Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных радионекрозом нижней челюсти



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н.А.СЕМА1ГКО

На правах рукописи

СМИРНОВ ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ

УД-3616.716.8-018.46-002-001.281.29/:615.835.3

ГИПЕРЕАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦКЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАДИСНЕКРОЗОМ НИЖНЕЙ ЧЕЖЗСШ

14.00.21-"СТ0'1АТ0Л0ГИЯ"

14.00.16-"ПАТ0Л0ГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ"

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАДЦИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА -1990

{

Работа выполнена в Коковском ордена Трудового Красного Знамен медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семашко.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук А г И.С.Карапетян

Доктор медицинских наук

А.И.Волоеин

Ведущее учереждение:Тверской государственный медицинский инс: Защита состоится" "_№ ! __1990года

'"7

в " /."> "часов на заседании специализированного Совета Д 084.СВ.02. при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Семашко H.A. .. /103473, Москва, Делегатская, 20/1/.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института по адресу: Ь'осква, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан" oft " AT' IS

Ученый секретарь ■ специализированного совета, кандидат медицинских наук доцент . Н.В.Шарагин

Актуальность проблемы. Остеорадионекрозы являются тяжёлым осложнением, возникающим при лечении злокачественных новообразований челюстно-лицевой области. Клиническая картина начала заболевания недостаточно вырахена, процесс некр'отизации костной ткани про-' долгается в течение длительного времени без формирования линии де-_ маркагцш, а применение различных медикаментозных средств часто бывает малоэффектиши.;. Процесс может завершаться секвестрацией больших фрагментов костной ткани с образованием обширных дефектов, нарушающих функцию челюстно-лицевой области и обезображивающих лицо /Тегёпсе, Д.еЕ±пвД583/.т ' ' ' : - . ' --

В патогенезе остеорадионекроза значительная роль принадлежит нарушениям кислородного режима тканей и. механизмов местной и обя;ей ' резистентности организма. Лучевая терапия, воздействуя на злокачественный процесс,вызызает дегенеративные изменения и некроз внутрен-" них оболочек сосудоз в окружающих тканях.'Возникающая гиалинизат^я;-.-; призодит к тромбозу сосудов и замещении их фиброзной тканью," что'вызывает нарушение микроциркулящш, гипоксию костной ткани и жировую' дегенерацию костного мозга. По мере нарастания этого процесса костная ткань теряет свою жизнеспособность, что требует хирургического вмешательства, трудность проведения которого связана с отсутствием .

видалой границы поражения х1*233 ¿1.,' /Е987/.

Поэтому актуальной проблемой хирургической стоматологии является совершенствование диагностики и лечения остеорадионекроза. Однако традиционные рентгенологические методы не всегда достаточны = для оценки лучевого поражения кости. Для определения размера поранения органа перспективным является метод изотопной диагностики -99гл1с - пирофгосфат. Перспективность данного метода заключается

-л -•. р|.:

такие в гон, что он позволяет проводить сцинтиграфию для диффер циальной диагностики злокачественных, доброкачественных и воспа тельных процессов. Работы по использованию этого метода для дна СП-ног остеорадионекроза в стоматологии ещё не проводились.

Актуальным такке является поиск новых методоз лечения, сре, которых моано выделить применение вшербарической оксигенации. > ко, недостаточно ясны решзыы применения гипербарической оксиген; в комплексном лечении остеорадионекроза, такие как продолнитель; сеанса, число сеансов и курсов, что делает разработку этих вовр| актуальны:-,I для практики хирургической стоматологии. • —■■ ■

Актуально в настоящее 'время раскрытие общих механизмов резз стектности у.больных с остеорадионехрозом, так гак устойчивость лучевому воздействию и течение заболевания во многом обусловлен! состоянием' механизмов специфической и не специфической гуморальнс и клеточной защиты. Однако данные о возможной сзязи этих показан при остеосадпонекрозе отсутствуют. Не менее ванна,! для прогноза левания является оценка иммунного статуса полости рта, в связи с болеьанием и в процессе лечения больных.

- Цель исследования. На основании изучения патогенетических ханизмов изменения резистентности организма и при помощи рентген гических, сцпнтиграфических методов исследования уточнить методы диагностики, определить оптимальные режимы и обосновать применен гипербарической оксигенацин, оценить её эффективность в комплекс лечении радиокекроза челюстных костей.

• Задач:; исследования.

I. Определить состояние общей и местной резистентности орга низка у бо.чьннх в зависимости от распространенности остеорадионе: роза з костях лицевого скелета.

2. Установить диагностические возмокности радионуклидной диагностики в стоматологии у (Зольных остеорадионекрозом.

3. Изучить характер изменений биотических показателей крози у больных с распространенной и ограниченной формат,1¡и остеорадаонек-. . роза с применением и без применения ГБО. - - — • .•

4. Сравнить эффективность применения ГБО при распространенной ; и ограниченной формах остеорадионекроза. '. -

5. На основании показателей резистентности организма определить " ' зависимость лечебного эффекта от применения ГБО. " " -

Научная новизна. • - - — - '

Впервые в комплексном методическом подходе с применением кли-,"" нических, биохимических, иммунологических, рентгенологических, спдн-тиграфических методов исследования установлены изменения характер-"?* нне для ограниченного и распространенного остеорадионекроза лидево-,;. го скелета. Впервые показано, что при распространенной форме остер-V радионекроза, как правило, имеются более высокие показатели реактив-; ности организма.

Впервые научно обосновано число проводимых курсов ГБО-терашш в зависимости от результатов клинико-лабораторннх исследовании, показателей неспецифической и иммунологической реактивности, а такзе формы заболевания - ограниченной или распространенной. Симуляция местного иммунитета у больных остеорадионекрозом под влиянием ГЕО отражает эффективность этого метода. Впервые установлено, что под влиянием ГБО у больных остеорадионекрозом уменьшается выделение из организма аминокислоты оксипролина, что свидетельствует о торможении деструктивных процессов в костной ткани.

