Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиенические принципы организации рационального питания воспитанников кадетских школ-интернатов



Лукашова Юлия Алексеевна

Гигиенические принципы организации рационального питания воспитанников кадетских школ-интернатов

14.02.01 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 [.:.".?

Москва-2012

005012526

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Сухарев Александр Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Щеплягина Лариса Александровна

Официальные оппоненты:

Хотимченко Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лаборатории пищевой токсикологии с группой оценки безопасности наноматериалов ФГБУ «НИИ питания» РАМН

Горелова Жанетта Юрьевна, доктор медицинских наук,

заведующая лабораторией эпидемиологии питания НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «2012 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д.001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении) «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦЗД» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2, стр.1.

Автореферат разослан » 2012 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одним из приоритетных направлений деятельности государства и общества является охрана здоровья детского населения и окружающей среды. Среди факторов окружающей среды, влияющих на рост, развитие и формирование здоровья детей, ведущим является питание (А.А. Покровский, 1956 г.; В.А. Тутельян, 2005 г.; С.А. Хотимченко, 2010 г.; В.Р. Кучма, 2011 г.). Известно, что у детей процессы ассимиляции (усвоения) выражены намного интенсивнее, чем у взрослых, а в отдельные периоды своего развития детский организм проявляет повышенную потребность к некоторым элементам пищевого рациона (В.А.Тутельян 2004 г., И.Я. Конь 2011 г.). Это нашло отражение в принятой Правительством РФ «Концепции государственной политики в области здорового питания населения».

На этапе созревания детского организма особенно выделяется экосенситивный возраст 11-15 лет, т.е. период интенсивного роста и развития. В этом возрастном периоде крайне необходима сбалансированность рациона питания не только по величине энергетических затрат, но и по химическому составу и витаминно-минерапьным компонентам в соответствии с биологическими потребностями быстро развивающегося организма. Несбалансированность питания может отрицательно сказаться на состоянии здоровья и дееспособности детей как в данном возрастном периоде, так и в зрелом возрасте при выполнении различных социально-значимых функций.

Важное медико-социальное значение за последние годы придается научным аспектам организации питания воспитанников нового, малоизученного типа образовательного учреждения, а именно: кадетских школ-интернатов (КШИ).

В соответствии с вышеизложенным определены цель и задачи исследования.

Цель работы: научно обосновать гигиенические принципы организации рационального питания детей в возрасте 11-15 лет, воспитывающихся в кадетских школах-интернатах.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать гигиеническую оценку существующей организации питания детей - воспитанников кадетских школ-интернатов.

2. Определить фактическую величину энергетических затрат кадет и их соответствие энергетической ценности рациона питания.

3. Обосновать рациональный режим питания детей с учетом специфики учебно-воспитательного процесса в кадетских школах-интернатах.

4. Изучить показатели костной прочности, минерального обмена и костного метаболизма кадет в зависимости от различной организации питания.

5. Изучить влияние различной организации питания на состояние здоровья кадет и оценить эффективность реализации гигиенических принципов рационального питания.

Научная новизна

Впервые научно обоснованы гигиенические принципы организации рационального питания в образовательном учреждении нового типа; определены энергетические затраты детей с учетом особенностей образовательного учреждения; изучена потребность растущего организма в минеральных веществах, обусловленная спецификой учебно-воспитательного процесса; изучены показатели костной прочности кадет в костях предплечья и голени методом количественного ультразвукового исследования; проанализировано состояние минерального обмена (кальций, креатинин, кальций/креатинин, фосфор) и костного метаболизма (С-концевые телопептиды); научно обоснован рацион питания (примерное меню) и режим питания, благоприятно влияющие на состояние здоровья детей.

Теоретическая значимость работы состоит в том, что научно обоснована концептуальная модель рационального питания воспитанников кадетских школ-интернатов, основанная на гигиенических принципах.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

На основании проведенных исследований разработаны рацион питания и примерное меню для воспитанников кадетских школ-интернатов, которые введены в действие Департаментом образования города Москвы (приказ Департамента образования города Москвы № 461 от 18 августа 2008 г.).

Результаты работы использованы при подготовке методических рекомендаций «Организация питания воспитанников кадетских школ-интернатов системы Департамента образования города Москвы» (МР 2.4.5.016-10), утвержденных Главным Государственным санитарным врачом по городу Москве Н.Н.Филатовым от 24 июня 2010 г.

Материалы диссертации вошли в учебное пособие для врачей «Основы гигиенического воспитания и формирование здорового образа жизни населения» (фрагмент «Здоровое питание»), утвержденное на Ученом совете ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (протокол № 4 от 19 апреля 2011 г.).

В рамках диссертационной работы разработана методика оценки суточного расхода энергии для воспитанников кадетских школ-интернатов, которая используется при последипломном обучении врачей на кафедре гигиены детей и подростков ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Материалы исследования используются на циклах общего и тематического усовершенствования врачей на кафедре гигиены детей и подростков ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, декабрь 2006 г.); международном форуме по детскому, школьному и оптимальному питанию (РОСИ) (Москва, апрель 2007 г,); заседании круглого стола Департамента образования «Обеспечение качественного и безопасного питания, как основного фактора сохранения и укрепления здоровья школьников» (Москва, август 2007 г.); II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений

опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (Москва, декабрь 2008 г.); конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО (Москва, апрель 2010 г.); конференции молодых ученых РМАПО (Москва, апрель 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. По материалам диссертации утверждены методические рекомендации (1) и учебное пособие (1).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов и организации исследования, семи глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 21 рисунок. Библиографический указатель включает 163 источника, в том числе 87 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования

Работа выполнена на базе кадетских школ-интернатов системы Департамента образования города Москвы. В организации исследований выделены четыре этапа.

