Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Научное обоснование структурно-функциональной модели обеспечения гигиенической безопасности населения в условиях природно-техногенного воздействия химических факторов

На правах рукописи

ГТ5 ОД

о 8 :::о/з м

ЗЕМЛЯНОВА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПРИГОДНО-ТЕХНОГЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.00.07 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Москва - 2002

Работа выполнена в Пермском научно-исследовательском клиническо) институте детской экопатолоши и Федеральном научном Центре гигиены имс ни Ф.Ф. Эрисмана Министерства здравоохранения РФ.

Научные консультанты: Чл.-корр. РАМН,

Зайцева Н. В. Новичкова Н. И.

Беляев Е.Н. Тулакин А.В. А вал на и и С. Л.

■ \

Ведущая организация: Екатеринбургский медицинский научный центр проф] лактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий

Защита состоится "31?" мая 2001 года в 1200 часов на заседании диссерт ционного совета Д.208.107.01 при Федеральном научном Центре гигиены и Ф.Ф.Эрисмана Министерства здравоохранения РФ по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно центра гагиены им. Ф.Ф.Эрисмана.

Автореферат разослан "29 " апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

О I ■> / ■)

! I

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Шушкова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Неоспоримым является тот факт, что здоровье формируется под воздействием комплекса факторов и является интегральным показателем качества жизни и объективным критерием оценки успешности проводимых политических, социальных, и экономических реформ (А.И.Потапов, 1996 - 2001; Г.Г. Ястребов, Ю.В.Новиков 1996 - 2000; Г.Г.Онищенко, Е.Н.Беляев, Г.И.Куценко 1995 - 2001; Г.И.Румянцев, Н. Ф. Из-меров 1995 -1996, Ю.Л. Шевченко, 2000).

В сложившихся социально-экономических условиях особую актуальность приобретают вопросы профилактики неблагоприятного воздействия факторов среды обитания, при этом техногенные химические факторы занимают одно из первых мест. С гигиенической точки зрения высокую актуальность сохраняют вопросы последствий сочетанного воздействия природных и техногенных факторов. Эффекты действия техногенных факторов могут суммироваться с влиянием дефицита жизненно важных микроэлементов, в том числе йода, и усиливать функциональные и структурные изменения в щитовидной железе, что объясняет низкую эффективность принятых в настоящее время массовых стандартных подходов йодной профилактики (Л.А.Щеплягина 1998 -2000; Н.Ю.Свирвденко 1999 - 2001).

Особую актуальность это приобретает для промышленно развитых территорий Западного Урала, характеризующихся сочетанным техногенным и при-роднообусловленным воздействием на население. Так, по Пермской области около 50% всех техногенных примесей, поступающих в атмосферу, приходится на 12 крупных городов области, где проживает более 75% населения. Практически вся территория региона относится к числу йоддефицитных.

С позиций современного уровня гигиенических знаний в части обеспечения санитарно-гигиенического благополучия населения остается достаточно сложным формирование доказательной базы причинно-следственных связей в отношении массовых неинфекционных заболеваний, обусловленных или модифицированных химическими факторами окружающей среды, в том числе у де-гей (Г.И.Сидоренко 1996 - 1999; Ю.В.Вельтищев 1996-2000; Б.А.Курляндский 1997-2001; Н.В.Зайцева 1995 -2001; Б.А.Ревич 1998-2001; М,Г.Шандала 19952000; С.Л.Авалиани, 1998-2000; А.В.Тулакин 1998-2001).

Учитывая прогнозируемый рост заболеваемости детей промышленно развитых территорий и ухудшение показателей физического и умственного развития, остается актуальным весь комплекс вопросов по предупреждению или :мягчению последствий воздействия природно-техногенных факторов. В этой связи совершенствование модели обеспечения гигиенической безопасности населения является одним из ключевых моментов. К настоящему времени созданы теоретические и методологические предпосылки для решения подобного эода задач (Ю.А. Рахманин 1997-2000; Н.В. Зайцева 1998-2001; Г.Г. Онищенко, В.Н. Беляев 1997- 2001).

Вместе с тем, определенные аспекты научно-методического и критериального обеспечения гигиенической безопасности населения на региональном

уровне остаются недостаточно изученными, требуют уточнения и систематизации. Остается актуальным совершенствование критериев и методов выделения региональных и территориальных приоритетов; методических подходов к системному анализу взаимосвязей медико-демографических и санитарно-гигиенических показателей; научной стратегии и тактики специализированного медико-профилактического обеспечения, принципов формирования программ профилактики нарушений состояния здоровья, системы социально-гигиенического мониторинга в связи с сочетанным воздействием природно-техногенных химических факторов.

Все вышеизложенное определило актуальность настоящих исследований.

Цель исследования - научно-методическое обоснование и совершенствование региональной структурно-функциональной модели обеспечения гигиенической безопасности населения в условиях воздействия химических факторов техногенного и природнообусловленного генеза.

Для достижения поставленной цели решались следующие основные задачи исследования:

1.Разработать концепцию и принципы совершенствования региональной модели обеспечения гигиенической безопасности для здоровья населения.

2. Модифицировать систему выделения приоритетов и анализа системных взаимосвязей показателей для социально-гигиенического мониторинга и регламентации нагрузки в условиях воздействия химических факторов техногенного (на примере аэрогенной составляющей) и природного генеза.

3. Разработать алгоритм гигиенической оценки и профилактики неблагоприятного воздействия сочетанных природно-техногенных химических факторов на здоровье детей (на примере йоддефицитных состояний).

4. Научно обосновать критерии и представить алгоритм формирования доказательной базы оценки этиопатогенетической роли химических факторов в развитии отдельных видов заболевший (на примере детского населения).

5. Разработать критерии оценки эффективности реализации системы медико-профилактических мероприятий по сохранению здоровья детского населения.

6. Обосновать принципы построения программ профилактики и коррекции значимых видов заболеваний в условиях сочетанного воздействия природно-техногенных факторов.

7. Рекомендовать пути совершенствования региональной системы социально-гигиенического мониторинга при реализации модели обеспечения гигиенической безопасности детского населения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Разработанная концептуальная основа структурно-функциональной модели обеспечения гигиенической безопасности населения в условиях техногенно-и природнообусловленного воздействия химических факторов, основанная на эффективной доказательной базе, является развитием теоретических основ в области гигиены окружающей среды и экологии человека, в том числе:

• Обоснованы концептуальные подходы, задачи и критерии формирования труктурно-функциональной модели обеспечения гигиенической безопасности [аселения в условиях сочетанного природно-техногенного воздействия хими-:еских факторов среды обитания.

• Разработаны методические приемы, алгоритмы реализации и оптималь-юго функционирования региональной модели обеспечения гигиенической ¡езопасности, основанные на комплексном применении экспертно-налитической оценки, моделирования и прогнозирования санитарно-пидемиологической ситуации.

• Разработан метод определения критических параметров содержания ток-икантов в атмосферном воздухе на основе количественной оценки зависимо-ти острых эффектов воздействия от критических подъемов среднесуточных онцентраций примесей в атмосферном воздухе. Доказана необходимость рег-аментации валового выброса в атмосферу не только по величине ПДВ (г/сек, /год), но и его равномерности во времени.

• Усовершенствован и апробирован метод гигиенического ранжирования ерриторий и определения значимых патологий по интегральному показателю, читывающему совокупность критериев здоровья населения на популяцион-гам уровне (распространенность и динамика заболеваемости, обеспеченность рачебной помощью, смертность).

• Обоснованы принципы системного анализа и алгоритм исследования заимосвязей показателей заболеваемости и смертности населения на фоне аэ-ютехногенной нагрузки.

• Разработан и реализован алгоритм и методические подходы к гигиениче-кой оценке напряженности и профилактике йодцефицитных состояний на тер-иториях с сочетанным воздействием комплекса факторов техногенного и при-'одного генеза.

• Определены региональные закономерности и территориальные особен-:ости влияния химических факторов и микроэлементного дисбаланса в орга-изме на напряженность зобной эндемии. Обоснованы принципы профилакти-и и коррекции последствий йодного дефицита при воздействии комплекса трумогенных факторов различного генеза.

• Разработаны методические подходы и критерии оценки эффективности еализации системы планирования и организации медико-профилактических (ероприятий.

• Предложены критерии и реализован алгоритм формирования доказа-ельной базы оценки этиопатогенетической роли химических факторов в разви-ии отдельных видов заболеваний на примере бронхиальной астмы у детей.

• Разработан регистр экологически детерминированных состояний с харак-еристикой патогенетической направленности токсического воздействия ряда [риоритетных химических факторов.

• Обоснованы принципы построения региональных медико-рофилактических программ, направленных на обеспечение санитарно-пидемиологического благополучия населения.

• Рекомендованы методические подходы к совершенствованию региональной системы социально-гигиенического мониторинга.

Практическая значимость работы

• Разработана и внедрена региональная функционально и экономически оптимальная система медико-профилактических мероприятий, реализованная в условиях экологически неблагополучных территорий Пермской области.

• Результаты выполненных комплексных аналитических исследований применены на практике при разработке гигиенических рекомендаций для ряда целевых комплексных программ регионального и муниципального уровня.

• Проведенная комплексная гигиеническая оценка степени тяжести зобной эндемии на популяционном уровне с характеристикой струмогенных факторов применена при ранжировании административных территорий Пермской области и обосновании мероприятий по ликвидации и профилактике нарушений состояния здоровья населения, связанных с дефицитом йода.

• Результаты эпидемиологической оценки напряженности зобной эндемии в условиях воздействия техногенных факторов внедрены в виде территориального кадастра и геоинформационной системы йоддефицитных состояний у населения Пермской области и используются в деятельности Центров Госсанэпиднадзора Пермской, Оренбургской и Свердловской областей (справки о внедрении № 16/3 - 47от 11.04.02; № 239/1 от 08.04.02; № 295 от 15.04.02).

• Результаты изучения зобной эндемии в условиях воздействия химических факторов техногенной нагрузки реализованы в специализированном программном обеспечении в виде экспертно-аналитической системы для ведения территориального кадастра йоддефицитных состояний у населения Пермской области.

Результаты настоящих исследований использованы при подготовке ряда законодательных, нормативно-методических, программных и информационных документов различного уровня:

- закон Пермской области об областной целевой комплексной программе "Охрана окружающей среды Пермской области" на 2001-2005 гг. (№1639-263 от 12.07.2001

г.);

- государственный доклад "О санитарно-эпидемиологическом благополучии в Пермской области в 2001 году (Белая книга)";

- методические рекомендации. Часть 1 "Медико-экологическая реабилитация и профилактика экопатологии детей" (утв. МЗ ГФ 19.11.94 per. № 13-16/24-3 и ГКСЭН РФ 02.11.94 per. № 01-19/51-11);

- методические рекомендации. "Оценка и обоснование приоритетных направлений снижения территориальных затратных рисков в системе социально-гигиенического мониторинга и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения" (утв. ГКСЭН РФ 21.09.95).

- методические рекомендации. Часть 2 "Экозависимые синдромы поражения крови у детей" (утв. ГКСЭН РФ 02.07.97 per. № 2510/4950-97-32).

- методические рекомендации. Часть 3 "Особенности патологии мочевыдели-тельной системы у детей, проживающих в экологически неблагополучных районах" ( утв. ГКСЭН РФ 02.07.97 per. № 2510/4950-97-32).

- методические рекомендации "Перечень приоритетных показателей для выявления изменений состояния здоровья детского населения при вредном воздействии ряда химических факторов среды обитания" (утв. ГКСЭН РФ 19.11.99 per. № ФЦ/3415);

- информационное письмо "Обоснование наиболее эффективных схем лечения экозависимых нарушений состояния здоровья детей г. Перми" (утв. управлением здравоохранения г. Пермь 15.11.99);

- пособие для врачей "Диагностика напряженности йодцефицитных состояний на территориях с сочетанным воздействием экологических факторов малой интенсивности" (утв. ГКСЭН РФ 19.10.01);

- методические рекомендации "Гигиеническая диагностика напряженности зобной эндемии на территориях с сочетанным воздействием факторов техногенного и природного генеза" (утв. МЗ РФ, 2002);

- методические рекомендации "Гигиеническая оценка влияния кратковременного повышения малых концентраций факторов химической нагрузки в атмосферном воздухе на состояние здоровья населения" (утв. МЗ РФ, 2002);

- постановление Администрации Пермской области "О мерах по профилактике микроэлементозов среди населения области" (от 09.02.98 № 47), распоряжение губернатора Пермской области "О профилактике йоддефицитных заболеваний среди населения области" (№ 301-р от 31.05.2000 г.);

- приказ управления здравоохранения Пермской области о разработке целевой комплексной программы "Профилактика йоддефицитных заболеваний в Пермской области на 2002-2005 годы" (№ 417 от 16.11.2001 г.);

- областная целевая программа "Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермской области на 1995 - 1997" (утв. постановлением Администрации Пермской области от 16.05.1995 г.);

- "Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермской области на 1998 - 2000 гг." (утв. постановлением Администрации Пермской области от 13.03.1998 г.);

- областная целевая комплексная программа "Охрана окружающей среды Пермской области на 2001-2005 гг." раздел "Медико-экологическая реабилитация" (утв. решением Законодательного собрания Пермской области №1639-263 от 12.07.2001 г.);

- концепция "Разработка и реализация системы обеспечения экологической эезопасности детского населения Пермской области на 2001 - 2005 гг." (утв. решени-гм Госкомэкологии Пермской области от 26.12.2000 г.)..

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке справочно-¡гаформационных документов: сборники "Экологические факторы риска здоровью заселения" (1997), "Экологические факторы риска для здоровья населения"(1998), 'Мониторинг состояния объектов окружающей среды и медико-экологическая реабилитация населения Пермской области в 1999 году", "Медико-экологический Атлас Пермской области" (1994, 1997 гг.); " Ежегодный доклад о состоянии окружающей :реды и здоровья населения г. Перми" за 1995-1997 гг., "Ежегодный доклад о состоя-таи и охране окружающей среды в Пермской области" за 1998,2000 гг.

Результаты исследований доложены и обсуждены на 15 международных, всероссийских, республиканских конференциях, конгрессах, симпозиумах.

На Международных конференциях и симпозиумах: "Безопасность окружающей среды: медицинские, экономические и правовые аспекты" (Пермь, 1992); "Загрязнение окружающей среды. Проблемы экологии, токсикологии и эпидемиологии" (Москва, 1993); Фонда охраны здоровья матери и ребенка (Москва, 1994); "Мониторинг окружающей среды: оценка и возмещение экономического ущерба, наносимого здоровью населения ее загрязнением" (Женева-Москва-Пермь, 1994); "Научно-практические аспекты управления качеством воздуха "Воздух 95" (Санкт-Петербург, 1995); "Экологические аспекты устойчивого развития регионов" (Новгород, 1995); "Проблемы охраны окружающей среды на урбанизированных территориях" (Пермь, 1995); "Экологические проблемы промышленных зон Урала" (Магнитогорск, 1997); "Public Health Consequences of Environmental Pollution: Priorities & Solutions" (Lviv, Ukraine, 1997); "Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности" (С.-Петербург, 1998); "Окружающая среда и здоровье" (Магнитогорск, 1998); "Актуальные проблемы экологической безопасности территорий и населения" (Пермь-Бангкок, 2ООО); "Здоровье и химическая безопасность на пороге XXI века" ( С.-Петербург, 2000); "Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности" (С.-Петербург, 2000);. "Энергетика, окружающая среда, здоровье" (Тунис, 2001). На Всероссийских научно-практическая конференциях: IX съезд педиатров России (Москва, 2001); "Проблемы реабилитации населения в зонах экологических нарушений"» (Москва 1994); "Экология и здоровье" (Н.Новгород, 1998);); III конгресс педиатров России «Экологически и гигиенические проблемы педиатрии» (Москва, 1998); "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1999); Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", (Москва, 1999,2002).

Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Минздрава России 18 апреля 2002 года.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 75 печатных работ, в том числе 21 в центральной печати и сборниках научных трудов, получено 10 патентов на изобретения Российской Федерации.

Объем и структура работы. Работа изложена на к JC страницах; состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной направлениям, объектам, объему и методам исследований; 5 глав собственных исследований; обсуждения результатов, выводов, списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 412 источников, из них 323 отечественных и 89 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована tyQ рисунками и S3 таблицами, имеет приложения.

Личный вклад автора работы. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы, формировании цели и задач исследования доля личного участия автора составила 80%. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Региональная структурно-функциональная модель обеспечения гигиенической безопасности населения должна бьггь многоступенчатой, построена по иерархическому принципу, базироваться на системе доказательств этиопато-генетических и статистических причинно-следственных взаимосвязей.

2. Региональная система медико-профилактических мероприятий для детей с состояниями, обусловленными или модифицированными комплексом химических факторов, должна обеспечивать адресность, специализированность, адекватность экзогенному воздействию и служить эффективным механизмом минимизации риска здоровью.

3. Сочетанное воздействие техногенных химических факторов и природного йодного дефицита под держивают и усугубляют напряженность зобной эндемии и требуют дифференцированного подхода при формировании программ профилактики и коррекции йодцефицитных состояний.

4. Применение методов статистического структурного моделирования и новых информационных технологий на базе многомерных динамических массивов данных является информативным и обоснованным и позволяет решать задачи выделения приоритетов, формирования доказательной базы причинно-следственных связей и обоснования оптимальных программных мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

5. Для оптимизации системы социально-гигиенического мониторинга целесообразным является создание региональных регистров экологически детерминированных состояний с указанием маркерных показателей, региональных нормативов, индикаторных показателей нарушений здоровья.

Объекты, материалы, методы п объем исследований

Работа выполнена в рамках отраслевых программ Министерства здравоохранения РФ «Эколого-гигиенические проблемы безопасности России и пути их решения» (1996-2000), «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005), Приказа Министерства здравоохранения РФ «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов» (Ы 444 от 14.12.99), а также комплексных научно-исследовательских программ «Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермской области» (1996-2000), «Охрана окружающей среды Пермской области на 2001-2005 годы» на базе Пермского научно-исследовательского клинического института детской экопатологии.

С целью научного обоснования оптимальной структурно-функциональной модели обеспечения гигиенической безопасности населения и выявления характера взаимосвязи состояния здоровья с воздействием химических факторов техногенного и природного генеза выполнены санитарно-гигиенические, санитарно-эпидемиологические, иммунологические, аллергологические, общеклинические, биохимические, химико-аналитические исследования биологических жидкостей, математическое моделирование.

В качестве объекта настоящего исследования приняты территории раз-ничного административного подчинения: Пермская область как объект регионального уровня с территорией 16,2 тыс. км и населением около 3 млн. человек, 12 крупных промышленных городов и 16 административных районов об-тасти. Предметом исследований на региональном и муниципальном уровнях шлялись здоровье детского населения Пермской области (медико-

демографические, клинико-лабораторные, химико-аналитические показатели) и параметры среды обитания (химические показатели загрязнения атмосферного воздуха, воды водных объектов, природнообусловленный дефицит йода). Направления, количественная характеристика объектов, материалов и объема исследований представлена в табл. 1.

Сбор информации для изучения здоровья населения и объектов среды обитания осуществлялся в соответствии с методическими рекомендациями Гос-комсанэпиднадзора РФ "Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды" (№ 01-19/12-17 от 26.02.96). Динамические ряды наблюдения составили для статистической информации годового периода осреднения 10 -20 лет (1981-2000 гг.), для данных по качеству окружающей среды 510 лет (1990-2000 гг.), для содержания экотоксикантов в биосредах - 1-3 года (1998-2000). В исследованиях учтено более 12500 стационарных источников выбросов в атмосферу городов Перми, Соликамска, Губахи, Чусового, Алек сандровска. При этом обрабатывали данные по более, чем 300 примесям, выбрасываемым хозяйствующими субъектами на данных территориях. Качество атмосферного воздуха оценивалось по данным 13 стационарных постов наблюдения Росгидромета по 24 загрязняющим примесям. Расчет рассеивания загрязняющих веществ производили унифицированной программой расчета загрязнений (УПРЗА) Эколог 1.32., реализующий нормативный документ "Методика расчета концентраций в атмосферном воздухе вредных веществ, содержащихся в выбросах предприятий" (ОНД-86).

Оценка состояния здоровья населения (территориальная, динамическая, прогнозная) осуществлялась с помощью методов одномерного статистического анализа, факторного анализа, построения трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием. Эпидемиологическими, химико-аналитическими, клинико-лабораторными обследованиями охвачено более 3 тыс. детей в возрасте 6-12 лет, проживающих на территориях Пермской области с различным сочетанием химических факторов воздействия техногенного и природного генеза. В качестве группы сравнения при проведении лабораторных диагностических исследований использованы показатели 50 детей, проживающих в условно чистом районе. Отбор изучаемого контингента осуществлялся в соответствии с разработанными критериями распределения детей на группы риска для определения вида и объема специализированных медико-профилактических мероприятий.

Исследование биосред на содержание металлов (марганца, хрома, свинца, никеля) выполнено на атомно-абсорбционном спектрофотометре Perkiii Elmer 3110 в режиме пламенной атомизации с использованием в качестве окислителя ацетилено-воздушной смеси с детектированием в режиме пламенной атомизации, согласно методическим указаниям МУК 44.763-99 - 4.1.799-99 МЗ России. Определение органических соединений (бензол, метиловый спирт, формальдегид, фенол и др.) выполнялось в соответствии с методическими указаниями "Сборник методик по определению химических соединений в биологических средах", утвержденными Минздравом России 06.09.99. № 763-99 - 4.1.779-99.

Таблица 1

Направления, объекты, материалы и объем исследований

Направления исследований Объекты и материалы исследований Объем исследований (ед.инф.)

Разработка и апробация метода определения критических парамет ров загрязнений в атмосферном воздухе Атмосферный воздух и здоровье детского населения г.Соликамска: базы данных Госкомстата (2ТП-Воздух) Госком-гидромета по 6 стационарным постам (9 ингредиентов), персонифицированного учета обращаемости за экстренной медицинской помощью на городской станции скорой помощи 37300

Разработка и апробация алгоритма гигиенической оценки напряженности и профилактики йоддефицит-ных состояний на территориях с сочетан-ным воздействием химических факторов техногенного и природного генеза Здоровье детского населения 12 городов и 16 районов Пермской области. Клинико-лабораторное обследование детей, в т.ч. содержание йода в моче, иммуноферментный, биохимический, иммунологический, общеклинический анализы крови (50 показателей), химико-аналитический контроль содержания химических компонентов в биосредах - крови, моче (31 компонент); УЗИ щитовидной железы (собственные исследования). Математическое моделирование зависимости "токсикант-ответ", картографическая визуализация результатов исследования 104649 291

Совершенствование методических подходов к выбору проблемных территорий по комплексу медиков демографических показателей здоровья Здоровье детского населения Пермской облает. Л>азы данных Госкомстата: формы - 12 здрав. "Отчет о числе заболеваний у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ", 30 здрав. "Сведения об ЛПУ "; смертность взрослых. Математическое моделирование зависимости "среда-здоровье" 9000

Системный анализ взаимосвязей медико-демографических и санитарно-гигиенических показателей для выявления проблемных аспектов на попу-ляционном уровне Здоровье населения г. Губаха. Базы данных Госкомстата: формы - ¡2 здрав. "Отчет о числе заболеваний у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ" (дети, подростки, взрослые); медико-демографические показатели (смертность, рождаемость, половозрастная численность, естественный прирост). Атмосферный воздух, вода источников водоснабжения г. Губаха. Базы данных Госкомстата (2ТП-Воздух), Госкомгидроме-та по 5 стационарным постам наблюдения (9 ингредиентов), Центра Госсанэпиднадзора. Математическое моделирование взаимосвязи "среда-здоровье", прогнозное моделирование медико-демографических показателей 145263 216229 5400

Реализация и оценка эффективности специализированных медико-профилактических мероприятий. Разработка и реализация алгоритма доказательства экологической детерминированности патологического процесса Атмосферный воздух, вода источников водоснабжения Пермской области: базы данных Госкомстата (2ТП-Воздух), Гос-комгидромета с 55 стационарных постов наблюдения (24 примеси), Центра Госсанэпиднадзора. Здоровье детского населения Пермской области: базы данных Госкомстата (форма - 12 здрав. "Отчет о числе заболеваний у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ"); Клинико-лабораторное обследование детей г. Губаха в возрасте 6-12 лет (собственные исследования), в т.ч. иммуноферментный, биохимический, иммунологический, общеклинический анализы крови (53 показателя), общеклинический анализ мочи (10 показателей); химико-аналитический контроль содержания химических компонентов в биосредах - крови, моче (10 компонентов); клинический осмотр (30 показателей). Математическое моделирование рассеивания вредных веществ в атмосфере, зависимости "токсикант в организме-ответ", анкетирование 123500 90350 5300 934

Для оценки состояния обменных процессов в организме проведен развернутый общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением содержания общего белка, альбуминов, креатинина, глюкозы, общего и прямого билирубина, дельта-аминолевулиновой кислоты (в моче), активности щелочной фосфатазы, AJIT, ACT унифицированными методами (В.В.Меньшиков,1987). Адаптивные возможности организма оценивали по показателю перекисной резистентности эритроцитов (А.А.Покровский, 1964) и содержанию малонового диальдешда в крови (И.Д.Стальная, 1977). С целью выявления непосредственного влияния загрязняющих химических веществ на иммунную систему осуществляли оценку гуморального иммунитета с определением содержания сывороточных иммуноглобулинов, общих реагинов стандартными методиками (Г.Фримель, 1987). Для оценки специфического реаги-нового статуса и клеточной сенсибилизации определяли изменение содержания специфичных к химическим факторам IgE оригинальными способами, разработанными в лаборатории иммунологии и аллергологии ПНИКИ детской экопа-тологии. Клинико-лабораторную диагностику нарушений состояния здоровья выполнили с помощью автоматического биохимического - "Skreen Master", им-муноферментного - "StatFax-2600", гематологического - "PS-5" анализаторов.

Оценку эффективности применения специализированных медико-профилактических мероприятий осуществляли с помощью анкетного опроса и метода оценки статистического различия параметров в динамике (С.Гланц, 1999).

Эпидемиологическую оценку степени тяжести йодного дефицита осуществляли в соответствии с методическими указаниями МЗ России "Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода, путем всеобщего йодирования соли" (МУ 2.3.7. 1064-01, 2001 г.) и по критериям ВОЗ (1993, 1994 гг.) в 12 городах и 16 районах Пермской области, характеризующихся различной степенью комплексного влияния природно-техногенных химических факторов. Оценку распространенности и степени тяжести йодного дефицита осуществляли в соответствии с эпидемиологическими критериями по частоте зоба при пальпации и УЗИ, медиане концентрации йода в моче. УЗИ щитовидной железы проводили на ультразвуковом сканере "Алока-1100" с датчиком "Конвекс-3,5". Оценку объема щитовидной железы по результатам УЗИ проводили в соответствии с нормативными показателями, рекомендованными ВОЗ и ЮНИСЕФ (1997, 2001), дифференцированными по полу и учитывающими площадь поверхности тела (F. Delang,1997; Н.Ю. Свириденко,1999). При гигиенической диагностике учитывали категорию детей с пограничным тиреоид-ным объемом, так как механизм зобной трансформации структуры щитовидной железы при пограничном объеме и явном зобе единый (Шилин Д.Е.,1997).

Определение уровня экскреции йода с мочой осуществляли в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом (Wawschinek О., 1985) с предварительным влажным озолением образцов мочи (в модификации лаборатории клинической биохимии Эндокринологического научного центра РАМН). Оценка гормонального профиля включала в себя определение содержания гормонов ТТГ,

общих ТЗ и Т4, антител к тиреоглобулину в крови методом иммуноферментно-го анализа.

Картографическую визуализацию результатов исследования осуществляли на векторной карте с использованием ГИС-технологий, реализованных в пакете прикладных программ "Arc.Info". Сформирована электронная база данных под управлением СУБД Orakle 8.0, интегрированная с единым банком данных ПНИКИ детской экопатологии, по йоддефицитным состояниям у населения Пермской области. Внедрен I этап информационно-аналитической системы для зедения территориального кадастра йоддефицитных состояний в рамках единого программно-аппаратного комплекса института.

Накопление, корректировку, первичную обработку, анализ и визуализацию информации проводили с использованием стандартных (SAS V 6.04, 3TATGRAF и др.) и специально разработанных программных продуктов. Математическую обработку осуществляли с помохцью общепринятых и модифицированных параметрических и непараметрических методов вариационной статистики, включая множественный корреляционно-регрессионный, одно- и мно--офакторный дисперсионный, кластерный анализ, прогнозы, критерий согласия -х2 (С. Гланц, 1999). В ходе исследований обработана информация объемом около 1 млн. единиц.

В работе использованы материалы совместных исследований с сотрудни-<ами научных подразделений ПНИКИ детской экопатологии (к.м.н. Т.И. Тыры-шна, к.м.н. О.В. Долгих, к.б.н. Т.С. Уланова, к.т.н. Д.А. Кирьянов, к.м.н. A.A. \катова).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Краткая характеристика медико-экологической ситуации в Пермской области. Одной из основных экологических проблем региона является загрязнение атмосферного воздуха. От стационарных источников выбросов, распо-юженных на территории, и автотранспорта ежегодно поступает в атмосферу 5олее 500 тыс. тонн различных веществ, в том числе в 2001 году валовый вы-эрос составил 579,732 тыс. тонн. Около 56% всех техногенных примесей при-содится на 12 крупнейших городов области, где проживает почти 75% населения. В списке веществ, выбрасываемых предприятиями (более 260 примесей), нрисутствуют токсиканты I и П классов опасности. Эти вещества составляют жоло 10% в валовом выбросе. Из них наиболее распространены: бенз(а)пирен практически на всех территориях), хлор и двуокись хлора, сероводород, сероуглерод, метиловый спирт, газообразные фториды, шестивалентный хром, сочинения свинца, пятиокись ванадия и т.п. В зонах расчетного загрязнения вы-не гигиенических нормативов проживает почти 612 тыс. человек, в том числе жоло 200 тыс. детей.

Демографическая ситуация в области остается напряженной: в 2001 г. ;охраняется отрицательный естественный прирост -6,0%о (-6,3%о в 2000 г.). Наиболее высокий уровень распространенности заболеваний отмечается среди детского населения. В структуре заболеваемости детей в 2001 году, приоритетное место занимали заболевания органов дыхания (в т.ч. бронхиальная астма и

аллергические риниты) - 51,3%, болезни органов пищеварения - 6,5%, болезни кожи и подкожной клетчатки (в т.ч. атонический дерматит) - 5,2%, заболевания эндокринной системы (в т.ч. щитовидной железы) - 1,3%, заболевания системы кровообращения. Данные классы болезней характеризуются также положительной динамикой и неблагоприятными прогнозными тенденциями. Таким образом, в связи с оживлением промышленного производства медико-экологическая ситуация в регионе в 2001 г. характеризовалась увеличением промышленных выбросов в окружающую среду и сохранением негативных тенденций по многим группам болезней и отдельным нозологиям, в том числе по тем, которые отнесены Всемирной организацией здравоохранения к индикаторным в отношении экологических факторов.

