Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Гипертоническая энцефалопатия у женщин менопаузального периода

На правах рукописи

0034Э0137

ЧИЧАНОВСКАЯ Леся Васильевна

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ У ЖЕНЩИН МЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

|1 4 Я Н В 2010

Москва — 2009

003490137

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор ФЕДИН Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор АВАКЯН Гагик Норайрович

доктор медицинских наук,

профессор КОТОВ Сергей Викторович

доктор медицинских наук,

профессор ШМЫРЕВ Владимир Иванович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н. А. Семашко.

Защита состоится «_»_2009 г. на заседании Диссертационного совета Д.208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1, тел. 434-84-64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор П. X. ДЖАНАШИЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Изучение гипертонической энцефалопатии является актуальной проблемой в неврологии, поскольку данная патология приводит к выраженным нарушениям в двигательной, когнитивной и эмоциональной сферах, дезадаптации больных и их ранней инвалидизации. Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2000; Верещагин Н. В., Суслина 3. А., Пирадов М. А., 2003; Суслина З.А., Варакин Ю. Я., 2004; Федин А. И., 2004; Ощепкова Е. В., 2009; Barba R. et al., 2002; Steffens DC. et al., 2002).

Особый интерес вызывает изучение гипертонической энцефалопатии в период менопаузы, так как именно в этот период у женщин происходит развитие или усугубление артериальной гипертензии — основного фактора риска развития гипертонической энцефалопатии. Известно, что в когорте пациентов, страдающих артериальной гипертензией, женщины менопаузального периода составляют 50 %, а в постменопаузе их количество увеличивается до 80 %. При этом, по данным литературы (Фейгин В. Л., 1991; Харакоз О. С., 2001; Шальнова С. А., 2006; Чазова И. Е., 2008; Rosamond W„ Flegal К., Friday G. et al., 2009), 40 % всех сосудистых событий, связанных с артериальной гипертензией, у женщин заканчиваются фатально.

В конце прошлого столетия среди ученых господствовало мнение, что для женщин, особенно старшего возраста, допустимы более высокие цифры артериального давления и корригировать их необязательно. Однако последующие исследования убедительно доказали, что повышенное артериальное давление (особенно систолическое) значительно повышает риск смертности от инсульта, а менопауза, независимо от возраста, является мощным фактором риска развития артериальной гипертензии, которая в свою очередь способствует прогрессированию гипертонической энцефалопатии (Hartmann A., Rundek Т., Mast H. et al., 2001; Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al., 2003, Fagard R. H., Celis H., Thijs L. et al., 2008).

Кроме того, менопауза усугубляет течение уже существующей артериальной гипертензии: заболевание приобретает кризовое, часто злокачественное течение, что ведёт к развитию таких тяжёлых, а часто фатальных событий, как инсульт (Шмидт Е. В., 1963; Трошин В. Д., 1974; Мартынов А. И., 1976; Шхвацабая И. К., 1982; Захаров В. В., Яхно H. Н., 2006; Lawes С. М., Bennett D. A., Feigin V. L., Rodgers А., 2004; Bulpitt С. J., Beckett N. S., Cooke J. et al., 2004).

Значимыми факторами прогрессирования артериальной гипертензии у женщин в менопаузе являются повышение агрегации тромбоци-

тов, активизация свертывающей системы крови, повышение в крови уровня гомоцистеина и др. в условиях дефицита эстрогенов. Вместе с тем, иммунологические механизмы патогенеза гипертонической энцефалопатии в менопаузе изучены недостаточно (Герасимова М. М., Григорьев А. В., 2007; Брюханова П. В., 2007; Жданов Г. Н., 2007). Этот вопрос требует уточнения, поскольку именно иммунное воспаление может играть важнейшую роль в патогенезе менопаузального метаболического синдрома и, с точки зрения современной стратегии оценки глобального индивидуального риска у пациентов с артериальной гипертен-зией, являться фактором неблагоприятного прогноза.

Период менопаузы в настоящее время с патофизиологической точки зрения рассматривается как сложный каскад метаболических нарушений (ШестаковаИ. Г., 2003; ТатарчукТ. Ф., 2004; Воронков JI. Г., 2004; Смет-никВ. П., 2009; Barret-Connor E.WengerNK, Grady D et al., Maturitas, 1998; Van Seumeren I. Maturitas, 2000; Cheung AP. Maturitas, 2000), в дальнейшем выливающихся в органическое поражение сосудов — микро- и макроан-гиопатию. Однако в доступной литературе совершенно нет указаний на возможную связь сосудистых неврологических расстройств с процессом демиелинизации и механизмами межклеточного взаимодействия контактного типа в периферической крови и их связи с гормональной перестройкой на фоне менопаузы. Этот вопрос требует более детального изучения.

В последнее время в литературе активно обсуждается связь гипоэст-рогении с развитием когнитивных нарушений (Борисенко Р. И., Ворон-коваЛ. А., Ростовцев М. В. и др., 1993; Гнеэдицкий В. В., Калашников JI. А., Бараш А. С. и др., 1993; Рощина И. Ф., Жариков Г. А., 1998; Harrison М., 1988; Lukatella К. et al., 1998; Яхно Н. Н., 2006; Dilic М., 2006; Mlaco А., Heljic В. et al., 2008). При этом считается, что благоприятное воздействие эстрадиола на когнитивные функции — обучение, кратковременную память и внимание — может быть напрямую связано с геномными эффектами эстрогенов как факторами роста эстроген-чувствительных дендритных нейронов с образованием новых синапсов. Вместе с тем, влияние эстрогенов на когнитивную функцию в различных возрастных группах женщин до сих пор не изучено. Особенно важным представляется изучение этого вопроса в менопаузальном периоде, когда происходит естественное снижение уровня эстрогенов. Изучение влияния гипоэстрогении на развитие и прогрессирование когнитивных расстройств у женщин, страдающих гипертонической энцефалопатией, поможет выработать лечебно-профилактические меры предупреждения прогрессирования сосудистой деменции.

Результаты исследований последних лет, посвященные изучению церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией, от-

ражают разноречивые мнения авторов. Так, остаются дискутабельны-ми и нерешенными вопросы, посвященные состоянию мозгового кровотока в зависимости от стадии и длительности течения гипертонической энцефалопатии, а также соотношению структурно-морфологических изменений в головном мозге и органах-мишенях, происходящих у женщин, страдающих артериальной гипертензией, в менопаузе (Шумилина М. В., Бузиашвили Ю. И., Лавров А. Ю. и др., 2002; Гераськи-на Л. А., Суслина 3. А., Фонякин А. В., Шарыпова Т. Н., 2003; Степан-ченко А. В., 2005; Coca А., 2006; Мазина С. С., Ярченкова Л. Л., Александрийский А. А., 2006).

Вместе с тем, решение поставленных проблем может иметь существенное клиническое значение, раскрыть новые этиопатофизиологи-ческие механизмы гипертонической энцефалопатии у женщин менопа-узального периода, а также разработать профилактические стратегии развития сосудистой деменции и инсульта у этой категории больных (Шхвабацая И. К., Юренев А. П., 1988; МанвеловЛ. С., Варакин Ю. Я., Смирнов В. Е., Горностаева Г. В., 1998; МанвеловЛ. С., Кадыков А. С., 2001; Яхно Н. Н., 2001).

Все это свидетельствует об актуальности проводимого исследования.

Целью исследования является изучение клинико-иммунологичес-ких, гемодинамических и психоэмоциональных особенностей течения гипертонической энцефалопатии у женщин менопаузального периода и разработка эффективных направлений вторичной профилактики у этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Выявление клинико-неврологических и патогенетических особенностей течения гипертонической энцефалопатии у женщин на фоне менопаузального периода.

2. Изучение стратификации факторов риска и особенности течения гипертонической энцефалопатии у женщин менопаузального периода.

3. Исследование состояния церебральной гемодинамики у женщин с гипертонической энцефалопатией, в зависимости от стадии заболевания, длительности его течения и структурно-морфологических изменений в органах-мишенях: головном мозге и миокарде левого желудочка.

4. Сопоставление клинических проявлений цереброваскулярной патологии и иммунологических показателей у женщин перименопа-узального периода на фоне гипертонической энцефалопатии.

5. Определение роли механизмов межклеточного взаимодействия контактного типа в периферической крови в формировании гипертонической энцефалопатии у женщин менопаузального периода.

6. Выявление особенностей психосоматического статуса больных в зависимости от стадии гипертонической энцефалопатии и морфологических изменений головного мозга.

7. Изучение особенностей личности и когнитивных функций женщин, страдающих гипертонической энцефалопатией на фоне менопаузы, и выявление связи со структурными изменениями головного мозга и выраженностью климактерического синдрома.

8. Определение нейроиммунологических критериев диагностики гипертонической энцефалопатии у женщин в перименопаузальном периоде и выявление прогностически неблагоприятных симптомов, свидетельствующих о прогредиентности патологического процесса.

Научная новизна исследования

Впервые для изучения клинико-неврологических и патогенетических особенностей течения гипертонической энцефалопатии применен многоуровневый системный подход в виде церебро-кардиального, вегетативно-эндокринного, лабораторно-иммунологического и психосоматического исследований у женщин менопаузального периода.

Расширена стратификация факторов риска развития гипертонической энцефалопатии у женщин на фоне перименопаузы в зависимости от выраженности климактерического синдрома.

Впервые установлено, что степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений при гипертонической энцефалопатии зависит не только от стадии заболевания и поражения органов-мишеней, но также от тяжести климактерического синдрома. При этом прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности при гипертонической энцефалопатии, протекающей на фоне менопаузы, способствует перестройке церебральной гемодинамики и сочетается с нарастанием структурных изменений миокарда левого желудочка, придавая этим сдвигам прогностическое значение.

Впервые выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем антител к основному белку миелина, уровнем ауторозеток в периферической крови, наличием перивентрикулярного отёка и фокального повреждения белого вещества головного мозга, что свидетельствует о важной роли аутоиммунной агрессии и доказывает, что в развитии поражения вещества мозга при гипертонической энцефалопатии участвуют процессы демиелинизации и иммунопатологического воспаления, которые особенно выражены у женщин на фоне менопаузы.

Впервые определены нейроиммунологические критерии, свидетельствующие о прогредиентном течении гипертонической энцефалопатии у женщин в период менопаузы.