На первом этапе дана гигиеническая оценка существующей организации питания воспитанников 11-15 лет во всех кадетских школах-интернатах г. Москвы. Затем были выбраны два варианта наиболее часто встречающихся рационов питания для детального анализа и оценки. Изучены фактическая величина энергетических затрат и ее соответствие энергетической ценности рациона питания. Кроме того, проведено исследование костной прочности у детей в группах сравнения в двух участках скелета (предплечья и голени). Изучена взаимосвязь показателей костной прочности (SOS м/с) в зависимости от возраста, длины и массы тела.

На втором этапе исследования разработана концептуальная модель рационального питания на основе гигиенических принципов с учетом экспериментальных 24-дневных рационов питания и примерного меню для воспитанников кадетских школ-интернатов г. Москвы.

На третьем этапе проведен естественный гигиенический эксперимент, организованы экспериментальная группа детей с экспериментальным питанием и контрольная группа с традиционным питанием.

На четвертом этапе дана оценка эффективности экспериментальных рационов питания и примерного меню на основе их реализации и по динамике показателей состояния здоровья, физической подготовленности, костной прочности, минерального обмена и костного метаболизма у детей, воспитывающихся в кадетских школах-интернатах. Научно обоснованы гигиенические принципы рационального питания.

Для реализации поставленных задач были сформированы две группы наблюдения: экспериментальная и контрольная. Для этого выделили две кадетские школы-интернаты, из которых отобрали группы подростков одинакового возраста (мальчиков 11-13 лет) и сформировали две группы наблюдения - экспериментальную (27 кадет) и контрольную (37 кадет). Все воспитанники обучались по единой учебной программе при круглосуточном пребывании в учреждении. Вновь разработанный рацион питания внедрили в экспериментальную группу наблюдения, а контрольная группа получала питание по традиционному рациону. Исследование продолжалось два года. Дети были обследованы по единому протоколу дважды (в начале и конце наблюдения).

В работе был использован естественный гигиенический эксперимент, который проводился с участием воспитанников КШИ г. Москвы в динамике двух лет наблюдения и в сравнительном аспекте, в том числе и на выборочном контингенте детей выделенных образовательных учреждений.

Обследовано 64 мальчика в возрасте 11 - 15 лет (I - II группы здоровья), имеющих одинаковый социальный статус семьи (средний и ниже среднего).

Для оценки влияния экспериментального питания на костную прочность, минеральный обмен и костный метаболизм кадет были сформированы две группы: экспериментальная - дети 13 лет (19 человек) и контрольная дети 13 лет (12 человек). Динамика показателей костной прочности, минерального обмена и костного метаболизма изучалась дважды (1-е обследование - начало эксперимента и 2-е обследование - его окончание).

Для решения поставленных задач использован комплекс адекватных методов (табл. 1).

Таблица 1

Методы и объем исследований

№ Исследуемые показатели Методы Объем

п/п исследовании исследований

1 Оценка организации фактического питания

Белки, жиры, углеводы,

1.1 энергетическая ценность, минеральные вещества Расчетный способ 2298

1.2 Химический состав рационов питания Лабораторные 81

1.3 Субъективная оценка Социологические 54

организации питания (анкетный опрос)

2 Оценка суточного расхода энергии

2.1 Суточный расход энергии Расчетный способ 164

2.2 Продолжительность двигательного компонента Хронометраж 164

2.3. Число шагов (локомоций) Шагометрия 269

3 Оценка состояния здоровья

3.1 Физическое развитие Антропометрия, центильный метод 256

3.2 Физическая подготовленность Тестирование 384

3.3 Морфофункциональные нарушения Статистические 128

3.4 Острая заболеваемость Статистические 128

3.5 Комплексная оценка состояния здоровья Статистические 128

Анализ

3.6 Оценка адаптационных возможностей показателей ВСР, (компьютерная программа) 1024

4 Оценка костной прочности минерального обмена и костного метаболизма

4.1 Костная прочность КУЗ 584

4.2 Минеральный обмен (Са, креат., Са/ креат., Р) и костный метаболизм, СКТП) Лабораторные 248

Всего: 5910 исследований

Оценка организации фактического питания проводилась расчетным методом с использованием автоматизированной программы (1С: Школьное питание). При подсчете химического состава и калорийности рационов питания учитывались соответствующие нормы потерь при первичной и вторичной обработке продуктов питания. Ежедневно на пищеблоке составлялась меню-раскладка, в которой были перечислены блюда и указано количество продуктов, использованных для их приготовления. Изучение меню-раскладки проводилось на протяжении 12 дней (две учебные недели).

В дополнении к расчетным методам оценки рационов питания кадет были использованы лабораторные методы исследования готовых блюд и кулинарных изделий, включающие полноту вложения продуктов питания, химический состав (сухие вещества, белки, жиры, углеводы, калорийность), эффективность тепловой обработки, органолептические показатели (внешний вид, консистенция, цвет, запах, вкус). Эти исследования проведены в лабораториях гигиены питания различных филиалов ФБГУЗ «ЦГиЭ» г. Москвы.

