Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Гипертоническая энцефалопатия: роль артерио-венозных взаимоотношений в формировании ее клинико-патогенетических подтипов

004609349

На правах рукописи

БЕЛОВА ЛЮДМИЛА АНАТОЛЬЕВНА

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ: РОЛЬ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В ФОРМИРОВАНИИ ЕЕ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОДТИПОВ

Специальности: 14.01.11 - нервные болезни;

14.00.19 - лучевая диагностика, лучеваятерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 7 ОКТ 2010

Москва 2010

004609949

Работа выполнена в Государственном учреждении Российской академии медицинских наук «Научный центр неврологии РАМН» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Машин

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Никитин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук,

профессор Ю.Я. Варакин

доктор медицинских наук, профессор М.А. Лобов

доктор медицинских наук, профессор А.Р. Шахнович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится " 30 " ноября 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при государственном учреждении Российской академии медицинских наук «Научный центр неврологии РАМН» по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦ неврологии РАМН.

Автореферат разослан " 14 " сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В наши дни сосудистые заболевания головного мозга остаются в центре внимания общества из-за весьма тревожной эпидемиологической ситуации по заболеваемости инсультом в России, а также в связи с катастрофическими последствиями различных форм цереб-роваскулярной патологии для физического и психического здоровья нации (Суслина З.А., Фонякин A.B., Гераскина JI.A. и др., 2010; Defraigne G., Schretlen L., Franco G., 2007).

По данным Научного центра неврологии РАМН и сотрудничающих с ним центров, частота всех случаев инсульта (первичного и повторного) составляет 2,0-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта - 1,52,2 на 1000. В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов (Суслина З.А., Варакин ЮЛ., 2007; Котова Е.Ю., Машин В.В., 2010).

В настоящее время в многочисленных широкомасштабных исследованиях показано, что основной причиной и важнейшим фактором риска инсульта является артериальная гипертония (АГ). Кроме того, ей отводится ключевая роль в формировании хронической прогрессирующей недостаточности мозгового кровообращения - дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и сосудистой деменции (Федин А.И., 2005; Варакин ЮЛ., Ощепкова Е.В., Горностаева Г.В. и др., 2010; Котова Е.Ю., Машин В.В., 2010; Barnett HJ.M., 2007; Culebras А., 2007; Buljian К., Janculjak D., Soldo Butkovic et al., 2007; Yu K.H., Koh I.S., Jung S. et al., 2007).

ДЭ гетерогенна, как и острые нарушения мозгового кровообращения, что находит свое отражение в особенностях клинической, нейровизуализа-ционной и морфологической картины заболевания (Верещагин Н.В., Гулев-ская Т.С., Моргунов В.А., 2005; Лавров А.Ю., Яхно H.H., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В., 2005; СуслинаЗ.А., Варакин ЮЛ., Верещагин Н.В., 2006).

Концепция патогенетической гетерогенности ишемических поражений головного мозга была разработана учеными Научного центра неврологии РАМН и явилась существенным достижением современной ангионеврологии (Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2005; Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов ВА., 2005; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006; Суслина З.А., 2007). В основе концепции лежит методолошя системного подхода, сущностью которого является рассмотрение объектов изучения в виде единой системы, т.е. совокупности элементов, связанных взаимодействием (Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005).

Это позволило представить артериальную систему головного мозга тремя основными структурно-функциональными уровнями: магистральные артерии головы (МАГ), экстра- и интрацеребральные артерии, сосуды мик-роциркуляторного русла (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997). Установлено, что в процессе развития и прогрессирования АГ на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга формируется сложный и многообразный комплекс первичных (острых, повторных) деструктивных, вторичных (репаративных) изменений и адаптивных процессов - гипертоническая ангиопатия головного мозга (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Верещагин Н.В., 2001).

Работами отдельных исследователей доказано, что в патогенезе гипертонической энцефалопатии (ГЭ) наряду с поражением артерий различного калибра большое значение имеет нарушение венозного компонента церебральной гемодинамики (Холоденко М.И., 1963; Бердичевский М.Я., 1989; Бабенков Н.В., 2000; Шумилина М.В., Спиридонов A.A., Бузиашвили Ю.И. и др., 2001; Машин В.В., Кадыков A.C., 2002; Золотухина Н.Е., 2006; Тен С.Б., 2006; Longstreth W.T., Manolio Т.А., Arnold A. et al., 1996).

На основе анализа выявленных при ультразвуковых исследованиях изменений в сосудах шеи и головы, возникающих при атеросклерозе и артериальной гипертонии, Ю.М. Никитиным (2006, 2007) предложена концепция пяти основных функционально-морфологических уровней единой сосудистой системы головного мозга. Концепция основана на выявлении с помощью ультразвука объективных, упорядоченных изменений сосудов с соответствующими морфологическими и гемодинамическими особенностями, возникающими при атеросклерозе и артериальной гипертонии на каждом уровне, что позволило объединить их в одну систему. Помимо трех вышеописанных структурно-функциональных уровней артериальной системы головного мозга, Ю.М. Никитин выделил четвертый уровень - венозная система головы (венулы, малые вены, венозные сплетения, синусы) и пятый уровень - яремные, позвоночные вены, шейные венозные сплетения, верхняя полая вена. ,

Сосудистое русло мозга реагирует на повреждение как единое целое, хотя реакция его звеньев (уровней) различна и зависит не только от их ана-томо-физиологических особенностей, но и от характера патогенного фактора. При этом в единую систему их объединяет сам факт закономерного ответа на конкретный патогенный фактор. Это требует при клинических и инст-

рументальных исследованиях изучения состояния всей сосудистой системы мозга и системного подхода к оценке результатов (Верещагин Н.В., 2001; Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005).

Цель работы: определить роль артерио-венозных взаимоотношений в формировании патогенетических подтипов ГЭ с позиции системного подхода, основанного на клинических и инструментальных методах исследования церебральной и центральной гемодинамики.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить неврологические симптомы и качество жизни у больных ГЭ в зависимости от состояния артериальной и венозной гемодинамики.

2. Исследовать ультразвуковыми методами состояние церебральной гемодинамики на структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга в разных группах больных ГЭ.

3. Изучить функцию эвдотелия в разных группах больных ГЭ и роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ГЭ.

4. Изучить влияние вариабельности артериального давления на развитие и характер церебральной гемодинамики при ГЭ.

5. Проанализировать и оценить состояние церебральной гемодинамики при ГЭ во взаимосвязи с насосной функцией сердца.

6. Разработать современные подходы в комплексной диагностике артерио-венозных церебральных взаимоотношений при ГЭ, включающие клинико-неврологические, ультразвуковые данные и показатели суточного мониторирования артериального давления.

Научная новизна. Впервые с позиции системного подхода доказана патогенетическая гетерогенность ГЭ, учитывающая вклад артериальной и венозной составляющих церебральной гемодинамики. Показана роль конституциональной флебопатии в формировании венозной мозговой дисцир-куляции как одного из звеньев патогенеза ГЭ. Впервые выделен клинико-неврологический симптомокомплекс у больных ГЭ с конституциональной венозной недостаточность. Впервые при ГЭ изучена реактивность интракра-ниальных вен с применением функционально-нагрузочного теста с нитроглицерином; предложено проведение пробы Вапьсальвы в горизонтальном положении с оценкой состояния остиальных клапанов внутренних яремных вен и направления кровотока по глазным венам, а также оценка направления кровотока по глазным венам в ортостазе для выявления конституциональной

флебопатии у больных ГЭ; проведена оценка функции эндотелия при разных подтипах ГЭ. При ГЭ впервые установлена взаимосвязь показателей церебральной гемодинамики на различных структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга и параметров суточного мониториро-вания артериального давления. Показана целесообразность использования комплексного клинико-неврологического й ультразвукового исследования больных ГЭ для уточнения стадии, характера и глубины поражения вещества и сосудистой системы головного мозга с учетом наличия венозной дисцир-куляции.

Практическая значимость. Венозная дисциркуляция головного мозга при ГЭ характеризуется определенным клиническим симптомокомплексом. Применение цветового дуплексного сканирования сосудов шеи и транскра-ниапьного цветового сканирования артерий и вен головы в сочетании с клинической диагностикой способствует адекватной оценке сохранности адаптационно-компенсаторных механизмов и прогноза заболевания. Использование клинико-ультразвуковой диагностики и суточного мониторирования артериального давления позволяет выделить патогенетические подтипы ГЭ и оптимизировать этиопатогенетическую терапию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Используя клинико-неврологическую и психологическую диагностику, целесообразно выделять больных ГЭ с конституциональной венозной недостаточностью, обладающих комплексом типичных жалоб и характерными неврологическими симптомами и синдромами.

2. Цветовое дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниачь-ное цветовое сканирование артерий и вен головы позволяет адекватно оценить состояние сосудистой системы мозга при ГЭ. Изменения параметров кровотока структурно-функциональных уровней кровоснабжения головного мозга позволяют объективизировать выявленные ранее клинически венозные дисгемические расстройства.

3. Исследование венозной системы головного мозга с проведением пробы Вальсальвы в горизонтальном положении для оценки состояния ости-альных клапанов внутренних яремных вен, а также определение направления кровотока по глазным венам в ортостазе необходимо для определения патогенетического подтипа ГЭ с учетом вклада артериальной и венозной составляющих церебральной гемодинамики.

4. Суточная вариабельность АД и нагрузка давлением является предиктором хронической цереброваскулярной патологии. Их оценка позволяет дифференцированно подходить к формированию групп больных АГ, нуждающихся в наблюдении и целенаправленном этиопатогенетическом лечении.

5. Венозная мозговая дисциркуляция является одним из звеньев патогенеза ГЭ. Выделенные патогенетические подтипы ГЭ с учетом вклада артериальной и венозной составляющих церебральной гемодинамики позволяют рационально планировать как лечебную тактику, так и профилактические мероприятия.

Апробация работы. Результаты исследования были апробированы и рекомендованы к защите на совместном заседании врачей и научных сотрудников первого, второго, третьего неврологических отделений, лаборатории цереброваскулярных заболеваний нервной системы, лаборатории пато-морфологии с прозектурой, лаборатории патофизиологии заболеваний нервной системы, отдела эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы Научного центра неврологии РАМН 16 июня 2010 г.

