Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка воздействия природных и техногенных химических факторов на развитие йоддефицитных заболеваний у детей и совершенствование профилактических мероприятий (на модели Пермского края)

На правах рукописи

ЛУЖЕЦКИЙ Константин Петрович

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИРОДНЫХ И ТЕХНОГЕННЫХ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИТИЕ ЙОДЦЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ (на модели Пермского края)

14.02.01 - Гигиена 14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь•2010

003493696

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: чл.-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Зайцева Нина Владимировна доктор медицинских наук, профессор Корюкпна Ирина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лебедева Татьяна Михайловна ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагаера» Росздрава (г. Пермь)

доктор медицинских наук, профессор Ермакова Маргарита Кузьминична ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава (г. Ижевск)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Росздрава.

Защита диссертации состоится апреля 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан «_£_» <^¿^>7^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор^и ^ Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным ВОЗ четверть населения земного шара имеют риск формирования йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ). В Российской Федерации проблема йодного дефицита имеет особую актуальность, так как около 100 млн. человек проживают в условиях естественной геохимической провинции с дефицитом микронутриентов, имеют недостаток поступления йода с водой и продуктами питания местного происхождения (Г.Г. Онищенко, 2009; А.И. Потапов, 2004-2006; И.И. Дедов, 2006; JI.A. Щеплягина, 2000). Эти факторы формируют высокий уровень йодзависимой тиреоидной патологии в целом в популяции (более 50 млн. страдают различными формами заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) и, особенно, в группах повышенного риска ее развития (дети, подростки, беременные и кормящие женщины, лица фертильного возраста) (Э.П. Касаткина, 1999-2006; В.В. Утенина, 1999; И.И. Дедов и соавт., 1998-2007; Д.Е. Шилин, 2002-2006).

Наиболее остро проблема высокой неинфекционной заболеваемости населения, в том числе ИДЗ, стоит на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия (Г.Г. Онищенко, А.И. Потапов, Ю.А. Рахманин, 2005; А.В. Истомин, 2003). Комбинированное воздействие струмогенных факторов различного генеза (природный йодцефицит, токсическая химическая нагрузка, дисбаланс эссенциалышх микроэлементов) ведет, в свою очередь, к задержке физического и нервно-психического развития детей, снижению их умственных способностей, ухудшению состояния репродуктивного здоровья подростков и женщин детородного возраста, повышению уровня заболеваемости и, как следствие, к ухудшению показателей качества жизни и здоровья нации (В.И.Князев, 1996; Л .А. Щеплягина, 1999-2005; О.П. Ликашина, 2000; М.В. Велданова, 2001).

Среди токсикантов химического происхождения, загрязняющих среду обитания, наиболее серьезную угрозу для здоровья населения представляют тяжелые металлы, большинство которых выступает в качестве струмогенов, способных оказывать негативное влияние на тиреоидный обмен. При избыточном поступлении металлов в организм происходит их накопление в ткани ЩЖ с последующей блокадой рецепторного аппарата, прямым токсическим действием и конкурентным вытеснением йода (C.B. Мальцев, 1995; О.П. Ликашина, 2000).

Пермский край с его развитым промышленным потенциалом и природно-обусловленным дефицитом йода является типичной территорией проживания населения в условиях сочеташюго действия струмогенных факторов природного и техногенного происхождения (Н.В.Зайцева, 2002; М.А.Землянова, 2002). При этом наиболее высокие темпы роста йодцефицитной тиреоидной патологии регистрируются на территориях со стабильно высоким уровнем техногенного загрязнения среды обитания. За последние 5 лет показатель данной заболеваемости увеличился на 80,8%, достигнув 18,6%е, что превышает среднекрае-вой уровень в 1,4 раза (13,3%е), федеральный - в 1,2 раза (15,4%о).

Вместе с тем, ранее выполненные исследования не в полном объеме характеризуют особенности возникновения, развития и течения ИДЗ в условиях воздействия техногенных факторов на территориях природного йоддефицита

(Г.Г. Онищенко, Ю.А. Рахманин, 1995-2008; А.И.Потапов, 1999; Т.Р. Коваленко, 2000; Н.В. Зайцева, 2002-2008).

Учитывая отсутствие снижения тиреоидной патологии по данным государственных форм статистической отчетности, реализация стандартных мероприятий профилактики на территориях комбинированного воздействиях струмоген-ных факторов не обеспечивает снижения уровня и выраженности специфических черт зобной эндемии, что обуславливает актуальность разработки, обоснования и реализации модифицированных схем профилактики ЙДЗ у детей (Г.Г. Онищенко, 2008).

Вышеизложенное определило актуальность исследования, послужило основанием для постановки цели и задачи настоящей работы.

Цель исследования: на основании комплексной гигиенической оценки комбинированного воздействия природных и техногенных химических факторов на развитие йоддефицитных заболеваний у детей предложить и обосновать патогенетическую схему медицинской профилактики (на модели Пермского края).

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую характеристику йодного обеспечения и химических факторов техногенной нагрузки, выделить общерегиональные закономерности и территориальные особенности формирования зобной эндемии.

2. Оценить структурно-динамические и прогнозные показатели распространенности и заболеваемости йоддефицитной тиреоидной патологией у детей, выявить зоны с наиболее неблагоприятными текущими и прогностическими тенденциями.

3. Провести углубленную оценку состояния здоровья детей проживающих в условиях комбинированного воздействия природно-техногенных факторов, изучить особенности зобной трансформации, контаминации биосред, клинико-лабораторного статуса и процессов адаптации.

4. Выявить патогенетически значимые взаимосвязи маркеров тиреоидного гомеостаза, иммуноаллергической реактивности, антиоксидантной защиты, метаболического баланса с биомаркерами техногенной химической нагрузки у детей.

5. Научно обосновать и апробировать модифицированную схему медицинской профилактики йоддефицитных заболеваний у детей, проживающих в условиях низкого природного йодного обеспечения и неблагоприятного воздействия химических факторов среды обитания.

Научная новизна работы. Выявлены общерегиональные закономерности и территориальные особенности формирования ЙДЗ, проведена кластеризация территорий по степени йодного обеспечения и химической техногенной нагрузки.

Впервые определены структурно-динамические тенденции заболеваемости и распространенности йоддефицитной тиреоидной патологии у детей, проживающих в условиях контаминантной нагрузки, выявлены зоны с наиболее неблагоприятными текущими и прогностическими показателями.

Доказано, что комбинированное воздействие геотехногенных струмогенов запускает ранние изменения адаптационно-приспособительных реакций, формирующих впоследствии патологические отклонения клинико-лабораторного статуса и тиреоидного гомеостаза у детей.

Установлено, что степень выраженности морфо-функциональных изменений щитовидной железы обусловлена уровнем контаминации биосред и йодного обеспечения.

Выявлено, что в основе механизма зобной трансформации в условиях комбинированного воздействия геотехногенных факторов среды обитания лежат нарушения адаптационного гомеостаза с вовлечением основных компонентов эндокринной, иммунной, антиоксидантной и метаболической систем.

Научно обоснована оптимизация патогенетической схемы медицинской профилактики йоддефицитных заболеваний у детей, проживающих в условиях воздействия техногенных факторов на территориях низкого природного йодного обеспечения.

Практическая значимость работы. Для принятия управленческих решений в ходе гигиенической оценки экологически нагруженных и йоддефицитных районов определены территории, имеющие высокую заболеваемость и неблагоприятный прогноз развития тиреоидной патолопш (города Лысьва, Кушур, Губаха, Чусовой).

Для задач планирования ведомственных целевых программ на базе данных социально-гигиенического мониторинга предложены маркеры техногенной нагрузки, способные выступать в роли антропогенных струмогенов (свинец, марганец, хром, никель, бензол, толуол, фенол, ацетальдегид).

В целях совершенствования лечебно-профилактических мероприятий населению в качестве маркеров клинического эффекта зобной трансформации под влиянием струмогенных контаминантов предложены показатели гомеостаза окислительно-восстановительных процессов, иммунологической реактивности, метаболического баланса. Показано, что практическому звену здравоохранения, наряду с оценкой тиреоидного гомеостаза (ТТГ, Т4св., УЗИ ЩЖ и др.), целесообразно проводить анализ адаптационно-приспособительных реакций и компенсаторных резервов, позволяющий выявлять эффекты воздействия геотехногенных факторов среды обитания, формировать группы риска развития ИДЗ и контролировать эффективность медико-профилактических мероприятий. Предложена максимально эффективная схема профилактики ЙДЗ у детей, дополненная патогенетически обоснованными элимннационными, восполнительны-ми и заместительными технологиями.

Данные настоящих исследований внедрены в практику и использованы при разработке и реализации следующих нормативно-правовых, программных, научно-методических и информационных документов:

- городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здороЕья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 № 285);

- Методических рекомендаций по проведению гигиенической оценки геотехногенных факторов риска развития йоддефицитных заболеваний у детей на территориях размещения объектов металлургического производства, обоснованию принципов программ профилактики (2009);

- Территориального кадастра ЙДЗ у населения Пермской области в условиях природно-техногенного воздействия химических факторов (2002);

- Пособия для врачей «Диагностика напряженности ИДЗ на территориях с сочетанным воздействием экологических факторов малой интенсивности» (2001), «Особенности распространенности и структуры эндокринной патологии у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия и оптимизация схемы их динамического наблюдения» (2008), «Патогенетическое обоснование массовой профилактики ЙДЗ у детей, проживающих в условиях химического геотехногенного неблагополучия» (2009).

Материалы исследований используются: при выполнении санитарно-эпидемиололических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения территориальным Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю (акт внедрения № 02/1566 от 19.02.2010); при разработке и реализации программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям с экологически обусловленными нарушениями здоровья ФГУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»» Роспотребнадзора (акт внедрения № 84 от 18.02.2010); в учебном процессе при проведении лекций и практических работ в системе высшего профессионального образования на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава (акт внедрения №1478 от 01.03.2010), кафедре экологии человека и безопасности жизнедеятельности ГОУ ВПО «Пермский государственный университет» (акт внедрения № 186-3/1157 от 25.02.2010).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комбинированное воздействие природного йодного дефицита и химических техногенных факторов оказывает неблагоприятное влияние на структурно-динамические и прогнозные показатели заболеваемости, распространенность и тяжесть йоддефицитной тиреоидной патологии у детей.

2. Механизм формирования ЙДЗ у детей, проживающих в условиях комбинированного сгрумогенного воздействия, обусловлен присоединением к абсолютному йодному дефициту относительной йодной недостаточности за счет контаминантов, детерминирующих патогенез морфо-функциональных изменений ЩЖ, нарушающих адаптационно-компенсаторный гомеостаз, с развитием иммуннодефицитного, дисметаболического и дезадаптацинного сидромов.

