Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Гипердренажные осложнения после ликворошунтирующих операций у детей с гидроцефалией

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ МЗ РФ.

На правах рукописи

РГБ ОД УДК 616.831.089-048

Я ДЕК т!

ЗИНЕНКО

ДМИТРИЙ ЮРЬЕВИЧ

ГИПЕРДРЕНАЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛИКВОРОШУНТИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ С ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ

( 14.00.35 - Детская хирургия ) ( 14.00.28 - Нейрохирургия )

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997.

Работа выполнена в Московском НИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук Аркадий Михайлович МЫТНИКОВ

доктор медицинских наук Вильям Арамович ХАЧАТРЯН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор КАРАХАН В.Б.;

доктор медицинских наук, профессор СТРАХОВ С.Н.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова

г.С.-Петербург.

Защита диссертации состоится "_"_ 1997г.

в_час. на заседании специализированного совета---------

--------при Московском НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

(127412, г.Москва, Талдомская ул. д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь спецсовета, кандидат медицинских наук .

З.К.Землянская.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Гидроцефалия является одним из самых распространенных заболеваний нервной системы у детей. Согласно статистическим исследованиям частота гидроцефалии у новорожденных составляет 1 -4 на 1000 детей, и в последующем имеет тенденцию к нарастанию. (Бадалян Л.Ю. 1980, 1986., Myrienthopoulos N.S., Kurland L.T. 1964.; Hayhes S.G., Gibson J.B., Kurland L.T., 1974. ; Stein S.C., Feldman J.C., Apjel S., 1981 Симерницкий Б.П. 1986.).

Благодаря универсальности, эффективности и простоте вживления, в настоящее время ликвородрекирующие операции (ЛШО) получили широкое распространение при лечения гидроцефалии (Pudens R.H. 1981, Drake J.M., Saint Rose 1994 и др). Применение этих операций сопряжено с использованием шунтирующих систем, которые имплантируются в организм и выводят спинно-мозговую жидкость (СМЖ) из цереброспинальной системы в венозную систему или во внечерепные полости, где она резорбируется. Наиболее часто ликвор отводится в брюшную полость или в правое предсердие. (Pudens R.H.1981, Choux M. 1982, Serlo.C 1985, Симерницкий 1989г и др..). Сконструировано множество приспособлений, задачей которых является адекватная коррекция гидроцефалии. Не смотря на это, количество осложнений после ликворошунтирующих операций (ОЛШО) остается высоким. По данным разных авторов, их частота достигает 25-40% в течении первого года после операции, а в последующем нарастает на 4-5% в год. (Piatt J.H.Jr, Carlson C.V. 1993; Saint-Rose С., et al. 1991-1992; Bierbrauer K.S., et al 1990-1991).

Одним из грозных ОЛШО является чрезмерный сброс СМЖ (гипердренаж) во внечерепные пространства, что представляет существенный недостаток всех имплантируемых дренажных систем. Непомерно большой отток СМЖ зачастую приводит к развитию различных патологических состояний. Проявления гипердренажных осложнений: интракраниальных гематом, субдуральных накоплений СМЖ, синдрома щелевидных боковых желудочков, краниостеноза, пневмокраниума, ортостатической внутричерепной гипотензии, и др., существенно отягощают состояние больных и нередко лечение этих ОЛШО определяет исход лечения гидроцефалии. (Gruber R., 1980,1983., Хачатрян В.А. 1987, 1989, 1995, D.Horton 1990., J.M.

Drake., С. Saint-Rose 1995, , Ким Вон Ги 1994, 1996, Сафин Ш.М. с соавт. 1996, 1997, Чмутин Г.Е. 1997г.).

По данным ведущих специалистов гипердренажные ОЛШО составляют 10-30% от числа всех осложнений возникающих после ЛШО. (Abott R, Epstein F. J., Wisofif J.H., 1991; Gruber R., 1980; Epstein F.J. 1984; Foltz E.L., Blanks J.P., 1988, Хачатрян B.A. 1989, 1991, 1996, Чмутин Г.Е. 1997г.).

Однако конкретные патогенетические механизмы развития гипердренажных ОЛШО по прежнему недостаточно изучены, что во многом затрудняет их профилактику и лечение.

Существуют множество различных приспособлений, целью которых является предотвращение гипердренажа. Это антисифонное устройство, помпа с замком, " нулевая" помпа, и наиболее технически совершенные "flow regulated shunt" и другие. Но ни одно из них не гарантирует удовлетворительных результатов, и к то;,г' же сами являются причиной возникновения ряда осложнений. (McCullough D.C., 1986Da Silva М.С., Drake J.M., 1990-1991.).

Таким образом, вопросы профилактики, диагностики и лечения гипердренажных ОЛШО и на настоящем этапе развития нейрохирургии являются актуальными.

Уточнение патогенеза и разработка патогенетически обоснованной системы диагностики, профилактики и лечения гипердренажных ОЛШО позволит улучшить результаты лечения гидроцефалии. Несомненно одним из эффективных путей достижения этой цели является изучение условий развития, особенностей клинических проявлений и сопоставление результатов применения различных методов профилактики и лечения гипердренажных ОЛШО на большом клиническом материале.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Улучшение результатов хирургического лечения гидроцефалии у детей посредством разработки эффективной системы профилактики и лечения послеоперационных гипердренажных осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучение особенностей клинических, ингероскопических, ликворологических и ликвородинамкческих проявлений гипердренажных осложнений после ликворошунтирующих операций.

2. Уточнение существующих представлений о патогенезе развития различных гипердренажных состояний.

