Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Гипертоническая энцефалопатия: центральная и церебральная гемодинамика, качество жизни и их роль в оценке эффективности антигипертензивной терапии

На правах рукописи

ГАВРИЛЮК ОЛЬГА ВЯЧЕСЛАВОВНА

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ: ЦЕНТРАЛЬНАЯ И

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ИХ РОЛЬ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕШИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации л ^ 0 ^ 2011

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

щ

Саратов - 2011

005002319

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Белова Людмила Анатольевна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович; доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится__2011 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Г'БОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_' 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему (Суслина З.А., Фонякин A.B., Гераскина Л.А. с соавт., 2010; Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В., Горностаева Г.В. с соавт., 2010; Douiri A., Wolfe C.D.A., Rudd A.G., 2011). В многочисленных широкомасштабных исследованиях показано, что основным фактором риска инсульта является артериальная гипертония (АГ). Кроме того, ей отводится ключевая роль в формировании хронических нарушений церебральной гемодинамики - гипертонической энцефалопатии (ГЭ) и сосудистой деменции (Суслина З.А., Фонякин A.B., Пирадов М.А., 2009; Ощепкова Е.В., Горностаева Г.В. с соавт., 2010; Машин В.В., Пинкова Е.А., Винокуров Л.Н. с соавт., 2011; S. Safavi, S.M. Kerry, 2011). Одним из условий профилактики развития и прогрессирования цереброваскулярной патологии является адекватная антигипертензивная терапия (АГТ) (Суслина З.А., Гераскина JI.A., Фонякин A.B., 2006). При этом важнейшее значение имеют качество контроля артериального давления (АД), выбор антиги-пертензивного препарата и регулярность лечения (Суслина З.А., Фонякин A.B., Гераскина JI.A. с соавт., 2010).

Наряду с показателями лабораторных и инструментальных методов исследования для оценки эффективности лечения также важны субъективные ощущения больного (Мясоедова Н. А., Тхостова Э. Б., Белоусов Ю. Б., 2002; Суслина З.А., Румянцева С.А., Федин А.И., 2005). В последние годы доказана роль исследования качества жизни (КЖ) как интегральной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии (Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007). Показано, что КЖ и прогноз относительно жизни у больног о с АГ регламентируются не только уровнем подъёма АД, но в значительной степени вовлеченностью в процесс органов-мишеней, в первую очередь, сердца и головного мозга (Гераскина Л.А. с соавт., 2010). Данные о КЖ, качестве сна, уровне астенических расстройств используют для осуществления постоянного мониторинга физического и психологического состояния больного и при необходимости для коррекции лечения (Румянцева С. А., Силина Е. В., 2007; Гераскина Л.А. с соавт., 2010).

Установлено, что в процессе развития и прогрессирования АГ на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга формируется сложный и многообразный комплекс первичных деструктивных, вторичных (репаративных) изменений и адаптивных процессов - гипертоническая ангиопатия головного мозга (Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005; Никитин Ю.М., 2007). В связи с этим для назначения адекватного этиопатогенетического лечения актуальным является изучение состояния всей сосудистой системы мозга и системного подхода к оценке результатов (Шумилина, М. В., 2007; Белова Л.А., Машин В.В., Никитин Ю.М., Белов В.Г., 2010).

В настоящее время при изучении патогенеза АГ, ее осложнений и проблемы стратификации риска, а также при разработке оптимальных подходов к лечению большое внимание уделяется структурно-функциональным изменениям сердца (Фонякин A.B., Гераскина Л.А., Суслина З.А, 2005; Запесочная И. Л., 2008). Общность сосудистых трансформаций, однонаправленное и взаимосвязанное движение

в цепи сердечно-сосудистого континуума определили позицию неотрывной связи головного мозга и сердца, поражающихся при АГ в первую очередь (Суслина З.А., Фонякин A.B., Гераскина JI.A. с соавт., 2010).

Таким образом, детальное изучение в процессе АГТ состояния церебральной гемодинамики, структурно-функциональных изменений сердца и критерии эффективности АГТ у больных ГЭ остаются предметом исследований. Уточнение особенностей клинико-неврологического статуса, центральной и церебральной гемодинамики у больных Г'Э в процессе АГТ будут способствовать оптимизации лечения с целью предупреждения прогрессирования ГЭ и улучшения физического и психологического состояния больных.

Цель исследования. С целью оптимизации лечения и профилактики церебральных осложнений артериальной гипертонии оценить в динамике в процессе антигипертензивной терапии клинико-неврологическую симптоматику, качество жизни, центральную и церебральную гемодинамику у больных гипертонической энцефалопатией.

Задачи исследования:

1. Изучить в процессе антигипертензивной терапии клинико-неврологическую симптоматику у больных гипертонической энцефалопатией.

2. Проанализировать в динамике в процессе антигипертензивной терапии характер суточного профиля артериального давления у больных гипертонической энцефалопатией.

3. Исследовать в динамике в процессе антигипертензивной терапии качество жизни и психологический статус больных гипертонической энцефалопатией.

4. Оценить в динамике в процессе антигипертензивной терапии состояние церебральной гемодинамики на структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга у больных гипертонической энцефалопатией.

5. Изучить в динамике в процессе антигипертензивной терапии состояние центральной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией и оценить состояние эндотелиальной функции.

Научная новизна. Впервые в динамике в процессе АГТ у больных при различных стадиях ГЭ под контролем суточного мониторирования АД (СМАД) изучены: клинико-неврологическая симптоматика; приверженность лечению; проведено исследование КЖ; оценены типы отношения к болезни (ТОБ); нарушения сна; проведена оценка уровня астении; состояние церебральной гемодинамики на структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга; уточнены особенности центральной гемодинамики. Выделены наиболее значимые критерии эффективности АГТ при ГЭ.

Практическая значимость. Установлена взаимосвязь улучшения КЖ пациентов с ГЭ и адекватной регулярной АГТ. Полученные данные подтверждают необходимость использования исследования КЖ в комплексном лечении АГ у больных ГЭ. Оценка степени компенсации церебральной гемодинамики на фоне АГТ необходима для предупреждения прогрессирования сосудистой патологии головного мозга и составления научно обоснованных лечебных рекомендаций. Полученные данные создают теоретические предпосылки для оценки эффективности у больных ГЭ АГТ и позволяют выделить конкретные критерии её эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенные в динамике через 6 месяцев повторные исследования доказывают положительное влияние адекватной регулярной ЛГТ на клинико-неврологическую симптоматику, психологический статус и КЖ больных ГЭ.

2. Регулярная АГТ положительно влияет не только на клинико-неврологическую симптоматику и КЖ больных ГЭ, но и на церебральную и центральную гемодинамику.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2007); на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2008); на международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2008); на 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2008); на международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2009); на 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2010); на 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации материалов диссертационных исследований («Бюллетень сибирской медицины», 2008 и 2011; «Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева», 2010; «Паллиативная медицина и реабилитация», 2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 80 таблиц, 6 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, глав собственных исследований с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 330 источников литературы, из которых 229 отечественных и 101 иностранный.

Внедрение результатов работы. Ряд положений и выводов работы используется в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»; материалы исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий и семинаров со слушателями факультета повышения квалификации, клиническими ординаторами и студентами 4-го курса медицинского факультета; алгоритм диагностики и методика внедрены в практику работы неврологического отделения МУЗ ЦК МСЧ г. Ульяновска.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БОЛЬНЫХ

Обследованы 107 больных ГЭ I - III стадии (в соответствии с классификацией Научного центра неврологии РАМН, 1985). Всем больным проведена магнитно-резонансная томография головного мозга для уточнения характера поражения. Клиническая симптоматика у 41-го больного соответствовала ГЭ I стадии, у 46 больных - ГЭ II стадии, у 20 больных - ГЭ III стадии. В числе обследованных бы-

ли 33 (30,8%) мужчины и 74 (69,2%) женщины в возрасте от 30 до 75 лет (средний возраст 52+10,7 года). Этиологическим фактором хронической мозговой недостаточности у всех обследованных была эссенциальная АГ длительностью более 5 лет. Больным, принявшим участие в исследовании, ранее не проводилась систематическая базисная АГТ. Группу контроля (ГК) составили 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы.

Больные были обследованы в начале исследования и в динамике через 6 месяцев.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием портативной системы ИАДА-ОЗУл (Россия, Ульяновск) в течение 24-х часов с интервалами между регистрациями 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Анализировали усредненные по времени показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), среднего АД (АДСр), пульсового АД (ПАД), показатели нагрузки давлением (индекс времени (ИВ) и индекс площади (ИП) гипертензии), скорость утреннего повышения АД, суточный индекс (СИ), дополнительные показатели.

Эффективность АГТ оценивали в соответствии с «Первым докладом экспертов Научного общества по изучению АГ» ВНОК и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (Москва, 2000).

Критерии эффективности АГТ. Краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения) - снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД; отсутствие гипертонических кризов; сохранение или улучшение КЖ; влияние на модифицируемые факторы риска. Основная цель -максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня.

Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения) - достижение целевых значений АД; отсутствие поражения органов-мишений или обратная динамика имевшихся осложнений; устранение модифицируемых факторов риска. Основная цель - предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней.

Долгосрочные - стабильное поддержание АД на целевом уровне; отсутствие прогрессирования поражения органов-мишений; компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений. Долгосрочными целями лечения пациентов с АГ являются предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.

