Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:"Мониторинг реакций организма при индивидуальном подборе режимов гипербарической оксигенации у детей"

П

□□3466341

На правах рукописи

ЧАРДАРОВ КАРП НИКИТИЧ

МОНИТОРИНГ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА ПРИ ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПОДБОРЕ РЕЖИМОВ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ У ДЕТЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 Г ГР О

1

Ростов-на-Дону 2009

003466341

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Слепушкии Виталий Дмитриевич,

доктор медицинских наук, профессор Малышев Юрий Павлович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится « ¿18. » 2009 года в /8. часов на заседании

диссертационного совета Д.208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « /б » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Астуалышсть исследования

Перитонит по-прежнему продолжает оставаться основной причиной частых послеоперационных осложнений и летальных исходов с тенденцией к увеличению, особенно у детей младшего возраста (Баиров Г.А., Рошаль М.Е. и со-авт., 1991; Beat Mullera et al., 2001). Летальность и осложнения при перитоните колеблются в пределах 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности - 42,9-76,3% (Калиш Ю.И. и соавт., 2000; Велик Б.М., 2000; Абдуллин И.Ш. и соавт., 2002; Шамсиев Ж.А., 2003; Isikhan V., Guner P., Komurcu S. et al., 2001).

По данным В.Л.Околокова и Э.А.Восканяна (2ООО), послеоперационная летальность при всех формах кишечной непроходимости держится в России на уровне 13-20%, а в отдельных регионах составляет более 20% (Кирпичев А.А., 1999; Барская М.А., 2000; Шамсиев A.M., Кобилов Э.Э., 2005).

Частота осложнений после операций, выполняемых по поводу острой непроходимости кишечника, колеблется в пределах 22,4-51% (Красильников Д.М. и соавт., 2000).

В ходе проведенного исследования Э.В.Недашковским и Д.Б. Борисовым (2002) выявлено, что всех больных с разлитым перитонитом можно разделить на три группы, используя признанные во всем мире критерии сепсиса (инфекция + СВР), тяжелого сепсиса (сепсис + ПОН), септического шока (тяжелый сепсис + гипотония). При таком разделении больных получена прямая зависимость между тяжестью заболевания и возрастом, количеством баллов по шкале SAPS II (16,37±1,98; 30,03±1,05 и 51,4±1,24 балла соответственно) и летальностью (8,33%, 10,34%, 65,6%), количеством послеоперационных осложнений и длительностью пребывания в ОРИТ (Чикаев В.Ф., 1999; Цуман В.Г. и соавт., 2001; Иванов В.В. и соавт, 2007).

До настоящего времени эндотоксикоз при перитоните является основной причиной летальных исходов после операций у больных детей с абдоми-

нальной патологией и составляет 50-78,3% в структуре послеоперационной летальности (Цуман В.Г., Щербинина В.И. и соавт., 1997; Карасева О.В. и соавт., 2007).

Применение в комплексной терапии перитонита различных методов, включающих рациональные оперативные вмешательства, использование антибиотиков широкого спектра и оптимальных медикаментозных воздействий, направленных на коррекцию выявленных нарушений, до настоящего времени не являются достаточно эффективными. Летальность и осложнения у детей от этого заболевания остаются высокими и колеблются в широких пределах, составляя соответственно от 2,5 до 20,7% и от 4,2 до 85%. —

Одним из важнейших компонентов комплексного лечения больных детей с этой патологией является метод ГБО. Для оптимизации лечебного эффекта гипербарического кислорода используются субъективные и объективные критерии оценки действия ГБО. Эффективность и безопасность ГБО зависит от дозы гипербарического кислорода, которая характеризуется парциальным давлением кислорода, экспозицией, интервалами между сеансами ГБО и продолжи-

тельностью курса лечения (Селивра А.И., 1986; Воробьев К.П., 2000; Женило В.М и соавт., 2008).

Специалисты ГБО постоянно занимаются проблемой дозирования кислорода на основании результатов клинической оценки эффектов ГБО, однако, получаемая при этом информация не всегда достаточно корректна, а оценка ее носит субъективный характер, и поэтому подбор режимов лечения в целом остается эмпирическим (Женило В.М. и соавт., 2008). Отсутствие положительного эффекта у ряда больных, а иногда и ухудшение состояния, связанное с гипе-роксией, свидетельствуют о том, что проблема применения ГБО у гнойно-септических хирургических больных и, особенно, у детей еще далека от разрешения (Кокуев В.А. и соавт., 2003; Залесный С.А., Орлов Г.В., 2006).

Этой проблеме и посвящена данная научная работа.

Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения больных детей с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде на основе разработки индивидуальных режимов ГБО.

Задачи исследования:

1. Провести клиническую оценку степени выраженности эндотоксикоза у детей с перитонитом и кишечной непроходимостью при комплексном лечении с применением традиционных и индивидуальных режимов ГБО;

2. Оценить динамику показателей ПОЛ, АОС и цитокинового статуса у больных детей перитонитом и кишечной непроходимостью с применением традиционных и индивидуальных режимов ГБО;

3. Изучить состояние центральной нервной системы методом зрительных вызванных потенциалов у детей с абдоминальной патологией при применении его в послеоперационном периоде в комплексном лечении с ГБО;

4. На основании сравнительного анализа изменений ЗВП, степени выраженности эндотоксикоза, состояния ПОЛ, АОС и цитокинового статуса разработать индивидуальные режимы проведения сеансов ГБО для практического здравоохранения;

5. Оценить эффективность предложенного способа дозирования кислорода путем подбора индивидуальных режимов применения ГБО.

Научная новизна исследования

В работе показано, что у больных детей с различной степенью эндотоксикоза абдоминального генеза еще до лечения методом ГБО наблюдались проявления острого окислительного стресса с грубыми нарушениями функции ЦНС, системной гемодинамики и адаптационно-метаболических процессов с развитием вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.

В данном научном исследовании доказано, что гипербарическая оксиге-нация в сочетании с комплексной интенсивной терапией и антиоксидантами (цитофлавин или мексидол) является высокоэффективным методом лечения детей с кишечной непроходимостью и разлитым перитонитом, о чем свидетельст-

вует повышение активности ферментов антиоксидантной защиты, улучшение состояния цитокинового и иммунного статуса.

На основании проведенных научных исследований впервые доказано, что метод оценки зрительных вызванных потенциалов при подборе режимов изо-прессии является весьма оперативным, неинвазивным, высокочувствительным и объективным способом профилактики развития токсической гипероксии и дезадаптации организма детей, страдающих абдоминальной патологией с выраженным эндотоксикозом.

В работе впервые показано, что метод оценки ЗВП позволяет своевременно улавливать признаки оптимального режима лечения больных гипербарическим кислородом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных детей с абдоминальной патологией (разлитой перитонит, острая кишечная непроходимость) наблюдаются явления окислительного стресса с грубыми нарушениями системной гемодинамики, ЦНС и адаптационно-метаболических процессов с развитием вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.

2. Гипербарическая оксигенация в сочетании с антиоксидантами у детей с абдоминальной патологией нормализует уровень антиоксидантной защиты, улучшает процессы адаптации организма детей и оказывает положительное влияние на состояние цитокинового и иммунного статуса.

3. Компьютерный мониторинг ЗВП при подборе индивидуальных режимов изопрессии гипербарическим кислородом является методом выбора, способом профилактики развития токсической гипероксии и дезадаптации организма детей, страдающих абдоминальной патологией с эндотоксикозом.

Научно-практическая значимость

Индивидуальное дозирование гипербарического кислорода на основе мониторинга ЗВП позволило ускорить процесс выздоровления пациентов, снизить число осложнений в 2,3 раза за счет раннего достижения равновесия в системе ПОЛ-АОС и цитокиновом статусе, а также добиться хорошего эффекта лечения у данного контингента больных при средней степени тяжести эндотоксикоза у 96%, а при тяжелой степени - у 81,9% пациентов.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений ГУЗ ОДБ, курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней № 1 и отделения анестезиологии и реанимации Ростовского медицинского университета, а также ГУЗ ОБ № 2 г.Ростова-на-Дону.

Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 4-5 курсов по программе «Интенсивная терапия критических состояний», а также в процессе обучения учебных ор-

динаторов, аспирантов и интернов на курсе анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы и публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в журналах ВАК - 2, а также получено решение о выдаче патента на изобретение от 23.01.2009 по заявке № 2007148076/14(052683) от 21.12.2007.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 11 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов и Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов в Санкт-Петербурге 23-26 сентября 2008 года, на V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2008), на совместном заседании курса и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов, двух глав собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 13 рисунками и содержит 13 таблиц. В библиографическом указателе приведено 192 отечественных и 27 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клинико-лабораторные исследования были проведены у 127 больных детей хирургического профиля, которым проводились оперативные вмешательства в брюшной полости. Возраст детей варьировал от 7 до 16 лет (табл. 1), из них мальчиков было 81, девочек - 46.

Таблица 1

Распределение детей по возрасту, полу и характеру заболевания

Мальчики (п=81) Девочки (п=46) Возрастные группы (лет) Всего

7-9 10-12 13-16 абс.ч. %

Кишечная непроходимость, спаечная болезнь 28 11 18 57 44,9

Острый гангренозный аппендицит, разлитой перитонит 31 26 13 70 55,1

Всего 59 37 31 127

% 46,5 29,1 24,4 100

Наибольшее число больных детей было в возрасте от 7 до 9 лет (46,5%), из них большая часть страдала перитонитом. Всего больных детей с кишечной спаечной непроходимостью было 44,9% и острым гангренозным аппендицитом, разлитым перитонитом - 55,1%.

Все больные дети были разбиты на две группы. Первая включала 68 пациентов, которым проводилась комплексная стандартная терапия с ГБО, но с обычными рекомендуемыми режимами, которые варьировали по давлению в пределах 1,5-1,6 ATA, по количеству - от 7 до 8 сеансов, по кратности - один раз в сутки, а длительность сеанса ГБО составляла 30-50 минут. Во второй группе больных детей, в которую входили 59 пациентов, проводилась комплексная интенсивная терапия с ГБО, но с индивидуально разработанными режимами лечения гипербарическим кислородом.

Характеристика методов исследования

Перед лечением и в процессе использования ГБО больным детям проводились исследования в соответствии с протоколом.

Контроль за состоянием пациентов в процессе лечения методом ГБО осуществляли по ЧСС, кардиоинтервалографии с компьютерной обработкой полученных данных на мониторе «Кентавр 1 А».

Уровень малонового диальдегида (МДА) определяли по методу И.Д. Стальной и Т.Д. Гаришвили (1977). Показатели содержания МДА в плазме выражали в нмолях/мл. Определение активности каталазы в плазме крови осуществляли по методу М.А.Королюк и соавт. (1988), основанному на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена окрашенный комплекс. Оптическую плотность проб измеряли при длине волны 410 нм на спектрофотометре СФ-46. Показатели выражали в нмолях Н202/мл/мин.

Активность СОД (супероксиддисмутазы) определяли по Фриду (1975) и измеряли в ед.мг/Нв.

Выраженность эндотоксикоза в обеих группах больных детей определяли по ЧСС, концентрации средних молекул (СМ) в плазме, лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), активности перистальтики кишечника и концентрации мочевины в сыворотке крови. ЛИИ рассчитывали по формуле Б.А. Рейса и соавт. (1983).

Содержание мочевины в сыворотке крови определяли по В.В. Меньшикову (1987).

Содержание СМП (средних молекул в плазме крови) в нг/мл определяли спектрофотометрическим методом по способу В.В. Николайчика и соавт. (1991). Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови определяли по методу V.Hashova et al. (1977).

В целом, оценка тяжести состояния пациентов проводилась по шкале PELOD (педиатрическая шкала текущей оценки состояния).

Для определения уровня цитокинов (TNFa, ИЛ-1Р, ИЛ-1га) в сыворотке периферической крови пациентов применяли метод твердофазного иммуно-ферментного анализа с помощью двойных моноклональных антител и коньюга-та стрептавидин-пероксидазы. Использовали набор реагентов фирмы «Цито-

кин» (Санкт-Петербург). Анализ сыворотки проводили на автоматическом анализаторе «ALISEL» (Италия) в ГО ВПО РГУ, лаборатории НИИБ.

Мониторинг биоэлектрической активности мозга, позволявший судить о характере и направленности реакции организма на гипероксию в условиях ГБО, осуществляли методом зрительных вызванных потенциалов на вспышку света на аппарате «Нейромиан-4-01». Стимуляция светом осуществлялась через специальное устройство светодиодной вспышки, которое размещалось на стекле барокамеры БЛКС-301 на расстоянии 25 - 30 см от зрительного анализатора.

Расположение электродов: активные - 01, 02, Oz, Т5, Т6; референтный -F7; заземляющий - Cz или Ai(MO или А2 (М2).

Условия стгшуля11ии. Короткая вспышка света от светодиодной матрицы, подаваемая моно- или бинокулярно на закрытые или открытые глаза испытуемого: длительность - 1; 2; 4; 8 мс; частота - 0,2-1,7 Гц (1,1 Гц); длина волны - 594 нм.

Условия регистрагщи. Полоса пропускания: НЧ - 0,1-3 Гц (1 Гц); ВЧ -50-200 Гц (100 Гц). Режекция артефакта по амплитуде - 50-100мкВ (70 мкВ). Эпоха анализа - 500 мс. Количество усреднений: 20-500 (100). Чувствительность: исходных сигналов - 20 мкВ/Д; после усреднения - 5 мкВ/Д.

Повторяемость - рекомендуется повторное усреднение для оценки воспроизводимости выделенных компонентов.

Идентификация и маркировка компонентов. ЗВП включает в структуру "ранние" компоненты (обычно в первые 100 мс): Р0, Nb Рь N2, Р2 и "поздние" компоненты с латентностью более 100 мс: N3, Р3, N4.

Все электрофизиологические исследования проводились в режиме мониторинга на различных этапах проведения сеансов ГБО, в том числе и на этапе проведения биохимических исследований.

Биохимические исследования осуществлялись на трех этапах:

- в исходном состоянии (до проведения сеанса ГБО);

- после третьего сеанса ГБО;

- после седьмого сеанса ГБО, причем при длительности изопрессии от 30 минут до 50 минут с подобранными режимами компрессии и изопрессии во время первого сеанса.

Цифровой материал обработан статистически с определением критериев Стьюдента и Вилкоксона, для чего использовался персональный компьютер Pentium III 550/5 12Se СС2 и программа Excel-2000.

Полученные результаты и их обсуждение

Среди обследованных 127 больных детей со II степенью тяжести эндо-токсикоза был 71 ребенок (55,9%), из них в первой группе 36 пациентов (52,9%) и во второй - 35 больных (47,1%), что от общего количества больных первой группы составило 52,9%, а второй - 59,3%.

С III степенью тяжести эндотоксикоза было 56 (44,1%) больных детей, из них в первой группе 32 пациента (52,9%) и во второй - 24 (47,1%), что от общего количества больных первой группы составило 47,1%, а второй - 40,7%.

Вторая степень тяжести эндотоксикоза у больных детей после хирургического вмешательства перед началом лечения гипербарическим кислородом характеризовалась высоким уровнем токсемии, выраженной системной воспалительной реакцией, значительной активацией катаболических процессов и отчетливыми изменениями со стороны функциональных параметров основных систем гомеостаза.

