Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиенические и медико-профилактические аспекты труда персонала энергообъектов

На правах рукописи

ЗАЛЯЛОВ РАМИЛЬ РАВИЛЕВИЧ

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРУДА ПЕРСОНАЛА ЭНЕРГООБЪЕКТОВ

14.00.07-гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена на кафедре гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии ПДО ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Амиров Наиль Хабибуллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Даутов Фидаиль Фасхиевич Чураков Александр Николаевич

Ведущая организация:

ГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и проф-патологии» МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится «28» января 200 5" г. в на

заседании диссертационного совета Д.208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ (420012, г.Казань, ул.Бутлерова, д.49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ по адресу: 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, д.49.

Автореферат разослан 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ситдикова И.Д.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Технологический прогресс и стремительное развитие науки и техники приводит к увеличению числа лиц, подвергающихся производственному воздействию электромагнитных полей (ЭМП) промышленной частоты (ПЧ). Большая часть данного контингента - это персонал энергообъектов. Как известно уровень развития электроэнергетики является показателем развития общества, поэтому наблюдающийся в последние годы подъем экономического роста ведет к развитию электроэнергетического комплекса и соответственно числа источников ЭМП ПЧ. Это обусловливает возможность неблагоприятного воздействия на персонал, обслуживающий подстанции и электрические сети (Григорьев О.А., 2004).

По данным Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2003 году», имеется тенденция к увеличению числа источников физических факторов неионизирующей природы, при этом удельный вес рабочих мест, не отвечающих гигиеническим нормативам по ЭМП, составляет 17,12%, а среди наиболее значимых продолжают оставаться такие объекты, как высоковольтные линии электропередачи.

Как известно, сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти во всем мире (Beaglehole R., 2001; Selvin E. et а1., 2004) и в Российской Федерации (Чазов Е.И., 2003). В России в трудоспособном возрасте (20-60 лет) 34% мужчин и 39% женщин, умирают от болезней сердца и сосудов (Трифонов СВ., 2001) Поэтому изучение всех возможных факторов, влияющих на развитие этих заболеваний, представляется важной задачей для дальнейшего совершенствования мер профилактики.

За период, в течение которого проблема профессионального воздействия ЭМП ПЧ на работников исследуется во всем мире накоплено много материала, изменились подходы к проблеме, технологии оценки экспозиции, состояния организма, методы анализа данных. В результате, с 90-х годов XX века наблюдается возрождение интереса к изучаемой проблеме.

Исследования воздействия ЭМП ПЧ на кровяное давление не привели к однозначным результатам. В работе Л.Ф. Зюбановой с соавт. (1989) показано уменьшение артериального давления у сварщиков, подвергавшихся производственному воздействию МП ПЧ 1-7500 А/м, по сравнению с контрольной группой. В других исследованиях при сравнении опытной и контрольной групп (Бездольная И.С., 1990; Рубцова Н.Б., Косова Н.П., 1992) и в физиологических экспериментах (Koгpinen L., Paгtanen J., 1994; 'ЫШтЬэп С..I. et а1. 996) не было показано, что ЭМП ПЧ влияют на СИСТОЛИче<

к^Ж1й№е давление-На-

СЯепНург /ду |

ряду с этим в физиологическом эксперименте на добровольцах обнаружено достоверное повышение АД при действии МП 37 Гц интенсивностью 80 мкТл (Ghione S. et al., 2004).

M.Cook et al. (1992) выявили в экспериментальных условиях достоверное снижение частоты сердечных сокращений у 18 человек, подвергавшихся воздействию реальных и мнимых ЭП 50 Гц 9 кВ/м МП ПЧ 20 мкТл. Подобные же результаты получены в ходе другого эксперимента, проведённого той же исследовательской группой (Graham С. et al., 1994). Этот ответ не наблюдался при экспозиции более сильными (12 кВ/м, 0,03 мТл) или более слабыми (6 кВ/м, 0,01 мТл) полями. В исследовании CJ.Whittington et al. (1996) не обнаружено влияния экспозиции МП 50 Гц, ЮОмкТл на частоту сердечных сокращений.

В исследованиях M.L. Sait и et al. (1999) и A. Sastre et al. (1998, 2000) на добровольцах было обнаружено снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) под действием МП 50 Гц 20-28 мкТл. В работах других авторов было показано как снижение ВСР (Graham С. et al., 2000), так и отсутствие изменений (Graham С. et al., 2000; Kurokawa Y. Et al., 2003).

Н.Г.Птицына с соавт. (1996) в ходе эпидемиологического исследования обнаружили повышенный уровень заболеваемости ишемической болезнью сердца среди машинистов локомотивов, подвергавшихся ультранизкочастотным (УНЧ) промышленным МП, и пришли к выводу, что УНЧ (0,001-10 Гц) МП являются дополнительным фактором риска ишемической болезни сердца. С. Johansen et al. (2002) не установили связи между профессиональной экспозицией ЭМП 50 Гц и дополнительным риском возникновения тяжелой сердечной аритмии, требующей имплантации постоянного водителя ритма. В другой работе А. Ahlbom et al. (2004) изучали риск развития острого инфаркта миокарда под воздействием профессиональной экспозиции ЭМП ПЧ, и пришли к выводу, что такой риск отсутствует.

Проведенные в последние годы за рубежом эпидемиологические исследования по проблеме возможной связи экспозиции ЭМП ПЧ со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствуют о наличии малой, но достоверной степени риска смерти от острого инфаркта миокарда (Пфлюгер Д. с со-авт., 1999; Hakansson N. et. al., 2003) и от аритмий (Savitz D.A. et. al., 1999) в высоко экспозиционных группах работников. Однако имеются работы, которые опровергают эти результаты (Гурвич Е.Б. с соавт., 1995,1996; Sahl J. et. al., 2002; Sorahan T. Nichols L., 2004). Необходимо отметить, что основные усилия зарубежных исследователей направлены на изучение рисков смерти или развития тяжелых форм сердечно сосудистых нарушений и осложнений.

В связи с вышеизложенным исследование проблемы профессионального воздействия ЭМП ПЧ на сердечно-сосудистую систему работников энергообъектов является весьма актуальным. При этом особую значимость приобретает адекватная гигиеническая оценка воздействующего МП ПЧ и поиск возможных путей установления начальных неблагоприятных изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы работников энергообъектов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы - изучение влияния профессиональных экспозиций электромагнитными полями промышленной частоты на формирование сердечнососудистой патологии, с последующей оценкой категории профессионального риска и разработкой профилактических мероприятий.

В соответствии с целью ставились следующие задачи исследования:

1. Провести гигиеническую оценку условий труда на рабочих местах персонала энергообъектов, включая точную оценку экспозиции магнитными полями промышленной частоты с применением индивидуальной дозиметрии и созданием матрицы профессиональных экспозиций.

2. Оценить связь «доза-эффект» (или «доза-риск») между различными экспозиционными характеристиками МП ПЧ (интенсивность поля и стабильность во времени) и функциональными сдвигами, участвующими в патогенезе сердечно-сосудистой патологии: диастолическая функция миокарда, изменения липидного обмена, свертывающая система крови.

3. Провести изучение распространенности и заболеваемости сердечнососудистыми заболеваниями в группах работников с различной профессиональной экспозицией ЭМП ПЧ.

4. Оценить категорию профессионального риска развития сердечнососудистых заболеваний для персонала энергообъектов.

5. Разработать комплекс мероприятий по профилактике сердечнососудистых заболеваний у работников, подвергающихся профессиональным воздействиям электрических и магнитных полей промышленной частоты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые создана матрица профессиональных экспозиций МП ПЧ для персонала энергообъектов, эксплуатирующих отечественное оборудование.

2. Впервые по данным эпидемиологических исследований выявлено достоверное повышение риска развития артериальной гипертонии, связанное с профессиональными экспозициями ЭМП ПЧ.

3. Обнаружено достоверное влияние магнитных полей промышленной частоты на развитие процесса замедленной релаксации левого желудочка.

4. Установлено атерогенное нарушение липидного обмена, с повышением уровня липопротеидов низкой плотности и уменьшением уровня липопро-теидов высокой плотности, под действием магнитных полей промышленной частоты; впервые показано повышение уровня фибриногена в крови в результате воздействия МП ПЧ.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Теоретическая значимость результатов исследования определяется тем, что получено подтверждение того, что ЭМП ПЧ могут участвовать в формировании сердечно-сосудистой патологии через следующие патогенетические звенья: нарушение диастолической функции сердца, изменение липидного спектра крови, гиперкоагуляционные изменения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ

1. Разработана матрица профессиональных экспозиций МП ПЧ для семи профессиональных групп персонала электрических сетей.