Учитывая неблагоприятные тенденции и прогноз основных показателей состояния здоровья населения и объектов окружающей среды, эндемичность территории по зобу, регион был выбран в качестве модели для совершенствования механизма обеспечения гигиенической безопасности населения. .

Концептуальные основы и принципы совершенствования региональной структурно-функциональной модели обеспечения гигиенической безопасности населения

Структурно-функциональную модель обеспечения гигиенической безопасности населения в условиях сочетанного воздействия химических факторов техногенного и природного генеза на региональном уровне (рис. 1) разрабатывали в соответствии со следующими концептуальными положениями:

• система строится в соответствии с задачами разработки новых научных технологий выявления и доказательства экологической детерминированности заболеваний на индивидуальном уровне с последующим обобщением для группового и популяционного уровней;

• наличие этапности задач формирования доказательной базы, идентифицирующей источники нарушения здоровья, обуславливает организацию системы специализированного медико-профилактического обеспечения в виде совокупности целевых организационно-функциональных подсистем;

• региональная система специализированного медико-профилактического обеспечения населения базируется на данных региональной системы социально-гигиенического мониторинга;

• каждый уровень организационно-функциональной системы ориентируется на соответствующие критерии и обеспечивается собственными методами и приемами реализации деятельности;

•для оценки эффективности функционирования системы специализированного медико-профилактического обеспечения служат показатели, которые прямо или опосредованно указывают на последствия природно-техногенного воздействия и управляемы при решении задач обеспечения гигиенической безопасности населения.

Каждая из рассматриваемых структурно-функциональных подсистем в рамках специализированных медико-профилактических мероприятий характеризуется собственным набором исходной информации, задачами, функциями, показателями, объемом реализации и конечным результатом.

Региональная струюурно-функциональная модель обеспечения гигиенической безопасности населения

II

5 и

О. и с о

ч

я 9 ее

Функции:

• Комплексная оценка санитарно-эпидемиологической ситуации (в том числе на базе ГИС-технологий);

• Ведение интегрированного банка данных медико-экологических показателей

• Математическое моделирование взаимосвязей в системе «среда-здоровье»;

• Прогноз, установление РМДН, целевые экологически независимые уровни заболеваемости;

• Создание программно-информационных аналитических средств. Методы:

- Кластерггый, факторный, корреляционно-регрессионный анализ;

- Метод многомерного шкалирования, построения трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием, интегральная оценка.

Результат:

> Приоритетные территории, зоны и источники вредного воздействия;

> Приоритетные факторы воздействия и пути поступления;

> Группы риска населения;

> Виды патологий с экологической составляющей.

Гигиеническая оценка состояний здоровья

Функции:

• Активный выезд на проблемную территорию для формирования группы детей;

• Направленное обследование детей (клинический осмотр и химико-аналитический контроль спектра и уровня токсикантов и микроэлементов в биосредах);

• Распределение детей по группам риска в зависимости от нозологии и степени тяжести патологического процесса

• Катам нестичесхое наблюдение

Результат:

> группы риска для диспансерного наблюдения;

> Рекомендации для медико-профилактического сопровождения детей;

> Рекомендации для последующей углубленной оценке состояния здоровья.

Углубленная оценка состояния здоровья Функции химико-аналитического обеспечения:

• Разработка и апробация новых методов определения токсикантов и микроэлементов в биологических срс-дах организма и объектах окружающей среды;

• Идентификация и количественная оценка спектра и уровня токсикантов и микроэлементов в организме;

• Установление региональных и фоновых уровней содержания показателей гоксншсгноЯ нагрузки и микроэлементного статуса организма.

Функции клинико-лабораторного обеспечения:

• Гигиеническая оценка отклонений клинико-лабораторных показателей;

• Внедрение новых методов исследования гомеостаза и маркерлых показателей, разработка комплексов специфической диагностики воздействия токсикантов и микроэлсментного дисбаланса в организме;

■ Установление региональных и фоновых уровней клинико-лабораторных показателей.

Результат:

> маркерные химические вещества и клинико-лабораторные показатели для биомониторинга;

> Региональные допустимые и фоновые уровни содержания токсикантов и микроэлементов в организме и клинико-лабораторных показателей состояния органов и систем;

> Клинико-лабораторные тесты для донозологической диагностики и углубленных обследованиях.

5 г

I 5 « о С а ® « я аз «

м 5 41

х-е-с

е О V

Медико-профилактическое обеспечение, функции:

• Углубленная этиопатогенетическая оценка состояния здоровья;

• Проведение специализированных лечебно-профилактических мероприятий;

• Разработка принципов лечебно- профилактических технологий по отдельным видам экологически зависимых состояний;

• Оценка эффективности разработанных и апробированных технологий;

• Диспансеризация детского населения;

• Иаучно-методнческос обеспечение органов Госсанэпиднадзора и практического здравоохранения.

Результат:

> Рекомендации и научно-методическое обеспечение медико-профилактических мероприятий и социаль-

но-гигиеническо!Х) мониторинга экологически обусловленных заболеваний у детей; >. Передача органам ПССЭН и практическому здравоохранению новых медико-профилактических технологий и методов социально-гигиенического мониторинга.

Рис. 1. Региональная структурно-функциональная модель обеспечения гигиенической

безопасности населения

Основные задачи, организационно-функциональные принципы и критерии оптимального функционирования модели обеспечения гигиенической безопасности населения представлены на рис.2.

Реализация и оптимальное функционирование модели обеспечивается поэтапными методологическими подходами:

I Этап, Комплексная оценка и прогноз санитарно-эпидемиологической ситуации на территории с учетом медико-экологических показателей состояния окружающей среды и здоровья на основании экспертно-аналитического обеспечения включает в себя подготовительный этап: накопление, верификацию и статистическую обработку интегрированного банка данных о параметрах среды обитания (природные, социально-экономические, компоненты техногенной нагрузки на атмосферный воздух, воду, почву) и медико-демографических показателях (заболеваемость, смертность, рождаемость, естественный прирост). При этом осуществляется выделение проблемных территорий, приоритетных токсикантов и вероятностных путей поступления, приоритетных групп населения, значимых классов и нозологических форм болезней. На этапе статистического моделирования на основе специального программного обеспечения, включающего расчеты рассеивания, осуществляется оценка вероятностной связи заболеваний с факторами воздействия.

Результатом является определение уровня заболеваемости, не зависящего от учитываемых факторов, выявление долевых вкладов факторов в долю экозависимых классов или нозологических форм болезней.

В рамках П этапа проводится гигиеническая диагностика статуса на инди-■ видуальном уровне (обследуется представительная выборка детского населения, относящаяся к группе риска).

Применяются следующие методические приемы: химико-аналитический контроль содержания токсикантов и микроэлементов в микросредах организма с применением методов газовой, высокоэффективной жидкостной хроматографии, атомно-абсорбционной спектрофотометрии, функциональная диагностика, определяющая наличие и степень отклонения показателей физиологических функций жизненно-важных органов и систем; клинико-лабораторная диагностика, в том числе с применением углубленных общеклинических, биохимических, иммунологических, аллергологических, показателей гомеостаза; оценка анамнестических данных и углубленный клинический осмотр с применением физикальных методов исследования для выявления изменений в состоянии здоровья, патогенетически связанных с химическими факторами воздействия; составление регионального регистра экологически обусловленных видов патологий с характеристикой патогенетической направленности нарушений функций приоритетно поражаемых органов и систем организма; визуализация в геоинформационной системе пространственно распределенных данных по содержанию токсикантов и микроэлементов в организме, верифицированных клинико-лабораторными показателями.

Задачи • Предупреждение и снижение неблагоприятного воздействия техногенно- и природао-обусловленных химических факторов • Планирование природоохранной инвестиционной деятельности с учетом реального вреда здоровью • Совершенствование региональной системы медико-профилактического обеспечения населения • Повышение эффективности этиопатогенетической диагностики, коррекции, профилактики и прогноза экологически детерминированного статуса детей на индивидуальном уровне с последующим обобщением для группового и популяционного уровня • Повышение информационно-аналитического обеспечения и прогностическая оценка состояния здоровья населения, факторов его определяющих и экономических затрат С Критерии формирования и оптимизации Целесообразность: • Наличие сочетания неблагоприятной санитарно-гигиенической и медико-демографической ситуации • Вероятность ухудшения санитарно-гигиенической и медико-демографической ситуации (с учетом динамических тенденций и прогноза) • Отсутствие специализированного медико-профилактического обеспечения населения промышленно развитых территорий

Необходимые условия для формирования: • Достаточный уровень развития существующей системы медицинского обслуживания населения на территории • Развитая система регионального социально-гигиенического мониторинга • Достаточный уровень научно-методического обеспечения • Специализированный кадровый потенциал • Достаточная материально-техническая база для развертывания специализированной лечебно- к диагностической помощи

Критерии оценки эффективности • Уровни и динамические тенденции техногенно- и природнообусловленных химических факторов воздействия (соответствие или превышение гигиенических стандартов, региональных критериев уровней загрязнения - РМДН, допустимого риска). • Уровень и динамические тенденции заболеваний с экологической составляющей - индикаторов эколого-гигиенического благополучия территории. • Длительность ремиссии, частота и тяжесть рецидивов основного заболевания у лиц, прошедших специализированную медико-профилактическую помощь. • Экономическая эффективность. 7 Принципы оптимального функционирования модели • Комплексность и этапность реализации (оценка параметров среды обитания и здоровья населения с выделением приоритетных компонентов внешней нагрузки, показателей здоровья; обоснование и реализация объема и вида медико-профилактических мероприятий; • Разработка рекомендаций по приоритетным оптимизационным мероприятиям природоохранной и лечебно-профилактической направленности); • Тесное межведомственное взаимодействие и преемственность; • Адекватность санитарно-гигиенической и медико-демографической ситуации на территории • Обоснованность системы приоритетов (приоритетные территории, основные источники загрязнений, наиболее опасные факторы нагрузки и приоритетные пути поступления, значимые виды патологии, труппы риска населения) • Многоуровневый подход (региональный, территориальный, локальный, индивидуальный)

Рис. 2. Критерии формирования и принципы функционирования региональной системы обеспечения гигиенической безопасности населения

Результатом является формирование прямой доказательной базы в системе "техногенный токсикант - нарушение здоровья"; обоснование основных параметров, оптимизирующих функционирование регаональной системы социально-гигиенического мониторинга - маркерные химические вещества и диагностические тест-системы для биомониторинга и донозологической диагностики, региональные допустимые уровни содержания токсикантов и микроэлементов в организме, уровни функциональных и клинико-лабораторных показателей состояния органов и систем.

III этап предполагает целевую коррекцию нарушений состояния здоровья, вероятностно или достоверно зависимых от химических факторов природно-техногенного генеза. Медико-профилактический комплекс направлен на устранение или максимально возможное снижение содержания в организме токсикантов и восстановление баланса микроэлементов, на стимуляцию иммуноре-зистентности и адаптационных возможностей организма.

Эффективность санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий по коррекции выявленных нарушений в связи с воздействием факторов токсикантной нагрузки и микроэлементного дисбаланса в организме оценивается на основании сравнительного динамического анализа показателей по критериям: соответствие уровней токсикантов (С) и микроэлементов (Ме) в организме, клинико-лабораторных (К) и функциональных (R) показателей физиологическим нормам или показателям группы сравнения (Сап ¿Ск; Меоп <Мек; Коп <Кк; Rcn ¿RJ; положительная динамика показателей соматического статуса (Роп ~ Рк); длительность ремиссии, частота и тяжесть рецидивов основного заболевания, частота формирования интеркуррентных заболеваний;

В результате реализации системы медико-профилактических мероприятий осуществляется разработка и научное обоснование рекомендаций и методического обеспечения по диагностике, лечению, профилактике и мониторингу экологически обусловленных или модифицированных состояний или заболеваний; передача новых и апробированных лечебно-реабилитационных технологий в систему Госсанэпиднадзора и здравоохранения для задач социально-гигиенического мониторинга и повышения эффективности профилактических мероприятий.

Таким образом, конечным результатом реализации модели обеспечения гигиенической безопасности населения на региональном уровне является: научное обоснование оптимальных параметров ведения регаональной системы социально-гигиенического мониторинга и прогноз санитарно-гигиенической ситуации на территории с учетом результатов реализации системы специализированных медико-профилактических мероприятий; контроль и оценка эффективности комплекса мероприятий по обеспечению благоприятной санитарно-гигиенической ситуации.

Реализация предлагаемой модели на примере Пермской области была осуществлена на базе Пермского научно-исследовательского клинического института детской зкопатояогии. В рамках предложенных этапов ежегодно проводится гигиеническая оценка состояния здоровья детей экологически неблагополучных территорий (30 ООО человек), углубленная оценка с комплексом ме-

дико-профилактических мероприятий (1000 человек). Реализация целевых комплексных программ по медико-экологической реабилитации на базе лечебно-профилактических учреждений и организованных коллективов позволяет оздоровить 1000 детей в год. Всего за 7-летний период деятельности специализированная медико-профилактическая помощь оказана 210 000 детей.

В целях модификации системы выделения приоритетов и анализа взаимосвязей показателей разработаны 3 основных метода.

Предложен метод определения критических параметров содержания токсикантов в атмосферном воздухе, основанный на подтверждении и количественном определении параметров зависимости острых эффектов воздействия по показателю обращаемости за экстренной медицинской помощью от критических подъемов среднесуточных концентраций примесей в атмосферном воздухе, находящихся в пределах гигиенических нормативов (ПДКс.с.). На основании первичной информации формировали две согласованные по дате компьютерные базы данных, статистическая обработка которых с применением методов математического моделирования позволила оценить зависимость между ежесуточным градиентом концентрации по каждому контролируемому токсиканту в атмосферном воздухе и количеством обращений за экстренной медицинской помощью дифференцированно по причинам. В качестве критерия взаимосвязи применялся коэффициент линейной корреляции Пирсона.

Введение понятия "фоновый уровень обращаемости" за скорой медицинской помощью позволило выделить долю случаев, обусловленных воздействием загрязнений атмосферного воздуха. Среднегодовой фоновый уровень обращаемости оценивали на основании анализа динамики обращаемости в течение исследуемого периода времени, для этого определяли совокупность точек, соответствующих локальным минимумам. Среднее значение соответствовало среднегодовому фону и составило 2ф±т случая в сутки.

Для установления критической величины градиента концентрации по каждому загрязняющему веществу (АС^,), при котором наблюдалось достоверно значимое изменение обращаемости за скорой медицинской помощью, определяли значение градиента фактора, который делит все наблюдения на две группы (I и II), такие что г„ -»тахи выполняются ограничения:

Фч

-3 1 + г, —1п

1 -Г,

< и

1-и/2

О)

У"» - з

1 ~ГЯ

* »1-«/

I где

(2)

гц - число наблюдений в первой группе; п - коэффициент корреляции для первой группы; пц - число наблюдений во второй группе; щ - коэффициент корреляции для второй группы; ы/. ап - квантиль стандартного нормального распределения порядка ¡-а/2; а - уровень значимости (а=0,05).

Расчет величины прироста обращаемости за экстренной медицинской помощью при критической величине градиента концентрации фактора осуществляли на основании построения регрессионной модели, отражающей зависимость уровня обращаемости от градиента концентрации, которая имела вид:

Га + ЬАС, при ДС>Д Скр 2(ЛС) = -! _ 4„.АЛ_ (3)

при ДС < АСкр

где а и b - параметры регрессии для области значений АС > ДСкр, согласно гипотезе о линейной зависимости.