Практическая ценность,

В результате клинико-рентгенологических методов исследованы получены данные, позволяющие подразделить остеорадаонекрозы на д] йормн: распространенную и ограниченную. Для распространенной форь характерно обширное поранение костных структур с переходом на мш ткани и образованием абсцессов, флегмон п свищей. Рентгенологичес картина отображает ди&рузное разрешение костной ткани с участкам! секвестрации, но без видимых границ поражения. Для диагностики лз чевого поранения костной ткани впервые использована однойотонная эмиссионная компьютерная томография с использованием 99мТс. При с раниченном воспалительном процессе измснешш в костной ткани выре кены в меньшей степе™ и не сопровождаются острыми воспалительны?, процессами в мягких тканях. Соответствующие изменения были отмече на рентгенограммах и сцинтиграммах. Примените глиербарической ог генации улучшает общее состояние и самочувствие больного, уменыпг или совсем прекращает боли, что позволяет уменьшать и прекращать назначение наркотических препаратов.

Применение курсов ГБО-терапии ускоряет образование демаркационной линии в кости, делает целенаправленным и радша^ьным оперативное вмешательство, способствует более спокойному послеопераг онному течению.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на русском'языке и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, указателя литературы, включающе 95 отечественных и В1 зарубежных авторов. Текстовая часть излокег на 176' страницах машинописи. Работа иллюстрирована 45 рисунками I 19 таблицами.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр: госпитальной хирургической стоматологии, хирургической стоматологии §УВ, патологической физиологии стоматологического факультета ЮТЛ.

----'Внедрение-результатов исследований

Разработанные методы клинико-рентгенологическойу сцинтиграфичес-кой, лабораторной и иммунологической диагностики и лечения больных радионекрозами костей лицевого скелета с применением гипербарическоЗ оксигенации внедрены на Стоматологическом комплексе ММСИ им. H.A. Семашко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные статьи.

ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЯ, МЕТОД! ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

В клинике госпитальной хирургической стоматологии стоматолс ческого комплекса ММСИ им.Н.А.Семашко под нашим наблюдением нахс лось 60 больных остеорадионекрозом костей лицевого скелета. Боль

---поступали-из-различннх лечебных учреждений страны, в клиниках кс

рых проводилась лучевая терапия по поводу злокачественных новоос разований в области головы и шеи. Распределение больных по полу возрасту представлено в таблице № I.

Таблица К? I.

Распределение больных по полу и возрасту

Еозраст, пол

! до 30 ! 31-40 ! 41-50 ! 51-60 ! старою

женщины I - - 5 2

мужчины I 5 35 9 2

Больные были разделены на две основные группы: одной из них проводилось лечение в комплексе с ГЕО-терапией. При лечении испо зоЕаны следующие параметры ГЕО-терапии: курс составлял 10 сеансо число курсов, в зависимости от местного статуса больного монет в ировать от 3 до 5 и более. Давление в барокамере 2-АТИ, каждый с длился 60 минут, из которых 20 минут использовалось для компресс: и декомпрессии. Перерыв между курсами составлял 30 дней. Другая группа получала только традиционное лечение /противовоспалительн десенсибилизирующую и витаминотерапию без воздействия ГЕО/. Обе группы были разделены на две подгруппы: 1-ая с с распространенны 2-ая с ограниченным воспалительно-деструктивным процессом. Контр! ную группу составляли 30 практически -здоровых людей.

При клиническом обследовании больных особое внимание уделялось местно;лу статусу с целью исключения продолжающегося роста опухоли. В неясных случаях проводилось повторное цитологическое и гистологическое исследование. Рентгенологическое обследование лицевого скелета и легких проводилось для выявления возможного роста опухоли • как местпо, так и поражения метастазами отдаленных органов. В налтих исследованиях рентгенологическое обследование не могло бить ведутся.: ; для оценки лучевого поражения костей, так как точно определить по £ рентгенограмме линию демаркации ке.тду хизнеспоссбной и некротизиро-ванной тканью не представляется возкогиым.

Различные уклэдки больных позволяли с определенной достовер- Н ностью оценивать видшлую зону поражения. Однако это не исключало г ошибки в определении истинных границ пораления, так как рентгено-

I,

логически в кости имелись неопределенные изменения, что в дальней- [' кем подтверждалось клинической картиной. Резекция поражённой кост- !. ной ткани основанная только па данных рентгенограмм часто приводила - \ к иеполнолу удалению изменённой кости и следовательно к реоперациям. \ Ноеым методом определения границы пораненной костной ткани радионек- !. розом явилась сцинтиграфия лицевого скелета с изотопом технеция. I-

с/тот метод позволяет осуществить -рздиоиуклидную визуализацию органов. Основной задачей метода явллгтея получение объективных дан- [.' ' нкх о трёхмерном характере и степени распространения радиоиндикатора, |< по которым оценивается с.орг.а и размегы органов и их топографическое [ положение. Особенности накопления радиофармпрепаратов в тех или иных [■ отделах или участках исс;^.дуекого органа дают возмоглость выявлять наличие очаговых или диффузных изменений, обусловленных новообразованиями различной локализации, нарушением кровоснабжения, кетаболи-

ческих процессов и т.д. С этой целью нами использовался эжссу компьютерный томограф - ротационная гамма-камера "Гамматом-90( системой обработки фирмы "ЦКР" /Франция/.