Исследование качества жизни проводили с помощью опросника SF-36 (Medical Outcomes Study 36-ltera Short-Form Health Survey - MOS SF-36) (Jota E. Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston; Massachusetts, 1992). Результаты представлялись в баллах по 8 шкалам: PF - физическое функционирование, RP - физически-ролевое функционирование, BP - интенсивность боли, GH - общее здоровье, VT - жизненная активность, SF - социальное функционирование, RE - эмоционально-ролевое функционирование, МН - психическое здоровье. Шкалы объединены в два суммарных показателя, отражающих физическое и эмоциональное здоровье исследуемых лиц (PCS и MCS).

Для оценки психологического статуса больных гипертонической энцефалопатией применяли: субъективную шкалу оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory) (Александровский Ю. А., 2005); анкету оценки

субъективных характеристик качества сна (Вейн Л.М., Левин Я.И., 1998). Оценка приверженности лечению проводилась с помощью теста Мориски-Грина (Morisky D.E., Green L.W., Lcvine D.M.,1986); определяли типы отношения к болезни с помощью личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ) (Санкт-Петербург, 1983).

Цветовое дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальнос цветовое сканирование артерий и вен головы. Применен алгоритм комплексного ультразвукового исследования сосудистой системы головного мозга на основе концепции ее построения на пяти функционально-морфологических уровнях (Никитин Ю.М., 2006).

Исследование сосудов шеи (артерий и вен) проводили методом цветового дуплексного сканирования ультразвуковым сканером SSD-5500 (Aloka, Япония), линейными датчиками 5-12 МГц в положении пациента лёжа на спине после 10 минутного отдыха. Оценивали структурное состояние сосудов, линейную скорость кровотока (ЛСК): максимальную (Vmax), минимальную (Vmin), усреднённую по времени (Vmed), а также объемный кровоток (Vvol med, максимальную Vvol шах и минимальную Vvol min объемные скорости), индекс пульсации (PI) и индекс резистентности (IR).

Исследование интракраниальных сосудов проводили методом транскраниального цветового дуплексного сканирования ультразвуковыми сканерами SSD-5500 (Aloka, Япония) и Sonoline G-60 (Siemens, Германия), линейными и фазированными датчиками 2,1-2,5 МГц. Оценивали ЛСК и IR.

Первый функционально-морфологический уровень включал в себя общие сонные артерии (ОСА), внутренние сонные артерии (ВСА), позвоночные артерии (ПА).

Второй функционально-морфологический уровень включал в себя исследование кровотока по средней мозговой артерии (СМА).

Для исследования сосудов третьего функционально-морфологического уровня - микроциркуляторного русла - оценивали реактивность мозговых сосудов (Верещагин Н.В., 1999; Никитин Ю.М., 2007; Федин А.И., 2009). Для изучения реактивности вен Розенталя выполняли пробу с сублингвальным введением 0,25 мг нитроглицерина (НТГ). Динамическая оценка показателей кровотока осуществлялась на 1, 2, 3, 4 и 5-й минутах после введения препарата. Рассчитывали индекс реактивности (ИР) как соотношение величины показателя до и после пробы (Ле-люк В.Г., Лелюк С.Э., 2004).В группу обследуемых не были включены пациенты, регулярно принимающие нитраты, так как при этом может возникать снижение реакции на НТГ (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2001).

Четвертый морфо-функциональный уровень включал в себя вены основания

мозга.

Пятый морфо-функциональный уровень включал в себя внутренние яремные вены (ВЯВ), позвоночные вены (ПВ).

Оценку функции эндотелия при гипертонической энцефалопатии проводили с помощью ультразвуковой манжеточной пробы по методике D. Celermajer (1992) с исследованием поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии.

Трансторакальную эхокардиографию (ЭХО-КГ) проводили на аппарате SSD-5500 SVQ («Aloka», Япония). При оценке состояния сердца определяли тол-

щину межжелудочковой перегородки, толщину задней стенки левого желудочка (ЛЖ), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО). На основе показателей относительной толщины стенки ЛЖ и индекса массы миокарда ЛЖ оценивали геометрическую модель ЛЖ (Hammond I.W., Devereux R.B., Alderman М.Н. et al., 1986). С целью изучения диастолической функции сердца в импульсном допплеровском режиме оценивали следующие параметры: максимальную скорость раннего диастолического наполнения желудочка (Ve), максимальную скорость наполнения желудочка во время систолы предсердия (Va), их соотношение (Ve/Va), время изоволюметрического расслабления (ВИВР) ЛЖ, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT).

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью программ «Statistica 6.0» (StatSoft, США, 2001), «Excel 2003» (MicrosoftCorporation, США, 2003). При распределении, отличном от нормального, данные были представлены как медиана значений и стандартное отклонение [Me(SD)]. В случае если оценивали количественные попарные показатели, использовали критерий Вилкоксона; для попарных разностей использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для выявления связи признаков применяли непараметрический корреляционный анализ по Spearman. Статистически значимыми считали различия при уровне вероятности более 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Наиболее распространенными факторами риска у обследованных больных ГЭ оказались дислипидемия (53,6%-95%) и абдоминальное ожирение (60,9%-85%), выраженность которых нарастала по мере увеличения стадии ГЭ (р<0,05). Одинаково часто во всех стадиях ГЭ выявляли такие факторы риска, как величина НАД (5,5%), гипергликемия (38,4%), курение (9,3%), пожилой возраст (10,1%), отягощенный семейный анамнез (75,4%) (р>0,05). У всех больных ГЭ в динамике в процессе АГТ по сравнению с данными до начала лечения (р<0,05) была выявлена нормализация ПАД. В динамике выраженность других факторов риска не изменялась (р>0,05).

Поражение органов-мишеней при ГЭ

Поражение органов при АГ является сочетанным, что может самостоятельно ухудшить течение заболевания и снизить продолжительность жизни (Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин A.B., 2006).

Таблица 1

Поражение органов-мишеней у больных ГЭ_

Органы-мишени ГЭ 1 ст. ГЭ II ст. ГЭ III ст.

п (%) п(%) п (%)

ГЛЖ 19(46,3) 19(41,3) 11 (55,0)

УЗ-признаки утолщения стенки 15(36,6) 31 (67,4)* 16 (80,0)*

Повышение уровня креатинина 0(0) 4(8,7) 3 (15,0)

Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые различия по сравнению с ГЭ I стадии.

Наличие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) было выявлено более чем у 40% обследованных больных ГЭ (табл. 1) одинаково часто во всех стадиях (р>0,05). На более поздних стадиях ГЭ нарастала частота встречаемости увеличения толщины интима-медиа (ТИМ) до 1,3 мм (р<0,05). Повышение уровня креати-нина было отмечено только на II и III стадиях ГЭ.

Ассоциированные клинические состояния (АКС) при ГЭ

При анализе представленности АКС выявлено, что по мере прогрессирова-ния ГЭ увеличивается частота заболеваний сердца (2,4%-30%), и это подтверждает однонаправленность и системность поражения головного мозга и сердца при АГ.

Таким образом, по мере утяжеления стадии ГЭ нарастала частота выявления дислипидемии, абдоминального ожирения, атеросклеротических изменений сосудов, заболеваний сердца. В динамике НАД стало сопоставимо с ГК; выраженность других факторов риска, поражение органов-мишеней и АКС не изменялись.

Неврологические симптомы и синдромы у больных ГЭ в динамике

Жалобы на головную боль предъявляли 85,1% обследованных больных. В динамике через 6 месяцев после начала лечения частота жалоб на головную боль уменьшилась (66,9%, р<0,05). Возникновение головных болей у больных ГЭ зависело от психогенных факторов (39,5%), повышения АД (37,9%), физического напряжения с большим мышечным усилием и работы в наклонном положении (29,1%), эмоциональных нагрузок (18,2%). Анализ суточной динамики головной боли показал, что при ГЭ преобладала дневная цефалгия (48,7% - 39.2%). В меньшем количестве наблюдений головная боль возникала ночыо и в утренние часы после пробуждения (21,7% - 19,8%), а также во второй половине дня (14,7% -13,5%). В процессе АГТ значимость различных провоцирующих факторов в возникновении головной боли и ее суточная динамика оставались прежними (р>0,05).

В процессе АГТ уменьшилась частота жалоб на головокружение системного и несистемного характера (56,3% - 45,3%, р<0,05). Связь головокружения с повышением АД отмечали 10,9% больных, что сохранялось и в процессе АГТ у 10,8% больных (р>0,05).

Больные на I - III стадиях ГЭ предъявляли жалобы: астенического характера - на повышенную утомляемость (41,5% - 65%), нарушение сна (41,5%-60%), снижение настроения (14,6%-20%), раздражительность (43,9%-30%), плаксивость (39%-35%); «венозные» жалобы (Холоденко М.И., 1963; Шемагонов A.B., 2005) -симптом «тугого воротника» (41,5%-45%), симптом «низкой подушки» (46,3%-60%), симптом «песка в глазах» (48,8%-60%).

В динамике у больных ГЭ I стадии уменьшилась частота жалоб на нарушения сна (41,5%-24,4%, р < 0,02), у больных ГЭ I - III стадий - частота «венозных» жалоб (37,4%-33,7%; 41,6%-31,6%, р < 0,05).