3. Установка - факторов риска возникновения гипердренажных осложнений.

4. Разработка эффективной системы диагностики, профилактики и лечения гипердренажных осложнений после ликворошунтирующих операций у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

- впервые на большом клиническом материале изучены особенности проявления, течения и исход гипердренажных состояний;

- уточнены современные представления о патогенезе возникновения гипердренажных осложнений;

впервые на большом клиническом материале исследованы особенности клинических, КТ, МРТ, УЗИ, а так же, ликворологических и ликвородинамических проявлений гипердренажных состояний, изучена их эволюция и определена диагностическая значимость этих исследований;

- уточнена прогностическая значимость различных проявлений гидроцефалии, особенностей хирургической тактики и послеоперационного ведения больных, установлены факторы риска развития гипердренажных осложнений;

- на большом клиническом материале исследована эффективность различных методов лечения гидроцефалии и гипердренажных осложнений, уточнена их сравнительная результативность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

- усовершенствована методика ликворошунтирующих операций при лечении гидроцефалии у детей;

- разработана система диагностики, профилактики и лечения гипердренажных состояний после ЛШО позволивших снизить частоту этих осложнений с 14% до 5%.

- по теме диссертации опубликованы 2 методические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Развитие гипердренажных осложнений после ЛШО обусловлено неадекватно большим оттоком спинномозговой жидкости из краниоспинальной системы, и имеет разнообразные клинические проявления, существенно отягощает и во многом определяет исход лечения больных гидроцефалией.

Лечение гипердренажных состояний должно быть направлено на устранение структурного поражения мозга, вызванного чрезмерным оттоком спинномозговой жидкости, и формирование системы адекватного контроля за ликворообращением.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на:

- на I Российском съезде нейрохирургов (Свердловск.

1995г).

- на международном симпозиуме по "Диагностика и лечение гидроцефалии" (Уфа, 1996г).

- на отчетной годовой конференции НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (Москва 1997г.).

- на первой всероссийской конференции - "Травма нервной системы у детей" (С-Петербург, РНХИ 1997г.).

Проведена научно-практическая конференция для курсантов ЦОЛИУВ, на тему: " Лечение гидроцефалии у детей" (МНИИПиДХ 1996г.).

По теме диссертации опубликованы 7 работ и 2 методические рекомендации.

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии "Детская хирургия" НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ 16.05.97г.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты проведенных исследований внедрены и используются в клинической практике НИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, в нейрохирургических отд. ДКБ N9 им. Г.Н.Сперанского и Республиканской детской клинической больнице г. Москвы, РНХИ им. проф. А.ДПоленова МЗ РФ, Ленинградской областной клинической больнице и республиканской клинической больнице г.Уфа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы и списка 420 обследованных больных.

Диссертация содержит---------страниц машинописного текста,

включает-----------рисунков,----------таблиц. В списке литературы------

— работ отечественных и----------зарубежных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование проводилось в нейрохирургических отделениях Республиканской детской клинической больницы и Детской клинической больницы N 9 им. Г.Н.Сперанского г.Москва.

В работе представлены результаты обследования и лечения 420 детей в возрасте от 1 дня до 15 лет, перенесших ликворошунтирующие операции по поводу различных форм гидроцефалии. Катамнез от 1года до 7 лет.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

До операции и в разные сроки после вмешательства больным проводились клинические и параклинические исследования, целью которых являлось уточнение особенностей клинических проявлений гидроцефалии, течения заболевания и эффективность медикаментозного лечения.

Форма и выраженность гидроцефалии уточнялись при помощи определения кефало-вентрикулярных индексов по данным компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), нейросонографии (НСГ) и других исследований по

общепринятой методике (Акимов Г.А. и Комиссаренко A.J1. 1976, Коновалов А.Н., Корниенко В.Н.1986, Lee J. et. al. 1994 и др.).

Характер и выраженность нарушения ликворообращения, а также вязко-эластические свойства краниоспиналыюй системы, определялись по результатам ликворологических и

ликвородинамических исследований, с использованием инфузионных тестов, мониторинга давления СМЖ, исследования соотношения давление/объем (P/V) с помощью парциального введения или выведения ликвора (Mannarou A. et al. 1966,1996, Берснав В.П. с соавт. 1989гидр.).

Сопоставление данных клинико-неврологических, КТ, МРТ, НСГ, а также результатов ликворологических и ликвородинамических исследований, позволило уточнить этиологию, форму, выраженность, течение гидроцефалии и определить прогноз различных ЛШО.

С учетом особенностей проявлений заболевания для лечении гидроцефалии применялись различные ЛШО (таб № 1).

Таб.1. Частота использования различных операций при лечения гидроцефалии у детей.

№ Название операции Кол-во больных (%)

1. Вентрикулоперитонеостомия 361 (85,92%)

2. Вентрикулоатриостомия 20 (4,76%)

3. Вентрикулоцистерностомия 11 (2,62%)

4. Кисто- вентрикулоперитонеостомия 12 (2,85%)

5. Люмбоперитонеостомия 8 (1,91%)

6. Субдуроперитонеостомия 8 (1,91%)

Всего: 420 (100%)

На начальных этапах исследования применялась общепринятая методика хирургического лечения с использованием распространненых дренажных систем (Serlo С. 1985, Симерницкий Б.П. 1986, 1989, Ромоданов А.П. с соавт. 1986, Drake J.M., Saint-Rose С.1993). .