'• Этот метод совместно с рентгенологическим позволил более определить границы поракения кости, что давало возможность pa^ лспользовать хирургше.ский метод не прибегая к повторным оперг С целью объективной оценки состояния организма в динамике кия остеорадионекроза, его тяжести и эффективности лечения ш общепринятые клинические показатели периферической крови:'лей] СОЭ, концентрацию кальция, неорганического фосфора, активност: кой фосфатазк, концентрацию общего белка и белковых фракций. ' интоксикации организьа больного в „динамике воспалительно-дес ного процесса оценивали на основании величины лейкоцитарного интоксикации /ЛИИ/, о степени деструкции коллагена судили по экскреции оксипролина с мочой /А.А.Крель и Л.Н.Бурцева, 1968/ дования проводили перед началом курса ГЕО-терапии и после нег исследованием больным назначался стол 5А /безбелковая диета/.

Исследование общего иммунитета включало определение в к£ следующих параметров: число Т-лимфоцитов /Е-РОК/ по методу И< et а1 /1572/, ЧИСЛО "акТИЕНЫХ" ЛИмфОЦИТОВ ПО методу Ни^ег]

/1959/, /¿<хчеИ /1960/, в модификации И.А.Гольдмана ]

Н.И.Ерауде /1967/, число В-лимфоцитов Зоя.¿а.1 еЬ а1 /1972 функциональная активность Е-ли1.;фоцитов определялась по трации в крови , А / Маис ¿и! е1

Оценивалась фагоцитарная функция нейтрофилов и с одержан цима в сыворотке крови. Состояние местного иммунитета изучал основании уровней иммуноглобулинов в слюне /¡ЦС, ^ А,3<£р5

eíoí/I965/ и лизоцима в слюне /К.А.Каграмонова и 3.1 ева, 1966/.

В иммунологических реакциях использовалась как цельная лейкоцитарная суспензия, так и выделенные лимфоциты.

Определение количества Е-лимфоцитов в периферической крови проводили методом комплементарного розеткообразования. "

Лабораторные исследования проводились б клинико-биохимической лаборатории- стоматологического комплекса М'.'Сй им.Н. А. Семашко и иммунологической лаборатории ЦНИЛ.

За период обследования и лечения больных и; прогели: изучение показателей иммунитета в крови - 5772, в слхне - 696, 'фагоцитарной функции нейтрофилов - 1232; содержание лизоцима в крови и слкгне -1407. Есего проведено 16823 исследования. Кз них клинико-бкохш.ми-ческих - 9716, исследований иммунитета - 9107. Есе цифровые дачные, полученные в ходе исследования подвергнуты статистическому анализу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ.

Напи наблюдения показали /табл. № V, что при равной суммарной и разовой дозе облучения у различных больных происходит неодинаковое поранение тканей. Возможно, что определеккуы роль в этом играет иммунологический статус больного, возраст, способность тканей к регенерации и другие факторы. Чувствительность клетки к ионизирующему излучению зависит такне от стадии клеточного цикла, на котором находилась клетка во время облучения.

Табл. ¥ I

Взаимосвязь между локализацией опухоли, суммарной и разоиой очаговой дозой и сроками развития остеорадиокекроза.

Локализация ! первичного .' Число очага _ ¡больных

Мягкие ткани 27 дна полости рта 56-70 ЗГр 3-17

Нижняя челюсть 10 65 ЗГр 1-36

Мягкие ткани языка _ 20 - 65-97 2Гр 9-29

Еерхняя челюсть 2 70 2Гр 3-60

Тактика подготовки больных злокачественными процессами голое и шеи к предстоящему облучению с целью профилактики возникновения ОРН выбиралась исходя из механизмов возникновения и клинической к тины заболевания.

У больных с опухолями челюстно-лицевой области подготовка за ключалась в санацш: полости рта, что включает в себя удаление зуб с осложненным кариесом и изменениями в перианекальных тканях, сня мостовидных протезов. Неосложненный кариес лечили для профилактик развития радиационного поражения твёрдых тканей. Наши наблюдения, также данные, описанные в зарубежной литературе убеждают нас в тс что ОРН развивается в три раза реже у больных с полной Еторичной адентией. Кроме того было отмечено, что санация полости рта после лучевой терапии в пять раз повышает вероятность развития ОРН, че\ при подготовке у больных полости рта до проведения лучевого лечег

Сроки клинического проявления ОРН, месяцы

что также соответствует данным литературы. После санации полости рта ОРН в четыре раза чаще возникает в той области ниякей челюсти, которая находилась е зоне облучения. Особенно следует отметить, что санация, проведенная в двухнедельный срок перед лучевой терапией или в . ранние сроки после неё является дополнительной травмой к лучевому воздействию.

Наблюдения, основанные на лечении 60 больных остеорадионек-розом показывают, что он развивается в сроки от I месяца до 5 лет после облучения. Клинически ОРН чётко проявился после оперативных вмешательств в зоне облучения, а именно после удаления зубов - 33 человека, биопсин - 16, травки слизистой оболочки полости рта протезами - Е. Самопроизвольно /со слов больного/ ОРН еозник всего у 3 человек.

Одним из первых признаков начала развития распространенного воспалительного процесса является появление сильных болей, которые купируются только наркотическими препаратами. По мере развития воспалительного процесса у больных обнажается альвеолярный гребень, появляется гнойное отделяемое. Инфекция, проникающая в мягкие ткани, инфицируя их, вызывает развитие абсцессов и флегмон. По мере вовлечения в воспалительный процесс мышц, участвующих в открывании и 'закрывании рта возникает тризм. Сильные боли, невозможность нормального приёма пищи приводит к ухудшению общего состояния больного, а иногда и к развитию алиментарной кахексии.

