Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность патогенетической терапии женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе

На правах рукописи

Красовская Раиса Леонидовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

0030Б038Э

003060389

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

И.М.ОРДИЯНЦ С.В.ОРЛОВА

Р.И.ШАЛИНА К.Г.СЕРЕБРЕННИКОВА

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится "_"_2007 г в_

часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, 6

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, 6

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ИМОРДИЯНЦ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время во всем мире остается актуальной проблема климактерических расстройств у женщин, что обусловлено, в первую очередь, тотальным старением населения По данным ВОЗ, к 2015 г 46% женского населения мира будет состоять из женщин старше 45 лет С возрастанием продолжительности жизни и увеличением числа пожилых женщин в мире требуется переоценка качества жизни женщин и состояния их здоровья

В настоящее время большинством отечественных и зарубежных исследователей стандартным и практически единственным способом лечения менопаузального синдрома признана заместительная гормональная терапия (ЗГТ) Частота использования ЗГТ обусловлена как социально-экономическими факторами, так и подготовленностью медицинских работников и населения в целом По данным экспертов ВОЗ, число женщин, принимающих ЗГТ в развитых странах Европы и в США, увеличилось с 34% до 62% Частота использования ЗГТ в России не превышает 1,4% (Савельева Г М, 2005)

Одной из наиболее серьёзных проблем в период менопаузы является возможность назначения ЗГТ женщинам с метаболическими нарушениями

Так, с одной стороны, ЗГТ является реальной профилактикой эстрогенного дефицита и связанных с ним метаболических изменений в постменопаузе (Ю Б Катхурия, 2002), с другой стороны, в мире активно обсуждается приемлемость ЗГТ, что связано с онкологической настороженностью (Ледина А В , 2002) и разноречивыми данными о ее влиянии на кардиоваскулярную систему (Сметник В П, Белоусов Ю Б, 2002, Мартынов А И, 2003)

Таким образом, назначая гормонотерапию с целью профилактики эстрогенного дефицита, терапевтический риск использования ЗГТ не должен превышать пользу от ее использования, а увеличение популяции женщин старшей возрастной группы и противоречивость взглядов на ЗГТ определили цель нашего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ улучшить качество жизни женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе с помощью заместительной гормональной терапии и альтернативных методов (фитоэстрогенов)

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Выявить особенности образа жизни, семейного анамнеза, распространенности генитальной и экстрагенитальной патологии у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе

2 Выявить особенности менопаузальных нарушений у женщин с метаболическими нарушениями в постменопаузе

3 Изучить состояние эстрогензависимых органов и систем у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе до и после применения гормонотерапии и фитоэстрогенов

4 Установить этиологию нарушения жирового обмена путем исследования теплоотдачи у женщин в постменопаузе

5 Оценить влияние ЗГТ и фитоэстрогенов на отдельные симптомы климактерического синдрома у женщин с метаболическими нарушениями в постменопаузе

6 Оценить влияние ЗГТ и фитоэстрогенов на антропометрические параметры ожирения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на примере комплексной оценки изменений массы тела и характера распределения жировой ткани оценено влияние ЗГТ и фитоэстрогепов (ФЭ) на антропометрические показатели у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе

Впервые изучены некоторые патогенетические аспекты нарушения жирового обмена путем исследования теплоотдачи у женщин в постменопаузе

Впервые на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на течение климактерического синдрома (КС) у женщин с менопауз альным метаболическим синдромом в постменопаузе

Впервые проведена комплексная оценка влияния ФЭ на течение КС и состояние эстроген-зависимых органов и систем у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом в постменопаузе на основании анализа результатов клинического, ультразвукового и лабораторных методов исследования

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенный комплекс общеклинических и лабораторных методов исследования подтвердил необходимость выявления метаболического синдрома у женщин в постменопаузе как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний

В ходе проведения сравнительного анализа ЗГТ и ФЭ выявлено, что их применение является патогенетически

обоснованным и способствует улучшению качества жизни женщин с менопаузальным метаболическим синдромом в постменопаузе

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях»

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу отделения оперативной гинекологии ГКБ № 12 г Москвы

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН в 2006г

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Висцеральное ожирение, сопровождающее менопаузальный метаболический синдром, имеет гипоталамо-гипофизарную этиологию

2 Тяжесть и клиническое течение КС у женщин с метаболическим синдромом обусловлены наличием сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости и имеют семейный характер

3 Комплексная оценка состояния зстрогезависимых органов и систем женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе определяет критерии для дифференцированного подхода к выбору терапии

4 ЗГТ и ФЭ являются патогенетически обоснованной терапией для коррекции менопаузалышх расстройств у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация построена по традиционному плану, включает в себя введение, обзор литературы, три главы собственных

исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 13 рисунков Библиография включает 126 литературных источников, в том числе 24 - на русском и 102 - на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами проведено обследование 87 женщин с менопаузальным метаболическим синдромом в постменопаузе в возрасте от 45 до 56 лет, длительность постменопаузы - от 2 до 6 лет, масса тела - от 69 до 95кг Возраст наступления менопаузы составил 40-54 года

Критерии включения в исследование прибавка массы тела после наступления менопаузы, избыточная масса тела или ожирение (индекс массы тела (ИМТ)>25 кг/м2), абдоминальное ожирение (окружность талии (ОТ)/окружность бедер (С)Б)>0,85), отсутствие указаний на прием гормональных препаратов, в том числе ЗГТ, в течение последнего года

Критерии исключения сахарный диабет, болезнь Кушинга, прием препаратов, влияющих на углеводный и жировой обмен, абсолютные противопоказания к ЗГТ

Сформированы следующие группы наблюдения I группа - 43 женщины с естественной менопаузой, осложненной КС, получавшие терапию препаратом «Альтера Плюс», разработанным кафедрой клинической нутрициологии РУДН (Россия), регистрационный номер 77 99 23 3 У 4710 4 05 Состав 1 капсулы данного препарата экстракт корней дудника китайского (angelica sinensis) - 100 мг, экстракт корня клопогона кистевидного (cimicifuga racemosa) - 100 мг, корень диоскореи японской (dioscorea шррошеа) - 100 мг, соевые изофлавоноиды -15 мг

