Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей

На правах рукописи

БОЛОТНИКОВ Игорь Юрьевич

Комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003462809

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Анатолий Гаврилович Сердюков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ирина Петровна Каткова

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН

Юрий Павлович Лисицын

доктор медицинских наук, профессор Борис Николаевич Чумаков

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская

академия им. И.М.Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится: « 25» марта 2009г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д 212.203.26 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Рособразования» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо - Маклая, д.10-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Рособразования» (117198, г. Москва, ул. Миклухо - Маклая, д. 6

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Т.Д. Славянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

В условиях реформирования здравоохранения и системы образования одной из актуальных проблем является здоровье подрастающего поколения, решение которой позволит не только сохранить индивидуальное и общественное здоровье, но и осуществить государственные планы по развитию страны и общества. В последние годы здоровье подростков стало предметом особой заботы общества, так как последствия негативных тенденций его состояния напрямую воздействуют на такие фундаментальные ценности, как трудовой, оборонный, репродуктивный, интеллектуальный потенциал страны (Ю.П.Лисицын, Е.С. Скворцова, 1996, Д.И.Кича, 2001, В.И.Стародубов, 2006, С.В.Супрун с соавт., 2008).

Для реформирования системы охраны здоровья подростков и в целях её оптимизации необходимо проведение на региональном уровне комплексных медико-социальных исследований, позволяющих разработать и обосновать конкретные мероприятия по совершенствованию лечебно-профилактической помощи подросткам, оставшимся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях (В.Ю. Альбицкий с соавт., 2004, А.И. Ибрагимов, 2006).

До настоящего времени единичны медико-социальные исследования, посвященные изучению состояния здоровья подростков, относящихся к группе социального неблагополучия (социального риска), и, следовательно, не имеется основы для построения эффективной системы социальных, организационных, профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий по сохранению и укреплению здоровья этой группы детей и подростков (Т.А. Гасимовская с соавт., 2002, В.Ю. Альбицкий с соавт., 2003, А.И. Ибрагимов, 2006).

Дети и подростки, воспитывающиеся в домах ребенка, детских домах, школах-интернатах, дети и подростки из социопатических семей отнесены к группам высокого риска. Большинство детей и подростков из этих семей попадают в государственные интернатные уч-реадения (В.Ю.Альбицкий, С.А.Ананьин, 1989, С.И.Карташева, 1997, Б.Н.Чумаков, 2004, А.И.Ибрагимов, 2006 и др.). Многие авторы обращают внимание на крайне неудовлетворительное состояние здоровья воспитанников интернатных учреждений, так как формирование их здоровья происходит на фоне неблагоприятных факторов социального и биологического анамнеза (Р.П. Савченко с соавт,, 2001, Д.Е. Цури-ков с соавт., 2004, A.M. Прихожан, H.H. Толстых, 2005, H.H. Курьянова, 2006).

В материалах заседания Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике по вопросу «О первоочередных задачах по улучшению демографической ситуации в Российской Федерации» (7.03.2007) указывается на необходимость реформирования сети интернатных учреждений, включая создание детских учреждений с малой наполняемостью, жизнедеятельность которых должна быть организована по семейному принципу.

Следует подчеркнуть, что до настоящего времени работ по комплексному медико-социальному исследованию состояния здоровья подростков недостаточно, существует дефицит информации, необходимой для объяснения таких явлений, как формирование у подростков, оставшихся без попечения родителей, определенной структуры заболеваемости с высоким уровнем психических и поведенческих расстройств, заболеваний нервной системы, инфекционных и паразитарных болезней, дыхательной и других систем, что и определило важность и актуальность исследования.

Цель исследования - разработка комплекса научно обоснованных мероприятий и приоритетных направлений по формированию здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей и проживающих в интернатных учреждениях.

Задачи исследования:

1. Разработать и реализовать программу комплексного медико-социального исследования состояния здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в интернатных учреждениях.

2. Осуществить сравнительный анализ состояния здоровья подростков Астраханской области и г. Астрахани и состояния здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей, и дать им оценку в динамике.

3. Дать ретроспективную и проспективную оценку физического развития подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях.

4. Провести анализ догоспитальной помощи, оказанной специализированными бригадами (реанимационной и психиатрической) скорой медицинской помощи подросткам г. Астрахани, в том числе, воспитанникам интернатных учреждений.

5. Исследовать особенности медико-социального анамнеза подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях.

6. Оценить адаптационные ресурсы и структуру отклонений в психическом здоровье подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях.

7. Определить влияние социальной депривации и других факторов социального риска на формирование здоровья детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях.

8. Разработать комплекс мероприятий и приоритетных направлений по формированию и укреплению здоровья и системы воспитания детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях.

Научная новизна результатов и выводов.

Впервые разработана и реализована программа комплексного исследования подростков, оставшихся без попечения родителей, в результате которой обоснован и предложен комплекс мероприятий и приоритетных направлений по оздоровлению и воспитанию подростков, воспитание, рост и развитие которых осуществляется без попечения родителей.

Получены характеристики состояния здоровья и медико-психологические особенности развития детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях Астраханской области, в период социально-экономических реформ.

Впервые изучены особенности медико-социального анамнеза подростков, оставшихся без попечения родителей, проанализированы психофизические особенности их развития, показана тенденция ретардации их физического развития, по сравнению с подростками из общеобразовательных школ. Определено влияние медико-социальных факторов на развитие у подростков, оставшихся без попечения родителей, острых и хронических заболеваний, в особенности психических отклонений.

Получены данные о региональных особенностях и тенденциях состояния здоровья детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях, определены более высокие уровни общей и хронической заболеваемости, по сравнению с показателями заболеваемости всей популяции подростков Астраханской области.

В ходе исследования дана социально-гигиеническая характеристика семей, из которых подростки поступали в интернаты, оставшись без попечения, определены основные факторы асоциального поведения родителей и риск-факторы развития у подростков вредных привычек.

Приведена оценка адаптационного потенциала выпускников интернатных учреждений к учебным и физическим нагрузкам, выявлено неудовлетворительное состояние адаптации к социальным и учебным условиям, отклонения в поведении и здоровье. Определено влияние социальной депривации и других факторов риска на формирование здоровья этой группы детей и подростков, воспитывающихся в условиях интернатных учреждений.

Проанализирован уровень и структура догоспитальной помощи, оказанной специализированными бригадами скорой медицинской помощи, детям и подросткам г. Астрахани, по результатам анализа превалировали внешние причины заболеваемости, что является показателем социальной обусловленности этой патологии.

Научно-практическая значимость полученных в ходе исследования результатов и выводов заключается в том, что они позволяют планировать и реализовать комплекс мероприятий и приоритетных направлений по оздоровлению и воспитанию подростков, оставшихся без попечения родителей, сформировать систему медико-социальной помощи детям и подросткам из групп социального риска.

В областной детской клинической больнице создается база данных о состоянии здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в домах ребенка, детских домах, интернатах. В работе обосновывается необходимость реорганизации сети домов ребенка, детских домов, интернатов, создание учреждений семейного типа, воспитания в них детей и подростков, оставшихся без попечения родителей.

По результатам, полученным в ходе комплексного исследования в условиях крупного региона Нижнего Поволжья, разработан и внедрен комплекс медико-социальных мероприятий и приоритетных направлений по сохранению и укреплению здоровья детей и подростков из групп социального риска.

Определены закономерности социальной обусловленности патологии подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях, среди которой важнейшими являются асоциальные отклонения в поведении родителей, обоснована необходимость совершенствования форм воспитания и медицинской помощи этим детям и подросткам.

Полученные результаты диссертации, практические и теоретические выводы и рекомендации повышают значимость и эффективность приказов Министерства здравоохранения, образования, социального развития, Министерства внутренних дел Астраханской области по решению проблем социального сиротства, демографической стабилиза-

ции, дальнейшего социально-экономического развития региона Нижнего Поволжья.

Внедрение в практику полученных результатов в разных сферах здравоохранения, социального развития и образования:

1. Положения диссертации используются в процессе разработки аналитических материалов профилактического компонента Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями на 2007 - 2011 годы» и национального проекта «Здоровье».

2. Материалы диссертации были использованы для составления отраслевой целевой программы, принятой Правительством Астраханской области «Дети Астраханской области на 2009 - 2011 годы» (от 18.07.2008 № 299-П).

3. Материалы диссертации были использованы для подготовки и издания сборников «Состояние здоровья населения и деятельность учреждений здравоохранения Астраханской области» (статистические материалы к итоговым коллегиям Министерства здравоохранения Астраханской области), предназначенные для главных врачей лечебно-профилактических учреждений области.

4. Аналитические материалы диссертации использованы для доклада Министра образования Астраханской области на заседании правительства Астраханской области о состоянии психолого-педагогической работы в интернатных учреждениях.

5. Сведения о травмах, полученных в дорожно-транспортных авариях, использованы в материалах доклада губернатора Астраханской области A.A. Жилкина председателю Правительства РФ В.В. Путину «О включении Астраханской области в Федеральную целевую программу «Безопасность дорожного движения на 2009 год» (июнь, 2008).

6. По результатам исследования создана комиссия с участием автора по формированию здорового образа жизни и профилактике смертности трудоспособного населения Астраханской области (Распоряжение правительства области от 10.09.2008 г., № 390-Пр).

7. Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс в системе постдипломного образования в Астраханской, Кубанской государственных медицинских академиях, Волгоградском, Иркутском, Ростовском государственных медицинских университетах.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации были представлены, доложены, обсуждены и получили положительную оценку на международных конференциях, конгрессах, форумах: «Экономика природопользования и природоохраны» (Пенза, 1999), «Новое в экологии и безопасности» (Санкт-Петербург, 2000), «Здоро-

вье в XXI веке» (Тула, 2000), «Экология и здоровье населения» (Астрахань, 2000), «Природопользование в аграрных регионах России» (Москва, 2006), «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2006), «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), «Эколого-биологические проблемы бассейна Каспийского моря» (Астрахань, 2006, 2007, 2008), «Здоровье семьи в XXI веке» (Пермь, 2007,2008), «Актуальные проблемы экологии и природопользования» (Москва, 2007), «Экология биосистем: проблемы изучения индикации и прогнозирования» (Астрахань, 2007), «Третье тысячелетие - новый мир» (Москва, 2007), «Медицинская экология» (Пенза, 2008), «Человек и животные» (Астрахань, 2008), «Экологические проблемы природных и урбанизированных территорий» (Астрахань, 2008), на 80 - 87 итоговых сессиях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2001 - 2008). Работа заслушана и обсуждена на совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения с курсами информатики, культурологии и истории медицины, экономической теории и экономики здравоохранения, психиатрии, эпидемиологии с курсом иммунологии, детских инфекционных болезней, пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии, поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» (май 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе 9 статей в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», а также издана монография.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты сравнительного анализа состояния здоровья подростков г. Астрахани и Астраханской области и состояния здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей, свидетельствуют о существенных различиях и неудовлетворительных трендах комплексной оценки в динамике. Независимо от устройства детей и подростков, лишенных родительской опеки, - с рождения в домах ребенка, детских домах или сразу в интернатах- состояние здоровья их остается неудовлетворительным: соматически здоровых среди них было, по данным 2006 г. -1,4%, по данным 2007 года- 0,72%; наблюдается рост внешних причин смертности и заболеваемости подросткового населения г. Астрахани и Астраханской области.

2. Ретроспективная и проспективная оценка физического развития подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях, показала тенденцию ретардации их

физического развития, по сравнению с подростками из общеобразовательных школ. На фоне неудовлетворительного медико-социального анамнеза подростков, оставшихся без попечения родителей, определены особенности их психофизического развития, психических отклонений: только 3,9% обследованных не имели психических расстройств и расстройств поведения.