2. Разработана схема проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников, подвергающихся экспозиции ЭМП ПЧ.

3. Предложены критерии определения групп риска лиц, нуждающихся в динамическом наблюдении.

Матрица профессиональных экспозиций МП ПЧ для различных профессиональных групп персонала электрических сетей используется в работе Испытательного лабораторного центра (ИЛЦ) Казанского государственного медицинского университета при проведении аттестации рабочих мест и для экспресс-оценки уровней МП ПЧ. Результаты работы используются службой охраны труда отдела производственного контроля предприятия «Приволжские электрические сети» ОАО «Татэнерго». Предложения по медицинскому обслуживанию работников внедрены в деятельность Департамента по медицинскому страхованию компании «Страховая группа АСКО» и Республиканского центра профпа-тологии МЗ РТ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Экспозиция ЭМП ПЧ на рабочих местах энергообъектов является фактором риска развития артериальной гипертонии, хронической ишемической болезни сердца и стенокардии.

2. Формирование артериальной гипертонии, хронической ишемической болезни сердца и стенокардии при воздействии МП ПЧ может происходить через такие патогенетические механизмы как: нарушение липидного обмена, повышение уровня фибриногена, нарушение диастолической функции левого желудочка

3.Гигиеническое нормирование МП ПЧ должно основываться не только на показателях характеризующих интенсивность поля, но и на временных параметрах, что доказывается выявленной связью «доза-эффект» для ряда функциональных изменений.

4. Установлен предполагаемый профессиональный риск (категория 1Б) со средней степенью связи между экспозицией ЭМП ПЧ и развитием сердечнососудистых заболеваний у работников.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 1 в иностранном журнале.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации были изложены на Республиканском конкурсе научных работ среди студентов и аспирантов на соискание премии имени Н.И. Лобачевского (г. Казань, 2002г.), VI-IX научно-практических конференциях молодых ученых (г. Казань, 2001-2004г.), на Международном конгрессе по медицине труда (ICOH 2003, Бразилия, г. Игуассу Фоле, 2003г.), на III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (г. Москва, 2004г.), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды» (г. Москва, 2004г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 17 рисунков, 4 схемы и состоит из введения, литературного обзора, методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и внедрения, списка литературы, содержащего 153 источника (в том числе 59 отечественных и 94 зарубежных автора), приложений.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для изучения влияния работы в условиях воздействия ЭМП ПЧ на состояние сердечно-сосудистой системы работников были выполнены гигиенические, функциональные, клинические и эпидемиологические исследования, с последующей оценкой степени профессионального риска, связанного с ЭМП ПЧ.

Работа состояла из нескольких этапов:

1) исследование на базе предприятия Приволжские электрические сети ОАО «Татэнерго», которое включало в себя: отбор работающих; гигиеническая оценку условий труда: а) дозиметрия МП ПЧ с применением индивидуального дозиметра, б) изучение и оценка факторов производственной среды и трудового процесса; сбор информации о сопутствующих факторах (анкетирование); определение уровня рабочего стресса; медицинский осмотр; функциональные (ЭКГ, ЭхоКГ) и биохимические исследования;

2) исследование «случай-контроль» на базе 5 поликлиник г. Казани, где в качестве случая принимались впервые выявленная артериальная гипертония или ишемическая болезнь сердца;

3) поперечное исследование распространенности сердечно-сосудистых заболеваний с использованием данных периодических медицинских осмотров работников различных предприятий Республики Татарстан;

4) оценка категории профессионального риска развития сердечнососудистой патологии у работников, подвергающихся воздействию ЭМП ПЧ, согласно Р2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки».

Изучение влияния работы в условиях воздействия ЭМП ПЧ на состояние сердечно-сосудистой системы работников. Персонал «Приволжских электрических сетей» ОАО «Татэнерго», работающий на электроподстанциях и обслуживающий линии электропередачи, был представлен следующими профессиями: электромонтер по обслуживанию подстанции ПО кВ, электромонтер по обслуживанию подстанции 220 кВ, электромонтер по эксплуатации распределительных сетей, диспетчер подстанции ПОкВ, электромонтер по ремонту воздушных линий электропередачи, электрослесарь по ремонту оборудования распределительных устройств ПО кВ, электрослесарь по ремонту оборудования распределительных устройств 220 кВ. После исключения лиц, у которых невозможно было оценить предыдущую экспозицию ЭМП ПЧ, было отобрано 182 человека.

С учетом полиэтиологической природы сердечно-сосудистых заболеваний, основной задачей анкетирования было выявление известных на сегодняшний день факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии для их учета в анализе и последующей адекватной оценки предполагаемого вклада ЭМП ПЧ в формирование нарушений сердечно-сосудистой системы. Проанкетировано 157 работников. После проведения анкетирования отобрано 144 человека без опера-

ций на сердце; отсутствие в анамнезе инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, перемежающейся хромоты, инсульта, аневризмы аорты, сахарного диабета, артрита. Был проведен медицинский осмотр*, с углубленным изучением сердечно-сосудистой системы 118 человек из 144.

Для биохимических исследований у отобранных лиц проводился забор крови утром натощак и собиралась моча. Проводились следующие виды анализов: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови на содержание холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, фибриногена, глюкозы, С-реактивного белка. Эхокардиографическое исследование проводилось на базе Межрегионального клинико-диагностического центра с применением современных ультразвуковых аппаратов Vivid-7 и Sonos-5500 по расширенной схеме с измерением фракции выброса, ударной фракции, ударного объема кровообращения и оценкой диастолической функции левого желудочка (скорость раннего диастолического наполнения - Е (см/с), скорость позднего диастоличе-ского наполнения - А(см/с), отношение Е/А, время замедления скорости раннего наполнения -

На рабочих местах замерялись уровни электромагнитных полей с использованием современных приборов. Также изучались следующие факторы производственной среды и трудового процесса: микроклимат, уровни шума, аэроионный состав воздуха, уровни электростатических полей, световая среда, тяжесть труда, напряженность труда. Все гигиенические замеры проводились с использованием поверенных приборов ИЛЦ Казанского государственного медицинского университета, имеющего Свидетельство об оценке состояния измерений в лаборатории № 4-2000 от 1 февраля 2000 года, выданное Татарстанским центром стандартизации, метрологии и сертификации Госстандарта России.

Для оценки индивидуальной экспозиции МП ПЧ выполнены замеры с использованием персонального дозиметра FD-3 производства шведской фирмы Combinova, позволяющего записывать уровни МП, воздействующие на человека в течение рабочей смены. Частотный диапазон работы дозиметра 20-2000 Гц, измеряемая напряженность от 40 нТл до 100 мкТл, погрешность измерения ±5%. В течение смены у каждого работника производилось замеры через каждые 10 секунд, при этом замеряемые значения не выводились на экран дозиметра, чтобы работники не могли повлиять на результаты. В итоговый анализ были включены измерения 49 смен с общим количеством замеров 163350.

Диссертант выражает благодарность за консультативную помощь зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «КУМУ МЗ РФ», д.м.н., профессору В.Н.Ослопову.

Для каждого субъекта вычислялись следующие данные: среднее значение, медиана, первый и третий квартили, 90-й процентиль, максимум, доля времени при различных уровнях экспозиции (<0,1 мкТл, 0,1-1 мкТл, >1,0 мкТл) и коэфи-циент стабильности (мера вариабельности, оценивающая первый лаг автокорреляции и позволяющая судить об изменении уровней магнитного поля во времени) (U.M. Forssen et al., 2004). После получения индивидуальных данных были рассчитаны усредненные экспозиционные параметры для изучаемых профессий.

Исследование «случай-контроль». Для изучения профессионального риска воздействия ЭМП ПЧ на развитие сердечно-сосудистой патологии было выполнено исследование типа «случай-контроль» на базе 5 поликлиник г. Казани. Отбирались лица с впервые выявленными в 1997-2000 гг. сердечнососудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь - код ПО по МКБ-10, ишемическая болезнь сердца - коды 120-25 по МКБ-10), по следующим критериям: 1) возраст (мужчины и женщины) от 18 до 65 лет, 2) наличие одного из заболеваний, соответствовавших определению «случая»: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, 3) отсутствие диабета и серьезных сопутствующих заболеваний (болезни почек, печени, метаболические нарушения). Отобрано 293 человек. Контрольная группа набиралась в тех же поликлиниках, что и основная по следующим критериям: 1) мужчины и женщины в возрасте 18-65 лет, 2) отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний и жалоб со стороны сердца, 3) артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст., 4) отсутствие диабета и серьезных сопутствующих заболеваний (болезни почек, печени, метаболические нарушения). Было отобрано 330 человек контрольной группы. Была составлена анкета, содержащая вопросы, которые представляют четыре блока: 1) характеризующие индивидуальные факторы риска, 2) социально-экономические факторы, 3) поведенческие факторы, 4) профессиональные факторы и факторы окружающей среды. В результате проанкетировано 152 человека основной группы (120 больных артериальной гипертонией, 26 - ишемической болезнью сердца и 6 человек имеющих оба диагноза) из 293 запланированных (51,9%) и 330 человек контрольной группы.