Нами впервые установлено, что : различия в клинической картине проявлений ОРН у больных позволяют подразделить их на две основные группы: с распространенны?.! и ограниченным деструктивным воспалительным процессом, сто мокко связать' не только с общей реактивностью

организма конкретного больного, но и с особенностям! местного и об щего иммуного статуса. Основанием для этого послужили данные, полу чекные путем сопоставления клинической картины и лаборатории пока зателей больных у данной группы.

Обычны;.: методом оценки реактивности организма является лейкоцитарная сормула'/таблЛ1 ЗГ. Так,~11ри~поступлении у больных с рас

пространенной формой ОРН число лейкоцитов превышало норму в средне 3

на 3 х 10 , причем лейкоцитоз имеет нейтрофильную природу с небол регенеративны;.! сдвигом.

Оценка состояния белой крови по среднему числу лейкоцитов лиш приблизительно отражает реактивность организма данной группы больн Поэтому группа больных с распространенны:, 1 воспалительным процессо;.-была подразделена на две подгруппы /табл. Р 3/ с высоким и низким уровнем лейкоцитов крови, что предположительно связано с высокой \ низкой реактивностью организма больных и некоторыми особенностями иммуной системы. Так, например, в подгруппе больных с высокой реат тивность» организма абсолютное число лимфоцитов /которые в больше! степени отражают состояние реактивности/ при поступлении колебало« в пределах нормы, в подгруппе с низкой реактивностью отмечалась т< денция к лимфопении. Величина УШ у больных с 1-ой подгруппы с ра( пространёкным воспалительным процессом существенно превышала норм что характеризует высокую реактивность организма. Этому же соотве1 ствуют данные о еысокой скорости оседания эритроцитов /СОЭ/ у эти больных.

Несмотря на применение современных комплексных методов лечен направленных на борьбу с микрофлорой, повышение резистентности и ускорение репаратиЕных процессов, лечение остеорадионекроза остаё

Изменение белой крови у больных с распространенной формой воспалительного процесса в подгруппах с высокой и низкой реактивностью организма с применением ГБО-терагош.

Табл. .'¿3

шорм. элем.

[ конто, \ группа

Аугсы гиперйарическои окспгенашш

г

т

а

г

>3 е-< 1 о 6.10 10.09 •8,88 8,34 7,90 7,79 8,20 6,78 6,98

а Я о н Д Э§ о н о с я к П Ь: | ±0,19 6,10 +0,81 6,83 +0,76 6,72 ±0.-79-7,23 --+0,9 7,97 -±0,84 7,13 -+0.-11-9,87 -±0,65 11,5 +0,26 9,07

ЙЗ ш о Ч а СО +0,19 +0,29 +0,94 ±0,60 +1,07 ±0,69 +0,32 ±3,1 ±0,46

В о 1 о 58,1 59,4 57,8 55,8 58,6 63,9 63,1 61,0 59,4

§§ я ^ +2,0 +4,9 +2,8 +2,9 +2,3 +2,7 +2,3 +3,0 +3,4

О 1 58,1 53,8 60,0 70,0 68,3 71,6 55,5 63,7

П 3 о о о си со ±2,0 ±2,8 +5,3 ±2,2 ±2,4 +2,7 +5,6 ±1,9

§§ о я !? н 1 о 2,5 3,4 4,3 4,8 4,1 2,7 3,8 5,2 3,0

О К а в я к +0,41 ±0,6 ±0,6 +0,8 +1,0 ±0,7 +0,8 +2,0 +0,9

1 2,5 2,8 4,0 1,8 4,0 4,5 4,5 2,2 4,0

§ а я <з а а 3 +0,41 ±1.2 +1,5 ±0,4 ±1,1 ±1,5 ±1,0 ±1,1 . ±0,8

Ен 1 о 1,54 2,1 2,3 2,3 2,8 2,9 1,6 2,2 3,1

3 ° В 2 о К а с: +0,21 ±0,55 +0,48 ±0,80 ±0,40 +0,60 +0,30 +0,70 ±0,50

С

о ЕД Д с-< § 1,54 2,0 2,1 2,3 2,5 2,8 1,8 ■ 2,4 2,8

К 3 О о К ±0,21 +0,51 +0,48 +0,50 +0,55 ±0,51 ±0,43 ±0,55 +0 5Т

со а

Л 1 о 28,0 27,8 25,0 26,0 28,9 23,3 22,5 35,2 27,6 1

о я о £-1 о К а с +3,2 +2,0 ±3,0 ±2,4 +2,9 +2,0 +3,8 ±6,3 +3,8

а! о в >э<ч Н сз д о Ч о. Я —1 Й 28,0 +3,2 27,8 +2,9 22,2 +2,7 16,2 +2,3 15,3 ±3,7 16,0 +1,5 14,0 ±4,7 15,0 ±3,1 22,0 .ос; 1 } О 1

5

►ч о 6,5 9,35 8,75 П.7 8,84 9,46 9,73 9,00 7,20 1

■&Ч.О о а § +0,48 +0,87 +0,67 ±0,75 ±0,81 ±0,87 ±1,22 +2,23 ±1,78

н я Я ■

ЭВ О У I 6,5 10,5 9,75 8,50 6,67 8,00 8,67 9,67 8,67

о о а 3 ±0,48 +2,34 +1,55 +0,58 +2,18 +4,28 +4,59 ±1,09 +2,18

трудной задачей. Неполный лечебный эффект при назначении медикамек ных препаратов у больных вероятно связан с развившимся нарушением местного кровообращения, а возникшая гипоксия способствует поддерг нию воспалительного процесса и поэтому устранение кислородной недо статочности и повышение сопротивляемости организма является методо: патогенетического лечения. Зто обстоятельство является аргументом ] пользу применения Г'ЕО для усиления противовоспалительного действия других методов лечения остеомиелитовЗареа. et - 65/ ; Hainons " et а! S and ers, /iv73, j.975/; Goupil e„ak/i97S/. Авторы объясняли целесс образность применения гипербариче ской оксигенации при этом заболевании устранением кислородного голодания, стимуляцией репаратиЕных процессов в костной ране и повышением чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам.

