень без ауры при ГД коррелировала с выраженностью тревожных расстройств.мотивационнкми нарушениями, а также вегетативными расстройствами. Наличие ГД оказывало влияние на'клиническую феноменологию мигренозного приступа: типичный мигренозный приступ сопровождался повыаением АД,тахикардией, ознобоподобным гиперкинезом, страхом, тревогой, функциональными нервологическими расстройствами. т.е. наблюдалась "вегетативная мигрень" (A.M. Вейн 1981).

Головная боль напряжения является самым частым видом головной боли при ГД.Она носит преимущественно хронический характер, у подавляющего большинства пациентов определяется напряжение перик-раниальных и мышц верхнего плечевого пояса.Показано решающее значение депрессии в ее патогенезе, а также целого ряда нейроэндок-ринных факторов: ожирения, идиопатических отеков, способствующих формированию мышечного напряжения.

Вегетативные кризы наблюдались у 54% б-ных ГД, что значительно превышало их распространение в популяции - 5-6%. Страдали преимущественно женщины.Дебют их связан как с психотравмирующими факторами (11%). так и их сочетанием с гормональными перестройками: пубертат, начало половой жизни, роды, аборты и др. (биологические факторы - 23%). У больных без признаков ГД вегетативные кризы возникают у мужчин и женщин в соотношении 3:5 и в дебюте

значимыми оказываются чаще психотравмирукмцие Факторы.

Сопоставление больных ВК с гипоталамической дисфункцией и без неб показало, что частота ВК оказалась одинаковой при наличии и отсутствии ГЛ. По времени возникновения в течение суток показаны достоверные отличия. У больных с признаками ГД они возникали чаще ночью или в любое время суток, а без ГД преимущественно днем.

Проанализировано эмоциональное состояние больных в межпри-ступный период, на основании чего выделены следующие ведущие эмоциональные расстройства: тревожные. астено-депрессивные.сенес-то-ипохондрические, демонстративные. Отмечена тенденция к преобладанию у больных с ГД демонстративных расстройств, а без ГД тревожных. У больных без ГД как в приступе, так и в межприступный период преобладали панические, тревожные расстройства (Тревога: ВК -74%; ВК+ГД - 60%: р<0,05). По-видимому, паника в кризе.тревожные проявления в межприступный период способствовали формированию у большего числа больных без ГД ограничительного поведения(Ограничительное поведение:ВК - 47%; ВК+ГД - 37%. р<0.05)

Наблюдения показали большое разнообразие клинических проявлений во время кризов в обеих группах больных, в связи в чем проводился подсчет индекса типичности по представленности типичных и атипичных проявлений, предложенного Г.М.Дюковой (1989г.) У больных с ГД вегетативные кризы отличались от типичных панических атак, у них часто отсутствовали фобические расстройства и агоро-фобии, имелось большое число разнообразных функционально-неврологических симптомов: псевдопарезы, афония, иногда мутизм.судороги в конечностях, болевые феномены, носящие демонстративный, либо сенесто-ипохондрический характер.Типичными вегетативными кризами считали кризы с индексом типичности ( ИТ ): 1<ИТ> 0.7. атипичными: 0.6<ИТ>0, 4. демонстративными припадками: 0.3>ИТ. У больных с ГД показан больший процент демонстративных припадков по сравнению с пациентами без ГД, а у последних - типичных ВК (вегетативные кризы на фоне ГД: ВКтип.-36%. ВКатип.-42%. ВКдем. -22%; вегетативные кризы без ГД: ВКтип.-43%. ВКатип.-45%. ВКдем.-12%).

Обсуждается участие нескольких факторов: психического, психофизиологического и нейрохимического, в патогенезе пароксизмаль-ных вегетативных расстройств при ГД.Психический фактор играет решающую роль в возникновении ВК. однако, он действует в рамках оп-

ррделенных биологических условий, которые определяются нейрот-рансмигтерным дефектом и состоянием экстрагипоталамических систем мозга.которые различны при разных формах ГД.Показано, что при одних НОЭ синдромах при действии сходных по интенсивности и значимости психических факторов отмечается высокий процент пароксиз-мальных вегетативных расстройств, при других, наоборот, они не возникают.

Условием благоприятным для возникновения пароксизмальных вегетативных нарушений у больных с ГД под действием эмоционального стресса явилось доминирование системы лимбической активации при относительной недостаточности ретикулярной активации.Отмечено усиление синхронизирующих влияний у больных с ВК в височных отделах мозга, что соответствует данным Воробьевой О.В.(1991) по результатам картирования ЭЭГ у больных с паническими атаками(ПА), а также результатам исследования мозга больных с ПА с помощью по-зитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ),где показано усиление регионарного кровообращения в височных долях с двух сторон.(Relman• Е.М.. 1986.1989).

Анализ распространенности ВК у б-ных с различными НОЭ' синдромами, в том числе с известным нейротрансмиттерным дефектом позволяет обсуждать нейрохимические факторы, способствующие формированию пароксизмальных вегетативных расстройств. Частое сочетание ожирения с гиперфагической реакцией на стресс (ГФРС) с ВК (41%)позволяет предполагать роль серотониновых механизмов в патогенезе обеих заболеваний.а успешное применение препаратов воздействующих на обмен серотонина для уменьшения эмоциогенной еды (декс-фенфлюрамин) и купирования ВК (прозак.коаксил) подтверждает наши предположения.Полярной группой оказался СПГА, при котором ВК не наблюдались. Предполагается, что допаминэргическая недостаточность понижает стрессодоступность больных и препятствует возникновению психовегетативных расстройств, несмотря на наличие острых (4655) и хронических (10035) психотравмирующих ситуаций.

ЗЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование электрической активности мозга больных с патог-номоничными для конституционально-приобретенного ГД полиморфными НОЭ нарушениями проведено с помощью современных методов: карта-

рования ЭЭГ. ССВП. СВГ1 и КНО. позволяющих уточнить состояние двух главных активирующих систем мозга - МЗ РФ ствола мозга (А1 - система по Роутенбергу) и лимбической или септо-гиппокампалыюй (А2 - система по Роутенбергу). уровень функциональной межлолушарной асимметрии (МПА). а также состояние специфических сенсорных афферентных систем.Нарушения специфических двигательных.чувствительных и координаторных функций у больных с ГД не обнаружены.Анализ результатов картирования ЭЭГ в расслабленном бодрствовании позволяет выделить паттерн, характерный для конституционально-приобретенной гипоталамической дисфункции дисфункций: 1)усиление активности лимбической активационной системы на основании относительного преобладания ритмов тета- и бета- диапазонов, нарушения передне-заднего градиента распределения основных ритмов ЭЭГ;2)сни-жение (или извращение)МПА с относительным преобладанием функциональной активности правого полушария.Показана корреляция данных нарушений с клинической выраженностью НОЗ расстройств, что подтверждает их патогенетических характер.

Исследование психофизиологических взаимоотношений у больных с ГД во время экспериментального психологического стресса показало, что нарастание тревоги сопровождается депрессией всех ритмов ЭЭГ. как быстрочастотных. так и медленночастотных составляющих спектра в обоих полушариях мозга. Это было расценено как генерализованная активационная реакция. В тоже время у здоровых исследованных по той же методике наблюдается депрессия альфа-ритма только в правом полушарии мозга (усиление активности А1 - системы) (Вознесенская Т.Г..1990) ).Таким образом, в напряженном бодрствовании у ■ больных выявляется нарушение взаимоотношения между двумя активациошшми системами, генерализованная активационная реакция, что определяет их большую стрессодоступность.

При 'исследовании ССВП отсутствие изменений ЛП ранних и промежуточных компонентов свидетельствовало о сохранности специфических соматосенсорных путей.Укорочение ЛП самых поздних компонентов. в генезе которых принимают участие НСМ.медиобазальные отделы лимбической системы, может быть связано с облегчением проведения в нейронах ЛС. в связи с ее активацией. Снижение амплитуды П1.Н1.П2.Н2 коррелирует с увеличением актавационных сдвигов в

- ?л -

ЭЭГ. Мри исследовании СВП показано укорочение ЛП Р300 на первый предупредительный звуковой сигнал.что является церебральным компонентом ориентировочной реакции, связано с эмоциональной значимостью стимула и обеспечивается активацией А2-системы. Таким образом. результаты исследования ССВП и СВП подтвердили результаты картирования ЭЭГ о наличии у б-ных ГД дефекта главным образом в НСМ. в виде усиления А2-активируюцей системы.

Исследование медленных электрических потенциалов мозга (КНО) показало достоверное по сравнению с контролем снижение поздней волны А2, а также общей площади (Б).что сочетается с усилением мозговой активации, снижением направленного внимания и может быть обусловлено выраженными тревожными расстройствами у больных ГД. а также отражать функциональное состояние передних отделов мозга.

Эмоционально-мотивационные нарушения в виде тревоги, депрессии, демонстративных черт личности, изменения аппетита, жажда и др. .специфические нарушения пищевого поведения:экстернальная (ЭкПП) и эм'оциэгенная (ЭмПП) еда.которые служат для разрядки аф-" фективной потребности, занимают одно из существенных мест в клинической картине ГД.Выявлена высокая корреляционная связь низкой площади поздней волны КНО с повышенными уровнями реактивной и личностной тревоги и патологическими формами пищевого поведения: экстернальной и эмэциогенной едой. Таким образом, показана тесная сопряженность нейрофизиологических, эмоциональных и мотивационных характеристик, составляющих единый специфический психофизиологический паттерн при ГД.

Достоверные корреляции поздней волны получены также и с уровнем СТГ . что указывает на взаимовлияние ФСМ и нейросекретор-ной активности гипоталамуса.Сниженная поздняя волна КНО А2 положительно коррелирует (коэф. корреляции +0.7) с уровнем СТГ.Таким образом, повышение эмоционально-мотивационной напряженности при ГД влечёт за собой снижение поздней волны КНО. что в свою очередь отражается на недостаточном выбросе СТГ.Исследования, проведенные на. здоровых показали обратные соотношения: в ответ на стресс , при усилении мозговой активации, наоборот, наблюдается увеличение выброса СТГ. реализуется его липолитическая активность(Вознесенс-кая Т.Г.. 1991).Наши данные демонстрируют патологические взаимоотношения между нейрофизиологическими и нейроэндокринными процессами при ГД. Можно полагать,что особое значение они имеют в период

эмоционального стресса.Неадекватное снижение СТГ в ответ на стресс, может быть приводить к замедлению процессов липоллза. в связи с чем больные увеличивают массу тела при стрессе без переедания (Балаболкин М.И.. 1978. Вознесенская Т.Г..1990).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Ранее проведенные экспериментальные исследования состояния в.н.с.при ГД касались в основном изучения надсегменарных вегетативных аппаратов и показали усиление эрготропной активации (Колосова 0. А..1983,Куликовский В. В..1980.Вознесенская Т.Г.1980,).поэтому в настоящей работе основное внимание уделялось периферической в. н. с.