Впервые установлено, что характер психоэмоциональных расстройств у женщин с гипертонической энцефалопатией на фоне менопаузы зависит от тяжести климактерического синдрома и структурных изменений головного мозга.

Доказано, что дефицит половых гормонов сочетается не только с психопатологическими изменениями личности, но и со снижением когнитивной функции у женщин в менопаузе.

Практическая значимость

Проведенный анализ клинических, лабораторных и инструментальных обследований диктует необходимость проведения профилактических мероприятий у женщин с гипертонической энцефалопатией уже в пременопаузальном периоде. Это позволит уменьшить количество церебральных и кардиальных осложнений, снизить летальность, сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшит прогноз и качество жизни данной категории больных.

Профилактические мероприятия следует проводить, прежде всего, среди женщин, работающих на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве, поскольку они обращаются за помощью к неврологу значительно позже, чем служащие, когда механизм прогрессирования гипертонической энцефалопатии уже запущен.

При разработке превентивных мероприятий особого внимания требует выявление и коррекция наиболее часто встречающихся факторов риска: избыточная масса тела, ожирение, психоэмоциональное напряжение, пристрастие к поваренной соли и гиподинамия.

Предложенные нейроиммунологические предикторы прогрессирования гипертонической энцефалопатии у женщин в перименопаузаль-ном периоде позволяют провести превентивные мероприятия по снижению риска развития инсульта и сосудистой деменции в когорте пациенток высокого риска.

Учитывая, что в структуре клинических проявлений у больных гипертонической энцефалопатией в менопаузальном периоде преобладают нейровегетативные и эндокринно-метаболические расстройства, а у женщин в пременопаузе — психоэмоциональные нарушения, акцент лечебных мероприятий должен быть смещен соответственно выявленным нарушениям.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При гипертонической энцефалопатии у женщин на фоне естественной менопаузы очаговая неврологическая симптоматика нарастает

в соответствии с эволюцией климактерического менопаузального

синдрома, гемодинамических и структурно-морфологических изменений головного мозга.

2. У женщин с гипертонической энцефалопатией имеется высокая распространённость сочетающихся факторов риска, в профиле которых приоритетно располагаются избыточная масса тела и ожирение, психоэмоциональное напряжение, пристрастие к поваренной соли, гиподинамия, которые чаще диагностируются у пациенток на фоне менопаузы с климактерическим синдромом.

3. При гипертонической энцефалопатии у женщин на фоне менопаузы развиваются аутоиммунные процессы в мозговой ткани в виде дегенеративной демиелинизации и межклеточного иммунопатологического воспаления, прогрессирующие с выраженностью климактерического синдрома.

4. У больных гипертонической энцефалопатией в постменопаузаль-ном периоде преобладают нейровегетативные, эндокринно-метабо-лические и когнитивные расстройства, тогда как в пременопаузе — психоэмоциональные нарушения.

5. У женщин с гипертонической энцефалопатией в постменопаузаль-ном периоде уровень когнитивных изменений коррелирует со структурно-морфологическими поражениями головного мозга и сопровождается нарастанием депрессивных расстройств.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Разработанные в ходе исследования клинико-лабораторно-инстру-ментальные диагностические критерии прогрессирования гипертонической энцефалопатии в постменопаузальном периоде были использованы в работе неврологических отделений ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Тверь), ГУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О. М. Филатова» и ГУЗ «Городская клиническая больница № 55» г. Москвы. Это позволило выделить среди пациентов группы с высоким риском неблагоприятного развития заболевания, а также сформулировать профилактические программы у больных с гипертонической энцефалопатией в постменопаузальном периоде, улучшить качество жизни пациентов.

Материалы диссертационной работы использованы в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Апробация и публикация материалов исследования

Апробация диссертационной работы проведена на объединенной научно-практической конференции кафедры неврологии факультета

усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета и неврологических отделений ГКБ № 15 г. Москвы, ГКБ № 55 г. Москвы, ЦКБ РАН. Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях неврологов (г. Тверь, 2004, 2006, 2007, 2008, 2009), VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» (Москва, 2004), 14-й Европейской конференции, посвященной проблеме инсульта в Болоньи (Италия, 2005), обсуждены на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской государственной медицинской академии (21.06.2005 г., 2008, 2009), заседании Тверского отделения Всероссийского общества неврологов (2004, 2007, 2008, 2009).

По теме диссертации опубликовано 34 научных работ, из них 7 статей в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 249 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 396 работ отечественных и 138 работ зарубежных авторов.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 520 больных гипертонической энцефалопатией (ГЭ), находившихся на стационарном лечении в аншоневрологическом и нейрореабилитационном центрах ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Твери, а также амбулаторном приеме в аншоневрологическом центре данной клиники с 2000 по 2007 гг.

В соответствии с поставленными задачами обследование больных проводилось на нескольких уровнях.

Первый (церебро-кардиальный) уровень включал стандартное неврологическое обследование, выявление признаков (по данным УЗДГ) поражения магистральных сосудов головы, МРТ головного мозга, ЭКГ, эхокардиографии в М-режиме с определением типа ремоделирования левого желудочка.

Второй (вегетативно-эндокринный) — включал оценку тяжести климактерических расстройств с помощью модифицированного мено-

паузального индекса. Выраженность нейровегетативных, эндокринно-метаболических и психоэмоциональных расстройств определялась по 4-бальной системе (от 0 до 3 баллов). Сумма баллов по шкалам составила значение МПИ. Оценку уровня фолликул-стимулирующего гормона (ФСГ) проводили для верификации наступления менопаузы.

Третий (лабораторно-иммунологический) уровень включал лабораторное обследование клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимических анализов крови. Иммунологическое исследование подразумевало исследование феномена ауторозеткообразования, определение антител к общему белку миелина (ОБМ).

Четвёртый (психоэмоциональный) уровень включал изучение характера и выраженности психоэмоциональных расстройств и когнитивных нарушений. С целью определения уровня тревожности пациенткам предлагалось пройти тест по «Шкале оценки реактивной (ситуативной) и личностной тревожности», разработанный Ч. Д. Спилбергером и адаптированный Ю. JI. Ханиным. Эта методика является надежным информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Шкала оценки состоит из 2 частей. Раздельно оценивались реактивная и личностная тревожности.

С помощью теста «Шкала депрессии», адаптированного в НИИ им. В. М. Бехтерева Т. И. Балашовой, выявлялись депрессивные состояния и состояния близкие к депрессии.

Нарушения высших корковых функций при различных хронических заболеваниях имеют определённое значение в экспертно-психоло-гической практике, в связи с чем были применены методики, позволяющие выявить когнитивные расстройства и их степень выраженности. Одним из самых простых и высокого информативных тестов на определение когнитивных нарушений является тест исследования быстроты мышления, который оценивает не только скорость мыслительных функций, но и является одновременно показателем подвижности нервных процессов.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась методом вариационной статистики и корреляционного анализа на компьютере IBM PC PENTIUM с помощью пакета программ «Microsoft Excel 7.0». Распределение признака в выборке оценивалось с помощью теста Шапиро-Уилка. Для оценки межгрупповых различий использовались метод дисперсионного анализа, t-критерий Стьюден-та, Крускала — Уолисса, у}, а связь между признаками определялась методом корреляционного анализа с использованием коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты исследования и обсуждение

В исследование были включены 420 женщин, находившихся в периоде естественной менопаузы (основная группа) и 100 женщин, находившихся в периоде пременопаузы (контрольная группа). Обследуемые группы были сопоставимы по наличию сопутствующей патологии и возрасту. Средний возраст женщин 1-й группы составил 47,3±2,5 лет, 2-й группы — 46,7±1,8 лет.

Среди пациенток 1-й группы наступление естественной менопаузы в возрасте от 45 до 47 лет отмечалось у 109 (26 %), от 48 до 50 лет — у 176 (42 %), от 51 до 53 лет — у 135 (32 %) обследованных. Приливы в анамнезе выявлялись у 223 (53 %) пациенток. Отягощенный гинекологический анамнез (миома матки, генитальный эндометриоз) отмечался у 67 (16 %) женщин. У пациенток 2-й группы приливы в анамнезе встречались у 23 (23 %) пациенток. Отягощенный гинекологический анамнез (миома матки, генитальный эндометриоз) отмечался у 9 (9 %) женщин.

Дефицит эстрогенов приводит к уменьшению вазодилатации периферических артерий, нарушению синтеза катехоламинов — повышению уровня норадреналина и адреналина в крови наряду с увеличением частоты сердечных сокращений, а также изменению чувствительности периферических тканей к инсулину с последующим развитием дисме-таболических нарушений (гиперлипидемия, гиперинсулинемия, повышенная вязкость крови). Именно эти изменения и составляют «мено-паузальный метаболический синдром». Последний, в настоящее время, рассматривается как один из механизмов патогенеза артериальной ги-пертензии (АГ) у женщин в период менопаузы. Причём, дефицит эстрогенов рассматривается как дополнительный фактор повышения артериального давления (АД). Для верификации наличия менопаузально-го периода всем пациенткам проводилось исследование гормонального статуса. У больных 1-й группы уровень фолликул-стимулирующего гормона (ФСГ) составил 12,8±0,2 мМоль/л, тогда как у женщин 2-й группы — 6,9±0,1 мМоль/л. Эти данные, наряду с анамнезом и гинекологическим статусом, подтверждали наличие менопаузы в 1-й группе и пременопаузы во 2-й группе обследованных.

Менопаузальный индекс (МПИ) у пациенток 1-й группы составил 38,1 ±0,9 баллов, тогда как у пациенток 2-й группы он был достоверно ниже — 28,1±0,7 баллов (р<0,05). Это свидетельствовало о большей выраженности климактерического синдрома у женщин в постменопаузе. При этом, согласно значениям МПИ, нейровегетативные нарушения значительно чаще были диагностированы в 1-й группе (21,7±0,7 баллов), чем во 2-й (8,8±0,7; р<0,05). Эндокринно-метаболические рас-

стройства также достоверно чаще встречались среди пациенток 1-й группы (4,8±0,1 и 3,1±0,1; р<0,05). Напротив, психоэмоциональные нарушения в 1-й группе больных диагностированы реже (12,3±0,8) в сравнении с пациентками 2-й группы (16,2±0,4 баллов; р<0,05).

