Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка и профилактика йоддефицитных заболеваний в системе социально-гигиенического мониторинга (на примере Тюменской обл.)

На правах р\ копией

ШАРУХО Галина Васильевна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И ПРОФИЛАКТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА (НА ПРИМЕРЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.07- гигиена; 14.00.05- внутренние болезни

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

!

Екатеринбург 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центр государственного санитарно-эпидемологического надзора в Тюменской области»,

Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора,

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Кузьмин Сергей Владимирович,

Доктор медицинских наук, профессор Суплотова Людмила Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лемясев Михаил Федорович Доктор медицинских наук, профессор Дороднева Елена Феликсовна

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «15» ноября 2005г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета К 208.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» в зале заседания ученого совета по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17.

Автореферат разослан «14» октября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Г.М. Насыбуллина

ЮС. НАЦИОНА вИБЛЙОТЕ

09

1етер^рг,

Актуальность темы

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения - одно из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52 - ФЗ устанавливает, что одним из путей обеспечения этого благополучия является проведение социально-гигиенического мониторинга (СГМ) и определяет его как «государственную систему наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека».

Социально-гигиенический мониторинг является информационно интегрированной межведомственной системой, что требует координации усилий и межведомственного информационного взаимодействия для реализации эффективной аналитической функции и целенаправленного управления в системе СГМ (Б.И. Никонов, C.B. Кузьмин, 1999; Г.Г. Онищенко, 2000; E.H. Беляев, 2000; А.И. Потапов, 2000; и др.). Создание такой системы с участием автора началось в Тюменской области в 1995 году.

В России в последние десятилетия, на фоне социального стресса и трансформации среды обитания человека, происходит усиление имевшихся и появление новых негативных тенденций в формировании общественного здоровья (А.И. Потапов и соавт.,1995, 2000, E.H. Беляев, 1997; Г.И. Сидоренко и соавт., 1997; Н.В. Зайцева и соавт., 1997, 2000; Г.Г. Онищенко, 2000, 2002, 2004). Поэтому на основе данных СГМ были определены приоритетные проблемы в состоянии здоровья населения Тюменской области для углубленного изучения с целью выработки профилактических мер и принятия управленческих решений, направленных на снижение рисков здоровью.

Одной из таких проблем является патология, связанная с дефицитом йода Наиболее очевидное проявление дефицита йода эндемический зоб, который является предрасполагающим фактором для развития многих заболеваний щитовидной железы (Delange F, Burgi Н , 1989) Дефицит йода увеличивает частоту врожденного гипотиреоза, ведет к необратимым нарушениям мозга у плода и новорожденною, приводящим к умственной отсталости (кретинизму, олигофрении) Помимо выраженных форм умственной отсталости дефицит йода обусловливает снижение интеллектуального потенциала всего населения, проживающего в зоне йодной недостаточности (Steven С , Boyages , 2000)

Проведенными с 1995г. эпидемиологическими исследованиями показано, что южные районы Тюменской области, как и областной центр г Тюмень являются зоной зобной эндемии легкой степени, требующей массовой йодной профилактики (Суплотова JI.A. и др. 1996,1997гг.).

В связи с особой актуальностью проблемы принято Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 02.05.1997 №11 «О профилактике йоддефицитных состояний», а в его развитие - Постановление главного государственного санитарного врача по Тюменской области от 15.09.1997 № 17 «О профилактике йоддефицитных состояний» и Распоряжение Губернатора Тюменской области от 30.10.1997 № 694-р «О профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом йода», что явилось началом массовой йодной профилактики на территории области

С участием автора была разработана и с 1999 года реализуется целевая программа «Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области в 1999-2005гг», в которую отдельным разделом включены мероприятия по профилактике йоддефицитных заболеваний. По итогам реализации программы необходимо дать гигиеническую оценку эффективности выполненных мероприятий для последующей их корректировки с целью повышения эффективности управления риском для здоровья населения

Вместе с тем, ряд исследователей (Ю.С. Ротенберг, 1980; Г И Тарабаева и соавт , 1991; Т.А Вылегжанина и соавт, 1993, Г И Мирецкий и соавт , 2003; Л А Шапкина, 2003; Л С. Балева и соавт, 2003 и др ) признают, что антропогенное загрязнение биосферы, в частности, свинцом может, действуя по различным механизмам, приводить к нарушениям тиреоидного гомеостаза Это, наряду с социальными факторами (образ жизни, характер питания), может оказывать влияние на риск развития йоддефицитных заболеваний и эффективность их профилактики

Поэтому оценка эффективности профилактических мероприятий с учетом влияния вероятных струмогенных факторов имеет важное значение для обоснования комплексных мер в системе социально-гигиенического мониторинга, направленных на снижение и ликвидацию йоддефицитных заболеваний, что определяет актуальность настоящих исследований

Цель исследования На основе комплексной гигиенической оценки изучить эффективность программы профилактики йоддефицитных заболеваний в системе социально-гигиенического мониторинга на примере Тюменской области

Задачи исследования

1 Провести анализ йоддефицитных заболеваний на территории Тюменской области за период 1996-2004гг. с учетом результатов медико-биологического мониторинга.

2 Оценить эффективность программы ликвидации йоддефицитных заболеваний на территории Тюменской области за период 1996-2004гг в системе социально-гигиенического мониторинга

3 Выявить социальные и антропогенные (свинцовая интоксикация) факторы риска, снижающие эффективность программ профилактики йоддефицитных заболеваний.