3. Модифицированная схема йодпрофилактики, дополненная патогенетически обоснованными элиминационными, восполнительными и заместительными технологиями, повышает эффективность базовых схем коррекции ИДЗ, снижает контаминацию биосред и улучшает показатели соматического здоровья детей.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе «Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности» (Санкт-Петербург, 2000); на международной конференции «Экология и здоровье» (Пермь-Казань, 2003), «Биоэлементы» (Оренбург, 2004); на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); на всероссийских научно-практических конференциях «Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России» (Екатеринбург, 2004), «Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов» (Екатеринбург, 2006), «Научные основы и медико-профилактические технологии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Пермь, 2007-2009); на ежегодных региональных научно-практических совещаниях «Проблемы диагностики и коррекции экообусловленных нарушений состояния здоровья детей Пермского края» (Пермь, Березники, Губаха, Кунгур, 2004-2009).

Апробация диссертации состоялась 11.02.2010 на заседании научного совета ФГУН «ФНЦ МПТУРЗН» Роспотребнадзора с приглашением сотрудников кафедр педиатрии ФПК и ППС и детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 198 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 58 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников литературы, включающего 232 отечественных и 54 зарубежных источника, 3 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования. Для решения поставленных задач использован комплекс санитарно-гигиенических, эпидемиологических, клинико-анамнестических (анкетирование), иммунологических, биохимических, химико-аналитических, функциональных и инструментальных методов исследования, математическое моделирование и элементы системного анализа.

Объектом настоящего исследования являлись дети с ЙДЗ, проживающие на территориях йодного дефицита и неблагоприятного воздействия химических факторов (на примере Пермского края) и, сравнительно, в условиях относительно благополучной санитарно-гигиенической ситуации - всего 4551 человек.

Предметом исследований явилась среда обитания (пробы атмосферного воздуха, воды питьевой, пищевых продуктов), биосубстраты (пробы крови, мочи), клшшко-лабораторные и морфо-функциональные показатели и их межсистемные патогенетически значимые взаимосвязи, базы данных по заболеваемости населения, анкеты медико-социального исследования, первичная медицин-

екая документация. Направления, количественная характеристика объектов, материалы, методы и объемы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Направления, объекты, материалы, методы и объем исследований

Направления исследований Объекты и материалы Методы анализа Объем исследований

Комплексная сравнительная гигиеническая оценка ситуации. Анализ состояния, динамики и прогноз показателей популя-ционных уровней заболеваемости населения тиреоидной патологией Атмосферный воздух, питьевая вода, почвы, состав и объем промышленных выбросов и их источники, здоровье детского населения региона. Базы данных Госкомстата: формы 12, 30, 63 здрав., Роспотре-нздзора, Росгидромета Санитарно-гигиеническая оценка территорий в пространственно-временном аспекте, ранжирование, кластерный и кадастровый анализ. Химико-аналитическое исследование атмосферного воздуха, воды, пищи на репрезентативных территориях. Медико-демографический и эпидемиологический анализ, прогноз заболеваемости 34159 единиц информации; 12 городов, 2 - углубленно, 26 районов, данные 5 стзц. постов наблюдения; 14 информационных баз данных по заболеваемости детей за 1999-2007 гг.

Углубленная оценка состояния здоровья детей, выявление клинико-лаборатор-ных особенностей и параметров контаминации биосред (тиреоидного гомео-стаза, антиоксидант-ного баланса, имму-ноаллергологическо-го статуса, метаболизма, функционального и морфологического состояния щитовидной железы), установление связи с биомаркерами техногенной химической нагрузки. Оценка адаптационно-компенсаторных реакций Дети от б до 17 лет, проживающие на территориях йодного дефицита и высоким уровнем токсикантной нагрузки; дети, проживающие на условно чистых территориях; биосреды (кровь, моча, ткань щитовидной железы) Клинико-лабораторные: содержание йода в моче церий-арсени-товым методом, общеклинические (общий анализ крови, мочи), биохимические (спектр крови по 22 позициям, АОА, МДА, мочи -ДАЛК), иммуноаллергологиче-ские (клеточное звено, ^Е, ^А, ^М, фагоцитарная активность), иммуноферментный анализ (ТТГ, Т< „, Т3, антитела к ТПО). УЗИ ЩЖ (по нормативам ВОЗ,2001). Химико-аналитические исследования биосред по 6 металлам и 14 органическим соединениям. Акупунктурная диагностика РОФЭС. Кардиоинтер-валография. Математическое моделирование (анализ вероятностных логистических моделей и достоверности различий по двухвыборочному критерию Сгьюдента, метод регрессионного анализа) 4048 здоровых детей с различных территорий Пермского края; 503 ребенка с ЙДЗ; 3422 определения йода в моче; 1500 УЗИ щитовидной железы, 198 рофограмм; 47 КИГ; 2500 математических моделей; 50000 клинихо-лабораторных, функциональных и химико-аналитических единиц информации

Клиническая апробация разработанных схем патогенетической коррекции йод-дефицитных состояний на территориях с комбинированным струмогенным воздействием Дети от 3 до 9 лет, проживающие на территории с комбинированной струмогенной нагрузкой (г. Лысьва) Сравнительный анализ клинико-лабораторных и катамнестиче-ских показателей 50 детей (25 - группа исследования, 25 - группа сравнения); 50 УЗИ ЩЖ; 50 определений йода в моче; 1500 клини-ко-лабораторных и химико-аналитических ед. информация; 2 схемы лечения

Гигиеническая оценка среды обитания городов и районов Пермского края проведена на основе динамического и сравнительного (2000-2008 гг.) анализа

данных об объемах и составе выбросов от стационарных и передвижных источников, об объемах и составе сбросов сточных вод в водные объекты по статистическим параметрам Госкомстата (2 ТП - воздух, 2ТП - водхоз). Оценка качества атмосферного воздуха, питьевой воды, продуктов питания проведена по данным собственных, мониторинговых и натурных наблюдений Пермского ЦГМС и Роспотребнадзора по Пермскому краю (по 23 загрязняющим примесям, 39 санитарно-химическим показателям). Информация обобщена в соответствии с ГН 2.1.6.1338-03, СанПиН 2.1.4.1074-01, СанПиН 2.3.2.1078-01.

Заболеваемость детского населения на краевом и территориальном уровнях оценивали по данным государственной статистической отчетности ЛПУ: "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения" (форма 12-здрав.). Оценку заболеваемости населения за 16-летний период (1992-2008 гг.) (территориальную, динамическую, прогнозную) осуществляли с помощью методов одномерного статистического анализа, построения трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием (Е.М. Четыркин, 1977). Для анализа структуры, распространенности и динамики тиреоидной патологии использована форма государственной статистической отчетности № 63 «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью» за 2002-2008 гг. и данные ПФОМС за 2008 г.

Углубленные натурные исследования качества атмосферного воздуха проведены на примере репрезентативных техногенно нагруженных территорий, имеющих неблагоприятную динамику по санитарно-гигиеническим показателям и заболеваемости населения болезнями ЩЖ - гг. Лысьва и Чусовой. Натурные исследования атмосферного воздуха проведены в соответствии с ГОСТом 17.2.3.01-86 и РД 52.04.186-89 с определением частоты проб и кратности превышения ПДК (ГН 2.1.6.695-98). При математическом моделировании распространения вредных веществ в атмосферном воздухе рассчитаны максимальные приземные концентрации в атмосферном воздухе с использованием программы УПРЗА «Эколог», версия 3.0.

С целью определения механизма формирования и вклада факторов среды обитания в процессы зобной трансформации была сформирована группа исследования из 503 детей от 6 до 17 лет с ИДЗ, проживающих в условиях низкого природного йодного обеспечения и неблагоприятного воздействия химических факторов. Группа состояла из 264 девочек и 239 мальчиков, которым была проведена углубленная оценка состояния здоровья, выполнены клинико-лабораторное обследование и анализ контаминации биосред.

Для диагностики наиболее ранних, донозологических изменений в организме детей, проживающих на территориях Пермского края с комплексным воздействием природных и техногенных химических факторов, у 198 детей с помощью «РОФЭС-диагностики» и у 47 детей с помощью метода вариационной кардиоинтервалографии проведена оценка адаптационно-компенсаторных реакций (лицензия МЗ РФ 42/99-408-0789, сертификат соответствия 1Ш. МЕ 27.В03460).

Обоснование и оценка эффективности модифицированной схемы патогенетической коррекции ЙДЗ на территориях с сочетанным струмогенным воздействием выполнены в г. Лысьва Пермского края на базе детского комбината №11, где проведено обследование и лечение 50 детей. Из общего числа обследованных детей сформированы группа исследования и группа сравнения, по 25 человек в каждой. Модифицированную схему (№ 1) составили препараты эли-минационной (Полисорб - 7 дней), восполнительной (Йодид калия 200 - 6 месяцев) и заместительной терапии (Цинктерал - 21 день), 2 курса лечения в течение 6 месяцев. Дети группы сравнения получали стандартную базовую йод-профилактику (№ 2) в физиологической дозировке (Йодид калия 200) - 6 месяцев. По индивидуальным показаниям схемы йодпрофилактики дополнены симптоматической терапией, поливитаминами (Ревит) и адаптогенами (Иммунал). Оценка эффективности лечения в группах наблюдения проведена через 6 месяцев, результатов катамнеза через 12 мес.

Клинико-лабораторное обследование включало общеклинические, иммунологические, биохимические, гематологические показатели, выполненные унифицированными методами (В.В. Меньшиков, 1987). Активность окислительных процессов и антиоксидантной системы определяли биохимическими методами по уровню АО А и МДА в сыворотке крови (И. Д. Стальная, 1977). Ферментативную функцию печени оценивали по уровню активности АЛАТ, АСАТ, щелочной фосфатазы; белок-синтетическую - по уровню общего белка и альбумина в сыворотке крови. Наличие воспалительно-пролиферативных процессов выявляли по показателям содержания КЭА в сыворотке крови, СОЭ и СРБ в сыворотке крови. Состояние клеточного и гуморального иммунитета оценивали по содержанию Т- и В-лимфоцитов, сывороточных иммуноглобулинов А, М, G и секреторного slgA в слюне (Mancini et al., 1965); системы неспецифической защиты организма - по показателям фагоцитоза (метод Дугласа, 1983). Интоксикационный синдром оценивали по содержанию ДАЛК в моче, плазматических клеток в крови. Клинико-лабораторная диагностика выполнена с помощью автоматического гематологического "Abakus junior" (Австрия), биохимического "Stat Fax-2600» (США), иммуноферментного "Stat Fax-2100" (США) анализаторов.

Анализ суточного рациона питания и йодного обеспечения детей оценивался по 36 основным блюдам (Химический состав пищевых продуктов, 2-е издание. - М.: Агрохимиздат, 1987). Содержание йода в пробах воды выполнено титрометрическим методом, согласно МУК 4.1.1090-02 «Методы контроля. Химические факторы. Определение йода в воде». Оценку уровня экскреции йода с мочой осуществляли в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом (Wawschinek О., 1985) в модификации лаборатории клинической биохимии Эндокринологического научного центра РАМН. Исследование тиреоидного гормонального профиля предусматривало определение Т3, Т4 св. и ТТГ гипофиза, а так же антител к ТПО методом высокочувствительного ИФА с использованием наборов фирмы "Хема-Медика" (Москва).