Дополнительные вызова скорой медицинской помощи (ДZz), обусловленные градиентом концентрации фактора, рассчитывали как сумму дополнительных вызовов в сутки за исследуемый период времени по соотношению:

AZ, = ^ (z4Ci - глар ) i

где Zaci - расчетная величина обращаемости при градиенте концентрации фактора в i-e сутки: ZAL> - расчетная величина обращаемости при критической величине градиента концентрации фактора в течение суток.

Величину экономического ущерба, обусловленного дополнительными вызовами скорой медицинской помощи при кратковременных повышениях концентраций загрязнителя в атмосферном воздухе, рассчитывали как сумму дополнительных затрат на медицинское обслуживание, социальное обеспечение и уровень недополученного дохода (Пушкарева М.В., 1995):

y=yv>.+y„4-y„e, (5.)

где У - величина экономического ущерба, руб.: Ум> - величина дополнительных затрат на медицинское обслуживание, руб.; УС8~ величина дополнительных затрат на социальные выплаты. руб.: У1и - величина недополученного дохода в бюджет, руб.

При определении критических параметров загрязнений атмосферного воздуха на примере в г. Соликамск установлено, что зависимость среднего уровня обращаемости дифференцированно по ее видам (вся обращаемость, обращаемость в связи с заболеваниями органов дыхания в целом и по отдельным нозологическим формам - бронхит, трахеит, бронхиальная астма, аллергические заболевания кожи и подкожной клетчатки) от абсолютных значений уровня загрязнений при малых концентрациях отсутствует. Отсутствует и временной лаг обращаемости по отношению к абсолютной концентрации загрязнителя. Установлена статистически значимая взаимосвязь между градиентом концентрации примесей в атмосферном воздухе и частотой обращаемости за скорой медицинской помощью. При этом индикаторами токсического воздействия на органы дыхания у детей являются вещества раздражающего и сенсибилизирующего действия - формальдегид, H2S, CL2, S02, HCL (0,62< r < 0,68, 0,00< p< 0,03); na кожные покровы - формальдегид, S02, HCL, H2S, NH3 (0,66< r< 0,80, 0,00< p <0,03). Графическая интерпретация динамических изменений концентрации загрязнителя в атмосфере на примере хлористого водорода и общей обращаемости за скорой медицинской помощью представлена на рис. 3, 4.

Моделирование зависимости частоты обращаемости за скорой медицинской помощью от кратковременных повышений концентрации примесей в атмосферном воздухе позволило получить достоверные и адекватные уравнения регрессии и критические уровни градиента концентраций, при которых начинает проявляться достоверный отклик (увеличение частоты обращаемости) (табл. 3). Критическая величина градиента концентрации для указанных веществ, инициирующая патологическую реакцию со стороны кожных покровов, соответствовала диапазону 0,27-0,59; органов дыхания - 0,34-0,71. По критерию ве-

личины дополнительных вызовов скорой медицинской помощи при скачкообразных повышениях концентрации химического фактора в атмосфере определили приоритетные примеси в атмосферном воздухе. При заболеваниях органов дыхания наиболее этиопатогенетически значимыми являются сернистый ангидрид и сероводород (57 и 39 дополнительных случаев обращений соответственно), при аллергических заболеваниях кожи - сернистый ангидрид (15 случаев дополнительно).

Кратковременные повышения концентраций токсикантов в атмосферном воздухе являются ущербообразующим фактором, так как обуславливают экономические потери в связи с дополнительными вызовами скорой медицинской помощи населением. Величина экономического ущерба на примере дополнительных вызовов при заболеваниях органов дыхания у детей в связи с повышением концентраций диоксида серы в атмосферном воздухе г. Соликамск составила 63528 рублей в год.

воздухе г. Соликамск за 1999 год

в г. Соликамск за 1999 год

Таблица 3

Моделирование зависимости частоты обращаемости за скорой медицинской помощью от кратковременных повышений малых концентраций загрязнений в атмосферном воздухе

Вид обращаемости Вид загрязнителя атмосферы Градиент концентрации крити-ческий/суг (АС«,) Коэффициент корреляции Коэффициент корреляции Ы Линейная регрессионная модель обращаемости (Z), сл/сутки Обращаемость фоновая, сл /сутки (Z^m) Обращаемость при АС,ф„ сл/сут (Z ¿Скр) Дополнительная обра щае-мость сл/год

Обращае- формальдегид 0,48 0,02 0,64 Z=0,035± 22,9-ДС.ф 10,73+0,74 11,03 73

мость S02 0,57 0,07 0,71 Z=11,40±4,90-ACM) 14,19 65

лом cu 0,69 0,14 0,79 Z =-7,10± 8,10-ДСп, 12,30 27

NH3 0,26 0,11 0,67 Z= 11,50+ 8,70-ACW 13,76 164

Аллергиче- формальдегид 0,51 -0,09 0,79 Z=-0,25± 0,48 ACW 0,0±0,0 0,00 1

ские H2S 0,27 0,09 0,64 Z=-0,01± 0,31-ДСта 0,07 8

забо- S02 031 0,09 0,80 г=-0,ш0,40-дсго 0,01 15

лева- HCL 0,59 0,13 0,61 Z =-0,69± 1Д5ДСко 0,00 2

ния кожи NH3 0.35 0,08 0,77 Z=-0,18± 0,70-ДСвд 0,07 9

Заболева- формальдегид 0,34 -0,09 0,89 Z =0,59+ 3,47-ДСф 1,21± 0,27 1,77 30

ния HZS 037 -0,06 0,66 Z= 1,52± 2,40-ДСц,, 2,40 39

орга- SO, 0,51 -0,08 0,84 Z=0,03±3,3bÄCra 1,72 57

нов cu 0,63 0,12 0,74 Z=-5,0± 10,30'ДСко 1,49 16

дыхания HCL 0,71 -0,08 0,86 Z =-0,7513,50^ 1,74 2

Предложенный метод доказывает необходимость регламентации валового выброса в атмосферу не только по величине ПДВ (г/сек, т/год), но и его равномерности во времени.

Для расширения возможностей гигиенического ранжирования территорий в рамках социально-шгиенического мониторинга использовали методический подход к анализу взаимосвязи уровня распространенности заболеваний и смертности и обеспеченности врачебной помощью населения. Наличие и теснота взаимосвязи доказывает целесообразность использования данных показателей в качестве дополнительных критериев в системе социально-гигиенического мониторинга при определении приоритетных территорий.

Исследование взаимосвязи заболеваемости и обеспеченности врачебной помощью производили в рамках общей линейной модели, которая адекватно описывается уравнением регрессии вида: V, где N - показатель забо-

леваемости населения (сл./ЮОО чел.), V- показатель обеспеченности профилирующей врачебной помощью (занятые ставки на 1000 чел.); аир- параметры модели.

Результаты аналитических исследований, выполненных на примере 40 административно-территориальных единиц Пермской области, показали наличие

территориальной дифференциации степени медицинского обеспечения (количество врачебных ставок, занятых обслуживанием детского населения Пермской области в 2000 году, колебалось от 6,9%о в г. Пермь до 1,1 %о в Октябрьском р-не; уровень детской заболеваемости составил 2106,96 %о и 1274,7 %о соответственно). Исследование взаимосвязи показателей детской заболеваемости и уровня обеспеченности врачебной помощью на территориях (данные госста-тотчетности за1996-2000 гг.) (рис. 5) показало наличие достоверной устойчивой зависимости, которая адекватно описывалась следующим уравнением регрессии: Ъ =251,09■ V +1006,6 . Коэффициент линейной корреляции г = 0,66 при уровне доверия р<0,05. Выявление и оценку взаимосвязи показателя смертности детского населения от уровня обеспеченности врачебной помощью производили в рамках экспоненциальной модели, которая описывается уравнением регрессии вида: 5 = «г • , где Б - показатель смертности детей (сл./ЮОО чел.), V-показатель обеспеченности профилирующей врачебной помощью (занятые ставки на 1000 чел), а и р- параметры модели. Исследование взаимосвязи показателей детской смертности и уровня обеспеченности врачебной помощью на территориях Пермской области показало наличие достоверной устойчивой зависимости (рис. 6), которая описывается уравнением регрессии: 5-2,473 ■ е0,Ц7У. Коэффициент корреляции г = 0,42 при уровне доверия р<0,05.

Для обоснования выбора приоритетных территорий осуществляли оценку территорий по критерию заболеваемости населения с учетом различного уровня обеспеченности квалифицированным врачебным персоналом. Процедура стандартизации показателя заболеваемости по показателю обеспеченности врачебной помощью населения по соотношению (5) позволил оценить реальный уровень заболеваемости на территориях.

е

б

Л 4

I 3

| 1

•

Д'е. • • 1

» • М

• 1

Обеспеченность врачами на 1000 детей

2 3 4 5 8 7 8 Обеспеченность врачами на 1000 детей

Рис. 5 Взаимосвязь заболеваемости детей от уровня обеспеченности врачебной помощью

Рис. 6 Взаимосвязь уровня детской смертности от уровня обеспеченности врачебной помощью

В качестве фонового уровня принимается средняя величина из трех минимальных значений заболеваний из исследуемой совокупности, приходящихся

на одну врачебную ставку. Сравнение поправочных коэффициентов (К31б) методом ранговых оценок позволяет выделить приоритетные территории по критерию заболеваемости населения с учетом обеспеченности врачебной помощью.

Сравнительный анализ территорий проводили по поправочному коэффициенту (Кзав), характеризующему превышение ZИiШнaд фоновым уровнем:

где 2шт - количество случаев заболеваний, приходящихся на 1 занятую врачебную ставку; 2абс- абсолютное число случаев заболеваний, Шт - количество занятых врачебных ставок.

В качестве фонового уровня принимали среднюю величину из трех минимальных значений заболеваний из исследуемой совокупности, приходящихся на одну врачебную ставку. Сравнение поправочных коэффициентов (Кзаб) методом ранговых оценок позволило выделить приоритетные территории по критерию заболеваемости населения с учетом обеспеченность врачебной помощью.

Оценку и выбор приоритетных территорий по критерию смертности населения проводили по коэффициенту (Ксм), показывающему кратность превышения показателя смертности населения на конкретной территории над фоновым уровнем. Для определения фонового уровня использовали методику осреднения трех минимальных значений из анализируемой совокупности.

Оценку динамических изменений показателя заболеваемости населения с учетом обеспеченности врачебной помощью осуществляли по среднему темпу прироста количества случаев заболеваний, приходящихся на 1 занятую врачебную ставку на территории. Темп прироста заболеваемости по показателю Zш„, рассчитывали согласно соотношения:

где Тприроста - темп прироста заболеваемости населения, Хшт, и 2шт1М - текущий и предыдущий уровень заболеваемости динамического ряда.

Интегральную оценку территорий производили по показателю (Кср), учитывающему спектр параметров, характеризующих состояние здоровья населения - заболеваемость, смертность, динамика заболеваемости. Интегральный показатель определяли как среднее из коэффициентов превышения по показателям смертности (Кем), заболеваемости (Кзаб) и среднего темпа прироста заболеваемости (Кди„). Применение метода ранговых оценок интегрального показателя позволяет выделить приоритетные территории, требующие углубленного исследования.

Комплексная ранговая оценка всех административных территорий Пермской области по интегральному показателю (табл. 4), учитывающему спектр показателей здоровья населения, позволила более объективно выделить приоритетные территории, требующие углубленного исследования в рамках социально-гигиенического мониторинга. В качестве критерия оптимальности для городов области принята величина Кср=0,9. Результаты гигиенического ранжирования позволили выделить в качестве приоритетных среди промышленно развитых территорий (не относящихся к социально депрессивным) гг. Алексан-

(5)

Тприроста =-!—1,

(6)

дровск, Губаха, Чусовой, Соликамск (Кср =0,99-1,5). Использование предлагаемого методического приема позволяет совершенствовать систему выделения приоритетных территорий с учетом основных показателей здоровья для повышения эффективности функционирования региональной системы социально-

гигиенического мониторинга.

Таблица 4

Интегральная оценка территорий Пермской области

Территории Параметры Ранг

2шт1 Кзаб Уровень смертности, %0 Кем КдШср (19952000 гг.) Интегральный показатель (Кср)

г. Пермь 302.12 0.81 - - 0.06 0.44 12

г. Александрова 1120.47 3.01 2.33 2.67 0.06 1.91 2

г. Березники 475.56 1.28 1.06 1.22 0.11 0.87 11

г. Гремячинск 763.87 2.05 0.86 0.98 -0.02 1.01 8

г. Губаха 516.77 1.39 1.39 1.60 -0.01 0.99 9

г. Кизел 480.76 1.29 4.78 5.47 -0.09 2.22 1

г. Краснокамск 652.92 1.75 1.42 1.62 0.30 1.23 4

г. Кунгур 630.75 1.70 1.43 1.64 0.10 1.14 5

г. Лысьва 678.03 1.82 0.84 0.96 0.14 0.98 10

г. Соликамск 572.10 1.54 1.35 1.55 0.03 1.04 7

г. Чайковский 681.35 1.83 1.32 1.52 -0.08 1.09 6

г. Чусовой 559.05 1.50 2.56 2.94 0.05 1.50 3

р. Бардымский р-н 1543,86 4,15 2,54 2,91 0,04 2,37 1

р. Березовский р-н 722,71 1,94 2,05 2,34 0,11 1,47 12

р. Большесосновский 338,49 0,91 1,39 1,59 -0,04 0,82 26

р. Верещагинский 774,64 2,08 1,72 1,98 одо 1,39 14

р. Горнозаводский 744,38 2,00 1,97 2,25 0,03 1,43 13

р. Добрянский 728,94 1,96 0,92 1,06 0,08 1,03 14

р. Еловский 876,81 2,36 1,38 1,58 -0,01 1,31 18

р. Ильинский 713,35 1,92 2,89 3,31 0,02 1,75 8

р. Карагайский 911,82 2,45 2,46 2,82 0,06 1,78 7

р. Кишертский 720,33 1,94 1,33 1,53 -0,09 1,13 23

р. Красновишерский 574,63 1,54 1,67 1,91 -0,03 1,14 22

р. Куединский 1034,75 2,78 1,75 2,00 0,19 1,66 10

р. Кунгурский 760,18 2,04 1,43 1,64 0,13 1,27 19

р. Нытъенский 509,05 1,37 1,65 1,89 0,03 1,10 25

р. Октябрьский 1211,08 3,26 1,85 2,12 0,12 1,83 6

р. Ординский 776,16 2,09 2,37 2,71 -0,03 1,59 11

р. Осинский 699,78 1,88 1,18 1,35 0,13 1,12 24

р. Охансюш 923,32 2,48 1,39 1,59 -0,01 1,36 15

р. Очерский 658,48 1,77 1,89 2,16 0,00 1,31 17

р. Пермский 652,33 1,75 1,87 2,14 0,05 1,32 16

р. Сивинский 977,60 2,63 2,89 3,31 0,17 2,04 3

р. Соликамский 1251,92 3,36 2,14 2,46 0,11 1,98 4

р. Суксунский 679,68 1,83 2,13 2,44 -0,03 1,41 12

р. Уинский 1121,09 3,01 2,50 2,86 0,00 1,96 5

р. Усольский 1027,38 2,76 2,31 2,64 -0,19 1,74 9

р. Частинский 1134,02 3,05 2,57 2,95 0,16 2,05 2

р. Чердынский 552,73 1,49 2,00 2,29 -0,06 1,24 20

р. Чернушинский 577,69 1,55 1,80 2,07 -0,04 1,19 21

Для выявления приоритетных проблем на территориальном уровне, требующих углубленного исследования предложен метод системного анализа

взаимосвязей медико-демографических показателей здоровья (смертности, заболеваемости различных возрастных групп) на фоне экологической (аэрогенной) нагрузки. Для этого решали задачу выявления и оценки тесноты возможных взаимосвязей между факторами аэротехногенной химической нагрузки и показателями заболеваемости по различным классам болезней, как внутри возрастных групп, так и между группами (рис. 7).