Материалы работы были доложены на I Российском международном конгрессе "Цереброваскулярная патология и инсульт" (Москва, 2003 г.), на Международном конгрессе "Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней" (Санкт-Петербург, 2005 г.), на II Российском международном конгрессе "Цереброваскулярная патология и инсульт" (Санкт-Петербург, 2007 г.), заседании областной секции Всероссийского общества неврологов; заседании республиканской секции Всероссийского общества неврологов (г. Казань, 2010); областных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2003-2010 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 75 печатных работ, в том числе 20 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 258 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 334 источника, из них 234 - отечественных авторов и 100 -зарубежных. Работа иллюстрирована 125 таблицами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 209 больных ГЭ, находившихся на лечении в неврологическом и кардиологическом отделениях МУЗ ЦК МСЧ г. Ульяновска. В их числе было 69 мужчин в возрасте от 38 до 71 года (средний возраст 49±11,1 года) и 140 женщин в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст 52±10,2 года). Средний возраст всех больных составил 52±10,7 года.

Этиологическим фактором хронической мозговой недостаточности у всех обследованных была АГ длительностью более 5 лет (12,3±7,5 года). Среди них 28 (13,4%) больных страдали АГ I степени, 53 (25,4%) - АГ II-й и 128 (61,2%) - АГ III степени (в соответствии с рекомендациями ВНОК, 2008). Больные разделены на группы по стадиям ГЭ в соответствии с классификацией Научного центра неврологии РАМН (1985). Клиническая симптоматика у 70 (33,5%) больных соответствовала ГЭ I стадии, у 87 (41,6%) больных - ГЭ II стадии, у 52 (24,9%) больных - ГЭ III стадии.

Также выделены группы больных в зависимости от наличия или отсутствия конституциональной венозной недостаточности: группа больных с конституциональной флебопатией (КФП) и группа больных без конституциональной флебопатии (НФ) (Вальдман В.А., 1961; Стулин И.Д., 2007).

Критерием включения в группу с КФП являлось наличие жалоб, обусловленных венозной церебральной дисциркуляцией, наличие нескольких типичных локализаций венозной патологии (варикозное расширение и тромбоз вен нижних конечностей, геморрой, варикоцеле, варикозное расширение вен пищевода), семейный "венозный" анамнез (Стулин И.Д., 2007, 2009). Критериями исключения было наличие соматических заболеваний, которые могли бы явиться причиной вторичных нарушений венозного кровообращения.

У больных группы НФ отсутствовали венозная патология типичных локализаций и семейный "венозный" анамнез.

Из всех больных группу с КФП составили 93 человека (44,5%), из них мужчин - 29 (31,2%), женщин - 64 (68,8%), средний возраст больных -52±9,5 года. В группу НФ вошли 116 человек (55,5%), из них мужчин -

40 (34,5%), женщин - 76 (65,5%), средний возраст больных - 51,5±11,5 года.

В группе с КФП ГЭ I ст. диагностирована у 27 (29%), ГЭ II ст. - у 46 (49,5%) и ГЭ III ст. - у 20 (21,5%) больных.

В группе НФ ГЭ I ст. диагностирована у 43 (37,1%), ГЭ II ст. - у

41 (35,3%) и ГЭ III ст. - у 32 (27,6%) больных.

Исследование качества жизни. Качество жизни (КЖ) оценивали с помощью опросника SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey, MOS SF-36), разработанного в Центре Изучения Медицинских Результатов США (John Е. Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts, 1992). Результаты представлялись в баллах по 8 шкалам: PF - физическое функционирование, RP - физически-ролевое функционирование, BP - интенсивность боли, GH - общее здоровье, VT -жизненная сила, SF - социальное функционирование, RE - эмоционально-ролевое функционирование, МН — психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов соответствуют полному здоровью. Шкалы объединены в два суммарных показателя, отражающих физическое и эмоциональное здоровье исследуемых лиц.

Данный опросник прошел процесс валидации, культурной и языковой адаптации в России. Исследователями Межнационального центра исследования качества жизни создана русскоязычная версия (1998).

Оценка психологического статуса больных гипертонической энцефалопатией. Тип отношения к болезни оценивали по личностному опроснику Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанному сотрудниками Института им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 1983).

Оценку приверженности к лечению проводили с помощью теста Мо-риски - Грина (Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., 1986).

Оценка нарушении качества сна осуществлялась с применением анкеты оценки субъективных характеристик качества сна, разработанной в Московском городском сомнологическом центре (Вейн A.M., Левин ЯМ., 1998). Анкета включала в себя 6 вопросов, относящихся к различным фазам ночного сна, и варианты ответов на них. Ответы оценивались по балльной системе: 22 и более балла - отсутствие нарушений сна, 19-21 балл - пограничное состояние, менее 19 баллов - выраженная инсомния.

Оценка уровня астенических расстройств проводилась с помощью субъективной шкалы оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory, Smets E.M., Garssen В., Bonke В. et al., 1995), состоящей из 20 утверждений, пяти подшкал. Каждое утверждение оценивается от 0 до 5 баллов. При сумме баллов больше 12 хотя бы по одной шкале и при общей сумме баллов более 60 астения считается значимой.

Цветовое дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальное цветовое сканирование артерий и вен головы. Применен алгоритм

комплексного ультразвукового исследования сосудистой системы головного мозга на основе концепции ее построения на пяти функционально-морфологических уровнях (Никитин Ю.М., 2006).

Исследование сосудов шеи (артерий и вен) проводили методом цветового дуплексного сканирования в положении пациента лёжа на спине после 10-минутного отдыха ультразвуковым сканером SSD-5500 (Aloka, Япония) линейными датчиками 5-32 МГц. Оценивали структурное состояние сосудов, линейную скорость кровотока (ЛСК): максимальную (Vmax), минимальную (Vmin), усреднённую по времени (Vmed), а также объемный кровоток (Vvol med) и индекс резистентности (1R).

Исследование интракраниальных сосудов проводилось методом транс-краниаяьного цветового дуплексного сканирования ультразвуковыми сканерами SSD-5500 (Aloka, Япония) и Sonoline G-60 (Siemens, Германия) линейными и фазированными датчиками 2,1-2,5 МГц. Оценивали ЛСК и IR.

Первый функционально-морфологический уровень включал общие сонные артерии (ОСА), внутренние сонные артерии (ВСА), позвоночные артерии (ПА).

Оценка состояния сосудов второго функционально-морфологического уровня включала исследование кровотока по средней мозговой артерии (СМА), так как данный сосуд приносит 75% крови к полушариям мозга.

Для исследования сосудов третьего функционально-морфологического уровня - микроциркуляторного русла (МЦР) - оценивали цереброва-скулярный резерв (ЦВР), поскольку прямое обследование мелких артерий и капилляров технически невозможно, а данный показатель непосредственно связан с их поражениями (Верещагин Н.В., 1999; Никитин Ю.М., 2007). ЦВР, или гемодинамический резерв, мозга определяется уровнем реактивности мозговых сосудов (Верещагин Н.В., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 1999; Федин А.И., 2009). Для изучения реактивности вен Розенталя (BP) выполняли пробу с сублингвальным введением 0,25 мг нитроглицерина (НТГ). Динамическая оценка показателей кровотока осуществлялась на 1, 2, 3, 4 и 5-й минутах после введения препарата. В группу обследуемых не были включены пациенты, регулярно принимающие нитраты, так как при этом может возникать снижение реакции на НТГ (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2001).

Четвертый морфо-функционапьный уровень включал вены основания мозга, прямой синус (ПС).

Пятый морфо-функциональный уровень включал внутренние яремные вены (ВЯВ), позвоночные вены (ПВ), глазные вены (ГВ). Исследование проводилось в положении лежа и в ортостазе; в положении лежа проводилась проба Вальсальвы.

Перед началом исследования всем больным проводилась проба с отведением верхних конечностей для исключения синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки (Бокерия Л.А., Бузиашви-ли Ю.И., Шумилина М.В., 2003). Для лучшей визуализации и устранения давления на сосуды применяли методику создания "гелевой подушки".

Оценка функции эндотелия при гипертонической энцефалопатии. Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощью ультразвуковой манжеточной пробы по методике D. Celermajer (1992) с исследованием поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии. Выявляли следующие варианты ответа: нормальный - увеличение диаметра артерии на 10% и более; сниженный физиологический - увеличение менее чем на 10%; отсутствие ответа, извращенный ответ - уменьшение диаметра артерии.

Трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ) проводилась всем обследуемым на аппаратах SSD-5500 (Aloka, Япония) и Sonoline G-60 (Siemens, Германия) фазированными датчиками частотой 2,1-2,5 МГц после 15-минутного пребывания в горизонтальном положении. При оценке состояния левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) определяли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ), толщину свободной стенки правого желудочка (ТСС ПЖ), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), конечный диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ), фракцию укорочения левого желудочка (ФУ ЛЖ), ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ), давление в легочной артерии.

На основе показателей относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) оценивали геометрическую модель ЛЖ (Hammond I.W., Devereux R.B., Alderman М.Н. et al., 1986).

С целью изучения диастолической функции ЛЖ и ПЖ в импульсном допплеровском режиме из верхушечной 4-камерной позиции изучали параметры трансмитрального и транстрикуспидального кровотока (Атьков О.Ю., Балахонова Т.В., Горохова С.Г., 2009).

Суточное мониторирование АД (СМАД). Мониторирование АД осуществлялось с помощью портативной системы АВРМ "Meditech 04"

(Венгрия) в течение 24 часов с интервалами между регистрациями 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. При расчете выделяли пассивный период (с 22 до 6 ч), активный период (с 6 до 22 ч), специальный период (с 6 до 10 ч). Анализировали усредненные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), среднего АД (АДСр), максимальные и минимальные значения АД, рассчитывалось стандартное отклонение, индекс времени гипертензии, индекс времени гипотензии, индекс площади гипертонии, индекс площади гипотонии, скорость утреннего повышения АД (с 4-х до 10-ти часов), суточный индекс (СИ).

Магнитно-резонансная томография. Все случаи ГЭ были подтверждены методом МРТ, выполненным на аппаратах фирмы Siemens (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. В сосудистом режиме оценивали верхний сагиттальный, прямой, поперечные венозные синусы головного мозга, поверхностные вены мозга, большую мозговую вену, ВЯВ.

Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. и Excel (Сергиенко В.И., Бондарева И.В., Реброва О.Ю., 2002). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде "среднее значение ± стандартное отклонение" (M±SD). При распределении, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений и стандартное отклонение [Me (SD)]. Для проверки гипотезы о различии выборок групп больных использован Mann-Whitney U-test. Для выявления связи признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Spearman. Статистически значимыми различия считали при р < 0,05. Оценку различий между долями числа и процентами проводили с использованием теста расхождения процентов программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc.

Группу контроля (ГК) составили 30 человек с нормальным уровнем АД, из них 19 (63,3%) женщин и II (36,7%) мужчин, средний возраст 46,4±6,4 года.