Химико-аналитические исследования включали определение содержания в крови и моче 20 компонентов, в том числе 6 металлов (марганца, хрома, свинца,

никеля, меди, цинка) и 14 органических соединений (ароматических углеводородов, алифатических спиртов, альдегидов, фенола и фторид-иона) с помощью атомно-абсорбционной сиектрофотометрии, жидкостной и газовой хроматографии. Исследования крови на содержание металлов проведены на атомно-абсорбционном спектрофотометре Perkin Elmer 3110 с использованием в качестве окислителя ацетилено-воздушной смеси с детектированием в режиме пламенной атомизации, согласно методическим указаниям МУК 44.763-99-4.1.79999 МЗ России. Определение токсических органических соединений в крови (бензола, толуола, формальдегида) выполнялось в соответствии с методическими указаниями "Сборник методик по определению химических соединений в биологических средах", утвержденными Минздравом России 06.09.99 г. № 76399-4.1.779-99. В качестве критериев оценки контаминации биосред у детей использованы уровни содержания металлов и органических компонентов в цельной крови и моче практически здоровых детей (50 человек), проживающих в условиях относительного санитарно-гигиенического благополучия (фоновый региональный уровень), и референтные уровни (Н. Тиц, 2003).

УЗИ ЩЖ выполнено по стандартной методике на аппаратах «Logiq 400 CL» (США) и «Aloka SSD5500» (Япония) с использованием линейных датчиков частотой от 7,5 до 13 МГц.

Причинно-следственные связи между показателями контаминации биосред и ответной реакцией организма («маркер экспозиции - маркер эффекта») описывали с использованием модели логистической регрессии (Е.М. Четыркин, 1977). Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента (t). Оценку зависимостей между признаками проводили методом однофакторного дисперсионного анализа для качественных признаков, методами корреляционно-регрессионного анализа для количественных переменных. Проверку адекватности модели осуществляли с помощью процедуры дисперсионного анализа, основанной на расчете критерия Фишера (F) и коэффициента детерминации (R2). Различия считали статистически значимыми при р<0,05 (С. Гланц, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гигиеническая характеристика йодного обеспечения и химической техногенной нагрузки. Государственным балансом и территориальным агентством по недропользованию Пермского края учитывается Краснокамское месторождение йодобромных вод с выделяющимися Оверятским и Григорьевским участками. Запасы минерализованных подземных вод по промышленным категориям составляют 51,6 тыс.м3/сут., в том числе на Оверятском участке -30,1 тыс.м3/сут. Содержание йода в рассолах йодобромных вод изменяется от 8 до 10,5 мг/ дм3. Вместе с тем, в природных водах на территории Пермского края отмечается средняя степень йодной обеспеченности, составляющая от 15,7 до 23,2 мкг/дм3. Учитывая, что до 90% баланс йода пополняется за счет продуктов питания, выполнена оценка рациона детей от 5 до 15 лет в условиях детского дошкольного и подросткового лечебно-профилактического учреждения, организованного с использованием йодированной соли. Установлено, что суточное поступление йода с пищей составляет 212,6 мкг/сут., а с учетом технологи-

ческих потерь при обработке пищи - 148,5 мкг/сут., что соответствует нормативным показателям ВОЗ. При исследовании качественного состава йодированной соли по данным Роспотребнадзора в Пермском крае удельный процент проб, не соответствующих санитарным требованиям, на предприятиях торговли не превышает 5,2%, в ДДУ и подростковых лечебно-профилактических учреждениях - 4%. Вместе с тем, в ходе углубленной оценки йодного обеспечения детского населения Пермского края (427 тыс. чел.) в 12 городах и 26 районах установлен йодный дефицит различной степени выраженности. В промышлен-но развитых городах и районах центральной и южной частей края (вдоль р. Кама) преобладает йодная недостаточность средней степени тяжести: медиана йо-дурии составляла 31,3-48,6 мкг/дм3. В городах и районах северной, западной и восточной частей региона йодная недостаточность выражена в меньшей степени, медиана йодурии составляла 51,3-89,3 мкг/дм3.

В ходе сопоставительного анализа установлено, что по критерию йодурии приоритетными по йодному дефициту территориями края выступили города и районы, характеризующиеся высокой аэротехногенной нагрузкой, обусловленной объектами нефтедобычи (Чернушинский, Осинский, Куединский районы), нефтеперерабатывающей (Пермский район), химической (гг. Губаха, Березники, Краснокамск) промышленности. Медиана йодурии у детей, проживающих на данных территориях, составила 40,1 мкг/дм3, однако у 25% обследованных уровень йодурии менее 20,0 мкг/дм3, что соответствует средней тяжести йодного дефицита. На территориях преимущественного размещения объектов металлургического производства (гг. Лысьва, Чусовой) экскреция йода с мочой составляла 72,5-60,4 мкг/дм3 соответственно, при этом у 25% детей выявлена гиперплазия ЩЖ, что может свидетельствовать о наличии дополнительных факторов риска формирования тиреоидной патологии, в том числе за счет антропогенных химических контаминантов. В районах с меньшим уровнем воздействия техногенных факторов среды обитания (остальные территории края) обнаружена легкая степень йодного дефицита (менее 5% детей имеют уровень йодурии меньше 20,0 мкг/дм3, медиана йодурии составляла 62,6 мкг/дм3).

Отдельного внимания заслуживает ситуация, складывающаяся в г. Чайковский, где на фоне достаточного йодного обеспечения (медиана йодурии - 234,0 мкг/дм3) зарегистрировано 10% детей со сниженным уровнем содержания йода в моче (табл. 2).

По результатам УЗИ в целом по региону гиперплазия ЩЖ диагностирована у 20,8% детей, что с учетом критериев ВОЗ соответствует средней степени тяжести йодного дефицита. В категории детей допубертатного возраста данный показатель составил в среднем в 12,2%, что соответствует легкой степени йодного дефицита и расценивается как эндемический зоб. Наибольшая частота зоба диагностирована у детей, проживающих в гг. Гремячинск, Добрянка, Чусовой, Чернушинском, Красновишерском, Бардымском, Усольском, Октябрьском районах. Обобщение результатов проведенных исследований по двум приоритетным критериям (содержание йода в моче и частота зоба по данным УЗИ) показало, что для Пермского края характерен дефицита йода легкой и средней степени тяжести, при этом 4 обследованные территории относятся к районам

мышленных города с наиболее острыми текущими и неблагоприятными прогнозными тенденциями роста геотехногенной нагрузки и уровня заболеваемости детского населения тиреоидной патологией - гг. Чусовой и Лысьва, которые были включены в дальнейшие углубленные исследования как репрезентативные.

Город Лысьва - административный центр муниципального района с численностью населения 82,9 тыс. человек, расположен на юго-востоке Пермского края. Приоритетными предприятиями, загрязняющими атмосферный воздух Лысьвы, являлись ОАО «АК Лысьвенский металлургический завод» (20,4%) и его дочерние предприятия (36,4%). Выбросы автотранспорта в г. Лысьва в 2008 году составили 28% от общего выброса загрязняющих веществ (включая промышленные предприятия). Оценка качества атмосферного воздуха показала, что на селитебной территории регистрируются превышения максимальной разовой ПДК по взвешенным веществам (пыль) до 5ПДК, фториду водорода -1,5ПДК, фенолу - 3,8ПДК, этилбензолу - 2ПДК, формальдегиду - 1ДПДК, ксилолу - 1,2ПДК, толуолу - 1,2ПДК.

Результаты собственных натурных исследований качества атмосферы показали сохранение неблагоприятных тенденций. Установлены превышения ПДКм.р. по оксиду углерода до 1,9 раза, диоксиду азота - до 4,8 раза, фенолу -до 2,6 раза, фториду водорода - до 1,5 раза, формальдегиду - до 2,7 раза. Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха в г. Лысьва наблюдался по ароматическим углеводородам. В летние месяцы зарегистрировано 15%, в осенне-зимний период - 20% проб с превышением ПДКм р. этилбензола. В осенний период в атмосферном воздухе зарегистрировано превышение ПДКмр по этил-бензолу до 23 раз, ксилолу и толуолу - до 1,5 раза. Среднегодовые концентрации (мг/м3) в атмосферном воздухе составили: марганца и его соединений -0,0009±0,0001, никеля - 0,0005+0,00007, свинца - 0,0003+0,00001, оксида хрома

- 0,0007+0,00009, бензола - 0,05±0,009, толуола - 0,01+0,002, о-, м-, п-ксилолов

- 0,15+0,01, формальдегида - 0,002+0,0007.

Источником питьевого водоснабжения населения г. Лысьва являются глу-бокозапегающие артезианские воды, качество которых в целом соответствует гигиеническим требованиям, предъявляемым к питьевой воде.

Город Чусовой расположен на востоке Пермского края. Общая площадь -около 58 км2, численность населения - 73,3 тыс. чел. Валовый выброс загрязняющих веществ (более 80 наименований) в атмосферу от стационарных источников промышленных предприятий Чусового в 2008 году составил 25 тыс. т. Источником выбросов основной массы (98,5%) загрязняющих веществ в атмосферный воздух г. Чусовой является крупнейшее градообразующее предприятие - ОАО «Чусовской металлургический завод» (ЧМЗ). Доля Чусового в загрязнении воздуха Пермского края высокотоксичными соединениями в последнее время неуклонно растет. Техногенная нагрузка по ряду тяжелых металлов (ванадия пятиокись, марганец и др.) составляет до 0,19 т/год на 1 км2 и до 0,62 кг/год/чел.

В зонах выбросов стационарных предприятий г. Чусовой, в том числе ЧМЗ, расположены участки селитебной территории, на которых кратность пре-

вышения ПДКм.р. по пятиокиси ванадия, хрому, кадмию, пыли, никелю, марганцу составляет 1,1-3,5 раза. Результаты натурных исследований атмосферного воздуха г. Чусовой свидетельствуют о сохранении неблагоприятных тенденций по диоксиду серы, формальдегиду, свинцу, пятиокиси ванадия, по которым ПДКм р и ПДКСС превышены в 12,3% проб до 3-5 раз.

Источником питьевого водоснабжения населения г. Чусовой являются реки Чусовая и Усьва. По данным Роспотребнадзора по Пермскому краю качество воды водоема не отвечает нормативам, предъявляемым к водным объектам хозяйственно-питьевого и санитарно-бытового водопользования, в отдельных пробах отмечались концентрации выше ПДК от 2 до 14 раз по меди, марганцу, железу, хрому, нефтепродуктам. За последние три года увеличилось загрязнение реки Усьва нитритами, кальцием, магнием и соединениями меди, кратность превышения ПДК составила до 3,5 раза. В Чусовскую городскую систему водоснабжения поступает вода из шести водозаборов. Вода, прошедшая предварительную подготовку и поступающая в разводящую сеть, по микробиологическому составу в ряде проб (8,7%) не соответствует С-анПиН 2.1.4.559-96 «Питьевая вода». Анализ содержания химических компонентов выявил постоянное наличие в питьевой воде ванадия (0,00055-0,005 мг/дм3), хрома (0,0008-0,0093 мг/дм3), марганца (0,01-0,03 мг/дм3), молибдена (0,003 мг/дм3), являющихся высокотоксичными соединениями.