Третья степень тяжести эндотоксикоза у обследованных детей протекала с еще более высоким уровнем токсемии и системной воспалительной реакции. У больных детей была тахикардия и тахипноэ, церебральные расстройства отмечались в 62,3% наблюдений и характеризовались онейроидом и интоксикационным делирием. Отмечался также стойкий парез кишечника и значительные изменения со стороны лабораторных показателей эндогенной интоксикации, о чем свидетельствовало увеличение уровня ЛИИ до 6,6±1,2 усл. ед., мочевины -до 15,6±2,1 ммоль/л, ЦИК - до 149,5±4,7 усл. ед. и концентрации СМП в плазме крови - до 2,4±0,51 нг/мл (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика степеней тяжести эндотоксикоза у больных детей перед лечением методом ГБО (М+ш)

Критерии Степень тяжести эндотоксикоза Контроль (п=12)

II степень ЭТ (п=71) III степень ЭТ (п=56)

ЧСС, мин"1 118,7±4,2° 126,4±5,7" 76,1±2,8

ЧДД, мин"1 26,7±3,3" 28,1±2,4" 18,7±2,8

Церебральные нарушения Заторможенность, спутанность сознания (36,2%) Оглушение, глубокое оглушение, интоксикационный делирий (62,3%) Отсутствуют

Перистальтика кишечника Парез, стимуляция малоэффективна Стойкий парез Активная

ЛИИ, расч. ед. 5,12±0,14° 6,6±1,2" 1,35±0,62

Концентрация СМП в плазме крови, нг/мл 1,82±0,43" 2,4±0,51" 0,54±0,07

Мочевина сыворотки крови, ммоль/л 13,4±1,3° 15,6±2,1" 5,1±0,28

ЦИК, усл. ед 101,1±2,7' 149,5±4,7" 54,6±5,8

Примечание: * - р<0,05 изменения показателей II степени токсикоза по сравнению с контролем; - р<0,05 изменения показателей III степени токсикоза по сравнению с контролем.

Анализ клинических и лабораторных данных в подгруппах А и Б при стандартной ИТ, включающей антиоксиданты (цитофлавин или мексидол) и ГБО показал, что на третьи и седьмые сутки отмечалась тенденция к их нормализации. Концентрация средних молекул и мочевины уменьшалась к третьему

сеансу ГБО на 8,4% и 33,9%, а к седьмому - на 49,7% и 50,1% соответственно, хотя и оставалась выше нормальных значений в 2,2 и 1,53 раза. Лейкоцитарный индекс интоксикации снизился на 36,4% и 60,7%, а концентрация ЦИК - на 31% и 52,7% соответственно (р<0,05) (табл. 3; рис. 1).

Таблица 3

Характеристика степеней тяжести эндотоксикоза у больных детей после третьего и седьмого сеансов ГБО при стандартном варианте лечения (М±ш)

Критерии Степень тяжести эндотоксикоза

II степень эндотоксикоза (А) III степень эндотоксикоза (Б)

До сеансов ГБО (п=71) После 3 сеанса ГБО (п=36) После 7 сеанса ГБО (п=28) До сеансов ГБО (п=56) После 3 сеанса ГБО (п=32) После 7 сеанса ГБО (п=27)

ЧСС, мин"1 118,7±4,2 104,3±3,1 86,2 ±2,7' 126,4 ±5,4 108,3±2,7** 91,4± 3,1"

ЧДД, мин"1 26,7± 3,3 19.1± 2,3 18,2± 1,9' 28,±2,4 24,2 ±1,8 19,6± 2,9"

Церебральные нарушения Заторможенность, спутанность сознания (36,2%) Легкая оглушенность Сознание ясное" Оглушение, интоксикац. делирий (62,3%) Спутанность сознания *" (20,6%) Легкая заторможенность" (10,3%)

Перистальтика кишечника Парез, стимуляция малоэффективна Перистальтика вялая' Активная перистальтика" Стойкий парез Парез, вялая перистальтика при стимуляции " Активная перистальтика"

ЛИИ, расч. ед. 5,12± 0,14 3,6±0,13' 2,0±0,11" 6,6± 1,2 4,2± 0,21" 2,6 ±1,1"

Концентрация средних молекул в плазме крови, нг/мл 1,82± 0,23 1,34+0,18 0,72±0,21' 2,4± 0,51 2,2+ 0,11 1,2± 0,16"

Мочевина сыворотки крови, ммоль/л 13,4± 1,3 9,1 ± 0,18" 6,42 ±0,24" 15,6± 2,1 10,3± 1,2" 7,81± 1,8"

ЦИК, усл.ед. 101,1± 2,7 82,6 ±2,8 62,1± 3,8' 149,5± 4,7 103,3±3,3" 70,8+ 3,6"

Примечание: - р<0,05 изменения показателей II степени эндотоксикоза по сравнению с исходом; - р<0,05 изменения показателей III степени эндотоксикоза по сравнению с исходом.

После После 3 сеанса 7 сеанса ГБО ГБО

До После После сеансов 3 сеанса 7 сеанса ГБО ГБО ГБО

До После После сеансов 3 сеанса 7 сеанса ГБО ГБО ГБО

исходных СМ в плазме

значений КрОВИ

120

100

™от Мочевина

исходных

значений СЫВОрОТКИ КрОВИ

УО ОТ

ИСХОДНЫХ значений

120 1--

ЦИК

100

ш

До После П осле сеансов 3 сеанса 7 сеанса ГБО ГБО ГБО

До После После сеансов 3 сеанса 7 сеанса ГБО ГБО ГБО

* - р<0,05 изменения показателей II степени эндотоксикоза по сравнению с исходом; " - р<0,05 изменения показателей III степени эндотоксикоза по сравнению с исходом.

Рис. 1. Динамика клинических показателей эндогенной интоксикации у больных детей при стандартном варианте лечения ГБО.

Концентрация МДА после третьего сеанса снизилась на 25%, а после седьмого составила 7,31±0,24 нмоль/мл при второй степени тяжести эндотоксикоза. В то же время наблюдалось достоверное увеличение СОД на 136,7% и ка-талазы плазмы - на 13,1% после третьего сеанса, а после седьмого были в пределах 5,99±0,33 ед. мг/Hb и 6,1±0,12 нмоль Н202/мл/мин. Концентрация цито-кинов ФНОа и ИЛ-lp уменьшилась на 18,7% и 39,9% (р<0,05), а концентрация ИЛ-1га и значение коэффициента ИЛ-1га/ФНОа увеличилось на 4,24% и 28,3% соответственно (табл. 4).

В цитокиновом статусе после седьмого сеанса ГБО отмечалась тенденция к развитию равновесия между про- и противовоспалительными компонентами системы иммунологической защиты, что и повлияло на механизм нормализации в системе ПОЛ и АОС и адаптационных процессов в организме больных детей со средней степенью тяжести эндотоксикоза. Концентрация ФНОа после седьмого сеанса составила 44,5±2,1 пг/мл, ИЛ-1р — 61,3±4,2 пг/мл и ИЛ-1га была на уровне 68,2±8,7 пг/мл (табл. 4).

У детей с тяжелой степенью тяжести до проведения ГБО отмечался выраженный дисбаланс в системе ПОЛ и АОС. Концентрация МДА была увеличена в 2,14 раза на фоне снижения СОД на 45% и каталазы плазмы - на 37,8% по сравнению с контрольной группой (табл. 4; рис. 2).

В системе цитокинов на данном этапе исследования отмечалось значительное повышение в сыворотке крови прововоспапительных медиаторов (ФНОа и ИЛ-1р) и незначительное увеличение ИЛ-1га, что указывало на несбалансированность в иммунной системе и развитие вторичного иммунодефицита на фоне тяжелого эндотоксикоза (рис. 3).