Больные на II и III стадиях ГЭ предъявляли жалобы на слабость в конечностях (6,5%, 45%), поперхивание (4,3%, 25%), мышечную скованность (2,2%, 15%), снижение памяти, особенно на текущие события (39%, 49%). В процессе АГТ частота данных жалоб не изменилась (р>0,05).

При неврологическом обследовании у больных ГЭ I стадии выявлялась рассеянная микроочаговая симптоматика: ослабление конвергенции, асимметрия глазных щелей, асимметрия носогубных складок, недостаточность конвергенции, нистагм, легкие нарушения координации.

В неврологическом статусе у больных ГЭ II стадии выявлялся определенный синдром: пирамидный - в 21,7%, вестибуло-мозжечковый - в 47,8%, псевдо-бульбарный - в 28,3%, амиостатический - в 2,17% наблюдений (рис. 1). У больных ГЭ 111 стадии отмечалось сочетание двух и более неврологических синдромов -пирамидный и вестибуло-мозжечковый синдромы (45%); псевдобульбарный и амиостатический (15,0%); псевдобульбарный и вестибуло-мозжечковый (10%); вестибуло-мозжечковый и интеллекгуально-мнестические нарушения (25,0%); пирамидный и бульбарный синдромы (5,0%). На III стадии ГЭ у большинства больных в анамнезе были указания на перенесенные инсульты (90%). В динамике неврологический статус больных ГЭ оставался без существенных изменений, что свидетельствует о необратимости неврологических расстройств (р>0,05).

50 - -40 I 5 30 20 10 о '

■ пирамидным о вестибуло-мозжечковый 8 псевдобульбарный О амиостатический □ бульбарный

■ интеллектуально-мнестические нарушения

Рис. 1. Неврологические проявления в зависимости от стадии ГЭ.

Таким образом, в процессе адекватной АГТ у больных ГЭ I - III стадий уменьшилась частота жалоб на головную боль, головокружение системного и несистемного характера, «венозных» жалоб. У больных ГЭ I стадии уменьшилась частота жалоб на нарушения сна. Неврологический статус больных не изменился.

Результаты суточного монигорирования АД у больных ГЭ в динамике Разовые измерения АД недостаточно информативны при оценке изменений АД в течение суток, в то время как СМАД позволяет правильно оценить суточную динамику АД (Гордеева Е.В. с соавт., 2008).'

Таблица 2

Стадии ГЭ САД, Me(SD) ДАД, Me(SD) АДСр, Me(SD) ПАД, Me(SD)

1 До лечения ГЭ I 147,3(11,1)* 95,9 (8,0) * 118,5 (9,0) * 56,9(21,2)*

ГЭ II 153,6 (18,6) * 95,9(10,1)* 119,1 (14,4) * 55,3(15,4)*

ГЭ III 157,5(22,4)* 97,1(10,2)* 120,1(19,6)* 51,2(11,0)*

В динамике ГЭ I 121,0(12,6) 70,5 (7,7) 94,1(12,4) 44,5(14,7)

ГЭ и 122,7(11,7) 68,7(14,1) 97,1(10,1) 45,9(9,8)

ГЭ 111 116,7(13,1) 76,7 (3,4) 89,5(9,4) 42,0(11,3)

ГК 124,5 (8,58) 79,2 (9,69) 101,4(8,48) 45,2(7,29)

Примечание: *-р<0,05 - статистически значимые различия при сравнении с ГК.

По нашим данным, у всех больных ГЭ независимо от стадии заболевания до начала регулярной адекватной АГТ наблюдали повышение усредненных по времени показателей САД, ДАД, АДСр, ПАД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (табл. 2).

В динамике у всех больных ГЭ усредненные по времени показатели САД, ДАД, АДСр, ПАД и ЧСС стали сопоставимы с ГК.

Показатели нагрузки давлением (индекс времени гипергензии и индекс площади гипертензии) для САД, ДАД, АДСр в начале исследования были повышены у всех больных по сравнению с ГК. В динамике в процессе АГ'Т показатели нагрузки давлением стали сопоставимы с контрольными значениями только на I и II стадиях ГЭ (р<0,05).

Таблица 3

Распределение больных по СИ для САД у больных ГЭ в динамике _

Стадия ГЭ Dippers Non-dippers Night-peakers Over-dippers

п (%) п(%) п(%) п(%)

До ГЭ I ст. 21(51,2)* 16(39,0) 4 (9,8) 0 (0) 1

лече- ГЭ II ст. 18(39,1)* 18(39,1) 8(17,5) 2 (6,7)

ния ГЭ Шст. 8 (40,0)* 10(50,0) 2 (10,0) 0(0)

В ди- ГЭ I ст. 28(68,3) # 9(21,9)# 4 (9,8) 0(0)

нами- ГЭ II ст. 23(50,0)#* 13(28,2)// 8(17,5) 2 (4,3)

ке ГЭ Шст. 12(60,0)#* 6 (30,0) # 2(10,0) 0(0)

ГК 23 (76,6) 2(6,7) 2 (6,7) 3 (10,0)

Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые различия при сравнении с ГК; # - р<0,05 -статистически значимые различия при сравнении в динамике.

По сравнению с ГК у больных ГЭ по СИ для САД отмечалось статистически значимое снижение количества больных в группе Dippers (43,9%-76,7%, р<0,05), как и для АДСр (51,4%-76,7%, р<0,05). По степени ночного снижения САД (41,1%-10%, р<0,05) и ДАД (28%-10%, р<0,05) по сравнению с ГК различалось количество пациентов в группе Non-dippers. В динамике в процессе АГТ увеличивалось количество больных с нормальной степенью ночного снижения АД (р<0,05) для САД за счет уменьшения количества больных в группе Non-dippers и перехода их в группу Dippers. При анализе СИ для ДАД и АДСр (51,4%-55,1%, р<0,05) были выявлены аналогичные закономерности. Количество пациентов в группах Night-peakers и Over-dippers в динамике осталось неизменным (табл. 3) по СИ для САД, ДАД, АДСр.

Величина утреннего повышения АД без детализации на стадии ГЭ для САД колебалась в пределах от 34,0 до 48,8 мм рт.ст., для ДАД - от 30,1 до 34,6 мм рт.ст., для АДСр - от 32,9 до 39,2 мм рт.ст. Этот показатель в наших исследованиях не превышал нормальных значений величины утреннего повышения АД (менее 56,5 мм рт.ст.) как до начала лечения, так и в процессе АГТ в динамике.

В наших исследованиях наблюдалось увеличение скорости утреннего подъёма САД (19,8%-22,4%), ДАД (16,7%-19,2%), АДСр (19%-12%) до начала АГТ. В динамике стали сопоставимы с ГК показатели скорости утреннего подъема АДСр (14,2%-8,3%) и ДАД (13,5%-9,8%) на всех стадиях ГЭ, САД - у больных ГЭ I и II стадий (11,4%-12,3%) (р<0,05).

Вегетативный индекс (ВИ) Кердо используется для интегративной оценки вегетативного статуса больных ГЭ (Вейн A.M., 2000). По мере прогрессирования заболевания возрастало количество больных с парасимпатикотонической направленностью вегетативного статуса (53,6%-55%) и снижалось с симпатикотониче-ской направленностью (46,3%-35%) во всех группах, но при этом результаты не достигли статистической значимости. В процессе АГТ увеличилось число больных с эйтонией в I стадии ГЭ (9,8%-65,8%, р<0,05).

Таким образом, на фоне высоких цифр АД в сочетании с высокой скоростью утреннего подъема АД до начала лечения в динамике через 6 месяцев были получены следующие результаты: все параметры усредненных по времени показателей САД, ДАД, АДСр, ПАД на фоне адекватной АГТ стали сопоставимы с контрольными значениями; увеличилось число пациентов с нормальной степенью ночного снижения АД; показатель скорости утреннего повышения АД стал сопоставим с ГК у больных на I и II стадиях ГЭ; увеличилось количество больных с эйтонией по ВИ Кердо на I стадии ГЭ. У больных ГЭ III стадии остались повышенными по сравнению с контролем показатели нагрузки давлением и скорость утреннего повышения АД.

Таким образом, подбор АГТ и контроль её эффективности должны осуществляться с помощью СМАД; при этом особое внимание необходимо уделять показателям нагрузки давлением, скорости утреннего повышения АД, которые невозможно оценить при разовых измерениях АД. В соответствии с критериями эффективности назначенное нами лечение было адекватным и способствовало достижению одной из краткосрочных целей АГТ - достижению целевого уровня АД.

Исследование КЖ в динамике у больных ГЭ

Интегративный показатель «качество жизни» все чаще используется в клинических исследованиях, так как позволяет сформировать у врача и самого пациента целостную картину влияния и заболевания, и его лечения на все стороны жизнедеятельности человека (Новик A.A., Ионова Т.И., 2007). В связи с этим представляется актуальным изучение приверженности лечению с точки зрения субъективных клинических проявлений болезни, к которым относятся КЖ и тип отношения к болезни (Бурсиков A.B., Тетерин Ю.С., Петрова О.В., 2007).

Анализ различных аспектов интегративного показателя КЖ выявил, что у пациентов на всех стадиях ГЭ имелись выраженные отклонения от стандартизированных показателей, полученных в популяционных исследованиях (Новик A.A., Ионова Т.И., 2004). Нами проведен анализ различных аспектов КЖ, его физической и психологической составляющих; кроме того, в нашей работе мы проанализировали состояние КЖ у больных ГЭ в динамике.