3. Медико-социальный анамнез подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях, свидетельствует о психотравмирующих явлениях в их семьях, оказывающих угрожающее их здоровью влияние, приводящих к снижению адаптационных ресурсов к обучению, психологическому развитию. На формирование здоровья детей и подростков, воспитывающихся в интернатах, влияет социальная депривация, социальные и биологические факторы риска, имевшиеся в их анамнезе. Если у матери диагностирован хронический алкоголизм, то у 38,0% родившихся проявляется алкогольный синдром плода, а в домах ребенка у каждого из этих детей обнаружено по 4,3 хронических заболеваний.

4. Результаты оценки интегральных показателей физического развития, уровней физической и умственной работоспособности, адаптационного потенциала показали, что воспитанники интернатных учреждений имели низкий уровень интегральных показателей физического развития, физической и умственной работоспособности, низкую потенциальную способность адаптироваться к учебному процессу и физическим нагрузкам: только 4% из них соответствовали по возрасту классу обучения в обычной общеобразовательной школе, остальные отставали от учебных программ на 2 - 4 класса.

5. В результате работы предложен комплекс медико-социальных мероприятий и приоритетных направлений по сохранению и укреплению здоровья детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях крупного региона Нижнего Поволжья. Обоснована необходимость реорганизации сети детских домов, интернатов, создание учреждений семейного типа для воспитания в них детей и подростков, оставшихся без попечения родителей.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы (всего 499 источников, в том числе 77 зарубежных). Основное содержание диссертационной работы изложено на 387 страницах компьютерного текста, работа иллюстрирована 163 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе проводится анализ литературных данных, характеризующих последствия для подростков процессов безнадзорности и асоциального поведения родителей, влияние на них неблагоприятного климата социопатических семей, алкоголизации родителей и др. Освещены вопросы о физическом развитии подростков, их заболеваемости, в том числе тех, кто находился в интернатных учреждениях.

Вторая глава посвящена описанию программы и методов исследования. Настоящее исследование проводилось на базе домов ребенка, школ-интернатов г. Астрахани и Астраханской области, реабилитационных центров, куда поступают дети и подростки из социопатических семей до решения вопроса о лишении их родителей прав на воспитание, летнего оздоровительного лагеря «Юность», детского отделения областной клинической психиатрической больницы Астраханской области, скорой медицинской помощи г. Астрахани.

Объектом исследования явились дети и подростки Астраханской области и г. Астрахани, оставшиеся без попечения родителей (1040 человек). В качестве выборочной совокупности были взяты подростки 10-19 лет, оставшиеся без попечения родителей и воспитывающиеся в интернатных учреждениях. Количество подростков - 878 человек, взятых для изучения, было репрезентативным, согласно рекомендациям социально-гигиенических исследований (В.А. Медик, М.С. Толмачев, 2006). В качестве единицы наблюдения был взят подросток, оставшийся без попечения родителей, находившийся на различных этапах медико-социального обеспечения (реабилитационные центры, школы-интернаты, летние оздоровительные лагеря).

Программа исследования (рис. 1) строилась в соответствии с общепринятыми требованиями к комплексным медико-социальным исследованиям и, учитывая конкретные особенности и специфику настоящей работы, выполнялась в несколько этапов.

На первом этапе методом сплошного наблюдения изучались все случаи смерти детей и подростков 0-19 лет Астраханской области за 2003 - 2007 годы (1089 случаев смерти) на основании выко-пировки данных из сведений об умерших (уч. форма № 5, № 56, № 106/у - 84), кроме того, проанализированы все случаи заболеваний детей и подростков 0-19 лет Астраханской области за 2003 - 2007 годы (уч.ф.12, МИАЦ).

К изученным группам отнесены все случаи заболеваний и смерти, причинами которых указывались заболевания согласно Международной статистической классификации болезней (МКБ - X). Рассчитывались интенсивные и экстенсивные показатели заболеваемости, смертности, дифференцированные по полу, возрасту, причинам.

Рис. 1. Программа комплексного медико-социального исследования подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в учреждениях интернатного типа.

На втором этапе были проанализированы методом сплошного наблюдения все случаи догоспитальной помощи детям и подросткам г. Астрахани на основании выкопировки данных из «Карт вызовов скорой медицинской помощи», заполненных врачами реанимационных бригад за 2006 год (4870 карт «детской» реанимационной бригады, выезжавшей на вызовы к детям и подросткам 0-14 лет; 1280 карт реанимационной бригады, выезжавшей к подросткам 15-19 лет; всего проанализировано - 6150 карт) (уч. ф. 110/у). Информация, полученная из карт вызовов, была следующая: объективные данные осмотра,

диагноз, поставленный врачом. Обращалось внимание на случаи догоспитальной экстренной помощи подросткам, находившимся в средней или сильной степени алкогольного опьянения, при суицидальных попытках, отравлениях, травмах, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий.

На третьем этапе проводился медико-социальный анализ раннего развития подростков, оставшихся без попечения родителей. Группой экспертов совместно с автором исследования проанализировано 607 медицинских и психологических карт воспитанников интернатов; из этих карт получены сведения о беременности и родах у матери, состоянии ребенка при рождении, особенностях его развития в раннем возрасте. Все эти сведения занесены в специально разработанную «Карту по изучению состояния здоровья воспитанников интерната» и проанализированы.

На четвертом этапе проведено изучение физического развития детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и находившихся в интернатных учреждениях, в динамике. Применен метод выборочного наблюдения за 478 подростками, находившимися в летнем оздоровительном лагере «Юность» в 2003 - 2007 годах, и за 400 воспитанниками интернатных учреждений (2003 - 2007 годы). Полученные данные заносились в «Карту по изучению состояния здоровья воспитанников интернатов». Для контроля взяты антропометрические данные 500 учащихся школ, что являлось репрезентативной выборкой.

Полученные в процессе медицинских осмотров антропометрические данные позволили оценить физическое развитие подростков, оставшихся без попечения родителей, и сравнить их с региональными стандартами, ранее разработанными сотрудниками кафедры общественного здоровья и здравоохранения Астраханской государственной медицинской академии. У 250 подростков - выпускников интернатов рассчитывались уровни физической работоспособности, интегральные показатели физического развития, проведена оценка адаптационного потенциала. Оценка физической работоспособности осуществлялась с помощью методики Гарвардского степ-теста. Умственная работоспособность изучалась в течение 2006 - 2007 учебного года в школе-интернате г. Астрахани, для чего использована корректурная проба с кольцами Лангольта в 1024 знака; для контроля подобное исследование проведено в общеобразовательной школе г. Астрахани.

На пятом этапе была изучена заболеваемость детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и находившихся в интернатных учреждениях. На этом этапе были использованы сведения из 1040

карт диспансеризации детей-сирот, детей и подростков, оставшихся без попечения родителей (2007 г., форма № 030-Д/с). Кроме того, из 607 медицинских карт (форма № 112/у) и извещений об установлении, изменении, уточнении или снятии диагноза у детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях (форма № 470у-02), собраны сведения о перенесенных заболеваниях до поступления в интернат, диагнозах, поставленных врачами интерната, о результатах осмотров специалистов.

Из всех перечисленных документов сведения о заболеваниях занесены на специально разработанную «Карту по изучению состояния здоровья воспитанников интерната».

На шестом этапе проведено изучение психосоматического состояния подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях некоррекционного вида. Сбор медико-социальной информации о факторах, определяющих формирование состояния здоровья воспитанников интернатов, проводился из заполненных карт психологического развития (207 карт). Данные анализировались группой экспертов (психологи школ-интернатов совместно с автором). Получены сведения о факторах риска в развитии воспитанника, о жизненных условиях до прибытия в интернат, о периоде и особенностях его адаптации при поступлении в интернатное учреждение, об особенностях развития личности подростка, которые включали сформированность культурно-гигиенических навыков, индивидуально-психологические особенности личности воспитанника, степень развития внимания, мышления, восприятия, памяти, речи, воображения, самосознания, мотивации достижения успехов, эмоционально-волевой среды, поведения. Все эти данные также заносились в «Карту изучения состояния здоровья воспитанников интерната».

Условия и образ жизни были изучены методом анкетирования 478 подростков, отдыхавших в летнем оздоровительном лагере «Юность» в 2003 - 2007 годах. Для сбора данных была разработана анонимная анкета «Изучение мнения подростков об условиях и образе жизни», в качестве контроля собрано 1050 анкет школьников.

На седьмом этапе методом сплошного наблюдения изучена госпитализированная заболеваемость детей и подростков, лечившихся в детском отделении Областной клинической психиатрической больницы (ОКПБ) в 2003-2006 годах (234 истории болезни). С целью углубленного изучения госпитализированной заболеваемости и накопления подробной информации о больном ребенке или подростке, лечившимся в ОКПБ, была составлена «Выборочная карта из истории болезни детей и подростков, находившихся в 2003 - 2006 г.г. на лечении в

детском отделении ОКПБ». Особое внимание уделялось подросткам, поступившим в детские отделения ОКПБ из интернатных учреждений. Кроме того, проанализированы карты вызовов скорой медицинской помощи, заполненных врачами психиатрических бригад, в 2006 году (всего 3451 карта вызова, к подросткам -109 вызовов).

Восьмой этап включал разработку, с учетом полученных на предыдущих этапах данных, предложений и практических рекомендаций по оздоровлению подростков, оставшихся без попечения родителей, и уменьшению социальных рисков вероятности заболеть различными заболеваниями.

В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов: статистические методы, метод экспертизы, наблюдения, анамнестический метод, метод комплексных медицинских осмотров, анкетирования. Помимо основных методов, использовался метод антропометрии и другие физиологические методики.

Применены такие способы сбора информации, как сплошные и выборочные наблюдения, метод длительно текущего наблюдения, метод единовременного - «поперечного» наблюдения.

Все взятые для исследования подростки (878 человек), оставшиеся без попечения родителей, в зависимости от состояния здоровья, были распределены на группы здоровья согласно приказу МЗ РФ №621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере, использовались программы Excel 2000, Statistica 6.0.

Оценка достоверности показателей заболеваемости проводилась через ошибку репрезентативности относительного показателя, достоверность различий между относительными показателями определялась путем расчета критерия Стьюдента.

При обработке полученных материалов использованы следующие медико-статистические подходы и показатели: расчет относительных показателей, определение средних величин, оценка достоверных различий по критерию Стьюдента, анализ динамических рядов, дисперсионный анализ однофакторных комплексов для качественных признаков (H.A. Плохинский, 1970, В.А. Медик, М.С. Токмачев, 2006), кластерный анализ (R.C.Tryon, 1936, В.И. Боровиков, 2001).

В третьей главе представлены результаты общей характеристики состояния здоровья подростков Астраханской области. За последние двадцать лет отмечалось значительное снижение уровня здоровья детского и подросткового населения во всех регионах Российской Федерации, в том числе в Астраханской области. Данная негативная тенденция свойственна всем возрастным группам, но особую тревогу

специалистов вызывает здоровье школьников. Возрастная структура населения Астраханской области деформирована: в ней большое количество пожилых людей, относительно малая доля детей 0-14 лет (1979 г. - 22,7%, 1989 г. - 22,5%, 1996 г. - 21,0%, 2002 г. - 17,9%), хотя в настоящее время демографические показатели имеют некоторую тенденцию к стабилизации. В 2007 г. подростки 10-19 лет среди населения Астраханской области составили 17,2%, 1,7% из них находились в интернатных учреждениях, в том числе 0,95% из них лишены родительской опеки.