II группу составили 44 женщины с естественной менопаузой, осложненной КС, которые получали лечение ЗГТ в монофазном режиме препаратом «Фемостон 1/5» (17Р-эстрадиол 1 мг/день, дидрогестерон 5 мг/день) Выбор' препарата обусловлен комбинацией натуральных эстрогенов и аналога прогестерона -дидрогестерона, не обладающего андрогенной, минералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью Длительность терапии в обеих группах составила 12 мес Подбор групп проводился на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов

Тяжесть КС и эффективность проводимого лечения оценивалась в баллах модифицированого менопаузального индекса (ММИ) по шкале Куппермана в модификации Е В Уваровой (1983) В динамике регистрировали индекс массы тела (ИМТ= вес,кг/ рост,м2) Вид ожирения определялся по отношению окружности талии к окружности бедер - ОТ/ОБ При значении ОТ/ОБ>0,85 ожирение расценивалось как абдоминальное

Для проведения термоскопического исследования использовался радиоскоп диагностический, основанный на преобразовании теплового излучения в электрические сигналы Исследование температурной реакции у больных производились в нескольких точках во втором межреберье по среднеключичной линии с двух сторон, в ряде точек на животе (соответствующих проекции желудка, печени и тонкого кишечника) и на спине (соответствующие местам отложения бурой жировой ткани) Во всех этих точках температура определялась до и после пробного завтрака, состоящего из 55г мяса и 100г овощей, всего 220ккал Интерпретация полученных результатов проводилась с учетом различия температурной реакции у лиц с алиментарным и гипоталамо-гипофизарным генезом ожирения Установлено, что у здоровых женщин во втором межреберьи прием пшци никаких сколько-нибудь значительных изменений температуры не вызывает В остальных точках прирост температуры под влиянием пищи составляет 0,5-0,7°С

У женщин с алиментарным ожирением во втором межреберье, в отличие от здоровых, происходит значительное повышение температуры после приема пищи - на 1,5-2,5°С Сильное повышение наблюдается и в других точках на 1,5-2,0°С

Температурная реакция на прием пищи у женщин с гипоталамо-гипофизарным ожирением выражена очень слабо и составляет только 0,5-0,8°С, то есть близка к изменениям у людей без избыточной массы тела

Всего проведено 59 исследований

Состояние молочных желез оценивали по данным клинических, физикальных и лучевых методов Маммография проводилась в стандартных проекциях на рентгеновском аппарате "MSMHT", фирмы BMI, (Италия) до начала лечения и через год наблюдения Всего проведено 124 исследования

Комплексная оценка состояния костной ткани включала количественное определение минеральной плотности костной ткани в пяточной кости методом ультразвуковой денситометрии на ультразвуковом денситометре HILES (фирмы «Limar») до начала лечения и через год наблюдения Всего проведено 97 исследований

Исследование органов малого таза проводилось на ультразвуковом аппарате "АНока" Япония, датчиком с частотой 3,5 мГц и 6,5 мГц Всего проведено 150 исследований

Клинико-лабораторные методы диагностики включали кольпоцитологическое исследование влагалищного эпителия, цитологическое исследование эпителия шейки матки, показателей свертывающей системы крови и липидного спектра крови

Результаты обследования были закодированы и обработаны на персональном компьютере с помощью программы STATISTICA ® for Windows Release ver 6 0 компании StaíSoft®Inc, США

Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, руководимой Заслуженным деятелем науки РФ, Академиком МАН ВШ, профессором В Е Радзинским

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ основных параметров клинического исследования показал, что средний возраст пациенток составил 52,84±2,93 года, средняя продолжительность постменопаузы - 3,69±1,54 года, средний возраст наступления менопаузы составил 49±2,84 лет Средняя масса тела у обследованных женщин составила 81,08±7,51кг В среднем по группам ИМТ составил 30,96±2,75кг/м2, ОТ/ОБ -0,87±0,03, ОТ - 98,79±9,45см

Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м2) выявлена у 39 (44,8%), ожирение (ИМТ>30 кг/м2) - у 36 (41,4%) женщин, резко выраженное ожирение (ИМТ>35 кг/м2) - у 12 (13,8%) пациенток Тяжелое ожирение (ИМТ=40,3 кг/м2) пе было выявлено ни в одном случае У всех обследованных женщин был выявлен висцеральный тип ожирения (ОТЮБ>0,85)

Особое внимание при опросе уделялось социальному статусу женщины, ее материальному и семейному положению, а также наличию психотравмирующих ситуаций в семье и на работе

Нами выявлено, что контингенг обследованных женщин был представлен служащими и рабочими, равномерно распределившимися между обеими группами Из всех обследованных женщин 37 (42,53%) имели средне-специальное или высшее образование 58 (66,66%) женщин состояли в браке, свои материально-бытовые условия оценили как хорошие 54 (62,07%), удовлетворительные - 19 (21,84%), неудовлетворительные - 14 (16,09%) женщин Нами была произведена субъективная оценка жизни женщин за последние 5-10 лет При этом как тяжелый период данный отрезок времени отметила каждая третья женщина (2731,03%)

Изучая особенности преморбидного фона, мы обращали внимание на отягощенность семейного анамнеза матерей обследованных женщин

При изучении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний семейный анамнез гипертонической болезни выявлен более чем в половине случаев (62,07%) Каждая третья из матерей обследованных женщин страдала избыточным весом (35,63%) и выраженным течением КС (36,78%) Каждая четвертая - имела в анамнезе эндокринную патологию (27,58%), в том числе сахарный диабета II типа был выявлен почти в каждом пятом случае (17,24%), а семейный анамнез ишемической болезни сердца (ИБС) выявлен у каждой пятой пациентки (24,13%)

52 (46,67%) женщины, что составило почти половину случаев наблюдения, отметили малоподвижный образ жизни

Существенным фактором риска и неблагоприятным фоном для развития и течения КС явились сопутствующие экстрагениталыше заболевания

Наиболее распространенные заболевания у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом - гипертоническая болезнь, хронические заболевания органов- дыхания и органов желудочно-кишечного комплекса, которыми к моменту обследования страдала каждая вторая женщина Варикозное расширение вен нижних конечностей выявлено у 42,53% женщин, что не являлось противопоказанием для назначения ЗГТ при отсутствии острого тромбофлебита и изменений гемостазиограммы

В то же время более трех заболеваний одновременно отмечено у 57 (63,33%) женщин

В структуре гинекологических заболеваний в анамнезе обращает на себя внимание высокая частота заболеваний шейки матки (77,01%) Следующими по частоте были миома матки (43,68%) и воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе (62,07%), встречавшиеся в половине наблюдений В каждом пятом случае гинекологический анамнез был отягощен эндометриозом (21,84%)