К гипердренажным осложнениям относили: интракраниальные вакуум-гематомы (эпидуральные, субдуральные), субдуральные накопления СМЖ, пневмокраниум, послеоперационные деформации черепа по типу краниостеноза, синдром щелевидных боковых желудочков, окклюзто Сильвиевого водопровода с развитием синдрома изолированного IV желудочка, гипотензивного синдрома, в том числе и ортостатической внутричерепной гипотензии, возникавшей после имплантации дренажных систем (Pudens R.H. 1991)

Диагностика этих осложнений осуществлялась путем сопоставления результатов неврологического, КТ, МРТ, НСГ, ликворологических, и ликвородинамических исследований.

На поздних этапах исследования, с целью предотвращения развития гипердренажных ОЛШО, использовали

усовершенствованную конструкцию дренажных систем и модифицированную хирургическую технику.

При высоком риске развития гипердренажа ЛШО проводили в положении больного в позе Тренделленбурга. При катетеризации бокового желудочка учитывались результаты морфометрических измерений (по данным КТ, МРТ) и краниометрических исследований. Вентрикулярный катетер имплантировали в полость бокового желудочка предотвращая бесконтрольный сброс СМЖ. На поздних этапах исследования, для уменьшения вероятности развития гипердренажных осложнений нами применялись дренажные системы усовершенствованной конструкции (АО МедСил). В которых щелевой и диафрагмальный (лепестковый) клапаны располагались в помпе. Расположение щелевидного клапана в самой помпе снижает "сифонный эффект", что уменьшает вероятность развития гипердренажных ОЛШО.

Кроме того на конце абдоминального катетера формировался дополнительный щелеввдный клапан, повышающий резистентность всей системы и снижающий ее пропускную способность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Из 420 больных гидроцефалией 199 (47%) были младше 1 года, с возрастом количество детей с гидроцефалией сокращалось, а с б лет

оставалось неизменным около 2,2% от числа всех больных гидроцефалией.

Врожденная гидроцефалия констатирована у 122 (29%) детей, приобретенная у 298 (71%).

Среди детей с врожденной гидроцефалией у 48,78% причиной возникновения заболевания была пре катальная патология (инфекционные заболевания, токсикозы, артериальная гипертония, анемия, пиелонефрит и др.). Большую группу составили больные (41,46%) причиной возникновения у которых была эмбриогатия (спинно-мозговые и черепно-мозговые грыжи, с-мы Денди-Уокера и Арнольда-Киари, голопрозэнцефалии и др.). У 9,76% были другие причины.

Среди 298 детей с приобретенной гидроцефалией 172 (57,72%) были в возрасте до трех лет. Черепно-мозговая травма обуславливала возникновение гидроцефалии в (50,74%), причем в 90% случаев речь шла о родовой травме. В 20,35% наблюдений причиной были различные, перенесенные детьми, инфекционные заболевания (менингиты, пневмонии, ОРВИ, сепсис и др.). Внутричерепные объемные образования т.е. опухоли головного мозга, арахноидальные и внутримозговые кисты привели к возникновения гидроцефалии в 3,68%, 5,88% и 2,94% соответственно. В группе детей старше трех лет основными причинами развития стойких расстройств ликворообращения были объемные образования головного мозга опухоли (36,36%) и кисты (13,64%), инфекционные заболевания (18,18%) и черепно-мозговая травма (10%).

Важно отметить наличие взаимосвязи между возрастом больного и этиологией гидроцефалии. Опухоли и другие объемные образования мозга являлись причиной возникновения гидроцефалии, у больных старше трех лег, в 7 раз чаще чем у больных младше трех лет (р<0,01). В то же время, у детей младше 3 лет, черепно-мозговая травма была причиной стойких нарушений ликворообращения в 4,5 раза чаще, чем у больных старше 3 лег (р<0,03). Инфекционные заболевания явились причиной возникновения водянки головного мозга одинаково часто (20,4% и 18,2%) в обеих возрастных группах.

Окклюзионная гидроцефалия была выявлена в 73% случаев, сообщающаяся в 26%, наружная в 1% случаев. Следует отметить, что

окклюзионная гидроцефалия несколько чаще была установлена у больных старше 3 лет.

В результате лечения компенсированное течение гидроцефалии достигнуто у 95% больных. У них отмечен регресс гипертензионного синдрома, стабилизация состояния больных, ускорение темпа психофизического развития.

Осложнения были диагностированы у 144 больных, что составило около 35%. Частота их представлена в таблице № 2

Таблица № 2. Частота различных осложнений, после хирургического лечения гидроцефалии.

№ Осложнения Количество (%)

1. Окклюзия абдоминального катетера 60 (41,76%)

2. Окклюзия вентрикулярного катетера 6 (4,17%)

3. Окклюзия атриального катетера 20 (13,89%)

4. Гипердренаж 45 (31,25%)

5 Воспалительно - инфекционные 13 (9,03%)

Всего: 144 (100%)

Таким образом окклюзионные осложнения установлены у 86 из 420 больных в период от 1 до 7 лег после операции. С увеличением срока катамнеза, частота послеоперационных осложнений нарастала.

Окклюзия шунта сопровождалась рецидивом клинических, рентгенологических и ликвородинамических проявлений гидроцефалии. Эти осложнения купировались нами путем ревизии и/или реинплантации шунта.

Инфекционные осложнения возникли у 13 больных, что составило 3% от числа всех оперированных больных и 9% среди всех осложнений. Инфекционные осложнения протекали в виде менингита, энцефалита, вентрикулита, сепсиса. Лечение этих осложнений включало массивную антибактериальную терапию, установку системы длительного наружного дренирования СМЖ и последующую реимплангацию шунта.