С целью субъективной оценки гигиенического воспитания и организации здорового питания кадет в экспериментальной и контрольной группах было проведено анкетирование. Анкеты содержали вопросы с вариантами ответов.

Оценка суточного расхода энергии кадет проводилась с помощью таблично-хронометражного метода. Расход энергии складывался из суммы четырех показателей: общего расхода энергии на различные виды деятельности с учетом основного обмена; расхода энергии на неучтенные виды деятельности; энергозатрат на процесс роста и развития организма и специфически-динамического действия пищи. Объем локомоций (шагов) воспитанников КШИ

определялся с помощью методики шагометрии с использованием шагомеров «OMRON» Walking style II (Япония).

Оценка состояния здоровья. Физическое развитие определяли дентальным методом. Физическую подготовленность оценивали на основе постановления Правительства РФ № 916 от 29.12.2001 г. «Об общероссийской системе мониторинга состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи».

Заболеваемость учащихся изучалась по данным выкопировки результатов медицинских профилактических осмотров из медицинских карт (форма № 026/у-2000). Анализировалась заболеваемость индивидуума и коллектива. Рассчитывались показатели морфофункциональных нарушений и острой заболеваемости (структура и распространенность), а также дополнительные показатели острой заболеваемости (индекс здоровья, показатель часто и длительно болевших, средняя длительность случая, число дней, пропущенных одним ребенком по болезни). Комплексная оценка состояния здоровья давалась врачом-педиатром на основании заключений узких специалистов по результатам медицинских профилактических осмотров.

Для оценки адаптационных возможностей организма применялся аппаратно-программный комплекс «Варикард», разработанный Институтом внедрения новых медицинских технологий (г. Рязань, 1997 г.). В основу прибора заложен анализ вариабельности сердечного ритма. Комплекс «Варикард» состоит из автономного прибора и специализированного программного обеспечения «ИСКИМ-6», которые работают совместно с персональным компьютером IBM PS. Использована классификация функциональных состояний организма по показателю активности регуляторных систем (ПАРС). Значения ПАРС выражаются в условных единицах - баллах от 1 до 10: первые 3 балла -физиологическая норма (удовлетворительная адаптация); 4-5 баллов -донозологическое состояние (напряженная адаптация); 6-7 баллов -преморбидное состояние (неудовлетворительная адаптация); 8-10 баллов -патологическое состояние (срыв адаптации).

Оценка костной прочности минерального обмена и костного метаболизма. Костная прочность диагностировалась на ультразвуковом денситометре «Omnisense 7000S» (Sunlight Medical Ltd, Израиль) по скорости прохождения ультразвуковой волны (Speed of sound - SOS, м/с) вдоль кортикального слоя трубчатых костей в двух участках скелета - дистальном отделе лучевой кости и середине диафиза большеберцовой кости. Исследование костной прочности проводили в соответствии с инструкцией, прилагаемой к прибору. На прибор установлены педиатрическая программа и специальный датчик. Продолжительность измерения одного участка скелета составляла одну минуту. Уровень костной прочности анализировали по SOS и интегральному показателю Z-score, который выражается в единицах стандартного отклонения (SD) по отношению к средневозрастной норме детей того же возраста и пола. Значения костной прочности ниже нормы диагностировали при SOSz.score < М -1SD.

Проведено сравнение показателей костной прочности обследованных детей с отечественными нормативами (Е.О. Самохина, Л.А. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, 2005 - 2007 гг.). Дети со значениями SOS менее 10% перцентиля были отнесены в группу риска со сниженной костной прочностью, а дети со значениями SOS более 10% перцентиля входили в группу нормального развития костной ткани.

Минеральный обмен костной ткани исследовали по содержанию кальция, неорганического фосфора и креатинина в моче спектрофотометрическим методом на биохимическом анализаторе «Flexor Е Vitalab» (Германия), а также определяли костный метаболизм по уровню С-концевых телопептидов (СКТП), образующихся при деградации коллагена I типа (CrossLaps антиген), методом иммуноферментного анализа с использованием набора Urine CrossLaps® ELISA.

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением интегрированного пакета прикладных программ Microsoft Exel, Statisticaó. Для оценки достоверности различий между выборками, подчиняющимися закону нормального распределения, использовались критерии

Стьюдента и Спирмена для независимых и зависимых выборок. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Гигиеническая оценка организации питания кадет Гигиенический подход в организации питания подразумевает такой прием пищи, который способствует благоприятному росту, развитию и формированию здоровья воспитанников ЮПИ. Важнейшими гигиеническими критериями организации рационального питания детей в КШИ являются учет специфики учебно-воспитательного процесса и обеспечение сбалансированности рационов питания в соответствии с физиологическими потребностями растущего организма.

Специфика учебно-воспитательного процесса заключается в том, что дети в данном образовательном учреждении одновременно занимаются по двум программам: общеобразовательной (в объеме 11-летнего обучения) и военно-прикладной. Последняя предусматривает выполнение повышенного объема физических нагрузок: помимо трех уроков физкультуры в неделю реализуются военно-прикладная и строевая подготовка, обязательные секционные занятия по отдельным видам спорта. Кроме того, кадеты принимают участие в выездных мероприятиях: смотрах-парадах, смотрах-конкурсах, военно-полевых сборах, что необходимо учитывать при организации их питания.