До начала лечения по сравнению со стандартизированными показателями физическое и психологическое здоровье больных ГЭ было ниже, чем в среднем в популяции. Установлено снижение PF при ГЭ III, RP при ГЭ II и ГЭ III (р<0,04) по сравнению с ГЭ I, что свидетельствовало о нарастании ограничения выполнения физических нагрузок в связи с состоянием здоровья (р<0,02). GH выше всего оценивали пациенты ГЭ III (по сравнению с пациентами ГЭ II), что связано со снижением критики к своему состоянию и с постепенным сужением круга обязанностей пациентов с ГЭ III (рис. 2).

I

I

I Рис. 2. КЖ у больных с различными Рис. 3. КЖ у пациентов с различ-

| стадиями ГЭ до начала лечения ными стадиями ГЭ в динамике

I

BP снижалась по мере прогредиентности заболевания, что соответствует данным в специализированной литературе. К проявлениям физической боли относится и цефалгический синдром (Смышляева О.М., Осетров A.C., 2008). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. В целом физический компонент здоровья у больных ГЭ Ш был ниже, чем у больных ГЭ II и ГЭ I, что объясняет снижение работоспособности у пациентов этой группы.

На фоне ухудшения физического компонента здоровья установлено ухудшение и психического здоровья. Пациенты в большей степени были сосредоточе-I ны на плохом самочувствии, они меньше контактировали с окружающими, не принимали активного участия в текущих событиях. Выявлено снижение от стадии к стадии ГЭ всех составляющих психологического компонента здоровья, причем I эти показатели статистически значимо были выше у пациентов с ГЭ I по сравне-I шло с пациентами с ГЭ III (р<0,04), что можно объяснить их большей эмоциональной устойчивостью к своему состоянию здоровья. Значительное ухудшение психического здоровья на поздних стадиях ГЭ, вероятнее всего, связано с нарастанием соматогенно обусловленной депрессии.

Таким образом, у больных ГЭ снижение показателей КЖ происходит уже на I стадии заболевания и нарастает по мере его прогрессирования.

До начала регулярной АГТ выявлена обратная взаимосвязь показателей КЖ и усредненных по времени показателей СМАД (R=-0,47, р<0,04), показателей КЖ и показателей скорости утреннего повышения АД (R=-0,54, р<0,01), показателей КЖ и ВИ Кердо (R=-0,51, р<0,05).

Был проведен анализ КЖ больных ГЭ в динамике в процессе АГТ и отмечено повышение показателей RP, BP, VT, SF, MCS, PCS (рис. 3). В связи с нормализацией АД в динамике стали менее выраженными взаимосвязи с показателями среднесуточных цифр АД, ВИ Кердо, ЧСС (R=-0,42, р<0,05), но усиливались взаимосвязи показателей КЖ с показателями нагрузки давлением (R=-0,62, р<0,01).

Таким образом, для субъективных ощущений больного очень важными являются состояние его вегетативного статуса, среднесуточные цифры АД, скорость утреннего повышения АД и нагрузка давлением.

Это доказывает, что современные антигипертензивные препараты улучшают КЖ при регулярном применении. В динамике в процессе АГТ появляются связи с показателями нагрузки давлением, что еще раз доказывает прогностическое значение этих показателей для лечения АГ.

У больных ГЭ в процессе АГТ показатели, характеризующие как PCS, так и MC.S, стали выше, то есть КЖ улучшилось через 6 месяцев после начала лечения, хотя и не достигло стандартизированных показателей, полученных в популяцион-ных исследованиях. Таким образом, исследование КЖ с помощью опросника SF-36 может использоваться в качестве метода оценки эффективности АГТ у больных ГЭ в соответствии с критериями эффективности АГТ (ВНОК, 2000 г.).

Нами был проведен анализ КЖ больных ГЭ в зависимости от уровня их образования. У пациентов с высшим образованием КЖ по ряду показателей (PF, RP, GH, RE, MCS) оказалось выше (р<0,03), чем у пациентов со средним образованием в начале исследования и в динамике. Иными словами, лица, имеющие высшее образование, более эмоционально и физически устойчивы к умственным и физическим нагрузкам, чем лица со средним образованием.

Таким образом, установлено, что адекватная регулярная АГТ препаратами длительного действия способствует улучшению КЖ в результате стабилизации АД на основании результатов СМАД.

Психологическая характеристика больных ГЭ в динамике

Приверженность лечению больных ГЭ в динамике. Важнейшим условием эффективности АГТ является повышение мотивации и приверженности лечению больных АГ (Тераскина Л.А. с соавт., 2010).

ВО Г -

не принимает принимает при принимает

препараты ухудшении систематически

самочувствия)

Рис. 4. Приверженность лечению больных ГЭ в начале исследования.

По нашим данным, на момент включения в исследование систематически принимали антигипертензивные препараты 15 (36,6%) больных ГЭ I стадии, 18 (39,1%) больных ГЭ 11 стадии, 14 (70,0%) ГЭ III стадии (рис. 4). Однако даже при регулярном приеме антигипертензивных препаратов дозы их были неадекватны, преобладали препараты короткого действия. В процессе АГТ приверженность лечению нарастала. При динамическом наблюдении 100% пациентов систематически принимали адекватные дозы антигипертензивных препаратов.

Качество сна при ГЭ в динамике

Выраженные нарушения сна выявлены у всех обследованных больных. Суммарная оценка нарушений сна была выше у пациентов ГЭ I стадии (19,7 балла) по сравнению с последующими стадиями (18,9-17,9 балла), что свидет ельствует об усугублении инсомнии по мере утяжеления стадии ГЭ. Установлено, что нарушения сна зависят от ЧСС (R=-0,38, р<0,05) и ПАД (R=-0,37, р<0,05).

В процессе лечения улучшение сна отмечено только у больных ГЭ I стадии (19,7-21,0 балла; р<0,01); сохранялась зависимость качества сна от ВИ Кердо, появились связи с СИ ЛДСр и СИ ДАД (R=0,51, р<0,04).

Таким образом, нарушения сна зависят ог выраженности органического поражения головного мозга, и по мере его нарастания вероятность нормализации ритма и качества сна снижается. Кроме того, качество сна взаимосвязано со степенью АГ и вегетативным статусом больных ГЭ.

Астенические расстройства при ГЭ в динамике Одним из наиболее часто встречающихся синдромов при хронической ишемии мозга является астенический синдром (Одинак М.М., 2007). У больных на II и III стадиях ГЭ была выявлена более значимая астения по сравнению с больными ГЭ I стадии (57,8-62,3 балла; р>0,05). В динамике выраженность астенических расстройств не уменьшилась (р>0,05).

Тип отношения к болезни у больных ГЭ в динамике ТОБ отражает факт отношения пациента к факту наличия заболевания, его симптомам, ограничениям, лечению (Бурсиков А.В., Тетерин Ю.С., Петрова О.В., 2007). В нашем исследовании у больных ГЭ гармоничный тип реагирования на болезнь имел место более чем у 70% больных. В динамике на 18,7% увеличилось количество пациентов с гармоничным ТОБ (р<0,05), иными словами, участвующие в нашем исследовании пациенты стали более адекватно относиться к своему состоянию здоровья и собственно к процессу лечения.

Ультразвуковая характеристика церебрального артериального и венозного кровотоков у больных ГЭ в динамике На основании концепции построения сосудистой системы головного мозга на 5 структурно-функциональных уровнях проведен анализ церебральной гемодинамики в процессе адекватной AIT.

Выявлены изменения сосудов первого структурно-функционального уровня сосудистой системы головного мозга в виде увеличения ТИМ на II (1,09мм) и III (1,2 мм) стадиях ГЭ по сравнению с ГК (0,7мм, р<0,05); атеросклерогических изменений у 19,5% больных I стадии ГЭ; 23,9% больных на II стадии и 35% больных на III стадии ГЭ; повышения индексов периферического сосудистого сопротивления.

В динамике в процессе АГТIR по ОСА стал сопоставимым с контрольными значениями (0,77-0,73, р<0,05) на I стадии ГЭ. По ВСА на I стадии IR оставался сопоставимым с контролем (0,61-0,59). PI по ОСА на II стадии ГЭ оставался сопоставимым с ГК в динамике, а на III стадии ГЭ он стал сопоставимым с ГК ( 1,471,54, р<0,05) в динамике. По ВСА PI стал сопоставимым с ГК в динамике на II стадии ГЭ (1,05-1,01, р<0,05).

Установлено снижение JICK по ОСА у больных ГЭ II и III стадий (74,2 см/с-76,6 см/с, р<0,05) по сравнению с ГК. В процессе АГТ JICK (Vmax и Vmin)

стала сопоставимой с контролем на I стадии ГЭ (102,3 см/с, 27,2 см/с, р<0,05), Vmed - на I и II стадиях (38,2 см/с-41,7 см/с, р<0,05), а все объемные скоростные показатели по ОСА в динамике оставались сопоставимыми с ГК.

По ВСА была выявлена аналогичная закономерность: ЛСК на I стадии ГЭ была сопоставима с ГК до лечения и в динамике, Vmin на всех стадиях стала сопоставимой с контролем (26,3-26,7-26,5). Все объемные скоростные показатели по ВСА на II и III стадиях ГЭ стали сопоставимыми с ГК в динамике.