Поперечное исследование распространенности сердечно-сосудистых заболеваний. Для изучения влияния работы в условиях воздействия ЭМП ПЧ на развитие сердечно-сосудистых заболеваний было выполнено поперечное исследование распространенности сердечно-сосудистых заболеваний с использованием данных периодических медицинских осмотров работников различных предприятий Республики Татарстан. В анализе было включено 7587 человек. Проведена кодировка согласно МКБ-10. Всего выделено 16 диагнозов (групп диагно-

зов) заболеваний сердечно-сосудистой системы. В качестве сопутствующих учитывались следующие факторы: пол, возраст (число лет), профессиональный стаж работающих (число лет), вид промышленности (нефтедобывающая, нефтехимическая, химическая, связь), вид деятельности (руководящие работники, специалисты, рабочие), систолическое артериальное давление.

В эпидемиологической части работы для оценки вероятности воздействия электромагнитных полей 50 Гц на рабочих местах был использован экспертный метод. Для определения оптимального значения точки разделения на группы с высоким и низким риском воздействия ЭМП ПЧ на рабочих местах был использован метод построения характеристических кривых (так называемые ЯОС-кривые) (Р.Флетчер с соавт. 1998). Для каждой нозологии строились характеристические кривые по средним данным экспертных оценок, что позволило определить точку дихотомического деления.

Оценка профессионального риска развития сердечно-сосудистой патологии у работников, подвергающихся воздействию ЭМП ПЧ проводилась согласно Р2.2.1766-03. Для оценки был проведен анализ данных, полученных в ходе гигиенического обследования условий труда, медицинского осмотра с углубленным исследованием сердечно-сосудистой системы персонала Приволжских электрических сетей ОАО «Татэнерго», популяционных эпидемиологических исследований.

Общий объем исследований приведен в таблице 1.

Таблица 1.

Объем выполненных исследований

Вид исследования Объем исследования

Дозиметрия МП ПЧ с применением индивидуального дозиметра 67 человек-смен, 163350 измерений

Гигиеническая оценка других факторов рабочей среды и трудового процесса 182 рабочих места, 668 замеров

Анкетирование для оценки сопутствующих факторов 182 человека

Определение уровня рабочего стресса по опроснику JCQ 182 человека

Медицинский осмотр с углубленным исследованием сердечнососудистой системы 118 человек

Эхокардиография по расширенному протоколу, с применением современных ультразвуковых аппаратов Vivid-7 и Sonos-5500 113 человек

Биохимическое исследование крови 118 человек

Поперечное исследование распространенности сердечнососудистых заболеваний 7587 человек

Популяционное исследование «случай-контроль» - группа «случаев» 152 человека

Популяционное исследование «случай-контроль» - контрольная группа 330 человек

При статистической обработке материалов применялись методы линейной и логистической регрессии для построения моделей, описывающих зависимость переменных от независимых признаков. На основании полученных моделей в эпидемиологическом исследовании рассчитывалось отношение шансов для каждой нозологии. Если распространенность изучаемого заболевания ниже 20%, то отношение шансов приблизительно равно отношению рисков (Rothman K.J., 1986). Отношение рисков, или относительный риск - это отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием. (Флетчер Р. с соавт. 1998, Streiner D.L., Norman G.R., 2001).

Для построения регрессионных моделей использовалась программа STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., 2001). Для построения характеристических кривых и вычисления коэффициентов внутриклассовой корреляции применялись программные пакеты SPSS 12.0 for Windows (Copyright © SPSS Inc., 1989-2003) и Analyse-it + Clinical Laboratory 1.71 (Analyse-it Software, Ltd., Copyright © 19972000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гигиеническая оценка условий труда персонала энергообъектов

Изучение уровней МП на рабочих местах работников электрических сетей с использованием персонального дозиметра показало, что уровни МП не превышают ПДУ, установленные СанПиН 2.2.4.1191-03 «Электромагнитные поля в производственных условиях» (ЮОмкТл для воздействия в течение смены). Лишь в одном случае было выявлено превышение на рабочем месте электромонтера по обслуживанию подстанции 220 кВ.

При анализе данных по профессиональным группам были получены следующие результаты. Профессиональная группа с наибольшей экспозицией -электромонтеры по обслуживанию электроподстанций 220 кВ. Профессиональной группой с наименьшей экспозицией оказались электромонтеры по обслуживанию электроподстанций 110 кВ, а также электрослесари по ремонту распределительных устройств (РУ) 110 кВ. Работники с наибольшими средними значениями уровней МП имеют и наибольшие максимальные значения и больше времени находятся в условиях экспозиции МП более 1 мкТл. Профессии с наибольшими значениями показателя «стабильность поля во времени» - электромонтер по ремонту воздушных линий (ВЛ) и электрослесарь по ремонту РУ 220 кВ. Можно сделать вывод, что на данных рабочих местах магнитное поле относительно стабильно в течение всей рабочей смены. Минимальные значения стабильности поля у электромонтеров по обслуживанию подстанции и диспетчеров

подстанции, что связано с особенностями их работы - частое перемещение, необходимость проводить работы, снимать показания, осматривать оборудования в различных зонах электроподстанции.

Показано, что самая высокоэкспозиционная группа - электромонтеры по обслуживанию электроподстанций 220 кВ подвергаются воздействию высоких уровней МП при обслуживании закрытых распределительных устройств (ЗРУ) 6кВ. Это связано с большими силами тока, проходящими через эти устройства и очень близким расположением рабочего места электромонтера от токоведущих частей оборудования.

С учетом, данных корреляционного анализа и проведенного ранжирования профессий по экспозиционным характеристикам были выбраны следующие параметры, которые могут быть включены в матрицу профессиональных экспозиций: среднее значение МП ПЧ за смену, максимальное значение МП ПЧ за смену, время нахождения в условиях воздействия МП ПЧ>1 мкТл и стабильность уровня МП во времени. На основании полученных данных разработана матрица, в которой отражены экспозиционные параметры МП на рабочих местах персонала электрических сетей, в зависимости от особенностей профессиональной деятельности и применяемого оборудования (таблица 2).

Таблица 2.

Матрица профессиональных экспозиций магнитным полям промышленной частоты _для 7 профессий электрических сетей_

Профессиональная группа Средне-сменное значение (мкТл) Максимум (мкТл) Доля времени нахождения в условиях экспозиции МП ПЧ>1,0 мкТл (%) Среднее значение коэффициента стабильности МП ПЧ

Электромонтер по обслуживанию подстанции 110 кВ 0,15 4,30 0,47 0,69

Электромонтер по эксплуатации распред. сетей 0,50 13,70 11,58 0,80

Электрослесарь по ремонту РУ 110 кВ 0,16 3,09 2,21 0,78

Диспетчер подстанции 110 кВ 0,22 7,80 1,24 0,76

Электромонтер по ремонту ВЛ 0,69 5,07 24,67 0,94

Электромонтер по обслуживанию подстанции 220 кВ 1,16 24,38 48,22 0,77

Электрослесарь по ремонту РУ 220 кВ 0,67 18,97 21,88 0,90

До сих пор неизвестно, какой параметр экспозиции МП вызывает биологические эффекты в человеческом организме. Большинство эпидемиологических исследований основываются на средних значениях уровней МП. Некоторые ис-

следователи применяют время экспозиции повышенными уровнями МП и временные изменения напряженности поля. (Роговей и М, е! а1., 2004). В данном исследовании были использованы оба этих параметра (доля времени и стабильность поля).

Работники, обслуживающие электроустановки, подвергаются воздействию постоянного и непостоянного шума. Работники подвергались воздействию непостоянного колеблющегося шума, уровни которого периодически на 30-60 минут превышали допустимые значения по эквивалентному уровню звука на 8 дБ(А) по СН 2.2.4/2.1.8.562-96 во время слесарных работ и использования автотехники. Превышения санитарных норм по максимальному уровню звука не было обнаружено. На дежурный персонал электроподстанций при нахождении в зале ГЩУ, релейном зале и на территории подстанции воздействовал в основном постоянный шум. При измерениях не установлено превышения измеренных значений постоянного шума как по уровням звукового давления в октавных полосах частот, так по уровням звука в дБ(А).