Исследование состояния периферической вегетативной нервной системы, проведенной с помощью специальных тестов, показало наличие субклинической парасимпатической кардиальной и симпатической судомоторной недостаточности. Сегментарные вегетативные нарушения у больных с ГД являются фактором оказывающим влияние на симптомо-образование. Парасимпатическая кардиальная недостаточность определяет доминирование тахикардии во время вегетативного пароксизма,- а также склонность к тахикардии и перебоям в сердце в межкри-зовом периоде. Судомоторные и возможно вазомоторные нарушения лежат в основе таких феноменов как потливость, волны жара и холода, отражая участие периферических симпатических механизмов в процессах терморегуляции и потоотделения. Полученные данные согласуются с результатами исследования полученными на больных с ВК и мигренью без признаков ГД(0сипова В.В.,1991. Данилов А.Б..1994).Наиболее выраженные изменения показаны у больных, у которых парок-сизмальные вегетативные нарушениям возникали на фоне ГД. Выявлено, что периферические вегетативные расстройства у больных с ГД. коррелируют с числом дизрафических стигм , возрастом возникновения клинических проявлений ГД, имеют сходные показатели у детей я взрослых, что дабт основание предполагать . что они также носят конституционально-приобретенный характер.По мере развития клинических проявлений ГД и нарастания нейро-обменно-эндокринных нарушений отмечено влияние ожирения, снижения толерантности к глюкозе и идиопатических отеков на исходно неполноценные вегетативные волокна.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Клннико-эпидемиологическое исследование 2000 школьников г.Москвы б возрасте от 7 до 15 лет выявило клинические признаки ГЛ у 5.65С обследованных детей. Клинические проявления: множественные НОЭ нарушения.вегетативные.эмоционально-мотивационные.алги-ческие расстройства - полностью соответствовали таковому у взрослых. У ряда детей признаки ГД проявляются уже с раннего детства, но более чем у 75% они возникают в период пре- и пубертата. Напряжение адаптивных механизмов в период пубертатной гормональной перестройки способно вызвать декомпенсацию конституционально дефектного гипоталамуса. Наибольшая частота ГД у девочек объясняется гормональными особенностями женского организма.

Стабилизация и учащение основного ритма ЭЭГ (альфа-ритма), уменьшение выраженности тета-ритма. формирование реакции активации в онтогенезе отражают морфофункциональное созревание коры и усиление ее тормозного влияния на нижележащие подкорковые структуры (H.H. Зислина. Л. А. и др.. 1970г. .Л. А. Новикова и др. 1975). Подобные изменения наблюдаются у здоровых детей старшей возрастной группы ( 10-12 лет), отклонение от возрастной нормы отражает незрелость мозговых структур.Относительно большая активность филогенетически более древней лимбической системы активации в виде увеличения удельного веса мощности медленных дельта- и тета-ритмов типична для детей младшего и среднего возраста( A. Nahas, 1978. A.Singh. 1982).

Проведенное картирование ЭЭГ детей с ГД старшего возраста обнаружило отставание от возрастной нормы: лимбическая активация была высока, что нарушало характерный передне-задний градиент тега-ритма. Активность мезэнцефальной ретикулярной формации ствола мозга AI-системы, наоборот, недостаточна, что проявляется гиперсинхронизацией электрической активности мозга и жалобами на сонливость. Сопоставление изменений ФСМ у детей и взрослых с ГД по показателям электрической активности мозга и выраженности МПА показало их идентичность. Первичная конституционально-приобретенная гипоталамическая недостаточность нарушает нормальный физиологический процесс созревания мозговых функций, поэтому у больных выявляются признаки незрелости: доминирование системы лимбической

активации, правого полушария мозга, нарушение взаимоотношения между активационнымн системами.

Дети с ГД отличаются от здоровых сверстников при анализе колебательной структуры ритма сердца (Кутерман Э.М..1989) снижением сегментарных как симпатических(снижение MBU, так и парасимпатических механизмов (снижение ДВ).Эти данные подтверждаются и при применении кардиоваскулярных тестов:парасимпатическая кардиальная недостаточность находит отражение в снижении пробы Вальсальвы. симпатическая - увеличении латентных периодов ВКСП. Эти нарушения на фоне усиленной эрготропной активации, тесно связанной у этого контингента с усилением лимбической активации, приводят к повышению АД и снижению вариативности ритма сердца по сравнению со здоровыми сверстниками.Во время нагрузок все изучаемые показатели остаются ригидными.После нагрузок в восстановительном периоде отмечается недостаточное компенсаторное повышение парасимпатических механизмов, что на фоне общей эрготропной активации в период и после нагрузок приводит к сохранению повышенного АД и сниженной вариативности ритма сердца.

Таким образом у детей с конституционально-приобретенной недостаточностью гипоталамуса имеется дефектность и экстрагипотала-мических систем мозга: центральных - усиление А2 системы и недостаточность AI. и периферической вегетативной нервной системы. По-видимому, в основе СВД у больных с ГД лежит рассогласование между церебральными и периферическими механизмами вегетативной регуляции. Дефицитарность экстрагипоталамических центральных и периферических систем полностью соответствует у детей и взрослых с ГД. Дефект экстрагипоталамических мозговых систем также как и ги-поталамическая дисфункция выявляется уже на ранних этапах онтогенеза и имеет, по-видимому, конституционально-приобретенный характер, составляя базу для развития психовегетативных и нейроэндок-ринных нарушений.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ НОЭ СИНДРОМОВ

С целью выявления психофизиологического паттерна, характерного для ГД в целом и своеобразия отдельных ее форм проведено комплексное психофизиологическое исследование идиопатических отеков, дисфункции яичников, СПГА. несахарного диабета, а также цент-

ральной гипертермии. являющейся согласно критериям (Вейн А. М.. 1974).признаком гипоталамической дисфункции.