Факторы риска и поражение органов-мишеней при ГЭ

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска (ФР), поражение органов-мишеней имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД.

В категорию мужчин старше 55 лет вошли 14 человек, женщин старше 65 лет - 12 человек. Абдоминальное ожирение (АО) имело место у 73,2%, курение - у 76,1%, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

(ССЗ) - у 78%, гипергликемия - у 38,2% больных, с одинаковой частотой в различных стадиях ГЭ. Дислипидемия выявлена у 77,9% больных, чаще во II и III ст. ГЭ по сравнению с I ст. (р < 0,0001; р < 0,001). Анализ распространенности ФР у больных в зависимости от наличия либо отсутствия конституциональной венозной недостаточности показал, что АО в III ст. ГЭ больше распространено у больных с КФП (95,0%), чем у больных группы НФ (71,9%; р < 0,05). Другие ФР выявлялись одинаково часто в данных группах.

Клинические проявления ССЗ и поражения органов-мишеней (ПОМ) рассматриваются как более значимые факторы по сравнению с ФР.

При прогрессировании ГЭ увеличивалась частота встречаемости гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (с 60,0 до 80,0%; р < 0,04), атеросклеро-тических поражений МАГ (с 38,6 до 86,5%; р < 0,001), в том числе увеличения толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) до 1,3 мм.

Атеросклеротические поражения МАГ и повышение уровня сывороточного креатинина одинаково часто наблюдали у лиц с КФП и НФ. Установлено более частое развитие ГЛЖ у больных группы НФ и увеличение ее встречаемости в данной группе до 90,6% в III ст. ГЭ. Известно, что гипертонические изменения сердца способны повлиять на развитие и прогрессиро-вание цереброваскулярной патологии (Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фоня-кин A.B., 2006).

При анализе представленности ассоциированных клинических состояний (АКС) у больных ГЭ выявлено, что по мере прогрессирования заболевания увеличивается частота заболеваний сердца (с 70,0 до 94,2%; р < 0,0001), что подтверждает однонаправленность и системность поражения головного мозга и сердца при АГ. В группе НФ заболевания сердца выявлены в более высоком проценте случаев (99,1%) по сравнению с группой с КФП (83,9%; р < 0,0001). Гипертоническая ретинопатия в виде застойных явлений на глазном дне выявлена только у больных с КФП.

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все обследуемые были разделены на группы риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Рекомендации ВНОК, 2008) (рис. 1).

Наиболее многочисленной явилась группа очень высокого дополнительного риска, куда преимущественно вошли больные ГЭ III ст. по сравнению со II ст. (р < 0,03) и I ст. (р < 0,007). При распределении больных с КФП и НФ по группам риска ССО статистически значимых различий между группами не выявлено.

100%

so% У

60% у

40% у

20У. у

Низкий Средний Высокий Очень высокий

■ ГЭ I о% 17,10% 18,60% 64,30%

аГЭ II 0% 2,30% 26,40% 71,30%

■ ГЭ III 0% 0% 11,50% 88,50%

Рис. 1. Разделение больных ГЭ по группам риска сердечно-сосудистых осложнений

Неврологические симптомы и синдромы при ГЭ

Мы оценили клиническую картину заболевания в зависимости от стадии ГЭ, а также от наличия либо отсутствия конституциональной венозной недостаточности и провели сравнительный анализ.

Жалобы на головную боль предъявляли 180 (86,1%) обследованных больных. Не выявлено различий по частоте, суточной динамике, характеру головной боли у пациентов в различных стадиях ГЭ.

Анализ по группам в зависимости от наличия либо отсутствия конституциональной венозной недостаточности выявил определенные различия. Так, пациенты из группы с КФП чаще предъявляли жалобы на ночные и утренние головные боли (83,8%) затылочной локализации (57,1%) или диффузного характера (38,4%), распирающие (26,8%), тупые (48,4%), усиливающиеся при воздействии факторов, ухудшающих венозный отток из полости черепа (80,0%).

Для больных группы НФ были характерны боли, возникающие во второй половине дня (72,3%), после психоэмоционального напряжения (59,6%), длительного вынужденного положения головы и шеи (66,0%), "по типу обруча" (37,1%), давящие (35,3%).

, Прогрессирование ГЭ сопровождалось нарастанием жалоб на голово-

кружение (с 51,4 до 73,1%; р < 0,03), шум в голове (с 60,0 до 80,8%; р < 0,03), нарушение сна (с 61,4 до 86,5%; р < 0,006), повышенную утомляемость (с 47,1 до 92,3%; р < 0,01), снижение фона настроения (с 34,3 до 67,3%; р < 0,02), слабость в конечностях (с 5,7 до 67,3%; р < 0,03), поперхивание при глотании (с 18,6 до 61,5%; р < 0,04), нарушение речи (с 7,1 до 53,8%;

__ .._ .

р < 0,02). При этом жалобы на головокружение чаще предъявляли больные из группы НФ (71,6%) по сравнению с больными из группы с КФП (63,5%; р< 0,001).

При осмотре больных удалось выделить наиболее типичные клинические симптомы церебральной венозной дисциркуляции (Холоденко М.И., 1963; Бердичевский М.Я., 1989; Шемагонов A.B., 2005). В группе с КФП наиболее часто отмечали выраженную бледность кожных покровов лица (29,1%), что сочеталось с цианотичной окраской кожи лица (14%), локальным цианозом губ (8,6%), расширением венозной сети в области висков, переносицы, передней поверхности грудной клетки. У 7 (7,5%) больных с КФП наружные яремные вены были набухшими, пульсировали. Пастозность лица и век в утренние часы, после ночного сна, была отмечена у подавляющего числа больных из группы с КФП (67,7%), статистически значимо чаще по сравнению с НФ (37,9%) во всех стадиях ГЭ. Было характерно значительное уменьшение отечности к вечеру при достаточной физической активности. У 5 (5,4%) больных с КФП имела место характерная триада симптомов (Бердичевский М.Я., 1989): пастозность и цианоз кожных покровов лица, расширение подкожных вен на шее и лице.

При оценке неврологического статуса у больных ГЭ I ст. выявлена рассеянная микроочаговая симптоматика. В литературе выделены неврологические симптомы, в развитии которых особую роль играет венозная дис-циркуляция. Это снижение корнеальных рефлексов, болезненность в точках выхода первой, реже второй ветвей тройничного нерва (Бабенков Н.В., Шмырев В.И., 2001) с формированием гипестезии в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва (Машин В.В., Кадыков A.C., 2002), диссоциация коленных и ахилловых рефлексов (Холоденко М.И., 1963; Канарейкин К.Ф., 1975). Нами проанализирована частота встречаемости данных симптомов в различных группах больных ГЭ.

При анализе по стадиям ГЭ статистически значимых различий по частоте встречаемости данных симптомов в различных стадиях не выявлено. Однако у больных с КФП статистически значимо чаще по сравнению с НФ выявляли снижение корнеальных рефлексов (р < 0,003), болезненность точек выхода и гипестезию в зоне иннервации I ветви тройничного нерва (р < 0,05) (рис. 2).

Диссоциация коленных и ахилловых рефлексов определялась одинаково часто у больных с КФП и у НФ (р > 0,05).

I

■ ГЭ lern. КФП (n=27) %

о ГЭ lern. НФ fn=4 3J % я ГЗ II cm. КФП (п=461 % шГ3 Ист.НФ (п=41)% иГЭ III ст .КФП (п=20)% аГЗШст.НФ (п=32)%

Рис. 2. Симптомы, характерные для церебральной венозной дисциркуляции:

А — снижение корнеальных рефлексов; В - болезненность точек выхода и гипестезия в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва; С - диссоциация коленных и ахилловых рефлексов

Качество жизни больных ГЭ

Интегративный показатель "качество жизни" все чаще используется в клинических исследованиях, так как позволяет сформировать у врача и самого пациента целостную картину влияния и заболевания, и его лечения на все стороны жизнедеятельности человека (Новик A.A., ИоноваТ.И., 2007).

У всех обследованных пациентов показатели КЖ были статистически значимо ниже по сравнению со стандартизированными показателями, полученными в популяционных исследованиях.

Анализ показателей, характеризующих физическое здоровье, в различных стадиях ГЭ показал снижение PF и RP во II и III ст. ГЭ по сравнению с I ст. (р < 0,05), снижение PCS в III ст. ГЭ по сравнению с I ст. (р < 0,05). При оценке показателей, характеризующих психическое здоровье, установлено снижение показателей SF, МН и MCS в III ст. ГЭ по сравнению с I ст. (Р < 0,05).

Проведен анализ показателей КЖ по группам в зависимости от наличия или отсутствия конституциональной венозной недостаточности (рис. 3). В группе с КФП на фоне снижения всех показателей КЖ по сравнению со стандартизированными показателями не выявлено отрицательной динамики по мере утяжеления стадии заболевания. Показатели PF и RE были стати-

стически значимо ниже у больных с КФП по сравнению с НФ в I ст. ГЭ (р < 0,05).

90

80

70 60 50 40 30 20 -

-—*

—♦—КФ П ГЭ 1 ег. -«-КФП ГЭ Ист. -*-КФП ГЭ III ст. —•—Контроль

10 ■

А4 £ ЧС?

Рис. 3. Сравнительная характеристика показателей КЖ в группе с КФП

Анализ показателей КЖ в группе НФ (рис. 4) показал снижение в более поздних стадиях ГЭ показателей, характеризующих физическое здоровье: РИ (р < 0,02), ЯР (р < 0,04), РС5 (р < 0,03), и показателей, характеризующих психическое здоровье: БР (р < 0,05), МН (р < 0,01), ЛЕ (р < 0,05).

20 -------------------------------------------------------

10 .........................................-...............

0 ......,-г—-г ■ ■ ■ ■ I-. I ■ .-Г---г

РР НР ВР вн </Т вр ЛЕ МН мсэ РСБ

Рис. 4. Сравнительная характеристика показателей КЖ в группе НФ

Психологическая характеристика больных ГЭ Приверженность к лечению больных ГЭ. Непременным условием профилактики развития и прогрессирования ГЭ является адекватная антиги-пертензивная терапия. При этом важнейшее значение имеет качество контроля АД, выбор препарата и регулярность лечения (Суслина З.А., Гераски-

на Л.А., Фонякин A.B., 2006). Доказана связь между недостаточной приверженностью к лечению и сердечно-сосудистым риском (Waeber В., Burnier М., Brunner H.R., 2000).

По мере утяжеления стадии заболевания повышается приверженность пациентов к лечению (с 45,7 до 86,5%; р < 0,0002). При этом в группе с КФП приверженность к лечению не нарастает (48,1-65,0%; р > 0,05), а у НФ в III ст. ГЭ 100% пациентов регулярно принимают препараты, уже во II ст. нет пациентов, не принимающих препараты.