Таким образом, в структуре клинических проявлений у больных ГЭ в постменопаузальном периоде преобладали нейровегетативные и эн-докринно-метаболические расстройства, а у женщин в пременопаузе — психоэмоциональные.

В ходе динамического наблюдения через 3 года выявлено, что у больных обеих групп выраженность климактерических расстройств соответствовала среднему уровню, что подтверждалось с помощью МПИ, который составил в 1-й группе 45,9±0,4 баллов, а во 2-й — 36,4+0,5 баллов (р<0,05). В структуре клинических проявлений у больных ГЭ в постменопаузальном периоде выявлено достоверное нарастание нейрове-гетативных и эндокринно-метаболических расстройств, а у женщин в пременопаузе достоверно увеличился уровень МПИ не только за счёт психоэмоциональных, но и нейровегетативных нарушений. Указанный факт согласуется с данными литературы о том, что у женщин в оформлении клинической картины особенностей течения менопаузального синдрома большую роль играет дефицит эстрогенов.

При исследовании больных в зависимости от вида трудовой деятельности оказалось, что обследованную группу больных (табл. 1) составили рабочие промышленных предприятий и сельского хозяйства (289; 56 %), служащие (195; 38,0%), пенсионеры (36; 6,0 %). При этом среди больных 1-й группы достоверно чаще преобладали женщины, занятые на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве, по сравнению со служащими, что может свидетельствовать о меньшей приверженности к лечению этой категории больных и указывает на то, что они обращаются за помощью уже на стадии развёрнутых клинических проявлений ГЭ. Этот факт подтверждает и структурный состав 2-й группы, где профессиональные различия не столь выражены. Это свидетельствует о том, что служащие обращают внимание и активно лечат симптомы заболевания уже на ранних этапах, когда проявления патологии ещё минимальны.

У обследованных больных на основании объективной и субъективной неврологической симптоматики также были выделены неврологические синдромы. Наиболее часто встречаемым синдромом у женщин с ГЭ в пре- и менопаузальном периоде являлся дискоординаторный (ве-стибуло-мозжечковый) синдром (42,7 %; р<0,05 и 35,0 % соответственно). Особенностью динамики этого синдрома было уменьшение представленности субъективных жалоб больных на головокружение, неус-

тойчивость при ходьбе и усиление объективных признаков в виде нистагма, координаторных нарушений при прогрессировали заболевания.

Таблица 1

Распределение больных ГЭ в зависимости от вида трудовой деятельности

Вид трудовой Группы наблюдения Всего

деятельности 1-я (п=420) 2-я (п=100) (п=520)

п % п % п %

Служащие 151 36 44 44, р<0,05 195 38

Рабочие 235 56 54 54 289 56

Пенсионеры 34 8, р<0,01 2 2 36 6

Примечание: достоверность (р) указана между 1 -й и 2-й группами.

Достаточно часто встречался пирамидный синдром (31,4 %; р<0,01 в основной группе и 26,0 % в контрольной группе). Пирамидный синдром отличала умеренная клиническая манифестация — анизорефлек-сия, мимическая асимметрия, минимально выраженные парезы, патологические кистевые и стопные симптомы, оживление рефлексов орального автоматизма.

Псевдобульбарный синдром встречался у женщин с ГЭ в менопау-зальном периоде в 23,1 % (р<0,05) случаев и у пациенток в пременопа-узальном периоде в 18,0 % случаев.

Амиостатический синдром был выявлен в 7,8 % в основной группе и в 6,0 % в контрольной группе больных. Основными клиническими проявлениями сосудистого паркинсонизма являлись: олигобрадикине-зия, ригидность, больше выраженная в нижних конечностях, колебания мышечного тонуса, изменение позы, тремор и пропульсия не характерны.

Амиостатический синдром сочетался с другими неврологическими проявлениями: симптомами орального автоматизма, признаками пирамидной, мозжечковой недостаточности, психическими расстройствами, псевдо-бульбарными проявлениями, расстройствами чувствительности.

Интеллектуально-мнестические нарушения у женщин с ГЭ в мено-паузальном периоде появлялись чаще (43,1 %; р<0,01), чем у женщин в пременопаузальном периоде (32,0 %).

Все пациентки в группе контроля и сравнения были разделены на 3 группы в зависимости от стадии ГЭ (табл. 2).

Таблица 2

Частота различных стадий ГЭ у больных в пре- и постменопаузальном периоде

Стадии ГЭ Общее количество больных (п=520) 1-я группа (п=420) 2-я группа (п=100)

абс. % абс. % абс. %

I 148 30,2 116 27,7 32 32,0, (р<0,05)

II 310 59,6 250 59,5 60 60,0

III 62 10,2 54 12,8; (р<0,01) 8 8,0

Всего: 520 100 420 100 100 100

Примечание: достоверность (р) указана между 1-й и 2-й группами.

В зависимости от степени выраженности у женщин обеих групп чаще диагностировалась ГЭ II стадии, несколько реже — ГЭ I стадии и еще реже — ГЭ III стадии. Вместе с тем, ГЭ III стадии достоверно чаще встречалась у женщин постменопаузального периода. Это касалось как сравнения с общей выборкой, так и с пациентками, находящимися в пременопаузальном периоде (р<0,05). Напротив, ГЭ I стадии в период менопаузы диагностировалась значительно реже (р<0,05), чем в пременопаузальном периоде.

Через 3 года у женщин обеих групп ГЭ II стадии продолжала встречаться чаще, чем ГЭ I и III стадии. Однако, в ходе динамического наблюдения обнаружено, что среди женщин постменопаузального периода частота диагностики ГЭ I стадии значительно уменьшалась (р<0,01), тогда как отмечался рост больных с III стадией заболевания. Эта тенденция прослеживалась не только в сравнении с общей выборкой, но и, особенно, с пациентками пременопаузального периода (р<0,05).

У женщин в пременопаузальном периоде также зарегистрировано снижение частоты встречаемости ГЭ I стадии (32,0 % и 27,5 %; р<0,05) и рост ГЭ III стадии (8,0 % и 11,0 %).

Полученные данные характеризуют нарастание неврологического дефицита в виде увеличения частоты и выраженности ГЭ II и III стадии у женщин на фоне постменопаузы, что свидетельствует о влиянии менопаузы на прогрессирование церебральной симптоматики у больных ГЭ при сопоставимых возрастно-временных параметрах.

Изучение частоты и структуры ГЭ выявило ее зависимость от степени АГ, особенностей её течения, характера менопаузы и выраженности климактерического синдрома (рис. 1).

Исследуемая группа Контрольная группа

■ Артериальная гипертензия 1 степени

■ Артериальная гипертензия 2 степени

■ Артериальная гипертензия 3 степени

Рис. 1. Структура цереброваскулярной патологии в зависимости от уровня артериальной гипертензии

При детальном изучении структуры цереброваскулярной патологии в зависимости от уровня АД выявлено, что ГЭ у женщин перименопа-узального периода прогрессирует пропорционально уровню АГ. При этом, АГ I степени чаще выявлялась у женщин в пременопаузе (39% случаев), чем в постменопаузе (28 %), тогда как АГ III степени чаще диагностирована у женщин в постменопаузе (30,0 %) в сравнении с пациентками, находящимися в пременопаузальном периоде (21 % случаев).

Полученные данные подтверждают, что у женщин в постменопаузаль-ном периоде нарастает не только степень повышения АД, но также чаще АГ принимает кризовый характер, что играет важную роль в прогресси-ровании ГЭ. Данный факт может объяснять утяжеление клинической картины ГЭ от пременопаузы к постменопаузальному периоду.

В настоящее время АГ рассматривают в рамках полиметаболического синдрома, включающего ряд нарушений различных видов обмена в виде гиперхолестринемии, гипертриглицеридемии и нарушенной толерантности глюкозы. Все эти биохимические изменения сами по себе являются дополнительными факторами риска развития сердечнососудистых осложнений. По данным одних авторов, у женщин с АГ, находящихся в периоде менопаузы, выявляется большая частота повышенной чувствительности к хлориду натрия, а по результатам других чаще встречаются избыточная масса тела и ожирение. Увеличение жи-

ровой массы тела, в свою очередь, рассматривается как независимый фактор риска эндотелиальной дисфункции и сахарного диабета II типа. При этом частота нарушений углеводного обмена в постменопаузаль-ном периоде достигает 30 % и более.

Учитывая вышесказанное, для разработки адекватной программы по борьбе с АГ у женщин необходимо проводить детализацию факторов риска, которые способствуют не только повышению АД, но и увеличивают риск её осложнений с учётом выраженности климактерических расстройств и характера менопаузы.

Ведущими факторами риска развития осложнений на фоне ГЭ у обследованных женщин явились: избыточная масса тела, гиперхоле-стеринемия, стресс и гиподинамия (рис. 2). В настоящее время установлено, что висцеральное или абдоминальное ожирение является основой метаболических нарушений, ассоциированных с наступлением менопаузы. Накопление абдоминальной жировой ткани, в свою очередь, приводит к инсулинорезистентности с компенсаторной гиперинсулине-мией в начале процесса, повышению синтеза липопротеинов очень низкой плотности в печени, повышению уровня триглицеридов и снижению уровня холестерина ЛПВП, а также к повышению уровня АД. Таким образом, формируется клиническая картина метаболического менопаузального синдрома.

При анализе зависимости массы тела и выраженности ГЭ оказалось, что у больных с ГЭ нормальная масса тела чаще выявлялась у пациенток в пременопаузе, тогда как избыточная масса тела и ожирение — у женщин с ГЭ в менопаузальном периоде (рис. 2 и рис. 3).

Это связано с тем, что в развитии ожирения у женщин в постмено-паузальном периоде важную роль играет не только гиподинамия и несбалансированность питания с относительным увеличением потребления углеводов, жиров, но и прогрессирующий дефицит половых гормонов. При этом выявлена сильная (г=0,7; р<0,01) корреляционная зависимость между уровнем индекса Кетле и выраженностью сосудисто-мозговой недостаточности у женщин с ГЭ на фоне менопаузы. Индекс Кетле у больных 1-й и 2-й групп составил 29,3+0,2 (р<0,05) и 27,1±0,2 кг/м2. В динамике через 3 года — 30,29±0,3 и 28,2+0,1 (р<0,05) кг/м2, соответственно.