В таб. 2 представлены данные потребления белков, жиров и углеводов, а также энергетической ценности рационов питания детей в возрасте 11-15 лет, воспитывающихся в восьми КШИ г. Москвы.

Сопоставляя фактические рационы питания в КШИ с нормативными данными, можно сделать вывод о том, что рационы питания кадет по средним величинам белков, жиров, углеводов и энергетической ценности соответствуют нормам. Среднесуточное содержание белков в рационах питания воспитанников обследованных КШИ находятся в диапазоне от 119,1 до 138,2 г, жиров - от 115,8 до 139,1 г, углеводов - от 400,9 до 490,0 г и энергетической ценности - от 3198,3 до 3745,7 ккал.

Таблица 2

Содержание макронутриентов и энергетической ценности рационов питания воспитанников кадетских школ-интернатов (средние данные)

КШИ№ п/п Белки (Г) Жиры (г) Углеводы (Г) Энергетическая ценность (ккал)

1 119,1 115,8 400,9 3198,3

2 134,1 139,1 487,0 3745,7

3 127,3 124,3 472,0 3510,2

4 125,4 129,5 459,0 3509,6

5 138,2 134,2 490,0 3723,8

6 129,8 129,8 461,0 3541,1

7 136,3 135,8 437,8 3592,6

8 128,9 131,3 469,0 3569,6

Среднее 129,9 130,0 459,6 3548,9

Норма* 123,5 126,4 473,1 3529

* - Нормы питания № 659 от 7 ноября 2005 г., реализуемые в КШИ.

Однако при оценке каждого учреждения в отдельности имели место как недостаток по белкам, жирам, углеводам, энергетической ценности, так и их избыток. Соотношение белков, жиров и углеводов в соответствии с теорией сбалансированности питания составляет 1:1:4 в шести КШИ, а в двух кадетских школах-интернатах это соотношение равно 1:1:3. Полученные результаты свидетельствуют о несбалансированности рационов питания.

Дело в том, что каждое учреждение организует питание по своему меню, основанному на различных рационах. В нашей стране отсутствуют единые научно обоснованные сбалансированные рационы питания для воспитанников КШИ, что и определило необходимость их разработки.

Для углубленной оценки фактического питания кадет были выбраны два варианта рационов питания. Первый вариант является наиболее распространенным, второй - встречается в отдельных кадетских школах-интернатах.

На рис. 1 представлены процентное соотношение продуктового набора, входящего в рационы питания кадет, а также утвержденный набор пищевых продуктов, еще действующий на момент исследования. Анализ показал, что

кадеты, получающие первый вариант рациона питания, потребляют меньше круп, бобовых и макаронных изделий на 16,7%; картофеля - на 37,5%; овощей, зелени - на 8,6%; сахара - на 11,7% по сравнению с рекомендуемой нормой. В то же время количество фруктов, соков, сухофруктов в рационах питания воспитанников было больше соответственно на 0,8%, 5,3%, 17,9%.

100,2 100,8 105,3

83,3 Ж,<Г

62,5

I. ! I I я I I >1

{I * I I Р

120.0 1СЮ.0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

98,9 98,9

Рис.1. Фактическое потребление продуктов питания (первый вариант рациона).

Пунктирная линия - продуктовый набор, утв. Правительством РФ от 07.11.2005 г. № 659.

Птицы в суточных рационах питания кадет содержалось чуть выше (1,7%) рекомендуемых норм потребления, однако мяса и рыбы - меньше нормативов (на 13,1% и 12,9%). Кадеты получали молока и кисломолочных продуктов (1,1%), творога (1,1%), сыра (8,8%), масла сливочного (11,1%), яиц (5,8%) ниже рекомендуемых норм потребления, а сметаны выше на 7,6%.

Полученные результаты также свидетельствуют о несбалансированности рациона питания воспитанников КШИ, что предполагает дисбаланс поступления макро- и микронутриентов. В рационах питания первого варианта соотношение белков, жиров и углеводов составило 1:1:3. Энергетическая ценность рационов питания была ниже установленной нормы.

При втором варианте рациона питания установлено, что кадеты потребляют больше картофеля на 16,9%; овощей, зелени - на 3,7%; свежих фруктов - на 7,9%; соков - на 5,3%; сухофруктов - на 17,4%; сахара - на 9,5% по сравнению с рекомендуемой нормой. Количество круп, бобовых и макаронных изделий в рационах питания воспитанников было меньше на 11,9%.

Мяса, птицы, колбасных изделий в суточных рационах питания кадет содержалось выше (28,8%, 48,8%, 24,4%) рекомендуемых норм, однако рыбы, сыра, яйца меньше нормативов соответственно на 3,3%, 7,9% и 1,1%. Кадеты получали молока и кисломолочных продуктов (2,1%), творога (14,0%), сметаны (7,6%), масла сливочного (8,7%), масла растительного (39,9%) выше рекомендуемых норм.

Полученные результаты также свидетельствуют о несбалансированности второго варианта рационов питания воспитанников КШИ, где соотношение основных пищевых веществ составило 1:1:3. Энергетическая ценность соответствовала установленной норме.