У больных ГЭ была установлена взаимосвязь показателей церебральной гемодинамики сосудов первого структурно-функционального уровня и параметров СМАД, особенно показателей нагрузки давлением (R=-0,55, р<0,04), что вполне закономерно, гак как кровообращение в головном мозге имеет собственную систему ауторегуляции, блокирующую колебания АД. Прослеживалась четкая зависимость скоростных показателей кровотока от уровня САД (R=-0,59, р<0,03), поскольку депрессия кровотока является характерной для АГ.

В процессе АГТ выявлялось меньше связей показателей церебральной гемодинамики сосудов первого структурно-функционального уровня и параметров СМАД, в основном зависимость была выявлена с площадью гипертензии и гипо-тензии (R=-0,76, р<0,001). Уменьшилась выраженность взаимосвязей скоростных показателей церебрального кровотока и СМАД.

Таким образом, при исследовании сосудов первого структурно-функционального уровня сосудистой системы головного мозга при ГЭ выявлены атеросклеротические изменения магистральных артерий головы (МАГ), увеличение ТИМ, нарастающее по мере утяжеления стадии ГЭ, увеличение периферического сосудистого сопротивления, снижение ЛСК. В динамике в процессе АГТ объемные скоростные показатели кровотока стали сопоставимыми с контрольными у больных на I и II стадиях ГЭ по ПА и у всех больных по ОСА и ВСА; IR по ОСА, ВСА и ПА у больных на I стадии ГЭ стал сопоставимым с контролем; статистически значимо увеличилась V med по ОСА у больных ГЭ II стадии; PI у больных ГЭ III стадии стал сопоставимым с ГК, V min по ВСА стала сопоставимой с контролем.

При исследовании сосудов второго структурно-функционального уровня была изучена СМА.

Таблица 4

Показатели кровотока по СМА у больных ГЭ в динамике___

Стадии ГЭ IR, PI, V med, см/с,

Me(SD) Me(SD) Me(SD)

До лече- ГЭ I ст. 0,57 (0,06) 0,81 (0,14) 0,71 (0,2)*

ния ГЭ II ст. 0,59 (0,05) 0,87 (0,15)* 0,57 (0,19)*

ГЭ III ст. 0,63 (0,04)* 0,92 (0,08)* 0,68 (0,04)*

В динами- ГЭ I ст. 0,56 (0,10) 0,82 (0,29) 0,76 (0,21)#*

ке ГЭ II ст. 0,58 (0,07) 0,86 (0,1) 0,57 (0,16)*

ГЭ III ст. 0,59(0,04) 0,91 (0,08)* 0,68 (0,04)*

ГК 0,55 (0,03) 0,83 (0,06) 0,92 (0,3)

Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые различия при сравнении с ГК; # - р<0,05 -статистически значимые различия при сравнении в динамике.

У больных ГЭ выявлено повышение III и Р1 на III стадии по сравнению с I стадией ГЭ и ГК. III у больных ГЭ на III стадии в динамике стал сопоставимым с контролем.

Депрессия кровотока по СМА выявлена начиная с I стадии ГЭ. В динамике в процессе АГТ нарастала ЛСК по СМА у больных ГЭ I стадии (р<0,01), хотя и не достигала контрольных значений (табл. 4).

Мы проводили интегрированную оценку гемодинамики на третьем и четвертом структурно-функциональных уровнях кровоснабжения головного мозга.

Оценка фоновых гемодинамических параметров но вене Розенгаля у больных ГЭ показала повышение ЛСК (Утес), Утт и Углах) и снижение Ж на всех стадиях ГЭ но сравнению с ГК.

При проведении функционального нагрузочного теста с НТГ начиная с 1-й мин. наблюдения в ГК выявлялось повышение ЛСК (с 11,2 (2,5) до 13,2 (2,3) см/с; р < 0,03) и Ж (с 0,47 (0,06) до 0,48 (0,10); р < 0,05) по сравнению с фоновыми значениями, что свидетельствует об активной реакции со стороны мозговых венозных сосудов (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 2009). Другой характер реактивности сосудов был установлен у больных ГЭ: на I стадии Г'Э установлено снижение ЛСК (с 14,0 (4,9) до 10,9 (3,4) см/с; р < 0,04), на II стадии присоединилось снижение Ж (с 0,41 (0,12) до 0,34 (0,13); р < 0,05), на III стадии установлено снижение только Ж (с 0,49 (0,08) до 0,31 (0,15); р < 0,05). Таким образом, у больных ГЭ были нарушены механизмы ауторегуляции мозг ового кровообращения.

Оценка влияния АГ на показатели сосудов третьего и четвертого структурно-функциональных уровней позволила установить наличие связей с показателями СМАД, характеризующими как вариабельность, так и усредненные показатели (Л=-0,62, р<0,02). ИР в большей степени был взаимосвязан с суточным ритмом АД (К=-0,72, р<0,001). В процессе АГТ фоновые гемодинамические параметры по вене Розенталя, характер реактивности сосудов, а также установленные до начала лечения взаимосвязи не изменились.

Проведено исследование сосудов пятого структурно-функгцюнапьного уровня. Установлено: увеличение площади поперечного сечения (в) ВЯВ у больных ГЭ 111 стадии (1,04 см2) по сравнению с ГК (0,72 см2, р<0,02); увеличение Ж ВЯВ на II и III стадиях ГЭ. Проведен анализ скоростных показателей (табл. 5).

Таблица 5

Показатели ЛСК по ВЯВ у больных ГЭ в динамике

Стадии ГЭ V тах, см/с, V тт, см/с, У: те(1, см/с,

Ме(8В) Ме(80) Ме(ЯО)

До лече- ГЭ I 42,6(20,6)* 8,2(9,2) 24,5(12,3)

ния ГЭ II 42,7(23,8)* 11,8(10,3) 22,9(11,5)*

ГЭШ 43,5(16,1)* 10,6(9,3) 22,2(7,0)*

В дина- ГЭ I 52,2(25,0) 8,4(1,8) 23,3(13,1)

мике ГЭП 50,2(19,1) 16,6(21,3) 25,6(8,6)

ГЭШ 54,7(36,8) 12,4(14,1) 25,3(17,4)

ГК 51,18(1,2) 7,5(0,3) 27,3(5,2)

Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые различия при сравнении с ГК.

V max и V med у больных на I - III стадиях ГЭ в динамике стали сопоставимыми с контрольными значениями (табл. 5).

ПВ лоцировались у больных ГЭ I ст. в 31,7% случаев, у больных ГЭ II ст. - в 47,8 % и ГЭ III ст. - в 20 % случаев. Таким образом, чаще ПВ функционировали у больных ГЭ I ст. по сравнению с ГЭ III ст. (р<0,02). Линейные скоростные показатели по ПВ были сопоставимы с таковыми в ГК. Объемные скоростные показатели по ПВ были выше по сравнению с ГК на всех стадиях (р<0,02). В динамике изменений кровотока по ПВ не установлено.

Таким образом, изменения параметров кровотока четвертого и пятого структурно-функциональных уровней кровоснабжения мозга свидетельствовали о наличии венозной дисциркуляции у больных ГЭ. В динамике в процессе АГТ установлено улучшение церебральной венозной гемодинамики в виде нормализации линейных скоростных показателей кровотока по ВЯВ.

Таким образом, проведение адекватной АГТ способствует улучшению церебральной гемодинамики. Тем не менее, даже при устойчивой нормализации АД при ГЭ II и III стадий выраженные изменения, особенно в сосудах микроциркуля-торного русла, носят, как правило, необратимый характер. Это еще раз свидетельствует о необходимости раннего выявления больных с АГ и раннего начала АГТ до наступления необратимых изменений.

Состояние эндотелиальной функции у больных ГЭ в динамике

На определенном этапе развития болезни дальнейшее ее прогрессирование определяется уже не начальными причинами, приведшими к заболеванию, а нарушением функции эндотелия, на нормализацию которой должны быть направлены наши усилия.

Нами проведена оценка состояния эндотелиальной функции на основе изучения эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) у больных ГЭ в динамике.

По нашим данным, функция эндотелия была снижена у больных ГЭ на всех стадиях заболевания по сравнению с ГК.

Таблица 6

Показатели ЭЗВД в зависимости от стадии ГЭ в динамике_

! Показатели ГЭ I Me (SD) ГЭ II Me (SD) Г'Э III Me(SD) ГК Me(SD)

! ЭЗВДдолече-1 ния 5,4(1,1)* 7,6(1,8)* 9,5 (2,3)* 14,9(1,1)

! ЭЗВД в дина-j мике 5,3 (1,9)* 7,4(1,8)* 8,7 (2,2)* 14,9(1,1)

Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые различия при сравнении с ГК.

Были установлены взаимосвязи ЭЗВД с показателями кровотока на первом и втором структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга с ЛСК по ВС А (11=0,51, р<0,0001) и показателями периферического сосудистого сопротивления по СМА (Я=-0,47, р<0,01), что подтверждает значимую роль дисфункции эндотелия в прогрессировании ГЭ независимо от её стадии. Выявлены сильные корреляции между показателями ЭЗВД и ИР вены Розенталя (Я=-0,70, р<0,0001). Это доказывает участие эндотелиальной дисфункции в процессе срыва церебральной ауторегуляции наряду со структурной перестройкой сосудистого русла. В динамике показатели ЭЗВД не изменились (табл. 6).