Персонал работает как на открытой территории (ремонт, обслуживание ВЛ, ОРУ, ТП), так и внутри помещений (обслуживание ЗРУ, КРУН, панелей релейной защиты). Не выявлено превышения допустимых значений параметров относительной влажности и скорости движения воздуха внутри помещений. Однако на 56,5% рабочих мест температура воздуха была выше допустимого значения летом и на 40,5% рабочих мест ниже допустимого в холодный период. До 70% времени работа по обслуживанию электроустановок производится персоналом на открытой территории, где измеренные температуры и скорости движения воздуха не соответствовали допустимым значениям по СанПиН 2.2.4.548-96. Однако с учетом требований Р2.2.755-99 для работ на открытой местности, условия труда по показателям микроклимата можно отнести к допустимым.

Изучение фактических уровней освещённости на рабочих местах в помещениях электрических сетей показало, что 56% измерений не соответствуют нормам СНиП 23-05-95, при этом наблюдается недостаточность искусственной освещённости на 10-167 лк. Следует отметить также несоответствие фактических значений КЕО требованиям СНиП 23-05-95 в помещениях, где расположено оборудование релейной защиты и ЗРУ. Проведенная по МУ 2.2.4.706-98/МУ ОТ РМ 01-98 комплексная оценка с учетом времени пребывания в разных помещениях с различной освещенностью, позволила установить допустимый класс условий труда по показателям световой среды на 90% рабочих мест.

Уровни электростатических полей на рабочих местах изучаемых профессий не превышали ПДУ (60 кВ/м). Необходимо отметить, что если внутри помещений значения напряженности электростатического поля колебались от -1,5

кВ/м до +5 кВ/м (комната электромонтера, подсобные помещения, мастерская, зал ГЩУ, зал релейной защиты) и от -2,3 кВ/м до +0,7 кВ/м (КРУ, ЗРУ), то на территории расположения открытых распределительных устройств и трансформаторов обнаружены зоны с постоянной полярностью поля: ОРУ 220, ПОкВ (значения электростатического поля от +0,3 кВ/м до +1,5 кВ/м), зона вблизи линейного разъединителя 220кВ и масляного выключателя ПО, 220кВ (от - 1,0 кВ/м до -2,8 кВ/м).

Тяжесть и напряжённость трудового процесса оценивались согласно Р2.2.755-99. Для электромонтеров по ремонту ВЛ характерно нахождение в неудобной и вынужденной рабочей позе - до 50% рабочего времени за смену. Тяжесть труда характерна для всех изучаемых профессиональных групп, так как им приходиться вручную переносить различные грузы. При этом электрослесари производят в течение рабочей смены как разовое (до 50 кг), так и постоянное перемещение груза. Таким образом, тяжесть труда для электромонтеров по ремонту воздушных линий электропередачи соответствовала классу 3.2 (в основном за счет нахождения в неудобной, фиксированной позе при ремонте на опорах ВЛ и за счет перемещения в пространстве при совершении обходов), для других профессий классу 3.1 (за счет нахождения в неудобной, фиксированной позе). Имеется различие по оценке режима работы внутри одной профессии, связанное с различной организацией рабочего времени в различных подразделениях предприятия. Общая оценка напряженности трудового процесса для профессий электрических сетей соответствует 2 классу.

В результате гигиенической оценки по критериям Р2.2.755-99 были установлены следующие классы условий труда: для электромонтеров по ремонту воздушных линий электропередачи общий класс составил 3.2 (в основном за счет тяжести трудового процесса), для других профессий общий класс составил 3.1 (также за счет тяжести трудового процесса).

Результаты изучения влияния роботы в условиях экспозиции МППЧна эхокардиографические показатели сердечной деятельности и биохимические параметры крови. Данные дозиметрических замеров были использованы для изучения влияния МП ПЧ на функциональные и биохимические показатели у персонала электрических сетей. Для оценки использовались следующие показатели: диастолическая функция левого желудочка, уровни ЛПНП и ЛПВП и уровни фибриногена в крови.

Показано, что увеличение среднесменного значения МП ПЧ влияет на диа-столическую функцию левого желудочка с развитием процесса замедленной релаксации ((Рсрсдний уровень МП ПЧ =0,38) (рисунок 1).

Рисунок 1. Влияние МП ПЧ на диасто-лическую функцию левого желудочка (ЛЖ) (пример регрессионной модели у лиц с повышенным уровнем рабочего стресса)

Рисунок 2. Влияние МП ПЧ на уровни фибриногена (пример регрессионной модели у лиц с повышенным содержанием полиненасыщенных жиров в рационе питания)

Изучение результатов анализа по уровню фибриногена показало, что имеется различие в реакции у лиц с разной долей полиненасыщенных жиров (ПНЖ) в рационе питания. У лиц с высокой долей ПНЖ наблюдается увеличение уровня фибриногена под действием МП ПЧ (рисунок 2). Надо отметить, что в литературе отсутствуют работы, в которых изучалась бы зависимость уровня фибриногена от экспозиции МП ПЧ.

Рисунок 3. Влияние МП ПЧ на уровень ли-попротеидов высокой плотности (пример регрессионной модели)

Рисунок 4. Влияние МП ПЧ на уровень липопротеидов низкой плотности (пример регрессионной модели)

Данные по анализу липидного спектра крови показывают, что воздействие МП ПЧ может вызывать изменение уровней ЛПНП и ЛПВП, с изменением их соотношения в сторону большей атерогенности (рисунок 3,4). До этого данные по изменению липидного спектра сыворотки крови были получены в экспериментах на крысах С.М. Зубковой с соавт. (2000). Однако авторы обнаружили протективный, благоприятный эффект экспозиции ЭМП ПЧ, когда происходила нормализация липидного спектра.

Данные эпидемиологических исследований. В популяционном исследовании «случай-контроль» выявлен риск развития артериальной гипертонии в условиях воздействия ЭМП ПЧ у лиц с избыточной массой тела в возрасте до 40 лет: отношение шансов 3,21, 95% доверительный интервал 1,37-7,49 (достоверность модели Вероятно, более молодые лица с повышенной

массой тела (которая сама по себе является фактором риска развития артериальной гипертонии) наиболее подвержены влиянию ЭМП ПЧ. Эти результаты позволяют говорить о выделении групп риска среди работников, подвергающихся воздействию ЭМП ПЧ. Обнаружено, что при сочетании ЭМП ПЧ и негативного отношения к выполняемой работе отношение шансов развития ишемической болезни сердца составляет 2,48, 95% доверительный интервал 0,91-6,78 (достоверность модели - ^ (9)= 63,42, р<0,001). Переменная «негативное отношение к выполняемой работе» отражает наличие стресса на работе, а стресс уже давно известен как один из факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний (Bosma H. et al., 1997; Pickering T.G., 2001).

Данные по потенцированию ЭМП ПЧ негативного влияния стресса на развитие ишемической болезни сердца у субъектов, с повышенным уровнем стресса на работе, хорошо согласуются с результатами функциональных исследований. Анализ свидетельствует, что показатель диастолической дисфункции ЛЖ увеличен только в случае сочетания МП ПЧ с рабочим стрессом.

Выявленный риск развития артериальной гипертонии в условиях воздействия ЭМП НЧ у лиц с повышенной массой тела в возрасте до 40 лет согласуется с результатами анализа эхокардиографических данных у персонала электрических сетей, где был обнаружен высокий риск развития диастолической дисфункции левого желудочка у работников моложе 40 лет.

По данным поперечного исследования распространенности сердечнососудистой патологии среди работников различных экспозиционных групп достоверный риск производственного воздействия ЭМП ПЧ выявлен для следующих нозологии: артериальная гипертония (отношение шансов 1,14, 95% доверительный интервал 1,06-1,23; этиологическая доля 12,28%; достоверность модели

Х2(6)=557,17, р<0,001).

Для хронической ишемической болезни сердца отношение шансов оказалось 1,3 (95% доверительный интервал 1,06-1,60; этиологическая доля 23,08%; достоверность модели

для стенокардии отношение шансов 1,44 (95% доверительный интервал 1,03-2,02; этиологическая доля 30,56%; достоверность модели - По ишемической болезни в

целом отношение шансов составило 1,23 (95% доверительный интервал

1,03-1,47; этиологическая доля 18,69%; достоверность модели -р<0,001). Полученные результаты позволяют предположить, что работа с промышленным оборудованием, являющимся источником электромагнитных полей 50 Гц, вероятно, является фактором риска развития артериальной гипертонии и

ишемической болезни сердца. Необходимо отметить, что результаты по рискам развития артериальной гипертонии в условиях воздействия ЭМП ПЧ получены впервые и должны привлечь внимание специалистов, профпатологов, гигиенистов к данной проблеме.

