Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка ведущих факторов риска репродуктивной патологии женщин и основные направления профилактических мероприятий в условиях промышленного региона

На правах рукописи

/А

АЛЕКСЕЕВ Вадим Борисович

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА РЕПРОДУКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕНЩИН И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА

14.00.07 - Гигиена 14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 ЛЕН 2009

Пермь • 2009

003488722

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.Л.Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты: член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Зайцева Нина Владимировна Падруль Михаил Михайлович

Чащнн Валерий Петрович Ухабов Виктор Максимович Тетелютина Фаина Константиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита диссертации состоится "24" декабря 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»____2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема охраны здоровья населения Российской Федерации, в том числе и репродуктивного, является вопросом национальной безопасности страны (Г.Г. Онищенко, 2006; А.И. Потапов, 2006; Ю.А. Рахмашш, 2007; Ю.П.Лисицын, 2007; О.П. Щепин,2007; В.И. Стародубов, 2007).

В «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года», утвержденной Указом президента РФ от 12 мая 2009 г. № 537, развитие здравоохранения и обеспечение экологической безопасности указываются в ряду приоритетов устойчивого развития как меры управления ведущими факторами риска здоровью населения. При этом в качестве основных принципов рассматриваются усиление профилактической направленности здравоохранения, ориентация на сохранение здоровья человека, совершенствование в качестве основы жизнедеятельности общества института семьи, охраны материнства, отцовства и детства.

Нарушение состояния репродуктивной системы человека и здоровья новорожденного ребенка признается одним из интегральных показателей санитарно-эпидемиологического неблагополучия территории и отражает степень агрессивности окружающей, в том числе производственной, среды (Н.Ф. Измеров, О.В. Сивочалова, 2005; Т.В. Беляева, 2005). Особенно актуальна проблема профилактики и сокращения репродуктивных потерь в условиях сохранения депопуляционных трендов (М.А. Фесенко, 2004; Д.И. Кича, 2004; В.И. Кулаков, 2007).

Современный российский уровень материнских и фето-инфантильных потерь ослабляет и без того низкий репродуктивный потенциал популяции. Так, показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели развитых стран в 1,5-2,0 раза. Суммарный коэффициент рождаемости, составивший в 2008 г. по РФ в среднем 1,5, по-прежнему далек от показателя, обеспечивающего воспроизводство популяции. Острота этих проблем очевидна для территорий с высоким уровнем загрязнения среды обитания (А.И. Потапов, 2006; Ю.А. Рахмашш, 2007; В.П. Чащин, 2007). К такому типу относятся отдельные территории Пермского края. Так, показатель младенческой смертности по причине врожденных пороков развития, регистрируемый по Пермскому краю, в 2007 г. более чем в 1,5 раза превысил показатель, сложившийся по РФ.

Анализ причин и факторов репродуктивных потерь приводят в своих исследованиях ведущие специалисты в области гигиены (C.JI. Авалиани, К.А. Буштуева с соавт, 2007; Ю.А. Рахмашш с соавт., 2007; В.П. Чащин и соавт., 2007). В этиологии репродуктивных потерь, в том числе ВПР, значимая роль антропогенных загрязнителей окружающей среды признается акушерами-гинекологами (Э.К. Айламазян с соавт., 1996-2000; В.Н. Серов, 2005; В.И. Кулаков, 2008).

Межсекторальными исследованиями показано, что репродуктивным потерям способствует целый комплекс самых разнообразных факторов риска, среди которых выделяют эколого-гигиенические (В.Г. Маймулов с соавт., 2000; В.Н. Краснопольский, 2007; Е.М. Bell et al., 2001), социально-экономические

(К.Ве^с, 2002; й а1„ 2004), медико-биологические (ВОЗ, 2005;

В.И. Кулаков, 2005; В.Е. Радзинсюш, 2007) и медико-организационные (О.И. Линева с соавт., 2004).

Описаны нарушения адаптационного и репродуктивного гомеостазов организма женщин в районах с повышенной аэротехногенной нагрузкой (М.В. Андреева, 2003; И.А. Шутова, 2003). Отдельные исследования посвящены проблеме диспансеризации беременных женщин и пренаталыюго мониторинга в промышлеино развитых регионах, а так же оценке социально-экономических факторов (Н.В. Башмакова, 2001; В.И.Беглов, 2001; П.В. Новиков, 2004).

Вместе с тем, для преобразования разрозненных данных о факторах риска в комплексы эффективных профилактических мероприятий необходимо научное обоснование концептуальной схемы гигиенического системного анализа и управления рисками репродуктивной патологии.

Остается крайне актуальным решение задач по гигиенической оценке, идентификации и количественной параметризации рисков репродуктивному здоровью для совершенствования и конкретизации программ социально-гигиенического и пренаталыюго мониторинга. Недостаточно изучены вопросы определения пороговых (недействующих) уровней содержания репротоксикан-тов в биосредах человека. Требуют совершенствования подходы к изучению особенностей становления и реализации фертильной функции у женщин, проживающих под воздействием неблагоприятных факторов среды обитания. Ограничены доказательные сведения в области исследований причинно-следственных взаимосвязей отдельных нозологических форм патологии женской репродуктивной сферы с показателями экологически и производственно обусловленной контаминантной нагрузки биосред. Программы пренаталыюго мониторинга и диспансеризации формируются без учета риска воздействия неблагоприятных факторов среды обитания, в том числе химических.

Остается актуальной проблема профессиональных и стажевых групп риска, совершенствования гигиенических и медико-профилактических мероприятий по сохранению соматического и репродуктивного здоровья контингента работающих женщин.

Таким образом, недостаточность научно-методического и критериального обоснования гигиенической оценки риска нарушений репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях техногенного хронического воздействия химических факторов среды обитания, а так же необходимость совершенствования комплекса профилактических мероприятий обусловили актуальность, определили цель и задачи исследования.

Цель исследования: научно-методическое обоснование комплекса профилактических мероприятий по снижению риска развития репродуктивной патологии у женщин на основе гигиенического анализа ведущих факторов риска.

Задачи исследования:

1. Разработка концептуальной схемы гигиенического анализа факторов риска развития репродуктивной патологии у женщин в периоды становления и реализации фертилыюсти.

2. Гигиеническая оценка и идентификация факторов риска развития репродуктивной патологии.

3. Эпидемиологическое исследование распространенности и динамики репродуктивной патологии на региональном и территориальных уровнях.

4. Комплексное углубленное гигиеническое, клиническое, клинико-лабораторное и химико-аналитическое исследование по выявлению особенностей репродуктивной патологии, обусловленной воздействием неблагоприятных факторов среды обитания.

5. Оценка причинно-следственных связей отдельных нозологических форм патологии беременности, родов и неонаталыюго периода, гинекологической заболеваемости и нарушений овариалыю-менструалыюго цикла с показателями экологически обусловленной контаминантной нагрузки биосред для ранжирования и обоснования критериальных уровней.

6. Научное обоснование совершенствования систем социально-гигиенического и пренаталыюго мониторинга, мероприятий акушерско-гинекологической помощи для профилактики репродуктивных потерь на основе обоснованных критериев анализа и управления рисками.

Научная новизна работы

• Научно обоснована и разработана концептуальная схема системного анализа и управления риском развития репродуктивной патологии при экспозиции химических факторов среды обитания.

• Предложена классификация и проведено ранжирование медико-социальных и техногенных химических факторов риска репродуктивной патологии, идентифицированных на примере промышленно развитого региона.

• Разработана система критериев, математических моделей и методология химико-аналитического и медико-биологического обеспечения гигиенической диагностики репродуктивной патологии женщин.

• Доказаны и количественно параметризованы причинно-следственные связи между факторами экологически и производственно обусловленной ток-сикантной нагрузки биосред организма и формированием патологии женской репродуктивной системы.

• Выявлены особенности становления и реализации фертилыюй функции у женщин, проживающих в условиях хронической контаминации среды обитания.

• Научно обоснованы критерии безопасного содержания веществ репро-токсического действия в биосредах девочек-подростков, женщин фертильного возраста в период беременности и вне беременности, родильниц и новорожденных детей.

• Доказана низкая эффективность плацентарного барьера в отношении ряда экологически обусловленных репротоксикантов.

• Установлена зависимость развития репродуктивной патологии от длительности экспозиции производственных вредностей (стажа) у женщин-работниц предприятий химической и металлургической промышленности.

• Выполнено гигиеническое обоснование критериев расширения программы пренаталыгого мониторинга в условиях воздействия техногенных химических факторов.

• Научно обоснована методология построения региональной структурно-функциональной модели обеспечения гигиегшческой безопасности и специализированной медико-профилактической помощи для женского населения в условиях тех-ногенно обусловленного хронического воздействия.

Теоретическая значимость. В рамках научных направлений, развивающих теоретические основы в области гигиены и перинатологии, получены новые данные, углубляющие представления о расстройствах репродуктивного здоровья женского населения, ассоциированных с сочетанным воздействием экологически обусловленных химических факторов и медико-социальными факторами риска. Предложена концептуальная схема гигиенической оценки и дано теоретическое обоснование методологических подходов к снижению экологически обусловленных рисков для репродуктивного здоровья женщин средствами акушерско-гинекологической службы системы здравоохранения.

Практическая значимость работы. На примере Пермского края разработана региональная система управления экологически обусловленными рисками для репродуктивного здоровья женщин, проживающих в зонах влияния предприятий химической (производство анилина, олеума, красителей, пикрамино-вой и сульфаминовой кислот и т.д.) и металлургической (производство губчатого титана и магния) промышленности. Для конкретных санитарно-гигиенических условий обосновано расширение региональной программы социально-гигиенического мониторинга, алгоритма пренатального мониторинга, программ диспансеризации работниц химических и металлургических производств.

Обоснована и предложена профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи в качестве основной стратегии предотвращения и снижения уровня индивидуального риска развития репродуктивной патологии (Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 11.06.2008 № 798).

Рекомендованы к практическому применению при проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы, расследований, обследований, исследований, испытаний и токсикологической, гигиенической и иных видов оценок и анализа причинно-следственных связей маркеры экспозиции (марганец, хром, бензол, толуол, этилбензол) и клшшко-лабораторные маркеры эффекта (КЭА, МДА, АОА).

Результаты настоящих исследований использованы в практике при разработке и реализации следующих нормативно-правовых, программных, научно-методических и информационных документов:

- городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здоровья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 г. № 285);

- Методических рекомендаций по разработке программ лечебно-профилактических мероприятий для лиц, проживающих в санитарно-защитных зонах (утв. Упр. Роспотребнадзора по Пермскому краю от 13.П.2008, N° 97-08);

- информационно-аналитических изданий «Мониторинг объектов окружающей среды и результаты медико-экологической реабилитации населения» (Пермь, 2004,2005);

- Государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Пермском крае» (Пермь, 2003-2007);

- Государственных докладов «Об охране окружающей среды» (Пермь, 2005-2007).

Результаты проведенных научных исследований используются:

- при проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения территориальным Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю (акт внедрения № 01/10095 от 22.10.2009) и территориальным Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Удмуртской Республике (акт внедрения от 02.11.2009);

- при организации лечебно-профилактической помощи женскому населению городских поселений учреждениями Агентства по управлению учреждениями здравоохранения Пермского края (акт внедрения от 14.10.2009).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических работ в системе высшего профессионального образования:

- на кафедрах акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (акт внедрения от 11.11.2009);

- кафедре экологии человека и безопасности жизнедеятельности ГОУ ВПО «Пермский государственный университет» (акт внедрения от 06.11.2009).

Материалы проведенных исследований нашли отражение в учебно-методическом пособии «Научно-методические основы оптимизации региональной системы здравоохранения по критериям структурной и экономической эффективности» (Пермь, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту

• Техногенные химические загрязнители объектов окружающей и производственной среды в сочетании с неблагоприятными медико-социальными условиями являются приоритетными факторами риска для репродуктивного здоровья женщин вследствие формирования патогенетически значимых эм-брио-, фето-, гонадо- и репротоксических эффектов.

• Многосредовое поступление в организм загрязняющих веществ формирует высокий суммарный индекс хронической опасности и обуславливает негативную динамику и повышенную распространенность репродуктивной

патологии в виде фето-инфантильных потерь, заболеваний органов женской репродуктивной сферы и нарушений овариалыюго цикла, патологического течения беременности и родов, патологии раннего периода новорожденное™.

• Репродуктивные нарушения, развивающиеся в период становления и реализации фертильной функции у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и осуществляющих профессиональную деятельность во вредных и опасных условиях, проявляются более выраженной степенью тяжести течения процесса и сочетанностью с множественной экстрагенитальной патологией.

• Повышение эффективности профилактики репродуктивной патологии должно быть достигнуто за счет интеграции мероприятий трех приоритетных направлений: специализации региональных программ социально-гигиенического мониторинга, расширения алгоритма пренатального мониторинга, адаптации программ специализированной диспансеризации работниц вредных и опасных производств.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и конгрессах: на научно-практической конференции «Экологические проблемы и здоровье населения Верхнекамья» (Березники, 2002); IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); Международной конференции «Экология и здоровье» (Пермь, 2003); Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» (Волгоград, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004); III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); научно-практической конференции педиатров в рамках 10-й международной выставки «Медицина и здоровье 2004» (Пермь, 2004); IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2005); V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006); VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008) и других.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании научного совета ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН» Росптребнадзора и научно-координационного совета по акушерству и гинекологии ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава 26 июня 2009 г.

Личный вклад автора. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия составила 80%. Формирование целей и задач исследования, анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.

Публикации. По материалам исследования опубликованы 46 печатных работ, в том числе 11 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура н объем диссертации. Работа изложена на 358 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу, 78 рисунков. Состоит из введения,

аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 257 отечественных и L48 зарубежных источника, 14 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования. Для решения поставленных в работе задач использован комплекс санитарно-гигиенических, эпидемиологических, медико-социологических и статистических методов исследования, в том числе методы оценки риска (по отношению шансов) для здоровья населения, а так же углубленная оценка состояния репродуктивного здоровья с проведением клинико-анамнестического исследования, анкетирования, иммунологических, биохимических, химико-аналитических и морфологических инструментальных исследований; математические методы расчета суммарной среднесуточной дозы и индекса опасности, отношения шансов; моделирование причинно-следственных связей. Работа выполнена под курацией Проблемной комиссии 43.01 «Научные основы охраны репродуктивного здоровья работающих» Межведомственного научного совета РАМН и Управления научно-исследовательских медицинских учреждений МЗ РФ по медико-экологическим проблемам здоровья работающих (Председатель совета, директор ГУ «НИИ Медицины труда», академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Ф. Измеров, председатель комиссии д.м.н., профессор О.В. Сивочалова). Исследования проводились на базе ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГОУ ВГТО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Росздрава, кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета и акушерства и гинекологии ФПК и ППС; МСЧ ОАО «Ависма»; МУ «Родильный дом» г. Березники и ряда других территориальных ЛПУ Пермского края в период 2001-2008 гг.

Объектом настоящего исследования являлись дети, девочки-подростки, женщины фертильного возраста, проживающие в условиях воздействия техногенных химических факторов; женщины фертильного возраста, работающие во вредных и опасных условиях труда; семьи со случаями рождения детей с ВПР и семьи, родившие здоровых детей, проживающие в условиях воздействия техногенных химических факторов; семьи со случаями рождения детей с ВПР и семьи, родившие здоровых детей, проживающие на экологически благополучных территориях - всего 2033 человека.

Предметом исследований являлись среда обитания (пробы атмосферного воздуха, воды питьевой), условия труда, базы данных по заболеваемости населения, анкеты медико-социологического исследования, карты специализированного клинического обследования, биосубстраты (пробы крови, биоптаты шейки матки). Количественная характеристика объектов, материалов, методов и объемов исследования представлена в таблице 1.

Таблица l

Объекты, материалы, методы и объем исследований

Объекты и материалы Методы Объем исследований

Базы данных Госкомстата 2ТП-воздух, 2ТП-ВОДХОЗ. Атмосферный воздух, вода в гг. Березники, Соликамск, Добрянка Чусовой, Кунгур - по данным собственных исследований. Данные Роспот-ребнадзора - протоколы лабораторных испытаний образцов атмосферного воздуха, воды. Материалы ГУ «Пермский центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды» Санитарно-гигиеническая оценка и ранжирование территорий с использованием методов пространственно-временного анализа в среде ГИС. Математическое моделирование распространения вредных веществ в атмосферном воздухе с использованием программы УПРЗА «Эколог», версия 3.0 и «Эколог-средние». Расчет суммарной дозы и индекса опасности при поступлении загрязняющих веществ в организм с атмосферным воздухом, питьевой водой (17 компонентов) 12 465 ед. информации. 5 городов; 24 информационные базы данных; 57 моделей распространения загрязнений в атмосфере, 114 доз и 126 индексов опасности при поступлении загрязнений в организм

Медико-демографические показатели и распространенность репродуктивной патологии в Пермском крае по данным: государственных форм медицинской статистической отчетности № 32-здрав. и № 12-здрав.; формы государственной статистической отчетности 51С Эпидемиологические исследования: прогнозирование построением трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием; одномерный статистический анализ и построение трендовых моделей с динамическим экспоненциальным сглаживанием по 46 территориям края с населением 2,71 млн. человек 50 прогнозных моделей заболеваемости; 10 000 000 ед. информации

Дети, девочки-подростки, женщины, беременные и роженицы в г. Березники. Семьи, в которых родились дети с ВПР, и семьи, в которых родились здоровые дети, в гг. Березники, Соликамск, Чусовой (территории исследования), Добрянка, Кунгур (территория сравнения). Выкопировка из первичной медицинской документации («форма 110 спец.», «форма 096/у») Медико-социологическое анкетирование и специализированное клиническое обследование. Статистическая обработка медико-социологических анкет и карт специализированного клинического обследования по 270 показателям. Инструментальные методы; УЗИ, кольпоскопия 260 случаев рождения детей с ВПР и 773 случая рождения здоровых детей. Социологическое анкетирование 303 семей. Специализированное клиническое обследование 1000 человек (66 новорожденных детей, 608 девочек от 7 до 14 лет, 40 девочек-подростков, 120 женщин фертнльного возраста вне периода беременности, 100 беременных женщин, 66 рожениц). 1000 карт специализированного клинического обследования. Всего 630720 ед. информации. 300 УЗИ и кольпоскопий. Всего 3960 ед. информации. ПОООэлемен-тоопределений в крови; 960 иммуноферментных и биохимических исследований

Биосреды; кровь, пуповиниая кровь, биоптаты Химико-аналитическое исследование контаминантов в крови: 11 ингредиентов (марганец, хром, свинец, ванадий, ароматические углеводороды, алифатические спирты и альдегиды). Лабораторные методы диагностики: биохимические (АОА, МДА), иммунофер-ментные (ФСГ, ЛГ, пролаетии, эст-радиол, ТТГ, Т4, КЭА, АФП, ХГЧ)

Параметры клинического и инструментального обследования детей и женщин, клинико-лабораторные показатели, результаты химико-аналитического исследования биосред Методы непараметрической статистики с построением и анализом двумерных таблиц сопряженности, метод однофакторного дисперсионного анализа, методы линейного и нелинейного регрессионного анализа, расчет отношения шансов. Использованные критерии: Фишера, Стьюдента, хи-квадрат Всего 25495 ед. информации. 52 достоверные модели

Гигиеническая оценка среды обитания городов Пермского края проведена на основе динамического и сравнительного (2003-2007 гг.) анализа данных об объемах и составе выбросов от стационарных и передвижных источников, об объемах и составе сбросов сточных вод в водные объекты по статистическим параметрам Госкомстата (2 ТП - воздух, 2ТП - водхоз).