В то же время у каждой пятой обследованной женщины (23 (29,49%)) выявлено два, а у 11 (12,64%) - три гинекологических заболевания

Комплексное обследование молочных желез выявило высокую частоту доброкачественных заболеваний молочных желез Более половины обследованных женщин 53 (60,92%) имели фиброзно-кистозную болезнь, из них у 3 (3,45%) женщин из исследования были оперативные вмешательства на молочных железах в анамнезе

Наиболее часто встречались сочетания миомы матки и фиброзно-кистозной болезни - у каждой третьей женщины 29 (33,33%)

Таким образом, клшшко-анамнестический анализ женщин с менопаузальным метаболическим синдромом в постменопаузе выявил неблагоприятный семейный анамнез, высокую частоту экстрагенитальных и гинекологических заболеваний,

свидетельствующих о чрезвычайно низком индексе здоровья Малоподвижный образ жизни, умственное и физическое перенапряжение послужили существенным фактором риска сердечнососудистых заболеваний и неблагоприятным фоном для развития и течения КС

КС у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом протекал преимущественно со средней степенью выраженности Тяжесть отдельных симптомов КС представлена следующим образом нейровегетативные проявления КС у пациенток обеих групп встречались преимущественно в умеренной степени Метаболические и психоэмоциональные проявления КС протекали в слабой и умеренной степени у пациенток обеих групп

Одним из характерных проявлений КС являются потливость и приливы жара, наличие которых указали 34 (79,07%) женщин I группы и 43 (97,73%) женщины II группы исследования Необходимо отметить, что у каждой шестой женщины (13,64%) из второй группы частота приливов составила более 20 раз в сутки Головные боли встречались у 32 (74,42%) из I группы и у 41 (93,18%) из П группы исследования, частота вестибулопатий равномерно распределилась по обеим группам и составила 79,07% и 79,54% соответственно Нарушения сна отмечали 31 (72,09%) женщина из первой группы наблюдения и 35 (79,55%) из второй

Психоэмоциональные жалобы проявлялись, в основном, повышенной утомляемостью - 28 (65,11%) в I группе и 38 (86,36%) во II группе, и изменением настроения - каждая вторая женщина в обеих группах (19 (44,19%) и 24 (54,55%) соответственно) Почти все женщины отмечали ухудшение памяти в той или иной степени -40 (93,02%) и 44 (100%) соответственно Жалобы на суставные боли предъявляли 40 (93,02%) женщин из I группы и 38 (86,36%) из II группы Повышенный аппетит отмечала каждая вторая женщина - 18 (41,86%) и 21 (47,72%) соответственно

Урогениталыше расстройства у женщин с КС в постменопаузе включали комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстрогензависимых органах Атрофический вагинит характеризовался сухостью и зудом во влагалище у 22 (51,16%) в I группе и у 29 (65,91%) во II группе

обследованных женщин Дизурическими явлениями страдали 30 (69,77%) и 35 (79,55%) обследованных соответственно

Естественно, что все описанные факторы в совокупности с тяжелыми эмоциональными расстройствами влекут за собой снижение полового влечения, которое было отмечено более, чем в половине случае наблюдения - у 28 (65,11%) женщин из первой и у 32 (72,73%) из второй группы исследования Таким образом, урогенитальные нарушения приводят сначала к диспареунии, а затем и к невозможности половой жизни, что еще больше усугубляет депрессивное состояние, вызванное возрастным процессом

Состояние эстрогензависимых органов и систем у женщин с менопаузалънъш метаболическим синдромом в постменопаузе

Согласно полученным данным, минеральная плотность костной ткани пяточной кости у 32 (36,79%) женщин соответствовала норме, у 47 (54,02%) - остеопении, у 8 (9,19%) -остеопорозу Мы предположили, что наличие именно остеопении, а не остеопороза у данной категории женщин может быть обусловлено периферической конверсией половых стероидов (эстрона из андростендиона и эстрадиола из тестостерона) и/или гиперинсулинемией, приводящей к пролиферации остеобластов

На фоне использования как ФЭ (снижение показателя T-score с 1,25±1,01 до -1,31±1,03 в процессе лечения), так и гормональной терапии (с 1,28±0,95 до -1,54±0,86) отмечена дальнейшая потеря костной массы, однако динамика показателей не имела достоверных различий (р>0,05) по сравнению с исходными данными Однако, несмотря на это, в обеих группах не наблюдалось увеличения числа женщин с остеопорозом Также необходимо обратить внимание на тот факт, что ни одна женщина из исследования не получала терапию препаратами кальция и бисфосфонатами, что, несомненно, отразилось на данных нашего исследования

В ходе динамического наблюдения нами была оценена такая эстрогензависимая мишень, как эндометрий Так, если на фоне ЗГТ имелась реакция эндометрия (М-эхо) как в виде утолщения (у трех женщин из исследования выявлена гистологически подтвержденная гиперплазия эндометрия через 6 месяцев применения гормонотерапии), так и в виде уменьшения, то при использовании ФЭ реакция эндометрия не имела достоверных различий (р>0,05) по сравнению с исходными данными

Нами было оценено состояние свертывающей системы крови до лечения у женщин с менопаузалышм метаболическим синдромом Наблюдалось повышение внутрисосудистой микроциркуляции, сопровождаемое ростом растворимых комлексов

фибрин-мономера (РКМФ) (4,04±1,33, мкг/мл) на фоне ашжения фибринолитической активности крови (5,8±2,16, %), что приводит к увеличению суммарного тромбодинамического потенциала и повышению вязкости крови

Изменения, происходящие в плазменном звене гемостаза, свидетельствовали о гиперкоагуляции На это указывает повышение концентрации фибриногена у каждой третьей женщины (22,99%) от 4,2г/л до 6,4г/л в сравнении с биохимической нормой (2-4 г/л)

При этом выявлена прямая зависимость между длительностью постменопаузы и уровнем фибриногена с коэффициентом корреляции 0,21 Из этого следует, что с увеличением длительности постменопаузы возрастает тромбогенный потенциал в плазменном звене гемостаза

Таким образом, изменения, происходящие в системе гемостаза у женщин с метаболическим синдромом, проявляются в угнетении фибринолиза, снижении функции тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, изменении в плазменном звене гемостаза, уменьшении активности антикоагуляционного звена свертывающей системы