Выявленный небольшой, но достоверный риск производственного воздействия ЭМП ПЧ для артериальной гипертонии представляет большой интерес, так как в проведенных ранее исследованиях на работниках, подвергавшихся воздействию ЭМП ПЧ была выявлена склонность к артериальной гипотензии (Ю.А.Холодов, 1971; Л.Ф.Зюбанова с соавт., 1989), хотя в других работах эти данные не были подтверждены (Н.Б. Рубцова с соавт., 1992; B.Knave et al., 1979, L.Korpinen et al., 1996).

Обнаруженный риск развития ишемической болезни сердца в условиях воздействия ЭМП ПЧ подтверждает результаты Н.Г.Птицыной с соавт. (1996), которые обнаружили повышенный уровень заболеваемости ишемической болезнью сердца у машинистов локомотивов и пришли к выводу, что УНЧ (0,00110 Гц) МП являются дополнительным фактором риска ишемической болезни сердца.

В данном исследовании подробно проведена оценка индивидуальной экспозиции МП ПЧ, с использованием персонального дозиметра, что позволило наиболее точно и адекватно оценить уровни магнитных полей, воздействующих на работающих в течение смены. В работе выявлена зависимость биологических параметров типа «доза-эффект» не только от традиционных экспозиционных показателей, характеризующих интенсивность МП ПЧ, но и от временных, определяющих стабильность поля во времени и долю времени нахождения в высокоэкспозиционных условиях. Это согласуется с выводами Ю.Г.Григорьева и соавт. (1999), Г.А.Суворова и соавт. (2001) о необходимости расширении объёма исследований по биологическим эффектам ЭМП, в целях обоснования подходов к нормированию данного фактора производственной среды и перехода на новую систему регламентации физических факторов.

Оценка профессионального риска развития сердечно-сосудистой патологии у работников, подвергающихся воздействию ЭМП ПЧ. Оценка профессионального риска с соблюдением этапов, рекомендованных Р2.2.1766-03 привела к следующим выводам: данные, полученные в ходе исследований, позволяют говорить о малой или средней степени причинно-следственной взаимосвязи сердечно-сосудистой заболеваемости с работой в условиях воздействия ЭМП ПЧ. Несмотря на установленный по Р 2.2.755-99 допустимый класс условий труда по изучаемому фактору (ЭМП ПЧ), окончательная оценка позволяет говорить о предполагаемом профессиональном риске - категория 1Б (предполагаемый профессиональный риск).

Обнаруженные связи типа «доза-эффект» между экспозиционными параметрами и изучавшимися биологическими показателями убедительно доказы-

вают гипотезу о негативном влиянии МП ПЧ на состояние сердечно-сосудистой системы.

Резюмируя результаты, необходимо отметить, что полученные данные позволяют сформировать картину, характеризующую воздействие МП ПЧ на состояние сердечно-сосудистой системы работников. Согласованность данных исследований различного типа служит доказательством научной обоснованности выводов.

ВЫВОДЫ

1. Условия труда персонала энергообъектов характеризуются воздействием комплекса неблагоприятных факторов рабочей среды, среди которых специфическим является ЭМП 50 Гц. Гигиеническое нормирование МП ПЧ на рабочих местах энергообъектов должно учитывать временные параметры экспозиции (стабильность поля во времени и время нахождения в различных экспозиционных условиях). С применением этих показателей создана первая в России матрица профессиональных экспозиций МП ПЧ для профессий энергобъектов.

2. Работа с промышленным оборудованием, являющимся источником электромагнитных полей промышленной частоты, является фактором риска развития артериальной гипертонии: отношение шансов по данным поперечного исследования 1,14 (95% ДИ 1,06-1,23). Риск существенно увеличен при сочетании экспозиции ЭМП ПЧ с избыточной массой тела в возрасте до 40 лет: отношение шансов 3,21 (95% ДИ 1,37-7,49).

3. Экспозиция МП ПЧ вызывает у персонала электрических сетей: нарушение диастолической функции левого желудочка с развитием процесса замедленной релаксации атерогенные изменения липидно-го обмена - повышения уровня ЛПНП (Рсредний уровень МП ПЧ* стаж=^13 и

и снижение уровня ЛПВП -0,06); повышение уровня фибриногена в крови при сочетании с повышенным содержанием полиненасыщенных жиров в рационе питания (Рмаксимум МП ПЧ= -0,03,

4. Установлено, что повышенная экспозиция электромагнитными полями промышленной частоты является фактором риска развития хронической ишеми-ческой болезни сердца: отношение шансов 1,3 (95% ДИ 1,06-1,60), и стенокардии: отношение шансов 1,44 (95% ДИ 1,03-2,02).

5. Комплексная оценка профессионального риска развития сердечнососудистой патологии у работников, подвергающихся воздействию ЭМП ПЧ показывает наличие предполагаемого профессионального риска (категория 1Б) со средней степенью связи между экспозицией, что требует проведения профилактических мероприятий по следующим направлениям: а) дополнение схемы предварительных и периодических медицинских осмотров скринингом, включающим биохимические исследования уровней липопротеидов и фибриногена и при необходимости высокотехнологичные функциональные исследования (эхо-

кардиография); б) учет индивидуальных факторов риска, с формированием групп для динамического наблюдения; в) разработка рациональных схем организации технологического процесса (режим труда и отдыха, защита временем, регламентированные перерывы); г) использование более точных оценок экспозиции (индивидуальная дозиметрия, матрица профессиональных экспозиций).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделение групп риска:

• мужчины;

• работники до 40 лет с избыточной массой тела;работники, находящиеся в условиях повышенного рабочего стресса;

• лица с малым стажем работы в условиях экспозиции ЭМП ПЧ.

2. Расширение схемы предварительных и периодических медицинских осмотров с включением биохимических исследований липидного спектра и фибриногена у работников, подвергающихся экспозиции ЭМП ПЧ.

3. Более частое проведение периодических медицинских осмотров лиц с малым стажем работы в условиях воздействия ЭМП ПЧ.

4. Проведение мероприятий по снижению психоэмоционального стресса у лиц, работающих в условиях воздействия ЭМП ПЧ.

5. Проведение обучения, разъяснительной работы по рациональному питанию среди работников, подвергающихся экспозиции МП ПЧ.

6. Использование матрицы профессиональных экспозиций МП ПЧ для экспресс-оценки на рабочих местах при производственном контроле и аттестации рабочих мест.

7. Внедрение регламентированных перерывов, чередования работ для работников с высокой стабильностью уровня МП во времени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Залялов, P.P. Оценка параметров сердечно-сосудистой системы у лиц, работающих с видеодисплейными терминалами / P.P. Залялов, Л.М. Фатхутдинова // Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Труды Всероссийской конференции. - Воронеж: Воронежский государственный университет, 2000.-С. 165-166.

2. Залялов, P.P. Ретроспективный эпидемиологический анализ сердечно-сосудистой заболеваемости пользователей видеодисплейных терминалов / P.P. Залялов // VI научно-практическая конференция молодых ученых: Тезисы (22 июня 2001 года) / Науч. ред. ВА Анохин. - Казань: КГМУ, 2001. - С. 38.

3. Залялов, P.P. Гигиенические проблемы оценки условий труда персонала электроподстанций / P.P. Залялов // Республиканский конкурс научных работ среди студентов и аспирантов на соискание премии имени Н.И. Лобачевского: Сборник тезисов итоговой конференции / Сост. Н.В. Бабкин. - Казань: КГУ, 2002 . - Т. 1. - С. 129-130.

4. Залялов, P.P. Сердечно-сосудистая заболеваемость и электромагнитное загрязнение окружающей среды / P.P. Залялов, Л.М. Фатхутдинова // Республиканский конкурс научных работ среди студентов и аспирантов на соискание премии имени Н.И. Лобачевского: Сборник тезисов итоговой конференции / Сост. Н.В. Бабкин. -Казань: КГУ, 2002.-Т. 1.-С. 128-129.

5. Залялов, P.P. Влияние профессиональных и непрофессиональных факторов риска на развитие сердечно- сосудистой патологии / P.P. Залялов // VII научно-практическая конференция молодых ученых: Тезисы (2002 год) / Науч. ред. проф. ВА. Анохин. - Казань: КГМУ, 2002. - С. 55-56.

6. Амиров, Н.Х. Ретроспективный эпидемиологический анализ профессиональных и непрофессиональных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии / Н.Х. Амиров, Л.М. Фатхутдинова, P.P. Залялов // Материалы 1 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 19-21 ноября 2002 г. - М.: Златограф, 2002.-С. 393-394.