Таблица 4

Динамика показателей ПОЛ-АОС и цитокинового статуса после 3 и 7 сеансов традиционного применения ГБО при различной степени тяжести эндотоксикоза

у больных детей (М+т)

Показатели Контрольная группа, п=12 Степень тяжести эндотоксикоза у больных детей

II степень тяжести III степень тяжести

До сеансов ГБО, п=18 После 3 сеанса ГБО, п=16 После 7 сеанса ГБО, п=15 До сеансов ГБО, п=15 После 3 сеанса ГБО, П=14 После 7 сеанса ГБО, п=13

МДА пл. (нмоль/мл) 6,82±0,52 11,2±0,43* 8,4±0,11" 7,31±0,24" 14,6±0,42" 11,3±0,21" 9,7±0,13"

СОД (ед.мг/Нв) 3,58±0,25 2,42±0,12" 5,73±0,34" 5,94±0,33" 1,97±0,11* 2,3±0,12 2,7±0,22"

Каталаза плазмы (нмольН202/ мл/мин) 6,3±0,34 5,13±0,14* 5,8±0,22" 6,1±0,12" 3,92±0,15" 4,13+0,12 4,8+0,14"

ФНОа(ПГ/МЛ) 36,4± 4,34 72,9± 5,8' 59,3 ±3,2" 44,5 ±2,1 149,8± 6,7' 130,1 ±8,8 89,5 ±6,1"

ИЛ-1р(пг/мл) 54,8 ±5,91 153,7± 8,7' 92,4 ±4,5" 61,3± 4,2" 203,5±10,4' 160,3±8,9" 110,2±6,3"

ИЛ-1га (пг/мл) 24,8 ±2,42 136,7 ±9,9' 142,5 ±6,5' 68,2± 8,7" 26,4± 1,83 38,7± 5,4" 58,9±4,8"

ИЛ-1га/ФНОа 0,681 1,87' 2,40' 1,53' 0,18' 0,29" 0,66"

Примечание: * - р<0,05 изменения показателей II-III степени тяжести эндотоксикоза

по сравнению с контрольной группой;

- р<0,05 изменения показателей II-III степени тяжести эндотоксикоза по сравнению с исходным состоянием.

%

120 100 >0 60 40 20 0

114,1*

До сеансов После ГБО 3 сеанса ГБО

СОД

До сеансов ГБО

Контроль

Г

После 3 сеанса ГБО

После 7 сеанса ГБО

Каталаза плазмы

Контроль

После 7 сеанса ГБО

Степень тяжести эндотоксикоза □ II Ш III

Изменения показателей II-III степени тяжести эндотоксикоза: * • по сравнению с контрольной группой (р<0,05); •* • по сравнению с исходным состоянием (р<0,05).

Рис. 2. Динамика показателей перекисного окисления лилидов и антиоксидантной системы в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза у больных детей с абдоминальной патологией при стандартном комплексном лечении.

% 400

фно„

257,4

Шшяй

145,9*'

%

300 250 200 150 100 50

Контроль

271, f

ил-1„

180,!

■

^Контроль

7.

500 400 300 200 100 0

До сеансов После ГБО 3 сеанса ГБО

I 2* 474,?

После 7 сеанса ГБО

ИЛ-1Г

До сеансов ГБО

% 300

56,1

После 3 сеанса ГБО

252,4*

После 7 сеанса ГБО

174,6*

ил-1„/фно„

124,7*

W

57,4

Контроль

До сеансов ГБО

После 3 сеанса ГБО

После 7 сеанса ГБО

До сеансов ГБО

После 3 сеанса ГБО

•3,1*'

После 7 сеанса ГБО

Степень тяжести □ II эндотоксикоза ^^ щ

Изменения показателей II-III степени тяжести эндотоксикоза: * - по сравнению с контрольной группой (р<0,05); ** • по сравнению с исходным состоянием (р<0,05).

Рис. 3. Динамика показателей про- и противовоспалительных систем в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза у больных детей с абдоминальной патологией при стандартном комплексном лечении.

После третьего сеанса ГБО концентрация МДА снизилась на 22,4%, а концентрация ферментов СОД и каталазы плазмы составила 2,3±0,12 ед. мг/НЬ и 4,13 нмоль Н202/мл/мин, то есть гипербарический кислород оказывал некоторое активирующее воздействие на антиоксидантную систему. Концентрация ФНОа уменьшилась на 13,2%, ИЛ-1р — на 20,3%, а в системе противовоспалительного звена произошла активация ИЛ-1га, где его концентрация увеличилась по сравнению с предыдущим этапом на 46,6% и коэффициент ИЛ-1га/ФНОа увеличился в 1,62 раза (р<0,05) (табл. 4).

При тяжелом эндотоксикозе после седьмого сеанса ГБО концентрация МДА уменьшилась по сравнению с исходным фоном на 33.6%, а уровень СОД увеличился на 37,1% и каталазы плазмы - на 22,4% (р<0,05). На этом же этапе концентрация провоспалительных цитокинов ФНОа снизилась до 89.5±6.1 пг/мл и ИЛ-1р - до 110,2±6,3 пг/мл с параллельным ростом концентрации ИЛ-1га на 123,1% по сравнению с исходным фоном.

Следует отметить, что адаптационные процессы при средней степени тяжести эндотоксикоза проходили при использовании традиционных режимов лечения методом ГБО у 83% пациентов достаточно эффективно, а у больных детей с тяжелой формой интоксикации хороший эффект достигался только у 52,6%.

Пациентам второй группы, где подбор дозы ГБО проводился индивидуально с помощью ЗВП и разработанных нами критериев дозирования гиперок-сии, было проведено 499 сеансов у 59 больных детей. Использование ЗВП позволило в каждом конкретном случае определить длительность изопрессии при уровне компрессии 1,5—1,6 Ата. В целом в этой группе больных детей длительность курса и количество сеансов ГБО было строго индивидуальным.

В исходном состоянии наблюдалось увеличение показателей амплитуды при нормальной или слегка уменьшенной латентности первичных ответов. При тяжелой степени эндотоксикоза отмечалось увеличение латентности и некоторое увеличение показателей амплитуды первичных ответов, что указывало на тормозные процессы в коре головного мозга, связанные с уровнем интоксикации, клинически проявляющейся онейроидным состоянием, сопором и другими нарушениями уровня сознания.

На фоне третьего сеанса ГБО у детей со средней степенью эндотоксикоза при индивидуально подобранном режиме изопрессии (50-60 мин) и компрессии 1.5-1.6 Ата латентность компонентов Р0 увеличилась на 37,4% и 121,5%, N1, - на 82,9% и 78,3%, Р, - на 25,1% и 22,1%, N2 - на 14,9% и 10,9%, Р2 - на 29,3% и 14,8%, N3 - на 29,4% и 36,5%, Р3 - на 29,8% и 10,6%, N4 - на 9,5% и 9,8% по сравнению с исходными данными (рис. 4).

Амплитуда же ранних компонентов на фоне третьего сеанса уменьшилась: М, - на 32,2% и 78,6%, Р, - на 27,3% и 15,9%, N2 - на 41,2% и 39,3% и Р2 -на 33,4% и 26%, а поздних компонентов достоверно увеличилась: N3 - на 128,6% и 107,1%, Р3 - на 93,4% и 115,3% и N4 - на 110% и 137,1% соответственно, что указывало на оптимальное лечебное воздействие гипербарического кислорода (табл. 5). На фоне седьмого сеанса ГБО при средней степени тяжести эндотоксикоза была обнаружена та же закономерность, что и во время третьего сеанса, однако, количественная выраженность была больше (табл. 5).

25 ХС/Я

Рис. 4. Изменение компонентов зрительных вызванных потенциалов у больных детей с абдоминальной патологией при разработанных режимах изопрессии в барокамере БЛКС-301 на фоне седьмого сеанса при средней степени тяжести эндотоксикоза. Параметры записи:

1. - ЗВП в исходном состоянии;

2. - начальное (физиологическое) действие гипероксии;

3. - при изопрессии 50 минут;

4. - при изопрессии 60 минут и компрессии 1,5-1,6 Ama ГБО;

5. - при изопрессии 70 минут (первые признаки дезадаптации). Полоса - 100гц, Параметры стимуляции; Усреднений 100. Частота -1,1 гц,

Задержка - 0 мс,

Схема отведений; Длительность - 2 мс.