Результаты натурных исследований почв показали, что уровень их загрязнения ванадием составил в различных районах селитебной части города от 33,7 мг/кг до 515,0 мг/кг. В среднем по городу ПДК ванадия в почвах превышена в 1,46 раза. •

Стуктурно-динамический анализ и прогноз заболеваемости и распространенности ЙДЗ у детей. В Пермском крае среди взрослого населения, детей и подростков в период с 1992 по 2008 гт. наблюдался рост заболеваний эндокринной системы. У детей и подростков показатель заболеваемости за 16 лет увеличился более чем в 5 раз и составил 62,4%е, занимая 11 место среди 19 основных классов болезней (рис. 2).

~-Пермский край <■ Прогноз

Рис. 2. Динамика, прогноз и структура патологии эндокринной системы детей Пермского края в период с 1992 по 2008 гг.

Другие болезни эндокринной системы 67,2%

Заболевания щитовидной железы 32,8%

йодного дефицита средней степени тяжести, 14 - к легкой-средней степени тяжести, 19 - к легкой степени тяжести и 1 территория - к легкой, при отсутствии дефицита природного йода.

Таблица 2

Характеристика степени тяжести йодного дефицита у детей на территориях

Пермского края по результатам эпидемиологических исследований

Территория Частота зоба (УЗИ), % Концентрация йода в моче (медиана, мкг/дм3) Степень тяжести йдз Концентрация в крови, среднесуммарная кратность превышения фона: Мп, Сг, РЬ X» кластера

п.Чеонушинский 27.3 31.3 С 1.4 3

п.Гпемячинск 27.3 42.0 С 2.9 4

п.Бапгшмский 25.0 44.7 С 1.3 4

п.Лобоянскнй 26.7 48.6 С 2.6 4

п.Пеомский-1 5.0 32.4 Л-С 2.6 2

о.Осинсклй 5.0 36.9 Л-С 2.3 2

п.Еловский 5.0 38.9 Л-С 1.1 2

о.Пеоцский-П 5.0 40.4 Л-С 4.0 2

г. Губаха 17.1 41.5 Л-С 2.9 3

п.Оппинский 5.0 42.3 Л-С 1.4 2

п.Гопнозаволский 5.0 43.9 Л-С 1.9 2

п.Куелянский 12.5 44.8 Л-С 1.1 3

г. Бепезники 6.7 45.4 Л-С 3.1 2

г.Кваснокамск 11.1 48.5 Л-С 4.1 2

п.Нытвенский 5.0 49.9 Л-С 0.9 2

г.Чусовой 25.0 60.4 Л-С 1.9 3

п.Успльский 20.0 61.8 Л-С 1.0 3

п.Октябоьский 21.0 63.7 Л-С 1.4 3

п.Кпзсновишеоский 25.0 89.3 Л-С 1.4 4

г.^у^гуп 5.0 51.3 л 1.5 2

аВепешагинский 9.5 51.9 л 0.8 2

г.Кизел 14.2 52.3 л 2.3 3

п.Капагайский 9.1 53.0 л 0.8 2

о.Бепезовский 17.6 53.1 л 0.7 2

п.Ильинский 5.0 53.4 л 0.7 2

пОхарс-кий 5.0 53.8 л 1.1 2

о.Суксунский 5.0 54.4 л 0.9 2

п.Б.Сосновский 12.5 56.7 л 0.8 г

п.Сивинский 16.0 57.6 л 0.7 2

п.Очепский 5.0 58.6 л 0.7 2

г.Пепмь 12.5 59.6 л 3.8 3

пУинскнй 7.1 64.2 л 1.2 2

Г.Ацеканлповск 11.! 66.9 л 2.6 3

п.Частинский 13.4 71.4 . , я 0.8 2

г.Лысьва 12.6 72.5 л 2.5 3

о.Усть-Кишептский 8.0 76.4 л 0.7 2

г.Соликамск 8.6 76.5 л 3.2 2

п.Чеплынский 9.1 80.4 л 1.4 2

г.Чайковский 12,0 234,0 Л-отсутсгвие йоддефицига 2,6 1

ИТОГО ш 59.8 Л-С 2,2

Примечание: степень тяжести йодного дефицита: Л - легкая, С - средняя

В биосредах детей Пермского края выявлена повышенная контаминация токсичных металлов (хром и свинец) и потенциально токсичных (марганец и никель) соединений на фоне дисбаланса эссенциальных микроэлементов (дефицит цинка и на отдельных территориях - меди). Кратность превышения концентрации свинца по сравнению с референтным уровнем составила 2,5 раза

(1,1-6,1), хрома - 2,7 раза (1,1-7,4), никеля - 2,0 раза (1,0-4,9) раза, марганца -1,3 раза (1,1-2,4), дефицит цинка по сравнению с физиологической нормой в среднем составил 1,3 раза (1,1-1,6).

Санитарно-гигиеническая оценка комбинированного воздействия природного йоддефицита и химических техногенных факторов методом кластерного анализа позволила выделить общерегиональные закономерности и территориальные особенности формирования зобной эндемии в Пермском регионе. Для большинства территорий края (гг. Березники, Кунгур, Соликамск, районы Горнозаводский, Еловский, Ординский, Осинский, Оханский, Пермский, Уинский, Чердынский - кластер № 2) характерно: легкая степень йодного дефицита (уровень йодурии - 50,4 мкг/дм3), 15% детей с уровнем йодурии меньше 20,0 мкг/дм3, частота зоба - 6,5%; средняя концентрация токсичных металлов (марганца, свинца, никеля) в крови до 3 раз превышает аналогичные показатели в группе сравнения; уровень цинка в крови снижен в 1,3 раза по сравнению с референтным пределом, содержание меди в крови соответствует норме (рис. 1).

Для территорий с развитым промышленным потенциалом и высоким уровнем антропогенной нагрузки (гг. Александ-ровск, Губаха, Кизел, Лысьва, Пермь, Гре-мячинск, Чусовой, районы Усольский, Куе-динский, Октябрьский, Чернушинский, До-брянский, Бардымский, Усольский, Крас-новишерский - кластер №3, 4) территориальные особенности зобной трансформации характеризуются: легкой и средней тяжестью йодного дефицита, (медианой йодурии 55,7 мкг/дм), увеличением частоты встречаемости тиреомегалии (до 26,0%, что в 4 раза выше общерегиональных показателей), более выраженный дефицит цинка (уровень в крови в 1,4 раза ниже физиологической нормы). Контаминация токсичных металлов в крови (марганца, свинца, хрома) превышает показатели в группе сравнения до 10 раз, что также значительно выше общерегиональных показателей.

Территория г. Чайковский (кластер № 1) отличается нормальным уровнем йодурии и отсутствием детей с уровнем йода в моче меньше 20,0 мкг/дм3, при этом у 12% обследованных диагностирована гиперплазия ЩЖ, концентрации СЕИнца, хрома, никеля в крови до 5 раз превышают референтные показатели, уровень цинка снижен в 1,2 раза.

На основании проведенного кластерного анализа и интегральной оценки йоддефицитных территорий края по комплексу параметров выявлены два про-

Рис. 1. Карта интегральной оценки йодного дефицита и токсикантной нагрузки на территории Пермского края по результатам кластерного анализа

За данный период наблюдений общий темп прироста эндокринной патологии в целом среди всего населения составил 210,5%, в том числе в городах -188,05%, в районах - 251,82%. Среди детей и подростков наблюдается более выраженная негативная тенденция: 430,98%, 373,94% и 538% соответственно. По результатам Всероссийской диспансеризации населения 2005 г. в структуре заболеваемости детей от 0 до 6 лет эндокринная патология занимала 10 ранговое место (4,2%), в возрастной группе от 7 до 17 лет - уже б ранговое место (7,3%). При этом показатели обеспеченности населения врачами эндокринологами за анализируемый период изменились незначительно: с 0,16 врача на 10 000 населения в 1992 г. до 0,18 в 2007 г.

Весомый вклад в эндокринную патология вносят заболевания ЩЖ, при этом наиболее высокие темпы роста регистрируются на городских территориях со стабильно высоким уровнем техногенного загрязнения среды обитания. За последние 5 лет показатель заболеваемости увеличился на 80,8%, достигнув 18,6%о, превысив среднекраевой уровень в 1,4 раза (13,3%с), федеральный - в 1,2 раза (15,4%о). Доля заболеваний ЩЖ в структуре эндокринной патологии за данный период времени сохраняет высокие значения (32,8% у детей и подростков, 28,6% среди взрослого населения) (рис. 2).

На городских территориях наиболее высокие темпы роста заболеваемости отмечены в городе Лысьва, где число случаев тиреоидной патологии с 2003 по 2008 годы увеличилось на 187%, показатель заболеваемости в 2008 г. в 2 раза превысил среднекраевой (13,29%с) и составил 27,57%о. При этом обеспеченность населения г. Лысьва эндокринологами за анализируемый период уменьшилась с 0,33 врача на 10 000 населения в 2002 г. до 0,12 в 2007 г. Высокий уровень тиреоидной патологии, превышающий среднекраевые показатели, также регистрируется в городах: Кунгур (24,09%о), Губаха (21,86%«), Чусовой (18,21%о). Расчет прогнозных показателей тиреоидной патологии до 2012 года показал, что в г. Лысьва заболеваемость будет существенно превышать средний показатель по Пермскому краю (16,9±3,1%с) и может достигнуть 32,14±5,21%о.

Устойчивый рост тиреоидной патологии начинается в младшем и дошкольном возрасте и совпадает с периодом активного роста и нервно-психического развития ребенка. Максимальный уровень болезней ЩЖ у детей регистрируется в 10-14 и 15-17 лет (9,71%о и 14,7%с соответственно), а минимальный уровень характерен в возрасте до 4 лет (0,99%с). Для взрослого населения рост йодде-фицитной патологии отмечается в возрастной период 25-29 лет, достигая максимума к 60 годам (28,64%с) (рис. 3).

В общей структуре распространенности йодцефицитных заболеваний ЩЖ у населения Пермского края диффузный и многоузловой эндемический зоб занимают первые ранговые места (36% и 29% соответственно), и на их долю приходится до 2/3 всей тиреоидной патологии. Для детей приоритетной йоддефи-цитной патологией является диффузный эндемический зоб (доля в структуре -73%) заметно опережающий состояния, связанные с гипофункцией ЩЖ, в том числе субклинический гипотериоз (17%) и тиреоидит (7%). На долю многоузлового эндемического зоба приходится лишь 1,6% всех случаев тиреоидной патологии. Для взрослого населения характер структуры тиреоидной патологии

соответствует данным, полученным по Пермскому краю для всех возрастов в целом (рис. 3).