Оценка качества атмосферного воздуха, питьевой воды проведена по данным собственных исследований, мониторинговых и натурных наблюдений ГУ «Пермский ЦГМС» и Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю (по 23 загрязняющим примесям, 39 санитарно-химическим показателям). Информация обобщена в соответствии с ГН 2.1.6.1338-03, СанПиН 2.1.4.1074-01, СанПиН 2.3.2.1078-01.

При математическом моделировании распространения вредных веществ в атмосферном воздухе рассчитаны максимальные и среднегодовые приземные концентрации в атмосферном воздухе с использованием программы УПРЗА «Эколог», версия 3.0 и «Эколог-средние». В исследованиях учтено 2825 стационарных источников выбросов в атмосферу исследуемых городов (по 165 химическим примесям) с использованием методов пространственно-временного анализа в среде геоинформационной системы АЛСА^еи», версия 3.2.

Смертность населения на краевом и территориальном уровнях анализировали по данным государственной статистической отчетности «Распределение умерших по полу возрастным группам и причинам смерти» (форма С-51) за период 2001-2008 гг.

Распространенность репродуктивной патологии на краевом и территориальном уровнях оценивали по данным государственной медицинской статистической отчетности «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (форма 32-здрав.), «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения» (форма 12-здрав.). Оценку заболеваемости населения (территориальную, динамическую, прогнозную) за 15-летний период (1992-2007 гг.) осуществляли с помощью методов одномерного статистического анализа, построения трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием (Е.М. Четыркин, 1977).

С целью установления уровня загрязнения среды обитания и экспозиции населения выполнена качественная и количественная оценка содержания токсикантов в объектах среды обитания с последующим расчетом суммарной среднесуточной дозы, коэффициента опасности (НС)) и индекса опасности (Ш) при различных воздействующих средах и путях поступления загрязнений в организм для 17 веществ. Выбор химических веществ репротоксической направленности действия, приоритетных для исследования, был проведен путем предварительного ранжирования по величине индексов потенциальной канцерогенной и неканцерогенной опасности отдельно для ингаляционного и перо-ралыюго путей поступления.

Для медико-социальной оценки факторов риска появления случаев врожденных пороков развития у детей на изучаемых территориях использовалась

карта анализа случаев ВПР (блоки «вопрос-ответ» по 86 позициям, 270 отдельных вопросов). Для создания информационно-аналитической базы данных проведена выкопировка из первичной медицинской документации (диспансерная книжка беременной «форма 110 спец.», история родов «форма 096/у») 260 случаев рождения детей с врожденными пороками развития и 773 случаев рождения здоровых детей.

Для получения информации, не содержащейся в медицинской документации, на исследуемых территориях проведено социологическое анкетирование 303 семей опытных и контрольных групп. Для проведения комплексного углубленного гигиенического, клинического, клинико-лабораторного и химико-аналитического исследования по доказательности причинно-следственных связей факторов риска и нарушений репродуктивного здоровья был выбран г. Березники: различные контингенты женщин, проживающих в условиях хронического воздействия техногенных химических факторов. Углубленными клиническими и параклиническими обследованиями было охвачено 1000 человек. Методом сплошной выборки, на основе информированного согласия девушек и родителей - 40 девушек в возрасте 15-17 лет, постоянно проживающих в городе, учащихся общеобразовательных школ и учреждений специального профессионального образования; 100 женщин фертильного возраста, постоянно проживающих в городе и осуществляющих повседневную профессиональную деятельность в потенциально опасных условиях воздействия вредных факторов производственной среды, в том числе факторов риска химического характера, со стажем работы на предприятии не менее 7 лет. На основе информированного согласия в основную группу № 1 вошли 50 женщин - работниц ОАО «Ависма» (металлургическое производство), стаж работы 8,7±1,33 лет. В основную группу № 2 вошли 50 женщин - работниц ОАО «Бератон» (химическое производство), стаж Ю,3±2Д 1 лет. Средний возраст женщин в основных группах составил 32,92±1,52 года. Контрольную группу составили 20 женщин фертильного возраста, постоянно проживающих в городе, но не имеющих производственных вредностей (работницы административных учреждений, учреждений здравоохранения и образования), стаж 7,43±2,29 лет, средний возраст 30,15+2,51 лет. 100 женщин в периоде беременности, постоянно проживающих в городе, которым на сроке беременности 14-22 недель, кроме обследования на сывороточные маркеры АФП и ХГЧ, дополнительно определялся КЭА и проводилось химико-аналитическое исследование крови на содержание токсических компонентов: 70 - группа исследования (имеющие факторы риска ВПР плода), 30 - группа контроля (не имеющие факторы риска ВПР плода). 66 рожениц из числа женщин, включенных в группы исследования и контроля в период беременности, обследованных на сывороточные маркеры и репротоксиканты, которым после информированного согласия, в родах был осуществлен забор проб венозной крови для повторного определения уровней содержания токсических компонентов. 66 новорожденных детей этих женщин. Пробы пуповинной крови отобраны с информированного согласия матерей.

При углубленном обследовании всем пациенткам проводилось тщательное кяинико-анамнестическое исследование, анкетирование. Выяснялись жалобы,

режим питания, отдыха, учебы, работы, стаж работы на вредном производстве, непосредственный контакт с химическими производственными факторами. Особое внимание уделялось становлению менструальной функции, наличию гинекологических заболеваний, сведению о беременностях, их течении, неходах, случаях рождения детей с ВПР. Объективное исследование включало общий и гинекологический осмотр. У девочек-подростков оценивалось половое и физическое развитие. Для клинической оценки менструальной и овуляторной функций использовали тесты функциональной диагностики и анализ мено-грамм за период не менее 1 года. При необходимости проводились консультации эндокринолога, маммолога и других специалистов. С помощью иммуноферментного анализа у женщин группы исследования вне беременности определялось содержание ФСГ и ЛГ в крови в фолликулиновую и лютей-новую фазы менструального цикла стандартизированными наборами ООО «Хема-Медика». Для девочек подростков в программу обследования было включено определение содержания ЛГ, пролактина и эстрадиола с учетом фазы цикла, а так же, учитывая тесную связь тиреоидной и оварналыюй функций, определение содержания ТТГ и Тд свободного. Беременным женщинам проводились исследования сывороточных маркеров: АФП и ХГЧ и КЭА. Иммуно-ферментная диагностика выполнялась с помощью анализаторов "Stat Fax-2100" (США). С целью определения напряженности процессов антиоксидантной защиты было проведено биохимическое исследование проб кровн 51 диады «мать - новорожденный ребенок» на содержание МДА и АОА. Биохимическая диагностика выполнялась с помощью анализаторов "Stat Fax-2600» (США).

Инструментальное обследование включало УЗИ органов малого таза в пе-риовуляторный период (с 10 по 17 день менструального цикла) на аппарате «SONO IFE - PICO» фирмы MEDISON, укомплектованном конвексным трансабдоминальным датчиком 3,0-5,0 МГц, трансвагинальным датчиком 5,5-6,5 МГц (всем женщинам); УЗИ молочных желез и щитовидной железы, кольпо-скопию и гистологическое исследование биоптатов шейки матки (по показаниям).

Исследования крови на содержание металлов проведены на атомно-абсорбционном спектрофотометре Perkin Elmer 3110 с использованием в качестве окислителя ацетилено-воздушной смеси с детектированием в режиме пламенной атомизации, согласно методическим указаниям МУК 44.763-99-4.1.79999 МЗ России. Определение токсических органических соединений в крови выполнялось в соответствии с методическими указаниями "Сборник методик по определению химических соединений в биологических средах", утвержденными Минздравом России 06.09.99 г. № 763-99-4.1.779-99. В качестве критериев оценки контаминации биосред использованы уровни содержания металлов и органических компонентов в цельной крови практически здоровых детей, проживающих в условиях относительного санитарно-гигиенического благополучия (фоновый региональный уровень), и референтные уровни (Н. Тиц, 2003).

Причинно-следственные связи между воздействием загрязняющего вещества и ответной реакцией организма («маркер экспозиции - маркер эффекта») описывали с использованием модели логистической регрессии (Е.М. Четыркин,

1977). В качестве маркера экспозиции использовали уровень экологически обусловленного содержания 9 химических веществ в биосредах обследуемых женщин и детей. В качестве маркера эффекта использовали клинические, функциональные, лабораторные показатели, качественно и количественно характеризующие изменения в организме в ответ на воздействие повышенной контаминации биосред (С.М. Новиков, 2004). Согласно построенной модели, рассчитывали вероятность (р,) негативного изменения маркера ответа при воздействии маркера экспозиции. Общую вероятность (Р) изменения маркера ответа под воздействием одновременно нескольких токсикантов определяли по соотношению:

р=1-П(1-Р,). о>

1=1

где - вероятность отклонения маркера ответа от физиологической нормы при воздействии ¿-маркера экспозиции.

Анализ информации проводили в пакете статистического анализа 51аН8Цса 6.0 и специально разработанных программных продуктов, сопряженных с приложениями MS-Office. Сопоставление качественных бинарных признаков в двух сравниваемых группах проводили методами непараметрической статистики с построением и анализом двумерных таблиц сопряженности с использованием критерия хи-квадрат (-/). Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента (I). Оценку зависимостей между признаками проводили методом однофакторного дисперсионного анализа для качественных признаков, методами корреляционно-регрессионного анализа для количественных переменных, методом расчета отношения шансов (ОЯ). Проверку адекватности модели осуществляли с помощью процедуры дисперсионного анализа, основанной на расчете критерия Фишера (Р) и коэффициента детерминации (К.2). Различия считали статистически значимыми при р<0,05 (С. Гланц, 1998).

Ранжирование факторов риска развития репродуктивной патологии проводилось по уровню отношения шансов. На основе рассчитанных отношений шансов для различных факторов проводилась оценка степени влияния отдельных факторов на показатель отклика. При этом выделялись показатели, оказывающие более значимое воздействие на формирование репродуктивной патологии, достоверность влияния оценивалась по критерию у

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основу исследования были положены и комплексными исследованиями подтверждены гипотетические представления о воздействии техногенных химических факторов среды на репродуктивное здоровье женщин.

Результатом исследования впервые стало научно-методическое обоснование концептуальной схемы комплексного гигиенического анализа факторов риска воздействия на репродуктивное здоровье женщин и механизмов управления ими (рис. I).

Иосчнпм) »ил«»'.!*«*

Л-

Идситм^шклимч слжш^дач«*:*-»/«

Ощмь» •п*мо<ти

4 I- -

«И С1*П«НМ ||МСк4 |

г:

ЛрИврЛ» *фф*«Т4 ~

ш

упрМЯМНЯ

Рис. 1. Концептуальная схема комплексного гигиенического анализа факторов риска воздействия на репродуктивное здоровье женщин и механизмы управления

Гигиеническая оценка и идентификация факторов риска развития репродуктивной патологии

Основным источником загрязнения атмосферного воздуха в Пермском крае являются выбросы 500 крупных и средних предприятий более 12 видов отраслей добывающего и перерабатывающего профиля. Среди 465 загрязняющих веществ, выбрасываемых в окружающую среду Пермского края предприятиями и автотранспортом, порядка 30 загрязнителей обладают прямым репротоксическим, тератогенным, мутагенным действием или осложняют период гестации опосредованно, через нефротоксический и гепатотоксический эффекты, воздействуя на иммунную и эндокринную системы. На основании гигиенической оценки и идентификации факторов риска выделены и ранжированы 17 веществ, приоритетных из списка потенциально опасных для репродуктивного здоровья населения Пермского края (табл. 2).

Первые места по критерию массы выбросов загрязнителей приоритетных из списка потенциально опасных для репродуктивного здоровья Пермского края, занимают наиболее развитые, в промышленном аспекте, территории -гг. Пермь, Лысьва, Березники, Чайковский, Чусовой, Губаха, Соликамск.

Наиболее широкий спектр опасных для репродуктивного здоровья химических веществ, поступающих в атмосферный воздух и водную среду, присутствует в выбросах от стационарных источников промышленных предприятий в городах Пермь и Березники.

Наибольшие темпы прироста выбросов репротоксикантов за последние 5 лет отмечаются в гг. Губаха (в 3,75 раза) и Березники (1,8 раза).

Самый большой валовый выброс репротоксических веществ сохраняется в г. Пермь, несмотря на почти 2-кратное его сокращение за последние 5 лет. Более 90-95% от суммарного валового выброса репротоксикантов в атмосферу городов составляют выбросы ксилола, толуола, бензола, фенола, марганца.

Повышенное содержание в воздухе городов таких репротоксикантов, как бенз(а)пирен, формальдегид, наряду с взвешенными веществами, обуславливает «высокие» или «очень высокие» значения ИЗА. В 2007 г. стационарным!! постами наблюдения в городах регистрировались превышения среднегодовых концентраций формальдегида от 1,7 до 5 ПДК; бенз(а)пирена - от 1,4 до 2,7 ПДК; фенола - до 1,7 ПДК; этилбензола - до 1-1ДПДК. Отмечался рост среднегодовых концентраций бензола в 1,2 раза, никеля - в 5 раз. Превышения максимально разовых ПДК обнаруживались по таким репротокикантам, как формальдегид - от 1,1 до 3,9 ПДК, фенол - 2,1-2,7 ПДК, ксилол - 1-1,5 ПДК, этилбензол - 1,7-11,6 ПДК, бензол - 1,4 ПДК, бенз(а)пирен - 3,1 ПДК. Максимальные из среднесуточных концентраций зафиксированы по бензолу -2,4 ПДК, бенз(а)пирену - 7,4 ПДК, этилбензолу - 19,4 ПДК.

Таблица 2

Потенциально опасные для репродуктивного здоровья химические вещества, поступающие в атмосферный воздух и в водную среду водных объектов

Пермского края

Код Вещество Путь поступления

Ингаляционный Пероральный

НМ | НМс | ранг НМ | НМс | ранг

Прямое репротоксическое, тератогенное, мутагенное действие

0203 Хром шестивалентный 38,99 38,99 3 - 0,39 16

0616 Ксилол 16,30 - 4 1,63 - 5

0602 Бензол 12,47 12,47 5 124,72 124,72 1

1071 Фенол 7,62 - 7 0,08 - 9

0165 Никеля растворимые соли 2,21 0,22 8 0,002 - 17

0621 Толуол 2,18 - 9 2,18 - 3

0703 Бенз(а)пирен 2,12 0,21 10 - 2,12 14

0882 Тетрахлорэтилен 1,91 0,02 11 1,91 1,91 4

0503 1,3-Бутадиен (дивинил) 0,93 0,93 12 - 9,34 15

0902 Трихлорэтилен 0,74 0,74 13 73,88 0,74 2

0(84 Свинец и его соединения 0,27 0,003 14 0,03 0,003 12

0627 Этилбензол 0,07 - 15 0,07 - 10

0915 Хлорбензол 0,05 - 16 0,05 - И

0334 Сероуглерод 0,01 - 17 0,01 - 13

Опосредованное репро- и и гепатотоксический эффекты, во ¡етотоксическое действие через нефротоксический здействие на иммунную и эндокринную системы женщин

0143 Марганец и его соединения 1296,86 - 1 0,13 - 6

0146 Меди оксид 84,68 - 2 0,08 - 7

1325 Формальдегид 8,45 - 6 0,08 - 8

Значения удельного комбинаторного индекса загрязнения воды водных объектов городов варьировались в 2007 г. в пределах 2,86-3,90, что характеризует воду как «загрязненная», «очень загрязненная» и «грязная», классы: 3 А, ЗБ и 4. В 2007 году в створах водных объектов городов регистрировались пре-выщеЕШя среднегодовых концентраций меди - до 2 ПДК; фенола - от 2 до 3 ПДК; марганца - от 6 до 16 ПДК.

Среднесуточные дозы поступления репротоксикантов, рассчитанные на примере городов Перми, Березников, Губахи с учетом качества атмосферного воздуха и питьевой воды, подтверждают существование реальной дозовой нагрузки на население, как детей (табл. 3) так и взрослых (табл. 4).

Оценка опасности хронического воздействия химических загрязнений среды обитания показала, что на промышленно развитых территориях суммарный индекс опасности хронического воздействия на органы репродуктивной сферы детей превышает допустимый уровень от 1,3 до 12 раз.

Суммарный индекс опасности хронического воздействия на органы репродуктивной сферы взрослого населения более чем в 11,9 раза превышает допустимый уровень в г. Пермь, в 2,7 раза - в г. Березники, в 1,3 раза - в г. Губаха. При этом приоритетной средой воздействия является атмосферный воздух, приоритетным путем поступления химических веществ в организм - ингаляционный (долевой вклад ингаляционного пути в формирование суммарного индекса опасности составляет 99,8% для Перми и Губахи; 100% для Березников, так как питьевое водоснабжение города осуществляется из источников артезианских, маломинерализованных, незагрязненных вод).