Моделирование связей "среда-здоровье" проводили на основе построения регрессионной функции, которая имела вид:

\+sign^F - гкл

М = - \ (7)

где N - показатель заболеваемости, сл./ЮООчел.; К'фон - показатель заболеваемости без учета фактора аэротехногенной составляющей (фоновый показатель), сл./ЮООчел.; Б - фактор химической нагрузки, т/год; Рцр - критическое значение химического фактора, т/год; К - параметр модели, характеризующий степень влияния химического фактора на заболеваемость определенным классом болезни.

Коэффициенты выбора приоритетных химических факторов при гигиенической оценке заболеваемости для каждой возрастной группы, вычисляли по соотношению:

' л (т) ' 1 }

где к,- коэффициент влияния_/'-го химического фактора на заболеваемость г'-м классом; Ы(Т) - показатель заболеваемости в исследуемый год (7); №фоц - фоновый показатель заболеваемости г'-м классом.

Исследование системы внутригрупповых взаимосвязей проводили на основе построения парных регрессионных моделей вида:

) = = и?,у = и, где (9)

Л[,- -у'-класс заболеваемости; - связанная заболеваемость нозологиями г- того класса внутри определенного возрастного контингента; у и 8 - параметры модели.

Исследование зависимости по цепочке "загрязнение" "заболеваемость детей" "заболеваемость подростков" -> "заболеваемость взрослых" —> "смертность взрослых" позволило определить критерии выбора приоритетных проблем территории: вещества, оказывающего наиболее негативное влияние на заболеваемость любого класса болезней, т.е. такое 1-товое вещество, для которого = тах^.Д; = 1,/; класса заболеваемости, вызывающего наибольшее число

осложнений и дополнительных заболеваний г-того класса внутри определенного возрастного контингента, т.е. такое значение ]-тоеого класса заболеваемости, для которого т гу = тах (те гу ), у = 1, У , и между возрастными континентами, т.е. такое значение ]-тового класса заболеваемости, для которого п0 = шах(^}у = 1, Кроме того, можно определить вещество, оказывающее наиболее негативное влияние на здоровье населения, т.е. такое г, для которого к^ -тъх(крт^\] = 1,= .

I

21

' У

г;

Коэффициенты влияния )-того класса заболеваемости па связанную заболеваемость нозологиями г-того класса у детей (т^) Коэффициенты влияния у-того класса заболеваемости на связанную заболеваемость нозологиями г-того класса у подростков (т"п), ¡-того класса связанной заболеваемости у детей на г-тьш класс связанной заболеваемости у подростков ( п™} ) Коэффициенты влияния ¡-того класса заболеваемости на связанную заболеваемость нозологиями г-того класса у дете (т'^) у-того класса связанной заболеваемости у подросткое на г-тый класс связанной заболеваемости у взрослых (п'р

2° +/лвг1

Коэффициенты влияния г-того класса заболеваемости на смертность, (g¡r)

Рис. 7 Схема влияния аэрогенных факторов на здоровье населения

Результаты расчетов на примере г. Губахи позволили выявить наличие взаимосвязи между показателями заболеваемости для различных возрастных групп. Анализ коэффициентов (табл. 5) показал, что у детей максимальная доля монопатологаи установлена для болезней костно-мышечной и эндокринной системы (0,51), новообразований (0,44), мочеполовой системы (0,30), минимальная - для болезней органов пищеварения (0,23). Особенно высокий вклад отмечается нарушений функций эндокринной системы в развитие костно-мышечной патологии у детей (0,49) и вклад болезней крови и кроветворных органов в формирование уровня новообразований (0,30). У подростков максимальная доля монопатологаи установлена для заболеваний эндокринной системы (0,57), минимальная - для болезней мочеполовой системы и психических расстройств (0,19). Обращает на себя внимание высокая доля (0,43) симптомов, признаков и отклонений от нормы в уровне заболеваемости эндокринной системы у подростков. У взрослых монопатология представлена в основном инфекционными и паразитарными болезнями (0,68), заболеваниями эндокринной системы (0,58), психической сферы (0,32), крови и кроветворных органов (1,0), органов костно-мышечной системы (0,56), врождёнными аномалиями (0,58).

Анализ межвозрастных зависимостей для детей и подростков, подростков и взрослых (соответственно коэффициентов я"гй и п™) показал, что максимальная величина п""г получена по вкладу нарушений эндокринной системы у детей в развитие болезней костно-мышечной (0,53) и мочеполовой системы (0,47), в болезни системы кровообращения (0,30) у подростков. Для взрослых - это болезни органов дыхания имеющие вклад симптомов, признаков отклонений от нормы и неясно обозначенных состояний у подростков (0,5).

Анализ коэффициентов корреляции между классами заболеваемости и смертности от всех причин у взрослых выявил три вида наиболее существенных взаимосвязей: «всего умерших от всех причин - новообразования» (г=0,96), «всего умерших от всех причин - болезни эндокринной системы» (г=0,95) и «всего умерших от всех причин - распространенность симптомов и признаков отклонений от нормы» (г=0,91). Именно эти классы заболеваний у взрослых (с учётом этиопатогенетически обусловленных цепочек внутрисистемных взаимосвязей у детей и подростков) формируют наибольший риск необратимых потерь среди населения г. Губаха. Основными аэротехногенными факторами по результатам оценки взаимосвязи заболеваемости и объемов выбросов явились: зола мазута (ванадий, бенз(а)пирен и др. вещества 1-2 класса опасности) (0,28< ^<0,48; 0,40<кпи<0,51; 0,22<кви<0,54), ксилол (1^=0,35; 1сПц=0,31; 0,34<к*ц<0,44), формальдегид (1^=0,33; кву-0,26).

Оценка взаимосвязи показателей здоровья населения и качества атмосферного воздуха, выполненная на базе анализа динамических данных о состоянии здоровья населения за 1981-2000 гг. и качества атмосферного воздуха на стационарных постах Роспидромета по г.Губаха за этот же период, показала, что под воздействием аэротехногенных факторов идет формирование хронических видов патологии во всех возрастных группах населения. Значимыми формами патологии являются: у детей и подростков - болезни мочеполовой, эндокрин-

ной системы, органов дыхания, крови и кроветворных органов, отдельные состояния перинатального периода, врожденные аномалии развития; у взрослого населения - болезни эндокринной, мочеполовой системы, органов дыхания. Перечень приоритетных аэротехногенных факторов включает в себя окислы азота (1^=0,39; кПу=0,37), пыль (кпу=0,41), аммиак (к"у=0,28), сернистый ангидрид (кву=0,24).

Таблица 5

Коэффициенты внутрисистемных взаимосвязей классов заболеваемости различных возрастных групп

Классы заболеваемости Ш|г П(г

Дети

Болезни костно-мышечной системы Болезни костно-мышечной системы • болезни эндокринной системы 0,51 0,49

Болезни эндокринной системы 0,51

Болезни мочеполовой системы 0,30

Новообразования Новообразования • болезни крови и кроветворных органов 0,44 0,30

Психические расстройства 0,41

Подростки - дети

Болезни костно-мышечной системы • болезни эндокринной системы 0,53

Болезни системы кровообращения • болезни эндокринной системы 0,30

Болезни мочеполовой системы • болезни эндокринной системы 0,47

Подростки

Болезни эндокринной системы Симптомы, признаки и отклонения от нормы • болезни эндокринной системы 0,57 0,43

Взрослые — подростки

Болезни органов дыхания - симптомы, признаки и отклонения от нормы 0,50

Взрослые

Болезни костно-мышечной системы Болезни костно-мышечной системы • болезни органов пищеварения 0,56 0,44

Болезни эндокринной системы Болезни эндокринной системы • болезни органов дыхания 0,58 0.42

Врожденные аномалии Врожденные аномалии • болезни нервной системы и органов чувств 0,58 0,42

Инфекциогпгае и паразитарные болезни Инфекционные и паразитарные болезни • болезни органов пищеварения 0,68 0,32

Психические расстройства Психические расстройства • новообразования 0,32 0,30

Симптомы, признаки и отклонения от нормы Симптомы, признаки и отклонения от нормы • болезни эндокринной системы 0,48 0,30

Детализация методических приемов анализа исходных динамических данных о состоянии здоровья населения и экологической нагрузки на примере г.Губахи, в частности использование градиентов заболеваемости, позволила получить расширение спектра аэротехногенной нагрузки, включающейся в формирование причинно-следственных связей: ксилол, формальдегид, летучие органические соединения, диоксид серы, бензол, метанол, окислы азота, фурфурол, пыль и др. Индикаторами санитарно-гигиенического неблагополучия являются болезни эндокринной, костно-мышечной, мочеполовой, сердечнососудистой систем, органов дыхания, пищеварения, крови и кроветворных ор-

ганов, нервной системы и органов чувств, новообразования. Нарушения здоровья населения носят полисистемный характер и характеризуются тесными внутри- и межконтингентными взаимосвязями.

Аэротехногенные факторы оказывают не только прямое неблагоприятное влияние на здоровье населения, но и усугубляют развитие и течение природно-обусловленных заболеваний. Для Урала в целом и территорий Пермской области в частности особое значение имеет формирование йоддефицитных заболеваний у населения.

Для выделения приоритетных территорий и обоснования принципов профилактики и коррекции йоддефицитных состояний в условиях сочс-танного воздействия комплекса факторов техногенного и природного гене-

за разработан алгоритм гишенической оценки (табл. 6), позволяющей выявить и оценить опасность влияния компонентов токсикантной нагрузки и микроэлементного дисбаланса на степень напряженности зобной эндемии, а также определить маркерные диагностические показатели для оптимизации мониторинга и оценки эффективности профилактических программ.

При апробации гигиенического алгоритма оценки йоддефицитных состояний в Пермской области установлена зобная эндемия различной степени выраженности по критериям ВОЗ: 14 обследованных территорий отнесены к легкой-средней степени тяжести, 13 территорий - к легкой степени тяжести и 1 территория - к легкой-отсутствию зобной эндемии. Анализ территориального распределения йодного обеспечения (рис. 8), показал, что в зоне центральной и южной частей области в основном группируются промышленно развитые города и районы со средней степенью дефицита йода. В городах и районах северной и восточной частей региона преобладает йодная недостаточность легкой степени тяжести.

Ранжирование территорий по критерию йодурии показало, что дефицит йода более выражен в городах и районах, характеризующихся высокой аэротехногенной нагрузкой, обусловленной объектами нефтедобычи (Чернушин-ский, Осинский, Куединский районы), нефтеперерабатывающей (Пермский район), химической (гг. Губаха, Березники, Краснокамск) промышленности. На данных территориях установлено до 25% от числа обследованных детей с уровнем йодурии меньше 20,0 мкг/дм3 и средняя степень тяжести йодного дефицита (медиана йодурии 40,1 мкг/дм3). На остальных территориях выявлено 10% детей с уровнем йодурии меньше 20,0 мкг/дм3 и легкая степень тяжести йодного дефицита. На территории г. Чайковского не выявлен недостаток обеспеченности йодом (медиана йодурии 234,0 мкг/дм3), но зарегистрировано 10% детей с легкой степенью йоддефицита.

Оценка размеров щитовидной железы у детей по данным УЗИ позволила диагносцировать зоб в 9% случаев (легкая степень йодного дефицита), что расценивается как эндемический зоб. Показатели гормонального профиля у большинства обследованных детей свидетельствуют о сохранении функции щитовидной железы - эутиреоидном состоянии. Вместе с тем, на промышленно развитых территориях области выявлены статистически достоверные законо-

Таблица 6

Алгоритм гигиенической оценки напряженности йоддефицитных состояний в условиях воздействия комплекса факторов техногенного и природного генеза

Этап Содержание Результат

Эпидемиологическая оценка распространенности и тяжести йодного дефицита Определение и оценка клинических (частота зоба в популяции по данным пальпации и УЗИ щитовидной железы) и биохимических (содержание йода в моче) индикаторов Оценка распространенности и степени тяжести зобной эндемии по критериям ВОЗ

Эколого-гигиеническая оценка состояния объектов окружающей среды и заболеваемости, ассоциированной с йоддефи-цитными состояниями Анализ состояния объектов окружающей среды и показателей заболеваемости (данные госстатотчетности), определение приоритетных химических факторов и видов патологии, связанных с дисфункцией щитовидной железы, по гигиеническим критериям выделения приоритетов Перечень приоритетных территорий для исследования, перечень потенциально опасных химических факторов, значимые виды патологии, ассоциированные с йоддефицитными состояниями

Специфическое лабораторное подтверждение наличия и опасности многоком понентного воздействия техногенных факторов на организм Идентификация и количественная оценка содержания токсикантов и микроэлементов в организме на основании химико-аналитического контроля биологических сред (кровь, моча), позволяющего установить спектр и уровни токсикантов и выраженность микроэлементного дисбаланса Приоритетные химические факторы, достоверно отличающиеся от физиологического норматива для микроэлементов и показателя в группе сравнения для токсикантов, и их уровни содержания в организме

Оценка влияния техногенных факторов воздействия на формирование особенностей йоддефицитных состояний Выявление и оценка степени взаимной зависимости "токсиканты и микроэлементы в организме - показатели йоддефицитных состояний" методом линейной парной корреляции Перечень и точки реализации повреждающего эффекта химических факторов в организме, влияющих на формирование йоддефицитных состояний; степень влияния по критериям зависимости

Оценка опасности влияния приоритетных факторов токсикантной нагрузки на степень напряженности зобной эндемии Выявление и анализ взаимосвязи частоты распространенности повышенного уровня маркерного показателя системы регуляции тиреоидной функции (ТТГ) и уровня содержания токсикантов и микроэлементов в организме методом нелинейной регрессии Гигиеническая шкала для оценки степени влияния токсикантов в организме на напряженность зобной эндемии по воздействию на показатели регуляции ти-реоидного статуса

Интегральная оценка йоддефицитных состояний Классификация территорий по комплексу показателей формирования йоддефицитных нарушений состояния здоровья (концентрация йода в моче и ТТГ в крови, процент детей с увеличенной щитовидной железой по УЗИ с учетом пограничных состояний, концентрация токсичных металлов (РЬ, N1, Сг, Мп), микроэлементов <2п, Си) в крови) на основе кластерного анализа, выделение маркерных (клинико-лабораторных) показателей Общерегиональные закономерности и структурные территориальные особенности йоддефицитных состояний, приоритетные лабораторные диагностические показатели для мониторинга, коррекции и оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий

Формирование и реализация целевых территориальных программ мониторинга и профилактики йоддефицитных состояний в условиях сочетанного воздействия техногенных химичек-сих факторов и природ-нообусловленного дефицита йода Обоснование принципов и способов лечебно-профилактических мероприятий с учетом глубины и направленности изменений показателей здоровья на основании оценки эффективности схем коррекции выявленных нарушений по интегральному критерию, учитывающему степень достижения лабораторных диагностических показателей физиологической нормы Этапность, технологии коррекции и профилактики, приоритетные контингенты, перечень показателей и объем мониторинговых исследований по оценке эффективности мероприятий

мерности в отклонениях гормонов тиреоидного комплекса у детей, характеризующиеся преобладанием гипотиреоидного типа нарушения функции щитовидной железы в виде компенсаторной активации образования пшофизарного гормона. Уровень ТТГ в крови повышен в среднем в 1,5-2 раза по сравнению с физиологической нормой у 13,4-29,2% детей в гт. Березники, Лысьва, Пермского р-на-1, Чайковский, Краснокамск, Губаха в ответ на гипосинтез гормонов щитовидной железы (содержание общего Т4 в крови снижено в среднем в 1,5 раза у 14,6-21,6% детей.