Рис. 3. Повозрастная динамика и структура распространенности заболеваний щитовидной железы у детей в Пермском крае, 2008 г.

На этом фоне на территориях Пермского края сохраняется высокий уровень и динамика онкологических заболеваний ЩЖ. За 2006-2007 гг. количество больных с впервые в жизни установленным диагнозом возросло с 135 до 160 человек, диагноз подтвержден морфологически у 129 и 153 человек соответственно. Число пациентов, состоящих на диспансерном учете на конец года, возросло с 1435 (0,53%с) до 1521 (0,56%с), со стажем заболевания 5 лет и более - с 710 (0,26%о) до 841 (0,31%с) человека.

Углубленная оценка зобной трансформации, контаминации биосред, клинико-лабораторного статуса и процессов адаптации у детей с ЙДЗ, проживающих в условиях комбинированного воздействия природно-техногенных факторов. Исследование особенностей клинико-лабораторного статуса позволило выявить наличие признаков сенсибилизации, высокие значения абсолютной и относительной эозинофилии у 23,3% и 37,8% детей соответственно, повышение эозинофильно-лимфоцитарного индекса у 79,0%. У 60,6% детей повышен уровень общего IgE, при этом его среднегрупповое значение составило 216,9±23,7 МЕ/мл (р<0,01). Обнаружены признаки активности неспецифического воспаления: уровень содержания лейкоцитов превышал физиологическую норму у 31,5% детей, у 11,2% фиксировался сегментоядерный нейтрофильный сдвиг, у 12,6% детей - лимфоцитопения и моноцитоз.

У 2/3 детей диагностировано существенное нарушение аитиокислительной защиты организма. Снижение АОА установлено у 47,4%, компенсаторное повышение у 41,6% при среднегрупповом уровне 37,4+0,79%, на фоне повышенных значений МДА до 2,57±0,06 мкмоль/см3 у 33,3% детей (р<0,02). У 35,6% выявлено развитие интоксикационного синдрома: увеличение содержания ДАЛК в моче - одного из продуктов метаболических реакций при воздействии ароматических углеводородов и свинца. На фоне значимой активации проли-феративных процессов иммунокомпетентных клеток в иммунограмме обнаружены достоверные признаки иммунодепрессивного синдрома: снижение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, относительного содержания лимфоцитов у 22,2% детей, абсолютного содержания Т-тфч лимфоцитов у 57,1%,

Многоузловой эндемический

Тиреоидит Ги

Ем-РОК В-лимфоцитов - у 11,8%, фагоцитарного числа - у 32,2%, процента фагоцитоза - у 9,2%, содержания секреторного ^А - у 30,1% на фоне повышения в периферическом русле относительного и абсолютного количества нулевых лимфоцитов у 82,4% и у 70,6% соответственно (р<0,05-0,01). У 82,4% детей увеличен уровень циркулирующих иммунных комплексов. По содержанию КЭА в сыворотке крови в 30,5% случаев зарегистрирован стрессовый тип реакции, при этом средняя концентрация превысила физиологический уровень в 1,2 раза.

Оценка гормонального профиля в группе исследования показала формирование субклинического гипотиреоидного состояния: содержание Т4 со в сыворотке крови понижено у 16,5% детей, средний уровень ТТГ превышал норму у 18,4%. Выявлены нарушения гипоталамической регуляции: содержание ЛГ повышено у 56,3%, ФСГ - у 42,9%, кортизола - у 50% детей. При ультразвуковом сканировании суммарный объем ЩЖ в среднем у обследованных детей составил 7,67 мл, отношение объема к верхней границе нормы - 1,26. У 44% детей изменения тиреоидного объема характеризовались как пограничные с нормой (ООЩЖ - 0,9-1,0), у 56% - соответствовали диффузному эндемическому зобу (ООЩЖ-1,0-1,6).

При изучении процессов адаптации у детей с нормальным уровнем содержания исследуемых металлов в крови среднее значение АП составило 30% (группа № 1), с повышенным уровнем одного металла - 21% (группа № 2), двух металлов - 11% (группа № 3), трех и более металлов - 4% (группа № 4). Удовлетворительное функциональное состояние диагностировано только у детей первой и второй группы (14,3% и 3,6% соответственно), в третьей и четвертой группах наблюдалось значительное снижение адаптационного потенциала и нарастание эмоционального напряжения. Наибольшее число детей, требующих восстановления функционального состояния, выявлено в группе № 4 (70,6%). При изучении психо-эмоционального статуса для детей второй, третьей и четвертой групп характерно сильное эмоциональное напряжение в 46,4%, 54,5% и 52,9% случаев от числа обследованных соответственно, состояние дистресса - в 10,7%, 9,1% и 11,8% случаев. Среди детей первой группы состояние эмоционального опустошения не наблюдалось.

У детей группы исследования установлена повышенная контаминация биосред хромомб+, свинцом, никелем, марганцем с кратностью превышения референтных показателей до 5 раз (р<0,01-0,001), ароматическими углеводородами (бензолом, толуолом), алифатическими спиртами (метанолом), альдегидами (ацетальдегидом), фенолом - до 6,3 раза (р<0,01-0,0005) на фоне дефицита эс-сенциальных микроэлементов (цинка и меди с кратностью снижения до 1,6 и 1,9 раза соответственно, р<0,01), что обуславливает патологические отклонения показателей клинико-лабораторного статуса и тиреоидного гомеостаза.

Характеристика патогенетически значимых взаимосвязей клинико-лабораторных показателей и маркеров тиреоидного гомеостаза с бномар-керами техногенной нагрузки. При анализе влияния контаминации биосред на показатели, характеризующие работу иммунной системы, установлено достоверное иммунодепрессивное действие повышенных концентраций свинца,

марганца, никеля, ацетальдешда, толуола на показатели гуморального звена иммунитета. Зафиксирована вероятность снижения (р<0,05-0,01) уровней сывороточных иммуноглобулинов А, М, в (Я2=0,11+0,90). Отмечается тенденция к снижению (р<0,05-0,01) показателей неспецифической иммунной защиты -секреторного иммуноглобулина А в слюне детей. В результате воздействия повышенных уровней свинца, марганца, толуола, бензола, ацетальдегида, ацетона, формальдегида вероятность снижения барьерных функций имела тенденцию к росту (112=0,31+0,94). Установлена зависимость снижения показателей иммунитета в системе фагоцитоза (р<0,05-0,01) на фоне нарастания уровня контаминации биосред (никелем, марганцем, формальдегидом, ацетальдегидом), что характеризуется нарушением абсолютного фагоцитоза и фагоцитарного индекса и, как следствие, снижением функциональной способности фагоцитирующих клеток (Л2=0,114-0,76). Выявлены корреляционные связи марганца, хрома, никеля, толуола, ацетальдегида, формальдегида с основными защитными клетками системы иммунитета - лимфоцитами, с риском развития лимфоцитопении (р<0,05-0,01 при 112=0,21+0,33). Достоверные модели супрессивного воздействия факторов среды обитания на клеточное звено иммунной защиты (В-лимфоциты Ем-РОК абсолютные, Т-лимфоциты Е-РОК общие абсолютные/относительные, Т-лимфоциты ранние Е-РОК абсолютные/относительные, Т-тфр лимфоциты абсолютные, Т-тфч лимфоциты относительные) реализованы при нарастании концентрации свинца, хрома, никеля, толуола, ацетальдегида в крови (р<0,05-0,01 при Я2=0,15+0,95).

Вероятность нарушения процессов перекисного окисления липидов повышается (р<0,05-0,01) на фоне увеличения уровня содержания в крови марганца, хрома, бензола, толуола, этилбензола, формальдегида и проявляется снижением уровня АОА сыворотки, увеличением МДА и, как следствие, нарушением работы антиокислительной защиты организма (И2=0,19+0,79). Установлена вероятность увеличения ДАЛК в моче при повышенном уровне токсикантов в крови (свинца, хрома, бензола, этилбензола), что свидетельствует о наличии процессов интоксикации в организме (р<0,05-0,01 при Я2=0,10+0,90).

Зависимость снижения содержания Т4 св и подъема ТТГ в сыворотке крови возрастает (р<0,05-0,01) на фоне увеличения уровня техногенных контаминант в биосредах (хрома, никеля, марганца, формальдегида, метилового спирта, ацетона, бензола (112=0,15+0,63). При этом в присутствии повышенных концентраций металлов (свинца, никеля, марганца) и органических соединений (ацетальдегида, ацетона, толуола, формальдегида) установлена вероятность увеличения антител к ТПО (р<0,05-0,01 при РЛ^О,12+0,82). Доказано струмогенное действие повышенных уровней свинца, хрома, марганца, ацетона, бензола, ацетальдегида, толуола, формальдегида в крови детей на объем ЩЖ (р<0,05-0,01 при 1^=0,23+0,65).

Реализована и параметризована пространственная модель зависимости объема ЩЖ от уровня контаминации биосред, баланса эссенциальных микроэлементов (медь, цинк) и йодного обеспечения. При нормальной йодурии и отсутствии повышенной контаминации свинца в крови наблюдается соответствие объема ЩЖ физиологической норме. При низкой йодурии и нарастании содер-

жания токсиканта обнаруживается увеличение ЩЖ. Для сохранения нормального тиреоидного объема в условиях сочетанного геотехногенного воздействия требуется заметно более высокое йодное обеспечение. Модель зависимости описывается уравнением:

коошж = 0,8993+ 2,4725х - 0,0017у - 2,7925х2 + 0,0011ху + 3,8399-10~7 у2 Графическая интерпретация модели представлена на рис. 4. В отсутствии токсикантного воздействия наблюдается прямая зависимость объема ШЖ от йодурии (¿>=0,27 (р<0,09), у=-0,002х+1,167). При содержании свинца в крови выше регионального фонового уровня коэффициент корреляции снижается 0=0,09 (р<0,05), у =-0,001х+1,434).