4 Разработать систему межведомственной координации программы профилактики йоддефицитных заболеваний с целью повышения сс эффективности

Научная новизна

В работе впервые для оценки эффективности программы профилактики йоддефицитных заболеваний применена методология комплексного социально-гигиенического мониторинга При этом показано, что экспедиционные обследования и медико-биологический мониторинг детей на основе лабораторно-инструментальных исследований являются важной составляющей в информационно-аналитическом обеспечении системы социально-гигиенического мониторинга.

Впервые на основе анкетирования проведены исследования социальных факторов, влияющих на эффективность программ профилактики йоддефицитных заболеваний в Тюменской области

Впервые получены результаты многосредовой оценки риска для здоровья населения г. Тюмени, связанного с загрязнением окружающей среды свинцом и на основе экспериментальной оценки впервые показано неблагоприятное влияние свинца в комбинации с характерными для г Тюмени токсикантами (хромом, кадмием и мышьяком) на состояние щитовидной железы лабораторных животных

Практическая значимость Методология социально-гигиенического мониторинга, примененная в работе, позволяет комплексно оценить эффективность мероприятий по ликвидации йодной недостаточности в Тюменской области (без автономных округов) за период 1994-2004гг.

Использование медико-биологического мониторинга и анкетных методов изучения социальных факторов в системе социально-гигиенического мониторинга позволяет разработать дополнительные рекомендации и обоснованно оптимизировать мероприятия по борьбе с йодным дефицитом

Обоснованы профилактические мероприятия, направленные на снижение неблагоприятных токсических эффектов свинца и других токсикантов в условиях умеренной йодной недостаточности.

Обоснована и внедрена оптимизированная система межведомственной координации, повышающая эффективность профилактических мероприятий по ликвидации йоддефицитных заболеваний.

Апробация результатов исследования

Результаты, полученные в ходе выполнения исследований, рассмотрены и обсуждены на Ш-ем Всероссийском конгрессе эндокринологов «Эндемический зоб» в ноябре 2003г., г Москва, на областных конференциях эндокринологов «Современные проблемы эндокринологии» в 2002, 2003 и 2004г., г. Тюмень; на Шестой Всероссийской конференции «Экологические проблемы промышленных регионов» в марте 2004 года в г. Екатеринбурге.

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий 27 июня 2005 г. (протокол № 9).

Внедрение результатов исследования

Результаты использованы при подготовке и реализации областной программы «Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области в 2006-2010гг.», при подготовке областной программы «Оценка риска здоровью населения Тюменской области 2006-2020гг ». Результаты внедрены в работу Территориального управления Роспотребнадзора по Тюменской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» и его филиалы.

Материалы исследования использованы в лекционном курсе на кафедрах гигиенического профиля Тюменской государственной медицинской академии, на курсах повышения квалификации специалистов

Центров Госсанэпиднадзора, при подготовке помощников санитарных врачей в Тюменском медицинском колледже

Публикации

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, том числе 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения и выводов, занимает 162 страницы текста, 37 таблиц, 18 рисунков Список использованной литературы содержит 170 источников (в том числе 65 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Эффективность программы йодной профилактики отражает комплексная оценка результатов социально-гигиенического мониторинга, использующего адекватные методы исследования

2. В процессе мониторинга йодной обеспеченности необходимо оценивать социальные факторы, влияющие на эффективность превентивных мероприятий.

3. При разработке программ йодной профилактики необходимо учитывать отрицательное влияние техногенных загрязнений промышленных территорий, особенно свинцовой интоксикации.

Содержание работы Материалы, методы и объем исследования При проведении оценки эффективности программ профилактики йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) путем всеобщего йодирования соли использовались критерии ВОЗ, ЮНИСЕФ, МСКЙДЗ 2001г.

Всего за период с 1994 по 2004 гг обследовано 18402 человека, их них 15775детей и 2627 взрослых. Изучение и мониторинг ЙДЗ за этот период проводились в нескольких этапов (Рис. I)

Рис. 1. Этапы программы йодной профилактики в Тюменской области

(без автономных округов)

По рекомендациям ВОЗ при проведении эпидемиологических исследований ИДЗ оценочные критерии изучались у детей препубертатного периода (ВОЗ, 1999г.), включая:

1 Антропометрическое исследование с определением массы тела и

роста

2 Пальпаторное исследование щитовидной железы с использованием классификации В03,2001г

3 Ультразвуковое исследование щитовидной железы с определением размеров, объема и структуры щитовидной железы с помощью портативного УЗ - сканера 200 "Pie Medical"c датчиком 7,5 Мгц Расчет объема щитовидной железы проведен по формуле: V = {(W х D х L)} х 0,479, где W,

D, L - ширина, толщина и длина долей щитовидной железы соответственно; 0,479 - коэффициент поправки на эллипсоидность В работе использовались нормативы (ВОЗ, 1997).

4 Определение уровня экскреции йода с мочой с помощью церий-арсенитового метода

Для скрининга неонатального тиреотропного гормона (ТТГ) использован тест Delfia Neonatal hTSH kit, чувствительный двусторонний флюроиммунометрический тест.