Из 420 оперированных больных гипердренажные осложнения возникли у 45 больных, что составляет 10,7% от числа всех оперированных и 31,2% среди всех осложнений. Гипердренаж был причиной возникновения у 20 больных внутричерепных гематом, в 16 случаях субдуральных (12 двухсторонних, 4 односторонних), и в 4 эпидуральных гемагом; у 11 больных выявлены субдуральные скопления СМЖ; у 7 больных синдром "щелевидных желудочков" ("slit ventricle syndrom"); краниостеноз у 2; пневмокраниум у 2; синдромом низкого внутричерепного давления развился у 2 больных. У одного больного был выявлен синдром изолированного четвертого желудочка.

Такие осложнения, как внутримозговые гематомы, субдуральные скопления ликвора, синдром щелевидных желудочков, изолированный IV желудочек и пневмокраниум, протекали с клиникой пониженного внутричерепного давления и юкальной симптоматикой, вызванной внутричерепными объемами.

Краниостеноз сопровождался интракраниальной гипертензией.

Для синдрома низкого внутричерепного давления характерно волнообразное течение, так проявления гипотензивного синдрома возникали в вертикальном положении больного и исчезали при переходе в горизонтальное положение.

У группы больных с окклюзионной гидроцефалией гипердренажные осложнения развились в 2,1 раза чаще, чем у больных с сообщающейся формой заболевания.

Анализ нашего материала не выявил связи между возникновением гипердренажных ОЛШО и причинами, приведшими к развитию гидроцефалии. Что касается возраста, то дети с такими проявлениями гипердренажных ОЛШО, как щелевидные желудочки, пневмокраниум, гипотензивный синдром изолированный IV желудочек в основном встречались у детей, оперированных в возрасте старше 3 лет.

Среди детей с субдуральными скоплениями ликвора и внутричерепными гематомами 9 (82%) и 17 (85%) соответственно, были оперированны в возрасте от 6 мес. до 1 года. Давность заболевания у всех больных была более 4 месяцев. А активность процесса вызывала увеличение окружности головы более чем на 3 см. в 1 мес.. В результате, окружность головы на момент операции

превышала возрастную норму более чем на 25%, а вентрикуломегалия была значительной и желудочковый индекс Эванса был более 0,41.

Средн причин возникновения гипердренажных ОЛШО наиболее частой явилась имплантация дренажных систем низкого или среднего давления, и соответсвенно, высокой скорости проведения. А у детей, с установленными шунтирующими системами высокого давления и низкой скорости проведения, допускался бесконтрольный сброс СМЖ во-время . оперативного вмешательства, или форсированный сброс СМЖ в послеоперационном периоде, что также вызывало развитие гипердренажных состояний.

Гипердренажные ОЛШО чаще наблюдались при большой длительности заболевания. У подавляющего большинства больных (40 из 42), у которых послеоперационный период осложнился развитием гипердренажных ОЛШО, длительность заболевания превышала 4 мес.

Интероскопия в динамике показывает, что гипердренажные ОЛШО имеют тенденцию прогрессировать.

Развития гипердренажных ОЛШО зависит от ряда факторов: от возраста ребенка на момент операции и длительности заболевания: от формы и выраженности гидроцефалии; от выраженности деформации черепа по гидроцефальному типу; от вязко-эластических свойств мозга; от параметров имплантируемых дренажных систем; от адекватности хирургической тактики и особенностей послеоперационного ведения больных.

Таким образом факторами риска развития гипердренажных осложнений являются:- наличие выраженной краниомегалии и вентрикуломегалии, длительность заболевания более 4 мес., низкие эластические свойства мозга, использование дренажных систем низкого и среднего давления и высокой скорости проведения, бесконтрольный сброс СМЖ во-время имплантации шунта, ранняя вертикализация больных, форсированный сброс СМЖ путем прокачивания помпы.

При выраженной краниомегалии и вентрикуломегалии, в условиях низких эластических свойств мозга, и при незавершенном процессе формирования компенсаторных механизмов (что имеет место у детей до 3 лет), неадекватный сброс большого объема жидкости из желудочков головного мозга приводит к появлению градиента давления, направленного к поверхности мозга. Мозговой

плащ смещается в направлении от кости к центру, что приводит к натяжению и разрыву вен идущих от поверхности мозга к твердой мозговой оболочке (ТМО), и от ТМО к внутренней поверхности черепа. При низком давлении в околоваскулярных пространствах кровотечение, даже из тонких артериальных или венозных коллекторов, оказывается продолжительным. Скопление крови в околооболочечных пространствах вызывает дальнейшее увеличение градиента давления, обуславливающего нарастающую деформацию мозга.

Таким образом формируется "порочный круг"- "спайш укговив" - который можно представить следующим образом:-вентрикуломегалия, низкая эластичность и истонченность мозгового плаща - вентрикулодренирующие ЛШО - быстрый и черезмерно большой сброс СМЖ через шунт - появление градиента давления между паружной и желудочковой поверхностью мозгоьоп плаща -преобладание тангенциально направленных (относительно мозгового плаща) сил над радиально-направленными - отхождение поверхности мозга от внутренней поверхности костей черепа, отток СМЖ по ходу пункционного канала и накопление в субдуральном пространстве -растяжение и разрыв вен, идущих от мозга к твердой мозговой оболочке (ТМО) и от ТМО к костям черепа - формирование оболочечных гематом и/или субдуральных скоплений СМЖ -появление градиента давления между наружной и желудочковой поверхностями мозга - ускорение оттока жидкости через шунт и поступление СМЖ через пункционный канал в субдуральное пространство.