В условиях среднетяжелого и тяжелого йодного дефицита в комбинации с токсикантной нагрузкой (йодурия от 0 до 49 мкг/дм3) фактор недостатка природного микроэлемента является доминирующим; в условиях легкого йодде-фицита (йодурия от 50 до 100 мкг/дм3) возникает необходимость учитывать до-

Рис. 4. Модель зависимости ООЩЖ Рис. 5. Модель зависимости ООЩЖ от

от йодурии и концентрации свинца в крови концентрации свинца в крови и йодурии

Таблица 3

Корреляционные отношения и модели зависимости зобной трансформации от уровня контаминации и йодного обеспечения

Токсикант/ микроэлемент Концентрация в крови, мг/дм3 Корреляционное отношение (р) Уравнение Уровень йодурии, мкг/дм3

пйа тах

Свинец <0,13 0,27* у=-0,002х+1,167 40 185

>0,13 0,09* у =-0,001х+1,434

Марганец < 0,036 0,02 у =-0,001х+1,060 10 105

> 0,036 0,16* у =-0,001х+1,314

Хром <0,20 0,01 у=-0,001х+1,032 25 110

>0,20 0,14 у=-0,001х+1,364

Цинк <6,0 0,02 у=-0,002х+1,167 90 -

>6,0 0,14* у=-0,004х+1,459

Медь <0,96 0,01 у=-0,001х+1,058 60 -

>0,81 0,28* у=-0,006х+1,435

Примечание: * (р<0,05)

Выявлена высокая и достоверно значимая корреляция между контаминацией биосред, концентрацией эссенциальных микроэлементов в крови детей, уровнем йодного обеспечения и АЛ. Зависимость АП от концентрации свинца в крови описывается с помощью экспоненциальной модели у=0,642е'8'б77й*, при этом корреляционное отношение />=-0,634 (р<0,01); от концентрации цинка -у=0,0505е°'306х, р=0,516 (р<0,01); от йодурии - у=0,1565е°'°777\ />=0,447 (р<0,05) (рис. 6).

Рис. 6. Зависимость уровня адаптационного потенциала от концентрации свинца и цинка в крови, уровня йодурии

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о необходимости дополнения схем коррекции ЙДЗ у детей на территориях с комбинированным воздействием факторов среды обитания техногенного и природного генеза патогенетически обоснованными компонентами, сочетающими элиминационные (снижающие контаминацию биосред), восполнительные (коррегирующие йодное обеспечение) и заместительные (пополняющие баланс микроэлементов) технологии.

Модифицированная схема профилактики ЙДЗ у детей, проживающих в условиях низкого природного йодного обеспечения и неблагоприятного воздействия химических факторов. После проведенного лечения медиана йодурии как в группе исследования, так и в группе сравнения пришла к нормальным значениям (р<0,01). Вместе с тем, использование модифицированной схемы (схема №1) позволило достичь статистически более значимого корреги-рующего эффекта - 179,5±36,6 мкг/дм3, тогда как назначение стандартной, рекомендованной ВОЗ схемы профилактики способствовало восстановлению медианы на уровне нижней границе нормы - 111,9±11,2 мкг/дм3 (р<0,01).

В среднем в группе исследования отношение объема ЩЖ к верхней границе нормы после применения схемы № 1 уменьшилась с 0,93±0,10 до 0,6410,06, относительно изменения с 0,96±0,09 до 0,74+0,07 при применении схемы № 2 (р<0,05). На 1,5810,53 мл произошло уменьшение тиреоидного объема в среднем по группе исследования, на 1,0110,23 мл - в группе сравнения (р<0,05).

Отражая процесс активации тиреоидного обмена, с 5,6910,49 мг% до 8,51Ю,55 мг% увеличился уровень Т4 св. (р<0,01), с 20,0% до 13,0% уменыни-

лось число детей низким содержанием Т3. С 16,84±2,96 МЕ/мл до 13,42±1,08 МЕ/мл уменьшился уровень антител к ТПО (р<0,05).

Катамнестическое обследование детей показало, что частота случаев ОРИ у детей, получавших модифицированную схему, снизилась в 2,3 раза и составила 1,64±0,23 сл./год, в группе сравнения кратность снижения составила 1,6 раза - 2,32±0,37 сл. (р<0,01). Число дней, в течение которых дети не посещали ДДУ по болезни, в группе исследования уменьшилось в 2,9 раза и составило 13,64±2,1 дней/год, в группе сравнения данный показатель снизился в 1,7 раза и составил 24,92±4Д9 дней/год (р<0,05). При применении схемы № 1 средняя длительность ОРИ сократилась до 7,9610,78 дней, в то время как при использовании схемы № 2 - до 10,27+0,97 дней (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ эффективности профилактики ЙДЗ у детей в условиях сочетанной геотехногенной нагрузки

Показатель, еднницы измерения Модифицированная схема (№ 1) (М±т) Базисная схема (№ 2) (М+т) Различия до и после лечения

до лечения после лечения до лечения после лечения 1 Р

Медиана йодурии, мкг/дм3 89,6±1,5 179,5+36,6 84,1±9,0 111,9+11,2 3,658 0,001

ООЩЖ в среднем по группе 0,93±0,10 0,64+0,06 0,96±0,09 0,74+0,07 2,103 0,041

ООЩЖ у детей с гиперплазией 1,19±0,12 0,68±0,11 1,22+0,12 0,88±0,13 2,722 0,017

Доля детей с нарушенной эхост-руктурой, % 24,0 9,0 20,0 16,0 0,047

Частота ОРИ, случаи 3,76±0,49 1,64±0,23 3,68±0,41 2,32+0,37 -3,194 0,002

Общая длительность ОРИ за год, дни 39,44±3,92 13,64±2,10 41,96+4,11 24,92±4,19 -4,964 0,000

Средняя длительность ОРИ за год, дни 10,88±0,74 7,96±0,78 11,53+0,52 10,27±0,97 -3,836 0,000

В результате применения модифицированной схемы достоверно уменьшилась контаминация биосред детей. Средняя концентрация марганца в крови снизилась и достигла фонового уровня (0,02±0,003 мг/дм3). Доля детей, имевших повышенные значения токсиканта в крови, уменьшилась с 52,4% до 13,6%. В среднем по группе и в индивидуальных пробах превышения уровня хрома в крови не обнаружено. Концентрация свинца в крови уменьшилась с 0,124±0,04 до 0,098±0,01 мг/дм3, сохраняя превышение референтного уровня лишь в половине проб, против 75% до начала исследования. Содержание цинка в крови после лечения выросло у 88% детей, достоверно увеличившись в среднем по группе с 4,46±0,27 до 5,15±0,27 мг/дм3.

ВЫВОДЫ

1. Для Пермского края, где проживает 427 тыс. детей, характерен йодный дефицит легкой и средней степени тяжести, опосредованный сочетанием недостаточного йодного обеспечения с химической техногенной нагрузкой. Четыре обследованные территории относятся к районам йодного дефицита средней степени тяжести, четырнадцать - к легкой-средней степени, девятнадцать -к легкой степени тяжести и одна территория - к легкой, при отсутствии дефицита природного йода и наличии химической техногенной нагрузки.

2. В структуре ЙДЗ у детей наиболее высокий удельный вес имеют диффузный эндемический зоб (73%), гипотиреоз (17%) и тиреоидит (7%), что предопределяет у взрослого населения развитие многоузлового и диффузного токсического зоба. Зонами с наиболее неблагоприятными текущими и прогнозными тенденциями явились территории со стабильно высоким уровнем техногенного загрязнения среды обитания и йоддефицитом - Лысьва, Кунгур, Губаха, Чусовой. Темпы роста общей и впервые диагностированной патологии до 5 раз превышают аналогичные показатели районов с низким уровнем геотсхногенно-го воздействия, распространенность ИДЗ в 2,5 раза выше текущих и в 2,9 раза выше прогнозных значений.

3. В углубленном исследовании состояния здоровья детей с ИДЗ выявлены достоверные (р<0,01-0,001) изменения адаптационно-компенсаторного гомео-стаза (Б12=0,27+0,62) с развитием субклинического гипотиреоидного состояния (Я2=0,15+0,63), формированием интоксикационного (112=0,10+0,90), иммуноде-фицитного (112=0,11+0,94) и дисметаболического синдромов (112=0Д9+0,79), детерминирующих патоморфоз зобной трансформации. Маркером техногенной нагрузки является контаминация биосред у детей, характеризующаяся превышениями показателей фоновых и референтных пределов по содержанию хро-мом6\ свинца, никеля, марганца до 5 раз (р<0,01-0,001), ароматических углеводородов (бензола, толуола), алифатических спиртов (метанола), альдегидов (ацетальдегида), фенола - до 6,3 раза (р<0,01-0,0005), на фоне снижения эссен-циальных микроэлементов (цинка - до 1,6 раза, меди - до 1,9 раза, р<0,01).

4. Выявлены достоверные патогенетически значимые взаимосвязи маркеров тиреоидного гомеостаза (1^=0,15+0,91), иммуноаллергической реактивности (К =0,13+0,76), антиоксидантной защиты (Д2=0Т 19+0,90), метаболического баланса (112=0,19+0,91) с биомаркерами техногенной химической нагрузки у детей.

5. Применение модифицированной схемы профилактики ИДЗ у детей повышает эффективность базовых схем коррекции йоддефицита: снижается контаминация биосред (от 1,3 до 3,1 раза), повышается йодное обеспечение (на 60%) и микроэлементный баланс (до 1,2 раза), нормализуются показатели тиреоидного объема (на 56%) и иммунорезистентности (на 41%).

6. С целью обеспечения санитарно-гигиенической безопасности населения, предотвращения текущих и отдаленных социально-экономических потерь, обусловленных патологией ЩЖ у детей, проживающих в условиях воздействия геотехногенных факторов, система социально-гигиенического мониторинга должна быть адекватна факторам техногенного химического риска и включать элементы биомониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Система социально-гигиенического мониторинга должна предусматривать учет соблюдения нормативов содержания в объектах окружающей среды приоритетных загрязняющих веществ, способных выступать в качестве струмо-генов и оказывать негативное влияние на тиреоидный обмен.

2. Дети, проживающие в условиях хронической аэротехногенной экспозиции, должны рассматриваться как группа риска формирования йодцефицитной

тиреоидной патологии, с максимальным уровнем манифестации в 10-14 и 15-17 лет.

3. В целях совершенствования диагностики ЙДЗ, наряду с оценкой тирео-идного гомеостаза (ТТГ, Т4св., УЗИ ЩЖ и др.), целесообразно проводить анализ адаптационно-приспособительных реакций и компенсаторных резервов, позволяющий выявлять эффекты воздействия геотехногенных факторов среды обитания, формировать группы риска развития ЙДЗ и контролировать эффективность медико-профилактических мероприятий.

4. Для повышения эффективности программы коррекции ЙДЗ традиционные схемы массовой медицинской профилактики у детей должны быть дополнены патогенетически обоснованными элиминациошшми (полисорб), воспол-нительными (калия йодид) и заместительными (цинктерал) компонентами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лужецкий К.П. Состояние функции щитовидной железы и адаптационных способностей организма детей, проживающих на йоддефицитных территориях / A.A. Акатова, O.A. Кобякова, H.A. Пахтусова, C.B. Фариосова, К.П. Лужецкий, С.А. Лазарева // Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности: Мат. Междун. конгр. - Санкт-Петербург, 2000. -Том II. -С.335-341.

2. Лужецкий К.П. Особенности клинико-лабораторного статуса детей с измененной ультразвуковой структурой щитовидной железы, проживающих в экологически неблагополучных районах в условиях йоддефицита / К.П. Лужецкий, О.Ю. Устинова, и др. И Труды конф. «Экология и здоровье». - Пермь-Казань-Пермь, 2003.