За последнее пятилетие отмечена динамика увеличения смертности подростков 10-14 лет Астраханской области с 0,46%о до 0,55%о, 15 - 19-летних - с 0,92%о до 1,19%о. В структуре их смертности в 2003

- 2007 годах ведущее место занимали внешние причины (10-14 лет

- 0,290%о, 61,4%; 15 -19 лет - 0,775%о, 72,2%), на втором - находились злокачественные новообразования (10 - 14 лет - 0,047%о,10,0%; 15

- 19 лет - 0,068%о, 6,4%), на третьем - болезни нервной системы (10 -14 лет - 0,047%о, 10,0%; 15 - 19 лет - 0,046%о,4,4%). У10 - 14-летних подростков в структуре класса внешних причин смертности основными были случайные утопления (28,8%), ДТП (20,3%), повреждения с неопределенными намерениями (15,9%), самоповреждения (10,6%). У 15 - 19-летних - в классе внешних причин главными являлись самоповреждения (22,7%), повреждения с неопределенными намерениями (21,4%), ДТП (20,7%), случайные утопления (13,4%).

Структура и частота заболеваемости детей и подростков 0-14 лет Астраханской области в 2003 - 2007 годах была следующей и имела тенденцию к увеличению: за 5-летие она выросла на 20,7%, (с 1713,0%о до 2026,8%о); на первом ранговом месте в структуре заболеваемости находились заболевания органов дыхания (51,3%; 982,6%0), на втором -болезни органов пищеварения (5,9%; 112,20%о), на третьем - инфекции (5,1%; 98,6%о), на четвертом - внешние причины заболеваемости (4,9%; 94,50%о). За пятилетие показатели внешних причин заболеваемости у детей 0-14 лет выросли с 47,9%о до 123,7%о. У 15 - 19-летних заболеваемость увеличилась на 5,4% за пятилетие (с 1463,8%0 до 1543,0%о).

Особый интерес представляла возрастная динамика структуры заболеваемости подростков: в процессе их роста и развития отмечалось увеличение заболеваемости костно-мышечной системы, глаза и его придаточного аппарата, болезней мочеполовой системы. Так, в структуре и уровнях общей заболеваемости 15-19-летних подростков имелись отличия с группой 0 - 14-летних: на первом месте остались заболевания органов дыхания (31,9%; 479,10%о), на втором - болез-

ни органов пищеварения (11,9%; 173,2%о), на третье место поднялись болезни глаза и его придаточного аппарата (7,8%; 116,5%о), на четвертое - болезни мочеполовой системы (6,9%; 103,3%о), на пятое

- заболевания костно-мышечной системы (6,1%; 91,5%о), на шестом

- психические расстройства и расстройства поведения (5,2%, 77,4%о), на девятом месте оказались внешние причины (4,3%; 64,9%о), показатель которых увеличился за пятилетие с 47,9%о до 95,8%о. Ростом смертности и заболеваемости подростков от внешних причин вызвана необходимость анализа экстренных вызовов реанимационных бригад к этому контингенту населения. Возрастная динамика проявилась и в структуре вызовов реанимационных бригад СМП к подросткам 10 -14 лет: лидирующими в ней оказались внешние причины заболеваемости (37,3%), болезни органов дыхания оказались на втором ранговом месте (29,2%), на третьем - заболевания нервной системы (16,6%), на четвертом - органов пищеварения (9,8%). У 15 - 19-летних эта структура заметно изменилась: внешние причины (46,3%) остались на первом месте, на втором оказались заболевания нервной системы (20,6%), на третьем - психические расстройства и расстройства поведения (15,5%), на четвертом - болезни дыхательной системы (8,9%). Таким образом, к 10 - 14-летним подросткам реанимационные бригады СМП выезжали из-за внешних причин заболеваемости в трети всех вызовов за год (37,3%) от числа всех вызовов к этой возрастной группе подростков.

К 15 - 19-летним подросткам по этой же причине реанимационные бригады выезжали уже в половине всех вызовов (46,3% от числа всех вызовов к этой группе лиц).

Причем, главными причинами этих вызовов к 10 - 14-летним были падения с высоты (31,1%), отравления (25,3%), ДТП (22,3%), к 15 - 19-летним - нападения (30,8%), ДТП (17,1%), попытки самоповреждений (15,8%). Анализ экстренных вызовов реанимационных бригад СМП к пациентам-подросткам показал, что среди них был высокий удельный вес внешних причин заболеваемости, а это, прежде всего, один из показателей социальной обусловленности этой патологии, которая чаще всего возникает из-за безнадзорности и незаполненности делом свободного времени у подростков.

Проведенный анализ состояния здоровья популяции подростков Астраханской области выявил его региональные особенности, которые, несомненно, проявились и в показателях здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей: отмечена тенденция ухудшения состояния здоровья, как всей популяции подростков Астраханской области, так и подростков, оставшихся без попечения родителей.

В четвертой главе рассматриваются медико-социальные особенности раннего развития подростков, оставшихся без попечения родителей, в связи с возрастом и состоянием здоровья их матерей.

Нестабильные условия жизни общества, дезадаптация семьи, разрушение традиций семейного воспитания, «выталкивают» на улицы все большее количество подростков, что подтверждается данными работы.

В результате исследования выявлено, что почти все взятые в разработку подростки, лишенные опеки, росли в неблагополучных семьях. Обращает на себя внимание то, что 63% детей и подростков, оставшихся без родительской опеки, поступали в интернатные учреждения из многодетных семей, число детей в которых было от трех до девяти. Даже многие сироты имели сестер и братьев, но пребывание в интернатных учреждениях негативно влияло на родственные чувства детей, ослабляя их. Почти половина детей поступала в интернат в возрасте 5

- 9 лет (43,4%), 6,6% - до пяти лет, другая половина (48%) подростков

- в возрасте 10 - 14 лет, с 15 - 16 лет - 2%. Средняя продолжительность проживания и учебы в интернате составила 5,6 ± 1,2 лет; 8,2% воспитанников находились в нем 10 и более лет.

Из психологических карт детей и подростков, поступивших в интернат, известно, что к 37,3% этих детей и подростков в семье применялось физическое насилие, 14,9% этих детей и подростков в семье голодали, 4,5% - родители принуждали к воровству и попрошайничеству. Почти у всех матерей (91,1%) детей и подростков, поступивших в интернат, был диагноз хронического алкоголизма, кроме того, 8,9% матерей страдали наркоманией. Половина матерей по отношению к детям проявляли безответственность, инфантилизм (25,3%), агрессию, грубость, скандальность, жестокость (22,4%). Многие женщины бродяжничали (31,2%), ведя аморальный образ жизни (2,9%); 10,4%

- были уличены в воровстве. Все проживающие в семьях отцы страдали хроническим алкоголизмом и наркоманией, наркоманами были 7,1%, столько же (7,1%) бродяжничали. 42,9% отцов были уличены в воровстве и грабежах; грубость, агрессию, жестокость по отношению к жене и детям проявляли 32,2% из них. По данным психологических карт, отцы были лишь в половине семей (47,8%).

В интернатные учреждения дети и подростки поступали со сформировавшейся тяжелой хронической патологией: в структуре заболеваний, которые перенесли или с которыми поступали в интернат дети и подростки, по данным психологических карт, на первом месте находились психические расстройства и расстройства поведения (30,4%), среди них главными были смешанные специфические расстройства

психологического развития (54,8%), легкие когнитивные расстройства (17,5%), энурез неорганической природы (16,1%). На втором месте в структуре заболеваний при поступлении в интернат подростка были инфекционные и паразитарные заболевания (27,9%); причем, среди них ведущими были детские инфекции (50,0% - ветряная оспа, краснуха, корь, паротит), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (37,0%), вирусный гепатит А (10,0%). На третьем ранговом месте находились болезни дыхательной системы (19,2%), половина из которых приходилась на острые респираторные инфекции (51,9%), остальные

- на хронические заболевания дыхательной системы: из них 20,2%

- на хронический тонзиллит и аденоиды, хронический бронхит (16,5%), хронические пневмонии (7,6%). На четвертом месте - болезни нервной системы (7,9%); ведущими среди заболеваний нервной системы были поражения ЦНС (75,8%), вегето-сосудистая дистония (21,2%), эпилепсия (3,0%).

Обычно прежде, чем попасть в интернатные учреждения, дети и подростки поступали в реабилитационные центры, где находились до решения суда о лишении родителей прав на воспитание. Среди тех подростков, которые попадали в реабилитационные центры, гармоничное развитие имели 15,3%, дисгармоничное 33,9%, резко дисгармоничное - 50,8%, что достоверно ниже аналогичных показателей подростков из общеобразовательных школ (р<0,05.)

На основе анализа данных диспансеризации, проведенной в 2007году, установлено, что на каждого воспитанника таких центров приходилось по 5,4 заболевания: на каждого ребенка 3-9 лет - по 5,8 заболеваний, на каждого подростка 10 - 14 лет - 5,1, на каждого подростка 15 -17 лет-4,5 заболеваний. В структуре заболеваемости воспитанников реабилитационных центров на первом ранговом месте находились психические расстройства и расстройства поведения (26,8%), среди которых главными были расстройства психологического развития (33,8%), умственная отсталость (25,7%), неврастения (13,5%).

На втором месте были врожденные аномалии (12,3%), где ведущими были врожденные пороки сердца (50,0%), перегиб протока желчного пузыря (29,9%), врожденные деформации стоп (14,8%). Третье ранговое место занимали болезни нервной системы (11,9%), среди которых основными были поражения головного мозга (60,6%), вегето -сосудистая дистония (30,3%) (рис. 2).

XI

х 8,7%

XIII

9.9%

III 1,4%

VII 2,2%

XIX 0,3%

XIV

0,7%

1,8%

XII

Рис. 2. Структура заболеваемости детей и подростков, находившихся в реабилитационных центрах (%;%).

Таким образом, в интернат дети и подростки поступали со сформировавшейся хронической патологией, спровоцированной неблагополучием в семье, безнадзорностью, невниманием к своим детям пьющих родителей. Результаты анализов состояния здоровья детей и подростков из реабилитационных центров показали, что дети и подростки поступают в эти центры с заболеваниями, требующими больших финансовых затрат на лечение и реабилитацию.

Возраст матерей, лишенных прав на воспитание ребенка, колебался от 13 до 53 лет, средний возраст составил 26,8 ± 3,5лет, отцов - 30,2 ± 6,7 лет. Удельный возраст матерей в возрасте 13-19 лет от числа всех матерей составил 22,4%, причем, одна пятнадцатилетняя мать была больна опийной наркоманией и сифилисом.

Результаты исследования показали, что у 32,8% женщин, оставивших детей без опеки, беременности сопровождались различными экс-трагенитальными заболеваниями. Ведущими среди них были пиелонефрит, железодефицитные анемии, острый вирусный гепатит, острые вирусные заболевания дыхательных путей, туберкулез легких. У 8,2% женщин диагностировались венерические болезни - сифилис, трихомо-ниаз. Почти у всех женщин были сочетания соматической и генитальной патологии. Беременность и роды у этих женщин в 69,8% случаев сопровождались различными осложнениями. Так, беременность у этих жен-

щин в 13,7% сопровождались гестозами второй половины ее течения, в том числе, преэклампсией; в 17,6% - были угрозы прерывания беременности, в 13,1% - окончившиеся рождением недоношенного ребенка. В 19,6% родов было диагностировано тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, в 1,9% - было маловодие; в 5,9% - произошло преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности - в 7,8%, в 11,8% случаев роды оканчивались операцией кесарева сечения. Асфиксия плода в 19, 6% в процессе родов способствовала появлению синдрома дыхательных расстройств в периоде новорожденное™.

Возрастной состав воспитанников интерната, у которых был собран анамнез раннего развития, был следующим: детей 7-9 лет было 9,4%, подростков 10 - 14 лет - 38,9%, юношей и девушек 15 - 19 лет

- 41,7%. 60,0% из них были мальчики или юноши-подростки. Социальный статус этих воспитанников интернатного учреждения был таковым: из них сиротами были 32,9%; 14,5% детей были оставлены в роддоме из-за отказа от них матерей, причем, половина этих матерей (55,0%) из-за хронического алкоголизма уже была лишена прав на воспитание ребенка. 65,0% воспитанников росли в неблагополучных по алкоголизму семьях; у 30,8% из них оба родителя из-за пристрастия к алкоголю были лишены прав на воспитание ребенка, у 11,1% - мать умерла, отец был лишен прав на воспитание ребенка из-за асоциального поведения, у 23,1% детей отца в семье не было, а мать из-за алкоголизма была лишена прав на воспитание ребенка, у 2,1% подростков родители, совершив преступление, находились в тюрьме.