7. Effect of work with sources of extremely low frequency electric and magnetic fields on cardiovascular system / L.M. Fatkhutdinova, R.R. Zalialov, A.V. Kharchenko, A.S. Ga-liavich, N.Kh. Amirov, R. Masschelein // International Congress on Occupational Health (IC0H-2003), 23-29 February, 2003, Igassu Falls, Brazil [Электронный ресурс]. -Электрон, дан. и прогр. - Brazil: TVMED Instituto de Video e Com. Ltda, 2003. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM). - Загл. с экрана.

8. Головизнин, ВА. Влияние электромагнитных полей промышленной частоты на сердечно-сосудистую систему человека / В.А Головизнин, P.P. Залялов // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Тезисы докладов / Под ред. В.А. Анохина. - Казань: Карпол, 2004. - С. 33.

9. Залялов, P.P. Гигиеническая оценка уровней электромагнитных полей на рабочих местах персонала энергообъектов / P.P. Залялов // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Тезисы докладов / Под ред. В.А Анохина. - Казань: Карпол, 2004. - С. 36.

10. Залялов, P.P. Влияние работы с источниками электромагнитных полей сверхнизкой частоты на развитие сердечно-сосудистой патологии / P.P. Залялов, ВА Го-ловизнин // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Тезисы докладов / Под ред. В.А. Анохина. - Казань: Карпол, 2004.-С. 36-37.

11. Effect of work with occupational sources of 50 Hz electric and magnetic fields on cardiovascular diseases / L. Fatkhutdinova, R. Zalyalov, Z. Bercheeva, V. Goloviznin, N. Amirov // Occupational and Environmental Medicine. - 2004. - Vol. 61, № 11. - E. 29.

12. Влияние магнитных полей промышленной частоты на функциональное состояние сердечной мышцы и биохимические показатели работающих / P.P. Залялов, Л.М. Фатхутдинова, Н.Х. Амиров [и др.] // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 12-14 октября 2004г. - М.: Дельта, 2004. - С. 477-478.

13. Влияние работы с видеодисплейными терминалами на сердечно-сосудистую систему профессиональных пользователей / Л.М. Фатхутдинова, Н.Х. Амиров, P.P.

Залялов [и др.] // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 12-14 октября 2004г. - М.: Дельта, 2004. - С. 602-604.

14. Влияние электрических и магнитных полей промышленной частоты на сердечнососудистую систему работников / Л.М. Фатхутдинова, Н.Х. Амиров, P.P. Залялов [и др.] // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 12-14 октября 2004г. - М.: Дельта, 2004. - С. 158-160.

15. Влияние электромагнитных полей низкой частоты на нервную и сердечнососудистую системы работающих: обзор проблемы и опыт собственных 10-летних исследований / Н.Х. Амиров, Л.М. Фатхутдинова, М.Н. Русин, P.P. Залялов // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 1214 октября 2004г. - М.: Дельта, 2004. - С. 9-10.

16. Залялов, P.P. Создание матрицы профессиональных экспозиций магнитным полям промышленной частоты / P.P. Залялов, Л.М. Фатхутдинова, Н.Х. Амиров // Материалы Ш Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 12-14 октября 2004г. - М.: Дельта, 2004. - С. 98-99.

17. Вклад факторов рабочего стресса в формирование профессионального риска / P.P. Залялов, Л.Н. Касимова, Л.М. Фатхутдинова, Н.Х. Амиров // Проблемы оценки риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды / Под ред. ЮА Рахманина и Г.Г. Онищенко. - М.: МГУ, 2004. - С. 290-292.

18. Влияние работы с электрическими и магнитными полями низкой частоты на состояние сердечно-сосудистой системы / Л.М. Фатхутдинова, Н.Х. Амиров, P.P. Залялов [и др.] // Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России / Под. общ. ред. Г.Г. Онищенко. - Екатеринбург, 2004. - С. 385-389.

19. Залялов, P.P. Профессиональная экспозиция магнитным полям на рабочих местах персонала энергообъектов / P.P. Залялов, Л.М. Фатхутдинова, Н.Х. Амиров // Проблемы оценки риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды / Под ред. ЮА Рахманина и Г.Г. Онищенко. - М.: МГУ, 2004. - С. 293-295.

20. Оценка профессионального риска развития сердечно-сосудистой патологии у работников, подвергающихся воздействию электромагнитных полей промышленной частоты / Н.Х. Амиров, Л.М. Фатхутдинова, P.P. Залялов [и др.] // Проблемы оценки риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды / Под ред. ЮА Рахманина и Г.Г. Онищенко. - М.: МГУ, 2004. - С. 273-276.

21. Влияние работы с источниками электромагнитных полей сверхнизкой частоты на развитие сердечно-сосудистой патологии / P.P. Залялов, Л.М. Фатхутдинова, З.М. Берхеева [и др.] // Профпатологическая служба в Республике Татарстан: история, реалии и перспективы: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 45-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан / Сост. З.М.Берхеева. - Казань: Медицина, 2004. - С. 70 - 75.

Диссертант выражает благодарность д.м.н. Фатхутдиновой Лилие Минвагизовне за

неоценимую помощь в выполнении исследования.

р-1092

Подписано в печать 23.12.2004 Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 1,0 усл.-печ. л. Тираж 100

Заказ №108

420012, г. Казань, Бутлерова, 49, типография КГМУ

Проблема биологического действия электромагнитных полей (ЭМП) привлекает все большее внимание специалистов - гигиенистов, физиологов. За последние 40—50 лет возник и сформировался новый значимый фактор окружающей среды - электромагнитные поля (ЭМП) антропогенного происхождения [55]. В результате суммарная напряженность электромагнитного поля в различных точках земной поверхности увеличилась по сравнению с естественным фоном в 100-10000 раз. Особенно резко она возросла вблизи линий электропередачи, радио- и телестанций, средств радиолокации и радиосвязи, различных энергетических и энергоемких установок, городского электротранспорта.

Результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о значительном увеличении числа источников электромагнитных полей промышленной частоты (ПЧ). Это объясняется, с одной стороны, резким увеличением количества и единичной мощности электрического и электронного оборудования, используемого как в производственных, так и в бытовых условиях, а с другой стороны, организационно-техническими недостатками в проектировании, монтаже и эксплуатации распределительных сетей [31].

По данным Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2003 году», имеется тенденция к увеличению числа источников физических факторов неиони-зирующей природы, при этом удельный вес рабочих мест, не отвечающих гигиеническим нормативам по ЭМП, составляет 17,12%. Госсанэпидслужба отмечает, что в России подвергаются воздействию «сверхнормативных уровней» ЭМП 967731 человек, а среди наиболее значимых продолжают оставаться такие объекты, как высоковольтные линии электропередачи [35]. Неуклонный рост численности персонала, подвергающегося профессиональному воздействию ЭМП, не может не вызывать беспокойства.

В последние годы в научной и публицистической литературе появились термины, которые, следует признать, отражают реальную ситуацию: «магнитная паутина», «электромагнитный смог», а ВОЗ введен термин «электромагнитное загрязнение среды», что отражает новые экологические условия, сложившиеся на Земле с точки зрения воздействия ЭМП на человека и все элементы биосферы [33]. Техногенная электромагнитная среда обитания фактически может быть рассмотрена как источник помех в отношении жизнедеятельности человека и биоэкосистем [55].

К настоящему времени наиболее изучены медико-биологические эффекты воздействия интенсивных ЭМП частотой свыше 300 МГц (микроволны). При этом отсутствует достаточная информация по эффектам низкоинтенсивного, в том числе модулированного, микроволнового излучения и электромагнитных полей с частотами ниже 300 МГц. Осуществляемый с 1996 г. международный проект ВОЗ «Электромагнитные поля и здоровье человека» привел к появлению множества исследований и обзоров о возможном вредном воздействии на здоровье полей крайне низкой частоты [98, 66, 132, 55, 153, 134, 109, 133].

Пристальное внимание многих исследователей обращено на изучение воздействия на человека ЭМП промышленной частоты - 60 Гц в Северной Америке и Японии, 50 Гц в Европе. Последствия воздействия этого фактора на человека до настоящего времени остаются недостаточно изученными. При этом имеющиеся данные о биологическом действии магнитной составляющей ЭМП ПЧ, а также существенное повышение фоновых значений интенсивности магнитного поля промышленной частоты (МП ПЧ) в местах постоянного пребывания человека (по сравнению с предыдущими годами), привлекают пристальное внимание гигиенистов к этой разновидности электромагнитного поля как к новому потенциально опасному фактору окружающей среды [31]. Надо отметить, что в настоящее время профилактика неблагоприятного влияния МП ПЧ на человека с использованием индивидуальных средств защиты не осуществляется [25].

У исследователей много вопросов возникает относительно эффектов ЭМП ПЧ на сердечно-сосудистую систему человека, так как результаты имеющихся работ носят противоречивый характер.