Подобный порочный круг может самосохраняться и обуславливать стабильность патологического состояния.

Ведущими звеньями этого патогенетического механизма являются:- черезмерный сброс СМЖ через шунт и наличие околооболочечных гематом и скоплений СМЖ, создающие условия для деформации мозга. Следовательно, лечение этих гипердренажных состояний должно быть сведено к устранению гематом или скоплений СМЖ и формированию системы адекватного ликворооттока через шунт.

Нами применялось пункционная эвакуация субдуральных скоплений СМЖ в 6 наблюдениях. Во всех случаях эффект оказался

временным. Наружное дренирование оказалось эффективным только у 4 из 12 больных. Проведенный сравнительный анализ показал, что наиболее эффективным оказалось наружное дренирование с заменой клапана на систему более высокого давления и низкой скорости проведения, с формированием дополнительного щелевидного клапана на абдоминальном катетере. После устранения субдуральных накоплений (по данным КТ, НСГ) наружный дренаж удалялся. Таким путем удалось устранить субдуральные ликворные резервуары, достигнут регресс очаговых признаков поражения ЦНС и стабилизации состояния больных в 9/10 наблюдений. Необходимо отметить, что в остальных случаях субдуральные скопления СМЖ всасывались в течении 1-3 недель спонтанно. Обычно уже повторное интероскошгческое исследование в течении первых 3-5 дней выявляло уменьшение объема субдуральной жидкости при горизонтальном положении больного. Как правило, всасывались небольшие объемы жидкости. При больших субдуральных скоплениях, вызывающих деформацию мозга, и появление очаговых признаков поражения нервной системы, гипоталамического синдрома, менингнального и др., необходимо хирургическое лечение. В остальных случаях показано наблюдение за больным в динамике. В случаях, когда в течении 6-8 суток нет признаков уменьшения субдурального объема целесообразно прибегать к инвазивным методам лечения этого осложнения.

Больные с субдуральными или эпидуральными гематомами небольших размеров, не вызывающими значительной деформации мозга и не сопровождающихся очаговьми признаками поражения нервной системы (5 случаев) проводилось консервативное лечение. В 2 случаях, в течение 5-6 дней установлено уменьшение объема гематом и снижение их ренггенплотности. В течении 4-6 недедь эти гематомы постепенно всасывались. У остальных больных выявлена общемозговая симптоматика, гипертермия (у 2 больных), проявления менингиального сивдрома (у 2 больных), эпилептические припадки (у 1 больного), гемипареза (у 1 больного). Повторные НСГ и КТ исследования не выявили существенного уменьшения размеров гематомы и ее рентгеноплотносги. В этих случаях мы прибегали к эвакуации содержимого гематомы посредством наружного дренирования (в 18 наблюдениях) или костнопластической краниопластики с удалением гематомы (в 2 наблюдениях) с

последующим дренированием полости гематомы, в течении 2-9 дней. Помимо этого, всем больным осуществлялась замена клапанной системы на систему более высокого давления и формирование дополнительного щелевидного клапана на дистальном катетере.

Ретроспективный анализ показал, что при больших размерах гематом и их высокой рентгеноплотности, более эффективно остеопластическая краниотомия и удалением гематомы с последующим дренированием ее полости в течении 1-7 дней. Изменение параметров дренажной системы, и поздняя вертикализация больного, достоверно увеличивает эффективность лечения (р<0,05). Только удаление гематомы или ее наружное дренирование позволило купировать это осложнение лишь у одного больного, в то время как комбинированный подход позволил достичь желаемого результата во всех случаях.

Коррекция выраженного краниостеноза, сводилась к коррегирующей краниопластике, целью которой являлась увеличение внутричерепного объема.

Коррекция синдрома "изолированного IV желудочка" осуществлялась посредсвом наложения шунта между IV желудочком и брюшной полостью.

При развитии гипотензивного синдрома проводилась медикаментозная терапия и постельный режим. Т.к. проявления гипотензии оказались стойкими и имели значительную выраженность, обоим больным была призведена замена клапанной системы на систему более высокого давления.

Подобный подход применялся и при пневмокраниуме.

Таким образом, при высоком риске развития нежелательных последствий ЛШО, обусловленных чрезмерным сбросом СМЖ через шунт, коррекцию ликворообращения осуществляли посредством имплантации дренажных систем высокого давления и низкой скорости проведения и позднюю (через 10-14 дней), постепенную вертикализацию больного под НСГ, КТ или МРТ контролем. Подобные профилактические меры позволили снизить частоту гипердренажных ОЛШО с 14% (на начальных этапах исследования), до 5% (в период 1994-1996гг).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Гипердренажные осложнения, после ликворошунтирующих вмешательств, по нашим данный, встречаются в 11% наблюдений. По данным других авторов частота гипердренажных осложнений колеблется от 10% до 30% (Epstein F. 1974, Хачатрян В.А. 1989,1991,1995,1996гг., Pudens R.H. 1991, Сафин Ш.М. 1992,1995, 1997 и др.).

Клинические проявления гипердренжных осложнений состоят из сочетания гипотензивного или гипертензионного синдромов и очаговых признаков поражения нервной системы той или иной степени выраженности и структуры. Окончательное распознование этих осложнений сводится к проведению ингероскопических (КТ,МРТ,НСГ) и ликвородинамических исследований. Именно эти исследования позволяют установить характер и выраженность послеоперационных деформаций черепа, наличие околооболочечных накоплений крови или субдурального скопления СМЖ, щелевидную деформацию боковых желудочков, изолированное расширение IV желудочка, присутсгае воздуха в желудочках или в ингракраниальных пространствах, а также низкое ликворное давление и атрофические Р-V кривые.