Данные показали, что 38,0% новорожденных - будущих воспитанников интерната - родились от первых родов, 39,8% - от вторых, 11,8% -от четвертых - седьмых. Срочных родов было 82,8%, преждевременных

- 13,1%, 4,1% родов были запоздалыми. Гестационный возраст новорожденных колебался от 30 до 42 недели. В 37,9% родов при доношенной беременности отмечались низкая масса и малый рост родившихся детей. Анализ физического развития новорожденных детей выявил у них тенденцию ретардации. Материалы анализа физического развития новорожденных показали, что лишь одна пятая (19,6%) детей, родившихся от срочных родов, имела гармоничное развитие, дисгармоничное (группа риска) - 24,9%, резко дисгармоничное физическое развитие имели больше половины родившихся (55,5% - группа с отклонениями физического развития). Только 13,7% родившихся детей в периоде новорожденное™ не имели врожденных патологий, то есть индекс здоровья у детей и подростков, лишенных опеки родителей и поступивших

затем в интернат, - при рождении был крайне низким, а их матери рожали следующих детей, тем самым увеличивая число инвалидов и социальных сирот. У 39,4% новорожденных был поставлен диагноз гипокси-чески-травматической энцефалопатии, 9,8% имели гипотрофию второй степени, 13,1% родились с признаками недоношенности (рис. 3).

Гидроцефалический синдром Спастический гетрапарез Острая респираторная вирусная инфекция Судорожный синдром Гемолитическая болезнь новорожденного Гипотрофия II степени Синдром жпервозбудимости Врожденные аномалии Недоношенность Гипоксическо-травмат. перинат. энцефалопатия

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% ЗБ% 40%

Рис. 3. Структура заболеваний новорожденных, ставших воспитанниками интернатных учреждений (%;%).

У 12,7% родившихся детей были отмечены врожденные изменения конечностей, кривошея, сужение трахеи, пороки сердца, аномалии мочеполовой и пищеварительных систем, колобома сетчатки. 4,2% родившихся детей перенесли воспалительные заболевания, 4,2% - вирусные респираторные заболевания. У новорожденных проявились гидроцефалический (1,4%), судорожный синдром (2,8%), синдром гипервозбудимости (11,3%), в 2,9% случаев у новорожденных выявлен спастический тетрапарез.

У 38,0% новорожденных проявился алкогольный синдром плода, у них диагностировались: судорожный синдром, гипервозбудимость, задержка физического развития, аномалии развития конечностей, внутренних органов, из которых чаще всего встречались пороки сердца, мочеполовой, опорно-двигательной систем.

Следовательно, состояние здоровья этих детей даже при рождении было неудовлетворительным. Как правило, неблагополучие

в анамнезе сочеталось с низким уровнем развития самого ребенка с уже сформировавшейся хронической патологией. Дети, в случае отказа от них матерей, - сразу после рождения поступали в дом ребенка после пребывания в стационаре, где значительное время находились на лечении. Несомненно, столь длительная депривация и болезнь сказывались на состоянии здоровья ребенка - он поступал ослабленным в интернатное учреждение (дом ребенка). Результаты диспансеризации детей в доме ребенка были следующими: на каждого ребенка приходилось по 4,3 заболевания (у мальчиков их было 4,2, у девочек - 4,4 болезни); соматически здоровых среди них не было. На первом ранговом месте в структуре заболеваемости детей дома ребенка находились болезни нервной системы (27,0%), главными из них были поражения головного мозга и другие поражения ЦНС; на втором - расположились врожденные аномалии (20,9%), где ведущими были врожденные пороки сердца (42,4%), деформации стоп (18,6%); третье - четвертое ранговые места разделили болезни крови и пищеварительной системы (по 10,0%). Причем, железодефицитная анемия была единственной среди болезней крови, как и пупочная грыжа

- среди болезней пищеварительного тракта. Следовательно, болезни нервной системы, врожденные аномалии, болезни крови, пищеварительной, эндокринной систем и расстройств питания составили 76,3% от числа всех диагностированных. Кроме того, при диспансеризации были определены уровни физического развития находившихся в доме ребенка детей: с гармоничным развитием и дисгармоничным было по 12,8%, с резко дисгармоничным - 74,4%.

Таким образом, данные оценки результатов диспансеризации детей определили показатели распространенности среди них различных заболеваний, которые вряд ли будут полностью вылечены за время пребывания в доме ребенка, и именно с этой патологией дети-сироты и дети, лишенные родительской опеки, поступят в будущем в школы

- интернаты г. Астрахани.

В ходе выполнения дисперсионного анализа к неблагоприятным биологическим факторам отнесены токсикозы беременности, угроза выкидыша, преждевременные роды, асфиксия (о2х=0,053±0,015), недоношенность (г)2х=0,028±0,005), разные сочетания перечисленных факторов. Среди неблагоприятных социальных факторов были выделены неблагополучный семейный климат (п2х=0,438±0,004), алкоголизация родителей (г}2х=0,278±0,006), неполная семья (о2х=0,189±0,006), низкий материальный достаток, низкий образовательный уровень родителей,

пребывание в интернатных учреждениях (г]2х=0,055±0,005), социальная, материнская и другие виды депривации, различные сочетания перечисленных факторов. Кластерный анализ подтвердил влияние неблагоприятных социальных факторов на состояние здоровья исследуемых контингентов. Изучаемая группа детей и подростков, оставшихся без попечения родителей, и сирот определена как группа с отягощенным социальным и биологическим анамнезом, то есть с сочетанным неблагополучием в анамнезе.

В результате исследований было выявлено, что у детей и подростков, оставшихся без попечения родителей, произошло закрепление отрицательных сдвигов в состоянии здоровья (энурез, повышенная раздражительность, дисгармония в психофизическом развитии, сохранение значительной частоты заболеваний). Это объясняло тяжелую степень их дезадаптации к воспитанию и обучению в интернатных учреждениях. У детей и подростков с тяжелой степенью дезадаптации преобладали такие факторы риска в биологическом и социальном анамнезе, как отклонения течения беременности и родов у матери, страдавшей алкоголизмом, разные проявления гипоксически-травма-тической энцефалопатии из-за родовых травм, среди родственников этих детей преобладали больные наркоманией и хроническим алкоголизмом.

В пятой главе дана медико - социальная характеристика физического развития и заболеваемости подростков, воспитывающихся в интернатных учреждениях.

Физическое развитие изучалось у детей и подростков 7-19 лет, оставшихся без попечения родителей и находившихся в летнем оздоровительном лагере «Юность» и школах-интернатах в 2003 - 2007 годах. По возрастному составу изученный контингент был следующим: дети 7 -9летсоставляли 12,9%, подростки 10-14 лет-43,3%, подростки 15 - 19 лет-43,8%. Мальчиков и юношей-подростков было 64,0%.

С помощью определения антропометрического статуса по Кристле была произведена индивидуальная и групповая оценка физического развития изученной группы детей и подростков. Установлено, что в возрастной группе детей 7-9 лет 17,8% имели гармоничное развитие, 32,2% - дисгармоничное, резко дисгармоничное - 50,0%, в возрастной группе подростков 10 - 14 лет 19,7% имели гармоничное развитие, - у 42,9% - физическое развитие было дисгармоничным, резко дисгармоничным - у 37,4%; в группе подростков 15-19 лет - 12,4%, 30,2%,57,4% - соответственно (рис. 4).

а) возраст 7-9 лет

"1. гармоничное " 2. дисгармоничное п3. резко дисгармоничное

6) возраст 10-14 лет

в) возраст 15-19 лет

■I. гармоничное ■ 2. дисгармоничное п 3. резко дисгармоничное

Рис. 4. Структура уровней физического развития детей и подростков, лишенных попечения родителей (%;%).

Изучение физического развития детей и подростков, оставшихся без попечения родителей, выявило следующее: достоверно меньшее количество этих детей и подростков имели гармоничное развитие -17,0%, по сравнению с 52,4% в группе детей и подростков из общеобразовательных школ (Р < 0,05). В группу с дисгармоничным развитием вошли 37,5% детей и подростков, оставшихся без попечения родителей, и 28,5% - из контрольных групп (Р< 0,05), в группу с резко дисгармоничным развитием - 45,5% и 29,1% - соответственно (Р < 0,05).

Дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие в 70,4% определялось дефицитом массы тела и в 65,3% - низким ростом у социальных сирот, причем, 26,7% из них имели как дефицит массы тела, так и низкий рост. Кластерный анализ доказал возможность снижения

■ 1. гармоничное 42,9

■ 2. дисгармоничное

0 3. резко дисгармоничное

уровня физического развития даже у тех подростков, которые имели гармоничное развитие.

С помощью изучения «маршрутов» физического развития подростков, оставшихся без родительской опеки, установлено, что «ход» уровня физического развития этих подростков варьировал: стабилизировался или несколько снижался. Следует подчеркнуть, что у воспитанников интерната были отмечены существенные отклонения физического развития: наблюдалось в большинстве случаев его дисгармоничность (82,7%), один из показателей которой низкий (ниже среднего) рост отмечался у 56,3%, что можно считать ретардацией физического развития. Нарушения статики и сколиоз наблюдались у 18,9% воспитанников интернатов.

По мнению Прихожан A.M., Толстых H.H., 2005, в подходе к проблеме здоровья и воспитания детей в интернатных учреждениях наблюдались две крайности: с одной стороны, существует представление, что дети из детских домов и школ-интернатов ничем не отличаются от детей, растущих в семьях; с другой стороны, что в детских домах и интернатах практически нет здоровых детей, все воспитанники имеют соматические и психические заболевания, обусловленные, прежде всего тяжелой наследственностью.

Последнее предположение подтверждено данными настоящего исследования. Среди изученных групп воспитанников интерната отсутствовали подростки с 1-й группой здоровья, II группа - воспитанники, имевшие функциональные отклонения, составили 31,7%, наиболее многочисленной оказалась III группа (64,6%), в которую вошли воспитанники, имевшие хронические заболевания в компенсированном состоянии, воспитанники с хроническими заболеваниями в субкомпенсации составили 3,7% и относились к IV группе здоровья.

Результат анализа общей заболеваемости воспитанников интернатов 7 - 19 лет, оставшихся без попечения родителей, свидетельствовал о высоком уровне этого показателя: так, общая заболеваемость детей 7-9 лет составила 8107,8±348,6 случаев на 1000, уровень заболеваемости подростков 10-14 лет составил 4849,9±275,3%о, подростков 15 - 19 лет - 3115,3±147,6%о (Р<0,05).

Частота общей заболеваемости воспитанников интерната 7-19 лет имела свои особенности: уровень заболеваемости этого контингента составил 4999,3 ±242,3 случаев на 1000 (4589,3±138,6%о - среди мальчиков-подростков; 5760,9±142,5%о - среди девочек-подростков) (Р<0,05), то есть в 2,4 раза выше, чем уровень общей заболеваемости детского и подросткового населения Астраханской области. В результате анализа материала было выявлено, что на каждого подростка приходилось по 4,9 заболевания. На первом ранговом месте в структуре общей заболеваемости детей и подростков, оставшихся без попе-

чения родителей 7-19 лет, находились психические и поведенческие расстройства -29,6%, 1515,8%о, второе ранговое место занимали инфекционные заболевания - 19,2%, 957,8%о, третье - болезни нервной системы - 17,7%, 889,0%о, четвертое место -. болезни органов дыхания - 11,7%, 584,2%о. Следовательно, почти 80% структуры общей заболеваемости воспитанников интернатов 7-19 лет, оставшихся без попечения родителей, формировались за счет психических и поведенческих расстройств, инфекционных болезней, заболеваний нервной системы и органов дыхания (рис. 5).