Оценивая связь массы тела и выраженности климактерического синдрома, также выявлена достоверная прямая зависимость между уровнем МПИ и индексом Кетле среди пациенток, находящихся в периоде постменопаузы.

церебральный васкулит

нарушение углеводного обмена

злоупотребление алкоголем

заболевания с высоким эмбологенным потенциалом

курение

гиподинамия избыточная масса тела хронические стрессовые ситуации венозный застой атеросклероз крупных артерий

Рис. 2. Факторы риска ГЭ у женщин постменопаузального периода(основная группа)

церебральный заскулят нарушение углеводного обмена злоупотребление алкоголем заболевания с высоким эмбологенным потенциалом

курение гиподинамия избыточная масса тела хронические стрессовые ситуации венозный застой атеросклероз крупных артерий

О 10 20 30 40 50 60 70

Рис. 3. Факторы риска ГЭ у женщин пременопаузального периода (контрольная группа)

Анализ частоты и уровня гиперхолестеринемии показал, что у женщин менопаузального периода уровень холестерина и выраженность дислипидемии достоверно выше, чем в пременопаузе. Так повышенный уровень холестерина плазмы крови чаще наблюдался в 1-й группе у 83 (19,7 %), реже — во 2-й группе — 14 (14 %) больных.

Спустя 3 года повышенный уровень холестерина плазмы крови в 1-й группе регистрировался достоверно чаще как по сравнению с исходным значением, так и по сравнению с данными 2-й группы обследованных больных.

Психоэмоциональные расстройства как фактор риска гипертонической болезни занимают важное место в клинической картине климактерического синдрома у женщин с ГЭ, проявляясь в виде эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности и тревожности, эпизодами пониженного настроения, колебаниями психической и физической работоспособности, что существенно снижает качество жизни женщин.

Психоэмоциональное напряжение по данным анкетирования чаще выявлялось у женщин с ГЭ в постменопаузальном периоде.

Спустя 3 года его уровень почти не изменился у больных в 1 -й группе, тогда как у больных 2-й группы отмечался значительный его рост. Кроме того, в ходе динамического наблюдения отмечено «выравнивание» уровня психоэмоциональной напряжённости у больных в пре- и постменопаузальном периоде, что свидетельствует о наличии выраженного психоэмоционального напряжения у женщин в пременопаузе по мере вступления в климактерический период. Это подтверждено наличием сильной (г=0,8; р<0,01) корреляционной зависимости между частотой развития стрессовых ситуаций и уровнем МПИ у женщин с ГЭ в пременопаузальном периоде, и средней (г=0,6; р<0,01) — в постменопаузальном периоде.

Изучение распространённости гиподинамии среди обследованных показало, что наибольшая её частота встречалась у женщин в постменопаузальном периоде по сравнению с женщинами в пременопаузе. Эта тенденция сохранялась и спустя 3 года. Малая физическая активность чаще отмечалась у женщин пенсионного возраста в постменопаузальном периоде, что диктует необходимость активного проведения профилактических мероприятий среди этого контингента лиц с разработкой индивидуальных программ, повышающих физическую работоспособность.

Отягощенная наследственность вносит значимый вклад в формирование ГЭ. Этот фактор риска, как и нарушения углеводного обмена чаще выявлялся среди женщин с ГЭ на фоне менопаузы. Исходя из неоднозначных мнений о том, что с одной стороны, алкоголь является не-

зависимым фактором риска развития ГЭ, а с другой, снижение его поступления в организм сопровождается уменьшением АД, были изучены ответы респондентов на вопрос об употреблении спиртных напитков. Установлено, что, несмотря на наличие АГ, злоупотребляют алкоголем, в основном, женщины с ГЭ в пременопаузальном периоде, занятые в промышленном производстве. Так, данный фактор риска встречался у 181 (43 %) женщин 1-й группы и у 65 (65 %; р<0,01) 2-й группы. Спустя 3 года данная пагубная привычка выявлялась реже у 155 (37 %; р<0,05) женщин 1-й группы и у 61 (61 %) 2-й группы.

Известно, что в постменопаузальном периоде происходит увеличение вязкости крови и агрегации тромбоцитов, что в сочетании с повышенным уровнем холестерина, фибриногена плазмы крови играет значительную роль в формировании атеросклеротического поражения сосудов. Оказалось, что повышенный уровень фибриногена чаще встречается у женщин на фоне менопаузы, причём его уровень прогрессирует по мере нарастания тяжести ГЭ. Оценивая зависимость избыточного уровня фибриногена и выраженности КС выявлено, что при низком МПИ он определялся у 29 (7 %), а при среднем — у 46 (11 %; р<0,05) обследованных 1-й группы и у соответственно 4 (4 %) и 7 (7 %; р<0,05) 2-й группы. В ходе динамического наблюдения выявлено прогрессирование нарушения вязкости крови у больных в постменопаузальном периоде (сильная г=0,8; р<0,01 корреляционная зависимость между уровнем фибриногена и стадией ГЭ), по сравнению с пременопаузой (средняя г=0,5; р<0,05 корреляционная зависимость).

Результаты опроса больных ГЭ об их отношении к курению показали, что указанную привычку имели 244 (47 %) обследованных, причём чаще данное вредное пристрастие встречалось у больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой обследованных. Оценивая зависимость частоты курения и выраженности климактерического синдрома у больных 1-й группы выявили, что при низком МПИ этот фактор риска встречался у 72 (17,2 %), а при среднем — у 110 (26,3 %; р<0,05) обследованных; во 2-й группе соответственно 25 (25 %), а при среднем — у 42 (42 %; р<0,01). В ходе динамического наблюдения оказалось, что чаще курили по-прежнему женщины 2-й группы, однако в целом их количество уменьшилось.

Следовательно, у больных с ГЭ на фоне менопаузы выявлено прогрессирование тяжести заболевания с ростом уровня АД. Кроме того, у данной категории обследованных имеется высокая распространённость сочетающихся факторов риска, в профиле которых приоритетно располагаются избыточная масса тела и ожирение, психоэмоциональное напряжение, гиподинамия. При этом, у больных с ГЭ нормальная

масса тела чаще выявлялась в пременопаузе, тогда как избыточная масса тела и ожирение, малая физическая активность — у женщин в пост-менопаузальном периоде. Также выявлена сильная (г=0,7; р<0,01) корреляционная взаимосвязь между уровнем индекса Кетле и выраженностью сосудисто-мозговой недостаточности у женщин с ГЭ на фоне постменопаузы. Выявленные изменения можно объяснить тем фактом, что в развитии ожирения у женщин в постменопаузальном периоде важную роль играет не только гиподинамия и несбалансированность питания с относительным увеличением потребления углеводов, жиров, но и прогрессирующий дефицит половых гормонов. В ходе динамического наблюдения выявлено выраженное психоэмоциональное напряжение у женщин в пременопаузе по мере вступления в климактерический период, а также прогрессирование гемодинамических нарушений на фоне установившейся менопаузы. Отягощенная наследственность, повышенный уровень холестерина плазмы крови чаще выявлялся среди женщин с ГЭ на фоне менопаузы, чем в пременопаузе.

Напротив, несмотря на наличие АГ, злоупотребляют алкоголем, курят, в основном, женщины с ГЭ в пременопаузальном периоде, занятые в промышленном производстве, а повышенный уровень фибриногена чаще встречается у женщин на фоне менопаузы, при чём его уровень прогрессирует по мере нарастания тяжести ГЭ. Это диктует необходимость активного проведения профилактических мероприятий среди этого контингента лиц с разработкой индивидуальных программ диагностики и лечения.

Известно, что развитие ГЭ функционально связано с перестройкой центральной и регионарной гемодинамики, особенности которой могут варьировать в зависимости от тяжести и течения как ГЭ, так и АГ. При этом гипоксические изменения мозга, обусловливающие появление неврологических расстройств и декомпенсацию нервно-психического дефекта при цереброваскулярной патологии, во многом определяются резервными возможностями центральной и церебральной гемодинамики (Бурцев Е. М., 1995; Верещагин с соавт., 1997; Collins R. et al., 1990; Dilic M. et al., 2002). Поэтому одной из задач нашей работы явилось изучение системной взаимосвязи структурно-функциональных нарушений ЦНС и регионарной гемодинамики у женщин в зависимости от выраженности климактерического синдрома и сосудисто-мозговой недостаточности.

При изучении ультразвукового дуплексного сканирования оказалось, что толщина комплекса «интима-медиа» увеличивалась у больных 1-й и 2-й группы от I к III стадии ГЭ. Толщина комплекса «интима-медиа» в пределах нормы определялась как у больных 1-й (116; 27,5 %), так и 2-й

(46; 46 %) группы. При изучении показателей ультразвуковой диагностики (УЗДГ) в зависимости от тяжести сосудисто-мозговой недостаточности у больных 1-й группы при ГЭI стадии обнаружены изменения эласто-тонических свойств в магистральных артериях головы и нарастание асимметрии кровотока: в бассейне общей сонной и позвоночной артерий. У больных с ГЭ II стадии усугублялись нарушения эласто-тонических свойств (увеличение RI, PWI, ИПД [индекс перфузионного давления]) на уровне общей сонной артерии (ОСА) и позвоночной артерии (ПА) и усиливалась асимметрия кровотока, которая в общей сонной артерии встречалась у 60±8,9 % больных. Кроме того, у 19 (20,8 %) больных выявлялись односторонние атеросклеротические изменения. Это можно объяснить тем, что повреждающее действие АГ на сосудистую систему включает цепь патологических сдвигов в эндотелии, медии и гладкомышечных клетках, с повышенным образованием эндотелий-сокращающего фактора и усилением перекисного окисления липидов, в конечном итоге приводящих к развитию атеросклероза. У больных с ГЭ III стадии показатели УЗДГ были нарушены значительно больше, чем у больных ГЭ II стадии: на уровне общей сонной артерии достоверно снижались S, D, М, увеличивались RI, PWI, ИПД; в бассейне позвоночной артерии снижались S, М, увеличивались RI и PWI, что свидетельствовало о наиболее выраженном повышении тонуса артерий с потерей их эластичности.