При анализе рационов питания не выявлено повторяемости одних и тех же блюд или кулинарных изделий в течение одного дня или последующих двух-трех дней на протяжении двух недель. Первый завтрак обычно состоит из трех блюд: горячего блюда (различные каши, яйцо, омлет, творожные запеканки), бутерброда и чая или напитка на молоке. На второй завтрак воспитанники получают один вид фруктов (апельсин, яблоко, груша, банан и т.п.). Обед состоит из четырех блюд: закуска (из свежих или вареных овощей с растительным маслом), первого горячего блюда, второго горячего блюда (мясо, птица или рыба с гарниром) и компота (из свежих, консервированных, сушеных, замороженных фруктов) или витаминного напитка, хлеба (пшеничного и ржаного). На полдник кадетам предлагают напиток или сок с булочным или кондитерским изделием без крема. Первый ужин включает три блюда: закуска (из свежих или вареных овощей с растительным маслом), второе блюдо (мясо, птица или рыба с гарниром), напиток (чай с лимоном или просто чай) и хлеб

(пшеничный и ржаной). Второй ужин состоит из напитка (молоко или кисломолочный напиток).

Анализ протоколов лабораторных исследований как первого, так и второго варианта рационов питания кадет показал, что имеются некоторые отклонения в химическом составе, калорийности, качестве тепловой обработки и органолептических показателях готовых блюд и кулинарных изделий.

Обобщая изложенное, следует подчеркнуть, что при организации питания детей 11-15 лет в наблюдаемых КШИ не учитывается специфика учебно-воспитательного процесса, а также отсутствует сбалансированность рационов питания.

Следовательно, при рациональном питании детей в КШИ необходимо соблюдать два ведущих гигиенических принципа: 1) учитывать специфику учебно-воспитательного процесса; 2) обеспечить сбалансированность рационов питания в соответствии с физиологическими потребностями растущего организма.

Соответствие суточной калорийности питания величине энергетических затрат

Формирование здоровья детей на всех этапах развития происходит в неразрывной связи с активной мышечной деятельностью. Поэтому движение приобретает важное биологическое значение. Учитывая особенности учебно-воспитательного процесса кадет, впервые проведена оценка суточных энергетических затрат детей 11-15 лет, воспитывающихся в КШИ (табл. 3).

Таблица 3

Суточный расход энергии и число локомоций воспитанников КШИ

№ Дни недели с различной деятельностью Энергозатраты (ккал/сут) Число шагов (локомоций/сут)

п М±т п М±т

1 Дни с учебными занятиями 59 3671,8 ±36,8 59 16497,6 ± 153,4

2 Дни с уроками физкультуры 56 3701,5 ±33,3 112 20862,0 ± 169,7

3 Дни с военно-прикладной подготовкой и занятиями в спортивных секциях 49 3745,1 ±32,2 98 24487,7 ±209,2

Средняя суточная величина за неделю 3706,1 20615,8

Оптимальные величины в возрасте 11-15 лет* 3000 - 3700 20000 - 27000

* Оптимальная величина представлена по данным А.Г. Сухарева (2001 г.).

Суточные локомоции соответствуют возрастной норме, за исключением дней с учебными занятиями. Это несоответствие можно объяснить преобладанием силовых и статических нагрузок во время учебно-воспитательного процесса (огневая подготовка, разборка и сборка стрелкового оружия, а также занятия на силовых тренажерах).

Следовательно, соответствие суточной калорийности питания величине энергетических затрат кадет является гигиеническим принципом организации рационального питания детей в КШИ.

Режим питания

При оценке режима питания кадет учитывались существующие биосоциальные ритмы, время и кратность приема пищи, промежутки между отдельными приемами пищи, распределение количественного и качественного рациона питания по отдельным его приемам, продолжительность отдельных приемов пищи и очередность приемов блюд.

У воспитанников КШИ - шестикратный прием пищи, время приема постоянное, продолжительностью от 10 до 20 мин. Процентное распределение суточной калорийности разнообразное. Наибольшая суточная калорийность питания у воспитанников КШИ приходится на вторую половину дня, в то время как наибольшие энергетические затраты наблюдаются в первой половине дня (табл. 4).

Таблица 4

Существующий режим питания воспитанников кадетских школ-интернатов

Прием пищи Время приема Продолжительность Распределение

пищи (мин) суточной калорийности (%)

Завтрак 1 8.00 - 8.20 20 15,7-37,0

Завтрак 2 11.10-11.30 20 1,9-5,5

Обед 14.45-15.05 20 25,9-48,8

Полдник 17.50-18.05 15 5,3 -14,7

Ужин 1 19.45-20.05 20 23,4-35,8

Ужин 2 21.10-21.20 10 3,8-5,6

Несоответствие между пиком энергозатрат и калорийностью приема пищи может неблагоприятно отразиться на состоянии здоровья кадет.

Следовательно, важным гигиеническим принципом является наличие рационального режима питания с учетом особенностей учебно-воспитательного процесса и биосоциальных ритмов.

Костная прочность по данным поперечного исследования

При использовании референсной базы прибора установлено, что костная прочность (<M-1SD) выявлена у 23,3% детей при исследовании костей предплечья и у 32,9% - костей голени.

При использовании отечественных нормативов костная прочность лучевой кости ниже 10% перцентиля (<M-1SD) выявлена у 6,2% воспитанников (из них кадет на уровне 3 -10% перцентиля - у 3,4%, ниже 3% перцентиля - у 2,7% детей), большеберцовой - у 11,6% (из них кадет со значением SOS на уровне 3 -10% перцентиля - 5,5%, ниже 3% перцентиля - 6,2% детей).