01-А1 или О2-А2

Таблица 5

Мониторинг показателей компонентов ЗВП на этапах исследований при различных режимах изопрессии у детей со II и III степенью эндотоксикоза на фоне третьего сеанса ГБО (М±ш)

Исходные данные Этапы исследования (режимы изопрессии)

(п=59)

№ Показатели III II Тяжелая степень Средняя степень

п/п компонентов степень степень эндотоксикоза эндотоксикоза

тяжести тяжести 30' 40' 50' 60'

(п=24) (п=35) (п=9) (п=15) (п=21) (п=14)

Латентность

1. Рс (мс) 52,4±2,1 51,1+1,8 66,6+2,1* 68,2±4,2* 70,2±2,3" 113,2±3,3"

2. N1 80,7±3,2 73,6±2,3 116,7±2,4* 115,8±5,4* 134,6±6,2** 131,2±3,8"

3. Р1 135±4,3 132,2±5,8 145,3±4,1* 165,9±5,7* 165,4±6,8** 161,3±4,2**

4. N2 187,1 ±3,3 173,5±5,5 198,5±3,9* 207,9±5,9* 199,3±7,4" 192,4±5,1"

5. Р2 256,1±7,8 213,3±6,8 294,2±6,3* 282,4±6,3* 275,8±9,3** 244,8±6,7**

6. N3 335,4±6,2 246,7±7,4 372,3±8,2* 347,5±9,2* 349,4±8,9" 336,8±9,3**

7. Рз 382,8±8,7 338,7±9,2 432,5±9,3* 448,7±9,8* 439,5±8,7** 374,5±17,7**

8. N4 427,2±7,4 453,7±8,8 498,7±10,1* 488,6±14,3* 496,7±9,7** 498,5±8,6"

Амплитуда

1. Р0 (мкв) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

2. N, 4,9±0,12 5,6±0,4 2,7±0,11* 2,8±0,13* 3,8±0,3" 1,2± 0,12**

3. Pi 5,3±0,13 4,4±0,5 4,6±0,1 4,2±0,16* 3,2±0,18** 5,1 ±0,14

4. N2 5,9±0,2 5,1±0,3 6,2±0,13 4,0±0,12* 3,0±0,17** 3,1± 0,21**

5. Р2 4,5±0,11 2,7±0,2 5,7±0,29* 4,9±0,1 1,8±0,24 2,0 ±0,17"

6. N3 6,5±0,14 4,2±0,34 8,24±0,31* 9,7±0,22* 9,6±0,14** 8,7± 0,11**

7. Рз 5,0±0,18 4,6±0,41 9,5±0,26* 8,9±0,21* 9,9±0,13** 8,9± 0,14"

8. N4 6.9±0,17 3,5±0,18 8,2±0,24* 7,2±0,18* 7,7±0,12** 8,3± 0,12"

Примечание: * - р<0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходным фоном III степени тяжести эндотоксикоза; ** - р<0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходным фоном II степени тяжести эндотоксикоза.

При тяжелой степени эндотоксикоза на фоне седьмого сеанса ГБО адап-тогенное действие гипербарического кислорода выражено в меньшей степени, чем при средней, но было более эффективным, чем при тяжелом эндотоксикозе после третьего сеанса и, тем более, чем при стандартном проведении ИТ. Так, латентность компонента Р0 при изопрессии 30-40 минут увеличивалась по сравнению с исходными данными на 114,5% и 126,7%, N1 - на 80,4% и 102,2%, Р, - на 38,3% и 61,7%, - на 37,1% и 41,8%, Р2 - на 33,9% и 29,1%, N3 - на 15,5% и 17,3%, Р3 - на 12,5% и 16,6% и N4 - на 9,2% и 8,2%, а показатели ранних ответов уменьшались: N1 - на 46,8% и 35,5%, Р, - на 28,4% и 24,6% и N2 - на 30,5% и 43,9% соответственно (р<0,05). Амплитуда вторичных ответов при 30 минутной изопрессии на фоне седьмого сеанса увеличивалась: Р2 - на 73,3%, N3 - на 50,8%, Р3 - на 52% и Р4 - на 43,5%, а при 40 минутной изопрессии и уровне компресии 1,5-1,6 Ата - на 53,3%, 20%, 94% и 7,2% соответственно (р<0,05) (рис. 5).

В подгруппах А и Б на третьи и седьмые сутки после применения ГБО с индивидуальными режимами компрессии отмечалась положительная церебральная симптоматика, заключающаяся в раннем восстановлении сознания, вплоть до ясного к 4-5 сеансу применения гипербарического кислорода. По

шкале Глазго уровень сознания уже до третьего сеанса составлял 13-14 баллов,

абдоминальной патологией при разработанных режимах изопрессии в барокамере БЛКС-301 на фоне седьмого сеанса при тяжелой степени тяжести эндотоксикоза. Параметры записи: 1. - ЗВП в исходном состоянии:

2. - начальное (физиологическое) действие гипероксии;

3. - при изопрессии 30 минут;

4. - при изопрессии 40 минут и компрессии 1,5-1,6 Ama ГБО;

5. - при изопрессии 60 минут (первые признаки дезадаптации). Полоса - 100гц, Параметры стимуляции: Усреднений 100. Частота - 1,1 гц,

Схема отведений: Задержка - 0 мс,

01 - А1 или 02-А2. Длительность - 2 мс.

Аналогичная закономерность отмечалась и в динамике ЧСС и ЧДД. ЧСС уменьшилась после третьего сеанса до 96,7±3,4 мин"1, а после седьмого - на 30,6% (р<0,05). ЧДЦ в подгруппе А снизилась до 18,1±1,9 и 18,2±2,1 мин1 соответственно. В подгруппе Б ЧСС уменьшилась на 19,1% и 30,1%, ЧДД оставалась в пределах 20,3±2,3, а во время седьмого сеанса ГБО снизилась на 33,5% (р<0,05).

Использование в комплексной ИТ индивидуального дозирования кислорода позволило в обеих подгруппах добиться раннего восстановления перистальтики кишечника и появления стула.

Концентрация средних молекул в плазме крови, мочевины в подгруппе А к третьему сеансу ГБО уменьшилась на 33,6% и 27,4%, а к седьмому - на 66,5% и 55,3% соответственно (р<0,05).

ЛИИ уменьшился к третьему сеансу на 39,5%, к седьмому - на 74,7%, а ЦИК - на 27,4% и 50,4% соответственно (р<0,05).

В подгруппе Б концентрация средних молекул и мочевины уменьшилась к третьему сеансу ГБО на 16,7% и 44,8%, а к седьмому - на 53,4% и 65,2%, а ЛИИ снизился на 39,4% и 69,7% и ЦИК - на 60,7% и 59,3% соответственно (р<0,05) (табл. 3).

Отмечено также более выраженное снижение концентрации МДА по сравнению с традиционным лечением и достоверное увеличение концентрации ферментов антиоксидантной системы: СОД на 159,6%, а каталазы плазмы на 11,8% по сравнению с предыдущим этапом.