Таким образом, функция эндотелия была нарушена уже на ранних стадиях ГЭ. Состояние эндотелиальной функции взаимосвязано с состоянием церебральной гемодинамики. В процессе краткосрочной АГТ функция эндотелия не улучшилась.

Результаты исследования центральной гемодинамики у больных ГЭ в

процессе АГТ

Поражение органов при АГ является сочетанным, что может самостоятельно ухудшить течение заболевания и уменьшить продолжительность жизни (Суслина, З.А., Фонякин A.B., Гераскина JI.A., 2010). В связи с этим мы провели ультразвуковую оценку структурных показателей сердца, его систолической и диастоличе-ской функций.

Таблица 7

Ремоделирование миокарда ЛЖ у больных ГЭ___

Показатель ГЭ I ст. п(%) ГЭ II ст. п(%) ГЭ III ст. п (%)

Нормальная модель ЛЖ _6(14,6]______ 2 (4,3) 1 (5)

Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ 12 (29,3) 7(15,2) 6(30)

Концентрическая гипертрофия ЛЖ 22 (53,6) 36 (78,3)* 13 (65)*

Концентрическое ремоделирование ЛЖ 1 (2,4) 1 (2,2) 0(0)

Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые различия при сравнении ГЭ I стадии.

На всех стадиях у больных ГЭ по сравнению с контролем отмечалось увеличение структурных показателей миокарда (р<0,05). Вышеописанные изменения прогрессивно нарастали при утяжелении стадии ГЭ и были статистически значимо более выражены у больных ГЭ III ст. по сравнению с более ранними стадиями.

По мере утяжеления стадии ГЭ увеличилась частота выявления концентрической гипертрофии ЛЖ у больных ГЭ III стадии по сравнению с ГЭ I стадии (р<0,05) (табл. 7), что характерно для больных АГ. В динамике не были установлены изменения структурных показателей сердца. В связи с ведущей ролью систолической функции сердца в обеспечении кровоснабжения органов был проведен её анализ у больных ГЭ в зависимости от стадии заболевания.

По нашим данным, показатели систолической функции сердца до начала лечения и в динамике были сопоставимы с контрольными значениями (табл. 8).

Таблица 8

Показатели систолической функции ЛЖ у больных ГЭ

Стадии ГЭ ФВ, %, Me(SD) УО, мл, Me(SD) КДР ЛЖ, мм, Ме( SD)

До лечения ГЭ I ст. 64,2(12,1) 69,4(14,1) 47,3(4,0)

ГЭ II ст. 64,8(6,1) 65,7(16,9) 46,0(4,1)

ГЭ III ст. 64,6(6,7) 70,4(11,4) 47,8(4,2)

В динамике ГЭ I ст. 65,1(6,2) 71,8(13,1) 47,3(2,5)

ГЭ II ст. 62,5(5,7) 66,1(8,1) 47,7(2,5)

ГЭ III ст. 64,5(6,3) 79,4(11,1) 47,8(4,5)

ГК 64,6(4,13) 69,4(14,1) 46,4(4,4)

Таким образом, пациентов с нарушением систолической функции сердца в нашем исследовании не было.

Выявление нарушений диастолического наполнения сердца важно не только для определения патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН), поскольку доказано, что расстройства диастолы более тесно, чем расстройства систолы, ассоциируются с тяжестью клинического состояния пациентов, степенью снижения толерантности к нагрузкам, КЖ (Золотухина Н.Е., 2005). Динамика диа-столических параметров может служить критерием эффективности лечения и маркером прогноза больных ХСН (Суслина З.А., Гераскина JI.A., Фонякин A.B., 2006).

При изучении диастолической функции ЛЖ получено статистически значимое снижение соотношения Ve/Va ЛЖ во всех группах больных ГЭ по сравнению с ГК (табл. 9). У пациентов с ГЭ III стадии данный показатель был снижен как по сравнению с контролем, так и по сравнению с более легкими стадиями ГЭ, что свидетельствует об увеличении роли ЛП в наполнении ЛЖ по мере утяжеления ГЭ. В динамике Ve/Vа ЛЖ стало сопоставимо с контрольными значениями у всех больных ГЭ.

Получена взаимосвязь структурных показателей ЭХО-КГ и усредненных по времени показателей АД (R=0,66, р<0,002), а также показателей нагрузки давлением - ИВ гипотензии САД (R=-0,64, р<0,01), ИВ гипертензии (R=0,74, р<0,0001).

Таблица 9

Стадии ГЭ Ve/Va ЛЖ, Me(SD) ВИВР, Me(SD) DT, Me(SD)

До лечения ГЭ 1 ст. 1,10 (0,24)* 85,2 (20,8) 192,6 (45,2)*

ГЭ II ст. 1,03 (0,32)* 83,5 (29,8) 205,3 (61)*

ГЭ III ст. 0,90 (0,28)* # 87,5 (21,4) 203,5 (54,2)*

В динамике ГЭ I ст. 1,3 (0,49) 86,2(17,7) 194,7(42,9)*

ГЭ II ст. 1,1 (0,39) 85,4 (7,1) 202,4 (39,1)*

ГЭ III ст. 0,98 (0,22) 87,1 (20,7) 202,5 (61,2)*

ГК 1,24 (0,21) 77,1 (5,3) 178,2(10,1)

Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые различия при сравнении с ГК; # - р<0,05 -статистически значимые различия при сравнении ГЭ III стадии с ГЭ I и II стадий.

Полученные данные подтверждают, что развитие и прогрессирование церебрального и кардиального патологических сосудистых процессов, в основе которых лежит АГ, протекают параллельно, но регулярная АГТ способствует уменьшению влияния высоких цифр АД на сердце как орган-мишень, что является критерием эффективности АГТ. Таким образом, подбор лекарственных препаратов и адекватная оценка их антигипертензивной активности должны проводиться под контролем СМАД.

Выводы

1. При гипертонической энцефалопатии в процессе адекватной АГТ у больных ГЭ I - III стадий уменьшилась частота жалоб на головную боль, головокружение системного и несистемного характера; частота «венозных» жалоб. У больных ГЭ I

стадии уменьшилась частота жалоб на нарушения сна. Неврологический статус остался без изменений.

2. В соответствии с краткосрочными критериями эффективности среднесуточные показатели артериального давления у больных ГЭ в ходе исследования стали сопоставимы с контрольными; увеличилось число больных с нормальной степенью ночного снижения артериального давления. При этом показатели нагрузки давлением и скорость утреннего повышения артериального давления оставались повышенными, что подтверждает необходимость применения суточного монито-рирования артериального давления для контроля эффективности терапии.

3. Существенную роль в формировании субъективной картины болезни при гипертонической энцефалопатии шрает ухудшение качества жизни больных в виде снижения его физического и психологического компонентов. КЖ больных ГЭ зависит от состояния вегетативного статуса, среднесуточного уровня АД, скорости утреннего повышения АД, нагрузки давлением. В динамике в процессе эффективной антигипертензивной терапии КЖ больных ГЭ повышается. Повышение качества жизни при гипертонической энцефалопатии на фоне адекватной антигипертензивной терапии может являться краткосрочным критерием её эффективности.

4. При ГЭ эффективная антигипертензивная терапия оказывает влияние на церебральную гемодинамику: на первом структурно-функциональном уровне сосудистой системы мозга становятся сопоставимыми с контрольными значениями линейные скоростные показатели на I стадии, показатели периферического сосудистого сопротивления на I и II стадиях ГЭ; на втором структурно-функциональном уровне становятся сопоставимыми с контрольными значениями показатели периферического сосудистого сопротивления на всех стадиях ГЭ; на третьем и четвертом структурно-функциональных уровнях кровоснабжения головного мозга изменений гемодинамики не выявлено; в сосудах пятого структурно-функционального уровня линейные скоростные показатели кровотока становятся сопоставимыми с контролем на всех стадиях ГЭ.

5. В процессе краткосрочной антигипертензивной терапии у больных гипертонической энцефалопатией установлено улучшение диастолической функции сердца. Изменений состояния эндотелиальной функции не выявлено.

Практические рекомендации

1. При планировании АГТ больным с различными стадиями ГЭ рекомендуется проведение СМАД с целью уточнения особенностей его профиля во избежание избыточного снижения АД. Подбор лекарственных препаратов и адекватная оценка их антигипертензивной эффективности также должны проводиться под контролем СМАД.

2. У больных ГЭ необходимо оценивать КЖ как критерий эффективности лечения, существенно дополняющий неврологический осмотр и позволяющий оценить эффективность проводимого лечения наряду с объективными инструментальными методами исследования.

3. Антигипертензивную терапию при гипертонической энцефалопатии целесообразно проводить с учетом состояния церебральной гемодинамики на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гаврилюк, О.В. Изучение качества жизни у больных с цереброваскулярной патологией / О.В. Гаврилюк, E.H. Маланина // Труды молодых ученых Ульяновского государственного университета: Сб. докладов и тезисов докладов студентов и аспирантов на XIV ежегодной науч.-практической конф. / Под ред. проф. C.B. Булярского. - Вып. 13. - Ульяновск: УлГУ, 2004. - С. 50-51.