Качество сна при ГЭ. Нарушения сна оказывают существенное влияние на течение основного заболевания, приводя к дезадаптации больных (Цыган В.Н. и соавт., 2006). Выраженные нарушения сна были выявлены у всех обследованных больных ГЭ: пограничное состояние (21,1±3,6 бал.) при ГЭ I ст., выраженная инсомния (17,9±3,4 бал.) при ГЭ II и III ст.

В группе с КФП суммарный показатель качества сна составил 18,0±3,2 балла и наблюдалось статистически значимое его снижение в III ст. ГЭ по сравнению с I ст. (р < 0,02). Больные данной группы предъявляли жалобы на кошмарные, мучительные сновидения, частые ночные пробуждения и плохое засыпание после них. У 5 (5,4%) больных наблюдались эпизоды апноэ во сне. Обращает на себя внимание тот факт, что 25 (41,0%) больных с КФП, предъявлявших жалобы на повышенную утомляемость, основной причиной этого считали нарушение сна.

В группе НФ суммарный показатель качества сна составил 20,0±3,5 балла, без различий по стадиям ГЭ. Больные данной группы описывали сон как прерывистый, короткий, больше всего трудностей они испытывали при засыпании.

Астенические расстройства при ГЭ. Одним из наиболее часто встречающихся синдромов при хронической ишемии мозга является астенический синдром (Дамулин И.В., 1997; Одинак М.М., 2007). Обследуемые предъявляли жалобы на нарушения сна, раздражительность, слезливость, снижение памяти, внимания, трудность усвоения информации, потребность в дополнительном отдыхе, не приносящем облегчения, сексуальные расстройства. Наблюдалась тенденция к нарастанию астенических расстройств в более поздних стадиях ГЭ по всем шкалам, но различия не достигали статистической значимости.

В группе больных с КФП не установлено нарастания астенических расстройств по мере прогрессирования заболевания, тогда как в группе НФ

ГЭ Iii ст. статистически значимо по сравнению с ГЭ I ст. отмечалось увеличение расстройств по шкалам "пониженная активность" (р < 0,05), "снижение мотивации" (р < 0,04), "психическая астения" (р < 0,02) и "общая оценка астенических расстройств" (р < 0,05). Наряду с этим в группе НФ ГЭ Ш ст. нарушения по шкалам "снижение мотивации" и "общая оценка астении" были статистически значимо более выражены, чем у больных с КФП (р < 0,04 и р < 0,05 соответственно).

Состояние магистральных сосудов головы, мозговых сосудов и кровотока в них при ГЭ по данным ультразвуковой диагностики

Ведущее место в диагностике цереброваскудярных заболеваний и при длительном наблюдении за больными на разных этапах их лечения занимают ультразвуковые методики (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1998; Шумилина М.В., 2007; Никитин Ю.М., 2007; Barnett H.J.M., 2007).

Выявлены изменения сосудов первого структурно-функционального уровня сосудистой системы головного мозга в виде извитости ОСА и ПА и их атеросклеротических изменений, в одинаковой степени в группах с КФП и НФ. Прогрессирующий процесс нарастания структурных изменений сосудов первого уровня сопровождался снижением скорости кровотока в них (рис. 5).

а КФП ГЭ Пот.

ш кфп гэ тот. а НФ ГЭ 1 от. В НФ ГЭ II от. ы НФ ГЭ тот.

Рис. 5. Показатели ЛСК по ОСА в группах больных в зависимости от наличия конституциональной венозной недостаточности

В группе с КФП снижение ЛСК по ОСА по сравнению с ГК установлено во II ст. ГЭ, в группе НФ - уже в I ст. ГЭ.

Установлено снижение ЛСК по ВСА начиная со II ст., повышение периферического сосудистого сопротивления (рис. 6). Изменения были выяв-

лены в одинаковой степени в группах с КФП и НФ. Темпы депрессии ЛСК по ПА были сопоставимы с таковыми по ОСА.

Рис. 6. Показатели линейной скорости кровотока по ВСА

При исследовании сосудов второго функционального уровня установлено повышение IR СМ А в III ст. ГЭ по сравнению с ГК [0,86 (0,18) и 0,82. (0,15); р < 0,05], независимо от наличия конституциональной венозной недостаточности. ЛСК по СМА снижалась во всех группах уже в f ст. ГЭ.

Таким образом, при ГЭ на первом и втором структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга происходит нарастание структурных изменений сосудов и сосудистого сопротивления, депрессия ЛСК. Сопоставимая динамика показателей в группах с КФП и НФ свидетельствует о единстве патофизиологических механизмов и минимальном воздействии конституциональной флебопатии на формирование данных нарушений.

Изменения сосудов третьего функционального уровня представляют собой реакцию микрососудов на гипоксию и ишемию. В пробе с НТГ оценивали реактивность ВР.

Начиная с 1-й минуты наблюдения после приема НТГ в ГК отметили повышение ЛСК [с 11,2 (2,5) до 13,2 (2,3) см/с; р < 0,03] и IR [с 0,47 (0,06) до 0,48 (0,10); р < 0,05] по сравнению с фоновыми значениями, что, вероятно, направлено на предупреждение венозной гиперемии и достигается выраженным ускорением венозного кровотока (Рипп Т.М., Астанина И.А., Всрожцо-ва И.Н. и др., 2005; Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 2009).

В группе НФ регистрировали снижение ЛСК [с 12,4 (3,4) до 8,9 (3,1) см/с; р < 0,05] и IR [с 0,42 (0,1) до 0,35 (0,12); р < 0,05], что свидетельствует о неадекватном функционировании миогенного механизма ауторегу-ляции при АГ.

В группе с КФП наблюдали снижение только ЛСК [с 13,4 (5,7) до 8,6 (2,1) см/с; р < 0,05], что говорит о неадекватном функционировании миоген-ного механизма ауторегуляции при АГ у больных с исходной гипотонией венозной стенки.

Исследование четвертого структурно-функционального уровня сосудистой системы головного мозга включало оценку гемодинамики по ВР и по прямому синусу (ПС) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели кровотока по вене Розенталя и прямому синусу

Показатели Вена Розенталя Прямой синус

КФПГЭ 1-Ш ст. НФГЭ 1-Ш ст. ГК КФПГЭ 1-Ш ст. НФГЭ 1-Ш ст. ГК

Ушах, см/с 15,0(7,7) 15,0(4,9) 15,7(3,5) 41,3 (14,2)* 26,3 (9,2) 19,0(8,7)

Утег], см/с 13,4 (5,7)* 12,4(3,4) 11,2(2,5) 37,2 (10,9)* 22,6 (9,7) 14,6 (6,9)

Угтп, см/с 9,4 (4,3)* 9,0 (3,0) 7,75(1,5) 32,5(12,4)* 16,4 (7,8) 10,6 (5,3)

Ж 0,39(0,12)* 0,42(0,1) 0,47(0,1) 0,22(0,1) 0,38 (0,2) 0,44(0,2)

Примечание: * - статистически значимое различие с ГК.

В группе с КФП показатели ЛСК по ВР и ПС превышали таковые в ГК, т был ниже по сравнению с контролем. В группе НФ данные показатели были сопоставимы с таковыми в ГК.

Повышение показателей ЛСК по ПС и базальным ВР является одной из составляющих допплерографического паттерна недостаточности венозного оттока из полости черепа и свидетельствует о включении путей коллатерального венозного оттока (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1998; Бурцев Е.М., Асратян С.А., 2001).

Оценка гемодинамики пятого структурно-функционального уровня сосудистой системы головного мозга показала увеличение величины площади просвета ВЯВ у всех больных ГЭ III ст. по сравнению с ГК, независимо от наличия или отсутствия конституциональной венозной недостаточности.

В группе с КФП выявлены аномалии строения брахиоцефальных вен. Так, у 23 (24,7%) больных с конституциональной венозной недостаточностью выявлены гипоплазированные (площадь поперечного сечения ВЯВ меньше 2/3 площади поперечного сечения ОСА) и малые вены (площади по-

перечного сечения ВЯВ и ОСА равны) (Шумилина М.В., 2007), у 100% больных - клапанная недостаточность ВЯВ. Из них у 72,8% больных с КФП недостаточность остиальных клапанов ВЯВ была гемодинамически значимой: сопровождалась подклапанной регургитацией и ретроградным забросом крови. У 27,2% больных регургитация возникала только при проведении пробы Вальсальвы, что указывает на клапанную недостаточность функционального характера. При исследовании в положении сидя проявления клапанной недостаточности нивелировались.

Также в данной группе установлено снижение Vmed и Vmin в III ст., Vmax - во II и III ст. по сравнению с ГК. В группе НФ показатели ЛСК по ВЯВ были сопоставимы с контролем (р > 0,05) (рис. 7).

□ КФП ГЭ II от. ИВ КФП ГЭ 1/1 от. И НФ ГЭ I от. И НФ ГЭ I/ от. S3 НФ ГЭ Ш от.

Рис. 7. Показатели ЛСК по ВЯВ в группах больных в зависимости от наличия конституциональной венозной недостаточности

Значимым показателем при оценке венозного кровообращения является объемный кровоток по ВЯВ. В группе с КФП II и III ст. ГЭ показатель Vvol max превышал таковой в ГК (р < 0,05) (рис. 8).

а КФП ГЭ II ст.

ш кфп гэ т ст.

£3 НФ ГЭ! ст. т НФ ГЭПст ¡И НФ ГЭ III ст.

1 _._гъ _________I

j I l L_

1

1

Ш а ■ 1

Wo! med, мп/мин j Vvof max, 1 MrY**UH I Vvof min, 1 мг/мин j

Рис. 8. Показатели объемной скорости кровотока по ВЯВ в группах больных в зависимости от наличия конституциональной венозной недостаточности

По мнению В.А. Вальдмана (1961), расширение вен, снижение скорости кровотока по ним и увеличение емкости кровяного ложа обусловлено снижением тонуса вен. Таким образом, можно говорить о венозном застое у больных данной группы на фоне веногипотонии.

В настоящее время мировым ультразвуковым сообществом оценка направления кровотока по глазным венам (ГВ) признана важным критерием для характеристики величины внутричерепного давления (Стулин И.Д., 1981; Никитин Ю.М., 2006; Шумилина М.В., 2007). Показатели направления кровотока по ГВ в положении лежа отражены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели направления кровотока по ГВ в положении лежа

Направление кровотока В покое При пробе Вальсальвы

КФПГЭ I-III ст. НФ ГЭ I - III ст. ГК КФПГЭ I-III ст. НФГЭ I-III ст. ГК

п(%) п(%) п(%) п(%) п(%) п(%)

В полость черепа 43 (46,2) 27 (23,3) 30 (100,0) 13 (14,3) 15(13,3) 30 (100,0)

Из полости черепа 50 (53,8) 89 (76,7) - 80(85,7)* 101 (86,7) -

Примечание: * - статистически значимое различие фоновых показателей с показателями при проведении пробы Вальсальвы.