На этом же этапе исследования при средней степени эндотоксикоза отмечается снижение концентрации цитокинов ФНО„ - на 29,9% и ИЛ-1р - на 40,4% и увеличение ИЛ-1га на 11,3%, а коэффициента ИЛ-Ьа/ФНОц - на 59,2% (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей ПОЛ-АОС и цитокинового статуса после 3 и 7 сеансов разработанного варианта применения ГБО при различной степени тяжести эидотокеикоза (М±т)

Показатели Контрольная группа, п=12 Степень тяжести эндотоксикоза у больных детей

II степень тяжести III степень тяжести

До сеансов ГБО, п=17 После 3 сеанса ГБО, п=15 После 7 сеанса ГБО, п=15 До сеансов ГБО, п=14 После 3 сеанса ГБО, п=13 После 7 сеанса ГБО, п=13

МДА пл. (нмоль/мл) 6,82±0,52 11,6±0,37* 7,96±0,14" 7,12±0,21" 13,7±0,37" 10,2±0,18" 8,32±0,12'

СОД (ед.мг/Нв) 3,58±0,25 2,28±0,13* 5,92±0,21" 6,24±0,39" 1,86±0,12' 2,7±0,11" 2,95±0,19

Каталаза плазмы (нмольН202/ мл/мин) 6,3±0,34 5,1±0,12" 5,7±0,13" 6,31±0,21" 3,84±0,13* 4,24±0,13" 5,2+0,14"

ФНО„(пг/мл) 36,4±4,34 74,3±4,6' 52,1±1,2" 39,7±2,2" 142,6±7,1" 121,2±6,3" 82,3±5,3"

ИЛ-16(пг/мл) 54,8±5,91 161,8+7,9" 96,5±8,4" 59,9±4,1" 198,5±8,9" 151,3±6,5" 103,1±4,6"

ИЛ-1га(пг/мл) 24,8±2,42 129,6±8,3' 144,2±6,7" 82,3±4,5" 22,8±2,2 39,7±4,8" 69,4±5,4"

ИЛ-1га/ФНОа 0,681 1,74' 2,77" 2,07" 0,16' 0,33" 0,84"

Примечание: - р<0,05 динамика показателей II-III степени эндотоксикоза по сравнению с контрольной группой; - р<0,05 динамика показателей II-III степени эндотоксикоза по сравнению с исходным состоянием.

%

120 100 80

МДА

1 100,9*

н

* И 49, >

га и,7к! 22,0**

т Ш Контроль

До сеансов После ГБО 3 сеанса ГБО

После 7 сеанса ГБО

сод

65,4

•36,4^

До сеансов ГБО

После 3 сеанса ГБО

Контроль

W

-17,6

После 7 сеанса ГБО

Каталаза плазмы

0,2** Контроль ■7,5**

До сеансов ГБО

-32,7*

После 3 сеанса ГБО

После 7 сеанса ГБО

Степень тяжести эндотоксикоза

П II Ш in

Изменения показателей II-III степени тяжести эндотоксикоза: " - по сравнению с контрольной группой (р<0,05); ** - по сравнению с исходным состоянием (р<0,05).

Рис. 6. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза у больных детей с абдоминальной патологией при разработанных режимах ГБО.

%

350 300 250 200 150 100 50 0

ФНО„

104,1

г

■

126,Г

До сеансов ГБО

43,1;

ЕЕ

После 3 сеанса ГБО

Контроль

%

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 -50

422,6*

После 7 сеанса ГБО

или.

%

300 250 200 150 100 50 0

ИЛИ

р

176,1

231 ,i*

Контроль

%

350 300 250 200 150 100 50 0-50

-100

До сеансов ГБО

155,5

t

м ,

: V

Контроль

После 3 сеанса ГБО

-8,1

До сеансов ГБО

После 7 сеанса ГБО

-76,5* До сеансов ГБО

W

-51,5*'

После 7 сеанса ГБО

ил-1га/фноа

204,0

23,3 YZI

Контроль

После После

3 сеанса ГБО 7 сеанса ГБО

После 3 сеанса ГБО

Изменения показателей 11—III степени тяжести эндотоксикоза:

* • по сравнению с контрольной группой (р<0,05); " - по сравнению с исходным состоянием (р<0,05).

Рис. 1. Динамика показателей про- и противовоспалительных систем в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза у больных детей с абдоминальной патологией при разработанных режимах ГБО.

Степень тяжести I | II эндотоксикоза \\\

При тяжелой степени эндотоксикоза после третьего сеанса ГБО концентрация МДА плазмы снизилась на 25,6%, а ферментов СОД и каталазы плазмы составила 2,7±0.11 ед. мг/НЬ и 4,24±0.13 нмольН202/мл/мин. Уровень провос-палительных цитокинов ФНОа снизился на 15,1% и 23,8%, а концентрация ИЛ-1га увеличилась по сравнению с исходным фоном на 74,1%, а коэффициент ИЛ-1га/ФНОа вырос в 2,1 раза.

После седьмого сеанса ГБО у больных детей как со средней, так и тяжелой степенью эндотоксикоза происходило улучшение в цитокиновом статусе и в системе ПОЛ и АОС. Эти изменения были более выраженными, чем после третьего сеанса. Фактически, в обеих подгруппах наступало равновесие между про- и противовоспалительными цитокинами, что и приводило к снижению воспалительного процесса и стабилизации мембран клеток (табл. 6).

ВЫВОДЫ

1. У больных детей с различной степенью эндотоксикоза абдоминального хирургического генеза еще до лечения методом ГБО наблюдались явления острого окислительного стресса с грубыми нарушениями функции ЦНС, системной гемодинамики и адаптационно-метаболических процессов с развитием вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.

2. Применение в комплексном лечении больных детей с абдоминальной патологией в послеоперационном периоде при средней и тяжелой степени эндотоксикоза гипербарической оксигенации с индивидуальным дозированием гипербарического кислорода оказывало более эффективное, по сравнению с традиционным методом, многокомпонентное воздействие, направленное на нормализацию метаболизма, дезинтоксикацию, подавление жизнедеятельности микроорганизмов с уменьшением объема газа, находящегося в кишечнике, с более быстрым разрешением пареза кишечника.

3. Традиционное использование ГБО у больных детей с различной степенью эндотоксикоза оказывало однонаправленное воздействие на организм, сопровождающееся при III степени уменьшением концентрации МДА на 33,6% и увеличением СОД на 37,1%, а каталазы плазмы - на 22,4%. Нормализация показателей ПОЛ и АОС сопровождалась снижением концентрации провоспапи-тельных цитокинов ФНОа до 89,5±6,1пг/мл, ИЛ-1р - до 110,2 6,3 пг/мл и увеличением концентрации ИЛ-1га на 123,1% по сравнению с фоном.

4. Анализ компонентов ЗВП у больных детей со средней степенью тяжести эндотоксикоза показал, что в исходном состоянии наблюдалось увеличение показателей амплитуды при нормальной или слегка уменьшенной латентности первичных ответов, а при тяжелой степени отмечалось увеличение латентности с некоторым повышением показателей амплитуды первичных ответов, что указывало на тормозные процессы в коре головного мозга, связанные с уровнем интоксикации, клинически проявляющейся онейроидным состоянием, сопором и другими нарушениями уровня сознания.

5. Индивидуально подобранные режимы изопрессии - 50 и 60 минут при компрессии 1,5-1,6 ата - характеризовались увеличением латентности и снижением амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличением латентности поздних ответов.

6. Сравнительный анализ изменений ЗВП, клинических и биохимических показателей показал, что компьютерный метод оценки зрительных вызванных потенциалов при дозировании гипербарического кислорода, подборе режимов изопрессии является весьма оперативным, неинвазивным, высокочувствительным и объективным способом профилактики дезадаптации организма детей с абдоминальной патологией.

7. При использовании традиционных режимов лечения методом ГБО адаптационные процессы при средней степени тяжести эндотоксикоза развивались достаточно эффективно у 83% больных детей, а у пациентов с тяжелой формой эндотоксикоза хороший эффект достигался только у 52,6%. Индивидуальное дозирование гипербарического кислорода позволяет ускорить процесс выздоровления пациентов, снизить число осложнений в 2,3 раза за счет раннего достижения равновесия в системе ПОЛ-АОС и цитокиновом статусе, а также добиться хорошего эффекта лечения при средней степени эндотоксикоза у 96%, а при тяжелой степени эндотоксикоза - у 81,9% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения эффективности комплексного лечения больных детей с хирургической абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде необходимо подбирать индивидуальные режимы компрессии и изопрессии гипербарического кислорода.

2. Индивидуальные режимы ГБО необходимо подбирать с помощью метода компьютерной оценки компонентов зрительных вызванных потенциалов с использованием критериев оптимального действия гипероксии: это увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличение латентности поздних ответов.

3. Для получения возможности индивидуального дозирования кислорода необходимо использовать барокамеры, имеющие специальные выходы, позволяющие стыковать бароаппарат с нейроанализатором типа «Нейромиан-4-01».