VII

Рис. 5. Структура общей заболеваемости детей и подростков, оставшихся без попечения родителей, воспитывавшихся в интернатных учреждениях

(%;%).

Следует подчеркнуть, что ранговые отношения в общей заболеваемости подростков Астраханской области резко отличались от подобных отношений в общей заболеваемости подростков интернатных учреждений: первые три места в структуре общей заболеваемости подростков Астраханской области занимали заболевания органов дыхания (31,9%), органов пищеварения (11,9%), глаза и его придаточного аппарата (7,8%), психические расстройства и расстройства поведения находились на шестом месте (5,2%).

Индекс здоровья у воспитанников интерната был очень низкий: число неболевших детей в течение года из числа детей, находившихся под систематическим наблюдением, составило 4,8%. Соматически здоровых детей на всю группу обследованных было в 2006 году

- 1,4%, в 2007 - 0,72%. На каждого подростка приходилось по 3,4 хронических заболевания (3410,7%о), в том числе на одного мальчика - 3,4 (3444,3%о); на одну девочку - 3,3 (3376,6%0).

Рис. 6. Структура хронических заболеваний среди воспитанников интернатных учреждений (%;%).

Структура и частота хронической заболеваемости у детей и подростков, оставшихся без попечения родителей, такова: первое место среди хронических заболеваний у детей и подростков 7-19 лет занимали психические расстройства и расстройства поведения (42,0%, 1463,0%о), на втором ранговом месте находились болезни нервной системы (25,2%, 863,2%о), инфекционные и паразитарные болезни (15,6%, 534,4%о) были на третьем, на четвертом - болезни глаза и его придаточного аппарата (3,2%, 115,9%о), на пятом - болезни кожи и подкожной клетчатки (3,0%, 103,4%о), на шестом - болезни костно-мышечной системы (2,9%, 101,0%о), на седьмом - заболевания органов дыхания (2,8%, 86,8%о) (рис. 6).

Следовательно, среди воспитанников интерната были широко распространены (71,9% всех случаев) расстройства психоневротической сферы: каждый пятый страдал энурезом или другими проявлениями неврозов, у 6,7% воспитанников была отмечена неврастения. Среднее количество хронических заболеваний у воспитанников интерната составило - 3,4 на одного ребенка в 2003 - 2006 годах, в 2007 г. - 3,5.

В связи с тем, что у подростков, оставшихся без попечения родителей, была определена структура заболеваемости с высоким уровнем

психических и поведенческих расстройств, была проанализирована госпитализированная заболеваемость этого контингента, лечившегося в детском отделении Областной клинической психиатрической больницы.

8,7 _5,5 19

38,3 Р70-73

0Др. уточненные псих расстройства, обуслоа дисфункц.головного мозга

■ Расстройства личности органической этиологии

□ Шизофрения

□ Умственная отсталость

■ Смешанные специфические расстройства психологического развития а Гиперкинетические расстройства

в Расстройства поведения 0 Другие заболевания

Рис. 7. Структура госпитализированной заболеваемости детей и подростков, лечившихся в 2003-2006 годах в детском отделении Областной клинической психиатрической больницы(%;%).

Три вида патологии (умственная отсталость - 38,3%, расстройство личности органической этиологии - 19,0 %, расстройства поведения - 16,4 %) определяли ее структуру (рис. 7).

Основными причинами госпитализации детей и подростков явилось их девиантное поведение: уходы из дома и интернатов - 65,8%, жестокость и агрессивность по отношению к сверстникам и окружающим их лицам - 81,6%, нежелание учиться - 73,0%, бродяжничество - 46,6%, воровство - 19,7%, склонность к токсикомании - 9,4%, употребление алкоголя - 10,7%, суицидальные попытки - 3,8 %

Следует подчеркнуть, что воспитанников школ-интернатов среди всех госпитализированных в детское отделение психиатрической больницы было 57,8%.

Среди всех вызовов к подросткам 10-19 лет психиатрических бригад СМГ1 треть были к воспитанникам интернатных учреждений. Так, к подросткам 10-14 лет психиатрическая бригада СМП вызывалась главным образом из - за расстройств поведения и психических расстройств (14,8%), в том числе связанных с употреблением алкоголя (7,1%), эпилепсии (14,4%), преднамеренных самоповреждений (14,4%), шизофрении, умственной отсталости (по 7,1%) и нейроинфек-ций. К юношам и девушкам 15-19 лет была вызвана психиатрическая бригада СМП из-за преднамеренных самоповреждений (19,1%); умственной отсталости (18,4%), из-за психических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (17,0 %), психических и поведенческих расстройств (13,8 %), шизофрении (12,7 %), эпилепсии (7,4 %), общих расстройств психологического развития, истерического развития личности (по 4,3 %), абстинентных состояний, вызванных опиоидами (2,2 %), психических расстройств, обусловленных повреждением головного мозга (1,1 %).

Для оценки динамики состояния здоровья воспитанников интернатных учреждений было проведено определение уровня индивидуального здоровья выпускников этих учреждений по показателям: уровней физической работоспособности, возрастным интегральным показателем физического развития, адаптационного потенциала, по группам здоровья.

Результаты показали, что 25,3% выпускников интерната имели гармоничное физическое развитие, что достоверно ниже, чем у первокурсников вузов (р< 0,05), дисгармоничное - 31,6%, резко дисгармоничное - 43,1%. Только 3,6% из них не имели психических расстройств и расстройств поведения. У выпускников интернатов I группа здоровья была у 1,9%, II-у 18,6%, у остальных - III группа здоровья; количество хронических заболеваний было по 2,5 на каждого выпускника.

Определение уровня физической работоспособности (УФР) показало, что среди обследованных не было лиц, получивших хорошие и отличные оценки УФР, у девушек не было даже удовлетворительных оценок. У юношей удовлетворительные оценки уровня физической работоспособности по методике A.A. Ушакова были определены почти у половины обследованных (56,0%), у остальных - уровень УФР был низким, у девушек 16-19 лет УФР был только низким. В результате оценки интегральных показателей физического развития, получено, что у 29,9% юношей 16-19 лет оказались низкие показатели физического развития, показатели ниже среднего - у 44,5%, средние показатели -у 25,5%. У девушек 16-19 лет интегральные показатели физическо-

го развития были значительно ниже: низкие показатели физического развития получены у 63,1% обследованных, показатели ниже средних - у 29,1 %. Таким образом, у 46,5% обследованных были получены низкие интегральные показатели физического развития, у 36,8% - показатели были ниже средних, у 16,5% - средние показатели.

Оценка адаптационного потенциала проводилась с помощью уравнений множественной регрессии: в результате - 6,5% выпускников интернатов получили неудовлетворительные оценки адаптационного потенциала, у 77,7% отмечено напряжение механизмов адаптации.

Таким образом, в исследовании низкие интегральные показатели физического развития получены у большинства обследованных выпускников интернатов, такие же низкие оценки были получены при анализе их адаптационного потенциала.

В шестой главе представлена характеристика образа жизни подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях, и их семей.

В семьях воспитанников школ-интернатов был выявлен относительно низкий уровень образования родителей, их асоциальное поведение, а также неудовлетворительные условия жизни в семье: бродяжничество и пьянство матерей, равнодушие к собственным детям, голодание детей в семье, физические расправы пьяных родителей с собственными детьми, принуждение к воровству детей и подростков, так и воровство родителей. В семьях алкоголизированных родителей был неблагополучный морально-психологический климат: ссоры и конфликты между родителями, жестокость и агрессия пьяных отцов по отношению к членам семей, большинство родителей не работали. Такая неблагоприятная семейная атмосфера явилась одним из основных психотравматических факторов, ведущих к появлению психических расстройств и расстройств поведения, удельный вес которых составил 42,0% от всего количества хронических заболеваний, выявленных у подростков - воспитанников интерната, оставшихся без попечения родителей. Причем, выявлено, что в семьях воспитанников интернатов распространенность вредных привычек значительна: 71,7% подростков на вопросы анкет сообщали, что мать пьет водку систематически, что, естественно, не могло не отразиться на их отношении к алкоголю и наркотикам. С помощью кластерного анализа доказано следующее: чем раньше начиналась алкоголизация подростков, тем ниже был их уровень здоровья.

Изучение распространенности употребления спиртных напитков показало, что среди воспитанников интерната 61,9% употребляли алкоголь. Средний возраст первого приема алкоголя у юношей-подрост-

ков, оставшихся без попечения родителей, был равен 12,43± 1,56 лет, у девушек - подростков - 14,85 ± 1,45 лет. Курят 61,4% юношей - подростков с 12,25±1,34 лет, 43,4% девушек-подростков - с 13±1,4 лет.

Следует указать на то, что выявлена корреляционная связь между увеличением возраста и количеством курящих подростков: к 15 - 19 годам курили уже 71,8% юношей и 59,0% - девушек. 7,5% мальчиков -подростков (воспитанников интернатов) попробовали наркотики.

В связи с агрессивностью воспитанников интерната - 3,8% из них состояли на учете в милиции, 1,3% - совершили преступления, 3,0% - периодически находились в розыске. Среди тех, кто ответил на вопросы анкет, половую жизнь с 14 лет вели 24,5% юношей и 17,2% девушек. Первая беременность у выпускниц интернатов обычно оканчивалась медицинским абортом. При изучении физической активности воспитанников интернатов, оставшихся без родительской опеки, было установлено, что лишь треть из них иногда занималась спортом (34,5%). Чуть больше трети (37,1%) читали художественные книги. Большая часть прочитанных книг, хотя и соответствовала возрасту читавших, но глубоких книг классического содержания, требующих умственного напряжения, среди них не было.

Анализ результатов успеваемости воспитанников интернатов показал следующее: только 4% из них соответствовали по возрасту классу обучения в обычной общеобразовательной школе, остальные отставали от учебных программ на 2 - 4 класса. Среди причин, которые затрудняли адаптацию подростков к обучению в школе, были выделены следующие: слабая функциональная готовность к школе, наследственная отягощенность (родители, страдающие хроническим алкоголизмом), парциальная незрелость некоторых функций, (что подтверждено анализом графических навыков у подростков), медлительность мышления, соматическая ослабленность (3,5 хронических заболеваний на каждого воспитанника, в том числе психические расстройства и расстройства поведения), низкий уровень умственной работоспособности, дисгармоничность в психофизическом развитии, недоразвитие мотивационной сферы. Так, мотивация достижения успехов в учебе воспитанников интернатов была низка, среди них доминировало желание избежать наказания. На основании экспертных оценок и анализа документов было установлено, что нервно-психическая неустойчивость у мальчиков-подростков встречалась несколько чаще (63,5%), чем у девочек-подростков (46,4%). 83,6% обследованных воспитанников имели уровень развития интеллекта ниже среднего (ниже возрастной нормы). У 67,3% воспитанников была высокая личностная тревожность; восприимчивость к стрессу и депрессиям были обнару-

жены у одной пятой воспитанников (по 19%), уровень оперативной памяти был ниже среднего: память, особенно опосредованная почти у половины воспитанников (42,4%) находилась на низком уровне, причем, процесс заучивания у четверти воспитанников (25,0%) был полностью нарушен. Умственная трудоспособность у воспитанников интернатов оказалась низкой. Так, продуктивность внимания была ниже нормы почти у половины воспитанников (40,5%), трудности в распределении внимания встречались у 51,9%, недостаточный объем внимания выявлен у 40,9%, слабая устойчивость внимания была у 41,9%, словесно -логическое мышление оставалось слабым у 62,7% воспитанников. Анализ познавательной сферы выявил у двух третей воспитанников интерната 7-19 лет так называемую «интеллектуальную» недостаточность, что было подтверждено низким уровнем воображения. Низкий уровень развития речи был отмечен у 22,6% воспитанников интернатного учреждения; бедный словарный запас был выявлен у 31,3%, способность к звуковому анализу отсутствовала у 26,8%.