Таким образом, использование референсной базы прибора в 3,8 раза завышает число детей со сниженными показателями SOS предплечья и в 2,8 раза голени.

Обращает на себя внимание тот факт, что у обследованных детей значения SOS (м/с) голени ниже 10% перцентиля регистрируются в два раза чаще, чем SOS предплечья.

Возрастная динамика показателей костной прочности кадет показана на рис. 2 и рис.3.

«то

Э9СО

-•-Mean

-Mean

Рис. 2. Показатели SOS лучевой кости

обследованных детей по возрастам

Рис. 3. Показатели SOS большеберцовой кости обследованных детей по возрастам

Отмечено, что в период пубертата происходит снижение показателей SOS лучевой кости и незначительное - большеберцовой кости. Выявленные изменения костной прочности обусловлены, с одной стороны, физиологическим отставанием накопления минерала от роста костей в длину, с другой стороны -недостаточным потреблением кальция.

При сравнении средних значений SOS предплечья и голени обследованных детей с популяционной нормой (Е.О. Самохина, 2007 г.) у детей 14 лет выявлены более низкие показатели костной прочности лучевой кости (р<0,05).

У кадет выявлена взаимосвязь показателей костной прочности предплечья с длиной тела в 13 и 14 лет, с массой тела в 13 лет. Наличие взаимосвязи костной прочности с антропометрическими параметрами отмечается также в отечественной и зарубежной литературе.

Таким образом, отрицательная взаимосвязь костной прочности с длиной тела обусловлена отставанием накопления минерала от темпов роста костей скелета.

Согласно научным данным последних лет, суточная потребность в кальции детей в возрасте 11-15 лет составляет 1200 - 1500 мг. Это самое высокое потребление кальция по сравнению с другими возрастными группами. Непременным условием роста скелета, нормального физического развития и поддержание здоровья ребенка служит постоянное и сбалансированное потребление кальция с пищей. В период бурного роста подростки наращивают более трети общей «взрослой» массы костей, что отражает напряженность процессов обмена кальция в это время и предъявляет жесткие требования к полному обеспечению им растущего организма. Естественно, что дефицит кальция или его дисбаланс с фосфором и витаминами приводят к нарушению костной прочности.

Следовательно, обеспечение оптимальной прочности костной ткани при организации рационального питания кадет является важным гигиеническим принципом.

Формирование устойчивой мотивации к здоровому питанию

Мотивация к здоровому питанию формируется у детей под влиянием как внутренних (биологических) импульсов, так и внешних (социальных) благодаря осуществлению гигиенического воспитания в семье и школе-интернате. Ведущими являются биологические импульсы. Их действие может подвергаться усилению при наличии системы гигиенического воспитания в КШИ.

В экспериментальной группе кадетам давались необходимые знания, затем формировалось убеждение и осознанное поведение по организации рационального питания в интересах сохранения и укрепления здоровья. Оценка экспериментальной программы гигиенического воспитания осуществлялась при анкетировании по специально разработанной анкете. Установлено, что дополнительно организованная система гигиенического воспитания благоприятно отражается на субъективной оценке здорового питания детей.

Следовательно, формирование устойчивой мотивации к здоровому питанию средствами дополнительно организованной системы гигиенического воспитания является гигиеническим принципом организации рационального питания детей в КШИ,

Концептуальная модель рационального питания

Под концептуальной моделью рационального питания воспитанников КШИ понимается теоретический взгляд на систему взаимосвязанных между собой мероприятий по организации питания, которые объединяются общими закономерностями для достижения конечного результата. Конечным результатом рационального питания кадет является содействие их состоянию полного физического, психического и социального благополучия. Основу концептуальной модели составляют вышеизложенные гигиенические принципы (рис. 4).

Результатом организации рационального питания кадет является улучшение показателей состояния здоровья, которое выявляется в ходе мониторинга.

Рис. 4. Концептуальная модель рационального питания воспитанников кадетских школ-интернатов

Руководствуясь правилом обратной связи, т. е. отслеживая изменения показателей здоровья и организации питания, рекомендуется вносить коррективы для достижения конечного результата.

Представленная модель рационального питания была полностью реализована в экспериментальном КШИ г. Москвы. Результаты влияния на состояние здоровья кадет описаны ниже.

Оценка влияния различного питания на состояние здоровья кадет

В динамике наблюдения установлено, что в экспериментальной группе к концу исследования количество детей с нормальным физическим развитием увеличилось на 6,4% при отсутствии лиц с дефицитом массы тела. Тогда как в группе контроля увеличилось количество кадет с избытком массы тела на 2,1%.

Анализ физической подготовленности воспитанников показал, что в экспериментальной группе увеличилось количество детей с высокими показателями, а в контрольной группе, напротив, с низкими показателями.

Бег на короткую дистанцию, характеризующий скоростно-силовые качества, не выявил никаких достижений в экспериментальной группе, однако бег на длинную дистанцию, свидетельствующий о выносливости организма,

показал, что в конце исследования увеличилось количество подростков с высокими результатами и уменьшилось с низкими.