О положительном влиянии ГБО в комплексном лечении остеомиелита . нижней челюсти сообщали Н.А.Александров и соавт., /1981/. У больных которым ГЕО было назначено в ранней стадии травматического осгеомие лита, получено стойкое выздоровление без образования секвестров /И.С.Карапетян, i984/.

Наш было установлено, что применение кислорода под давлением 2 ATA снижало у подавляющего числа больных интенсивность болевой реакции. Это позволило уменьшить дозу наркотических препаратов до их полного прекращения. У небольшой группы больных с распространенными деструктивная процессами применение ГЕО позволяло переходить на обычные анальгетики. Клинически наблюдалось уменьшение гиперемии кожных покровов и слизистой оболочки, коллатерального отёка мягких тканей, уменьшение или прекращение гноетечения из СЕищей. линия демаркации формировалась в более ранние сроки. Оперативные вмеша-

тельства: некротомш или секвестрэктомии проводились, как правило, после 3-го курса гЕО-терапии, что совпадало-по времени со стабилизацией воспалительного процесса, стиханием его остроты, более спокойным послеоперационным течением и быстрым .зазивлении раны. - ■

В зависимости от формы заболевания у больных с распространенным воспалительным процессом, обусловленным ОРН, отмечались определенные различия в показателях периферической кроЕИ. В частности величина

о

лейкоцитоза, превышающая норму у этих больных в среднем на 3x10 ■ имела тенденцию к нормализации узе после 2-го курса ГЕО-терапии, а

после 4-го курса приближалась к кор;.е.

У больных с еысоким лейкоцитозом количество лимфоцитов нормализовалось к 4-му курсу: у больных не с меньшим лейкоцитозом число ; лимфоцитов уменьшилось как в абсолютных величинах, так и в относи- { тельном выражении, что указывает на лимфопениа под действием ГЕО 5 именно у этой части больных. . _ *

: Во всех группах больных число моноцитов было несколько большим, чем в контроле в течение всего периода наблюдения. ] Небольшая эозинофилия при поступлении, после проведения 2-х = курсов ГЕО-терапии становилась ещё более выраженной, что соответ- 5 ствует данным А.В.Куракина /1982/ и М.В.Дунаева /1987/. I Величина ЛИИ при поступлении у больных с распространенной фор- [ мой ОРН существенно превышала норму вследстБии некоторого сдвига | ядра нейтрофилов Елево, изменения соотношения лимфоцитов и нейтро- • филов. Гематологический профиль периферической крови нормализовался вместе с величиной ЛИИ к I, 2 и 4-му курсу у высокореактивных больных. У больных не с низким лейкоцитозом ЛШ изменялся незначительно, I оставаясь несколько ниже нормы. У больных при распространенной форме

OFH с высокой реактивностью COS сохранялось на всём протяжении леч ния на высоких цифрах, независимо от применения ГЕО и других метод лечения.

ГЕО не оказало влияние на содержание Са в плазме крови. Обнаруженное небольшое повышение содержания неорганического Р во Есех группах больных изменялось в зависимости от формы заболевания и та же отражало особенности изменения минерального обмена в условиях р зорбции костной ткани, обусловленной лучевым поражением. В группе больных с распространенной формой процесса, не получавших ГЕО, урс Р при поступлении и в течение всего периода наблюдения был позыше? и ещё больше возрастал к 6-7 месяцу после начала лечения, что, во: можно, отражает интенсивную перестройку костной ткани.

Важной характеристикой фосфорно-кальциевого обмена является активность щелочкой фосфатазы /Ш/ крови. При поступлении у всех групп наблюдаемых больных активность фермента превышала норму, причём у больных с распространенным воспалительным процессом в среднем е 3 раза /р 0,05/, а у больных с ограниченным Еоспалител ным процессом в 2 раза. В процессе лечения больных с применением ГЕО-терапии отмечалась тенденция к повышению содержания щелочной фосфатазы, особенно после проведения оперативного лечения - секве ректомии или некротомии.

Концентрация общего белка в плазме крови у всех' групп больнь при поступлении и динамике комплексного лечения не изменялась. Сс ношения белковых фракций плазмы крови у больных имели некоторые с бенности: содержание альбумина у больных с распространенной форме ОРН, не получавших ГБО оставалось ниже контрольного, а применен™ ГЬО оказало лишь частичное нормализующее действие на этот показатель.

1'енее значительными были изменешш динамики содержания -глобули- ! новых фракций в плазме крови. Отмечено значительное увеличение - | | и 2 -глобулиноЕых фракций у больных с распространённы.! и ограничен-' ным воспалительны.! процессом. Применение, как традиционных методов ле-; чения, так и с применением ГьО не повлияло на эти показатели. '■■-.- ;

Двухкратное увеличение экскреции оксипролина, отмеченное при по- |

г

ступлении у больных с распространённой формой ОРН уже после проведе- | ния однократного курса ГьО, начинало нормализоваться, особенно к 3-му [ курсу./табл. Р 3/ У больных, которым ГЕО-терапия не проводилась, экс- I креция оксипрсжиа через месяц, после первого обследования,наоборот ' увеличилась, достигая 3-х кратной величины по сравнению с контрольно"! | группой. Зто свидетельствовало о более раннем прекращении деструктив- | 1шх процессов з костной ткани в зоне лучевого поражения, а возмогло и | об усилении репаративного процесса.