2. Гаврилюк, О.В. Качество жизни у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью/ О.В. Гаврилюк // Тр. молодых ученых Ульяновского государственного ун-та: Сб. докладов и тезисов докладов студентов и аспирантов на XV ежегодной науч.-практической конф. / Под ред. проф. C.B. Булярского. - Вып. 14. - Ульяновск: УлГУ, 2005. - С. 108-109.

3. Качество жизни как критерий эффективности лечения гипертонической энцефалопатии и хронической сердечной недостаточности/ Л.Л. Белова, В.В. Машин, Т.З. Бикгимиров, О.В. Гаврилюк // Сб. науч. трудов седьмой юбилейной конф. неврологов и нейрохирургов Самарской области, посвященной 85-летию каф. неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского унта / Под ред. проф. И.Е. Поверенновой. - Самара, 2005.- С. 69-70.

4. Гаврилюк, О.В. Качество жизни у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью в динамике / О.В. Гаврилюк // Тр. молодых ученых Ульяновского государственного ун-та: Сб. докладов и тезисов докладов студентов на XVI ежегодной научно-практической конф. / Под ред. доц. Д.Ю. Шабалкина. - Вып. 15. - Ульяновск: УлГУ, 2006. - С. 80-81.

5. Качество жизни у больных с гипертонической энцефалопатией и хронической энцефалопатией в динамике/ О.В. Гаврилюк, В.В. Машин, Л.А. Белова, Н.Е. Золотухина // Артериальная гипертония и ассоциированные состояния: Материалы Всероссийской науч.-практической конф.-М., 2006. - С. 15-16.

6. Гаврилюк, О.В. Качество жизни у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью в динамике / О.В. Гаврилюк, В.В. Машин, Л.А. Белова // В. М. Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность: Материалы Всерос. научного конгресса с международным участием // Неврологический вестник - журнал им. В. М. Бехтерева, т. XXXIX, вып. 1 (приложение к журналу). - Казань: Медицина, 2007. - С. 78.

7. Гаврилюк, О.В. Ауторегуляция церебральной гемодинамики при гипертонической энцефалопатии / О.В. Гаврилюк, В.В. Машин, Л.А. Белова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова «Инсульт». Приложение к журналу, спецвыпуск, 2007. - С. 214-215.

8. Гаврилюк, О.В. Исследование качества жизни у пациентов с венозной дис-циркуляцией головного мозга при гипертонической энцефалопатии/ О.В. Гаврилюк, В.В. Машин, Л.А. Белова //Медико-физиологические проблемы экологии человека: Материалы Всерос. конф. с международным участием. - Ульяновск, 2007. -С. 31-32.

9. Гаврилюк, О.В. Исследование качества жизни у пациентов с венозной дис-циркуляцией головного мозга при гипертонической энцефалопатии/ О.В. Гаврилюк, В.В. Машин, Л.А. Белова // Ученые записки Ульяновского государственного

университета. Серия «Клиническая медицина». Вып. 1 (13)/ Под ред. проф. А.М. Шутова. - Ульяновск: УлГУ, 2008. - С. 26-29.

10. Гаврилюк, О.В. Исследование качества жизни у пациентов с венозной дис-циркуляцией при гипертонической энцефалопатии/ О.В. Гаврилюк, В.В. Машин, JI.A. Белова // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: Материалы 43-й науч.-практической межрегиональной конф. врачей Ульяновской области. - Самара: Изд-во «Книга»; Ульяновск: Артишок, 2008. - С. 265-267.

11. Гаврилюк, О.В. Качество жизни как критерий эффективности антигипер-тензивной терапии при гипертонической энцефалопатии/ О.В. Гаврилюк, В.В. Машин, Л.А. Белова //Инновационные технологии в гуманитарных науках: Труды международной конф. - Ульяновск: УлГУ, 2008. - С. 146.

12. Артсриовенозные взаимоотношения в формировании гипертонической энцефалопатии с позиций системного подхода/ Л.А. Белова, В.В. Машин, В.Г. Белов, О.В. Гаврилюк II Бюллетень сибирской медицины, ч. 12008.- №5. - С. 55-61.

13. Гаврилюк, О.В. Качество жизни как критерий оценки эффективности анти-гипертензивной терапии при гипертонической энцефалопатии/ Л.А. Белова, В.В. Машин, О.В. Гаврилюк // Труды I Национального конгресса «Кардионеврология» / Под ред. М.А. Пирадова, A.B. Фонякина. - М., 2008. - С. 297.

14. Гаврилюк, О.В. Качество жизни у больных гипертонической энцефалопатией/ О.В. Гаврилюк, В.В. Машин, Л.А. Белова // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: Материалы 44-й межрегиональной науч.-практической медицинской конф. - Ульяновск: Артишок, 2009. - С. 353.

15. Гаврилюк, О.В. Качество жизни и патопсихологические характеристики гипертонической энцефалопатии / О.В. Гаврилюк, В.В. Машин, Л.А. Белова // Инновационные технологии в гуманитарных науках: Труды международной конференции. - Ульяновск: УлГУ, 2009. - С. 76.

16. Церебральная гемодинамика и гипертоническая энцефалопатия с позиций системного подхода/ Л.А. Белова, В.В. Машин, В.Г. Белов, О.В. Гаврилюк // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия Клиническая медицина / Под ред. проф. А. М. Шутова. - Вып. 15. - Ульяновск: УлГУ, 2009. - С. 16-24.

17. Оценка состояния реактивности вен Розенталя у больных гипертонической энцефалопатией при нагрузочном тестировании нитроглицерином / Л.А. Белова, В.В. Машин, В.Г. Белов, О.В. Гаврилюк // Неврологический вестн. - журнал им. В. М. Бехтерева. - 2009, т. XLI, вып. 3. - С. 32-37.

18. Качество жизни больных гипертонической энцефалопатией в процессе ан-тигипертензивной терапии/ Л.А. Белова, В.В. Машин, В.Г. Белов, О.В. Гаврилюк // Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление здравоохранения: Материалы 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конф. - Ульяновск: Артишок, 2010. - С. 360-362.

19. Оценка суточного профиля артериального давления и сердечной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией при лечении фенотропилом/ Л.А. Белова, В.В. Машин, В.Г. Белов, О.В. Гаврилюк // Человек и лекарство: Материалы XVII Российского национального конгресса. Сб. материалов конгресса. -М„ 2010.-С.45.

20. Фенотропил в терапии астенических расстройств и нарушений сна у больных гипертонической энцефалопатией/ Л.А. Белова, В.В. Машин, О.В. Гаврилюк, А.И. Епишева // Человек и лекарство: Материалы XVII Российского национального конгресса. Сб. материалов конгресса. - М., 2010. - С. 184.

21. Гаврилюк, О.В. Исследование динамики качества жизни и приверженности к лечению антигипертензивными препаратами у больных с гипертонической энцефалопатией/ О.В. Гаврилюк, Л.А. Белова, В.В. Машин // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: Материалы Российской науч.-практической конф. - Пятигорск: Реал-Тайм, 2010. - С.223.

22. Гаврилюк, О.В. Дииамика показателей качества жизни больных гипертонической энцефалопатией в процессе антигипертензивной терапии/ О.В. Гаврилюк, Л.А. Белова, В.В. Машин // Инновационные технологии в гуманитарных науках: Труды международной конф. - Ульяновск: УлГУ, 2010. - С. 202-203.

23. Влияние антигипертензивной терапии на качество жизни больных гипертонической энцефалопатией/ О.В. Гаврилюк, Л.А. Белова, В.В. Машин и др. //Бюллетеньсибирской медицины.-2011. -№.1.-С. 10-14.

24. Динамика качества жизни и приверженность к антигипертензивной терапии у больных гипертонической энцефалопатией/ О.В. Гаврилюк, Л.А. Белова, В.В. Машин, Н.В. Белова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2011. - № 1. - С. 28-30.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертония

АГТ - антигипертензивная терапия

АД - артериальное давление

АДСр - артериальное давление среднее

АКС - ассоциированные клинические состояния

ВИ - вегетативный индекс

ВИВР - время изоволюметрического расслабления

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЯВ - внутренняя яремная вена

ГК - группа контроля

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЭ - гипертоническая энцефалопатия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ИП - индекс площади

ИР - индекс реактивности

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

JICK - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

НТГ - нитроглицерин

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПВ - позвоночная вена

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМА - средняя мозговая артерия

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТИМ - толщина интима-медиа

ТОБ - тип отношения к болезни

УО - ударный объем

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

BP - интенсивность боли

DT- время замедления кровотока раннего диастолического наполнения

левого желудочка

GH - общее здоровье

IR - индекс резистентности

MCS - психологический компонент здоровья

МН - психическое здоровье

PCS - физический компонент здоровья

рр- физическое функционирование

Р1 - индекс пульсации

ИЕ- эмоционально-ролевое функционирование

ЯР- физическое ролевое функционирование

БИ- социальное функционирование

Уа- скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка

Уе- скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка

Ушах - максимальная линейная скорость кровотока

Утес! - усредненная по времени линейная скорость кровотока

Утт- минимальная линейная скорость кровотока

Ууо1 тах- максимальная скорость кровотока

Ууо1 тес1- средняя объемная скорость кровотока

У\ч>1гтп- минимальная скорость кровотока

УТ- жизненная сила

Подписано в печать 12.10.2011. Формат 60x84/16. Уел. печ. л. 1,0. Бумага книжно-журнальная. Тираж 100 экз. Заказ № 187 ЩМ

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему (Суслина З.А., Фонякин A.B., Гераскина JI.A. с соавт., 2010; Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В., Горностаева Г.В. с соавт., 2010; Douiri A., Wolfe C.D.A., Rudd A.G., 2011). В многочисленных широкомасштабных исследованиях показано, что основным фактором риска инсульта является артериальная гипертония (АГ). Кроме того, ей отводится ключевая роль в формировании хронических нарушений церебральной гемодинамики - гипертонической энцефалопатии (ГЭ) и сосудистой деменции (Суслина З.А., Фонякин A.B., Пирадов М.А., 2009; Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В., Горностаева Г.В. с соавт., 2010; Машин В.В., Пинкова Е.А., Винокуров J1.H. с соавт., 2011; S. Safavi, S.M. Kerry, 2011). Одним из условий профилактики развития и прогрессирования цереброваскулярной патологии является адекватная антигипертензивная терапия (АГТ) (Суслина З.А., Гераскина JI.A., Фонякин A.B., 2006). При этом важнейшее значение имеют качество контроля артериального давления (АД), выбор антигипертензивного препарата и регулярность лечения (Суслина З.А., Фонякин A.B., Гераскина JI.A. с соавт., 2010).