4. Расположение электродов на голове пациентов, условия стимуляции, регистрация ЗВП и обработка - стандартные, утвержденные международной схемой «Ю-20%».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернышов В.Н., Сависько A.A., Внуков В.В., Куртасов A.A., Чарда-ров К.Н., Лысенко А.П., Теплякова Е.Д. Оценка эффективности лечебных возможностей гипербарической оксигенации (ГБО) как компонента комплексной интенсивной терапии патологии сосудистой системы в педиатрической практике. // Южно-Российский медицинский журнал. - 1999. - № 2-3. - С. 60-62.

2. Женило В.М., Чернышов В.Н., Куртасов A.A., Внуков В.В., Сависько A.A., Чардаров К.Н. Применение индивидуального подхода при расчете режимов ГБО-терапии. // Гипербарическая физиология и медицина. - 2002. - №1. -С. 38.

3. Женило В.М., Чернышов В.Н., Куртасов A.A., Внуков В.В., Сависько A.A., Чардаров К.Н., Бычков A.A. Разработка индивидуальных режимов проведения гипербарической оксигенации. // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - № 6. - С. 70-72.

4. Женило В.М., Чернышов В.Н., Сависько A.A., Куртасов A.A., Чардаров К.Н., Кочубейник Н.В. Оценка лечебных возможностей применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии патологии сердечнососудистой системы у детей. // Успехи современного естествознания. - 2007. -№ 7. - С. 48.

5. Женило В.М., Кочубейник Н.В., Чардаров К.Н., Женило М.В. Объективные критерии дозирования гипербарического кислорода. // Материалы Всероссийского конгресса и XI съезда федерации анестезиологов и реаниматологов 23-26 сентября 2008 года. - СПб., 2008. - С. 528.

6. Женило В.М., Чардаров К.Н., Кочубейник Н.В., Константинова Г.А. Метод оценки ЗВП как объективный критерий выбора индивидуальных режимов ГБО. // Материалы Всероссийского конгресса и XI съезда федерации анестезиологов и реаниматологов 23-26 сентября 2008 года. - СПб., 2008. -С. 528-529.

7. Кочубейник Н.В., Женило В.М., Чардаров К.Н. Калликреин-кининовая система как объективный критерий оценки состояния адаптационных процессов у больных при лечении гипербарическим кислородом. // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 5 (приложение). - С. 18.

8. Кочубейник Н.В., Женило В.М., Чардаров К.Н. Состояние перекисного окисления липидов у больных с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей при лечении методом ГБО. // Вестник интенсивной терапии. 2008. - №.5 (приложение). - С. 18-19.

9. В.Женило, Н.Кочубейник, К.Чардаров. Мониторинг зрительных вызванных потенциалов как средство оптимизации режимов лечения больных методом гипербарической оксигенации. // Врач. - 2008. - № 12. - С. 63-66.

10. Кочубейник Н.В., Женило В.М., Чардаров К.Н. «Способ выбора режима ГБО при лечении больных с ишемическими заболеваниями нижних конечностей». // Решение о выдаче патента на изобретение от 23.01.2009 г. по заявке № 2007148076/14(052683) от 21.12.2007 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантная система

ВЭГ - внеэритроцитарный гемоглобин

ГБО - гипербарическая оксигенация

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛ-- интерлейкин

ИЛ-1га - рецепторы интерлейкина 1

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МАРС - мониторный анализ ритма сердца

МДА - малоновый диальдегид

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОНК - острое нарушение кровообращения

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОН - полиорганная недостаточность

ПРЭ - перекисная резистентность эритроцитов

СВР - системная воспалительная реакция

СМП - среднемолекулярные пептиды

СОД - супероксиддисмутаза

СПА - суммарная пероксидазная активность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - Центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

р достоверность различий между значениями

показателей

пет гчтл педиатрическая шкала текущей оценки

rbL OD —

состояния тяжести больных

TNFa - туморнекротизирующий фактор

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 1177. Тираж 120 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность исследования

Перитонит по-прежнему продолжает оставаться основной причиной частых послеоперационных осложнений и летальных исходов с тенденцией к увеличению, особенно у детей младшего возраста (Баиров Г.А., Рошаль М.Е. и соавт., 1991; Beat Mullera et al., 2001). Летальность и осложнения при перитоните колеблются в пределах 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности - 42,9-76,3% (Калиш Ю.И. и соавт., 2000; Велик Б.М., 2000; Абдул-лин И.Ш. и соавт., 2002; Шамсиев Ж.А., 2003; Isikhan V., Guner P., Komurcu S. et al., 2001).

По данным В.Л.Околокова и Э.А.Восканяна (2000), послеоперационная летальность при всех формах кишечной непроходимости держится в России на уровне 13-20%, а в отдельных регионах составляет более 20% (Кирпи-чев А.А., 1999; Барская М.А., 2000; Шамсиев A.M., Кобилов Э.Э., 2005).

Частота осложнений после операций, выполняемых по поводу острой непроходимости кишечника, колеблется в пределах 22,4-51% (Красильни-ков Д.М. и соавт., 2000).

В ходе проведенного исследования Э.В.Недашковским и Д.Б. Борисовым (2002) выявлено, что всех больных с разлитым перитонитом можно разделить на три группы, используя признанные во всем мире критерии сепсиса (инфекция + СВР), тяжелого сепсиса (сепсис + ПОН), септического шока (тяжелый сепсис + гипотония). При таком разделении больных получена прямая зависимость между тяжестью заболевания и возрастом, количеством баллов по шкале SAPS II (16,37±1,98; 30,03±1,05 и 51,4±1,24 балла соответственно) и летальностью (8,33%, 10,34%, 65,6%), количеством послеоперационных осложнений и длительностью пребывания в ОРИТ (Чикаев В.Ф., 1999; Цуман В.Г. и соавт., 2001; Иванов В.В. и соавт, 2007).

До настоящего времени эндотоксикоз при перитоните является основной причиной летальных исходов после операций у больных детей с абдоминальной патологией и составляет 50-78,3% в структуре послеоперационной летальности (Цуман В.Г., Щербинина В.И. и соавт., 1997; Карасева О.В. и соавт., 2007).

Применение в комплексной терапии перитонита различных методов, включающих, рациональные оперативные вмешательства, использование антибиотиков широкого спектра и оптимальных медикаментозных воздействий, направленных на коррекцию выявленных нарушений, до настоящего времени не являются достаточно эффективными. Летальность и осложнения у детей от этого заболевания остаются высокими и колеблются в широких пределах, составляя соответственно от 2,5 до 20,7% и от 4,2 до 85% (Шамсиев A.M., Коби-лов Э.Э., 2005; Oppenheim J J. et al., 1994).

Одним из важнейших компонентов комплексного лечения больных детей с этой патологией является метод ГБО. Для оптимизации лечебного эффекта гипербарического кислорода используются субъективные и объективные критерии оценки действия ГБО. Эффективность и безопасность ГБО зависит от дозы гипербарического кислорода, которая характеризуется парциальным давлением кислорода, экспозицией, интервалами между сеансами ГБО и продолжительностью курса лечения (Селивра А.И., 1986; Воробьев К.П., 2000; Женило В.М и соавт., 2008).

Специалисты ГБО постоянно занимаются проблемой дозирования кислорода на основании результатов клинической оценки эффектов ГБО, однако, получаемая при этом информация не всегда достаточно корректна, а оценка ее носит субъективный характер, и поэтому подбор режимов лечения в целом остается эмпирическим (Женило В.М. и соавт., 2008). Отсутствие положительного эффекта у ряда больных, а иногда и ухудшение состояния, связанное с гипероксией, свидетельствуют о том, что проблема применения ГБО у гнойно-септических хирургических больных и, особенно, у детей еще далека от разрешения (Кокуев В.А. и соавт., 2003; Залесный С.А., Орлов Г.В., 2006).