Таблица 3

Опасность хронического воздействия и суммарная среднесуточная доза при комбинированном многосредовом поступлении в организм загрязнений среды обитания с однонаправленным токсическим действием на органы репродуктивной сферы у детей, мкг/кг

Вещество Среднесуточная доза загрязнения Суммарная среднесуточная доза

Поступление с атмосферным воздухом Поступление с питьевой водой

Губаха Пермь Березники Губаха Пермь Березники Губаха Пермь Березники

Хром VI 1,05-10"' 7,0-10* 5,62-10'8 - 5,48-10* 0 1,05-10"7 1,25-10"2 5,62-10 е

Ксилол 1,16-103 2,82-Ю'2 1,24- Ю-4 - - 0 1,16-103 2,82-10'2 1,24-Ю4

Бензол 2,08-10'3 1,74-101 9,42-1 О*6 - . - 0 2,08-10"3 1,74 -10"3 9,42-10*

Фенол 1,13104 1,35-10"3 1,98-10* 2,15-Ю'3 - 0 1,35-Ю"4 1,35-Ю'3 1,98-10*

Толуол 1,49-10° 2,43-10 е 2,85- Ю"4 - - 0 1,49-10'3 2,43-Ю"2 2,85- (О4

Никель - 5,83-10* - - 8,22-10'5 0 - 8,80-Ю'5 -

Бенз(а)нирен - 3,15-107 1,48-10'" - - 0 - 3,15-10"' 1,48-10'

Тетрахлорэтилен - - 4,12-10* - 5,48-10* 0 - 5,48-10* 4,12-10*

Сероуглерод - - 3,9110'4 - - 0 - - 3,91-10°

Хлорбензол - - 1,47-10'3 - - 0 - - 1.4710'5

Свинец и его соед. 1,3110"а 4,66-10* 5,62-108 1,1-10'7 9,39-10* 0 1,23 107 1,4-10"3 5,62-108

Этилбензол 2,95 -10* 6,8-10"4 6,49-10"' - - 0 2,95-10* 6,8-Ю-4 6,49-10'7

Марганец и его соединения 4,16-Ю'5 5,44-Ю"3 2,69-10"5 7,27-10"' 2,4-10'3 0 7,69-10'' 2,45-10 3 2,69-10"5

Меди оксид 5,44-103 4,16-10'' 4,01-10'' 6,4-10 4 0 4,01-104 6,93 10"4 4,16-Ю"9

Формальдегид 1,95-10"5 1,38-10'3 9,55-10" 1,37-10"* 0 1,95 10'5 1,5 2-10'3 9,55-10"8

Индекс опасности (Н1) 1,30 11,92 2,6858 0,026 0,06 0 Суммарный индекс опасности хронического воздействия (ТШ)

1,32 | 11,98 | 2,7

Таблица 4

Опасность хронического воздействия и суммарная среднесуточная доза при комбинированном многосредовом поступлении в организм загрязнений среды обитания с однонаправленным токсическим действием на органы репродуктивной сферы у взрослых, мкг/кг

Вещество Среднесуточная доза загрязнения Суммарная среднесуточная доза

Поступление с атмосферным воздухом Поступление с питьевой водой

Губаха Пермь Березники Губаха Пермь Березники Губаха Пермь Березники

Хром VI 1,13-10'' 7,5-КГ6 6,02-10'8 1,17-Ю"5 0 1,13-10'' 1,92-10"5 6,02 -10"8

Ксилол 2,48-10"* 6,04-10'3 2,64-10'5 0 2,48-10"4 6,04-10'5 2,64-Ю'5

Бензол 2,24- Ю'3 1,87-10" 1,01-10э 0 2,24-10"3 1,87-10'5 1,0 МО"5

Фенол 2,43 10'1 3,20- Ш"1 4,24-10' 9,23-10"6 0 3,35-Ю"5 3,20-Ю-4 4,24-10"7

Толуол 3,21-Ю'4 4,65-10'3 6,МО"5 0 3,21-Ю"4 4,65-Ю'3 6,1-Ю'5

Никель 6,2510* 1,76-10"4 0 1,82-10"4

Бенз(а)пирен 3,37-10"' 3,17-10''° 0 3,37-10' 3,17-Ю'10

Тетрахлорэтилен 4,41-Ю"6 1,17-10"5 0 1,17-Ю"3 4,41-10"6

Сероуглерод 8,38-10"6 0 8,38-10"6

Хлорбензол 3,1610^ 0 3,16-Ю-6

Свинец и его соед. 1,4-108 5,0 Ю46 6,98-10'8 2,35-10'' 2,0 МО'5 0 2,49-10"' 2,51-105 6,98-Ю'8

Этилбензол 3,17-104 7,29-10"* 1,6-10"1 0 3,17-Ю"6 7,29-Ю-1 1,6-10"'

Марганец и его соединения 8,90-10"6 4,66-10"6 5,77-10"6 3,1 МО-4 1,02-Ю"3 0 3,20-10"4 1,03-Ю3 5,77-10*

Меди оксид 4,66-10"6 8,92-10 10 1,72-10"* 2,74-10'4 0 1,72-10"4 2,7910'4 8,92-10"'°

Формальдегид 2,09- КГ5 1,48-10"3 1,02-10"' 2,94-10'4 0 2,09-10'5 1,77-10'3 1,02-10"'

Индекс опасности (НО 1,297 11,91 2,6858 0,011 0,05 0 Суммарный индекс опасности хронического воздействия (ТШ)

1,31 | 11,96 | 2,7

Структура, распространенность и динамика репродуктивной патологии на региональном и территориальных уровнях

Показатели, формирующие понятие «репродуктивная патология» (уровни фето-инфантильных потерь, показатели частоты рождения детей с врожденными пороками развития, показатели детской заболеваемости, показатели гинекологической заболеваемости, осложнения беременности и родов, показатели экстрагениталыюй заболеваемости - как фоновый показатель), на территориях интенсивного техногенного загрязнения имеют большую распространенность. Так, уровни младенческой смертности в Пермском крае превышают среднероссийские уровни и средние уровни по ПФО, по всем основным причинам, ее формирующим. Наиболее выраженная разница отмечается в показателях младенческой смертности по причине врожденных аномалий развития (табл. 5).

Распространенность младенческой смертности по причинам врожденных аномалий развития в разрезе территорий Пермского края показана на рис. 2. Результаты пространственного анализа свидетельствуют о выраженных проблемах формирования более высоких уровней младенческой смертности по причинам ВПР на территориях с преимущественно более высокими уровнями загрязнения объектов среды обитания.

Таблица 5

Распространенность основных причин младенческой смертности на 1000 родившихся живыми, 2007 год

Причина младенческой смертности РФ ПФО Пермский край

Врожденные аномалии 2,27 2,25 3,52

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 4,29 4,14 4,36

Внешние причины 0,64 0,66 0,79

Болезни органов дыхания 0,69 0,56 1,09

Некоторые инфекционные заболевания 0,38 0,28 0,61

Показатели младенческой смертности по причине такой экологически зависимой патологии, как врожденные аномалии развития в 2007 г. превысили краевой уровень (3,52%о) на про-мышленно развитых территориях края, а именно в городах: Соликамск -5,9%о, Краснокамск - 4,8%о, Чусовой -4,6%о, Чайковский - 4,4%е.

На территории двух городов уровни младенческой смертности по причине ВПР превышают показатели, средние для ПФО и РФ в г. Пермь -3,3%о, в г. Березники - 2,8%с. В трех городах превышен краевой уровень (5,7 %с) такого показателя фето-иифантильных потерь, как мертворо-ждаемость. Так, в г. Соликамск мер-творождаемость составила 9,9%е, в г. Губаха - 8,9%с, в г. Березники -6,9%о. Уровень, превышающий краевой показатель самопроизвольных абортов (9,1%«), зафиксирован в городах Соликамске - 11,7%о, Березниках -10,3%о, Чусовом - 10,1%о.

Показатели повышенной распространенности фето-инфантильных потерь сопровождаются высокой распространенностью патологии беременности и родов. Так, показатель заболеваемости беременных, рожениц и родильниц в 2007 г. превысил краевой показатель (15 826,7 на 10 000 закончивших беременность) в пяти промышленных центрах края и составил в г. Березники 24379,5 (самый высокий в крае), в г.Соликамск - 22637,0; в г. Губаха - 17629,6, в г. Чусовой - 17334,0, в г. Лысьва - 15911,9. Распространенность гестозов (отеки, протеинурия) выше краевого уровня 2007 г. (2450,1 на 10 000 закончивших беременность) в пяти индустриальных центрах края: гг. Березники, Губаха, Соликамск, Лысьва, Чайковский. Причем в г. Березники уровень распространен-

Рис. 2. Распространенность МС по причинам врожденных аномалий развития в Пермском крае в 2007 году

ности гестозов выше краевого в 2 раза (4964,1). Распространенность нарушений родовой деятельности выше краевого уровня (1420,8) в четырех самых развитых городах (Березниках, Лысьве, Соликамске, Перми). В г. Березники этот показатель (3441,8) самый высокий и превышает краевой более чем в 2 раза. При краевом показателе удельного веса нормальных родов 51,2% в самых индустриальных центрах края в 2007 г. этот показатель не превышал 50%: в г. Соликамск - 19,4%, в г. Лысьва - 28,4 %, в г. Березники - 30,1%, в г. Чусовой - 38,8%, в г. Чайковский - 44,5 %, в г. Пермь -48,2%.

Показатели распространенности заболеваний периода беременности, родов и послеродовый период на 10 промышленно развитых территориях края за период с 2002 по 2008 гг., в сравнении с показателями, средними по городам края, сельским районам и краю в целом, приведены в таблице 6.

Таблица 6

Распространенность заболеваний периода беременности, родов и послеродового периода, сл./1000

Территория 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

г. Александровск 13,76 11,65 18,16 32,38 35,57 71,53 20,07

г. Березники 26,25 44,32 65,49 75,56 80,35 88,64 82,06

г. Губаха 17,79 21,80 29,02 23,25 19,30 17,73 23,60

г. Краснокамск 29,81 28,93 33,90 15,37 21,72 27,26 28,10

г. Кунгур 8,27 8,84 10,31 12,98 11,56 14,98 15,05

г. Лысьва 3,29 5,29 4,62 7,46 11,60 45,27 46,37

г. Пермь 25,06 22,02 22,59 32,44 31,07 30,73 28,28

г. Соликамск 21,84 23,19 32,72 41,69 72,37 91,43 28,89

г. Чайковский 4,59 6,10 6,95 5,42 11,57 11,54 12,32

г. Чусовой 14,64 14,93 19,72 17,42 34,88 11,75 16,19

Города 21,55 22,98 25,16 31,94 34,69 38,04 31,28

Районы 30,13 27,59 26,59 28,91 27,49 32,49 35,24

Пермский край 24,14 23,97 25,62 30,85 32,19 35,99 32,32

Повышенная распространенность патологического течения беременности и родов предопределяет и высокую распространенность патологии периода новорожденное™. Краевой показатель заболеваемости новорожденных отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде, в 2007 г. составлял 436,9 на 1000 родившихся и был превышен в гг. Пермь, Березники, Чусовой, Чайковский. Причем, распространенность гипоксических состояний, фиксируемых у новорожденных в г. Чусовой, превышала краевой уровень более чем в 3 раза, в г. Березники - почти в 2 раза. Распространенность неона-тальной желтухи (гипербилирубинемии) в 2007 г. выше краевого показателя (88,8%о) была в Березниках, Перми, Чайковском. Причем, в Березниках это показатель был превышен в 2 раза. Краевой уровень распространенности перинатальных гематологических нарушений (12,2%с) в 2007 был превышен в промышленных центрах - гг. Пермь, Березники, Соликамск. Краевой показатель детей, состоящих на учете по поводу врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений (32,9%с), в 2007 г. был

превышен на территориях, относимых к промышленно развитым (Губаха, Пермь, Соликамск, Березники).

Высокой распространенности патологии беременности, родов, периода новорожденное™ предшествует и сопутствует повышенная распространенность гинекологической заболеваемости и нарушений овариального цикла. Краевой уровень первичной заболеваемости девушек-подростков нарушениями менструальной функции, составивший в 2007 г. 16,5%о, был превышен на 5 из 10 промышленно развитых территорий края: Лысьва - 35,4%с, Губаха - 29,8%о, Чайковский - 25,4%«, Пермь - 21,5%о, Березники - 20,6%«. Показатель заболеваемости девушек-подростков и женщин сальпингитом и оофоритом, сложившийся в крае в 2007 г. (4,0%о), был превышен в гт. Чусовой, Соликамск, Лысьва, Березники. В 2007 г. заболеваемость женщин эрозией и эктропионом шейки матки значительно превысила краевой уровень (16,9%с) в Чайковском, Чусовом, Березниках и Соликамске. При краевом уровне заболеваемости эндо-метриозом (2,9%о) в 2007 году этот показатель был превышен почти в 4 раза в г. Чусовой, в 3 раза в г. Березники, в 2 раза в г. Чусовой.

Повышенная распространенность гинекологической заболеваемости и нарушений овариального цикла сопровождается высокой распространенностью такой патологии репродуктивной функции, как женское бесплодие. В 2007 г. краевой уровень заболеваемости женским бесплодием (2,0%с) был превышен в половине промышленно развитых городов: Соликамск - 4,2%о, Березники -3,5%о, Лысьва - 3,2%с, Чайковский и Чусовой - по 2,7%«.

по Пермскому краю в целом и в г. Березники

Анализ динамики и прогноз уровней распространенности в Пермском крае отдельных форм репродуктивной патологии позволяет, с большой долей вероятности, ожидать ее дальнейшего роста (рис. 3). Прогнозируется увеличение распространенности расстройств овариального цикла (от 16 до 28%), женского бесплодия (от 19 до 35%), осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (от 13 до 36%), заболеваемости новорожденных отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (от 9 до 28%), врожденных пороков развития (от 17 до 37%).

Выделены, параметризованы и ранжированы приоритетные факторы риска врожденных пороков развития на примере нескольких городов Пермского края: Березники, Соликамск, Чусовой, Добрянка (табл. 7).

Таблица 7

Ранжированные весовые вклады факторов риска врожденных пороков развития

(по %г и р)

Факторы риска х2 Р Риск

значе ние ранг

1 2 3 4 5

г. Березники

Профессиональные вредности матери физического характера 20.55 0,00 12,45 1

Профессиональные вредности матери биологического характера 6,63 0,01 11,15 2

Первичная ал ьгод не менорея 13,78 0,00 8,27 3

Заболевания органов дыхания у матери в анамнезе 25.62 0,00 5,65 4

Сифилис в анамнезе у отца 4,27 0,04 5,55 5

Тяжелый физический труд отца 9,65 0,00 5,51 6

Проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях внешней среды 9,65 0,00 5,51 7

Недостаточный заработок в семье 6,83 0,03 4,76 8

Недостаток в рационе овощей, зелени 7,07 0,01 4,63 9

Наличие профессиональных вредностей у отца 5,88 0,00 4,60 10

Вторичная альгодисменорея 1,71 0,00 4,50 11

Работа на прежнем месте и с прежней нагрузкой во время беременности 2,61 0,02 4,25 12

Профессиональные вредности отца химического характера 12,05 0,00 4,23 13

Курение матери 8,81 0,00 4,02 14

Заболевания эндокринной системы у матер« в анамнезе 6,74 0,01 3,90 15

Угроза преждевременных родов в данную беременность 10,88 0,00 3,69 16

Несбалансированное питание 12,24 0,00 3.56 17

Кольпит 12,04 0,00 3,11 18

Гестоз в данную беременность 9,89 0,00 2,60 19

Токсикоз I половины данной беременности 4,07 0,04 2,58 20

Отсутствие коммунальных санитарно-технических удобств 5,20 0,02 2,65 21

ОРВИ в первом триместре данной беременности 3,25 0,00 2,46 22

Профессиональные вредности матери химического характера 5,38 0,02 2,42 23

Наличие профессиональных вредностей у матери 2,94 0,02 2,34 24

Заболевания ЛОР-органов 5,82 0,02 2,19 25

Профессиональные вредности отца физического характера 4,49 0,03 2,13 26

Низкий образовательный ценз матери 1,09 0,03 1,61 27

Острые инфекционные заболевания 21,70 0,00 0,24 28

г. Соликамск

Гестоз в предыдущие беременности 19,38 0,00 11,39 1

Хроническая гипоксия плода в предыдущие беременности 5,35 0,02 9,27 2

Проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях внешней среды 5,35 0,02 9,27 3

Многоплодие в анамнезе 4,87 0,02 5,87 4

ОРВИ в 1-ом триместре данной беременности 26,90 0,00 5,83 5

Задержка внутриутробного развития плода в данную беременность 6,68 0,01 4,78 6

Обострение хронической экстрагенитальной патологии в данную беременность 18,18 0,00 4,41 7

Токсикоз I половины в предыдущие беременности 7,99 0,00 4,34 8

Хроническая гипоксия плода в данную беременность 8,70 0,00 4,24 9

Осложненное течение данной беременности 5.57 0,00 3,84 10

Гестоз в данную беременность 16,91 0,00 3,41 И

Заболевания органов пищеварения в анамнезе у матери 9,77 0,00 3,02 12

Наличие профессиональных вредностей у отца 2.57 0,00 3,01 13

Психоэмоциональная напряженность как профессиональная вредность у отца 8,21 0,00 2,65 14

Токсикоз I половины в данную беременность 6,62 0,01 2.64 15

Осложненное течение предыдущих беременностей 3,53 0,01 2,64 16

Психоэмоциональная напряженность как профессиональная вредность у матери 5,91 0,02 2,49 17

Наличие профессиональных вредностей у матери 3,96 0,00 2,47 18

Низкий образовательный ценз матери 0,47 0,02 1,66 19

Профессиональные вредности матери химического характера 6,14 0,01 2,35 20

Окончание табл. 7

2 3 4 5

г. Добрянка

ВПР к наследственная патология у сибсов ребенка 5,82 0,02 6,04 1

Лечение по поводу бесплодия в анамнезе 5,51 0,02 5,25 2

Осложнения данной беременности в виде угрозы преждевременных родов 23.55 0,00 5,01 3

Осложнения течения предыдущих беременностей 5,10 0,02 4,16 4

Проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях внешней среды 5,05 0,02 3,79 5

Угроза прерывания в предыдущие беременности 5,82 0,02 2,88 6

Осложнения данной беременности в виде угрозы выкидыша 6,82 0,01 2,38 7

Осложнения данной беременностн в виде гестоза 5,89 0,02 2,28 8

Заболевания ЛОР органов у женщины 5,82 0,02 2,22 9

г. Чусовой

Обострение хронической экстрагенитальнои патологии во время беременности 20,39 0,00 29,03 1

Профессиональные вредности у матери женщины 4,11 0,04 4,53 2

Заболевания почек у женщины 6.84 0,01 3,71 3

Проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях внешней среды 9,96 0,00 3,27 4

Возраст матери ребенка на момент беременности и родов 19 лет и менее 6,98 0,03 1,70 5

В результате математического анализа из 270 анализируемых анкетных показателей выделены и проранжированы 28 факторов риска рождения детей с врожденными деформациями в г. Березники, 20 факторов риска в г. Соликамск, 9 факторов риска в г. Добрянка и 5 факторов риска в г. Чусовой.