В структуре морфофункциональных нарушений у детей экспериментальной группы (в начале исследования) ведущие ранговые места занимали: 1-е место -болезни костно-мышечной системы, 2-е место - болезни глаз, 3-е место - болезни органов дыхания. На заключительном этапе исследования уровень функциональных нарушений снижается по всем классам болезней. В контрольной группе в начале исследования: 1-е место - болезни костно-мышечной системы, 2-е место - болезни мочеполовой системы, 3-е место -нарушения эндокринной системы. Однако в конце исследования отмечен рост функциональных нарушений костно-мышечной системы с 43,2 до 106,6 на 100 детей (р<0,05).

При анализе острой заболеваемости у детей экспериментальной группы выявлены ее снижение в два раза (р<0,05), увеличение индекса здоровья на 19,3% (р>0,05), снижение частоты заболеваний по случаям болезни на 41,9% (р<0,05), уменьшение средней длительности заболеваний на 1,9% (р>0,05). В контрольной группе данные показатели острой заболеваемости имеют отрицательную динамику.

Результаты анализа ВСР свидетельствуют о том, что в экспериментальной группе к концу исследования не было зарегистрировано воспитанников с преморбидным состоянием, тогда как в контрольной группе их количество увеличилось.

Костная прочность, минеральный обмен и костный метаболизм

Наиболее существенное влияние на развитие костной ткани оказывает полноценное питание, удовлетворяющее потребности растущего организма в макронутриентах, минеральных веществах и незаменимых витаминах.

При первом обследовании дети 13 лет экспериментальной и контрольной групп не отличались значимо по изучаемым показателям костной прочности, минерального обмена и костного метаболизма (табл. 5).

Таблица 5

Изучаемые показатели у детей 13 лет в группах сравнения __(первое обследование)___

Показатели Экспериментальная группа (п=19) М ± SD Контрольная группа (п=12) М ± SD t-stud Р

Длина тела, см 156,8 ±5,8 160,4 ±7,9 1,45 0,15

Масса тела, кг 46,6 ±5,2 52,3 ± 13,0 1,7 0,1

Z score предплечья -0,2 ± 0,8 0,3 ± 0,9 1,6 0,1

Z score голени -0,32 ±1,2 -0,09 ± 1,5 0,46 0,6

SOS предплечья, м/с 3776 ±83,0 3774 ±88,8 0,08 0,9

SOS голени, м/с 3667 ± 102,4 3597 ± 103,1 1,8 0,07

Кальций мочи, ммоль/сут 2,26 ± 2,5 1,45 ± 2,1 0,9 0,35

Креатинин, ммоль/сут 13,9 ±5,9 16,9 ±8,0 1,2 0,24

Са/креат 0,18 ± 0,19 0,11 ±0,17 0,98 0,33

Фосфор мочи, ммоль/сут 47,0 ± 14,4 36,4 ±19,0 1,76 0,08

СКТП, нг/л 2,52 ± 0,9 2,3 ±0,7 0,72 0,48

В динамике наблюдения (второе обследование) кадеты 15 лет в контрольной группе отличались от своих сверстников экспериментальной группы (табл. 6), имели сниженные показатели по Z score голени и SOS голени, а также большую массу тела (р<0,05).

Таблица 6

Изучаемые показатели у детей 15 лет в группах сравнения __(второе обследование)__

Показатели Экспериментальная группа (п=19) М ± SD Контрольная группа (п=12) М± SD t-stud Р

Длина тела, см 170,4 ±6,2 172,1 ±8,0 0,67 0,5

Масса тела, кг 58,2 ±7,1 67,9 ± 15,8 2,36 0,02

Z score предплечья -0,5 ±0,7 -0,66 ± 1,18 0,43 0,67

Z score голени -0,5 ± 1,0 -1,8 ± 1,3 3,15 0,0037

SOS предплечья, м/с 3761 ±67,0 3745 ± 119,5 0,46 0,64

SOS голени, м/с 3689 ±76,8 3572 ± 111,9 3,45 0,0018

Кальций мочи, ммоль/сут 1,15 ± 1,0 1,32 ± 1,4 0,4 0,69

Креатинин, ммоль/сут 15,4 ±7,2 20,6 ± 9,4 1,7 0,09

Са/креат 0,09 ±0,1 0,09 ±0,1 0,05 0,95

Фосфор мочи, ммоль/сут 32,6 ±14,6 36,6 ± 16,0 0,7 0,48

СКТП, нг/л 2,44 ± 2,3 2,14 ±0,6 0,45 0,65

Таким образом, динамическое наблюдение за воспитанниками КШИ позволило установить, что кадеты, получавшие сбалансированный рацион, обогащенный продуктами, содержащими кальций (в пределах 1500 мг/сут), имели существенную прибавку длины тела и стабилизацию показателей минерального обмена. Представляется важным, что на фоне значимого увеличения длины тела не выявлено существенного снижения прочности костей предплечья и голени. Этот факт можно рассматривать как положительное влияние дополнительного введения в ежедневный рацион продуктов, содержащих кальций.

Комплексная оценка состояния здоровья кадет показала, что в экспериментальной группе выявлено увеличение количества детей с первой группой здоровья (на 18,5%) и снижение количества детей с функциональными нарушениями (на 18,5%), отнесенных ко второй группе здоровья (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Проведенная гигиеническая оценка организации питания воспитанников кадетских школ-интернатов выявила наличие существенных недостатков: несбалансированность рационов, несоответствие энергетической ценности и режима питания специфике военно-прикладной и спортивной подготовки, а также отсутствие прочных знаний в области здорового питания кадет.