3. Лужецкий К.П. Взаимосвязь показателей иммунного статуса и степени йодной недостаточности у детей с бронхиальной астмой / О.Ю. Устинова, К.П. Лужецкий П Труды конф. «Экология и здоровье». - Пермь-Казань-Пермь, 2003.

4. Лужецкий К.П. Влияние хронического воздействия низких концентраций токсических веществ на адаптационные возможности, рост и развитие детского организма (по материалам Пермской области) / Н.В. Зайцева, М.А. Землянова, Д.А. Кирьянов, A.A. Акатова, К.П. Лужецкий II Вестник Российского Государственного медицинского университета.- 2004. 7. - С. 54-60.

5. Лужецкий К.П. Влияние комплекса металлов на процессы возбудимости сердечной мышцы у детей из экологически неблагополучных районов / К.П. Лужецкий, О.Ю. Устинова, Е.И. Микишева П Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России: Сб. науч. трудов. -Екатеринбург, 2004. - С. 233-238.

6. Лужецкий К.П. Хроническое воздействие микроэлементного дисбаланса в организме на адаптационные возможности детей (на примере Пермской области) / Н.В. Зайцева, М.А. Землянова, Д.А. Кирьянов, A.A. Акатова, К.П. Лужецкий // Биоэлементы: Мат. I Междун. науч.-практ. конф. - Оренбург, 2004. - С.293-302.

7. Лужецкий К.П. Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи детям с экообусловленными заболеваниями / Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова, В.Б. Алексеев. К.П. Лужег^ий // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Мат. IV Росс, конгр.- М., 2005.- С. 288.

8. Лужецкий К.П. Клинико-лабораторная эффективность модифицированных схем коррекции йоддефицитных состояний / К.П. Лужецкий, О.Ю. Устинова, М.А. Землянова // Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. «Роль государства и бизнеса в охране здоровья населе-

ния промышленных городов». - Екатеринбург. Изд-во Уральского университета, 2006. -

9. Лужецкий К.П. Анализ процессов адаптации у детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях / К.П. Лужецкий, О.Ю. Устинова, М.А. Землянова И Мат. Всерос. науч.-практ. конф. «Научные основы и медико-профилактические технологии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения». - Пермь, 2007.-С. 174-182.

10. Лужецкий К.П. Эпидемиологические особенности хронических воспалительно-дегенеративных заболеваний гастродуоденальной зоны у населения Пермского края / М.А. Сафонова, О.Ю. Устинова, К.П. Лужецкий П Здоровье населения и среда обитания: ежемесячный информационный бюллетень. - М., 2008. - № 11. - С. 36-39.

11. Лужецкий К.П. Патогенетические особенности формирования йоддефицитных заболеваний у детей в условиях комбинированного воздействия природных и техногенных химических факторов / К.П. Лужецкий, Е.Ю. Еремина // Научные основы и медико-профилактические технологии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Мат. Всерос. науч.-практ. коиф. - Пермь, 2009. - С.269-280.

12. Лужецкий К.П. Система оказания специализированной диагностической лечебно-профилактической помощи больным с экодетермшшрованной патологией / О.Ю. Устинова, С.А. Рыжаков, М.А. Землянова, А.И. Аминова, К.П. Лужецкий И Научные основы и медико-профилактические технологии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. - Пермь, 2009.-С. 312-322.

13. Лужецкий К.П. Распространенность йоддефицитной тиреоидной патологии у детей, проживающих в условиях низкого природного йодного обеспечения и воздействия химических техногенных факторов среды обитания / К.П. Лужецкий, О.Ю. Устинова, М.А. Землянова // Социально-гигиенические проблемы общественного здоровья и экологии человека на современном этапе: Мат. ХЫУ науч.-практ. конф. с междупар. участ. -Кемерово: ООО «Примула», 2009. - С. 173-176.

14. Лужецкий К.П. Йоддефицитные заболевания природно-обусловленного происхождения у детей Пермского края / К. П. Лужецкий // Здоровье населения и среда обитания: ежемесячный информационный бюллетень. - М., 2010. - № 3. - С. 39-46.

15. Лужецкий К.П. Оценка эффективности модифицированной схемы профилактики йоддефицитных заболеваний у детей, проживающих в условиях низкого природного йодного обеспечения и неблагоприятного воздействия химических техногенных факторов / К. П. Лужег{кий // Здоровье населения и среда обитания: ежемесячный информационный бюллетень. - М., 2010. 3. - С. 46-51.

С.42-43.

Список сокращений, условных обозначений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит АОА - антиоксидантная активность плазмы

АП - адаптационный потенциал АФП - альфафетопротеин ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДАЛК - дельта-аминолевулиновая кислота ИЗА - индекс загрязнения атмосферы ИФА - иммуноферментный анализ ИДЗ - йоддефицитные заболевания КЭА - карцино-эмбриокальный антиген ЛГ- лютеинизирующий гормон

МДА - малоновый диальдегид

ООЩЖ - относительный объём щитовидной

железы

ОРИ - острая респираторная инфекция

ПДК - предельно-допустимая концентрация

ПДКмр. - ПДК максимально-разовая

Тз-трийодтиронин

Т< „. - тироксин свободный

ТПО - тиреоидная пероксидаза

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЩЖ - щитовидная железа

ЛУЖЕЦКИЙ Коистантии Петрович

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИРОДНЫХ И ТЕХНОГЕННЫХ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИТИЕ ЙОДЦЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ (на модели Пермского края)

14.02.01 - Гигиена 14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04.03.2010. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 32/2010.

Отпечатано в типографии ИД «Книжный формат» Адрес: 614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 80.

По данным ВОЗ четверть населения земного шара имеют риск формирования йоддефицитных заболеваний (ИДЗ). В Российской Федерации проблема йодного дефицита имеет особую актуальность, так как около 100 млн. человек проживают в условиях естественной геохимической провинции с дефицитом микронутриентов, имеют недостаток поступления йода с водой и продуктами питания местного происхождения (Г.Г. Онищенко, 2009; А.И. Потапов, 2004-2006; И.И. Дедов, 2006; Л.А. Щеплягина, 2000). Эти факторы формируют высокий уровень йодзависимой тиреоидной патологии в целом в популяции (более 50 млн. страдают различными формами заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) и, особенно, в группах повышенного риска ее развития (дети, подростки, беременные и кормящие женщины, лица фертильного возраста) (Э.П. Касаткина, 1999-2006; В.В. Утенина, 1999; И.И. Дедов и со-авт., 1998-2007; Д.Е. Шилин, 2002-2006).

Наиболее остро проблема высокой неинфекционной заболеваемости населения, в том числе ЙДЗ, стоит на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия (Г.Г. Онищенко, А.И. Потапов, Ю.А. Рахманин, 2005; A.B. Истомин, 2003). Комбинированное воздействие струмогенных факторов различного генеза (природный йоддефицит, техногенная химическая нагрузка, дисбаланс эссенциальных микроэлементов) ведет, в свою очередь, к задержке физического и нервно-психического развития детей, снижению их умственных способностей, ухудшению состояния репродуктивного здоровья подростков и женщин детородного возраста, повышению уровня заболеваемости и, как следствие, к ухудшению показателей качества жизни и здоровья нации (В.И.Князев, 1996; Л.А. Щеплягина, 1999-2005; О.П. Ликашина, 2000; М.В. Велданова, 2001).

Среди химических факторов формирующих загрязнение среды обитания, наиболее серьезную угрозу для здоровья населения представляют тяжелые металлы, большинство из которых выступает в качестве струмогенов, способных оказывать негативное влияние на тиреоидный обмен. При избыточном поступлении металлов в организм происходит их накопление в ткани ЩЖ с последующей блокадой рецепторного аппарата, прямым токсическим действием и конкурентным вытеснением йода (C.B. Мальцев, 1995; О.П. Ли-кашина, 2000).

Пермский край характеризуется развитым промышленным потенциалом и природно-обусловленным дефицитом йода, что создаёт гигиенически неблагоприятные условия сочетанного воздействия струмогенных факторов техноген-ного и природного происхождения на население (И.П. Корюкина, JI.B. Софронова, 2001; Н.В. Зайцева, 2002; М.А. Землянова, 2002). Наиболее высокие темпы роста йоддефицитной тиреоидной патологии регистрируются на территори-ях со стабильно высоким уровнем техногенного загрязнения среды обитания. За последние 5 лет показатель данной заболеваемости увеличился на 80,8%, достигнув 18,6%о, что превышает среднекраевой уровень в 1,4 раза (13,3%о), федеральный - в 1,2 раза (15,4%о).

Вместе с тем, ранее выполненные исследования не в полном объеме характеризуют особенности возникновения, развития и течения ЙДЗ в условиях воздействия техногенных факторов на территориях природного йоддефицита (Г.Г. Онищенко, Ю.А. Рахманин, 1995-2008; А.И.Потапов, 1999; Т.Р. Коваленко, 2000; Н.В. Зайцева, 2002-2008).

Учитывая отсутствие снижения тиреоидной патологии по данным государственных форм статистической отчетности, реализация стандартных мероприятий профилактики на территориях комбинированного воздействиях струмогенных факторов не обеспечивает снижения уровня и выраженности специфических черт зобной эндемии, что обусловливает актуальность гигиенического изучения проблемы, обоснования и реализации модифицированных схем профилактики ЙДЗ у детей (Г.Г. Онищенко, 2008).

Вышеизложенное определило актуальность исследования, послужило основанием для постановки цели и задач настоящей работы.

Цель исследования: на основании комплексной гигиенической оценки комбинированного воздействия природных и техногенных химических факторов на развитие йоддефицитных заболеваний у детей предложить и обосновать патогенетическую схему медицинской профилактики (на модели Пермского края).

Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:

1. Дать гигиеническую характеристику йодного обеспечения и химических факторов техногенной нагрузки, выделить общерегиональные закономерности и территориальные особенности формирования зобной эндемии.

2. Оценить структурно-динамические и прогнозные показатели заболеваемости и распространенности йоддефицитной тиреоидной патологии у детей, выявить зоны с наиболее неблагоприятными текущими и прогностическими тенденциями.

3. Провести углубленную оценку состояния здоровья детей, проживающих в условиях комбинированного воздействия природно-техногенных факторов, изучить особенности зобной трансформации, контаминации биосред, клинико-лабораторного статуса и процессов адаптации.

4. Выявить патогенетически значимые взаимосвязи маркеров тиреоид-ного гомеостаза, иммуноаллергической реактивности, антиоксидантной защиты, метаболического баланса с биомаркерами техногенной химической нагрузки у детей.

5. Научно обосновать и апробировать модифицированную схему медицинской профилактики йоддефицитных заболеваний у детей, проживающих в условиях низкого природного йодного обеспечения и неблагоприятного воздействия химических факторов среды обитания.

Научная новизна заключалась в следующем:

• Выявлены общерегиональные закономерности и территориальные особенности формирования ЙДЗ, проведена кластеризация территорий по степени йодного обеспечения и химической техногенной нагрузки.