Этой проблеме и посвящена данная научная работа.

Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения больных детей с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде на основе разработки индивидуальных режимов ГБО.

Задачи исследования:

1. Провести клиническую оценку степени выраженности эндотоксикоза у детей с перитонитом и кишечной непроходимостью при комплексном лечении с применением традиционных и индивидуальных режимов ГБО;

2. Оценить динамику показателей ПОЛ, АОС и цитокинового статуса у больных детей перитонитом и кишечной непроходимостью с применением традиционных и индивидуальных режимов ГБО;

3. Изучить состояние центральной нервной системы методом зрительных вызванных потенциалов у детей с абдоминальной патологией при применении его в послеоперационном периоде в комплексном лечении с ГБО;

4. На основании сравнительного анализа изменений ЗВП, степени выраженности эндотоксикоза, состояния ПОЛ, АОС и цитокинового статуса разработать индивидуальные режимы проведения сеансов ГБО для практического здравоохранения;

5. Оценить эффективность предложенного способа дозирования кислорода путем подбора индивидуальных режимов применения ГБО.

Научная новизна результатов исследований

В работе показано, что у больных детей с различной степенью эндотоксикоза абдоминального генеза еще до лечения методом ГБО наблюдались проявления острого окислительного стресса с грубыми нарушениями функции ЦНС, системной гемодинамики и адаптационно-метаболических процессов с развитием вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.

В данном научном исследовании доказано, что гипербарическая окси-генация в сочетании с комплексной интенсивной терапией и антиоксидантами цитофлавин или мексидол) является высокоэффективным методом лечения детей с кишечной непроходимостью и разлитым перитонитом, о чем свидетельствует повышение активности ферментов антиоксидантной защиты, улучшение состояния цитокинового и иммунного статуса.

На основании проведенных научных исследований впервые доказано, что метод оценки зрительных вызванных потенциалов при подборе режимов изопрессии является весьма оперативным, неинвазивным, высокочувствительным и объективным способом профилактики развития токсической гипе-роксии и дезадаптации организма детей, страдающих абдоминальной патологией с выраженным эндотоксикозом.

В работе впервые показано, что метод оценки ЗВП позволяет своевременно улавливать признаки оптимального режима лечения больных гипербарическим кислородом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных детей с абдоминальной патологией (разлитой перитонит, острая кишечная непроходимость) наблюдаются явления окислительного стресса с грубыми нарушениями системной гемодинамики, ЦНС и адаптационно-метаболических процессов с развитием вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.

2. Гипербарическая оксигенация в сочетании с антиоксидантами у детей с абдоминальной патологией нормализует уровень антиоксидантной защиты, улучшает процессы адаптации организма детей и оказывает положительное влияние на состояние цитокинового и иммунного статуса.

3. Компьютерный мониторинг ЗВП при подборе индивидуальных режимов изопрессии гипербарическим кислородом является методом выбора, способом профилактики развития токсической гипероксии и дезадаптации организма детей, страдающих абдоминальной патологией с эндотоксикозом.

Научно-практическая значимость работы:

Индивидуальное дозирование гипербарического кислорода на основе мониторинга ЗВП позволило ускорить процесс выздоровления пациентов, снизить число осложнений в 2,3 раза за счет раннего достижения равновесия в системе ПОЛ-АОС и цитокиновом статусе, а также добиться хорошего эффекта лечения у данного контингента больных при средней степени тяжести эн-дотоксикоза у 96%, а при тяжелой степени - у 81,9% пациентов.

Реализация результатов работы

Основные положения работы внедрены в практику хирургических отделений ГУЗ ОДБ, курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней № 1, отделения анестезиологии и реанимации Ростовского медицинского университета и ГУЗ ОБ № 2 г.Ростова-на-Дону.

Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 4-5 курсов по программе «Интенсивная терапия критических состояний», а также в процессе обучения учебных ординаторов, аспирантов и интернов на курсе анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 11 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов и Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов в Санкт-Петербурге 23-26 сентября 2008 года, на V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2008), на совместном заседании курса и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в журналах ВАК - 2, а также решение о выдаче патента на изобретение от 23.01.2009 по заявке № 2007148076/14(052683) от 21.12.2007.

выводы

1. У больных детей с различной степенью эндотоксикоза абдоминального хирургического генеза еще до лечения методом ГБО наблюдались явления острого окислительного стресса с грубыми нарушениями функции ЦНС, системной гемодинамики и адаптационно-метаболических процессов с развитием вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.

2. Применение в комплексном лечении больных детей с абдоминальной патологией в послеоперационном периоде при средней и тяжелой степени эндотоксикоза гипербарической оксигенации с индивидуальным дозированием гипербарического кислорода оказывало более эффективное, по сравнению с традиционным методом, многокомпонентное воздействие, направленное на нормализацию метаболизма, дезинтоксикацию, подавление жизнедеятельности микроорганизмов с уменьшением объема газа, находящегося в кишечнике, с более быстрым разрешением пареза кишечника.

3. Традиционное использование ГБО у больных детей с различной степенью эндотоксикоза оказывало однонаправленное воздействие на организм, сопровождающееся при III степени уменьшением концентрации МДА на 33,6% и увеличением СОД на 37,1%, а каталазы плазмы - на 22,4%. Нормализация показателей ПОЛ и АОС сопровождалась снижением концентрации про-воспалительных цитокинов ФНОа до 89,5±6,1 пг/мл, ИЛ-lp - до 110,2±6,3 пг/мл и увеличением концентрации ИЛ-1га на 123,1% по сравнению с фоном.

4. Анализ компонентов ЗВП у больных детей со средней степенью тяжести эндотоксикоза показал, что в исходном состоянии наблюдалось увеличение показателей амплитуды при нормальной или слегка уменьшенной латентности первичных ответов, а при тяжелой степени отмечалось увеличение латентности с некоторым повышением показателей амплитуды первичных ответов, что указывало на тормозные процессы в коре головного мозга, связанные с уровнем интоксикации, клинически проявляющейся онейроидным состоянием, сопором и другими нарушениями уровня сознания.

5. Индивидуально подобранные режимы изопрессии - 50 и 60 минут при компрессии 1,5-1,6 ата - характеризовались увеличением латентности и снижением амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличением латентности поздних ответов.

6. Сравнительный анализ изменений ЗВП, клинических и биохимических показателей показал, что компьютерный метод оценки зрительных вызванных потенциалов при дозировании гипербарического кислорода, подборе режимов изопрессии является весьма оперативным, неинвазивным, высокочувствительным и объективным способом профилактики дезадаптации организма детей с абдоминальной патологией.

7. При использовании традиционных режимов лечения методом ГБО адаптационные процессы при средней степени тяжести эндотоксикоза развивались достаточно эффективно у 83% больных детей, а у пациентов с тяжелой формой эндотоксикоза хороший эффект достигался только у 52,6%. Индивидуальное дозирование гипербарического кислорода позволяет ускорить процесс выздоровления пациентов, снизить число осложнений в 2,3 раза за счет раннего достижения равновесия в системе ПОЛ-АОС и цитокиновом статусе, а также добиться хорошего эффекта лечения при средней степени эндотоксикоза у 96%, а при тяжелой степени эндотоксикоза — у 81,9% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения эффективности комплексного лечения больных детей с хирургической абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде необходимо подбирать индивидуальные режимы компрессии и изопрессии гипербарического кислорода.

2. Индивидуальные режимы ГБО необходимо подбирать с помощью метода компьютерной оценки компонентов зрительных вызванных потенциалов с использованием критериев оптимального действия гипероксии: это увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличение латентности поздних ответов.

3. Для получения возможности индивидуального дозирования кислорода необходимо использовать барокамеры, имеющие специальные выходы, позволяющие стыковать бароаппарат с нейроанализатором типа «Нейромиан-4-01».

4. Расположение электродов на голове пациентов, условия стимуляции, регистрация ЗВП и обработка - стандартные, утвержденные международной схемой «Ю-20%».