Впервые описали нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы людей, подвергающихся профессиональному воздействию ЭМП ПЧ, отечественные ученые Т.Н. Асанова и А.И. Раков (1966). Обследованные ими 45 работников электроподстанций, обслуживавших открытые распределительные устройства 400-500 кВ предъявляли жалобы на сердцебиение, болевые ощущения в области сердца (колющие, ноющие, сжимающие), головную боль, головокружения, шум в ушах и пелену перед глазами. Электрокардиографическое исследование выявило синусовую брадикардию у 14 человек, замедление предсердной и желудочковой проводимости у 10 работников [4].

Последовавшее позднее изучение в условиях клиники 20 человек, подвергавшихся воздействию ЭП ПЧ 7-14 кВ/м, выявило снижение тонуса артерий малого калибра, а также повышение тонуса дистальных отделов сосудистой сети - артериол и капилляров [1]. Эти работы носили в основном описательный характер, но они вызвали появление целой серии исследований как в бывшем Советском Союзе, так и за рубежом. Исследования советских авторов были преимущественно экспериментальными [23, 44, 29]. Последовавшие за этим работы иностранных ученых не подтвердили наличия нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы [120, 61].

Возрождение интереса к данной проблеме приходится на 90-е годы, когда стали появляться принципиально новые экспериментальные и эпидемиологические исследования.

Исследования воздействия ЭМП ПЧ на кровяное давление не привели к однозначным результатам. В работе Л.Ф. Зюбановой и др., (1989) показано уменьшение артериального давления у сварщиков, подвергавшихся производственному воздействию МП ПЧ 1-7500 А/и, по сравнению с контрольной группой [24]. В других исследованиях при сравнении опытной и контрольной групп [5, 41] и в физиологических экспериментах [104, 151] не было показано, что ЭМП ПЧ влияли бы на систолическое или диастолическое давление. Наряду с этим в физиологическом эксперименте на добровольцах обнаружено достоверное повышение АД при действии МП 37 Гц интенсивностью 80 мкТл [94].

Cook M. et al. (1992) выявили в экспериментальных условиях достоверное снижение частоты сердечных сокращений у 18 человек, подвергавшихся воздействию реальных и мнимых ЭП 50 Гц 9 кВ/м МП ПЧ 20 мкТл [64]. Подобные же результаты получены в ходе другого эксперимента, проведённого той же исследовательской группой [79]. Этот ответ не наблюдался при экспозиции более сильными (12 кВ/м, 0,03 мТл) или более слабыми (6 кВ/м, 0,01 мТл) полями. В исследовании Whittington C.J. et al. (1996) не обнаружено влияния экспозиции МП 50 Гц, ЮОмкТл на частоту сердечных сокращений [151].

В исследованиях M.L. Sait и et al. (1999) и A. Sastre et al. (1998, 2000) показана возможность изменения вариабельности сердечного ритма (ВСР) под воздействием ЭМП ПЧ. В экспериментах на добровольцах было обнаружено снижение ВСР под действием МП 50 Гц 20-28 мкТл [138, 139, 140]. В настоящее время определение вариабельности сердечного ритма признано наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Уменьшение вариативности некоторых компонентов сердечного ритма увеличивает риск сердечных болезней, смертность среди оставшихся в живых после острого инфаркта миокарда, риск внезапной сердечной смерти [59, 2, 95, 81]. В исследованиях других авторов на добровольцах было показано как снижение ВСР [73, 119, 85], так и отсутствие изменений [81, 71].

Имеется мало работ по изучению связи заболеваемости сердечнососудистой патологией и экспозицией ЭМП ПЧ. Н.Г.Птицына и др. (1996) в ходе эпидемиологического анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности машинистов локомотивов, подвергавшихся УНЧ промышленным МП, обнаружили повышенный уровень заболеваемости ишемической болезнью сердца и пришли к выводу, что УНЧ (0,001-10 Гц) МП являются дополнительным фактором риска ишемической болезни сердца [52]. С. ТоЬапэеп е1 а1. (2002) в эпидемиологическом исследовании не установил связи между профессиональной экспозицией ЭМП 50 Гц и дополнительным риском возникновения тяжелой сердечной аритмии, требующей постоянной имплантации водителя ритма [136]. В другой работе А. АЫЬот е1 а1. изучали риск развития острого инфаркта миокарда под воздействием профессиональной экспозиции ЭМП КНЧ, в результате исследователи пришли к выводу, что такой риск отсутствует [124].

Проведенные в последние годы за рубежом эпидемиологические исследования по проблеме возможной связи экспозиции МП ПЧ и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствуют о наличии малой, но достоверной степени риска смерти от острого инфаркта миокарда [46, 121] и от аритмий [115] в высоко экспозиционных группах работников. Однако имеются работы, которые опровергают эти результаты [19, 20, 123, 143]. Необходимо отметить, что основные усилия зарубежных исследователей направлены на изучение рисков смерти или возникновение тяжелых форм сердечнососудистых нарушений осложнений (например, аритмия, требующая установки водителя ритма). При этом практически отсутствуют эпидемиологические исследования по артериальной гипертонии.

Надо признать, что в настоящий момент ЭМП в медико-гигиеническом отношении исследованы недостаточно и заслуживают дальнейшего изучения [45]. Требуется увеличение числа исследований по оценке эффектов длительного воздействия ЭМП в целях обоснования подходов к нормированию данного фактора производственной среды [38, 55] и перехода на новую систему регламентации физических факторов [39]. Руководитель программы ВОЗ «Электромагнитные поля и здоровье человека» М.Н. КерасЬоН отмечает, что дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение связи между сердечно-сосудистыми заболеваниями и экспозицией крайне низкочастотным ЭМП, включая оценку роли временных компонентов, а также профессиональную и бытовую экспозицию [132].

Как известно, сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти во всем мире [75] и в Российской Федерации [47]. В России в трудоспособном возрасте (20-60 лет) 34% мужчин и 39% женщин, умирают от болезней сердца и сосудов [51]. Поэтому изучение всех возможных факторов, влияющих на развитие этих заболеваний, представляется важной задачей для дальнейшего совершенствования мер профилактики.

Таким образом, актуальность данного исследования определяется следующими обстоятельствами:

1. высокая социальная значимость сердечно-сосудистых заболеваний;

2. отсутствие достоверных сведений по сердечно-сосудистой заболеваемости лиц, профессионально связанных с источниками электромагнитных полей промышленной частоты, и данных по причинно-следственным зависимостям типа «доза-эффект» и «доза-риск».

3. очень большое и постоянно увеличивающееся число лиц, работающих с источниками электромагнитных полей промышленной частоты;

4. признаваемая мировым научным сообществом необходимость расширения медико-биологических исследований в данном направлении;

Цель работы - изучение влияния профессиональных экспозиций электромагнитными полями промышленной частоты на формирование сердечнососудистой патологии, с последующей оценкой категории профессионального риска и разработкой профилактических мероприятий.

В соответствии с целью ставились следующие задачи исследования:

1. Провести гигиеническую характеристику условий труда на рабочих местах персонала энергообъектов, включая точную оценку экспозиции магнитными полями промышленной частоты с применением индивидуальной дозиметрии и созданием матрицы профессиональных экспозиций.

2. Оценить связь «доза-эффект» (или «доза-риск») между различными экспозиционными характеристиками МП ПЧ (интенсивность поля и стабильность во времени) и функциональными сдвигами, участвующими в патогенезе сердечно-сосудистой патологии: диастолическая функция миокарда, изменения липидного обмена, свертывающая система крови.

3. Провести изучение распространенности и заболеваемости сердечнососудистыми заболеваниями в группах работников с различной профессиональной экспозицией ЭМП ПЧ.

4. Оценить категорию профессионального риска развития сердечнососудистых заболеваний для персонала энергообъектов.

5. Разработать комплекс мероприятий по профилактике сердечнососудистых заболеваний у работников, подвергающихся профессиональным воздействиям электрических и магнитных полей промышленной частоты.

Научная новизна исследования

1. Впервые создана матрица профессиональных экспозиций МП ПЧ для персонала энергообъектов, эксплуатирующих отечественное оборудование.

2. Впервые по данным эпидемиологических исследований выявлено достоверное повышение риска развития артериальной гипертонии, связанное с профессиональными экспозициями ЭМП ПЧ.

3. Обнаружено достоверное влияние магнитных полей промышленной частоты на развитие процесса замедленной релаксации левого желудочка.

4. Установлено атерогенное нарушение липидного обмена, с повышением уровня липопротеидов низкой плотности и уменьшением уровня липопротеи-дов высокой плотности, под действием магнитных полей промышленной частоты; впервые показано повышение уровня фибриногена в крови в результате воздействия МП ПЧ.

Теоретическая значимость результатов исследования определяется тем, что получено подтверждение того, что ЭМП ПЧ могут участвовать в формировании сердечно-сосудистой патологии через следующие патогенетические звенья: нарушение диастолической функции сердца, изменение липидного спектра крови, гиперкоагуляционные изменения.

Практическая значимость и внедрение:

1. Разработана матрица профессиональных экспозиций МП ПЧ для семи профессиональных групп персонала электрических сетей.

2. Разработана схема проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников, подвергающихся экспозиции ЭМП ПЧ.

3. Предложены критерии определения групп риска лиц, нуждающихся в динамическом наблюдении.

Матрица профессиональных экспозиций МП ПЧ для различных профессиональных групп персонала электрических сетей используется в работе Испытательного лабораторного центра Казанского государственного медицинского университета при проведении аттестации рабочих мест и для экспресс-оценки уровней МП ПЧ. Результаты работы используются службой охраны труда отдела производственного контроля предприятия «Приволжские электрические сети» ОАО «Татэнерго». Предложения по медицинскому обслуживанию работников внедрены в Деятельность департамента по медицинскому страхованию компании «Страховая группа АСКО» и Республиканского центра профпатологии МЗ РТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Экспозиция ЭМП ПЧ на рабочих местах энергообъектов является фактором риска развития артериальной гипертонии, хронической ишемической болезни сердца и стенокардии.

2. Формирование артериальной гипертонии, хронической ишемической болезни сердца и стенокардии при воздействии МП ПЧ может происходить через такие патогенетические механизмы как: нарушение липидного обмена, повышение уровня фибриногена, нарушение диастолической функции левого желудочка.

3. Гигиеническое нормирование МП ПЧ должно основываться не только на показателях характеризующих интенсивность поля, но и на временных параметрах, что доказывается выявленной связью «доза-эффект» для ряда функциональных изменений.

4. Установлен предполагаемый профессиональный риск (категория 1Б) со средней степенью связи между экспозицией ЭМП ПЧ и развитием сердечнососудистых заболеваний у работников.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на Республиканском конкурсе научных работ среди студентов и аспирантов на соискание премии имени Н.И. Лобачевского (г. Казань, 2002г.), VI-IX научно-практических конференциях молодых ученых (г. Казань, 2001-2004г.), па Международном конгрессе по медицине труда (ICOH 2003, Бразилия, г. Игуассу Фоле, 2003г.), на III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (г. Москва, 2004г.), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды» (г. Москва, 2004г.).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 21 печатной работе.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 17 рисунков, 4 схемы и состоит из введения, литературного обзора, методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и внедрения, списка литературы, содержащего 153 источника (в том числе 59 отечественных и 94 зарубежных авторов), приложений.

ВЫВОДЫ

1. Условия труда персонала энергообъектов характеризуются воздействием комплекса неблагоприятных факторов рабочей среды, среди которых специфическим является ЭМП 50 Гц. Гигиеническое нормирование МП ПЧ на рабочих местах энергообъектов должно учитывать временные параметры экспозиции (стабильность поля во времени и время нахождения в различных экспозиI ционных условиях). С применением этих показателей создана первая в России матрица профессиональных экспозиций МП ПЧ для профессий энергобъектов.

2. Работа с промышленным оборудованием, являющимся источником электромагнитных полей промышленной частоты, является фактором риска развития артериальной гипертонии: отношение шансов по данным поперечного исследования 1,14 (95% ДИ 1,06-1,23). Риск существенно увеличен при сочетании экспозиции ЭМП ПЧ с избыточной массой тела в возрасте до 40 лет: отношение шансов 3,21 (95% ДИ 1,37-7,49).

3. Экспозиция МП ПЧ вызывает у персонала электрических сетей: нарушение диастолической функции левого желудочка с развитием процесса замедленной релаксации (рсредний уровень мп пч =0,38); атерогенные изменения ли-ПИДНОГО обмена - повышения уровня ЛПНП (Рсредний уровень МП ПЧ* стаж=0,013 й Рстабильность МП ПЧ=1э94) И СНИЖеНИе уровня ЛПВГ1 (Рстабилыючсь МП ПЧ*стаж~~ 0,06); повышение уровня фибриногена в крови при сочетании с повышенным содержанием полиненасыщенных жиров в рационе питания (РмакСимум мп пч=-0,03,

Рмаксимум МП ПЧ*содержание ПНЖ 13, Рсодержание ПНЖГ 2,80).

4. Установлено, что повышенная экспозиция электромагнитными полями промышленной частоты является фактором риска развития хронической ише-мической болезни сердца: отношение шансов 1,3 (95% ДИ 1,06-1,60), и стенокардии: отношение шансов 1,44 (95% ДИ 1,03-2,02).

5. Комплексная оценка профессионального риска развития сердечнососудистой патологии у работников, подвергающихся воздействию ЭМП ПЧ показывает наличие предполагаемого профессионального риска (категория 1Б) со средней степенью связи между экспозицией, что требует проведения профилактических мероприятий по следующим направлениям: а) дополнение схемы предварительных и периодических медицинских осмотров скринингом, включающим биохимические исследования уровней липопротеидов и фибриногена и при необходимости высокотехнологичные функциональные исследования (эхокардиография); б) учет индивидуальных факторов риска, с формированием групп для динамического наблюдения; в) разработка рациональных схем организации технологического процесса (режим труда и отдыха, защита временем, регламентированные перерывы); г) использование более точных оценок экспозиции (индивидуальная дозиметрия, матрица профессиональных экспозиций).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделение групп риска: мужчины; работники до 40 лет с избыточной массой тела; работники, находящиеся в условиях повышенного рабочего стресса; лица с малым стажем работы в условиях экспозиции ЭМП ПЧ.

2. Расширение схемы предварительных и периодических медицинских осмотров с включением биохимических исследований липидного спектра и фибриногена у работников, подвергающихся экспозиции ЭМП ПЧ.

3. Более частое проведение периодических медицинских осмотров лиц с малым стажем работы в условиях воздействия ЭМП ПЧ.

4. Проведение мероприятий по снижению психоэмоционального стресса у лиц, работающих в условиях воздействия ЭМП ПЧ.

5. Проведение обучения, разъяснительной работы по рациональному питанию среди работников, подвергающихся экспозиции МП ПЧ.

6. Использование матрицы профессиональных экспозиций МП ПЧ для экспресс-оценки на рабочих местах при производственном контроле и аттестации рабочих мест.

7. Внедрение регламентированных перерывов, чередования работ для работников с высокой стабильностью уровня МП во времени.

Первые две рекомендации относятся к мероприятиям медико-профилактического характера и должны осуществляться медицинскими работниками, ответственными за проведение медицинских осмотров под контролем работодателя. Эти рекомендации позволят своевременно выявлять лиц с возможной патологией сердечно-сосудистой системы и проводить комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий.

Рекомендуемая схема проведения периодических медицинских осмотров работников, подвергающихся воздействию ЭМП ПЧ:

1 раз в 2 года следующими специалистами: терапевт, невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог. Проведение исследований: вестибулярного аппарата, остроты зрения, ЭКГ, общего анализа крови, уровня фибриногена в крови, уровней липопротеидов в крови. Один раз в пять лет обследование в центре профпатологии.

У групп риска и лиц со стажем менее пяти лет рекомендуется проведение медицинского осмотра ежегодно.

Рекомендация по оздоровлению психологического микроклимата и созданию благоприятной рабочей обстановки относится к компетенции работодателя. Возможные мероприятия: работа психолога с руководством и работниками, создание комнат психологической разгрузки, включение определения уровня рабочего стресса в схему периодического медицинского осмотра. Несмотря на кажущуюся простоту, эта мера позволит снизить заболеваемость ИБС среди лиц, работающих в условиях воздействия ЭМП ПЧ, так как в последних исследованиях показано, что рабочий стресс может вносить значительный этиологический вклад в развитие сердечных болезней [64, 99, 146, 152].

Применение матрицы профессиональных экспозиций позволит более оперативно и точно определять точки замеров на рабочих местах при проведении производственного контроля и аттестации рабочих мест работников электрических сетей. Предлагаемые параметры для использования в практической деятельности представлены в таблице 6.1.

При предварительном ознакомлении с рабочими местами можно с использованием матрицы выделить профессии (профессиональные группы) на которые необходимо обратить особое внимание - это высокоэкспозиционные группы работников.

Организация обучения рациональному питанию может помочь снизить выявленный неблагоприятный эффект МП ПЧ на уровень ЛПНП у лиц с относительно высокими доходами.