В организме детей территорий промышленно развитой зоны - Березники, Губаха, Краснокамск, Пермь, Пермский р-н, Дцександровск, Соликамск, Лысьва - преобладает избыточное содержание токсичных металлов (кратность превышения среднегрупповой концентрации свинца в крови по отношению к показателю в группе сравнения составила 3,3 раза, хрома - 5,6 раза, никеля - 2,8 раза, марганца - 1,3 раза) и дефицит жизненно важного микроэлемента, влияющего на обмен йода - цинка (в среднем дефицит составил 1,4 раза) (рис. 8). Кроме этого, установлены статистически достоверные различия (р<0,05) среднегрупповых концентраций в крови ряда органических соединений при сопоставлении с аналогичными показателями в группе сравнения: кратность превышения концентрации бензола в крови составила 43,5 раза, ацетона - 3 раза, ацетальдегида - 2,9 раза, четыреххлористого углерода — 2 раза, хлороформа -2,2 раза. Идентифицировались о-ксилол, толуол, изомасляный альдегид, не определяемые в группе сравнения. В сельских районах и промышленно менее развитых территориях регистрируются меньшие уровни, более однообразный спектр или отсутствие избыточного содержания токсичных металлов и органических соединений.

В результате интегральной оценки (рис. 9) выделены общерегиональные закономерности и территориальные особенности распределения показателей йоддефицитных состояний у детей. В целом для Пермского региона (кластер 2 -гг. Березники, Кунгур, Соликамск, Горнозаводский, Еловский, Ординский, Осинский, Оханский, Пермский, Уинский, Чердынский районы) характерно: легкая степень тяжести йодного дефицита (уровень йодурии 50,4 мкг/дм3); 15% детей с уровнем йодурии меньше 20,0 мкг/дм3; 9% детей с повышенным уровнем ТТГ в крови; частота зоба составляет 6,5% (легкая степень тяжести йодного дефицита). Средняя концентрация токсичных металлов (марганца, свинца, никеля) в крови до 5 раз превышает аналогичные показатели в группе сравнения. Уровень цинка в крови снижен в 1,3 раза по сравнению с физиологической нормой, содержание меди в крови соответствует норме.

Для специфических территориальных особенностей йоддефицитных состояний у детей (кластер 3 и 4 - гг. Александровск, Губаха, Кизел, Лысьва, Пермь, Гремячинск, Чусовой, Усольский, Куединский, Октябрьский, Черну-шинский, Добрянский, Бардымский, Усольский, Красновишерский р-ны) характерно: увеличение частоты встречаемости тиреомегалии (до 26,0%, что в 4 раза выше общерегиональных показателей); увеличение уровня ТТГ в крови и количества детей с увеличенным уровнем ТТГ в среднем в 1,5 раза по сравнению с региональными показателями йоддефицитных состояний; более выражен

дефицит цинка (уровень в крови в 1,34 раза ниже физиологической нормы). Содержание токсичных металлов в крови (марганца, свинца, хрома) превышает показатели в группе сравнения до 10 раз, что также значительно выше общерегиональных показателей. Территория г, Чайковского отличается нормальным уровнем йодурии, отсутствием детей с уровнем йода в моче меньше 20,0 мкг/дм3, наименьшим количеством детей с повышенным уровнем ТТГ в крови (13%) и наименьшей выраженностью дефицита цинка в организме по сравнению с другими территориями (показатель снижен в 1,2 раза по сравнению с нормой). При этом уровень токсичных металлов в крови (свинец, хром, никель) до 5-10 раз превышает показатели в группе сравнения.

..¿И гШ/рз»-

^^ ЕЕ ! ГЦ V

~ оом Л^, * Г^»*ь*<1гсуго1,ю1

Рис. 8. Содержание металлов в крови детей группы наблюдения

Рис. 9. Интегральная оценка йоддефицитных состояний на территориях Пермской области

Выявление и оценка зависимости "химические факторы в организме -клинико-лабораторные показатели йоддефицитных состояний" позволила установить наличие (рис. 10) стимулирующего действия на синтез ТТГ избыточного содержания в организме хрома, марганца, свинца, бензола, толуола; супрессивного действия на синтез общего Т4 - метанола, марганца, свинца, никеля и ГЗ - никеля, марганца; раздражающего эффекта на синтез общего ТЗ - хрома, эензола, ацетона, ацетальдегида, масляного и пропионового альдегидов.

Моделирование зависимости показателя частоты распространенности повышенного уровня ТТГ в крови в популяции от уровня содержания токсичных металлов в крови - марганца, свинца, хрома, обладающих однонаправленным

действием, позволило получить достоверное и адекватное уравнение регрессии: у = 3,72 + 4,21 -0-2,92); R2 = о,87. При этом фоновый уровень по-

пуляционной частоты повышенного уровня i ll в крови составил 3,725%, показатель безопасного содержания исследуемых металлов в крови Кинткр = 2,93. При значимости 5% безопасный уровень интегрального показателя содержания марганца, свинца и хрома в крови по отношению к увеличению частоты тирео-тропинемии в популяции, составил 3,22 (рис. 11).

в организме (г - коэффициент корреляции при р<0,05)

Рис. 11 Зависимость частоты повышенного уровня ТТГ от содержания металлов в крови

Гигиеническая шкала для оценки степени влияния избыточного содержания ряда токсичных металлов в организме на напряженность зобной эндемии и их безопасные уровни представлены в табл. 7.

Таблица 7

Гигиеническая оценочная шкала для оценки степени влияния токсичных металлов в организме на напряженность зобной эндемии у детей

Концентрация химического ингредиента в крови детей 6-12 лет, мкг/см3 Частота давня ТТГ >4,0 мкМЕ/см3, %

<5,0 | 5,0-19,9 | 20,0-29,9 | >30,0

Степень влияния химического компонента

влияние отсутствует низкая средняя высокая

Марганец 0,015-0,029 0,03 - 0,064 0,065 - 0,09 >0,09

Свинец 0,10-0,14 0,15-0,32 0,33 - 0,44 >0,45

Хром 0,03-0,077 0,078-0,16 0,17-0,22 >0,23

Интегральный показатель содержания металлов в крови (Киит) <3,1 3,2 - 6,8 6,8-9,1 >9,1

На основании полученных данных обоснованы принципы профилактики и коррекции йоддефицитных состояний, учитывающие наличие комплекса стру-могенных факторов: природного йодного дефицита, техногенной химической нагрузки и дефицита цинка в организме. Комплекс профилактических мер должен базироваться на целевом сочетании элиминационных, восполнительных и заместительных технологий, направленных на:

а) снижение уровня избыточного содержания токсикантов в организме, 'элиминационный режим лечения, сочетающий в себе энтеросорбенты, холики-нетики и физиотерапевтические процедуры);

б) восстановление нормального уровня содержания йода в организме препараты, содержащие фиксированную физиологическую дозу йода);

в) восстановление баланса цинка в организме (витаминные комплексы с микроэлементами, в том числе цинком);

г) повышение иммунорезистентности, антиоксидантной защиты и адапта-дожных способностей организма (иммуномодулягоры, адаптогены, антиокси-ханты).

Разработка алгоритма формирования доказательной базы оценки »тиопатогенетической роли токсикантов в развитии отдельных видов соматической патологии и реализация комплекса специализированных ме-щко-профилактических мероприятий выполнена на примере группы детей, лрадающих бронхиальной астмой и проживающих в г.Губаха Пермской области.

При оценке экологической ситуации установлено, что приоритетными {»акторами воздействия на население являются выбросы вредных веществ промышленными предприятиями в атмосферный воздух, зоны влияния которых юстигают селитебные территории. Приоритетными по показателям массы выбросов и коэффициентам опасности для города являются диоксид азота, серни-;тый ангидрид, пыль, формальдегид, оксид углерода, метиловый спирт, толуол,

марганец, аммиак, создающие в селитебной застройке концентрации выше 0,5 -0,8 ПДК Доля в пылегазовых смесях веществ I и II классов опасности - свинца, хрома, марганца, бензола, формальдегида, фенола составляет около 50% с постоянной динамикой роста. При оценке заболеваемости детей выявлено, что 1 место в структуре занимают болезни органов дыхания (54%) с неблагоприятным прогнозом заболевания (к 2005 году прогнозные темпы роста заболеваний органов дыхания составят 56,4%, в том числе бронхиальной астмы - 124,17%); по показателю распространенности бронхиальной астмы у детей в течении последних десяти лет город занимает 1-2 ранг среди территорий области (5,538 %о - в 1991 г. и 21,889%» - в 2000 г.) со стабильной положительной динамикой (за последние 5 лет - в 4 раза).

Результаты химико-аналитического контроля содержания в организме детей компонентов аэрогенной нагрузки позволили установить, что в биологических средах на уровнях, достоверно превышающих показатели группы сравнения (в 1,3-2,1 раза), регистрируются компоненты, характерные для выбросов промпредприятий города: метиловый спирт в крови (у 85% детей), формальдегид в моче (50% детей), ацетальдегид в крови (50%), хром в моче (70% ), свинец в крови и моче (60%), марганец в крови и моче (до 95%), никель в моче (до 57%), меди (до 65%). Повышенное содержание в крови формальдегида (у 17% детей), этилбензола (13%), бензола (30%), в моче толуола, хотя и не подтверждается статистически, указывает на их присутствие в окружающей среде г. Губаха и поступлении в избыточном количестве в организм детей (табл. 8).

Таблица 8

Содержание металлов и органических соединений в биосредах детей группы наблюдения (мг/дм3)

Показатель Биосреда Группа сравнения Группа наблюдения Различия до и после лечения

До лечения После лечения

Среднее Ошибка Среднее Ошибка р Среднее Ошибка р t Р

Марганец Кровь 0,026 0,003 0,054 0,009 0,000 0,027 0,006 0,906 5,170 0,000

Моча 0,016 0,003 0,032 0,006 0,000 0,016 0,004 0,721 4,535 0,000

Медь Кровь 0,932 0,117 1,228 0,108 0,000 0,892 0,062 0,534 5,653 0,000

Моча 0,040 0,007 0,043 0,009 0,546 0,036 0,005 0,362 1,467 0,151

Свинец Кровь 0,135 0,025 0,179 0,018 0,005 0,141 0,016 0,700 3,375 0,002

Моча 0,114 0,037 0,196 0,037 0,002 0,166 0,031 0,025 1,312 0,202

Хром Кровь 0,037 0,006 0,033 0,005 0,365 0,025 0,002 0,001 3,374 0,002

Моча 0,012 0,002 0,023 0,005 0,001 0,019 0,002 0,001 1,547 0,130

Никель Кровь 0,259 0,041 0,254 0,031 0,822 0,159 0,018 0,000 5,458 0,000

Моча 0,169 0,037 0,221 0,035 0,037 0,220 0,034 0,036 0,018 0,985

Фенол Моча 0,278 0,051 0,561 0,548 0,284 0,313 0,280 0,792 0,855 0,399

Метанол Кровь 0,013 0,005 0,026 0,006 0,007 0,004 0,001 0,113 -1,672 0,104

Моча 0,014 0,006 0,021 0,012 0,198 0,004 0,002 0,209 -1,251 0,221

Ацетальдегид Кровь 0,036 0,011 0,062 0,021 0,028 0,021 0,001 0,000 1,826 0,075

Моча 0,116 0,022 0,063 0,027 0,003 0,013 0,003 0,000 3,818 0,000

Формальдегид Кровь 0,029 0,014 0,018 0,009 0,190 0,009 0,003 0,006 2,099 0,042

Моча 0,016 0,001 0,034 0,010 0,025 0,038 0,012 0,001 -0,204 0,840

Гексая Кровь 0,026 0,037 0,026 0,023 0,993 0,006 0,007 0,279 1,789 0,082

Моча 0,001 0,003 0,008 0,011 0,231 0,008 0,015 0,394 0,052 0,958

Выделены статистически достоверные отличия

Данные компоненты токеикантной нагрузки обладают выраженным раздражающим действием на дыхательные пути, а также, воздействуя на циго-плазматическую мембрану, вызывают нарушение тканевого дыхания, следствием чего является активация процессов свободнорадикального окисления, что дестабилизирует систему "активность окислительных процессов - антиокси-дантная защита", развивается синдром пероксидации, обуславливающий ранние нарушения неспецифической защиты организма, в том числе иммуносупрес-сию, углубление которых формирует специфический патологический процесс (Т.В.Юдина, Ракитский В.Н., 2001, Б.Т.Величковский, 2001). Установлено, что среднегрупповой показатель перекисной резистентности эритроцитов у детей группы наблюдения снижен на 20% и составил 29,1±1>23% (р<0,01), содержание малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови - 3,77±0,12 мкмоль/см3, что в 1,5 раза выше физиологической нормы (р<0,02).

Большинство из вышеперечисленных ингредиентов обладают сенсибилизирующим действием на организм. Установлено, что среднегрупповой показатель абсолютной эозинофилии достоверно(р<0,01) превышал показатель нормы в 1,8 раза и составил 644,5+16,9 -109/дм3; эозинофильно-лимфоцитарный индекс составил 0,257±0,04, что в 12 раз выше нормы. Повышенное содержание рети-кулоцитов зарегистрировано у 59% детей (р<0,03). Общий ^Е повышен в 4,3 раза (р<0,01) и составил 215,28110,12 МЕ/мл. Исследование специфических лабораторных показателей свидетельствует о процессах специфического антите-лообразования к формальдегиду, метанолу и свинцу и подтверждает вероятность сенсибилизации у детей к указанным токсикантам. Установлено, что среднегрупповой показатель IgE специфического к формальдегиду зарегистрирован на уровне 16,4±1,20 МЕ/мл, к метанолу - 10,4±1,35 МЕ/мл, к свинцу -20,0± 1,12 МЕ/дм3, что достоверно превышает допустимые значения в среднем в 1,5 раза (0,03<р<0,05). Повышенные показатели содержания специфического ^Е к формальдегиду установлены у 54,5% детей из обследованной группы, к свинцу - у 64,3%, к метанолу - у 66,7% детей. Выявлена взаимосвязь содержания метанола в крови с концентрацией аллергенспецифичного ^Е к метанолу ф<0,05; г=0,61), концентрации свинца в крови с содержанием ^Е, специфичного к свинцу (р<0,05, г=0,52), а также содержания формальдегида в моче с концентрацией аллергенспецифичного 1|»Е к формальдегиду (г=0,55; р<0,05).