По данным анкетирования приоритетное значение для риска врожденных пороков развития имеют три группы факторов, оказывающих одновременное воздействие. Первая группа факторов риска характеризует профессиональные вредности родителей (наибольшие значения имеет в г. Березники, высокое значение - в г. Соликамск). Максимальное значение риска в этой группе имеют профессиональные вредности матери. Вторая группа факторов риска представляет осложнения акушерско-гинекологического анамнеза и экстрагенитальные заболевания (наибольшие значения - в гг. Соликамск, Добрянка, Чусовой; высокие значения риска - в г. Березники). Максимальное значение риска в этой группе имеет обострение хронической экстрагенитальной патологии во время беременности. Третью группу составляют санитарно-гигиенические факторы внешней и производственной среды (высокие значения - в г. Березники, наименьшие - на территории сравнения в г. Добрянка).

Результаты, полученные в ходе медико-социологического анкетирования, были подтверждены углубленными комплексными гигиеническими, клиническими, клинико-лабораторными и химико-аналитическими исследованиями. Оценка полового развития позволила выявить практически у четверти обследованных нарушение индивидуального полового развития в виде неустановившегося, нерегулярного овариально-менструального цикла. На протяжении более чем год от начала менструаций не установился менструальный цикл у 9 из 40 (22,5%). Анализ полученных в ходе исследования клшшко-анамнестических данных показал достоверные различия (р<0,05): среди девочек, имеющих нарушения в становлении менструальной функции, доля воспитывающихся в неполных семьях составляет 67%, а среди девочек, не имеющих нарушений менструальной функции - 48%; частые ссоры с родственниками отмечают 44,4% и 19,3% соответственно; частые конфликты со сверстницами от-

метили 22% и 0%; ранее начало половой жизни - 67% и 48%; доля имеющих гинекологические заболевания - 44,5% и 13%; увеличение щитовидной железы отмечается у 67% и 51%; эрозия шейки матки - у 83% и 46,7% соответственно.

Оценка физического развития не выявила существенных различий между девушками, имеющими нарушения менструальной функции, и девушками с установившимся овариалыю-менструальным циклом.

При ультрасонографии органов малого таза между девочками, имеющими задержку становления овариально-менструального цикла, и их здоровыми сверстницами также не выявлено различий, достигающих степени статистической достоверности, по размерам матки и яичников, толщине эндометрия, числу включений в яичниках.

Как показали исследования, медико-социальных факторов риска, достоверно влияющих на формирование нарушений репродуктивного здоровья в виде нарушений менструальной функции, в пубертатном периоде пять (табл. 8).

Таблица 8

Ранжированные весовые вклады медико-социальных факторов риска в нарушение становления менструальной функции у девочек-подростков в г. Березники (р<0,05; %2 4,0-10,25)

Фактор риска х2 Р Ранг

Психо-социальные факторы 10,25 0,00 1

Увеличение щитовидной железы 8,15 0,04 2

Гинекологические заболевания 4,34 0,04 3

Девиантное поведение 4,03 0,04 4

Воспитание в неполной семье 4,00 0,04 5

Из 5 факторов, оказывающих достоверное влияние на нарушение становления менструальной функции у девочек, три фактора являются провоцирующими психогенные нарушения нейрогуморальной регуляции овариально-менструального цикла, два фактора характеризуют собой сопутствующую патологию эндокринной и репродуктивной сфер.

При исследовании содержания в крови гонадотропных и половых гормонов, гормонов щитовидной железы пониженный уровень ЛГ обнаружен у 20% девочек-подростков, ненормативные уровни эстрадиола выявлены у 32,5%, ненормативные уровни гормонов, характеризующих тиреоидную функцию (ТТГ и Т4 свободного) - у 17%.

Результаты гигиенической оценки адресной территориальной привязки мест проживания обследованных девочек показали, что практически весь контингент наблюдения попадает в зоны хронических экспозиций, формируемых такими репротоксикантами, как бензол, марганец, хром, летучие органические соединения.

Расчеты рассеивания основных загрязняющих ингредиентов (бензола, марганца, хрома) по территории г. Березники показали, что при неблагоприятных ветрах (северо-западные румбы) аэротехпогенное распространение загрязнителей происходит в городе диффузно (примеры на рис. 4, 5). Практически вся селитебная часть города попадает в зону воздействия выбросов северной группы

предприятий промзоны (доли ПДКм р. - 0,1-1,2): ОАО «Корпорация ВСМПО-АВИСМА»; АО «Бератон»; ЗАО «Березниковский механический завод» и др. Результаты химико-аналитического исследования крови девушек-подростков, проживающих в этих условиях, подтверждают экспозицию этих соединений.

Рис. 4. Изолинии рассеивания бензола Рис. 5. Изолинии рассеивания марганца

Оценка контаминации биосред позволила установить, что в организме девушек-подростков регистрируются высокие уровни содержания репротоксиче-ских компонентов контаминантной нагрузки, превышающие региональные фоновые и референтные уровни. Так, в 15% проб превышен региональный фоновый уровень содержания хрома; в 80% проб превышен референтный уровень содержания свинца; почти в половине проб превышен региональный фоновый уровень содержания марганца; в 15% проб обнаружен бензол и в 12,5% - хлорбензол (табл. 9).

Таблица 9

Результаты химико-аналитического исследования содержания контаминантов в крови девушек-подростков (п=40, р <0,01), проживающих в условиях хронической экспозиции, г. Березники

Наименование вещества Региональной фоновый уровень содержания, мг/дм3 Доля проб с содержанием, превышающим фоновый уровень, % Границы обнаруженных концентраций, мг/дм3

Хром 0,0165+0,0014 15,0 0,005-0,038

Свинец 0,1326±0,0071 80,0 0,092-0,240

Марганец 0,0194±0,0015 47,5 0,010-0,058

бензол 0 15,0 0,001-0,014

Хлорбензол 0 12,5 0,003-0,0191

Таким образом, девочки-подростки являются контингентом риска по воздействию неблагоприятных внешнесредовых факторов.

Влияние неблагоприятных факторов производственной среды выявлено в отношении репродуктивного здоровья женщин - работниц предприятий химической и металлургической промышленности. В результате клинико-социологического анкетирования выявлены достоверные различия (р<0,05) в субъективных оценках неблагоприятных факторов производственной среды и

трудового процесса: 12-часовой режим работы с ночными сменами (4,0+1,09% женщин группы 1 и 10,87±2,88% женщин группы 2 имеют 12-часовой рабочий день, в группе сравнения такие женщины отсутствуют; ночные смены отмечают 8,0+2,09% женщин группы 1, 13,04±3,37% женщин группы 2, в группе сравнения женщины трудятся только в дневное время); преимущественно физический труд (30,0+5,97% женщин группы 1; 36,0±6,55% женщин группы 2 и лишь 15,0±5,97% женщин группы сравнения); неприятный запах, пыль на производстве (98,0±0,56% женщин группы 1, 88,0±6,3% женщин группы 2 и лишь 45,0+8,14 женщин группы сравнения); сквозняки на рабочем месте (100%, 58,0+6,92% и 30,0+9,83% соответственно); нагревающий производственный микроклимат (84,62±9,62%, 24,0±5,18% и 0% соответственно); охлаждающий производственный микроклимат (80,0±5,68%, 46,0+7,06% и 35,0±6,03%); низкая освещенность (83,33+11,7%, 60,0+6,7% и 15,0+3,22%); шум на рабочем месте (94,12+7,6%, 70,0±8,7% и 15,0+3,22%); вибрация на рабочем месте (86,37±10,3%, 42,0±6,92% и 0%); напряжение зрения (93,94+5,89%, 42,0+6,92% и 40,0+7,38%); умственное напряжение (95,46+9,94%, 22,0±4,88% и 35,0±6,73%); физическое перенапряжение (78,26+10,22%, 8,0+7,0% и 5,0±2,22%); нервное перенапряжение (91,66+7,84%, 34,0+6,3% и 60,0±9,36% соответственно).

Достоверные различия (р<0,05) получены при изучении гинекологического анамнеза: у каждой пятой женщины как в группе 1, так и в группе 2 (18,0±4,19%) выявлено нарушение ритма месячных, тогда как у всех женщин группы сравнения цикличность была сохранена; гиперменструальный синдром выявлен у 32,0±6,18% в группе 2 и лишь у 5,0±2,22% женщин группы сравнения; фоновая патология шейки матки (цервициты, эндоцервикоз) отмечена у 70,0±5,97% женщин - работниц в группе 1, у 84,0+3,82% женщин группы 2; в группе сравнения эта патология отмечена у 55,0+11,58% женщин; рецидивы патологии цервикалыюго эпителия после проведенного лечения имели в анамнезе только работницы промышленного производства - 18,0+4,19% в группе 1 и 24,0+5,18% в группе 2; бактериальный вагиноз, неспецифические вульвоваги-ниты, кандидоз влагалища - 84,0±3,82% в группе 1, 76,0±5,18% в группе 2 и 25,0+8,78% в группе сравнения; рецидивирующий характер воспалительных заболеваний влагалища - 54,0±7,06% в основных группах и лишь 10,0+4,21% в группе сравнения; неспецифические хронические воспалительные заболевания органов малого таза (хронический сальпингоофорит) - 40,0+6,82%; 42,0±6,92% и 5,0+2,22% соответственно; опущение органов малого таза различной степени - 34,0+6,38% в основной группе № 2 и 0% в группе сравнения.

Отягощенный гинекологический анамнез женщин основных групп дает возможность предположить приоритетность производственных факторов в негативном влиянии на систему репродукции.

При изучении акушерского анамнеза достоверные различия (р<0,05) получены по количеству фето-инфантильных потерь: «замерших беременностей» (0,06±0,09%, 0,12±0,20% и 0% соответственно); мертворождений (0,04±0,06%; 0,06±0,07% и 0% соответственно); в группе № 2 (работницы химического производства) в 1,5 раза чаще случались самопроизвольные выкидыши на ранних

сроках гсстации, чем в группе № 1 (работницы металлургического производства) - 0,22+0,19% против 0,14+0,10%, и вдвое больше зарегистрировано «замерших беременностей» - 0,12±0,20% против 0,06+0,09%. Более чем у половины женщин группы № 2 выявлялся гестоз - 52,0±7,09% против 22,0+4,88% в группе № 1 и 20,0+7,49% в группе сравнения (р<0,05 относительно группы 1); осложнение течения беременности ранним токсикозом - 40,0+6,82% в группе № 1, 58,0±6,92% в группе № 2 и 30+9,83% в группе сравнения. Группу № 1 отличала высокая частота аномалий родовой деятельности - 44,0+7,0% против 24,0±5Д8% в группе №2 и 5,0+2,22% в группе сравнения (р<0,05); родоразре-шение кесаревым сечением - у 8,0±2,09% женщин группы № 1; у 6,0+1,6% женщин группы № 2 и у 0% в группе сравнения; осложнения течения послеродового периода (послеродовые кровотечения, гнойно-септические осложнения и др.) - 46,0+7,06% в группе № 1, 32,0±6,18% в группе № 2 и лишь 5,0+2,22% в группе сравнения.

Анализ результатов клинико-социологического анкетирования показал, что на репродуктивное здоровье женщин, осуществляющих свою повседневную профессиональную деятельность в потенциально вредных условиях воздействия химических факторов производственной среды, относящихся к третьему классу условий труда (вредному), оказывает значимое негативное воздействие комплекс факторов окружающей и производственной среды, приоритетными из которых являются производственные вредности; причем с повышением стажа работы возрастает частота фето-инфантильных потерь («замершие беременности» и мертворождения), осложнений течения беременности (ранний и поздний токсикоз) и родов (аномалий родовой деятельности), послеродовых гнойно-септических осложнений; а так же наблюдается рост гинекологической заболеваемости (гиперменструальный синдром, нарушение ритма месячных, фоновая патология шейки матки, неспецифические кольпиты, бактериальный вагиноз, хронический сальпингоофорит).

Выделены и ранжированы 17 наиболее значимых факторов, оказывающих комплексное негативное воздействие на репродуктивное здоровье женщин, проживающих в г. Березники и работающих на ОАО «Ависма», и 9 наиболее значимых социальных и производственных факторов, негативно влияющих на репродуктивное здоровье женщин, проживающих в г. Березники и работающих на ОАО «Бератон». При выявлении наиболее значимых социальных и производственных факторов учитывали значение %2 выше 5,0 при р<0,01.

Ранжирование весовых вкладов факторов риска репродуктивного здоровья показало приоритетность производственных факторов и позволило выделить наиболее важные из них: шум, вибрация, тяжелый физический труд, нагревающий производственный микроклимат, раздражающий запах, пыль на производстве (табл. 10).

При гинекологическом осмотре выявлены следующие достоверные различия (р<0,05): гиперемия слизистой влагалища (48,98±7,18% в группе 1, 50,0+7,1% в группе 2 и 5,0±2,22% в группе сравнения); патологический характер влагалищных выделений (52,08+7,25%, 34,69±6,51% и 10,0+4,21% соответственно). Это подтверждается результатами бактериоскопического

исследования мазков, окрашенных по Грамму: преобладанием и наличием в мазках влагалищного содержимого - обильной (26,0±5,47%, 52,0±7,09%, и 0% соответственно), смешанной и кокковой флоры (46,0+7,0% в группе 1, 66,0±6,38% в группе 2 и 15,0±5,97% в группе сравнения); «ключевых» клеток и нитей мицелия (18,0+4,19%, 38,0±6,7% и 5,0+2,22% соответственно).

Таблица 10

Ранжированные весовые вклады факторов риска нарушения репродуктивного здоровья женщин - работниц

Фактор риска нарушения репродуктивного здоровья женщин \ X2 \ Р 1 Ранг

Работницы ОАО «Ависма

Производственный шум 35,08 0,00 1

Сквозняки в производственных помещениях 32,95 0,00 2

Нагревающий производственный микроклимат 32,34 0,00 3

Производственная вибрация 31,54 0,00 4

Физическое переутомление, тяжелый физический труд 23,44 0,00 5

Напряженность зрения во время производственного процесса 22,70 0,00 6

Раздражающие запах и пыль в производственных помещениях 20,92 0,00 7

Умственное напряжение во время производственного процесса 18,17 0,00 8

Низкая освещенность на рабочем месте 17,77 0,00 9

Вид трудовой деятельности (преимущественно физический труд) 17,73 0,00 10

Жилая площадь на одного члена семьи менее 8 м2 17,37 0,00 11

Режим работы (ночные смены, 12-часовой рабочий день) 14,33 0,01 12

Отсутствие регулярного горячего питания в течение дня 12,13 0,00 13

Нервное перенапряжение во время производственного процесса 12,08 0,00 14

Охлаждающий производственный микроклимат 9,45 0,00 15

Экономия на питании 7,22 0,01 16

Заболевания, передающиеся половым путем в анамнезе 5,97 0,01 17

Работницы ОАО «Бератон»

Вид трудовой деятельности (преимущественно физический труд) 19,39 0,00 1

Производственный шум 18,07 0,00 2

Режим работы (ночные смены, 12-часовой рабочий день) 17,21 0,00 3

Раздражающие запах и пыль в производственных помещениях 15,63 0,00 4

Жилая площадь на одного члена семьи менее 8 ы1 13,94 0,00 5

Низкая освещенность на рабочем месте 12,03 0,00 6

Производственная вибрация 12,00 0,00 7

Физическое переутомление, тяжелый физический труд 11,66 0,00 8

Сквозняки в производственных помещениях 8,72 0,01 9

При бимануальном влагалищном исследовании у женщин основных групп достоверно чаще (р<0,05) относительно группы сравнения, выявлялись клинические признаки хронического сальпингоофорита (36,0+6,55% в группе № 1, 42,0±6,92% в группе № 2 и 5,0+2,22% в группе сравнения), неспецифических вульвовагинитов (32±6,18% в группе № 1, 26,0+5,47% в группе №2 и 0% в группе сравнения), причем с рецидивирующим течением этих заболеваний -48,0+7,09% в группе № 1 и 54,0+7,06% в группе № 2.

При сравнении результатов клинического обследования работниц группы № 1 (металлургическое производство) и группы № 2 (химическое производство) в группе № 2 достоверно чаще (р<0,05) выявлялся бактериальный вагиноз

(26,0±5,47% против 12,24±3,09% в группе 1 и 0% в группе сравнения), фоновая патология шейки матки (52,0+7,09% в группе 2 против 26,0±5,47% в группе 1 и 15,0+5,97% в группе сравнения), воспалительные заболевания влагалища и бактериальный вагиноз (64,0+3,09% против 52,24+7,06% в группе 1 и 5,0±2,22% в группе сравнения), опущения органов малого таза (32,0+6,18%, 14,0+3,42% и 0% соответственно).

При ультрасонографии органов малого таза получены достоверные различия между группами (р<0,05) в описании эхографичсской картины качественных признаков придатков матки: изменение анатомического расположения (44,0±7,0% в группе 1, 36,0+6,55% в группе 2 и 10,0+4,21% в группе сравнения), нечеткость контуров (32,0+6,18%, 34,69+6,51% и 5,0±2,22% соответственно), наличие особенностей (гипер- и гипоэхогенность) (28,0+5,73%, 24,0+5,18% и 5,0+2,22% соответственно), наличие патологии органов малого таза (40,0+6,82%, 26,0±5,47% и 5,0+2,22% соответственно).

Не получено достоверных различий между группами, что подтверждено эхографически, по распространенности хронического эндометрита, внутреннего эндометриоза, миомы матки.

Незначительное снижение содержания ФСГ выявлено у 58,0±6,92% женщин группы № 1, у 40,0+6,82% в группе №2 и у 35,0+10,7% женщин группы сравнения, что может свидетельствовать о возможном комплексном неблагоприятном влиянии факторов окружающей среды (не только производственной) на секрецию ФСГ. Содержание ЛГ несколько ниже нормативных значений отмечено у 50,0±7,1% женщин группы № 1, что достоверно отличается (р<0,05) от результатов группы № 2 (содержание ЛГ снижено у 10+2,56% женщин) и группы сравнения (содержание ЛГ в 100% укладывается в границы нормы), что может указывать на неблагоприятное влияние производственных факторов металлургического производства на гонадотропную функцию гипофиза, в частности, на выработку ЛГ.

Результаты кластерного анализа качества атмосферного воздуха в точках проживания обследуемых женщин показывают, что все женщины, кроме экспозиции химических веществ в условиях производства, подвержены экспозиции компонентов аэротехногенного загрязнения, обладающих репротоксической направленностью действия и в селитебной зоне.

Результаты химико-аналитического исследования крови обследуемых женщин и основных групп, и группы сравнения подтверждают контаминацию биосред организма репротоксикантами (табл. 11), содержащимися в атмосферном воздухе г. Березники и производственной среде.

При химико-аналитическом исследовании крови обследуемых женщин из исследуемых компонентов группы тяжелых металлов обнаружены:

• марганец в содержании, превышающем референтные уровни (0,003-0,005 мг/дм3) в 84% проб крови женщин групп обследования, причем у 40% работниц концентрация марганца в крови превышала и региональные фоновые уровни (0,0194 мг/дм3).В контрольной группе превышение референтного уровня марганца выявлено в 78,8% проб, что достоверно не отличается от ос-

новных групп, однако превышение региональных фоновых уровней выявлено лишь в 20% проб (р<0,05);

• хром в содержании, превышающем референтные уровни (0,000075-0,00016 мг/дм3), обнаружен у 100% обследуемых женщин, но превышение региональных фоновых уровней (0,0163 мг/дм3) отмечено только в группах обследования (свыше 30%).

Таблица 11

Сравнительные результаты анализа содержания репротоксикантов в крови обследуемых женщин, мг/дм3

Токсический компонент Основная группа № 1 (п=50) Основная группа № 2 (п=48) Группа сравнения (п=19)

М 8 гп М 8 т М 5 т

Марганец 0,0157 0,0111 0,0032 0,0236 0,0183 0,0057 0,0139 0,0078 0,0038

Хром 0,0114 0,0070 0,0020 0,0190 0,0090 0,0028 0,0078 0,0033 0,0016

Бензол 0 0 0 0,0063 0,0212 0,0062 0,01 0,0031 0,0015

Толуол 0,0011 0,0040 0,0011 0,0041 0,0109 0,0032 0,0019 0,0042 0,0021

Этилбензол 0 0 0 0,0006 0,0039 0,00 И 0 0 0

О-ксилол 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверные отличия (р<0,05) относительно группы сравнения, курсивом - достоверные различия между основными группами.

Выявлено, что в крови женщин, работающих на производстве, марганец и хром содержатся в концентрациях достоверно больших, чем у женщин группы сравЕгения. Кроме того, только в пробах крови женщин группы № 2 обнаружен этилбензол.

Таким образом, к негативному влиянию производственных факторов на репродуктивную систему женщин присоединяется хроническое воздействие репротоксических компонентов токсикантной нагрузки аэротехногенного происхождения.

В 85% исследуемых проб крови беременных женщин обнаружено превышение уровней одного или двух сывороточных маркеров из трех определяемых (АФП, ХГЧ, КЭА), содержание вредных химических веществ в концентрациях, превышающих контрольные уровни, или н то и другое одновременно. В условиях конкретного наблюдения в крови женщин как в период беременности, так и в родах идентифицирован ряд органических соединений и тяжелых металлов в концентрациях, статистически достоверно (р<0,05) превышающих физиологические уровни или фоновые значения (бензол, толуол, этилбензол, фенол, марганец, свинец) (табл. 12).

Обращает внимание низкая эффективность плацентарного барьера в отношении фенола (не более 11%) и марганца (0%).

Таким образом, результаты исследования показали, что на территориях техногенного загрязнения среды обитания комплексом химических соединений (тяжелые металлы, ароматические углеводороды и др.) формируется контаминация биосред женского населения веществами репротоксической направленности.

Таблица 12

Содержание репротоксикантов в крови беременных, рожениц и новорожденных детей (г. Березники, р<0,05-0,001)

Химический компонент Женщины, мг/дм3 Новорожденный, мг/дм3 (п—66) Эффективность плацентарного барьера, %

беременная (п=100) родильница (п=66)

Бензол 0,00037+0,00001 0,00238+ 0,00001 0,001 ±0,00005 57,9

Толуол 0,002+0,0001 0,018± 0,003 0,003±0,0008 83,3

Этилбензол 0,00048+0,00005 0,0 0,0 100

0-, м-, п-ксилол 0,0 0,0 0,0 -

Фенол 0,0017+0,0001 0,0017± 0,0001 0,001±0,0005 11,2

Марганец 0,021+0,0017 0,019± 0,004 0,029+0,005 -52,6

Свинец 0,156+0,02 0,11310,03 0,09+0,07 79,6

Математическое моделирование (построение нелинейных регрессионных моделей) подтвердило влияние факторов токсикантиой нагрузки на показатели риска изменений репродуктивного здоровья. Так, для девочек-подростков выявлена взаимосвязь между концентрацией репротоксикантов в крови (маркеры экспозиции) и риском задержки становления овариально-менструального цикла (маркер эффекта), риском нарушения выработки гонадотропных гормонов гипофиза, гормонов яичников и гормонов тиреоидного обмена (в качестве маркеров эффекта) (рис. 6, 7).

-- -'г - ' - 1 -

................

Недействующий уровень - 0.092 ш/п м

Рис. б. Задержка становления овариально-менструалыюго цикла у девочек-подростков при повышении в крови концентрации свинца

0.01 0,02 0.03 Недействующий уровень - 0,006 «мЛт

Рис. 7. Нарушение синтеза Л Г (снижение в соответствующую фазу цикла) при повышении в крови концентрации марганца

Полученные зависимости маркеров экспозиции и неблагоприятных эффектов воздействия позволили определить биологически недействующие уровни (критерии безопасности). Так, для свинца в качестве недействующей установлена концентрация в крови на уровне 0,092 мг/дм3; для марганца - 0,008 мг/дм3; хрома - 0,005 мг/дм3.

На рис. 8, 9 приведены примеры причинно-следственных взаимосвязей между стажем (экспозицией), концентрацией токсикантов в крови (маркерами экспозиции) и рисками развития неблагоприятных эффектов.

Для женщин, осуществляющих свою повседневную профессиональную деятельность в потенциально вредных условиях воздействия факторов произ-

водственной среды, относящихся к третьему классу условий труда (вредному), выявлены следующие достоверные (р<0,05) причинно-следственные взаимосвязи: между стажем (экспозицией), концентрацией токсикантов в крови (маркерами экспозиции) и рисками развития неблагоприятных эффектов - угрозы прерывания беременности в 1-П триместрах, раннего токсикоза, позднего токсикоза, хронической гипоксии плода, угрозы преждевременных родов, аномалий родовой деятельности, усугубления тяжести течения позднего гестоза в родах, угрожающей асфиксии плода в родах, кровотечений и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, гиперменструального синдрома, нарушения ритма месячных, фоновой патологии шейки матки, бактериального вагиноза, неспецифического вульвовагинита, хронического сальпингоофорита, опущения органов малого таза; между стажем (экспозицией), концентрацией токсикантов в крови (маркерами экспозиции) и рисками изменения маркеров эффектов - снижения выработки ФСГ, снижения выработки ЛГ.

раннего токсикоза при увеличении стажа хронической гипоксии плода при работы на предприятии (р=0,000; 112=0,45) повышенном содержании марганца

в крови (р=0,000; Я2=0,30)

Исходя из результатов исследований, по показателям р и К2 (коэффициент детерминации) были определены и проранжированы приоритетные токсиканты, увеличивающие риск развития осложнений течения беременности, родов, послеродового периода и гинекологических заболеваний (табл. 13).

Ранжирование факторов риска нарушений репродуктивной системы женщин, находящихся в условиях экологического неблагополучия, с использованием величины р (вероятности ошибки) при увеличении ее разрядности, подчеркивает приоритетное влияние токсикантов и стажированности на формирование акушерской патологии. Так, увеличение стажа работы на промышленном предприятии является наиболее значимым фактором, влияющим на развитие раннего (р<0,01) и позднего гестоза (р<0,01), угрозы невынашивания беременности (р<0,01), аномалий родовой деятельности (р<0,01). Повышение концентрации хрома в крови увеличивает риск развития раннего токсикоза (р<0,01), угрозы невынашивания беременности (р<0,01), аномалий родовой деятельности (р<0,01).

Таблица 13

Ранжированные весовые вклады факторов риска химического характера в развитие акушерской и гинекологической патологии по Я2(р<0,05)

Патология Фактор риска ^ Р Ранг

Развитие раннего токсикоза беременности Стаж работы на химическом предприятии 0,45 0,000 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,29 0,000 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,17 0,000 3

Развитие угрозы невынашивания беременности в 1-11 триместре Повышенный уровень хрома в крови 0,31 0,000 1

Стаж работы на химическом предприятии 0,31 0,000 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,18 0,000 2

Развитие угрозы преждевременных родов Повышенный уровень хрома в крови 0,68 0,000 1

Стаж работы на химическом предприятии 0,55 0,000 2

Развитие позднего токсикоза беременности Повышенный уровень толуола в крови 0,63 0,000 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,61 0,000 2

Стаж работы на химическом предприятии 0,29 0,000 3

Повышенный уровень хрома в крови 0,27 0,004 4

Развитие хронической гипоксии плода Повышенный уровень толуола в крови 0,73 0,000 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,30 0,000 2

Стаж работы на химическом предприятии 0,27 0,000 3

Повышенный уровень хрома в крови 0,20 0,000 4

Развитие угрожающей асфиксии плода в родах Повышенный уровень хрома в крови 0,62 0,000 1

Стаж работы на химическом предприятии 0,61 0,000 2

Повышенный уровень марганца в крови 0,44 0,000 3

Развитие аномалий родовой деятельности Повышенный уровень марганца в крови 0,82 0,000 1

Повышенный уровень хрома в крови 0,62 0,000 2

Стаж работы на химическом предприятии 0,40 0,000 3

Усугубление тяжести течения позднего гестоза в родах Повышенный уровень хрома в крови 1,00 0,000 1

Стаж работы на химическом предприятии 0,93 0,000 2

Повышенный уровень марганца в крови 0,65 0,002 3

Развитие кровотечений в послеродовом периоде Стаж работы на химическом предприятии 1,00 0,000 1

Повышенный уровень хрома в крови 0,53 0,000 2

Развитие гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде Повышенный уровень толуола в крови 1,00 0,000 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,79 0,000 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,77 0,000 3

Стаж работы на химическом предприятии 0,49 0,000 4

Развитие гиперменструального синдрома Повышенный уровень хрома в крови 0,51 0,00 1

Повышенный уровень толуола в крови 0,46 0,00 2

Повышенный уровень марганца в крови 0,35 0,00 3

Стаж работы на химическом предприятии 0,20 0,00 4

Развитие аритмии месячных Повышенный уровень толуола в крови 1,00 0,00 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,36 0,00 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,32 0,00 3

Развитие фоновой патологии шейки матки Повышенный уровень толуола в крови 1,00 0,00 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,43 0,00 2

Стаж работы на химическом предприятии 0,13 0,00 3

Повышенный уровень хрома в крови 0,05 0,024 4

Развитие бактериального вагиноза Повышенный уровень бензола в крови 0,85 0,00 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,08 0,007 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,05 0,048 3

Развитие неспецифического вульвовагинита Повышенный уровень толуола в крови 0,60 0,00 1

Стаж работы на химическом предприятии 0,35 0,00 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,33 0,00 3

Повышенный уровень марганца в крови 0,24 0,00 4

Развитие хронического сальпингоофорита Стаж работы на химическом предприятии 0,43 0,00 1

Повышенный уровень толуола в крови 0,13 0,00 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,08 0,005 3

Повышенный уровень марганца подобным же образом влияет на течение беременности и родов (р<0,01 в отношении раннего гестоза; р<0,01 в отношении невынашивания беременности; р<0,01 в отношении позднего гестоза; р<0,01 в отношении аномалий родовой деятельности). Под влиянием толуола повышается риск развития позднего гестоза (р<0,01). Риск развития гипоксии плода возрастает с повышением в крови содержания толуола (р<0,01), марганца (р<0,01) и с увеличением стажа работы на предприятии (р<0,01). Ведущими факторами, повышающими риск послеродовых гнойно-септических осложнений, являются повышенные концентрации в крови толуола, хрома (р<0,01) и марганца (р<0,01). Весовые вклады профессиональных вредностей нехимического характера, социально-экономических условий и особенностей анамнеза в развитие акушерской патологии являются примерно одинаковыми.

Ранжирование факторов риска гинекологической патологии показало, что контаминация толуолом (р<0,01), наряду с повышенными концентрациями хрома (р<0,01) и марганца (р<0,01), способствуют развитию дисменореи гиперменструального синдрома. Повышенные концентрации толуола (р<0,05-0,01 при R3-0,60), хрома (р<0,05-0,01 при R2=0,33), марганца (р<0,01), а так же стаж работы на предприятии более 9 лет (р<0,05-0,01 при R =0,35) увеличивают риск кольпитов. Отмечается зависимость воспалительных заболеваний органов малого таза от контаминации биосред толуолом (р<0,05-0,01) и бензолом (р<0,05-0,01), а так же от увеличения стажа работы на предприятии (р<0,05-0,01). Весовые вклады производственных вредностей нехимического характера, социально-экономических условий и особенностей анамнеза в увеличение риска вышеперечисленных нозологий являются примерно одинаковыми. На риск развития бактериального вагиноза оказывает влияние контаминация биосред бензолом (р<0,05-0,01) и толуолом (р<0,05-0,01). Фоновая патология шейки матки коррелирует с контаминацией биосред толуолом (р<0,05-0,01 при R2=1,00) и высокими концентрациями марганца (р<0,05-0,01 при R2=0,43). Производственные факторы нехимического характера, такие как нервное перенапряжение (р<0,05-0,01), нагревающий производственный микроклимат (р<0,05-0,01), ночные рабочие смены (р<0,05-0,01), раздражающие запахи и пыль (р<0,05-0,01), физический труд (р<0,05-0,01), вибрация (р<0,05-0,01) и шум (р<0,05-0,01) на производстве, в меньшей степени обусловливают развитие дисбиоза влагалища и фоновой патологии шейки матки.

Для беременных женщин, родильниц и их новорожденных детей выявлена взаимосвязь между концеггграцией токсикантов в крови (маркеры экспозиции) и рисками развития неблагоприятных эффектов: патологии беременности (ранний токсикоз, маловодие, недостаточная прибавка веса, невынашивание), родов (слабость родовой деятельности) и раннего неонатального периода (риск развития патологической убыли массы тела, полицитемии, гипербилирубинемии) -пример на рис. 10.

Полученные зависимости маркеров экспозиции и неблагоприятных эффектов воздействия позволили определить биологически недействующие уровни (критерии безопасности): для марганца - 0,008 мг/дм3; для свинца - 0,092 мг/дм3; хрома - 0,005 мг/дм3.

а) гестоз б) слабость родовой деятельности

в) полицитемия г) пшсрбшшрубинемия

Рис. 10. Относительный риск развития патологии: а - беременности, 6 - родов, в, г - неонатального периода при повышенном содержании марганца в крови (средний Яотн.= 7,2; для 1?отн.< 1,0 концентрация Мп = 0,023 мкг/мл)

Комплекс мероприятий по профилактике репродуктивной патологии

Проведенные исследования позволили обосновать критерии комплексного анализа и управления рисунками нарушений репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях хронического воздействия химических загрязнений среды обитания, на основе которых был разработан комплекс профилактических мероприятий.

Мероприятия прегаметического уровня профилактики репродуктивной патологии включали в себя рекомендации по расширению спектра веществ ре-протоксического действия, мониторируемых на стационарных постах Пермского ЦГСМ в г. Березники, организации систематического контроля за выбросами на источниках и содержанием в атмосферном воздухе и воздухе производственных помещений веществ, входящих в перечень опасных для репродуктивного здоровья человека, силами собственных санитарно-промышленных лабораторий крупнейших предприятий города, контроль выполнения предприятиями природоохранных мероприятий, запланированных ими для достижения предельно допустимых выбросов и обеспечения нормативной санитарно-защитной зоны. В части веществ репротоксического действия - учет степени превышений ПДКрл воздействующего фактора в производственной среде, численности контингента ра-

ботников, подвергающихся вредному воздействию, объема производства или использования продукции, опасной для репродуктивного здоровья при аттестации рабочих мест.

Мероприятия презиготическаго уровня профилактики репродуктивной патологии представляли собой систему поэтапных лечебно-профилактических мероприятий.

I этап. Догестационная подготовка.

• Выявление и лечение женщин с экстрагенитальной патологией до беременности.

• Проведение ранней диагностики и лечения нарушений менструального цикла, менструальной функции и гинекологических заболеваний.

• Рекомендация женщинам, планирующим беременность, рационального питания: экологически чистые продукты, комплекс витаминов, микроэлементов, индивидуальную очистку питьевой воды.

• Проведение женщинам, планирующим деторождение, ежемесячных амбулаторных коротких курсов элиминационной терапии, включающей в себя эн-теросорбирующие, желчегонные и гепатопротективные препараты, разрешенные к применению.

• Рациональное планирование беременности после проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в период оптимального состояния соматического и репродуктивного здоровья.

• Девочкам в возрасте 1 года, 6 лет и женщинам, относящимся к группе риска по врожденной патологии плода - вакцинопрофилактика краснухи.

• Рекомендация женщинам, работающим во вредных условиях труда, рационального планирования беременности после перевода в оптимальные условия труда и последующего оздоровления.

• Профессиональная переориентация.

• Динамическая диспансеризация работниц, имеющих профессиональные вредности.

• Включение в программы периодических профосмотров работниц основных технологических производств химико-аналитических исследований уровня и компонентного состава токсикантной нагрузки, а так же уровня содержания гипофизарных и овариальных гормонов для своевременного проведения деток-енкационных мероприятий.

• Исследование содержания токсикантов (в том числе репротоксикантов) в биологических средах при первичном обращении женщины в консультацию по поводу планирования деторождения (химико-аналитические исследования в лабораториях специализированных центров регионального уровня).

II этап. С момента установления беременности.

• Рекомендуется с ранних сроков беременности проводить профилактику и лечение острых респираторных инфекционных заболеваний, невынашивания, гсстозов, плацентарной недостаточности, генитальных инфекций.

• Ежедневный, в течение всей беременности прием фолиевой кислоты для профилактики развития пороков невральной трубки.

• По показаниям, при наличии контаминации биосред и под контролем ее уровня для профилактики плацентарной недостаточности в критические сроки беременности (12-14, 20-22, 28-30, 35-36 недель) рекомендуется курс превентивной терапии, включающий энтеросорбенты, антиоксиданты, гепатопротек-торы, мембраиостабилизаторы, поливитамины, микроэлементы медикаментозного и растительного происхождения.

• При наступлении незапланированной беременности у женщин, имеющих профессиональные вредности, необходимо немедленно решать вопрос о выводе работниц из вредных и тяжелых условий труда в оптимальные и допустимые сроки.

Мероприятия пренатальиого уровня профилактики репродуктивной патологии представляли собой пренатальный мониторинг, проводимый по расширенному алгоритму н в соответствии со схемой его организации (рис. 11).

родияшыйдом Г>-ч>ыв.,н|«бч,.«лемнос[и

Рис. 11. Схема организации пренатальиого мониторинга на территориях экологического риска

Беременные, имеющие региональные факторы риска, кроме скрининговых исследований, предусмотренных для I уровня приказом МЗ РФ № 457, в сроке гестации 16-20 недель проходили исследование на содержание региональных токсикантов в биологических средах и исследование уровня КЭА (табл. 14):

• при отсутствии эхо-маркеров, аномальных уровней сывороточных маркеров, высоких уровней содержания токсикантов наблюдались и родоразреша-лись по месту жительства;

• в случае обнаружения эхо-маркеров и (или) аномальных уровней сывороточных маркеров направлялись на II уровень, в перинатальный центр для ин-вазивной диагностики и цитогенетического исследования;

• в случае обнаружения аномального содержания хотя бы одного из сывороточных маркеров и токсикантной нагрузки также направлялись на II уровень;

• в случае обнаружения только токсикантной нагрузки направлялись в отделение патологии беременных для проведения лабораторных и функциональных тестов, детоксикационных и элиминационных мероприятий. Родоразрешение этих женщин проводилось в условиях перинатального центра с последующим проведением химического контроля биосред матери и ребенка, лабораторных и функциональных тестов.

Таблица 14

Фрагмент расширения алгоритма пренатального мониторинга

Контингент Срок проведения исследований Наименование лабораторных исследований

Беременные женщины группы риска 16-20 недель 1. Определение уровня сывороточных маркеров: АФП, ХГЧ, КЭА. 2. Анализ содержания ксенобиотиков и токсикантов в крови беременной с учетом территориальных химических факторов риска. 3. Определение соответствующих п. 2 клинико-лабораторных показателей.

Первичная апробация предложенного варианта расширенного алгоритма пренатальной диагностики в г. Березники подтвердила целесообразность включения в программу диагностики дополнительных тестов для группы риска, формируемой с учетом региональных факторов. Выявляемость врожденных пороков развития новорожденных у женщин группы исследования составила 51,28%с против 36,82%о в детской популяции г. Березники.

С учетом риска модифицирующего воздействия вредных факторов окружающей среды предложена вероятностная шкала индивидуального прогноза риска рождения детей с врожденными деформациями развития (табл. 15). Оценка риска: до 0,32 - низкий, 0,32-0,69 - значимый, более 0,69 - высокий.

Таблица 15

Вероятностная шкала прогноза риска рождения детей с врожденными деформациями развития

Группа факторов Показатель ^отн Вероятность врожденных деформаций развития

В присутствии фактора, Р+ В отсутствии фактора, Р.

Профессиональные вредности Химическая 1,76 0,11 0,06

Экстрагенитальная патология Нейроциркуляторная 3,10 0,17 0,06

Эндокринная 2,50 0,14 0,06

Гинекологическая патология Эрозия 1,60 0,09 0,06

Кольпит 1,27 0,08 0,07

Осложнения беременности Многоводие 5,20 0,17 0,04

Маловодие 4,50 0,15 0,04

Сывороточные маркеры КЭА 2,80 0,14 0,06

Токсикантная нагрузка Свинец 2,50 0,15 0,07

Марганец 2,30 0,12 0,08

Этилбензол 1,70 0,09 0,07

Р=1-П(1-Д) (2)

I

р - вероятность рождения ребенка с врожденными деформациями развития;

р, - вероятность рождения ребенка с врожденными деформациями развития при воздействии конкретного фактора.

На основании проведенных исследований предложена профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи (рис. 12), реализующая трехуровневый комплекс мероприятий, направленный на снижение потерь репродуктивного здоровья у женщин.

Р*СПОТ1деМ*Д юр Адммистрмт Имсчмми 0|а жы «о» К)Я»|у|<М М *>уп»«

4 1 *

Центр репродуктивного здоровья 4мл «дм крупной поликлиимьи или ме<и<кой консультации)

Анализ и улрделеим* (•«(нои.шьныин рисьоим >Д<*Р««4М М4С*Л«МИЯ средствами сист«иы

хулиснмя »он» своего вличиич.

Кабинет (отделение) профилактики

и Медицине». ив участки

Л р м«р«л л «мн о е «мс ел емм *

Освоен««и передача

к внедрению лр« фмл актмч«с«мх

1«КМОЛО(ИН,

аде«лткых флсторлм риска

и сфстояиню 1доро«ья населения рфслуживммом т«рр«торки.

Р*.<ЛнгС1ЦИЯ ПНДИвИДуйЛЬИОЙ

профнл.ктпин согласи* стандлри

Рис. 12. Профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи

I уровень - территориальные акушерско-гинекологические участки -100%-ный охват всего приписного женского населения участковыми врачами акушерами-гинекологами и средним медицинским персоналом медицинского участка, осуществляющими программу коЕпроля индивидуальных факторов риска (обучение самоконтролю и медицинский контроль), рекомендации по поведенческой профилактике вероятностных заболеваний (режимы работы, отдыха, питания и т.д.), амбулаторную диспансеризацию при высоком риске.

II уровень - кабинеты (отделения) профилактики во всех учреждениях первичного звена медицинской помощи - отвечают за освоение и передачу к внедрению профилактических технологий, адекватных факторам риска и состоянию здоровья населения обслуживаемой территории: разрабатывают паспорта репродуктивного здоровья для каждой пациентки, прикрепившейся к данному ЛПУ; с учетом индивидуальных факторов риска здоровья обосновывают выбор алгоритма индивидуальной профилактики и рекомендуют его для реализации силами участковых врачей (акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики) и среднего медперсонала; осуществляют

групповую профилактику в контингентах риска (групповую пропаганду, агитацию); организуют методическое и информационно-аналитическое обеспечение I уровня; осуществляют информационный обмен в режиме on-line с центром III уровня в рамках единой информационно-аналитической корпоративной сети.

III уровень - центры репродуктивного здоровья в учреждениях здравоохранения регионального уровня - анализируют и управляют региональными рисками здоровью населения средствами системы здравоохранения в зоне своего влияния: интегрируют результаты межсекторалыюго мониторинга факторов риска для репродуктивного здоровья населения в зоне обслуживания; адаптируют к региональным условиям технологии индивидуальной, групповой и популяционной профилактики с учетом факторов риска; разрабатывают алгоритмы индивидуальной профилактики, программы групповой и популяционной профилактики; осуществляют методическое, консультационное, образовательное обеспечение (все формы) специалистов II уровня; осуществляют информационный обмен с системами социально-гигиенического мониторинга территориальных органов Роспотребнадзора, специализированными службами системы здравоохранения, администрациями территорий, органами образования, культуры, массовых коммуникаций и др.; содержат и пополняют информационные ресурсы по новым, эффективным, научно обоснованным технологиям и стратегиям профилактики разного уровня, разработанным научными учреждениями соответствующего профиля.

Оптимальной финансово-организационной моделью, экономически мотивирующей профилактическую направленность деятельности организаций первичной медико-санитарной помощи, в том числе женских консультаций, является фондодержание амбулаторно-поликлиническим звеном.

Последовательная реализация всего комплекса предлагаемых профилактических мероприятий позволила снизить распространенность репродуктивной патологии или замедлить темпы ее роста. Так, на примере г. Березники, на фоне почти 100%-ного роста валового выброса репротоксикантов за период 2003-2007 гг., распространенность ВПР среди детей города выросла только на 15% и перестала превышать краевой уровень (в Березниках в 2003 г. - 39,б%с, в крае - 32,5%о; в 2007 г. в Березниках - 46,4%„, в крае - 58,1%о). На 4%0 (38%) снизилась младенческая смертность (с 14,4%« до 10,4%о). На 14% снизилась распространенность женского бесплодия. На 8% снизилась распространенность патологии органов мочеполовой системы среди подростков. На 77,5% снизилась распространенность нарушений овариалыю-менструального цикла (в том числе среди девушек-подростков). На 5-15% снизилась распространенность гинекологической заболеваемости сальпингитами, оофоритами, эрозией шейки матки. За последний год снизилась мертворождаемость и количество самопроизвольных абортов. Среди новорожденных более чем на 11% снизилась распространенность гипербилирубинемий.

выводы

1. Концептуальная схема гигиенического анализа факторов риска репродуктивному здоровью женщин, включающая взаимосвязанные элементы гигиенической оценки и идентификации, оценку причинно-следственных связей и элементы управления факторами риска, является адекватной методической основой для гигиенической диагностики, прогнозирования и обоснования эффективных профилактических мероприятий.

2. Гигиеническая оценка, выполненная на примере территорий Пермского края, показала, что ведущими факторами риска репродуктивной патологии являются загрязнения внешней (до 2,5 ПДК) и производственной (до 1,5 ПДК) среды комплексом химических веществ, обладающих репротоксическим (хром, свинец, фенол), эмбриотоксическим (толуол, бенз(а)пирен, этнлбензол), фето-токсическим (ксилол, тетрахлорэтилен, трихлорэтилен), гонадотоксическим (бензол, марганец, никель) действием. Суммарный индекс хронической опасности превышает допустимый уровень в 1,3-11,9 раза. Приоритетными факторами риска являются неблагоприятные факторы производственной среды (р<0,05; X2 7,22-35,58), экстрагениталыия патология (р<0,05; 5,82-20,62), проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях внешней среды (р<0,05; X2 5,05-9,65). Развитию акушерских осложнений способствует стаж работы на металлургическом и химическом производстве более 7 лет, росту гинекологической заболеваемости способствует стаж более 9 лет.

3. Маркерами аэротехногенной экспозиции являются показатели контаминации крови веществами репротоксической направленности действия. У девушек-подростков в крови обнаружены превышения фоновых и референтных пределов содержания хрома6+, свинца, марганца до 3 раз (р<0,01-001); идентифицированы бензол, хлорбензол. У женщин фертильного возраста в крови обнаружены бензол, толуол, этилбензол, а также превышения референтных пределов содержания марганца (до 3,6 раза), хромаб+ (до 56 раз). У женщин, работающих во вредных условиях (3 класс), в отношении марганца и хрома регистрируется превышение и региональных фоновых уровней. У беременных женщин в крови обнаружены органические соединения и тяжелые металлы в концентрациях, статистически достоверно (р<0,05-0,001) превышающих референтные уровни или фоновые значения (бензол, толуол, этилбензол, фенол, марганец, свинец). Повышенные концентрации бензола, толуола, фенола, марганца и свинца обнаружены в крови рожениц (р<0,05-0,001) и в пуповинной крови новорожденных (р<0,05-0,001). Особенностью трансплацентарной кинетики в функциональной системе «кровь беременной - кровь роженицы - кровь новорожденного ребенка» является низкая эффективность плацентарного барьера в отношении фенола (не более 11%) и марганца (0%).

4. В условиях техногенного загрязнения среды обитания репротоксиканта-ми на примере промышленно развитых территорий Пермского края регистрируются прогностически неблагоприятные тренды роста распространенности репродуктивной патологии женщин и фето-инфантильных потерь: врожденных пороков развития более чем на 14% в год, отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, на 7% в год, женского бесплодия на 12% в год. Пока-

затель младенческой смертности по причине врожденных аномалий на территориях повышенной эмиссии репротоксикантов (2,8%с до 5,9/се) превышает в 1,2-2,6 раза уровень, средний для РФ. Среднесрочный прогноз свидетельствует о дальнейшем росте распространенности расстройств овариального цикла (от 16% до 28%), женского бесплодия (от 19% до 35%), осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (от 13% до 36%), заболеваемости новорожденных отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (от 9% до 28%), врожденных пороков развития (от 17% до 37%).

5. Комплексные углубленные исследования позволили выявить особенности репродуктивной патологии женщин, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов среды обитания. У девушек-подростков - нарушение индивидуального полового развития (25%). У женщин фертильного возраста, работающих в потенциально вредных условиях производственной среды (3 класс) и проживающих в условиях аэротехногенного загрязнения окружающей среды, достоверно чаще, чем в контроле (р<0,05), выявляются нарушения ова-риально-менструального цикла, эктопии шейки матки, воспалительные заболевания влагалища и внутренних гениталий, осложнения течения беременности, родов и послеродового периода, осложнения течения неонатального периода у детей.

6. Установлены достоверные причинно-следственные связи выявленных острых и хронических нарушений репродуктивного здоровья женщин и здоровья новорожденных детей с контаминацией крови химическими соединениями: нарушение овариально-менструального цикла (марганец, свинец, хром, толуол; Roth.=3,5-t4,6); нарушение гонадотропного гормонального фона (марганец, свинец, хром; Roth.=3,5-4,6); женское бесплодие (марганец; Roth.=4,6); патология гестационного периода и родовой деятельности (марганец, свинец; Roth.=6,2-6,4); патология неонатального периода (марганец; Roth.=4,6); патология шейки матки, неспецифические кольпиты, хронический сальпингоофорит (толуол). Повышенные концентрации бензола, марганца и хрома в крови коррелируют с высокой распространенностью бактериального вагиноза.

В качестве недействующих уровней содержания в крови установлены следующие значения: для марганца - 0,008 мг/дм3; свинца - 0,092 мг/дм3; хрома -0,005 мг/дм3.

7. Научно обоснованный комплекс мероприятий по управлению репродуктивными рисками включает совершенствование социально-гигиенического и пренатального мониторинга, мероприятия акушерско-гинекологической помощи. Реализация мероприятий в отношении территорий и контингентов риска на базе профилактической модели амбулаторно-поликлинической помощи позволила снизить распространенность и замедлить темпы роста отдельных нарушений репродуктивного здоровья у женщин. На 4%о (38%) снизилась младенческая смертность (с 14,4%о до 10,4%о), на 14% - распространенность женского бесплодия. На 8% снизилась распространенность патологии органов мочеполовой системы среди подростков. На 5-15% снизилась распространенность гинекологической заболеваемости. За последний год снизилась мсртво-рождаемость и количество самопроизвольных абортов. Более чем на 11% снизилась распространенность гипербилирубинемий среди новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гигиенический анализ факторов риска репродуктивной патологии женщин в период становления и реализации фертильности должен включать все основные элементы оценки и управления, предусмотренные концептуальной схемой.

2. Система социалыю-гигиснического мониторинга должна предусматривать учет соблюдения нормативов содержания в объектах окружающей среды приоритетных загрязняющих веществ, входящих в перечень опасных для репродуктивного здоровья человека и присутствующих в выбросах промышленных предприятий. При анализе данных системы социально-гигиенического мониторинга необходимо учитывать идентифицированные факторы риска репродуктивной патологии женщин.

3. На территориях риска необходимо учитывать, что маркерами санитарно-гигиенического неблагополучия являются уровни фето-инфантильных потерь, распространенности врожденных аномалий развития, женского бесплодия, гинекологической заболеваемости, осложнений гестационного периода и родов.

4. Женщины, проживающие в условиях хронической аэротехногенной экспозиции компонентов репротоксической направленности, должны рассматриваться как группа риска по нарушению репродуктивного здоровья во все периоды развития, становления и реализации фертильности.

5. При проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы, расследований, обследований, испытаний, токсикологической, гигиенической и иных видов оценок и анализа причинно-следственных связей критерием определения риска развития репродуктивной патологии и определения долевого вклада химических факторов могут быть концентрации репротоксикантов в крови, их отношение к рекомендованным уровням содержания.

6. Для повышения эффективности профилактики в деятельность женских консультаций и гинекологических кабинетов должна внедряться концепция индивидуальной профилактики рисков нарушения репродуктивного здоровья у женщин, предусматривающая динамическое наблюдение всех возрастных групп женщин, начиная с предпубертатного периода и до окончания фертиль-ного периода. Протоколы догестационного и пренаталыюго мониторинга на территориях риска должны включать химико-аналитическое исследование крови на содержание репротоксикантов и соответствующих им кяинико-лабораторных маркеров.

7. В основу эффективного управления рисками репродуктивной патологии женщин должна быть положена профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи, реализующая мероприятия индивидуального уровня.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Алексеев В.Б. Воздействие факторов окружающей среды на репродуктивное здоровье работающих женщин фертильного возраста / Н.В. Зайцева, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов //Экология человека - 2005 - № 6 - С. 56-59.

2. Алексеев В.Б. Оценка риска нарушений репродуктивной функции у работниц химического производства /В.Б.Алексеев, Д.А. Кирьянов // Вестник Российской военно-медицинской академии - Приложение 2.- Часть I - 2008 - № 3 (23).- С. 124.

3. Алексеев В.Б. Особенности контаминантной нагрузки и состояние про-тивогерпетического иммунитета у детей / Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов, О.В. Долгих, М.А. Землянова, В.Б. Алексеев и др. // Российский иммунологический журнал - 2008.- Vol. 2 - № 2-3.

4. Алексеев В.Б. Актуальные проблемы экодетерминированной патологии в педиатрии / Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова, В.Б.Алексеев, Д.А. Кирьянов // Уральский медицинский журнал.- 2008.- № 4.- С. 93-98.

5. Алексеев В.Б. Влияние повышенного содержания марганца и хрома в организме на течение беременности, родов и послеродового периода у работниц химического предприятия, проживающих в экологически дестабилизированном регионе / Н.В. Зайцева, Е.А. Сандакова, С.А. Гилева, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов // Пермский медицинский журнал.- 2008.-№ 3 - С. 107-112.

6. Алексеев В.Б. Количественная оценка неканцерогенного риска для здоровья населения / Н.В. Зайцева, П.З. Шур, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов,

A.C. Сбоев, О.П. Волк-Леонович //Гигиена и Санитария.- 2008.- № 6.- С. 64-67.

7. Алексеев В.Б. Макроэкономический анализ потерь здоровья, вероятностно обусловленных эмиссиями загрязняющих веществ в атмосферный воздух / Н.В. Зайцева, И.В. Май, М.Я. Подлужная, С.А. Рыжаков, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов И Пермский медицинский журнал - 2009.- № 3 - С. 139-143.

8. Алексеев В.Б. Иммунитет у детей в условиях экспозиции ксеногенных соединений / О.В.Долгих, Н.В.Зайцева, А.В.Кривцов, М.А. Землянова,

B.Б. Алексеев и др. II Вестник Уральской медицинской академической науки-2009,- № 2/1 (24). - С.252-254.

9. Алексеев В.Б. Противогерпетический иммунитет у детей и экспозиция ксеногенных соединений / О.В. Долгих, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов,

A.B. Кривцов и др. /У Медицинская иммунология - 2009 - Т. 11,- № 4-5.- С. 383.

10. Алексеев В.Б. Гигиеническое обоснование критериев расширения программы пренатального мониторинга в условиях воздействия техногенных химических факторов (на примере Пермского края) / Н.В. Зайцева, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов, С.А. Рыжаков // Уральский медицинский журнал - 2009.- № 9.

C.147-151.

П.Алексеев В.Б. Методические подходы к анализу пространственно-временного распределения санитарно-гигиенических показателей качества среды обитания / С.А. Рыжаков, Д.А. Кирьянов, Н.В. Зайцева, М.Я. Подлужная,

B.Б. Алексеев //Уральский медицинский журнал - 2009 - № 9. С. 143-146.

Публикации в других изданиях: 12. Алексеев В.Б. Зависимость пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у глубоконедоношенных новорожденных от метода родоразрешения /

В.Б. Алексеев, Г.П. Пантюхина, Л.Н. Винокурова Н Перинатальная неврология: Тез. докл. съезда РАСПМ.- М., 1997.- С. 198-199.

13. Алексеев В.Б. Перспективы снижения морбидности глубоконедоношенных детей ! В.Б. Алексеев, М.М. Падруль, Л.И. Безматерных // Ассоциация детских врачей Прикамья: Мат. науч.-практ. конф.-Пермь, 1999.-С. 104-106.

14. Алексеев В.Б. Региональные особенности нарушения здоровья населения Пермской области на фоне экологической нагрузки // Экология и здоровье человека: Труды VII Всеросс. конгр.- Самара, 2001.- С .9-10.

15. Алексеев В.Б. Факторы перинатального риска на территориях Пермской области с развитой химической промышленностью / Н.В. Зайцева,

B.Б. Алексеев, М.В. Пушкарева, Д.А. Кирьянов II Актуальные проблемы материнства в медицине труда: Мат Росс, науч.-практ. конф.- Уфа, 2001.-

C. 185-188.

16. Алексеев В.Б. Современные подходы к комплексной лекарственной терапии экообусловлеиной патологии верхних дыхательных путей у детей / Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова, В.Б. Алексеев, A.A. Акатова, М.А. Землянова, Е.Е. Ледеицова II Человек и лекарство: Тез. докл. IX Нациои. конгр - М., 2002.-С. 161.

17. Алексеев В.Б. Научно-методические подходы к диагностике напряженности йоддефицитных состояний на территориях с комплексным воздействием природного йодного дефицита и техногенной химической нагрузки / Н.В. Зайцева, М.А. Землянова, В.Б. Алексеев, Т.Н. Тырыкина, Т.С. Уланова, О.В. Долгих И Человек и лекарство: Тез. докл. IX Национ. конгр - М„ 2002 - С. 545.

18. Алексеев В.Б. Расширение регионального алгоритма пренаталыюго мониторинга на территориях экологического неблагополучия / Н.В. Зайцева, В.Б. Алексеев, М.В. Пушкарева, Д.А. Кирьянов И Охрана здоровья матери и ре-бенка-2002: Тез. докл. Всеросс. науч. форума.- М., 2002.- С. 12-13.

19. Алексеев В.Б. Выявление региональных факторов риска репродуктивных потерь методом непараметрического анализа / В.Б. Алексеев, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов II Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Сб. науч. трудов V межрегион, науч.-практ. конф.-Рязань, 2002,-С. 17.

20. Алексеев В.Б. Факторы риска перинатальных потерь и врожденных пороков развития на промышленно развитых территориях Пермской области / В.Б. Алексеев, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов II Профессия и здоровье: Мат. I Всеросс. конгр,- М., 2002,- С. 508-511.

21 .Алексеев В.Б. Эпидемиология перинатальных потерь на промышленно развитых территориях (на примере г. Березники) / В.Б. Алексеев И Госсанэпид-службе России 80 лет: реальность и перспективы: Мат. Всеросс. науч.-практ. конф., посвященной 80-летию создания госсанэпидслужбы России / Под ред. Г.Г. Онищенко и А.И. Потапова - М.: Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, 2002.- Ч. 1. - С.230-233.

22. Алексеев В.Б. Влияние экологических факторов на формирование перинатальных потерь на промышленно развитых территориях (на примере г. Березники) / В.Б. Алексеев, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов Н Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека: Мат. I Всеросс. науч. конф. с междун. участием.- Новосибирск, 2002 - С. 78-80.

23. Алексеев В.Б. Факторы риска формирования врожденных дефектов у детей в промышленных центрах Пермской области / В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов // Экология и здоровье: Мат. междуи. конф.- Пермь - Казань - Пермь, 2003,- С. 17-20.

24. Алексеев В.Б. Пренатальный мониторинг врожденных дефектов развития на территориях экологического риска / В.Б. Алексеев, Н.В. Зайцева II Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска: Мат. Междун. конгр.- Волгоград, 2004-С. 232-233.

25. Алексеев В.Б. Влияние токсикантной нагрузки на риск развития врожденной патологии / В.Б. Алексеев, Н.В. Зайцева, ДА. Кирьянов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Мат. III Росс, конгр - М., 2004-С. 388.

26. Алексеев В.Б. Обследование детей пригородного поселка с целью оценки возможного влияния на состояние их здоровья предприятий прилегающего промышленного узла и других источников / В.Б. Алексеев, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов II Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России: Сб. науч. тр., посвященный 75-летию организации Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий / Под ред. акад. РАМН Г.Г. Онищенко.- Екатеринбург, 2004.- С. 244-247.

21. Алексеев В.Б. Состояние здоровья населения / Н.В. Зайцева, ИВ. Май, В.Б. Алексеев, Т.Н. Тырыкина, М.А. Землянова // Состояние и охрана окружающей среды Пермской области в 2003 году: Сборник.-Пермь, 2004.-С. 138-141.

28. Алексеев В.Б. Мониторинг объектов окружающей среды и результаты медико-экологической реабилитации населения за 2003 год. / Н.В. Зайцева, И.В. Май, П.З. Шур, В.Б. Алексеев, Т.И. Тырыкина, М.А. Землянова и др. И Ежегодный сборник материалов / Под общ. редакцией чл.-корр.РАМН, д.м.н., проф. Зайцевой Н.В.; д.м.н. Бражкина A.B.- Пермь: Управление по охране окружающей среды Пермской области, 2004.- 133 с.

29. Алексеев В.Б. Мониторинг объектов окружающей среды и результаты медико-экологической реабилитации населения за 2004 год / Н.В. Зайцева, ИВ. Май, П.З. Шур, В.Б. Алексеев, Т.И. Тырыкина, М.А. Землянова и др. И Ежегодный сборник материалов / Под общ. редакцией чл.-корр.РАМН, д.м.н., проф. Зайцевой Н.В..- Пермь: Управление по охране окружающей среды Пермской области, 2005.- 106 с.

30.Алексеев В.Б. Состояние здоровья населения и факторы окружающей среды / Н.В. Зайцева, В.Б. Алексеев, ИВ. Май, М.А. Землянова II Состояние и охрана окружающей среды Пермской области в 2004 году: Сборник.- Пермь, 2005.-С. 141-145.

31. Алексеев В.Б. Аэротехногенное загрязнение окружающей среды и состояние здоровья детей, проживающих на пригородных территориях /

B.Б. Алексеев, O.A. Кобякова II Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Мат. IV Росс, конгр.- М., 2005.- С. 285.

32. Алексеев В.Б. Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи детям с экообусловленными заболеваниями / Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова, В.Б. Алексеев, К.П. Лужецкий И Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Мат. IV Росс, конгр,- М., 2005.- С. 288.

33. Алексеев В.Б. Некоторые подходы к идентификации опасности при анализе риска здоровью работающих / Н.В. Зайцева, П.З. Шур, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов // Профессия и здоровье: Мат. IV Всеросс. конгр.- М., 2005.-

C. 73-75.

34. Алексеев В.Б. Методические подходы по определению целевых показателей увеличения ожидаемой продолжительности жизни средствами системы

здравоохранения работающих / Н.В. Зайцева, В.Б. Алексеев, М.Я. Подлужная, С.А. Рыжаков, Д.А. Кирьянов // Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения: Мат. Всеросс. науч.-практ. конф.-М.,2006.-С. 129-133.

35. Алексеев В.Б. Медико-профилактические технологии управления риском для здоровья населения / Н.В. Зайцева, П.З. Шур, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов, А.10. Зубарев, А. С. Сбоев // Здоровье нации основа процветании России (раздел «Здоровье нации и здравоохранение»): Мат. II Всеросс. форума,- М., 2006.- С. 32-34.

36. Алексеев В.Б. Состояние здоровья детского населения Пермской области по результатам всеобщей диспансеризации / Н.В. Зайцева, О.Ю.Устинова, В.Б. Алексеев, Б.В. Верихов П Окружающая среда и здоровье: Статьи III Всеросс. науч.-практ. конф,- Пенза, 2006.- С. 49-51.

37. Алексеев В.Б. Физическое развитие и заболеваемость детей Пермской области болезнями костно-мышечной системы / Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова,

B.Б. Алексеев, Б.В. Верихов II Окружающая среда и здоровье: Статьи III Всеросс. науч.-практ. конф.- Пенза, 2006.- С. 52-54.

38.Алексеев В.Б. Количественный анализ взаимосвязей токсикантного профиля биосред и состояния гормональной регуляции репродуктивной функции у девочек-подростков / В.Б. Алексеев, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов И Профессия и здоровье: Мат. V Всеросс. конгр.- М., 2006,- С. 481-482.

39. Алексеев В.Б. Оценка риска нарушений генеративной функции у работниц химического производства / В.Б. Алексеев, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов,

C.А. Гплева // Профессия и здоровье: Мат. VI Всеросс. конгр.- М., 2007.-С. 501-502.

40. Алексеев В.Б. Влияние повышенного содержания марганца и хрома в организме на гинекологическую заболеваемость женщин фертилыюго возраста, работающих в условиях химического производства и проживающих в экологически дестабилизированном регионе / Е.А. Сандакова, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов, С.А. Гилева // Сб. науч. тр., посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».- Самара, 2008.- С. 277-281.

41. Алексеев В.Б. Влияние токсикантной нагрузки на течение беременности, родов и послеродового периода работниц химического производства и проживающих в экологически дестабилизированном регионе / Н.В. Зайцева, Е.А. Сандакова, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов, С.А. Гилева II Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях: Мат. межрегион, науч.-практ. конф - Пермь, 2008.-С. 158-171.

42. Алексеев В.Б. Финансовое обеспечение пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения Пермского Края в 2007 году / В.Б. Алексеев, С.А. Рыжаков, А.Ю. Зубарев // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта РФ: Маг. Всеросс. науч.-практ. конф., посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири / Под ред. Г.М. Гайдарова, Минздравсоцразвития РФ, ГОУ ВПО «Иркутский Государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».- Иркутск, 2008.- С. 69-73.

43. Алексеев В.Б. Аналитические модели в здравоохранении как инструмент обоснования алгоритма оплаты медицинской помощи через систему ОМС

/ В.Б. Алексеев, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов, С.А. Рыжаков, А.Ю. Зубарев II Актуальные проблемы обязательного медицинского страхования: Мат. межрегион. науч.-практ. конф., посвященной 15-летию основания системы ОМС в Пермском крае,-Пермь, 2008.-С. 142-145.

44. Алексеев В.Б. Особенности гонадотропной функции гипофиза у работниц предприятий металлургической и химической промышленности / Н.В. Зайцева, Е.А. Сандакова, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов, С.А. Гшева II Мат. науч. сессии 2009 года - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им.академика Е.А.Вагнера, 2009,-С. 176-179.

45. Алексеев В.Б. Оценка диоксиновой нагрузки / Н.В. Зайцева, М.М. Пад-руль, В.Б. Алексеев // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб.науч.тр., выпуск 5. - Киров, 2009. - С.30-35.

46. Алексеев В.Б. Оценка риска нарушений генеративной функции у работниц химического производства / Н.В. Зайцева, М.М. Падруль, В.Б. Алексеев II Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб.науч.тр., выпуск 5. - Киров, 2009. - С.29-30.

Список сокращений, условных обозначений

АОА - антиоксидантная активность плазмы

АФП - альфафетопротеин

ВПР - врожденные пороки развития

ГИС - геоинформационная система

ИЗА - индекс загрязнения атмосферы

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

КЭА - карцино-эмбриональньгй антиген

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПУ - лечебно-профилактическое

учреждение

МДА - малоновый диальдегид МС - младенческая смертность

ПДК - предельно-допустимая концентрация ПДК „р. - предельно-допустимая концентрация максимально-разовая ПДКр.з - предельно-допустимая концентрация в воздухе рабочей зоны ПФО - Приволжский федеральный округ ТТГ- тиреотропный гормон УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

НШ - индекс сравнительной опасности НШс - индекс канцерогенной опасности Иотн. - относительный риск

АЛЕКСЕЕВ Вадим Борисович

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА РЕПРОДУКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕНЩИН И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА

14.00.07 - гигиена 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 09.09.2009. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 7/2009.

Отпечатано в типографии ИД «Книжный формат» Адрес: 614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 80.

Проблема охраны здоровья населения Российской Федерации, в том числе и репродуктивного, является вопросом национальной безопасности страны (Г.Г. Онищенко, 2006; А.И. Потапов, 2006; Ю.А. Рахманин, 2007; Ю.П. Лисицын, 2007; О.П. Щепин,2007; В.И. Стародубов, 2007).

В «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года», утвержденной Указом президента РФ от 12 мая 2009 г. № 537, развитие здравоохранения и обеспечение экологической безопасности указываются в ряду приоритетов устойчивого развития как меры управления ведущими факторами риска здоровью населения. При этом в качестве основных принципов рассматриваются усиление профилактической направленности здравоохранения, ориентация на сохранение здоровья человека, совершенствование в качестве основы жизнедеятельности общества института семьи, охраны материнства, отцовства и детства.

Нарушение состояния репродуктивной системы человека и здоровья новорожденного ребенка признается одним из интегральных показателей санитарно-эпидемиологического неблагополучия территории и отражает степень агрессивности окружающей, в том числе производственной, среды (Н.Ф. Измеров, О-В. Сивочалова, 2005; Т.В. Беляева, 2005). Особенно актуальна проблема профилактики и сокращения репродуктивных потерь в условиях сохранения депопуляционных трендов (М.А. Фесенко, 2004; Д.И. Кича, 2004; В.И. Кулаков, 2007).

Современный российский уровень материнских и фето-инфантильных потерь» ослабляет и без того низкий репродуктивный потенциал популяции. Так, показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели развитых стран в 1,5-2,0 раза. Суммарный коэффициент рождаемости, составивший в 2008 г. по РФ в среднем 1,5, по-прежнему далек от показателя, обеспечивающего воспроизводство популяции. Острота этих проблем очевидна для территорий с высоким уровнем загрязнения среды обитания (А.И. Потапов, 2006; Ю.А. Рахманин, 2007; В.П. Чащин, 2007). К такому типу относятся отдельные территории Пермского края. Так, показатель младенческой смертности по причине врожденных пороков развития, регистрируемый по Пермскому краю, в 2007 г. более чем в 1,5 раза превысил показатель, сложившийся по РФ.

Анализ причин и факторов репродуктивных потерь приводят в своих исследованиях ведущие специалисты в области гигиены (C.JI. Авалиани, К.А. Буштуева с соавт, 2007; Ю.А. Рахманин с соавт., 2007; В.П. Чащин и со-авт., 2007). В этиологии репродуктивных потерь, в том числе ВПР, значимая роль антропогенных загрязнителей окружающей среды признается акушерами-гинекологами (Э.К. Айламазян с соавт., 1996-2000; В.Н. Серов, 2005; В.И. Кулаков, 2008).

Межсекторальными исследованиями показано, что репродуктивным потерям способствует целый комплекс самых разнообразных факторов риска, среди которых выделяют эколого-гигиенические (В.Г. Маймулов с соавт., 2000; В.Н. Краснопольский, 2007; Е.М. Bell et al., 2001), социально-экономические (К. Begic, 2002; J.L. Zhu, et al., 2004), медико-биологические (ВОЗ, 2005; В.И.Кулаков, 2005; B.E. Радзинский, 2007) и медико-организационные (О.И. Линева с соавт., 2004).

Описаны нарушения адаптационного и репродуктивного гомеостазов организма женщин в районах с повышенной аэротехногенной нагрузкой (М.В. Андреева, 2003; И.А. Шутова, 2003). Отдельные исследования посвящены проблеме диспансеризации беременных женщин и пренатального мониторинга в промышленно развитых регионах, а так же оценке социально-экономических факторов (Н.В. Башмакова, 2001; ВгИ. Беглов, 2001; П.В. Новиков, 2004).

Вместе с тем, для преобразования разрозненных данных о факторах риска в комплексы эффективных профилактических мероприятий необходимо научное обоснование концептуальной схемы гигиенического системного анализа и управления рисками репродуктивной патологии.

Остается крайне актуальным решение задач по гигиенической'оценке, идентификации и количественной параметризации рисков репродуктивному здоровью для совершенствования и конкретизации программ социально-гигиенического и пренатального мониторинга. Недостаточно изучены вопросы определения пороговых (недействующих) уровней содержания репроток-сикантов в биосредах человека. Требуют совершенствования подходы к изучению особенностей становления и реализации фертильной функции у женщин, проживающих под воздействием неблагоприятных факторов среды обитания. Ограничены доказательные сведения в области исследований причинно-следственных взаимосвязей отдельных нозологических форм патологии женской репродуктивной сферы с показателями экологически и производственно обусловленной контаминантной нагрузки биосред. Программы пренатального мониторинга и диспансеризации формируются без учета риска воздействия неблагоприятных факторов среды обитания, в том числе химических.

Остается, актуальной проблема профессиональных и стажевых групп риска, совершенствования гигиенических и медико-профилактических мероприятий по сохранению соматического и репродуктивного здоровья контингента работающих женщин.

Таким образом, недостаточность научно-методического и критериального обоснования гигиенической оценки риска нарушений репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях техногенного хронического воздействия химических факторов среды обитания, а так же необходимость совершенствования комплекса профилактических мероприятий обусловили актуальность, определили цель и задачи исследования.

Цель исследования: научно-методическое обоснование комплекса профилактических мероприятий по снижению риска развития репродуктивной патологии у женщин на основе гигиенического анализа ведущих факторов риска.

Для достижения поставленной цели решались следующие основные задачи исследования:

1. Разработка концептуальной схемы гигиенического анализа факторов риска развития репродуктивной патологии у женщин в периоды становления и реализации фертильности.

2. Гигиеническая оценка и идентификация факторов риска развития репродуктивной патологии.

3. Эпидемиологическое исследование распространенности и динамики репродуктивной патологии на региональном и территориальных уровнях.

4. Комплексное углубленное гигиеническое, клиническое, клинико-лабораторное и химико-аналитическое исследование по выявлению особенностей репродуктивной патологии, обусловленной воздействием неблагоприятных факторов среды обитания.

5. Оценка причинно-следственных зависимостей отдельных нозологических форм фето-инфантильных потерь, патологии беременности, родов и неонатального периода, гинекологической заболеваемости и нарушений ова-риально-менструального цикла с показателями экологически обусловленной контаминантной нагрузки биосред для ранжирования и обоснования критериальных уровней.

6. Научное обоснование совершенствования систем социально-гигиенического и пренатального мониторинга, мероприятий акушерско-гинекологической помощи для профилактики репродуктивных потерь на основе обоснованных критериев анализа и управления рисками.

Научная новизна исследования: г

• Научно обоснована и разработана концептуальная схема системного анализа и управления риском развития репродуктивной патологии при экспозиции химических факторов среды обитания;

• Предложена классификация и проведено ранжирование медико-социальных и техногенных химических факторов риска репродуктивной патологии, идентифицированных на примере промышленно развитого региона;

• Разработана система критериев, моделей, химико-аналитическое и медико-биологическое обеспечение гигиенической диагностики, репродуктивной патологии;

• Доказаны и количественно парам'етризированы причинно-следственные связи между факторами экологически обусловленной токси-кантной нагрузки организма и формированием патологии женской репродуктивной системы.

• Выявлены особенности становления и реализации фертильной функции у женщин, проживающих в условиях экологически обусловленного хронического воздействия тяжелых металлов и производных бензола.

• Предложены критерии количественной оценки репротоксикантной нагрузки биосред девочек - подростков, женщин фертильного возраста в период беременности и вне беременности, родильниц и новорожденных детей.

• Получены данные о количественном содержании и особенностях трансплацентарной кинетики ряда экологически обусловленных репротокси-кантов в функциональной системе «кровь беременной -кровь роженицы -кровь новорожденного ребенка»;

• Установлена зависимость развития репродуктивной патологии от длительности экспозиции производственных вредностей (стажа) у женщин-работниц предприятий химической и металлургической промышленности.

• Предложены и эффективно реализованы концептуальные подходы построения региональной структурно-функциональной модели обеспечения гигиенической безопасности репродуктивного здоровья женского населения в условиях техногенно обусловленного хронического воздействия тяжелых металлов и производных бензола.

Теоретическая значимость работы

В рамках научного направления, развивающего теоретические основы в области гигиены окружающей среды и экологии человека, получены новые данные углубляющие представления о расстройствах репродуктивного здоровья женского населения, ассоциированных с сочетанным воздействием экологически обусловленных химических факторов и медико-социальными факторами риска. Предложена концептуальная схема интегральной гигиенической оценки и дано теоретическое обоснование методологических подходов к управлению экологически обусловленными рисками для репродуктивного здоровья населения.

Практическая значимость

На примере Пермского края разработана региональная система управления экологически обусловленными рисками для репродуктивного здоровья женщин проживающих в зоне влияния предприятий химической (производство анилина, олеума, красителей, пикраминовой и сульфаминовой кислот и т.д.) и металлургической (производство губчатого титана и магния) промыш-ленностей. Для конкретных санитарно-гигиенических условий обосновано расширение:

• региональной программы социально-гигиенического мониторинга;

• алгоритма пренатального мониторинга;

• программ диспансеризации работниц химических и металлургических производств.

Обоснована и предложена профилактическая» модель амбулаторно-поликлинической помощи в качестве основной стратегии предотвращения и снижения уровня индивидуального риска развития репродуктивной патологии (Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 11.06.2008 №798).

Результаты исследований использованы для обоснования и разработки комплексных медико-профилактических и экологических программ регионального и муниципального уровней в Пермском крае.

Рекомендованы к практическому применению при проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы, расследований, обследований, исследований, испытаний и токсикологической, гигиенической и иных видов оценок и анализа причинно-следственных связей маркеры экспозиции (марганец, хром, бензол, толуол, этилбензол) и клинико-лабораторные маркеры эффекта (КЭА, МДА, АО А).

Результаты настоящих исследований используются в практике при разработке и реализации ряда программных, научно-методических и информационных документов:

- городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здоровья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 г. № 285);

- Методических рекомендаций по разработке программ лечебно-профилактических мероприятий для лиц, проживающих в санитарно-защитных зонах (утв. Упр. Роспотребнадзора по Пермскому краю от 13.11.2008, №97-08);

- информационно-аналитических изданий* «Мониторинг объектов окружающей среды и результаты медико-экологической реабилитации населения» Пермь, 2004, 2005 годы;

- Государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Пермском крае», Пермь 2003-2007 г.г.

- Государственных докладов «Об охране окружающей среды», Пермь 2005-2007 г.г.

Результаты проведенных научных исследований используются:

- при проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю (акт внедрения № 01/10095 от 22.10.2009г.) и Управлением Роспотребнадзора по Удмуртской Республике (акт внедрения от 02.11.2009 г.);

- при организации лечебно-профилактической помощи женскому населению городских поселений учреждениями Агентства по управлению учреждениями здравоохранения Пермского края (акт внедрения от 14.10. 2009г.).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических работ в системе высшего профессионального образования на кафедрах акушерства и гинекологии TOY ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава (акт внедрения от 11.11.2009г.); кафедре экологии человека и безопасности жизнедеятельности ГОУ ВПО «Пермский государственный университет» (акт внедрения от 06.11.2009г.).

Материалы проведенных исследований нашли отражение в учебно-методическом пособии «Научно-методические основы оптимизации региональной системы здравоохранения по критериям структурной и экономической эффективности» (Пермь, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту:

• Техногенные химические загрязнители объектов окружающей и производственной среды в сочетании с неблагоприятными медико-социальными условиями являются приоритетными факторами риска для репродуктивного здоровья женщин в следствии формирования патогенетически значимых эм-брио-, фето-, гонадо- и репротоксических эффектов.

• Многосредовое поступление в организм загрязняющих веществ, формирует высокий .суммарный индекс хронической опасности и обусловливает негативную динамику и повышенную распространенность репродуктивной патологии в виде фето-инфантильных потерь, заболеваний органов женской репродуктивной сферы и нарушений овариального цикла, патологического течения беременности и родов, патологии раннего периода новорожденно-сти.

• Репродуктивные нарушения, развивающиеся в период становления и реализации фертильной функции у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и осуществляющих профессиональную деятельность во вредных и опасных условиях проявляются более выраженной степенью тяжести течения процесса и сочетанностью с множественной экстрагенитальной патологией.

• Повышение эффективности профилактики репродуктивной патологии должно быть достигнуто за счет интеграции мероприятий трех приоритетных направлений: специализации региональных программ социально-гигиенического мониторинга, расширения алгоритма пренатального мониторинга, адаптации программ специализированной диспансеризации работниц вредных и опасных производств.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и конгрессах: на научно-практической конференции «Экологические проблемы и здоровье населения Верхнекамья» (г. Березники, 7-9 октября 2002" г.); IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 21-25 октября 2002 г.); VIII Конгрессе педиатров России-«Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 1821 февраля 2003 г.); Международной конференции «Экология ^ здоровье» (Пермь, 14-17 мая 2003 г.); Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» (Волгоград, 29 июня-1 июля 2004 г.); II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 22-24 сентября 2004 г.); III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 26-28 октября 2004 г.); Научно-практической конференции педиатров в рамках 10-й международной выставки «Медицина и здоровье 2004» (Пермь, 16-19 ноября 2004 г.); IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27 октября-2005г.); V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 30 октября - 2 ноября 2006 г.); VII Всероссийском конгрессе «Профессиям здоровье» (Москва, 25-27 ноября 2008г.) и других.

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции ФГУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава, 26 июня 2009 г.

По материалам исследования опубликованы 46 печатных работ, в том числе 11 - в рецензируемых изданиях, 1 учебно-методическое пособие.

выводы

1. Концептуальная схема гигиенического анализа факторов риска репродуктивному здоровью женщин, включающая взаимосвязанные элементы гигиенической оценки и идентификации, оценку причинно-следственных связей и элементы управления факторами риска, является адекватной методической основой для гигиенической диагностики, прогнозирования и обоснования эффективных профилактических мероприятий.

2. Гигиеническая оценка, выполненная на примере территорий Пермского края, показала, что ведущими факторами риска репродуктивной патологии являются загрязнения внешней (до 2,5 ПДК) и производственной (до 1,5 ПДК) среды комплексом химических веществ, обладающих репротокси-ческим (хром, свинец, фенол), эмбриотоксическим (толуол, бенз(а)пирен, этилбензол), фетотоксическим (ксилол, тетрахлорэтилен, трихлорэтилен), го-надотоксическим (бензол, марганец, никель) действием. Суммарный индекс хронической опасности превышает допустимый уровень в 1,3-11,9 раза. Приоритетными факторами риска являются неблагоприятные факторы производственной среды (р<0,05; % 7,22-35,58), экстрагенитальная патология (р<0,05; X2 5,82-20,62), проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях внешней среды (р<0,05; % 5,05-9,65). Развитию акушерских осложнений способствует стаж работы на металлургическом и химическом производстве более 7 лет, росту гинекологической заболеваемости способствует стаж более 9 лет.

3. Маркерами аэротехногенной экспозиции являются показатели контаминации крови веществами репротоксической направленности действия. У девушек-подростков в крови обнаружены превышения фоновых и референтных пределов содержания хрома6+, свинца, марганца до 3 раз (р<0,01-001); идентифицированы бензол, хлорбензол. У женщин фертильного возраста в крови обнаружены бензол, толуол, этилбензол, а так же превышения референтных пределов содержания марганца (до 3,6 раза), хромаб+ (до 56 раз). У

239 женщин, работающих во вредных условиях (3 класс), в отношении марганца и хрома регистрируется превышение и региональных фоновых уровней. У беременных женщин в крови обнаружены органические соединения и тяжелые металлы в концентрациях, статистически достоверно (р<0,05-0,001) превышающих референтные уровни или фоновые значения (бензол, толуол, этилбензол, фенол, марганец, свинец). Повышенные концентрации бензола, толуола, фенола, марганца и свинца обнаружены в крови рожениц (р<0,05-0,001) и в пуповинной крови новорожденных (р<0,05-0,001). Особенностью трансплацентарной кинетики в функциональной системе «кровь беременной - кровь роженицы - кровь новорожденного ребенка» является низкая эффективность плацентарного барьера в отношении фенола (не более 11%) и марганца (0%).

4. В условиях техногенного загрязнения среды обитания репротокси-кантами на примере промышленно развитых территорий Пермского края регистрируются прогностически неблагоприятные тренды роста распространенности репродуктивной- патологии женщин и фето-инфантильных потерь: врожденных пороков развития более чем на 14% в год, отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, на 7% в год, женского бесплодия на 12% в год. Показатель младенческой смертности по причине врожденных аномалий на территориях повышенной эмиссии ре-протоксикантов (2,8%о до 5,9%о) превышает в 1,2-2,6 раза уровень, средний для РФ. Среднесрочный прогноз свидетельствует о дальнейшем росте распространенности расстройств овариального цикла (от 16% до 28%), женского бесплодия (от 19% до 35%), осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (от 13% до 36%), заболеваемости новорожденных отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (от 9% до 28%), врожденных пороков развития (от 17% до 37%).

5. Комплексные углубленные исследования позволили выявить особенности репродуктивной патологии женщин, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов среды обитания. У девушек-подростков - нару

240 шение индивидуального полового развития (25%). У женщин фертильного возраста, работающих в потенциально вредных условиях производственной среды (3 класс) и проживающих в условиях аэротехногенного загрязнения окружающей среды, достоверно чаще, чем в контроле (р<0,05), выявляются нарушения овариально-менструального цикла, эктопии шейки матки, воспалительные заболевания влагалища и внутренних гениталий, осложнения течения беременности, родов и послеродового периода, осложнения течения неонатального периода у детей.

6. Установлены достоверные причинно-следственные связи выявленных острых и хронических нарушений репродуктивного здоровья женщин и здоровья новорожденных детей с контаминацией крови химическими соединениями: нарушение овариально-менструального цикла (марганец, свинец, хром, толуол; Котн.=3,5-И,6); нарушение гонадотропного гормонального фона (марганец, свинец, хром; Котн.=3,5-4,6); женское бесплодие (марганец; Котн.=4,6); патология гестационного периода и родовой деятельности (марганец, свинец; Котн.=6,2-6,4); патология неонатального периода (марганец; Ыотн.=4,6); патология шейки матки, неспецифические кольпиты, хронический сальпингоофорит (толуол). Повышенные концентрации бензола, марганца и хрома в крови коррелируют с высокой распространенностью бактериального вагиноза.

В качестве недействующих уровней содержания в крови установлены о -> следующие значения: для марганца — 0,008 мг/дм ; свинца - 0,092 мг/дм"3; хрома - 0,005 мг/дм .

7. Научно обоснованный комплекс мероприятий по управлению репродуктивными рисками включает совершенствование социально-гигиенического и пренатального мониторинга, мероприятия акушерско-гинекологической помощи. Реализация мероприятий в отношении территорий и контингентов риска на базе профилактической модели амбулаторно-поликлинической помощи позволила снизить распространенность и замедлить темпы роста отдельных нарушений репродуктивного здоровья у женщин. На 4%о (38%) снизилась младенческая смертность (с 14,4%о до 10,4%о), на 14% - распространенность женского бесплодия. На 8% снизилась распространенность патологии органов мочеполовой системы среди подростков. На 5-15% снизилась распространенность гинекологической заболеваемости. За последний год снизилась мертворождаемость и количество самопроизвольных абортов. Более чем на 11% снизилась распространенность гипербилиру-бинемий среди новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гигиенический анализ факторов риска репродуктивной патологии женщин в период становления и реализации фертильности должен включать все основные элементы оценки и управления, предусмотренные концептуальной схемой.

2. Система социально-гигиенического мониторинга должна предусматривать учет соблюдения нормативов содержания в объектах окружающей среды приоритетных загрязняющих веществ, входящих в перечень опасных для репродуктивного здоровья человека и присутствующих в выбросах промышленных предприятий. При анализе данных системы социально-гигиенического мониторинга необходимо учитывать идентифицированные факторы риска репродуктивной патологии женщин.

3: На территориях риска необходимо учитывать, что маркерами санитарно-гигиенического неблагополучия- являются уровни, фето-инфантильных потерь, распространенности врожденных аномалий развития, женского бесплодия, гинекологической заболеваемости, осложнений гестационного периода и родов.

4. Женщины, проживающие в условиях хронической аэротехногенной экспозиции компонентов репротоксической направленности, должны рассматриваться как группа риска по нарушению репродуктивного здоровья во все периоды развития, становления и реализации фертильности.

5. При проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы, расследований, обследований, испытаний, токсикологической, гигиенической и иных видов оценок и анализа причинно-следственных связей критерием определения риска развития репродуктивной патологии и определения, долевого вклада химических факторов могут быть концентрации репротоксикантов, в, крови, их отношение к рекомендованным уровням содержания.

6. Для повышения эффективности профилактики в деятельность женских консультаций и гинекологических кабинетов должна внедряться концепция индивидуальной профилактики рисков нарушения репродуктивного здоровья у женщин, предусматривающая динамическое наблюдение всех возрастных групп женщин, начиная с предпубертатного периода и до окончания фертильного периода. Протоколы догестационного и пренатального мониторинга на территориях риска должны включать химико-аналитическое исследование крови на содержание репротоксикантов и соответствующих им клинико-лабораторных маркеров.

7. В основу эффективного управления рисками репродуктивной патологии женщин должна быть положена профилактическая модель амбулатор-но-поликлинической помощи, реализующая мероприятия индивидуального уровня.