• Впервые определены структурно-динамические тенденции заболеваемости и распространенности йоддефицитной тиреоидной патологии у детей, проживающих в условиях контаминантной нагрузки, выявлены зоны с наиболее неблагоприятными текущими и прогностическими показателями.

• Доказано, что комбинированное воздействие геотехногенных струмо-генов запускает ранние изменения адаптационно-приспособительных реакций, формирующих впоследствии патологические отклонения клинико-лабораторного статуса и тиреоидного гомеостаза у детей.

• Установлено, что степень выраженности морфо-функциональных изменений щитовидной железы обусловлена уровнем контаминации биосред и йодного обеспечения.

• Выявлено, что в основе механизма зобной трансформации в условиях комбинированного воздействия геотехногенных факторов среды обитания лежат нарушения адаптационного гомеостаза с вовлечением основных компонентов эндокринной, иммунной, антиоксидантной и метаболической систем.

• Научно обоснована модификация базовой схемы профилактики ЙДЗ у детей, проживающих в условиях воздействия техногенных факторов на территориях низкого природного йодного обеспечения.

Практическая значимость работы заключается в следующем.

Для принятия управленческих решений в ходе гигиенической оценки экологически нагруженных и йоддефицитных районов определены территории, имеющие высокую заболеваемость и неблагоприятный прогноз развития тиреоидной патологии (города Лысьва, Кунгур, Губаха, Чусовой).

Для задач планирования ведомственных целевых программ на базе данных социально-гигиенического мониторинга предложены маркеры техногенной нагрузки, способные выступать в роли антропогенных струмогенов (свинец, марганец, хром, никель, бензол, толуол, фенол, ацетальдегид).

В целях совершенствования лечебно-профилактических мероприятий населению в качестве маркеров клинического эффекта зобной трансформации под влиянием струмогенных контаминантов предложены показатели го-меостаза окислительно-восстановительных процессов, иммунологической реактивности, метаболического баланса. Показано, что практическому звену здравоохранения, наряду с оценкой тиреоидного гомеостаза (ТТГ, Т4 св., УЗИ ЩЖ и др.), целесообразно проводить анализ адаптационно-приспособительных реакций и компенсаторных резервов, позволяющий выявлять эффекты воздействия геотехногенных факторов среды обитания, формировать группы риска развития ЙДЗ и контролировать эффективность медико-профилактических мероприятий. Предложена эффективная схема профилактики ЙДЗ у детей, дополненная патогенетически обоснованными элиминационными, восполнительными и заместительными технологиями.

Данные настоящих исследований внедрены в практику и использованы при разработке и реализации следующих нормативно-правовых, программных, научно-методических и информационных документов:

- городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здоровья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 № 285);

- Методических рекомендаций по проведению гигиенической оценки геотехногенных факторов риска развития йоддефицитных заболеваний у детей на территориях размещения объектов металлургического производства, обоснованию принципов программ профилактики (2009);

- Территориального кадастра ЙДЗ у населения Пермской области в условиях природно-техногенного воздействия химических факторов (2002);

- Пособия для врачей «Диагностика напряженности ЙДЗ на территориях с сочетанным воздействием экологических факторов малой интенсивности» (2001), «Особенности распространенности и структуры эндокринной патологии у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия и оптимизация схемы их динамического наблюдения» (2008), «Профилактика

ЙДЗ у детей, проживающих в условиях химического геотехногенного неблагополучия» (2009).

Материалы исследований используются: при выполнении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения территориальным Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю (акт внедрения № 02/1566 от 19.02.2010); при разработке и реализации программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям с экологически обусловленными нарушениями здоровья ФГУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»» Роспотребнадзора (акт внедрения № 84 от 18.02.2010); в учебном процессе при проведении лекций и практических работ в системе высшего профессионального образования на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава (акт внедрения №1478 от 01.03.2010), кафедре экологии человека и безопасности жизнедеятельности ГОУ ВПО «Пермский государственный университет» (акт внедрения № 186-3/1157 от 25.02.2010).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комбинированное воздействие природного йодного дефицита и химических техногенных факторов оказывает неблагоприятное влияние на структурно-динамические и прогнозные показатели заболеваемости, распространенность и тяжесть йоддефицитной тиреоидной патологии у детей.

2. Механизм формирования ЙДЗ у детей, проживающих в условиях комбинированного струмогенного воздействия, обусловлен присоединением к абсолютному йодному дефициту относительной йодной недостаточности за счет контаминантов, детерминирующих патогенез морфо-функциональных изменений ЩЖ, нарушающих адаптационно-компенсаторный гомеостаз, с развитием иммуннодефицитного, дисметаболического и дезадаптационного синдромов.

3. Модификация йодной профилактики патогенетически обоснованными элиминационными, восполнительными и заместительными технологиями, повышает эффективность базовых схем коррекции ЙДЗ, снижает контаминацию биосред и улучшает показатели соматического здоровья детей.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе «Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности» (Санкт-Петербург, 2000); на международной конференции «Экология и здоровье» (Пермь-Казань, 2003), «Биоэлементы» (Оренбург, 2004); на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); на всероссийских научно-практических конференциях «Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России» (Екатеринбург, 2004), «Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов» (Екатеринбург, 2006), «Научные основы и медико-профилактические технологии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Пермь, 2007-2009); на ежегодных региональных научно-практических совещаниях «Проблемы диагностики и коррекции экообусловленных нарушений состояния здоровья детей Пермского края» (Пермь, Березники, Губаха, Кунгур, 2004-2009).

Апробация диссертации состоялась 11.02.2010 на заседании научного совета ФГУН «ФНЦ МПТУРЗН» Роспотребнадзора с приглашением сотрудников кафедр педиатрии ФПК и ППС и детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава.

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Работа изложена на 198 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 58 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников литературы, включающего 232 отечественных и 54 зарубежных источника, 3 приложений.

выводы

1. Гигиеническая оценка показала, что для Пермского края характерен йодный дефицит легкой и средней степени тяжести, опосредованный сочетанием недостаточного йодного обеспечения с химической техногенной нагрузкой. Четыре обследованные территории относятся к районам йодного дефицита средней степени тяжести, четырнадцать — к легкой-средней степени, девятна-дцать - к легкой степени тяжести и одна территория - к легкой, при отсутствии дефицита природного йода и наличии химической техногенной нагрузки.

2. В структуре ЙДЗ у детей наиболее высокий удельный вес имеют диффузный эндемический зоб (73%), гипотиреоз (17%) и тиреоидит (7%), что предопределяет развитие у взрослого населения многоузлового и диффузного токсического зоба. Зонами с наиболее неблагоприятными текущими и про-гнозны-ми тенденциями явились территории со стабильно высоким уровнем техноген-ного загрязнения среды обитания струмогенами (до 5 ПДКс.с.) и йоддефицитом - Лысьва, Кунгур, Губаха, Чусовой. Темпы роста общей и впервые диагностированной патологии до 5 раз превышают аналогичные показатели районов с низким уровнем геотехногенного воздействия, распространенность ЙДЗ в 2,5 раза выше текущих и в 2,9 раза выше прогнозных значений.

3. Маркером техногенной экспозиции является контаминация биосред у детей, характеризующаяся превышениями показателей фоновых и референтных пределов по содержанию хрома6+, свинца, никеля, марганца до 5 раз (р<0,01-0,001), ароматических углеводородов (бензола, толуола), алифатических спир-тов (метанола), альдегидов (ацетальдегида), фенола — до 6,3 раза (р<0,01-0,0005), на фоне снижения эссенциальных микроэлементов (цинка -до 1,6 раза, меди - до 1,9 раза, р<0,01).

4. В углубленных исследованиях состояния здоровья детей с ЙДЗ выявлены достоверные (р<0,01-0,001) изменения адаптационно-компенсаторного го-меостаза (112=0,27-Ю,62) с развитием субклинического гипотиреоидного состояния (112=0,15-Ю,63), формированием интоксикационного (Я2=0,10-Ю,90), иммунодефицитного (К2=0,11-Ю,94) и дисметаболического синдромов (К2=0,19-Ю,79), детерминирующих патоморфоз зобной трансформации.

5. Выявлены достоверные патогенетически значимые взаимосвязи маркеров тиреоидного гомеостаза (112=0,15-Ю,91), иммуноаллергической реатив-ности (1^2=0,13-Ю,76), антиоксидантной защиты (112=0,19-^-0,90), метаболического баланса (Я2=0,19-Ю,91) с биомаркерами техногенной химической экспозиции у детей.

6. Применение модифицированной схемы профилактики ИДЗ у детей повышает эффективность базовых схем коррекции йоддефицита: снижается кон-таминация биосред (от 1,3 до 3,1 раза), повышается йодное обеспечение (на 60%) и микроэлементный баланс (до 1,2 раза), нормализуются показатели ти-реоидного объема (на 56%) и иммунорезистентности (на 41%).

7. Обосновано, что структура и программы социально-гигиенического мониторинга здоровья детей, проживающих на территориях комбинированного воздействия струмогенных факторов должны предусматривать учёт динамики ЙДЗ и контроль маркеров экспозиции, способных потенцировать зобную трансформацию, оказывать негативное влияние на тиреоидный обмен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью обеспечения санитарно-гигиенической безопасности населения проживающего в условиях комбинированного воздействия геотехногенных факторов при планировании надзорной деятельности и формирования ведомственных целевых программ территориальных органов управления Роспотребнадзора приоритетным управляющим мерам должны подлежать источники поступления в объекты окружающей среды аэрозолей тяжёлых металлов (хром6+, свинец, никель, марганец) и органических соединений (бензол, толуол, ацетальдегид, формальдегид, ацетон) обладающих доказанным струмогенным эффектом.

2. Дети, проживающие в условиях хронической аэротехногенной экспозиции, должны рассматриваться как группа риска формирования йоддефи-цитной тиреоидной патологии, с максимальным уровнем манифестации в 1014 и 15-17 лет, в качестве профилактики использовать модифицированную схему коррекции.

3. Для проведения санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей на территориях комбинированного воздействия в качестве маркеров эффекта рекомендовано использовать: АОА, МДА, ДАЛК, Т4св., ТТГ, АТ к ТПО, э^А, ^М, ^А, показатели фагоцитарной активности.

4. В целях совершенствования диагностики ЙДЗ, наряду с изучением ти-реоидного гомеостаза (ТТГ, Т4 св., УЗИ ЩЖ и др.), целесообразно проводить анализ адаптационно-приспособительных реакций и компенсаторных резервов, с оценкой адаптационного потенциала, психо-эмоционального статуса и вегето-эмоционального тонуса.

5. Для повышения эффективности программы коррекции ЙДЗ традиционные схемы медицинской профилактики у детей должны быть дополнены патогенетически обоснованными элиминационными (полисорб), восполни-тельными (калия йодид) и заместительными (цинктерал) компонентами.