При изучении показателей УЗДГ в зависимости от тяжести сосудисто-мозговой недостаточности у больных 2-й группы при ГЭ I стадии не выявлено достоверных изменений эласто-тонических свойств в магистральных артериях. У больных с ГЭ II стадии нарастали нарушения эласто-тонических свойств магистральных артерий (достоверное увеличение RI, PWI, ИПД на уровне ОСА и ПА) и усиливалась асимметрия кровотока, которая в общей сонной артерии встречалась у 34,7 ±0,8 % больных. У 8,9 % больных выявлялись односторонние атеростенотичес-кие изменения. У больных с ГЭ III стадии на уровне общей сонной артерии достоверно снижались показатели S, D, М, и увеличивались показатели RI, PWI, ИПД; в бассейне позвоночной артерии снижались показатели S, М, увеличивались показатели RI и PWI, что свидетельствовало о наиболее выраженном повышении тонуса артерий с потерей их эластичности.

Стенозирование общих и внутренних сонных артерий головного мозга чаще выявлялось у женщин постменопаузального периода, чем у пациенток, находившихся в пременопаузе. Было установлено, что степень выраженности стеноза также возрастает с прогрессированием неврологического дефицита. Так, у 114 (27 %) больных 1-й группы встречался стеноз менее 40 %, во 2-й группе — у 21 (21 %). Стеноз более 40 %

у больных 1-й группы был зафиксирован у 62 (14,7 %; р<0,05) больных, 2-й группы соответственно у 8 (8 %). S-образные изгибы были зафиксированы у больных 1-й группы у 61 (14,5 %; р<0,05), 2-й группы — у 10 (10 %) обследованных. Кроме того, в ходе динамического наблюдения выявлено, что у больных 1-й группы выявлена сильная (г=0,7; р<0,01) корреляционная зависимость между толщиной комплекса «интима-медиа» и стадией ГЭ.

В ходе динамического наблюдения на уровне общей сонной артерии у больных ГЭ в постменопаузальном периоде выявлено достоверное про-грессирование изменений эласто-тонических свойств в магистральных артериях, что особенно выражено в бассейне общей сонной артерии и характеризуется достоверным ростом показателей RI, PWI и снижением показателей S, D, S/D. Кроме того, выявлена сильная (г=0,8; р<0,01) корреляционная зависимость между ростом RI, PWI, ИПД в зависимости от стадии ГЭ как в бассейне общей сонной артерии, так и позвоночной артерии. Среди больных в пременопаузальном периоде не выявлено подобных изменений, что является дополнительным подтверждением сосудистых эффектов женских половых гормонов.

Таким образом, взаимодействие основных звеньев патогенеза АГ и дисгормональных нарушений у женщин перименопаузального периода приводит к ремоделированию церебральных и магистральных сосудов, что вносит свой вклад в суммарный риск возникновения сосудистых осложнений у женщин в периоде менопаузы.

При ГЭ патогомоничным является поражение белого вещества полушарий головного мозга, обозначаемое термином «гипертоническая лей-коэнцефалопатия» — лейкоареоз, который характеризуется мелкоочаговыми и диффузными изменениями в белом веществе. Анализ результатов МРТ показал, что у всех больных ГЭ в постменопаузе были выявлены структурные изменения головного мозга. Наиболее частые из них — нарушения ликвородинамики (86,1 %; р<0,01), перивентрикулярный отёк (75,3 %; р<0,001), фокальные повреждения белого вещества (72,3 %; р<0,05) и лакунарные инфаркты головного мозга (24,3 %). При оценке показателей МРТ в пременопаузе структурные изменения выявлены у 89,5 % больных ГЭ: нарушения ликвородинамики (67,2 %), перивентрикулярный отёк (57,3 %), фокальные повреждения белого вещества (65,8 %) и лакунарные инфаркты головного мозга (10,0 %) (табл. 3).

Среди больных с ГЭ I стадии у больных 1-й группы, по сравнению со 2-й группой, выявлено достоверное увеличение доли больных с явлениями перивентрикулярного отёка. Среди ГЭ II стадии у женщин в постменопаузальном периоде достоверно нарастают как нарушения ликвородинамики и перивентрикулярного отёка, так фокальные по-

вреждения головного мозга и частота лакунарных инфарктов. Обращает на себя внимание значительный рост нарушений ликвородинамики и перифокального отёка при переходе от ГЭ I ко II стадии среди больных не только 1-й, но и 2-й группы, что, видимо, обусловлено ростом уровня АД. Нами выявлена средняя (г=0,6; р<0,05) корреляционная зависимость между уровень САД и показателями МРТ в виде наличия пери-вентиркулярного отёка у больных 1 и 2 ipynn. Кроме того, была установлена корреляционная зависимость у больных 1 группы между уровнем САД и показателями МРТ при ГЭ II стадии (г=0,7; р<0,05) и ГЭ I стадии (г=0,5; р<0,05). Среди больных с ГЭ III стадии отмечен также достоверный рост нарушений ликвородинамики и перивентрикулярно-го отёка, при выравнивании показателей фокального повреждения вещества мозга и значительном росте лакунарных инфарктов головного мозга среди больных в постменопаузальном периоде.

Таблица 3

Структура изменений МРТ у больных ГЭ в пре- и постменопаузальном периоде

Показатели МРТ Стадии ГЭ

I II III

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

Нарушения ликвородинамики 16,3 14,8 33,6; р<0,05 24,3 36,2; р<0,01 28,1

Перивентрикулярный отёк 15,3; р<0,01 8,5 28,6; р<0,05 22,9 31,4; р<0,01 25,9

Фокальные повреждения белого вещества 35,9; р<0,05 30,1 36,4 35,7

Лакунарные инфаркты 10,8; р<0,01 4,9 13,5; р<0,01 5,9

Примечание: достоверность (р) указана между 1 -й и 2-й группами.

При изучении взаимосвязи между уровнем МПИ у больных 1-й группы выявлена средняя (г=0,5; р<0,05) корреляционная зависимость между уровнем перивентрикулярного отёка, у больных 2-й группы (г=0,6; р<0,05) — между уровнем МПИ и нарушениями ликвородинамики. При оценке показателей МРТ и данных УЗДГ по ОСА у больных 1-й группы выявлена сильная (г=0,8; р<0,01) корреляционная зависи-

мость между ростом RI, PWI, ИПД и нарушениями ликвородинамики и перивентиркулярного отёка, по тем же критериям в позвоночной артерии выявлена средняя (г=0,5; р<0,05) корреляционная зависимость. Данные по результатам МРТ-исследования через 3 года указывают на отчётливую отрицательную динамику в виде увеличения степени выраженности и частоты встречаемости структурных изменений при ГЭ, обнаруживаемых у 100 % в обеих группах пациентов. Прогрессирование ГЭ достоверно чаще происходило у пациентов с исходно имеющимися сочетаниями признаков ГЭ II—III стадии, по сравнению с ГЭ I стадии (Х.2—9,73; р=0,0018). Наиболее неблагоприятным в прогностическом плане было исходное сочетание перивентрикулярного отёка, который является предиктором возникновения церебральных ишемических повреждений, и ишемических повреждений белого вещества головного мозга, при котором прогрессирование церебральных ишемических изменений происходило в 100 % случаев в обеих группах. Среди женщин 1-й группы выявлена высокая корреляционная зависимость между увеличением числа ишемических очагов и исходной степенью выраженности перивентрикулярноого отёка (г=0,86; р=0,038).

Таким образом, женщинам, находящимся в периоде пременопаузы и страдающих АГ, целесообразно проведение МРТ с целью диагностики и прогнозирования течения ГЭ.

Известно, что наличие гипертрофии левого желудочка способствует прогрессированию АГ, которая в свою очередь способствует развитию ГЭ. При оценке параметров эхокардиографии оказалось, что при неизменных параметрах конечного систолического размера и конечного диастолического размера выявлялось достоверное нарастание массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекса массы миокарда левого желудочка от 2-й к 1-й группе, преимущественно за счёт увеличения толщины межжелудочковой перегородки и толщины задней стенки левого желудочка, что свидетельствует о прогрессировании гипертрофии левого желудочка. Кроме того, у женщин от пре- к постменопаузе выявлен концентрический тип гипертрофии левого желудочка. При оценке церебральных циркуляторных нарушений оказалось, что при прогрессировании ГЭ от I к III стадии эхокардиографические параметры отличались значительным нарастанием ММЛЖ и появлением признаков его дилятации, что особенно выражено у больных 1-й группы. Та же тенденция прослеживалась и при анализе динамических изменений. Кроме того, среди женщин 1-й группы выявлена высокая корреляционная зависимость между уровнем АД и ММЛЖ (г=0,8; р=0,038). Следовательно, у женщин с ГЭ нарастающая сосудисто-мозговая недостаточность сочетается с нарастанием массы миокарда левого

желудочка, что способствует повышению риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, особенно у больных с ГЭ III стадии на фоне постменопаузы.

Таким образом, развитие ГЭ функционально связано с перестройкой решонарной гемодинамики, что сопровождает формированием стойких структурных изменений в органах-мишенях — головном мозге и сердце.

В последнее время уделяют большое внимание развитию аутоиммунных реакций при различных заболеваниях нервной системы. Аутоиммунные реакции являются важным патогенетическим звеном энце-фалопатий разной природы. Теория об аутоиммунном повреждении мозга позволяет объяснить прогредиентность его поражения у больных. Нами был исследован уровень антител к ОБМ. Одной из универсальных форм реакций нервной системы на патологическое воздействие является демиелинизация.

Проведенное иммунологическое исследование позволило выявить повышение показателей антител к ОБМ в сыворотке крови обследованных больных 1-й группы, что достоверно отличалось от показателей 2-й группы (рис. 4). При этом у женщин с ГЭ на фоне менопаузы при среднем МПИ уровень антител к ОБМ в сыворотке крови обследованных больных достоверно нарастал (р<0,001), по сравнению с женщинами с низким МПИ. При клинико-иммунологическом сопоставлении было обнаружено, что уровень антител к ОБМ возрастает также с утяжелением стадии ГЭ, что особенно выражено у больных 1-й группы. Разница между I и III стадией ГЭ высоко достоверна (р<0,001).

