Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гипокоагулирующая функция легких у больных с бронхиальной астмой в бронхоастматическом состоянии и ее коррекция

Одной из новых сложных областей пульмонологии является медицина критических состояний, которой занимаются анестезиологи-реаниматологи. Связано это, прежде всего, с вовлечением легких в патологические процессы при любых критических состояниях с первичным поражением других органов и систем [3, 7, 17, 3S, 43, 62, 83, 85, 89, 93, 127, 137, 197, 198]. Поэтому острая дыхательная недостаточность становится одним из самых частых синдромов - основным или сопутствующим - при тяжелом состоянии больного в любой клинике и, в частности, у больных с бронхиальной астмой в бронхоастмати-ческом состоянии.

Бронхоастматическое состояние (БС)- это одно из наиболее грозных осложнений бронхиальной астмы, возникновение которого, как правило, свидетельствует о злокачественном течении болезни [40,62, 75, 94].

Благодаря разработкам новых методов интенсивной терапии достигнуты значительные успехи в лечении БС, но, несмотря на это, смертность колеблется от 10% до 23%. Клинике, диагностике и лечению БС посвящено огромное количество работ как отечественных [2, 4, 5, 6, 32, 34, 40, 46, 71, 87, 91, 94, 105, 112], так и зарубежных авторов [141, 145, 159, 160, 165, 181, 182, 184, 193, 202, 206, 226].

Одной из причин смертности у больных с бронхиальной астмой в БС является развитие сложных и малоизученных расстройств гомеостаза, в частности нереспираторных функций легких (НФЛ), а терапия при этом состоянии, в основном, направлена на восстановление гомеостаза и газообмена без учета состояния вышеназванных функций

Применение новых методических подходов в изучении легких позволили открыть ранее неизвестные стороны их метаболической активности и ввести новое понятие - НФЛ [4,23, 27, 59,61,66,99,100,101,107, 108, 109, 110,119, 120, 227, 228, 229, 232]. В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований к настоящему времени накопилось много новых фактов о многообразных НФЛ механического и метаболического характера, которые связывают легкие прямой зависимостью с прочими системами 5 организма и вовлекают этот орган в многообразную патофизиологию других систем. В настоящее время экспериментально доказано, что лёгкие, кроме основной - газообменной - функции активно участвуют: как фильтр при просеивании клеток (физиологическое просеивание частиц), как резервуар крови, место внутригрудных рефлексов, в водном и солевом обмене, в синтезе и катаболизме биологически активных веществ, в метаболизме липидов, в синтезе и метаболизме белков, в регуляции гемокоагуляционных и гемореоло-гических свойств и др.[72, 102, 107, 108]. Нарушение гипокоагулирующей функции легких (ГФЛ) оказывает существенное влияние на микроциркуляцию и трофику тканей, вызывает нарушение тканевого метаболизма, усугубляет гипоксию и гипоксемию. что влияет на течение и исход заболевания [8, S9,60, 70,101].

Актуальность исследования НФЛ, как основы дыхательной недостаточности при первично интактных легких, в виде перспективного направления определена еще в октябре 1990 года в г. Саратове на объединенном пленуме правления Всесоюзного и Всероссийского обществ анестезиологов и реаниматологов, также эта проблема акцентирована на Специальной Американо-Европейской Согласительной Комиссии по респираторной дистресс-синдром взрослых (РДСВ) в 1994 году. Тем не менее, информация в литературе о НФЛ отрывочна и в большинстве случаев основана на экспериментальных исследованиях. До сих пор клиницисты не располагают полноценными сведениями о НФЛ при бронхиальной астме в БС, что значительно затрудняет-разработку интенсивной комплексной терапии этого контингента больных с позиции коррекции метаболических процессов на уровне энергетического обмена в альвеолоцитах, что позволило бы значительно улучшить результаты лечения больных с этой патологией. В литературе отсутствуют отдалённые результаты исследования ГФЛ, нет данных относительно участия лёгких в регуляции коа-гуляционных свойств крови у больных с бронхиальной астмой, перенесших БС, в период ремиссии. Остаётся важным вопрос поиска способов достижения наилучшей ремиссии Поэтому, по нашему мнению, изучение и ранняя диагностика нарушений НФЛ у больных бронхиальной астмой в БС должны способствовать разработке принципов патогенетической терапии и снижению числа летальных исходов и инвалидизации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение роли нарушений гипокоагулирующей функции легких в патогенезе развития и диагностике бронхоастматического состояния и в период ремиссии, разработка методов интенсивной терапии и профилактики этих нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. выявить общие закономерности нарушения гипокоагулирующей функции легких у больных с бронхиальной астмой в бронхоастматическом состоянии и период.ремиссии;

2. изучить возможность использования данных изменения гемокоагуляционных свойств смешанной венозной и оттекающей из легких артериальной крови для ранней диагностики бронхоастматического состояния, определения степени тяжести и прогноза заболевания у больных бронхиальной астмой;

3. определить влияние комплексной интенсивной терапии с применением гелио-кислородной терапии на гипокоагулирующую функцию легких;

4. на основании полученных результатов разработать методы интенсивной терапии нарушений гипокоагулирующей функции легких и бронхоастматического состояния.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в клинической практике оценены и сравнены нарушения участия легких в регуляции гемокоагуляции у больных бронхиальной астмой в бронхоастматическом состоянии, после КИТ и в период ремиссии. Приведены данные клинических исследований нарушений гемокоагуляционных свойств смешанной венозной (СВК) и оттекающей от легких артериальной крови (OAK) для ранней диагностики бронхоастматического состояния, их значение в определении степени тяжести и прогноза заболевания у больных бронхиальной астмой.