Среди женщин, получавших терапию ФЭ, показатели гиперкоагуляции в системе гемостаза не претерпели достоверных изменений (р>0,05) и, что более важно, - не усугубили уже имеющуюся гиперкоагуляцию В то же время наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение антикоагулянтной и фибринолитической и активности, что, несомненно, является благоприятной стороной применения ФЭ

При анализе изменений системы гемостаза и реологических свойств крови установлено, что ЗГТ формирует тенденцию к гиперкоагуляции, однако данные изменения компенсируются активацией антикоагуляционного и фибринолитического звеньев гемостаза, что может рассматриваться как благоприятный эффект терапии, нивелирующий возрастную тенденцию к гиперкоагуляции

Результаты исследования липидного спектра сыворотки крови у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе выявили умеренные нарушения в виде гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, дислипопротеидемии,

характеризовавшейся повышением липопротеидов низкой плотности и снижением липопротеидов высокой плотности

При первичном обследовании дислипидемия выявлена у 72 (82,76%) женщин Гипертриглицеридемия установлена у 11 (12,64%) больных

При этом наиболее достоверный показатель коэффициент атерогенности - превышал показатели нормы у 38

больных (43,68%) и 2 из них (5,26%) имели высокий риск атерогенности (коэффициент атерогенности > 5)

Нами была выявлена прямая корреляционная зависимость между длительносью постменопаузы и показателями липидного спектра крови холестерином (г=0,38, р<0,05), коэффициентом атерогенности (г=0,38, р<0,05), холестерин-липопротеидами низкой плотности (ХС-ЛПНП) (г=0,32, р<0,05) и триглицеридами (г=0,43, р<0,05) ,

Изменения показателей липидного спектра в ходе проведенной терапии представлены следующим образом В группе женщин, принимавших ФЭ, динамика показателей липидного спектра крови не имела значимых достоверных отклонений (р>0,05) в течение всего периода наблюдения В группе женщин, применявших ЗГТ, отмечено благоприятное влияние препарата на липидный профиль крови концентрация общего ХС достоверно (р<0,05) снизилась на 28,25%, ХС-ЛПНП - на 28%, холестерин-липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) - на 26,76%, в то время как содержание антиатерогешюй фракции холестерин-липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) достоверно (р<0,05) увеличилось на 31,75%, также отмечено достоверное (р<0,05) снижение коэффициента атерогенности на 62,61%

Таким образом, достоверное снижение атерогенных фракций липидного спектра крови и повышение антиатерогашых фракций отмечено только на фоне применения гормонотерапии (р<0,05)

Нагрубание молочных желез отмечалось у 5 (11,36%) женщин только в течение первых трех месяцев наблюдения во второй группе исследования, но ни в одном случае масталгия не явилась причиной отказа от гормонотерапии и дальнейшего нагрубания молочных желез не отмечалось

За время наблюдения не выявлено случаев увеличения размеров миомы матки, которая исходно была выявлена у 22 (25,29%) женщин и отрицательной динамики по данным маммографии

Нами было оценено влияние ФЭ и фемостона 1/5 на влагалищный эпителий

Результаты динамического наблюдения в процессе использования фемостона 1/5 свидетельствуют о его выраженном кольпотропном и пролиферативном действии на многослойный плоский влагалищный эпителий, обусловленном усилением процессов дифференцировки в поверхностных слоях многослойного плоского эпителия Так, по результатам кольпоцитологического исследования, в соответствии с кольпоцитологической классификацией, до проведения гормональной терапии I тип мазка

наблюдался у 24 (54,55%) женщин, П1 тип мазка - у 17 (38,64%) и у 3 (6,82%) IV тип В процессе применения гормональной терапии у большинства женщин (33 (80,49%)) встречались Ш и IV типы мазков, что свидетельствовало о достаточной эстрогенной насыщенности или легкой ее недостаточности В то же время в группе женщин, применявших ФЭ, реакция влагалищного эпителия не имела достоверных различий по сравнению с исходными данными (р>0,05)

Всем пациенткам из нашего исследования была проведена термоскопия Нами выявлено, что температурная реакция на прием пищи у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом выражена очень слабо, повышение температуры составило от 0,06°С до 0,9°С (0,46±0,19), эти величины близки к изменениям у лиц с центральным генезом ожирения Таким образом, у всех обследованных женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе был определен гипоталамо-гипофизарный генез ожирения

Динамика показателей ММИ на фоне проведенной терапии На фоне проводимой терапии у всех женщин I и II групп наблюдения имелось достоверное снижение общего ММИ (р<0,01) К 12 месяцу лечения выраженность нейровегетативных и метаболических нарушений уменьшилась примерно одинаково в обеих группах, тогда как изменения со стороны психоэмоциональной сферы претерпели большие изменения в группе, где терапии проводилась ЗГТ

Нами выявлено, что в среднем начало обратного развития нейровегетативных симптомов при использовании гормонотерапии наблюдалось в течение первых двух недель применения препарата, тогда как при использовании ФЭ после 3-4 недели применения Стойкий клинический эффект в 1 группе женщин наступал к 20-24 неделе применения ФЭ, а во 2 группе - к 12-16 неделе лечения

Динамика выраженности отдельных симптомов КС в процессе лечения представлена следующим образом

Одинаково эффективны ФЭ и фемостон 1/5 оказались в отношении таких проявлений КС как вестибулопатии и потливость, было отмечено снижение их выраженности в два раза в обеих группах исследования в целом Однако в отношении потливости пациенток, оценивших ее в 2 и 3 балла, ФЭ оказались менее эффективны, чем ЗГТ Что касается такого проявления КС как приливы, то на фоне приема ФЭ они продолжали сохраняться у 25 (58,14%) женщин В целом эффективной терапия ФЭ оказалась лишь у % части женщин На фоне приема ЗГТ приливы продолжали сохраняться лишь у 8 женщин, т е в каждом пятом случае наблюдения

Другими наиболее частыми проявлениями

нейровегетативного синдрома у женщин были нарушения сна, которые на фоне ФЭ исчезли у трети пациенток из первой группы и у каждой второй женщины из второй группы исследования

Влияние терапии ФЭ и ЗГТ на артериальную гипертензию зависело от исходных цифр АД В группе ФЭ более выраженное влияние отмечено среди женщин, исходное АД у которых составляло 160/100 ммртст и выше (снижение АД у наблюдалось у каждой второй пациентки) Менее выраженный эффект выявлен среди женщин, исходные цифры АД которых составляли 150/90 мм ртст - снижение АД отмечено у 8 (18,61%) пациенток