уровень антител к ОБМ, ед. ОП о 24 0,25 -|

0,2 0,15 -0,1 -0,05 -0

0,09

основная группа

контрольная группа

Рис. 4. Уровень AT к ОБМ у больных ГЭ в пре- и постменопа-узальном периоде

При проведении корреляционного анализа у больных 1-й группы была выявлена высокая степень корреляции (г=0,7; р<0,01) между уровнем AT к ОБМ и стацией ГЭ. В ходе динамического наблюдения сохранялась данная тенденция (г=0,8; р<0,01), свидетельствуя о прогрессировании иммунологического конфликта на фоне менопаузы. Среди больных 2-й группы была выявлена низкая (г=0,3; р<0,05) корреляционная зависимость между уровнем AT к ОБМ и стадией ГЭ. Однако обращает внимание достоверный рост AT к ОБМ среди больных ГЭ II стадией по сравнению с I стадией. Напротив, в ходе динамического наблюдения выявлена средняя (п=0,6; р<0,05) корреляционная зависимость между уровнем AT к ОБМ и стадией ГЭ, что, возможно, связано с начинающимся гормональным дефицитом среди больных в пременопаузальном периоде.

Кроме того, при сопоставлении параметров МРТ и уровня AT к ОБМ у больных в постменопаузальном периоде выявлена положительная корреляционная зависимость между уровнем AT к ОБМ и наличием перивентрикулярного отёка (г=0,6; р<0,01) и фокального повреждения белого вещества головного мозга (г=0,8; р<0,01), доказывая, что в развитии поражения вещества мозга при ГЭ участвуют процесс демие-линизации и иммунопатологического воспаления.

Таким образом, изучение содержания антител к ОБМ у пациентов с ГЭ в постменопаузе показало, что уровень антител к ОБМ у данных больных значительно превышает его показатели у пациенток в пременопаузальном периоде. Кроме того, содержание антител к ОБМ возрастает пропорционально степени выраженности ГЭ. Выявленные закономерности дают основания считать, что при ГЭ имеет место демиели-низация в ЦНС, которая сопровождается структурными нарушениями в виде нарастания перивентрикулярного отёка и фокального повреждения белого вещества головного мозга, степень которой возрастает не только с тяжестью заболевания, но и прогрессированием гормонального дефицита на фоне менопаузы.

Межклеточным взаимодействиям принадлежит значительная роль в реакциях как клеточного, так и гуморального иммунитета, нередко тесно взаимосвязанным. Многие иммунные процессы начинаются с клеточных взаимодействий, в основе которых, как это было установлено, лежит наличие мембранных рецепторов клеток иммунной системы к комплементарным им мембранным структурам ксеногенных клеток или белковых молекул. В связи с этим важным является исследование интенсивности и характера ауторозеткообразования (АРО) у больных ГЭ, развившейся на фоне менопаузального периода. С этой целью были исследованы мазки больных ГЭ в пре- и постменопаузальном периоде, что позволило выявить достоверное повышение содержания АР в пе-

риферической крови у больных 1-й группы (11,55±0,2 % на ЮОЬ) в срав-I нении с 2-й группой (3,91+0,21 % на ЮОЬ) - р<0,001. \ При оценке содержания ауторозеток в периферической крови у боль-

I ных 1-й группы в зависимости от выраженности климактерического синдрома обнаружено, что при среднем МПИ уровень содержания АР в пе-| риферической крови был значимо выше по сравнению с низким МПИ, ! что свидетельствует о наличии иммунологических сдвигов у женщин ме-нопаузального периода при развитии климактерического синдрома.

АР, %

I

12 л

I

I

10 -

8 -

6 -

4 -

2 -

0 -Основная группа Контрольная группа

Рис. 5. Уровень ауторозеткообразования у больных ГЭ в пре- и постменопаузальном периоде

Анализ содержания ауторозеток в процентах на 100 лейкоцитов у пациентов с ГЭ в динамике через 3 года выявил значимый рост ауторозеток, нейтрофильных, моноцитарных и тромбоцитарных ауторозеток у женщин в постменопаузе, что, видимо, связано не только с прогрессированием циркуляторных нарушений, обусловленных прогрессированием ГЭ, но и утратой протективного действия половых гормонов. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о повышении числа АР в периферической крови у больных с ГЭ на фоне постменопаузального периода, причем уровень ауторозеток увеличивается со степенью тяжести ГЭ и выраженности МПИ. Качественный анализ АРО показал, что особенно высокие показатели нейтрофильных, моноцитарных и тромбоцитарных ауторозеток наблюдаются у женщин в постменопаузальном периоде при ГЭ II и III стадии. Помимо этого, проводился корреляционный анализ соотношения уровня антител к ОБМ и общего числа АР. Было выявлено, что

на 1001

10,65

0,75

с повышением уровня антител к ОБМ возрастает количество розетко-образования и, стало быть, степень выраженности ГЭ. При этом определялся высокий уровень корреляции между уровнем антител к ОБМ и содержанием общего числа АР у женщин 1-й (г=+0,88±0,03) и 2-й (г=+0,72±0,01) группы. Выявлена четкая закономерность клинических проявлений ГЭ и иммунологических показателей.

Таким образом, проведенный клинико-иммунологический анализ показал, что уровень антител к ОБМ, АР в периферической крови у женщин с ГЭ на фоне менопаузы значительно превышает данные параметры больных в пременопаузальном периоде. Анализ этих показателей в зависимости выраженности ГЭ исходно и в ходе динамического наблюдения выявил наличие положительной корреляции между выраженностью ГЭ и уровнем антител к ОБМ, АР, что особенно выражено среди женщин в постменопаузальном периоде. Выявленная закономерность возможно обусловлена утратой протекторных свойств женских половых гормонов у данной категории больных.

Кроме того, выделена положительная корреляционная зависимость как между уровнем AT к ОБМ, так и АР в периферической крови и наличием перивентрикулярного отёка и фокального повреждения белого вещества головного мозга, что свидетельствует о важной роли аутоиммунной агрессии, доказывая, что в развитии поражения вещества мозга при ГЭ участвуют процессы демиелинизации и иммунопатологического воспаления, которые особенно выражены у женщин на фоне менопаузы в связи с прогрессированием противовоспалительных процессов у этой категории больных.

Согласно научной концепции В. М. Дильмана (1982) климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью, потому что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма. Следует отметить, что нет единого мнения о том, являются ли климактерические изменения патологией и нужно ли их лечить. По оценке многих авторов, климактерические симптомы являются соматизированными проявлениями изменений в психической сфере женщин. Исследователи признают, что климактерические симптомы определяются не только физиологическими изменениями в организме, но и, в большой степени, их взаимодействием с окружающей средой. Поэтому можно предположить, что проблема менопаузы создается отрицательным отношением общества к старению в целом и к старению женщин, в частности.

Важными факторами в развитии психоэмоциональных нарушений у женщин в период климакса являются психотравмы, стрессы, различные

социальные факторы, самоуважение, жизненная удовлетворенность, качество сексуальных отношений, психические нарушения в анамнезе. Среди психоэмоциональных расстройств у женщин в климактерическом периоде отмечаются эмоционально-психические нарушения, снижение памяти и внимания, ухудшение работоспособности, раздражительность, эмоциональная неустойчивость. Среди этого многообразия психоэмоциональных нарушений очевидно преобладание тревожно-депрессивных расстройств. Несмотря на это, остается неясным, какие психические нарушения связаны с менопаузой этиопатогенетически, а какие лишь провоцируются эндокринной перестройкой, что, несомненно, влияет на выбор терапии.

Всем пациенткам проведено нейропсихологическое исследование по изучению характера и выраженности психоэмоциональных расстройств (табл. 4). В результате тестирования выявлено, что у женщин в постмено-паузальном периоде имеется высокий уровень тревожности, как реактивной, так и личностной. Пациентки контрольной группы исследования, имеют показатели достоверно ниже, чем в основной группе, что характеризует уровень тревожности как умеренный. Оценивая количество баллов, набранных по шкале депрессии Балашовой, можно сделать вывод о наличии у большинства женщин в постменопаузе маскированной депрессии. У женщин в периоде пременопаузы депрессия либо отсутствует совсем, либо носит ситуационной или невротический характер.

Таблица 4

Сравнение показателей тревожности и депрессии в основной и в контрольной группах обследуемых женщин (М±о)

Шкалы, балл 1 группа п=420 2 группа п=100

Реактивная тревожность, шкала Спилбергера 48,6 ± 8,9 (р<0,05) 41,3+4,2

Личностная тревожность, шкала Спилбергера 49,7 ±9,1 (р<0,01) 38,5 ±5,1

Шкала депрессии Балашовой 62,4 ±8,5 (р<0,01) 52,8 ±8,5

Примечание: достоверность (р) указана между 1-й и 2-й группами.

Через 3 года наблюдения за женщинами постменопаузального периода сохраняется высокий уровень тревожности у исследуемых лиц и нарастает депрессия. У пациенток контрольной группы отмечается тенденция к повышению уровня личностной и реактивной тревожности, появлению депрессивного состояния. При этом, более половины женщин в постменопаузальном периоде имеют высокий уровень реактив-

ной (61,0 %) и личностной (71,7 %; р<0,01) тревожности. С течением времени процент лиц, обладающей высокой тревожностью, возрастает (72,4 %; 79,7 %; р<0,05, соответственно). У пациенток в пременопа-узальном периоде уровень тревожности низкий или умеренный. В небольшом проценте случаев уровень тревожности — высокий (реактивная тревожность — 6,0 %, личностная — 13,0 %, р<0,01). Однако, после 3 лет наблюдения, количество женщин контрольной группы, имеющих высокий уровень тревожности резко возрастает до 45,0 %, скорее всего это обусловлено скрытым климактерическим синдромом.

Шкала депрессии выявила большую распространенность депрессивных расстройств у женщин с ГЭ. Все пациентки в периоде постменопаузы имели различной выраженности депрессию. 40,0 % женщин основной группы находились в легкой депрессии ситуационного или невротического генеза, 5,9 % — в состоянии истинной депрессии. Более половины пациенток в постменопаузальном периоде имели состояние замаскированной депрессии (54,1 %). В контрольной группе у 17,0 % женщин депрессия отсутствовала. У большинства исследуемых пациенток в периоде пременопаузы (71,0 %) обнаруживались признаки легкой депрессии.

Через 3 года наблюдения в основной группе исследования большинство женщин также имело состояние замаскированной депрессии (67,4 %), но возрастало количество лиц, находящихся в истинной депрессии (9,7 %). В контрольной группе отмечались значительные изменения психологического статуса в виде нарастания депрессии: 68,0 % женщин в периоде пременопаузы имели замаскированную депрессию и у 11 % человек определялось состояние истинной депрессии.