Наличие конституционально-приобретенной дисфункции обуславливает тяжелое течение нейро-обменно-эндокринных нарушений: у больных с НО отмечалась значительная задержка жидкости увеличение веса тела на 3 - 5 кг в течение суток.генерализованные отеки постоянного или периодического характера, часто скрытые типа с-ма Пархона;для больных с дисфункцией яичников тесты функциональной диагностики показали также выраженные нарушения детородной функции в виде ановуляции у 81% и недостаточности лютениновой фазы 19%.Для гипертермии на фоне ГД был характерен длительный монотонный субфебрилитет. Оснозным реализующим фактором более грубых НОЭ нарушений у больных с ГД были выраженные гормональные сдвиги. У больных с ИО отмечен дисбалланс половых гормонов (относительная гиперэстрогения). гиперальдостеронизм,в ряде случаев нарушение секреции АДГ. Дисфункция яичников на фоне ГД была была отмечена нарушениями гонадотропнсй функции (нарушение циклической секреции КГ.ЛГ). а также снижением стероидных гормонов яичников. Нейроэн-докринные нарушения носили полиморфный характер, несмотря на преобладание в клинической картине заболевания одного из них.

Общим паттерном характерным для ГД явилось усиление филогенетически более древней системы лимбической активации А2 по Роу-тенбергу. снижение функциональной МПА. в виде относительного усиления активности правого полушария мозга, более выраженные признаки ПВН.

Среди особенностей, исследованных нами неспецифических параметров. можно было отметить, что усиление А2-активационной системы и снижение МПА при различных НОЭ синдромах могут сочетаться как с усилением (дисфункция яичников), так и снижением ретикулярной активации А1(идиопатические отеки, гипертермия. СПГА), различной конфигурацией профиля МИЛ.особенностями течения ВК (гипертермические кризы у больных с гипертермией).

При несахарном диабете и СПГА сохраняются те же тенденции (усиление А2-системы).однако, изменения выражены в меньшей степени, что говорит о разном вовлечении НСМ при отдельных НОЭ синдромах. Меньшая выраженность дисфункции НСМ, коррелирует с менее выраженными психовегетативными нарушениями.

Идиопатические отеки, дисфункция яичников, гипертермия соче-

тались с выраженными психовегетативными. мотивационными и алгичес-кими нарушениями.особенности которых были описаны ранее.что можно было обозначить как ПГ'плюс"; СИГА и несахарный диабет характеризовались относительно более "чистыми" НОЭ нарушениями - ГЛ.

У пациентов с неврозом, наряду с психовегетативными расстройствами. также наблюдались иднопатические отеки, дисфункция яичников и гипертермия. НОЭ нарушения .возникающие на Фоне невроза носили легкий моносимптомный характер, возникали в любом возрасте, дебют их был связан с психотравмой.они не сопровождались грубыми гормональными изменениями, имели динамичный характер и подвергались обратному развитию на фоне психотропной терапии.

Психофизиологический паттерн больных неврозом характеризовался выраженными эмоциональными расстройствами, преимущественно тревожно-депрессивного ряда и усилением активации более молодой и совершенной ретикулярной системы А1. По-видимому, именно за счет подобных активационных сдвигов, происходит вторичное вовлечение гипоталамуса в процесс патологической адаптации и в случае наличия субклинического дефекта в гипоталамической области возникают гормональные нарушения (НОЭ синдром). Нормализация эмоциональной сферы под действием психотропных препаратов,приводит к изменению ФСМ, уменьшению активационных сдвигов и исчезновению НОЭ нарушений.

Эмоциональный стресс играл существенную роль в патогенезе НОЭ нарушений как у больных с ГД.так и больных с неврозом.Характер и степень конституционального нейротрансмиттерного дефекта определяла выраженность НОЭ нарушений, особенности дисфункции НСМ мозга, стрессодоступность пациентов и выраженность психо-вегета-тивных расстройств.

ПРИМЕНЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ ИЗБИРАТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГД

Больные ГД относятся к труднокурабельной категории пациентов. Это прежде всего определено конституционально-приобретенным характером патологии.наличием дефекта не только в специфических нейросекреторных гипоталамических ядрах, но и экстрагипоталами-ческих центральных и периферических мозговых системах. Выявленные особенности пищевого поведения с преобладанием экстернальной и

эмоциогенной еды,тревожно-депрессивные нарушения. ВК, годовные боли усугубляют течение НОЭ синдрома и в значительной степени снижают качество жизни больных.

Проведенное исследование, демонстрирующее роль эмоционально- • го стресса, эмоиионально-мотивационных нарушений, а также особенностей ФСМ дает основание для регуляторной терапии НОЭ расстройств психотропными препаратами

Исследована эффективность двух новых препаратов: антидепрессанта леривона и аноректика изолипана.Леривон обладал в основном экстрагипоталамическим воздействием.. снижал уровень тревоги и депрессии, купируя психовегетативные расстройства и 'уменьшая ГЕН. являющиеся подчас основным дезадаптирующим фактором у больных с конституционально-приобретенной дисфункцией гипоталамуса.Повышал стрессоустойчивость больных с ГД.Отмечена нормализация электрофизиологических показателей в виде увеличения поздней волны КНО А2.Для получения более выраженных обменно-эндокринных сдвигов его следует включать в комплексную терапию: физическая нагрузка,гипа-калорийная диета.ноотропы.витаминотерапия.поведенческая терапия, психотерапия.