Причиной возникновения гипердренажных осложнений, является черезмерный сброс СМЖ через шунт. Колебание ликворного давления в больших диапазонах, которое сопровождает нормальную жизнедеятельность человека (ортостатическая нагрузка, физиологические резкие увеличения внутричерепного давления), создают условия для быстрого оттока жидкости через шунт. Большинство дренажных систем типа low resistens medium pressure valve, допускают отток до 200 мл. СМЖ в 1час, что создает реальную возможность развития гипердренажных ОЛШО (Гаспарян С.С. 1984, About R, Epstein F.J., Wisoff J.H. 1991,, Gruber R. 1980, Epstein F.J. 1984, Foltz E.L., Blanks J.P. 1988.

Анализ наших данных установил, что условиями для возникновения гипердренажных осложнений являются: наличие краниомегалии и венгрикуломегалии, низкая эластичность мозгового плаща, использование дренажных систем, допускающих чрезмерно-

большой отток жидкости из краниоспинальной системы, неадекватная хирургическая техника и послеоперационное ведение больных, позволяющее бесконтрольный сброс СМЖ. Краниостеноз, возникающий после ШЛО, формируется в период, когда черепные швы еще неконсолидировались. Эти данные хорошо согласуются с литературными (Хачатрян В.А. 1990,1991, 1997, Pudens R.H. 1991, Drake J.M., S-Rose С 1994, Ким Вщн Ги 1996 и др)

Зависимость частоты развития гипердренажных осложнений от длительности заболевания, по видимому, объясняется тем, что при большом протяжении заболевания возникают более выраженные морфологические изменения мозга, обуславливающие его низкую эластичность. Согласно общеизвестной концепции Hakima, возникновение синдрома щелевидных боковых желудочков или деформации мозга, приводящая к появлению оболочечных гематом, субдуральных скоплений СМЖ, может быть обусловлено своеобразным распределением тангенциально и радиально направленных, относительно мозгового плаща сил в условиях низкой эластичности мозга, и герметичного черепа (Hakim С.А. 1973, 1975, 1981, Вецка В. с соавт. 1989 и др.).

Условием для возникновения пневмокраниума, может являться наличие скрытых ликворных свищей, у больных гидроцефалией, через которые, в условиях резко сниженного ликворного давления, воздух поступает в ликворные полости (Щербаковой Е.Я. 1989,1991гг. Сафин Ш.М. с соавт. 1996, ЧмутинГ.А. 1997 и др.).

По нашим данным факторами риска развития гипердренажных осложнений являются: наличие выраженной краниомегалии и вентрикуломегалии, тонкий мозговой плащ и его низкая эластичность, длительность гидроцефалии более 4 мес., использование дренажных систем низкого или среднего давления и высокой скорости проведения, а также бесконтрольный сброс СМЖ минуя клапанную систему систему шунта, ранняя вертшсализация больных, форсирование дренажа путем прокачивания помпы.

Гипердренажные осложнения после имплантации систем низкою и среднего давления, ранней вертикализации больных и вследствии прокачивания помпы описывали и другие исследователи (Симерницкий Б.П. 1989, Гоголев М.П. 1993, Ким Вон Ги 1995 и ДР-)-

Ликворообращение непрерывный процесс. Гипердренажные осложнения формируясь стойко сохраняются, что свидетельствует о наличии механизмов поддерживающих их.

На основании результатов проведенных исследований предложен патогенез развития ряда гипердренажных осложнений. Который заключается в формировании порочных кругов. Так, развитие краниостеноза может быть представлено следующим образом: -гидроцефалия - ликворошунтирующее вмешательство - черсзмерный сброс СМЖ - снижение ВЧД - > уменьшение диастаза в области черепных швов и уменьшения размеров черепа - увеличение ВЧД -ускорение сброса СМЖ через шунт - снижение ВЧД. Взаимосвязь этих состояний прослеживается у грудных детей с несросшимися черепными швами и выраженной гидроцефалией после неадекватной операции, в условиях имплантации дренажных систем с неправильно выбранными параметрами и после ранней вертикализации больных. Ведущими звеньями этого порочного круга являются: неадекватный сброс СМЖ через шунт и деформация черепа.

Лечение этого осложнения сводится к замене клапанной системы на шунт более высокого давления и медленного проведения или на внешнерегулируемую систему типа Борйуя, Orbis-Sigma и др., а также краниокоррегирующие краниотомии.

Профилактика краниостеноза подразумевает использование шунтов с низкой скоростью проведения, имплантация единой системы, позднюю вертикализацию больного. В послеоперационном периоде показан динамический контроль, краниометрия и измерения ликворного давления в динамике для раннего выявления гипердренажа.

При субдуральных скоплениях СМЖ структура развития порочного круга может быть представлена следующим образом: -гидроцефалия - вентрикулодренирующая ликворошунтирующая операция - черезмерный сброс СМЖ через шунт - снижение давления СМЖ в боковых желудочках - появление градиента давления между конвексигальной и желудочковой поверхностями мозга - отток жидкости, через пункциониый канал по ходу катетера, в субдуральное пространство - деформация мозга, уменьшение объемов желудочков -увеличение давления жидкости внутри боковых желудочков -увеличение оттока жидкости через пункционный канал в субдуральные полости и через шунт. Подобный "порочный крут" может обуславливать стабильность патологического процесса достаточно долго. Условиями для его формирования является выраженная краниомегалия и/или вентрикуломегалия, тонкий и низкоэластичный мозговой плащ, герметичный череп, большая длительность заболевания. Профилактика этих осложнений сводится к имплантации шунта медленного проведения и высокого давления или внешнеуправляемого шунта, поздняя вертикализация больного. Подобного мнения придерживаются и другие исследователи (Хачатрян В.А. 1989, 1991, Pudens R.H.1991, ЧмутинГ.А. 1997 и др.).