При изучении зависимости тревожно-депрессивных расстройств и характера поражения головного мозга у больных ГЭ в перименопаузаль-ном периоде выявлена средняя корреляционная зависимость между нарушением ликвородинамики и личностной тревожностью у больных 1-й (г=0,6; р<0,05) и 2-й (г=0,4; р<0,05) группы, тогда как в ходе динамического наблюдения более чёткая зависимость проявлялась среди больных 2-й группы как в отношении личностной (г=0,7; р<0,05), так и реактивной тревожности (г=0,6; р<0,05), тогда как уровень корреляции в 1-й группе (г=0,6; р<0,05) не изменялся.

При исследовании уровня депрессии и структурных нарушений головного мозга выявлена более чёткая зависимость среди больных 1-й группы. Так, обнаружена высокая корреляционная зависимость между уровнем депрессии и наличием фокального повреждения белого вещества головного мозга (г=0,7; р<0,01), а также наличием лакунар-ных инфарктов (г=0,8, р<0,01), подобная тенденция сохранялась и в

ходе динамического наблюдения. Можно считать установленным, что психическому фактору принадлежит большая роль, как в развитии, так и в оформлении клинической картины ГЭ у женщин перименопаузаль-ного периода. При этом самая высокая частота эмоциональных расстройств у женщин имеет место в период минимального снижения уровня эстрогенов. Это связано с тем, что эстрогены играют возбуждающую роль, активирующую ЦНС через повышение чувствительности рецепторов к неиротрансмиттерам в эстроген-чувствительных нейронах, приводящее к подъему настроения, повышенной активности и антидепрессивным эффектам.

Сочетание нейровегетативных расстройств и обменно-эндокрин-ных нарушений, сопровождающееся развитием психопатологических состояний у женщин в климактерическом периоде, вызывает снижение качества жизни, усугубляет их социальную дезадаптацию. Своевременное выявление и лечение указанных расстройств является важной задачей, поскольку они являются факторами, определяющими развитие и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (Погосова Г. В., 2004; Кириченко А. А., Эбзеева Е. Ю., 2002).

Известно, что прогрессирование ГЭ приводит к быстрому формированию не только неврологического дефицита, но и интеллектуальному снижению личности. Снижение когнитивных функций вплоть до развития деменции представляет одну из сложных медико-социальных проблем в большинстве экономически развитых стран мира (Борисенко Р. И., Во-ронкова Л. А., Ростовцев М. В. и др., 1993; Гнездицкий В. В., Калашников Л. А., Бараш А. С. и др., 1993; Рощина И. Ф., Жариков Г. А., 1998; Нагтоп М., 1988; Ьика1е11а К. е1 а1., 1998; БШс М., М1асо А., НеЩс В. Л а1., 2002). Нарушения высших корковых функций при ГЭ имеют определённое значение в экспертно-психсшогической практике, в связи с чем были применены методики, позволяющие выявить когнитивные расстройства и их степень выраженности.

Одним из самых простых и высокого информативных тестов на определение когнитивных нарушений является тест исследования быстроты мышления.

Проанализировав полученные результаты исследования можно сделать вывод, что уровень когнитивных функций у женщин в постмено-паузальном периоде достоверно ниже в сравнении с пациентками, у которых отсутствовали симптомы менопаузы. Так, у больных 1-й и 2-й группы выявлена средняя быстрота мышления, соответственно 23,4±1,1 и 29,2±0,1 (р<0,01) слов. При анализе связи структуры сосудисто-мозговой недостаточности и когнитивных нарушений внутри группы оказалось, что среди больных 1-й и 2-й группы достоверно ухудшалась бы-

строта мышления и подвижность нервных процессов при прогрессиро-вании ГЭ, это особенно выражено при ГЭ II и III стадии в обеих группах. При межгрупповом сравнении данной зависимости оказалось, что при ГЭ II стадии показатели когнитивной функции среди женщин в по-стменопаузальном периоде были достоверно ниже, по сравнению с больными в пременопаузе. Подобная тенденция наблюдалась и при ГЭ III стадии.

В результате динамического наблюдения в течение 3 лет показатели когнитивных функций постепенно снижались ввиду прогрессирова-ния течения ГЭ. Нужно отметить, что когнитивные нарушения, выявляемые с помощью этой методики, также отличались в основной и контрольной группах исследования с тенденцией к ухудшению у женщин в постменопаузе, соответственно 21,1±0,8 и 26,7+0,1 (р<0,01) слов. При анализе связи структуры сосудисто-мозговой недостаточности и когнитивных нарушений выявлено достоверное снижение быстроты мышления и подвижности нервных процессов при прогрессировании ГЭ у больных 1-й и 2-й группы.

Кроме того, при исследовании быстроты мышления и структурных нарушений головного мозга выявлена высокая корреляционная зависимость между наличием фокального повреждения белого вещества головного мозга (г=0,8; р<0,01) и наличием лакунарных инфарктов (г=0,8; р<0,01).

Следовательно, в ходе исследования выявлено, что у женщин пост-менопаузального периода на фоне прогрессирования ГЭ нарастает уровень тревоги, депрессии, которые особенно выражены при наличии климактерического синдрома. В то же время в результате динамического наблюдения обнаружено, что уровень тревоги нарастал интенсивнее у женщин в пременопаузальном периоде, что свидетельствует о прогрессировании тревожных расстройств у женщин на пороге менопаузы.

Наряду с тревожными расстройствами, депрессия накладывает серьёзный отпечаток на течение соматической патологии. Установлено, что дефицит половых гормонов сочетается с нарастанием не только уровня депрессии, но и со снижением когнитивной функции в виде снижения быстроты мышления и подвижности нервных процессов. При этом, наибольшая их выраженность отмечалась у женщин с ГЭ на фоне менопаузы в сочетании со структурными изменениями головного мозга в виде фокального повреждения белого вещества головного мозга и наличием лакунарных инфарктов.

Известно, что наличие у одного больного нескольких патогенных факторов, поражения органов-мишеней увеличивает суммарный риск развития заболевания и его осложнений в ближайшие годы. Поэтому

важно определить степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин с ГЭ не только в зависимости от уровня АД, стадии заболевания, но и от характера менопаузы.

В нашем исследовании общеизвестные критерии стратификации были дополнены показателями вегетативно-эндокринных, нейро-сосу-дистых и психоэмоциональных нарушений разной выраженности. Кроме того, было проанализировано их распределение соответственно степени АГ и периоду перименопаузы.

При изучении стратификации факторов риска у больных в зависимости от уровня ГЭ оказалось, что параллельно тяжести ГЭ нарастает удельный вес коррелируемых (пристрастие к солёной пище, ожирение), некор-регируемых (отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям) и поведенческих (гиподинамия, злоупотребление алкоголем) факторов риска. Кроме того, от I к III стадии ГЭ нарастает напряжённость нервно-психической сферы, о чём свидетельствует увеличение частоты клинически выраженной тревоги, депрессии и когнитивных нарушений.

Анализ степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений показал, что у женщин в пременопаузе низкая степень выявлялась в 8 % случаев, средняя — в 34 %, высокая — в 48 %, и очень высокая степень риска — в 10 % случаев. В постменопаузе степень риска сердечно-сосудистых осложнений трактовалась как низкая в 2% случаев (р<0,01), средняя — в 18 % (р<0,01), высокая — в 59 % и очень высокая — в 21 % случаев.

Таким образом, у женщин распределение факторов риска оказывает влияние не только на развитие ГЭ и её клинических проявлений, но и удельный вес факторов риска нарастает параллельно стадии ГЭ. Все это свидетельствует о необходимости многоуровневых исследований, позволяющих оценить прогноз у этой категории больных.

Таким образом, адекватный контроль АД и комплексные меры воздействия на основные составные метаболического синдрома являются первоочередными в лечении ГЭ у женщин перименопаузального периода. Воздействие должно быть направлено на коррекцию факторов риска: нормализацию массы тела, устранение психоэмоционального напряжения, ограничение в пище поваренной соли, аэробные физические нагрузки и снижение маркеров иммунного воспаления. Необходима коррекция выраженности климактерического синдрома, выявленных психопатологических нарушений и когнитивных расстройств. Ранняя вторичная профилактика должна осуществляться не только у женщин, находящихся в постменопаузе, необходимость которой доказана неоспоримо, но и у женщин в пременопаузальном периоде, поскольку широкая распространенность факторов риска в этом возрасте является предиктором развития психоорганических и нейроиммунологических изменений.

выводы

1. При гипертонической энцефалопатии у женщин на фоне естественной менопаузы наиболее часто встречаются синдромы дискоорди-наторных расстройств и пирамидной недостаточности, частота которых возрастает пропорционально степени тяжести заболевания и выраженности климактерического синдрома.

2. Выявленная неврологическая симптоматика нарастает в соответствии с эволюцией менопаузального синдрома пропорционально тяжести климактерических расстройств.

3. У женщин с гипертонической энцефалопатией имеется высокая распространённость сочетающихся факторов риска, в профиле которых приоритетно располагаются избыточная масса тела и ожирение, психоэмоциональное напряжение, пристрастие к поваренной соли, гиподинамия, которые чаще диагностируются у пациенток на фоне менопаузы с климактерическим синдромом.

4. У женщин с гипертонической энцефалопатией в постменопаузаль-ном периоде выявляются признаки прогрессивного нарушения церебральной гемодинамики, которые сочетаются со структурными изменениями головного мозга и их выраженность нарастает при прогрессировании гипертонической энцефалопатии, тяжести климактерического синдрома и наличия тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств.

5. При гипертонической энцефалопатии у женщин на фоне менопаузы развивается аутоиммунный процесс в мозговой ткани в виде дегенеративной демиелинизации, о чем свидетельствует повышение уровня органоспецифических антител и интенсификация ауторозет-кообразования в периферической крови. Увеличение содержания антител к основному белку миелина при гипертонической энцефалопатии служит прогностическим критерием для определения тяжести: чем выше уровень аутоантител, тем выше прогредиентность течения патологического процесса.

6. Повышение показателей ауторозеткообразования у женщин на фоне менопаузы коррелирует со степенью тяжести гипертонической энцефалопатии и с артериальной гипертензией, что свидетельствует об усилении иммунной аутоагрессии.

7. У больных гипертонической энцефалопатией в постменопаузаль-ном периоде преобладают нейровегетативные, эндокринно-метабо-лические и когнитивные расстройства, тогда как в пременопаузе — психоэмоциональные нарушения.