Следует отметить, что самооценка была завышена более чем у половины воспитанников (57,6%), адекватная самооценка была выявлена только у 22,2% воспитанников, причем, лучше всех себя оценили 16,1% подростков. Интересен перечень свойств характера, от которых подростки хотели бы избавиться: от лени, трусости, страха, грубости, рассеянности, неуверенности в себе, стеснительности, вспыльчивости, лжи, безответственности, скрытности, несамостоятельности. У половины воспитанников 7 - 19 лет была выявлена незрелость эмоционально-волевой сферы; эмоциональная лабильность была отмечена у более половины из них (53,8%). Половина воспитанников постоянно отмечали у себя пониженное настроение. У 37,3% воспитанников интернатов личностными качествами явилась агрессивность, подозрительность (20,0%), враждебность к окружающим (10,6%). В напряженных психологических ситуациях 40,0% воспитанников вели себя адекватно, 22,0% - замыкались в себе, 38,0% - отвечали истерическими реакциями. Негативное отношение к воспитателям проявили 16,4%, к младшим по возрасту - 23,0%, безразличное отношение к окружающим их людям -17,0%.

Внимание к собственному здоровью, способность обеспечить индивидуальную профилактику его нарушений, сознательная ориентация на здоровый образ жизни - все это служит показателем самосохрани-тельного поведения, которое у подростков, оставшихся без попечения родителей, не развивают ни медицинские, ни педагогические сотрудники интернатов. Невнимание к своему здоровью со стороны подростков - признак не только низкой общей культуры и медицинской грамотности, но и социального инфантилизма.

Анализ внешнего вида воспитанников интерната 7 -19 лет показал, что неопрятный внешний вид имели 27,8% из них, основные гигиенические навыки не были сформированы - у 11,3%, частично сформированы - у 20,7%. Следует отметить, что несформированных или частично сформированных гигиенических навыков было больше у юношей-подростков, чем у девушек, но неопрятность в одежде чаще наблюдалась именно у девочек-подростков 10 - 14 лет. Уже с 7 лет воспитанники интерната, оставшиеся без попечения родителей, начинали думать о будущем, мечтая о профессиях людей, с кем их сталкивала жизнь: футболистами, охранниками, пожарными, военными, милиционерами, врачами, учителями, юристами. Девушки хотели стать поварами, бухгалтерами, операторами ЭВМ, врачами, парикмахерами, юноши 15

- 19 лет - строителями, художниками, шоферами, космонавтами, моряками, пограничниками и т.д. Таким образом, 58,6% воспитанников интерната думали о своей будущей профессии, были ориентированы на выбор её и получение, остальные будущим не интересовались.

Выпускники интернатных учреждений обычно поступают в ПТУ, и в зависимости от окончания класса обучения - от 5 до 11 класса

- имелась разница в дальнейшем обучении - от швеи, строителя - до оператора ЭВМ. Следует отметить, что судьба многих из них остается сложной: из 15 выпускников 2003 года один находился в заключении, в 2006 - 2008г. - 3,8% воспитанников интерната состояли на учете в милиции.

В результате исследования доказано, что адаптационные процессы у подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях, недостаточны: каждый четвертый подросток имел неудовлетворительный (очень низкий) уровень адаптации к учебе и жизни в интернатных учреждениях, только 4% из них по возрасту соответствовали классам общеобразовательных школ.

Состояние их здоровья по групповой и индивидуальной оценке оставалось неудовлетворительным, характеризуясь высокими показателями общей заболеваемости, особенно на этапе нахождения их в реабилитационных центрах, нарушениями и ретардацией физического развития, низкими уровнями физической и умственной трудоспособности.

Медико-социальный анамнез подростков, оставшихся без попечения родителей, определялся наличием у них неблагоприятных социальных (родителей, страдавших алкоголизмом, неполными, неблагополучными семьями, безнадзорностью) и биологических (осложнениями беременности и родов у матерей, страдавших хроническим алкоголизмом) факторов риска вероятности заболеть различными хроническими заболеваниями.

В современных интернатных учреждениях социальные сироты, начиная с домов ребенка, испытывают различные виды депривации, в интернатных учреждениях отсутствуют стойкие эмоциональные связи со взрослыми воспитателями, обычен дефицит внимания взрослых, включая отсутствие терпеливого обучения отдельным словам или звукам. У детей, покидающих дом ребенка, т. е. всю свою жизнь проживших в интернатных учреждениях, диагностируются заболевания, которых они могли бы избежать: железодефицитные анемии, пупочные грыжи, кариес, хронические отиты и тонзиллиты. В интернатах, несмотря на штат врачей, воспитателей, психологов, логопедов, у детей и подростков формируются и закрепляются различные неврозы, в том числе заикание; увеличивается количество тех воспитанников, у кого диагностируется кариес, появляются пародонтиты, гастродуодениты, пиелонефриты, тонзиллиты, хронические отиты, к ним присоединяются те воспитанники, у которых развиваются нарушения осанки, сколиозы и лордозы. В настоящее время в интернатных учреждениях главный акцент делается на обеспечение воспитанников полноценным питанием, решение хозяйственных проблем, а не на своевременную диагностику возникших заболеваний и их лечение, психологическую коррекцию пограничных состояний, создание условий эмоционального комфорта. Отсутствие индивидуального подхода сказывается на том, что речь, память, внимание остаются недостаточно развитыми, хотя государство тратит на содержание воспитанников интернатов значительные денежные средства. При этом у этих детей и подростков главным диагнозом является задержка психологического развития. В то же время дети и подростки остаются в среде, где существуют трудности воспитания больших групп подростков с психо-поведенческими расстройствами. В связи с этим и срывы среди них неизбежны, в том числе госпитализация в детское отделение психиатрической больницы или вызовы психиатрических бригад СМП к подросткам в интернатные учреждения. При индивидуальном подходе в детских домах семейного типа большинства проблем психосоматического развития детей и подростков можно было бы избежать.

Несмотря на «алкогольный опыт» родителей, к 12 годам 61,0% воспитанников - мальчики и к 14 годам девушки-подростки начинают пробовать алкоголь, курить, наркотики пробуют 7,5% воспитанников интернатов (по данным анкет).

Ведущим методом коррекции девиантного поведения таких подростков должна стать комфортно-эмоциональная семейная атмосфера, контроль за свободным времяпрепровождением, эстетотерапия: занятия музыкой, спортом, хореографией, прикладной деятельностью

и изобразительным искусством, техническим творчеством и т.д. Довольно длительное пребывание в интернатных учреждениях, отставание в классах обучения приводит к тому, что после пребывания в школе-интернате социальные сироты направляются на учебу в ПТУ, предоставленные сами себе в большинстве случаев, не имея опыта жизни вне стен государственных учреждений. Выпускники интернатов являются нездоровыми людьми, у них диагностируют в среднем по 2,5 хронических заболевания, причем, жить им приходится в общежитиях при ПТУ, при отсутствии контроля за их самочувствием. Создавая семьи, рожая детей, не имея знаний и опыта социальной ответственности, они не задумываются о состоянии своих детей, которые, имея больных родителей, вряд ли будут здоровыми.

В заключение следует подчеркнуть следующее: высокая заболеваемость, в том числе психическими расстройствами и расстройствами поведения, у подростков, оставшихся без попечения родителей, свидетельствует о том, что проблема их здоровья переросла медико-педагогический уровень. В связи с этим разработка научных основ охраны их здоровья и повышение эффективности профилактических мероприятий, являясь приоритетной проблемой, должна решаться на межведомственном и федеральном уровне.

На основании проведенных исследований обоснованы, разработаны и предложены приоритетные направления развития системы по социальной адаптации и формированию здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей, представленные в виде практических предложений.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей, доказало необходимость изменения системы их воспитания, обучения, медико-социального обеспечения, для чего предложен комплекс межведомственных мероприятий, включающий в себя разные формы семейного устройства данных подростков (патронатное воспитание, попечительство, детские дома семейного типа), внедрение здоровьесберегающих технологий в организацию учебного процесса и жизни в интернатных учреждениях. Социальная адаптация в новых социально-экономических условиях, улучшение качественных показателей здоровья детей и подростков, оставшихся без попечения родителей, возможна при условии координации всех заинтересованных структур (Министерства здравоохранения, социального развития, образования, культуры, Агентства по делам молодежи, спорту, Управления Внутренних Дел по Астраханской области) и объединения различных ресурсов, как федеральных, так и областных.

2. Анализ динамики заболеваемости и смертности подросткового населения Астраханской области показал наличие в ней неблагоприятных тенденций: за последнее пятилетие отмечено увеличение смертности подростков 10-14 лет Астраханской области с 0,46%о до 0,55%о, 15 - 19-летних - с 0,92%о до 1,19%о, причем, ведущей причиной смертности явились внешние причины, показатели которых выросли за эти годы с 0,219%0 до 0,290%о - у 10 - 14-летних и с 0,444%о до 0,775%о - у 15-19-летних. Заболеваемость детского населения 0-14 лет увеличилась на 20,7% (с 1713%о до 2026,8%о), у 15 -19-летних - на 5,4% (с 1463,8%о до1543,0%0); у детей 0-14 лет показатели внешних причин заболеваемости за пятилетие выросли с 47,9%о до 123,7%о, у подростков 15 - 19 лет - с 47,9%о до 95,8%о. Анализ оказания экстренной догоспитальной помощи данным группам населения также выявил высокий удельный вес внешних причин заболеваемости (у 10 - 14 -летних 37,3% от числа всех обращений, у 15 - 19 - летних - 46,3%). В структуре вызовов реанимационных бригад скорой медицинской помощи основными были внешние причины: драки и избиения подростков на улицах - 30,8%, дорожно-транспортные происшествия - 17,1%, неудавшиеся суицидальные попытки - 15,8%, различные отравления, в основном, алкоголем - 13,9% . Это - один из показателей социальной обусловленности этой патологии, которая возникает, чаще всего, из-за невнимания родителей к детям и подросткам, безнадзорности, ввиду асоциального поведения родителей и риск-факторов развития у подростков вредных привычек.

3. Анализ заболеваемости подростков, оставшихся без попечения родителей, показал следующее: значительно более высокий уровень заболеваемости регистрировался у подростков, поступавших в реабилитационные центры из социопатических семей {5411,76%о), по сравнению с уровнем заболеваемости воспитанников интернатных учреждений (3115,3%о). Во время пребывания в интернатных учреждениях уровень заболеваемости снижался, оставаясь очень высоким, по сравнению с уровнем заболеваемости подростков Астраханской области (1543,0%о).

4. Ретардация - основная тенденция физического развития детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях. При рождении будущие воспитанники интернатных учреждений имели следующие уровни физического развития: с гармоничным развитием родились 19,6%, с дисгармоничным - 25,0%, с резко дисгармоничным 55,4%. Определение уровней физического развития в доме ребенка показало, что гармоничное и дисгармоничное

развитие имели одинаковое количество детей - по 12,8%, резко дисгармоничное - 74,4%. Среди подростков, которые поступали в реабилитационные центры, гармоничное развитие имели 15,3%, дисгармоничное

- 33,9%, резко дисгармоничное - 50,8%. В школах-интернатах уровень физического развития после нескольких лет проживания почти не изменялся, по сравнению с уровнем физического развития при поступлении в реабилитационные центры, так, гармоничное развитие имели 17% воспитанников интернатов, 34,5% - дисгармоничное, 45,5% - резко дисгармоничное. Среди выпускников интернатов 25,3% имели гармоничное развитие, 31,6% дисгармоничное, 43,1% - резко дисгармоничное.