Реверсированный поток по ГВ в положении лежа выявлен как в группе с КФП, так и у НФ. В то же время антеградное направление кровотока обнаружено в группе с КФП в 46,2% случаев. При проведении пробы Вальсальвы отрицательная динамика наблюдалась только у больных с КФП.

Показатели направления кровотока по ГВ в положении сидя представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели направления кровотока по ГВ в положении сидя

Направление КФПГЭ НФГЭ ГК

кровотока I - III ст. I — III ст.

п(%) п(%) п(%)

В полость черепа - 27 (23,3) 30 (100,0)

Из полости черепа 93 (100) 89 (76,7) -

В положении сидя у 100% больных с КФП гемодинамика по ГВ приобрела патологический характер, в то время как у НФ остались те же показатели, что позволяет рассматривать эффект вертикализации как дополнительную функциональную нагрузку, приводящую к декомпенсации механизма ауторегуляции у больных с КФП.

В норме у лежащего человека основной объем венозной крови от головы оттекает по яремным венам, позвоночные вены (ПВ) расцениваются как "запасной клапан" (Бердичевский М.Я., 1989; Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1998; Никитин Ю.М., 2006; Schreiber S.J., Lurtzing F., Götze R. et al., 2003). В наших исследованиях позвоночные вены функционировали у всех больных с КФП и у 45 (38,8%) НФ. Показатели JICK во всех группах были сопоставимы с таковыми в ГК. Динамика показателей объемного кровотока по ПВ представлена в табл. 4

Таблица 4

Показатели объемной скорости кровотока по ПВ

Стадии ГЭ Vvol med, мл/мин Vvol max, мл/мин Vvol min, мл/мин

КФП ГЭ I ст. 12,1 (11,2) 17,2(1,7) 7,9 (2,2)*

КФП ГЭ II ст. 21,3 (12,5)* 23,1 (2,1)* 8,5(1,9)*

КФП ГЭ III ст. 21,8 (12,7)* 24,2(1,9)* 8,9 (2,1)*

НФ ГЭ I ст. 8,8 (14,6) 14,2(1,7) 5,9(1,7)

НФ ГЭ II ст. 6,4(7,6) 14,9(2,1) 5,6(1,4)

НФ ГЭ III ст. 7,0(6,6) 13,3(1,8) 5,8(1,3)

ГК 6,4 (1,5) 12,3 (2,2) 4,4(1,3)

Примечание: * - статистически значимые различия с ГК.

В группе с КФП установлено повышение по ПВ Vvol med и Vvol max во II и III ст., Vvol min - во всех стадиях ГЭ, что позволяет расценивать их как разгружающие помпы (Стулин И.Д., Окунева О.Н., Хорева Е.Т. и др., 2007).

Функциональный сосудистый резерв при ГЭ

В настоящее время в патогенезе АГ особую роль придают нарушению функции эндотелиальной выстилки артериального русла (Кательницкая Л.И., Хаишева Л.А., 2006; ЕрдаковаТ.К., Саламатана Л.В., Буганов A.A., 2006).

Для оценки функции эндотелия использовали пробу с реактивной гиперемией плечевой артерии. Не выявлено стенозирующих процессов и патологических перегибов сосуда. В ходе исследования у 50 (23,9%) больных ГЭ

наблюдали нормальную реакцию плечевой артерии на пробу с реактивной гиперемией, у 159 (76,1%) больных выявлена эндотелиальная дисфункция.

Проведена оценка величины эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) в различных стадиях ГЭ и в зависимости от наличия либо отсутствия конституциональной венозной недостаточности (рис. 9).

ЭЗВД была статистически значимо снижена во всех группах по сравнению с ГК. В группе НФ установлено снижение ЭЗВД в III ст. по сравнению с I ст. ГЭ (р < 0,05^. Между группами с КФП и НФ различий не выявлено.

—♦—ЭЗВД (%)(ГЭ) -»-ЭЗВД (%) (КФП) -*-ЭЗВД {%) (НП) -»-ЭЗВД (%)(ГК)

Рис. 9. Показатели эндотелийзависимой вазодилатации в зависимости о г стадия ГЭ и наличия конституциональной венозной недостаточности

Проведен корреляционный анализ между ЭЗВД и факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ГЭ.

Исследование корреляционной связи ЭЗВД с гипергликемией, дисли-попротеингмней, семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний и абдомяналь/шм ожирением не выявило статистически значимой связи (р > 0,05). Так же, по нашим данным, не оказывала влияние на функцию эндотелия у больных ГЭ длительность и степень АГ (р > 0,05).

Обнаружена отрицательная корреляционная зависимость показателей ЭЗВД с курением во всех группах (Я = - 0,42; р < 0,05).

В группе с КФП нарушение функции эндотелия ассоциировалось с вариабельностью АД (Я = - 0,37; р < 0,05).

В группе НФ обнаружена отрицательная корреляционная зависимость показателей ЭЗВД с возрастом больных (Я = - 0,39; р < 0,03), вегетативным

статусом (R = - 0,35; р < 0,02), площадью гипертензии для САД (R = - 0,52; р < 0,01), ДАД (R = - 0,42; р < 0,05) и АДСр (R = - 0,38; р < 0,02).

Центральная гемодинамика при ГЭ

Системный подход учитывает не только "местные" цереброваскуляр-ные причины возникновения ишемии мозга, но и "отдаленные", в том числе кардиальную патологию (Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005).

В связи с этим нами была проведена ультразвуковая оценка структурных показателей сердца, его систолической и диастолической функций.

Структурные изменения сердечной мышцы нарастали по мере утяжеления стадии ГЭ. Концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) выявлены у 172 (82,3%) обследуемых больных. Наиболее часто наблюдали концентрическую ГЛЖ - у 144 (68,9%) больных.

Частота и выраженность ГЛЖ в группе НФ [88 (75,9%)] превышала данный показатель в группе с КФП [56 (60,2%), р < 0,04]. Наличие и выраженность ГЛЖ необходимо рассматривать как "маркер" развития более тяжелой и распространенной цереброваскулярной патологии (Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В., Горностаева Г.В., 2010). При оценке структурных показателей правого желудочка (ПЖ) установлено увеличение толщины свободной стенки (ТСС) ПЖ во II и III стадиях ГЭ, эта тенденция наблюдается и у НФ.

Систолическая функция традиционно рассматривается как основа сердечной деятельности (Атьков О.Ю., Балахонова Т.В., Горохова С.Г., 2009). Величина фракции выброса ЛЖ у больных ГЭ составила 66,7% (8,7), что свидетельствует о сохранности систолической функции (ВНОК, 2008).

О состоянии систолической функции ПЖ косвенно можно судить по КДР ПЖ (Окороков А.Н., 2004). КДР ПЖ был увеличен у больных группы НФ III ст. ГЭ по сравнению с ГК (р < 0,05) и с КФП III ст. (р < 0,05).

При АГ в первую очередь страдает диастолическая функция сердца (Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин A.B., 2006). Диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ как раннее проявление поражения миокарда при АГ выявлена у 86,1% обследованных больных. При анализе диастолической функции ПЖ установлено уменьшение показателя Ve/Va ТК и увеличение давления в легочной артерии (ЛА) у пациентов с ГЭ III ст. по сравнению с ГК (р < 0,03), та же тенденция имела место в группе НФ. В группе НФ в целом и в группах НФ ГЭ II и III ст. давление в ЛА было выше по сравнению с данным показателем в группе с КФП (р < 0,01).

Изолированную ДД JDK наблюдали у 38,8% больных, изолированную ДД ПЖ - у 6,7%, их сочетание - в 48,3% случаев, при утяжелении стадии ГЭ увеличилось число больных с ДД обоих желудочков сердца.

Проведенный корреляционный анализ показал, что увеличение ИММ ЛЖ при ГЭ было сопряжено с более высокими значениями САД (R = 0,42; р < 0,01) и СИ для САД (R = 0,51; р < 0,05), систолическая функция ЛЖ была отрицательно взаимосвязана с СИ для САД (R = - 0,32; р < 0,05) и для ДАД (R = - 0,33; р < 0,02), диастолическая функция ЛЖ отрицательно коррелировала с уровнем САД (R = - 0,34; р < 0,05) и ДАД (R = - 0,41; р < 0,03).

Диастолическая функция ПЖ положительно коррелировала с величиной СИ для САД (R = 0,42; р < 0,03).

При анализе по группам в зависимости от наличия конституциональной венозной недостаточности в группе с КФП установлены наиболее сильные отрицательные взаимосвязи между структурными показателями ТМЖП и показателями СМАД, отражающими вариабельность АД (R = - 0,63; р < 0,001).

В группе НФ установлены наиболее сильные отрицательные взаимосвязи между показателями диастолической функции ЛЖ и показателями СМАД, отражающими нагрузку АД (R = - 0,76; р < 0,001).

Утяжеление стадии ГЭ ассоциируется с появлением клинической симптоматики хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Золотухина Н.Е., 2006). Клиническая симптоматика ХСН I-IIA ст. выявлена у 181 (86,6%) обследованного. В группе с КФП ХСН ПА ст. преобладали больные III ст. ГЭ по сравнению со II ст. (р < 0,01). В группе НФ ХСН IIA ст. одинаково часто диагностирована как во II, так и в III ст. ГЭ.

Таким образом, по мере утяжеления стадии ГЭ нарастают структурные изменения сердечной мышцы с ремоделированием миокарда, при этом систолическая функция остается сохранной. Утяжеление стадии ГЭ ассоциируется с увеличением частоты встречаемости Д Д ЛЖ и ПЖ сердца и появлением клинической симптоматики ХСН. В большей степени структурные и функциональные изменения сердца выражены у больных группы НФ.

Динамика параметров суточного мониторирования АД при ГЭ

В связи с тем что первопричиной всех изменений сердца и головного мозга у обследованных было повышение АД, мы провели анализ характеристик наших больных по данным СМАД.

При ГЭ по сравнению с контролем статистически значимо уменьшилась группа Dipper по СИ для САД и для АДСр. При этом в группе с КФП

уменьшилась группа Dipper по СИ для САД, в группе НФ - по СИ для САД и АДСр (табл. 5).

Таблица 5

Группа Dipper по суточному индексу для САД, АДСр и ДАД

Группы Dipper по СИ для САД Dipper по СИ для АДСр Dipper по СИ для ДАД

п(%) п(%) N (%)

КФП ГЭ I - III ст. 43 (46,2)* 50 (53,8) 48 (51,6)

НФ ГЭ I - III ст. 42 (36,2)* 54 (46,6)* 64 (55,2)

ГК 22 (73,3) 22 (73,3) 19 (63,3)

Примечание: * - статистически значимые различия с ГК.

Анализ величины СИ показал снижение СИ для САД в группе НФ II и III ст. ГЭ, для ДАД и АДСр - в группе НФ I-III ст. (табл. 6).

Таблица 6

Величина СИ в группах больных с КФП и НФ

Группы СИ для САД СИ для ДАД СИ для АДСр

М (ст) М (а) М (а)

КФП ГЭ I ст. 10,4(9,1) 14,2 (6,3) 12,0 (7,9)

КФП ГЭ II ст. 10,7 (8,7) 13,2 (8,7) 12,0 (8,7)

КФП ГЭ III ст. 8,2 (7,9) 12,5 (6,9) 7,8 (6,9)

НФ ГЭ I ст. 11,0(6,9) 13,2 (6,2)* 11,2(5,6)*

НФ ГЭ II ст. 8,0 (6,6)* 12,4 (7,4)* 10,0 (7,0)*

НФ ГЭ III ст. 8,1 (9,7)* 10,5 (9,7)* 8,3 (8,0)*

ГК 12,4(6,5) 16,1 (11,1) 13,7 (8,0)

Примечание: * - статистически значимые различия с ГК.

Другим ключевым фактором, определяющим прогноз сердечнососудистых больных, является повышение скорости утреннего повышения АД. По нашим данным, по сравнению с контролем статистически значимо повышалась скорость утреннего повышения САД у больных с КФП II и III ст. ГЭ, у НФ III ст. ГЭ (табл. 7).

Проведенный корреляционный анализ показал, что у больных группы НФ имеет место большая взаимосвязь церебральной гемодинамики с показателями СМАД, при этом более значимыми были корреляции с показателями, отражающими нагрузку давлением. В группе больных с КФП наиболее зна-

чимыми были взаимосвязи с показателями, характеризующими церебральную гемодинамику и вариабельность АД в течение суток (Я = 0,42; Р < 0,05).

Таблица 7

Скорость утреннего повышения АД у больных ГЭ

Скорость утреннего Скорость утреннего Скорость утреннего

повышения САД, повышения ДАД, повышения АД Ср,

. мм рт. ст./ч мм рт. ст./ч мм рт. ст./ч

М(о) М (с) М (ст)

КФП ГЭ I ст. 14,6(3,7) 9,4 (2,6) 11,4(2,7)

КФП ГЭ II ст. 17,6 (3,3)* 10,5 (3,0) 12,5(2,7)

КФП ГЭ III ст. 18,9 (4,2)* 12,6(11,1) 12,9(3,1)

НФ ГЭ I ст. 14,0(3,1) 9,2 (3,2) 10,0(3,1)

НФ ГЭ II ст. 14,9 (4,8) 10,2 (2,9) 11,2(2,8)

НФ ГЭ III ст. 16,9 (3,2)* 11,2 (3,5) 12,5 (2,8)

ГК 8,4 (0,5) 7,6 (0,2) 7,9 (0,3)

Примечание: * - статистически значимые различия с ГК.

По мере утяжеления стадии заболевания наблюдалась тенденция к увеличению числа больных с парасимпатикотонической направленностью вегетативного статуса и уменьшению - с симпатикотонической направленностью. Данная тенденция имела место как в группе с КФП, так и у НФ. Результаты магнитно-томографического исследования при ГЭ На МРТ-томограммах определены признаки поражения белого вещества головного мозга и ликворопроводящей системы с характерной триадой признаков (Беличенко О.И., Дадвани С.А., Абрамова H.H., Терновой С.К., 1998): расширение желудочковой системы и субарахноидальных ликворных пространств, наличие зон перивентрикулярной гиперинтенсивности и мелких гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга.

По мере утяжеления стадии ГЭ наблюдалось статистически значимое увеличение линейных размеров [с 2,1 (0,29) до 3,5 (0,34) см; р < 0,05] и индекса тел [с 12,9 (2,1) до 24,9 (3,8); р < 0,03] боковых желудочков, числа больных с очаговыми изменениями мозга (с 34,3 до 71,2%; р < 0,01) и лей-коареозом (с 5,7 до 48%; р < 0,05). Та же тенденция имела место в группе НФ, в то время как в группе с КФП изменения были выражены в одинаковой степени в различных стадиях (р > 0,05).

Другие закономерности выявлены при анализе параметров, характеризующих венозные нарушения. Поверхностные вены мозга у больных с КФП были статистически значимо шире по сравнению с таковыми в ГК и у НФ во всех стадиях, при этом расширение нарастало во II и III ст. ГЭ по сравнению с I ст. [с 2,97 (0,22) до 3,97 (0,33) мм]. Также в группе с КФП III ст. ГЭ установлено увеличение по сравнению с ГК размеров ПС и большой мозговой вены. В группе НФ данные показатели были сопоставимы с контрольными.

Гипоплазия правого или левого поперечных синусов выявлена у 35 (37,6%) больных с КФП и у 30 (25,9%) НФ (р > 0,05). Тромбоз одного из поперечных синусов выявлен у 7 (7,5%) больных с КФП и 2 (1,7%) НФ (р > 0,05).

Таким образом, данные МРТ свидетельствовали о наличии интракра-ниального венозного застоя у больных с КФП: увеличение размеров поверхностных вен мозга, прямого синуса и большой мозговой вены. В то же время тромбозы внутричерепных синусов были выявлены одинаково часто у больных с конституциональной венозной недостаточностью и без нее. Вероятно, причиной развития внутричерепной венозной дисциркуляции при АГ является не тромбоз магистральных путей венозного оттока, который компенсируется включением коллатеральных путей оттока (Тулупов A.A., 2009), а тонус вен и их функциональные возможности.

Таким образом, ГЭ характеризуется гетерогенностью клинических, нейровизуализационных и гемодинамических показателей. В формировании патогенетических подтипов ГЭ значение имеет характер артерио-венозных взаимоотношений, церебральной гемодинамики. При этом в ряде случаев необходимо учитывать конституциональный и наследственный факторы.

Применение методологии системного подхода, основанного на клинических и инструментальных методах исследования церебральной гемодинамики, с учетом оценки насосной функции сердца и циркадных ритмов артериального давления способствует раскрытию закономерностей возникновения и развития ГЭ как у больных с интактными венами, так и у больных с конституциональной венозной недостаточностью, что необходимо для оптимизации этиопатогенетической терапии.

Выводы

I. ГЭ характеризуется гетерогенностью клинических и психологических проявлений. Выделен клинический симптомокомплекс у больных с конституциональной венозной недостаточностью: данные внешнего осмотра, жалобы на ночные ГБ, симптомы "тугого воротника", "высокой подушки", "песка в глазах", пастозность лица и век в утренние часы, снижение

корнеальных рефлексов, болезненность точек выхода и гипестезия в зоне иннервации I ветви тройничного нерва.

2. В группе с КФП, по сравнению с НФ, уже в I стадии заболевания отмечены более низкие показатели качества жизни по шкалам "физическая активность" и "ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием", по мере утяжеления стадии ГЭ наблюдается ухудшение качества сна.

3. При ГЭ патологические процессы, развивающиеся на первом и втором структурно-функциональных уровнях единой сосудистой системы мозга, соответствуют ремоделированию, характерному для АГ, что проявляется формированием извитости ОСА и ПА, увеличением толщины интима-медиа, снижением линейной скорости кровотока, повышением периферического сосудистого сопротивления. Данные изменения нарастают по мере утяжеления стадии заболевания и не зависят от наличия конституциональной венозной недостаточности.

4. Изменения параметров кровотока третьего, четвертого и пятого структурно-функциональных уровней кровоснабжения мозга формируют допплерографический паттерн церебральной венозной дисциркуляции у больных ГЭ с конституциональной венозной недостаточностью: снижение скоростных параметров по ВР в ответ на введение НТГ; более низкие показатели т, повышение скоростных параметров по ПС и ВР; увеличение площади просвета и недостаточность остиальных клапанов ВЯВ; снижение линейной скорости кровотока по ВЯВ; увеличение объемного кровотока по ВЯВ иПВ.

5. Для вьивления конституциональной венозной недостаточности у больных ГЭ целесообразно проведение функциональных проб: функционально-нагрузочного теста с нитроглицерином, пробы Вальсальвы в горизонтальном положении с оценкой состояния остиальных клапанов ВЯВ и направления кровотока по ГВ, оценка направления кровотока по ГВ в ортостазе.

6. Нарушение центральной гемодинамики сопряжено с выраженностью структурно-функциональных изменений сердца и влияет на экстра- и интра-краниальную гемодинамику у больных ГЭ, независимо от наличия конституциональной венозной недостаточности. Структурно-функциональное состояние ЛЖ при ГЭ связано с нагрузкой и вариабельностью АД, функциональное состояние ПЖ - с вариабельностью АД. Состояние сердца в группе с КФП в большей степени взаимосвязано с вариабельностью АД, в группе НФ - с нагрузкой АД.

7. На ранних стадиях ГЭ установлено нарушение функции эндотелия. Не выявлена зависимость эндотелиальной дисфункции от наличия конституциональной венозной недостаточности, дислипопротеинемии, длительности и степени АГ. Нарушение общей артериальной податливости во всех группах ассоциируется с курением; в группе с КФП - с вариабельностью АД; в группе НФ - с пожилым и старческим возрастом, вегетативным статусом, площадью гипертензии для систолического, диастолического и среднего АД.

8. При ГЭ установлена взаимосвязь показателей церебральной гемодинамики и параметров СМАД на первом, втором и третьем структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга, нарастающая по мере утяжеления стадии заболевания. При этом основную роль играли нагрузка давлением и вариабельность АД.

9. Определен патогенетический подтип ГЭ — с конституциональной венозной недостаточностью, что позволяет рационально планировать как лечебную тактику, так и профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике ГЭ необходимо проводить комплексное неврологическое, психологическое и ультразвуковое обследование. Целесообразно при этом выделять больных с конституциональной венозной недостаточностью.

2. Обязательным методом дополнительной диагностики должно быть цветовое дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальное цветовое сканирование артерий и вен головы. Оптимальным при этом является проведение стандартной методики, включающей исследование линейной и объемной скорости кровотока по сонным, позвоночным артериям, яремным и позвоночным венам.

3. Целесообразно проведение ультразвукового исследования венозной системы головного мозга в горизонтальном положении с использованием пробы Вальсальвы для оценки состояния клапанов ВЯВ; определение направления кровотока по ГВ в ортостазе для выявления наличия венозной церебральной дисциркуляции на ранних стадиях; использование нитроглицериновой пробы для оценки механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики.

4. Больным с клиническими и ультразвуковыми признаками церебральной венозной дисциркуляции показан суточный мониторинг АД для выявления нарушений его циркадных ритмов. При этом обязательно оценивается СИ, скорость утреннего подъема и усредненные показатели САД, ДАД и АДСр. Прогностически неблагоприятными при этом являются как недостаточное (СИ < 10%), так и избыточное (СИ > 20%) ночное снижение АД. Учитывается также увеличение скорости утреннего подъема АД более 10 мм рт. ст./ч.

5. Этиоп^то генетическая терапия больных ГЭ должна проводиться с учетом установленных данных, свидетельствующих о значительной роли церебральной венозной дисциркуляции при данной патологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые иммунологические показатели у больных церебральным инсультом в процессе лечения (соавт.: Дорошенко Г.М., Вавилина Л.В., Машин В.В., Карабанова Б.В.). В кн.: Материалы XXIX научно-практической конференции врачей Ульяновской области. Ульяновск, 1994. С. 114-115.

2. Поражение нервной системы при патологии магистральных вен головы и шеи (соавт.: Дорошенко Г.М., Халаман Г.В., Хаврончева И.И., Машин В.В.). В кн.: Материалы XXXIII научно-практической конференции врачей Ульяновской области. Ульяновск, 1999. С. 309-311.

3. Когнитивные расстройства при венозной энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Биктимиров Т.З., Машин В.В.). В кн.: Современные проблемы психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской (клинической) психологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции по психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской (клинической) психологии. Ставрополь, 2000. С. 227-228.

4. Состояние венозной дисциркуляции головного мозга у больных с синдромом обструктивного апноэ во время сна (соавт.: Машин В.В., Белов В.Г.). В кн.: Экология и здоровье человека в XXI веке: Тезисы докладов Международной научной конференции, посвященной 10-летию образования медицинского факультета (Ульяновск, УлГУ, 4-6 октября 2001 г.) / под ред. О.П. Модникова. Ульяновск: УлГУ, 2001.

5. Диастолическое артериальное давление при венозной дисциркуля-торной энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Биктимиров Т.З., Белов В.Г.). В кн.: VIII Всероссийский съезд неврологов (Казань, 21-24 мая 2001 г.). Казань, 2001. С. 199.

6. Клиническая характеристика стадий венозной энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Дорошенко Г.М.). В кн.: Научно-практическая межрегиональная конференция. Ульяновск, 2001. С. 450-451.

7. Дуплексное исследование общих сонных артерий и яремных вен при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Белов В.Г.). В кн.: VIII Международная конференция «Современное состояние методов неинва-зивной диагностики в медицине» «Ангидоп-2001»: Тезисы докладов. Сочи, 2001. С. 37-38.

8. Ретроградный венозный подпор при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Белов В.Г.). В кн.: Ультразвуковая и функциональная диагностика. М., 2002. С. 273-274.

9. Венозная дисциркуляция головного мозга при гипертонической энцефалопатии: дис.... канд. мед. наук. М., 2002.

10. Клинико-ультразвуковая диагностика венозной церебральной дис-циркуляции при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Бик-тимиров Т.З., Белов В.Г.). В кн.: Профилактика - основа современного здравоохранения: Материалы XXXVIII научно-практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск: ФГУП ИПК «Ульяновский Дом печати», 2003. С. 419-420.

11.Суточный ритм развития церебральных инсультов (соавт.: Дрожен-кова Н.В., Дорошенко Г.М., Машин В.В.). Там же. С. 430-431.

12. Суточная динамика артериального давления и вегетативного статуса у больных гипертонической энцефалопатией (соавт.: Машин В.В., Кадыков A.C.). В кн.: Вестник РУДН. М., 2003. Вып. 3. С. 45-46.

13.Вегетативный статус и венозная церебральная дисциркуляция у больных гипертонической энцефалопатией (соавт.: Машин В.В., Биктимиров Т.З., Семенихин Д.Г.). В кн.: Архив клинической и экспериментальной медицины. Донецк, 2003. Т. 12. № 1. С. 17-19.

14.0ценка состояния механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения при гипертонической энцефалопатии (соавт. Машин В.В.). Журнал неврологии и психиатрии им. С .С. Корсакова «Инсульт». 2003. № 9. С. 150.

15.Патопсихологическая диагностика гипертонической энцефалопатии (соавт.: Биктимиров Т.З., Машин В.Вл., Машин В.В.). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова «Инсульт». 2003. № 9. С. 215.

16.Клинические и допплерографические признаки церебральной венозной дисциркуляции при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Кадыков A.C.). Вестник практической неврологии. 2003. № 7. С. 13-14.

17.Суточный профиль артериального давления у больных гипертонической энцефалопатией (соавт.: Машин В.В., Кадыков A.C.). Клиническая медицина. 2003. Т. 81. № 10. С. 17-19.

18.Венозная церебральная дисциркуляция при гипертонической энцефалопатии (соавт. Золотухина Н.Е.). В кн.: Сборник материалов региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (г. Ульяновск, Ульяновский государственный университет, 27 ноября 2003 г.). Ульяновск: УлГУ, 2003. С. 39-40.

19.Клиническая оценка венозной дисциркуляции головного мозга при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Биктимиров Т.З., Машина JJ.M.). Ученые записки УлГУ. Сер. «Клиническая медицина». Вып. 1(7) / под ред. A.M. Шутова. Ульяновск, 2003.

20.Тромбоэмболия легочной артерии при церебральном инсульте (соавт.: Дорошенко Г.М., Пыльнова JI.M., Михеева J1.B.). В кн.: Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-практические аспекты): Материалы конференции, посвященной 10-летию кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии и детской нейрохирургической службы Ульяновской области (Ульяновск, 20 февраля 2004 г.). Ульяновск: УлГУ, 2004. С. 66-68.

21.Клинико-нейропсихологическое обоснование применения инстено-на при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Биктимиров Т.З., Семенихин Д.Г.). В кн.: Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». 2004. С. 83-84.

22.Применение инстенона при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Биктимиров Т.З., Семенихин Д.Г.). В кн.: Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск: ФГУП ИПК «Ульяновский Дом печати», 2004.

23 .Прогностическое значение суточной вариабельности артериального давления у больных гипертонической энцефалопатией (соавт. Золотухина Н.Е.). В кн.: Материалы научно-практической конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания». Ярославль, 2004. С. 25-26.

24.Суточный профиль артериального давления при различных подтипах ишемического инсульта (соавт.: Машин В.В., Грищук Д.В., Альберт М.А.). Там же. С. 95-96.

25.Венозная дисциркуляция головного мозга при гипертонической энцефалопатии у больных с острым инфарктом миокарда (соавт.: Машин В.В., Салихова Е.А.). Там же. С. 130-131.

26.0ценка венозной дисциркуляции головного мозга при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Кадыков A.C.). Ученые записки УлГУ. Сер. «Клиническая медицина». Вып. 1(8) / под ред. A.M. Шутова. Ульяновск, 2004. С. 78-82.

27.К созданию Регистра инсульта в г. Ульяновске (соавт.: Машин В.В., Котова Е.Ю., Дорошенко Г.М.). В кн.: Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения». Ульяновск, 2005. С. 606-608.

28.Нарушение механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.Вл., Машин В.В, Золотухина Н.Е., Салихова Е.А.). В кн.: Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека: Материалы 2-й Всероссийской научной

конференции (6-7 октября 2005 г.) / под ред. В.И. Мидленко. Ульяновск: УлГУ, 2005. С. 10-11.

29.Факторы риска развития различных подтипов ишемического инсульта (соавт.: Грищук Д.В., Альберт М.А., Машин В.В.). Там же. С. 27-28.

30.Состояние функции правого желудочка у больных гипертонической энцефалопатией с хронической сердечной недостаточностью (соавт.: Золотухина Н.Е., Машин В.В., Сапихова Е.А.). Там же. С. 38.

31.Региональная программа по созданию и внедрению мониторинга артериального давления в Ульяновской области (соавт.: Машин В.В., Хай-руллин P.M., Гаврилов В.М. и др.). В кн.: Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции (6-7 октября 2005 г.) / под ред. C.B. Буляр-ского. Ульяновск: УлГУ, 2005. С. 43-44.

32.Необходимость коррекции липидного обмена в плане первичной профилактики ишемического инсульта (соавт.: Биктимиров Т.З., Машин

B.В., Крайнова Н.В.). В кн.: Сб. науч. трудов седьмой юбилейной конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области, посвященной 85-летию кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета (23-24 июня 2005 г.) / под ред. проф. И.Е. Поверен-новой. Самара, 2005. С. 25-26.

33.Качество жизни как критерий эффективности лечения гипертонической энцефалопатии и хронической сердечной недостаточности (соавт.: Машин В.В., Биктимиров Т.З., Соколова О.В.). Там же. С. 69-70.

34.Характеристика суточного профиля артериального давления при различных подтипах ишемического инсульта (соавт.: Машин В.В, Грищук Д.В., Альберт М.А.). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 6. Ч. U.C.27-31.

35.Венозная дисциркуляция головного мозга при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Кадыков A.C.). Неврологический вестник. 2005. T. XXXVII. Вып. 3-4. С. 17-21.

36.Роль венозной системы головного мозга в формировании гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Тарарак Т.Я.). В кн.: Материалы Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященной 75-летию Ивановской государственной медицинской академии. Иваново, 2005.

C. 9.

37.К характеристике Регистра инсульта в Ульяновской области (соавт.: Кбтова Е.Ю., Машин В.Вл., Машин В.В.). Там же. С. 45.

38.Венозная дисциркуляция головного мозга при гипертонической энцефалопатии (клинико-ультразвуковое исследование) (соавт.: Машин В.В., Кадыков A.C., Золотухина Н.Е.). Ученые записки УлГУ. Сер. «Клиническая медицина». Вып. 2(10) / под ред. A.M. Шутова. Ульяновск: УлГУ, 2005. С. 44-50.

39.Влияние некоторых факторов риска на развитие ишемического инсульта (соавт.: Машин В.В., Грищук Д.В., Альберт М.А.). Ученые записки УлГУ. Сер. «Клиническая медицина». Вып. 1(9) / под ред. A.M. Шутова. Ульяновск: УлГУ, 2005. С. 63-69.

40.Влияние венозной дисциркуляции головного мозга на формирование гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Тарарак ТЛ., Белов В.Г.). Ученые записки УлГУ. Сер. «Клиническая медицина». Вып. 1(11)/ под ред. A.M. Шутова. Ульяновск: УлГУ, 2006. С. 85-91.

41. К вопросу о патогенетической гетерогенности гипертонической энцефалопатии (соавт. Машин В.В.). В кн.: Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. С. 372.

42.Состояние венозного оттока из полости черепа у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью (соавт.: Золотухина Н.Е., Машин В.Вл., Фонякин A.B., Машин В.В.). Там же. С. 413.

43.Регистр инсульта и программа мониторинга артериального давления в Ульяновской области (соавт.: Котова Е.Ю., Машин В.Вл., Машин В.В., Пинкова Е.А.). Там же. С. 426.

44.Работа школы-семинара по ангионеврологии в рамках постдипломной подготовки врачей (соавт.: Машин В.Вл., Машин В.В.). В кн.: Направления учебно-методического сотрудничества ПАГУ: Материалы региональной конференции. Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2006. С. 79-81.

45.Венозный отток из полости черепа больных гипертонической энцефалопатией с хронической сердечной недостаточностью (соавт.: Золотухина Н.Е., Машин В.Вл., Фонякин A.B., Машин В.В.). В кн.: Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения». Ульяновск, 2006. С. 347-348.

46.Некоторые факторы риска развития ишемического инсульта (соавт.: Крайнова H.B., Машин В.В., Дорошенко). Там же. С. 348-349.

47.Состояние венозного оттока из полости черепа у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью (соавт.: Золотухина Н.Е., Машин В.Вл., Фонякин A.B., Машин В.В.). Неврологический вестник. 2006. Вып. 3-4. С. 5-9.

48.Качество жизни у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью (соавт.: Гаврилюк О.В., Золотухина Н.Е., Машин В.В.). В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния». М., 2006. С. 15-16.

49.Состояние артериального и венозного кровотока у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью (соавт.: Золотухина Н.Е., Машин В.Вл., Фонякин A.B., Машин В.В.). Там же. С. 34-35.

50.Влияние венозной дисциркуляции головного мозга на формирование гипертонической ангиоэнцефалопатии (соавт.: Машин В.Вл., Ашанин Б.С.). Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. T. XXXIX. Вып. 1. Материалы научного конгресса «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу). Казань, 2007. С. 55.

51.Качество жизни у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью в динамике (соавт.: Гаврилюк О.В., Машин В.В.). Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. Там же. С. 78.

52.Ауторегуляция церебральной гемодинамики при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Гаврилюк О.В.). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова «Инсульт». Приложение к журналу, спецвыпуск. 2007. С. 214-215.

53.Взаимоотношение центральной и церебральной артериальной и венозной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией в зависимости от наличия и стадии хронической сердечной недостаточности (соавт.: Золотухина Н.Е., Машин В.Вл., Фонякин A.B., Машин В.В., Атаян A.C.). Там же. С. 215-216.

54.Исследование качества жизни у пациентов с венозной дисциркуля-цией головного мозга при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Гаврилюк О.В., Машин В.В.). В кн.: Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (24-28 сентября 2007 г.). Ульяновск, 2007. С. 31-32.

55.Влияние венозной дисциркуляции головного мозга на формирование гипертонической энцефалопатии (соавт.: Машин В.В., Белов В.Г.). Практическая неврология и нейрореабилитология. М., 2007. № 3. С. 9-12.

56.Исследование качества жизни у пациентов с венозной дисциркуля-цией при гипертонической энцефалопатии (соавт. Гаврилюк О.В.). В кн.: Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (15-16 мая 2008 г.). Ульяновск, 2008. С. 265-267.

57.Анализ гемодинамических параметров острого периода различных подтипов ишемического инсульта (соавт.: Грищук Д.В., Машин В.В., Дорошенко Г.М.). Там же. С. 271-272.

58.Региональная система мониторинга артериального давления в Ульяновской области (соавт.: Машин В.Вл., Гаврилов В.М., Машин В.В., Ха-лимдарова Е.А.). В кн.: Труды Международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках». Ульяновск, 2008. С. 145.

59.Качество жизни как критерий оценки эффективности антигипертен-зивной терапии при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Гаврилюк О.В., Машин В.В.). Там же. С. 146.

60.Артерио-венозные взаимоотношения в формировании гипертонической энцефалопатии с позиции системного подхода (соавт.: Машин В.В., Белов В.Г., Гаврилюк О.В.). Бюллетень сибирской медицины. 2008. № 5. С. 55-61.

61.Качество жизни как критерий оценки эффективности антигипертен-зивной терапии при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Гаврилюк О.В., Машин В.В.). В кн.: Труды I Национального конгресса «Кардионеврология» / под ред. М.А. Пирадова, A.B. Фонякина. М., 2008.

62.Исследование качества жизни у пациентов с венозной дисциркуля-цией головного мозга при гипертонической энцефалопатии (соавт.: Гаврилюк О.В., Машин В.В.). Ученые записки Ульяновского государственного университета. Сер. «Клиническая медицина». Вып. 1(13) / под ред. A.M. Шутова. Ульяновск: УлГУ, 2008. С. 26-29.

63.Опыт непрерывной постдипломной подготовки врачей по ангио-неврологии (соавт.: Машин В.Вл., Машин В.В.). В кн.: Врач-педагог: Материалы III чтений (г. Ульяновск, 11-12 января 2009 г.) ! отв. ред. С.Г. Кузьми-чева. Ульяновск: УлГУ, 2009. С. 40-42.

64.Качество жизни у больных гипертонической энцефалопатией (соавт.: Машин В.В., Гаврилюк О.В., Епишева А.И.). В кн.: Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни; Материалы 44-й научно-практической межрегиональной медицинской конференции. Ульяновск, 2009. С. 353.

65.Церебральная дисциркуляция при артериальной гипертонии (кли-нико-ультразвуковое исследование) (соавт.: Машин В.В., Белов В.Г., Сали-хова Е.А., Чубарова С.П.). Клиническая физиология кровообращения. 2009. № 1.С. 40-44.

бб.Оценка состояния реактивности вен Розенталя у больных гипертонической энцефалопатией при нагрузочном тестировании нитроглицерином (соавт.: Машин В.В., Белов В.Г., Гаврилюк О.В., Биктимирова К.Т.). Неврологический вестник. 2009. № 3. С. 32-37.

67,Ультразвуковая диагностика гипертонической энцефалопатии с позиций системного подхода (обзор литературы). Клиническая физиология кровообращения. 2010. № 2. С. 10-16.

68.Гемодинамика головного мозга у подростков с артериальной гипертонией (соавт.: Салихова Е.А., Машин В.В., Белов В.Г.). Там же. С. 48-52.

69.0ценка суточного профиля артериального, давления и сердечной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией при лечении фе-нотропилом (соавт.: Гаврилюк О.В., Машин В.В., Белов В.Г.). В кн.: Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2010. С. 45.

70.Влияние терапии кортексином на качество жизни больных гипертонической энцефалопатией (соавт. Машин В.В.). Там же. С. 45-46.

71 .Фенотропил в терапии астенических расстройств и нарушений сна у больных гипертонической энцефалопатией (соавт.: Машин В.В., Гаврилюк О.В., Епишева А.И.). Там же. С. 184.

72.Клиническая эффективность лечения больных артериальной гипертонией (соавт. Машин В.В.). В кн.: Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Пятигорск, 2010. С. 221-222.

73 .Исследование динамики качества жизни и приверженности к лечению антигипертензивными препаратами у больных с гипертонической энцефалопатией (соавт.: Гавршпок О.В., Машин В.В.). Там же. С. 223.

74.Венозная церебральная дисциркуляция при хронической ишемии мозга: клиника, диагностика, лечение. Неврологический вестник. 2010. Вып. 2. Т. Х1Л1. С. 62-67.

75.Гипертоническая энцефалопатия: клинико-патогенетические подтипы, классификация, диагностика: монография (соавт.: Машин В.В., Никитин ЮМ., Белов В.Г.). Ульяновск: УлГУ, 2010.210 с.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ Артериальная гипертония

АД Артериальное давление

АДСр Артериальное давление среднее

АКС Ассоциированные клинические состояния

АО Абдоминальное ожирение

ВР Вены Розенталя

ВСА Внутренняя сонная артерия

ВЯВ Внутренняя яремная вена

ГВ Глазная вена

ГК Группа контроля

ГЛЖ Гипертрофия левого желудочка

ГЭ Гипертоническая энцефалопатия

ДАД Диастолическое артериальное давление

ДД Диастоличесая дисфункция

ДЭ Дисциркуляторная энцефалопатия

ИММЛЖ Индекс массы миокарда левого желудочка

КДР Конечный диастолический размер

кж Качество жизни

КФП Конституциональная флебопатия

ЛА Легочная артерия

ЛЖ Левый желудочек

ЛСК Линейная скорость кровотока

МАГ Магистральные артерии головы

МРТ Магнитно-резонансная томография

МЦР Микроциркуляторное русло

НФ .« - Нефлебопаты

НТГ Нитроглицерин

ОСА Общая сонная артерия -

ОТСЛЖ Относительная толщина стенок левого желудочка

ПА Позвоночная артерия

ПВ Позвоночная вена

ПЖ Правый желудочек

ПОМ Поражение органов-мишеней

ПС Прямой синус

САД Систолическое артериальное давление

СИ Суточный индекс

СМА Средняя мозговая артерия

СМАД Суточное мониторирование артериального давления

ссз Сердечно-сосудистые заболевания

ссо Сердечно-сосудистые осложнения

тзелж Толщина задней стенки левого желудочка

ТИМ Толщина интима-медиа

ТК Трикуспидальный клапан

тсс Толщина свободной стенки

ТМЖП Толщина межжелудочковой перегородки

УО Ударный объем

ФР Факторы риска

ФУЛЖ Фракция укорочения левого желудочка

хен Хроническая сердечная недостаточность

ЦВР Цереброваскулярный резерв

ЭЗВД Эндотелийзависимая вазодилатация

т Индекс резистентности

М Среднее арифметическое

Уа Скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка

Уе Скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка

Ушах Максимальная линейная скорость кровотока

Ушса Усредненная по времени линейная скорость кровотока

Ушт Минимальная линейная скорость кровотока

Ууо1 тах Максимальная скорость кровотока

Ууо) тес5 Средняя объемная скорость кровотока

Ууо! пип Минимальная скорость кровотока

Подписано в печать 6.09.10. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 150 экз. Заказ № 78/ J/Q£>

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42