8. Обнаружена высокая корреляционная зависимость между уровнем депрессивных расстройств и структурными поражениями головного мозга у женщин с гипертонической энцефалопатией на фоне менопаузы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с гипертонической энцефалопатией при оценке прогноза необходимо принимать во внимание, что индивидуальный сердечно-сосудистый риск зависит не только от степени АГ, но и особенностей течения менопаузы.

2. В общеврачебной практике для прогнозирования течения гипертонической энцефалопатии у женщин в перименопаузе рекомендуется проводить многоуровневые исследования, включающие оценку ла-бораторно-иммунологических показателей, церебрального кровотока, гемодинамических нарушений, вегетативных и психоэмоциональных особенностей женщин.

3. Для разработки адекватных профилактических мероприятий необходимо учитывать выраженность нейроиммунологических изменений, выявляемых в пременопаузальном периоде.

4. Повышенные показатели уровня антител к основному белку миелина, рост АР в периферической крови с одновременным ростом структурных нарушений головного мозга в виде перифокального отёка и фокального повреждения белого вещества головного мозга при ГЭ свидетельствуют о процессах демиелинизации в белом веществе мозга, и могут быть использованы для определения степени тяжести дисциркуляторной энцефалопатии при артериальной гипертензии.

5. При лечении ГЭ у женщин необходимо учитывать, что имеется тесная связь между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств и снижением уровня мышления, которые вместе с гормо-нально-циркуляторными нарушениями приводят к формированию своеобразного психоваскулярного синдрома.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чичановская, Л.В. Эпидемиология церебральных инсультов в Тверском регионе //Актуальные вопросы политики ответственного здоровья. — Тверь, 2002. — С. 45-50.

2. Чичановская, Л.В. Основные формы нарушения мозгового кровообращения: этиология, патогенез, классификация, диагностика,

лечение: методические рекомендации / И. И.Шоломов. — Тверь, 2003. - С. 1-32.

3. Chichanovskaya, L. V. Role of antibodies to myeloperoxidqze in pathogenesis of secondary cerebral vasculitis / В. M. Tichomirov,

A. V. Vdovin // 5-th World stroke congress (June 23-26,2004) Vancouver

B.C., Canada p. 1067

4. Chichanovskaya, L. V. The role of citikines in pathogenesis of ischemic stroke / E. Hofman, N. Panenko, D. Afanasjev // 5-th World stroke congress (June 23-26, 2004) Vancouver B.C., Canada p.184

5. Chichanovskaya, L. V. Level of antiphospholipids in acute cerebral ischemia / L. Slezkina, N. Hofman, Y. Antipina // 5-th World stroke congress (June 23—26, 2004) Vancouver B.C., Canada p. 185

6. Chichanovskaya, L. V. Epidemiology of stroke in Tver region/ E. Hofman, D. Afanasjev //5-th World stroke congress (June 23-26, 2004) Vancouver B.C., Canada p. 198-199

7. Чичановская, JI. В. Клинико-иммунологические аспекты влияния фенотропила на последствия церебрального инсульта / JI. А. Слез-кина // Экспериментальная и клиническая фармакология фенотропила: сб.статей. — М., 2005. — С. 8-11.

8. Чичановская, JI. В. Использование фенотропила в реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт / С. Э. Брой-до // Нейроиммунология. — 2005. — № 2. — С. 217.

9. Клинико-иммунологические аспекты влияния фенотропила на последствия церебрального инсульта / Л. А. Слезкина // Неврология и психиатрия. — 2005. — № 5. — С. 63—65.

10. Chichanovskaya, L. V. Some pathogenic of chronic brain ischemia in arterial hypertension / P. V. Brukhanova // 14-th European stroke conference, Bolognia, Italy, 2005, p. 322

11. Чичановская, Л. В. Роль токсоплазменной инфекции в развитии дисциркуляторной энцефалопатии, обусловленной артериальной гипертонией / А. В. Соловьева // Материалы II Всероссийской научно-технической конференции «Артериальная гипертония в практике врача — терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога». - М„ 2006. - С.72.

12. Чичановская, Л. В. Клинико-иммунологические аспекты нейро-протекции в терапии ишемического инсульта / М.М. Герасимова / / Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения: сб. научных статей, подготовленный ко 2 Российскому международному конгрессу «Цереброваскулярная патология и инсульт». — Изд. «Наука», 2007. — С. 76-80.

13.Чичановская, Л. В. Использование плазмаферреза в остром периоде геморрагического инсульта / М. М. Герасимова,

М. Г. Чердынцев // Неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова. — 2007. — С. 262.

14. Чичаиовская, Л. В Значение токсоплазменной инфекции в патогенезе хронической ишемии головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией / М. М. Герасимова, А. Ю. Петушков // Неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова. — 2007. — С. 338-341.

15.Чичановская, JI. В. Эффективность бетасерка при вертебро-базилярной недостаточности / М. М. Герасимова, JI. А. Фомина // Неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова. — 2007. — С. 361.

16. Чичановская, JI. В. Использование фенотропила в постинсультном периоде ишемического инсульта / М.М. Герасимова [и др.] // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. — 2007. — № 1 (Т. 39). — С. 278-283.

17. Чичановская, JI. В. Эффективность бетасерка при вертебро-базилярной недостаточности / М. М. Герасимова, JI. А. Фомина // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. — 2007. — № 1 (Т. 39). — С. 87-90.

18. Чичановская, Л. В. Изменение качества жизни у больных с метаболическим синдромом на фоне артериальной гипертонии / Е. В. Караева [и др.] // Геронтология и гериатрия. — 2007. — № 10. — С. 73-76.

19. Чичановская, Л. В. Клинико-иммунологические аспекты нейро-протекции в терапии ишемического инсульта / М. М. Герасимова // Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения: сб. научных статей, подготовленный ко 2 Российскому международному конгрессу «Цереброваскулярная патология и инсульт». — Изд. «Наука», 2007. — С. 76—80.

20. Чичановская, Л. В. Использование фенотропила в постинсультном периоде ишемического инсульта / М. М. Герасимова [и др.] // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. — 2007. — № 1 (Т. 39). - С. 278-283.

21. Чичановская, Л. В.Клинико-иммунологические аспекты влияния фенотропила на последствия церебрального инсульта / Л. А. Слез-кина // Фенотропил-экспериментально-клиническая фармакология и практическое применение: сб. статей. — М., 2007. — С. 63—65.

22. Чичановская, Л. В. Эффективность препарата Экватор у больных ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертонии / А. В. Соловьева, Т. М. Некрасова, Е. А. Бардукова // Материалы конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», 7-9 октября 2008 г. — М., 2008. — С. 403-404.

23. Чичановская, Л. В. Эффективность препарата Роглит у больных у больных метаболическим синдромом / Е. С. Мазур, А. В. Соловьева [и др.] // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство», 14-18 апреля 2008 г. - М„ 2008. - С. 209.

24. Чичановская, Л. В. Роль Helicobakter Pylori в развитии хронической ишемии головного мозга / М. М. Герасимова, Е. А. Бардукова [и др.] // Материалы научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», 29—30 мая 2008 г. — М.: НИЦ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, 2008. - С. 78-79.

25. Чичановская, Л. В. Клинико-иммунологические аспекты влияния кортексина на развитие ишемического инсульта / А. В. Соловьева, Е. А. Бардукова, О. В. Доренская // Клиническая неврология. — 2008. — № 4. — С. 42—44.

26. Чичановская, Л. В. Клинико-иммунологический мониторинг содержания интерлейкина-lá в остром периоде геморрагического инсульта / О. А. Погарельцева, Г. С. Джулай // Клиническая неврология. — 2008. — № 3. — С. 43-46.

27. Чичановская, Л. В. Эффективность фенотропила при хронической ишемии головного мозга / М. М. Герасимова [и др.] // Материалы научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», 29-30 мая 2008 г. — М.: НИЦ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, 2008. - С. 134.

28. Чичановская, Л. В. Участие Helicobakter Pylori в формировании хронической ишемии головного мозга / М. М. Герасимова, Л. В. Чичановская, £. А. Бардукова, О. В. Доренская // Клиническая неврология. — 2008. — № 3. — С. 46—48.

29. Чичановская, Л. В. Эффективность фенотропила при хронической ишемии головного мозга / М. М. Герасимова [и др.] / / Клиническая неврология. — 2008. — С. 34—37.

30. Чичановская, Л. В. Сосудистая катастрофа: новые способы самозащиты // Ситуация человека: философский и междисциплинарный дискурс / под общ. ред. Е. А. Евстифеевой. — Тверь, 2008. — С. 208-214.

31. Чичановская, Л. В. Роль антигипертензивной терапии в профилактике прогрессирования гипертензивной энцефалопатии у женщин перименопаузального периода / А. В. Соловьева, О. Н. Бахарева / / Материалы Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация». — М., 2009. — С. 69.

32. Чичановская, JI. В. Тендерные различия церебральных и психоэмоциональных расстройств у больных гипертонической энцефалопатией / А. В. Соловьева, О. Н. Бахарева, В. М. Брянцева // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и ее осложнения». — Волгоград, 2009. — С. 60-61.

33. Чичановская, Л. В. Возрастно-половые особенности гемодинами-ческих и церебральных расстройств у больных артериальной гипер-тензией / О. Н. Бахарева, А. В. Соловьева, В. М. Брянцева // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и ее осложнения». — Волгоград, 2009. — С. 39.

34. Чичановская, Л. В. Влияние антигипертензивной терапии на эволюцию гипертензивной энцефалопатии у женщин в пре- и постменопаузе / А. В. Соловьева, О. Н. Бахарева // Материалы конгресса кардиологов Северо-Западной зоны. — 2009. — С. 80—81.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АР — ауторозетка

АРО — ауторозеткообразование

ГЭ — гипертоническая энцефалопатия

МПИ — менопаузальный индекс

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОБМ — основной белок миелина

ОСА — общая сонная артерия

ПА — позвоночная артерия

ФСГ — фолликул-стимулирующий гормон

Подписано в печать 23.11.2009. Формат 60x84Vi6. Уч.-издл. 2,0. Гарнитура Newton. Тираж 100. Заказ 55.

Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4. Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА. г.Тверь, Беляковский пер., 21 тел. (4822) 42-04-26