Оценено влияние комплексной интенсивной терапии, включающий гелиоксигена-цию, на гипокоагулирующую функцию легких, и на основании полученных результатов разработаны методы интенсивной терапии нарушений гипокоагулирующей функции легких в бронхоастматическом состоянии и в период ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные данные о нарушении участия легких в регуляции гемостаза у больных бронхиальной астмой в бронхоастматическом состоянии и в период ремиссии, ранняя диагностика, интенсивная терапия и профилактика этого состояния дадут возможность значительно улучшить результаты лечения, достигнуть более длительной ремиссии и снизить летальность больных при этой патологии. Определены показания к применению препаратов, улучшающих коагуляционные и реологические свойства крови, при БС, после его устранения и в период ремиссии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ.

1. У больных с бронхиальной астмой в бронхоастматическом состоянии нарушается гипокоагулирующая функция, имеющая стадийный характер: 1 стадия - компенсированная, 2 стадия - субкомпенсированная, 3 стадия - декомпенсированная.

2. В компенсированной и субкомпенсированной стадии нарушения гипокоагулирующей функции в легких развивается латентно текущая форма диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови с активизацией её антисвёртывающей и фибрино-литической активности, а в декомпенсированной стадии на фоне полного истощения этих функций, преципитации фибриногена и ретенции Са2+ происходит микротромбообразова-ние в лёгких.

3. Комплексная интенсивная терапия бронхоастматического состояния с применением гелиокислородной смеси положительно влияет на гипокоагулирующую функцию лёгких и длительность периода ремиссии зависит от степени ее нарушения. Декомпенсированная стадия этих нарушений является одной из причин, укорачивающих период ремиссии.

4. Изучение показателей коагуляции СВК и OAK у больных с бронхиальной астмой в бронхоастматическом состоянии способствует ранней диагностике, определению степени тяжести и прогноза данного состояния. Гипокоагулирующая функция лёгких у больных в бронхоастматическом состоянии требует прицельной комплексной интенсивной терапии, а в период ремиссии - её реабилитации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные результаты исследования внедрена в практику работы Республиканского Центра реанимации, детоксикации и гемостаза (ЦРДиГ) г. Душанбе, в отделение реанимации Согдийской областной больницы, используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, эфферентной медицины и интенсивной терапии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичной конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК-2001); 1-съезде детских хирургов, анестезиологов и .реаниматологов г. Душанбе (2001); научной конференции кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК; заседании проблемно-экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2002).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам исследований опубликованы 6 научных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 155 страницах, включая 5 рисунка, 26 таблиц; указатель литературы содержит 233 источника.

выводы

1. У больных с бронхиальной астмой в бронхоастматическом состоянии в зависимости от продолжительности и тяжести течения приступа отмечаются нарушения гипокоагулирующей функции лёгких (свёртывающей, антисвёртывающей и фибринолитической), имеющие стадийный характер: 1 стадия - компенсированная, 2 стадия - субкомпенсированная, 3 стадия - декомпенсированная.

2. В 1 и 2 стадии бронхоастматического состояния в лёгких развивается латентно текущая форма диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови с активизацией антисвёртывающей и фибринолитической активности, а в 3 стадии на фоне полного истощения этих функций и преципитации фибриногена происходит микротромбообразование в лёгких, что является одним из патогенетических звеньев в развитии бронхоастматического состояния.

3. Комплексная интенсивная терапия бронхоастматического состояния с применением гелиокислородной смеси положительно влияет на гипокоагулирующую функцию лёгких, улучшая её в 1 стадии на 48,0%, во второй - на 36,5%, в третьей - лишь частично.

4. Изучение отдалённых результатов у 54 (46,9%) ранее наблюдавшихся больных с бронхоастматическом состоянии показало, что длительность периода ремиссии после комплексной интенсивной терапии с применением гелиокислородной смеси зависит от степени нарушения гипокоагулирующей функции лёгких до и после лечения. Декомпенсированная стадия этих нарушений является одной из причин, укорачивающих период ремиссии.

5. Изучение показателей коагуляции СВК и OAK у больных с бронхиальной астмой в бронхоастматическом состоянии способствует ранней диагностике, определению степени тяжести и прогноза данного состояния.

6. Гипокоагулирующая функция лёгких у больных в бронхоастматическом состоянии требует прицельной комплексной интенсивной терапии, а в период ремиссии -её реабилитации.