В группе ЗГТ отмечена обратная тенденция Выявлено снижение АД у женщин с исходными цифрами АД 150/90 мм ртст с 52,27% (23) до 34,15% (14) случаев В то же время у пациенток с более выраженной артериальной гипертензией (АД 160/100 мм ртст и более) снижения АД на фоне терапии не выявлено

В отношении такого осложнения КС как сердцебиение в покое применение ФЭ практически не оказало влияния, тогда, как препарат ЗГТ - фемостон 1/5 устранил данное нарушение в половине случаев наблюдения

Одинаково неэффективными ФЭ и фемостон 1/5 оказались в отношении таких проявлений КС как судороги, онемение конечностей и мышечно-суставные боли

Мочевая инконтиненция после проведенной терапии перестала доставлять неудобства половине обследованных женщин из первой группы и каждой третьей женщине из второй группы наблюдения Выраженная динамика на фоне проведенной терапии отмечена в отношении атрофического вагинита, исчезновение сухости и зуда во влагалище отметила каждая вторая женщина из первой группы наблюдения, тогда как во второй группе симптомы атрофического вагинита сократились в пять раз

Необходимо отметить, что в отношении либидо динамика на фоне терапии ФЭ не прослеживается, в то время как на фоне применения ЗГТ, усиление полового влечения отметила каждая вторая женщина

Наиболее эффективными в отношении повышенного аппетита оказались ФЭ, повышенным пристрастием к пище перестала страдать каждая третья женщина из первой группы наблюдения, тогда как во второй группе женщин выраженная динамика не прослеживается Навязчивыми идеями на фоне

применения ФЭ перестала страдать каждая третья женщина и каждая пятая, получающая терапию Фемостоном 1/5

Отмечена положительная динамика в отношении изменений настроения у женщин, получающих ЗГТ, тогда как на фоне применения ФЭ каких-либо выраженных изменений в отношении данного симптома не отмечено

Таким образом, малоэффективными ФЭ и ЗГТ (Фемостон 1/5) оказались в отношении таких проявлений КС как судороги, онемение конечностей и мышечно-суставные боли, проявили одинаковую эффективность в отношении вестибулопатий, потливости и головной боли

Нами выявлено, что применение ФЭ оказалось более эффективным в отношении таких проявлений КС как мочевая инконтиненция, повышенный аппетит и артериальная гипертензия, в то время как применение ЗГТ оказало существенную роль в отношении таких проявлений как приливы, нарушения сна, сердцебиение в покое, навязчивые идеи, изменение настроения, атрофический вагинит, половое влечение Необходимо отметить, что к 12 месяцу лечения выраженность КС у женщин 1 группы уменьшилась в 1,5 раза, тогда как во второй - в 2,5 раза

В целом, КС на фоне терапии как ФЭ, так и на фоне ЗГТ приобрел преимущественно легкое течение, однако ни в одном случае климакс не приобрел физиологического течения

На разных сроках применения гормонотерапии и ФЭ мы анализировали изменения массы тела и основных антропометрических показателей, характеризующих ожирение Так, при первичном обследовании пациенток мы установили, что прибавка массы тела с наступлением менопаузы составила от 4 до 11кг (в среднем 6,59±1,9кг) Необходимо отметить, что при анализе выявлена достоверная корреляционная зависимость между длительность постменопаузы и видом ожирения (г=0,26, р<0,05) Таким образом, с увеличением продолжительности постменопаузы формируется ожирение именно по висцеро-абдоминальному типу

В ходе динамического наблюдения на фоне применения ФЭ такие антропометрические показатели как масса тела и ИМТ недостоверно (р>0,05) постепенно увеличивались Прибавка массы тела к концу исследования зафиксирована у 16 (37,21%) женщин в среднем на 2,88±2,66 кг (1-10 кг) У 9 (20,93%) женщин масса тела на фоне применения ФЭ снизилась, не изменилась - у 18 (41,86%)

Однако, несмотря на то, что снижение массы тела наблюдалось лишь у каждой пятой женщины на фоне применения ФЭ, выраженность висцерального ожирения не увеличивалась, что,

несомненно, является более значимым фактом, чем колебания массы тела

Через год терапии масса тела у женщин на фоне ЗГТ снизилась в среднем на 2,71±1,22 кг (на 1-6 кг) у 32 (78,05%) женщин, не изменилась - у 3 (7,32%) и произошло увеличите массы тела у 6 (14,63%) Необходимо отметить, что на фоне потери массы тела при использовании ЗГТ произошло достоверное снижение показателей, характеризующих вид ожирения ОТ, ОТ/ОБ (р<0,05)

Таким образом, у большинства женщин, использовавших гормонотерапию, наблюдалось прогрессивное снижение массы тела, на фоне которого произошло перераспределение жировой ткани из висцеро-абдоминальной области В то же время терапия ФЭ не имела значимых достоверных различий по сравнению с исходными данными в течение всего периода наблюдений, однако и не способствовала прогрессированию висцеро-абдоминального ожирения

В целом результаты исследования показали необходимость выявления контингента женщин с менопаузальным метаболическим синдромом и патологическим течением КС в постменопаузе Рациональное терапевтическое вмешательство путем применения ФЭ и ЗГТ на относительно более ранних этапах возрастной перестройки организма оказывает благоприятное влияние на качество жизни женщины в постменопаузе

ВЫВОДЫ

1 Распространенными фоновыми процессами у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе являются

- отягощенный семейный анамнез (гипертоническая болезнь у матерей - 62,1%, избыточный вес - у 35,6%, выраженный КС - у 36,8%),

- экстрагенитальная заболеваемость (гипертоническая болезнь (68,9%), заболевания органов дыхания (50,6%) и желудочно-кишечного комплекса (78,2%)),

- гинекологическая заболеваемость (заболевания шейки матки (77,1%), миома (43,7%) гиперпластические процессы эндометрия и эндоцервикса (18,4%), ФКБ - 60,9%),

- изменение пищевого поведения и образа жизни (повышенние аппетита - у 44,8% женщин, малоподвижный образ жизни - у 46,7%)

2 По степени тяжести КС протекал преимущественно в умеренной степени (70,1%), в 20,7% случаев - в легкой и в