Ранняя диагностика этого осложнения возможна при динамичеком клиническом наблюдении за больными.

Ведущими звеньями "порочного крута" приводящими к возникновению субдуральных скоплений СМЖ являются: черезмерный сброс СМЖ черех шунт и наличие субдуральных резервуаров.

Лечение этого осложнения должно быть направлено на устранение черезмерно быстрого оттока жидкости через шунт и устранение субдурального скопления СМЖ. В ряде случаев, при небольших скоплениях СМЖ, сохранение длительного горизонтального положения больного, приводит к замедлению оттока жидкости через шунг, и достаточно для купирования этого осложнения. При наличии выраженной, стойкой деформации мозга, сочетавшейся с очаговыми признаками поражения ЦНС, эффективно

наружное дренирование субдуральных полостей и замена клапанной системы на шунт более высокого давления, с формированием дополыггельного щелевого клапана, предотвращающей черезмерный сброс жидкости при увеличении ликворного давления.

Механизм формирования эпидуральных или субдуральных гематом несколько отличается от субдуральных скоплений СМЖ. "Порочный круг" в этих случаях может быть представлен следующим образом:- гидроцефалия - вентрикулодренирующая ЛШО черезмерный сброс СМЖ через шунг - снижение внутрижелудочкового давления - появление градиента давления между конвекситальной и желудочковой поверхностями мозга, деформация мозга и появление субдуральных и/или эпидуральных полостей -разрыв вен, идущих от поверхности мозга к ТМО или от ТМО к внутренней поверхности костей черепа - образование околооболочечных гематом - увеличение деформации мозга и уменьшение объема желудочков мозга - увеличение внутрижелудочкового давления - увеличение оттока СМЖ через шунт - увеличение деформации мозга. Подобный "порочный круг" может самосохраняться и обуславливать стабильность патологического процесса. Условиями формирования этого "порочного круга" являются: выраженная краниомегалия и/или вентрикуломегалия, герметичность черепа, тонкий мозговой плащ и его низкая эластичность, большая длительность заболевания.

Профилактика этих осложнений сводится к тому, что при высоком риске развития данных осложнений, имплантируется дренажная система высокого давления и низкой скорости проведения, осуществляется имплантация вентрикулярного катетера и клапанной системы блоком, конец вентрикулярного катетера располагается вблизи отверстия Монро, осуществляется поздняя вертикализация больного.

Для раннего выявления этих осложнений, проводится НСГ, КТ,МРТ в динамике.

Ведущими звеньями "порочного круга" в этих случаях являются: наличие околооболочечных гематом, а также неадекватно большой отток СМЖ через шунт. Эффективное их лечение подразумевает создание адекватного ликворооттока и устранение интракраниального объема. При гематомах небольших размеров, не вызывающих очаговых признаков поражения ЦНС, лечение ограничивается назначением больному постельного режима. При больших размерах гематом, сопровождающихся очаговыми неврологическими выпадениями, осуществляется замена клапанных систем на шунты более высокого давления и медленного проведения, или имплантируется модифицированная система, при этом

осуществляется наружное дренирование жидкой гематомы, или посредством остеопластической трепанации удаляется гематома с последующим дренированием ее полости. Вертикализация больного осуществляется медленно и постепенно.

Возникновение пневмокраниума подразумевает наличие скрытого или явного ликворного свища. Структура 'порочного круга' может быть представлена таким образом:- гидроцефалия - ЛШО -черезмерный сброс СМЖ через шунт - снижение ликворного давления - вакуум эффект и поступление воздуха в ликворную систему -увеличение внутричерепного давления - неадекватно большой отток СМЖ через шунт - снижение ВЧД - поступление воздуха в ликворную систему.

Профилактика пневмокраниума, по видимому, сводится к имплантации шунта высокого давления , поздней вертикализации больного и КТ,НСГ и МРТ в динамике.

В случаях, когда пневмокраниум стойкий , целесообразно осуществлять замену шунта на шунт более высокого давления, и если ликворный свищ визуализируется и возможно его устранение то лучше это осуществлять.

Возникновение синдрома изолированного IV желудочка подразумевает окклюзию, после венгрикулодрснирутсщей ЛШО, Сильвиевого водопровода мозга у больных с окклюзионной

тетравентрикулярной гидроцефалией. Деформация 111 и/или IV желудочка может делать стойким блок водопровода мозга (Nugent G.et al. 1979. Хачатрян 1991,1995). Лечение данного осложнения сводится к наложению шунта между IV желудочком и брюшной полостью. Или формированием вентрикуло-кистоперигонеостомии через Y-образный переходник (Portnoy H.D. et al. 1974.), следует подчеркнуть, что параметры шунтов, дренирующих IV и боковые желудочки должны быть идентичными (Ким Вон Ги 1996).

При развитии гипотензивного синдрома и ортостатической внутричерепной гипотензии, состояние больного удается стабилизировать посредством симптоматической терапии и обеспечении больному горизонтального положения. При стойком гипотензивном синдроме прибегают к реинплангации шунта.