Механизм сенсибилизации организма, возможно, обусловлен тем, что здентифицированные компоненты токеикантной нагрузки могут выступать как юлноценные антигены или гаптены, приобретающие антигенные свойства при ззаимодействии с белками организма человека, либо в результате иммуносу-грессивного действия и дестабилизации цитоплазматических мембран, а также вследствие ирритантного действия с раздражением эпителия слизистых оболо-1ек и угнетения местного иммунитета (Балаболкин И.И., Авдеенко Н.В.,2001). Установлено доминирование признаков иммуносупрессин в группе наблюдения: у 47,6% детей снижено содержание ^М (среднегрупповая концентрация в 1,4 раза отличается от физиологической нормы, р<0,01), у 52,4% - (показа-гель в 1,2 раза ниже нормы, р<0,01), у 15,0% - Установлена взаимосвязь

"содержание свинца в крови - содержание IgG и IgM" (r= -0,7; г= -0,6) в группе детей с повышенным содержанием свинца и взаимосвязь "содержание марганца в крови - содержание IgG и IgM" в группе детей с повышенным содержанием марганца (г=-0,54; г= -0,62, р<0,05), что позволило предположить вероятность развития иммунодефицитных состояний. Выявленная взаимосвязь "содержание свинца в крови - содержание эритроцитов в моче" (г=0,66, р<0,05), повышенное содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче (показатель в 1,54 раза превышает норму, р<0,01), наличие признаков минимального мочевого синдрома у 25% детей в виде микрогематурии (р<0,01), лейкоцитурии (р<0,02) и салурии свидетельствуют о продолжительном воздействии малых доз свинца и ароматических углеводородов (В.Маршалл, 1999).

В процессе метаболизма фенол, формальдегид, масляный альдегид, метиловый спирт оказывают токсическое действие на кроветворение, вызывая депрессию гемопоэза, характеризующуюся угнетением красного и белого ростков крови, и провоцируют развитие анемического синдромокомплекса (Гаврилов O.K., 1987; Аверьянова Н.И.,1999). Установлено, что среднегрупповой показатель содержания эритроцитов в крови детей группы наблюдения составил 3,61±0,15 -1012/дм3, гемоглобина - 104,65+3,62 г/дм3, лейкоцитов 3,6±0,57 109/дм3, лимфоцитов - 28,0+1,55%, что достоверно ниже границ физиологической нормы (р<0,02).

В результате выполненных исследований установлено, что факторы техногенного и природнообусловленного генеза поддерживают и усугубляют выраженность йоддефицитаых состояний. У 95,5% детей содержание йода в моче ниже физиологической нормы, медиана йодурии соответствовала йодному дефициту средней степени тяжести (р<0,01). При исследовании гормональной функции щитовидной железы статистически достоверных нарушений содержания общих ТЗ и Т4, ТТГ относительно физиологической нормы не зафиксировано. У 10% выявлена тенденция к снижению содержания тиреоидных гормонов в крови, что свидетельствует о супрессивном действии токсикантов

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о наличии у детей г.Губахи, страдающих бронхиальной астмой, патогенетической взаимосвязи между токсикантной нагрузкой и дестабилизацией системы антиокси-дантной защиты, развитием специфической сенсибилизации и иммуносупрес-сии на фоне йоддефицитаых нарушений в сочетании с анемическим и минимальным мочевым синдромом. Клинически бронхиальная астма у детей характеризовалась упорным, средне- тяжелым течением с короткими периодами ремиссий на фоне активно текущего атопического дерматита, с вовлечением нарушений функции сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.

Выявленные у детей г. Губаха изменения в комплексе клинических и лабораторных показателей в сочетании с конкретной медико-экологической ситуацией на территории позволяют подтвердить наличие экологической составляющей в патогенезе бронхиальной астмы.

Комплексное использование элиминацяонной терапии с мембраностабили-зирующими препаратами, адаптогенами, иммуномодуляторами, заместитель-

ной терапии, методами физиотерапии и позволило снизить выраженность ток-сикантной нагрузки в организме и восстановить баланс микроэлементов. Оценка эффективности медико-профилактических мероприятий показала, что наибольшая эффективность достигнута при выведении свинца, марганца, меди и эрганических соединений, в первую очередь, метанола (табл. 8). Установилась зыраженная тенденция к снижению содержания в организме хрома, бензола, фенола, этилбензола, гексана. Не определялись в крови детей толуол, ксилолы. Повышенный среднегрупповой уровень концентрации специфичных антител к :винцу и метанолу снизился в 2 раза и достиг допустимых величин; количество цетей с повышенным специфичного к свинцу, снизилось с 64,3% до 5,9%. Содержание 1§Е специфичного к формальдегиду свидетельствует о снижении интенсивности антителообразования (количество детей с повышенным 1§Е уменьшилось в 2 раза). Установлена выраженная тенденция к нормализации юказателей общей сенсибилизации организма (снижение в 1,7-2 раза эозино-|)ильно-лимфоцитарный индекса, содержания эозинофилов и концентрации эбщего 1§Е в крови). Выявлена выраженная положительная динамика показателей красного и белого ростка крови. Одновременно с уменьшением концентра-дии свинца в крови наблюдалось снижение уровня дельта-аминолевулиновой даслоты в моче. (р<0,01), признаков минимального мочевого синдрома у детей 'лейкощпурии, микрогематурии, кристаллурии).

Установлена положительная динамика антиокислительного статуса организма, например, количество детей с нарушением компенсаторных возможностей антиоксидантной защиты при активизации процессов пероксидации уменьшилось более чем в 2 раза и составило 28%. Выявлена нормализация со-гержания ^М и в сыворотке крови, среднегрупповой показатель содержа-1ия ^А увеличился (р<0,01), что свидетельствует о стимуляции гуморального шмунитета. На 58,6% возрос среднегрупповой показатель содержания йода в .гоче, но нормальные показатели йодурии у детей не достигнуты, что легло в >снову рекомендаций по продолжению курса профилактики йодсодержащими препаратами.

Оценка эффективности специализированной медико-профилактической юмощи показала (через б месяцев), что на фоне стойкого снижения содержа-гия в организме органических соединений (толуола, формальдегида) и метап-юв (свинца, никеля) сократилось количество обострений основного заболева-1ия до 6 раз в год, длительность периода ремиссии увеличилась в 2-6 раз, доля ;етей, болеющих менее 2 раз в год, выросла с 13% до 38%. Это обусловило жономическую эффективность мероприятий по сравнению с базовыми 2,3 руб-1я на рубль затрат.

Результаты исследований позволили рекомендовать пути совершенствова-шя региональной системы социально-гигиенического мониторинга (рис. 12) и >босновать принципы построения программ профилактики и коррекции про-шемных видов заболеваний в условиях природно-техногенных факторов воздействия, включающие в себя:

• многоуровневый подход (региональный - проведение специализиро-тнных медико-профилактических мероприятий, территориальный - на ба^е

Рис. 12. Интеграция структурно-функциональной модели в региональную систему социально-гигиенического мониторинга и обеспечения гигиенической

безопасности населения

гечебно-профилактических учреждений территорий, локальный - на базе орга-шзованных коллективов детей, индивидуальный);

• комплексный подход (обоснование объема и вида специализированной ледико-профилактической помощи с учетом приоритетных факторов нагрузки I показателей здоровья, разработка региональных, территориальных рекомен-*аций по планированию санитарно-гигиенических и лечебно-грофилактических мероприятий);,

• направленность (обоснование вида и формы специализированных меди-со-профилактических мероприятий с учетом основного заболевания и степени яжести патологического процесса);

• преемственность (передача наиболее эффективных технологий диагно-пгики, коррекции и профилактики экообусловленных состояний органам здра-юохранения территорий и Госсанэпиднадзора).

Предложенная модель интегрирована в региональную систему социально-игиенического мониторинга, что позволяет повысить эффективность инфор-1ационного обмена, методологии оценки влияния факторов среды обитания на доровье, межведомственной координации деятельности по обеспечению сани-арно-эпидемиологического благополучия.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные концептуальные основы научно-методического и орга-гизационного развития региональной модели гигиенической безопасности тер-«торий с сочетанньм воздействием техногенных и природнообусловленных ;имических факторов позволили на примере Пермской области выделить ос-[овные приоритеты для системы социально-гигиенического мониторинга и це-евых программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия [аселения.

2. Реализована методология выбора ведущих загрязняющих компонентов тмосферного воздуха в качестве маркерных показателей для социально-игиенического мониторинга. Доказано наличие достоверных причинно-ледственных взаимосвязей между градиентом концентрации загрязнений формальдегид, сероводород, хлористый водород, сернистый ангидрид, амми-к) и острыми реакциями со стороны органов дыхания и кожных покровов у де-ей в виде стохастического эффекта (0,68<г<0,80). Обоснована необходимость чета неравномерности выбросов в атмосферу при их регламентации, рекомен-ованы допустимые уровни градиентов концентраций вредных примесей (0,27,71).

3. Методически обеспечено расширение возможности гигиенического анжирования территорий в рамках социально-гигиенического мониторинга на снове статистического анализа и оценки взаимосвязей уровня распространен-ости заболеваний, смертности и обеспеченности врачебной помощью населе-:ия. Ранговая оценка 40 административных территорий Пермской области по нтегральному показателю позволила более объективно выделить приоритет-ые промышленно развитые территории, требующие углубленного исследова-

ния в рамках социально-гигиенического мониторинга - гг. Александровск, Чу совой, Губаха, Соликамск (Кср=0,99-1,5).

4. Динамический анализ взаимосвязей классов заболеваний у детей, под ростков и взрослых (на примере г. Губаха) позволил расширить представление I формировании полисистемных нарушений здоровья населения, установить ин дикаторы санитарно-гигиенического неблагополучия и дополнить показател] социально-гигиенического мониторинга с учетом углубления патологии от дет ского возраста к взрослому - болезни эндокринной, костно-мышечной, мочепо ловой, сердечно-сосудистой систем, органов дыхания, пищеварения, крови ] кроветворных органов, нервной системы и органов чувств, имеющих наиболе-тесную и глубокую взаимосвязь с факторами аэрогенной нагрузки: ксилол формальдегид, летучие органические соединения, диоксид серы, бензол, мета нол, окислы азота, фурфурол, пыль и др. от 0,35 до 0,39; от 0,31 до 0,41 кву от 0,24 до 0,44).

5. По результатам гигиенической оценки напряженности йоддефицитны? состояний в Пермской области установлена зобная эндемия различной степеш тяжести (от легкой до среднетяжелой). Доказано, что струмогенными факторами, поддерживающими и усугубляющими степень выраженности зобной эндемии на фоне гипойодоза, являются повышение содержания в организме токсичных металлов (свинца, хрома, марганца, никеля до 1,5-5 раз) и органически* соединений (бензола, толуола, метанола, ацетона, ксилола до 2-43 раз), а также микроэлементный дефицит (пониженная в 1,4 раза концентрация цинка в крови).

6. Обоснованы маркерные показатели (содержание йода в моче, цинка I крови, размер щитовидной железы, концентрация ТТГ в крови) и предложенг гигиеническая шкала для оценки влияния токсикантов (свинец, марганец, хром] на степень напряженности зобной эндемии и их безопасные уровни в крови (0,015-0,14 мкг/см3).

7. Научно обоснованы критерии и представлен алгоритм, позволивший доказать на примере бронхиальной астмы у детей этиолатогенетическую роль ряда токсикантов (метиловый спирт, формальдегид, ацетальдегид, хром, свинец, марганец, никель) в развитии пред- и патологических изменений в организме, характеризующих дестабилизацию системы "активность окислительных процессов - антиоксидантная защита" (перекисная резистентность эритроцитов снижена на 20%, содержание МДА в сыворотке крови в 1,5 раза выше нормы), специфическую и неспецифическую сенсибилизацию (общий 1§Е повышен е 4,3 раза по сравнению с нормой; аллергенспецифический к формальдегиду, метанолу, свинцу - в 1,5 раза и взаимосвязан с данными реагинами), угнетение гуморального иммунитета (гипоиммуноглобулинемия М, в и А, взаимосвязь свинца и марганца в крови с содержанием и ^М в крови) и депрессию ге-мопоэза (эршроцитемия, гемоглобинемия, лейкопения и лимфоцитопения).

8. Разработаны критерии оценки эффективности реализации системы медико-профилактических мероприятий, с помощью которых установлено, чтс максимальными являются эффекты элиминации свинца, марганца и органических соединений (метанола, толуола и ксилола), снижения специфической сен-

:ибилизации к свинцу и метанолу, восстановления антиоксидантной защиты и нммунорезистентности организма (содержание МДА, IgM, IgG в крови, показа-геля перекисной резистентности эритроцитов). Экономическая эффективность :оставила 2,3 рубля на рубль затрат. Это свидетельствует об адекватности про-зеденных мероприятий и возможности использования данных показателей для зценки эффективности мероприятий при социально-гигиеническом мониторинге.

9. Результаты выполненных исследований положены в основу интеграции лруктурно-функциональной модели в региональную систему социально--игиенического мониторинга, что позволило повысить эффективность межведомственной координации деятельности по обеспечению санитарно-шидемиологического благополучия.

Список основных научных трудов по теме диссертации

1. Тырыкина Т.И., Долгих О.В., Землянова М.А. и др. Зависимость состояния коровья населения от аэрогенной нагрузки в районе химического предприятия // За-рязнение окружающей среды, токсикология и эпидемиология.: Сб. научных трудов. -1ермь, 1993.-С. 25-27.

2. Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова М.А. и др. Статистическое многофакторное моделирование влияния загрязнений атмосферного воздуха на заболеваемость детского населения // Безопасность окружающей среды. Медицинские, экономические и правовые аспекты. Сб. научных трудов. - Пермь, 1994,- С.45-47.

3. Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. и др. Медико-экологическая реа->илитация детского населения на экологически неблагополучных территориях // Тра-щционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. Сб. научных трудов. -Дубна.- 1994.- С.24-25.

4. Зайцева Н.В., Корюкина И.П., Землянова М.А. Методические подходы к >боснованшо медико-экологической реабилитации детского населения зон повышен-гой экострессорности // Сб. научных трудов Фонда охраны здоровья матери и ребен-;а,-М.- 1994,-С.65-66.

5. Зайцева Н.В., Пушкарева М.В., Землянова М.А. Принципы медико-жологической реабилитации населения территорий с неблагоприятной экологиче-:кой ситуацией // Тез. докл. Регион, науч.-техн. "Экологическая безопасность городов фала", Пермь, 1994. С. 33 .

6. Тырыкина Т.И., Долгих О.В., Землянова М.А. и др. Статистическое многофакторное моделирование влияния загрязнений атмосферного воздуха на заболевае-юсть детского населения //Безопасность окружающей среды: медицинские, экономи-¡еские и правовые аспекты.: Сб. научных трудов.- Пермь.- 1994. С.45-47.

7. Тырыкина Т.И., Шур П.З., Землянова М.А. Закономерности формирования юматического статуса населения на территориях с различным комплексом факторов »кружающей среды (на примере Пермской области) // Мониторинг окружающей сре-1Ы: оценка и возмещение экономического ущерба, наносимого здоровью населения её агрязнением.: Сб! научных трудов - Женева, Москва, Пермь- 1994.- С.7В-79.

8. Тырыкина Т.Н., Шур П.З., Землянова М.А. Закономерности формирования ависимости здоровья населения от уровня комплексного загрязнения окружающей реды на основе многофакторного математического моделирования // Математиче-

ское моделирование процессов обработки материалов.: Сб. научных трудов.- Пермь, 1994,- С.79-80.

9. Зайцева Н.В., Корюкина И.П., Землянова М.А. Возможности использования состояния здоровья населения как критерия для управления качеством воздуха и экологически безопасного развития территории // Научно-практические аспекты управления качеством воздуха. Воздух-95.: Сб. научных трудов. - СПб. - 1995.-С.67-68.

Ю.Зайцева Н.В., Корюкина И.П., Землянова МА. К вопросу о механизмах развития и методах коррекции экологически зависимых патологических реакций // Ней-роиммунные взаимодействия и окружающая среда.: Сб. научных трудов - СПб-Пермь,- 1995. С.106-107.

11. Зайцева Н.В., Корюкина И.П., Землянова М.А. Методические подходы к проведению медико-экологической реабилитации детского населения зон с повышенной экострессорностью // Сб. лекций и статей под ред. Ярыгина В.Н. М.- 1995. С.125-126.

12. Зайцева Н.В., Корюкина И.П., Землянова М.А. Медико-экологическая реабилитация детей Уральского региона // Сб. научных трудов конгресса педиатров Рос-СИИ.-М.-1995.- С.67-68.

13.Зайцева Н.В., Корюкина И.П., Землянова М.А. Проявление атопической аллергии у детей при проведении экологической реабилитации // Иммунодиагностика и иммунотерапия.: Сб. научных трудов.- Витебск,- 1995. С.34-35.

14. Аверьянова Н.И., Зайцева Н.В., Землянова М.А. Особенности мочевого осадка у детей с «химическим носительством», обусловленным экологическим неблагополучием региона проживания // Мат. конф. «Состояние окружающей среды и здоровья детей в регионах проживания финноугорских народов». Ижевск, 1995

15. Зайцева Н.В., Корюкина И.П., Землянова М.А. Экологическая реабилитация детей в Пермской области // Межд. журнал иммунореабилитации. -1995,- №1.- С. 224.

16. Зайцева Н.В., Аверьянова Н.И., ЗемляноваМ.А. и др. Роль токсичных компонентов аэрогенных выбросов в формировании хронических заболеваний" (на примере детского населения Пермской области) // Перспективы развития естественных наук на Западном Урале.: Сб. научных трудов, том II, Эколошя.- Пермь. - 1996. С. 219.

17. Зайцева Н.В., Корюкина И.П., Землянова М.А. Особенности оздоровительного лечения детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях //Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей.: Сб. научных трудов. - 1996.-С.67-68.

18. Зайцева Н.В., Аверьянова Н.И., Землянова М.А. и др. Особенности состояния здоровья детей с высоким уровнем свинца в биосредах. // Сб. научных трудов сессии в ПГМА. - 1996. - С.56-58.

19. Зайцева Н.В., Шур П.З., Землянова М.А. и др. Оценка реактивности детского организма в условиях воздействия факторов химической этиологии // Проблемы охраны окружающей среды на урбанизированных территориях.: Сб. научных трудов. -Пермь.- 1996.-С. 53-55

20.Зайцева Н.В., Тырыкина Т.Н., Землянова М.А. и др. Научно-методические подходы к разработке информационного мониторинга на примере медико-экологической реабилитации Пермской области // Брошюра РИО ПГТУ, Пермь, 1996.

21.Зайцева Н.В., Падруль М.М., Землянова МА. Влияние ксенобиотиков на состояние здоровья беременных и новорожденных в зоне действия предприятий нефтехимии // Инф. письмо. Издание Пермского мед. журнала. Пермь, 1996.27 с.

22. Зайцева Н.В., Долдгих О.В., Землянова М.А. и др. Результаты проведения едико-экологической реабилитации на примере детского населения Пермской об-1сти. Пермь, 1996, 38 с.

23. Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. и др. Оценка состояния здоровья зтей с экологически обусловленными заболеваниями при проведении медико-сологической реабилитации // Экологические проблемы промышленных зон Урала.: б. научных трудов, Магнитогорск, 1997. С. 22-23.

24. Зайцева Н.В., Лебедева Т.М., Землянова М.А. и др. Некоторые результаты эррекции медико-экологической ситуации на территориях, характеризующихся рис-)М загрязнения свинцом // Гигиенические аспекты среды обитания и здоровья насе-;ния.: Сб. науч. трудов, посвященных 75-летию Госсанэпидслужбы,- Пермь,- 1997.-.58-61.

25. Зайцева Н.В., Шур П.З., Землянова М.А. Оценка и обоснование приоритетах направлений снижения территориальных затратных рисков для обеспечения сан-гидблагополучия населения И Там же.- Пермь,- 1997. С.45-49.

26. Тырыкина Т.И., Долгих О.В., Землянова М.А. и др. Формирование информа--гонно-поисковой базы данных по результатам медико-экологической реабилитации гтекого населения//Там же.-Пермь.- 1997,- СЛ 71-173.

27. Долгих О.В., Белоконь К.Н., Землянова М.А. и др. Влияние экологического ¡благополучия на сердечно-сосудистую систему ребенка // Сб. научных трудов.: ермь-Анталья,- 1997,- С. 61.

28.Ситниченко Е.П., Уланова Т.С., Землянова М.А. и др. Медико-химическая «гностика у детей с заболеваниями гастро-дуоденальной системы из экологически ^благоприятных районов Пермской области // Там же,- С.67.

29. Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова М.А. и др. Скрининговые исследо-шия химического носительства у детей, проживающих на территориях с высокой »рогенной нагрузкой // Международный сборник статей «Экология и жизнь»,- Нов->род,- 1997. -С. 6-8.

30. Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. Оценка экопатологии для задач эниторинга и управления природоохранной деятельностью // Экологические про-ICMH промышленных зон Урала.: Сб. научных трудов,- Магнитогорск.- 1997.- С.25-

1.

31.Zaitseva N.V., May I.V., Zemlyanova М.А. et al. Evaluation of Priorities in ivironmental Profection System for Problems of Populacion Health Management/ // ATO Advaneed Research Dorkshop. For additional information contact the Great Labis enter for Occupational and Environmental Safety and Health. Lviv, Ukraine.- 1997.-pp. )-21.

32. Зайцева H.B., Долгих O.B., Землянова М.А. Энтеросорбенты при терапии ал-:ргозов // Сб. научных трудов IV Российского национального конгресса «Человек и жарство».: М.,- 1997. -С. 161.

33.Тырыкина Т.Н., Пушкарева М.В., Землянова М.А. и др. Экологические фак->ры риска здоровью населения. Сборник информационных материалов. Пермский властной комитет по охране природы, РИОПГТУ, Пермь, 1997. 148 с.

34. Вековшинина С.А., Долгих О.В., Землянова М.А. и др. Экологические факто-л риска здоровью населения. Сборник информационных материалов. Пермский об-штной комитет по охране природы, РИО ПГТУ, Пермь, 1998. 76 с.

35. Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова М.А. и др. Зависимость состоят« здоровья детей от уровня территориальной аэрогенной нагрузки // Новое в экологии \ безопасноста жизнедеятельности.: Сб. научных трудов.-T.l.- СПб.- 1998.- С.99-100.

36. Зайцева Н.В., Устинова О.Ю., Землянова М.А. и др. Комплексная оценка состояния здоровья детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях // Там же.- Т.2.-СП6,1998.- С.337-339.

37. Тырыкина Т.И., Долгих OJB., Землянова М.А. и др. Использование онкомар-керов в диагностике экозависимых состояний у детей // Там же. Т.З.- СПб..- 1998 С.89-90.

38.Зайцева Н.В., Сигниченко Е.П., Землянова М.А. Особенности гастродуоде-нальной патологии в экострессорных условиях // Сб. научных трудов VIII съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии».- М.,- 1998.- С. 390.

39. Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова МА. и др. Оценка состояния здоровья детей с экологически обусловленными заболеваниями при проведении медико-экологической реабилитации.// Экологические проблемы промышленных зон Урала.: Сб. научных трудов, Магнитогорск.- 1998.-С. 121-124.

40. Тырыкина Т.И., Долгих О.В., Землянова М.А. и др. Использование результатов медико-экологической реабилитации населения в задачах управления природоохранной деятельностью //Окружающая среда и здоровье.: Сб. науч. трудов под ред. В.Д. Черчинцева.- Магнитогорск- 1998. -С. 45-47.

41.Тырыкина Т.И., Долгих О.В., Землянова М.А. и др. Выявление онкопредрас-положенности при воздействии экологических факторов // Сб. научных трудов III конгр. педиатров России «Экологически и гигиенические проблемы педиатрии».- М., -1998.- С.78-80.

42.Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова МА. и др. Комплексная химическая и клинико-лабораторная диагностика состояния здоровья детей из районов экологического неблагополучия (опыт Пермской области) // Там же. М., 1998.- С.91-92.

43. Зайцева Н.В., Пушкарева М.В., Землянова М.А. Здоровье детей на экологически неблагополучных территориях // Современные проблемы педиатрии.-Сб. научных трудов VIII съезда педиатров России: М., 1998.-С.201-202.

44. Тырыкина Т.Н., Долгих О.В., Землянова М.А. и др. Оценка последствий ядерного взрыва на здоровье детского населения // Там же. М., 1998. С.45-46.

45. Зайцева Н.В., Ситниченко Е.П., Землянова М.А. Гастродуоденальная патология у детей при воздействии чужеродных химических соединений // Проблемы здоровья семьи-2000.: Сб. научных трудов.- Пермь-Халхидики.- 1998.- С. 168.

46. Т. И. Тырыкина, Долгих О.В., Землянова М.А. Клинико-лабораторная диагностика заболевший щитовидной железы в условиях йоддефицита и влияния экологических факторов // Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности,- Сб. научных трудов,-Т. 1.- СПб, 1999.-С.934-935.

47. Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова М.А. Способ диагностики экологически обусловленной патологии у населения. Патент РФ на изобретение № 2137422 от 20.09.99.

48. Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. Новые медицинские технологии в реабилитации населения, страдающего экологически обусловленными заболеваниями //Медтсо-экологаческие информационные технологии - 99.: Сб. научных трудов-Курск.- 1999,- С. 240-242.

49.Зайцева Н.В., Шур П.З., Землянова М.А. и др. Клинико-диагностическое обеспечение профилактики онкозаболеваемости на территориях экологического рис-

ка // Сб. научных трудов VI Росс, национ. конгресса "Человек и лекарство".- М.,-1999.-С.89-90.

50. Зайцева Н.В., Корюкина И.П., Землянова М.А. Влияние экологических факторов среды обитания на здоровье населения // Мат. к гос. докладу «Состояние и охрана окружающей среды Пермской области». Пермь, 1999.157 с.

51. Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. Проведение сравнительного анализа клинико-лабораторных показателей состояния здоровья детей в зависимости от территориальной эколошческой нагрузки (на примере приоритетных городов Пермской области) / Деп. в ВИНИТИ per. №01.99.00 08736 от 02.08.99.

52.Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. Влияние выбросов автотранспор-га как источника свинца на здоровье населения // Гигиена и санитария. №3. 1999. С. 3-4.

53. Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. Способ количественного опреде-тения аллерген-специфичных иммуноглобулинов Е в сыворотке (плазме) крови / Патент РФ на изобретение № 2152034 от 27.06.00.

54. Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. Способ определения влияния экологической обстановки на предрасположенность населения к онкозаболеваниям / Патент РФ на изобретение № 2159437 от 20.11.00.

55. Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. Способ определения уровня йод-гого дефицита у населения / Патент РФ на изобретение № 2144671 от 20,01.00.

56.Зайцева Н.В., Долгах О.В., Землянова М.А. Химические факторы окружаю-цей среды и здоровье детского населения (на примере Пермской области) // Здоровье i химическая безопасность на пороге XXI века.: Сб. научных трудов под ред. Михее-ш М.И.- СПб.- 2000,- С. 63-66.

57. Долгих О.В., Уланова Г.С., Землянова М.А. Оценка состояния здоровья детей громышленно развитых городов (на примере Пермской области) //Новое в экологии и 5езопасности жизнедеятельности.: Сб. научных трудов. - Т.2.- СПб.- 2000,- С. 519.

58.Тырыкина Т.И., Долгих О.В., Землянова М.А. и др. Разработка и реализация :истемы оказания медико-профилактической помощи населению экологически не-¡лагополучных территорий (Опыт Пермской области) //Актуальные проблемы эколо-"ической безопасности территорий и населения.: Сб. научных трудов под ред. Н.В. ¡айцевой.- Пермь-Бангкок, 2000.- С. 89-92.

59. Землянова М.А., Комлева Е.Р. Экология и йодный дефицит // Там же. С. 92-

»5.

60. Устинова О.Ю., Пушкарева М.В., Землянова М.А. Структура и динамика па-ологии желудочно-кишечного тракта среди детского населения, проживающего на кологачески неблагополучных территориях.// Там же. С. 181 -183.

61.Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. и др. Диагностика сенсибилизации к формальдегиду // Гигиена и санитария.- 2000.- №6. - С. 44-46.

62. Зайцева Н.В., Шур П.З., Землянова М.А. Мониторинг состояния объектов ок->ужающей среды и медико-экологическая реабилитация населения Пермской области 11999 году. Сборник материалов. Пермь, 2000. С. 15-34, 68-85.

63.Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова М.А. Выявление особенностей йод-(ефицитных состояний у детей в условиях воздействия экологических факторов на юнове элементов мониторинга здоровья / Деп. во ВНИЦ per. № 07.99.00 08739 и per. fe 02.20.00 04748.

64. Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова М.А. и др. Организационные прин-депы системы медицинского сопровождения детского населения экологически небла-

гополучных территорий И Сб. научных трудов IX съезда педиатров России - М.-2001.-С. 217.

65.Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. Способ профилактики и лечения экологически зависимого синдрома поражения крови у детей // Патент РФ на изобретение № 2163482 от 27.02.01.

66. Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова М.А. и др. Способ профилактики и лечения экологически зависимой патологаи мочевыводящей системы у детей // Патент РФ на изобретение № 2163483 от 27.02.01.

67. Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова М.А. и др. Эпидемиологические показатели в оценке йоддефицитных состояний II Гигиена: прошлое, настоящее, будущее.: Сб. научных трудов Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисма-на.-М., 2001,- С. 532-535.

68.Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова М.А. Оценка йодной недостаточности в Пермской области // Энергетика, окружающая среда, здоровье.: Сб. научных трудов,- Тунис, 2001. С. 22-26,123-128.

69.Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. Актуальные вопросы оценки и коррекции йоддефицитных состояний у детей экологически неблагополучных территорий в рамках социально-гигиенического мониторинга // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2001. №2-3. С. 21-25.

70. Зайцева Н.В., Тырыкина Т.И., Землянова М.А. Способ гигиенической диагностики и оценки напряженности йоддефицитных состояний на территориях с сочетан-ным воздействием экологических факторов / Приоритетная справка Российского агентства по патентам и товарным знакам № 035015 от 15.12.01.

71. Зайцева Н.В., Кирьянов Д.А., Землянова М.А. Выявление особенностей йоддефицитных состояний в условиях воздействия экологических факторов малой интенсивности // Вестник РАМН № 6.2001, С. 39-45.

72. Зайцева Н.В., Кирьянов Д.А., Землянова М.А. Способ оценки влияния кратковременного повышения малых концентраций загрязняющих веществ в атмосферном воздухе на состояние здоровья населения // Приоритетная справка Российского агентства но патентам и товарным знакам № 013738 от 14.05.01, решение о выдаче патента от 22.02.02.

73. Зайцева Н.В., Долгих О.В., Землянова М.А. Способ неинвазивной диагностики сенсибилизации к химическим соединениям // Приоритетная справка Российского агентства по патентам и товарным знакам № 2001113556 от 29.05.01, решение о выдаче патента от 27.02.02.

74. Зайцева Н.В., Землянова М.А. Способ коррекции йоддефицитных состояний у населения на территориях с сочетанным воздействием природного йодного дефицита и экологических химических факторов / Приоритетная справка Российского агентства по патентам и товарным знакам № 000459 от 08.01.02.

75. Зайцева Н.В., Кирьянов Д.А., Землянова МА. Определение критических параметров загрязнений атмосферного воздуха по критерию обращаемости за скорой медицинской помощью И Гигиена и санитария.- 2002.

На правах рукописи

ЗЕМЛЯНОВА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПРИРОДНО-ТЕХНОГЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.00.07 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 19.04.2002. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0. Формат 60X84/16. Набор компьютерный. Заказ № 88/2002.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к. 113, т.(3422) 198-033