Контроль за содержанием йода в йодированной соли проводился согласно ГОСТ Р 51575-2000 «Соль поваренная пищевая йодированная Методы определения йода и тиосульфата натрия» Определение массовой доли йода в пищевых продуктах и сырье проводилось титриметрическим методом согласно МУК 4 1.1106-02.

Дополнительно, для оценки социальных и антропогенных факторов влияющих на эффективность йодной профилактики проведены

1 Анкетирование родителей обследованных школьников на основе специально разработанной анкеты.

2 Оценка многосредового свинцового риска для здоровья населения г Тюмени, выполненная в соответствии с Р2.1.10 1920-04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду».

3 Экспериментальные исследования проводились на белых беспородных крысах в модели субхронической интоксикации свинца и других металлов в соответствии утвержденными методиками

Статистическая обработка результатов проводилась на IBM - Pentium III с применением пакета программ Statistica 6 0, SPSS 12.0, а также программ статистического анализа Microsoft Excel, версия 5,1, с использованием критериев Стьюдента, Ньюмена - Кейлса (q), корреляционного (Спирмена) и дисперсионного анализов.

Результаты исследований н их обсуждение.

Согласно постановлению главного государственного санитарного врача по Тюменской области от 15 09.1997г №17 «О профилактике йоддефицитных состояний» в реализацию программы йодной профилактики были включены различные областные структуры. Это потребовало организации межведомственного взаимодействия и координации программы, в том числе по созданию информационной базы данных СГМ, что позволило оценить результаты йодной профилактики за период 1996-2004гг (рис 2)

Рис 2. Схема реализации областной программы «Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода»

Реализация утвержденной программы «Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области в 1999-2005гг.» позволила обеспечить необходимую координацию работ её участников и создать материально-техническую базу для целенаправленной дальнейшей работы по изучению системы «среда-здоровье» по конкретным загрязнителям, территориям и нозологическим формам, в том числе йоддефицитным заболеваниям и изучаемым факторам риска

Важнейшими показателями эффективности массовой йодпрофилактики являются результаты контроля за обеспечением жителей йодированной солью В 1999г в 19 территориях юга Тюменской области было исследовано 154 образца соли, содержание йода в них колебалось от 23 до 50 мкг/кг Проведенный в марте 2002г. единовременный скрининг на наличие йодированной соли в магазинах г.Тюмени установил, что йодированная соль имелась лишь в 50% обследованных торговых предприятий, в 2003г. в 85% Что потребовало усилить контроль за условиями хранения и реализации йодированной соли. Если в 2000г. удельный вес йодированной соли, не отвечающей нормативным требованиям, составлял 14,3%, в 2001 г - 8,4%, то в

2002г.- 5,1, в 2003г-4,6%, в 2004г.-3% (рис.3). %

пробы 12 1

0 -I--,-,-,-,-1

2000 2001 2002 2003 2004

неудовлетворительных проб

Рис. 3 Динамика неудовлетворительных обследованных проб йодированной соли по югу Тюменской области, 2000-2004 гг.

Для оценки реального внедрения массовой йодной профилактики в домашних хозяйствах в 2004г. проведено исследование соли, принесенной школьниками из дома Установлено, что средняя концентрация йода в пробах составляет - 29,34± 16,77 мкг/кг. При этом, 16% образцов соли имеют пониженное содержание йода и не соответствует нормативным показателям

Напротив, в образцах соли, взятых из школьных столовых, отрицательных проб не выявлено, средняя концентрация составила 40,2+6,0 мкг/кг, что соответствует нормативным требованиям

Для объективной оценки эффективности программных мероприятий организовано проведение медико-биологического мониторинга ИДЗ в Тюменской области При сравнительном анализе результатов исследований экскреции йода с мочой у школьников, проживающих южных районах Тюменской области на фоне профилактических мероприятий отмечается улучшение показателей йодурии. Так в период с 1995 по 1999год в 4 из 6 обследованных районах юга Западной Сибири медиана йодурии составила более 100 мкг/л. При этом медиана йодурии в 1995 г составляла 75,1 мкг/л, что соответствовало йодной недостаточности легкой степени В 1999 г медиана йодурии достигла нормативного показателя 107мкг/л. В 2004 году медиана экскреции йода, в частности у тюменских школьников, составила 113 мкг/л и свидетельствует о достаточном йодном обеспечении в исследуемой группе детей (рис.4.).

Йодный дефицит легкой степени тяжести в 1995 году составил 42,2% по сравнению с 32% на фоне йодной профилактики в 2004 году В г Тюмени отмечается увеличение количества детей с отсутствием йодной недостаточности с 37,8% в 1995 году до 59% в 2004 году (р<0,005)

Однако у 41% детей продолжает выявляться йодный дефицит легкой и средней степени тяжести. При этом, выявлена прямая положительная корреляционная зависимость йодурии от качества йодированной соли, употребляемой в домашних условиях (г=0,76, р<0,05). Кроме того, 49%

Тюменских школьников, участвовавших в исследовании (2004г) не употребляют йодированную соль в домашних условиях, что существенно снижает эффективность профилактических мероприятий

| ■ 1996 О 1999 □ 2000-2004~1

Рис.4. Динамика йодурии в южных районах Тюменской области 1996-2004 гг., мкг/л * - уровень статистической значимости р < 0,05

На фоне йодной профилактики повторное обследование школьников юга Тюменской области показало снижение частоты зоба по данным УЗИ Так, для примера, в г. Ишиме частота зоба составила в 1994года - 41,9%, а в 2000году уже 1,3%. В поселке Уват частота зоба по сравнению с 50% в 1996году к 2002 году снизилась до 6,3%, а в поселке Туртас с 41 % до 1,6% соответственно (рис.5).

Эффективность йодной профилактики отражается также положительной динамикой объемов ЩЖ. По результатам обследования в 2004г. медианы объемов ЩЖ по всем возрастным группам Тюменских школьников определяются в пределах нормативных показателей (рис 6)

■ пальпаторно □ УЗИ

Рис. 5 Динамика частоты зоба по данным пальпации и УЗИ, г. Тюмень 1994-2004гг (ВОЗ, 1997), *- р<0,05

■ 1994г. ■ 1999г. Ы 2004г.

Рис.6. Динамика медиан объемов ЩЖ у школьников г Тюмени на фоне массовой йодной профилактики, по возрастам, 1994-2004год *- в сравниваемых группах, р<0,05

На фоне профилактических мероприятий по ликвидации йодного дефицита в южных районах Тюменской области отмечается также достоверное снижение частоты рождения детей с гипертиреотропинемией более 5мЕД/л с 38,1% в 1994году до 19,4%в 2003году и 18,8% в 2004году (р<0,05)

Полученные результаты свидетельствуют, что по критериям скрининга неонатального тиреотропного гормона (ТТГ) напряженность йодного дефицита на фоне массовой йодной профилактики снизилась от умеренной степени тяжести (38,1%) в 1994году до легкой (18,8%) в 2004году (рис 7) Однако, в некоторых районах области наблюдается сохранение к 2004г высокой частоты рождения детей с гипертиреотропинемией (от 21,5% в Бердюжье до 35,4% в Заводоуковске), которые соответствуют районам с зобной эндемией умеренной степени тяжести.

Рис.7 Динамика частоты неонатального ТТГ более 5мЕД/л по югу Тюменской области за период1994-2004 гг

Таким образом, по совокупности показателей на фоне проводимых мероприятий по ликвидации йодной недостаточности на юге Тюменской области и в г. Тюмени наблюдается положительная динамика напряженности йоддефицита.

Для оценки социальных факторов, влияющих на эффективность йодной профилактики на примере г Тюмени в 2004 среди клинически обследованных школьников проведено анкетирование их родителей. Среди опрошенных работающими являются 80% отцов и 73,4% матерей, из них 29.7% отцов и 46,7% матерей имеют высшее образование Из анкетных данных установлено, что 3,1% отцов и 17,9% матерей (в целом 21% от числа респондентов) страдают эндокринными заболеваниями

По результатам анкет прослежены общие тенденции в питании опрошенных семей Более половины респондентов ежедневно употребляют молоко и молочные продукты - 56,8%; мясо и мясные изделия - 50,7%; фрукты и овощи - 49,3% Около трети опрошенных родителей молочные и мясные продукты употребляют через день, соответственно - 26,6% и 29,3%

Напротив, рыбу и морепродукты, являющихся природными источниками йода почти половина (48%) анкетируемых употребляет только 1 раз в неделю, более трети (36,7%) питаются этими продуктами 1 раз в месяц Кроме того, около 2% семей только один раз в месяц питаются молоком и молочными продуктами (2,6%), фруктами и овощами (2%), мясом (1,7%)

Указали на эпизодический прием поливитаминов 58,6% респондентов При этом, в ходе исследований установлена выраженная положительная связь между частотой употребления витаминно-минеральных комплексов, содержащих йод, и весом школьников (г=0,421, р<0,01). Одновременно, дети с большей массой тела имеют и большие показатели объемов ЩЖ (г=0,487, р< 0,01).

Социальная эффективность профилактики йоддефицитных заболеваний выражается в повышении интеллектуальных способностей населения Так, в группах обследованных детей (2004г.) выявлена обратная отрицательная корреляция между успеваемостью и размерами ЩЖ Установлено, что для детей с зобом характерна более низкая успеваемость (г= - 0,693, р<0,05).

Учитывая негативное влияние йодного дефицита на умственную деятельность и достаточно большие нагрузки учебного плана на детей препубертатного возраста, а также характер структуры питания и потребления йодированных продуктов, необходимо активизировать образовательную деятельность среди населения и педагогов по вопросам снижения индивидуального риска и профилактики ЙДЗ, откорректировать программу превентивных мероприятий, и главное - обеспечить достижение не менее 90% уровня потребления населением йодированной соли

С целью оценки опасности воздействия свинца на здоровье населения, проживающего в г. Тюмени в условиях легкого йодного дефицита, с участием автора была запланирована и выполнена работа по опенке многосредового свинцового риска для населения Оценка экспозиции основывалась на расчете приземных концентраций свинца в атмосферном воздухе с учетом выбросов от Тюменского аккумуляторного завода и автотранспорта, а также имеющихся данных о качестве почвы, питьевой воды и продуктов питания.

Расчеты показали, что на уровне максимальных разовых концентраций наибольший вклад в суммарную величину свинцового загрязнения атмосферного воздуха в жилых массивах Тюмени вносит автотранспорт (8996 %), а в санитарно-защитной зоне (СЗЗ) - аккумуляторный завод (60 %) На уровне среднегодовых концентраций наибольший вклад в загрязнение атмосферы свинцом как в жилых массивах, так и в СЗЗ вносят выбросы автотранспорта (83-98 %). Приоритетными являются грузовой автотранспорт и автобусы.

Проведенная оценка риска позволяет прогнозировать неблагоприятные эффекты в состоянии здоровья детского населения в связи с многосредовым воздействием свинца В качестве лимитирующего показателя риска используется % детей в популяции с содержанием свинца в крови (РЬВ), превышающим 10 мкг/дл - так называемый «уровень озабоченности», при

превышении которого признана высокой вероятность снижения уровня интеллекта (1С)) и других проявлений задержки психического развития (ЗПР) При существующем уровне загрязнения объектов окружающей среды свинцом по данным биокинетического моделирования концентрация свинца в крови у детей в возрасте от 0 - 6 лет может составлять в среднем около 2 мкг\дл По данным фактического биомониторинга свинца в крови 138 школьников его среднегеометрический уровень составил от 2,2 до 3,6 мкг/дл в зависимости от места расположения школы. При этом, в школе № 22, расположенной в санитарно-защитной зоне аккумуляторного завода, средний уровень и процент детей у которых обнаружено содержание свинца в крови более 5 и более 10мкг/дл, достоверно выше чем в школе, где антропогенное загрязнение окружающей среды свинцом ниже (таблица 1)

Таблица 1

Результаты биомониторинга содержания свинца в крови (РЬВ) у Тюменских школьников

№ школы и количество обследованных детей % детей с РЬВ >5мкг/дл Среднее геометрическое содержание РЬВ, мкг/дл

и свыше 10 мкг/дл

№22(101) 10/3 3,6

№ 43 (37) 8/0 2,2

По литературным данным свинец на этих уровнях воздействия может не только влиять на снижение интеллектуального развития (что в условиях йоддефицита определяет возможность синергизма этого неблагоприятного действия), но и способен вызывать нарушения функций щитовидной железы Поэтому для оценки вероятного струмогенного действия свинца в комбинации с характерными для загрязнения окружающей среды г. Тюмени токсическими веществами (кадмий, мышьяк, хром) с участием автора была запланирована и проведена специальная экспериментальная работа

В ходе эксперимента выявлено, что под влиянием субхронической затравки свинцом (РЬ) с комбинацией металлов (КМ) заметно и статистически значимо усилились признаки выраженного нарушения морфологической структуры щитовидной железы (наличие изменений со стороны фолликулов, утолщение фолликулярного эпителия, очаговая пролиферация и дистрофия интрафолликулярных клеток) Если в контрольной группе средняя оценка каждого из этих признаков составляет 1 балл (то есть имеются лишь единичные повреждения) или даже ниже, то в фуппе «РЬ+КМ» она близка к 2 баллам, что соответствует умеренному количеству В полуколичественном анализе было оценено несколько морфологических признаков в соответствии с бальной классификацией (табл.2).

Таблица 2

Шкала полуколичественной оценки некоторых морфологических

характеристик щитовидной железы

№ Признак Баллы

0 1 2 3

1 Дегенерация клеток и ядер Нет Единичн умер кол Много

2 Десквамация клеток эпителия Нет Единичн умер кол Много

3 Митозы Нет Единичн. Много -

4 Подушечки Сандерсона Нет Единичн. Много -

5 Полиморфизм фолликулов Нет Слабо умеренно Резко

выражен выражен выражен

6 Лимфоидная инфильтрация Нет Слабо умеренно Резко

стромы выражена выражена выражена

В таблице 3 приведены средние арифметические значения (+

стандартная ошибка средней) каждого признака (пронумерованы, согласно табл 1) по группам крыс.

Таблица 3

Результаты полуколичественной оценки некоторых морфологических характеристик щитовидной железы ( х± в баллах)

Группа крыс Признаки

1 2 3 4 5 6

Контроль интактный 0,9± 1,0+ 0,6± 0,7± и± 0,7±

0,20 0,17 0,18 0,17 0,11 0,24

Основная (РЬ+КМ) 1,9± 1,9± 1,0± 0,8± 1,1± 1,9±

0,26* 0,26* 0,17 0,22 0,11 0,20*

Примечание «*» - статистически значимое различие с контрольной группой, (Р0,05) по критерию Стьюдента

Проведенные экспериментальные исследования показали также, что воздействие свинца в комбинации с другими токсичными металлами вызывает снижение у лабораторных животных уровня тиреоидных гормонов (табл.4).

Таблица 4

Уровень тиреоидных гормонов в сыворотке крови и масса щитовидной

железы крыс, подвергавшихся субхронической затравке (РЬ+КМ)

Показатели Контрольная группа Основная группа (РЬ+КМ)

ТТГ, мМЕ/л 0,ЗОЮ,027 0,247+0,039

Т,гобщ нмоль/л 52,4±4,02 45,4±6,96

Тгобщ Нмоль/л 1,58±0,181 0,67+0,061*

Примечание «*» - изменение статистически значимо в сравнении с интактным контролем, (Р < 0,05)

Таким образом, в условиях йодного дефицита антропогенное загрязнение окружающей среды, в первую очередь свинцом, может повышать риск развития, в том числе йоддефицитных заболеваний и тем самым снижать эффективность профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ:

1 По совокупности показателей медико-биологического мониторинга Тюменская область является зоной зобной эндемии лёгкой и умеренной степени, требующей проведения массовой йодной профилактики Так, в 1995 году показатель медианы йодурии составлял 75,1 мкг\л, частота зоба достигала 38%, а частота неонатального ТТГ более 5 мЕД\л - составляла 38,1%.

2 Разработанная и реализованная межведомственная система координации программы йодной профилактики позволила достигнуть 100% употребления йодированной соли в детских образовательных и лечебных учреждениях и обеспечить в целом высокую эффективность профилактических мероприятий.

3. Высокая эффективность программы профилактики йоддефицитных заболеваний в Тюменской области подтверждается результатами проведенного анализа и специальных исследований В частности, с 1995 по 2004 годы это характеризуется увеличением в 1,5 раза (до 113 мкг\л) экскреции йода с мочой, уменьшением в 19 раз (до 2 %) частоты зоба по данным пальпации и УЗИ, нормализацией медианы объемов щитовидной железы в возрастных группах 9,10,11,12 лет, снижением в 2 раза (до 18,8%) частоты рождения детей с концентрацией ТТГ более 5 мЕд\л

4. Несмотря на проводимые в области массовые профилактические мероприятия по ликвидации йоддефицита 41% обследованных детей имеют йодную недостаточность, что коррелирует с частотой выявления образцов домашней соли с недостаточным содержанием йода (г=0,85)

5 Результаты анкетирования показали низкий уровень санитарной грамотности населения 49 % семей тюменских школьников не употребляют йодированную соль в домашних условиях, более трети респондентов (36,7 %) употребляют рыбу и морепродукты 1 раз в месяц, а ежедневно менее 1 % семей.

6. Социальная эффективность профилактики йолдефицитных заболеваний выражается в повышении интеллектуальных способностей населения В группах обследованных детей (2004г) выявлена обратная отрицательная корреляция успеваемости и размеров ЩЖ При этом у детей с зобом определялась более низкая успеваемость (г= - 0,693, р<0,05) 7 Опасность техногенного загрязнения свинцом окружающей среды в г Тюмени и экспериментально доказанное отрицательное воздействие свинцовой интоксикации на щитовидные железы лабораторных животных обуславливают необходимость дополнительного изучения влияния данных факторов на население и корректировки программы профилактических мероприятий.

Практические рекомендации:

1 Эффективность программы йодной профилактики должна контролироваться по изученным показателям в системе социально-гигиенического мониторинга.

2 В процессе мониторинга йодной обеспеченности необходимо оценивать социальные и антропогенные факторы, влияющие на эффективность превентивных мероприятий.

3. Задачей следующего этапа программы йодной профилактики является достижение 90%-ого показателя использования йодированной соли в домашних условиях Необходимо повысить уровень санитарной грамотности и информированности населения по вопросам профилактики йоддефицитных заболеваний.

4. Программу профилактики йоддефицитных заболеваний необходимо дополнить мероприятиями по дальнейшей оценке и управлению струмогенным риском для здоровья населения, прежде всего детского, с включением мер по биологической профилактике общетоксического и тиреотоксического действия свинца и других загрязняющих веществ

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Устюжанин Ю.В. Проведение контроля и профилактики йоддефицитных заболеваний в южных районах Тюменской области / Ю.В.Устюжанин, Г В Шарухо, А.Д. Солдатов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2001,- № 2 -3. - С.204 - 205.

2. Шарухо Г В. Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области / Г В Шарухо, Ю.В. Устюжанин, А Д. Солдатов // Материалы Межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу. - Омск, 2002. - С. 156 -158.

3. Шарухо Г.В. Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области / Г В. Шарухо // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации - Тюмень, 2002 - С. 155 - 157.

4. Шарухо Г.В. Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в системе социально-гигиенического мониторинга / Г.В Шарухо, Ю.В.Устюжанин, J1 А. Суплотова, JI.H. Кретинина // Медицинская наука и образование Урала - 2004. -№ 3-4. - С. 105-106.

5. Привалова Л.И. Актуальность и некоторые особенности оценки риска для здоровья населения от загрязнения среды обитания неорганическими соединениями свинца / Л.И. Привалова, Б.А. Кацнельсон, C.B. Кузьмин, О.Л Малых, Б И Никонов, В Б Гурвич, С.А. Воронин, Г.В. Шарухо, А.С Корнилков // Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды Материалы научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 167-172.

6. Суплотова Л.А. Изучение состояния йодного дефицита в Тюменской области / Л А Суплотова, Л.Н. Кретинина, И.Г. Лузина, М.Р. Некрасова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо //Медицинская наука и образование Урала -2005 -№2 - С 115-117

7. Суплотова Л А. Патология щитовидной железы в территориях йоддефицита и радиоактивного загрязнения рек Исеть и Тобол / Л.А. Суплотова , И.Г. Лузина, O.A. Дмитриева, Е.Ф Туровинина, Г.В. Шарухо // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - № 2. - С.117-118.

8. Шарухо Г.В. Гигиеническая оценка и профилактика йоддефицитных заболеваний в системе социально-гигиенического мониторинга в Тюменской области / Г В Шарухо // Здоровье населения и среда обитания. - 2005,- № 9 (150).- С. 1-4.

ШАРУХО Галина Васильевна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И ПРОФИЛАКТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА (НА ПРИМЕРЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.10.2005г. Бумага «БуеЬСору» Ризография. Тираж 100 экз. Заказ №40 Издано ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора

Лицензия ЛР № 020801 от 29/07/98 г. Отпечатано в типографии Копицентр «КОПИРУС» Россия, 620151, г.Екатеринбург, ул. Мамина-Сибиряка 137,

ç

i I

m 1911*

РНБ Русский фонд

2006^4 18527

i-л'

i I

АКТУАЛЬНОСТЬ

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения - одно из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52 — ФЗ устанавливает, что одним из путей обеспечения этого благополучия является проведение социально-гигиенического мониторинга (СГМ) и определяет его как «государственную систему наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека».

Социально-гигиенический мониторинг является информационно-интегрированной системой, что требует координации усилий и межведомственного информационного взаимодействия для реализации эффективной аналитической функции и целенаправленного управления в системе СГМ [44, 67]. В Тюменской области создание такой системы началось в 1995 году.

В России в последние десятилетия, на фоне социального стресса и трансформации среды обитания человека, происходит усиление имевшихся и появление новых негативных тенденций в формировании общественного здоровья [19, 67]. Поэтому на основе данных СГМ были определены приоритетные проблемы в состоянии здоровья населения Тюменской области для углубленного изучения с целью выработки профилактических мер и принятия управленческих решений, направленных на снижение заболеваемости.

Одной из таких проблем является патология, связанная с дефицитом йода. Наиболее очевидное проявление дефицита йода — эндемический зоб, который является предрасполагающим фактором для развития многих заболеваний щитовидной железы [117]. Дефицит йода увеличивает частоту врожденного гипотиреоза, ведет к необратимым нарушениям мозга у плода и новорожденного, приводящим к умственной отсталости (кретинизму, олигофрении) [143, 156]. Помимо выраженных форм умственной отсталости дефицит йода обусловливает снижение интеллектуального потенциала всего населения, проживающего в зоне йодной недостаточности [170].

Проведенными с 1995 г. эпидемиологическими исследованиями показано, что южные районы Тюменской области, как и областной центр г. Тюмень являются зоной зобной эндемии легкой степени, требующей массовой йодной профилактики [91, 92].

В связи с особой актуальностью проблемы принято Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 02.05.1997 № 11 «О профилактике йоддефицитных состояний», а в его развитие - Постановление главного государственного санитарного врача по Тюменской области от 15.09.1997 № 17 «О профилактике йоддефицитных состояний» и Распоряжение Губернатора Тюменской области от 30.10.1997 № 694-р «О профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом йода», что явилось началом массовой йодной профилактики на территории области.

С участием автора была разработана и с 1999 года реализуется целевая программа «Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области в 1999-2005 гг.», в которую отдельным разделом включены мероприятия по профилактике йоддефицитных заболеваний. По итогам реализации программы необходимо дать гигиеническую оценку результатов выполненных мероприятий для последующей их корректировки с целью повышения эффективности управления риском для здоровья населения.

Вместе с тем, ряд исследователей признают, что антропогенное загрязнение биосферы, в частности, свинцом может, действуя по различным механизмам, приводить к нарушениям тиреоидного гомеостаза [3, 73, 74, 94, 102]. Это, наряду с социальными факторами (образ жизни, характер питания), может оказывать влияние на риск развития йоддефицитных заболеваний и эффективность их профилактики.

Таким образом, оценка эффективности профилактических мероприятий с учетом влияния вероятных струмогенных факторов имеет важное значение для обоснования комплексных мер в системе социально-гигиенического мониторинга, направленных на снижение и ликвидацию йоддефицитных заболеваний, что определяет актуальность настоящих исследований.

Цель исследования На основе комплексной гигиенической оценки изучить эффективность программы профилактики йоддефицитных заболеваний в системе социально-гигиенического мониторинга на примере Тюменской области.

Задачи исследования

1. Провести анализ йоддефицитных заболеваний на территории Тюменской области за период 1996-2004 гг. с учетом результатов медико-биологического мониторинга.

2. Оценить эффективность программы ликвидации йоддефицитных заболеваний на территории Тюменской области за период 1996-2004 гг. в системе социально-гигиенического мониторинга.

3. Выявить социальные и антропогенные (свинцовая интоксикация) факторы риска, снижающие эффективность программ профилактики йоддефицитных заболеваний.

4. Разработать систему межведомственной координации программы профилактики йоддефицитных заболеваний с целью повышения её эффективности.

Научная новизна

В работе впервые для оценки эффективности программы профилактики йоддефицитных заболеваний применена методология комплексного социально-гигиенического мониторинга. При этом показано, что экспедиционные обследования и медико-биологический мониторинг детей на основе лабораторно-инструментальных исследований являются важной составляющей в информационно-аналитическом обеспечении системы социально-гигиенического мониторинга.

Впервые на основе анкетирования проведены исследования социальных факторов, влияющих на эффективность программ профилактики йоддефицитных заболеваний в Тюменской области.

Впервые получены результаты многосредовой оценки риска для здоровья населения г. Тюмени, связанного с загрязнением окружающей среды свинцом, и на основе экспериментальной оценки впервые показано неблагоприятное влияние свинца в комбинации с характерными для г. Тюмени токсикантами (хромом, кадмием и мышьяком) на состояние щитовидной железы лабораторных животных.

Практическая значимость

Методология социально-гигиенического мониторинга, примененная в работе, позволяет комплексно оценить эффективность мероприятий по ликвидации йодной недостаточности в Тюменской области (без автономных округов) за период 1994-2004 гг.

Использование медико-биологического мониторинга и анкетных методов изучения социальных факторов в системе социально-гигиенического мониторинга позволяет разработать дополнительные рекомендации и обоснованно оптимизировать мероприятия по борьбе с йодным дефицитом.

Обоснованы профилактические мероприятия, направленные на снижение неблагоприятных токсических эффектов свинца и других токсикантов в условиях умеренной йодной недостаточности.

Обоснована и внедрена оптимизированная система межведомственной координации, повышающая эффективность профилактических мероприятий по ликвидации йоддефицитных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность программы йодной профилактики отражает комплексная оценка результатов социально-гигиенического мониторинга, использующего адекватные методы исследования.

2. В процессе мониторинга йодной обеспеченности необходимо оценивать социальные факторы, влияющие на эффективность превентивных мероприятий.

3. При разработке программ йодной профилактики необходимо учитывать отрицательное влияние техногенных загрязнений промышленных территорий, особенно свинцовой интоксикации.

Апробация результатов исследования

Результаты, полученные в ходе выполнения исследований, рассмотрены и обсуждены на III Всероссийском конгрессе эндокринологов «Эндемический зоб» в ноябре 2003 г., г. Москва, на областных конференциях эндокринологов «Современные проблемы эндокринологии» в 2002, 2003 и 2004г., г. Тюмень; на Шестой Всероссийской конференции «Экологические проблемы промышленных регионов» в марте 2004 года в г. Екатеринбурге.

Внедрение результатов исследования

Результаты использованы при подготовке и реализации областной программы «Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области в 2006-2010 гг.», при подготовке областной программы «Оценка риска здоровью населения Тюменской области в 2006-2020 гг.». Результаты внедрены в работу Территориального управления Роспотребнадзора по Тюменской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» и его филиалы.

Материалы исследования использованы в лекционном курсе на кафедрах гигиенического профиля Тюменской государственной медицинской академии, на курсах повышения квалификации специалистов Центров Госсанэпиднадзора, при подготовке помощников санитарных врачей в Тюменском медицинском колледже.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения и выводов, занимает 157 страницы текста, 37 таблиц, 18 рисунков. Список использованной литературы содержит 170 источников (в том числе 65 зарубежных).

выводы

1. По совокупности показателей медико-биологического мониторинга Тюменская область является зоной зобной эндемии лёгкой и умеренной степени, требующей проведения массовой йодной профилактики. Так, в 1995 г. показатель медианы йодурии составлял 75,1 мкг/л, частота зоба достигала 38%, а частота неонатального ТТГ более 5 мЕД/л составляла 38,1%.

2. Разработанная и реализованная межведомственная система координации программы йодной профилактики позволила достигнуть 100%-ного употребления йодированной соли в детских образовательных и лечебных учреждениях и обеспечить в целом высокую эффективность профилактических мероприятий.

3. Высокая эффективность программы профилактики йоддефицитных заболеваний в Тюменской области подтверждается результатами проведенного анализа и специальных исследований. В частности, с 1995 по 2004 годы это характеризуется увеличением в 1,5 раза (до 113 мкг/л) экскреции йода с мочой, уменьшением в 19 раз (до 2%) частоты зоба по данным пальпации и УЗИ, нормализацией медианы объемов щитовидной железы в возрастных группах 9,10,11,12 лет, снижением в 2 раза (до 18,8%) частоты рождения детей с концентрацией ТТГ более 5 мЕд/л.

4. Несмотря на проводимые в области массовые профилактические мероприятия по ликвидации йоддефицита 41% обследованных детей имеют йодную недостаточность, что коррелирует с частотой выявления образцов домашней соли с недостаточным содержанием йода (г=0,85).

5. Результаты анкетирования показали низкий уровень санитарной грамотности населения: 49% семей тюменских школьников не употребляют йодированную соль в домашних условиях; более трети респондентов (36,7%) употребляют рыбу и морепродукты 1 раз в месяц, а ежедневно менее 1% семей.

6. Социальная эффективность профилактики йоддефицитных заболеваний выражается в повышении интеллектуальных способностей населения. В группах обследованных детей (2004 г.) выявлена обратная отрицательная корреляция успеваемости и размеров ЩЖ. При этом у детей с зобом определялась более низкая успеваемость (г= -0,693, р<0,05).

7. Опасность техногенного загрязнения свинцом окружающей среды в г. Тюмени и экспериментально доказанное отрицательное воздействие свинцовой интоксикации на щитовидные железы лабораторных животных обуславливают необходимость дополнительного изучения влияния данных факторов на население и корректировки программы профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность программы йодной профилактики должна контролироваться по изученным показателям в системе социально-гигиенического мониторинга.

2. В процессе мониторинга йодной обеспеченности необходимо оценивать социальные и антропогенные факторы, влияющие на эффективность превентивных мероприятий.

3. Задачей следующего этапа программы йодной профилактики является достижение 90%-ного показателя использования йодированной соли в домашних условиях. Необходимо повысить уровень санитарной грамотности и информированности населения по вопросам профилактики йоддефицитных заболеваний.

4. Программу профилактики йоддефицитных заболеваний необходимо дополнить мероприятиями по дальнейшей оценке и управлению струмогенным риском для здоровья населения, прежде всего, детского, с включением мер по биологической профилактике общетоксического и тиреотоксического действия свинца и других загрязняющих веществ.