2. Ежедневные энергетические затраты кадет в возрасте 11-15 лет превышают суточную калорийность питания более чем на 150ккал/сут, что неблагоприятно сказывается на состоянии их здоровья.

3. Кадеты, получавшие с ежедневным рационом питания продукты, богатые кальцием (в пределах 1500 мг/сут), имели более высокие темпы линейного роста и стабилизацию минерального обмена (уменьшение потерь фосфора и кальция). Доказано, что обогащение их рациона питания кальцием позволяет предупредить патологические потери костного минерала в период пубертатного скачка роста.

4. Разработана концептуальная модель организации рационального питания воспитанников кадетских школ-интернатов на основе следующих гигиенических принципов:

1) учет специфики учебно-воспитательного процесса, в котором объединяются две программы - общеобразовательная и военно-прикладная;

2) обеспечение сбалансированности рационов питания в соответствии с физиологическими потребностями растущего организма;

3) соответствие фактической суточной калорийности питания величине энергетических затрат кадет;

4) наличие рационального режима питания с учетом особенностей учебно-воспитательного процесса и биосоциальных ритмов;

5) обеспечение оптимальной прочности костной ткани за счет сбалансированного рациона, обогащенного кальцием;

6) формирование устойчивой мотивации к здоровому питанию средствами гигиенического воспитания.

5. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья кадет показало, что в экспериментальной группе с рациональным питанием выявлено снижение острой заболеваемости в два раза (р<0,05), снижение частоты заболеваний по случаям болезни на 41,9% (р<0,05) и увеличение количества воспитанников с первой группой здоровья на 18,5% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В кадетских школах-интернатах Министерства образования Российской Федерации рекомендуется использовать специально разработанные на научной основе 24-дневные рационы питания (МР 2.4.5.016-10), учитывающие специфику образовательного учреждения и учебно-воспитательный процесс, что обеспечивает положительное влияние на состояние здоровья воспитанников.

2. В соответствии с методическими рекомендациями «Организация питания воспитанников кадетских школ-интернатов системы Департамента

образования города Москвы» следует регулярно проводить оценку организации питания кадет.

3. Для оценки энергетических затрат воспитанников кадетских школ-интернатов рекомендуется использовать разработанный алгоритм действий по определению суточного расхода энергии, позволяющий регулировать энергетическую ценность суточного набора продуктов питания и его соответствие фактическому расходу энергии, а также оптимизировать величины двигательной активности с целью сохранения и укрепления здоровья детей.

4. Рекомендуется увеличить содержание кальция в рационе питания воспитанников кадетских школ-интернатов в возрасте 11-15 лет до 1500 мг/сут, что необходимо в период пубертатного скачка роста и способствует высоким темпам линейного роста, стабилизации минерального обмена и костного метаболизма, а также предупреждает патологические потери костного минерала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сухарев А.Г., Лукашова Ю.А. Особенности физического воспитания детей кадетских школ-интернатов / X конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов. - М„ 2006. - С. 558.

2. Лукашова Ю.А. Особенности организации питания воспитанников кадетских школ-интернатов / I всероссийский съезд диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты»: Материалы съезда. -М., 2006.-С. 66.

3. Лукашова Ю.А. Энергетические затраты и калорийность питания воспитанников кадетских школ-интернатов / XI конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. материалов. - М., 2007. - С. 401.

4. Лукашова Ю.А. Прочность костной ткани у подростков кадетских школ-интернатов в зависимости от организации питания / II всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика,

профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков»: Материалы конференции. - М., 2008. - С. 93 - 94.

5. Лукашова Ю.А. Новые рационы питания воспитанников кадетских школ-интернатов города Москвы / XI всероссийский конгресс диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье»: Сб. материалов. - М., 2009. - С. 92.

6. Сухарев А.Г., Лукашова Ю.А. Хронометражно-табличный метод определения суточного расхода энергии детей и подростков // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2(31). - С. 38 - 43.

7. Лукашова Ю.А. Организация питания и здоровье воспитанников кадетских школ-интернатов / Конференция молодых ученых, посвященная 80-летию РМАПО: Сб. материалов. - М„ 2010. - С. 81 - 82.

8. Сухарев А.Г., Каневская Л.Я., Лукашова Ю.А. и др. Организация питания воспитанников кадетских школ-интернатов системы Департамента образования города Москвы (МР 2.4.5.016-10) / Методические рекомендации. -М., 2010.-297 с.

9. Лукашова Ю.А. Рациональное питание и формирование костно-мышечной системы у воспитанников кадетских школ-интернатов / Материалы конференции молодых ученых РМАПО. - М., 2011. - С. 37 - 38.

Ю.Сухарев А.Г., Игнатова Л.Ф., СтанВ.В., Шелонина O.A., Цыренова Н.М., Маркелова С.В., Лукашова Ю.А. Основы гигиенического воспитания и формирование здорового образа жизни: Учебное пособие для врачей. - М., 2011.-228 с.

11.Лукашова Ю.А. Научное обоснование рационов питания воспитанников кадетских школ-интернатов // Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т. 9. - №5.-С. 17-23.

Заказ № 103-П/02/2012 Подписано в печать 20.02.2012 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1,25

Х^ч% ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

\ (V)) \пт. с/г, ги; е-таИ: т/о@с/г. ги