Серотонинэргический препарат изолипан оказывает положительное влияние на пищевое поведение.снижая эмоциогенные и экстер-налыше приемы пищи.Повышая насыщаемость, он способствовал успешному соблюдению гипокалорийной диеты и значительному снижению веса. Кроме того, в отличии от известных ранее аноректиков амфета-минового ряда, он обладал анксиолитическим и антидепрессантным действием, уменьшая тревожно-депрессивные проявления, являющиеся основными факторами обуславливающими девиацию пищевого поведения в условиях повышенной пищевой мотивации.неправильного научения в детстве, отсутствии дифференцировки побуждений различных модальностей. наличии незрелых форм психологических защит (Вознесенская Т. Г.1990.Минабутдинов Ш.Р.. 1995) .Нормализация пищевого поведения, снижение веса, уменьшение эмоциональных нарушений на фоне изолипана коррелировало с нормализацией медленных электрических потенциалов мозга (увеличение А2 КНО). Липолитический эффект изолипана реализовался также и посредством его действия на нейросекреторную активность, путем повышения СТГ и снижения кортизола.

Таким образом, психотропные препараты в качестве регуляторов нейротранскиттерного обмена обязательно должны быть включены в

комплексную терапию больных с ГД. Их эффективность доказывает Функциональный нейродинамический характер . а также различную нейрохимическую основу гипоталамических синдромов.При выраженных психовегетативных нарушениях преимущество у препарата с выраженным норадренэргическим антидепрессантным действием - леривона: при доминировании в клинической картине НОЭ нарушений с преимущественным нарушением жирового обмена с патологией пищевого поведения - серотонинэргического изолипана.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование является итоговым и обобщает целую серию работ, выполненных во Всероссийском центре вегетативной патологии в течение последних лет.Впервые проведенное сопоставление результатов комплексного психофизиологического исследования различных нейро-обменно-эндокринных синдромов, а также больных с неврозом и контрольной группы здоровых испытуемых позволило продвинуться вперед как в уточнении критериев клинической диагностики ГД. так и понимании особенностей протекания психофизиологических процессов у данного контингента больных.

Единственным достоверным критерием ГД в настоящее время представляется наличие нейро-обменно-эндокринных нарушений, которые носят у большинства больных полиморфный или патогномоничный (несахарный диабет. СПГА) характер.

Эмоциональные, мотизационнке расстройства, а также вегетативные нарушения также черезвычайно часто наблюдаются у больных с ГД, но не являются критерием диагностики.

Показано, что в одних случаях имеет место относительно "чистый" НОЭ синдром ( несахарный диабет.СПГА).которые условно можно обозначить - ГД. Эта группа оказалась относительно малочисленной. У больсинства больных полиморфные НОЭ нарушения (ожирение, вторичный гиперкортицизм.дисфункция яичников с нормальным пролак-тином. идиопатические отеки) сочетались с терморегуляционными, эмоционально-мотивационными, вегетативными, алгическими и поведенческими расстройствами, т.е. имела место ГД"плюс".В этих случаях наблюдался не только дефект в специфических кейросекреторных системах, но и в неспецифических системах мозга. Наряду с особенностями ФСМ мозга при различных НОЭ синдромах выделен общий для

ПГплюс" психофизиологический паттерн, в виде усиления активности филогенетически более древней лимбической активационной системы и нарушения межполушарной аскммертии с усилением активности правого полушария мозга.Данные изменения определяются уже в детском возрасте у лиц. имеющих клинические признаки ГЛ и. по-видимому, могут Г/ШЬ связаны с нарушением процесса созревания различных мозговых систем. Дисфункция НСМ у больных с ГЛ "плюс" коррелирует как с выраженностью НОЭ расстройств, так и психовегетативными, мотивационными и поведенческими нарушениями.

У больных с неврозом ядром клинической картины были пси-хо-вегртатизнке. мотивацнонные и поведенческие нарушения; ФСМ определялось усилением ретикулярной активационной системы. В состоянии хронического эмоционального стресса декомпенсировалась гипо-таламическая недостаточность, что проявлялось нарушениями водно-солевого обмена, дисфункцией яичников, гипертермией. По-види-мсму. мозговым механизмом этих психоэндокринных нарушений являлось усиление ретикулярной активации. Эту группу можно условно обозначить как - Г1В"плюс".КОЭ нарушения в этих случаях не достигали клинической выраженности ГД. были монссимптомными, не сопровождались грубыми гормональными нарушениями, были лабильны и исчезали под действием психотропной терапии.

Таким образом, наряду с гипоталамической дисфункцией и психовегетативным синдромом, предложено выделение промежуточных форм. ГД "плюс" с выраженными психовегетативными расстройствами и Г1Б"пл»'с" с субкдннической ГД. которые в большей степени отражают клиническое многообразие указанных нарушений. Данный подход позволяет обсуждать различный удельный вес целого ряда биологических, психологических. культурально-средовых факторов в генезе НОЭ и психовегетативных нарушений. Следует отметить, что в патогенезе "чистой" ГД преимущественное значение имеют биологические, конституциональные факторы, а при "чистых" психовегетативных расстройствах - психические. В патогенезе ГД "плюс" и ПВ "плюс", составляющих подавляющее число пациентов, имеет значение сочетание биологических и психических факторов, что необходимо учитывать в их терапии.