Состояние кеспецифичргской и иммунологической реактивности организма у больных зазисило от формы заболевания и применения ГЕО в комплексном лечении. По мере применения сеансов ГЕО, как при распространённой, так и при ограниченной форме фагоцитарная активность нейтроф;:-лов возрастала, что свидетельствует об усилении клеточной проткзоми.-_ | йробной;зашитн. ... - \

При лечении больных без применения ГЕО-терапии фагоцитарная актив' ность нейтрофилоз возрастала лишь незначительно и только на 4-6-ой месяц лечения.

Ссобенноозсзрастало под влиянием ГЕО фагоцитарное число, харак-терезукщее активность каждого лейкоцита, преимущественно в группе больных с распространённым ОРН. Исключение составлял 3-ий курс, во время которого проводились оперативные вмешательства - некротомии, вследствие чего фагоцитарное число снижалось,еозможно из-за позрежде- ;■

I.

ния мягких и костных тканей. При ограниченной форме СРН фагоцитарное число возрастаю после первых двух курсов и в дальнейшем оставалось на этом уровне.

Табл. £ 3

Динамика изменения экскреции оксипролина с мочой больных 01 распространенной и ограниченной формой с применением и без приме ния ГБО-тератш. ....

] ! 1 1 2 ! а . ! 4

1 ! до ! после! до ! после! до 'после! до ! по

А 59,0 +4,7 54,0 +6,0 44,0 53,0 49,0 31,0 +4,6 +7,0 +6,5 +5,2

Б ' 50,0 ■ ±7,1 42,0 +4,8 37,0 33,0 36,0 25,0 +4,9 +4,2 +6,2 +6,6

28+1,02 Лечение без применения ГБО

С 54,б'. 62,6 79,8

' ¿6,7 +7,0 +8,4

38,2 62,2 75,0 87,8

+4,2 +2,2 +3,0 +6,2

При лечении большого круга заболеваний с гилоксическим кош нентом получила распространение гипербарическая оксигенация /ГБО которая позволяет -управлять кислородны;.! решшом организма .путём гуллруемого насыщения его жидких сфер кислородом под давлением, выдающим атмосферное /Е.А.Демуров, 1989/.

Данные литературы позволяют считать перспективным использов ние ГБО в терапии патологических процессов и состояний, протекающих с нарушением клеточного и гуморального иммунитета.

Имеющиеся в литературе факты свидетельствуют о способности ГБО оказывать на организм действия, в основе которых лешгт возра(

ние мощности систем энергообеспечения и системы антиокпслительной защиты клетки, а такхе перестройка нейрогуморальной регуляции. Зти причины легки в основу предположения о бозмолшостл применения ГЕО ; для лечения ОРН, в механизме развития которого значительная роль принадлапт нарушению кислородного реяима и сдвига в системе общей и местной резистентности организма. Поэтому в комплексном лечении

L

обоснованным является применение метода, позволяющего уменьшить роль гипоксического фактора облучённой ткани и тем самым создать условия для увеличения эффективности других методов лечения остео- ■ ( радионекроза.

Нами было установлено, что применение кислорода под давлением р 2 ATA сыкало у подавляющего числа больных интенсивность болевой ¡' реакции. Это позволило уменьшить дозу наркотических препаратов до [;■ их полного прекращения. У небольшой группы больных с распространен-ними деструктивными процессами применение ГЕО позволяло переходить ■ ¡ на обычные анальгетики. Клинически наблюдалось уменьшение гиперемии ^ косных покровов и слизистой оболочки, коллатерального отёка мягких .■ тканей, утленьшение или прекращение гноетечения из свищей. Линия демаркации формировалась в более ранние сроки. Оперативные клеша-тельства: некротошга 'пли секвестрэктомии проводились, как правило, ■ 1 после 3-го курса ГБО-терагып, что совпадало по времени со стабили- \ зацией воспалительного процесса, стиханием его остроты, более спо- г конным послеоперационным течением и быстрым заявлении рачи. :

Наш было установлено, что в зависимости от формы заболевания у больных с распространенным воспалительным процессом, обусловленным ОРН, отмечаются определенные различия в показателях перишернче-ской крови. В частности величина лейкоцитоза, превышающая норму у ■

распространенной формой процесса, не получавших ГБО, уровень Р пр: поступлении и в течение всего периода наблюдения был повышен и ещ; больше возрастал к 6-7 месяцу после начала лечения, что, возможно отражает интенсивную перестройку костной ткани.

Варной характеристикой йосфорно-калъциевого обмена является актззкость щелочной фосфатазы /Щ$/ крови. При поступлении у всех групп наблюдаемых больных активность фермента превышала норму, причём у больных с распространенным воспалительным процессом в среднем в 3 раза (р<0,05), а у больных с ограниченны:.! воспалите." ным процессом в 2_ раза. В процессе лечения больных с применением ГБО-терашш отмечалась тенденция к повышению содержания щелочной фосфатазы,' особенно после проведения оперативного лечения - секзе рэктомзи или некротомии.

Концентрация общего белка в п: азме крови у всех групп больнь при поступлении и динамшсе комплексного лечения не изменялась. С ношения белковых фракций плазмы крови у больных клали некоторые с беккостп: содержание альбумина у больных с распространенной форме ОРН, нз получавших ГБЭ оставалось ниже контрольного, а применение -ГБО оказало лишь частичное нормализующее действие на этот показатель .

Менее значительными были изменения динамики содержания глоб> липовых фракций в плазме крови. Отмечено значительное увеличение г. (_) глобулпновых фракций у больных с распространенным ограниченным воспалительным процессом. Применение как традиционк: методов лечения, так и с применением ГБО существенно не повлияло на эти показатели.