9,2% - тяжелой степени тяжести Наиболее частыми менопаузальными нарушениями были

- нейровегетативные расстройства (потливость и приливы жара -88,5%, головные боли - 83,9%, вестибулопатии - 79,3%, нарушения сна - 75,86%),

- психоэмоциональные расстройства (снижение памяти - 96,6%, повышенная утомляемость - 75,9%, снижение полового влечения - 69,9%, повышение аппетита - 44,8%),

- метаболические расстройства (избыточная масса тела - у 44,8% женщин, ожирение - у 41,4%, резко выраженное ожирение - у 13,8%, атрофический вагинит - 58,6%, дизурические расстройства - 74,7%, суставные боли - 89,7%)

3 Нарушения реологических и коагуляционных свойств крови у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе характеризуются гиперкоагуляцией (увеличение РКМФ - у 24,1%, снижение фибринолитической активности - у 6,9%, увеличение концентрации фибриногена - у 22,9% женщин) Нарушения в липидном спектре крови проявляются склонностью к атеросклерозу (дислипидемия - 82,8%, высокий коэффициент атерогенности - у 43,7% женщин) Состояние костной ткани характеризуется наличием остеопешш в 54% и остеопороза в 9,2% случаев

4 Формирующееся абдоминальное ожирение в постменопаузе у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом имеет гипоталамо-гипофизарную этиологию

5 Применение ФЭ в течение года повышает атикоагулянтную фибринолитическую активность крови, не оказывая влияния на имеющуюся гиперкоагуляцию, не вызывает пролиферативных изменений в эндометрии и молочных железах, не оказывает влияния на липидный спектр крови

6 Антиатерогенное влияние ЗГТ на липидный спектр крови сопровождается снижением холестерина на 28,3%, снижением коэффициента атерогенности на 62,7%, снижением холестерина-липопротеидов низкой плотности - на 28%, увеличением холестерина-липопротеидов высокой плотности на 31,8% ЗГТ вызывает склонность к гиперкоагуляции (увеличение уровня фибриногена и ускорение активированного частичного тромбопластинового времени), компенсированную активацией антикоагуляционного (увеличение антитромбина Ш) и фибринолитического (ускорение фибринолитической активности) звеньев гемостаза ЗГТ в течение года не вызывает пролиферативных изменений молочных желез, однако возможны пролиферативные изменения со стороны эндометрия

7 Не выявлено достоверных изменений со стороны костной ткани на фоне применения как ЗГТ, так и терапии ФЭ

8 Гормональная и терапия ФЭ оказались одинаково эффективны в отношении нейровегетативных (снижение тяжести в 1,6 раз) и метаболических нарушений (снижение тяжести в 1,4 и 1,5 раз соответственно), изменения со стороны психоэмоциональной сферы претерпели большие изменения в группе, где проводилась гормонотерапия (снижение тяжести в 1,3 и 1,7 раз соответственно) Начало обратного развития нейровегетативных симптомов на фоне заместительной гормонотерапии происходит в два раза быстрее (через 2 недели от начала гормонотерапии)

9 ЗГТ снижает выраженность висцеро-абдоминального ожирения, не оказывая влияния на массу тела ФЭ не влияют на выраженность висцеро-абдоминального ожирения и массу тела

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Каждой женщине после 40 лет показана плановая диспансеризация по проблемам перименопаузы

2 Программа обследования пациенток с менопаузальным метаболическим синдромом в климактерии должна включать оценку изменения массы тела и типа ожирения после менопаузы, клинико-лабораторные методы исследования, интерпретированные с учетом семейного анамнеза и образа жизни

3 Поскольку менопаузальный метаболический синдром обусловлен дефицитом половых гормонов, применение ЗГТ и ФЭ является патогенетически обоснованным методом терапии, однако требует дифференцированного подхода к применению

4 Для терапии КС у женщин с метаболическим синдромом показано раннее назначение ФЭ, по возможности еще в перименопаузальном периоде Терапия ФЭ показана женщинам с нейровегетативными, психоэмоциональными и метаболическими расстройствами любой степени тяжести при отсутствии риска развития поздних осложнений КС

5 Для терапии КС у женщин с метаболическим синдромом ЗГТ может быть рекомендована при неэффективности терапии ФЭ, а также женщинам с психоэмоциональными, нейровегетативными и метаболическими расстройствами любой степени тяжести с риском развития поздних осложнений КС

6 Комбинированные эстроген-гестагенные препараты для ЗГТ являются эффективными как для ликвидации основных

симптомов КС, так и для положительного влияния на основные антропометрические показатели и вид ожирения у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гуменкж Р Л, Карпович О В , Абдуллаева С С, Ордиянц И М Оценка состояния эстрогензависимых органов у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузальном периоде // Материалы V научно-практической конференции «Современный этап амбулаторной акушерско-гинекологической помощи» -Москва-2005 -с 42-44

2 Гуменкж Р Л , Карпович О В , Ордиянц И М, Орлова С В Оценка состояния здоровья женщин с метаболическим синдромом в постменопаузальном периоде // Вестник Российского университета дружбы народов №4 (32), 2005 - с 146-149

3 Карпович О В , Гуменкж Р Л, Ордиянц И М, Гаспарян А М, Абдуллаева С С Климактерический синдром у женщин пременопаузального периода // Материалы V научно-практической конференции «Современный этап амбулаторной акушерско-гинекологической помощи» - Москва - 2005 - с 4951

4 Карпович О В, Гуменкж Р Л, Ордиянц И М, Радзинский В Е , Орлова С В Перспективы применения фитоэстрогенов // Вестник Российского университета дружбы народов №4 (32), 2005 -с 154-157

5 Гаспарян А М, Ордиянц И М, Прудникова Н Ю, Гуменкж Р Л, Войташевский К В , Карпович О В , Акмурадова Г Р Роль гена вРШа и эмбриональных аутоантител в развитии внутреннего эндометриоза у женщин периода перименогаузы // Вестник Российского университета дружбы народов №4 (32), 2005 - с 132-136

6 Карпович О В , Красовская Р Л, Косолапова И П, Орлова С В , Василевская Л С Применение фитоэстрогенов для коррекции климактерического синдрома в перименопаузе // Сборник, посвященный 10-летию кафедры клинической нутрициологии -М,РУДН -2007 -18-22

Красовская Раиса Леонидова (Россия)

Эффективность патогенетической терапии женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе

Работа посвящена улучшению здоровья и качества жизни женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе с помощью ЗГТ и альтернативных методов (ФЭ) Проведена оценка влияния ЗГТ и ФЭ на анропометрические параметры ожирения и эстроген-зависимые органы и системы у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом

По результатам комплексного обследования разработаны критерии, позволяющие назначать заместительную гормональную терапию или фитоэстрогены у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе в зависимости от возраста, состояния эстроген-зависимых органов и степени выраженности климактерического синдрома

Raisa Krasovskaya (Russia)

Effectiveness of pathogenetic therapy of postmenopausal women with metabolic syndrome

This work is devoted to improving health and life's quality of postmenopausal women with metabolic syndrome by means of hormonal replacement therapy and alternative methods of phytoestrogens I've carried an assessment of influence of hormonal replacement therapy and alternative methods of phytoestrogens on anthropometric parameters of obesity and oestrogen-dependent organs and systems within menopausal women with metabolic syndrome According to the results of the combined checkup here are developed criteria, permissive to prescnbe a hormonal replacement therapy or phytoestrogens to postmenopausal women with metabolic syndrome depending on the age, condition of the estrogens-dependant organs and degree of manifestation climacteric syndrome

Заказ № 446 Объем 1 п л Тираж 100 экз.

Отпечатало в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел 250-92-06 www postator ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В настоящее время во всем мире остается актуальной проблема климактерических расстройств у женщин, что обусловлено, в первую очередь, тотальным старением населения.

В развитых странах с 1900 года средняя ожидаемая продолжительность жизни у женщин увеличилась с 50 до 81,7 года, а доля женщин старше 50 лет возросла в три раза по сравнению с XIX веком. По данным Госкомстата, в 2002 году в РФ проживало 25,3 млн. женщин в возрасте 50 лет и старше (Госкомстат РФ, 2002), а по данным ООН ожидается, что к 2020 г. эта цифра возрастет до 29 млн. При этом увеличивается не только количество пожилых женщин, но и продолжительность их жизни.

К настоящему времени сформулирована единая патогенетическая концепция менопаузального метаболического синдрома (ММС), согласно которой ожирение преимущественно висцерального типа, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе являются звеньями единой цепи обменных расстройств, ведущем звеном в которой является инсулинорезистентность (ИР). Распространенность метаболического синдрома в популяции колеблется от 14 до 24% (Серов В.Н., 2004).

Клиническая значимость обменных нарушений, объединенных рамками ММС, заключается в том, что, с одной стороны, данные нарушения способствуют прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые занимают первое место среди причин заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран (Овсянникова Т.В., 2004). С другой стороны, висцеральный тип ожирения, который является следствием данных обменных нарушений, именно в период перименопаузы значительно увеличивает риск развития рака эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез (Катхурия Ю.Б., 2002).

В настоящее время заместительную гормональную терапию (ЗГТ) в том или ином виде в перименопаузе и постменопаузе получают 20 миллионов из 470 миллионов женщин нашей планеты (Зайдиева Я.З., 2001). Частота и вариант использования ЗГТ варьируют в значительных пределах -10-40% (Зайдиева Я.З., 2001) и обусловлены как социально-экономическими факторами, так и подготовленностью медицинских работников и населения в целом. Что касается частоты использования ЗГТ в России, то данный показатель не превышает 1,4% (Савельева Г.М., 2005).

Одна из наиболее серьёзных проблем - это возможность назначения ЗГТ женщинам с метаболическими нарушениями в перименопаузальный период. Так, с одной стороны, ЗГТ является реальной профилактикой эстрогенного дефицита и связанных с ним метаболических изменений в постменопаузе (Катхурия Ю.Б., 2002); с другой стороны, в мире активно обсуждается приемлемость ЗГТ, что связано с онкологической настороженностью (Ледина A.B., 2002) и разноречивыми данными о её влиянии на кардиоваскулярную систему (С метни к В.П., Белоусов Ю.Б., 2002; Мартынов А.И., 2003).

На сегодняшний день данные о влиянии ЗГТ на различные патогенетические звенья метаболического синдрома у женщин в перименопаузальном периоде противоречивы, как и сведения о воздействии на них прогестагенов. В 2002 году с появлением новых результатов долгосрочного исследования WHI (Women's Health Initiative) произошел переворот в области использования ЗГТ. Согласно полученным результатам данного исследования, терапевтический риск использования ЗГТ превысил выгоду его использования. Даже считая это единичное исследование не совсем корректным (С метни к В.П., 2005), нельзя не согласиться с мнением о необходимости дальнейших как эпидемиологических, так и патогенетических исследований.

Таким образом, увеличение популяции женщин старшей возрастной группы, широкая распространенность метаболического синдрома у женщин перименопаузального возраста, связанное с ним увеличение степени риска ССЗ в период климактерия, противоречивость взглядов использования ЗГТ и определили цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить качество жизни женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе с помощью заместительной гормональной терапии и альтернативных методов (фитоэстрогенов).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности образа жизни, семейного анамнеза, распространенности генитальной и экстрагенитальной патологии у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе.

2. Выявить особенности менопаузальных нарушений у женщин с метаболическими нарушениями в постменопаузе.

3. Изучить состояние эстрогензависимых органов и систем у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе до и после применения гормонотерапии и фитоэстрогенов.

4. Установить этиологию нарушения жирового обмена путем исследования теплоотдачи у женщин в постменопаузе.

5. Оценить влияние ЗГТ и фитоэстрогенов на отдельные симптомы климактерического синдрома у женщин с метаболическими нарушениями в постменопаузе.

6. Оценить влияние ЗГТ и фитоэстрогенов на антропометрические параметры ожирения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на примере комплексной оценки изменений массы тела и характера распределения жировой ткани оценено влияние ЗГТ и фитоэстрогенов (ФЭ) на антропометрические показатели у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе.

Впервые изучены некоторые патогенетические аспекты нарушения жирового обмена путем исследования теплоотдачи у женщин в постменопаузе.

Впервые на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на течение климактерического синдрома (КС) у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе.

Впервые проведена комплексная оценка влияния ФЭ на течение КС и состояние эстроген-зависимых органов и систем у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом в постменопаузе на основании анализа результатов клинического, ультразвукового и лабораторных методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенный комплекс общеклинических и лабораторных методов исследования подтвердил необходимость выявления метаболического синдрома у женщин в постменопаузе как фактора риска ССЗ.