Особенности нейрохимической регуляции лежат в основе клини-нических проявлений НОЭ синдрома, определяют психофизиологический паттерн и выраженность психовегетативных нарушений. Так ДА-дефи-

цитарность ■ при СПГА обуславливает недостаточную активность активирующих систем мозга.повышает стрессоустойчивость пациентов и препятствует возникновению психовегетативных нарушений. Дефицит АДГ при несахарном диабете, не сопровождается сколь-нибудь выраженными изменениями ФСМ,отмечается умеренная выраженность психовегетативных нарушений у этого контингента больных. Напротив, нарушение обмена НА и серотонина приводят к полиморфному НОЭ синдрому, выраженной дисфункции НСМ и ярким, в том числе пароксиз-мальным психовегетативным расстройствам.

Показано влияние ГД на клиническую феноменологию психовегетативных и алгических нарушений. Психовегетативные расстройства у больных с ГД носят атипичный характер. Во время мигренозного приступа параллельно с головной болью наблюдается подъем артериального давления, тахикардия.ознобоподобный гиперкинез, эмоциональные нарушения типа страха и тревоги, у ряда больных - функционально-неврологические расстройства. Подобная картина определяется как вегетативная мигрень (А.М.Вейн.1981 г). Во время ВК возникают функционально-неврологические двигательные, чувствительные нарушения и расстройства сознания, а тип вегетативного криза можно охарактеризовать как атипичный или криз-припадок.Выделены особенности состояния НСМ при ГД. способствующие их частому возникновению.

Самым частым видом головной боли при ГД является ГБН; решающее значение в ее патогенезе имеет депрессия, обнаружены корреляции с нейроэндокринными и мотивационными расстройствами. Общие нейротарнсмиттерные механизмы депрессивных, нейроэндокринных и антиноцицептивных механизмов являются основой выявленных взаимосвязей. •

Патогенетическое значение эмоционального стресса и дисфункции НСМ является обоснованием применения психотропной терапии для лечения большинства больных с НОЭ нарушениями не только для купирования сопутствующих психовегетативных расстройств, но и в качестве регуляторной для специфических НОЭ функций.

ВЫВОДЫ

1. Достоверным критерием клинической диагностики гипоталами-черкой дисфункции являются нейро-обменно-эндокринные нарушения Характер нейрохимического дефекта определяет не только клинические проявления ¡103 синдрома, но и способствует или препятствует возникновению психовегетативных нарушений у больных ГД.

2 Конституционально-приобретенная гипоталамическая дисфункция не является изолированной патологией гипоталамической области, проявляющейся НОЭ расстройствами.' а сочетается с дисфункцией неспецифических систем, а также периферических вегетативных образований, играющих ведущую роль в патогенезе психовегетативных( вегетативные кризы) и алги.ческих нарушений (мигрень. ГБН). часто, наблюдаемых на фоне ГД.

3. Характерные психофизиологическим паттерном при ГД является относительное преобладание системы лимбической активации, проявлявшейся увеличением мощности волн тета- и бета-диапазона.бил-латерально-синхронными вышщками медленных волн, нарушением градиента распределения основных ритмов ЭЭГ (альфа-,тета-, и дельта-ритма) . увеличением фонового КГР и ЧСС. а также извращением МПА с усилением активности правого полушария мозга у правшей.

4. Частота ГД среди детей от 7 до 15 лет составляет 5%. Сравнение результатов электрофизиологического исследования состояния активационных систем мозга, а также результатов исследования периферической вегетативной нервной системы демонстрирует их сходство у детей и взрослых испытуемых, страдающих ГД. Нарушение функционального состояния НСМ у больных с конституционально-приобретенной гипоталамической дисфункцией определяется уже в детском возрасте и при сравнении с показателями здоровых детей той же возрастной группы может быть расценено как нарушение созревания различных мозговых систем на ранних этапах онтогенеза.

5. У больных ГД с помощью количественных электрофизиологических методов выявлена субклиническая периферическая вегетативная недостаточность.в виде парасимпатической кардиальной и симпатической судомоторной недостаточности на конечностях.Нарушения функции сегментарной ВНС коррелировали с ранним началом НОЭ нарушений. выраженностью дизрафического статуса, а также длительностью болезни и выраженностью идаопатических отеков и степенью

ожирения, что было расценено как нарушение закладки вегетативных волокон на ранних стадиях онтогенеза и нрогрессирование сегментарных вегетативных расстройств по мере развития выраженных об менных нарушений.

'6. Вегетативные кризы наблюдаются у 54% больных ГД. в виде атипичных кризов и демонстративных припадков. Болеют преимущественно женщины, пароксизмы чаще возникают среди ночи, в дебюте имеют значение сочетание психических факторов с гормональными перестройками (пубертат, беременность, роды, климакс и т.д.). Биологическим фактором патогенеза ВК у больных с ГД является усиление лимбической активации, при относительной недостаточности ретикулярной активирующей системы, сочетающееся с усилением активности синхронизирующих систем в височных отделах мозга.

7. Цефалгический синдром наблюдается у подавляющего большинства больных ГД (74%). ГБН является наиболее частым видом головной боли (57%) при ГД, имеет хроническое течение и сопровождается. как правило, напряжением перикраниальных мышц. Ведущее значение в её патогенезе имеет депрессия:наличие ожирения, а такзе идиопатических отеков в мягких тканях лица и голоеы усиливает напряжение перикраниальных мышц, способствует формированию мии-фасциальных расстройств.. Неврологическая резидуальная микросимптоматика. признаки старой внутричерепной гипертензии. лобный гиг;о-ростоз существенного значения в патогенезе головной боли у борных ГД не имеют, поэтому дегидратирующая, рассасывающая терапия, а также противовоспалительные средства не целесообразно использовать для лечения головной боли у больных ГД.

8. Мигрень без ауры составляет 42% среди головной боли при ГД, ее частота коррелирует с выраженностью психовегетативных нарушений при различных НОЭ синдромах.В клинической картине мигре-нозного приступа часто наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, ознобоподобный гиперкинез, страх, тревога, функциональные неврологические расстройства, что позволяет ее характеризовать как вегетативную мигрень.

9.НОЭ нарушения могут возникать у больных с неврозом. В этих случаях они носят моносимптомный характер, могут развиваться в любом возрасте, дебют их связан с психотравмой и сопровождаются легкими, обратимыми гормональными нарушениями. НОЭ нарушения, возникающие у больных с психогенным заболеванием (невроз), сопро-

рождаются относительным усилением активности ретикулярной формации ствола мозга и вторичным вовлечением гипоталамуса в процессы патологической интеграции.Характер НОЭ нарушения определяется наличием субклинической ГД. проявляющейся на фоне усиления мозговой ' активации при хроническом эмоциональном стрессе.

11. Эмоциональный стресс играет существенное значение как при НОЭ нарушениях, возникших у больных с конституционально-приобретенной дисфункцией, так и при психогенно обусловленных расстройствах. Часто наблюдаются смешаные формы: невроз на фоне ГД.Высокая стрессодоступность больных с ГД определяется нарушением соотношения между активационными системами мозга лимбической и ретикулярной и возникновением выраженной генерализованной активации в состоянии напряженного бодрствования под влиянием эмоционального стресса.

12. Психотропные препараты должны быть облигатно включены в схему комплексной терапии НОЭ нарушений у больных ГД как с целью коррекции психо-вегетативных и алгических нарушений, существенно снижающих их качество жизни, так и для влияния на медиаторные системы мозга, регулирующие нейросекреторные'функции.Таким образом. психотропные средства являются методом регуляторной терапии ГД. Выбор конкретных психотропных средств определяется характером нейротрансмиттерного дефекта и преобладанием в клинической картине психовегстативных или нейро-обменно-эндокринных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Этиологическими факторами обуславливающими возникновение конституционально-приобретенной гипоталамической дисфункции являются наследственность и обстоятельства внутриутробного развития и перинатальный период.Осложнения течения беременности и периода родов приводят к различным отклонениям в развитии гипоталамо-.ги-пофизарной системы, да и всей нервной системы в целом.Важным в практическом отношении является профилактика церебральных расстройств, знание критических периодов развития, правильное родовспоможение. Таким образом, первичная профилактика гипоталамической дисфункции в перинатальном периоде имеет первостепенное значение.

Значение гормональных перестроек и эмоционального стресса, а

также их сочетания для клинического проявления и усугубления ней-ро-эндокринно- обменных нарушений у больных с ГД. требует проведения целого комплекса мероприятий ( психотерапевтических, психофармакологических, диетических. ) направленных на повышение стрес-соустойчивости пациентов и профилактику обменных нарушений, особенно. в эти периоды.

Выявленные клинические и патогенетические особенности НОЭ нарушений диктуют необходимость дифференцированного подхода к их терапии.

При психоэндокринных нарушениях целесообразно назначение психотропной терапии; гормональная заместительная терапия не целесообразна.

При наличии "чистой"конституционально-приобретенной гипотал-мической дисфункции - лечение у эндокринолога с помощью заместительной гормональной (несахарный диабет - адиурекрин)или регуля-торной (СПГА-парлодел)терапии.

При сочетании ГД с психовегетативными нарушениями обязательно применение психотропных препаратов. При индексе массы тела 25-30 целесообразно сочетать диету и физические тренировки с ан-тидепрессантной терапией (леривон по 30 мг в сутки )для уменьшения психовегетативных и алгических проявлений. При индексе массы тела более 30: диета, физические тренировки, поведенческая терапия должны быть рекомендованы в сочетании с серотонинэргическими аноректиками (изолипан 15 мг 2 раза в сутки).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Гипоталамический синдром в детском возрасте" в соавт. с А.М.Вейн. А.Д.Соловьевой и др. Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1993г..N6,с. 46-49.

2."О роли неспецифических систем мозга в патогенезе заболеваний щитовидной железы" в соавт. с И.А.Казанцевой. Журнал Проблемы эндокринологии . 1994г., N6, с. 26-30.

3."Состояние периферической вегетативной нервной системы у больных с гипоталамической недостаточностью" в соавт. с А.Д.Соловьевой. Е.В.Канавец, Е. Г. Роговиной.Журнал неврология и психиатрия им. С. С.Корсакова, 1995,т. 95,N4. с. 14-21.

4."Клиника, диагностика и терапия головных болей у больных с пшоталамическим синдромом" в соавт. с А. Д. Соловьевой. Г. Г. Вознесенской, Е. В. Канавец. Журнал Неврология и психиатрия им С.С.Корсакова, 1995г.. Т. 95, N4. с. 21-25.

5. "Электроэнцефалография при синдроме персистирующей лактореи-аменореи в процессе лечения парлоделом" Журнал Советская медицина. 1906г. N2. с. 34-36.

6. "0 состоянии некоторых мозговых функций у больных синдромом персистирующей лактореи-аменореи" в соавт. с Г. А. Мельниченко. Журнал Проблемы эндокринологии. 1983г.т.29.N6. с.37-42..