Двухкратное увеличение экскреции оксипролина, отмеченное при поступлении у больных с распространенной формой 'ОРН у-де после проведения однократного курса ГБО, начинало нормалязозываться, особен-ко.к третьему.курсу (табл. ^ 3). У больных, которым ГЕО-терапия не, проводилась,' экскреция оксипролина через месяц после первого обследования наоборот увеличивалась, достигая 3-х кратной величины "по сравнению с контрольной группой. Это свидетельствовало о более " раннем прекращении деструктивных изменений в костной ткани в зоне лучевого поражения, а возможно и об усилении репаративного процесса.

Состояние неспецифической и иммунологической реактивности организма у больных зависело от формы заболевания и применения ГБО в комплексном лечении. По мере применения сеансов ГЕО как при рас-' простракенной так и ограниченной форме фагоцгаариая активность нейт-рофилов возрастала, что свидетельствует об усилении клеточной про-тивомикробной защиты.' ' ' •

При лечении больных без применения ГБО-терадии фагоцитарная активность нейтрофилов возрастала лишь незначительно и только на 4-6 месяц лечения.

Особенно возрастало при применения ГБО фагоцитарное число, характеризующее активность каждого лейкоцита преш.1ущественно в группе больных с распространенным ОРН. Исключение составлял третий курс, во время которого проводились оперативные вмешательства -некротомии, после чего фагоцитарное число снижалось, возможно вследствие острого повреждения ткани хирургзческнм путем. При ограниченной форме ОШ фагоцитарное число возрастало после первых двух курсов а в дальнейшем оставалось на этом же уровне.

Полученные данные убеждают нас в том, что ГБО оказывает более сильное влияние на показатели резистентности у больных с распространенным воспалительным процессом.

Коэффициент завершенности фагоцитоза у всех больных находился на нижней границе норш или был снижен. Непосредственно после применения ГБО-терашш отмечалось увеличение этого показателя, однако между курсами вновь отмечалось его снижение, что позволяет предположить непродолжительное стимулирующее действие ГБО.

Содержание лизоцима сыворотки крови было увеличено после 2-го курса'ГБО при ограниченном, но особенно при распространенном воспалительном процессе. Обращает на себя внимание факт, что применен ГБО вызывает возрастание концентрации лизоцима сыворотга1 крови бол них с низким его исходным уровнем, а при высоком его содержании эффект ГБО по отношению к данному показатели не проявлялся. Следовательно ГБО оказывает коррегирующее действие на уровень лизоцима сыворотки крови при остеорадионекрозах.

Дашше литературы свидетельствуют о том, что хронические воспалительные процессы в полости рта сопровождаются сшисошем иммуно логической резистентности организма в целом /Г.С.Бабаджанян, 198Е 'Л.А.Малиновская, Н.В.Жукова, 1985/.

Система иммунитета имеет отношение не только к защите тканей и всего организма от микробов и их токсинов антигенной природы. В процессе филогенеза эта система приобрела и другие функции, в том числе и метаболические. В частности костную резорбцию стимулирует ряд факторов иммунологической природы, из коюрых наиболио активным является остеокластактивирующий фактор /ОАФ/, продуцирующийся Т-лимфоцитами / Ноз^-из е^ 1984/.

к/ ' .

23. г;-

Анализируя результаты приведенного нами определения общего числа Т-лзгмфюцитов и активированных левог.шзолом, можно сделать заключение о том, что при распространенной форме процесса под вллянп-ем ГБО после 2-3-4-х сеансов происходит увеличение их числа по сраз- . нению с исходным уровнем. В меньшей степени направленность этих сдвигов сохранилась и при ограниченной форме процесса. Аналогичных изменении не было при традиционных методах'лечения, без применеия ГБО. Г

" Сходные с описанными данные были получены при анализе числа Т-активных лимфоцитов: при распространенной форме ОРН после 2, 3 и 4-го сеанса ГБО происходило увеличение их числа. Отсутствовали нзме-нения под влиянием ГБО со стороны Т-активных лимфоцитов при огра- V нзгчезшой (эорме заболевания. • ' г'

Можно предположить, что в патогенезе распространенной формы ОРН играет роль усиление продукции ОАФ или других факторов шлмуно-логической природы.

В результате применения ГБО уменьшается число Т-лимфоцптов, которые отвечают РБТЛ на воздействие ФГА. Без применения ГБО содер- ■ жание этого класса лимфоцитов соответствовало норме. В отличие от ; Т-лиифоцптов активированных лезомизолом, число которых при ОРН снижено, состояние В-системы характеризуется активацией, причем применение ГБО не оказывает существенного влияния на общее число В-лимфоцитов. Отмечено изменение функциональных характеристик В-спс-теш под влиянием ГБО, особенно после 3-го и 4-го курса: содержание * <Тд~ А М увеличилось. Концентрации крови под влиянием - :.■

ГБО нарастала только после 2-го и 4-го курса воздействия. Таким образом отмечено стимулирующее влияние ГБО на этот показатель.

. Для ОШ характерным является значительное возрастание сод жания в слюне ¿Гд А на фоне снижения содержания секреторного ем глобулина Б- Дд'А, особенно при распространенной форме процесса Применение ГЕО оказывало частичное нормализующее действие на с кание".«^ А, особенно цри значительных изменениях этого показат у больных, что свидетельствует о корректирующем влиянии ГБО ее ный иммунитет полости рта. Заслуживает также внимания факт во< ния содержания лизоцима у больных.распространенной формой ОШ риод прохождения или курса ГБО, что также характеризует усшк противомикробной -защиты полости рта. •

Таким образом, обобщая полученные данные в целом, можно < заключение о том, что

ВЫВОДЫ

1. Данные клинических, рентгенологических и сцинтиграфига методов исследования дозволяют выделить две формы ОРН: распро ненную и ограниченную. Распространенная форма ОРН, в отличие раниченной, характеризуется поражением нескольких анатоыичесх ластей, как костных, так и мягких тканей с последующи,! возник новением абсцессов, фшегмон и свищей.

2. Комплексное лечение больных ОРН улучшает клиническое ние этого заболевания: ускоряет образование демаркационного е кости, препятствует распространению воспаления в мягких ткан? уменьшает или прекращает боли, что позволяет отменять наркотт препараты, способствует улучшению общего состояния и самочувс больного.

3. Больные распространенной формой 0РН делятся на больш высокой и низкой реактивностью организма в соотношении 3 : I

( I f -»

монет быть выявлено на основании оценки показателей белой кров::, " характера шлмунологпчесюпс изменений. ~

Г

Для распространенной формы ОРН характерен лейкоцитоз, высокая ! •. ' СОЭ, уменьшение количества В-лимфоцятоз, Т-лнмфоцктов и Т-лилфоца- | .. тоз, вступающих в реакцию бластной трасформации на флтогемаглютпнин, f : в повышешюй концентрации иммуноглобулинов сыворотки и сданы. j •

4. При высокой реактивности оргшшама у больных с распростра- [ г кёпкгл процессом ОРН ГБО по сравнению с ограгшченной формой оказыза-!-:; ет более выраженное нормализующее действие как на иммунологические, j ■

'■ так и на лабораторные показатели крови. . ! ;

5. Применение ГБО-тсрапот болыагд OKI способствует усилению : •

., i ■

активности иеспецпсачсскоп клоточши защиты: увеличению сгагощтарнс-;

~ t ~

го индекса нейтрофилоп и фагоцитарного числа, кратковременного воз- j •

растения коэффициента завершенности фогоцитоса. ГБО-тераппя способ- j ■

стзует нормализации активности лнзоцш.та сыворотки крови, стимулп- | •

рует показатели специфического Т-клеточного яшуштета. Увеличение j\>. содержания '3?hA крови под воздействием ГЕО свидетельствует об усиле-; ;

Hini формирования специфического иммунитета у больных под влиянием " пшорбарической оксигенацш.

6. Повышение до нормы уровня '• jq А у больных ОРН происходило ; ; в интервале от 2 до 4-го курса ГБО. В группе, получавшей только " ; традиционное лечение, нормализация этого показателя происходила ; значительно позднее - к 5-6-му месяцу. Под воздействием ГБО у боль- ;. ] пых нормализуется также содергхание J(3 jqG л слюне. ' Нормализация концентрации ит.глуноглобулинов в слюне свидетельствует j о повыгаешг: резистентности тканей полости рта с применением ГБО и -'j происходит в более короткие сроки.

7. При поступлении у больных с распространенной формой ло место двухкратное увеличение экскрецаи оксипролина с мочо отражает развитие деструктивных процессов в костной ткани. П ние гипербарической оксигенации уже к 5-му курсу нормализова показатель, в то время как у больных не получавших ГБО-терап долзхалось увеличение экскреции оксипролина, что говорит о пр рующей деструкции костной ткани.

8. В комплексном лечении ОШ целесообразно использовать щие режимы ГБО-терашш: .давление в барокамере I АТИ, доштель сеанса 60 минут, включая .компрессию и декомпрессию по 10 мин Курс составляет 10 сеансов, число курсов в'зависимости от ди местного статуса больного может варьировать от 3 до 5, перер между курсами 30 дней.

■ Практические рекомендации '

1.Для более точной оценки границ поражения костной ткани ] дуется проводить рентгенологическое обследование совместно с топным методом диагностики- сцинтиграфией 59"мТс-пирофосфат.

2. Дня оценки состояния организма больного и определения г кости лечения необходимо исследовать такие факторы неспецифи^ защиты, как фагоцитарная активность нейтрофилов крови, лизощ-ротки крови и слюны, показатели клеточного и гуморального зве иммунитета/ количество Т и В-лимфоцитов, иммуноглобулины сывс слюны/, лейкоцитарный индекс интоксикации /ЛИИ /

3. Для определения состояния костной ткани при. радионекроз мативным показателем является аминокислота-оксипролин,количес выделения с мочой показывает степень деструкции костной ткани

4.При высокой реактивности организма у больных с распрост^

27. [ j

процессов OFH, гипербарическая оксигенация оказывает более активное нормализующее действие,как на местный статус, так и на лабораторные ; '

показатели. •• \:

5. Менее значительный эффект с применением ГЕО выявлен у больных с ограниченны;,' процессом. У этой группы больных применение традицион- г ных методов лечения может сочетаться с одним курсом ГЕО л период one- i

ративного вмешательства." ''.....~

Список "работ, опубликованных по теме диссертации: • ■--- -

I. Показания к применению гипербарической оксигекации в хирургической стоматологии. Тезисы докладов 2-го съезда стоматологов • Узбекистана.Ташкент, 1986, с. 126-127 /Соавт. -А.И.Еоложин и др./ - ••." Ji 2.Особенности резистентности организма у больных остеомиелитом f; и остеоргдионекрозсм при использовании ГБО в комплексном лечении. ' Смоленск, I9S8. /Соавт-? И.С.Карапетян, С.А.Асника./ ■ ял

3. Особенности лабораторных показателей у больных остеорадио- " некрозом, получавших в комплексном'лечении гипербарическую оксигенация ; Стоматология. 1988, S 3, с.44-46 /Соавт. Е.С.Карапетян и др./ -

4. Анализ 6-летнего опыта применения ГЕО в стоматологической практике. Тезисы 1У симпозиума "Гипербарическая оксигенация" ISS9, с-с. 146-147. /Соавт. А.В.Куракин и др./ iy

. Доклад по теме лиссеоташш - - >;j

Показания к применению гипербарической оксигенация в качестве iv

патогенетического метода лечения остеорадионекрсза костей лицевого /J

скелета. Доклад на "ооновском научном обществе стоматологов, 1967. :-./';