5. Медико-социальный анамнез подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях, свидетельствует о психотравмирующих асоциальных явлениях в их семьях, оказывающих угрожающих здоровью влияние, приводивших к снижению адаптационных ресурсов к обучению, воспитанию, психическому и физическому развитию. При изучении влияния социальных факторов на состояние здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей, в качестве маркеров рассматривались: среда обитания, наличие или отсутствие родителей, их девиантное поведение, причины лишения опеки, наследственность, социальная депривация. Подтверждено влияние этих факторов на здоровье подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях: у них выявлены изменения показателей общей заболеваемости, по сравнению с показателями общей заболеваемости подростков Астраханской области; на каждого воспитанника приходилось по 4,9 заболевания (4999,3%о), из которых основными были психические расстройства и расстройства поведения (29,6%, 1515,8%0). Соматически здоровых было 0,72% от числа воспитанников интернатных учреждений. Причем, у подросткового населения Астраханской области в структуре общей заболеваемости психические расстройства и расстройства поведения находились у 15 - 19-летних - на шестом ранговом месте.

6. Доказано влияние биологических и социальных факторов на развитие дезадаптации подростков, оставшихся без попечения родителей, к жизни и учебе в интернатных учреждениях: дезадаптация объяснялась такими факторами риска в анамнезе этих подростков, как осложнения течения беременности и родов у матери, страдавшей алкоголизмом (п2х=0,278), разными проявлениями гипоксически

- травматической энцефалопатией из-за родовых травм, асфиксии в перинатальном периоде (г}гх=0,053), поступление в интернат из социо-патических семей (г]2х= 0,438). Так, анамнез раннего развития подрост-

ков, оставшихся без попечения родителей, был отягощен хроническим алкоголизмом родителей (73,5%), осложнениями беременности и родов, возникших у матерей (69,8%), ее экстрагенитальными заболеваниями (32,8%), ретардацией физического развития у детей при рождении (80,4%), тяжелой перинатальной патологией (86,3%), алкогольным синдромом плода (38%). Все это приводило ктому, что адаптационные ресурсы воспитанников интернатов были снижены: только 4% воспитанников соответствовали по возрасту классу обучения.

7. Распространенность психических расстройств и расстройств поведения в структуре общей заболеваемости воспитанников интернатных учреждений обусловила необходимость обращений за помощью к врачам-психиатрам и госпитализацией в детское отделение Областной клинической психиатрической больницы (ОКПБ): 57,8% из числа всех госпитализированных в детское отделение ОКПБ составили дети и подростки из интернатных учреждений, мотивами госпитализаций явились признаки дезадаптации и девиантное поведение: уход из интернатов

- 65,8%, жестокость и агрессивность по отношению к сверстникам и окружающим их людям - 81,6%, нежелание учиться - 73,0%, воровство

- 19,7%, склонность к токсикомании - 9,4%, суицидальные попытки -3,8%. Кроме того, установлено, что треть пациентов 10-19 лет психиатрических бригад скорой медицинской помощи являлись воспитанниками интернатов.

8. Разработка научных основ охраны здоровья детей и подростков, оставшихся без попечения родителей, и повышение эффективности профилактических мероприятий является приоритетной проблемой, которая выходит за пределы чисто лечебно - профилактической работы и затрагивает национальные, общественные интересы, решение которой находится на межведомственном уровне. Для реализации приоритетных направлений по сохранению и укреплению здоровья детей и подростков из групп социального риска, в современных условиях требуется принятие управленческих решений на всех уровнях, включая федеральный и региональный уровень, в первую очередь, по социально-экономическому оздоровлению семьи и укреплению нравственных семейных ценностей.

Рис.3. Приоритетные направления развития системы по социальной адаптации и формированию здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей.

ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Задачу социальной адаптации, оздоровления и профилактики заболеваний среди воспитанников интернатных учреждений, оставшихся без опеки родителей, детей и подростков из групп риска, - следует решать по следующим направлениям (рис.8):

Практические рекомендации

1 .Министерству здравоохранения Астраханской области совместно с Министерством образования и науки Астраханской области рекомендовать на основании данных, полученных в работе по анализу

физического развития и заболеваемости детей во время их жизни и обучения в интернатных учреждениях, - организацию реабилитационных мероприятий (индивидуальные программы реабилитации) для коррекции состояний повышенного риска, предупреждения развития хронических болезней и их рецидивирования с назначением медикаментозных и немедикаментозных средств профилактики, стимулирующих защитные силы детского организма.

2. Министерству здравоохранения Астраханской области рекомендовать закрепление лечебно-профилактических учреждений поликлинического типа (ЛПУ) за интернатными учреждениями. В отчетах работы ЛПУ необходимо отдельно представлять данные о заболеваемости контингента детей, проживающих в интернатных учреждениях, и ее ежегодную динамику, создав банк индивидуальных данных по этой группе детей и подростков при Областной детской клинической больнице.

3. Министерствам здравоохранения, социального развития и труда Астраханской области разработать программы подготовки для специалистов службы охраны здоровья матери и ребенка по вопросам медико-социального сопровождения асоциальных семей, где имеются дети, создать базу данных для мониторинга состояния здоровья детей и подростков из групп социального риска, начиная от регистрации их в неблагополучных семьях и вне зависимости от мест их пребывания, на основании ежегодных диспансеризаций. Совершенствовать диагностику и показатели оценки состояния здоровья воспитанников интернатных учреждений на основании углубленного обследования (диспансеризации) с привлечением специалистов разного профиля, включая в нее дополнительные методы обследования, обращая внимание на психологическое развитие каждого из них, определяя интегральные показатели их физического состояния.

4. Министерству образования и науки Астраханской области рекомендовать разработать и внедрить комплекс гигиенических, педагогических, психологических мероприятий, направленных на формирование и поддержание здоровья воспитанников интернатов с учетом их индивидуальных психологических особенностей и физиологических показателей (адаптационного потенциала, физической и умственной работоспособности), реформирование сети интернатных учреждений, создание детских учреждений с малой наполняемостью, жизнедеятельность которых должна быть организована по семейному принципу.

5. Министерству образования и науки Астраханской области рекомендовать включить в штаты медицинских пунктов интернатных

учреждениях врачей-психологов для увеличения эффективности коррекции психо-соматического состояния детей и подростков, лишенных родительской опеки.

6. Министерству здравоохранения Астраханской области (А.О.), Министерству образования и науки А.О., Министерству социального развития и труда А.О. и Управлению внутренних дел по А.О. рекомендовать организацию межведомственного взаимодействия по профилактике социального сиротства, обучения медицинских работников, педагогов школ и ПТУ, воспитателей, социальных работников, инспекторов по делам работы с несовершеннолетними - умению воздействовать на социальные (управляемые) факторы, влияющие на внешние причины заболеваемости и смертности подростков и состояние здоровья воспитанников интернатов и детей из неблагополучных семей.

7. Министерству социального развития и труда А.О. рекомендовать расширение функций социальных работников по мониторингу за развитием детей и подростков в неблагополучных семьях и детей и подростков из групп риска.

8. Принять и реализовать областную целевую программу по улучшению состояния здоровья детей и подростков, лишенных попечения родителей.

8.1. В настоящее время достижение стабильного улучшения качественных показателей здоровья детей и подростков, лишенных попечения родителей, детей и подростков из групп риска в Астраханской области возможно при условии координации усилий всех заинтересованных структур и объединения различных ресурсов как федеральных, так и областных - в новых социально-экономических условиях.

Программы федерального и областного уровня взаимно дополнят друг друга. При их реализации финансирование планируется как из федерального, областного, так и муниципального бюджета, а также координация принимаемых мер, что повысит эффективность работы с детьми и подростками из неблагополучных семей Астраханской области. Уже принятая отраслевая целевая программа «Дети Астраханской области на 2009 - 2012 годы» (Постановление Правительства Астраханской области от 18 июня 2008 г. № 299-П) позволит осуществлять:

. совершенствование профилактических мероприятий по предупреждению осложнений беременности и родов (в том числе и у декретированного контингента), в женских консультациях активно выявлять женщин из групп социального риска с целью оказания им социальной, психологической, юридической помощи, направленной на предупреждение социального сиротства;

. совершенствование лренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии плода и скринингового обследования новорожденных, диспансеризации детей, находящихся в домах ребенка;

. профилактику и снижение заболеваемости и смертности у детей и подростков, в том числе сирот и лишенных попечения родителей;

. совершенствование системы медико-санитарного обеспечения детей и подростков, лишенных попечения родителей;

. развитие и обновление регионального банка данных о детях и подростках, оставшихся без попечения родителей (постоянное мониторинговое наблюдение);

. укрепление материально-технической базы детских лечебно-профилактических и образовательных интернатных учреждений;

. внедрение в педагогический процесс работы школ-интернатов программ развивающего обучения;

. внедрение профилактических технологий в деятельность лечебно-профилактических и образовательных интернатных учрездений по сохранению и укреплению здоровья детей и подростков, прежде всего, за счет совершенствования профилактических мероприятий, своевременной диагностики заболеваний, профилактики вредных привычек (табакокурения, употребления алкоголя и наркотиков);

. внедрение современных форм физического воспитания в интернатных учреждениях;

. создание и финансирование спортивно-патриотических секций и клубов на базах воинских частей с привлечением к занятиям в них детей и подростков из социально неблагополучных семей, взятием шефства воинских частей за школами-интернатами;

. создание кадетской школы, с последующим направлением в нее воспитанников интернатов, детей из неблагополучных семей 8-9 лет, прошедших предварительный профессионально-психологический отбор;

. обеспечение ранней диагностики болезней и оздоровление детей групп риска, разработка и внедрение методов пищевой и медикаментозной коррекции физического развития, повышение адаптационного потенциала детей и подростков, лишенных попечения родителей;

. создание условий для формирования социально эффективного поведения детей и подростков, лишенных попечения родителей, обеспечение адекватной социальной адаптации, условий для активного включения данной категории подростков в социально-экономическую и культурную жизнь общества;

. повышение квалификации врачей - педиатров, неврологов, психологов, преподавателей физкультуры, логопедов, работающих в интер-

натных учреждениях, по вопросам охраны и профилактики здоровья детей и подростков;

. расширение сети летних спортивно-оздоровительных, реабилитационных лагерей;

. ориентация системы общественных и личностных ценностей на семью, состоящую из родителей с несколькими детьми, путем усиления приоритета интересов данных семей при формировании и реализации социальной политики на территории области;

. финансовую и социальную поддержку создания детских домов семейного типа на территории области с последующим переходом от детских домов интернатного типа к детским домам семейного типа;

. формирование общественного мнения о необходимости укрепления семьи с двумя и более детьми, в первую очередь, среди молодежи;

. создание инфраструктуры обеспечения социальнозначимого досуга детей, подростков во внеурочное и свободное время через сеть объединений, учреждений и организаций - субъектов социальной сферы.

Таким образом, в ходе выполнения программы будет учтено взаимодействие всех субъектов, формирующих и укрепляющих здоровье детей и подростков, лишенных попечения родителей, детей и подростков из групп риска.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Болотников И.Ю. Медико-социальное исследования состояния здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей I И.Ю. Болотников, А.Г.Сердюков, H.H. Курьянова // Монография - М: Академия Естествознания, 2007.-С. 132.

2.Болотников И.Ю. Медико - экономические проблемы транспортных аварий / И.Ю. Болотников, В.В. Шелудько, H.H. Курьянова И Экономика природопользования и природоохраны: материалы Международной научно-практической конференции. - Пенза, 1999. - С. 83-84.

3. Болотников И.Ю. Травма как одна из основных причин смертности женщин г. Астрахани / И.Ю. Болотников, H.H. Курьянова // Новое в экологии и безопасности: материалы Международного конгресса: Санкт - Петербург: Балтийский технический университет, 2000. - том 2-С. 30-31.