В ходе проведения сравнительного анализа ЗГТ и ФЭ выявлено, что их применение является патогенетически обоснованным и способствует улучшению качества жизни женщин с ММС в постменопаузе.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, в практическую работу отделения оперативной гинекологии ГКБ № 12 и поликлиники №99 г.Москвы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН в 2006г.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Висцеральное ожирение, сопровождающее менопаузальный метаболический синдром, имеет гипоталамо-гипофизарную этиологию.

2. Тяжесть и клиническое течение КС у женщин с метаболическим синдромом обусловлены наличием сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости и имеют семейный характер.

3. Комплексная оценка состояния эстрогезависимых органов и систем женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе определяет критерии для дифференцированного подхода к выбору терапии.

4. ЗГТ и ФЭ являются патогенетически обоснованной терапией для коррекции менопаузальных расстройств у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация построена по традиционному плану, включает в себя введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 13 рисунков. Библиография включает 126 литературных источников, в том числе 24 - на русском и 102 - на иностранных языках.

выводы

1. Распространенными фоновыми процессами у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе являются:

- отягощенный семейный анамнез (гипертоническая болезнь у матерей - 62,1%, избыточный вес - у 35,6%, выраженный КС - у 36,8%);

- э кстраге нитал ь н ая заболеваемость (гипертоническая болезнь (68,9%), заболевания органов дыхания (50,6%) и желудочно-кишечного комплекса (78,2%));

- гинекологическая заболеваемость (заболевания шейки матки (77,1%), миома (43,7%) гиперпластические процессы эндометрия и эндоцервикса (18,4%), ФКБ - 60,9%);

- изменение пищевого поведения и образа жизни (повышенние аппетита - у 44,8% женщин, малоподвижный образ жизни - у 46,7%).

2. По степени тяжести КС протекал преимущественно в умеренной степени (70,1%), в 20,7% случаев - в легкой и в 9,2% -тяжелой степени тяжести. Наиболее частыми менопауз альными нарушениями были:

- нейровегетативные расстройства (потливость и приливы жара -88,5%, головные боли - 83,9%, вестибулопатии - 79,3%, нарушения сна - 75,86%);

- психоэмоциональные расстройства (повышение аппетита -44,8%, снижение памяти - 96,6%, повышенная утомляемость - 75,9%, снижение полового влечения - 69,9%);

- метаболические расстройства (избыточная масса тела выявлена у 44,8%, ожирение - у 36 (41,4%) женщин, резко выраженное ожирение - у 13,8%, атрофический вагинит - 58,6%, дизурические расстройства -74,7%, суставные боли - 89,7%).

3. Нарушения реологических и коагуляционных свойств крови у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе характеризуются гиперкоагуляцией (увеличение РКМФ - у 24,1%, снижение фибринолитической активности - у 6,9%, увеличение концентрации фибриногена - у 22,9% женщин). Нарушения в лигшдном спектре крови проявляются склонностью к атеросклерозу (дислипидемия - 82,8%, высокий коэффициент атерогенности - у 43,7% женщин). Состояние костной ткани характеризуется наличием остеопении в 54,02% и остеопороза в 9,19% случаев.

4. Формирующееся абдоминальное ожирение в постменопаузе у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом имеет гипоталамо-гипофизарную этиологию.

5. Применение ФЭ в течение года повышает атикоагулянтную фибринолитическую активность крови, не оказывая влияния на имеющуюся гиперкоагуляцию; не вызывает пролиферативных изменений в эндометрии и молочных железах; не оказывает влияния на липидный спектр крови.

6. Антиатерогенное влияние ЗГТ на липидный спектр крови сопровождается снижением холестерина на 28,3%, снижением коэффициента атерогенности на 62,7%, снижением холестерина-липопротеидов низкой плотности - на 28%, увеличением холестерина-липопротеидов высокой плотности на 31,8%. ЗГТ вызывает склонность к гиперкоагуляции (увеличение уровня фибриногена и ускорение активированного частичного тромбопластинового времени), компенсированную активацией антикоагуляционного (увеличение антитромбина III) и фибринолитического (ускорение фибринолитической активности) звеньев гемостаза. ЗГТ в течение года не вызывает пролиферативных изменений молочных желез, однако возможны пролиферативные изменения со стороны эндометрия.

7. Не выявлено достоверных изменений на костную ткань на фоне применения как ЗГТ, так и терапии ФЭ.

8. Гормональная и терапия ФЭ оказались одинаково эффективны в отношении нейровегетативных (снижение тяжести в 1,6 раз) и метаболических нарушений (снижение тяжести в 1,4 и 1,5 раз соответственно), изменения со стороны психоэмоциональной сферы претерпели большие изменения в группе, где проводилась гормонотерапия (снижение тяжести в 1,3 и 1,7 раз соответственно). Начало обратного развития нейровегетативных симптомов на фоне заместительной гормонотерапии происходит в два раза быстрее (через 2 недели от начала гормонотерапии).

9. ЗГТ снижает выраженность висцеро-абдоминального ожирения, не оказывая влияния на массу тела. ФЭ не влияют на выраженность висцеро-абдоминального ожирения и массу тела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Каждой женщине после 40 лет показана плановая диспансеризация по проблемам перименопаузы.

2. Программа обследования пациенток с менопаузальным метаболическим синдромом в климактерии должна включать оценку изменения массы тела и типа ожирения после менопаузы, клинико-лабораторные методы исследования, интерпретированные с учетом семейного анамнеза и образа жизни.

3. Поскольку менопаузальный метаболический синдром обусловлен дефицитом половых гормонов, применение ЗГТ и ФЭ является патогенетически обоснованным методом терапии, однако требует дифференцированного подхода к применению.

4. Для терапии КС у женщин с метаболическим синдромом показано раннее назначение ФЭ, по возможности еще в перименопаузальном периоде. Терапия ФЭ показана женщинам с нейровегетативными, психоэмоциональными и метаболическими расстройствами любой степени тяжести при отсутствии риска развития поздних осложнений КС.

5. Для терапии КС у женщин с метаболическим синдромом ЗГТ может быть рекомендована при неэффективности терапии ФЭ, а также женщинам с психоэмоциональными, нейровегетативными и метаболическими расстройствами любой степени тяжести с риском развития поздних осложнений КС.

6. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты для ЗГТ являются эффективными как для ликвидации основных симптомов КС, так и для положительного влияния на основные антропометрические показатели и вид ожирения у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом.