Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка вклада факторов среды обитания в формирование онкологической заболеваемости (на примере Воронежской обл.)

Актуальность работы

Высокая антропотехногенная нагрузка на окружающую среду в сочетании с неблагоприятной социально-экономической ситуацией в стране вызвали негативные тенденции в показателях здоровья на популяционном уровне (А.И. Потапов, 1996-2004; Г.Г. Онищенко, 1996-2004; Ю.В. Новиков, 1996-2004).

Многочисленные научные исследования и опыт эксплуатации региональных систем социально-гигиенического мониторинга в крупных аграрно-индустриальных регионах показали перспективность применения мониторингового подхода с достаточно надежной системой гигиенического обоснования планируемых профилактических мероприятий в системе здравоохранения (Т.А. Кондратенко, 1996-2000; Б.И. Никонов, 1997-2000; М.И. Чубирко, 1998; Г.В. Айдинов, 1999-2002 и др.).

Проведенные ранее в Воронежской области комплексные гигиенические исследования были посвящены совершенствованию системы социально-гигиенического мониторинга для обеспечения гигиенической безопасности населения (М.И. Чубирко, 1997; Н.П. Мамчик, 1998; В.М. Щербаков, 2000).

Вместе с тем, предшествующие региональные исследования лишь косвенно касаются рассмотрения вопросов профилактики онкологической заболеваемости населения. В них также недостаточно проработан вопрос создания единого информационного поля для планирования и организации работы лечебно-профилактических учреждений, включающего в себя как многоплановую информацию социально-гигиенического мониторинга, так и автоматизированные базы данных показателей, характеризующих онкологическую ситуацию.

Еще одним важным аспектом, на который следует обратить внимание, является увеличение канцерогенного риска для населения, проживающего в зоне влияния крупных промышленных объектов и автомагистралей (С.М. Новиков с соавт., 2002; C.JL Авалиани с соавт., Н.М. Пичужкина с соавт., 2004). Причем данная проблема характерна не только для областных центров, но и малых городов.

Результаты многих исследований обращают внимание на канцерогенный риск здоровью от присутствия в питьевой воде хлорорганических соединений, образующихся при обеззараживании питьевой воды хлором (Ю.А. Рахманин, Р.И. Михайлова, Л.Ф. Кирьянова, Е.М. Севастьянова, И.Н. Рыжова, 2001). Отмечен канцерогенный риск здоровью от применения средств защиты растений в сельском хозяйстве, от контаминации продуктов питания и других факторов среды обитания, связанных с техногенной нагрузкой (А.В. Истомин с соавт., 2002; С.А. Хотимченко, 2003).

Вышеперечисленные вопросы, а также необходимость внедрения в практику здравоохранения качественно новых подходов не только к самому процессу управления, но и его информационной поддержке, особенно в сфере профилактики онкологических заболеваний, определили актуальность настоящих исследований.

Работа выполнена в рамках отраслевой программы «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (20012005 гг.).

Цель исследования: разработка гигиенических мероприятий по снижению риска онкологических заболеваний у населения.

Задачи исследования

1. Оценить уровень техногенной нагрузки на объекты среды обитания территории Воронежской области (атмосферный воздух, воду открытых водоемов, питьевую воду, почву, продукты питания) и канцерогенный риск здоровью населения, связанный с воздействием экзогенных факторов химической природы.

2. Выполнить ранжирование территорий Воронежской области по уровням риска нарушения здоровья населения, обусловленного состоянием среды обитания.

3. Выявить закономерности формирования онкологической ситуации по параметрам заболеваемости злокачественными новообразованиями, смертности от них, одногодичной летальности, своевременной и поздней диагностики во взаимосвязи с факторами среды обитания.

4. Получить исходные данные для планирования лечебно-профилактических мероприятий, оптимизации организационной и функциональной структуры сети здравоохранения с учетом выявленных приоритетов.

5. Разработать и поэтапно внедрить модель управления онкологической ситуацией, базирующуюся на принципе снижения уровня воздействия на население канцерогенных факторов риска.

Научная новизна работы

Выявлены особенности формирования техногенной нагрузки на среду обитания аграрно-индустриальной урбанизированной территории. Установлены экзогенные факторы канцерогенного риска, связанного с химическим загрязнением объектов среды обитания: для приземного слоя атмосферного воздуха урбанизированных территорий - наличие акрилонитрила, бенз(а)пирена, 1,3-бутадиена, сажи, свинца, формальдегида, хрома (VI) (индивидуальный канцерогенный риск от 5,2 " 10"7 до 2,2 * 10"2); для питьевой воды - присутствие тетрахлорэтилена, дихлорбромметана, четыреххлористого углерода, хлороформа, бромоформа, трихлорэтилена, где для обеззараживания воды используется метод хлорирования, акриламида, где он используется на стадии водоподготовки (индивидуальный канцерогенный риск от 9,43 * 10'6 до 1,29 ' 10"3); для продуктов питания -контаминация свинцом, мышьяком, нитрозоаминами (от 0,70 * 10"6 до 3,96 " 10"4).

Заболеваемость населения злокачественными новообразованиями на территориях с высокой техногенной нагрузкой в 1,9—2,0 раза выше, чем на территориях, относительно благополучных по эколого-гигиенической ситуации. В структуре онкологических заболеваний ведущее место занимают рак легкого, новообразования кожи (прежде всего, меланома кожи), рак молочной железы, рак желудка.

Определены методические' и организационные подходы к унификации автоматизированного персонифицированного регистра онкологических диспансерных больных (Канцер-регистра) на обслуживаемой территории, учитывающего социально-гигиенические факторы, по данным которого установлены вероятные причины онкологической заболеваемости: в 42% случаев - образ жизни и вредные привычки, в 26% - производственные факторы., в 11% - факторы внешней среды в районе проживания, в 12% - наследственность и в 9% - причины неизвестны.

Научно обоснован состав информации, необходимой для гигиенического обоснования управленческих решений по профилактике злокачественных новообразований, и разработана модель мероприятий, направленных на снижение риска онкологической заболеваемости населения.

Практическая значимость работы

В практику здравоохранения Воронежской области внедрены методические принципы унифицированного сбора, обработки и анализа показателей общественного здоровья и состояния среды обитания, методики ранжирования эколого-гигиенических и медицинских показателей по уровням неблагополучия.

Разработаны организационные и аналитические аспекты системы поддержки принятия управленческих решений в области гигиенического обоснования мероприятий по профилактике онкологической заболеваемости населения, что позволило оптимизировать взаимодействие учреждений здравоохранения на районном и областном уровнях, выработать эффективную санитарно-гигиеническую политику в регионе, добиться стабилизации обстановки по ряду показателей здоровья населения и состояния среды обитания.

Практическая значимость определяется следующими положениями:

1) разработан комплекс методов анализа и прогнозирования онкологической и социально-гигиенической ситуации на конкретных территориях, позволяющий руководителю и специалисту соответствующей районной службы здравоохранения иметь качественно новый гигиенически обоснованный состав информации для принятия эффективных управленческих решений по планированию медико-профилактических и эколого-гигиенических мероприятий;

2) определены приоритетные факторы канцерогенного риска здоровью населения, связанные с техногенным загрязнением объектов окружающей среды;

3) обоснован комплекс медико-профилактических и эколого-гигиенических мероприятий, реализуемый посредством целевых районных программ по охране здоровья населения и обеспечению его санитарно-эпидемиологического благополучия;

4) разработаны принципы построения информационно-аналитических систем для решения региональных проблем охраны здоровья, основанных на данных автоматизированных персонифицированных «Канцер-регистров», содержащих информацию о состоянии здоровья лиц, состоящих на диспансерном учете, и сопряженных с базами данных социально-гигиенических факторов на исследуемой территории.

Результаты работы позволили более эффективно определить объемы необходимой общей и специализированной медицинской помощи, а также комплекс работ по проведению медико-профилактических мероприятий с учетом социально-гигиенических факторов риска.

На основе обобщения накопленного материала разработан онкологический паспорт территориальной единицы, апробирован предложенный метод оценки качества медицинской помощи с применением интегрального аддитивного критерия сравнения показателей качества работы онкологической службы по отдельным территориальным единицам.

Документы внедрения:

- целевая городская программа «Неотложные меры по обеспечению охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения г. Воронежа на 2002-2005 годы», утвержденная постановлением администрации г. Воронежа от 28.02.02 №325;

- «План действий по гигиене окружающей среды Воронежской области на 2002-2005 годы», утвержденный постановлением администрации Воронежской области от 07.08.2002 г. №725.

Материалы исследования отражены в ежегодных информационных докладах «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Воронежской области» (2004-2005 гг.).

Положения, выносимые на защиту

1. Система наиболее информативных показателей, используемая для комплексной оценки канцерогенного риска и эколого-гигиенической ситуации с целью определения количественной и качественной характеристики уровней загрязнения среды обитания, оценки вклада отдельных факторов и их комплексов в формирование онкологической заболеваемости и смертности населения.

2. Принципы организации системы управления онкологической ситуацией на основе гигиенического обоснования планируемых профилактических мероприятий.

3. Комплекс профилактических мероприятий в системе здравоохранения региона и научные основы формирования целевых программ по снижению канцерогенного риска здоровью населения, обусловленного факторами среды обитания, своевременному выявлению онкологических заболеваний и оказанию необходимой специализированной медицинской помощи.

Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой конференции ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора 21 декабря 2005 года.

Результаты исследований представлялись на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы социально-гигиенического мониторинга в Сибирском Федеральном округе» (Новосибирск, 2005), «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи сельскому населению», (Воронеж, 2005), а также обсуждались на коллегиях Управления здравоохранения администрации Воронежской области, Территориального управления по надзору в сфере защиты прав потребителей по Воронежской области, Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области», заседаниях регионального общества гигиенистов.

Публикации. По результатам исследований опубликовано 5 работ, в том числе 2 монографии в соавторстве: 1) Злокачественные новообразования в Воронежской области в 2000-2004 годах (в 2-х частях). - Воронеж: «Истоки», 2005. - 593 е.; 2) Методы идентификации территорий риска по онкологической патологии. - Воронеж: «Научная книга», 2005. - 111 с.

ВЫВОДЫ

1. Закономерности формирования качества окружающей среды территории Воронежской области характеризуются нарастанием неблагоприятных тенденций: увеличением загрязнения атмосферного воздуха населенных мест (1,7 % - 10,8 % анализов с превышением ПДК по оксиду углерода, оксидам азота, фенолу, формальдегиду); воды открытых водоемов (железо, нефтепродукты); питьевой воды (железо, марганец, нитраты); почвы (свинец, цинк и другие тяжелые металлы),' что создает потенциальную угрозу деградации среды обитания, роста общей и онкологической заболеваемости населения.

2. Экзогенными факторами канцерогенного риска, связанного с химическим загрязнением объектов среды обитания, являются присутствие акрилонитрила, бенз(а)пирена, 1,3-бутадиена, сажи, свинца, формальдегида, хрома (VI) в приземном слое воздуха отдельных территорий (индивидуальный канцерогенный риск от 5,2 * 10"7 до 2,2 " 10"2); галогенорганических соединений в питьевой воде (тетрахлорэтилен, дихлорбромметан, углерод четыреххлористый, хлороформ, бромоформ, трихлорэтилен) и акриламида — от 9,43 * 10"бдо 1,29 * 10"3; свинца, мышьяка, нитрозоаминов - в продуктах питания -от 0,70'Ю'6 до 3,96 'КГ1.

3. Уровни заболеваемости населения злокачественными новообразованиями на территориях с высокой техногенной нагрузкой составляют 346,97 - 406,36 на 100 тысяч населения, что в 1,2-1,4 раза выше среднеобластных показателей (290,22 - 299,53) и в 1,9—2,0 раза выше, чем на территориях, относительно благополучных по эколого-гигиенической ситуации. В'структуре онкологических заболеваний ведущее место занимают рак легкого (16,3%), новообразования кожи (15,6%) и, прежде всего, меланома кожи, рак молочной железы (11,9%), рак желудка (11,3%).

4. Для территорий выделены 4 класса, характеризующих уровни риска нарушения здоровья населения: 1) зона высокого риска здоровью населения (существенная деградация среды обитания вследствие высокой техногенной нагрузки на объекты среды обитания (КН=6,5-12,9), общая заболеваемость - до 1246,2 на 1000 населения, заболеваемость злокачественными новообразованиями - 346,97 - 406,36 на 100 тысяч населения); 2) зона повышенного риска здоровью населения (повышенное загрязнение объектов окружающей среды, КН=5,2-6,2, показатели общей заболеваемости и заболеваемости злокачественными новообразованиями выше среднеобластных; 3) зона удовлетворительного риска здоровью населения (умеренное техногенное загрязнение среды обитания, КН=3,0-4,8, показатели общей заболеваемости и заболеваемости злокачественными новообразованиями на уровне среднеобластных; 4) зона низкого (допустимого) риска, не вызывающего беспокойства (параметры загрязнения среды не превышают гигиенических нормативов, КН<3,0, показатели здоровья населения наиболее благополучны).

5. По данным "Канцер-регистра" установлена структура вероятных причин онкологической заболеваемости: в 42% случаев - образ жизни и вредные привычки; в 26% - производственные факторы; в 11% - факторы внешней среды в районе проживания; в 12%'- наследственность и в 9% -причины неизвестны.

6. Перспективным направлением выявления механизмов влияния факторов среды и причин онкологической заболеваемости является формирование единых автоматизированных систем социально-гигиенического мониторинга и мониторинга онкологической заболеваемости населения (оценка ситуации на макроуровне, т.е. в разрезе территориальных единиц) и персонифицированных регистров диспансерных больных на обслуживаемой территории, взаимоувязанных с эколого-гигиеническими и социальными характеристиками условий проживания и производственной деятельности конкретного человека (оценка на микроуровне, т.е. для каждого пациента).

7. Разработанные профилактические мероприятия модели управления онкологической ситуацией, направленные на снижение уровня воздействия на население канцерогенных факторов риска, нашли отражение в региональных муниципальных программах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и профилактике заболеваемости населения.