4. Болотников И.Ю. Травмы как причина гибели женщин г. Астрахани / И.Ю. Болотников, Н.Н Курьянова // Экология и здоровье населения: материалы Международной конференции. - Астрахань: АГМА, 2000. - С. 201-202.

5. Болотников И.Ю. Физическое развитие подростков, воспитывавшихся в интернатных учреждениях / И.Ю. Болотников // Естественные науки. - 2005. - №4. - С.87-90.

6. Болотников И.Ю. Некоторые аспекты алкоголизации подростков из неблагополучных семей / И.Ю. Болотников II Успехи современного естествознания. - 2006. - № 1. - С.43-44.

7. Болотников И.Ю. Медико - социальное исследование подростков из неблагополучных семей / И.Ю. Болотников И Природопользование в аграрных регионах России: материалы Международной научно - практической конференции. - М: Современные тетради, 2006.

- С.492-493.

8. Болотников И.Ю. Особенности психомоторного развития подростков из неблагополучных семей / И.Ю. Болотников // Современные проблемы науки и образования. - 2006. - № 1. - С. 36-38.

9. Болотников И.Ю. Заболеваемость подростков, воспитывавшихся в школе-интернате I И.Ю. Болотников II Вестник АГТУ, 2006. - №3(32).

— С.268-271.

10. Болотников И.Ю. Курьянова H.H. Особенности транспортного травматизма в условиях Астраханской области / И.Ю.Болотников, H.H. Курьянова //Здоровье и образование в XXI веке: материалы Международной конференции. - М: РУДН, 2006. - С.82-83.

11. Болотников И.Ю. Алкоголизация подростков из неблагополучных семей / И.Ю. Болотников //Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА. - Астрахань: АГМА, 2006. - том 33 -С.11-13.

12. Болотников И.Ю., Курьянова H.H. Медико-социальная характеристика женщин, имеющих детей и злоупотребляющих алкоголем / И.Ю. Болотников, Н.Н.Курьянова //Эколого-биологические проблемы Каспийского моря: материалы IX Международной конференции.

- Астрахань: Издательский дом: «Астраханский университет», 2006. -С. 158-160.

13. Болотников И.Ю. Особенности заболеваемости воспитанников интернатного учреждения / И.Ю. Болотников // Эколого-биологические проблемы бассейна Каспийского моря: материалы IX Международного научной конференции. - Астрахань: Издательский дом «Астраханский университет», 2006. - С. 156-158.

14. Болотников И.Ю. Распространенность хронических заболеваний у детей и подростков, оставшихся без попечения родителей / И.Ю. Болотников // Фундаментальные исследования в биологии и медицине: сб. научных трудов - Ставрополь: СГУ, 2006. - С.10-12.

15. Болотников И.Ю. Особенности анамнеза подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях / И.Ю. Болотников //Бюллетень национального общественного здоровья. - 2006. - № 7. - С.90-93.

16. Болотников И.Ю. Ретардация как основная тенденция физического развития детей, оставшихся без попечения родителей / И.Ю.Болотников //Здоровье населения и среда обитания. - 2007. - № 2(167).-С.11-15.

17. Болотников И.Ю. Заболеваемость воспитанников интернатного учреждения г. Астрахани / И.Ю.Болотников II Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - № 4. - С.27-29.

18. Болотников И.Ю. Особенности транспортных происшествий в Астраханской области / И.Ю.Болотников II Естествознание и гуманизм: сб. научных трудов. - Томск: ТГМА, 2006. - том 3. - № 4. - С.66-67.

19. Болотников И.Ю. Анкетный метод в изучении вредных привычек у учащейся молодежи / И.Ю. Болотников, А.Г. Сердюков, H.H. Курьянова // Астраханский медицинский журнал. - 2007. - № 3. - С. 51-54.

20. Болотников И.Ю. Современные тенденции смертности детей 0

- 14 лет в Астраханской области / И.Ю. Болотников, А.Г. Сердюков, H.H. Курьянова //Астраханский медицинский журнал. - 2007. - № 3.

- С. 56-59.

21. Болотников И.Ю. Особенности образа жизни подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных

учреждениях / И.Ю. Болотников //Вестник Санкт - Петербургского ГМА им. Сеченова. - 2007. - № 1(8). - С. 28-30.

22. Болотников И.Ю. Развитие вредных привычек в зависимости от условий жизни и воспитания учащихся различных учебных заведений / И.Ю.Болотников //Современные проблемы науки и образования.

- 2007.-№3- С. 11-14.

23. Болотников И.Ю. Эпидемиологические исследования вредных привычек у студенческой молодежи / И.Ю.Болотников // Вестник АГТУ.

- 2007.-№1,- С. 202-204.

24. Болотников И.Ю. Характеристика семей, из которых вышли подростки, оставшиеся без попечения родителей / И.Ю. Болотников, H.H. Курьянова, Сердюков А.Г. // Здоровье семьи в XXI веке: материалыХ! Международной конференции - Пермь: ПОНИЦАА, 2007. - С. 61-63

25. Болотников И.Ю. Ранний анамнез у подростков, оставшихся без попечения родителей / И.Ю.Болотников //Актуальные проблемы современной науки: материалы 2-го Международного форума. - Самара: СГТУ, 2006,- часть 27 - С. 9-11.

26. Болотников И.Ю. Результаты изучения некоторых социально

- гигиенических показателей у детей и подростков Астраханской области / И.Ю.Болотников II Экология биосистем: проблема изучения, индикации и прогнозирования: материалы Международной научно

- практической конференции - Астрахань: Издательский дом «Астраханский университет», 2007-часть II. - С. 169-171.

27. Болотников И.Ю. Изменения некоторых социально-гигиенических показателей здоровья детей и подростков Астраханской области / И.Ю.Болотников //Фундаментальные исследования. - 2007-№ 9,- С. 53-56.

28. Болотников И.Ю. Причины смертности детей и подростков г. Астрахани / И.Ю.Болотников //Актуальные проблемы экологии и природопользования: материалы Всероссийской научно-практической конференции- М.:РУДН, 2007. - С.84-88.

29. Болотников И.Ю. Клинико-социальная характеристика детей и подростков, госпитализированных в детское отделение ОКПБ / И.Ю. Болотников, А.Г. Сердюков, H.H. Курьянова // Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА. - Астрахань: АГМА, 2007. - том 35,- С. 20-27.

30. Болотников И.Ю. Особенности психосоматического развития воспитанников интернатных учреждений / И.Ю. Болотников, А.Г. Сердюков, H.H. Курьянова // Медико - социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения: Труды АГМА.-Астрахань: АГМА, 2007,- том 36.- С.43-49.

31. Болотников И.Ю. Социально-гигиенические факторы, способствовавшие прерыванию беременности у девушек - подростков / И.Ю.Болотников // Фундаментальные исследования в биологии и медицине: сборник научных трудов - Ставрополь: Полиграф, предприятие, 2007. - С.3-5.

32. Болотников И.Ю. Характеристика вызовов реанимационной бригады СМП, обслуживающей детское население г. Астрахани / И.Ю.Болотников, А.Г. Сердюков, H.H. Курьянова, Котельникова Е.В. // Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации: материалы II Международного конгресса. - М: РУДН, 2007. - С. 133-134.

33. Болотников И.Ю. Анализ вызовов психиатрической бригады СМП в г. Астрахани / И.Ю.Болотников II Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации: материалы II Международного конгресса. - М: РУДН, 2007- С. 131-133.

34. Болотников И.Ю. Экстренная помощь подросткам г. Астрахани / И.Ю.Болотников II Вестник РУДН. - 2007- № 6. - С. 454-450.

35. Болотников И.Ю. Распространенность хронических заболеваний среди детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях / И.Ю.Болотников //Естественные науки. - 2007. - 4(21).- С. 34-37.

36. Болотников И.Ю. Экстренная помощь детям и подросткам при отравлениях / И.Ю.Болотников II III тысячелетие - новый мир: материалы Международного форума по проблемам науки, техники, образования - М: Академия науки о Земле, 2007 - С. 158-159.

37. Болотников И.Ю. Зависимость между факторами природной среды и состоянием здоровья населения Астраханской области / И.Ю. Болотников, А.Г. Сердюков, H.H. Курьянова // Юг России. - 2008. -№1- С. 119-122.

38. Болотников И.Ю. Характеристика образа жизни подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатном учреждении / И.Ю.Болотников //Естественные науки. - 2008. -№1.(22).-С. 41-44.

39. Болотников И.Ю. Особенности психофизического развития воспитанников интернатов / И.Ю.Болотников И Естественные науки. - 2008. - № 3.(24) - С. 55-56.

40. Болотников И.Ю. Влияние хронических заболеваний на усвоение школьных программ / И.Ю.Болотников // Человек и животные: материалы IV Международной научной конференции. - Астрахань: Издательский дом «Астраханский университет», 2008. - С. 82-83.

41. Болотников И.Ю. Особенности семей воспитанников интернатов / И.Ю. Болотников, А.Г. Сердюков, H.H. Курьянова II Здоровые семьи

- XXI век: материалы XII Международной научно-практической конференции.- Пермь: ПОНИЦАА, 2008. - С.102-104.

42. Болотников И.Ю. Особенности онкопатологии у детского населения г. Астрахани / И.Ю. Болотников, А.Г. Сердюков, H.H. Курьянова // Онкопатология - XXI век: материалы III Международной научно-практической конференции. - Пермь, ПОНИЦАА, 2008. - С. 395-396.

43. Болотников И.Ю. Социальные и биологические факторы, встречающиеся в анамнезе детей и подростков, оставшихся без попечения родителей, их влияние на психофизическое развитие/И.Ю.Болотников //Эколого-биологические проблемы бассейна Каспийского моря и водоемов внутреннего стока Евразии: материалы X Международной научной конференции. - Астрахань: Издательский дом «Астраханский университет», 2008. - С. 319-320.

44. Болотников И.Ю. Экологические факторы и здоровье населения Астраханской области / И.Ю. Болотников, А.Г. Сердюков, H.H. Курьянова // Экологические проблемы природных и урбанизированных территорий: материалы III Всероссийской научно-практической конференции. - г. Астрахань: Издательский дом «Астраханский университет», 2008.- С. 122-125.

45. Болотников И.Ю. Выявление во время диспансеризации хронических заболеваний у воспитанников интернатных учреждений / И.Ю.Болотников // Медицинская экология: сб.статей VII Международной науч.-практ. конф. - Пенза: Приволжский Дом знаний, 2008. - С. 29-31.

46. Болотников И.Ю. Диспансеризация как показатель распространенности хронических заболеваний у воспитанников детского дома / И.Ю.Болотников // Экология и жизнь: Материалы XIV Международной науч.-практ. конф. - Пенза: Приволжский Дом знаний, 2008. - С. 41-43.

47. Болотников И.Ю. Характеристика раннего анамнеза детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях / И.Ю.Болотников //Вопросы наркологии.

- 2008.-№4.-С. 139-143.

48. Болотников И.Ю. Медико-социальная характеристика состояния здоровья воспитанников интернатных учреждений, оставшихся без попечения родителей / И.Ю.Болотников // Здравоохранение РФ. - 2008.

- № 6. - № 40-43.

49. Болотников И.Ю. Адаптационные возможности и личностные особенности воспитанников интернатов, оставшихся без попечения родителей / И.Ю.Болотников // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 6. - С.15-17.

Подписано в почать 28.01.2009 г. Формат 60 х 847ia. Бумага офсетная. Гарнитура Arial Суг. Усл. П0Ч. л. 2,79. Тираж 100. Заказ 191.

Отпечатано о ГП АО «Иэдательско-полиграфический комплекс 'Волга"», 414000, г. Астрахань, набережная 1 Мая, 75/ул. Шаумяна, 48.