7. "Состояние неспецифических систем мозга при некоторых ги-поталамических синдромах" в соавт. с А.Д.Соловьевой. М.С.Доброти-кой. Журнал неврология и психиатрия им. С. С.Корсакова. 1986г. ,N6, с. 866-883.

8. "Головные боли у больных с гипоталамическим синдромом" в соавт. с А.Д.Соловьевой. Т.Г.Еознесенской в кн: "Болезни и дисфункции нервной системы у женщин репродуктивного возраста. "Рязань. 1995 с. 65-68.

9. "0 роли периферической вегетативной дисфункции в генезе вегетативных нарушений у больных с гипоталамическим синдромом" в кн: "Актуальные вопросы неврологии, иммунологии и генетики". Луганск. 1995. с.32-41.

10."Особенности вегетативных кризов при гипоталамической' дисфункции" Вестник практической неврологии.1995.N1.с.88.

11. "Состояние периферической вегетативной нервной системы у больных с гипоталамической недостаточностью" в соавт. с А.Д.Соловьевой. Е. В. Канавец. Е. Г. Роговиной. УИ Всероссийский съезд неврологов. Нижний Новгород. 1995. N 450.

12. "Особенности головной боли и вегетативных кризов у больных с гипоталамическим синдромом" в соавт. с А.Д.Соловьевой, Т. Г. Вознесенской. У11 Всероссийский съезд неврологов. Нижний Новгород.N 505.

13. "Нейроэндокринные взаимоотношения при синдроме персистирующей лактореи-аменореи".М.,1984.31с. Рукопись депонирована во ВНЙИМИ КЗ СССР N 8372-84. МРЖ XX раздел, 1985. N7.838.

14. "Состояние неспецифических систем мозга при СПЛА". в соавт. с А, Д. Соловьевой.Г.А.Мельниченко. В сб.:Всесоюзного съезда эндокринологов. Уфа.1984.с.54.

15."К-природе гипоталамических расстройств и вегетативных нарушений при них", в соавт. с А.Л.Соловьевой. Т. Г. Вознесенской. М. С.Добротиной. Материалы научн. конф. "Вегетативные нарушения при неврозах и соматической патологии(вопросы патогенеза.клиники.терапии и профилактики)".Горький.1984.с.67.

16."Изучение психофизиологических коррелятов поведения у больных нейро-обменно-ондокришшми нарушениями в состоянии стресса. /Системные механизмы повед. и эмоций: Междун. Сов.-американский симпозиум./совм. с А.В.СолоБьевой.Т. Г.Вознесенской, М. С. Доброти-ной.Тез. докл. -М.. 1984.

17."Результаты анкетного исследования менструальной и детородной функции женщин с заболеванием неррной системы и женщин, имеющих дисфункцию яичников." в соавт. с И. В.Кучеро-вой,А.Д.Соловьевой. Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР.МРЯ 1986. X раздел.N 6.публ.939.28с.

18."Церебро-вегетативные нарушения при гипоталамической недостаточности" в соавт. с Мельниченко Г. А..Соловьевой А. Д. .Фокиной Н.М.Материалы 5-ой Всесоюзной конфер. по физиолог, в. н.с..посвященной 100-летию со дн.рожд.акад.Л.А. Орбели. 1982, Ереван.с.325.

19."Роль неспецифических систем мозга в генезе нарушений менструального цикла у больных неврозом" в соавт.с И.В.Кучеро-вой. Рукопись депонирована во ВНИМИ МЗ СССР. М..1984. N 9211-85.24с. МРЖ IX разд.. N7. публ. 838.

20."Некоторые особенности клиники.диагностики и терапии головной боли у больных с гипоталамическим синдромом" в соавт.с А. Д. Соловьевой. Т. Г. Вознесенской. Е. В. Конавец. Сборник Трудов мединститута Г.Тверь, 1993. с.47.

21."Головная болу при некоторых нейроэндокринных синдромах" в соавт с А.М.Вейн.А.Д.Соловьевой.Т.Г.Вознесенской.Международная конференция по головной боли,1994,Льеж.166.

22."Мигрень у больных с ожирением" в соавт.с А. Д.Соловьевой, Т. Г. Вознесенской. Международная конференция. 1994. Лондон.126.

23."Нейрогенные аспекты патогенеза синдрома идиопатических отеков", в соавт. с Ф. М. Эгарт. Рукопись депонирована во ВН/ЙМИ МЗ СССР. МРЖ 1979. IX разд. .N7. публ. 1011.23с.

24."Некоторые вопросы патогенеза синдрома несахарного диабета". Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР. МРЛ. 1930.XX разд.. ЫЗ.публ. 263,29с.

25."Синдром идиопатических отеков (патогенез.клиника.лечение). В сб. : "Актуальные вопросы неврологии.психиатрии и нейрохирургии". Тезисы докладов 1 съезда невропатологов.психиаторов и нейрохирургов Латвийской ССР.Рига.1979. с. 93-94.

26."Лечение антидепрессантом леривоном головных болей напряжения и вегетативных'кризов." в соавт. с А.Д.Соловьевой.Журнал неврология и психиатрия им С. С. Корсакова, 1996, т. 96. N3..с. 58-63.

27. "Психофизиологические аспекты лечения ожирения изолипа-ном" в соавт. с А.Д. Соловьевой. Т.Г. Вознесенской.Журнал неврология и психиатрия им С.С.Корсакова. 1996,N4. с.59-61.

28. "Неврозы и нарушения репродуктивной функции" в соавт. с А.Д.Соловьевой и И.В.Кучеровой. X Всемирный конгресс по психиатрии, Надрид.1996г., 34.