Таким образом, развитие гип^рдренажных ОЛШО существенно отягощает состояние больных и имеет разнообразные проявления. В патогенезе развития этих осложнений существенную роль играет неадекватная хирургическая тактика недостаточно учитывающая особенности заболевания. Стойкость ОЛШО обуславливается формированием "порочных кругов" .

ВЫВОДЫ.

1. Гипердренаж является одним из наиболее частых и опасных осложнений после ликворошунтирующих операций. Это осложнение встретилось в 11% наших наблюдений и протекало в виде гипотензивного синдрома, субдурального скопления спинномозговой жидкости, синдрома "щелевидных желудочков", краниостеноза, пневмокраниума, ингракраниальных гематом и изолированного IV желудочка.

2. Гипердренажные осложнения возникают преимущественно у больных первого года жизни, при раннем проявлении признаков гидроцефалии, выраженной краниомегалии, и венгрикуломегалии, низкой эластичности мозгового плаща, после имплантации дренажных систем низкого гаи очень низкого давления и высокой скорости проведения.

-223. Гипердренаж, после ликворошунтирующих операций, часто сочетается с развитием других осложнений. Инфекционные осложнения, эпилептические приступы на фоне гипердренажа имеют тяжелое течение и трудно поддаются медикаментозной коррекции. После устранения гипердренажа воспалительный процесс и проявления пароксизмального синдрома часто регрессируют.

4. Возникновение гипердренажных осложнений после ликворошунтирующих операций характеризуются ухудшением состояния больных, появлением очаговых признаков поражения нервной системы и проявлением как гипотензивного так и пшертензионного синдромов. В диагностике гипердренажа важное место имеют динамическое наблюдение за состоянием больных, а также проведение контрольных УЗИ, КТГ, MPT исследований.

5. Эффективное лечение гипердренажных осложнений подразумевает устранение чрезмерного сброса жидкости через шунт и устранение деформации и сдавления головного мозга.

6. Учет выявленных факторов риска развития гипердренажных состояний позволил, в последние 2 года, снизить частоту развития данных осложнений с 14% до 5%..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Больным с выраженной краниомегалией,

вентрикуломегалией и сниженными эластическими свойствами мозга, в виду высокого риска развития гипердренажных осложнений необходимо, профилактически, устанавливать дренажные системы на высокое давление и низкую скорость проведения.

Оперативное лечение должно проводиться, во избежания развития различных осложнений, опытными хирургами. Нельзя допускать бесконтрольного сброса ЦСЖ. С этой же целью оперативное лечение необходимо начинать с установки абдоминального катетера.

В послеоперационном периоде необходимо избегать ранней вертикализации больных, и форсированного сброса ЦСЖ, путем прокачивания помпы.

Для своевременной, или, по возможности, ранней диагностики гипердренажных осложнений дети, перенесшие ликворо шунтирующие операции, должны постоянно находиться под

наблюдением нейрохирурга или невропатолога. Проходить контрольные НСГ, КТГ, ЛМР исследования.

При выявлении гипердренажных осложнений , лечение должно быть направлено на два фактора: 1. устранение чрезмерно большого сброса ЦСЖ через шунт; 2. устранение причин приведших к сдавлению/деформации мозга.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Зиненко Д.Ю., Румянцев Б.В. Нейросонография в хирургическом лечении поликистозной энцефалопатии. Тезисы доклада на 1 съезде н/хирургов России, Свердловск, 1995, с.383.

2. Румянцев Б.В., Зиненко Д.Ю. Нейросонография в диагностике и лечении внутричерепных кистозных образований. Тезисы доклада на 1 съезде н/хир. России, Свердловск. 1995. с. 384.

3. Хачатрян В.А., Сафин Ш.М., Звозиль A.B., Зиненко Д.Ю., Ким Вон Ги, Зеленкова Л.А. Повторные ликворошунгирукицие операции. Методические рекомендации. С.-Петербург, 1995.

4. Зиненко Д.Ю., Мытников А.М., Пальм В.В. Опыт лечения гидроцефалии в РДКБ г.Москва. Тезисы доклада на 1 съезде н/хирургов России. Свердловск. 1995, с.363.

5. Зиненко Д.Ю., Алиханов A.B. Дифференциальная КТГ диагностика наружной гидроцефалии и атрофии г/мозга. Тезисы доклада на конференции посвященной 25 летию нейрохирургии Башкартостана. Уфа. !996. с. 246.

6. Зиненко Д.Ю., Мытников A.M. Диагностика и лечение гипердренажных осложнений после ликворошунтирующих операций. Тезисы доклада на конференции посвященной 25 летию нейрохирургии Башкартостана. Уфа, 1996. с. 250.

7. Зиненко Д.Ю. Диагностика и лечение изолированного IV ; желудочка. Тезисы доклада на 1 конференции посвященной 25 летию нейрохирургии Крыма. Керчь. 1996. с. 189.

8. Хачатрян В.А., Берснев В.П., .Яцук С.Л., Зиненко Д.Ю., Зеленкова Л.А., Али Хайдар. Способ хирургического лечения гидроцефалии у больных со спинномозговыми грыжами. Методические рекомендации. С.-Петербург. 1996г.

9. Мытников A.M., Зиненко Д.Ю. Лечение гидроцефалии у детей . Лечение гидроцефалии у детей. Журн. Детская хирургия. Москва . N 2. 1997. стр. 23-27.

Подписано в петь 01.12.97 г. Заказ 131. Тираж 100 Отпечатано в ТОО "ПРИНТ". Москва, ул. Космонавтов, д. 9.