Наряду с показателями лабораторных и инструментальных методов исследования для оценки эффективности лечения также важны субъективные ощущения больного (Мясоедова Н. А., Тхостова Э. Б., Белоусов Ю. Б., 2002; Суслина З.А., Румянцева С.А., Федин А.И., 2005). В последние годы доказана роль исследования качества жизни (КЖ) как интегральной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии (Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007). Показано, что КЖ и прогноз относительно жизни у больного с АГ регламентируются не только уровнем подъёма АД, но в значительной степени вовлеченностью в процесс органов-мишеней, в первую очередь, сердца и головного мозга (Гераскина JI.A. с соавт., 2010). Данные о КЖ, качестве сна, уровне астенических расстройств используют для осуществления постоянного мониторинга физического и психологического состояния больного и при необходимости для коррекции лечения (Румянцева С. А., Силина Е. В., 2007; Гераскина JI.A. с соавт., 2010).

Установлено, что в процессе развития и прогрессирования АГ на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга формируется сложный и многообразный комплекс первичных деструктивных, вторичных (репаративных) изменений и адаптивных процессов - гипертоническая ангиопатия головного мозга (Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005; Никитин Ю.М., 2007). В связи с этим для назначения адекватного этиопатогенетического лечения актуальным является изучение состояния всей сосудистой системы мозга и системного подхода к оценке результатов (Шумилина, М. В., 2007; Белова Л.А., Машин В.В., Никитин Ю.М., Белов В.Г., 2010).

В настоящее время при изучении патогенеза АГ, ее осложнений и проблемы стратификации риска, а также при разработке оптимальных подходов к лечению большое внимание уделяется структурно-функциональным изменениям сердца (Фонякин A.B., Гераскина JI.A., Суслина З.А, 2005; Запесочная И. Л., 2008). Общность сосудистых трансформаций, однонаправленное и взаимосвязанное движение в цепи сердечно-сосудистого континуума определили позицию неотрывной связи головного мозга и сердца, поражающихся при АГ в первую очередь (Суслина З.А., Фонякин A.B., Гераскина Л.А. с соавт., 2010).

Таким образом, детальное изучение в процессе АГТ состояния церебральной гемодинамики, структурно-функциональных изменений сердца и критерии эффективности АГТ у больных ГЭ остаются предметом исследований. Уточнение особенностей клинико-неврологического статуса, центральной и церебральной гемодинамики у больных ГЭ в процессе АГТ будут способствовать оптимизации лечения с целью предупреждения прогрессирования ГЭ и улучшения физического и психологического состояния больных.

Цель исследования. С целью оптимизации лечения и профилактики церебральных осложнений артериальной гипертонии оценить в динамике в процессе антигипертензивной терапии клинико-неврологическую симптоматику, качество жизни, центральную и церебральную гемодинамику у больных гипертонической энцефалопатией.

Задачи исследования:

Изучить в процессе антигипертензивной терапии клинико-неврологическую симптоматику у больных гипертонической энцефалопатией. Проанализировать в динамике в процессе антигипертензивной терапии характер суточного профиля артериального давления у больных гипертонической энцефалопатией.

Исследовать в динамике в процессе антигипертензивной терапии качество жизни и психологический статус больных гипертонической энцефалопатией. Оценить в динамике в процессе антигипертензивной терапии состояние церебральной гемодинамики на структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга у больных гипертонической энцефалопатией. Изучить в динамике в процессе антигипертензивной терапии состояние центральной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией и оценить состояние эндотелиальной функции.

Научная новизна. Впервые в динамике в процессе АГТ у больных при различных стадиях ГЭ под контролем суточного мониторирования АД (СМАД) изучены клинико-неврологическая симптоматика; приверженность лечению; проведено исследование КЖ; оценены типы отношения к болезни (ТОБ); нарушения сна; проведена оценка уровня астении; состояние церебральной гемодинамики на структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга; уточнены особенности центральной гемодинамики. Выделены наиболее значимые критерии эффективности АГТ при ГЭ.

Практическая значимость. Установлена взаимосвязь улучшения КЖ пациентов с ГЭ и адекватной регулярной АГТ. Полученные данные подтверждают необходимость использования исследования КЖ в комплексном лечении АГ у больных ГЭ. Оценка степени компенсации церебральной гемодинамики на фоне АГТ необходима для предупреждения прогрессирования сосудистой патологии головного мозга и составления научно обоснованных лечебных рекомендаций. Полученные данные создают теоретические предпосылки для оценки эффективности у больных ГЭ АГТ и позволяют выделить конкретные критерии её эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенные в динамике через 6 месяцев повторные исследования доказывают положительное влияние адекватной регулярной АГТ на клинико-неврологическую симптоматику, психологический статус и КЖ больных ГЭ.

2. Регулярная АГТ положительно влияет не только на клинико-неврологическую симптоматику и КЖ больных ГЭ, но и на церебральную и центральную гемодинамику.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2007); на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2008); на международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2008); на 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2008); на международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2009); на 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2010); на 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации материалов диссертационных исследований («Бюллетень сибирской медицины», 2008 и 2011; «Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева», 2010; «Паллиативная медицина и реабилитация», 2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175-ти страницах машинописного текста, содержит 80 таблиц и иллюстрирована 6-ю рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, глав собственных исследований с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 330 источников литературы, из которых 229 отечественных и 101 иностранный.

выводы

1. При гипертонической энцефалопатии в процессе адекватной АГТ у больных ГЭ I - III стадий уменьшилась частота жалоб на головную боль, головокружение системного и несистемного характера; частота «венозных» жалоб. У больных ГЭ I стадии уменьшилась частота жалоб на нарушения сна. Неврологический статус оставался без изменений.

2. В соответствии с краткосрочными критериями эффективности среднесуточные показатели артериального давления у больных ГЭ в ходе исследования стали сопоставимы с контрольными; увеличилось число больных с нормальной степенью ночного снижения артериального давления. При этом показатели нагрузки давлением и скорость утреннего повышения артериального давления оставались повышенными, что подтверждает необходимость применения суточного мониторирования артериального давления для контроля эффективности терапии.

3. Существенную роль в формировании субъективной картины болезни при гипертонической энцефалопатии играет ухудшение качества жизни больных в виде снижения его физического и психологического компонентов. КЖ больных ГЭ зависит от состояния вегетативного статуса, среднесуточного уровня АД, скорости утреннего повышения АД, нагрузки давлением. В динамике в процессе эффективной антигипертензивной терапии КЖ больных ГЭ повышается. Повышение качества жизни при гипертонической энцефалопатии на фоне адекватной антигипертензивной терапии может являться краткосрочным критерием её эффективности.

4. При ГЭ эффективная антигипертензивная терапия оказывает влияние на церебральную гемодинамику: на первом структурно-функциональном уровне сосудистой системы мозга показатели периферического сосудистого сопротивления становятся сопоставимыми с контрольными значениями на I и II стадиях ГЭ; на втором структурно-функциональном уровне становятся сопоставимыми с контрольными значениями показатели периферического сосудистого сопротивления на всех стадиях ГЭ; на третьем и четвертом структурно-функциональных уровнях кровоснабжения головного мозга изменений гемодинамики не выявлено; в сосудах пятого структурно-функционального уровня линейные скоростные показатели кровотока становятся сопоставимыми с контролем на всех стадиях ГЭ.

5. В процессе краткосрочной антигипертензивной терапии у больных гипертонической энцефалопатией установлено улучшение диастолической функции сердца. Изменений состояния эндотелиальной функции не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании АГТ больным с различными стадиями ГЭ рекомендуется проведение СМАД с целью уточнения особенностей его профиля во избежание избыточного снижения АД. Подбор лекарственных препаратов и адекватная оценка их антигипертензивной эффективности также должны проводиться под контролем СМАД.

2. У больных ГЭ необходимо оценивать КЖ как критерий эффективности лечения, существенно дополняющий неврологический осмотр и позволяющий оценить эффективность проводимого лечения наряду с объективными инструментальными методами исследования.

3. Антигипертензивную терапию при гипертонической энцефалопатии целесообразно проводить с учетом состояния церебральной гемодинамики на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга.