Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиенические аспекты профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у детей после хирургических вмешательств

.»^ **

Агапова Елена Дмитриевна

Гигиенические аспекты профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у детей после хирургических вмешательств.

14.00.07-Гигиена

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Агапова Елена Дмитриевна

Гигиенические аспекты профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у детей после хирургических вмешательств.

14.00.07 - Гигиена

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинско университете Министерство здравоохранения Р.Ф., (ректс академик МТА, д.б.н., профессор A.A. Майборода), на ба Иркутской Государственной Областной детской клиническс больницы / Глав. Врач В.М. Селиверстов/ Научные руководители: Академик МАНЭБ, доктор мед. наук, профессор А.Н. Литвинце Кандидат мед. наук, доцент ГВ.Гвак Научный консультант: Доктор мед. наук,профессор Р.В. Киборт

Официальные оппоненты: Доктор мед. наук,профессор М.И. Некипелов Кандидат мед. наук. В.М. Коган

Ведущее учреждение;Институт медицины труда и экологи человека ВСНЦ СО РАМН

Зашита состоится______ 1998 г, в_часов :

заседании диссертационного Совета Д 0.84.26.01 в Иркутск* Государствеком Университете.

Адрес: Иркутск 664003, ул. Красного Восстания д.З С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутском государственного университета.

Автореферат разослан «_»_1998г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат мед. наук доцент Г.А. Шилин

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Анализ, имеющихся научных и практических данных показывает, что 70-80% всех заболеваний человека обусловлено инфекционной этиологией (Г.Г.Оншценко, 1997г.). Количество известных видов возбудителей заболеваний инфекционной природы приближается к 3000-м и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Циркуляция в природе атипичных штаммов хорошо известных групп патогенных микроорганизмов, появление новых инфекционных агентов. возросшая агрессивность окружающей среды, способствующая увеличению в человеческой популяции пропорции лиц с теми или иными иммунодефищггами, отсутствие в достаточном количестве эффективных препаратов для лечения инфекционных заболеваний дыхательного тракта, мочевыводящих путей, госпитальных инфекций, отитов и ряда других поражений - все это требует рационального использования химиопрепаратов.

Количество назначаемых больным химиопрепаратов с лечебной и профилактической целью из года в год возрастает. Средняя частота применения химиопрепаратов составляет 30-40% от всех назначаемых больным лекарственных соединений. Внедрение в клиническую практику антибиотиков резко ограничило распространение многих заболеваний, улучшило демографические показатели. В тоже время это привело к развитию ряда нежелательных экологических последствий ведущих к возникновению и распространению антибиотхнсо-резистеетных

микроорганизмов и нарушению эволюционно-сложившихся микробиоценозов.

В связи с этим стоит вопрос о более глубоком изучении антибиотикорезистентности патогенных и условно-патогенны* микроорганизмов (Навашин С.М., 1989г.). Возрастает проблем« профилактики и лечения инфекционных заболеваний г неинфекционной клинике. Это одна из самых приоритетных задач т. современных условиях (С.В.Сидоренко, Л.Э.СкалаЛ997г.). В обще! структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительньк процессы занимают одно из ведущих мест, они наблюдаются у 40 50% всех хирургических больных. Имеются такие заболевания и I изучаемой нами больнице (в пределах 0,53°#) ). Причинь возникновения возрастания частоты и тяжести течения гнойно* инфекции многообразны и включают в себя следующие факторы нарушение правил больничной гигиены (\¥Л¥еи1Геп и соавторы 1984 год.), дающие от 10 до 15% послеоперационных инфекций состояние чистоты воздуха палат; не соблюдение гигиеническоп режима больничных помещений; от состояния больничной одежд! и постельного белья; от загруженности больными хирургически отделений стационара; увеличение травматичности и объем оперативных вмешательств; применение методов иистрр^еи тального обследования и лечения, нередко сопровождающихс инфицированием больного; широкое распространение антибиотике резистентных штаммов микроорганизмов.

Перечисленные факторы, а также нерационально использование ангибиотиков является причиной увеличена

частоты возникновения внутриболышчных инфекции, которые даже в развитых странах среди госпитализированных больных составляет 5-12%, а у 4-7% умерших они являются основной причиной смерти.

Внутрибольничные гнойно-септические заболевания снижают эффективность лечения в стационарах, увеличивают сроки госпитализации, наносят значительный экономический ущерб. Вопросы этиотропного лечения гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время остаются актуальными, как и в доантибиотическую эру (С.В, Сидоренко, 1997 год).

Из этого следует, что эффективность терапии зависит от точности постановки бактериологического диагноза и правильного выбора антибактериального препарата. Основой тактики ведения тяжелых больных с гнойно-септическими заболеваниями является обязательное назначение антибиотиков широкого спектра действия, особенно в первые дни терапии (Наваппш С.М., 1974). Подбор этих комбинаций, как правило, осуществляется эмпирически, но лучше с учетом определения чувствительности. Идеальным требованиям для рациональной и целенаправленной терапии бактериальных инфекций является тщательная бактериологическая диагностика и определение чувствительности к назначаемому препарату. Как правило, бактериологическое и серологическое подтверждение диагноза, определение эдшюиотикограммы должны предшествовать началу лечения.

Возникает необходимость углубленного исследования санитарного состояния больниц, микрофлоры слизистых верхних

дыхательных путей и кожи у больных детей перед хирургическими вмешательствами, выявление микроорганизмов в палатах, куда поступают больные после операций, а также с предметов обихода и постельного белья, и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Все это диктуется высоким процентом послеоперационных осложнений, нерациональным проведением химиотерапии, увеличением койко-дней занятых больными. К сожалению, этим вопросам уделяется недостаточно внимания, мало публикаций, материалов по больничной гигиене, почти не] методических рекомендаций по профилактике болышчны> инфекций.

Цели и задачи исследования. Исходя из выше изложенного целью настоящей работы явилось изучение условий пребывание пациентов в детской многопрофильной больнице, выявлен» возможных причин обуславливающих гнойно-воспалительны заболевания и разработка методического подхода к подготовк больных детей к оперативному вмешательству.

Для достижения этой цели в работе были поставлен) следующие задачи:

1. Дать архитектурно-гигиештческую характеристику изучаемо больнице.

2. Оценить гигиенические условия пребывания детей в детскс больнице.

3. Провести гигиеническую оценку бактериально загрязненности больничных палат, операционны

перевязочных, процедурных, хирургических инструментов, белья, медицинской одежды.

4. Дать гигиеническую оценку бактериальной обсемененности кожет и слизистых верхних дыхательных путей детей, поступающих для оперативного вмешательства.

5. Изучить зависимость гнойно-восиалительных процессов в послеоперационный период от общей бактериальной загрязненности окружающей больничной среды.

6. Разработать .методический подход к подготовке оперативного вмешательства на основе определения основного вида возбудителя и его антибиотнкорезистентности.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

1. Проведена комплексная архитектурно-гигиеническая опенка изучаемого объекта.

2. Впервые дана гигиеническая оценка условий пребывания больных детей в детской больнице.

3. Выявлена прямая зависимость микробной обсемененности воздуха в операционных и в палатах, хирургических отделений от их загруженности.

4. Впервые установлены резистентные штаммы, циркулирующие среди больных детей и во внешней среде детской больницы

5. Установлена зависимость обсеменения бактериальной флорой слизистых оболочек, кожи и предметов обихода от загрязнения микроорганизмами воздуха в палатах.

6. Разработан методический подход к подготовке пациенто! к оперативному вмешательству.

Практическая значимость работы. Получены и обобщень новые данные, позволяющие уменьшать частоту возникновенш госпитальных инфекций: обоснование своевременного выявление циркуляции резистентных штаммов среди больных детей I внешней среды стационара; обоснование усиленного контроля з. стерилизацией медицинского инструментария, перевязочного материала и лечебных растворов; обеспечение необходимо: чистоты белья и пеленок для детей до и после операционног периода; определение чувствительности к антибиотика?, выделенных резистентных бактерий со слизистых и кожи пере предстоящим операционным вмешательством; определени правильности назначения антибиотикотерапии; методически подход лечения реанимационных больных детей антибиотиками зависимости от обсеменения слизистых оболочек верхни дыхательных путей и кожных покровов; предложен мете обязательного бактериологического исследования больных дете в предоперационный период.

Внедрены в практику следующие материалы:

1. Об экстренном проведении изучения обсемененное] микроорганизмами слизистых верхних дыхательных пук перед оперативном вмешательстве и назначеш антибактериальных препаратов, к которым чувствительк микроорганизмы (акт внедрения от 5 шоля 1998 гол областная детская клиническая больница).

2. Обоснование на возможное использование препарата «Абисил - 1» в медицинской практике (акт внедрения от 7,21 сентября 1998 года, областная детская клиническая больница, Факультетские клиники ИГМУ).

3. Рекомендация по применению 20% масляного раствора «Абисил - 1» для обеззараживания воздуха больничных помещений (акт внедрения от 7 сентября 1998 года, областная детская клиническая больница).

4. Методика применения дезинфицирующего вещества в зависимости от экспозиции воздействия вещества и чувствительности госпитального штамма (акт внедрения от 2 апреля 1998 года, областная детская клиническая больница).

5. Материалы диссертации используются в учебном процессе ИГМУ по коммунальной гигиене и эпидемиологии (справки от 21.10.98г.).

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции Иркутской областной детской больнице (1996,1997,1998 г.г.); областной конференции по проблемам внугриболъничных инфекций (1995г.,1997г.); Иркутском отделении Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1997г. )

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 5 работ.

Оснопные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гигиеническая оценка условий пребывания детей в изучаемой детской больнице.

2. Зависимость обсеменения бактериальной флорог слизистых оболочек и кожи от загрязнения микроорганизмам! предметов обихода и воздуха в операционных, палатах.

3. Характеристика спектра резистентных штаммов бактерщ со слизистых оболочек и кожи и их чувствительности i антибиотикам.

4. Гигиеническая оценка чувствительности резистентны: микроорганизмов к антибиотикам, выделенных со слизистьс оболочек и кожи;

5. Лекарственная устойчивость возбудителей ведущи; внутрибольничных инфекций;

6. Предупреждение формирования полирезистентны: штаммов.

7. Методический подход к лечению антибиотикам: реашшационных больных детей в зависимости от обсеменени слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит и введения, обзора литературы, "б" глав собственных исследовали! заключения, выводов, раздела "Внедрения результате исследований в практику и их эффективность", спим; используемой литературы и приложения. Объем диссертации 14 машинописных страниц. Содержит 12 таблиц и 21 диаграмм; Список используемой литературы включает 119 наименовани отечественных и 41 зарубежных источников.

и

Содержание работы.

Объекты, материал и методы исследований.

Объектами исследования были: лечебные помещения Иркутской областной детской клинической больницы, больные дети, медицинский инструментарий, лечебные растворы, отделяемое из ран после операций, микроорганизмы, выделенные с предметов обихода и воздуха помещений больницы, перевязочный материал, белье, кожные покровы и слизистые оболочки, а также микроклимат, освещенность и архитектурное устройство больницы.

Архитектурное устройство изучаемой больницы изучалось и оценивалось по санитарным правшам устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров (СанПиН 5179-90) утвержденные МЗ. СССР 29.06.90 г.

Микроклимат больничных помещений (температура воздуха, относительная влажность воздуха, скорость движения воздуха), а также освещенность определялись по общепринятым методикам, описанным Минхом (1989г.) с применением приборов: психрометра Ассмана, шарового кататермометра, люксмегра Ю- 16. Всего выполненных замеров по характеристике микроклимата в 1997 -1998г.г. составило 1274, по освещенности - 371.

Определение обсемененности микроорганизмами воздуха в больничных помещениях проводилось аспирационным методом, при помощи прибора ПУ - 1Б (Модификация прибора Кротова) с использованием питательного и кровяного агаров, по методике, описанной К.Д. Пяткиным, 1980 г..

Определение микрофлоры кожи проводились по методике, описанной (М.П. Захарченко, В.Г. Маймуловым, 1997г.). Принцип метода заключается в количественном и качественном учете микроорганизмов, вырастающих на дифференциально-диагностических средах, снятых с исследуемого участка кожи способом отпечатков (модифицированный метод H.H. Клемпарской, 1958 год).

Бактериологическую обсемененность больничных предметов, лечебных растворов, перевязочного материала и инструментария определяли по методу, описанному в приказе Министерства Здравоохранения № 72 0- (1978).

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили по методу, описанному С.В. Сидоренко, Л.З. Скала, (1997г.). Для определения чувствительности грамположихельных бактерий к антибактериальным препаратам применялись тест - системы одноразового использования, которые позволили определить чувствительность четырех исследуемы:» микроорганизмов к 12 антибиотикам: бензилпенициллину сулациллину, оксациллину, цефазолину, цефотаксиму, фузидину гентамицину, амшеацину, лшпеомшщну, эритромицину рифамшщину и ванкомицину. Чувствительносп грамотрицательных бактерий определялась на тест-системах i следующим 12 антибиотикам: ампициллин, карбенициллиг цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефазолин, цефтриаксох. гентамицин, амикацин, ципрофлокеащш, докешщклш полимиксин. Каждый из антибиотиков представлен двум

пограничными концентрациями, позволяющие дифференцировать микроорганизмы по степени чувствительности на 3 категории: чувствительные, умеренно - устойчивые. устойчивые. На псевдомонады использовали тест - системы к 11 антибиотикам: карбенициллину, цефтазидиму, цефоперазону, цефтриаксону, тобромищшу, амикацину, гентамицшгу, сизоминину, полимшссину, щшрофлоксацину, доксициклину.

Ход исследования: один планшет рассчитан на 4 определения а1Ш1биот1ЖОчувствш-ельности. 13 качестве инокулянта использовали взвесь культур 103 микробных клеток в 1 мл. взвеси, по 0,05 мл. вносили в ячейка, ставили в термостат, при температуре 37°С., на 24 часа. Затем определяли на микробиологическом анализаторе фирмы "Лабсистемс", с помощью программного обеспечения "Bact" -110, фирмы "Аналитика".

Идентификация микроорганизмов проводилась на тест -системах фирмы "Лахема" (Чехия). Ход исследования: суточную культуру, выращенную на питательном агаре, гомогенизировали в физиологическом растворе и доводили плотность суспензии до 3-5 10s микробных тел. А затем в каждую лунку вносили по 150 мшсролитров суспензии культуры. Инкубировали при температуре 37иС 24 часа. Затем проводили через микробиологический анализатор.

Определение генетической детерминации признака резистентности к гентамицину у синегнойной палочки провели по методу, описанному Р. Клоузом (1990г.). Это один из методов, позволюших установить генетическую детерминацию признака

возникновения устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. Он основан на определении элиминации плазмид из бактериальной популяции. В присутствии этидиума бромида у обработанных микробных культур происходит элиминация плазмид.

Эффективность обеззараживания воздуха бактерицидными веществами оцешшалась по методике, описанной Г.И. Карпухиным, (1962г.).

Определение антимикробного действия дезинфектантог определяли с помощью гест - объектов из батистовой ткани, по методике, описанной А.П. Красильниковым, (1988 г.).

Антимикробная активность "Абисила" - 1 - определяли не методике, описанной А.П.Красильниковым, (1995год).

По микробиологическим исследованиям за весь нерио; работы выполнено более 5 тысяч анализов.

Статистическая обработка материалов исследование проводилась с использованием I - критерия Стыоденга степеш вероятности (Р).

Результат исследования.

В процессе исследования установлено, что Иркутска областная детская клиническая больница размещается реконструированном помещении, где в прошлые годы был больница для взрослых. Средняя площадь пола на 1 человек должна быть по норме 7 м\ фактически она составляет от 5,0 до 5, м". Воздушный куб на одного человека по гигиенически требованиям должен быть 21 мл, фактически от 17до 18 м3 (дата исследования приведены в таблице 1).

Вентиляция в палатах больнхщы осуществляется только естественным путем через фрамуги и форточки. Никакой другой вентиляции нет, В зимнее время проветривание палат практически

Таблица 1.

Данные о площадях на одну больничную койку и кубатуры воздуха на одного человека в изучаемой больнице (1998г.)

| Наименование

! помещений

; Средняя площадь на 1 ! человека в м*

I Воздушный к\;б на 1

человека в 1 м

1 Норма Фактически Норма Фактически | 1

; Иркутская областная детская клиническая 1 больница 1

| 1. Нейрохирурги! ческое отделение 7 5.0 21,0 17,0 1 1

2. Урологическое 7,0 5,6 21,0 18,0 |

| 3. Ортопедическое 7,0 5,0 21,0 18,0 |

| 4. Хирургическое 7,0 5,0 21,0 17,0 !

1 5. ЛОР-отделение 7,0 5.0 21,0 17,0 ;

' б. Реанимационное 7,0 7,0 21,0 21,0 |

не проводится через форточки. Она осуществляется только посредством открывания дверей палат в коридоры. Одним из гигиенических недостатков в изучаемой больнице является: койки размещены вплотную к стенам, в то время как по СанПиНу 5179 — 90, расстояние от коек до стен с окнами должно быть не менее

0,9 м. Санитарные узлы в основном расположены за пределами палат, распределены на мужские и женские. Количество их составляет в среднем 60% от нормативных требований (1 унитаз на 10 женщин и 1 унитаз на 15 мужчин), что создает очереди у туалетов, и в определенной степени сказывается на санитарном состоянии и эмоциональном напряжении больных детей.

Большим недостатком изучаемой больницы является малое количество одноместных палат (менее 5%). Известно, что число случаев ВБИ прямо пропорционально числу коек в палате (В.Г. Акимкин, 1997г.). То есть, чем больше многоместных палат, тем больше есть опасность возникновения больничных инфекций.

Для гигиенической характеристики условий пребывания больных в изучаемой больнице, мы изучили температурный фактор воздуха, относительную влажность и скорость движения воздуха в следующих помещениях больницы: процедурном кабинете, перевязочной, операционной, в палатах интенсивной терапии, палатах на 2 и 4 человека. Установлено следующее, что температура воздуха в палатах и других помещениях в большинстве дней исследования в зимне-весенний период (январь-март) не соответствовала гигиеническим требованиям. Так, из проведенных 944 измерений температура воздуха в 57% была выше, чем.20°С, то есть выше предусмотренной нормой СанПиНа - 5179 -90 (данные приведены в таблице 2).

Температура воздуха действует на больного человека не раздельно, а совместно с другими факторами (влажностью скоростью движения воздуха). Физиологическое действие

температуры воздуха более всего связано с относительной влажностью. Одна и та же температура различно ощущается в зависимости от степени влажности воздуха. Исследованием установлено (115 измерениями), что относительная влажность воздуха в изучаемый период в основных помещениях больницы не всегда отвечала гигиеническим требованиям. Она колебалась в пределах от 53 до 81%, в то время как допускается предел от 30 до 50%. При гигиешгческой оценке микроклимата больниц большое значение придается скорости движения воздуха в палатах, так как от скорости движения воздуха зависит тепловой обмен, энергетические затраты и нервно-психическое состояние. Движение воздуха может существенным образом изменить влияние температуры на тепловой баланс организма. В больничных палатах принято считать нормальной скоростью движения воздуха в пределах 0,15 м./сек.. Исследованием установлено, что скорость движения воздуха в большинстве изучаемых палат не соответствовало гигиеническим требованиям и составляла 0,04 до 0,08 м./сек., что конечно же сказывается отрицательно на самочувствие больного, на эффективность лечения и пребывания в больнице. Скорость движения воздуха зависит от управляемой вентиляции, а ее в изучаемой больнице нет.

Данные исследований по относительной влажности воздуха и скорости движения воздуха приведены в таблице 2. В задачи больничной гигиены входит обоснование рационального естественного и искусственного освещения в лечебно-профилактических учреждений. Свет не только обеспечивает

Таблица 2.

Основные показатели микроклимата в больничных помещениях в зимний период.

Больничные помещения % относительная влажность Температура Скорость движения м/сек

Процедурные 52 - 75% 20 -25°С 0,041 - 0,051 м/с.

Перевязочные 53-81% 16 -28°С 0,041- 0,049 7с

Операционные 56 -75% 23 - 25°С 0,041 - 0,088 м/с

Палаты 57 - 75% 21,5-25°С 0,041 - 0,061 7с.

интенсивной тера гши

Палаты для больных не 54 - 70% 22 - 23°С 0,047 7с

более 2-х человек

Палаты для больных не 54 - 77% 17 - 25°С 0,047 - 0,052 7с

более 4 человек

Примечание: Согласно СанПиНу -5179 - 90 теиература воздуха должна быть в пределах 20° С, относительная влажность - 30-50% и скорость движения воздуха - 0,15 м/сек.

нормальную жизнедеятельность человека, но и определенный жизненный тонус и ритм, а также оказывает бактерицидное действие на микроорганизмы.

Исследованием нами в зимний период (371 измерение), установлено следующее: в палатах нет светильников ночного освещения, которые устанавливаются в нише около дверей, на

Таблица 3.

Освещенность в исследуемых помещениях.

| Коэффициент естественной освещенности

Наименование I В КЕО

помещений Норма В зимний В летний

период период

■ ..................... Процедурные 1 0,81 -0,83 1,0 -1,5

Перевязочные 1 0,80 - 0,83 1,0-2,0

Операционные 1 0,84 - 0,9 1,7-2,1

Палаты 1 0,86 - 0,9 1,1-1,5

Интенсивной

терапии

Палаты для 1 0,67 - 0,8 1,1 -1,6

больных не более

2-х человек

Палаты для 1 0.79-0,8 1,0-1,3

больных не более 4

человек

высоте 0,3 м. от пола. В таблице 3 приведены данные исследований по освещенности в помещениях больницы. РЬ таблицы 3 видно, что в перевязочных и процедурных кабинетах, а также в палатах, она не отвечает гигиеническим требованиям. Так по гигиеническим нормативам КЕО должен быть равным 1, а фактически зимой он колеблется в пределах от 0,67 до 0,9 . Одной из причин снижения этого показателя происходит потому, что в зимний период стекла покрываются снутри помещений льдом.

С целью установления обсемененности воздуха бактериальной флорой в операционных, перевязочных, процедурных, палатах интенсивной терапии и палатах для больных, нами было отобрано и проанализировано 250 проб воздуха, которые были изучены по бактериальному показателю. Исследованием установлено следующее: общее микробное число (количественный показатель) в воздухе процедурные и перевязочных не превышало допустимых уровней до работы, во время работы и после работы (таб. 4). Наде отметить и то, что в вышеуказанных помещениях, при допустимом уровне общей микробной обсемененности в воздухе. (500микробных тел), обнаруживались гемолитические стафилококки, (50% от общего количества исследуемых прос воздуха), что указывает на недостаточную эффективносп обеззараживания данных помещений.

Высокий уровень общей микробной обсемененности воздух! в операционных (до 1270 колоний в 1 кубическом метре воздуха находилсь в прямой зависимости от количества операционцы: столов в зале и, конечно, от числа оперирующих.

Таблица 4.

Общая микробная обсемененность воздуха в изучаемых помещениях (количество микробных тел в 1 кубическом метре воздуха)

| Больничные | Общее микробное число в 1 м~'

помещения До работы | Во время | работы После работы

Процедурный От 9 до 12 ! От 116 до 175 От 360 до 784

кабинет

Перевязочный От 12 до 17 От 64 до 250 От 372 до 893

кабинет |

Операционные От 14 до 20 | От 350 до 520 1 От 545 до 1270

При изучении микробной загрязненности палат, установлено, что чаще выделяется золотистый стафилококк-до 18% случаев. Нашими исследованиями доказано, что общая микробиая загрязненность воздуха в четырехместных палатах в 2 - 2,5 раза выше, чем в палатах на два человека (данные исследования приведены в таблице 5). Это еще раз подтверждает, чем больше скученность людей, тем выше микробная за1рязненность воздуха, тем выше вероятность гнойно-воспалительных заболеваний.

При исследовании воздуха (30 проб) в коридорах отделений выявлено до 53% 1рамотрицательных бактерий, которые распространяются в условиях хирургического стационара аэрогенно.

Исследованием 1170 взятых проб, стационара хирургического профиля, путем смывов с различных предметов в стационаре

Таблица 5

Зависимость микробной обсеменности воздуха от количества больных в палатах.

! 1 Общее мищюбное число в 1

I ' *

1 Количество больных в палатах ' кубическом метре воздуха.

I__________________________________

i 1. Палата интенсивной терапии от 2 j От 68 до 601

до 6 человек I 2. Палата на 2 человека j От 84 до 216 I 3. Палата на 4 человека____J___От 360 до 568 __

выделена условно - патогенная микрофлора в 11,55% случаев. Е спектре микроорганизмов преобладали грамотрицательньк бактерии группы кишечной палочки, что составило 7%. Из нш синегнойная палочка выделялась в 2,1% случаев, Salm.typhi muriun в 1.0%, энтеробактер в 0,7% , клебсиелла в 0,3%. ацинетобактер E.coli - 0,7% случаев, неферментирующие другие микроорганизмы i 2,2%) случаев. Высевы стафилококков составили 4,3% от все: забранных смывов. Патогенный золотистый стафшюкок: составляет очень мало находок, около 0,2% в основном с халато: медицинских работников. В 4% случаях высевалис коагулозоотрицательные стафилококки - Stepidermidis, Stvvamer St.haemolyticus, St.equorum, St.hcmunis, Stsaprophiticus, Stgallinaruix В 0,1% случаях обнаруживались стрептококки и энтерококки ■ Enterocoecus gallinarum, E.faecalis, Streptococcus mitis с дыхательно и наркозной аппаратуры. Bac.cereus выделялись в 0,05% со столо! водопроводных кранов в операционных. Грибы рода Кандид обнаруживались в 0,1% случаях с пеяенальных столов, открыты мазей.

На основании проведенных исследований можно сделать выводы: имеется обсеменениость окружающей среды стационара грамотрицательными бактериями, что может способствовать возникновению впутрибольничной инфекщш; выявлен широкий спектр микроорганизмов, выделяемых го окружающией среды стационара.

Обобщая имеющие материалы исследований. можно заключить, что основной причиной возрастания удельного веса условно - патогенных микроорганизмов, выделяемых из окружающей среды хирургических отделений является их резистентность к большинству широко применяемых антибактериальных препаратов и дезинфектантов и, конечно же, снижение проводимых санитарно - гигиенических мероприятий.

В формировании физиологического статуса макроорганизма значительная роль принадлежит нормальной микрофлоре. Нами проведено комплексное изучение микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных тлей и кожи. Для исследования были взяты 2 группы детей; 1-я группа условно здоровые, поступающие в плановом порядке в больницу, на оперативное вмешательство и 2-я группа детей, поступающие в отделение интенсивной терапии, у которых на фоне основного заболевания развились тяжелые инфекционно - воспалительные заболевания (пневмония, бактериемия, сепсис и т.д.). У испытуемых детей исследовалась микрофлора слизистых верхних дыхательных путей и кожи в динамике (от каждого ребенка делали посев со слизистых, кожи от 2 - 4 раза пребывания в стационаре).

Исследованием установлено, что на слизистой оболочке зева и носа у 119 из 135 условно здоровых детей постоянно вегетировали нормальные для этих полостей представители аутофлоры-зто зеленящие стрептококки, коагулазоотрицательные стафилококки, микрококки, дифтеройды, непатогенные нейсерии. Микрофлора второй группы была представлена очень широким микробным пейзажем. Установлено, что у 53 го 68 детей выявленный дисбактериоз был сочетанным и стойким, который характеризовался следующими признаками; увеличением числа коагулазоотрицательных cтaql)илoкoккoв и их разнообразием (до 16,2%), золотистым стафилококком (до 26,59%), появлением в ассоциациях кандид (до53%), а также микробов группы кишечной палочки (до 12,3%), стрептококков разных групп (до 15,3%).

Установлено, что общая микробная обсемененность и гемолитические биотипы кожных покровов у детей 1-ой группы коренным образом отличаются от общей микробной обсемененности кожных покровов второй группы детей, Так, у второй группы детей наблюдалось увеличение общего количества микробов, появились гемолитические формы микробов, микробы кишечной группы, грибы рода Кандида (от 17 до 73 колоний.).

Можно сделать заключение, что микрофлора слизистых верхних дыхательных путей и кожных покровов у 2-ой группы детей изменена, по сравнению с 1-ой группой, вследствие болезни г ее лечения антибактериальными препаратами. Мы провели также бактериологические исследования общег микробной обсемененности слизистых верхних дыхательных путе!

и кожи у 45 детей, поступающих на оперативное вмешательство (таблица 6). Исследования проводили до операции и после оперативного вмешательства. Установлено, что оперативное вмешательство не только не вызывало уменьшение величины средних показателей количества микробов при посевах со слизистых верхних дыхательных путей и кожных покровов, а наоборот приводило к увеличению обсемененности микробами.

Из этого можно сделать вывод, что ранение организма во время операции ослабляет защитные реакции орхагшзма и способствует увеличению развитию микробных колоний на период выздоровления.

Таблица 6.

Изменение обсемененности кожи и верхних дыхательных путей до и после оперативного вмешательства

! Общее количество микробных колоний

| зев нос | кожа |

до операции 102 -10' 10' ! 1 2-5 |

после операции К)4 -10° 10!-10- 16-32

при выписке " 105" -104 ю" ! 1 1 5-7 ! 1 I

Проблема госпитальной инфекции по прежнему имеет особое значение. В настоящее время ведущим компонентом терапии гнойно-септических процессов по-прежнему остаются антибиотики. В связи с этим задачей нашего исследования явилось проведение

бактериального мониторинга, с целью определения микробного спектра у больных детей, находящихся в послеоперационном периоде и проведение ретроспективного анализа резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. ■•"■' Для исследования было выполнено 1756 бактериологических посевов у 45 больных (мальчиков 27, девочек 18, возрасте от 3 месяцев до 15 лет), перенесших критическое состояние после черепно - мозговой травмы, массивной кровопотери, с опухолямг головного мозга, а также после реконструктивное восстановительной операции на органах грудной и брюшгкн полости, опорно-двигатслыюго аппарата. Бактериологические исследования проводились ежедневно, материал забирался и: трахеобронхиалыюго дерева, из раневых поверхностей, а такж< брали для посева экссудаты и транссудаты, кровь и мочу.

Установлен бактериальный спекгр у хирургических больных I чувствительность к антибактериальным препаратам, что очеш важно для эффективного лечении больных. Такие исследовани: необходимо проводить до проведения операционных вмешательств чтобы предупредить гнойно-воспалительные процессы.

Лекарственная резистентность бактерий стала одной и важнейших проблем современной медицины. Очевидно, что лечебных учреждешмх при интенсивном частом применени антибиотиков, условия для формирования и распространен!! антибиотикорезистентности значительно благоприятны, чем любом другом месте.

Вследствие того, что с 1996 года стала наблюдаться 100% резистентность выделяемых штаммов синегнойной палочки к гентамицину, мы решили установить у выделенных штаммов синегнойной палочки наличие плазмид, которые несут в себе резистентность к этому антибиотику. Исследованием на 24 штаммах синегнойной палочки, выделенных от больных с гнойно -воспалительными процессами и с окружающей среды стационара было установлено, что 66,6% исследуемых штаммов синегнойной палочки, имеющие К - плазмиды резистентности к гентамицину, были выделены от хронических больных, которые длительно лечились антибиотиками, а также штаммы, выделенные с окружающей среды стационара.

Таким образом все это свидетельствует о создании внутри больницы возможных путей формирования опасных штаммов из условно - патогенных микроорганизмов и значительной роли К -плазмид в возникновении внугрибольничной инфекции. Можно также заключить, что широкое, не всегда оправданное применение антибактериальных препаратов, приводит к распространению резистентных к ним штаммов бактерий, несущих К - плазмиды. А больные со сниженной иммунологической реактивностью организма, находящиеся в течение длительного времени в стационаре могут легко получить эти штаммы, что может привести к возникновению гнойно - воспалительных заболеваний, которые трудно поддаются лечению, тем самым увеличивая пребывание больного в стационаре и увеличивая расходы на койко-дни.

Идеальным требованиям для рациональной и целенаправленной терапии является тщательная бактериологическая диагностика гнойно-воспалительных заболеваний, с выделением возбудителя и определением чувствительности к назначаемому препарату. В лечебном учреждении антибиотики применяют очень часто, интенсивно г нередко необосновано. Все это формирует антибиотико-резистентные штаммы, которые легко распространяются в условия? стационара и могут быть источником внутрибольничных инфекций При исследовании нами установлено, что при поступлении 1 стационар у больных детей с гнойно - септическими заболеваниям! выделялся в 70% случаях золотистый стафилококк в чистом виде При последующем взятии проб из воспаленных ран и и; исследовании во время пребывания ребенка в изучаемого стационаре, из отделяемого ран высевались уже ассоциацш стафилококка с зпгерихиями, синегнойной палочког энтеробактером. Повышение роли грамотрицательных бактерий этиологии госпитальных инфекций способствует: высока устойчивость к антибактериальным препаратам, используемых дл лечения, которая связана с природной устойчивостью ил приобретенной процессе эволюции.

Можно заключить, что ассоциации культур в ранево: отделяемом встречаются у ослабленных больных детей долг пребывающих в стационаре. И без рационального применена антибактериальных средств, лечение становится не эффективным затягивает выздоровление ребенка. Нами было исследовано 5

штамма стафилококка, выделенного с окружающей среды изучаемого стационара, носоглотки медицинского персонала и из гнойно - воспалительных очагов. Установлено, что 32 штамма - то есть 60.4% случаях, штаммы имели резистентность к следующий! антибактериальным препаратам: бензилпенициллину, ампицил -сульбакту, эритромицину, ликкомицину, оксациллину. Можно сделать вьшод, что 60,4% штаммов стафилококков являются госпитальными, так как имеют резистентность к 5 из 12 антибиотикам. Из этого следует, что для того, чтобы свести к минимуму циркуляцию устойчивых возбудителей, необходимо ограничить использование необоснованных назначений антибактериальных препаратов. В этом случае рекомендуется обязательное знания антибиотикограмм госпитальных штаммов.

Таким образом, для рационального и эффективного применения антибактериальных препаратов необходимы бактериологические исследования с определением возбудителя и чувствительности к назначаемому препарату.

С целью снижения численности популяции всех потенциально - патогенных микробов на всех объектах стационара применяются химические вещества - дезинфектанты. Дезинфицирующие вещества многообразны. В больнице применяют наиболее часто следующие дезинфектанты: хлорамин Б, раствор перекиси водорода, первомур, нейтральный раствор гипохлорида кальция, споротал.

Для исследования были взяты штаммы, выделенные с внешней среды стационара: Salm.typhi murium, Ps.aeruginosa.

Исследованием установлено, что Salm.typhi murium обладае устойчивостью к следующим дезинфектантам: 0,33% раствор НТК 1 % раствор хлорамина. Губительно действует на Salm.typhi muriun

0.45% раствор НТК при экспозиции 20 минут. Бактерицидно действие 3% раствора хлорамина начинается при экспозиции 41 минут. Из этого можно сделать вывод о необходимости выбор дезинфицирующего вещества, его концентрации и времен действия в соответствии с чувствительностью госнитальног штамма, уже конкретно в каждой больнице.

Появление в арсенале новых наиболее эффективны антимикробных средств расширяет возможности химиотерагш гнойной инфекции путем дезинфекции больничных помещений.

Все это можно сказать о препарате "Абисил -1", которы получают из пихты сибирской, в его состав входят терпеновь вещества и фитонциды.

Установлена высокая эффективность этого препарата д.1 дезинфекции воздуха больничных помещений. Исследоваш проведенные на 130 клинических штаммах бактерий, наибол« часто встречаемых в патологическом материале (раневс отделяемом, экссудатах, транссудатах и т.д.) показывает, что эк препарат действует бактерицидно. ВЫВОДЫ.

1. При углубленном комплексном исследовании услов! пребывания больных в Иркутской областной детск< клинической больнице выявлены факторы окружающей сред не отвечающие гигиеническим требованиям: несоответств

площади иола и воздушного куба на 1 -го больного; отсутствие приточно-вытяжной вентиляции и светильников ночного освещения.

2. Микроклимат в больничных помещениях не соответствует гигиеническим требованиям по ряду показателей: температуре, относительной влажности воздуха и скорости движения воздуха.

3. В помещениях больницы освещенность в зимний период недостаточна: КЕО по норме 1.0, фактически - от 0,67 до 0,9.

4. Вследствие отсутствия приточно-вытяжной вентиляции воздух в рабочих помещешгах (процедурные, перевязочные кабинеты, и операционные), нередко загрязняются общей бактериальной флорой свыше нормативных показателей (от 1,3 до1,5 раза).

5. Выделены условно-патогенные микроорганизмы с аппаратов для отсосов патологического отделяемого из очагов воспаления, с вентиляциотшых решеток, дверных ручек, матрасов, одеял и пола палат, что может способствовать возникновению внутрибольничных инфекций. Обнаружение условно-патогенных микроорганизмов в окружающей среде, на. медицинских приборах и белье указывает на недостаточную эффективность саштгарно-гигиенических требований и противоэпидемических мероприятий, а также повышение резистентности бактериальной флоры к дезинфектантам, антибиотикам.

6. Выявлена устойчивость госпитальных штаммов к антибактериальным препаратам, выделенных в изучаемом

стационаре, которая обеспечивается генами или в соста] внехромосомных элементов.

7. Разработан методический подход к подготовке пациент< к оперативному вмешательству в целях профилактики П31 который заключается в следующем: определите предоперационный период бактериальной аутофлоры пациент определение чувствительности микрофлоры больного антибактериальным препаратам с учетом знаний циркулящ госпитальных штаммов и их резистентности; при выявлен] условно-патогенной микрофлоры, назначение антибактериал яых препаратов перед операцией в зависимости антибиотикограммы.

8. Профилактические мероприятия по предупрежденшо гнойг септических осложнений и внутрибольничных инфекц: должны включать комплекс мероприятий: повышен санитарного состояния помещений, повышение эффективное дезинфекции и стерилизации предметов обихода медицинского инструментария, растворов; рационалы: применение антибиотиков; обеспечение больничных пал. перевязочных и операционных приточно-вьггяжн вентиляцией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бактериологический спектр и анализ юс резистентности к антибактериальным препаратам у реанимационных больных. // Ж. Актуальные вопросы интенсивной терашш. №1.1997. С.22-23 (соав. Г.В. Гвак)

2. Гигиеническая оценка микрофлоры слизистых оболочек зева, носа и кожных покровов, поступающих в стационар. // Ж. Актуальные вопросы интенсивной терашш. №3.1998. С.35-38 (соав. А.Н. Литвинцев)

3. Гигиенические аспекты возникновения гнойно-воспалительных заболеваний. // Ж. Вопросы инфекционной патологии. №2,3. 1998г. С. 27-29

4. Эффективность обеззараживания воздуха масляным раствором «Абисил -1» // Сборник научных трудов молодых специалистов. Иркутск. 1998г. С. 30

5. Антибактериальная активность препарата «Абисил-1» // Ж. Вопросы инфекционной патологии. №3, 1998г., С19.